Articles sur la santé

yves benisty
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Re: Articles sur la santé

Message par yves benisty » mar. déc. 12, 2017 2:38 pm

Bonjour,
Arnaud BASSEZ a écrit :
lun. déc. 11, 2017 1:00 pm
[...] Citons d’abord un exemple historique : lorsque, dit-on, Jean-Baptiste Bernadotte s’est fait tatouer « Mort aux rois » dans sa jeunesse révolutionnaire, il devait être au moins aussi sincère que lorsqu’en 1818, à 55 ans, il devint roi de Suède et de Norvège.
La réalité « historique » de ce tatouage est incertaine...
Arnaud BASSEZ a écrit :
lun. déc. 11, 2017 1:00 pm
A moins que l’on considère le bénéfice de leur avoir fourni l'occasion d'une publication dans l’une des revues les plus prestigieuses au monde, à peu de frais.
Effectivement !
Plus on est de fous, moins il y a de riz (proverbe chinois).
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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. déc. 20, 2017 3:24 pm

Le déficit des hôpitaux publics va exploser cette année

Par Hayat Gazzane Publié le 18/12/2017 source le figaro.fr

Selon la Fédération hospitalière de France, les établissements devraient enregistrer un déficit d'environ 1,5 milliard d'euros en 2017 sous les effets conjugués des plans d'économies demandés par l'État et d'une activité moins dynamique. Une situation qui, prévient-elle, risque d'avoir des conséquences graves sur le fonctionnement des hôpitaux.

Rien ne va plus dans les hôpitaux français. Selon la Fédération hospitalière de France, ils sont étranglés financièrement: leur déficit devrait atteindre 1,5 milliard d'euros cette année, selon les premières estimations qui parviennent aux Agences régionales de santé. Ce montant est «dramatique et totalement inédit», s'alarme la FHF dans un communiqué publié ce lundi. Il témoigne selon elle d'une forte dégradation financière sur un an puisqu'en 2016, le déficit atteignait 470 millions d'euros.

Si les hôpitaux vont si mal, c'est d'abord parce qu'ils sont sous pression, assure la fédération. Soucieux de réduire le trou de la Sécu, les gouvernements imposent chaque année aux hôpitaux des plans d'économies. Sur les trois dernières années, ces économies ont représenté 3 milliards d'euros selon la FHF. Et le dernier projet de loi de finances pour la Sécurité sociale, porté par la ministre de la Santé Agnès Buzyn, ne déroge pas à la règle puisqu'il leur réclame 1,6 milliard d'économies sur un an. «C'est du jamais vu», confie au Figaro Frédéric Valletoux, président de la FHF. «Le budget 2018 table sur une hausse de 2,3% de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) à près de 200 milliards d'euros, mais la hausse tendancielle des charges des hôpitaux publics est de 3% environ. La différence entre l'Ondam et cette hausse des charges représente 1,6 milliard d'euros, soit le montant qu'on demande aux hôpitaux d'économiser!», s'insurge ce dernier. «Et parallèlement, on ne rend pas ces économies supportables avec des réformes structurelles. Il y a des contraintes administratives fortes et pas de capacité d'adaptation», dénonce-t-il.

Cette année, les hôpitaux ont aussi subi les effets négatifs de la tarification à l'acte (T2A). Mise en place en 2004, la T2A prévoit que la majorité du financement des hôpitaux dépende du nombre et de la nature des actes réalisés. «Pour 2017, le gouvernement avait anticipé une hausse de l'activité. Mais pour tenir l'Ondam, il avait décidé de baisser le prix de l'acte. Or en 2017, l'activité des hôpitaux n'a pas été dynamique. Moins d'actes avec des financements en baisse, cela entraîne moins de ressources», résume le président de la FHF. «C'est bien la preuve que ce système de financement n'est plus adapté. On marche sur la tête», ajoute-t-il.

Cette dégradation financière et ce nouvel objectif d'économies de 1,6 milliard en 2018 auront des conséquences graves pour les hôpitaux «qui vont se trouver pris en otage entre la qualité des soins qu'ils doivent à leurs patients, la préservation des conditions de travail et de l'emploi des équipes hospitalières et l'obligation du retour à l'équilibre des comptes», explique la FHF dans son communiqué. «Aujourd'hui, l'hôpital est la variable d'ajustement des dysfonctionnements du système de santé. C'est une fragilisation sans précédent et le personnel le vit très mal. Pour rappel, 1,5 milliard de déficit, cela représente 30.000 emplois. Si le but du gouvernement est de mettre en place un plan de suppression de postes, il faut le dire!», s'agace Frédéric Valletoux.

Agnès Buzyn veut en finir avec la course à l'acte

Autre motif de colère: la décision prise fin novembre par Agnès Buzyn de ne dégeler que 150 millions d'euros sur les quelque 400 millions mis en réserve pour garantir les objectifs budgétaires. Chaque début d'année, une partie des fonds servant au financement des hôpitaux sont mis en réserve par le gouvernement qui peut décider de les annuler si les objectifs de dépenses ne sont pas tenus, ou au contraire de les dégeler. Dans un communiqué commun, la FHF, la FHP (privés), la Fehap (privés non lucratifs) et Unicancer lui avaient réclamé le dégel en fin d'année de l'intégralité des crédits mis en réserve. «Après n'avoir restitué aux établissements que 150 millions, [le gouvernement] envisage maintenant de prélever le solde des crédits 2017 votés et destinés à financer les missions d'intérêt général pour éponger les effets de la convention médicale. Cette convention a été passée avec les professionnels de santé libéraux, et son coût a été initialement sous-estimé», dénonce par ailleurs la FHF.

Pour son président, plusieurs mesures d'urgence s'imposent. «Il faut alléger la bureaucratie qui étouffe l'organisation. Il faut faire confiance aux équipes. Il faut ensuite vraiment s'attaquer aux actes inutiles. Il faut les traquer partout et pas seulement dans les hôpitaux. Des milliards d'euros d'économies sont à la clé. Il faut ensuite corriger la T2A pour casser la course à l'acte», énumère Frédéric Valletoux. Dans un entretien à Libération le 12 décembre dernier, la ministre Agnès Buzyn s'était dite favorable à ce dernier point. «Nous sommes arrivés au bout d'une histoire et d'un système. Par exemple, avec la tarification à l'activité, la T2A: ce système a fait croire à l'hôpital public qu'il devait se concentrer sur des activités rentables, qu'il devait se sentir une âme d'entreprise (…) Cette logique est arrivée à son terme», expliquait la ministre. «Le constat est partagé, mais après?», s'interroge le président de la fédération hospitalière de France. «Il faut des actes volontaristes. Depuis 2012, la situation des hôpitaux n'a fait que se dégrader. Or si l'hôpital, maillon central de notre système de santé, craque, c'est tout le système de santé qui recule de plusieurs cases», prévient-il.
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. déc. 27, 2017 7:47 pm

D’après la chambre régionale des comptes, ce praticien a coûté plus de 5 millions d’euros à l’établissement pour la seule période de 2012 à 2016.

source le parisien.fr

Ce «cas individuel» occupe une page entière dans un rapport de la chambre régionale des comptes de Bretagne consacré au centre hospitalier de Quimperlé, dans le Finistère. Dans ce document publié ce jeudi, mais transmis à la direction dès l’été dernier, elle évoque la situation d’un médecin «absent depuis 30 ans mais maintenu dans les effectifs et rémunéré». Pour la seule période 2012-2016, le praticien a coûté 5,5 millions d'euros à l’hôpital de Quimperlé (Finistère).

Le médecin, dont le nom n’est pas cité, avait été nommé chef de service en 1984 au centre hospitalier de Quimperlé. «Depuis cette date, plusieurs rapports émanant de diverses instances […] ont relevé des problèmes quant à la manière de servir de ce médecin, mentionnant par exemple «une incompétence avérée» ainsi que des problèmes de comportement, tant vis-à-vis du personnel que des patients, incompatibles avec ses fonctions», indique la chambre.

