Articles sur la santé

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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » lun. mars 30, 2020 7:42 pm

Publié le 30/03/2020
COVID-19 et réanimation, des recommandations de choc
La pandémie de COVID-19 a incité le groupe de travail Surviving Sepsis Campaign Task Force à produire rapidement des recommandations pour la prise en charge des adultes en état critique, adaptées de celles de 2016. En peu de temps, les auteurs ont produit 50 recommandations dans 4 domaines. Le but recherché est de réduire les variations de pratiques en se basant sur les preuves existantes justifiant telle ou telle prise en charge, au fur et à mesure que celles-ci émergent de la littérature mondiale.
Contrôle des infections et prélèvements à visée diagnostique

Pour les soignants qui effectuent des procédures génératrices d'aérosols (intubation endotrachéale, traitements par nébulisation, aspiration ouverte), il est recommandé d'utiliser des masques respiratoires adaptés (masques respiratoires N95, FFP2), au lieu de masques chirurgicaux, en plus des autres équipements de protection individuelle (EPI) (déclaration de bonnes pratiques).
Lors des soins habituels aux patients non ventilés ou de la réalisation d'interventions ne générant pas d'aérosols sur des patients sous ventilation mécanique, l'utilisation de masques médicaux est recommandée, au lieu de masques respiratoires, en plus d'autres équipements de protection individuelle (recommandation faible + grade C).
Les prélèvements simples à visée diagnostique au niveau des voies respiratoires basses (aspirations endotrachéales) sont préférables aux lavages bronchiques, aux lavages bronchoalvéolaires et aux prélèvement des voies respiratoires supérieures (nasopharyngiennes ou oropharyngiennes) (recommandation faible + grade C).

Support hémodynamique

Chez l’adulte en état de choc il est recommandé de mesurer les paramètres hémodynamiques afin d’évaluer la réponse au remplissage vasculaire (recommandation faible, grade C), d'utiliser une stratégie conservatrice d'administration des fluides (recommandation faible + grade C) et d'utiliser des cristalloïdes plutôt que des colloïdes (recommandation forte + grade B). Les cristalloïdes équilibrés doivent être préférés aux cristalloïdes non équilibrés (recommandation faible + grade B).
Chez l’adulte en état de choc, il est recommandé d'utiliser la noradrénaline comme vasoactif de première ligne (recommandation faible + grade C) et d'utiliser soit la vasopressine, soit l'adrénaline en première ligne si la noradrénaline n'est pas disponible (recommandation faible + grade C). La dopamine n'est pas recommandée si la noradrénaline n'est pas disponible (recommandation forte + grade A). L'ajout de vasopressine en deuxième ligne est recommandé si la pression artérielle moyenne cible (60-65 mm Hg) ne peut pas être atteinte par la noradrénaline seule (recommandation forte + grade B).

Support ventilatoire

Oxygénothérapie recommandée lorsque la SpO2 est inférieure à 90 % (recommandation forte + grade B). La SpO2 ne doit pas dépasser 96% (forte recommandation + grade B).
En cas d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë malgré une oxygénothérapie conventionnelle, l'utilisation de canules nasales à haut débit (HFNC) est recommandée plus que l'oxygénothérapie conventionnelle et la ventilation non invasive à pression positive (NIPPV) (faible recommandation + grade A). Si la HFNC n'est pas disponible, un essai de VNPPI est recommandé (recommandation faible + grade C). Une surveillance étroite de l'aggravation de l'état respiratoire et une intubation précoce en cas d'aggravation sont recommandées (déclaration de bonne pratique).
Chez l’adulte en syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sous ventilation mécanique, l'utilisation d'une ventilation à faible volume courant (4-8 ml/kg de poids corporel estimé) est recommandée de préférence à des volumes courants plus élevés (> 8 ml/kg) (recommandation forte + grade B). Il est recommandé de cibler des pressions de plateau < 30 cm H2O (recommandation forte + grade B). Il est recommandé d'utiliser une stratégie de pression positive en fin d'expiration (PEP) plus élevée plutôt qu'une stratégie de PEP plus faible (faible recommandation = grade B).
Chez l’adulte en SDRA modéré à sévère sous ventilation mécanique, une ventilation en décubitus ventral pendant 12 à 16 heures est recommandée plutôt qu'une absence de ventilation en décubitus ventral (faible recommandation + grade C). Il est recommandé d'utiliser les curares à la demande plutôt qu'en perfusion continue afin de faciliter la ventilation protectrice des poumons (faible recommandation + grade C).
Chez l’adulte en SDRA grave et hypoxémique malgré l'optimisation de la ventilation, un essai de vasodilatateur pulmonaire inhalé est recommandé. Si aucune amélioration rapide de l'oxygénation n'est observée, le traitement doit être réduit progressivement (faible recommandation + grade C). L'utilisation de manœuvres de recrutement pulmonaire (destinées à ouvrir des segments pulmonaires autrement fermés, comme par exemple une pause inspiratoire de 40 cm H2O pendant 40 secondes) est recommandée, plutôt que de ne pas utiliser de manœuvres de recrutement (faible recommandation + grade C). Le recours aux manœuvres de recrutement par paliers (PEEP incrémentielle) n'est pas recommandé (forte recommandation + grade B). Le recours à l’ECMO ou l'orientation vers un centre d'ECMO est recommandé, si elle est disponible, pour certains patients (faible recommandation + grade C).

Thérapeutique

Chez l’adulte sous ventilation mécanique qui n’est pas en SDRA, l'utilisation systématique de corticostéroïdes est déconseillée (faible recommandation + grade C). Chez l’adulte en SDRA, l'utilisation de corticostéroïdes est recommandée (recommandation faible + grade C).
Chez l’adulte sous une ventilation mécanique, l'utilisation d'agents antimicrobiens/antibactériens empiriques est recommandée (pas de notation des preuves) avec évaluation régulière en vue de la désescalade.
Chez l’adulte en état critique et fébrile, le recours aux anti-pyrétiques afin de contrôler la température est suggérée de préférence aux agents non pharmacologiques ou à l'absence de traitement anti-pyrétique. L'utilisation systématique d'immunoglobulines IV standard n'est pas recommandée. L'utilisation de plasma convalescent n'est pas recommandée. Il n'existe pas suffisamment de preuves pour émettre une recommandation sur l'utilisation des agents antiviraux, interférons recombinants, chloroquine/hydroxychloroquine ou tocilizumab.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Références
Jason T. Poston, MD; Bhakti K. Patel, MD; Andrew M. Davis, MD, MPH : JAMA Clinical Guidelines Synopsis. Management of Critically Ill Adults With COVID-19.
JAMA, 2020; publication avancée en ligne le 26 mars. doi:10.1001/jama.2020.4914.

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Message par Arnaud BASSEZ » jeu. avr. 02, 2020 6:20 pm

Publié le 31/03/2020
Hydroxychloroquine et Covid-19 : nouvel essai randomisé chinois… «positif»
Les études cliniques sur l’hydroxychloroquine (HCQ) dans le Covid-19, qu’elles soient ouvertes ou contrôlées, se suivent et ne se ressemblent pas. La fièvre médiatique déclenchée par le couple hydroxychloroquine (HCQ) et Covid-19 et amorcée par les travaux du Pr Didier Raoult ne retombe pas. Il y a quelques jours, la publication sur le site du JIM d’un essai randomisé chinois que nous avions jugé négatif (à tort selon certains de nos lecteurs) mais de facto non concluant a fait grand bruit. Elle faisait écho à un essai ouvert de l’auteur marseillais considéré comme… positif (à tort) par nombre d’infectiologues.
Des formes symptomatiques mais « légères »
En toute rigueur, il convient de rapporter les résultats d’une petite étude multicentrique chinoise réalisée à Wuhan dans laquelle ont été inclus 62 patients (âge moyen 44,7+/-15,3 ans ; sexe masculin : 46,8 %) hospitalisés en raison d’une forme symptomatique mais « légère » d’un Covid-19 confirmé (par RT-PCR) entre le 4 février et le 28 février 2020. Il existait une pneumonie attestée par la radiographie ou la tomodensitométrie mais on ne notait pas de désaturation artérielle en oxygène sévère (rapport SaO2/SPO2 > 93%). Les formes graves ont été exclues et aucune contre-indication cardiologique, ni oculaire ou hépatique à l’HCQ n’a été détectée.

Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : dans le groupe traité (n=31), l’HCQ a été administrée à raison de 400 mg/jour pendant 5 jours en plus de la prise en charge standard qui a été la seule utilisée dans le groupe témoin (n=31). Cette dernière a pu combiner ad libitum oxygénothérapie, médicaments antiviraux ou antibactériens, immunoglobulines voire corticothérapie au cas par cas. A noter que contrairement à ce que préconise le Pr Raoult, de l’azithromycine n’était pas associée à l’HCQ.

Les critères d’efficacité ont été les suivants : (1) délai écoulé jusqu’à la guérison clinique ; (2) évolution clinique et radiologique. Leur évaluation a été faite au 5ème jour de l’étude. A l’état basal, les groupes se sont avérés
comparables pour ce qui est de l’âge et du sexe, mais aucune autre variable n’a été prise en compte dans l’évaluation de la comparabilité intergroupe, ce qui ne saurait être ignoré car le hasard a ses lois et ses limites…
Avantage clinique… et radiologique à l’hydroxychloroquine
Dans le groupe traité, la disparition de la fièvre est survenue plus rapidement soit 2,2+/0,4 versus 3,2+/-1,3 jours dans le groupe témoin (p=0,0008).

Pour ce qui est de la toux, elle était présente à l’admission chez 15 patients du groupe témoin (47 %) versus 22 (69 %) dans l’autre groupe et sa rémission a été significativement plus rapide sous HCQ, soit 3,1 +/-1,5 jours vs 2,0+/-0,2) (p=0,0016).

La progression vers une forme grave a été le fait de quatre patients du groupe témoin, contre zéro le groupe HCQ, le seuil de signification statistique n’étant pas cependant atteint du fait de la faiblesse de l’effectif. Les évènements indésirables au nombre de deux uniquement dans groupe HCQ ont été considérés comme « légers ».

Qu’en a–t-il été d’un point de vue radiologique ? L’analyse subjective des images tomodensitométriques a révélé une amélioration plus fréquente (80,6 %) entre l’admission et le 6ème jour chez les patients du groupe traité versus 54,8 % dans l’autre groupe (p=0,0476).
Il faut encore raison garder
Les résultats de cet essai randomisé, à la différence de ceux d’une autre étude du même type récemment publiée, plaident en faveur de l’efficacité clinique de l’HCQ face à une forme symptomatique mais légère du Covid-19. Ce n’est pas une première : il est rare que les études de faible puissance concordent dans des maladies de ce type et la conclusion de l’article précédent qui avait été jugé négative (autant de l’avis des expérimentateurs que du rédacteur du JIM) allait dans ce sens. En médecine comme en science, une étude unique (même méthodologiquement irréprochable) n’est jamais suffisante pour faire la pluie et le beau temps et pour preuve…

Dans ces conditions, qui a raison ? Qui a tort ? Il est difficile de trancher, mais il est clair que d’autres études randomisées sont nécessaires pour alimenter le débat, n’en déplaise à certains. La nécessité d’informer le plus objectivement possible est la mission de la rédaction et des rédacteurs du JIM qui n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer. Il faut simplement raison garder ce qui est difficile par les temps qui courent et rester plus que jamais exigeant sur la qualité de l’information.

Dans les jours qui viennent, les premiers résultats de certains essais multicentriques vont être connus et, dans cette attente, l’usage compassionnel de l’HCQ dans les formes graves du Covid-19 trouve sa justification.

Dans les autres formes, même à la lueur de cette nouvelle étude chinoise, il convient de rester prudent et de s’interroger aussi sur les raisons des divergences entre les essais au risque d’être accusé de passivité : non, c’est de patience qu’il s’agit car vitesse et précipitation ne doivent pas être confondues notamment par gros temps quand la totalité du navire Terre se met à tanguer… et les systèmes de santé lourdement éprouvés aussi.

Dr Philippe Tellier
Référence
Chen Z et coll. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. MedRxiv and bioRxiv 2020 (30 mars) : publiée en ligne. (https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040758).

jim.fr
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Message par Arnaud BASSEZ » jeu. avr. 02, 2020 6:30 pm

Publié le 01/04/2020
« Une anosmie, totale, brutale, sans obstruction nasale est pathognomonique du Covid-19 »

Interview du Dr Alain Corré, ORL, Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild

Le Docteur Alain Corré, Orl à l’Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild et le Pr Dominique Salmon, infectiologue à l’hôtel Dieu de Paris ont lancé, en urgence, une étude pour déterminer si la multiplication de cas d’anosmie sans obstruction nasale et sans histoire de rhinite signalée par des ORL pouvait être en lien avec l’épidémie de Covid-19. Pour ces deux médecins, qui publieront leurs travaux dans les semaines à venir, l’heure n’est pas à la tergiversation : l’anosmie est un signe pathognomonique d’une infection par le SARS-CoV-2 et tous les professionnels de santé doivent être alertés dés maintenant, en particulier dans notre pays qui n’a pas (encore) opté pour un dépistage de masse.

JIM.fr : Comment s’est-on aperçu que le Covid-19 pouvait se compliquer d’une anosmie ?

Dr Alain Corré : Les ORL francophones ont un forum de discussion qui rassemble 4000 praticiens sur lequel des confrères ont fait état de cas curieux d’anosmies sans obstructions nasales et sans antécédents de rhinites récentes.

Quelques heures après avoir pris connaissance de ce phénomène, je consulte un patient, un interne en médecine générale qui souffre d’anosmie sans obstruction nasale. Ce jeune confrère a pour maître de stage un médecin généraliste qui connaît bien le Pr Dominique Salmon, infectiologue à l’Hôtel Dieu de Paris, établissement qui se charge du dépistage du SARS-CoV-2 chez les soignants. Ceci a permis à ce patient de bénéficier rapidement d’un test par PCR. Celui-ci s’est révélé positif. Le Pr Salmon qui ne connaissait pas ce signe de la maladie m’a contacté pour en savoir plus. Je lui ai alors rapporté les cas évoqués par mes confrères. Nous avons alors eu l’intuition qu’anosmie et Covid-19 étaient liés et nous avons décidé de monter une étude. Le soir même nous avons lancé l’alerte sur le même forum, ce qui nous a permis de rassembler et tester rapidement 40 patients présentant cette forme d’anosmie ! Ils se sont tous révélés Covid +, à la marge d’erreur des tests PCR par écouvillonnage naso-pharyngé (environ 30 % de faux négatifs).

L’étude qui tend à prouver le lien entre anosmie et Covid est prête, mais n’a bien sûr n’a pas encore été publiée ! Mais nous avons déjà prévenu le 15 et la Direction Générale de la Santé qui partagent nos conclusions.

JIM.fr : Est-ce une anosmie isolée ou associée à une agueusie ?

Dr Alain Corré : Au départ, nous n’étions pas sûrs et nous craignions qu’il s’agisse d’une anosmie associée à une agueusie liée à une atteinte du système nerveux central. Mais on s’est aperçu qu’il s’agissait bien d’une anosmie isolée. Pour s’en convaincre, il faut toujours demander aux patient s’ils parviennent à distinguer sucré et salé, acide et amer. Ce qui n’est pas toujours facile ! Je rappelle en effet que 90 % de ce que l’on ressent lorsque l’on mange, ce qu’on appelle la flaveur, est influencé par l’odorat.

JIM.fr : Les médecins Chinois ont-ils évoqué le risque d’anosmie dans le Covid ?

Dr Alain Corré : Les collègues Chinois ou encore les Iraniens évoquent l’anosmie dans des études épidémiologiques descriptives. Aucun de ces travaux n’a mis en avant le fait qu’une perte d’odorat pouvait être le seul symptôme d’une infection par le SARS-CoV-2.

Pour l’instant ce n’est qu’une intuition, mais il semblerait qu’il y ait plus de ce type de cas en Europe, sans que l’on sache bien pourquoi.
Une anosmie probablement causée par une réaction inflammatoire locale

L’hypothèse actuelle est que la souche qui circule majoritairement en Europe ait un neurotropisme supérieur à la souche qui circule en Chine. Notre hypothèse est donc que « notre » souche de SARS-CoV-2 provoque une réaction inflammatoire locale en attaquant l’épithélium olfactif, en raison de son tropisme pour les structures nerveuses. Ce mécanisme serait confirmé par le fait que nous avons beaucoup de ces patients souffrant d’anosmie qui récupèrent l’odorat en 5 à 10 jours (ce qui n’est pas en faveur d’une atteinte du système nerveux central). Mais restons prudent, nous avons des malades qui n’ont pas récupéré leur odorat et notre recul est très faible, à peine 12 jours.

JIM.fr : Peut-on parler d’un signe pathognomonique ?

Dr Alain Corré : C’est ce que nous disons désormais et c’est absolument fondamental pour un pays qui ne pratique pas le dépistage de masse. A ma connaissance, le SARS-CoV-2 est le seul agent pathogène qui provoque une anosmie, totale, brutale, sans obstruction nasale. Je dirais même que les patients qui présentent ce signe n’ont pas à faire de test, ils sont Covid +. D’autant que je rappelle encore une fois que les tests par PCR dont nous disposons actuellement donnent de nombreux faux négatifs. Tester un patient qui présente une anosmie pathognomonique du Covid-19, s’il se révèle négatif en raison de la mauvaise sensibilité du test, cela serait l’amener à ne pas pendre de précaution et à contaminer d’autres personnes.

JIM.fr : Ce signe est-il prédictif de l’évolution de la maladie ?

Dr Alain Corré : Aujourd’hui c’est impossible à dire. Nous n’avons ni assez de cas, ni assez de recul.
Beaucoup de patients hospitalisés pour Covid présentent une anosmie

Dans notre étude, les patients n’ont pas présenté de formes sévères, mais c’est évidement biaisé et il faudrait des études de plus grande ampleur pour savoir qu’elle est l’évolution des sujets présentant une anosmie. Je souligne à ce sujet qu’après enquête il y a de nombreux cas hospitalisés qui sont anosmiques. Je rajoute également que cette anosmie apparait souvent quelques jours après un syndrome grippal. Mais, quoiqu’il en soit, que cette forme d’anosmie apparaisse seule, avant ou après d’autres signes cliniques, il s’agit toujours d’un signe pathognomonique.

JIM.fr : Un scanner des sinus vous parait-il nécessaire ?

Dr Alain Corré : En dehors de travaux de recherche, c’est totalement inutile ! Surtout en ce moment, alors que les patients qui présentent ce symptôme devraient absolument rester confinés chez eux, voir dans leur chambre lorsqu’ils vivent en famille.

JIM.fr : Quel est, selon vous, le traitement symptomatique de l’anosmie du Covid-19 ?

Dr Alain Corré : Je vais faire simple. On ne sait pas ce qu’il faut donner, mais on sait ce qu’il ne faut pas donner. Surtout, pas de corticoïdes ni oraux, ni locaux qui peuvent aggraver certains malades. Et surtout pas de lavage de nez qui va faire tousser et éternuer le patient et probablement infecter les surfaces de sa salle de bains et contaminer toute sa famille !

Interview réalisée le 25 mars 2020 par Frédéric Haroche

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » sam. avr. 04, 2020 6:21 pm

Publié le 04/04/2020
Et si nous avions pu éviter le confinement…
Paris, le samedi 4 avril 2020 – Quand nous ne sommes pas au « front » comme beaucoup de nos lecteurs, mais chaudement confinés dans nos appartements et n’observant la tragédie des mondes qu’à travers nos écrans, il nous est facile de jauger les décisions des dirigeants. Bien sûr, certains revirements prêtent à sourire, certaines tentatives de masquer les pénuries par des arguments pseudo-scientifiques font sourciller, certains mensonges sont difficiles à oublier, mais la difficulté de l’épreuve si complexe à laquelle les responsables gouvernementaux sont confrontés ne doit pas être oubliée. « En annonçant les plus importantes restrictions visant les libertés individuelles de l'histoire de notre nation, Boris Johnson a (…) suivi les conseils scientifiques qui lui avaient été donnés. (…) Face à une telle menace virale, dont le nombre de cas augmente chaque jour, je ne suis pas sûr qu'un autre premier ministre aurait agi très différemment » remarque dans une tribune publiée le 28 mars dans le journal britannique The Spectactor, le professeur John Lee, jusqu’à sa retraite récente consultant du National Health Service (NHS).
Désobéir non, réfléchir oui
Si en cette période, il apparaît indispensable de ne pas donner le sentiment de vouloir inciter à une quelconque désobéissance, si en cette période l’urgence impose la solidarité avec les personnels de santé fortement mobilisés, il apparaît néanmoins nécessaire de conserver un espace de réflexion, un espace de distance (et pas uniquement sociale), l’Union sacrée s’arrêtant aux portes de nos lobes frontaux.

C’est dans cet esprit que s’exprime le médecin généraliste Luc Perino, sur son blog hébergé par le Monde : « Je voudrais cependant aborder le sujet passionnant du choix difficile entre confinement maximum et laxisme délibéré, cela sans émettre la moindre critique sur nos autorités dont les décisions reposent sur d’autres paramètres hors de mes compétences » débute-t-il ainsi un récent post sur l’épidémie actuelle. La réflexion sur le choix entre confinement strict qui a été celui d’un très grand nombre de pays dans le monde et celui non pas d’un laxisme, mais de dispositions plus modérées est en effet nécessairement biaisée par le rôle joué par les capacités de dépistage, le nombre de masques disponibles et l’état des systèmes de santé. Ces différents éléments capitaux sont des clés essentielles pour comprendre les différences qui existent entre la Corée du Sud notamment et la plupart des pays européens.

Si c’est une guerre, pourquoi ne pas privilégier des frappes chirurgicales

Cependant, dans un exercice de pensée nécessairement artificiel, si l’on accepte de faire abstraction de ces éléments encore une fois incontournables, les interrogations sur les orientations adoptées ne sont sans doute pas à bannir, ne serait-ce que parce qu’elles pourraient être pertinentes pour nous aider dans l’avenir à construire des stratégies mieux adaptées pour la préservation de nos économies. Ainsi, partout à travers le monde, des médecins, des spécialistes constatent que des options différentes auraient pu être envisagées. Se faisant l’écho de la comparaison martiale si chère à notre président de la République, David L. Katz, directeur et fondateur du Centre de recherche en prévention de Yale-Griffin, dans une tribune publiée le 20 mars dans le New York Times (alors que la situation ne connaissait pas encore la gravité actuelle aux Etats-Unis mais était déjà préoccupante), remarque : « Nous distinguons régulièrement deux types d'actions militaires : le carnage (…) avec ses dommages collatéraux inévitables, et la précision d'une "frappe chirurgicale", ciblée méthodiquement (…). Cette dernière, bien exécutée, restreint les conséquences non désirées ». Dans cette approche « chirurgicale », le confinement strict ne concernerait que les sujets les plus à risque, que les observations du monde entier ont permis d’identifier : patients âgés et/ou présentant de lourdes comorbidités. Les mesures de distanciation sociale viseraient à limiter les impacts économiques les plus durables. De la même manière, le professeur d’oncologie Robert McNutt, sur son blog Shared Medical Choice observe que les décisions de santé publique devraient répondre au principe d’évaluation du rapport bénéfice/risque, à l’instar du choix d’initier ou non une chimiothérapie ou tout autre traitement. « La prise de décision rationnelle est donc un équilibre entre le gain supposé en cas de bénéfice et la perte possible en cas de complications. (…) Ce cadre de prise de décision pour un individu est également la meilleure façon de décider en santé publique. Toute mesure envisagée pour améliorer la santé publique (fermeture d'écoles pour ralentir la propagation du virus, distanciation sociale, par exemple) doit comporter une estimation des avantages par rapport à une autre solution, ainsi qu'une évaluation du potentiel de gain et du potentiel de perte. À titre d'exemple, que se passerait-il si la distanciation sociale entraînait une augmentation de 10 % du chômage (différence de préjudice) pour une diminution de 10 % de la transmission d'un agent infectieux (différence de bénéfice) ? » s’interroge-t-il.

Comment être sûr de l’impact des mesures adoptées ?

