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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » dim. juin 17, 2018 12:35 pm

Qui, demain, pour assurer les urgences médicales?

Dr Isabelle Catala
13 juin 2018

France – Dans un contexte d’Urgences saturées, qu’il s’agisse des services hospitaliers ou des services d’intervention rapide (Samu, Smur…), entrainant des « lacunes » de prise en charge aux conséquences dramatiques, et d’un manque criant d’urgentistes – qui croulent sous les propositions d’intérim –, le décret publié le 1er juin 2018 modifiant l'effectif médical minimum des services d'urgence en cas de "faible activité" constitue-t-il une réponse adaptée ou n’apporte-t-il, comme l’a dénoncé un syndicat de médecins, qu’ « une solution très dégradée à la pénurie de médecins urgentistes » ? Va-t-on vers une génération d’urgentistes composés de médecins d’astreinte et « paramedics » (voir encadré en fin de texte) ?
Urgentistes intérimaires très demandés

Jamais les urgentistes n’ont reçu autant de propositions d’intérim à la veille des deux mois d’été. Cette année, des nouvelles tendances se dessinent : d’une part, des CHU – certains même considérés comme attrayants – font appel aux services des praticiens remplaçants, d’autre part, de plus en plus d’hôpitaux proposent des journées de présence (8h-18h) et non plus seulement des gardes de 24 h. Si l’on s’en réfère aux lignes de gardes déjà désignées comme vacantes, il est fort probable que nombre d’hôpitaux vont devoir procéder à des ajustements pour pouvoir assurer une présence médicale tout l’été. Déjà, le 3 juin 2018, par manque d’effectif, les urgences de l’hôpital de Gonesse invitaient les patients les moins malades à se rendre de préférence dans les hôpitaux voisins.
En attendant le médecin d’astreinte

C’est dans ce contexte, que prend tout son sens le décret publié le 1er juin 2018 et qui modifie les conditions d’organisation des lignes de garde communes entre le Smur et les structures d’urgences. Ce texte introduit la possibilité dans les services à « faible activité » – notion qui toutefois n’est pas chiffrée – de recourir à une astreinte médicale de l’établissement (sans autre précision quant aux qualifications du médecin) afin d’assurer l’activité des urgences.

Le décret n’est pas passé inaperçu et la CGT et le SNPHAR-E (Syndicat National des Praticiens Anesthésistes Réanimateurs élargi) ont, dans deux communiqués distincts, critiqué ces nouvelles dispositions.

La CGT explique « quand le médecin sera sorti avec le Smur – et parfois pour plusieurs heures – il est prévu de ne laisser qu’un infirmier aux urgences qui devra attendre l’arrivée d’un médecin d’astreinte (pas systématiquement urgentiste). Le décret ne précise pas le délai d’arrivée du médecin d’astreinte aux urgences. Il s’agit d’un fonctionnement dégradé – fondé sur l’analyse du nombre de passages – qui ne correspond pas à la réalité des urgences ».

Pour le SNPHAR-E, « ce texte réglementaire apporte une solution très dégradée à la pénurie de médecins urgentistes…. Les patients les plus fragiles hériteront d’une prise en charge dégradée… Les délais de prise en charge allongés seront préjudiciables aux patients potentiellement en urgence vitale ».

Le décret précise néanmoins que « le délai d’arrivée du médecin d’astreinte est compatible avec la sécurité ». De là à penser que les médecins d’astreinte seront avant tout les anesthésistes ou réanimateurs hospitaliers, il n’y a qu’un pas.
Personnels infirmiers à la rescousse ?

Quel rôle dans ce système pour le personnel infirmier ? Une question qui se pose après que le 4 juin 2018, le tribunal administratif de Strasbourg s’est prononcé contre une sanction préalable infligée par le SDIS 68 (Service départemental d’incendie et de secours) contre un infirmier anesthésiste (IADE) sapeur pompier volontaire qui face à un patient en arrêt cardiaque avait placé une voie veineuse périphérique, injecté de l’adrénaline et intubé le patient sans la présence d’un médecin. Le Smur était en effet arrivé sur les lieux 30 minutes plus tard, le patient ayant, à ce moment là, récupéré une activité cardiaque.

Le tribunal administratif a estimé que l’intubation orotrachéale – même sans la présence d’un médecin – est un geste légal pour les IADEs.

Dans un contexte de pénurie de médecins urgentistes, les IADEs pourraient très rapidement devenir un maillon essentiel de la chaine de secours et ce d’autant plus que les décrets sur les infirmiers en pratiques avancées sont en cours de parution avec des définitions précises selon les spécialités.