La commission médicale d’établissement a été saisie de ce dossier plusieurs fois. «Si l’inaptitude professionnelle et relationnelle sont reconnues, l’instance consultative a cependant estimé «qu’une réintégration professionnelle mérite d’être tentée, sous couvert d’une mutation d’office, dans une fonction médicale de subordination, seule susceptible de débloquer la situation de ce praticien»», écrit encore l’institution.
Le médecin a pris sa retraite en janvier 2017

Le médecin est ainsi resté aux effectifs de l’établissement. «Outre un déficit d’image, il en est résulté un coût salarial de 130 000 euros par an et une privation de recettes annuelles estimée à 980 000 euros, soit un coût total de 5,5 millions d'euros entre 2012 et 2016» pour l’hôpital, résume la chambre régionale des comptes.

Les magistrats pointent une «situation irrégulière, liée à une volonté de défense du corps des praticiens hospitaliers» qui «contrevient à l’intérêt général, aux intérêts du système de santé publique et de protection sociale et altère la pérennité financière de l’établissement». En 2004, l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) a même attribué une enveloppe de 124 000 euros par an à l’hôpital pour «compenser le surcoût lié à ce praticien sans affectation ni activité».

En 2010, le directeur de l’hôpital lui a demandé de faire valoir ses droits à la retraite mais ce dernier a refusé. Au 31 octobre 2016, il percevait une rémunération brute de près de 7 400 euros par mois. «Nous avons travaillé en concertation avec l'ARS pour régler le problème. Le médecin a pris sa retraite en janvier», a réagi Carole Brision, nouvelle directrice de l'hôpital de Quimperlé, précisant que «la chambre régionale avait mis en évidence la bonne maîtrise salariale de l'établissement».
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Message par Arnaud BASSEZ » lun. janv. 08, 2018 6:27 pm

Dévaloriser les cadres IADE n’est pas sans danger !

source jim.fr

Paris, le lundi 8 janvier 2018 – Les infirmières anesthésistes (IADE) de la fonction publique hospitalière ont récemment obtenu des revalorisations salariales dans le sillage de la reconnaissance, en 2014, de leur formation au niveau master.

Historiquement, un cadre IADE gagnait environ 200 euros de plus par mois qu’un IADE. Cet écart est désormais, depuis le mois de décembre, d’une quarantaine d’euros en fin de carrière, selon les calculs de Gérard Leyendecker, cadre IADE à Sarrebourg qui a initié une pétition réclamant que, soit rétablie, la différence de rémunération antérieur.

On estime entre 400 et 500 le nombre de cadres IADE en exercice et, selon Gérard Leyendecker, 300 d’entre eux auraient déjà signé sa pétition, qui est désormais en ligne sur le site du Syndical national des professions infirmières (SNPI-CFE-CGC).

Il a également écrit à la ministre de la Santé et au ministre des comptes publics… mais sans obtenir de réponse.

« Notre action ne se situe pas contre les syndicats qui sont à la table des négociations. Mais les cadres IADE veulent aujourd’hui être entendus. Il n’y a pas de raisons que ce qui a été accordé à 10 000 IADE ne le soit pas à quelques centaines de cadres » souligne-t-il.

Au-delà des considérations pécuniaires, le texte évoque les éventuelles conséquences délétères pour les soins qui résulteraient de l’absence d’attractivité de la profession de Cadre de Santé IADE.
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Message par Arnaud BASSEZ » ven. janv. 19, 2018 7:49 pm

Publié le 19/01/2018
Ce que fait l’AG au QI des enfants

L'anesthésie générale est associée à une altération du développement cérébral chez les animaux immatures et les enfants âgés de moins de 3 ans. Une équipe chinoise de Shanghai a étudié l'influence de l’anesthésie générale lors d’une chirurgie orthopédique sur l'intelligence des enfants plus âgés, c’est à dire scolarisés.

Deux cent neuf enfants âgés de 6 à 12 ans ont été répartis en 4 groupes selon la durée de l'anesthésie générale qui obéissait toujours au même protocole : groupe témoin (n = 30), anesthésie de durée courte (< 1 h, n = 49), modérée (1-3 h, n = 51), de longue durée (> 3 h, n = 79). Le QI des enfants avaient été mesuré par les matrices progressives standard de Raven avant et après les procédures. Les auteurs disent avoir exclu les chirurgies de pathologies qui auraient pu être associées à une diminution du QI postopératoire (sic) : chirurgie des apnées obstructives du sommeil ou des naso-sinusites, urologique ou hépato-rénale.

Altération pendant plus de trois mois quand l’anesthésie a duré plus de 3 heures

Les QI étaient diminués de manière significative dans le groupe des enfants ayant eu une anesthésie de longue durée jusqu’à 1 mois après l'anesthésie par rapport au score préopératoire (P < 0,001) pour ne reprendre le plus souvent leurs valeurs antérieures que 3 mois après l'anesthésie (P < 0,05). Toutefois, un an plus tard, tous les QI étaient revenus à la normale. De plus, l’altération du QI a été influencée par la durée d'exposition aux anesthésiques à un âge plus jeune (Odds Ratio [OR] = 5,26, intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 2,70-8,41, P < 0,001) et la naissance prématurée (OR = 2,76, IC 95 % : 1,34-5,46, P = 0,005) ainsi que par le niveau d’éducation de la mère (OR = 2,71, IC 95 % : 1,24-6,14, P = 0,.014). L’altération du QI a été relevée chez 36,2 % des enfants de mère à faible niveau d’éducation, vs18,2 % de mères de niveau d’éducation intermédiaire et 9,7 % de mères à haut niveau d’éducation.

Des anesthésies générales durant plus de 3 heures modifient le QI des enfants d'âge scolaire, pendant plus de 3 mois après la chirurgie orthopédique, d’autant plus que l’enfant avait été prématuré et que le niveau d'éducation des mères était faible, rappelant si besoin était, qu’en matière d’intelligence l’entourage familial joue un rôle majeur dans le développement et dans la scolarité de l’enfant.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
RÉFÉRENCE
Zhang Q, Peng Y, Wang Y : Long-duration general anesthesia influences the intelligence of school age children. BMC Anesthesiol., 2017 ; 19;17(1):170. doi: 10.1186/s12871-017-0462-8.

Copyright jim.fr
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Message par Arnaud BASSEZ » lun. janv. 22, 2018 8:02 pm

Publié le 20/01/2018

L’hôpital sans tabou ni trompette

De nouveau, ces dernières semaines, la souffrance des professionnels de santé au travail a fait la une de l’actualité. La dégradation des conditions de travail et des pratiques managériales souvent oublieuses de principes humanistes favorisent chez de nombreux soignants le développement d’un sentiment de perte de sens. Cette situation peut avoir des conséquences directes sur la qualité de la prise en charge et accroît le risque de maltraitance des patients, comme l’a mis en évidence notamment la situation dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Alors que les dénonciations sont de plus en plus nombreuses, la psychologue Valérie Sugg qui évoque ce sujet dans son essai L'hôpital : sans tabou ni trompette (éditions Kawa) propose un portrait sans concession de la situation actuelle qui permet de mesurer combien la qualité des soins est en danger dans notre pays.

Par Valérie Sugg, psychologue

Notre système de soins a pris un chemin de traverse depuis trente ans. Les dirigeants se sont gargarisés de cette médecine française réputée mondialement, de ses médecins innovants, mais voilà, les soignants ce ne sont pas que les médecins mais des équipes composées de différents corps de métiers qui tentent de faire entendre l'impasse dans laquelle nous entrons, dangereusement.

Un système de soins vieillissant et au management d'un autre temps

Il était nécessaire, bien entendu, de mettre en place une stratégie pour juguler l'hémorragie financière hospitalière, mais cette stratégie n'a pas su prendre le problème à sa base, a voulu soigner les causes mais pas la maladie. Aujourd’hui, c'est le système de soins lui-même qui est malade. Trop d'administratifs, de chefs, de sous-chefs et pas assez de soignants, plus assez, bon nombre ont été remerciés ou dégoutés. Des investissements financiers mal gérés, un matériel de plus en plus vétuste. Mais aussi un management par la dévalorisation, la culpabilisation, la déshumanisation progressive des soins.

