Articles sur la santé

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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. janv. 26, 2016 6:08 pm

source jim.fr

Le cannabis, trois fois plus fort qu’il y a 20 ans

La faculté de Pharmacie de l’Université du Mississipi publie dans Biological Psychiatry les résultats des analyses de plus de 38 000 échantillons de cannabis saisis entre 1995 et 2014 par la DEA (Drug Enforcement Administration), l’agence fédérale américaine en charge de la lutte contre la drogue.

La majorité des échantillons correspondait à des saisies de cannabis (marijuana ou sinsemilla, 37 606 échantillons au total), le reste étant constitué de hashish (814) ou d’huile de hashish (261). La donnée majeure apportée par cette étude est la constante augmentation de la teneur en Δ9-tetrahydrocannabinol (Δ9-THC), passant de 4 % en 1995 à 12 % en 2014. La proportion des échantillons contenant plus de 12 % de Δ9-THC est passée de 0,64 % en 1995 à 41,22 % en 2014. Présent parmi d’autres cannabinoïdes, le Δ9-THC est considéré comme le principal responsable des effets psychotropes du produit.

La principale cause de cette augmentation provient de la proportion grandissante de sinsemilla dans les saisies de cannabis. Très rare dans les années 2000, la sinsemilla est aujourd’hui majoritaire. On appelle sinsemilla le plant femelle de cannabis qui n’a pas été pollinisé, contenant en moyenne 13,44 % de Δ9-THC pour les échantillons saisis.

Le cannabidiol est un autre composé cannabinoïde, qui pourrait avoir un intérêt pharmacologique, en particulier pour ses effets anti-épileptiques. La part de cannabidiol contenu dans les échantillons a grandement diminué durant les 20 dernières années, passant de 0,5 % à moins de 0,2 %.

Le haschich reste nettement plus concentré en Δ9-THC que le cannabis, avec une teneur de 21,78 % en moyenne sur les 20 dernières années.

Le risque de schizophrénie est associé à la teneur en Δ9-THC

Dans ce marché hautement compétitif, la recherche d’une teneur en Δ9-THC toujours plus forte est un argument de vente qui séduit toujours plus de consommateurs. Le Δ9-THC est directement associé au potentiel addictif du produit, mais est surtout responsable des effets néfastes du cannabis sur le développement cérébral à l’adolescence. Le risque accru de « transition » vers la schizophrénie est directement lié à la concentration en Δ9-THC. La France n’est bien entendu pas épargnée par cette évolution de la consommation. Selon l’OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies), le taux de THC retrouvé dans le cannabis est en moyenne de 13 % en 2013 (contre 10 % en 2012 !).

Dr Alexandre Haroche

RÉFÉRENCES
ElSohly MA et coll. : Changes in cannabis potency over the last two decades (1995-2014) - Analysis of current data in the united states. Biological Psychiatry 2016; publication avancée en ligne le 19janvier.


§§§


Vous prendrez bien un peu de neuro-œnologie ?

Les fêtes de fin d’année ont été l’occasion de saturer tous nos sens de sensations agréables. Or les mécanismes cérébraux menant au plaisir justifiant nos excès sont largement inconnus des médecins amateurs de bonnes chère et de bon vin. La science ne pouvant rester impassible devant une telle ignorance, une nouvelle orientation a été prise pour satisfaire notre curiosité : la « neurogastronomie » qui s’épanouit dans des revues scientifiques comme « Flavor ».

Le « goût » est essentiellement lié à l’olfaction rétronasale

Gordon Sheperd de l’Université de Yale s’est impliqué dans cette mission de « défricheur » en publiant une revue sur une branche de cette « discipline » où nous Français devrions exceller, la « neuro-œnologie ». Cet article bon vivant commence par citer notre monument national Paul Bocuse, pour introduire une notion essentielle : ce que l’on appelle le goût est en fait une sensation multimodale fruit de tous nos sens mais aussi de gestes moteurs. Il rappelle que les mouvements de la langue au cours de la mastication et de la déglutition sont aussi complexes que ceux effectués pour parler. Le « goût » est essentiellement lié à l’olfaction rétronasale pendant l’expiration. Les mouvements des joues et de la mâchoire, propulsent alors en arrière l'air ayant été au contact du produit dégusté. Les composés volatils sont ainsi véhiculés au contact des terminaisons olfactives. Ce dernier « circuit » récemment identifié était jusqu’ici largement méconnu au profit de l’olfaction orthonasale. Le palais de l’homme relativement court par rapport aux autres espèces animales privilégie l’olfaction nasale directe. Ce sens inconscient peut être influencé par les autres composantes du produit.

Les recherches en neuroscience ont montré que la perception de l’arôme met en jeu de nombreuses aires cérébrales. Celles-ci se sont intéressées aux mécanismes cérébraux de la représentation sensorielle. Les perceptions visuelle et sensitive mettent en jeu des aires cérébrales spécifiques avec une représentation spatiale sous la forme d’un homonculus. Le son est représenté par des cartes de fréquences. Les images olfactives correspondent à une activité dans la couche glomérulaire. Ces cartes sont étendues et se superposent pour différentes molécules. Des expériences chez les rongeurs ont montré des capacités surprenantes puisque ceux-ci étaient capables de distinguer des odeurs qui différaient simplement d’un atome de carbone et de deux d’hydrogène. Les chercheurs travaillent sur des cartes olfactives en 3 dimensions de la couche glomérulaire et ont précisé le rôle du cortex olfactif dans la représentation d’objets odorants.

La vision du vin influence fortement l’arôme attendu

Les études fluoroscopiques ont montré pendant la dégustation du vin la réalité de la rétro-olfaction. La vision du vin influence fortement l’arôme attendu. L’activation simultanée des différents systèmes sensoriels diffus des aires primaires aux aires associatives produisent une image perceptuelle du vin consciente contenant l’illusion que la partie olfactive vient de la bouche. Les gouteurs expérimentés aspirent de l’air à travers les lèvres favorisant ainsi l’olfaction rétronasale. Le cortex préfrontal déclenche la déglutition qui ne met pas un terme aux sensations puisque la persistance de vin au niveau pharyngé va continuer par voie rétronasale à stimuler les récepteurs olfactifs produisant l’effet de « longueur en bouche ». L’effet sur les systèmes mnésiques, de motivation, et de récompense parachèvent le phénomène de plaisir.

Fort de toutes ses connaissances, vous pourrez encore mieux apprécier votre nectar habituel… avec modération.

Dr Christian Geny

RÉFÉRENCE
Shepherd GM : Neuroenology: how the brain creates the taste of wine. Flavour, 2015; 4:19 DOI 10.1186/s13411-014-0030-9
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. janv. 27, 2016 9:55 pm

http://legifrance.gouv.fr/affichTexte.d ... 0031912638

Publication de la loi de santé au Journal officiel

PARIS, 27 janvier 2016 (APM) - La loi "de modernisation de notre système de santé" a été publiée mercredi au Journal officiel.
Le texte compte 227 articles (cf APM VG8NZI94U).
Présenté en conseil des ministres en octobre 2014 avec seulement 57 articles, le texte a été profondément remanié au cours de la navette parlementaire et adopté définitivement à l'Assemblée nationale le 17 décembre 2015 (cf APM VG4NZHYDF).
Il a soulevé une vive opposition des représentants des professionnels libéraux et des cliniques, conduisant le gouvernement à mener une nouvelle concertation sur le texte en cours d'examen, début 2015.
La loi comporte cinq titres, précédés par un titre liminaire intitulé "Rassembler les acteurs de la santé autour d'une stratégie partagée" (cf APM MH7NM4B7B).
Le titre premier vise à "renforcer la prévention et la promotion de la santé".
Il inclut des mesures concernant le tabac, dont l'instauration du paquet de cigarettes neutre au 1er mai 2016 (article 27, cf APM VG1NYEYI0), et le renforcement de l'interdiction du vapotage dans certains lieux publics (article 28, cf APM VG1NYH8E0).
Il assouplit des dispositions de la loi Evin concernant la publicité pour l'alcool (article 13, cf APM NC0NY9S8T), tout en prévoyant des mesures de lutte contre l'alcoolisation des jeunes (article 12, cf APM MH7NM68PT).
Il autorise pour six ans l'expérimentation de salles de consommation de drogue à moindre risque (SCMR) (article 43, cf APM MH4NMGIDX).
Ce titre lève l'interdiction de l'exclusion du don de sang en raison de l'orientation sexuelle (article 40, cf APM NC2NUTCUV).
Il contient également de nombreuses mesures sur la santé environnementale.
Le titre II vise à "faciliter au quotidien les parcours de santé".
Il comprend la généralisation du tiers payant en ville d'ici à 2017, l'une des mesures emblématiques du texte. Le Conseil constitutionnel l'a invalidée pour la part complémentaire du remboursement, mais pas la part relevant de l'assurance maladie obligatoire (article 83, cf APM VG6O1BM01).
Le Conseil constitutionnel a aussi rendu plus délicate une autre mesure de ce titre, la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT, article 107), en censurant l'habilitation de l'exécutif à définir des règles budgétaires et comptables par ordonnances (cf APM VG3O1BO7B).
Le gouvernement a fait restaurer la notion de service public hospitalier (SPH, article 99) (cf APM VG6NYMJ0G).
La loi instaure des "communautés professionnelles territoriales de santé", dispositif qui a remplacé le "service territorial de santé au public" initialement prévu (article 65, cf APM VG6NMGLAP).
Elle crée au sein des agences régionales de santé (ARS) des fonctions d'appui aux professionnels de santé pour la coordination et la prise en charge des parcours complexes (article 74, cf APM MH7NMID2G) et permet l'expérimentation de projets pilotes d'accompagnement des patients (article 92, cf APM APM VLRJG005 et APM NC6NRRXJF).
Elle crée un nouveau dispositif d'orientation des personnes handicapées par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) (article 89, cf APM NC4NV15Q1).
Elle étend le parcours de soins coordonnés (médecin traitant) aux patients de moins de 16 ans (article 76, cf APM VG7NMI97V).
Le délai de réflexion entre la première et la deuxième consultation pour une interruption volontaire de grosse (IVG) est supprimé (article 82, cf APM VG4NUVP5D).
L'article 96 refond le dossier médical personnel (DMP), qui devient "partagé" et dont le pilotage est confié à l'assurance maladie (cf APM VG4NMJRK2).
Un service public d'information en santé est mis en oeuvre (article 88, cf APM MH5NMJLV4).
L'article 109 étend le contrôle de la Cour des comptes aux établissements de santé et médico-sociaux privés (cf APM VG2NMK2XY).
Le titre III est baptisé "Innover pour garantir la pérennité de notre système de santé".
Il refonde le dispositif du développement professionnel continu (DPC) en instaurant une obligation triennale et non plus annuelle (article 114, cf APM NC4NUIPH0).
Il définit la notion de "pratique avancée" d'une profession de santé paramédicale, permettant la mise en oeuvre de compétences élargies (article 119, cf APM MH6NMKYPY).
L'article 127 autorise les sages-femmes à pratiquer l'IVG médicamenteuse et étend leurs compétences en matière de vaccination (cf APM NC0NVG3QK).
L'article 136 crée un corps de praticiens hospitaliers (PH) remplaçants gérés par le Centre national de gestion (CNG), afin de limiter le recours à l'intérim médical par les hôpitaux (cf APM VG5NVFPCE).
L'encadrement de l'activité libérale à l'hôpital est renforcé (article 138, cf APM VG6NML12F).
L'article 141 autorise le report de la date de départ à la retraite des PH jusqu'à 70 ans et l'article 142 autorise le cumul emploi-retraite pour les PH jusqu'à 72 ans (cf APM MH9NMKZKE).
De nouvelles missions sont confiées à la Haute autorité de santé (HAS), qui devra élaborer des fiches de bon usage des médicaments et un "guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes" (article 143, cf APM VG5NML0PT), tout en étant chargée de l'agrément des logiciels d'aide à la prescription et à la dispensation (LAP/LAD).
Le titre IV vise à "renforcer l'efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire".
La loi crée à l'article 184 une action de groupe dans le domaine de la santé (cf APM VG0NMLJH0).
Elle instaure un "droit à l'oubli" pour les personnes ayant eu un problème grave de santé afin d'améliorer l'accès à l'assurance et à l'emprunt (article 190, cf APM NC3NYMSED).
L'article 192 renforce le consentement présumé au don d'organes (cf APM MH3NMPHVV).
Le texte institue un système national des données médico-administratives et crée un Institut national des données de santé (article 193, cf APM VG5NYOBZN).
L'article 158 réforme le projet régional de santé (PRS), qui intègre un cadre d'orientation stratégique à 10 ans, et fusionne les schémas d'organisation dans un unique "schéma régional de santé" (cf APM VG8NVHG4A).
L'article 164 ouvre la possibilité de négocier une adaptation régionale des conventions nationales des professionnels de santé libéraux (cf APM VG9NMLG4F) et fusionne le deuxième et le troisième collège des unions régionales des professionnels de santé (URPS) médecins (cf APM VG8NMLGKO).
Une Agence nationale de santé publique (ANSP - Santé publique France) est créée par la fusion de l'Institut national de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et de l'éducation pour la santé (Inpes) et l'Etablissement de préparation aux urgences sanitaires (Eprus) (article 166, cf APM MH1NMQN0G).
La loi prévoit également la conclusion d'un accord-cadre entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et les associations d'usagers (article 182, cf APM MH9NMR0BY).
Enfin, le titre V contient des mesures de simplification et comporte de nombreuses habilitations du gouvernement à légiférer par ordonnance (cf APM VG6NMR35V).
(Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, Journal officiel du mercredi 27 janvier, texte 1; décision du Conseil constitutionnel, texte 2; saisines par les députés et les sénateurs, texte 3 et texte 4; observations du gouvernement, texte 5)
nc/vg/san/APM polsan
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. févr. 17, 2016 12:08 am