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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » dim. juin 24, 2018 10:15 am

Publié le 21/06/2018

Décès de Naomi Musenga : un rapport de l’IGAS étrille le SAMU de Strasbourg

Après la diffusion, en avril dernier, d’enregistrements mettant en évidence des dysfonctionnements dans la prise en charge, par le SAMU de Strasbourg, de Naomi Musenga, une patiente décédée le 29 décembre 2017, le ministre de la santé avait diligenté une enquête de l’IGAS, qui vient de publier ses conclusions.

Ces travaux ont consisté en une quarantaine d’auditions, mais aussi en l’étude du dossier médical et d’autopsie (qui n’a d’ailleurs pas permis de poser un diagnostic clair) ainsi qu’en l’écoute des conversations téléphoniques entre Mlle Musenga et différents services de secours.
« Un retard global de prise en charge de près de 2h20 »
Le 29 décembre 2017, Naomi Musenga est mise en relation une première fois avec le Samu à 11h28, « après avoir échangé avec l'opératrice » des pompiers, et ce transfert d'appel « se fait sur un ton moqueur », note l'IGAS.

A son tour, l'assistante de régulation médicale (ARM) « emploie un ton dur, intimidant et déplacé face à des demandes d'aide réitérées » et ne transfère pas l'appel à un médecin, « bien que deux médecins soient présents ». Elle ne pose alors « aucune question permettant d'éclairer l'état clinique de la patiente » et conseille plusieurs fois à la jeune femme d'appeler SOS Médecins, bien qu'elle ait dit « explicitement qu'elle n'était pas en mesure de le faire » ce qui provoquera encore une fois les railleries de l’ARM.

On apprend, par ailleurs, dans ce rapport qu’un autre appel au Samu a ensuite été passé par un proche de la jeune fille. Comme dans le premier cas, l’assistante de régulation, qui n’a pas fait alors le rapprochement entre les deux interlocuteurs, ne transmet pas l’appel à un médecin régulateur et elle le dirige de nouveau vers SOS Médecins. Ce n’est qu’après un troisième coup de téléphone, passé cette fois par SOS Médecins et pris par une autre assistante, que des secours sont envoyés.

Au total, l’IGAS estime que « les réponses non adaptées de l’assistante de régulation médicale ont conduit à un retard global de prise en charge de près de 2h20 ».

Les conditions de travail ne sont pas en cause

La charge importante de travail dans les centres de régulation du SAMU avait, un temps, été considérée comme responsable de cette mauvaise prise en charge, mais pour l’IGAS, il n’en est rien et l’institution estime que son enquête révèle une forte activité mais des conditions normales d’organisation. L’assistante de régulation n’était, quant à elle, qu’à sa troisième journée de 12 heures de travail dans la semaine (la deuxième consécutive). Néanmoins, il est noté que la plateforme de régulation fonctionnait selon la procédure dite « dégradée » en raison de deux absences mais les effectifs étaient néanmoins conformes à ceux dit « cible ».

Concernant le nombre d’appels, ils ont même été, ce jour là, en deçà de la moyenne (1 664 contre 1 882), bien qu’au sortir d’une période très dense correspondant aux fêtes de Noël.

Au total, l’IGAS considère donc que les conditions de travail de l’ARM ne sont pas en cause, et qu’elle doit être suspendue, ce qui a d’ailleurs était fait, un mois après que les hôpitaux aient eu connaissance de l’événement. Elle est en outre, l’objet d’une procédure disciplinaire.
Les règles du SAMU de Strasbourg étaient contraires aux recommandations
L’IGAS s’étonne également que Naomi Musenga n’a pas pu parler à un médecin régulateur, comme préconisé par les recommandations de la Haute autorité de santé : « alors que tout appel à caractère médical devrait être régulé par un médecin, la procédure en vigueur au Samu de Strasbourg permettait aux assistants de régulation médicale, dans certains cas, de traiter seuls ce type d’appels ».

Dans la même veine « il pouvait être proposé à l'appelant de composer lui-même le numéro d'un médecin pendant la journée » dans certains cas, ce qui n'est conforme ni « aux recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité de Santé », ni « au référentiel de la Société française de médecine d'urgence ».

Enfin, il apparaît qu’alors que les procédures en vigueur à Strasbourg prévoyaient le transfert de l’appel à un médecin régulateur en cas de « douleur abdominale », ce dont se plaignait précisément Naomi Musenga, l’appel n’a pas été transmis « bien que deux médecins soient présents ».