Si ces questions sont légitimes, c’est parce qu’au-delà de l’efficacité évidente de la distanciation sociale pour ralentir la circulation du virus, on ne peut ignorer totalement le rôle joué par l’évolution "naturelle" de l’épidémie. Sur son blog, le médecin danois Peter C. Gøtzsche (cofondateur du groupe Cochrane, dont il a été évincé en 2018 après ses critiques sur des liens d’intérêt qui auraient selon lui entaché les méta-analyses du groupe sur la vaccination HPV), observe « les taux de croissance quotidiens [de l’épidémie] ont diminué au fil du temps à des rythmes similaires dans des pays ayant des mesures très différentes ».
Ne pas comparer des pommes avec des oranges
La rationalité des choix, l’évaluation de tactiques plus affinées supposent cependant de pouvoir se reposer sur des données précises. Or, si l’augmentation du nombre d’hospitalisations, entraînant une saturation des capacités hospitalières ( en particulier de réanimation) est une donnée objective certaine qui peut justifier le choix d’un confinement strict, le taux de mortalité du Covid-19 est pour l’heure bien plus incertain (sans parler des discussions que peuvent susciter certains modèles épidémiologiques). En effet, les comparaisons entre les pays sont totalement inopérantes, en raison de la très grande diversité des stratégies de dépistage, des différences concernant les organisations hospitalières et même des disparités dans le recensement officiel des décès (que l’on songe à l’absence de comptabilisation des victimes en EHPAD en France !). John Lee remarque : « Les données sur le Covid-19 diffèrent énormément d'un pays à l'autre. Regardez les chiffres pour l'Italie et l'Allemagne. Au moment où nous écrivons ces lignes, l'Italie compte 69 176 cas enregistrés et 6 820 décès, soit un taux de 9,9 %. L'Allemagne compte 32 986 cas et 157 décès, soit un taux de 0,5 %. Pensons-nous que la souche du virus est si différente dans ces pays voisins (…) ? Ou que les populations sont si différentes dans leur sensibilité au virus que le taux de mortalité peut varier de plus de vingt fois ? Si ce n'est pas le cas, nous devons soupçonner une erreur systématique, à savoir que les données que nous voyons dans les différents pays ne sont pas directement comparables Regardez les autres taux de mortalité : Espagne 7,1 %, États-Unis 1,3 %, Suisse 1,3 %, France 4,3 %, Corée du Sud 1,3 %, Iran 7,8 %. Il se peut très bien que l'on compare des pommes avec des oranges » remarque-t-il.

De la même manière Luc Perino insiste dans un de ses plus récents posts : « La plus grande source d’erreur (…) est de mélanger les carottes et les lapins. On ne peut pas additionner le nombre d’hospitalisations d’une contrée avec celui d’une autre si les critères d’hospitalisation sont dissemblables. On ne peut pas additionner des malades avec des tests positifs, on ne peut pas additionner des détresses respiratoires avec des assistances ventilatoires, on ne peut pas additionner des décès par sénescence ou immunodépression avec ceux résultant d’une pneumonie aiguë chez un adulte sain ».

Une surmortalité en partie artificielle ?

En évoquant les « décès par sénescence ou immunodépression », Luc Perino fait allusion au fait que dans la grande majorité des cas les décès de patients atteints de Covid-19 surviennent dans un contexte de polypathologies chez des sujets âgés. Cette observation interroge elle-aussi sur la comptabilité des décès. Peut-on imputer au seul Covid-19 des décès qui auraient pu être provoqués par une autre infection respiratoire saisonnière ? Sans doute la réponse à cette question sera-t-elle éclairée par l'analyse fine des "surmortalités", qui sera indispensable. Dans l’attente de ces investigations, on ne peut complétement ignorer les effets d’une "focalisation" sur le Covid-19. « Si une personne meurt d'une infection respiratoire au Royaume-Uni, la cause spécifique de l'infection n'est généralement pas enregistrée, à moins que la maladie ne soit une "maladie à déclaration obligatoire" rare. Ainsi, la grande majorité des décès dus à des maladies respiratoires au Royaume-Uni sont enregistrés comme bronchopneumonie, pneumonie, vieillesse ou une désignation similaire. Nous ne faisons pas vraiment de tests pour la grippe ou d'autres infections saisonnières. Si le patient a, par exemple, un cancer, une maladie des neurones moteurs ou une autre maladie grave, cela sera enregistré comme la cause du décès, même si la maladie finale était une infection respiratoire. Cela signifie que les certifications britanniques sous-enregistrent normalement les décès dus à des infections respiratoires. Examinons maintenant ce qui s'est passé depuis l'émergence de Covid-19. La liste des maladies à déclaration obligatoire a été mise à jour. Cette liste (…) a été modifiée pour inclure le Covid-19. Mais pas la grippe. Cela signifie que tout test positif pour le Covid-19 doit être notifié, d’une manière qui ne l’est pas pour la grippe ou la plupart des autres infections. Dans le climat actuel, toute personne ayant un test positif pour le Covid-19 sera certainement connue du personnel soignant qui s'occupe d'elle : si l'un de ces patients meurt, le personnel devra inscrire la désignation Covid-19 sur le certificat de décès - contrairement à la pratique habituelle pour la plupart des infections de ce type. Il y a une grande différence entre le décès causé par le Covid-19 et le fait de trouver le Covid-19 chez une personne qui est morte d'autres causes. Rendre le Covid-19 notifiable pourrait donner l'impression qu'il cause un nombre croissant de décès, que cela soit vrai ou non. Il pourrait sembler beaucoup plus meurtrier que la grippe, simplement en raison de la façon dont les décès sont enregistrés. Si nous prenons des mesures drastiques pour réduire l'incidence de Covid-19, le nombre de décès diminuera également. Nous risquons d'être convaincus que nous avons évité quelque chose qui n'allait jamais être aussi grave que nous le craignions. Cette façon inhabituelle de signaler les décès dus au Covid-19 explique le constat évident que la plupart de ses victimes présentent des affections sous-jacentes (et seraient normalement sensibles à d'autres virus saisonniers, qui ne sont pratiquement jamais enregistrés comme une cause spécifique de décès) », développe le docteur Lee. Ainsi, ne peut-on pas totalement sous-estimer une possible influence de la "surveillance" sur les chiffres égrenés quotidiennement.

Des bénéfices certains mais des risques probables

Ces différents éléments de réflexion rappellent une nouvelle fois combien notre perception des risques peut être faussée par de très nombreux biais et artefacts. En invitant à la réflexion, ces différents auteurs nous invitent à ne pas sous-estimer les "risques" liés à un confinement qui serait trop longtemps prolongé. Au-delà du fait que le déconfinement de populations au sein desquelles ne s’est pas développée d’immunité collective très large pourrait engendrer de nouvelles complexités, les conséquences économiques ne doivent pas être négligées. « Le débat moral n'est pas celui de la vie contre l'argent. Il s'agit de vies contre des vies. Il faudra des mois, voire des années, voire jamais, avant que nous puissions évaluer les implications plus larges de ce que nous faisons. Les dommages causés à l'éducation des enfants, l'excès de suicides, l'augmentation des problèmes de santé mentale, le défaut de prise en charge d'autres problèmes de santé que nous traitons efficacement. Ceux qui ont besoin d'une aide médicale maintenant, mais qui ne la chercheront pas ou à qui on ne la proposera peut-être pas. Et qu'en est-il des effets sur la production alimentaire et le commerce mondial, qui auront des conséquences non quantifiables pour les personnes de tous âges, peut-être surtout dans les économies en développement ? » s’interroge ainsi John Lee.

De son côté, Luc Perino, dans une note plus ancienne (fin février) invitait à se souvenir des expériences passées : « Il y a aussi des similitudes entre ces différents évènements de notre histoire infectieuse : elles sont d’ordre économique. La crise frumentaire qui a suivi la peste a amplifié sa gravité. Les paysans morts, plus de froment, les boulanger morts, plus de pain, les forgerons morts, plus de charrue, etc. Le désordre socio-économique engendré par les épidémies en aggravait encore la mortalité » signale-t-il.

Au « front » et alors exonérés de réflexions alambiquées ou chaudement confinés dans nos appartements et n’observant la tragédie des mondes qu’à travers nos écrans, il ne nous est, en fait, pas si facile de jauger les décisions des dirigeants. Mais nous pouvons lire ces différents articles :

La tribune du docteur John Lee : https://www.spectator.co.uk/article/The ... s-we-think

Le blog de Luc Perino : https://www.lemonde.fr/blog/expertisecl ... #more-1487 et https://www.lemonde.fr/blog/expertisecl ... -chiffres/ et https://www.lemonde.fr/blog/expertisecl ... conomique/

La tribune de David L. Katz : https://www.nytimes.com/2020/03/20/opin ... ncing.html

Le blog de Robert McNutt : https://sharedmedchoice.com/2020/03/24/ ... -covid-19/

Le blog de Peter C. Gøtzsche : https://www.deadlymedicines.dk/wp-conte ... tified.pdf

Aurélie Haroche jim.fr
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. avr. 08, 2020 12:41 pm

Selon un nouveau rapport, le coronavirus est aérosolisé par la parole, l'expiration
Alicia Ault

04 avril 2020
Resource Center de Medscape .


Un comité d'experts a conclu que le nouveau coronavirus est aérosol par la parole ou l'expiration, mais il n'est pas encore clair si les particules virales sont viables et émises à des doses suffisantes pour provoquer une infection.

"Bien que la recherche spécifique actuelle sur le SRAS-CoV-2 soit limitée, les résultats des études disponibles sont compatibles avec l'aérosolisation du virus de la respiration normale", a écrit Harvey Fineberg, MD, PhD, président du Comité permanent des académies nationales sur les maladies infectieuses émergentes et 21st Century Health Threats, dans une consultation rapide d'experts publiée le 2 avril.

Bien que l'aérosolisation puisse être considérée comme une troisième voie de transmission potentielle - avec les grosses gouttelettes émises par les éternuements ou la toux et le transfert de particules virales après avoir touché une surface contaminée - la contribution relative de chaque mode est incertaine, a déclaré Fineberg à Medscape Medical News .

On ignore également ce qu'il faut pour provoquer une infection par aérosolisation, a-t-il déclaré.

"La meilleure approche sans cette description claire est que les trois sont possibles et nous devons nous prémunir contre les trois", a-t-il déclaré.

A la question de savoir s'il existe un risque pour le fonctionnement en supposant que le nouveau coronavirus peut être transmis par les aérosols, Fineberg a déclaré: "Je ne vois aucun inconvénient pour le moment".

Mais, a-t-il dit, cette hypothèse ne change pas ce qu'il pense être les meilleures précautions dans les établissements de santé, qui incluent le lavage des mains et le port d'équipements de protection individuelle (EPI). Bien que les masques N95 offrent la plus grande protection, il n'est pas réaliste de s'attendre à ce qu'ils puissent être portés par tout le personnel, a déclaré Fineberg.


"C'est une question de priorisation, de risque et de disponibilité", a-t-il déclaré. De plus, les N95 sont difficiles à porter pendant de longues périodes et peuvent ne pas être nécessaires dans toutes les circonstances, a déclaré Fineberg, citant un gradient de risque.

Le comité a examiné la question de l'aérosolisation à la demande du Bureau de la politique scientifique et technologique de la Maison Blanche (OSTP), a déclaré Fineberg.

Le rapport cite plusieurs études qui, selon lui, soutiennent l'idée que le SRAS-CoV-2 est aéroporté. Une étude (toujours en préimpression et non encore évaluée par des pairs) par Joshua Santarpia, PhD, et ses collègues du Centre médical de l'Université du Nebraska à Omaha, a retenu beaucoup l'attention. Les chercheurs ont prélevé des échantillons d'air et de surface dans 11 chambres de patients atteints de COVID-19 et ont trouvé de l'ARN viral dans l'air à l'intérieur et à l'extérieur des chambres et sur des grilles de ventilation.
https://www.biorxiv.org/content/10.1101 ... 8.982637v1
Une autre étude sur la préimpression portant sur les hôpitaux et les lieux publics de Wuhan a révélé que les concentrations de virus les plus élevées se trouvaient dans les toilettes et les salles de retrait des EPI. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que le retrait de l'EPI pourrait potentiellement avoir aérosolisé le virus.

Fineberg et ses collègues, cependant, ont abordé la conclusion avec prudence, déclarant qu '"il peut être difficile de remettre en suspension des particules d'une taille respirable". Plus probablement, "les fomites pourraient être transmises aux mains, à la bouche, au nez ou aux yeux sans nécessiter une respiration directe dans les poumons", écrivent-ils.

Le rapport n'a pas cité un aperçu récent dans le Journal de l'American Medical Association par Lydia Bourouiba, PhD, du Massachusetts Institute of Technology à Cambridge. Le rapport a noté que des recherches récentes ont révélé que "les expirations, les éternuements et la toux consistent non seulement en des gouttelettes mucosalivaires suivant des trajectoires d'émission semi-balistiques à courte portée mais, surtout, sont principalement constituées d'un nuage de gaz turbulent multiphase (une bouffée) qui entraîne l'air ambiant et piège et transporte en son sein des amas de gouttelettes avec un continuum de tailles de gouttelettes. "

Elle a dit que la durée de vie d'une gouttelette pouvait être allongée "d'une fraction de seconde à quelques minutes" et que le nuage transportant des particules virales pouvait aller jusqu'à 23 à 27 pieds (7-8 m).

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) soutient toujours (dans un rapport daté du 29 mars) que les preuves actuelles montrent que "le virus COVID-19 est principalement transmis entre les personnes par le biais de gouttelettes respiratoires et de voies de contact", et qu'il ne peut se disséminer que pendant les procédures ou traitements générant des aérosols.

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Mars 26, 2020
Nuages ​​de gaz turbulents et émissions de pathogènes respiratoires Implications potentielles pour réduire la transmission de COVID-19
Lydia Bourouiba, PhD 1
Affiliations d'auteur Informations sur l'article
JAMA. Publié en ligne le 26 mars 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.4756


Dynamique d'émission des pathogènes respiratoires
Laflambée actuelle de coronavirus de la maladie de 2019 (COVID-19) montre clairement le fardeau que les maladies infectieuses respiratoires imposent dans un monde intimement connecté. Des politiques de confinement et d'atténuation sans précédent ont été mises en œuvre afin de limiter la propagation du COVID-19, notamment les restrictions de voyage, le dépistage et les tests des voyageurs, l'isolement et la quarantaine, et les fermetures d'écoles.

Un objectif clé de ces politiques est de réduire les rencontres entre les individus infectés et les individus sensibles et de ralentir le taux de transmission. Bien que de telles stratégies de distanciation sociale soient essentielles à l'heure actuelle de la pandémie, il peut sembler surprenant que la compréhension actuelle des voies de transmission d'hôte à hôte dans les maladies infectieuses respiratoires repose sur un modèle de transmission de la maladie mis au point dans les années 1930 qui, selon les normes modernes, semble trop simplifié. La mise en œuvre de recommandations de santé publique basées sur ces anciens modèles peut limiter l'efficacité des interventions proposées.

Comprendre la transmission des maladies infectieuses respiratoires

En 1897, Carl Flügge a montré que des agents pathogènes étaient présents dans des gouttelettes expiratoires suffisamment grandes pour s'installer autour d'un individu infecté. La «transmission des gouttelettes» par contact avec la phase liquide éjectée et infectée des gouttelettes était considérée comme la principale voie de transmission respiratoire des maladies. Cette opinion a prévalu jusqu'à ce que William F. Wells se concentre sur la transmission de la tuberculose dans les années 1930 et dichotomise les émissions de gouttelettes respiratoires en «grosses» et «petites» gouttelettes.

Selon Wells, des gouttelettes isolées sont émises lors de l'expiration. Les grosses gouttelettes se déposent plus rapidement qu'elles ne s'évaporent, contaminant le voisinage immédiat de la personne infectée. En revanche, les petites gouttelettes s'évaporent plus rapidement qu'elles ne se déposent. Dans ce modèle, lorsque de petites gouttelettes passent des conditions chaudes et humides du système respiratoire à l'environnement extérieur plus froid et plus sec, elles s'évaporent et forment des particules résiduelles constituées de la matière séchée des gouttelettes d'origine. Ces particules résiduelles sont appelées noyaux de gouttelettes ou aérosols. Ces idées ont abouti à une classification dichotomique entre les grosses et les petites gouttelettes, ou les gouttelettes contre les aérosols, qui peuvent ensuite médier la transmission des maladies respiratoires. Des stratégies de lutte contre les infections ont ensuite été élaborées selon que la maladie infectieuse respiratoire est principalement transmise par la grande ou la petite gouttelette.

La dichotomie entre grosses et petites gouttelettes reste au cœur des systèmes de classification des voies de transmission des maladies respiratoires adoptés par l'Organisation mondiale de la santé et d'autres organismes, tels que les Centers for Disease Control and Prevention. Ces systèmes de classification utilisent divers seuils de diamètre de gouttelettes arbitraires, de 5 à 10 μm, pour classer la transmission d'hôte à hôte comme des gouttelettes ou des voies d'aérosol. 1De telles dichotomies continuent de sous-estimer la gestion des risques actuelle, les principales recommandations et l'allocation de ressources pour la gestion de la réponse associée à la lutte contre les infections, y compris pour COVID-19. Même lorsque les politiques de confinement maximal ont été appliquées, la propagation internationale rapide de COVID-19 suggère que l'utilisation de seuils de taille de gouttelettes arbitraires peut ne pas refléter avec précision ce qui se produit réellement avec les émissions respiratoires, contribuant peut-être à l'inefficacité de certaines procédures utilisées pour limiter la propagation des maladies respiratoires .

Nouveau modèle pour les émissions respiratoires

Des travaux récents ont démontré que les exhalations, les éternuements et la toux consistent non seulement en des gouttelettes mucosalivaires suivant des trajectoires d'émission semi-balistiques à courte portée mais, surtout, sont principalement constituées d'un nuage de gaz turbulent multiphase (une bouffée) qui entraîne l'air ambiant et piège et transporte à l'intérieur il regroupe des gouttelettes avec un continuum de tailles de gouttelettes ( figure ; vidéo ). 2 , 3 L'atmosphère localement humide et chaude dans le nuage de gaz turbulent permet aux gouttelettes contenues d'échapper à l'évaporation beaucoup plus longtemps que ce qui se produit avec des gouttelettes isolées. Dans ces conditions, la durée de vie d'une gouttelette pourrait être considérablement prolongée d'un facteur allant jusqu'à 1000, d'une fraction de seconde à quelques minutes.

Figure. Nuage de gaz turbulent multiphase provenant d'un éternuement humain
Image

Nuage de gaz turbulent multiphase provenant d'un éternuement humain

En raison de l'élan vers l'avant du nuage, les gouttelettes portant des agents pathogènes sont propulsées beaucoup plus loin que si elles étaient émises isolément sans qu'un nuage de bouffées turbulentes ne les emprisonne et les transporte vers l'avant. Étant donné diverses combinaisons de la physiologie et des conditions environnementales d'un patient, telles que l'humidité et la température, le nuage de gaz et sa charge utile de gouttelettes pathogènes de toutes tailles peuvent voyager de 7 à 8 m (23 à 27 pieds). 3 , 4Il est important de noter que la gamme de toutes les gouttelettes, grandes et petites, est étendue grâce à leur interaction avec le nuage de gaz turbulent et à leur piégeage, par rapport au modèle de gouttelettes dichotomisées communément admis qui ne tient pas compte de la possibilité d'un nuage de gaz chaud et humide. De plus, tout au long de la trajectoire, des gouttelettes de toutes tailles se déposent ou s'évaporent à des vitesses qui dépendent non seulement de leur taille, mais aussi du degré de turbulence et de la vitesse du nuage de gaz, couplé aux propriétés de l'environnement ambiant (température, humidité et flux d'air).

Les gouttelettes qui se déposent le long de la trajectoire peuvent contaminer les surfaces, tandis que les autres restent piégées et regroupées dans le nuage en mouvement. Finalement, le nuage et sa charge utile de gouttelettes perdent de leur élan et de leur cohérence, et les gouttelettes restantes dans le nuage s'évaporent, produisant des résidus ou des noyaux de gouttelettes qui peuvent rester en suspension dans l'air pendant des heures, selon les schémas de flux d'air imposés par les systèmes de ventilation ou de climatisation. L'évaporation des gouttelettes chargées de pathogènes dans les fluides biologiques complexes est mal connue. Le degré et le taux d'évaporation dépendent fortement des conditions de température et d'humidité ambiantes, mais aussi de la dynamique interne du nuage de bouffée turbulente couplée à la composition du liquide exhalé par le patient.

Un rapport de 2020 de la Chine a démontré que des particules virales du syndrome respiratoire aigu sévère coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pouvaient être trouvées dans les systèmes de ventilation des chambres d'hôpital des patients atteints de COVID-19. 5 La découverte de particules virales dans ces systèmes est plus cohérente avec l'hypothèse de nuage de gaz turbulent de transmission de la maladie que le modèle dichotomique car elle explique comment des particules virales viables peuvent parcourir de longues distances depuis les patients. On ignore si ces données ont des implications cliniques en ce qui concerne COVID-19.

Implications pour la prévention et la précaution

Bien qu'aucune étude n'ait évalué directement la biophysique des gouttelettes et la formation de nuages ​​de gaz chez les patients infectés par le virus du SRAS-CoV-2, plusieurs propriétés du nuage de gaz exhalé et de la transmission respiratoire peuvent s'appliquer à ce pathogène. Dans l'affirmative, cette possibilité peut influencer les recommandations actuelles visant à minimiser le risque de transmission de maladies. Dans les dernières recommandations de l'Organisation mondiale de la santé pour COVID-19, il est conseillé au personnel de santé et aux autres membres du personnel de se tenir à une distance de 3 pieds (1 m) 6 d'une personne présentant des symptômes de maladie, tels que toux et éternuements. Le Centers for Disease Control and Prevention recommande une séparation de 6 pieds (2 m). 7 , 8Cependant, ces distances sont basées sur des estimations de la portée qui n'ont pas considéré la présence possible d'un nuage à forte impulsion transportant les gouttelettes sur de longues distances. Étant donné le modèle dynamique des nuages ​​de bouffées turbulents, les recommandations pour des séparations de 3 à 6 pieds (1-2 m) peuvent sous-estimer la distance, l'échelle de temps et la persistance sur laquelle le nuage et sa charge utile pathogène se déplacent, générant ainsi une plage d'exposition potentielle sous-estimée travailleur de la santé. Pour ces raisons et d'autres, le port d'un équipement de protection individuelle approprié est d'une importance vitale pour les agents de santé qui s'occupent de patients qui peuvent être infectés, même s'ils sont à plus de 6 pieds d'un patient.

La dynamique des nuages ​​de gaz turbulents devrait influencer la conception et l'utilisation recommandée des masques chirurgicaux et autres. Ces masques peuvent être utilisés à la fois pour le contrôle des sources (c'est-à-dire pour réduire la propagation d'une personne infectée) et pour la protection de l'utilisateur (c'est-à-dire pour empêcher la propagation à une personne non affectée). L'efficacité protectrice des masques N95 dépend de leur capacité à filtrer l'air entrant des noyaux de gouttelettes aérosolisées. Cependant, ces masques ne sont conçus que pour une certaine gamme de conditions environnementales et locales et une durée d'utilisation limitée. 9L'efficacité du masque en tant que contrôle à la source dépend de la capacité du masque à piéger ou à modifier l'émission de nuage de gaz à moment élevé avec sa charge utile pathogène. Les vitesses d'expiration maximales peuvent atteindre jusqu'à 33 à 100 pieds par seconde (10-30 m / s), créant un nuage qui peut s'étendre sur environ 23 à 27 pieds (7-8 m). Les masques de protection et de contrôle des sources, ainsi que d'autres équipements de protection, devraient avoir la capacité de résister de manière répétée au type de nuage de gaz turbulent multiphase à impulsion élevée qui peut être éjecté pendant un éternuement ou une toux et à leur exposition. Les masques chirurgicaux et N95 actuellement utilisés ne sont pas testés pour ces caractéristiques potentielles d'émissions respiratoires.

Il est nécessaire de comprendre la biophysique de la transmission des maladies respiratoires d'hôte à hôte, en tenant compte de la physiologie, de la pathogenèse et de la propagation épidémiologique de la maladie dans l'hôte. La propagation rapide de COVID-19 souligne la nécessité de mieux comprendre la dynamique de la transmission des maladies respiratoires en mieux caractérisant les voies de transmission, le rôle de la physiologie du patient dans leur mise en forme et les meilleures approches pour le contrôle des sources afin d'améliorer potentiellement la protection des travailleurs de première ligne et empêcher la propagation de la maladie aux membres les plus vulnérables de la population.

Retour au sommetInformations sur l'article
Auteur correspondant: Lydia Bourouiba, PhD, Massachusetts Institute of Technology, 77 Massachusetts Ave, Cambridge, MA 02139 ( lbouro@mit.edu ).

Publié en ligne: 26 mars 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.4756

Divulgation des conflits d'intérêts: Aucun signalé.

Financement / soutien: Le Dr Bourouiba a déclaré avoir reçu un soutien à la recherche de la Smith Family Foundation, du Massachusetts Institute of Technology (MIT) Policy Lab, du MIT Reed Fund et de la chaire Esther et Harold E. Edgerton Career Development au MIT.

Rôle du bailleur de fonds / commanditaire: Les bailleurs de fonds n'ont joué aucun rôle dans la préparation, l'examen ou l'approbation du manuscrit et la décision de soumettre le manuscrit pour publication.

