anesthésie multimodale

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Sylvain COELHO
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anesthésie multimodale

Message par Sylvain COELHO » sam. oct. 15, 2011 9:20 am

Bonjour,

Je suis à la pêche aux informations concernant des (nouvelles ??) techniques d'anesthésie dites multimodales.

En effet, nous avons, depuis peu, dans l'établissement un couple d'anesthésistes Roumains formés en Belgique qui n'emploient que ce type d'anesthésie. But annoncé : éviter l'hyperalgesie post opératoire liée aux morphiniques.

Cette dernière fait intervenir des doses infimes de morphiniques (ex.:toute une intervention avec 10 mcg de sufenta), xylocaïne 100 mg à l'induction puis pendant toute la durée de l'anesthésie au PSE si intervention longue, kétamine 30 mg à l'induction puis 10 mg toutes les heures ou PSE si intervention longue, catapressan 75 mcg en IVL puis réinjections itératives si intervention longue, propofol à doses filéées souvent sous dosés entrainant des difficultés de ventilation au masque et impossiblité de laryngoscopie d'ou adjonction de sévorane à 8 % en circuit ouvert et complété par une curarisation (tracrium) si necessaire pour procéder à l'intubation. Enfin arrêt du sevorane et introduction du desflurane et mise en circuit fermé. Le patient reçoit alors deux halogénés pendant le temps d'élimination du sevorane.

En per opératoire, nous ne pouvons pas refaire de sufenta et on retrouve souvent des patients hypotendus et bradycardes (catapressan !!) mais qui bougent s'ils ne sont pas curarisés pour qui nous ne pouvons pas diminuer les halogénés au risque qu'ils se réveillent complètement. Donc la consigne est de faire de l'ephédrine mais quelques fois la néosynephrine est nécessaire.

En SSPI, nous remarquons plus de patients totalement désorientés et stones mais qui sont douloureux. La consigne la encore est basée sur des antalgiques tels que paracetamol et acupan, la morphine est donnée en titration à minima.

Nous ne connaîssons pas les suites dans les services.

La petite autonomie qui nous avions se réduit comme peau de chagrin car nous devons appeler les dits MAR si quelqu chose se passe.
Par ailleurs ni les internes ni les étudiants IADE n'ont appris cette technique ce qui pose un problème d'encadrement. Comment expliquer une technique que nous ne maîtrisons pas nous mêmes ?

Parmis vous y en t-il qui employent ces techniques ? Qu'en pensez vous ?

Merci pour vos réponses.
Sylvain COELHO

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philibien
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Message par philibien » sam. oct. 15, 2011 6:32 pm

j'avoue comprendre votre interrogation ??
je n'ai pas l'experience d'une telle pratique surtout pour l'induction !! :D ! pour ma part nous employons l'analgesie multimodale sans pour autant s'abstenir de l'emplois de morphinomimetiques. *
EX sur de l'uro / digestif en chirurgie type prostatectomie /cystectomie/colectomie/rectum .......sous coelio.
emplois :sufenta / ketamine /xylo bolus 1.5 mg/Kg/30 min puis SE 2mg/kg/h +analgesie balancée paracetamol/antalgique centraux non opiode +/- ains .(parfois poursuite xylo 1.33 mg/kg/h pdt 24h) .Si ultiva bolus morphine H-1 avant arret SE.
une alr type rachianalgesie peut etre associée
une infiltration peut etre effectuée
SELON le type d'intervention /l'age /atcdt ..... bien sur.
retour en sspi => analgesie efficace bien souvent si besoin titration morphine voir PCA. (sauf si rachis analgesie morphine)



Mais pas de limitation strict au morphinomimetique et morphine .Mais il est vrai que sous ultiva les concentrations sont moindres , enfin c'est mon sentiment sur le terrain .au final nous ne rencontrons pas de difficultés particulieres (Je n'ai pas l'experience de l'emplois du catapressan iv (oui dans les alr).
pour les chirurgies moins algisue .c'est le grand classique + analgesie balancé precoce.

exemple:
http://www.sfar.org/acta/dossier/archiv ... a05_23.htm

si les patients sont douloureux de façon constentes en post op, que des internes n'y comprennent rien . on est en droit de se poser la question de l'efficacité de cette pratique locale !bref courage ..
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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » dim. oct. 16, 2011 5:29 pm

Voici ce que nous faisons dans le CHU Ambroise Paré de Boulogne Billancourt, un des bastions de l'analgésie multi modale.
Ceci est une indication et ne suggère pas que nous sommes les meilleurs du monde. Pour autant, la prise en charge de la douleur est un point fort de notre service.