Les ordinateurs d’un hôpital de Los Angeles, le Hollywood Presbyterian Medical Center ont tous été mis hors-service depuis une semaine, à cause d’un ransomware. En effet, les équipes de l’hôpital du sud de la Californie sont à pied d’œuvre pour remettre les systèmes en marche.

Selon des représentants de l’hôpital, tout le personnel coopère avec la police de Los Angeles (LAPD) et le FBI, la police est à la recherche de l’identité de ces hackers. Cependant, dans le même temps, le réseau est désormais hors-ligne et lutte contre la menace de voir les malfrats accéder aux mails et aux données privées des patients.

Le président de l’hôpital, Allen Stefanek, a déclaré que la situation avait été déclarée en urgence interne. Il a rajouté au micro de NBC que les systèmes des salles d’urgence de l’hôpital ont été lourdement impactés par le malware.

Certains patients ont été changés d’établissement à la suite de cet incident. En effet, dans d’autres parties de l’hôpital, les ordinateurs essentiels à certaines fonctions, comme par exemple les scanners, ceux servant en laboratoire et aux stocks pharmaceutiques sont hors d’état de marche.

Le réseau de l’hôpital est jugé hors-service pour une semaine ou plus, forçant le personnel à ressortir les fax et le téléphone pour garantir la prise en charge des patients.

Les enregistrements et les résultats médicaux sont d’ailleurs notés sur papier, comme par le passé. S’attaquer à un hôpital est un acte faible, Nous aurions préféré un hack militant qui fait tomber les sites racistes et homophobes, par exemple.

Stefanek a dit que c’était une attaque surprise mais ne s’est pas attardé sur les détails techniques. Des sources, qui ont parlé à NBC et à Fox parle d’une attaque typique d’un ransomware, un logiciel malveillant qui ne rétablit vos données qu’en échange d’une forte somme d’argent.

Nous avons déjà vu que le piratage pouvait être lucratif, certains hackeurs touchent 90 000 euros par mois en envoyant des spams. Nous ne connaissons pas quel type de ransomware a été utilisé, mais une source évoque une rançon énorme de 9000 Bitcoins, soit 3,6 millions de dollars. Une affaire qui ne manquera pas de faire réagir sur le net, en tout cas nous l’espérons.
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. févr. 17, 2016 8:28 pm

Risques psychosociaux à l’hôpital : infirmières et sages-femmes en première ligne

Le suicide d’un praticien à l’hôpital Georges Pompidou en décembre dernier a mis en lumière tout à la fois la forte prévalence des risques psychosociaux à l’hôpital et tout en même temps leur prévention insuffisante. Un récent rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) publié à l’occasion de la grande conférence de la santé offre un éclairage intéressant sur les conditions de travail à l’hôpital et les situations favorisant le développement de troubles psychosociaux. Il apparaît que les infirmières et les sages-femmes semblent les plus menacées.

Un tempo un peu ralenti mais toujours rythmé

D’une manière générale, les personnels des établissements de santé ressentent moins fortement qu’auparavant (par rapport aux données de 2003) « les contraintes liées à leur métier, qu’elles dépendent d’aspects techniques ou de délais de production à respecter en une heure » constate le rapport de la DREES. S’il s’agit d’une évolution plus favorable que celle concernant l’ensemble des salariés, les agents hospitaliers demeurent toujours les plus exposés aux impératifs de temps. Par ailleurs, « les infirmiers et les sages-femmes sont toutefois toujours aussi nombreux à exercer en urgence (plus des trois quarts) ».

En léger recul, les tensions entre collègues sont cependant plus marquées que partout ailleurs

Autre spécificité du travail hospitalier par rapport aux autres secteurs : la fréquence des tensions avec le public, qui sont en augmentation. Ainsi, la moitié des salariés hospitaliers les déplore, contre 38 % en 2003. Là encore les infirmiers et les sages femmes sont en première ligne et sont 66 % à faire état de ce type d'incidents, contre 54 % des médecins. A contrario, les difficultés avec les collègues et la hiérarchie pourraient être en recul : une observation qui contraste avec les témoignages qui se sont multipliés ces dernières semaines. Néanmoins, ces difficultés demeurent toujours bien plus fréquentes que pour les autres salariés. Paradoxalement, l’entraide entre collègue est également plus marquée à l’hôpital.

Le sentiment d’être exploité

Concernant les risques psychosociaux, les experts de la DREES se sont d’abord penchés sur le « bien être au travail ». S’il existe peu de différences en fonction du statut de l’établissement (public au privé), elles sont nettes quant au corps de métier. Les infirmières et les sages femmes sont ainsi 72 % à se sentir exploitées, contre 65 % des salariés hospitaliers dans leur ensemble ; les médecins exprimant notamment bien moins fréquemment ce sentiment. De même, les infirmières et les sages femmes sont 18 % à se considérer constamment sous pression contre 8 % seulement des praticiens. Le statut de l’établissement pourrait néanmoins avoir plus d’influence sur le "bien être" au travail des médecins : dans le privé ces derniers semblent jouir de plus de souplesse.

Fierté : un sentiment partagé

Autre versant de l’évaluation du risque de développer des troubles psycho-sociaux en lien avec l’activité professionnelle : la détermination de la fierté au travail. Elle est élevée dans le monde hospitalier : 64 % des personnels indiquent éprouver souvent ou toujours ce sentiment. Mais les infirmières et sages-femmes sont un peu moins nombreuses à l’exprimer (60 %). De même si 11 % des salariés des établissements de santé indiquent être « toujours » fiers de leur travail, ce pourcentage chute à 5 % en ce qui concerne infirmières et sages-femmes.

Première ligne

D’autres indicateurs signent également une exposition plus marquée des infirmières et sages-femmes. Que l’on s’intéresse à la charge excessive de travail et l’on observe que 75 % des infirmières déplorent avoir trop de choses à penser à la fois, contre 69 % des médecins. Les contraintes émotionnelles, la nécessité de masquer ses sentiments, sont également très prégnantes. On relèvera encore que « le sentiment de manque de reconnaissance est particulièrement prégnant chez les infirmiers et sages-femmes (41 % d’entre eux l’expriment) ».

Enfin la moitié des aides-soignantes et des infirmières estiment qu’elles ne pourront pas exercer le même métier jusqu’à la retraite contre seulement deux médecins sur dix.

Ainsi, on le voit de nombreux facteurs favorisant le développement de troubles psycho-sociaux dominent à l’hôpital et concernent l’ensemble des professions, même si les infirmières et les sages femmes pourraient être les plus fortement exposées.

Rapport de la DREES : http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/p ... ge_gcs.pdf

Aurélie Haroche source jim.fr
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. mars 16, 2016 7:38 pm

Opération : sauvons la chirurgie à l’AP-HP

Paris, le mercredi 16 mars 2016 – « Première greffe intestinale chez l’enfant, première greffe foie-grêle pédiatrique en Europe, plusieurs technique innovantes en transplantation hépatique (…), transplantation totale ou partielle du foie, chirurgie d’exérèse hépatique « extrême », l’anastomose colo-anale avec réservoir (…) la chirurgie fœtale in utéro, le Carmat, l’assistance circulatoire par turbine, (…) la robotisation dans la chirurgie de l’oreille moyenne… ». Cette longue énumération (non exhaustive) des exploits chirurgicaux réalisés à l’Assistance publique des hôpitaux publics (AP-HP) auxquels s’ajoutent les milliers de patients pris en charge avec succès chaque année pour des pathologies plus classiques témoignent du "rayonnement" de cette activité au sein des hôpitaux franciliens. Cependant, ces prouesses masquent l’émergence de difficultés qui inquiètent.

Progression des démissions : un signal inquiétant

On constate tout d’abord un "malaise" chez les chirurgiens des établissements de l’AP-HP. Malaise qui se traduit, par une augmentation du nombre de démissions. On compte 23 démissions pour les dix premiers mois de l’année 2015, contre 19 en 2014 et 15 en 2013. Sans parler de fuite, le phénomène alerte, d’autant que ces départs ne seraient pas totalement sans incidence sur l’activité chirurgicale. Cinq spécialités accusent une diminution de leur activité au cours des neuf premiers mois de l’année 2015 : l’orthopédie, l’urologie, la chirurgie thoracique, la gynécologie et possiblement la chirurgie cardiaque.

Une situation alarmante pour le patron de l’AP-HP

Cette situation a incité le directeur de l’AP-HP, Martin Hirsch à confier au professeur Laurent Hannoun, chirurgien digestif à La Pitié-Salpêtrière (il est aujourd’hui consultant) un rapport sur le sujet. Dans sa lettre de mission, Martin Hirsch ne cache pas son inquiétude.

« Les difficultés actuelles (…) semblent signer une diminution de l’attractivité de nos structures pour les chirurgiens et sont alarmantes » écrit-il. Laurent Hannoun vient de présenter son rapport à la direction de l’AP-HP, aux doyens et à la Commission médicale d’établissement : outre un bilan détaillé de la situation, il formule de nombreuses propositions.

De l’accueil téléphonique aux locaux : un système qui ne fait pas toujours le poids face à la concurrence

Le spécialiste observe tout d’abord que « la chirurgie évolue dans un environnement concurrentiel qui s’est récemment accentué » et remarque que « les plateaux techniques et surtout l’équipement technologique des blocs opératoires ont été privilégiés » par les établissements privés. Il observe par ailleurs que « la compétition intra AP-HP que se livrent nos services représente le plus souvent une émulation mais parfois une perte d’énergie inutile ». Concernant l’attractivité auprès des plus jeunes, celle de la chirurgie demeure élevée auprès des internes et chefs de clinique, mais est faible en ce qui concerne l’anesthésie réanimation. Pour les équipes déjà en place, « les freins à l’activité » apparaissent très nombreux. D’abord, les locaux sont souvent vétustes, qu’il s’agisse des blocs (les besoins en matériels innovants sont nombreux) ou de l’hôtellerie. Les chirurgiens interrogés par la mission présidée par Laurent Hannoun ont également évoqué de multiples obstacles organisationnels. Il s'agit par exemple de l’absence de salle dédiées aux urgences, à l’ambulatoire, aux greffes. L’impact des « fluctuations » des personnels non médicaux est également cité. Mais ce n’est pas seulement au sein des blocs et des services de chirurgie que les difficultés sont pointées. L’organisation de l’accueil téléphonique, souvent problématique, est également dénoncée. Les chirurgiens se plaignent également de la lenteur avec laquelle sont traitées leurs demandes de matériels. Au bloc, même, l’agacement des chirurgiens se concentre notamment sur les déprogrammations de dernière minute, les « inter blocs » trop longs ou encore, les failles de l’outil de programmation. Enfin, si longtemps la possibilité de coupler activité clinique et de recherche a constitué un facteur d’attractivité, les chirurgiens déplorent aujourd’hui « la complexité de réaliser » une activité de recherche. « Le sentiment général est celui d’une perte de temps précieux du fait d’un manque de coordination entre les acteurs. L’enchaînement des tâches ne fonctionne pas de manière fluide et huilée » résume le rapport.

