petite question endoscopie

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fabrice dufour
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petite question endoscopie

Message par fabrice dufour » mer. janv. 06, 2010 10:04 pm

bonne année à tous
bonjour
petite question pratique
ds mon hopital nous devons aller endormir aux endosopies pour remplacer un iade qui travaillait sans medecin anesth
il va etre absent 3 mois pour maladie
quel est votre pratique en endo
medecin sur place tout le temps 'notre service d'endo est à l'ecart du bloc op' est ce que vous intubez les colos ?il parait que c'est une recomm de la Sfar
merci
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philibien
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Message par philibien » jeu. janv. 07, 2010 10:12 am

bonjour fabrice , notre activité endo passe de la coloscopie, gastroscopie, gastrostsomie...( de 8 à 15 par jour)
en pratique .AG/en vs avec masque o2 en DL à 80% ou DD selon pratique du gastro. emplois propofol (pour ma part à la SE,ml/h), rapifen titré (// vs).
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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » jeu. janv. 07, 2010 11:34 am

S'il y a un une anesthésie "border line" c'est bien celle-là.
Je te conseille vivement
- de pouvoir avoir rapidement un MAR avec toi s'il n'est pas possible de l'avoir à tes côtés en permanence.
- d'avoir un moyen fiable de le prévenir (téléphone, portable, bip) qui laisse une trace.
- d'avoir tout le matériel nécessaire pour une bonne pratique de l'anesthésie.
(et pas "oh ben ton collègue il faisait comme ça depuis toujours...")

l'IOT est-elle une recommandation de la SFAR ?

Il n'y a pas de consensus là dessus, ni même de savoir si on commence par une fibro et une colo ensuite, ou vis-versa, quand ces examens sont associés.
Personnellement j'aurais tendance à préférer commencer par la fibro, histoire d'être sûr que l'estomac soit bien vide.
Mais un MAR a eu une inhalation malgré l'estomac vidé par le gastro, et depuis, lui, commence toujours par la coloscopie et la fibro ensuite.

Les morphiniques ne sont pas toujours utilisés.
Disons que l'AIVOC a un coût.
Sa mise en place peut être longue et retarder l'examen.
Nous utilisons du rapifen (parfois) pour les colos et du dip'.

Ma technique : (je suis le seul à faire comme ça d'après les MAR)
circuit à l'anglo saxonne
valve APL à zéro
araignée
guedel
AIR/O2 voire N20/O2 selon.
circuit semi-fermé ou fermé si possible.
valable pour le "commun" des patients.
Si ASA 3 ou 4, le tube peut être envisagé.
Mais il n'est pas systématique.
Et nous avons un MAR avec nous.

Mais je dirais que chaque centre d'endo a sa pratique.
Et elle n'est que le fruit d'une situation où il n'est rien arrivé de fâcheux.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

https://www.facebook.com/SOFIA-soci%C3% ... _todo_tour

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philibien
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Message par philibien » jeu. janv. 07, 2010 3:48 pm

il faut faire ce que l'on "maitrise" .Dans le sens où on m'a appris à travailler de cette façon (ayant connu une autre approche.pour ce type d'examen).la formation,l'echange meme diplomé sont toujours appreciables et enrichissant.
je rejoins arnaud sur le risque de voir une situaton se degrader.Raison de plus pour avoir une discussion avec l'anesthesiste referent et responsable du patient.l'approche varie aussi selon que la pratique s'effectue à quatres mains ou à deux.
Dans l'absolue , il serait interessant de voir la pratique qui etait faite , dans quel environnement , avec quelles contraintes et encore une fois , jusqu'a preuve du contraire, voir avec l'anesthesiste present ou non en salle le protocole anesthesique desiré.
juste pour repondre sur le propofol , ce n'est pas en mode aivoc .induction titrée puis relais SE , cela permet aussi de se liberer les mains( pas de perte de temps particuliere) .
à 80 %c'est en gros la position du patient Decubitus lateral .

au final , on peut tout voir
yves benisty
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Message par yves benisty » jeu. janv. 07, 2010 4:59 pm

Je rejoins les autres, c'est une activité difficile, justement parce qu'elle paraît facile :

-nous ne sommes pas au bloc,
-nous n'intervenons pas avec nos interlocuteurs habituels, les chirurgiens, ibode et les mar,
-l'éclairage n'est pas terrible,
-les salles sont souvent petites,
-le matériel n'est pas toujours optimal (on récupère ce dont on ne veut plus au bloc),
-les renforts sont loin.

