L'IADE et la loi en médecine d'urgence pré-hospitalière

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Gaetan CLEMENCEAU
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L'IADE et la loi en médecine d'urgence pré-hospitalière

Message par Gaetan CLEMENCEAU » lun. oct. 20, 2008 8:16 pm

Permettez-moi ces quelques questions qui demandent des réponses :

- est-ce que la responsabilité d'un IADE agissant seul (intubation, vvp, adrénaline sortant de son sac "personnel" , voir de son sac fourni par son SDIS s'il est infirmier sapeur-pompier) en simple citoyen, peut-être engagé, sur le fait même qu'il possède ce matériel, tout en répondant à la non-assistance à personne en danger à travers son décret de compétence et notamment l'article 13 qui précise que l'infirmier (IADE) en cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre d'un protocole décide des gestes à pratiquer en attendant qu'un médecin puisse intervenir ?
L'IDE libéral peut elle, sans doute plus qu'un IADE hospitalier, posséder certains de ces matériels et médicaments ? dans la vie "civile".


- est-ce légal de se faire écrire et valider un protocole d'intubation oro-trachéale dans l'ACR par un médecin-chef sapeur-pompier (qu'il soit ou non anesthésiste-réanimateur) pour les IADE sapeurs-pompiers ?
A ma connaissance, aucun cas de jurisprudence concernant ces mêmes IADE SP protocolés IOT sur ACR sur certains SDIS de France.

J'ai eu une réponse négative d'un Infirmier (DE) Sapeur-Pompier professionnel d'encadrement, juriste de droit public, et président d'un conseil de l'ordre départemental.
Un autre confrère, IADE et ISPVolontaire, DU de Droit médical, et lui même aussi président d'un autre conseil de l'ordre infirmier départemental m'indiquait que je ne pouvais pratiquer légalement une IOT sur ACR (sans présence de médecin) si je n'avais pas de protocole. J'ai oublié de lui poser la question de la légalité d'un tel protocole pour l'IADE sapeur-pompier. (au vu de certains, l'IOT pour l'IADE est exclusivement possible en techniques anesthésiques dans le cadre de l'article R.4311-12 du décret (de compétence) N°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code.

Merci de vos réponses.
Gaetan CLEMENCEAU
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Message par Gaetan CLEMENCEAU » lun. oct. 20, 2008 8:28 pm

et en complément, pensez-vous légal un protocole de soin écrit pour un Infirmier sapeur-pompier (voir même adhérant à une autre association de secouriste homologuée par le ministère de l'intérieur : croix-rouge, protection civile, croix-blanche, ordre de malte, SNSM, ...) autorisant un dispositif ventilatoire tel que le tube laryngé@ ou combitube @ toujours dans le cadre de l'ACR chez l'adulte ?

Il paraît même (ou a paru ?) qu'un SDIS et son médecin-chef autoriseraient (ou autorisaient) leurs secouristes sapeurs-pompiers au masque laryngé@ sur l'ACR.
Philibien bruno
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Message par Philibien bruno » mar. oct. 21, 2008 6:55 pm

comme quoi certains n'ont pas le droit d'intuber sur un acr en tant que iade car absence de protocoles , et ailleur des ides peuvent pratiquer la pose d'un ML sur protocole .hors je pose la question .Un ide peut -il de par son DE poser un dispositif tel qu'un ML ?

ALors dans ce cas quel est le poid d 'un protocole?
protocole ou decret de competences?
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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » jeu. oct. 23, 2008 5:30 pm

Gaetan CLEMENCEAU a écrit : - est-ce que la responsabilité d'un IADE agissant seul (intubation, vvp, adrénaline sortant de son sac "personnel" , voir de son sac fourni par son SDIS s'il est infirmier sapeur-pompier) en simple citoyen, peut-être engagé, sur le fait même qu'il possède ce matériel,
Sur le fait qu'il possède ce matériel, on pourrait lui demander d'où il le détient et par conséquent son établissement d'origine pourrait lui facturer ou porter plainte pour détournement de matériel payé par l'établissement ...
Maintenant le fait de posséder un SMUR dans son sac n'est pas puni par la loi jusqu'à preuve du contraire.
Sur le fait d'agir seul, sans protocole, puisque l'urgence s'impose au IADE (ou à l'IDE d'ailleurs), on suppose dans ce cas qu'il doit mettre en place les moyens idoines. Si il dispose d'adré, d'une perf et d'un tube, ma foi, si ça sauve une vie...
Mais il devra toutefois en répondre par un rapport fait immédiatement auprès du service médical qui aura pris en charge le patient.