Ce rapport sera-t-il suivi d’effets ?

Fort de ce bilan, plusieurs propositions sont formulées. Elles concernent l’accueil des patients, l’amélioration de l’hôtellerie qui se doit d’être plus concurrentielle, la remise à niveau technologique des blocs opératoires, la valorisation des équipes soignantes, la mise en œuvre d’une charte entre chirurgiens et anesthésistes réanimateurs « pour des pratiques en équipe efficaces », la dynamisation de la recherche et la valorisation du temps de travail. Bien sûr, les questions de rémunération, bien qu’elles ne constituent pas le cœur du malaise, devront également être abordées, a promis Martin Hirsch. Beaucoup espèrent que ces préconisations seront suivies d’effets et ne connaîtront pas le même sort que des recommandations précédentes. Une crainte exprimée cet automne lors d’une réunion de la Commission médicale d’établissement (CME) lorsque avait été annoncée la constitution de la mission.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » lun. mars 28, 2016 6:25 pm

Lettre d’Un Interne Au Maire de La Roche Derien

Antoine B. interne en médecine Brest, le 20 mars 2016

Monsieur le Maire,

Je suis interne en médecine, futur médecin généraliste, à la Faculté de Médecine de Brest. Je suis aussi l’un des représentants élus des internes en médecine générale de cette faculté mais c’est à titre personnel que je vous écris, même si la grande majorité de mes camarades partagent mon opinion.

Je suis aussi élu municipal d’une petite commune du Finistère et c’est à tous ces titres que votre démarche du 17 mars 2016, ainsi que le buzz engendré dans toutes les rédactions de France, a attiré mon attention.
Signataire d’un CESP (contrat d’engagement au service public), je me suis engagé auprès de l’ARS (l’agence régionale de santé) à m’installer à l’issue de ma formation dans une commune bretonne déficitaire en matière de médecine générale, comme l’est La Roche-Derrien.

Je suis donc pleinement légitime pour écrire et vous apporter quelques éléments de réflexion, puisque je suis exactement le profil que vous cherchez à recruter.
Vous avez fait croire au recrutement d’un druide pour palier à l’absence de médecin, et ce canular était une riche idée pour attirer l’attention des médias. J’ai toutefois peur que le message que vous véhiculez ne reflète pas la réalité des causes de la désertification médicale dans notre pays. Si vous le permettez je vais vous en exposer une partie, sans pour autant être exhaustif.
Je peux comprendre votre désarroi face à l’absence de réponses à vos nombreux appels à installation d’un médecin. J’ai moi-même relayé auprès des internes de Brest les annonces que vous nous avez communiquées puisque nous sommes la faculté la plus proche de votre commune, et par conséquence le vivier d’internes qui occupent les postes hospitaliers de votre territoire à Lannion, Treguier ou Guingamp. D’ailleurs, de nombreux internes ont vécu leur enfance dans votre région, leurs parents et amis y vivent toujours. Et pourtant, ils ne veulent pas venir s’y installer.

Savez-vous pourquoi ? Le problème n’est pas le territoire car votre commune a toutes les commodités et le charme auquel les jeunes médecins aspirent en Bretagne : le problème est l’installation.

Et l’installation ne se fait pas principalement à cause de deux mots : exercice libéral. L’inscription au conseil de l’ordre des médecins est obligatoire pour exercer la médecine en France.

Savez-vous que seuls 12% des nouveaux inscrits à cet ordre exercent en libéral ? Et qu’ils ne sont que 40% après 5 ans à choisir ce mode d’exercice ? De plus, je suis certain que vous associez les mots “déserts médicaux” aux zones rurales, loin des grandes agglomérations.

Savez-vous qu’il n’y a eu aucune installation de médecin généraliste dans l’un des arrondissements de Paris en 2014 ?

» les déserts médicaux ne se forment pas uniquement par le non renouvellement des médecins qui partent à la retraite : des médecins installés à qui il reste 10 à 20 ans de carrière raccrochent leurs stéthoscopes »

Pas un seul ! Les 10ème, 13ème, 18ème, 19ème et 20ème arrondissements sont en train de devenir des déserts médicaux et rencontrent la même problématique que la Roche-Derrien. La ville de Marseille tire la sonnette l’alarme. En 2015 la commune de Château-Chinon dans la Nièvre est devenue la première sous-préfecture de France sans aucun médecin généraliste ! Et le pire dans tout cela ? C’est que les déserts médicaux ne se forment pas uniquement par le non renouvellement des médecins qui partent à la retraite : des médecins installés à qui il reste 10 à 20 ans de carrière raccrochent leurs stéthoscopes, comme à Dunkerque où en quelques semaines 10% des médecins libéraux ont rejoint la médecine du travail ou un poste à l’hôpital.

« les jeunes médecins ne veulent plus exercer en libéral, devenu un mode d’exercice anxiogène »

Vous vous dites certainement qu’il suffit d’augmenter le nombre d’étudiants, que cela réglera le problème. Le numerus clausus a doublé en 15 ans, et pourtant le problème s’est aggravé. la raison est limpide : les jeunes médecins ne veulent plus exercer en libéral, devenu un mode d’exercice anxiogène. Et c’est multifactoriel, propre à chaque territoire. Il existe néanmoins quelques éléments communs aux déserts médicaux de ville et de campagne, et je vais tâcher de vous les expliquer.

Le premier frein au mode d’exercice en libéral est la main mise sur le système de santé en France de l’Assurance Maladie. Puisque malgré les lois européennes les français sont toujours obligés par les tribunaux à cotiser auprès de l’Assurance Maladie (représentées par les URSSAF, RSI, etc.), cette dernière possède une situation de monopole et règne en seigneur absolu sur notre système de santé. Et la vérité est que cette institution se comporte avec les médecins libéraux comme un vassal envers ses paysans en leur retirant le peu d’indépendance à laquelle aspirent les jeunes médecins, en annihilant le peu de liberté à laquelle ils prétendent en exerçant une profession dite “libérale”.

Et sans liberté, point d’avenir. « C’est la mort annoncée de la médecine libérale et c’est une bonne chose ».

D’ailleurs l’Etat désire la fin de la médecine libérale ! Madame Brigitte Dormont, économiste, professeur à l’Université Paris Dauphine, est spécialiste de questions de santé. Elle est membre du think tank Terra Nova qui a quasiment écrit le programme du candidat Hollande. Ses prises de positions font d’ailleurs souvent référence au parti socialiste. Elle l’a clairement dit à la radio le 19 avril 2015 sur France Culture : « C’est la mort annoncée de la médecine libérale et c’est une bonne chose ». Ces propos ne furent jamais dénoncés par Marisol Touraine, ni par aucun autre responsable politique de la majorité … ni de l’opposition.

Pour comprendre en quoi le mode d’exercice libéral est anxiogène pour un médecin, je vais vous donner un exemple économique simple : le prix du pain. Imaginons que l’Etat décide de lever un impôt obligatoire pour offrir du pain, gratuitement, à tous les français. Pour cela il faut en réguler le prix et fixer un prix unique, un plafond correspon dant à une moyenne. C’est une loi universelle, une loi d’Airain : celui qui paye est celui qui décide. Et imaginons qu’au fur et à mesure des années il décide d’en augmenter le prix non pas de façon automatique en se basant sur l’inflation comme pour le SMIC, mais après négociations avec les syndicats de boulangers tous les 4 ou 5 ans. Que se passe-t-il ?

Tout d’abord l’effet immédiat est la fin de la baguette haut de gamme et pendant quelques années les boulangers, qui produisent tous désormais plus ou moins un pain de même qualité courbent le dos et subissent.
Puis disparaissent les boulangeries les moins compétitives, invendables car non rentables pour un jeune boulanger qui s’endette pour acheter son outils de travail.
Puis quelques années après, le prix du pain ne suivant pas l’augmentationdu prix de la farine, des loyers, ou des charges, les boulangers sont obligés de faire du bas de gamme (avec de la farine à bas coût), et à vendre de plus en plus de pains. Les boulangers manifestent dans la rue pour augmenter le prix de la baguette, pour pouvoir offrir un pain de meilleure qualité, mais le gouvernement en place se refuse pour motifs électoralistes à augmenter les taxes. En effet les boulangers seront considérés par leurs concitoyens comme des nantis puisque le pain est payé par l’Etat.
Au final il ne reste que les boulangers capables de vendre de façon industrielle des milliers de baguettes par jour, sur lesquelles la marge est de quelques centimes à chaque vente. A ce stade le prix plafond désiré initialement par l’Etat devient un prix plancher, unique. Et il n’existe plus personne pour produire du pain : les jeunes boulangers réfléchissent à deux fois avant de s’installer.
A la toute fin, seules subsistent les boulangeries d’Etat, subventionnées par les collectivités pour produire du pain, et dont les boulangers sont tous des salariés ou des fonctionnaires. Et les citoyens, qui continuent à payer la taxe “pain”, apprennent à s’en passer ou à cuisiner leur pain à domicile, quand ils ne l’échangent pas avec leur voisin contre autre chose.
C’est exactement ce qui se passe en médecine générale. C’est une règle économique qui se manifeste à chaque fois que l’Etat régule le prix d’un produit ou d’un service : on ne trouve plus personne, au bout d’un moment, pour en proposer officiellement et il faut passer par un marché dit “noir” où le tarif est lui, à son prix réel.
Ce fut le cas de l’or dans les années 30 aux USA, ce fut le cas et c’est encore le cas pour bien des denrées à Cuba. Les exemples ne manquent pas dans l’Histoire, et c’est à chaque fois un effet cliquet. Pendant la guerre le rationnement à favorisé le marché noir : le contrôle des prix prescrit par réglementation pour les produits agricoles a favorisé ce phénomène. D’abord marginal, il a touché rapidement l’ensemble de la population, obligée de s’en remettre à ces circuits pour survivre. Savez vous qu’il n’est pas rare en France qu’un chirurgien demande un payement en liquide pour une opération dont le tarif remboursé par la sécurité sociale est parfois bloqué depuis plus de 20 ans ? Comme quoi, même le marché noir existe en médecine.
La tarification en France de 23 euros la consultation de médecine générale est la plus basse d’Europe, mais aussi du Monde rapporté au PIB/habitant.

La moyenne européenne est quasiment le double à 40 euros. La France est aussi le pays qui a le taux d’imposition le plus important, c’est à dire que la part de ces 23 euros qui rémunère réellement le médecin est, de loin, la plus faible d’Europe : les médecins français vivent d’une faible part de 23 euros quand leurs confrère européens touchent une part plus importante de 40 euros. Une visite chez un spécialiste coûtait 150 francs en 1999, soit 22.87 euros. Depuis 2004 les médecins généralistes ont une formation de spécialiste. Et la consultation n’est en 2016 que de 23 euros. Soit moins de 1% d’augmentation en 17 ans à niveau d’études et de compétences équivalents.