Les références
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2.
Scharfman BE, Techet AH, Bush JWM,, Bourouiba L. Visualisation des éjectas d'éternuement: étapes de fragmentation du fluide conduisant à des gouttelettes respiratoires. Exp Fluids . 2016; 57: 24.Google Scholar Crossref
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Bourouiba L, Dehandshoewoercker E, Bush JWM. Violents événements respiratoires: sur la toux et les éternuements. J Fluid Mech . 2014; 745: 537-563.Google Scholar Crossref
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sept.
Voyageurs en provenance de pays où la transmission est prolongée et continue (en cours) arrivant aux États-Unis. Site Web des Centers for Disease Control and Prevention. Consulté le 13 mars 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nc ... tions.html
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Gestion des voyageurs malades aux points d'entrée - aéroports internationaux, ports maritimes et passages à niveau - dans le contexte de l'épidémie de COVID-19. Site Web de l'Organisation mondiale de la santé. Publié le 16 février 2020. Consulté le 13 mars 2020. https://www.who.int/publications-detail ... ports-and- passages à niveau-dans-le-contexte-de-covid - 19-foyer
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Higher Mortality Rate in Ventilated COVID-19 Patients in Large Sample

Diana Swift

April 13, 2020


Mortality could be as high as two thirds among patients with COVID-19 who require ventilation, new data from the United Kingdom's Intensive Care National Audit and Research Center (ICNARC) show.

Some clinicians are asking whether other techniques, such as extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), could improve outcomes, but the data are unclear.

The ICNARC data, posted online April 10, include data from 3883 patients with confirmed COVID-19 who were admitted to intensive care units (ICUs) in England, Wales, or Northern Ireland and for whom data on the first 24 hours of ICU care are available.

Of those, 871 patients died, 818 patients survived to ICU discharge, and 2194 patients were still receiving ICU care.

Among patients whose ICU outcome is known, 66.3% of the 1053 patients who required mechanical ventilated died, compared with 19.4% of the 444 patients who required basic respiratory support.

Importantly, mortality among patients with COVID-19 who require mechanical ventilation appears higher than that for patients with other types of viral pneumonia. Specifically, the ICNARC report shows a mortality rate of 35.1% among patients who were treated in the ICU for viral pneumonia and who required mechanical ventilation from 2017 to 2019.

The new ICNARC findings are consistent with previous reports of smaller case series. For example, a single-center case series of 52 patients treated in Wuhan, China, showed that 37 (71%) required mechanical ventilation and 32 (61.5%) died within 28 days of ICU admission. Morality was higher among those who required mechanical ventilation than among those who did not (94% vs 35%).

Similarly, a case series of 24 patients with COVID-19 who were treated in ICUs in the Seattle area indicated that 20 (75%) required mechanical ventilation. With a minimum follow-up of 14 days, four of the 20 patients had been discharged home, four remained hospitalized but were no longer in the ICU, nine had died, and three continued on ventilation in the ICU.
Time to Change Ventilator Strategies?

Results such as these have some physicians asking whether standard respiratory therapy protocols for typical acute respiratory distress syndrome (ARDS) might need to be adjusted for this novel pneumonia. As one critical care physician recently wrote in Britain's the Spectator, because of the threat of ventilator-induced lung injury, "putting patients on ventilators for COVID-19 pneumonia could be a bridge to nowhere."

Ventilation itself, though, may not be the problem. Rather, ventilator protocols may need adjusting, according to Luciano Gattinoni, MD, of the Medical University of Göttingen in Germany. "Ventilated COVID-19 patients are not more likely to die if they are properly treated," Gattinoni told Medscape Medical News in an email.

Gattinoni and colleagues have argued that some COVID-19 patients might need gentler positive end-expiratory pressure because they present with an atypical form of ARDS, similar to that seen with high-altitude pulmonary edema. They also emphasize that COVID-19 patients need to be treated according to individual pathophysiologic characteristics of their disease and not with a one-size-fits-all approach.

But not everyone agrees. Some say there is no solid evidence to support changing protocols for COVID-19 patients. "We don't have data to say these patients need to be managed differently. We do have data showing that standard procedures work," said Pavan K. Bhatraju, MD, a critical care physician at the University of Washington Medicine in Seattle, who is first author of the Seattle case series.

Kenneth Lyn-Kew, MD, a pulmonologist at Jewish National Health in Denver, Colorado, says the 50% mortality rate for ventilated coronavirus patients in the Seattle series is fairly comparable to that for ARDS patients. "We can't say if COVID-19 disease is killing ventilated people at a higher rate or whether it's just that more people are on ventilators because of it, " he told Medscape Medical News.

But pulmonologist and critical care specialist Angela Rogers, MD, MPH, paints a somewhat bleaker picture. As one who each winter treats severe ARDS, which has a mortality rate of 30% to 40%, Rogers says COVID-10 outcomes appear to be poorer, and the data from the United Kingdom, China, and Europe, as well as early experience in the United States, suggest that mortality is higher than with ARDS.

"There are important differences in the clinical course of COVID-19, and patients tend to be intubated quite a bit longer," Rogers, an assistant professor of medicine at Stanford University in California, told Medscape Medical News. In addition, COVID-19 patients don't present as early with other organ dysfunction, such as kidney problems. "It's all about lung failure at first, although heart problems often develop later. It seems that people are dying of their lung disease in a way that's not always the case with ARDS," Rogers said.

"Here in the Bay area, we do see COVID-19 patients come off the ventilator and move on, but since mortality rate is a lagging indicator, we won't have a good sense of the mortality rate for another few weeks," she said.
Can ECMO Help COVID-19 Patients?

Regarding alternate methods of advanced respiratory support, some are suggesting the use of ECMO, which oxygenates blood outside of the body, similar to a heart-lung bypass machine, thereby causing less stress to the lungs. In Gattonini's view, however, ECMO remains a special intervention for those for whom standard therapy fails. "Given the number of COVID-19 patients needing support, it is not a practical alternative," he said.

Lyn-Kew agrees that widespread ECMO therapy is not realistic. "ECMO showed some benefit in severe ARDS, as was seen in the EOLIA trial, but the issue is availability. Our center uses ECMO, but not all centers have the machines, and those that do have to pull people from other jobs to run them," he said. "[O]ne respiratory therapist can run five to eight [ventilatilator] units, depending on how complex the patients are. If the same therapist is running an ECMO machine, they're taking care of one patient."

For COVID-19 patients, ECMO remains a rescue maneuver, not an everyday alternative. "It's expensive and has associated complications, such as bleeding, stroke, and infection," she said. "And data coming out of China showed a high mortality rate in patients on ECMO, so you have to ask whether it's really saving anyone."

A recent small case series of eight Chinese ECMO-treated patient reported a 50% mortality rate.

Another option might be to relax somewhat the established ventilation protocols. The lungs of COVID-19 patients tend to be more elastic and compliant than those of ARDS patients, despite their very poor oxygenation, Rogers explained. "So we might be able to allow patients to take slightly bigger breaths with a bit more tidal volume in each breath and allow them to be less sedated, more awake, and more in sync with the ventilator," she said. "They may be able to be extubated earlier and be able to cough up their phlegm sooner than with strict tidal volumes."

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TRADUCTION

La mortalité pourrait atteindre les deux tiers des patients atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une ventilation, selon de nouvelles données du Centre national d'audit et de recherche sur les soins intensifs (ICNARC) du Royaume-Uni.

Certains cliniciens se demandent si d'autres techniques, telles que l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO), pourraient améliorer les résultats, mais les données ne sont pas claires.

Les données de l'ICNARC, mises en ligne le 10 avril, comprennent les données de 3883 patients avec un COVID-19 confirmé qui ont été admis dans des unités de soins intensifs (USI) en Angleterre, au Pays de Galles ou en Irlande du Nord et pour lesquels des données sur les premières 24 heures de soins en USI sont disponibles.

Parmi ceux-ci, 871 patients sont décédés, 818 ont survécu à leur sortie de l'USI et 2194 patients recevaient encore des soins en USI.

Parmi les patients dont l'issue de l'USI est connue, 66,3 % des 1053 patients qui ont eu besoin d'une ventilation mécanique sont décédés, contre 19,4 % des 444 patients qui ont eu besoin d'une assistance respiratoire de base.

Il est important de noter que la mortalité des patients atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une ventilation mécanique semble plus élevée que celle des patients atteints d'autres types de pneumonie virale. Plus précisément, le rapport de l'ICNARC indique un taux de mortalité de 35,1 % parmi les patients traités en soins intensifs pour une pneumonie virale et qui ont eu besoin d'une ventilation mécanique entre 2017 et 2019.

Les nouveaux résultats de l'ICNARC sont conformes aux précédents rapports sur les petites séries de cas. Par exemple, une série de 52 patients traités dans un seul centre à Wuhan, en Chine, a montré que 37 (71 %) ont eu besoin d'une ventilation mécanique et que 32 (61,5 %) sont morts dans les 28 jours suivant leur admission aux soins intensifs. La moralité était plus élevée chez ceux qui avaient besoin d'une ventilation mécanique que chez ceux qui n'en avaient pas besoin (94 % contre 35 %).

De même, une série de cas de 24 patients atteints de COVID-19 traités dans les USI de la région de Seattle a indiqué que 20 (75 %) avaient besoin d'une ventilation mécanique. Avec un suivi minimum de 14 jours, quatre des 20 patients avaient été renvoyés chez eux, quatre restaient hospitalisés mais n'étaient plus dans l'USI, neuf étaient décédés et trois continuaient à être sous ventilation dans l'USI.
Il est temps de changer de stratégie de ventilation ?

De tels résultats amènent certains médecins à se demander si les protocoles de thérapie respiratoire standard pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë typique (SDRA) ne devraient pas être adaptés à cette nouvelle pneumonie. Comme l'a récemment écrit un médecin en soins intensifs dans le journal britannique The Spectator, en raison de la menace de lésions pulmonaires induites par les ventilateurs, "mettre les patients sous respirateur pour une pneumonie COVID-19 pourrait être un pont vers nulle part".

La ventilation elle-même, cependant, n'est peut-être pas le problème. Selon le docteur Luciano Gattinoni, de l'université de médecine de Göttingen en Allemagne, il faudrait plutôt adapter les protocoles des ventilateurs. "Les patients ventilés par COVID-19 ne sont pas plus susceptibles de mourir s'ils sont correctement traités", a déclaré M. Gattinoni dans un courriel à Medscape Medical News.

Gattinoni et ses collègues ont fait valoir que certains patients COVID-19 pourraient avoir besoin d'une pression expiratoire finale positive plus douce parce qu'ils présentent une forme atypique de SDRA, similaire à celle observée avec l'œdème pulmonaire à haute altitude. Ils soulignent également que les patients COVID-19 doivent être traités en fonction des caractéristiques physiopathologiques individuelles de leur maladie et non selon une approche unique.

Mais tout le monde n'est pas d'accord. Certains disent qu'il n'y a pas de preuves solides pour soutenir la modification des protocoles pour les patients COVID-19. "Nous n'avons pas de données pour dire que ces patients doivent être pris en charge différemment. Nous avons des données qui montrent que les procédures standard fonctionnent", a déclaré Pavan K. Bhatraju, médecin de soins intensifs à l'Université de médecine de Washington à Seattle, qui est le premier auteur de la série de cas de Seattle.

Kenneth Lyn-Kew, MD, pneumologue à la Jewish National Health à Denver, Colorado, déclare que le taux de mortalité de 50% des patients atteints de coronavirus ventilés dans la série de Seattle est assez comparable à celui des patients atteints de SDRA. "Nous ne pouvons pas dire si la maladie COVID-19 tue les personnes sous ventilation à un taux plus élevé ou si c'est juste que plus de personnes sont sous ventilation à cause de cela", a-t-il déclaré à Medscape Medical News.

Mais la pneumologue et spécialiste des soins intensifs Angela Rogers, MD, MPH, brosse un tableau un peu plus sombre. En tant que personne qui traite chaque hiver un SDRA grave, qui a un taux de mortalité de 30 à 40 %, Rogers dit que les résultats de COVID-10 semblent être plus faibles, et les données du Royaume-Uni, de la Chine et de l'Europe, ainsi que les premières expériences aux États-Unis, suggèrent que la mortalité est plus élevée qu'avec le SDRA.

"Il y a des différences importantes dans l'évolution clinique de COVID-19, et les patients ont tendance à être intubés un peu plus longtemps", a déclaré M. Rogers, professeur adjoint de médecine à l'université de Stanford en Californie, à Medscape Medical News. De plus, les patients COVID-19 ne se présentent pas aussi tôt avec d'autres dysfonctionnements d'organes, tels que des problèmes rénaux. "Il s'agit d'une insuffisance pulmonaire au début, bien que les problèmes cardiaques se développent souvent plus tard. Il semble que les gens meurent de leur maladie pulmonaire d'une manière qui n'est pas toujours le cas avec le SDRA", a déclaré M. Rogers.

Mais tout le monde n'est pas d'accord. Certains disent qu'il n'y a pas de preuves solides pour soutenir le changement de protocole pour les patients COVID-19. "Nous n'avons pas de données pour dire que ces patients doivent être gérés différemment. Nous avons des données qui montrent que les procédures standard fonctionnent", a déclaré Pavan K. Bhatraju, médecin de soins intensifs à l'Université de médecine de Washington à Seattle, qui est le premier auteur de la série de cas de Seattle.

Kenneth Lyn-Kew, MD, pneumologue à la Jewish National Health à Denver, Colorado, déclare que le taux de mortalité de 50% des patients atteints de coronavirus ventilés dans la série de Seattle est assez comparable à celui des patients atteints de SDRA. "Nous ne pouvons pas dire si la maladie COVID-19 tue les personnes sous ventilation à un taux plus élevé ou si c'est juste que plus de personnes sont sous ventilation à cause de cela", a-t-il déclaré à Medscape Medical News.

Mais la pneumologue et spécialiste des soins intensifs Angela Rogers, MD, MPH, brosse un tableau un peu plus sombre. En tant que personne qui traite chaque hiver un SDRA grave, qui a un taux de mortalité de 30 à 40 %, Rogers dit que les résultats de COVID-10 semblent être plus faibles, et les données du Royaume-Uni, de la Chine et de l'Europe, ainsi que les premières expériences aux États-Unis, suggèrent que la mortalité est plus élevée qu'avec le SDRA.

"Il y a des différences importantes dans l'évolution clinique de COVID-19, et les patients ont tendance à être intubés un peu plus longtemps", a déclaré M. Rogers, professeur adjoint de médecine à l'université de Stanford en Californie, à Medscape Medical News. De plus, les patients COVID-19 ne se présentent pas aussi tôt avec d'autres dysfonctionnements d'organes, tels que des problèmes rénaux. "Il s'agit d'une insuffisance pulmonaire au début, bien que les problèmes cardiaques se développent souvent plus tard. Il semble que les gens meurent de leur maladie pulmonaire d'une manière qui n'est pas toujours le cas avec le SDRA", a déclaré M. Rogers.

"Ici, dans la région de Bay, nous voyons des patients COVID-19 se débrancher du respirateur et passer à autre chose, mais comme le taux de mortalité est un indicateur tardif, nous n'aurons pas une bonne idée du taux de mortalité avant quelques semaines", a-t-elle déclaré.
L'ECMO peut-elle aider les patients COVID-19 ?

En ce qui concerne les autres méthodes d'assistance respiratoire avancée, certains suggèrent l'utilisation de l'ECMO, qui oxygène le sang à l'extérieur du corps, comme un appareil de dérivation cœur-poumon, ce qui réduit le stress pour les poumons. Selon M. Gattonini, cependant, l'ECMO reste une intervention spéciale pour ceux pour qui la thérapie standard échoue. "Étant donné le nombre de patients COVID-19 qui ont besoin d'un soutien, ce n'est pas une alternative pratique", a-t-il déclaré.

Lyn-Kew est d'accord pour dire qu'une thérapie ECMO généralisée n'est pas réaliste. "L'ECMO a montré un certain bénéfice dans les cas de SDRA graves, comme cela a été constaté dans l'essai EOLIA, mais le problème est la disponibilité. Notre centre utilise l'ECMO, mais tous les centres n'ont pas les machines, et ceux qui les utilisent doivent faire appel à des personnes d'autres métiers pour les faire fonctionner", a-t-il déclaré. "Un inhalothérapeute peut gérer cinq à huit unités de ventilation, selon la complexité des patients. Si le même thérapeute fait fonctionner une machine ECMO, il s'occupe d'un seul patient".

Pour les patients COVID-19, l'ECMO reste une manœuvre de sauvetage, et non une alternative de tous les jours. "C'est coûteux et cela entraîne des complications, comme des hémorragies, des accidents vasculaires cérébraux et des infections", a-t-elle déclaré. "Et les données en provenance de Chine montrent un taux de mortalité élevé chez les patients sous ECMO, il faut donc se demander si cela sauve vraiment quelqu'un".

Une récente petite série de cas de huit patients chinois traités par ECMO a fait état d'un taux de mortalité de 50%.

Une autre option pourrait consister à assouplir quelque peu les protocoles de ventilation établis. Les poumons des patients COVID-19 ont tendance à être plus élastiques et plus conformes que ceux des patients atteints de SDRA, malgré leur très faible oxygénation, a expliqué M. Rogers. "Nous pourrions donc permettre aux patients de prendre des respirations un peu plus importantes avec un volume courant un peu plus important à chaque respiration et leur permettre d'être moins sédatifs, plus éveillés et plus en phase avec le respirateur", a-t-elle déclaré. "Ils pourraient être extubés plus tôt et être capables de cracher leurs mucosités plus tôt qu'avec des volumes courants stricts".

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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. avr. 08, 2020 9:03 pm

Le retour d'expérience en Chine
Par Elsa Bellanger -
Publié le 07/04/2020

lequotidiendumedecin.fr


Les soignants les plus affectés pourraient ne pas avoir participé

L’expérience précoce de la Chine face au Covid-19, malgré les doutes exprimés sur la complète transparence des autorités, peut nous éclairer sur notre futur proche. Une étude mesurant l’impact de la crise sur la santé mentale des soignants pourrait nous permettre d’anticiper les dommages potentiels sur ces acteurs au cœur de la lutte contre l’épidémie.

Publiée dans le « JAMA » (1), l’enquête a été menée, du 29 janvier au 3 février, auprès de 1 257 soignants de 34 hôpitaux chinois (1 830 ont été sollicités). Un sentiment de détresse a été constaté chez 71,5 % des répondants, mais aussi des symptômes de dépression (50,4 %), de l’anxiété (44,6 %) et des insomnies (34 %).

Majoritairement âgés de 26 à 40 ans (64,7 %), les répondants, principalement des femmes (76,7 %), exerçaient à Wuhan (60,5 %), épicentre de l’épidémie, mais aussi dans la province de Hubei, dont Wuhan est la capitale, et dans d’autres régions de Chine continentale.

Les soignants en première ligne plus exposés

Ils occupaient des postes d’infirmiers pour 60,8 % d’entre eux (dont 90,8 % de femmes et 71,5 % avec un titre de « junior », soit seulement quelques années d’expérience), et 39,2 % étaient médecins. Certains d’entre eux (41,5 %) étaient en « première ligne » auprès des patients (diagnostic, traitement et soins).

Chez les infirmiers, les femmes, les soignants en première ligne et ceux travaillant à Wuhan, les symptômes étaient plus sévères, par exemple symptômes de dépression sévères chez 4,9 % des médecins et 7,1 % des infirmiers. De même, le sentiment de détresse était sévère chez 12,6 % des soignants de Wuhan et chez 7,2 % des soignants exerçant en dehors de la province de Hubei.

Des effets de long terme à surveiller

« Le nombre toujours croissant de cas suspects, la charge de travail écrasante, le manque d’équipements de protection individuelle, la couverture médiatique, le manque de médicaments spécifiques et le sentiment d'être insuffisamment soutenus peuvent contribuer au fardeau mental de ces soignants », commentent les auteurs.

Ces résultats corroborent les observations réalisées en 2003, pendant la première épidémie de SRAS, où des symptômes de stress, d’anxiété et de dépression, mais aussi des peurs de la contagion et de la transmission de la maladie aux proches avaient été constatés. À l’époque, 89 % des soignants étaient à risque de développer des symptômes.

Les effets sur le long terme demanderont de nouvelles investigations, et ce d’autant que seuls 68,7 % des soignants sollicités ont répondu. Les soignants les plus affectés pourraient ne pas avoir participé.

(1) Jianbo Lai, et al., JAMA. 23 mars 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.3976
Elsa Bellanger

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Lien entre alimentation et SARS-CoV-2Le point sur les précautions à prendre

Charlène Catalifaud
| 07.04.2020

Alors que le SARS-CoV-2 peut persister plusieurs heures, voire plusieurs jours sur les surfaces inertes, quelle est la conduite à tenir après avoir fait ses courses ? Faut-il davantage cuire les aliments ? En s'appuyant sur les données scientifiques disponibles, l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) répond à ces questions.


L’ANSES recommande de bien laver fruits, légumes et crudités à l’eau claire et les sécher avec un esuie-tout phanie


L'ANSES complète ainsi un avis daté du 9 mars sur le rôle potentiel des aliments dans la transmission du virus, et rappelle que les données ne montrent aucune infection par les voies digestives. La mastication d'un aliment contaminé pourrait néanmoins conduire à une infection via la voie respiratoire. Par ailleurs, si aucune transmission directe du virus n'a été mise en évidence via les animaux d'élevage et les aliments qui en sont issus, la manipulation de ces aliments par une personne infectée peut en revanche augmenter le risque de propagation du virus. L'ANSES met donc en garde : « Si vous êtes malade, vous devez absolument éviter de manipuler des aliments et de cuisiner pour les autres. »

Laisser reposer ses courses

Par ailleurs, il est rappelé qu'en conditions expérimentales, le SARS-CoV-2 peut survivre 72 heures sur le plastique et l'acier inoxydable et 24 heures sur du carton. S'il est faible, le risque d'être en contact avec le virus en manipulant des objets contaminés n'est donc pas exclu, d'où l'importance de prendre des précautions.

Après avoir fait ses courses, le lavage des mains doit donc être réalisé avant et après la manipulation des achats. « On peut laisser reposer ses courses deux ou trois heures après les avoir ramenées à la maison lorsqu’il ne s’agit pas de produits frais », conseille l'ANSES.

Quand ils ne peuvent pas être retirés, les emballages doivent faire l'objet de mesure de nettoyage, car ils peuvent avoir été contaminés par les mains d'une personne infectée par le SARS-CoV-2. « Même si le virus causant la maladie ne peut survivre plus de 3 heures à l’air libre, nettoyer ses emballages reste cependant une précaution supplémentaire », précise l'ANSES. Utiliser un essuie-tout humide (ou un chiffon à usage unique) est suffisant, le recours à l'eau de Javel n'est pas nécessaire.

L'alcool à 70° efficace pour nettoyer son smartphone

Concernant les produits frais, l'ANSES recommande de bien laver fruits, légumes et crudités à l'eau claire et d'utiliser un essuie-tout pour les sécher et éliminer les éventuelles traces virales, et ce tout particulièrement pour une consommation sans cuisson. « N’utilisez surtout pas de désinfectant ou de détergent comme l’eau de Javel, vous risqueriez une intoxication s’il était mal rincé », souligne l'ANSES. Pour plus de précaution, les fruits et légumes peuvent également être pelés. Une cuisson excessive des légumes n'est pas justifiée : une cuisson à 63 °C (feu moyen) pendant 4 minutes est suffisante pour détruire le virus.

Pour désinfecter des surfaces potentiellement contaminées (poignées de porte, téléphone…), l'alcool à 70° est une solution efficace, considère l'ANSES. L'utilisation d'eau de Javel est à utiliser avec précaution. À noter que l'utilisation du vinaigre blanc ne semble pas efficace pour éliminer le virus.
Source : Le Quotidien du Pharmacien n°3593

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Ce qu’il faut savoir sur le Covid-19 et les animaux de compagnieLe virus, mon chien et moi

Dr Florence Le Sueur
| 07.04.2020

Depuis le début de l’année, l’épidémie de Covid-19 impacte notre vie quotidienne. Ce virus issu d’un animal sauvage peut-il être transmis par nos animaux domestiques ? Pouvons-nous leur transmettre ? Quelles sont les précautions à prendre en cette période de confinement ?
favorite

• Actuellement il n’y a aucune preuve de transmission à l’homme du SARS-CoV-2 par les animaux de compagnie.

Les coronavirus sont des virus à ARN divisés en 4 grandes classes : α-, β-, γ- et δ- coronavirus. Les γ- et δ-coronavirus sont plutôt des coronavirus aviaires. Les coronavirus du chat (responsable notamment de la péritonite infectieuse féline) et du chien sont des α-coronavirus. Les virus SARS-CoV (responsable de l’épidémie de SRAS en 2003) et SARS-CoV-2 (responsable du Covid-19) sont des β-coronavirus du sous-groupe des sarbecovirus tout comme de nombreux coronavirus de la chauve-souris. Aucun sarbecovirus n’a jamais été encore détecté chez des animaux domestiques (de rente ou de compagnie), et il n’existe pour le moment aucune preuve de contamination de l’homme par le chien ou le chat.