Les soignants refusent de devenir des techniciens du soin centrés sur la rentabilité

Il s'agit, peut-être, d'un problème de mentalité et il ne concerne pas que le domaine de la santé. Le management hospitalier a choisi de "gérer" le personnel soignant essentiellement par la pression, la culpabilisation, le chantage au patient (« restez encore, le pauvre patient sinon il n'aura pas… » sa soupe, son traitement etc.), la dévalorisation, la répression au travers, par exemple, de la notation annuelle qui devrait servir pour établir un projet commun, stimuler, encourager, valoriser mais qui, le plus souvent, ne fait que permettre de bloquer l'évolution du salaire. Cette politique de rentabilisation, qui n'a pas voulu tenir compte des particularités du milieu des soins, fait souffrir ceux qui y travaillent face aux personnes malades ou résidents.

Les soignants sont maltraités et, du coup, deviennent parfois maltraitants

Cela paraît exagéré mais ce n'est pas le cas, ce sont eux les soignants qui l'expriment le mieux. C'est une forme de maltraitance qu'il subit quand, un chirurgien, est interpellé au bloc opératoire parce qu'il ne va pas assez vite et que le patient suivant est déjà endormi et qu'on lui demande d'accélérer, en pleine opération. C'est une forme de maltraitance quand on demande en Ehpad à une aide-soignante de faire la toilette de douze à quinze personnes le matin ou d'être seule aide-soignante présente la nuit pour cinquante résidents. C'est une forme de maltraitance que d'exiger d'une infirmière qu'elle reste une heure de plus parce que la chimio de madame D. n'est pas terminée et que l'infirmière du soir est déjà débordée. C'est aussi une forme de maltraitance que de remplir les rendez-vous de consultation rendant impossible le fait de prendre les personnes à l'heure ou alors en faisant des consultations "express" qui ne prennent plus le temps d'écouter les particularités de chacun. Par conséquent, les soignants deviennent maltraitants puisque leur temps auprès du malade, du résident, est quasi chronométré. La recommandation d'une toilette en 6,66 minutes début 2017 est à l'image de ce qui se passe tant en milieu hospitalier, en Ehpad, en maison de retraite et nous sommes tous concernés. Parce que dans ce lit, à espérer une douche que les soignants n'ont parfois le temps de faire qu'une fois par mois; ce repas servi froid car il n'y a qu'une aide-soignante pour cinquante résidents ; ce pipi pour lequel elle est appelée mais qui n'attendra pas son arrivée, toutes ces "petites" choses rendent le quotidien des soignés douloureux. Et ça pourrait être moi, vous, votre père, votre mère, un proche.

Les responsables des structures de soins sont parfois incompétents

Il faut bien oser le dire, certains le sont parce qu'ils dirigent des centres de soins sans jamais avoir mis un pied dans un service ni y avoir travaillé. Ils subissent aussi, sans aucun doute, la pression des économies à faire après tant d'années de gaspillage à tous les étages. A titre d'exemple, quand une infirmière m'explique que l'hôpital a changé de fournisseur de compresses pour un moins cher mais que du coup il en faut trois à la place d'une pour le même résultat, elle est où l'économie ? Pourquoi certains décideurs qui ne savent pas de quoi ils parlent continuent-ils à mettre à mal la bonne volonté des soignants ? Ou, quand un aide-soignant me raconte qu'il a dû changer son résident qui s'était souillé à mains nues car il n'y avait plus de gants en stock, que dire ? Quand Sophie, infirmière en soins palliatifs, pleure dans mon bureau parce que monsieur T. tellement amaigri ces derniers jours, n'a pas pu bénéficier d'une couverture en plus parce qu'il n'y en avait plus, que Mademoiselle C. n'a pu avoir un oreiller parce qu'il n'y en a pas alors qu'elle est si douloureuse et a besoin de se caler avec. Qui est responsable ? Le directeur de l'établissement qui lui n'est pas confronté à ce que cela fait vivre aux équipes et aux soignés de si douloureux, à ce manque d'humanité qui en dit long sur la façon dont chacun est considéré ou pas.

Des soignants qui se mettent en grève, se révoltent et parfois se suicident

Ce mode de gestion des soins engendre chez les soignants de la gêne, du dégoût, de la honte et, trop souvent aussi, de la culpabilité. Aucun soignant ne peut être fier d'une patiente dans la cinquantaine, épuisée par sa chimio et hospitalisée depuis une semaine qui ne peut pas bénéficier d'une douche. Aucun soignant ne peut se satisfaire que seuls douze résidents d'un Ehpad sur quatre-vingt puissent être sortis l'après-midi dans la cour ou accompagnés en salle d'animation. Aucun soignant ne peut être insensible à un jeune patient, vingt-cinq ans, qui tremble de froid à l'accueil des urgences sur le brancard en plein courant d'air car la porte est cassée depuis trois mois et n'a pas été réparée. Aucun soignant ne peut se réjouir de cette autre patiente encore qui supplie qu'on la soulage, en fin de vie et face à laquelle l'interne seul cette nuit, ne sait quoi faire parce qu'il remplace un médecin manquant au lieu d’être accompagné dans sa formation. De ce fait, ils sont malheureux, les soignants, parce que s'ils ont choisi de devenir soignants c'est justement parce qu'ils avaient un idéal. Ils ont choisi ce métier pour aider, accompagner, guérir aussi. Heureusement, il reste des services, des lieux de soins où tout se passe bien mais dans la plupart, c'est la Bérézina. Sinon pourquoi tant de grèves, de SOS, de suicides chez les soignants et sur leurs lieux de travail, ça a du sens, non ? Ils ont honte, se sentent "complices" du système puisqu'incapables de s'y opposer. Ils subissent ou s'ils tentent de suggérer, de vouloir s'opposer, ils ne sont que trop rarement entendus, pourtant c'est bien eux qui sont en contact avec les personnes malades, les résidents, qui connaissent les besoins et ont des idées pour améliorer la situation. Mais voilà, plus personne ne prend le temps de les écouter.

Tout soin doit devenir rentable, le premier objectif n'est plus de soigner un être humain malade, accidenté, vieillissant mais d'être une source de profit pour l'hôpital, en Ehpad, en maison de retraite, partout. Même le parking devient payant !

Il existe pourtant des solutions, soyons optimistes

Il faudrait faire évoluer les mentalités avec un management par la valorisation, l'encouragement. La gestion des centres de soins doit être faite par des gens dont c'est le métier afin d'éviter tous ces gaspillages, ces erreurs d'aiguillage. Donner des moyens aux soignants pour bien faire leur travail, les écouter, entendre ce qu'ils proposent et les considérer. Cette considération ne coûte rien mais réchauffe le cœur, augmente l'estime de soi et rend meilleur. Il y a beaucoup de bonnes volontés mais le système les a écrasés. Elles ne demandent qu'à rénover, améliorer et ce n'est pas qu'une question d'argent.

Et il y a urgence parce que si les soignants souffrent autant de ne pouvoir travailler comme ils le souhaitent c'est aussi parce qu'au-delà de ce que le système de soins actuel leur fait vivre, ils ont le souci des répercussions que tout cela a sur les personnes malades, sur les résidents et leurs proches. Chacun le sait sans vouloir le voir. Tout le monde connaît un proche hospitalisé, en maison de repos, en maison de retraite qui ne reçoit pas les soins que l'on aimerait qu'il reçoive, dont on sent que le personnel court et n'a pas assez de temps pour lui, pour elle. Ce que cela fait vivre aux soignés est aussi complexe. Un mélange de colère, de soumission, d'abandon, de tristesse, d'humiliation, de désespoir, de compassion pour ces soignants et surtout, la déshumanisation progressive des moments de soins de plus en plus écourtés.
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » sam. janv. 27, 2018 5:30 pm

Accès aux soins - Un décret facilite l'intégration de praticiens étrangers dans les hôpitaux

Un décret du 22 novembre 2017 devrait faciliter le recrutement de certains postes de praticiens hospitaliers, mais aussi - à terme - l'installation de praticiens libéraux, en médecine, en odontologie et en pharmacie. Ce texte met en effet en application l'article 121 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Celui-ci prévoit que certains étudiants ou médecins étrangers "peuvent être autorisés individuellement par le ministre chargé de la Santé, après avis du conseil national de l'ordre compétent, à exercer temporairement la médecine ou la chirurgie dentaire dans le cadre d'une formation spécialisée effectuée en France au sein de lieux de stage agréés pour la formation des internes relevant d'établissements de santé publics ou privés à but non lucratif [...]".