Si l’inflation avait été suivie, la consultation devrait être aux alentours de 29 € et même de 37€ en calculant à charges constantes (soit la moyenne européenne). La seule alternative pour les médecins fut ces dernières années d’augmenter leur volume de consultations. Les journées ne faisant que 24h, les consultations sont devenues de plus en plus brèves, et les horaires se sont rallongés. Les visites à domicile, chronophages, ne sont plus réservées qu’aux cas extrêmes. Les femmes de ménages et les secrétaires furent remerciées. En bref, les conditions de travail se sont durcies et le service proposé par les médecins généralistes s’est considérablement dégradé.

Un médecin généraliste travaille en moyenne 56h par semaine. C’est à dire 60% de plus qu’un salarié du privé ou qu’un fonctionnaire à 35h.

C’est le stade “boulangerie industrielle” dont je donnais l’exemple. L’étape suivante est en train d’arriver : les médecins ne veulent plus pratiquer la médecine à la chaîne et boudent le mode d’exercice libéral. Pour mémoire, 63% des internes qui terminent leurs études sont des femmes approchant la trentaine. Elles aspirent à autre chose qu’à une vie à travailler non stop 10h par jour 6 jours sur 7 dans un cabinet médical, principalement dans le contexte harcèlement administratif dont je vous parlerai plus bas.

Aussi, un autre point anxiogène qui freine à l’exercice libéral : la protection sociale.

Vous n’êtes pas sans savoir qu’en cas d’arrêt maladie les médecins, qui tombent parfois malade, ont 90 jours de carence.
Pas 0 ou 3 jours comme dans la fonction publique ou chez les salariés du privé, mais bel et bien 3 mois. Savez-vous aussi que lorsqu’un salarié est en arrêt maladie, il ne paye plus de cotisations à l’Assurance
Maladie ? Il touche des indemnités, mais son employeur ne payant plus de salaire le temps de l’arrêt, il n’y a plus de charges salariales ou patronales de payées : le salarié est exempté de ses impôts sociaux jusqu’à sa reprise du travail. Ce n’est pas le cas d’un médecin en libéral qui doit, pendant sa maladie, continuer à payer ses charges sociales, y compris pendant les 90 jours où il doit vivre sur ses économies. C’est exactement ce qui se passe pendant une grossesse par exemple. Une jeune médecin généraliste qui a un désir d’enfant doit anticiper financièrement la période d’arrêt où elle devra continuer à payer loyer professionnel, charges sociales personnelles et parfois le salaire de sa secrétaire. Comment faire cela en exercice libéral dans un contexte de tarif régulé et bloqué ?

Savez-vous que l’inégalité-pour ne pas dire l’injustice va même jusque dans le calcul des indemnités ?

Les indemnités pour grossesse sont calculées sur les 3 derniers bulletins de salaire pour un salarié ou un fonctionnaire et que pour certains, des conventions collectives ou des accords de branche peuvent prévoir le maintien du salaire par l’employeur pendant le congé maternité. Par contre, en exercice libéral, quel que soit le niveau de revenu, vous avez le droit à 3218 euros puis un forfait de 1587 euros mensuels, avec lesquels, comme je viens de l’expliquer il faut payer les charges sociales (qui restent, elles, proportionnelles au chiffre d’affaire de l’année précédente), le loyer du cabinet médical, l’éventuel salaire du ou des collaborateurs et in fine, pouvoir vivre avec ce qui reste. De quoi freiner bien des jeunes médecins femmes qui envisageraient de mener de front un exercice libéral et une ou plusieurs grossesses.
Le niveau d’équipement des cabinets de généralistes sans problème de manque de clientèle, est tout bonnement affligeant comparé à leurs voisins européens. Peu ont une radio, une échographie, de quoi
faire un examen détaillé de sang ou d’urine, un ECG, une spirométrie, etc. Quand une entreprise est en difficulté pour payer ses charges elle possède la faculté d’augmenter ses tarifs ou de réduire ses coûts. Les
jeunes médecins généralistes n’ont pas cette faculté : les dépassements d’honoraires leurs sont interdits et il n’existe aucun poste d’économie puisqu’ils n’utilisent aucune machine onéreuse, qu’ils n’ont d’ailleurs pas les moyens de s’offrir. Cette situation est particulièrement anxiogène pour ces médecins en début de carrière, principalement dans la période d’instabilité et d’inflation fiscale que nous connaissons.

Vous-même, en tant que Maire, vous avez la possibilité d’augmenter les impôts locaux pour faire face aux dépenses imprévues ou aux investissements, ou vous pouvez réduire certains postes de dépense.

Quel serait votreétat d’esprit, quel serait votre marche de manœuvre si l’Etat, diminuant sa dotation annuelle, vous oblige à ne pas augmenter les impôts sur votre commune tout en vous obligeant à fournir la même qualité de service à vos administrés ?

Et quel serait votre état d’esprit si en plus l’Etat vote une loi vous obligeant à encore plus de services ? C’est exactement ce qui vient de se passer chez les médecins avec l’instauration du tiers-payant obligatoire, via loi Santé, votée fin 2015. C’est peut-être la goutte qui a fait débordé le vase et a consommé la rupture des médecins avec leur ministère de tutelle.

» la sécurité sociale se comporte comme un vassal envers ses paysans «

Cela me permet d’attirer votre attention sur le troisième point anxiogène dans l’exercice libéral, après la tarification plafonnée et la protection sociale inexistante : la charge de travail administratif, parfois
jusqu’au harcèlement. Si la sécurité sociale se comporte comme un vassal envers ses paysans au niveau tarifaire, en matière administratif on peut parler de quasi esclavage. Madame Dormont l’a dit lors de la même émission où elle souhaitait la mort de la médecine libérale en s’exclamant que « Si l’Assurance Maladie veut faire pression sur les médecins, elle a les moyens financier de faire pression sur les médecins ». Et cette pression va parfois jusqu’à l’absurde. Tous les médecins vous le diront : la charge administrative s’est
considérablement accrue. Un médecin généraliste y consacre un temps important dont il était affranchi il y a encore peu : en moyenne une après-midi par semaine. Après-midi pendant laquelle il ne consulte pas et
pendant laquelle il travaille donc à perte puisqu’il ne génère aucun chiffre d’affaire. D’ailleurs, vous ne le
savez peut-être pas, mais un médecin généraliste ne consacre que 60% environ de son temps professionnel à ses consultations.

Si les médecins étaient soulagés administrativement, aidés logistiquement, ils pourraient traiter quasiment 50% de patients en plus.

Je peux vous donner moult exemples de la pression administrative dont peut faire preuve le corps
bureaucratique de l’Assurance Maladie. Elle peut vous faire perdre 30 minutes au téléphone pour vous
demander des explications sur une somme de 4,33 euros qu’elle refuse de rembourser, ou vous balader de bureaux en bureaux pour vous donner la caisse à laquelle télétransmettre les feuilles de soins d’un patient. Elle peut vous refuser le paiement d’un acte car réalisé 6h avant le décès d’un patient, mais hélas, réalisé administrativement le jour de sa mort. Cela d’ailleurs doit être un des 10 commandements gravés sur le marbre des murs des caisses de sécurité sociale : “ Tu refuseras le remboursement de tout soin le jour de la
mort d’un cotisant, même s’il décède à 23:59 “. Elle peut aussi se tromper, le reconnaître, mais exiger du médecin que ce soit à lui de corriger l’erreur malgré son innocence. J’ai été personnellement témoin d’un
acte en tiers-payant réglé par erreur par la CPAM à patient en CMU, alors que c’est le médecin qui devait être payé, comme pour tout acte en CMU (ce qui avait dû échapper à quelqu’un). La réponse de la CPAM : “ c’est notre faute, mais c’est à vous de récupérer l’argent auprès du patient “ et tant pis si le médecin doit perdre du temps à cette démarche, quitte à payer lui-même l’huissier si elle n’aboutit pas. Et je vous passe les refus de paiement d’un acte sur un enfant consultant avec sa mère, car facturé sur le mauvais numéro
de sécurité sociale, malgré une mise à jour et la présence de l’enfant sur la carte vitale présentée. Je pourrais vous raconter les courriers attestant d’un virement, non suivis dans les faits d’un quelconque versement sur le compte bancaire, quand ce n’est pas sur le compte bancaire d’un confrère. Parfois vous demandez une somme mais vous êtes payés sur votre compte d’une autre somme, sans explication. Comptablement, c’est à s’arracher les cheveux pour appairer les factures et les versements quand c’est la sécurité sociale qui traite. Imaginez ce que ce sera avec le tiers-payant généralisé. Et je ne compte pas ces histoires de formulaires perdus par les caisses qu’il faut refaire, ou des protocoles dont il manque une case de cochée sur l’un des 3 exemplaires identiques fournis. Et ce ne sont pas des exemples rares, ils sont quasi quotidiens. Et ceux-ci ne sont pas les pires.

Personnellement il y a deux travers administratifs que je trouve insupportables.

Le premier consiste à demander au praticien de rembourser des soins eux-mêmes remboursés au patient, au titre que le remboursement est le fruit d’une fraude … du patient ! Ce qui revient à travailler gratuitement en remboursant la sécurité sociale de ce qu’elle a perdu, au prétexte que le médecin n’a pas été assez vigilant pour détecter que le patient était un resquilleur. Et avec ou sans accord, la sécurité sociale se sert sur le compte bancaire du praticien. Les objections restent lettres mortes et les comptes en banque des resquilleurs garnis.
Le second consiste à pouvoir sanctionner un médecin de délit statistique jusqu’à le mettre sous tutelle administrative : lorsqu’il prescrit par exemple trop d’arrêts de travail par rapport à la moyenne de son secteur, sans prendre en compte qu’il soigne une population d’ouvriers cassés par le travail, par rapport à ses confrères qui soignent des cadres supérieurs ou des retraités
» les médecins libéraux ne supportent plus cette fonctionnarisation rampante de leur profession et ces agents inquisiteurs «

Dans les faits, les médecins libéraux ne supportent plus cette fonctionnarisation rampante de leur profession et ces agents inquisiteurs en permanence au-dessus de leurs épaules, mais pire que tout, ils ne supportent plus d’être des fautifs systématiques désignés. Aux yeux de la sécurité sociale : ce sont toujours les coupables. De l’aveu même d’un responsable informatique de CPAM, les caisses ont une grande panoplie d’outils informatiques pour traquer les anomalies des prescriptions des médecins, mais très peu pour traiter les anomalies des patients fraudeurs.
D’ailleurs, les pouvoirs publics font tout pour que le médecin soit le coupable idéal désigné de tous les maux. Les sondages montrent que les français souhaitent en premier la baisse de la rémunération des médecins pour combler le trou de la sécu, alors que cette rémunération ne représente même pas 2% du budget total de la sécurité sociale et que les tarifs sont parmi les plus bas en Europe. Je vous invite à lire les commentaires des nombreux articles du médecine-bashing dont furent inondés tous les médias pendant le plan de communication de la loi Santé. A croire que les médecins généralistes passent les mercredis après-midi au golf, sachant qu’ils font presque deux fois 35h dans la semaine.
Savez-vous que le gouvernement est même allé, pour lutter contre les conflits d’intérêt, jusqu’à mettre en place un site internet où les laboratoires doivent déclarer tous cadeaux de plus de 10 euros aux médecins dans une base de donnée obligatoire et publique ? C’est ainsi qu’un petit généraliste libéral peut se retrouver fiché et pointé du doigt sur la place publique pour un livre médical offert à 12 euros, à côté d’un grand patron hospitalier invité à l’étranger à un congrès tous frais payés à 5000 euros. Et les véritables conflits d’intérêts sont absents de cette base de données, ceux où il y a un zéro en plus. A quand une telle base de cadeaux de plus de 10 euros pour d’autres professions, comme les élus par exemple ?
Je pourrais aussi vous expliquer en détail les autres raisons qui poussent les médecins à ne pas s’installer, mais je ne veux pas perdre votre attention. Je pourrais vous expliquer qu’un médecin commence sa carrière à 28 ans, et qu’à cet âge, après 10 ans passé dans une ville universitaire, il y a souvent un conjoint qui travaille en CDI, parfois même un achat immobilier, un réseau social formé.