• La contamination d’animaux de compagnie par un homme atteint de Covid-19 est très rare.

À ce jour, seuls trois cas de contamination ont été déclarés à l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) : deux chiens (Hong Kong) et un chat (Belgique) dont les propriétaires étaient infectés par le Covid-19. Les tests PCR effectués chez les 2 chiens se sont avérés faiblement positifs et un des deux chiens est séropositif (signe d’une infection véritable), mais aucun n’a présenté de symptômes. Le chat, qui a présenté des symptômes digestifs et respiratoires (mais est maintenant rétabli) a fait l’objet d’un test PCR positif (mettant en évidence l’ARN viral et non pas le virus vivant). Il est nécessaire d’attendre les résultats de la sérologie, mais à ce jour, aucune preuve ne permet de relier ses symptômes au SARS-CoV-2. Aux États-Unis et en Corée, 4 000 animaux ont été testés entre le 14 février et le 13 mars 2020 pour savoir si le virus circulait chez les animaux de compagnie. Tous les résultats sont négatifs. En conclusion, en l’état actuel des connaissances, les scientifiques soulignent que le SARS-CoV-2 est adapté à l’homme avec une transmission interhumaine efficace (taux de reproduction entre 2 et 3), mais son passage de l’homme vers une autre espèce animale semble peu probable.

• Quelles mesures prendre si une personne infectée possède un animal de compagnie ?

L’Académie Nationale de Médecine rappelle qu’il faut respecter les principes d’hygiène et de bon sens visant à éviter tout contact entre une personne infectée et son animal de compagnie. L’Association française des vétérinaires des animaux de compagnie (AFVAC) précise que cette mesure ne repose pas sur le risque de transmission possible du virus à l’animal mais sur la stabilité du virus dans le milieu extérieur, l’animal étant dans ce cas considéré comme un « support » au même titre, par exemple qu’un vêtement. Il faut donc :

- Respecter les règles de distanciation et laisser si possible une autre personne s’occuper de l’animal

- Éviter tout léchage en particulier du visage et des mains et se laver les mains avant et après tout contact avec son animal.

- Si une autre personne s’occupe de sortir l’animal, lui mettre à disposition une laisse et un collier non touchés par le sujet malade.

- Ramasser et jeter les déjections laissées par le chien ; changer très souvent la litière du chat.

- Respecter les règles de distanciation sociale lors de la promenade de l’animal.

En France les animaux des personnes contaminées ne sont pas mis en quarantaine et peuvent rester avec leur maître. Le dépistage des animaux de compagnie n’est pas à l’ordre du jour, celui-ci devant être réservé à la gestion des patients humains.

• Pour conclure

Le réservoir du SARS-CoV-2 est un animal sauvage (certainement la chauve-souris ou/et le pangolin) mais le virus est bien adapté à l’homme. Il est fort peu probable qu’il puisse contaminer nos animaux de compagnie. Nous pouvons donc continuer sans crainte à partager les moments de confinement avec eux. Toutefois le respect strict des mesures d’hygiène (lavage des mains avant et après tout contact avec l’animal, pas de léchage du visage et des mains, ne pas dormir avec son animal…) et de la distanciation sociale lors des promenades doit être de rigueur comme pour toute interaction entre deux personne

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Hypogonadisme primitif
Covid-19 et fertilité : quel impact sur la fonction testiculaire ?

Par Dr Véronique Nguyen -
Publié le 07/04/2020

Une équipe chinoise suggère un effet possible du SARS-CoV-2 sur la fonction testiculaire.
les tissus exprimant le plus le récepteur ACE2 sont les testicules

les tissus exprimant le plus le récepteur ACE2 sont les testicules
Crédit photo : Phanie

Si le nouveau coronavirus SARS-CoV-2 est redouté pour la pneumonie sévère liée à la maladie infectieuse Covid-19, il est susceptible de toucher d’autres organes du système cardiovasculaire, digestif ou urinaire, via un passage dans la circulation générale.

En théorie, toute cellule portant le récepteur ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2) serait susceptible d’être infectée par le SARS-CoV-2, puisque ce récepteur permet au virus de se fixer et d’entrer dans la cellule. Or, quel est le tissu exprimant le plus ce récepteur ? Ce sont les testicules : les spermatogonies, les cellules de Leydig et les cellules de Sertoli expriment toutes l’ACE2. Le nouveau coronavirus pourrait-il dès lors affecter la fonction testiculaire, comme cela peut être le cas pour une large gamme d'autres virus (oreillons, VIH, SARS-CoV) ?

Ratio testostérone/LH

Pour élucider cette question, une équipe dirigée par le Dr Yuanzhen Zhang et le Dr Ming Zhang de l’hôpital universitaire de Zhongnan à Wuhan a réalisé une petite étude rétrospective chez 81 hommes âgés de 20 à 54 ans (38 ans en moyenne), hospitalisés pour une infection Covid-19 modérée. Les scientifiques ont comparé leurs dosages hormonaux sanguins à ceux d’un groupe témoin de 100 hommes en bonne santé, appariés pour l’âge. Leur étude est disponible sur la plateforme de prépublication medRxiv.

En comparaison du groupe témoin, les hommes atteints de Covid-19 montrent un taux plasmatique significativement accru de LH, avec un taux plasmatique normal de testostérone mais un rapport testostérone/LH significativement réduit, près de la moitié du ratio normal. Ceci suggère, pour les auteurs, un stade précoce d’hypogonadisme primitif. En effet, au stade précoce, une production testiculaire anormale de testostérone peut stimuler la libération de LH pour maintenir temporairement le taux de testostérone (feed-back négatif).

Il reste désormais à savoir si l’hypogonadisme persiste. « Puisque la moitié des hommes infectés par le Covid-19 sont en âge de procréer, une plus grande attention devrait être accordée aux effets du SARS-CoV-2 sur le système reproducteur », soulignent les auteurs. L’équipe projette de commencer une étude à long terme chez des hommes atteints de Covid-19, selon un article du journal « South China Morning Post » de Hong Kong.

L. Ma et al., medRxiv, 10.1101/2020.03.21.20037267, 2020
Dr Véronique Nguyen

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Lavage, stérilisation, irradiation... : plusieurs pistes à l'étude pour recycler les masques

Par
Coline Garré -
Publié le 07/04/2020

Pourrait-on réutiliser sans risque les masques chirurgicaux ou les masques FFP2, qui jusqu'à ce jour, doivent être jetés après quelques heures d'utilisation ? Un consortium interdisciplinaire impliquant des médecins, scientifiques et industriels issus du CNRS, du Commissariat à l'énergie atomique (CEA), du IMT Atlantique, de l’Inserm et de l’Université Grenoble Alpes, explore plusieurs pistes pour les recycler, en éliminer la charge virale, et pouvoir les réutiliser sans risque.

Le Pr Philippe Cinquin, professeur en santé publique et chercheur CNRS-Inserm, en liste une dizaine : le lavage avec un détergent à 60 ou 95 °C, le passage en autoclave, un procédé de stérilisation qui expose les masques à 121 °C pendant 50 minutes, l'irradiation par des rayonnements gamma ou bêta, l'exposition à l’oxyde d’éthylène et un chauffage à 70 °C en chaleur sèche ou dans l’eau.

« Dans un premier temps, j’ai tout de suite pensé à l’irradiation par des rayons gamma, un procédé utilisant des photons de très haute énergie, que nous avions utilisé dans le cadre d’un projet sur les biopiles à glucose pour l’alimentation en énergie de dispositifs médicaux implantables », explique-t-il dans un entretien au CNRS.

Le CHU Grenoble-Alpes a ainsi collecté des masques usagers avant de les compacter sous vide dans un laboratoire du service de virologie. Les essais d'irradiation ont commencé dès le 20 mars. En parallèle, les chercheurs du CEA-Saclay et du Centre de recherches sur les macromolécules végétales du CNRS étudient les conséquences d’une irradiation de leur matériau constitutif, en l’occurrence du polypropylène.

D'autres voies de décontamination sont aussi testées dans le même temps, par exemple les stérilisations bêta (avec des faisceaux d'électrons) et le traitement à l'oxyde d'éthylène, par l'industriel Ionisos.

L'efficacité des traitements différente selon les types de masque

Selon les premiers résultats, les masques chirurgicaux conserveraient leurs performances après un lavage jusqu’à 95 °C. Avec l'autoclave et les rayons gamma, la perte d'efficacité de filtration est inférieure à 2 % , « ce qui conduit les meilleurs masques usagés et traités testés à de meilleures performances que celles de masques neufs moins bons », commente le Pr Cinquin.

En revanche, les rayons gamma ne conserveraient pas les performances des masques FFP2, pour lesquels il faudrait davantage recourir à un traitement à l’oxyde d’éthylène.

Enfin, la chaleur sèche à 70 °C semble détruire très efficacement une charge virale calibrée déposée sur des masques chirurgicaux et FFP2, selon le Pr Cinquin.

La combinaison du lavage et d'autres méthodes de désinfection devrait être prochainement testée, tout comme la vapeur de peroxyde d’hydrogène et le plasma d’oxygène. Les chercheurs s'emploient aussi à définir pour les deux types de masque la méthode de traitement la plus adaptée, à grande ou moyenne échelle. « Si on peut imaginer un traitement par autoclave au sein des CHU, une irradiation ou une exposition à l’oxyde d’éthylène nécessitera un processus plus centralisé » prévient le Pr Cinquin.

Le consortium participe à un groupe de travail interministériel piloté par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail, sur la collecte, le traitement et la remise en service des masques.

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« Les soignants vont aller moins bien après cette crise » : le Pr Galam encourage l'entraide confraternelle
07.04.2020


« Prendre soin de soi et de ses confrères, ça se travaille ». À ce leitmotiv, qui figure en exergue du DIU « Soigner les soignants », le Pr Éric Galam, qui l’a initié il y a 5 ans à l’université Paris-Diderot ajouterait volontiers un indispensable complément aujourd’hui. Pour soutenir les confrères libéraux pendant l'épidémie de coronavirus, « il ne faut surtout pas limiter la vigilance aux seuls aspects psy même si l’on ne peut que saluer les initiatives qui se développent ici et là », prévient le généraliste, également conseiller de la commission nationale d’entraide de l’Ordre des médecins.

Ainsi, l’organisation réseau national entraide soignants (ORNES), qui répond 24/24 au numéro vert 0 800 288 038, avec assistantes sociales, psychologues, service juridique et médecins s’est étoffée pour pouvoir répondre dès à présent et dans les semaines à venir aux innombrables problèmes qui guettent les praticiens libéraux. Lancé il y a deux ans par les différents Ordres (médecins, infirmiers, kinés, sage femmes), ce dispositif n'est donc pas seulement un numéro d'appel. Le Pr Galam insiste ainsi sur l'importance d'échanger aussi entre confrères. « À l’image de ce qui se fait dans les groupes Balint, qui n’ont rien à voir avec de la psychothérapie, il est plus pertinent de pouvoir en parler entre professionnels, entre confrères », indique-t-il.

Pour soutenir les médecins de ville sur tous ces aspects, le réseau d’entraide a ainsi renforcé le nombre de « confrères de soutien d’astreinte », vers lesquels les quatre assistantes sociales, qui assurent l’accueil téléphonique en semaine, peuvent basculer les appels pour aider les médecins à détricoter leurs besoins avec un confrère. 40 médecins assurent déjà cette astreinte et leur nombre doit doubler dans les semaines à venir.

Nombre d'appels multiplié par deux

Cet accompagnement est nécessaire pour certains médecins dont le quotidien est fortement bousculé par la pandémie de Covid-19. « Beaucoup de généralistes sont déjà fortement touchés par cette épidémie » souligne le Pr Éric Galam, lui-même confronté à de nouvelles problématiques dans son cabinet du XVIIIe arrondissement parisien : réorganiser les consultations qui se tenaient habituellement sans rendez-vous, s’improviser expert en désinfection express, notamment lorsqu’une patiente atteinte du virus manifeste un besoin urgent d’aller aux toilettes qu’ils avaient condamnées, trouver un confrère spécialiste dont le cabinet soit encore ouvert… énumère le praticien.

« Les impacts de cette épidémie sur notre pratique sont nombreux et pas seulement psychologiques », ajoute-t-il. Le nombre d’appels au réseau d’entraide en témoigne, celui-ci a déjà doublé par rapport aux 500 appels enregistrés depuis janvier. « On est bien conscients que les soignants, qui n’allaient déjà pas bien, vont encore aller moins bien après cette crise. Humainement, les médecins ont aujourd’hui peur pour eux, et pour leurs proches, témoigne le Pr Éric Galam.

Le généraliste explique que certains sont confrontés à un questionnement juridique - ai-je bien adressé tel patient ? ou existentiel : dois-je aller renforcer les urgences-ou rester dans un cabinet dont l’activité diminue ? D’autres affrontent de douloureux choix éthiques. « Pour tous, le travail administratif en retard s’accumule, et puis, il faut aussi penser à l’après. Comment redémarrera-t-on, dans un monde qui se réveillera avec plus ou moins de séquelles ? Avec des patients perdus, et beaucoup d’autres dont les pathologies se seront aggravées ? Il faut absolument l’anticiper » insiste le Pr Galam.

Claudine Proust

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Une étude récente suggère que le coronavirus à l'origine du Covid-19 pourrait infecter le système nerveux central comme d'autres coronavirus. Est-ce en lien avec les cas d'anosmie remontés par les médecins parmi les personnes infectées ?

Coronavirus versus Grippe : leurs différences, leurs ressemblances Au tout début de l’épidémie, le Covid-19 a été comparé à la grippe, d’aucuns la qualifiant de « grippette ». Or, il n’en est rien. Depuis, les scientifiques du monde entier ont mis en commun leurs observations, s’appuyant notamment sur celles des Chinois.

Les plus de 340.000 personnes souffrant du Covid-19 se plaignent d'une triade de symptômes typique de l'infection : fièvre, la toux et des difficultés respiratoires. Mais certains se plaignent aussi de maux plus rares comme des maux de tête, des nausées et des vomissements. Ces symptômes sont généralement associés à une affection neurologique. Sont-ils le témoin de l'invasion par le coronavirus responsable du Covid-19 du système nerveux central ?

Yan-Chao Li, chercheur à l'université de Jilin en Chine, discute cette hypothèse dans un article paru dans The Journal of Medical Virology le 27 février 2020 (et corrigée au 17 mars 2020).
Le neurotropisme des coronavirus

Bien que les coronavirus soient des virus essentiellement respiratoires, plusieurs recherches font état de leur capacité à infecter aussi le système nerveux central et à provoquer des troubles neurologiques.

Le neurotropisme des coronavirus est connu, notamment pour la famille des béta-coronavirus à laquelle appartiennent les SARS-CoV, MERS-CoV et le SARS-CoV-2 qui se propage actuellement. Les neurones du système nerveux central sont souvent la cellule ciblée par le virus qui provoque leur dégénérescence. Le HEV 67N, un coronavirus porcin, est le premier à avoir été identifié dans le cerveau des porcs. Il y a 91 % d'homologie entre cette souche et un béta-coronavirus humain, HCoV-OC43, responsable du rhume.

Le chemin emprunté par les coronavirus n'est pas connu avec précision mais il semblerait que les virus utilisent des voies synaptiques pour passer du centre cardiorespiratoire à la moelle épinière. Les mécanorécepteurs et les chimiorécepteurs des terminaisons nerveuses périphériques qui se trouvent dans les voies respiratoires inférieures seraient la porte d'entrée par laquelle le virus gagne le système nerveux central.

Les symptômes neurologiques du Covid-19 ne touchent qu'une minorité de personne : 8 % souffrent de maux de tête et 1 % de nausée et de vomissement. En revanche, une étude menée sur 240 patients atteints du Covid-19 décrit des manifestations neurologiques comme des pertes de conscience et des troubles cérébrovasculaires aigus dans 88 % des cas sévères étudiés.

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Une explication pour l’anosmie ?

Depuis quelques jours, les médecins rapportent qu'une minorité de patients se plaignent d'anosmie. Il s'agit d'une perte d'odorat souvent associée à une perte de goût (agueusie). L'anosmie peut être causée par une altération du nerf olfactif, le premier nerf crânien qui relie la fosse nasale au bulbe olfactif situé à la base du cerveau. Quand l'atteinte est neurologique, l'anosmie peut être constante.

Dans le cas du Covid-19, l'anosmie est-elle le témoin de l'invasion du virus du système nerveux central ?

Pas forcément. L'anosmie est un symptôme très fréquent dans les maladies respiratoires comme les rhinites ou le rhume. Dans ce cas, ce n'est pas le nerf olfactif qui est en cause mais un défaut de perméabilité des fosses nasales, le nez bouché en somme, qui empêche les odeurs de parvenir jusqu'aux récepteurs olfactifs. L'anosmie est alors généralement passagère.

Le virus n'a pas encore été observé dans le tronc cérébral des malades, comme ce fut le cas lors de test réalisé chez les souris avec le MERS-CoV et le SARS-CoV. Le neurotropisme du SARS-CoV-2, responsable du Covid-19, n'est pour l'instant qu'une supposition et les données scientifiques manquent pour l'attester avec certitude. Mais avoir conscience de cette possibilité pourrait avoir un impact sur la prise en charge et les traitements, toujours symptomatiques de la maladie.

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Alors que la pandémie due au coronavirus SARS-CoV-2 continue de s'étendre, les chercheurs poursuivent leurs investigations afin de mieux comprendre l'évolution de la maladie qu'il génère. Et des Chinois mettent aujourd'hui en garde : les patients apparemment guéris pourraient toujours être contagieux.

L'étude ne porte que sur 16 patients atteints de Covid-19. Des patients chinois sortis d'un hôpital de Pékin entre le 28 janvier et le 9 février 2020. Leur âge médian était de 35,5 ans et ils n'avaient été atteints que d'une forme bénigne de la maladie. Mais les chercheurs l'affirment dans un communiqué de l’American Thoracic Society : « La moitié de ces patients ont continué à éliminer le coronavirus même après la disparition des symptômes. C'est un résultat important. »

Les chercheurs précisent que les patients présentaient des symptômes de type fièvre, toux, douleurs dans le pharynx ou respiration difficile. Ils ont reçu différents traitements médicamenteux. Et si la durée moyenne des symptômes était de huit jours, la période pendant laquelle ils sont restés contagieux après la disparition de ces symptômes varie de un à huit jours. Les tests par PCR ayant continué à se révéler positifs.

Rester confiné, même après les symptômes

« Si vous aviez de légers symptômes respiratoires dus à Covid-19 et restiez à la maison afin de ne pas infecter les gens, prolongez votre quarantaine pendant deux semaines après la guérison pour vous assurer de ne pas infecter d'autres personnes », recommandent aujourd'hui les auteurs de l'étude.

Ils soulignent toutefois que leurs travaux doivent être complétés par d'autres sur un plus grand nombre de malades et sur des malades plus divers. Ils notent ainsi ignorer si de tels résultats seraient obtenus avec des patients plus gravement atteints ou plus vulnérables, des patients âgés ou dont le système immunitaire est affaibli.
Ce qu'il faut retenir

Les symptômes les plus courants de la maladie causée par Covid-19 sont une fièvre supérieure à 38 °C, une toux, une fatigue inhabituelle ou une myalgie, une dyspnée.
Et des chercheurs avertissent que les patients peuvent rester contagieux jusqu'à huit jours après la disparition de ces symptômes.
Même si les symptômes ont été bénins.

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Publié le 09/04/2020
Masques « faits maison » : une (bonne) alternative ?

En ces temps de pandémie, face à une pénurie de masque plus ou moins comblée par des arrivages sporadiques, diverses alternatives et initiatives émergent. Une plateforme collaborative a été développée, mettant en commun soignants, fournisseurs et « makers » bénévoles, à des fins de production de visières de protection. Des canevas de masque « fait maison » circulent sur internet. L’un de ces modèles, initialement diffusé par le CHU de Grenoble à ses intervenants, se retrouve actuellement sur plusieurs sites professionnels.

D’aucuns suggèrent qu’il n’est qu’un placebo lancé pour calmer les esprits anxieux... Bien que tout matériau constitue une barrière physique à une infection, si en tant que masque il ne s'adapte pas bien autour du nez et de la bouche, ou s’il laisse librement passer les micro-organismes, il ne sera d'aucun intérêt. D’où, les questions, légitimes, qui se posent sur ces protections « homemade », sur leur réelle fiabilité, sur leurs conditions d’utilisation, ou encore sur les recommandations les concernant.

Du sac d’aspirateur à l’écharpe en passant par la taie d’oreiller antimicrobienne

Dans Disaster Medicine and Public Health Preparedness, ouvrage pour les professionnels de santé spécialisés dans la santé publique et la réponse aux catastrophes, un article donne un éclairage concernant la qualité des matériaux utilisés pour un masque artisanal, sur la base d’un essai scientifique rigoureux. Dans cette étude, 21 volontaires ont été invités à fabriquer leurs propres masques « faits maison », avec divers matériaux ménagers courants : tee-shirt 100 % coton, écharpe, torchon, taie d’oreiller antimicrobienne, sac d’aspirateur, tissu en coton mélangé, lin, soie. Les masques chirurgicaux étant considérés comme le type de masque le plus susceptible d'être employé par le grand public, ils ont été utilisés comme contrôle. Les différents modèles de masques ont été confrontés à des concentrations élevées d'aérosols bactériens et viraux par nébulisation, pour objectiver leur efficacité de filtration. La chute de pression à travers chacun des matériaux a été mesurée pour déterminer le confort et l'ajustement entre le visage et le masque qui seraient nécessaires. Enfin, pour évaluer l'effet sur la prévention de la dispersion des gouttelettes et des particules d'aérosol produites par le porteur, le nombre total de bactéries a été mesuré lorsque les volontaires ont toussé en portant leur masque. La taille des micro-organismes utilisés, résistants aux contraintes de la nébulisation, était comparable ou inférieure à celle du coronavirus.
Efficace pour réduire le nombre de micro-organismes expulsés lors de la toux
A l’analyse des résultats pour la filtration, le masque chirurgical est, comme il est logique, celui qui a montré l'efficacité la plus élevée. Il est suivi par la protection avec sac d’aspirateur, mais la rigidité et l'épaisseur du sac ont créé une chute de pression élevée à travers le matériau, le rendant moins optimal pour l’adaptation à la forme du visage. De même, le torchon, a également montré une efficacité de filtration relativement élevée, se justifiant de par son tissage épais. La taie d'oreiller et le t-shirt 100 % coton, qui obtiennent les résultats suivants, se sont révélés fournir le meilleur ajustement possible de par leur qualité légèrement extensible. Bien que doubler les couches de tissu ait considérablement augmenté la chute de pression mesurée dans ces 3 matériaux, seules les 2 couches de torchon ont démontré une augmentation significative de l'efficacité de filtration. En ce qui concerne la prévention de la diffusion des gouttelettes, l’étude montre que le masque chirurgical et le masque artisanal réduisent tous les 2 le nombre total de micro-organismes expulsés lors de la toux (p < 0,001 et p = 0,004, respectivement). Cependant le modèle chirurgical s'est révélé plus efficace pour réduire le nombre de micro-organismes expulsés que les autres, en particulier pour les particules de plus faible taille.

Moins bien qu’un masque chirurgical mais mieux que l’absence de masque

En somme, quels que soient les modèles testés, le masque réduit considérablement le nombre de micro-organismes expulsés lors de la toux. Cependant le masque chirurgical semble être en moyenne 3 fois plus efficace que le masque fait maison pour bloquer la transmission du contaminé vers le porteur du masque. Sachant que les masques faciaux réduisent l'exposition aux aérosols par une combinaison de l'action filtrante du tissu et de l’adhésion du masque au visage, aucun composant alternatif ne fait l’unanimité, cependant mieux vaut cela que l’absence de masque. Le compromis pour la doublure du masque semble se trouver avec des sacs pour aspirateur très souples, ou des torchons ou tee-shirts en très bon état, à la place de lin ou de tissus dont la trame n’est pas assez serrée.