Il faut tout d'abord bien s'organiser :

-demander du matériel adapté et complet (un vrai respirateur d'anesthésie, tous les médicaments, un défibrillateur, une bouteille d'O2 de secours, un moniteur complet avec capno et analyseur de gaz anesthésiques si on utilise les hallogénés, un bis si on fait de l'aivoc) ;

-ne pas se laisser manger l'espace (on doit pouvoir tourner autour du patient et se mouvoir sans se heurter aux murs et sauter à la corde avec les rallonges électriques) ;

-demander une vraie organisation, avec une vraie consultation d'anesthésie, de vrais moyens de transfert vers une vraie sspi (pas un couloir avec un oxymètre de pouls et un peu d'O2), un anesthésiste référent, un système fiable pour demander de l'aide (avec la certitude que la personne pourra venir immédiatement) ;

-ne pas se laisser imposer le rythme ; soit on choisit de travailler avec vous et on attend que vous soyez prêt, soit on se passe de vous.

Concernant l'organisation, disposer d'un document écrit (protocole anesthésique, ou charte d'organisation, ou les deux) est un plus. Ne pas hésiter à demander à ce que soient discutés tous les problèmes, et à ce que soient analysés tous les incidents.

Concernant la technique, il y a mille façons de procéder, et c'est pourquoi il faut en discuter. On peut faire :

-au masque, circuit auxiliaire ou circuit à l'anglo-saxonne, en vs ou ventilation manuelle,

-avec ou sans N2O (àmha on doit pouvoir s'en passer),

-intubation (patient fragile, enfants, quand l'opérateur n'est pas fiable, qu'on ne sait pas combien de temps ça va durer... sans oublier que l'intubation nous libère les mains) ;

-fibro en premier pour vider l'estomac, ou colo en premier (car le stimulus est plus important) et fibro sur la queue de l'anesthésiste... euh... de l'anesthésie... àmha, le mieux est de commencer par le geste principal (si c'est une colo et fibro rapide, commencer par la colo, et vice-versa) ;

-on peut faire une anesthésie à dominante hypnotique, avec propofol et/ou hallogénés ;

-on peut utiliser les morphiniques (alfentanil et rémifentanil le plus souvent, mais le sufentanil est utilisable à petite dose, surtout si le délai injection-sortie de salle dépasse vingt minutes), parce que c'est quand même douloureux, et que ça réduit notablement les doses nécessaires d'hypnotique ;

-l'aivoc/bis avec base primea est certainement une bonne technique, mais un peu lourde et longue à mettre en place (mais avec l'habitude...) ;

-certains font des sédations, bzd, ou "un nuage de lait", et ça marche pas mal ; c'est mon avis, mais il est hors de question qu'on me fasse une ag pour une fibro simple.

Ne pas oublier que d'un point de vue juridique, la principale chose qu'on peut vous reprocher, c'est de ne pas avoir rendu compte (ne pas avoir prévenu le mar d'une difficulté prévisible, ne pas l'avoir appelé si ça commence à partir en vrille...). Donc quand je travaille isolé, je demande au mar de voir tous les dossiers, et je l'informe du moindre soucis, que ça soit avant (résultat d'examen douteux, doute sur une pathologie, doute sur le jeûne, doute sur l'intention de l'opérateur...), pendant (dès que ça ne se passe pas comme je l'ai prévu), ou après (problème de réveil...).
Plus on est de fous, moins il y a de riz (proverbe chinois).
Thomas WUEST
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Re: petite question endoscopie