Une possibilité ouverte aux étudiants et aux praticiens

Cette possibilité est ouverte à deux catégories de praticiens étrangers. D'une part, les internes en médecine à titre étranger et les étudiants en médecine ayant validé une formation médicale dans un Etat autre que les Etats membres de l'Union européenne, les Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Confédération suisse et autorisés à poursuivre une formation spécialisée en médecine dans leur pays d'origine et qui viennent effectuer l'intégralité d'un troisième cycle de médecine en France, lorsque le diplôme de spécialité qu'ils poursuivent nécessite pour sa validation l'accomplissement de fonctions hospitalières de plein exercice.
D'autre part, les médecins ou chirurgiens-dentistes spécialistes titulaires d'un diplôme de spécialité permettant l'exercice effectif et licite de cette spécialité dans leur pays d'origine venant effectuer, dans le cadre d'un accord de coopération bilatéral avec la France ou d'un accord de coopération, une formation complémentaire dans leur discipline ou leur spécialité. Les mêmes dispositions s'appliquent également aux pharmaciens.

Des garanties de niveau et d'intégration

Le décret du 22 novembre 2017 précise les modalités de cette autorisation temporaire d'exercice. Celle-ci est en effet subordonnée au respect d'un certain nombre de conditions cumulatives : l'existence d'une promesse d'accueil par un établissement de santé public ou privé à but non lucratif, la présentation d'un projet professionnel justifiant le projet de formation envisagé, un niveau de maîtrise de la langue française nécessaire à la formation suivie et à l'accomplissement des fonctions hospitalières requises pour cette formation (avec une dérogation possible lorsque la promesse d'accueil "mentionne que les fonctions seront exercées sans contact avec les patients et sans participation à la permanence des soins, dans le cadre d'activités de recherche", ce qui peut être le cas, par exemple, pour les pharmaciens hospitaliers), une formation en stage se déroulant au sein de lieux de stage agréés pour le troisième cycle des études médicales ou odontologiques et, enfin, "des garanties suffisantes pour la santé publique, notamment au vu des compétences professionnelles du praticien".
Le décret précise également la procédure de délivrance de l'autorisation qui fait intervenir le conseil national de l'ordre compétent, le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et le ministre de la Santé. Il fixe les durées minimale et maximale de cette autorisation (de trois mois à deux ans), les types de formations susceptibles d'être suivies, ainsi que les modalités selon lesquelles il peut être mis fin à cette autorisation.

Un nouvel inscrit à l'Ordre sur quatre est un médecin étranger

Une fois acceptés, les praticiens étrangers concernés sont assimilés à des praticiens français. Dans les hôpitaux publics, ils sont ainsi alignés sur les praticiens contractuels français (rémunération, congés, protection sociale...) et ils bénéficient d'un CDD dans les établissements privés à but non lucratif.
Le ministère de la Santé présente la mesure comme contribuant au rayonnement de l'enseignement médical français et participant aux politiques nationales de coopération. Si cette dimension est bien présente, elle est toutefois loin d'être la seule. En effet, ces dispositions doivent aussi contribuer à améliorer la démographie médicale et à pourvoir des postes hospitaliers aujourd'hui sans titulaires, en particulier dans les zones sous-dotées. L'idée est aussi que certains de ces praticiens s'installent en libéral après l'achèvement de leurs études ou de leur formation complémentaire, tout particulièrement dans les territoires déficitaires.

L'enjeu est de taille : pour mémoire, on rappellera simplement que, chaque année, près d'un quart des premières inscriptions auprès du conseil de l'Ordre des médecins, sont le fait de médecins titulaires d'un diplôme étranger.

Références : décret n°2017-1601 du 22 novembre 2017 relatif à l'exercice temporaire de la médecine, de la chirurgie dentaire et de la pharmacie dans le cadre des articles L.4111-1-2 et L.4221-1-1 du Code de la santé publique (Journal officiel du 24 novembre 2017).
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. févr. 13, 2018 12:02 pm

On a enfin compris comment l'anesthésie éteint le cerveau

Par Alexandra Pihen Le 15 jan 2018 science-et-vie.com

Un mécanisme très efficace mais mal compris: le mode d'action des anesthésiants vient d'être dévoilé! Ces hypnotiques n'induisent pas le sommeil, ils réduisent la communication entre neurones, au niveau des synapses.

L'efficacité des hypnotiques utilisés lors des anesthésies générales n'est plus à prouver. Pourtant, depuis plus d'un siècle, le mécanisme cérébral de cette plongée artificielle dans le sommeil n'est que partiellement connu. Le voici aujourd'hui éclairci par une équipe de chercheurs australiens de l'Université de Queensland.

Leur découverte : les hypnotiques font bien plus que d'induire le sommeil en suractivant, comme on le pensait, des récepteurs spécifiques — les GABA A, des neurotransmetteurs inhibiteurs du système nerveux central. Ils perturbent en fait l'intégralité de la communication neuronale du cerveau. C'est en immobilisant la syntaxine 1A, une protéine présente dans chaque synapse du cerveau, que les médicaments -le propofol ou l'étomidate en injection- inhibent de fait le mécanisme par lequel les neurones communiquent entre eux.

La communication entre neurones peut être fragilisée chez les patients sensibles

«C'est assez surprenant que l'action puisse se produire sur les milliards de synapses dans le cerveau humain. L'effet est bien plus systémique que d'allumer ou d'éteindre un interrupteur de sommeil», soulève Bruno van Swinderen, directeur des recherches.

Ces résultats pourraient d'ailleurs expliquer pourquoi certains patients rapportent des déficits cognitifs continus suite aux anesthésies générales, notamment ceux dont la connectivité cérébrale (les liens entre neurones) est vulnérable. Reste à évaluer combien l'efficacité des anesthésiants repose sur ce blocage synaptique et combien sur la perte de conscience, afin d'envisager de nouvelles formules de médicaments.
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Message par Arnaud BASSEZ » lun. févr. 19, 2018 6:05 pm

Publié le 19/02/2018

Analgésie par opioïdes après la chirurgie : combien de temps ?

Avec 259 millions de prescriptions d’opioïdes en 2012, soit 4 fois plus qu’en 1999 aux États-Unis, la sur-prescription d’analgésiques a été mise en cause dans l’épidémie galopante de surconsommation d’opioïdes et de leurs effets secondaires, dont l’accoutumance et les décès par overdose. D’où la limitation autoritaire de la prescription initiale à moins de 7 jours dans plusieurs États. Cependant, il existe peu de recommandations scientifiques quant aux prescriptions d’opioïdes après chirurgie. Quelle est la durée optimale de traitement par opioïdes dans une population de patients venant d’être opérés et ne prenant habituellement pas ce type de médicament ?

Le référentiel des données du système de santé militaire du ministère de la Défense a été utilisé pour identifier les personnes âgées de 18 à 64 ans naïves de traitement par opioïdes et qui avaient bénéficié d’1 des 8 interventions chirurgicales les plus courantes entre le 1er janvier 2005 et le 30 septembre 2014.