Pourquoi tout plaquer pour alors venir à la Roche-Derrien ? Pourquoi aussi demander au médecin de venir dans les campagnes quand l’Etat lui-même ferme les écoles, les bureaux de poste ou les postes de police ? Parce que ses études sont payées par la collectivité ?

» l’étudiant devrait en plus dire “merci” ? Mais la coercition c’est la double peine ! «

Je vous passe les détails, mais outre le fait que les études d’un médecin sont payées par l’éducation nationale au même titre qu’un lycéen, un avocat, un pharmacien ou même un énarque, sachez qu’en travaillant 3 ans à mi-temps en temps qu’externe à 200 euros par mois, puis 3 ans jusqu’à 60 h par semaine en tant qu’interne à moins du SMIC horaire, un interne en médecine général rembourse sa formation et fait économiser plus de 120 000 euros à la collectivité en évitant l’embauche de personnel médical pour le remplacer dans les hôpitaux publics. Aucune autre formation ne peut prétendre à un tel niveau de service rendu quasi- gratuitement à la collectivité pendant autant d’années d’études. Et l’étudiant devrait en plus dire “merci” ? Mais la coercition c’est la double peine !

L’ensemble des données que je vous cite sont justifiables par des études et des statistiques officielles, accessibles au public. Si vous avez un doute sur un élément, c’est avec plaisir que je vous fournirai les sources qui permettront de vérifier par vous-même les chiffres et faits énoncés. Je sais que certaines personnes, par dogmatisme, réfutent certains des arguments que je vous ai donnés. Les faits parlent pourtant d’eux-mêmes et ces personnes sont incapables de citer des causes, se défaussant derrières des arguments faux et populistes comme “les médecins préfèrent les grandes villes ou le sud de la France”, “les médecins ne veulent plus travailler” ou encore “ils ne pensent qu’à l’argent pour s’acheter une grosse voiture”.

Certaines personnes, comme la ministre Marisol Touraine, avancent qu’en cumulant toutes les primes, la consultation est en vérité proche de 30 euros, mais elles oublient que ces subventions ne concernent pas tous les médecins. D’autres avances des salaires moyens en oubliant que 25% des généralistes gagnent,
après 10 ans d’études et des responsabilités juridiques colossales, moins de 2500 euros par mois.

Pour conclure, Monsieur le Maire, j’aimerai vous donner la solution pour réussir à recruter des médecins dans votre commune. Vous l’aurez compris, il suffit de les affranchir de l’obligation d’un exercice libéral en les salariant.

Je suis certain que vous avez des locaux municipaux que vous pouvez transformer en cabinet médical. En y plaçant une secrétaire municipale à temps plein pour épauler un médecin, vous recruterez sans problème un praticien qui y trouvera un confort d’exercice, une protection sociale juste et un avenir serein. Proposez-lui un salaire fixe ainsi qu’un variable sur la base du chiffre d’affaire généré, pour éviter que cette personne ne consulte qu’un patient à l’heure.

Par contre vous serez très certainement obligés de salarier deux médecins pour remplacer un médecin libéral partant à la retraite. Les 35h ne peuvent pas être pour tous les salariés, sauf pour les médecins. En y faisant participer la communauté de commune du Haut Trégor vous pouvez mutualiser le coût de la structure. C’est l’étape “boulangerie d’Etat” dans mon exemple sur le pain. Dans un contexte de tarif plafonné par l’Etat, et tant que le prix de la médecine en France ne sera pas valorisé dans la moyenne européenne, c’est hélas la seule solution. Peu de municipalités dans une situation analogue à la vôtre l’ont compris. La plupart suivent les recommandations politiques de l’ARS en subventionnant des maisons pluridisciplinaires de santé. Pourtant,il manque souvent lors de l’inauguration un médecin généraliste dans les locaux, car le problème de la pénurie de praticien n’est pas traité en amont.

Les Français exigent de leurs médecins un sacrifice personnel et des conditions de travail ou une protection sociale que peu seraient capables d’accepter pour eux-mêmes.

Pour ma part je n’ai pas encore déterminé mon lieu d’exercice. Mais je ne vous cache pas qu’ayant une vision très pessimiste de l’avenir de la profession de médecin généraliste, en étant peut-être moins aveugle que mes camarades sur l’état de la médecine dans notre pays et l’orientation politique mis en œuvre en économie de la santé, je songe très sérieusement à m’expatrier, la mort dans l’âme et le cœur lourd.

« Je n’ai pas envie de cumuler et les inconvénients de la fonction publique et les inconvénients de l’exercice libéral sans en voir un seul avantage ».

J’envisage de faire un emprunt bancaire pour rembourser (malgré les pénalités contractuelles) les
subventions touchées dans le cadre de mon contrat avec l’ARS, et de partir exercer dans un pays étranger.

» Je n’ai pas envie d’exercer ce métier, aussi beau soit-il, dans les conditions actuelles et futures qui me sont offertes. »

Savez-vous que le taux de suicide chez les médecins est de 15% alors qu’il n’est que de 6% dans la population générale active ? Que près d’un médecin sur trois est touché par la dépression ?

Savez-vous que 40% des médecins sont en situation clinique proche du burn-out, principalement des médecins généralistes ? Un sondage de 2007 évoque dans cet ordre les raisons de ce malaise : la dégradation de la relation médecin-malade, la dégradation de la qualité des soins et la diminution de l’accomplissement personnel. Je n’ai pas envie d’exercer ce métier, aussi beau soit-il, dans les conditions actuelles et futures qui me sont offertes. J’attends la prochaine législature mais quand je vois que le favori des sondages est à l’origine, lorsqu’il était premier ministre, de ce que l’on peut appeler “les années de plomb” avec le vote de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) et des 10 années de conflit qui suivirent avec les syndicats de médecins, j’ai du mal à imaginer qu’il sauvera la médecine libérale de sa mort imminente. L’herbe n’est peut-être pas plus verte ailleurs, mais tout me laisse à penser que le ciel, du moins l’horizon, y sont bien moins sombres.

En espérant que votre regard aura changé sur les raisons des déserts médicaux, et que vous avez désormais conscience de l’ampleur des boucliers à lever pour rendre de nouveau la médecine libérale attractive aux jeunes médecins, je vous prie d’agréer, Monsieur le Maire, l’expression de mes respectueuses salutations.
Lettre d’Un Interne Au Maire de La Roche Derien
Mar 25, 2016 by Egora

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » ven. avr. 08, 2016 5:06 pm

Arrêt cardiaque pendant l’intervention sous cœlio

La chirurgie cœlioscopique (CC) a fait largement la preuve de ses avantages mais elle n’en a pas moins des complications spécifiques, dont les principales sont les plaies vasculaires, les embolies gazeuses, et l’arrêt cardiaque (AC), ce dernier étant aussi inquiétant que rare (de 0,002 à 0,04 %). Des auteurs australiens et néo-zélandais ont cherché à savoir s’il y avait des facteurs favorisants, ou des prodromes propres à l’AC. Ils se sont aidés pour ce faire du registre australien des incidents de surveillance (RAIS).

Tous les incidents signalés dans le RAIS et concernant des adultes entre 2002 et 2007 ont été collectés et centralisés. L’AC a été défini par la disparition des pulsations et la platitude de l’électrocardiogramme. Le RAIS a pu fournir le récit de l’accident, avec la séquence des événements (signes prémonitoires, réaction du praticien, et évolution du patient). Sur les 14 cas répertoriés, 2 avaient été brutaux, et sans prodromes. Dans les 12 autres cas, l’AC a été précédé 3 fois par une chute de pression artérielle (une fois en rapport avec une difficulté d’intubation) et 9 fois par une bradycardie, elle-même annoncée dans 2 cas par une difficulté d’insufflation du pneumopéritoine (PNP). Dans un cas, on a noté une distension excessive liée à une mauvaise régulation du CO2 insufflé.

Ces 14 AC sont survenus chez 10 femmes et un homme (dans 3 cas, le sexe n’a pas été spécifié). Si 3 malades souffraient d’hypertension artérielle, de fibrillation auriculaire ou de coronaropathie, 8 des 11 malades aux antécédents connus n’avaient aucune de ces pathologies.

Deux moments critiques et une bradycardie annonciatrice

Les AC sont survenus lors de 2 « moments » critiques : 12 lors de l’insufflation de CO2, 2 lors de l’induction.

Dans les 9 occurrences de bradycardie (entre 30 et 80 pulsations/mn), le traitement a fait appel à l’atropine (4), à l’exsufflation du PNP (1) sans jamais prévenir l’AC. Celui-ci a été traité par l’atropine, associée au massage cardiaque ou à la défibrillation et à la ventilation assistée, à l’exsufflation ; dans 2 cas le malade a été mis en décubitus ventral et une fois on a injecté de l’adrénaline. On a également procédé à des perfusions de colloïdes et à des nébulisations de salbutamol. Deux fois l’AC a été considéré comme un accident anaphylactique en rapport avec l’injection d’une céphalosporine ou d’un myorelaxant, responsable d’une hypotension, traitée par les amines pressives et les corticoïdes.

Toutes les évolutions ont été favorables et dans au moins 5 cas on a pu reprendre la CC.

Dr Jean-Fred Warlin

RÉFÉRENCES
Yong J et coll. : Bradycardia as an early warning sign for cardiac arrest during routine laparoscopic surgery. Int J Qual Health Care, 2015; 27: 472-477
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » dim. avr. 17, 2016 6:24 pm

Une synergie entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens déterminante pour réduire la mortalité

Publié le mercredi 9 mars 2016 source : lessentiel-anesthesie-reanimation.fr

Suite à la séance du 10 février 2016 à l’Académie Nationale de Chirurgie (ANC), Philippe Marre, secrétaire général de l’ANC, a expliqué le choix d’une séance portant sur les relations entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens.

De son côté, Claude Ecoffey, président de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), a détaillé la nécessité d’une entente entre ces deux spécialités médicales pour une meilleure qualité des soins.

« Le rôle de l’académie est de promouvoir l’éthique et le savoir de la chirurgie française. Transversale, elle accompagne et fédère l’ensemble des spécialités chirurgicales et valorise les découvertes, progrès et innovations », décrit Philippe Marre. Elle joue un rôle de catalyseur en abordant les diverses problématiques d’actualité en santé, tel que les questions inhérentes à la coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, « leur entente est indispensable pour le bien du patient, mais cette relation n’est pas toujours facile », explique-t-il.

Anesthésistes-Réanimateurs et Chirurgiens, rôles et responsabilités - Séance du 10 février 2016

Actuellement, la mortalité anesthésique en peropératoire est de 1/140 000, témoignant des progrès médicaux réalisés depuis la décennie 80. Toutefois le nombre de décès en postopératoire reste 1000 fois plus important. Claude Ecoffey, détaille l’importance d’une action synergique des anesthésistes-réanimateurs et des chirurgiens pour relever le défi de réduction de la mortalité postopératoire.

« 11,5 millions d’anesthésies sont réalisées chaque année en France (contre 3 millions en 1980 et 8 millions en 1996). La chirurgie représente à elle seule 50 % des besoins anesthésiques. Compte-tenu de l’évolution des indications chirurgicales et de l’augmentation du nombre d’anesthésies à faire, il convient de définir les rôles de chacun, anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, pour une meilleure prise en charge des patients, afin d’influer sur la mortalité postopératoire », indique-t-il.

« Selon l’étude Henderson WG et al. J Am Coll Surg, 2007, réalisée aux États-Unis, la mortalité à 30 jours est de l’ordre de 2 - 2,5 % toutes chirurgies confondues, associée à un rapport de 1/1000 entre la mortalité peropératoire et la mortalité postopératoire à 30 jours », décrit-t-il. « Une étude européenne, Pearse RM et al. Lancet 2012, a montré que pour la France, la mortalité toutes chirurgies confondues à 30 jours est de l’ordre de 3 %, indiquant que des progrès restent à faire », reprend-il. « 50 % des décès surviennent dans les cinq premiers jours postopératoires. Il faut donc concentrer l’action des médecins dans le peropératoire immédiat avec des actions préventives plus importantes. »

Qui impliquer dans le suivi postopératoire ?