Message par Thomas WUEST » jeu. janv. 07, 2010 5:29 pm

fabrice dufour a écrit :bonne année à tous
bonjour
petite question pratique
ds mon hopital nous devons aller endormir aux endosopies pour remplacer un iade qui travaillait sans medecin anesth
il va etre absent 3 mois pour maladie
quel est votre pratique en endo
medecin sur place tout le temps 'notre service d'endo est à l'ecart du bloc op' est ce que vous intubez les colos ?il parait que c'est une recomm de la Sfar
merci
Chez nous, les colonoscopies et/ou les gastroscopies se font sous AG simple pour des patients à 90% ambulatoires. On les garde au masque à oxygène à 10l/min en VS...

Technique : nous avons un protocole : propofol, alfentanil et éventuellement un peu de midazolam pour ceux qui aiment (mais dans notre équipe, peu de personnes l'utilisent).

Position : en DLG avec un léger Trend. Selon les opérateurs, il faut mettre le patient en DD (avec notre accord). Si nous refusons, ils se contentent de ce qu'ils ont mais avec certains, il faut batailler un peu plus ... (idem quand le malade est à 70% de sat lors de la gastroscopie pour faire retirer le fameux gastroscope).

Sécurité / responsabilité : nous endormons seuls les ASA 1 et 2 à conditions qu'ils soient signés (visite pré anesthésique). Pour les ASA 3, nous devons appeler le MAR. Ca c'est la théorie ; la pratique quand on appelle pour dire "le malade n'a pas eu de visite pré anesthésique" ou "j'ai un malade ASA 3 à endormir" c'est toujours "ben vas y je te fais confiance, là en plus je suis entrain de piquer un bloc / une péri, de toute façon je suis pas loin"...

Matériel : le respirateur est un vieux datex ohmeda EXCEL 210 sans cuve d'halogénés... et bien sûr un plateau d'intubation prêt à l'emploi avec lame métallique d'emblée. Le chariot d'urgence est devant la salle.

Point positif par rapport à d'autres endroits où j'ai vu ce genre de système : l'endoscopie fait partie effective du bloc opératoire et est sur le même étage.

Comme Arnaud, nous préférons tous commencer par la gastroscopie histoire de vidanger l'estomac. Mais parfois nous avons déjà fait la gastro d'abord puis la colo ensuite.

Bref les anesthésies en endo, pour aller dans le sens de Arnaud, ce n'est pas méchant et pourtant ça peut finir au tribunal...
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Re: petite question endoscopie

Message par yves benisty » jeu. janv. 07, 2010 5:47 pm

Thomas WUEST a écrit :[...] avec certains, il faut batailler un peu plus ... (idem quand le malade est à 70% de sat lors de la gastroscopie pour faire retirer le fameux gastroscope).
Méthode employée par un mar une fois : "si tu continues, je ne peux plus rien pour lui, alors moi et l'iade nous allons prendre un café".
Thomas WUEST a écrit :[...] quand on appelle pour dire "le malade n'a pas eu de visite pré anesthésique" ou "j'ai un malade ASA 3 à endormir" c'est toujours "ben vas y je te fais confiance, là en plus je suis entrain de piquer un bloc / une péri, de toute façon je suis pas loin"...
À mon humble avis, on peut négocier sur tout sauf sur la consultation anesthésique, et même la visite pré-anesthésique. Le patient doit avoir eu une consultation, et le mar doit voir le dossier avant le début de la procédure.

Pour moi, pas de dossier, pas d'anesthésie.
Plus on est de fous, moins il y a de riz (proverbe chinois).
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Re: petite question endoscopie

Message par Arnaud BASSEZ » ven. janv. 08, 2010 6:14 pm

yves benisty a écrit : mais il est hors de question qu'on me fasse une ag pour une fibro simple.
Pour moi, je pense qu'il faudra prévoir deux trois citernes de Diprivan avant que je ne puisse avaler ce truc. Déjà qu'il me faut un litre de flotte pour avaler deux gélules de doliprane...
yves benisty a écrit : Méthode employée par un mar une fois : "si tu continues, je ne peux plus rien pour lui, alors moi et l'iade nous allons prendre un café".
:D :D
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Message par Arnaud BASSEZ » ven. avr. 01, 2011 12:49 pm