L'IDE libéral peut elle, sans doute plus qu'un IADE hospitalier, posséder certains de ces matériels et médicaments ? dans la vie "civile".
Pas plus. Je vois mal une IDE libérale se balader avec un kit de survie (DSA, adré, LUCAS et autres joyeusetés de ce genre) et son exercice ne lui donne pas plus de "pouvoir" ou de possibilité qu'un autre professionnel de santé.
- est-ce légal de se faire écrire et valider un protocole d'intubation oro-trachéale dans l'ACR par un médecin-chef sapeur-pompier (qu'il soit ou non anesthésiste-réanimateur) pour les IADE sapeurs-pompiers ?

J'ai eu une réponse négative d'un Infirmier (DE) Sapeur-Pompier professionnel d'encadrement, juriste de droit public, et président d'un conseil de l'ordre départemental.
On peut considérer qu'un protocole est une façon de faire purement "locale". Si tu es avec les pompiers, pas de problème, mais si c'est pour te balader de Brest à Lille et de Strasbourg à Biarritz en "free lance"... j'émets un sérieux doute. Un protocole ne te protège que lors de ton exercice. Si tu te trouves loin de ta base, il n'est pas certain que ça fonctionne.
A moins que ton protocole ne soit un copier/coller d'une conférence de consensus.
Et encore...
Un autre confrère, IADE et ISPVolontaire, DU de Droit médical, et lui même aussi président d'un autre conseil de l'ordre infirmier départemental
Comment va Pierre ?
m'indiquait que je ne pouvais pratiquer légalement une IOT sur ACR (sans présence de médecin) si je n'avais pas de protocole. J'ai oublié de lui poser la question de la légalité d'un tel protocole pour l'IADE sapeur-pompier.
De toute façon, sur un ACR la ventilation n'est pas la priorité. Il semble même que l'on s'oriente sur une prise en charge comprenant 200 compressions cardiaques d'emblée avant la pose d'un DSA selon un article publié par une équipe américaine. Nous verrons ceci avec l'ilcor et l'ERC
La légalité est la même pour un IDE ou un IADE. La qualification de l'autre ne l'éloigne pas cependant du corps d'origine de l'un. (ce n'est pas sale...)
Je suis donc sûr que IADE ou IDE jouent dans la même cour, concernant ce problème. Un protocole est une prescription et nous protège.
Ensuite c'est une question de compétence supposée supérieure pour le IADE en gestuelle.
Mais je suis ravi de voir que la seule présence d'un médecin me sauvera la mise. Et je fais quoi si ce médecin officie dans la médecine du travail ou dans un laboratoire d'hématologie ? Je lui demande son accord pour prendre en charge le patient ou je m'occupe d'abord de réanimer le médecin tombé dans les choux ?
(au vu de certains, l'IOT pour l'IADE est exclusivement possible en techniques anesthésiques dans le cadre de l'article R.4311-12 du décret (de compétence) N°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code.
Certes le qualificatif "réanimation" a disparu de notre titre. Toutefois, et dans les faits c'est avéré, nous faisons de la réanimation à l'induction (allergie à un curare), en per-op (je vous passe les détails vous les connaissez), en post-op immédiat (on est jamais à l'abri d'une curarisation résiduelle ou d'un collapsus sur un ASA 4)
Donc et heureusement la compétence d'un IADE ne se limite pas à l'anesthésie, car cela supposerait qu'en dehors de tout ce champ, il serait moins "apte" qu'un IDE.
D'ailleurs, l'IOT n'est pas une technique anesthésie. Elle englobe bien la réanimation avec.
Donc je ne suis pas d'accord avec cette assertion qui dit qu'on ne peut pas intuber en dehors du contexte anesthésique.
Car un patient en SSPI qui se remorphinise et qu'il faut éventuellement réintuber, c'est de l'anesthésie ou de la réa ?