-Sufenta ou Ultiva sont les morphiniques utilisés
-Nous associons systématiquement ou presque, de la kétamine (0.15 à 0.2 mg/kg) à l'induction pour l'effet anti hyperlagésie.
-esméron ou tracrium
-diprivan, (pento pour un seul MAR), voire etomidate selon le terrain. Doses classiques.
-Sévo sur les i-gel (masques laryngés)
-Desflurane en grande majorité et circuit fermé d'emblée.

On y ajoute
- dexaméthasone pour l'effet analgésique 0.1 mg/kg et anti NVPO
-droleptan 1.25 mg anti NVPO selon.

En ortho les blocs plexiques sous écho sont notre quotidien

En digestif et en vasculaire, on infiltre l'incision à la fin de l'intervention avec de la naropéine. (c'est le chir qui le fait ) à notre demande)

Partout
On fait systématiquement de l'analgésie couplée
-perfalgan 1g + 20 mg d'acupan
ou perfalgan +100 mg de tramadol (contramal, zamudol...)
on peut y associer des AINS type profénid 100 mg selon le terrain et le risque hémorragique post-op

Si le bloc marche bien, on ne lance pas toujours l'analgésie. Si ily a un cathé: idem.

sugammadex si besoin après emploi de rocuronium et selon le tof, mais ça n'est pas de l'analgésie bien entendu


A aucun moment nous ne limitons l'emploi de sufanta; Si il faut mettre 30 gamma, on le met, si il faut mettre 50 gamma, on les met.
Aucun retard de réveil n'est apparu.
On arrive même très souvent à les extuber avant que le chir ne soit sorti de salle.

je ne parle pas de l'ultiva, au vu de sa pharmacinétique particulière.
On prend le relais par perfalgan une demie-heure avant la fin de l'intervention.
Si on met du tramadol, on limite ça par rapport à l'âge.

La PCA ou la PCEA peuvent être prescrites en SSPI sans problème.
On peut continuer la kétamine en SE en sspi.
On peut titrer la morphine si besoin.

La xylo est utilisée en chirurgie bariatrique, 1.5 mg/kg sur 10 minutes puis 2 mg/kg / h

Le catapressan peut être utilisé en sspi pour lutter contre les douleurs;
le sufenta est ajouté en rachi anesthésie ou en péridurale.
Si péri, il y a un protocole de biberon de naropéine en pcea sur graseby.

je pousse au cul pour mettre du neurontin avant l'induction. Pour l'instant ce n'est pas validé, mais les MAR sont réceptifs.

Concernant le passage du sévo au desf, ce n'est pas problèmatique. Cela arrive de mélanger. Pour ma part je préfère rester en circuit fermé pour que les concentrations s'équilibrent en douceur, plutôt que de faire le yoyo.

Mais si je pars en sévo, je fini en sévo à priori.
Mais le delta est tout de même visible en terme de réveil sur table. Je préfère le desf.

Je précise que nous extubons tous les patients sur table, sauf cas particulier bien entendu. Que nous n'embolisons pas la salle parce qu'il nous faut 45 minutes pour extuber. En 4 à 5 minutes maxi après le pansement le patient sort en VS et bien analgésié à priori.

D'autres infos ici par exemple.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

https://www.facebook.com/SOFIA-soci%C3% ... _todo_tour

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Sylvain COELHO
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Message par Sylvain COELHO » ven. oct. 21, 2011 3:18 pm

Bonjour,

Merci pour vos réponses:

-Sufenta ou Ultiva sont les morphiniques utilisés
-Nous associons systématiquement ou presque, de la kétamine (0.15 à 0.2 mg/kg) à l'induction pour l'effet anti hyperlagésie.
Idem pour nous avant l'arrivée des 2 MAR.....maintenant ils ne veulent pas utiliser l'Ultiva
-esméron ou tracrium
Nous c'est essentiellement le nimbex....les 2 MAR veulent du tracrium
-diprivan, (pento pour un seul MAR), voire etomidate selon le terrain. Doses classiques.
Idem pour nous sauf...les doses
-Sévo sur les i-gel (masques laryngés)
-Desflurane en grande majorité et circuit fermé d'emblée.