Délégations de compétences
Après le cardiologue de Mickael Jackson, les gastro-entérologues français veulent jouer avec le propofol…

Une main sur le tube du fibroscope, l’autre sur la poignée de l’endoscope le médecin gastroentérologue, les yeux rivés sur son écran slalome entre les diverticules… Heureusement il se fait aider par l’infirmière d’endoscopie qui, une main sur le ventre du patient, pousse la seringue de propofol de l’autre main… Peut être un anesthésiste pourrait il tenir la pince à biopsie? Quid des voies aériennes?

On nous parle de sécurité en anesthésie, de responsabilités …

On croirait retourner plus de 50 ans en arrière. Pourtant, la morbi-mortalité péri-opératoire semblait s’être nettement ameliorée avec le développement de notre spécialité…

Les primes d’assurance des gastroentérologues risquent de grimper!

A lire, une lettre aux AFAR soumise à ce sujet

L’anesthésie est un acte médical…

L Delaunay1, M Gentilli2, M Sfez3, ML Cittanova3, M Lévy4, A Delbos5, H Le Hétêt6, CM Arnaud7, JM Dumeix8, MP Chariot 9, PG Yavordios10, F Plantet1.

1) Clinique Générale 74000 Annecy, 2) Centre Hospitalier privé St Grégoire 35768 St Grégoire

3) Clinique St Jean de Dieu 75007 Paris, 4) Clinique St Charles 85000 La Roche sur Yon, 5) Medipole Garonne 31100 Toulouse, 6) Polyclinique Sévigné 35510 Cesson Sévigné, 7) Clinique Lafourcade 64100 Bayonne, 8) CMC St Exupéry 71300 Monceau les Mines, 9) Clinique des Cèdres 31700 Cornebarrieu, 10) Clinique Convert 01000 Bourg en Bresse

Anesthesia is a medical activity …

Mots clefs : anesthésie en endoscopie, délégation d’activité, propofol.

Key words : anesthesia for endoscopic procedure, delegation of activity, propofol.

La société européenne d’anesthésie (ESA) est cosignataire de recommandations sur l’utilisation du propofol par des non anesthésistes pour des endoscopies digestives (1). Récemment la SFAR a été sollicitée par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour fournir des recommandations comparables pour divers actes endoscopiques et interventionnels. La justification de telles recommandations serait de répondre au manque de moyens de certaines structures pour pallier un déficit de temps anesthésique. Accessoirement, il faut signaler que la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) voit là une source potentielle d’économie. On remarquera en préalable qu’aucune de ces entités n’est en mesure de fournir une quelconque donnée statistique fiable quant à ces manques en professionnels pour réaliser ces actes.

La délégation d’activité n’est pas un sujet tabou et il est normal que la SFAR mène une réflexion sur ce sujet. On peut néanmoins s’étonner que ce thème soit abordé sous l’angle du seul défaut d’organisation. Le rôle de notre société savante est, en premier lieu, de déterminer si l’activité d’anesthésie utilisant le propofol en endoscopie digestive relève de la responsabilité d’un médecin anesthésiste ou si elle peut être déléguée sans obérer la qualité des soins. En 2005 la Food and Drugs administration (FDA) a été sollicitée par le collège américain de gastroentérologie pour faire modifier l’équivalent de l’autorisation de mise sur le marché du propofol afin de lever certaine restrictions d’utilisation pour les non anesthésistes (2).

La réponse, fort pertinente, de la FDA par l’intermédiaire du Dr Janet Woodcock, qui n’est pas un médecin anesthésiste, peut être résumée en plusieurs points qui nous semblent fondamentaux. Celle-ci a notamment rappelé que l’endoscopie nécessite une sédation légère à modérée mais profonde à certains moments de la procédure, qu’il y a chevauchement entre les doses nécessaires à une sédation et à une anesthésie générale, que les risques hémodynamiques et respiratoires du propofol peuvent survenir brutalement, et qu’il n’existe pas d’antagoniste du propofol (contrairement à d’autres agents de sédation). Enfin, elle a rappelé qu’une sédation insuffisante génère des douleurs non nécessaires et augmente le risque de perforation, et enfin que ces actes sont souvent effectués sur des patients fragiles.