Et le patient aux urgences, que vous voyez en passant par hasard en revenant de la salle de garde, avec un urgentiste que vous avez eu au bloc pour qu'il apprenne à intuber qui s'escrime à essayer de l'exposer correctement et vous demande de l'aider, c'est quoi ?
De la réa.
Alors on fait quoi ?
On tourne pudiquement les yeux, et on s'enfuit en courant de l'autre côté en hurlant "je ne peux pas, ce n'est pas de l'anesthésie !! "
Gaetan CLEMENCEAU a écrit :et en complément, pensez-vous légal un protocole de soin écrit pour un Infirmier sapeur-pompier (voir même adhérant à une autre association de secouriste homologuée par le ministère de l'intérieur : croix-rouge, protection civile, croix-blanche, ordre de malte, SNSM, ...) autorisant un dispositif ventilatoire tel que le tube laryngé@ ou combitube @ toujours dans le cadre de l'ACR chez l'adulte ?
Toujours pareil : un protocole national, c'est une conférence de consensus. Mais pour chaque chapelle, un prieur différent.
Et une messe différente.
Il paraît même (ou a paru ?) qu'un SDIS et son médecin-chef autoriseraient (ou autorisaient) leurs secouristes sapeurs-pompiers au masque laryngé@ sur l'ACR.
Il ne parait pas. Ceci fut à l'origine d'un véritable tollé de la part des IADE sur un forum bleu. Le médecin chef a reçu une montagne de mail, lui demandant des comptes.
Le fameux complexe des SP disparaissait car "on fait la même chose que vous les IADE".
sauf qu'un ML ne se pose pas comme ça, et que ce n'est pas l'indication d'un ACR à mon sens, et je pense, à celui des autres aussi.
Le site de ce SDIS fut brutalement interrompu. Étonnant non ?
C'était dans l'est de la France. en Meurthe et Moselle ou dans la Meuse je crois me souvenir.
Philibien bruno a écrit :comme quoi certains n'ont pas le droit d'intuber sur un acr en tant que iade car absence de protocoles , et ailleur des ides peuvent pratiquer la pose d'un ML sur protocole .hors je pose la question .Un ide peut -il de par son DE poser un dispositif tel qu'un ML ?

ALors dans ce cas quel est le poid d 'un protocole?
protocole ou decret de competences?
En l'occurence il s'agissait de "vrais" pompiers. Pas d'ISP. Donc pas plus autorisés à priori. Je vous renvoie ici pour un article sur le ML et le côté juridique.

La valeur d'un protocole s'arrête là où s'arrête la "juridiction" qui l'accompagne.
Cela peut aller d'un simple service, ou d'un hôpital, ou un organisme de secours (croix rouge par exemple).
Même les SAMU ont des protocoles différents pour pas mal de choses.
Ce qui prouve bien, que les avis et les recettes sont bien locales.
L'essentiel est que le protocole tienne la route.

Le sujet est intéressant, et j'invite les autres à s'exprimer et à apporter leur avis sur la chose.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Message par Gaetan CLEMENCEAU » sam. oct. 25, 2008 8:13 pm

Au total, je ne retiendrais qu'une chose : que la jurisprudence fait la loi, et que tous ce qui n'est pas écrit dans les différents codes, n'est pas interdit. A nous d'apporter au juge les éléments pouvant le persuaduer de notre "irresponsabilité" pour bénificier de l'acquittement dans n'importe quelle juridiction où nous pourrions être présenté.

Oui, à l'IOT pour les IADE SP (et autres assos de secouristes) si leurs médecins-chefs leur signent un protocole (après formation de présentation, simulation ou autres validante ou certificative, relayée par un recyclage au minimun annuel).
Oui, au combitube ou laryngotube (et non ML qui ne protège pas les VAS) sur l'ACR pour les IDE SP et associatifs homologuées ministère de l'intérieur, voir ministère de la santé : j'ai vu une annonce d'une société d'ambulance (avec un médecin-chef ?) qui cherchait des IDE pour transports pédiatriques d'urgence.
Oui, au sac d'urgence personnel ou non, pour notre famille proche sans témoin, et encore...on ne sait jamais.
Gaetan CLEMENCEAU
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Message par Gaetan CLEMENCEAU » dim. oct. 26, 2008 6:19 pm

En apparté, comme le fait Arnaud, il nous précise que les prochaines recommandations (2010, tous les 5 ans) pourrait nous proposer 200 compressions thoraciques (et non MCE en langage secouriste) avant le CEE biphasique par un DEFIBRILLATEUR Automatisé Externe (ou encore Semi-automatique, voir manuel qui sera monophasique à ce moment là).

Et ces gestes reconnus scientifiquement excats pourraient être :

- accompagner le MCE (en respectant toujours le temps de décompression, correspondant au remplissage du coeur : quid toujours du "cardiopump" ) par un massage abdominale (le tissu mésentérique renfermerait près de 25 % du volume sanguin lors d'un ACR).