En pratique, tout masque, quelles que soient ses qualités, a un effet quasi nul s'il n'est pas employé de manière adaptée. Comme le rappelle le site de l’OMS, il faut l’utiliser pour une durée limitée, en le posant et en l’enlevant dans un espace « non contaminé » et avec des mains lavées, et en ne le touchant plus une fois positionné - pour se gratter ou parler, ou encore moins pour tousser ou se moucher. Sur son document, le CHU de Grenoble recommande de le laver après utilisation avec du détergent classique à 30°C. De plus, le port du masque n’est valable qu’en conjonction avec d'autres mesures préventives, telles que la toux dans le coude ou une hygiène régulière des mains. Info ou intox, lors du briefing quotidien de la Maison Blanche jeudi dernier, Deborah Birx, médecin conseillant l'administration sur la pandémie actuelle, a déclaré que le gouvernement américain avait retardé la recommandation sur le port du masque pour la population en raison du "faux sentiment de sécurité que les gens ressentiraient" : " Le port d'un masque n'est pas une garantie que vous serez protégé, il ne remplace pas la distanciation sociale et les autres directives publiées précédemment. "
Limitation de la contamination pour celui qui le porte et les autres…
Alors, quelles indications pour ces masques faits maison ? Si la protection parait nettement insuffisante pour des personnes, soignants ou non, en contact rapproché avec des personnes covid19, son utilisation n’en est pour autant pas inutile, notamment lors des sorties en extérieur pendant le confinement. Outre une limitation de la contamination pour celui qui le porte, bien que partielle, ces types de masques pourraient permettre "de se protéger contre la transmission involontaire – notamment dans le cas où vous êtes un porteur asymptomatique du coronavirus" comme le rapporte l'American Lung Association. À la fin de la semaine dernière, les CDC (Centers for Disease Control and Prevention, principale agence fédérale aux États-Unis en matière de protection et de santé publique) ont d’ailleurs publié un ensemble de directives actualisées sur le port du masque en public, y compris ceux en tissu fabriqués à la maison. Jusqu’à présent, les CDC ne recommandaient des masques faciaux que pour les personnes COVID-19, ainsi que pour les soignants. A présent, si l'institut demande de ne pas rechercher des masques de qualité médicale afin de les laisser disponibles pour les intervenants de santé, elle conseille néanmoins d’opter pour des revêtements de base en tissu, qui peuvent être lavés et réutilisés. L'OMS a, de même, réévalué plus largement l'utilisation de masques médicaux et non médicaux par rapport au coronavirus. Pour les CDC, utiliser un masque (même fait maison) pour la population générale est une "mesure de santé publique volontaire".

Anne-Céline Rigaud
Références
Anna Davies and coll. : Testing the Efficacy of Homemade Masks: Would They Protect in an Influenza Pandemic? Disaster Med Public Health Prep. 2013 Aug; 7(4): 413–418.
Jessica Dolcourt : Homemade face masks, coronavirus prevention, CDC: Here's what you should know. 7 avril 2020, www.cnet.com
Recommandations port du masque OMS : https://www.who.int/fr/emergencies/dise ... -use-masks
Modèle masque CHU Grenoble : https://www.infirmiers.com/pdf/masque-tissu.pdf
Plateforme collaborative visières de protection : https://www.covid3d.fr/


Copyright jim.fr

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Publié le 09/04/2020
Mortalité, antécédents, parcours des patients : l’épidémie en Ile-de-France

Paris, le jeudi 9 avril 2020 – L’Ile de France (qui compte une population de 12,21 millions d’habitants) est après le Grand-Est la région de France la plus durement touchée par l’épidémie. Cependant, la mise en place du confinement, un temps de préparation supplémentaire et des capacités de réanimation plus importantes ont offert aux établissements franciliens des conditions légèrement moins catastrophiques qu'à ceux de l’Est de la France.

Une base spécialement dédiée à la surveillance de l’épidémie

Le suivi des patients d’Ile de France est l’objet d’une veille soutenue grâce à la conjonction de nombreux outils, dont la base ERS-Covid constituée progressivement et qui au 7 avril avait enregistré les données de 16 510 patients Covid + (et 30 190 patients Covid -). Les données consolidées au 7 avril permettent de dresser un profil des patients hospitalisés et de leur parcours.

Hypertension artérielle : une comorbidité présente chez un quart des patients

Selon des données transmises au JIM, depuis le début de l’épidémie 22 534 patients Covid + ont été hospitalisés en Ile-de-France dont 4 301 ont nécessité des soins de réanimation (22 % pour les patients pris en charge à l’Assistance publique / hôpitaux de Paris et 17 % dans les autres établissements). Les comorbidités retrouvés chez les patients sont l’hypertension artérielle (22,61 % des patients en réanimation), le diabète, l’insuffisance rénale chronique, un traitement par chimiothérapie et l’obésité. Concernant cette dernière comorbidité, elle est retrouvée chez 5,5 % des patients hospitalisés et 13 % de ceux en réanimation.

Des complications différentes en fonction de l’âge

Les patients pris en charge en réanimation ont une moyenne d’âge entre 59 ans (AP-HP) et 62 ans (hors AP-HP) ; 78 % sont des hommes et entre 18 % (AP-HP) et 26 % (hors AP-HP) ne présentaient aucune comorbidité. Les complications les plus fréquemment retrouvées sont la pneumopathie (46 % des patients en réanimation), l’insuffisance respiratoire aiguë (45 %) et le syndrome de détresse respiratoire aigu (40 %). On relève encore que la classe d’âge des 60/75 ans est plus souvent concernée par des SDRA, des insuffisances rénales aiguës et des sur-infections pulmonaires bactériennes, tandis que les personnes entre 35 et 59 ans sont plus fréquemment victimes d’états de chocs.

Moyenne d’âge des décès : 77 ans

La région a déploré 2 640 décès (chez des patients hospitalisés) depuis le début de l’épidémie (contre 1 674 le 7 avril dans le Grand Est pour une population de 5,5 millions d’habitants). La moyenne d’âge des patients décédés est de 77 ans (médiane de 80 ans). L’AP-HP ne déplore aucun décès de patient avant l’âge de 40 ans (et seulement 14 % de patients de moins de 40 ans en réanimation), mais 27 % de décès chez les plus de 80 ans. Par ailleurs, un zoom portant sur 986 décès (pour toute l’Ile-de-France) met en évidence onze décès chez des patients âgés de moins de 40 ans.

Des antécédents de traitement à surveiller

Les premières analyses invitent à porter l’attention sur le fait qu’un « antécédent de prise de diurétiques, de corticothérapie (prednisone) ou des inhibiteurs calciques au long cours est significativement associé à une surmortalité des patients Covid+ (résultats ajustés sur l’âge et le sexe) ». Les experts franciliens relèvent encore que « Le tabagisme est statistiquement associé à une surmortalité mais pas à un passage en réanimation ». C’est enfin évidemment l’âge qui représente un facteur de risque majeur de surmortalité. Entre 60 et 74 ans, la mortalité atteint 8,2 % chez les femmes et 16,6 % chez les hommes (analyse portant sur 9447 patients hospitalisés) .

Des bassins de population plus à risque

Ces données permettent par ailleurs de confirmer que les premiers jours de cette semaine ont été marqués par une diminution des admissions en réanimation. On relève encore que « l'âge des nouveaux cas augmente (54 ans le 11/03 vs 57 ans le 04/04), tandis que l'âge à l’admission en réa diminue (64 ans vs 57 ans) ». Fait plus inquiétant concernant les ressources disponibles et la surveillance de l’épidémie, le nombre de dépistage par RT-PCR est en forte diminution.

D’une manière globale, ce tableau de bord permet de mesurer l’impact de l’épidémie sur l’occupation des services hospitaliers. Ainsi, il apparaît que 50 % des patients en réanimation sont sortis après 23 jours. Enfin, les patients de l’AP-HP résident plus fréquemment dans les 13ème, 18ème, 19ème et 20ème arrondissements, des quartiers marqués par une plus forte précarité, un état de santé dégradé, une surreprésentation de professions à risque (vigiles, caissières, aides-soignants…) et probablement des plus grandes difficultés à respecter le confinement.

Aurélie Haroche

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Publié le 09/04/2020
SARS-CoV-2, un neurotropisme sous-estimé, peut-être
La manifestation clinique la mieux connue et la plus préoccupante du Covid-19 est la pneumonie qui témoigne du tropisme élevé du SARS-CoV-2 pour le poumon. Néanmoins, de jour en jour, il s’avère que ce virus est capable à s’attaquer à d’autres organes ou tissus. C’est ainsi que l’attention s’est portée rapidement vers une atteinte intestinale révélée par des symptômes digestifs présents dans 30 à 40 % des cas dans certaines études de cohorte chinoises. Plus récemment, c’est l’anosmie qui a été à l’ordre du jour avant que des manifestations dermatologiques ne viennent, elles aussi, attirer l’attention il y a quelques jours…

Des formes cliniques méconnues

Le Covid-19 semble donc pouvoir revêtir des formes cliniques différentes et le neurotropisme du virus a même été évoqué par certains, notamment à cause de l’anosmie qui pourrait témoigner d’une atteinte du bulbe olfactif. Dans ces conditions, pourquoi le virus ne pourrait-il pas investir d’autres territoires du système nerveux central, par exemple le tronc cérébral (1) ? Ainsi, l’implication de ce dernier pourrait contribuer à l’apparition brutale de certaines insuffisances respiratoires aiguës qui exigent une intubation immédiate, tant le tableau clinique se dégrade rapidement.

Cette hypothèse est étayée par d’autres arguments. Ainsi, certaines autopsies et les données de l’expérimentation animale suggèrent l’existence d’une atteinte inflammatoire cérébrale au cours des infections à SARS-CoV-1, observées en 2003. C’est le tronc cérébral qui serait d’ailleurs le plus touché, si l’on se réfère aux premières études publiées à l’occasion de l’épidémie de l’époque. Par ailleurs, il semble bien que certains coronavirus soient capables de se répandre dans l’organisme en empruntant d’autres voies que celles du tractus respiratoire, notamment les voies synaptiques afférentes qui mènent directement aux centres cardiorespiratoires bulbo-médullaires.

Des portes d’entrée inattendues

Le virus trouverait des portes d’entrée idéales au travers des mécanorécepteurs et des chémorécepteurs qui interviennent dans la régulation périphérique des échanges alvéolo-capillaires. Ces structures omniprésentes dans l’appareil respiratoire, à tous ses étages y compris les voies aériennes inférieures, ne seraient pas épargnées au cours des infections induites par les coronavirus, notamment le SARS-CoV-1 et c’est pour ce virus que les preuves sont les plus convaincantes à l’heure actuelle. Compte tenu des similitudes entre ce dernier et SARS-CoV-2, certaines hypothèses sont permises. La voie des nerfs olfactifs par transmission afférente est également plausible, comme le suggèrent l’anosmie et la possibilité d’une atteinte du bulbe olfactif en tant que mécanisme pathogénique.

Quoi qu’il en soit, c’est vers le tronc cérébral que convergeraient les virus, notamment certaines régions impliquées dans le contrôle central de la ventilation et de la circulation, mais une atteinte plus diffuse du système nerveux central reste possible, malgré l’absence de cas d’encéphalite ou de méningo-encéphalite documentés à ce jour.

Une étude rétrospective passée plutôt inaperçue

A noter également, dans une étude rétrospective chinoise passée inaperçue (2) – publiée en ligne sur le site MedRxiv éloigné des grandes revues internationales- l’identification et la description de troubles neurologiques variés et disparates, souvent subjectifs, chez 214 patients atteints d’un Covid-19 plus ou moins sévère : céphalées, vomissements, malaises, troubles de l’équilibre ou de la conscience, anosmie ou hyposmie, agueusie, ataxie, voire neuropathies etc. Une sémiologie trop riche et succinctement rapportée qui la rend difficile à exploiter, si ce n’est pour étayer les hypothèses précédentes.

L’atteinte du tronc cérébral pourrait-elle contribuer à l’insuffisance respiratoire aiguë de certains patients atteints d’un Covid-19 ? Rien n’est sûr, mais cette piste mérite d’être explorée ce qui n’est pas aisé dans le contexte d’une urgence vitale qui ne laisse guère de temps pour l’examen neurologique. La même remarque vaut pour l’imagerie du tronc cérébral – par IRM- qui n’est pas concevable en unité de soins intensifs.

Il reste deux options : l’autopsie avec recherche d’une atteinte cérébrale inflammatoire ou encore, dans les formes pas trop sévères, la traque de certains signes ou symptômes neurologiques. A ce titre, la découverte de l’anosmie parfois révélatrice ou brutale, voire isolée est un bon exemple pour illustrer l’intérêt de cette démarche qui pourrait conduire au diagnostic d’infections par le SARS-CoV-2 ni plus ni moins que méconnues…

Dr Philippe Tellier
Références
(1) Li YC et coll. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol. 2020 Feb 27. doi: 10.1002/jmv.25728.
(2) Mao L et coll. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. MedRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.02.22.20026500


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Publié le 09/04/2020
Coronavirus : Singapour se prépare à la deuxième vague

Singapour, le jeudi 9 avril 2020 – Après avoir longtemps écarté cette option, Singapour a dû faire le choix du confinement. Tous les pays de la région craignent une nouvelle vague épidémique lié à des cas importés. Aux Etats-Unis, 2 000 personnes perdent la vie chaque jour.

Depuis le début de la pandémie, Singapour est présenté comme l’un des modèles à suivre. En alliant port du masque, traçage par smartphone et dépistage massif, la cité-Etat de 6 millions d’habitants avait pour l’instant réussi à contenir l’épidémie (seulement 1 600 cas et 6 morts) tout en évitant les affres du confinement.

Pas d’immunité pour les diplomates

Mais la donne change. A la suite d’une hausse rapide des contaminations ces derniers jours, le gouvernement a décidé de fermer les lieux publics, les écoles et les universités. A partir de ce mardi jusqu’au 4 mai, les habitants sont priés de ne sortir de chez eux que pour des motifs impérieux. Un confinement qui ne dit pas son nom (on préfère parler de « circuit breaker ») qui place les Singapouriens dans la même situation que 4 milliards d’autres personnes dans le monde.

Après avoir bien résisté à la « première vague » de l’épidémie, Singapour, comme tous ses voisins asiatiques, craint une « deuxième vague » provoquée par l’arrivée de voyageurs étrangers sur son territoire. Dans tous ces pays, les arrivants sont soumis à une quarantaine stricte. A Taiwan par exemple, un voyageur étranger a l’interdiction de sortir de chez lui pendant 14 jours et doit informer les autorités de son état de santé quotidiennement. En Chine, les diplomates étrangers sont priés de rester hors du pays jusqu’au 15 mai. « Les diplomates ont l’immunité, mais pas contre le virus » a plaisanté le porte-parole de la diplomatie chinoise.

Fronde des généralistes en Italie

En Italie, pays le plus touché par l’épidémie (17 600 morts), les médecins généralistes menacent de fermer leur cabinet. Privés de matériel de protection, ils sont constamment exposés au virus et 40 d’entre eux seraient décédés du covid-19. Après avoir un temps envisagé de leur distribuer des masques, le gouvernement y a finalement renoncé pour des raisons budgétaires.

« Visiblement, la vie d’un médecin de famille ne vaut même pas le prix d’un masque ! » s’est insurgé Silvestro Scotti, secrétaire général du FIMMG, le syndicat de généralistes à l’origine de l’appel à la grève. 10 000 masques en provenance de Chine ont été commandés par le syndicat.

Malgré tout, les dernières nouvelles d’Italie sont encourageantes. Seulement 542 personnes sont décédées du Covid-19 ce mercredi, la journée la moins meurtrière depuis le 19 mars dernier.

2 000 morts par jour aux Etats-Unis

Avec 14 700 morts au total, les Etats-Unis sont désormais le deuxième pays le plus endeuillé par l’épidémie. Ce mercredi, pour la deuxième journée consécutive, ce sont 2 000 décès qui ont été enregistrés, dont 780 pour le seul État de New York. Selon les statistiques, les noirs américains seraient particulièrement touchés : ils comptent pour 33 % des hospitalisations liés au Covid-19 alors qu’ils ne constituent que 13 % de la population. En cause, une plus grande précarité et un état de santé généralement plus mauvais. « J’ai de l’hypertension, une maladie cardiaque, je fais de l’asthme et je suis prédiabétique. J’illustre ce que c’est de grandir pauvre et noir en Amérique » a déclaré Jerome Adams, Surgeon General (équivalent du ministre de la santé).

Malgré ces mauvais chiffres, les autorités américaines n’hésitent pas à se congratuler pour leur gestion de l’épidémie. « Nous nous en sortons souvent mieux que beaucoup d’autre pays. Le système de santé américain est extraordinaire » s’est félicité la Maison Blanche.

L’administration Trump a par ailleurs autorisé les pharmacies à réaliser des tests PCR et sérologiques sur les patients.

QH
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » jeu. avr. 16, 2020 9:37 am

Higher Mortality Rate in Ventilated COVID-19 Patients in Large Sample

Diana Swift, source Medscape

April 13, 2020


Traduction de l'anglais

La mortalité pourrait atteindre les deux tiers des patients atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une ventilation, selon de nouvelles données du Centre national d'audit et de recherche sur les soins intensifs (ICNARC) du Royaume-Uni.

Certains cliniciens se demandent si d'autres techniques, telles que l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO), pourraient améliorer les résultats, mais les données ne sont pas claires.

Les données de l'ICNARC, mises en ligne le 10 avril, comprennent les données de 3883 patients avec un COVID-19 confirmé qui ont été admis dans des unités de soins intensifs (USI) en Angleterre, au Pays de Galles ou en Irlande du Nord et pour lesquels des données sur les premières 24 heures de soins en USI sont disponibles.

Parmi ceux-ci, 871 patients sont décédés, 818 ont survécu à leur sortie de l'USI et 2194 patients recevaient encore des soins en USI.

Parmi les patients dont l'issue de l'USI est connue, 66,3 % des 1053 patients qui ont eu besoin d'une ventilation mécanique sont décédés, contre 19,4 % des 444 patients qui ont eu besoin d'une assistance respiratoire de base.

Il est important de noter que la mortalité des patients atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une ventilation mécanique semble plus élevée que celle des patients atteints d'autres types de pneumonie virale. Plus précisément, le rapport de l'ICNARC indique un taux de mortalité de 35,1 % parmi les patients traités en soins intensifs pour une pneumonie virale et qui ont eu besoin d'une ventilation mécanique entre 2017 et 2019.

Les nouveaux résultats de l'ICNARC sont conformes aux précédents rapports sur les petites séries de cas. Par exemple, une série de 52 patients traités dans un seul centre à Wuhan, en Chine, a montré que 37 (71 %) ont eu besoin d'une ventilation mécanique et que 32 (61,5 %) sont morts dans les 28 jours suivant leur admission aux soins intensifs. La moralité était plus élevée chez ceux qui avaient besoin d'une ventilation mécanique que chez ceux qui n'en avaient pas besoin (94 % contre 35 %).

De même, une série de cas de 24 patients atteints de COVID-19 traités dans les USI de la région de Seattle a indiqué que 20 (75 %) avaient besoin d'une ventilation mécanique. Avec un suivi minimum de 14 jours, quatre des 20 patients avaient été renvoyés chez eux, quatre restaient hospitalisés mais n'étaient plus dans l'USI, neuf étaient décédés et trois continuaient à être sous ventilation dans l'USI.
Il est temps de changer de stratégie de ventilation ?

De tels résultats amènent certains médecins à se demander si les protocoles de thérapie respiratoire standard pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë typique (SDRA) ne devraient pas être adaptés à cette nouvelle pneumonie. Comme l'a récemment écrit un médecin en soins intensifs dans le journal britannique The Spectator, en raison de la menace de lésions pulmonaires induites par les ventilateurs, "mettre les patients sous respirateur pour une pneumonie COVID-19 pourrait être un pont vers nulle part".

La ventilation elle-même, cependant, n'est peut-être pas le problème. Selon le docteur Luciano Gattinoni, de l'université de médecine de Göttingen en Allemagne, il faudrait plutôt adapter les protocoles des ventilateurs. "Les patients ventilés par COVID-19 ne sont pas plus susceptibles de mourir s'ils sont correctement traités", a déclaré M. Gattinoni dans un courriel à Medscape Medical News.

Gattinoni et ses collègues ont fait valoir que certains patients COVID-19 pourraient avoir besoin d'une pression expiratoire finale positive plus douce parce qu'ils présentent une forme atypique de SDRA, similaire à celle observée avec l'œdème pulmonaire à haute altitude. Ils soulignent également que les patients COVID-19 doivent être traités en fonction des caractéristiques physiopathologiques individuelles de leur maladie et non selon une approche unique.

Mais tout le monde n'est pas d'accord. Certains disent qu'il n'y a pas de preuves solides pour soutenir la modification des protocoles pour les patients COVID-19. "Nous n'avons pas de données pour dire que ces patients doivent être pris en charge différemment. Nous avons des données qui montrent que les procédures standard fonctionnent", a déclaré Pavan K. Bhatraju, médecin de soins intensifs à l'Université de médecine de Washington à Seattle, qui est le premier auteur de la série de cas de Seattle.

Kenneth Lyn-Kew, MD, pneumologue à la Jewish National Health à Denver, Colorado, déclare que le taux de mortalité de 50% des patients atteints de coronavirus ventilés dans la série de Seattle est assez comparable à celui des patients atteints de SDRA. "Nous ne pouvons pas dire si la maladie COVID-19 tue les personnes sous ventilation à un taux plus élevé ou si c'est juste que plus de personnes sont sous ventilation à cause de cela", a-t-il déclaré à Medscape Medical News.

Mais la pneumologue et spécialiste des soins intensifs Angela Rogers, MD, MPH, brosse un tableau un peu plus sombre. En tant que personne qui traite chaque hiver un SDRA grave, qui a un taux de mortalité de 30 à 40 %, Rogers dit que les résultats de COVID-10 semblent être plus faibles, et les données du Royaume-Uni, de la Chine et de l'Europe, ainsi que les premières expériences aux États-Unis, suggèrent que la mortalité est plus élevée qu'avec le SDRA.

"Il y a des différences importantes dans l'évolution clinique de COVID-19, et les patients ont tendance à être intubés un peu plus longtemps", a déclaré M. Rogers, professeur adjoint de médecine à l'université de Stanford en Californie, à Medscape Medical News. De plus, les patients COVID-19 ne se présentent pas aussi tôt avec d'autres dysfonctionnements d'organes, tels que des problèmes rénaux. "Il s'agit d'une insuffisance pulmonaire au début, bien que les problèmes cardiaques se développent souvent plus tard. Il semble que les gens meurent de leur maladie pulmonaire d'une manière qui n'est pas toujours le cas avec le SDRA", a déclaré M. Rogers.

Mais tout le monde n'est pas d'accord. Certains disent qu'il n'y a pas de preuves solides pour soutenir le changement de protocole pour les patients COVID-19. "Nous n'avons pas de données pour dire que ces patients doivent être gérés différemment. Nous avons des données qui montrent que les procédures standard fonctionnent", a déclaré Pavan K. Bhatraju, médecin de soins intensifs à l'Université de médecine de Washington à Seattle, qui est le premier auteur de la série de cas de Seattle.

Kenneth Lyn-Kew, MD, pneumologue à la Jewish National Health à Denver, Colorado, déclare que le taux de mortalité de 50% des patients atteints de coronavirus ventilés dans la série de Seattle est assez comparable à celui des patients atteints de SDRA. "Nous ne pouvons pas dire si la maladie COVID-19 tue les personnes sous ventilation à un taux plus élevé ou si c'est juste que plus de personnes sont sous ventilation à cause de cela", a-t-il déclaré à Medscape Medical News.

Mais la pneumologue et spécialiste des soins intensifs Angela Rogers, MD, MPH, brosse un tableau un peu plus sombre. En tant que personne qui traite chaque hiver un SDRA grave, qui a un taux de mortalité de 30 à 40 %, Rogers dit que les résultats de COVID-10 semblent être plus faibles, et les données du Royaume-Uni, de la Chine et de l'Europe, ainsi que les premières expériences aux États-Unis, suggèrent que la mortalité est plus élevée qu'avec le SDRA.

"Il y a des différences importantes dans l'évolution clinique de COVID-19, et les patients ont tendance à être intubés un peu plus longtemps", a déclaré M. Rogers, professeur adjoint de médecine à l'université de Stanford en Californie, à Medscape Medical News. De plus, les patients COVID-19 ne se présentent pas aussi tôt avec d'autres dysfonctionnements d'organes, tels que des problèmes rénaux. "Il s'agit d'une insuffisance pulmonaire au début, bien que les problèmes cardiaques se développent souvent plus tard. Il semble que les gens meurent de leur maladie pulmonaire d'une manière qui n'est pas toujours le cas avec le SDRA", a déclaré M. Rogers.

"Ici, dans la région de Bay, nous voyons des patients COVID-19 se débrancher du respirateur et passer à autre chose, mais comme le taux de mortalité est un indicateur tardif, nous n'aurons pas une bonne idée du taux de mortalité avant quelques semaines", a-t-elle déclaré.
L'ECMO peut-elle aider les patients COVID-19 ?

En ce qui concerne les autres méthodes d'assistance respiratoire avancée, certains suggèrent l'utilisation de l'ECMO, qui oxygène le sang à l'extérieur du corps, comme un appareil de dérivation cœur-poumon, ce qui réduit le stress pour les poumons. Selon M. Gattonini, cependant, l'ECMO reste une intervention spéciale pour ceux pour qui la thérapie standard échoue. "Étant donné le nombre de patients COVID-19 qui ont besoin d'un soutien, ce n'est pas une alternative pratique", a-t-il déclaré.