Au final, la FDA a estimé que le médecin qui administre le propofol doit avoir l’entrainement, le jugement, et l’attention concentrée sur cet acte. Il doit être capable de traiter les complications et ne peut donc faire autre chose simultanément. La FDA conclut donc sur le refus de modifier ces recommandations d’utilisation du propofol. Il faut également noter que dans la réponse une analyse « critique » de la littérature fournie par les gastro-entérologues insiste sur l’absence d’étude méthodologiquement satisfaisante !

Au delà de ce débat, se profile la question du métier d’anesthésiste. La délégation de l’anesthésie à des personnels non réellement formés à l’anesthésie tend à réduire notre compétence à la réalisation d’actes techniques selon des procédures codifiées, parfaitement reproductibles, sans prendre en compte le facteur patient. Dès lors, n’importe quel acte de notre spécialité devient techniquement « délégable » (la sédation aux gastros, l’ALR aux orthopédistes, la péridurale aux gynécologues etc…). Notre compétence vient de la multiplicité des outils que nous maitrisons, de notre capacité à anticiper et analyser les différentes situations cliniques induites par nos gestes, grâce à notre vaste culture médicale acquise au cours d’études longues et d’expériences variées.

La qualité et la richesse de notre formation nous permettent ainsi de déterminer les prises en charge les plus adéquates pour chaque patient. Notre spécialité constitue un tout indissociable comme cela a été rappelé lors des discussions récentes autour de la réanimation.

Lorsque la volonté de déstructurer notre activité tient à des considérations purement organisationnelles ou économiques, il est du ressort de la société savante de remettre la question médicale au cœur du problème. Il n’est pas concevable de dégrader volontairement les procédures anesthésiques au nom de principes relativement éloignés de l’intérêt du patient. Rappelons qu’il a été démontré que la banalisation de certaines procédures et que leur dégradation « organisée » peut conduire à des situations de rupture (3,4). On réserve dans cette nouvelle organisation à l’équipe d’anesthésie, un rôle difficilement tenable en pratique quotidienne, d’ « extincteur » pour des complications purement liées à l’anesthésie, survenant au cours d’une anesthésie réalisée par un non-anesthésiste. Est-ce qu’une sédation au propofol est une anesthésie et si oui pourquoi faire réaliser une anesthésie par du personnel non compétent en la matière ? Nous touchons là au cœur du problème, car il ne s’agit pas de principe d’interdire l’utilisation d’agent anesthésique par d’autres spécialités mais plutôt d’éviter de banaliser certains actes. Il est important de définir acte par acte ce qui semble pertinent de pouvoir déléguer de ce qui nécessite une prise en charge anesthésique. De plus une telle politique de soin accroîtrait bien évidemment les inégalités sociales en matière d’accès au soins entre les établissements disposant d’une équipe anesthésiste et ceux qui n’en disposeraient pas.

En ce qui concerne l’anesthésie pour les procédures endoscopiques digestives, si une anesthésie est nécessaire, il nous semble évident, compte tenu des difficultés et des risques potentiels, que sa réalisation par une équipe d’anesthésie demeure la meilleure garantie de qualité et de sécurité pour le patient.

Références :

1) Dumonceau JM et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anesthesiology Guideline: Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Endoscopy2010;42:1–13.

2) Woodcock J. (response to M Cooper). Department of health &. Human services, Food and Drugs Administration. Docket No. FDA-2005-P-0059

3) Vaughan D. The Challenger launch decision: risky technology, culture, and deviance at NASA. Chicago: Chicago University Press, 1996.

4) Amalberti R, Vincent, C, Auroy Y, de Saint Maurice G. Violations and migrations in health care: a framework for understanding and management. Qual. Saf. Health Care 2006;15:66-71.
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