L’IGAS conclut donc que « la procédure générale de régulation » appliquée par le Samu de Strasbourg au moment du décès fin décembre de Naomi Musenga n'était « pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques » et « source de risque pour les patients ».
Même les suites ont laissé à désirer
Le rapport de l’IGAS pointe également la prise en charge de la famille de Naomi Musenga après sa mort. Il estime ainsi que l’annonce de son décès « n’a pu se tenir dans des conditions satisfaisantes en l’absence de lieu dédié et adapté pour recevoir les familles au sein du service de réanimation », la famille en ayant « gardé le souvenir d’une annonce précipitée dans des conditions non satisfaisantes ».

Par ailleurs, « la transmission de l’enregistrement de l’appel au père de Madame Naomi Musenga n’a pas été assortie d’une proposition d’accompagnement, pourtant indispensable compte tenu de l’immense choc que pouvait constituer cette écoute. »

Autre erreur : le décès de Naomi Musenga « n'a pas donné lieu à une déclaration formelle, selon la procédure prévue pour les 'événements indésirables graves » à l’ARS.

Concernant l’autopsie il est souligné que sa transmission à la famille ne s’était pas faite dans les délais prévus par la loi (plus d’un mois au lieu de huit jours) et qu’elle était en outre incomplète.

Enfin, ce compte-rendu aurait abusivement utilisé le terme de putréfaction avancée, alors que l’IGAS souligne, que, sur ce point, le corps de Mlle Musenga a été correctement conservé.

Et maintenant ?

Face à cette situation, les inspecteurs ont appelé les HUS à élaborer « sans délai » un « plan d’action » que le directeur de l’établissement s’est engagé à mettre en œuvre « complètement ».

Le ministre de la santé a demandé aux urgentistes de lui faire des propositions d’ici le 1er juillet pour « améliorer les pratiques » dans trois domaines : la formation des assistants de régulation, la refonte et l’harmonisation des procédures du Samu au niveau national et l’instauration d’une « démarche qualité ».

Après la publication de ce rapport accablant, les Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) ont aussi annoncé avoir accepté, conformément aux recommandations de l’IGAS, la démission du responsable du Samu de la ville en précisant que « cette demande de démission a été déposée spontanément au début de l'enquête, début mai ».

Frédéric Haroche
jim.fr
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Message par Arnaud BASSEZ » sam. sept. 08, 2018 5:45 pm

Anesthésie générale : pourquoi et comment perdons-nous conscience ?

Par Mathilde Debry source : pourquoidocteur.fr Publié 22.08.2018

Des scientifiques ont percé à jour les mécanismes du cerveau qui permettent au patient de perdre conscience lors d'une anesthésie générale.
Anesthésie générale : pourquoi et comment perdons-nous conscience ?


L’anesthésie générale est une opération médicale des plus banales. Pourtant, le mécanisme neurologique qui fait perdre conscience au patient était jusqu’ici un mystère pour les scientifiques. Pour le percer, une équipe a acquis des images de l’activité cérébrale de macaques pendant l'éveil ou sous anesthésie générale au propofol, à la kétamine ou au sevoflurane. Les données publiées dans Anesthesiology ont été obtenues par imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf) et par électroencéphalographie (EEG).

Une anesthésie générale rigidifie le cheminement de l’information

Quelque soit le produit utilisé pour endormir les singes, les chercheurs ont découvert une "signature cérébrale universelle" de l’anesthésie générale au sein du cerveau. "Pour mieux comprendre la découverte, imaginez que notre cerveau soit notre planète terre et que l’IRM fonctionnelle soit un satellite surveillant les axes routiers. Nous avons constaté que, dans l’état conscient, le réseau routier est fluide et flexible : les axes autoroutiers et secondaires voient une bonne circulation et une bonne flexibilité dans la gestion des évolutions du flux rencontré par le réseau. En revanche, en cas d’anesthésie générale, le réseau est cantonné aux axes autoroutiers. Il ne permet ni une bonne flexibilité et ni une bonne répartition du flux, générant en quelque sorte des embouteillages", décrit Béchir Jarraya, professeur de médecine à l’université Versailles-Paris-Saclay, neurochirurgien à l’hôpital Foch de Suresnes et chercheur à Neurospin à Saclay, qui a dirigé ces travaux avec Lynn Uhrig, anesthésiste-Réanimateur, Hôpital Sainte-Anne Chercheur en neurosciences chez CEA.

En d’autres termes, une anesthésie générale rigidifie le cheminement de l’information au sein du cerveau. Seule les activités du cerveau liées aux fonctions anatomiques sont maintenues. Ce phénomène explique la perte de conscience induite par l’anesthésie générale chez un patient. "Quel que soit le mécanisme moléculaire, l'anesthésie a conduit à une reconfiguration massive du répertoire des états fonctionnels du cerveau qui sont devenus principalement façonnés par l'anatomie du cerveau, donnant lieu à une signature corticale bien définie de la perte de conscience induite par l'anesthésie", concluent les auteurs de l’étude. L’équipe a rassemblé des chercheurs du CEA, de l’Inserm, des Universités de Versailles Saint-Quentin en Yvelines, Paris Sud/Paris Saclay, et Paris Descartes et de l’hôpital Foch.