« Le pivot reste le couple chirurgien et anesthésiste-réanimateur », souligne Claude Ecoffey. La SFAR, au cours des Etats Généraux de l’Anesthésie-Réanimation en 2010, précise que l’anesthésiste-réanimateur doit rester impliqué dans la médecine périopératoire. « Ceci est encore plus vrai depuis la démarche de réhabilitation rapide après chirurgie, où l’intrication des 2 spécialités et la collaboration avec le personnel soignant est déterminante. La communication entre spécialités doit perdurer, de la consultation préopératoire jusqu’au suivi postopératoire, ce qui permettra une meilleure qualité des soins et la réduction du risque de mortalité », conclut-il.

Yasmine ZIAT
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Message par Arnaud BASSEZ » lun. avr. 18, 2016 4:53 pm

Cher: un homme meurt lors d'une opération décrite comme une "véritable boucherie"
Mis à jour le 18/04/2016

source : bfmtv.com


Un homme de 60 ans est décédé lors d'une opération qualifiée de bénigne au centre hospitalier de Bourges, dans le Cher. Une plainte pour "homicide involontaire" a été déposée à l'encontre d'un chirurgien de l'hôpital.

Un chirurgien "agité", "en colère", "inaccessible à tout raisonnement". La lecture du rapport réalisé après l'opération de Henry Latour a poussé sa famille à porter plainte contre le médecin qui a opéré cet homme de 60 ans le 14 janvier dernier à l'hôpital de Bourges, dans le Cher. Selon Le Parisien, qui révèle l'information, une enquête préliminaire a été ouverte pour "homicide involontaire".

Le 14 janvier dernier, Henry Latour doit subir une intervention bénigne sur la prostate. Mais l'opération se transforme en "véritable boucherie", comme vont le décrire, dans leur rapport, les six membres de l'équipe médicale présents dans le bloc. "Nous sommes tous parvenus à la conclusion que cette intervention était une véritable boucherie, indigne de n'importe quel bloc opératoire", constatent-ils, dans un compte-rendu alarmant, mettant clairement en cause l'un de leurs collègues.

"Pas dans son état normal"

Selon l'anesthésiste, présent lors de l'opération au centre hospitalier Jacques-Coeur à Bourges, le chirurgien, qui intervenait, apparaît "agité, en colère, parlant fort", rapporte le quotidien. Le médecin s'en prend alors à une infirmière et s'emporte contre un "matériel de merde". Il est clair pour les autres spécialistes que l'urologue "n'est pas dans son état normal". Mais il est le seul en service ce 14 janvier, l'intervention se poursuit.

Après avoir décidé d'endormir complètement le patient, le chirurgien opère avec des "gestes brutaux et violents" qui sont "à l'origine de fortes pertes hémorragiques". Le patient perd alors plus de cinq litres de sang. L'anesthésiste tente d'intervenir, prévenant à plusieurs reprises que l'état du patient se dégrade. Rien n'y fait, l'urologue s'entête. Trente minutes après les premiers avertissements, l'opération est arrêtée; 20 minutes plus tard, l'homme de 60 ans est déclaré mort.

"Plusieurs fautes caractérisées"

Outre le volet judiciaire, une enquête a été ouverte par l'Agence régionale de santé (ARS). L'Ordre des médecins a également été saisi. En attendant, le chirurgien mis en cause n'opère plus, mais donne des consultations. "J'estime avoir tout fait dans les règles de l'art, mais le risque zéro n'existe pas", se défend-il, parlant de "cas exceptionnel". Et son avocate, Me Amélie Chiffert prévient: "Une expertise devra être ordonnée pour dire s'il y a eu ou non faute".

"Plusieurs fautes caractérisées sont à l'origine du décès du patient", dénonce pour sa part Me Philippe Courtois, l'avocat de la famille du patient.

"Dès son entrée au bloc, le chirurgien était dans un état mental second", a accusé l'avocat ce lundi lors d'une conférence de presse. Selon lui, "il ne s'agit pas d'un aléa thérapeutique mais d'un erreur médicale provoquée par des gestes brutaux répétés" de l'urologue.

"L'hôpital a tenté d'étouffer l'affaire"

Ce n'est qu'après avoir appris, par un proche, que le chirurgien était interdit de bloc que cette dernière a décidé d'agir. Après avoir obtenu le dossier médical complet d'Henry Latour, sa fille et sa compagne obtiennent un rendez-vous avec la direction du centre hospitalier.

"Il se passait quelque chose de très grave et on nous le cachait", s'indigne la fille de la victime. "L'hôpital a tenté d'étouffer l'affaire".

De son côté, le centre hospitalier a affirmé avoir ouvert "une enquête interne (...) dès que nous avons été informés du décès (...) Tous les éléments de notre enquête interne ont été transmis au procureur de la République de Bourges, à l'Agence régionale de santé et au Centre national de gestion (qui gère les praticiens hospitaliers)", a indiqué la directrice Agnès Cornillault à l'AFP.
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. avr. 20, 2016 6:27 pm

Plus de 30 jours d’arrêts de maladie par an dans 22 hôpitaux Français !

Paris, le mercredi 20 avril 2016 – La prévention et la gestion de l’absentéisme sont des préoccupations majeures pour l’ensemble des directions hospitalières. Cependant, en dépit de nombreux programmes et plans d’action, le phénomène peine à être enrayé. « L’hôpital est le secteur le plus touché par l’absentéisme qui est deux à quatre fois supérieur à celui des autres secteurs », observait en 2013 Frédéric Kletz de l’Ecole des mines à l’origine d’une étude sur le sujet. Les chiffres publiés aujourd’hui par le Figaro, qui s’appuient sur les données Hospi Diag de l'Agence nationale d'appui à la performance hospitalière (ANAP) le confirment. Hors congés maternité, les agents des 329 hôpitaux français comptant plus de 300 salariés ont cumulé en 2014 une moyenne de 23,8 jours d’absence par personne, soit sept de plus que dans le privé, tous secteurs confondus, indique le Figaro qui se base sur les chiffres du baromètre Alma Consulting. Ces chiffres font écho à ceux présentés il y a quelques jours par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) qui s’appuient sur le bilan social de 2014. Selon ces données qui concernent pour leur part 324 établissements, le nombre de jours d’absence par agent est en moyenne de 27 pour le personnel non médical et de neuf jours pour le personnel médical. On signalera enfin qu’une analyse publiée il y a quelques semaines par la Fondation IFRAP (think tank marqué à droite) ne notait pas de différence majeure entre hospitalisation publique et privée.

Colmar qui rit et Marseille qui pleure

Phénomène qui touche l’ensemble des établissements, l’absentéisme présente cependant de nettes disparités. Le Figaro signale ainsi que dans 22 établissements, le nombre moyen de jours d’arrêts maladie dépasse 30, soit une semaine de plus que la « moyenne » déjà élevée. Quelques particularités territoriales se dessinent : ainsi les hôpitaux qui concentrent les plus haut taux d’absentéisme se situe dans le Nord de la France (de Calais à Nemours en passant par Saint Denis) et dans le sud est (de Manosque à Brignoles en passant par Marseille). Par ailleurs, si le "meilleur élève" se situe à Colmar, le plus en difficulté est à Manosque, tandis que le CHU le plus fortement confronté à l’absentéisme est l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille (AP-HM).

Les effets secondaires des 35 heures

Pour expliquer ces différences et d’une manière générale la forte prévalence de l’absentéisme dans les établissements hospitaliers de nombreuses pistes sont avancées. D’abord, la pénibilité physique et psychologique des missions effectuées par les agents est souvent évoquée. Les syndicats insistent par ailleurs sur le fait que la dégradation des conditions de travail, liée notamment à des pénuries d’effectif, favorisent l’absentéisme et les troubles psychosociaux. Du côté des directions, on souligne également l’impact des causes organisationnelles. « Le gouvernement persiste à faire croire qu’il n’y a pas de problème d’organisation des temps de travail à l’hôpital. On a mis en place les 35 heures sans repenser les organisations internes à l’hôpital. Aujourd’hui, il y a l’usure, de la fatigue, de la démotivation », remarque ainsi sur Europe 1 Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF). Dans son étude, Frédéric Kletz avait de son côté observé que la gestion des remplacements pouvait favoriser l’absentéisme. La mobilité forcée de certains agents, tenus de venir prêter ponctuellement main forte dans d’autres services, accroît en effet stress, fatigue et sentiment de non reconnaissance de ses compétences propres. Ainsi l’absentéisme nourrit l’absentéisme.

Corrélation entre jours de RTT et fort taux d’absentéisme

Enfin, on ne peut également exclure l’influence « d’habitudes locales », comme l’évoquent le Figaro et certaines directions hospitalières. A cet égard, le quotidien fait remarquer qu'un nombre de jours élevé de RTT paraît lié à de plus haut taux d’absentéisme. Il faut y lire la confirmation que la désorganisation des services entraînée par les nombreux jours de congés favorise la démotivation des agents, mais aussi l’existence « d’arrêts de confort ». Le Figaro explique en effet que dans les établissements où le nombre de RTT est élevé, certaines dates de congés peuvent être refusées, pouvant éventuellement inciter à « combler » les jours non obtenus par des arrêts de très courte durée. Dans ce même esprit, on constate que la baisse de 20 % des arrêts de courte durée observée lors de la mise en place d’un délai de carence en lors du précédent quinquennat, ne s’est pas maintenue avec la suppression de ce dispositif après l'élection de François Hollande. De l’avis de nombreux directeurs d’hôpitaux, ce système avait été le seul à entraîner des effets significatifs, même si une analyse a posteriori de la DREES n’a pas voulu confirmer cette interprétation. Il est en tout cas certain qu’après avoir légèrement diminué en 2012, l’absentéisme a de nouveau progressé en 2013 et a très légèrement augmenté en 2014 (+0,2 point pour le personnel non médical entre 2013 et 2014 et +0,1 point pour le personnel médical selon les données de l’ATIH).

Aurélie Haroche, jim.fr
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Message par Arnaud BASSEZ » dim. mai 01, 2016 6:13 pm

Publié le 19/04/2016

Le drame de Bourges aurait-il pu être évité ?

Le Parisien a révélé hier que la famille d’un homme de 60 ans vivant à Bourges avait déposé plainte pour « homicide involontaire », contre un chirurgien du centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges. Les faits remontent au 14 janvier 2016 et sont présentées de manière très différente par le praticien incriminé et le coordinateur du bloc opératoire qui a établi un rapport sur l’intervention transmis à la direction.

Henry Latour, en bonne santé, devait subir ce jour là un résection endoscopique de la prostate sous rachi anesthésie. Le praticien qui doit l’opérer, dont l’âge n’est pas connu, est néanmoins décrit par le conseil départemental du Cher comme un praticien confirmé, ayant exercé dans plusieurs établissements, et n’ayant fait l’objet d’aucun signalement auprès des instances ordinales avant cette affaire. Cependant, selon le compte-rendu de l’anesthésiste, ce jour là, le chirurgien s’est présenté « très agité, agressif ». Le chirurgien aurait multiplié les insultes : à l’égard des infirmières et du matériel. Le coordinateur du bloc considère que le chirurgien « n’est pas dans son état normal, inaccessible à tout raisonnement ». Cependant, en l’absence d’autre chirurgien urologue disponible, il n'est pas écarté. La possibilité de reprogrammer l’intervention n’a pas plus été retenue, notamment parce que le patient avait déjà subi une rachi-anesthésie, qui sera bientôt complétée d’une anesthésie générale en raison de l’agitation du praticien. Pendant l’intervention, ce dernier, selon le compte-rendu du coordinateur, aurait « pratiqué des gestes brutaux et violents à l’origine des fortes pertes hémorragiques, plus de cinq litres ». La vessie aurait notamment été perforée. Cependant, en dépit de nombreux avertissements de l’équipe, le chirurgien refuse d’interrompre l’intervention et de prendre en charge ces hémorragies. Finalement, en dépit d’une tentative de réanimation, le patient décède. Constatant la mort du malade, le chirurgien aurait frappé son corps et interrogé : « Pourquoi tu m’as fait ça », avant de se retourner vers son équipe et de la tenir pour responsable du drame.