Lyn-Kew est d'accord pour dire qu'une thérapie ECMO généralisée n'est pas réaliste. "L'ECMO a montré un certain bénéfice dans les cas de SDRA graves, comme cela a été constaté dans l'essai EOLIA, mais le problème est la disponibilité. Notre centre utilise l'ECMO, mais tous les centres n'ont pas les machines, et ceux qui les utilisent doivent faire appel à des personnes d'autres métiers pour les faire fonctionner", a-t-il déclaré. "Un inhalothérapeute peut gérer cinq à huit unités de ventilation, selon la complexité des patients. Si le même thérapeute fait fonctionner une machine ECMO, il s'occupe d'un seul patient".

Pour les patients COVID-19, l'ECMO reste une manœuvre de sauvetage, et non une alternative de tous les jours. "C'est coûteux et cela entraîne des complications, comme des hémorragies, des accidents vasculaires cérébraux et des infections", a-t-elle déclaré. "Et les données en provenance de Chine montrent un taux de mortalité élevé chez les patients sous ECMO, il faut donc se demander si cela sauve vraiment quelqu'un".

Une récente petite série de cas de huit patients chinois traités par ECMO a fait état d'un taux de mortalité de 50%.

Une autre option pourrait consister à assouplir quelque peu les protocoles de ventilation établis. Les poumons des patients COVID-19 ont tendance à être plus élastiques et plus conformes que ceux des patients atteints de SDRA, malgré leur très faible oxygénation, a expliqué M. Rogers. "Nous pourrions donc permettre aux patients de prendre des respirations un peu plus importantes avec un volume courant un peu plus important à chaque respiration et leur permettre d'être moins sédatifs, plus éveillés et plus en phase avec le respirateur", a-t-elle déclaré. "Ils pourraient être extubés plus tôt et être capables de cracher leurs mucosités plus tôt qu'avec des volumes courants stricts".

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Publié le 16/04/2020
Comment lutter contre la transmission nosocomiale aux professionnels de santé ?
Paris, le jeudi 16 avril 2020 - La contamination par SARS-CoV-2 des professionnels de santé dans le cadre de leur exercice, soit par les patients, soit par leurs collègues constitue un point d’attention majeur, notamment pour l’identification et l’interruption des chaînes de transmission.

Sur ce point, l’Académie de médecine relève que « la diffusion du Sars-CoV-2 dans les services hospitaliers est un des points aveugles de cette épidémie en l’absence d’enquête de dépistage systématique parmi le personnel soignant dans les zones les plus affectées. À l’heure actuelle, les tests n’étant indiqués que pour les personnels soignants présentant des symptômes, les formes asymptomatiques ou pré-symptomatiques échappent à tout contrôle ».

Aussi l’Académie considère-t-elle qu’il y a donc urgence à tester largement les professionnels de santé et d’organiser l’isolement des cas positifs. Sur ce dernier point, on en revient à l’hypothèse, évoquée dans nos colonnes de la mise à contribution des hôtels pour héberger, le temps de leur quatorzaine, des personnes infectées présentant des formes mineures.

Concernant le « testing » des professionnels de santé, l’Académie de médecine préconise : « la réalisation d’enquêtes de dépistage systématique de tous les personnels soignants, symptomatiques ou non, dans les hôpitaux prenant en charge des patients Covid-19, associant la détection de l’ARN viral par PCR et la recherche d’anticorps sériques, le renouvellement du test de détection par PCR chez les personnels soignants séronégatifs en cas d’exposition, le dépistage systématique des personnes « contacts » des personnels soignants infectés, même en l’absence de symptômes et la réactualisation des procédures de protection du personnel soignant actuellement en vigueur en fonction de résultats de ces enquêtes et de l’avancement des connaissances ».

Pour l’Académie seule une telle politique de dépistage systématique pourrait casser la chaine de transmission inter-hospitalière, que certaines études chinoises estiment être la deuxième plus grande source de propagation, après les contaminations au sein des foyers.

X.B. source jim.fr

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Publié le 16/04/2020
Masques pour tous, juste un principe de précaution
Dans un avis publié le 6 avril 2020, l’OMS se positionnait contre le port du masque dans la population générale. Elle appelait à réserver les masques pour les professionnels de santé et les personnes présentant des symptômes évocateurs de Covid-19.

Le port du masque dans la population générale est un sujet très débattu au cours de cette pandémie. Force est de constater que les éléments manquent pour se forger une opinion « basée sur des preuves ». Le British Medical Journal publie une analyse résumant les données disponibles et met la lumière sur un réel manque de données incontestables et transposables à l’actuelle épidémie.
Des milliards de personnes concernées
L’insuffisance de ces données et/ou leur hétérogénéité est à l’origine d’interprétations différentes par les autorités sanitaires. Quatre arguments sont évoqués pour justifier l’opposition à la généralisation du port du masque.

Le premier est le manque de preuve solide de son efficacité contre la transmission du coronavirus. A cela il est d’usage de rétorquer que l’absence de preuve d’efficacité n’est pas une preuve de l’absence d’efficacité. Viennent ensuite les arguments que les masques ne sont généralement pas portés correctement et qu’ils donnent une fausse impression de sécurité à l’origine d’une baisse de vigilance sur les autres mesures de protection (lavages des mains, distanciation). Si ces deux arguments sont validés par les essais, rien n’indique que cela se confirme dans le contexte actuel. Il ne s’agit plus ici d’un certain nombre de volontaires qui participeraient à un essai au cours d’une épidémie de grippe, mais bien de milliards de personnes cherchant à préserver leur santé et conscientes de la gravité de la pandémie. Il se peut que ces personnes soient un peu plus motivées pour apprendre et respecter les bonnes pratiques du port du masque…

Quid des masques « faits maison » ?

Enfin, le quatrième argument avancé est la nécessité de garder les masques pour les soignants. Si cela est un motif pour une intensification de la fabrication des masques, ce n’en est pas un pour dénier leur utilité pour la population. En attendant que les masques soient disponibles en nombre suffisant, les masques en tissus « faits maison » peuvent être un substitut, s’ils sont conformes aux recommandations et souvent lavés. Notons toutefois qu’il n’existe jusqu’à présent aucun résultat d’essai évaluant l’efficacité de ce type de masques dans l’épidémie actuelle. Des recherches sont nécessaires en urgence pour déterminer certains points comme la matière idéale pour les fabriquer, le nombre de couches de tissu nécessaires, la façon dont ils doivent être ajustés et la durée pendant laquelle ils peuvent être portés avant lavage.

Certes les auteurs de l’analyse du BMJ conviennent que nous manquons de preuves incontestables de l’efficacité des masques dans la population générale. Mais ils estiment que dans le contexte actuel de gravité de la pandémie, attendre des preuves infaillibles de cette efficacité peut entraver la prise de bonnes décisions. Ils plaident pour l’application sans délai du principe de précaution.

Dr Roseline Péluchon
Référence
Greenhalgh T et coll. : Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ 2020;369:m1435.


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Publié le 15/04/2020

Où l’on trouve des anticorps antiphospholipides dans le Covid 19
Les auteurs d’une courte lettre publiée en ligne dans le New England Journal of Medicine du 8 avril 2020 rapportent trois observations a priori exceptionnelles recueillies dans l’unité Covid-19 d’un des hôpitaux de Wuhan.

Les trois patients étaient atteints d’une forme critique de Covid-19, le diagnostic étant confirmé par RT-PCR. Le premier cas est celui d’un homme âgé de 69 ans, hospitalisé en raison d’un tableau clinique associant fièvre, toux, dyspnée et céphalées. Dans ses antécédents, figuraient une HTA, un diabète et un AVC. Le diagnostic de Covid-19 a été affirmé le 25 janvier 2020. L’état clinique s’est rapidement dégradé pour aboutir à une insuffisance respiratoire aiguë avec hypoxémie sévère nécessitant l’admission en unité de soins intensifs et le recours à la ventilation assistée.

Des signes cliniques et biologiques de coagulopathie

L’examen clinique a révélé des signes inhabituels et inquiétants de nature ischémique touchant les membres inférieurs, mais aussi deux doigts de la main gauche. Le scanner cérébral a, pour sa part, mis en évidence des infarctus bilatéraux au niveau de plusieurs territoires vasculaires. Le bilan biologique a révélé une hyperleucocytose et une thrombopénie, associées à un allongement du temps de prothrombine et du temps partiel de thromboplastine, ainsi qu’à une élévation des taux sériques de fibrinogène et de D-dimères. Autant de signes biologiques plaidant en faveur d’une coagulopathie ce qui a conduit à compléter le bilan. C’est ainsi qu’ont été découverts des anticorps anticardiolipine mais aussi IgM et IgG anti–β2 – glycoprotéine de type 1. Deux autres patients admis dans le même service ont présenté un tableau clinique et biologique similaire avec présence des mêmes anticorps sériques. L’anticoagulant circulant lupique n’a été détecté dans aucun de ces cas même à la phase aiguë de la maladie.

Comme dans un syndrome des antiphospholipides

Les anticorps antiphospholipides détectés chez les trois patients sont dirigés contre les protéines phospholipidiques et constituent le principal critère diagnostique du syndrome des antiphospholipides, maladies orpheline. Cependant, ces anticorps peuvent apparaître en dehors de ce syndrome dans des états cliniques souvent critiques survenant au cours d’infections diverses. Leur présence expose rarement à des évènements thrombotiques qui ont pourtant été le lot de ces trois patients. Au passage, il faut souligner les difficultés du diagnostic dans un tel contexte où les thromboses multiples peuvent relever d’autres étiologies telles la coagulation intravasculaire disséminée, la thrombopénie induite par l’héparine ou encore la micro-angiopathie thrombotique. Ne pas oublier de doser les anticorps antiphospholipides au moindre doute à la lueur de ces trois observations qui confirment le polymorphisme clinique et biologique du Covid-19…

Dr Peter Stratford
Référence
Zhang Y et coll. : Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 ; publication avancée en ligne le 8 avril. doi: 10.1056/NEJMc2007575.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » ven. avr. 17, 2020 6:52 pm

Publié le 14/04/2020
Covid-19, un effet nicotine positif ?
Parmi les interrogations que peut susciter toute maladie nouvelle telle le Covid-19, en voici une qui concerne les relations éventuelles entre tabagisme chronique et cette infection. Ce dernier peut-il être un facteur de risque, à part entière ou au travers des maladies respiratoires qu’il engendre ? Peut-il contribuer à la sévérité du tableau clinique ou aggraver le pronostic en s’associant à diverses comorbidités ? Autant de questions qui n’ont pas encore trouvé de réponses précises à l’heure actuelle, car les études épidémiologiques sont peu prolixes sur ce thème. Pourtant, elles sont d’importance dans un pays comme la Chine où la prévalence du tabagisme chronique est très élevée chez les hommes, de l’ordre de 26,6 % pour la cigarette électronique et de de 50,5 % pour la cigarette classique. Pour les femmes, cette prévalence n’est que 2,1 %.

Quatre fois moins de fumeurs parmi les patients atteints de Covid-19

Pour tenter d’apporter quelques éclaircissements, la base de données PubMed a été appelée à la rescousse ; 432 études évoquant l’épidémie de Covid, enregistrées jusqu’au 1er avril 2020, ont été identifiées ; 13 seulement décrivaient les caractéristiques cliniques –notamment le tabagisme- des patients inclus. Leur nombre total est de 5 960 (hommes : 55,1 % ; âge médian < 59 ans) hospitalisés en raison d’un Covid-19. Aucune étude n’a fourni d’informations sur l’usage de la cigarette électronique. La prévalence du tabagisme par cigarettes classiques s’est avérée faible, comprise entre 1,4 % et 12,6 % selon les études, ce qui est effectivement très bas si l’on compare aux chiffres enregistrés en Chine, tout au moins si l’on se réfère aux hommes. En poolant les résultats dans le cadre d’une méta-analyse à effets aléatoires, la prévalence peut être alors estimée à 6,5 % (intervalle de confiance à 95 % : 4,9-8,2 %) … soit le quart de celle observée dans la population générale masculine.
Des hypothèses plus ou moins fumeuses
Que penser de ces chiffres préliminaires ? En premier lieu : le tabagisme ne serait pas un facteur de risque du Covid-19. En second lieu mais en filigrane, le tabagisme pourrait être un rempart face au SARS-CoV-2. En faveur de cette hypothèse pour le moins audacieuse, figurent les chiffres recueillis aux Etats-Unis qui sont devenus en peu de temps le nouvel épicentre de la maladie. La faible prévalence du tabagisme –1,3 %- chez 7 162 patients hospitalisés en raison du Covid-19 vient s’ajouter aux estimations précédentes : est-ce suffisant pour prétendre que la nicotine protégerait de l’infection ? Cette théorie pourrait s’appuyer sur les effets immunomodulateurs de la nicotine qui interagirait en outre avec le système rénine-angiotensine-aldostérone selon des mécanismes subtils qui ne sont pas tous connus.

Ainsi, il semblerait que le tabac ou la nicotine puissent interférer avec l’expression du gène codant pour le récepteur de l’ACE2 dans les tissus pulmonaires ou bronchiques (2), lequel est mis à contribution par le SARS-CoV-2 pour s’attaquer au poumon. Selon certaines études expérimentales in vitro qui ne font pas l’unanimité, les effets délétères du SARS-CoV et du SARS-CoV-2 sur l’ACE2 pulmonaire et les lésions tissulaires induites par ces virus pourraient être atténués ou neutralisés par ceux de la nicotine ou du tabac de manière assez paradoxale (1). De ce fait, les auteurs préconisent d’évaluer rapidement l’intérêt thérapeutique potentiel de la nicotine (ou du tabac…) face aux formes sévères du Covid-19, ce qui témoigne d’un certain aplomb.

Des limites évidentes

Au-delà de ces spéculations, il faut s’interroger sur le rôle de facteurs de confusion multiples qui compliquent l’étude des données, d’autant qu’aucune analyse multivariée n’a été utilisée pour le faire. Il s’agit notamment de l’âge, du statut socio-économique, de la définition et de l’importance du tabagisme etc. En outre, la prise en compte des habitudes tabagiques dans le contexte des formes sévères de la maladie ne saurait prétendre être exacte.

Dans ces conditions, il convient d’attendre d’autres études plus précises et plus complètes avant de se perdre en conjectures. Le tabagisme chronique protégeant des infections pulmonaires virales ? Ce serait une première, car c’est habituellement le contraire qui est observé, mais il y a un début à tout. En attendant d’autres preuves en faveur de cette position théorique, le wait and see est de rigueur…

Dr Philippe Tellier
Références
(1) Farsalinos K et coll. : Smoking, vaping and hospitalization for COVID-19. Qeios 2020 : publication avancée en ligne 4 avril. https://doi.org/10.32388/Z69O8A.13.
(2) Brake SJ et coll. : Smoking Upregulates Angiotensin-Converting Enzyme-2 Receptor: A Potential Adhesion Site for Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19). J Clin Med: publication avancée en ligne le 20 mars. doi: 10.3390/jcm9030841.

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Publié le 16/04/2020
Covid-19, et si c’était une histoire d’allèle

Les récepteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2 angiotensin-converting enzyme 2) sont largement impliqués dans le Covid-19, mais aussi le SARS. Les deux virus SARS-CoV et SARS-CoV-2 se lient en effet à leurs cellules-cibles par l’intermédiaire de ces récepteurs. L’ACE2 facilite l’invasion cellulaire en aidant à la réplication rapide du virus, mais au fur et à mesure de sa déplétion membranaire, la destruction des tissus pulmonaires s’amplifie sous l’effet de l’angiotensine II. L’ACE1 qui agit en amont se caractérise par la fréquence d’un polymorphisme de son gène à type de délétion/insertion siégeant au niveau de l’intron 16, lequel peut influer considérablement sur les concentrations circulantes et tissulaires de l’ACE. C’est ainsi que l’allèle D est associé à une réduction de l’expression de l’ACE2. Certes, l’ACE2 et l’ACE n’ont en commun que 42 % d’acides aminés dans leur formule moléculaire. Elles ne s’en comportent pas moins toutes deux comme des carboxypeptidases qui agissent au niveau des peptides en leur enlevant quelques acides aminés à partir de leur terminaison carboxyl.

Les variations de la prévalence du Covid sont corrélées avec celle du polymophisme du gène de l’ACE1

La distribution du polymorphisme D/I suit d’importantes variations géographiques. Ceci peut-il alors expliquer la prévalence variable de l’infection par le Covid-19 d’un pays européen à l’autre ? L’hypothèse mérite d’être soulevée. Elle est d’ailleurs examinée dans une petite étude transversale, réalisée dans 25 pays européens : Autriche Belgique, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Germanie, Grèce, Hongrie, Israël, Italie, Lituanie, Moldavie, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse et Turquie. Une corrélation inverse a été mise en évidence entre la transformée logarithmique de la prévalence du Covid-19 et la fréquence de l’allèle D du gène de l’ACE1 : log (prévalence ; nombre de cas/106 habitants) = 6,358 – 0,079 (fréquence de l’allèle D, %), r2= 0,378; p = 0,001).

La variabilité de la prévalence a pu être partiellement expliquée (à 38 %) par la fréquence relative de l’allèle D du gène de l’ACE1. Par ailleurs, une corrélation significative a été mise en évidence entre la mortalité liée au Covid-19 et la prévalence de ce même allèle, le coefficient de Spearman r étant estimé à – 0,510 (p=0,01). En outre, il s’avère qu’au début de l’épidémie, deux pays asiatiques ont été sévèrement touchés par le Covid-19, en l’occurrence la Chine et la Corée du sud : comme par hasard, la prévalence de l’allèle D y est particulièrement faible.

Ces données suggèrent que le polymorphisme D/I du gène de l’ACE1 pourrait expliquer au moins en partie les variations de la prévalence du Covid-19 en fonction du pays. Cette hypothèse est en accord avec le rôle que semble jouer l’ACE dans la pathogénie des infections liées aux coronavirus. Par ailleurs, ce polymorphisme pourrait également influer sur l’évolution clinique de la maladie et son pronostic mais cela reste à confirmer sur une échelle géographique plus vaste.

Dr Peter Stratford
Référence
Delanghe JR et coll. : The host’s angiotensin-converting enzyme polymorphism may explain epidemiological findings in COVID-19 infections. Clinica Chimica Acta 2020 : publication avancée en ligne 20 mars. doi.org/10.1016/j.cca.2020.03.031.


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Publié le 15/04/2020
Obésité et Covid-19, de lourdes conséquences

Diverses sources d’information plaident en faveur d’un impact négatif de l’obésité sur le pronostic des formes sévères du Covid-19. A partir des statistiques nationales ou d’observations émanant de pays tels l’Italie, l’Espagne ou encore les Etats-Unis, il est possible d’identifier des cas cliniques souvent dramatiques de jeunes patients obèses chez lesquels l’évolution de la maladie a conduit rapidement à une insuffisance respiratoire aiguë et au décès. Les explications à ces drames restent hypothétiques et l’on peut évoquer pêle-mêle plusieurs facteurs péjoratifs. L’obésité sévère s’associe volontiers à un syndrome d’apnées du sommeil ou à un diabète de type 2, ainsi qu’à des altérations de la fonction respiratoire. Ceci contribuerait au moins en partie à la lourde mortalité de la maladie dans un pays comme les Etats-Unis où la prévalence de l’obésité et de la surcharge pondérale est particulièrement élevée.

Prévalence élevée de l’obésité parmi les formes graves de Covid-19

Cependant, en France, une étude rétrospective (1) émanant d’un seul centre, sur 124 patients admis en unité de soins intensifs (USI) en raison d’une forme grave de Covid-19, retrouve, au sein de cette cohorte, une prévalence de l’obésité (IMC>30 kg/m2) à 47,6 % (28,2 % pour les formes sévères IMC > 35 kg/m2.) La proportion de patients chez lesquels une ventilation assistée s’est avérée nécessaire a augmenté avec les valeurs de l’IMC (p<0,01, test du Chi-2). Elle a atteint sa valeur maximale, soit 85,7 % en cas d’IMC >35 kg/m2. Une analyse multivariée par régression logistique multiple a montré que l’indication de la ventilation assistée était significativement associée au sexe masculin (p<0,05) et à l’IMC (p<0,05), indépendamment de l’âge, du diabète et de l’hypertension artérielle. Le risque correspondant exprimé sous la forme d’un odds ratio (OR) a été calculé chez les patients les plus obèses (IMC>35 kg/m2), comparativement aux patients de poids normal (< 25 kg/m2). L’OR a été ainsi estimé à 7,36 (intervalle de confiance à 95 % : 1,63-33,14 ; p = 0,02). Cette étude transversale tend à confirmer la grande fréquence de l’obésité chez les patients admis en USI pour une forme grave de Covid-19. Par ailleurs, la sévérité de la maladie apparaît étroitement corrélée à l’IMC, au point que cette dernière semble bien représenter un facteur de risque majeur qui doit être pris en compte dans sa prise en charge.

2 à 4 fois plus de risque d’aller en USI quand l’IMC dépasse 30

Une autre étude (2), également rétrospective mais réalisée aux Etats-Unis, aboutit à des résultats similaires quoique plus inquiétants. Elle a exploité une base de données constituée dans deux hôpitaux universitaires de New York et consultée entre le 4 mars 2020 et le 4 avril 2020. L’analyse a porté sur 3 615 patients consultant dans les services d’urgence en raison d’un Covid-19 biologiquement confirmé. La prévalence de l’obésité a été estimée à 37 % et deux catégories ont été distinguées en fonction des valeurs de l’IMC : (1) 30-34 : n = 775 (21 %) ; (2) > 35 : n = 595 (16 %).

Au total, 1 853 patients (51 %) ont quitté les services d’urgence, tandis que 1 331 (37 %) ont été hospitalisés en soins aigus dont 431 (12 %) directement ou ultérieurement transférés en USI. L’analyse des données a mis en évidence un risque d’évolution défavorable en fonction de l’IMC… uniquement chez les patients âgés de moins de 60 ans. Ainsi, dans ces tranches d’âge, le risque s’est avéré deux fois plus élevé en cas d’IMC compris entre 30 et 34 kg/m2, comparativement aux valeurs < 30 kg/m2, l’odds ratio étant respectivement de l’ordre de 1,8 (p<0,0001) et 2,0 (p=0,006) selon que l’admission se fait en soins aigus ou en USI. Si l’on considère la même tranche d’âge (< 60 ans), pour un IMC ≥ 35 kg/m2, les valeurs correspondantes ont été respectivement de 2,2 (p < 0,001) et de 3,6 (p < 0,001), toujours comparativement aux valeurs de référence avec un IMC 30 kg/m2.

Sans doute le principal facteur de gravité avant 60 ans

Un âge < 60 ans est en principe de –relativement- bon pronostic dans les formes sévères du Covid-19, tout au moins en l’absence de comorbidités, mais il semble en aller autrement en cas d’obésité affirmée : dès que l’IMC est > 30 kg/m2, le risque d’évolution défavorable et de passage en USI peut être multiplié par 2, voire approcher 4 quand l’IMC dépasse 35 kg/m2. Il faut souligner que les catégories d’IMC en termes de prévalence sont représentatives de la réalité épidémiologique étatsunienne : en effet, plus d’un Américain sur trois (36 %) est atteint d’une obésité définie selon les critères officiels. Il s’agirait là d’une comorbidité qui contribuerait largement à la lourde mortalité occasionnée aux Etats-Unis par le Covid-19, laquelle n’épargne pas les malades jeunes, comme cela a été observé dans d’autres pays.

Dr Philippe Tellier
Références
(1) Simonnet A et coll.: High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity (Silver Spring). 2020 : publication avancée en ligne le 8 avril. doi: 10.1002/oby.22831.
(2) Lighter J et coll. Obesity in patients younger than 60 years is a risk factor for Covid-19 hospital admission. Clinical Infectious Diseases 2020: publication avancée en ligne 9 avril . doi.org/10.1093/cid/ciaa415

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Covid-19 : « CORIMUNO-19 teste des immunomodulateurs, une dizaine de pistes sont déjà en test », indique le Pr Olivier Hermine, coordinateur

Charlène Catalifaud - lequotidiendumedecin.fr
Publié le 14/04/2020



Afin d'identifier les stratégies thérapeutiques les plus efficaces contre l'infection Covid-19, l’AP-HP a lancé une grande étude permettant la réalisation simultanée d’essais contrôlés randomisés chez des patients hospitalisés pour une infection Covid-19. Le Pr Olivier Hermine, hématologue à l'hôpital Necker-Enfants malades, coordonne cet essai appelé CORIMUNO-19.

LE QUOTIDIEN : Quel est l'objectif de CORIMUNO-19 ?

PR OLIVIER HERMINE : CORIMUNO-19 teste essentiellement des traitements à visée immunomodulatrice afin d'évaluer leur capacité à la fois à diminuer l'hyper-réaction inflammatoire qui survient en réponse au virus et à augmenter la réponse immunitaire pour faire disparaître le virus sans être toxique pour les tissus. L'objectif est d'éviter le passage en réanimation pour les patients hospitalisés ayant des besoins en oxygène et de diminuer les atteintes pulmonaires, les séquelles et la durée de réanimation pour ceux qui sont déjà intubés.