Une semaine dans la plupart des cas

Parmi 215 140 patients (107 588 femmes et 107 552 hommes, d’âge moyen [DS], 40,1 [12,8] ans) qui ont bénéficié d’une intervention chirurgicale et qui ont fait l’objet d’au moins 1 prescription d’opioïdes dans les 14 jours postopératoires, 41 107 (19,1 %) ont eu au moins une ordonnance de renouvellement. Les durées médianes de prescription étaient 4 jours (intervalle interquartile [IQR], 3-5 jours) pour l'appendicectomie et la cholécystectomie, 5 jours (IQR, 3-6 jours) pour la réfection de hernie inguinale, 4 jours (IQR, 3-5 jours) pour l’hystérectomie, 5 jours (IQR, 3-6 jours) pour la mastectomie, 5 jours (IQR, 4-8 jours) pour la réfection du ligament croisé antérieur et celle de la coiffe des rotateurs, et 7 jours (IQR, 5-10 jours) pour la discectomie. De 11,3 à 39,3 % des patients ont nécessité au moins un renouvellement de prescription. Le renouvellement de la prescription après une prescription initiale se situait à J9 dans les suites de la chirurgie générale (probabilité de renouvellement 10,7 %), à J13 dans les suites d’interventions gynécologiques (probabilité de renouvellement, 16,8 %) et à J15 dans les suites d’interventions musculo-squelettiques (probabilité de renouvellement, 32,5 %).

Idéalement, la prescription d'opioïdes après chirurgie doit combiner l’efficacité antalgique, la réduction de la durée du traitement et une moindre survenue de complications médicamenteuses, dont la dépendance. Bien qu’une durée de 7 jours soit probablement adéquate dans la plupart des interventions de chirurgie générale et gynécologiques courantes, elle est certainement trop restrictive lorsqu’il s’agit de chirurgie orthopédique ou de neurochirurgie. D’autres travaux s’imposent afin de mieux identifier les 10 à 30 % des patients qui auront besoin d'une prise en charge de la douleur plus intensive et plus longue.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Scully RE, Schoenfeld AJ, Jiang W, Lipsitz S, Chaudhary MA, Learn PA, Koehlmoos T, Haider AH, Nguyen LL : Defining Optimal Length of Opioid Pain Medication Prescription After Common Surgical Procedures. JAMA Surg., 2018; 153 : 37-43. doi: 10.1001/jamasurg.2017.3132.

jim.fr


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Publié le 14/02/2018

Pas de consensus sur le traitement extra-hospitalier des surdosages en opiacés

Depuis l’année 2000, le nombre de décès par surdosage en opiacés a été multiplié par quatre, atteignant 33 000 en 2015 aux Etats-Unis. Les surdosages de ce type sont fréquemment traités, en milieu extra hospitalier, avec de la naloxone administrée en règle par un personnel d’assistance médicale d’urgence ou par des non spécialistes. Malgré l’existence de recommandations et de protocoles d’utilisation, il existe encore des incertitudes quant à la dose optimale à utiliser, la voie préférentielle d’administration et la conduite à tenir après réversibilité clinique.

Une revue systématique a été entreprise par R Chou et collaborateurs afin de préciser la meilleure voie d’administration (intra nasale, intra veineuse, intra musculaire, voire sous cutanée) et la posologie adéquate de l’hydrochloride de naloxone en cas de surdosage en opiacés (dont témoignent altération de l’état mental, dépression respiratoire et myosis) survenu en milieu extra hospitalier. La revue a aussi tenté de préciser si un transfert vers une structure médicale était nécessaire après un surdosage.

Elle a été menée grâce à une recherche bibliographique dans les principales banques de données informatiques, dont MEDLINE, de 1946 à Septembre 2017. De façon classique, 2 investigateurs ont revu, indépendamment, l’ensemble des abstracts et des articles qui remplissaient les critères d’éligibilité à ce travail. Ils en ont apprécié les risques de biais et, pour chacune des questions posées, assigné un niveau de preuve. De par le nombre réduit de publications retenues et leur hétérogénéité, il n’a pas été procédé à une méta analyse. Les paramètres étudiés ont été la mortalité, la possibilité d’arrêt cardiaque ou respiratoire , la réversibilité de la symptomatologie sous naloxone (retour à une respiration spontanée et à un niveau de conscience satisfaisant), le délai de récupération, la récidive possible de signes de surdosage, la survenue de complications telles qu’un œdème pulmonaire non cardiogénique, la fonctionnalité de la délivrance des soins, enfin les dangers potentiels (signes de sevrage, agressivité ou blessure des sauveteurs). Sur 200 articles relus en texte intégral, 13 seulement remplissaient les critères d’inclusion dans la revue. Aucun n’émanait de laboratoires pharmaceutiques producteurs de naloxone.

La naloxone aussi efficace en intra nasal qu’en intra musculaire

Trois essais cliniques randomisés (effectif, n, de 100 à 182 participants) et 4 études de cohorte (n= 93-609) ont analysé diverses voies d’administration. Tous comportaient des lacunes méthodologiques. Un essai a apprécié l’administration de naloxone en intra nasal (2 mg/mL) vs intra musculaire (2 mg). Aucune différence n’a été observée dans le taux de réponses satisfaisantes (reprise d’une respiration spontanée efficace avec fréquence d’au moins 10 cycles par minute ou score de Glasgow égal ou supérieur à 13 à la 10e minute), respectivement dans 72 vs 78 % des cas, soit un Odds Ratio ajusté à 0,7 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,3-1,5). On ne retrouvait pas non plus de divergences dans le délai moyen de réponse (8,0 vs 7,9 minutes), le risque d’agitation ou de violences au réveil (6,0 vs 7,9 %, soit un risque relatif RR à 0,77 ; IC : 0,25- 2,3). Dans cet essai toutefois, la voie intra nasale a nécessité plus fréquemment une seconde administration de naloxone, dans 18 % des cas vs 4,5 % (OR : 4,8 ; IC : 1,4- 16). Un autre essai, avec la même posologie en intra nasal mais avec concentration moindre (2 mg /5 mL) donne des résultats moins satisfaisants mais signale un risque d’agitation secondaire plus faible (niveau de preuve modeste).

Un essai clinique distinct et 2 études de cohorte se sont attachés, pour leur part, à comparer les voies d’administration intra nasale et intra veineuse. L’essai clinique avait été mené en Iran et était difficilement transposable aux USA. Les 2 études de cohorte ont fait apparaître des différences entre les 2 voies d’administration mais comportaient toutes 2 de sévères défauts méthodologiques. Aucun travail n’a évalué les bénéfices et les risques des diverses voies d’administration en fonction des caractéristiques démographiques des patients étudiés, d’autres facteurs (poly intoxication, co morbidités, antécédents de surdosage…), du type de personnel de secours ou de son niveau d’entraînement.

Il a été impossible de retrouver une étude ayant comparé, pour une même voie d’administration, diverses posologies. Aucune n’a testé la formulation hautement concentrée (2 à 4 mg/ 0,1 mL), récemment approuvée par la FDA. Aucune, non plus, n’a mesuré de façon comparative les délais de récupération qui étaient très variables, allant de 1 à 2 minutes dans certaines publications jusqu’à 5 à10 minutes dans d’autres.
La question du transfert en milieu médicalisé
La revue systématique a envisagé, par ailleurs, la problématique du transport secondaire après administration de naloxone. Six études non contrôlées, dont 4 menées aux USA, ont fait état d’un nombre réduit de décès ou d’évènements pathologiques sévères (0 à 1,25 %) en cas de non transport en milieu hospitalier. Dans toutes, le risque de biais était notable et leurs résultats difficiles à interpréter, a fortiori à généraliser.

Ainsi, alors que l’administration de naloxone est commune en cas de suspicion de surdosage aux opiacés, les critères de prise en charge optimale restent à préciser. A posologie identique de 2 mg, la voie intra nasale à forte concentration (2 mg/mL) parait aussi efficace que la voie intra musculaire. La concentration plus faible (2 mg/5 mL) est, a priori, moins utile (niveau de preuve faible), de par, probablement une bio disponibilité plus réduite avec un volume délivré effectif ne dépassant pas 0,5 mL par narine. Les diverses voies d’administration n’ont pas été comparées entre elles non plus que les différentes posologies. Il a été difficile de déterminer l’intérêt d’un transport systématique en milieu médical après réversibilité du surdosage. Aucune étude n’a porté sur les dispositifs d’auto injection, ni sur la formulation nasale avec forte concentration.