Développer de nouveaux produits pharmacologiques

Cette découverte pourrait induire des changements dans la manière d’aborder les anesthésies générales et les sédations en réanimation des patients comateux. Elle pourrait aussi permettre de développer de nouveaux produits pharmacologiques plus sélectifs.

En France, 9 millions d'anesthésies générales sont pratiquées chaque année. Le taux de mortalité varie de 0,4 pour 100 000, dans le cas de patients bien portants, à 55 pour 100 000 pour ceux porteurs des pathologies les plus graves. "Avoir une anesthésie générale présente plus de risques que de voyager en train, mais c'est plus sûr que de monter dans sa voiture", résume dans Le Monde André Lienhart, chef du service d'anesthésie-réanimation du CHU Saint-Antoine à Paris.

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Des chercheurs ont découvert qu’une anesthésie générale n’empêchait pas le cerveau de rêver
Nelly Lesage Nelly Lesage - 28 août 2018 - numerama.com

Quand notre corps est plongé dans une anesthésie, que fait notre cerveau ? Une expérience neuroscientifique montre qu'il est capable de rêver lorsque nous sommes anesthésiés. Mais l'amnésie nous empêche d'en garder le souvenir.

« L’anesthésie pourrait ressembler davantage au sommeil normal que ce que l’on pensait initialement » : la neuroscientifique Katja Valli, de l’université de Skövde en Suède, fait partie du groupe de chercheurs qui s’est interrogé sur ce qui se produit dans le cerveau humain lors d’une anesthésie générale. Si l’on en croit ces spécialistes, nous serions capables de rêver, même lorsque nous sommes plongés dans cet état.

Leur article scientifique, publié dans la revue British Journal of Anaesthesia (dans le numéro du mois de juillet 2018), arrive à la conclusion que lorsque nous sommes sous anesthésie — qui entraîne la perte de sensations — nous ne perdons pas totalement conscience. Comme le rapporte New Scientist le 28 août 2018, il est difficile de comprendre les effets d’une anesthésie sur la conscience, car elle a pour conséquence de provoquer l’amnésie (une perte de mémoire).

Dans leur étude, Katia Valli et ses collègues ont tenté de remédier à cet obstacle en administrant, à des étudiants portés volontaires, des produits anesthésiques : 23 d’entre eux ont reçu de la dexmédétomidine, et 24 autres ont été anesthésiés avec du propofol.

Entre éveil et inconscience

Pour que ces sujets parviennent à garder des souvenirs de cette expérience, les scientifiques les ont réveillés une première fois, afin de recueillir leurs impressions. Pour les rendormir, ils ont augmenté la dose des anesthésiques de 50 %. Une fois revenus à eux, les sujets ont été interrogés une deuxième fois.

Or, ils sont plusieurs à s’être rappelés avoir rêvé — on leur avait expliqué que les rêves se produisent normalement lors de la phase du sommeil paradoxal. L’un des étudiants a expliqué se souvenir qu’il avait « creusé un trou », tout en ayant la sensation d’être allongé sur le lit lors de l’expérimentation.

Un volontaire se rappelle avoir rêvé qu’il creusait un trou

« L’absence de réponse induite par l’anesthésie n’induit pas une inconscience, ni même nécessairement une deconnexion », assurent ces chercheurs en conclusion. Si les doses d’anesthésiques données aux sujets étaient moins importantes que celles utilisées lors d’une intervention chirurgicale, l’expérience semble montrer que, pour reprendre l’expression de New Scientist, « la frontière entre l’éveil et l’inconscience est plus fluide qu’on ne pouvait le penser ».

Si cette barrière semble si floue, devons-nous alors douter de la capacité des anesthésiques à nous isoler correctement lors d’une opération chirurgicale ? Pour Katja Valli, cette recherche ne remet pas en cause l’efficacité d’une anesthésie générale : elle « provoque une profonde déconnexion […]. La douleur n’est pas ressentie, et les patients ne peuvent pas entendre ce qui se passe dans la salle d’opération », assure la neuroscientifique.

Ces observations montrent en tout cas que certains mécanismes mis en œuvre par le cerveau, cet organe capable de nous embarquer en plein trip psychédélique, n’ont pas encore révélé tous leurs mystères.
la santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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