Défiance a posteriori

C’est le chirurgien qui alertera quelques heures plus tard la famille du patient de sa mort, évoquant un « arrêt cardiaque ». Bien que sonnés, les proches s’en tiennent à cette explication et font procéder à l’incinération d’Henry Latour.

Au sein de l’équipe médicale, pourtant, ce drame a provoqué des remous. Une semaine après l’intervention, sept praticiens, dont le chef du service adressent à la direction une lettre destinée à évoquer « les dérives professionnelles » du praticien susceptibles « d’exposer les patients à des risques graves ». Inexactitude dans les intitulés opératoires, durées d’intervention hors norme, taux d’hémorragies postopératoires élevé : les complications rapportées seraient multiples. Aussi, ces praticiens, dont plusieurs anesthésistes, faisant clairement référence à la mort d’Henry Latour, annoncent qu’ils refuseront désormais d’assister le chirurgien. Aussi ce dernier ne pratique-t-il plus d’intervention depuis la fin du mois de janvier, mais continue d’assurer des consultations.

Interrogé par le Parisien, le chirurgien évoque pour sa part « un événement complexe. Un cas exceptionnel. J’estime avoir tout fait dans les règles de l’art, mais le risque zéro n’existe pas ». Son avocate, Amélie Chiffert, fait allusion à un problème de matériel, dément toute manifestation « hystérique » de son client et juge que la réaction des anesthésistes traduit peut-être une volonté de "couvrir" des défauts dans la procédure de réanimation.

Disposait-on avant le drame d’éléments suffisamment inquiétants pour suspendre le praticien ?

En l’absence de possibilité de réaliser une autopsie (le corps ayant été incinéré), certains éléments manqueront pour préciser la cause réelle de la mort du patient. L’enquête pourra cependant tenter de déterminer si le comportement antérieur du chirurgien aurait dû alerter les équipes soignantes et administratives. Dans leur lettre transmise après le drame, les praticiens hospitaliers font état de différents manquements. Ces derniers auraient-ils dû être évoqués plus précocement ? Auraient-ils dû alerter la direction ? Est-on une nouvelle fois face à un défaut de signalement d’une situation et d’un comportement dangereux au nom de la confraternité ou en raison d’une pénurie de praticiens ? L’hôpital Jacques Cœur est en effet confronté depuis longtemps à des problèmes d’effectifs, qui concernent notamment les services de chirurgie et d’anesthésie. « Nous avons recours à l’intérim pour le service des urgences et celui de l’anesthésie. Même en dépit de nos efforts de recrutement, c’est toujours un défi pour le centre hospitalier. Il y a des difficultés partagées par tous les établissements » signalait ainsi en janvier 2015 la directrice de l’hôpital dans le journal Le Berry. L’affaire fait sous cet angle écho au drame survenu à Orthez en octobre 2014 au cours duquel une anesthésiste ivre avait provoqué la mort d’une jeune parturiente. A l’époque également, aucun autre praticien n’était disponible. Cependant dans le cas de Bourges, le report de l’intervention n’était pas impossible et là encore l’enquête devra préciser si elle n’aurait pas dû être décidée. Ou au contraire faut-il comme l’avocate du chirurgien le suggère voir dans la mise en garde a posteriori des anesthésistes et autres praticiens les manifestations de relations conflictuelles, sans lien avec la qualité des soins délivrés ?

La responsabilité de l’hôpital engagée

L’enquête devra également préciser si l’établissement hospitalier et les autres praticiens ont manqué à leur devoir de signalement auprès de la famille. C’est le sentiment des proches d’Henry Latour qui ont notamment rencontré des difficultés pour obtenir le dossier complet du patient. « On était abasourdi de ce que nous découvrions. Il s’était passé quelque chose de très grave, et on nous le cachait. L’hôpital a tenté d’étouffer l’affaire » juge ainsi Emilie Latour, fille de la victime dans le Parisien. Même si l’établissement s’en défend, il est probable que sa responsabilité puisse être engagée, non seulement en ce qui concerne le signalement des faits, mais également le maintien en poste d’un praticien potentiellement dangereux (pour lequel une expertise psychiatrique sera probablement demandé). A moins, qu’il ne soit poursuivi pour défaut de matériel adapté, si ce sont les arguments du praticien incriminé qui sont retenus. Affaire à suivre.

Aurélie Haroche

jim.fr


Question : Et nous, qu'aurions nous fait ? Un personnel infirmier IBODE et/ou IADE peut-il empêcher un acte opératoire ou anesthésique devant un praticien manifestement pas en état de pratiquer l'acte ? Est-il légitime dans cette action ? Est-il complice s'il ne dit et ne fait rien ? Car prévenir un autre médecin est certes possible, à condition qu'il y en ait de disponible ? Peut-on intervenir "physiquement" pour empêcher d'opérer ? Quand on sait en quelle estime les chirurgiens tiennent le petit personnel..."je ne parle qu'à des médecins" professait un chirurgien que j'ai connu. Alors ? Comment auriez-vous réagit ?
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Message par Arnaud BASSEZ » lun. mai 09, 2016 6:52 pm

L’Agence nationale de santé publique est née le 1er mai

La loi de santé du 26 janvier 2016 avait prévu la création de l'Agence nationale de santé publique (ANSP) via une ordonnance. Annoncée en conseil des ministres mi-avril, cette agence baptisée Santé Publique France se substitue depuis le 1er mai à l'Institut de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Elle a été créée par l’ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 publiée au Journal officiel du 15 avril. En application de cette ordonnance, et paru le 29 avril au Journal officiel, le décret n° 2016-523 du 27 avril 2016 relatif à la création de l’ANSP précise l'exercice des missions de l'Agence, son organisation et ses relations avec les autres services de l'Etat concernés.

Six missions principales

Les praticiens hospitaliers exerçant au 30 avril 2016 leurs fonctions dans l'un des établissements remplacés par l’ANSP poursuivent leur activité au sein de la nouvelle agence dans la même situation administrative que celle dans laquelle ils étaient placés antérieurement.

Le texte fixe notamment les six principales missions de l'ANSP : Observation épidémiologique, veille sur les risques sanitaires menaçant les populations, promotion de la santé et réduction des risques, développement de la prévention et de l'éducation pour la santé, préparation et réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires, et enfin lancement de l'alerte sanitaire.

Le décret détaille les conditions de mise en oeuvre de ces missions, en listant 20 prérogatives. Par exemple, l'agence assure le pilotage et le financement des registres des pathologies cancéreuses avec l'Institut national du cancer (Inca). Elle a aussi « une mission de coordination de la surveillance, des études et de l'expertise en matière de lutte et de prévention contre les infections associées aux soins, notamment les infections nosocomiales, et la résistance aux antibiotiques ». Elle établit des programmes de formation à l'éducation pour la santé ou encore organise des auditions publiques sur des thèmes de santé publique.

Gouvernance : les professionnels de santé et les usagers du système de santé représentés

Détaillé dans le décret, le conseil d'administration regroupe l'Etat, les régimes d'assurance maladie, des professionnels de santé, des usagers ou encore des élus. Son président et son directeur général doivent être nommés par décret. Trois autres instances sont prévues : le conseil scientifique (27 membres) et des comités d'experts, le comité d'éthique et de déontologie (sept membres) et le comité d'orientation et de dialogue (10 à 20 membres).

La trentaine de membres du conseil d'administration comprend, outre son président : neuf représentants des ministres ; un représentant des régimes obligatoires d'assurance maladie ; quatre des partenaires institutionnels de l'agence (agences régionales de santé,

Conférence nationale de santé, Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, Inserm ) ; trois professionnels de santé (membres du Collège de la médecine générale, de l'Académie de médecine et de la Société française de santé publique) ; quatre représentants d'associations actives dans la qualité de la santé et de la prise en charge des malades, la défense des consommateurs, la protection de l'environnement, et l'aide aux victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles ; deux élus représentant les collectivités territoriales (communes et départements) ; deux personnalités qualifiées ; et trois représentants du personnel de l'agence. Le mandat des membres du conseil est de quatre ans, renouvelable une fois.

Etablissement public administratif sous la tutelle du ministre chargé de la Santé, l’ANSP comptera plus de 600 agents. Ils seront regroupés le 1er  janvier  2017 au siège actuel de l’InVS. Le Pr François Bourdillon, qui dirigeait l’InVS et l’Inpes, exercera les fonctions de directeur général de l'ANSP jusqu'à la nomination de ce dernier.

source jim.fr
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » lun. mai 09, 2016 7:11 pm

Le travail de nuit augmente le risque coronarien des infirmières américaines

Des pressions sociétales et économiques amènent de plus en plus de personnes à travailler de nuit, avec pour conséquence, une perturbation des rythmes sociaux et biologiques et donc une possible augmentation des maladies chroniques telles que les coronaropathies (CHD), les troubles métaboliques ou le cancer. Dès 1995, Kawachi et ses collaborateurs avaient décelé une hausse significative de 51 % du risque d’infarctus myocardique (IDM) non létal et de morts d’origine cardiaque chez des femmes ayant travaillé plus de 6 ans en alternance de nuit. Plus récemment, une méta-analyse systématique faisait état de plus 24 % d’augmentation, mais avec une forte hétérogénéité parmi les travaux retenus.

C Vetter et coll. ont analysé les associations possibles à partir des Nurses ’Health Studies (NHS et NHS2), en intégrant, au long d’un suivi de 24 ans, l’ensemble des manifestations pathologiques liées aux CHD, en s’attachant à apprécier l’évolution du risque après arrêt du travail de nuit et en prenant en compte des comorbidités telles que diabète, hypertension ou hypercholestérolémie. Pour rappel, NHS et NHS2 sont 2 études prospectives de cohorte : NHS a débuté en 1976, incluant 121 701 infirmières américaines, âgées de 30 à 55 ans au départ ; NHS2 a, pour sa part, démarré en 1989 avec 116 430 femmes âgées initialement de 25 à 42 ans. Toutes ont eu un suivi biannuel, qui comportait un recueil détaillé d’informations sur leur histoire médicale, leur mode de vie et les nouvelles maladies diagnostiquées dans l’intervalle. Ont aussi été enregistrées, de façon itérative, des données anthropométriques, les habitudes alimentaires, l’activité physique, la consommation d’alcool et de tabac, la parité, les prises médicamenteuses ou hormonales…

Dans NHS, l’exposition au travail de nuit a été retenue pour 3 nuits ou plus de gardes nocturnes, en complément au travail de jour et de soirée, à partir de 1988 seulement. Dans NHS2, cette donnée a été notifiée dès 1989, avec réactualisation lors du suivi. Le critère primaire de l’étude a été l’ensemble des événements pathologiques coronariens survenus lors du suivi, incluant les pontages chirurgicaux aorto-coronaires, les angines de poitrine confirmées par coronarographie, les angioplasties, poses de stent, en sus des IDM non létaux et des décès d’origine cardiaque. Les analyses secondaires ont été restreintes aux seuls IDM et morts par CHD. En analyse additionnelle, ont aussi été prises en compte la durée du sommeil, l’environnement social et l’indice de masse corporelle (IMC).