- il paraîtrait aussi que le CEE sur sol et victime mouillées serait seulement moins efficace pour la victime mais aussi non dangereux pour le sauveteur comme d'ailleurs le fait de "choquer" en même temps que les compressions thoraciques.

Par contre Arnaud et tous les autres, je croyais que l'abord de VAS par un dispositif apportant un maximun d'O2 lors de l'ACR, était tout de même la priorité pour les équipes médicalisées, sans doute parce que les gestes prioritaires telles le MCE et CEE par DAE sont déjà débutés par les sauveteurs isolés ou secouristes en équipe (qui apporterons l'O2 par un BAVU ou aussi appelé insufflateur manuel).
yves benisty
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Re: L'IADE et la loi en médecine d'urgence pré-hospitalière

Message par yves benisty » dim. nov. 02, 2008 12:59 pm

Gaetan CLEMENCEAU a écrit :- est-ce que la responsabilité d'un IADE agissant seul (intubation, vvp, adrénaline sortant de son sac "personnel" , voir de son sac fourni par son SDIS s'il est infirmier sapeur-pompier) en simple citoyen, peut-être engagé, sur le fait même qu'il possède ce matériel, tout en répondant à la non-assistance à personne en danger à travers son décret de compétence et notamment l'article 13 qui précise que l'infirmier (IADE) en cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre d'un protocole décide des gestes à pratiquer en attendant qu'un médecin puisse intervenir ?
Il y a plusieurs questions dans la question.

1) L'iade est responsable de ses actes (ce qu'il a fait, pas fait, mal fait), comme tout citoyen. Donc oui, quel que soit son diplôme, seul ou (mal) accompagné, tout citoyen est responsable de ses actes, c'est-à-dire qu'il doit répondre des conséquences de ses actes.

2) L'iade est seul, il a quelques outils dans son sac et il croise la route d'un patient dans un état critique. Après avoir reconnu le caractère urgent de la situation, il appelle les secours et met en oeuvre les gestes de première nécessités.

À partir de ce moment, on ne peut rien lui reprocher quant à l'omission de porter secours (223-6 du code pénal).

En attendant les secours, il se dit qu'une perfusion ferait du bien à son patient, et hop, il pose le tuyau qui va bien dans la veine qui va bien.

Peut-on lui reprocher quelque chose (exercice illégal de la médecine) ? Non s'il le fait bien, oui s'il le fait mal. Par exemple :

-s'il ne respecte pas les priorités (pas d'appel, ou pose de perfusion avant l'arrêt de l'hémorragie ;

-s'il ne sait pas s'arrêter devant un échec (péter toutes les veines) ; on ne lui reprochera pas d'avoir échoué, mais on lui reprochera d'avoir entrepris des actions qui ont compromis les soins au patient (bref, s'il aurait mieux fait de s'abstenir) ;

-s'il se lance dans une action pour laquelle il n'a aucune compétence reconnue (c'était urgent, je lui ai fait une césarienne...) ;

-s'il fait des actes qui pouvaient attendre ;

-s'il fait une action manifestement inadaptée (par exemple 1 L de G5% à un nouveau-né).

Comme le précise Arnaud, les actions menées dans le cadre de l'urgence en attendant l'arrivée du médecin.

En résumé, l'article de notre décret concernant la situation d'urgence est volontairement vague et donc nous laisse pas mal de latitude pour agir, mais :

-il faut que la situation soit urgente, une urgence vraie, pas une urgence potentielle ou supposée ;

-il faut que l'urgence s'impose à l'iade/ide, et pas qu'il aille au devant de l'urgence ;

-il faut avoir appelé les secours ;

-on agit en attendant l'arrivée du médecin, et on ne fait que ce qui ne peut pas attendre ; autrement exprimé, il faut qu'il existe un bénéfice évident à agir avant l'arrivée du médecin ;

-on ne fait que ce qu'on sait faire (parce qu'on l'a appris et qu'on le pratique régulièrement ; l'urgence ne confère aucune compétence) ;

-on respecte les priorités.