De nombreuses réserves doivent être formulées en ce qui concerne cette revue systématique. Les publications sélectionnées avaient toutes des failles méthodologiques. Les nouvelles méthodes d’administration n’ont pas été évaluées et leur applicabilité non plus. Dans la plupart des observations rapportées, les caractéristiques de l’overdose n’ont pas été précisées ; elle n’était pas causée par les récents opiacés de synthèse à fort potentiel. Le niveau de pratique du personnel soignant n’a pas été documenté. Des recherches additionnelles restent donc nécessaires portant sur l’optimisation de l’usage de la naloxone en milieu extra hospitalier, sur l’indication, en cas de non réversibilité ou de réversibilité partielle, de l’administration d’une seconde dose, sur, également, l’intérêt d’un transport secondaire en milieu hospitalier.

En conclusion, l’apport de naloxone, à la concentration de 2 mg/mL, par voie intra nasale, semble avoir la même efficacité qu’une administration par voie intra musculaire, à posologie identique (2 mg), sur la réversibilité des symptômes d’un surdosage en opiacés, sans différence notable quant aux effets secondaires potentiels. Des travaux complémentaires restent à venir pour définir la place des auto injections et des formulations nasales à forte concentration récemment approuvées par la FDA. L’absence de transfert en milieu médical après disparition des signes de surdosages semble être associé à un taux très faible de survenue d’événements pathologiques ultérieurs mais aucune étude n’a évalué, à ce jour, le bénéfice d’un transport vs un non transport.

Dr Pierre Margent
Référence
Chou R et coll. : Management of Suspected Opioid Overdose with Naloxone in Out -of-Hospital Settings : a systematic review. Annals Intern Med., 2017; 167: 867-875. doi: 10.7326/M17-2224.

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Message par Arnaud BASSEZ » sam. avr. 21, 2018 2:25 pm

Publié le 19/04/2018

Anesthésie générale sans accès veineux chez l’enfant… au Bangladesh

Alors que les règles de bonnes pratiques anesthésiques imposent de disposer d’un accès intraveineux, il est parfois difficile d'obtenir un accès vasculaire fiable chez les jeunes enfants qui sont souvent moins coopératifs. L'objectif de cette étude menée au Bangladesh était d'examiner les complications et les risques après de courtes interventions chirurgicales pédiatriques menées sous anesthésie générale sans mise en place d'un cathéter intraveineux.

Cette étude observationnelle a été réalisée à l'Hôpital militaire de Dhaka (Bengladesh), auprès de 864 enfants (ASA I et II) âgés de 1 à 7 ans (âge médian 2,5 ± 0,78 ans, poids médian 14,5 ± 3,45 kg), lors d’interventions programmées et de courte durée avec ventilation spontanée, de mai 2011 à février 2017. Les caractéristiques des petits patients, les durées d’intervention, le recours au masque laryngé et les complications (hypoxémie, laryngospasme, sécrétions abondantes et les risques d'aspiration liés aux saignements) ont été notées. Fréquence cardiaque, pression artérielle, SpO2 ont été surveillées et le protocole anesthésique a été le même pour tous : plusieurs inspirations profondes à travers le T tube d’Ayre jusqu’à titration avec 2 à 3 % de sévoflurane sous oxygène ; pré-oxygénation jusqu’à la dénitrogénation ; position de Trendelenburg ; oxygénation continue par lunettes nasales à 2-3 L/min.

Ont été réalisées les interventions suivantes : libération de la langue (n= 534 ; durée 9,12 ± 2,54 mn), myringotomie avec insertion de diabolo (n = 82 ; durée 11,54 ± 3,45 mn), examen sous AG (N = 204 ; durée 10, 14 ± 3, 87 mn), extractions dentaires (n = 44 ; durée 6,22 ± 1,28 mn).
Aucun problème pour 93 % des enfants
Parmi les 864 enfants, 61 ont dû être « secourus » ou ont fait l'objet de la mise en place d’une voie veineuse (7,06 %). Ce qui signifie que 803 enfants (92,94 %) ont été pris en charge en toute sécurité sans accès à une voie intraveineuse. Dans 132 (15 %) des 864 cas, les anesthésiques ont été administrés avec un masque laryngé, 103 de ces enfants (78 %) n’ayant pas de voie veineuse. Neuf enfants ont présenté une désaturation oxymétrique transitoire (dont 5 ont eu besoin d'une assistance par masque laryngé) et 2 ont développé un laryngospasme. Les auteurs rapportent 11 complications (1,27 %) toutes résolues de façon sécuritaire, sans aucun décès ni séquelle et sans aucune hospitalisation prolongée. On respire !

Que peux-t-on en retenir pour l’exercice de l’anesthésie pédiatrique en pays riche ? Ajoutons que dans des pays à faible budget de santé et où les soins sont payants jusqu’à la moindre compresse et au moindre cathéter, nécessité peut faire loi en affranchissant l’opérateur de tout recours parental.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Références
Azad LCAK, Ullah MS : Safe Anesthesia for Minor Surgical Procedures without Venous Cannulation in Healthy Children-864 Cases. J Anesth Crit Care Open Access., 2018 ; 10: 00351. DOI: 10.15406/jaccoa.2018.10.00351


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Expériences sur des femmes esclaves: la statue d'un célèbre médecin déboulonnée à New York
19/04/2018 à 13h04

BFMTV Midi

Considéré comme le père de la gynécologie moderne, le Dr James Marion Sims a pratiqué des expériences sur plusieurs femmes noires esclaves, le plus souvent sans anesthésie. Le maire de New York a décidé de déplacer la statue près de sa tombe.

Une statue du Dr James Marion Sims, considéré comme le père de la gynécologie moderne, a été déboulonnée ce mardi à New York sur décision du maire, en raison des expériences que le médecin a pratiquées sur des esclaves au XIXe siècle.

La décision s'inscrit dans le mouvement de contestation qui a réclamé, un peu partout aux Etats-Unis, le retrait de monuments, plaques ou noms de rues honorant des personnalités connues pour leurs liens avec l'esclavage ou plus généralement la persécution des minorités.

Pour y faire écho, le maire de New York Bill de Blasio avait confié à une commission l'examen des grands noms honorés par la ville, qui a proposé des aménagements pour une série de monuments ou plaques commémoratives.
Une femme opérée 30 fois pour perfectionner sa technique

Mardi, c'était au tour de la statue de James Marion Sims (1813-1883), située au bord de Central Park, à Harlem, depuis son érection en 1894. Considéré comme le père de la gynécologie moderne, ce médecin originaire de Caroline du Sud a inventé plusieurs instruments de gynécologie et d'obstétrique, notamment le spéculum, encore essentiel aujourd'hui à tout examen gynécologique.

Mais le Dr Sims a aussi pratiqué des expériences sur plusieurs femmes noires esclaves, le plus souvent sans anesthésie. Il a même, selon des historiens, opéré la même 30 fois pour perfectionner sa technique.

Plusieurs pétitions ont circulé ces derniers mois pour demander le retrait de la statue, en partie peinte en rouge par des activistes, qui ont également inscrit, à la bombe, le mot "RACISTE".

"Il est temps!", a crié une femme noire dans le public d'une trentaine de personnes venues assister mardi à l'enlèvement de la statue controversée. "Sims n'est pas notre héros!", ont scandé d'autres, alors que le monument s'élevait dans les airs.
"Si Josef Mengele avait contribué aux progrès de la médecine, on ne lui dresserait pas une statue
"

"Je ne pense pas qu'il faille dire qu'il n'a rien apporté à la médecine", a estimé Bernadith Russell, gynécologue-obstétricienne à l'hôpital New York-Presbyterian. "Mais il est important de reconnaître que ces apports ont été faits au sacrifice de femmes sans leur consentement."

"Si Josef Mengele (célèbre médecin nazi du camp d'extermination d'Auschwitz) avait contribué aux progrès de la médecine, on ne lui dresserait pas une statue, à cause de la manière dont il l'aurait fait", a-t-elle ajouté.