Comme l'étude porte sur des patients à haut risque, le bénéfice du traitement peut être démontré très rapidement.

Comment se déroule l'étude ?

CORIMUNO-19 est une étude dans laquelle on randomise différentes cohortes de patients. Dans chacun des essais randomisés, le traitement évalué est comparé au traitement standard que sont les traitements symptomatiques avec une analyse en temps réel des critères d'évaluation précoces, par exemple les besoins en oxygène ou un éventuel passage en réanimation.

Les résultats d'efficacité seront analysés par un comité indépendant. Si le traitement s'avère plus efficace, il deviendra alors le nouveau standard dans le cadre d'un usage compassionnel. Toutefois, l'étude ne s'arrête pas là pour autant, car nous continuerons de chercher si un autre médicament peut encore mieux faire.

L'infection Covid-19 nous est tombée dessus : il faut très rapidement la comprendre, trouver comment la traiter et comment en faire bénéficier le plus grand monde. Grâce à la mobilisation de l'AP-HP, de l'INSERM, des universités, des CPP et de l'ANSM, les processus ont été accélérés dans le respect des règles scientifiques. La mise en place rapide de la plateforme CORIMUNO-19 permet, grâce à des méthodes statistiques complexes, d'obtenir des résultats robustes. Environ 400 patients provenant de toute la France ont déjà été inclus.

Comment ont été choisis les traitements évalués ?

La réponse immunitaire fait intervenir de nombreux acteurs. Pour identifier les différentes hypothèses thérapeutiques, nous nous basons sur des résultats scientifiques précliniques ou sur des hypothèses solides, mais aussi sur la disponibilité des médicaments et la faisabilité de la mise en œuvre.

Aujourd'hui, plus d'une dizaine d'hypothèses sont déjà en phase de test, parmi lesquelles les anticorps anti-interleukine et la transfusion de plasma de patients guéris. Les différentes hypothèses peuvent être testées en séquentiel ou en parallèle.

Quels sont les essais les plus avancés ?

Les essais sur les anticorps anti-interleukine-6 tocilizumab et sarilumab sont les plus avancés en termes d'inclusion des patients, mais nous ne disposons pas encore de données robustes.

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Publié le 17/04/2020
Combien de professionnels de santé contaminés ? Entre 3000 et 400 000 !
Paris, le vendredi 17 avril 2020 – Cinq milles, 10 000, 50 000 : impossible de dire aujourd’hui en France combien de médecins et d’infirmiers ont été touchés par le Covid-19. En effet aucune donnée robuste n’existe actuellement à ce sujet.

Revue des différentes estimations.

4000 médecins et 20 000 infirmier hospitaliers contaminés…
Certaines institutions hospitalières livrent des données sur le nombre de médecins et d’infirmiers atteints.

Ainsi, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) communique-t-elle régulièrement sur ce sujet. Dans son dernier point, hier, elle indiquait qu’au 12 avril, 3 800 professionnels ont été ou sont atteints par la maladie soit environ 4 % des agents de l’institution hospitalière parisienne. Elle souligne par ailleurs que le nombre de nouvelles contaminations serait en forte baisse avec une moyenne de 77 nouveaux cas quotidiens dans la semaine du 6 au 12 avril, contre 190 au cours de la semaine du 23 mars et 114 la semaine suivante.

En extrapolant ce chiffre de 4 % à tous les médecins et infirmiers hospitaliers on dénombrerait environ 4 000 médecins et 20 000 infirmiers hospitaliers touchés ! Notons cependant que l’Ile de France est avec le Grand Est la région la plus impactée par le Covid-19 en France, il est probable que dans d’autres localités les contaminations de soignants soient moins nombreuses.

…Ou 6 000 agents hospitaliers…
La CGT-Santé action sociale a elle aussi lancé plusieurs enquêtes auprès de ses syndicats. Selon la dernière, conclue le 16 avril, à laquelle ont répondu 132 organismes de la fédération, portant sur 273 081 agents, dix décès auraient été enregistrés parmi les personnels hospitaliers et 6 676 cas de Covid-19 signalés.

…ou 3000 médecins à la ville et à l’hôpital…

Selon Patrick Bouet, président du Conseil national de l’ordre des médecins on recense huit ou dix décès et une trentaine de personnes actuellement en réanimation parmi les médecins. Mais « nous n’avons pas de chiffre, et la DGS refuse de nous donner la liste des soignants contaminés » peste le patron de l’Ordre qui avance néanmoins une estimation : 2 800 médecins auraient été infectés par le SARS-CoV-2.
…Ou 150 000 infirmiers contaminés…
Au journal Le Monde qui a mené l’enquête sur cette équation à plusieurs inconnues, le Conseil national de l’ordre des infirmiers explique pour sa part « on compte quelque 700 000 infirmiers, certains dans les hôpitaux (environ 80 %), d’autres à domicile, dans le public et le privé, et il est difficile de collecter ces données. Mais selon certains chiffres parus aux Etats-Unis, on peut estimer à 20 % la population des infirmiers contaminée. Il est vraisemblable que ce soit la profession la plus touchée ». On compterait alors près de 150 000 infirmiers contaminés par le SARS-CoV-2.
…ou 400 000 professionnels de santé atteints ?
On notera enfin les estimations de l’OMS qui veulent que 13 % des personnes contaminées sont des professionnels de santé. En se basant sur l’estimation de l’Impérial collège de 5 % de Français infectés, soit environ 3 000 000 de personnes, on arriverait au chiffre impressionnant de 400 000 professionnels du soin ayant contracté la maladie.

Enfin, on relèvera que les observations chinoises signalent que les premières victimes parmi les personnels de santé, sont souvent les médecins retraités appelés en renfort.

Face à ce grand flou, la DGS promet désormais des données dans quelques semaines…
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » dim. avr. 19, 2020 6:29 pm

Publié le 13/04/2020
69, année épidémique
« On n’a pas le temps de sortir les morts, on les entasse dans une salle au fond du service de réanimation et on les évacue quand on peut, dans la journée, le soir. Les gens arrivent en brancard, dans un état catastrophique. Ils meurent d’hémorragie pulmonaire, les lèvres cyanosées, tout gris. Il y en a de tous les âges ». Récit glaçant d’un service de réanimation d’un hôpital lyonnais touché par l’épidémie de grippe…de décembre 1969.

En 1957 et en 1969, des épidémies de grippe venues de Chine tuaient plusieurs dizaines de milliers de personnes en quelques mois en France. Des évènements tragiques pourtant totalement oubliés depuis. De quoi s’interroger sur l’évolution de notre rapport à la mort.
En 1969, après l’Asie et les Etats-Unis, la France est à son tour frappée par la grippe dite de Hong Kong. De multiples écoles sont fermées faute de professeurs et les transports sont perturbés, de nombreux cheminots étant cloués au lit. 31 000 Français vont trouver la mort en deux mois, majoritairement des personnes jeunes (contrairement à ce à quoi on assiste lors de l’épidémie actuelle de Covid-19). Dans le monde, c’est plus d’un million de personnes qui perdent la vie.

Qui se souvient de la grippe de 1969 ?

Les chiffres sont impressionnants, bien plus que ceux de la pandémie actuelle de coronavirus qui a tué, pour l’instant, 115 000 personnes dans le monde dont 14 000 en France. Pourtant, qui se souvient de la grippe de 1969 ? Selon votre âge, que vous sondiez votre mémoire ou que vous interrogiez vos ainés, peu de souvenirs de cette crise sanitaire remontent à la surface.
Idem pour l’épidémie de 1957. Là encore, il s’agissait d’un virus venu de Chine, la grippe dite « asiatique ». Là encore des milliers de morts, surtout jeunes, des écoles fermées, des transports perturbés. Et là encore, un évènement tombé dans l’oubli. Tant et si bien que le nombre de morts de l’épidémie est inconnu. Si l’on retrouve souvent le chiffre de 100 000 décès celui de 25 000 victimes, extrapolé à partir des statistiques de mortalité de l’époque, semble plus réaliste.

Deux hécatombes grippales effacées de la mémoire, disparues de l’imaginaire collectif. Au moment d’évoquer l’épidémie actuelle, le Président Emmanuel Macron a d’ailleurs parlé de « la pire crise sanitaire depuis un siècle » en référence à la grippe espagnole de 1918. Occultant donc totalement les épidémies de 1957 et de 1969, rayées des tablettes.

Les stripteaseuses cessent leurs ondulations

Non seulement ces épidémies sont oubliées de nos jours, mais déjà à l’époque, elles semblaient peu intéresser les contemporains. Quand on se plonge dans la presse de ces années-là, la grippe est à peine évoquée. Les hommes ont les yeux rivés vers les étoiles : en 1957 on parle de Spoutnik, en 1969 on se passionne pour Apollo. Quand un journaliste daigne écrire sur le sujet, c’est soit pour en sourire, soit pour minimiser l’importance de la crise.*

« Ayez la grippe comme tout le monde, vous n’intéresserez personne, mais une grippe asiatique, c’est plus mystérieux » s’amuse le journal Le Monde en 1957, qui évoque en plaisantant un « mauvais coup des rouges » et propose « d’attendre tout bonnement que cela se passe ». « La grippe asiatique fera tout de même quelques heureux parmi les employés des grands laboratoires et des docteurs » conclut l’un des rares articles de l’époque consacrés à la crise.

Même badinerie et légèreté en 1969. France Soir parle d’un « marronnier d’hiver ». Le 11 décembre, Le Monde écrit « l’épidémie de grippe n’est ni grave ni nouvelle : est-il bien utile d’ajouter à ces maux les risques d’une psychose collective ? ». Une semaine plus tard, alors que le nombre de morts augmente fortement en France, le journal nous offre un reportage dans les clubs de strip-tease londoniens « où de malheureuses créatures doivent cesser brusquement leurs ondulations pour être emmenées, grelottantes, dans des couvertures ».

Les autorités sanitaires ne s’étaient pas non plus montrées à la hauteur de l’évènement. En juillet 1968, alors que l’épidémie commence à Hong Kong, l’Institut Pasteur estime « qu’il ne semble pas cependant qu’elle doive prendre un caractère de quelconque gravité ». En octobre 1969, alors que 50 000 personnes ont perdu la vie aux Etats-Unis (le virus y a été importé par les soldats revenus du Vietnam), l’OMS déclare la pandémie terminée. Les chercheurs sont confiants dans leur capacité à produire un vaccin, mais ne se rendent pas compte que le virus de Hong Kong (H3N2) est différent de celui de 1957 (H2N2).

Le soleil ni la mort ne peuvent se regarder en face

Ce retour vers le passé est riche d’enseignements sur l’évolution de nos mentalités. Il y a 50 ans à peine, la mort de 30 000 personnes, même jeunes, nous semblait une fatalité, un non-évènement. Aujourd’hui, le décès de 15 000 octogénaires est une tragédie qui semble inacceptable pour tous.

Il y a bien sûr de multiples causes à cette évolution des mentalités. L’apparition des réseaux sociaux et de l’information en continu, qui fait du moindre fait insignifiant un évènement planétaire, en est une. Les progrès de la médecine en sont évidemment une autre. En 1969, l’espérance de vie était de 71 ans (contre 83 ans aujourd’hui) et les services de réanimation étaient encore balbutiants. La médecine moderne a fait de la mort un évènement de plus en plus lointain, étranger et donc inacceptable.

Il y a enfin un changement d’état d’esprit plus profond qui explique peut-être aussi cette appréhension totalement différente de deux évènements pourtant similaires, à 50 ans d’écart. En 1969, les Français vivaient au rythme de la conquête spatiale, des Trente Glorieuses et de la libération sexuelle. L’heure était à l’optimisme et une épidémie, si meurtrière soit telle, ne pouvait pas venir gâcher la fête. A l’inverse, à notre époque où l’on nous promet l’apocalypse climatique ou la guerre civile du soir au matin, le traitement médiatique d’une épidémie de maladie respiratoire contagieuse ne pouvait être que catastrophiste.

Sans vouloir minimiser l’importance de l’épidémie actuelle, qui met nos services de santé et le pays tout entier à rude épreuve, et qui sera peut-être au final plus meurtrière que celles qui l’ont précédée malgré le confinement, ce retour vers le passé pourrait nous inciter à relativiser cette épreuve.

La France en a vu d’autres. Elle se relèvera. Et oubliera.

Quentin Haroche
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. avr. 21, 2020 7:48 pm

Medscape

Nouvel effet secondaire du COVID-19 : la résistance aux antibiotiques
Véronique Duqueroy
19 avril 2020

France ― Le nombre de cas est en baisse et le déconfinement est aujourd’hui sur toutes les lèvres (voir encadré). S'il constitue un soulagement laissant entrevoir un retour à la vie normale, de nombreux professionnels de santé évoquent un possible effet "bombe à retardement" avec des conséquences sanitaires multiples. Outre les risques de morbidité pour les patients qui n’ont pas osé consulter malgré l’apparition de symptômes inhabituels ou alors qu’ils souffraient de maladies chroniques, un effet secondaire inattendu du Covid-19 inquiète les infectiologues : la résistance aux antibiotiques. Medscape a interrogé le Dr Benjamin Davido (Hôpital de Garches) sur les défis du post-confinement en termes d'infectiologie.

Augmentation des prescriptions antibiotiques

« En raison du nombre considérable de malades, nous prescrivons actuellement beaucoup plus d’antibiotiques que d’habitude. Il n’est donc pas exclu de voir un rebond de la résistance aux antibiotiques à l’arrêt de cette épidémie », a déclaré le Dr Davido. Les antibiotiques hospitaliers sont ainsi massivement utilisés à travers le monde pour contrer les infections pulmonaires bactériennes secondaires au Sars-CoV-2, fréquentes chez les patients Covid-19 [1]. En Chine, des données indiquent un recours à l’antibiothérapie dans 58% [2] à 95% [1] des cas. Selon une enquête internationale récente, 58% des médecins (n=1337) prescrivent de l’azithromycine ou un analogue à leurs patients atteints de Covid-19.

En France « nous utilisons larga manu des antibiotiques en raison du coronavirus. Il y a certes l’azithromycine, qui est un antibiotique à spectre relativement étroit, mais nous prescrivons également à l’hôpital d’autres antibiotiques à large spectre comme les céphalosporines IV pour qu’il n'y ait pas de perte de chance » confirme le Dr Davido. « Il va donc falloir être extrêmement vigilant. On ne prend pas en compte pour l’instant cet éventuel problème d’antibiorésistance car nous sommes en situation de crise. Ce n’est clairement pas d’actualité. C’est comme si la maladie infectieuse se résumait aujourd’hui à un seul virus… la bactérie n’existe plus. Philosophiquement, c’est intéressant. Mais j’avoue que cela me fait peur. »
« La résistance aux antibiotiques peut sembler être un faux problème car, d’une certaine façon, on saura l’annihiler parce qu’on peut toujours investir dans la production d’antibiotiques — en espérant que l’on ne va pas se retrouver dans une situation où les pays qui les fabriquent, comme l’Inde ou la Chine, seront à court de production ! »

Le milieu hospitalier est un terrain propice à l’émergence et à la propagation de pathogènes résistants. Dans les unités de soins intensifs (USI), où sont pratiqués des gestes invasifs qui peuvent constituer une porte d’entrée pour les bactéries et autres germes, le nombre de patients a explosé durant la crise sanitaire. Reste à espérer que les mesures drastiques d’hygiène et de protection, mises en place pour contrer la propagation du Sars-CoV-2 dans les services hospitaliers, auront aussi permis de limiter la circulation de bactéries résistantes.
Les circuits d’eaux et autres maladies infectieuses
Au-delà du milieu hospitalier, l’antibiorésistance pourrait également être favorisée par la mise à l’arrêt des activités et du maintien des infrastructures durant le confinement. Ainsi, le dérèglement du circuit des eaux usées et de l’eau potable peut être vecteur d’une augmentation de la résistance aux antibiotiques. Le Dr Davido rappelle que « lorsque les circuits d’eau sont touchés, cela conduit souvent à l’émergence de la résistance aux antibiotiques. Dans les territoires d’outre-mer, comme en Guadeloupe, il y a des problèmes sur les circuits d’eau potable, ce qui peut être un vecteur non seulement d’antibiorésistance, mais également d’autres maladies infectieuses comme les salmonelloses, des diarrhées infectieuses… »
« Suspendre les mesures de protection sanitaire peut favoriser d’autres épidémies. On sait qu’à Paris, il y a une résurgence des rats depuis maintenant plusieurs mois. On pourrait donc voir des maladies qui sont vectrices par les rongeurs, comme les hantavirus — il y a eu d’ailleurs quelques cas en Chine — et la leptospirose, qui se soigne plutôt bien, mais là aussi par des antibiotiques. »

D’autant plus de la présence d’ARN de Sars-CoV-2 dans les eaux usées a été confirmée ce mois-ci dans plusieurs villes aux Pays-Bas, selon une étude publiée dans le Lancet Gastroenterol Hepatol [3]. Une contamination d’origine fécale est probable, la présence d’ARN viral dans les selles ayant été observée dans plusieurs études [4]. En France, la Direction de l’Eau et de la Biodiversité a rappelé la nécessité d’assurer la continuité de la collecte et du traitement des eaux usées urbaines durant la crise du Covid-19, tout en assurant la protection de ses agents.
Un suivi des analyses des eaux usées pourrait également permettre d’alerter non seulement sur l’augmentation de l’antibiorésistance, mais aussi sur la survenue d’une deuxième vague épidémique de Covid-19, qui semble aujourd’hui de plus en plus probable.
« Lorsque le confinement sera terminé, nous allons être de nouveau exposés à une recirculation du virus, » selon le Dr Davido. « Certes le confinement a des vertus, car il nous fait gagner du temps, mais le jour où il sera levé, il faudra être prêt. Le confinement ne peut être ni infini, ni exclusif et total, et ne peut donc pas régler à lui seul une épidémie. »
Les défis du post-confinement
« Je fais partie des gens optimistes, mais je pense qu’il y aura un coût écologique, de par l’augmentation de l’utilisation d’antibiotiques hospitaliers et potentiellement par le circuit des eaux usées et potable. Il y aura également un coût médical et sociétal, avec une mortalité secondaire, notamment avec un risque cardiologique avéré et d'éventuelles séquelles respiratoires, même s’il est aujourd’hui trop tôt pour le dire. On peut imaginer qu’au lever du confinement, la France sera extrêmement affaiblie économiquement, et la pauvreté qui en découlerait pourrait elle-même être vectrice de maladies. »

La sortie du confinement devra donc s’accompagner de mesures de soutien médical, mais aussi d’une vigilance accrue quant à l’émergence de nouveaux défis sanitaires. Alors que l’Académie de médecine a rappelé que le déconfinement devrait être assorti d’un maintien des mesures barrières et du port obligatoire du masque, le Dr Davido se veut positif : « peut-être que l’après-épidémie aura des vertus, comme par exemple, se rappeler les règles de base de l’hygiène ! »

§§§

Soutien psy aux soignants : les différentes options
Stéphanie Lavaud
20 avril 2020

France – Très éprouvés par la crise sanitaire actuelle, les soignants sont à fort risque d’épuisement. Concentrés, assimilant sans cesse de nouvelles données, apprenant de nouveaux gestes pour faire face à la maladie, tout en étant encore parfois dans l’angoisse d’être mal protégés, ils stressent à l’idée d’être infecté ou pire de contaminer leur famille ou des patients. Que ce soit dans leurs cabinets médicaux, dans les services hospitaliers ou dans les EHPAD, assurant les soins médicaux ou même accompagnant des mourants, ils sont en proie à une tension de tous les instants qui les prédispose à des craquages, burn-out, dépression et autres décompensations. Pour anticiper ces situations de détresse psychologique, de nombreux dispositifs d’aide, de soutien et d’écoute ont été mis en place à destination spécifiquement des soignants. Nous en dressons une liste non exhaustive. N’hésitez pas à y faire appel si nécessaire.

Le ministère de la santé met en place un numéro national

Face à la sur-mobilisation actuelle des médecins et des soignants, le ministère de la santé a mis en place une plateforme nationale à destination de tous, qu’ils exercent en milieu hospitalier, médico-social ou libéral ou qu’ils soient étudiants en santé et internes [1]. Objectif : pallier les situations d’isolement professionnel et de proposer une assistance psychologique.

Accessible au 0800 73 09 58 (n° vert), ce soutien prend la forme d’une cellule d’écoute ouverte 7 jours sur 7, de 10h à 22h en semaine, de 12h à 18h le week-end grâce à l’engagement de psychologues hospitaliers volontaires et bénévoles. Les appels, faut-il le préciser, sont anonymes et confidentiels.

Les Cellules d’Urgence Médico-Psychologique (CUMP) départementales

Autre option, les différentes Cellules d’Urgence Médico-Psychologique (CUMP) départementales. Constituées de médecins psychiatres, de psychologues et d’infirmiers formés à la prise en charge des troubles de stress post-traumatique, elles ont été créées pour l’accompagnement immédiat et post-immédiat des personnes victimes afin de prévenir ou traiter le psycho-traumatisme ; aujourd’hui, activées et renforcées dans le cadre de l’épidémie, elles proposent une 1ère ligne de réponse territorialisée.
Leurs numéros sont mis à disposition des professionnels via les ordres et les unions régionales des professionnels de santé (URPS) pour les professionnels de santé libéraux ou les établissements de santé et médico-sociaux pour les salariés.

Le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom)

Le Cnom a rappelé que son numéro vert 0800 288 038 peut apporter un soutien psychologique aux professionnels de santé et internes en médecine pendant cette période où les soignants sont en première ligne dans la lutte contre le coronavirus. Ce numéro est opérationnel 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
Le Cnom précise que « le médecin ou interne en faisant la demande pourra être mis en relation avec un confrère (médecin de la commission départementale d’entraide ordinale ou médecin d’une association régionale d’entraide), avec un psychologue clinicien, ou avec un interlocuteur formé spécifiquement pour évoquer toute difficulté financière, administrative, juridique ou autre ».
Sur la plateforme nationale d’écoute de l’association SPS, des psychologues bénévoles sont joignables 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Le numéro est le 0805.23.23.36. Une application mobile, Asso SPS, est également téléchargeable gratuitement sur smartphone via Apple Store (iOS) ou Google Play Store (Android).
L'association rappelle en outre que « des téléconsultations ou consultations de psychologues, médecins généralistes et psychiatres » sont disponibles « via le réseau national du risque psychosocial ». La liste départementale des professionnels est accessible sur le site de l'association.

L’association MOTS

L’association MOTS s’adresse à tous les médecins inscrits au tableau de l’Ordre. Présente dans huit régions, elle peut également constituer un soutien si vous êtes autour de Montpellier, Marseille, Bordeaux, Toulouse, Limoges, Orléans, Lille, Paris, Amiens et Caen. Au numéro d’appel 24h/24 : 0 608 282 589, un médecin indépendant formé vous répond, vous écoute et vous accompagne en toute confidentialité.
Le Centre national de ressources et de résilience (CN2R)
Des fiches pratiques, des recommandations « pour préserver les équipes » et des ressources sont disponibles sur le site du CN2R.
Pour les internes d’Ile-de-France
En cas de détresse psychique nécessitant un accompagnement urgent, les internes peuvent écrire à l'adresse: soship@gmail.com.

§§§

COVID-19 : des manifestations neurologiques chez plus d’un tiers des patients
Batya Swift Yasgur, Aude Lecrubier
18 avril 2020

Chine — Les manifestations neurologiques seraient fréquentes en cas de Covid-19, selon une étude chinoise publiée en ligne le 10 avril dans JAMA Neurology[1]. En outre, ces atteintes seraient plus nombreuses et plus graves dans les formes sévères de Covid, comme l’indiquent ces données et une série de cas français publiées dans le NEJM[2].
Auparavant, quelques cas de symptômes neurologiques possibles de COVID-19 avaient été rapportés comme indiqué par Medscape dans un entretien avec le Dr Michel Dib (neurologue, hôpital de la Pitié-Salpêtrière).

Des manifestations neurologiques chez plus d’un tiers des patients chinois

Les chercheurs de Wuhan, en Chine, ont analysé les données de plus de 200 patients adultes atteints de COVID-19 et ont constaté que 36,4% avaient des manifestations neurologiques. Plus spécifiquement, près de la moitié des personnes atteintes d'une maladie grave présentaient des symptômes neurologiques, contre environ un tiers des personnes atteintes d'une maladie moins grave.
« Pendant l'épidémie de COVID-19, les cliniciens doivent suspecter une infection au SARS-CoV-2 lorsqu'ils voient des patients présentant des manifestations neurologiques comme diagnostic différentiel afin d'éviter un diagnostic retardé ou un diagnostic erroné et une perte de chance de traiter et de prévenir une transmission ultérieure », indiquent le Pr Bo Hu et coll. (Union Hospital, Tongji Medical College, Université des sciences et technologies de Huazhong, Wuhan, Chine).