Étant donné qu'on agit seul, il est évident qu'on devra répondre seul de ses actes. Mon conseil est donc de rester prudent, et de ne faire que ce qui est indiscutablement bénéfique au patient. Bien souvent, il y a pas mal à faire avec des moyens simples, avant de poser la perfusion ou le tube ou injecter des médicaments.
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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » dim. nov. 02, 2008 2:29 pm

Gaetan CLEMENCEAU a écrit : Par contre Arnaud et tous les autres, je croyais que l'abord de VAS par un dispositif apportant un maximun d'O2 lors de l'ACR, était tout de même la priorité pour les équipes médicalisées,
En lisant les dernières publications on s'aperçoit que la ventilation serait délétère.
Il semble donc que l'on s'achemine (après confirmation par des travaux) vers une absence de ventilation (l'O2 dissout pouvant être mobilisable jusqu'à 10 %) pour privilégier totalement les compressions thoraciques et le défibrillateur précoce.
Maintenant, si une équipe médicale dispose du nécessaire à intuber (et on le souhaite), il est évident que le patient sera intubé, mais ce ne sera pas la priorité.
Ce sont des articles lus sur urgence pratique et la revue des samu.
sans doute parce que les gestes prioritaires telles le MCE et CEE par DAE sont déjà débutés par les sauveteurs isolés ou secouristes en équipe (qui apporterons l'O2 par un BAVU ou aussi appelé insufflateur manuel).
sauveteurs isolés qui devra trouver un DSA à proximité.
Pas évident.
Même pour le MCE.
moins de 10 % de la population française serait formée aux gestes d'urgence.

Pour le message de Yves : pas mieux.
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Re: L'IADE et la loi en médecine d'urgence pré-hospitalière

Message par yves benisty » dim. nov. 02, 2008 4:32 pm

Comme il y a plusieurs questions, je fais plusieurs réponses.
Gaetan CLEMENCEAU a écrit :L'IDE libéral peut elle, sans doute plus qu'un IADE hospitalier, posséder certains de ces matériels et médicaments ? dans la vie "civile".
Il y a je pense bien assez à faire avec les gestes de base, éventuellement la perfusion d'attente, pour penser à injecter des médicaments. Cela dit, je ne vois aucune opposition à ce qu'un(e) idel dispose de matériel d'oxygénothérapie, bavu et dsa.
Gaetan CLEMENCEAU a écrit :- est-ce légal de se faire écrire et valider un protocole d'intubation oro-trachéale dans l'ACR par un médecin-chef sapeur-pompier (qu'il soit ou non anesthésiste-réanimateur) pour les IADE sapeurs-pompiers ?[...]
Je ne vois rien d'illégal à ça, mais ce protocole ne s'appliquerait que pendant l'activité dans son sdis.
Gaetan CLEMENCEAU a écrit :[...]l'iade [...] ne pouvais pratiquer légalement une IOT sur ACR (sans présence de médecin) si je n'avais pas de protocole. J'ai oublié de lui poser la question de la légalité d'un tel protocole pour l'IADE sapeur-pompier. (au vu de certains, l'IOT pour l'IADE est exclusivement possible en techniques anesthésiques dans le cadre de l'article R.4311-12 du décret (de compétence) N°2004-802 du 29 juillet 2004
Où l'on retombe dans la grande question : l'iade peut-il intuber hors de son activité anesthésique, et en particulier au smur et dans le cadre des infirmiers protocolés des sdis ?

1) D'un point de vue pragmatique, avouez qu'il serait cocasse d'interdire aux iade d'intuber en smur, alors qu'il est indiscutable qu'ils ont généralement une pratique bien plus importante de ce geste que les médecins urgentistes. Il faut combien de temps au smur pour intuber autant de patients qu'on en intube par exemple en une semaine au bloc ?

2) Au smur, l'iade exerce dans le cadre de l'article concernant les activités qu'il pratique en présence d'un médecin. Dans cet article figure un alinéa, "actes mis en oeuvre pour faire face à une détresse vitale". Donc l'iade peut intuber au smur parce qu'il le fait pour faire face à une détresse vitale, et parce qu'il a été formé et qu'il a pratiqué ce geste de façon régulière.

3) Idem pour l'iade sp protocolé : il sait le faire, c'est protocolé, donc il le fait.

Concernant l'activité des isp protocolés, LA grande question serait plutôt le caractère légal de cette activité : les protocoles d'urgence sont prévus lorsque l'urgence s'impose à l'infirmier. Or là, on va au devant de l'urgence.

Le temps semble donner raison aux sdis (ça n'est pas clairement autorisé, mais personne ne s'est démené pour l'interdire, il semble qu'il y ait des études favorables, et aucune jurisprudence à ma connaissance n'est venu clouer au pilori un isp ayant agit dans ce cadre).
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