La statue, qui pèse environ 500 kg, va être installée au cimetière géant de Green-Wood, à Brooklyn, où repose le Dr Sims. Il est prévu qu'un nouveau monument soit érigé à l'endroit où se situait la statue, célébrant une autre personnalité, à l'image progressiste.

L.A., avec AFP
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. mai 09, 2018 10:48 am

Publié le 07/05/2018

Avancées technologiques en anesthésie-réanimation, les nouveaux et vieux défis

D’importants progrès en matière de technologies de surveillance et de pratique clinique ont été réalisés au cours des dernières décennies. Bon nombre de technologies de surveillance péri-opératoire ou de réanimation, mais aussi chez les patients ambulatoires, nous sont devenues indispensables : électroencéphalographie, échographie au chevet du patient, systèmes de surveillance de la transmission neuromusculaire… Mais il reste encore beaucoup de défis techniques péri-opératoires à relever, nous rappelle cet éditorial, telles les mauvaises conceptions logicielles ou les mauvaises interfaces.

Les anesthésistes-réanimateurs ont élaboré des normes pour la surveillance continue en temps réel de l'hémodynamique, de l'oxygénation, de la ventilation, de l'état neurologique, de la diurèse, de la température cardiaque, du degré de curarisation, contribuant ainsi grandement à la sécurité des patients. Plusieurs autres développements novateurs ont également contribué à améliorer la qualité des soins péri-opératoires. Les check-lists inspirées de l'industrie aérospatiale, sont maintenant obligatoires au bloc et ailleurs, réduisant le taux de mortalité chirurgicale de 1,5 % à 0,8 % et les taux de complications de 11 % à 7 %.

Beaucoup de nouveaux moniteurs…

Sont apparues de nouvelles approches de la maîtrise de l’accès aux voies respiratoires (algorithmes pour intubation difficile, vidéo-laryngoscopie, mandrins de Cook, dispositifs supra-glottiques). Dans le domaine de la surveillance cardiaque péri-opératoire, l'utilisation de l'échocardiographie conventionnelle et 3D permet la surveillance en temps réel de la contractilité cardiaque, du remplissage ventriculaire, des valves, de la fonction valvulaire, etc. Les appareils portatifs à ultrasons connectés à des « téléphones intelligents » révolutionnent la surveillance au chevet du patient, ainsi que les algorithmes d'alerte précoce.

Un autre développement important concerne les nombreux moniteurs d'anesthésie tels que le moniteur bispectral index (BIS) directement venu de l’océanographie pour l’étude de la non-linéarité des vagues océaniques. Toutefois, le BIS n’est qu’une mesure de l'effet de certains médicaments et ne reflète pas vraiment le signal EEG ni une mesure indépendante de la fonction cérébrale en dépit des efforts du fabricant pour l’imposer comme moniteur "indépendant et uniforme de profondeur d'anesthésie". Dans de nombreux cas, les changements de BIS ne reflètent pas vraiment l'évolution des concentrations d'anesthésiques, car influencés par d’autres évènements EEG : l'hypothermie, hypoglycémie, hypovolémie, hypotension, encéphalopathie hépatique, sommeil physiologique.

Dans le paysage en constante évolution des moniteurs de la curarisation, les anciens modèles sont remplacés par de nouveaux qui sont souvent présentés comme techniquement supérieurs par les fabricants. La mécanomyographie conventionnelle est considérée par la conférence de consensus de Stockholm comme la référence pour la quantification précise du bloc neuromusculaire, car elle quantifie la contraction isométrique exacte du déplacement de force d'un pouce pré-chargé en réponse à une stimulation électrique au niveau du nerf ulnaire.

Au fil des ans, nous avons vu apparaître de nombreux appareils de surveillance neuromusculaire autonomes ou modulaires intégrés qui quantifient la fonction neuromusculaire à partir de phénomènes physiologiques autres que la mesure de force. Le dispositif kinémyographique (KMG) connu sous le nom de ParaGraph, n'est plus disponible pour une utilisation clinique de routine car le fabricant a été acheté bien que le module de transmission neuromusculaire (E-NMT) du moniteur d'anesthésie AS/5TM soit toujours disponible. Les deux quantifient le signal généré par l'adduction du pouce sur la déformation d'un capteur à film piézoélectrique en réponse à la stimulation électrique du nerf ulnaire. E-NMT possède un transducteur électromyographique (EMG) supplémentaire qui quantifie le potentiel d'action du composé évoqué généré à l'éminence de l'époque.

Les moniteurs d'accélération (AMG) constituent une autre catégorie attrayante de dispositifs. Le premier produit commercialisé, TOF-GUARDTM a été remplacé par un dispositif plus simple connu sous le nom de TOF-WatchTM. Tous deux mesurent l'accélération à l'aide d'un capteur piézoélectrique attaché à un pouce en mouvement libre. Toutefois, une revue systématique complète de l'accéléromographie par Claudius et Viby-Mogensen fait état de bon nombre de problèmes méthodologiques auxquels la technologie est confrontée en se basant sur les données probantes de 43 publications.

Avec l'annonce par le fabricant de l'abandon des moniteurs TOF Watch dès juin 2016, est apparue une nouvelle vague de dispositifs de surveillance neuromusculaire : une nouvelle génération d'accéléromètres triaxiaux. Aujourd'hui, les seuls accéléromyographes disponibles sur le marché appartiennent tous à la nouvelle génération basée sur trois axes, à savoir le Stimpod NMS 450, le TOFscan et le nouveau transducteur neuromusculaire modulaire.
Et tout benoîtement une alarme d’origine inconnue ou une panne lors de l’induction

Toutefois de nombreux défis vitaux doivent encore être relevés au quotidien, dont la réduction de l'intervalle de temps nécessaire pour réparer ou remplacer un électrocardiogramme, un capnographe, un oxymètre de pouls ou tout autre moniteur avant de pouvoir débuter l’anesthésie. Un autre défi concerne les alarmes. Lequel d’entre-nous n’a pas été gêné au plus mauvais moment par la difficulté à localiser l’origine d’une alarme ou lorsqu'une alarme d'asystolie se produit malgré la présence d'une belle onde de pouls et d’une bonne valeur de SpO2 ? Autant de difficultés qui nous détournent de la surveillance directe du patient, car l'effort mental est consacré à résoudre certains problèmes techniques. Les problèmes liés à la mauvaise conception des logiciels ou à la conception de l'interface utilisateur ont entraîné des préjudices pour les patients.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

RÉFÉRENCE
John Doyle D, Dahaba A, LeManach Y : Advances in anesthesia technology are improving patient care, but many challenges remain. BMC Anesthesiol., 2018; 18: 39. doi: 10.1186/s12871-018-0504-x.
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Message par yves benisty » jeu. mai 10, 2018 6:10 pm

De façon régulière, je propose aux étudiants de réfléchir sur l'intérêt et les limites des outils du monitorage. L'électrocardiographe ne donne aucune information sur la fonction pompe du cœur. La mesure automatisée de la pression artérielle non invasive est discontinue. L'oxymètre de pouls ne renseigne pas sur la concentration de l'hémoglobine. Le BIS nous informe sur ce qui s'est passé il y a une minute. Le capnographe nous donne des informations sur la ventilation, sur la circulation, sur le métabolisme du patient (et donc sur les variations de sa température, de son activité musculaire, de la profondeur de l'anesthésie), sur la curarisation, mais tous ces renseignements nous arrivent par une seule valeur et une courbe. Et donc pour exploiter les données du capnographe, il faut tenir compte des autres données du monitorage et de la situation clinique.

Je pense avoir eu la chance d'apprendre l'anesthésie à l'époque où les outils principaux étaient développés : oxymètre de pouls dans (presque) toutes les salles, capnographe dans beaucoup de salles. Mais à une époque où les personnes qui m'ont formé avaient appris à travailler sans, et ont pu m'enseigner l'importance de l'observation du patient.