24 années de suivi …

Après exclusions diverses, la cohorte NHS comprenait 73 623 femmes et celle de NHS2 de 115 535 sujets. Au cours des 24 années de suivi, 10 822 événements pathologiques coronariens ont été relevés, 7 303 dans NHS et 3 519 dans NHS2. Comparativement à NHS, les infirmières participant à NHS2 étaient, dans l’ensemble, plus jeunes (âge moyen initial de 34,8 ans vs 54,5 ans), plus souvent nullipares, avec une consommation alcoolique et tabagique plus faible, moins de comorbidités et de prises médicamenteuses et/ou de supplémentations vitaminiques.
Dans un modèle ajusté multivariable, le nombre d’années de travail de nuit en alternance a été, de façon significative, associé à une augmentation du risque de coronaropathie, tant dans l’une que dans l’autre cohorte. Dans NHS, le taux d’incidence (IR) a été de 435,1/100 000 personnes-années pour moins de 5 ans de travail de nuit, soit un Hazard Ratio (HR) de 1,02(IC : 0,97-1,08).Il est passé à 527,7 avec un HR à 1,12 (IC : 1,02-1,28) pour une période de travail nocturne de 5 à 9 ans, et a culminé à 569,9 avec un HR à 1,18 significatif (IC : 1,10-1,26) pour 10 ans ou plus. Par comparaison, l’IR se situait à 425,5/100 000 chez les infirmières qui n’avaient jamais travaillé la nuit. Dans NHS2, les valeurs étaient moins élevées, l’IR étant de 130,6 pour une durée inférieure à 5 ans (HR : 1,05 ; IC :0,97-1,13), de 151,6 (HR : 1,12 ;IC :0,94- 0,126) entre 5 et 9 ans et de 178,0 (HR :1,15 ; IC :1,01-1,37) pour plus de 10 ans, à opposer à un IR à 122,6 chez les femmes n’ayant jamais travaillé la nuit.
De plus, dans la première cohorte, l’association est apparue plus étroite durant la première moitié du suivi que durant la seconde, suggérant un moindre risque après l’arrêt du travail de nuit en alternance. Dans NHS2, il y a eu une relation nette entre temps passé après arrêt et diminution du risque (p< 0,001 en tendance). Quand les analyses ont été restreintes aux seuls IDM et décès d’origine cardiaque, les résultats ont été similaires. Il en a été de même après prise en compte de la durée du sommeil ou de l’environnement social. Chez les femmes porteuses de comorbidités, une tendance significative à l’augmentation du risque dans la seule NHS (p=0,04 par tendance) a été notée. En analyse stratifiée, l’interaction était plus forte chez les obèses.

Des résultats patents, même en l’absence de facteurs de risque cardio-vasculaires

Cette étude prospective a ainsi fait apparaître que, après au moins 5 ans de travail nocturne, il existait une élévation patente du risque coronarien. Dans la cohorte NHS2, la plus récente, l’élévation du risque a été respectivement de 12 %,19 % et 27 % pour des périodes de nuit de moins de 5 ans, de 5 à 9 ans ou de plus de 10 ans.
Ces résultats étaient observés y compris chez des femmes sans facteurs de risque cardiovasculaire. Le risque tendait à diminuer après cessation de l’activité nocturne.
Les données de ce travail se rapprochent de celles d’une méta-analyse récente qui rapportait 24 % d’augmentation d’événements coronariens, mais avec une forte hétérogénéité parmi les 28 études retenues. Elles sont aussi à mettre en parallèle avec les résultats de Kawachi qui ont trouvé une augmentation de 51 % du risque après 6 ans.Point important, dans le travail de C Vetter et coll . toutes les manifestations pathologiques liées aux CHD ont été prises en compte et non les seuls IDM ou morts d’origine cardiaque qui ne représentent que les dernières expressions d’un long processus pathologique. Il faut également rappeler que le risque était présent également chez des infirmières sans morbidité annexe, supportant l’hypothèse que c’est bien le travail de nuit, per se, via les dysfonctionnements induits des rythmes biologique et sociétaux, qui était la cause de l’augmentation du risque coronarien.
S’agissant d’études observationnelles, des travaux complémentaires apparaissent en effet nécessaires pour préciser si cette association est spécifiquement liée au travail de nuit et/ou à des caractéristiques individuelles.

Dr Pierre Margent

RÉFÉRENCE
Vetter C. et coll. : Association between Rotating Night Shift Work and Risk of Coronary Heart Disease among Women. JAMA, 2016 ;315 (16) : 1726-1734.
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » lun. mai 23, 2016 9:47 am

Harcèlement moral à l'hôpital Montsouris : une plainte déposée contre le chirurgien tyran

Dimanche 22 Mai 2016 à 11:00
Frédéric Ploquin


Une plainte a été déposée contre le chef de département d'un hôpital privé parisien adepte de l'insulte et du coup de pression, toujours soutenu par une hiérarchie soucieuse de préserver les recettes qu'il génère.
Malgré les appels à l'aide de plusieurs personnels de l'hôpital, la direction de l'Institut mutualiste Montsouris a apporté son soutien au docteur Debauchez.

C'est une plainte qui n'aurait pas dû voir le jour. Une plainte pour harcèlement moral qui aurait dû finir, comme beaucoup d'autres, à la corbeille. Parce que les victimes, dans ce domaine, vont rarement jusqu'au bout. Parce que la crainte de représailles, un arrangement de dernière minute ou un chantage à l'emploi ont généralement raison de ces démarches. Mais pas cette fois. Mieux, une ultime tentative d'intimidation, ou ce qui a été pris comme tel par ceux à qui elle était adressée, a poussé l'une des victimes, Ivan Philip, de son état médecin anesthésiste réanimateur, à briser l'omerta qui habituellement règne dans le monde médical. Il a fait fi de toutes les conséquences et a approuvé la démarche de l'avocat vers lequel il s'était tourné, à bout de forces et pas très loin du trou d'air psychologique. La justice a donc été saisie le 6 avril dernier. Une action censée le protéger, lui et tous ceux qui, au sein de l'hôpital privé où il exerce, l'Institut mutualiste Montsouris, ont exprimé tant bien que mal depuis des mois leur souffrance au travail. Au point de faire planer sur l'établissement la menace d'un nouveau suicide après celui qui a ébranlé l'hôpital Georges-Pompidou, le 17 décembre 2015.

L'établissement, rappelle diplomatiquement dans la plainte l'avocat du médecin, Me Marc Bensimhon, "est très réputé pour son haut niveau de compétence dans des activités médicales lourdes et complexes à dominante chirurgicale". Le plaignant y est entré en septembre 2009 pour pratiquer sa spécialité, l'anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque, vasculaire et thoracique. "Coresponsable" du bloc opératoire, rappelle l'avocat, il a longtemps exercé à l'hôpital Bichat. Il enseigne son art aux internes en cardiologie et avait toutes les chances de devenir chef de service. Du moins jusqu'à l'arrivée dans les murs, en 2010, d'un chirurgien cardiaque réputé, transfuge de l'hôpital Foch, promu un an plus tard chef du département de pathologie cardiaque : le Dr Mathieu Debauchez, dont le caractère va vite provoquer des étincelles jusque dans l'enceinte confinée du bloc opératoire.

Climat de terreur

En mai 2012, c'est une anesthésiste qui est renvoyée dans les cordes alors que surgit une complication à la fin d'une opération. En octobre 2013, au cours de sa garde, une infirmière voit le chirurgien pointer le doigt vers elle tout en projetant une poubelle contre le mur en hurlant : "Maintenant, tu te tais. Tu la fermes. Je suis passé il y a deux heures et ils n'en branlaient pas une. Alors tu la fermes." La voyant reculer, il aurait conclu : "Tu mets ta bavette et tu la fermes." Intervenant pour suggérer quelques heures de repos avant la troisième opération, ce jour-là, un anesthésiste, le Dr Chterev, a récolté, lui aussi, une volée de bois vert : "C'est des branleurs incapables d'endormir un patient seuls. Un jour, je vais me barrer, cela vous fera le cul et vous serez bien baisés." Soucieux de ne pas en rester là, l'anesthésiste en question a revu quelques jours plus tard le chirurgien, qui en a rajouté : "Ivan Philip, je vais lui déchirer le cul, Dr Chterev, je l'encule..." Des mots qu'il avait déjà adressés les yeux dans les yeux au Dr Chterev. Celui-ci dut se tourner vers le conseil de l'ordre après avoir refusé de terminer sa journée en compagnie du Dr Debauchez.

"Maintenant, tu te tais. Tu la fermes".

Les incidents s'accumulant, la direction de l'Institut mutualiste Montsouris a fini par organiser une réunion entre chirurgiens cardiaques et anesthésistes, le 11 décembre 2013. Réunion qui a failli tourner au pugilat, tant les chirurgiens cardiaques ont insulté les anesthésistes, venus dénoncer leur comportement "irrespectueux, arrogant, colérique, vulgaire et insultant", selon les termes de la plainte. Une attitude générant un tel stress qu'il pourrait un jour entraîner des erreurs regrettables, firent-ils valoir ce jour-là, pourquoi pas au détriment d'un patient. Pas de quoi cependant ébranler la direction, qui décide d'apporter tout son soutien au Dr Debauchez, jusqu'à lui confier le soin de choisir lui-même la drogue à administrer aux patients, habituellement du ressort des anesthésistes.

Ce climat malsain tourne au net désavantage du Dr Philip, auquel le chirurgien annonce au détour d'un couloir, au mois d'avril 2014 : "Je n'ai pas encore eu le temps, mais je vais m'occuper de ton cas." Une menace qui prend forme lorsqu'il est convoqué par le directeur médical de l'institut, soucieux de l'entendre au sujet de propos malveillants qu'il aurait tenus à son égard. Une rumeur destinée à nuire à sa carrière, estime l'anesthésiste, qui pourrait voir sa promotion comme chef de service lui passer sous le nez, mais n'en appelle pas moins à l'apaisement. Sans succès, puisqu'il assiste, désarmé, à son éviction définitive du bloc opératoire de chirurgie cardiaque, le 13 janvier 2015, par celui qu'il a osé accuser de faire régner un climat de "terreur". Avec l'aval d'une direction qui penche nettement du côté du chirurgien, dont chacun sait qu'il contribue à lui seul à une part importante du chiffre d'affaires de l'établissement. Lui dont la liste des patients ne cesse de s'allonger.

Le soutien de la direction

Les autres anesthésistes ont beau plaider la cause de l'exclu, leur "référent" dans cette discipline, ils ont beau rappeler le malaise qui règne pendant les interventions du Dr Debauchez, la direction ne plie pas. C'est à ce moment que les responsables du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) se saisissent du dossier. Plusieurs médecins en souffrance viennent raconter leurs altercations avec le chirurgien ou leur lente marginalisation, comme cette cardiologue réputée évincée à la suite d'un désaccord au sujet d'un patient, en juillet 2013, une femme qui se dit carrément "détruite". Cette souffrance des salariés n'étant pas entendue par la direction, les élus décident de solliciter une expertise extérieure, celle d'un cabinet reconnu en matière de risques psychosociaux au sein de l'entreprise. Pas loin de 50 membres du personnel sont entendus, avec à la clé, le 12 octobre 2015, un rapport particulièrement accablant. Tensions au sein du bloc, altercations en série, violences verbales, insultes que les médecins et les infirmières n'osent même pas rapporter, le chirurgien en prend pour son grade, mais aussi l'hôpital, auquel certains salariés ne font plus confiance pour régler la situation.

Le chirurgien contesté ne se laisse pas abattre, loin de là. Ces mots durs prononcés dans le cadre du travail sont habituels dans les salles d'opération, plaide le Dr Debauchez, relativisant la portée de ses saillies colériques et les mettant volontiers sur le compte du "stress chirurgical" plus que sur une quelconque tendance narcissique. S'il a parfois dit que certains "branleurs" se croyaient au Club Med, c'est que lui bosse pour 10. Les responsables de l'hôpital prennent fait et cause pour lui, contraignant les experts sollicités à revoir leur copie et à proposer une version allégée et adoucie de leur rapport. Lequel n'en reste pas moins suffisamment accablant pour étayer une accusation de harcèlement moral, entre agressions verbales et comportements "abusifs", sans oublier les certificats médicaux des médecins du travail. "Le Dr Philip a été publiquement discrédité non seulement en tant que potentiel supérieur hiérarchique, mais aussi en tant que médecin", écrit l'avocat, avec pour conséquence une "altération de sa santé physique et mentale".

L'issue de ce combat passe désormais par la justice. Issue forcément incertaine tant l'estime de soi est chose difficilement quantifiable. Sans compter les nombreux appuis dont bénéficiera forcément le suspect, un homme de 56 ans au gabarit de rugbyman.


http://www.marianne.net/harcelement-mor ... 1463930814
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