On y ajoute
- dexaméthasone pour l'effet analgésique 0.1 mg/kg et anti NVPO
-droleptan 1.25 mg anti NVPO selon.
Nous, droleptan 1.25 mg anti NVPO selon score d'Apfel + dexa si antecedents de NVPO averés. Depuis leur arrivée dexa pour le coté anelgésique mais peu de dro.
En ortho les blocs plexiques sous écho sont notre quotidien
Chez nous aussi
En digestif et en vasculaire, on infiltre l'incision à la fin de l'intervention avec de la naropéine. (c'est le chir qui le fait ) à notre demande)
Nous également avec les autres MAR (sauf avec chir récalcitrant...y en a...oui, oui !). Avec eux, c'est comme je disait plus haut.
Partout
On fait systématiquement de l'analgésie couplée
-perfalgan 1g + 20 mg d'acupan
ou perfalgan +100 mg de tramadol (contramal, zamudol...)
on peut y associer des AINS type profénid 100 mg selon le terrain et le risque hémorragique post-op
Nous également + titration morphine en SSPI si besoin
Si le bloc marche bien, on ne lance pas toujours l'analgésie. Si ily a un cathé: idem.

sugammadex si besoin après emploi de rocuronium et selon le tof, mais ça n'est pas de l'analgésie bien entendu
Nous n'utilisons pas encore l'esméron.
A aucun moment nous ne limitons l'emploi de sufanta; Si il faut mettre 30 gamma, on le met, si il faut mettre 50 gamma, on les met.
Nous maintenant c'est 10 ou 15 mcg pour toute l'interventionpour le reste c'est le catapressan +++, kétamine++ et nimbex++++++
Aucun retard de réveil n'est apparu.
Paradoxalement nous avons des patients très endormis qui souvent disent avoir mal entre 2 périodes de somnolence intense. Ils sont d'ailleurs renvoyés dans leur chambre un peu endormis à mon goût...mais à la demande des 2 MAR.
On arrive même très souvent à les extuber avant que le chir ne soit sorti de salle.

je ne parle pas de l'ultiva, au vu de sa pharmacinétique particulière.
On prend le relais par perfalgan une demie-heure avant la fin de l'intervention.
Si on met du tramadol, on limite ça par rapport à l'âge.

La PCA ou la PCEA peuvent être prescrites en SSPI sans problème.
Nous aussi....ils veulent bien mais c'est rare.
On peut continuer la kétamine en SE en sspi.
Ca arrive aussi en titration
On peut titrer la morphine si besoin.
Nous aussi, mais avec eux, après six mg, il faut les appeler !!!!
La xylo est utilisée en chirurgie bariatrique, 1.5 mg/kg sur 10 minutes puis 2 mg/kg / h
Eux l'utilisent sur toutes les chirurgies.
Le catapressan peut être utilisé en sspi pour lutter contre les douleurs;
Avec eux aussi en + du bloc
le sufenta est ajouté en rachi anesthésie ou en péridurale.
en rachi oui pour la mat. Pour les péridurales oui avec les autres MAR, avec eux je n'ai pas encore vu ça.
Si péri, il y a un protocole de biberon de naropéine en pcea sur graseby.
Nous aussi mais en débit continu sur PSE.
je pousse au cul pour mettre du neurontin avant l'induction. Pour l'instant ce n'est pas validé, mais les MAR sont réceptifs.
Pas encore de discution la dessus
Concernant le passage du sévo au desf, ce n'est pas problèmatique. Cela arrive de mélanger. Pour ma part je préfère rester en circuit fermé pour que les concentrations s'équilibrent en douceur, plutôt que de faire le yoyo.
C'est ce que je fais avec les autres MAR
Mais si je pars en sévo, je fini en sévo à priori.
Mais le delta est tout de même visible en terme de réveil sur table. Je préfère le desf.
Complètement d'accord
Je précise que nous extubons tous les patients sur table, sauf cas particulier bien entendu. Que nous n'embolisons pas la salle parce qu'il nous faut 45 minutes pour extuber. En 4 à 5 minutes maxi après le pansement le patient sort en VS et bien analgésié à priori.
Je fais de même avec les autres MAR.
Sylvain COELHO

IADE CHAMBERY
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