Au total, bien installer le monitorage, ne lui demander des informations que sur ce qu'il mesure, et garder l'alarme à l'œil ;-)
Plus on est de fous, moins il y a de riz (proverbe chinois).
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Message par Arnaud BASSEZ » sam. mai 12, 2018 12:51 pm

Je fais le même constat que toi Yves. Au bloc, les stagiaires IA et les internes ne savent pas endormir sans une kyrielle de matériel. Il faut un BIS pour une appendicectomie. On peut légitimer ceci en effet, mais la simple observation du patient disparait derrière le paravent de cet appareillage.
Pourtant à regarder les yeux du patient quand il dort, on peut savoir le niveau de sommeil, la qualité de morphinisation, la teneur en hémoglobine, une souffrance cérébrale éventuellement, et même la curarisation si on a mis un capteur au sourcillier...Mais là encore c'est un appareil. :mrgreen:
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Message par Arnaud BASSEZ » sam. mai 12, 2018 12:52 pm

Mort de Naomi Mussenga : l’émotion reste forte et des zones d’ombre persistent

Publié le 11/05/2018

Une semaine après la révélation par le magazine alsacien Heb’di de la scandaleuse façon dont une jeune femme de 22 ans n’a pas été prise en charge par le Samu en décembre dernier, l’émotion demeure vive en France, notamment parmi les professionnels de santé. Cette dernière a été accentuée hier par les témoignages de la famille de Naomi Mussenga.

Une autopsie tardive et peu informative

Cette conférence de presse qui n’était pas destinée à apporter des éléments nouveaux mais à répondre aux nombreuses questions des journalistes a néanmoins signalé la persistance de zones d’ombre, concernant notamment la prise en charge de l’affaire par le CHU de Strasbourg après la mort de Naomi.

D’abord, il a été indiqué à plusieurs reprises que l’autopsie n’a été réalisée que cinq jours après le décès ; alors que le corps était déjà dans un état de putréfaction assez avancée (état évoqué dans le rapport d’autopsie cité par Le Monde). Les parents de Naomi, Polycarpe et Bablyne Mussenga s’interrogent sur ce long délai et sur les conditions de conservation du corps de leur enfant. « Pourquoi est-ce que l’autopsie n’a pas été faite à temps ? Pourquoi a-t-on laissé le corps de ma fille en putréfaction ? Le corps de la ma fille est resté à la réa, on ne l’a pas fait descendre au frigo dans la chambre mortuaire » a assuré le père de Naomi. Il n’est pas impossible que les fêtes de fin d’année aient favorisé la désorganisation du service. En tout état de cause, la direction de l’hôpital interrogée par de nombreux médias demeure sibylline : « Concernant l’autopsie, nous ne confirmons pas qu’elle puisse être qualifiée de tardive et tous les détails concernant ce point seront disponibles lors du rendu des conclusions de l’investigation » a indiqué la direction, alors que le rendu des conclusions est prévu pour la fin du mois de mai. Réalisée cinq jours après le décès, l’autopsie n’a en outre pas pu déterminer la cause du décès. La conclusion est l’existence d’un « syndrome de défaillance multiviscérale » sur choc hémorragique. L’origine de ce choc demeure inconnue. Alors que des saignements vaginaux ont été rapportés par le praticien de SOS médecins, peut-on suspecter une grossesse extra-utérine ? Si tel est le cas, comme le suggère un de nos lecteurs, la prise en charge une fois que Naomi a enfin été admise aux urgences pourrait ne pas avoir été adaptée.

Un hôpital aux abonnés absents

Ces imprécisions concernant l’autopsie n’ont pas été connues avant plusieurs longues semaines par la famille de Naomi. Il aura fallu des appels répétés avant qu’elle puisse avoir accès aux résultats. « On devait appeler toutes les semaines, on a attendu presque deux mois » a assuré Louange Musenga, sœur de la victime. L’affaire laisse apparaître une inertie certaine de l’hôpital face à ce drame. Comme l’a immédiatement remarqué le ministre de la Santé, Agnès Buzyn, aucune alerte n’a été déclenchée pour signaler le dysfonctionnement. Pourtant ce dernier n’était pas totalement ignoré. La dernière page du rapport d’autopsie, révélée par Le Monde, fait en effet une rapide description des appels de la jeune femme au Samu et évoque même le manque de considération à l’égard de Naomi par cette mention : « SAMU rigole ++ ». Mais cette note n’aurait jamais été transmise à la direction qui affirme au Monde : « Vous me l’apprenez. Je n’ai jamais eu accès ce dossier ». Les journalistes de Heb’di ont pourtant tenté d’entrer en contact avec l’hôpital de Strasbourg pour évoquer l’affaire : « J’ai appelé l’hôpital la veille de la parution de l’article, demandé le service de communication et eu au téléphone une personne qui n’était pas au courant de la situation. Elle a pris ça de haut, l’échange a duré trente secondes, et c’était fini » regrette Thierry Hans, directeur de la publication du magazine alsacien. De fait, ce n’est qu’une fois les révélations faites par le média local, qu’enfin l’hôpital a daigné répondre aux sollicitations de la famille en les recevant. Cette chronologie de l’affaire met en évidence comment les médias, même sur le web, peuvent, en dépit des nombreuses critiques qu’ils suscitent, jouer régulièrement un rôle déterminant

Rien de grave

L’affaire interroge également sur les conditions de formation et de travail des opérateurs qui assurent la régulation téléphonique du Samu. D’abord, concernant la femme qui a répondu à Naomi Mussenga, des informations contradictoires ont circulé à propos de l’engorgement du service ou de l’état de fatigue de l’opératrice, une femme jouissant d’une solide expérience (près de dix ans en tant que régulatrice téléphonique et vingt ans comme ambulancière). Finalement, nonobstant l’afflux toujours important d’appels, notamment en cette période de l’année, la direction du CHU assure que « Ce jour-là, le planning de travail ne laisse pas apparaître de conditions particulières pour l’opératrice, qui en était à son deuxième jour de travail consécutif et qui revenait d’une période de congé annuel ». La professionnelle est aujourd’hui suspendue et n’a pas nié la façon dont elle a moqué et rabroué Naomi. Certains notent cependant qu’elle a pu être conditionnée dans sa façon de prendre l’appel par la présentation qui lui avait été faite du cas par le pompier qui lui avait transmis le message d’une façon assez légère. Il est certain qu’une véritable chaîne des responsabilités est à mettre en évidence. D’une manière générale, un probable défaut de formation des personnes qui sont chargées de la régulation téléphonique a été signalé par l’ensemble des observateurs. Si des milliers d’appels reçoivent quotidiennement une prise en charge adaptée, une transmission adéquate aux médecins régulateurs, les cas de mauvaise orientation ne seraient pas si rares et sont parfois, comme dans le cas de Naomi, fatals. Ainsi, la mort de la jeune femme a rappelé le cas de Maxime Van Gertruy, mort il y a dix ans à l’âge de 23 ans d’un infarctus, après avoir attendu plus d’une heure l’intervention du Samu, dont le médecin régulateur n’avait d’abord pas cru à la gravité de son état, priant sa compagne de lui dire d’arrêter de crier et lui affirmant qu’il s’agissait d’un « point de côté ».

Soins dévoués et consciencieux

Si la répétition de tels drames apparaît donc inévitable, l’émotion d’aujourd’hui impose l’action, au moins ponctuelle. Ainsi, ce matin, l’association Samu Urgences de France a adressé à l’ensemble des Samu une note en forme de rappel : « la régulation médicale est un acte nécessitant l’apport de soins dévoués et consciencieux […]. Tous les personnels participant à cette régulation des appels doivent faire preuve d’une parfaite rigueur dans la qualité de leurs échanges avec tous leurs interlocuteurs » précise la note qui invite encore à éviter « toute familiarité, toute plaisanterie, tout propos agressif, péjoratif, méprisant ou injurieux ». « Des propos non appropriés, comme des plaisanteries échangées au sein de l’équipe de régulation ou avec des interlocuteurs extérieurs, pourront être mal interprétés et lourds de conséquences » lit-on encore. Il est certain que d’ores et déjà la disparition de Naomi a laissé des traces.

Aurélie Haroche jim.fr
la santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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