Les cliniciens doivent suspecter une infection au SARS-CoV-2 lorsqu'ils voient des patients présentant des manifestations neurologiques. Pr Bo Hu
Données sur 214 patients
Pour évaluer si le virus peut induire des manifestations neurologiques, les chercheurs ont analysé les dossiers patients informatisés de 214 patients hospitalisés (âge moyen 52,7 +/-15,5 ans, 40,7% d’hommes), qui ont fréquenté l'un des trois centres de soins spécialisés Covid-19 à Wuhan entre le 16 janvier et le 19 février.

En s’appuyant sur les recommandations de l'American Thoracic Society, les patients ont été classés comme ayant une maladie grave ou non-grave. Sur la base de cette catégorisation, 41,1% des patients avaient une infection sévère et 58,9% avaient une infection non-grave.
Les personnes atteintes d'une infection grave étaient plus susceptibles d'être plus âgées (âge moyen 58,2 +/-15,0 vs 48,9 +/-14,7 ans; P <0,001) et d'avoir des comorbidités comme l'hypertension et moins de symptômes Covid-19 «typiques» comme la fièvre et la toux sèche.
Parmi ces patients, 83 (38,8%) avaient au moins 1 des troubles sous-jacents suivants: hypertension (51 [23,8%]), diabète (30 [14,0%]), maladie cardiaque ou cérébrovasculaire (15 [7,0%]), et tumeur maligne (13 [6,1%]).

Les symptômes les plus courants au début de la maladie étaient la fièvre (132 [61,7%]), la toux (107 [50,0%]) et l'anorexie (68 [31,8%]).
Etourdissements, maux de tête, altération du goût et de l’odorat…
Soixante-dix-huit patients (36,4%) avaient des manifestations du système nerveux: SNC (53 [24,8%]), SNP (19 [8,9%]) et lésions musculaires squelettiques (23 [10,7%]).
Chez les patients présentant des manifestations du SNC, les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient des étourdissements (36 [16,8%]) et des maux de tête (28 [13,1%]).
Chez les patients présentant des symptômes du SNP, les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient une altération du goût (12 [5,6%]) et de l’odorat (11 [5,1%]).
Des troubles neurologiques plus fréquents et plus graves dans les Covid sévères
Les atteintes du système nerveux étaient «significativement plus fréquentes» dans les infections sévères par rapport aux infections non-graves (45,5% vs 30,2%; P = 0,02). Elles étaient également plus graves.
Troubles neurologiques significativement plus retrouvés dans les formes sévères de la maladie
Manifestations neurologiques Infection
Sévère Infection
Non sévère P
Maladie cérébrovasculaire aiguë (AVC ischémique, hémorragie cérébrale), % 5,7 0,8 0,03
Conscience altérée, % 14,8 2,4 <0,001
Lésions musculaires squelettiques, % 19,3 4,8 <0,001

Ces données chinoises semblent confirmées par celles d’une série de cas français publiés le 15 avril dans le NEJM.
Deux unités de soins intensifs (USI) de Strasbourg ont rapporté les caractéristiques neurologiques de 58 patients hospitalisés entre le 3 mars et le 3 avril 2020 en raison d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) lié au Covid-19.
Dans cette série de cas, le SDRA lié au Covid était associé à des encéphalopathies, de l’agitation (69 %) et une confusion importantes ainsi qu’à des signes d’irritation pyramidale(67 %). Deux AVC ischémiques ont pu être diagnostiqués chez 13 patients qui ont pu avoir une IRM cérébrale.
Interrogée par Medscape édition française, le Pr Mercedes Jourdain (pôle réanimation, CHRU de Lille) a indiqué observer les même tableaux cliniques à Lille :« Comme à Strasbourg, nous voyons des symptômes neurologiques chez plus de la moitié de nos patients avec des atteintes qui sont très encéphalitiques, avec des états d’agitation sévère, et même des épisodes de comas. Ces atteintes sont visibles à l’EEG ».

Inflammation ? Immunosuppression ?

Dans l’étude chinoise, comparés aux patients atteints d'une infection non-sévère, ceux présentant une infection sévère présentaient plus d'inflammation, comme l’ont indiqué les numérations leucocytaires et neutrophiles plus élevées, des numérations lymphocytaires plus faibles et une augmentation des taux de protéine C-réactive (CRP) et de dimère D. Ils étaient également plus susceptibles d'avoir des résultats de laboratoire indiquant des lésions au niveau du foie, des reins et des muscles squelettiques.
De plus, les patients COVID-19 présentant des symptômes du SNC avaient des taux de lymphocytes et des taux de plaquettes plus bas et des taux d'azote uréique sanguin plus élevés que leurs homologues sans symptômes du SNC.

En limitant leur analyse aux patients atteints d'une maladie grave, les chercheurs ont constaté que ceux qui présentaient des symptômes du SNC présentaient également plus de signes d'inflammation, notamment des taux de lymphocytes et de plaquettes plus bas et des taux d'azote uréique sanguin plus élevés que ceux sans symptômes du SNC.
Le faible nombre de lymphocytes chez les patients présentant des symptômes du SNC « peut être le signe d'une immunosuppression chez les patients présentant des symptômes de COVID-19 et du SNC, en particulier dans le sous-groupe sévère », suggèrent les auteurs.
Les chercheurs notent que les analyses biologiques étaient similaires entre les patients présentant des symptômes du SNP et ceux sans symptômes du SNP.

Enfin, par rapport aux patients sans lésion musculaire, ceux présentant une lésion musculaire – quelle que soit la gravité de la maladie – avaient des niveaux de créatine kinase significativement plus élevés, ainsi qu'un nombre de neutrophiles plus élevé, un nombre de lymphocytes plus faible, des taux de CRP plus élevés et de D-dimère plus élevés.
Commentant l'étude pour Medscape Medical News, le Pr S. Andrew Josephson (Directeur du département de neurologie de l'Université de Californie à San Francisco, rédacteur en chef du JAMA Neurology), non- impliqué dans l'étude, a indiqué : « ce qu’il faut retenir c’est qu'il y a beaucoup de complications neurologiques de cette maladie, mais beaucoup sont assez non-spécifiques et communes aux personnes gravement atteintes de troubles viraux ».
Il y a beaucoup de complications neurologiques de cette maladie, mais beaucoup sont assez non-spécifiques. Pr S. Andrew Josephson
Il faut être conscient qu'il peut y avoir des manifestations neurologiques du COVID-19 et que de tels symptômes indiquent un besoin de soins médicaux rapides.
«Cela doit interpeler les intervenants de première ligne et les médecins qui voient des patients souffrant de troubles neurologiques pour déterminer si ceux-ci pourraient également être une manifestation de COVID», a déclaré le Pr Josephson.
Covid et symptômes neurologiques ne sont pas forcément liés
En revanche, dans un entretien avec Medscape Medical News, le Pr Robert Stevens (professeur agrégé d'anesthésiologie et de médecine de soins intensifs, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore) a appelé à la prudence « simplement parce qu'un patient qui a un Covid -19 et présente des symptômes neurologiques ne signifie pas que ces deux phénomènes sont nécessairement liés. Au contraire ». « Ils pourraient coexister chez le même patient, il est donc trop tôt pour dire que nous savons définitivement que Covid provoque des symptômes neurologiques, bien que nous le pensions », a-t-il déclaré.
En outre, le Pr Stevens souligne que l'étude chinoise « ne fournit pas de preuves mécanistiques de l'association entre le Covid et les symptômes neurologiques ». Par ailleurs, l’étude n'a pas « systématiquement réalisé une imagerie comme l'IRM ou dosé des biomarqueurs spécifiques aux neurones ou au cerveau ».
De leur côté, les chercheurs strasbourgeois soulignent que « les données manquent pour déterminer lesquelles de ces caractéristiques neurologiques étaient dues à une encéphalopathie liée à un état critique, à des cytokines ou à l'effet de l’arrêt de médicaments, et quelles caractéristiques étaient spécifiques à l'infection par le SRAS-CoV-2 ».

Pour sa part le Pr Jourdain, souligne également que certains des symptômes neurologiques, comme l’agitation, pourraient aussi être liés en partie au stress induit par l’hospitalisation en réanimation.
L'étude chinoise a été soutenue par le programme national de recherche et de développement prioritaire de la Chine, la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine et le projet pilote des maladies réfractaires majeures de collaboration clinique avec la médecine chinoise et occidentale. Les chercheurs et le Pr Stevens n'ont signalé aucun lien d’intérêt financier en rapport avec le sujet. Le Pr Josephson a déclaré avoir reçu des honoraires du JAMA Neurology et du Continuum Audio en dehors du travail soumis.

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COVID-19 et obésité sévère : 7 fois plus de patients ventilés
Aude Lecrubier
20 avril 2020

Lille,France— Il devient de plus en plus clair que le surpoids est l'un des principaux facteurs de risque de complications du COVID-19, comme le montre une nouvelle étude française publiée dans la revue Obesity [1].
« Les patients COVID-19 que nous avons en réanimation ont un profil différent de ceux que nous voyons habituellement. Nous avons beaucoup plus de patients en surpoids (IMC>25) », commente le Pr Mercè Jourdain (Pôle réanimation, CHU de Lille) qui a participé à l’étude.
« Dans la cohorte de patients hospitalisés dans le pôle de réanimation du CHU de Lille en 2019, à peu près la moitié était en surpoids (IMC >25 kg / m²) alors que là, 85 % des patients COVID sont en surpoids. Enfin, les patients COVID sont beaucoup plus nombreux à avoir une obésité sévère (IMC>35) et l’obésité sévère est associée à une maladie plus grave », précise-t-elle à Medscape édition française.

Les patients COVID-19 que nous avons en réanimation ont un profil différent de ceux que nous voyons habituellement Pr Mercè Jourdain
Deux fois plus d’obésité, sept fois plus de ventilation en cas d’obésité sévère
Pour analyser les caractéristiques des patients Covid-19 admis en réanimation, le Dr Arthur Simonnet et coll. (Pôle de réanimation, CHU de Lille, France) ont analysé les données de 124 patients atteints de la maladie et admis en réanimation au CHU de Lille entre le 25 février et le 5 avril 2020. Ils les ont ensuite comparées à celles d’un groupe témoin de 306 patients admis en réanimation dans le même hôpital en 2019 pour des maladies respiratoires aiguës sévères non-liées au Covid.

Il en ressort qu’au 6 avril, 60 patients atteints de Covid -19 étaient sortis de réanimation, 18 étaient décédés et 46 étaient restés dans l'unité. La majorité (73%) était des hommes et leur âge médian était de 60 ans.
« Il y a 70 % d’hommes pour 30 % de femmes alors que d’habitude nous sommes plutôt à part égale », souligne le Pr Jourdain.
Aussi, l'obésité et l'obésité sévère étaient significativement plus prévalentes chez les patients Covid-19 : 47,6% et 28,2%, respectivement versus 25,2% et 10,8% chez les patients témoins admis en réanimation en 2019 (P <0,001).
En outre, les patients Covid avec un IMC> 35 kg/m² avaient un risque sept fois plus élevé de nécessiter une ventilation mécanique (RR = 7,36; P = 0,021), par rapport à ceux avec un IMC <25 kg/m², et ce même après ajustement pour l'âge, le diabète et l'hypertension.
« Ces patients sont plus difficiles à prendre en charge mais nous n’avons pas de données indiquant qu’ils ont un moins bon pronostic en réanimation que les patients non-obèses », tempère toutefois le Pr Jourdain.
A la lumière de ces nouvelles données, les auteurs de l’étude indiquent que « les patients obèses devraient éviter toute contamination au Covid -19 en appliquant toutes les mesures de prévention pendant la pandémie actuelle », et soulignent que « les patients Covid-19 souffrant d'obésité sévère doivent être surveillés de plus près et protégés ».

Les patients Covid avec un IMC> 35 kg/m² avaient un risque sept fois plus élevé de nécessiter une ventilation mécanique.

Quels mécanismes possibles ?

A ce jour les mécanismes expliquant le lien entre le surpoids et la gravité de la maladie ne sont pas complètement élucidés mais il est probable qu’ils soient multifactoriels, explique le Pr Jourdain.
« Une partie de l’explication est surement mécanique. L’insuffisance respiratoire restrictive des patients obèses peut les rendre plus sensibles à une pneumonie parce qu’ils ont une cage thoracique « comprimée » par la graisse. Aussi, ils ont souvent un abdomen proéminent qui peut gêner la course du diaphragme. Mais, en parallèle, on sait que l’obésité sévère et la graisse, notamment, peuvent s’accompagner d’un état inflammatoire chronique avec sécrétion de cytokines. Cet état inflammatoire chronique pourrait faire le lit d’une inflammation sévère provoquée par le virus. Les médiateurs impliqués sont surement nombreux et il faut continuer à les rechercher », explique-t-elle.

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jim.fr

Publié le 20/04/2020
Une écrasante majorité de Français et de soignants estiment que l’Etat a failli

Paris, le lundi 20 avril 2020 - Le ton de ces derniers jours a été donné par le Président de la République, lundi dernier. Le gouvernement reconnait des erreurs et des retards mais affirme qu’il gère désormais la crise sanitaire au mieux. Pour s’en convaincre, Édouard Philippe a rappelé hier que l’on assiste à la lente amélioration de la situation concernant le nombre de patients admis en réanimation notamment*.

Mais, ni les Français, ni les médecins, ni les infirmiers ne semblent regarder la situation du même œil.

Ainsi, selon le dernier baromètre « Carnet de santé » réalisé par Odoxa auprès de 1003 Français et 2095 professionnels de santé hospitaliers la deuxième semaine d’avril, les Français accordent leur confiance aux soignants et non au gouvernement en ce qui concerne le dénouement de la crise.

Dans le détail, pour les soignants dans leur ensemble c’est un plébiscite : 97 % des personnes interrogées leur font confiance pour gérer l’épidémie. Au contraire, 51 % des Français manifestent leur défiance vis-à-vis du ministère de la santé et 64 % envers le gouvernement en général.

Encore plus éloquent, 76 % des Français et 81 % des hospitaliers jugent que l’État « a failli et aurait pu faire plus et mieux pour éviter cette situation ».

La crise aura en effet agi comme une preuve tangible des difficultés de l’hôpital dénoncée depuis des mois.

Ainsi, 90 % des Français et des soignants font le constat d'un manque de moyens humains et financiers et si les personnels se sentent « aimés » (76 %), les hospitaliers sont moins convaincus d’être « considérés » (52 %) et « épaulés » (48 %) par leur tutelle.

* Le nombre de nouvelles admissions de patients Covid-19 en réanimation était ainsi de 2 753 en S15 contre 4 495 en S14. Le pic des admissions en réanimation semble s’être produit vers le 8 avril.

X.B.

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Publié le 20/04/2020
La crise sanitaire a aussi révélé les failles de la collecte des données

Paris, le lundi 20 avril 2020 – La capacité à produire quotidiennement des données actualisées sur l’épidémie de covid-19 est devenu un enjeu important pour les professionnels et le grand public, comme en témoignent les conférences de presse tenues tous les soirs par Jérôme Salomon qui apparaissent comme un gage de transparence.

Or, ici aussi, les administrations sanitaires françaises ne semblaient pas prêtes à répondre à la crise mais ont manifesté une certaine réactivité. Pour s’en convaincre, il suffit de se rappeler le temps qu’il aura fallu pour disposer de premières données non hospitalières, dans les EHPAD notamment. Dans ce contexte « les autorités ont effectué un bond en avant numérique » estime le journal Le Monde, qui rappelle que « Santé publique France (…) n’a créé son compte sur le portail de données publiques data.gouv.fr que le 18 mars, au lendemain du premier jour de confinement ». Depuis, elle publie chaque jour ses statistiques actualisées, avec l’appui d’Etalab, département de la direction interministérielle du numérique.

Dans la même optique, depuis le 27 mars, l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) publie chaque semaine, contre chaque mois auparavant, un décompte provisoire issu des données d’état civil, permettant de rendre compte d’un excès de mortalité.

Des marges d’amélioration existent encore, concernant par exemple la certification électronique des décès dont le laboratoire CEPI-DC de l’INSERM rappelle régulièrement qu’elle reste sous-utilisée.

Cette meilleure circulation des données pourrait à l’avenir avoir des conséquences positives, notamment sur une gestion des lits au niveau régional. Plusieurs initiatives individuelles ont ainsi éclos sur le territoire pour visualiser, dans une zone géographique donnée, le nombre de lits libres en temps réel.

A suivre, dans le « monde d’après ».
G.P.

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Publié le 17/04/2020
Covid-19 : faudra-t-il plusieurs périodes de distanciation sociale jusqu'en 2022 ?

Si d’aventure votre moral n’était pas suffisamment en berne, doublez votre dose d’anxiolytiques avant de lire ce qui suit. La méthode la plus efficace de lutte contre le virus du Covid-19 - tant qu'aucun vaccin n'aura été commercialisé à très grande échelle - serait d'alterner les périodes de confinement ou de distanciation sociale d'un mètre ou plus (pour éviter le débordement des hôpitaux) et de déconfinement (pour permettre au virus de circuler et d'immuniser peu à peu la population). Un peu comme le garrot que l’on desserre de temps à autre pour laisser passer un tout petit peu du venin de serpent dans l’organisme et que l’on resserre aussitôt.
Il est urgent de comprendre et d’anticiper la transmission du SARS-CoV-2
Espérant mieux approcher l’évolution de l’épidémie, une équipe de Harvard a réétudié les bêtacoronavirus OC43 et HKU1 sous l’angle des estimations de la saisonnalité, de l'immunité et de l'immunité croisée à partir de séries chronologiques provenant des États-Unis, afin de bâtir un modèle de transmission du SARS-CoV-2. Reprenant les enseignements tirés de ces deux infections à bêtacoronavirus, les auteurs prévoient que des épidémies hivernales récurrentes de SRAS-CoV-2 se produiront probablement après la première vague pandémique actuelle. En l'absence d'autres interventions, une mesure clé de l’efficacité de la distanciation sociale est le débordement ou non des capacités des services de soins intensifs/réanimation (ICU).

Des interventions supplémentaires, tout particulièrement une augmentations de la capacité des ICU et la découverte d’un traitement efficace, amélioreraient le succès de la distanciation intermittente et accéléreraient l'acquisition d'une immunité collective.

Des résurgences possibles jusqu'en 2024

Des études sérologiques longitudinales sont nécessaires de toute urgence afin de déterminer l'étendue de l’épidémie et la durée de l'immunité acquise vis-à-vis du SARS-CoV-2. Mais, même en cas d'élimination apparente, la surveillance du SARS-CoV-2 devrait être maintenue, car une résurgence pourrait être possible jusqu'en 2024, nous dit-on.
Comme toute modélisation, celle-ci repose sur une part d'aléas, puisque nous sommes en présence d’un nouveau coronavirus qui comporte encore de nombreuses inconnues, telles la durée et la qualité de l’immunité post-infection et la durée de vie du virus sur les objets.

L’histoire nous a enseigné que la plupart des modélisations s’étaient montrées trop pessimistes. Ces prévisions portent sur l’avenir aux Etats-Unis… Ouf ! Nous avons presque eu peur !

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Références
Kissler et coll. : Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science, 2020;. 10.1126/science.abb5793

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Publié le 20/04/2020
Des possibles recontaminations inquiétantes

Reykjavik, le lundi 20 avril 2020 – En Islande, pays qui teste le plus au monde, 43 % des cas de Covid-19 sont asymptomatiques. En Corée, la découverte de cas de recontaminations inquiète.

Comme l’Allemagne, la Corée du Sud ou Taiwan, l’Islande est en train de devenir un modèle de bonne conduite dans la lutte contre l’épidémie de coronavirus. Les autorités islandaises, en lien avec des compagnies privés, ont lancé depuis deux mois une campagne de dépistage massif de la population. 6 % des 364 000 habitants de l’île ont déjà été testés, soit la plus grande proportion de personnes dépistés de toute la planète.

43 % de cas asymptomatiques en Islande

Les premiers résultats tirés de ce dépistage ont été publiés dans le New England Journal of Medecine mardi dernier. Premier enseignement, 43 % des cas de Covid-19 sont asymptomatiques. Des résultats qui concordent avec ceux obtenus à Vo, ville italienne de 3 400 habitants où tous les habitants ont été testés (ce qui démontre l’importance de tester le plus de personnes possibles). Il semblerait également que les enfants soient moins porteurs du virus que le reste de la population : 6,7 % de cas positif chez les moins de 10 ans contre 13,7 % pour le reste de la population. Un argument avancé en faveur de la réouverture des écoles.

Enfin, la réponse des autorités islandaises démontre ce que la situation des pays asiatiques laissait déjà penser : le dépistage massif de la population et l’isolement des cas positif et des cas contacts est la meilleure stratégie pour endiguer l’épidémie. Alors qu’aucune mesure de confinement similaire à celle prise en Europe n’est en vigueur sur l’île, le nombre de nouveaux cas est en chute libre depuis quinze jours et le pays ne déplore que 9 morts.

Des cas de recontaminations en Corée

En Corée du Sud, autre pays à pratiquer une politique de dépistage massif (déjà 560 000 tests réalisés), on s’inquiète de l’augmentation possible du nombre de cas de recontaminations. Déjà 179 personnes considérés comme guéris ont été testés positives, en moyenne deux semaines après la fin de leur quarantaine. Un phénomène qui semble surtout toucher les jeunes. Des cas de recontamination avaient également été détectés en février en Chine, ce qui alimente le débat majeur sur la solidité de l’immunité des personnes atteintes du Covid-19.

Les autorités coréennes émettent plusieurs hypothèses pour expliquer cette situation. Plutôt que des recontaminations, il pourrait s’agit de réactivation du virus ou tout simplement d’erreur dans les tests. Ces observations ne remettent toutefois pas en cause le ralentissement de l’épidémie observée depuis un mois au pays du Matin calme. Ce dimanche, les règles de distanciation sociale ont d’ailleurs été assouplis et les Coréens peuvent désormais à nouveau se rendre au restaurant ou pratiquer des sports collectifs.
Immunité juridique à New York
Dans l’État de New York, le plus touché par l’épidémie dans le pays (15 500 morts), on s’intéresse aussi à l’immunité judiciaire. Depuis un décret du gouverneur Andrew Cuomo pris le 23 mars dernier, tous les professionnels de santé bénéficient de l’immunité contre toute poursuite civil ou criminel pour les actes commis dans l’exercice de leur fonction.

Un médecin ne pourra notamment pas être poursuivi lorsqu’il a décidé de ne pas réanimer un patient. Les témoignages se multiplient sur les hôpitaux qui ont été contraints, au plus fort de la crise sanitaire, de trier les malades et de ne pas soigner les patients qui avaient trop peu de chances de survivre.

Toujours pas de confinement en Suède

En Suède, contrairement au reste de l’Europe, le confinement n’est toujours pas à l’ordre du jour. Les seules mesures prises pour le moment sont la fermeture des lycées et l’interdiction des rassemblements de plus de 50 personnes. Dans l’ensemble, la vie suit son cours normal. Malgré un bilan assez lourd (1 500 morts, plus que dans tous les autres pays scandinaves réunis), le gouvernement n’envisage pas de changer de stratégie. Selon Anders Tegnell, épidémiologiste en chef du royaume (ce titre existe réellement !), cette politique permettra à la Suède d’atteindre une immunité collective bien plus vite que ses voisins européens et de préserver son économie.
QH

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Publié le 19/04/2020
Taiwan, le pays qui a vaincu l’épidémie

Taipei, le dimanche 19 avril 2020 – Trois mois après le début de l’épidémie, Taiwan ne compte que 420 cas et 6 décès du coronavirus. Un succès qui embarrasse Pékin et l’OMS. Au Brésil, le président Jair Bolsonaro continue à minimiser la gravité de la situation. Zero. Le chiffre s’affiche en lettres de lumière sur la façade du plus grand hôtel de la capitale Taipei. Une manière pour les Taiwanais de fêter une nouvelle journée sans aucune nouvelle contamination au coronavirus. Depuis que le premier cas a été recensé sur l’île le 21 janvier dernier, le pays n’a recensé que 420 cas et ne déplore que 6 morts.

Pas de confinement à Taiwan

Un succès qui s’explique par une meilleure anticipation de l’épidémie, liée sans doute au mauvais souvenir de la crise du SRAS de 2003 (37 morts dans l’île). Dès le 31 décembre, alors que la Chine minimisait encore le risque épidémique à Wuhan, Taiwan mettait déjà en place le contrôle sanitaire aux frontières et la mise en quarantaine des personnes en provenance de Chine. D’autres mesures sanitaires énergiques ont été prises dans les semaines suivantes : distribution de masques à la population, quarantaine des personnes infectés et des cas contacts, traçage numérique, fermeture des lieux publics…L’île a ainsi pu contenir l’épidémie sans jamais avoir à mettre en place de confinement aussi drastique qu’en Occident. Les écoles taiwanaises n’ont ainsi jamais fermé leurs portes.

22 nouveaux cas ce dimanche

Un succès qui énerve au plus haut point Pékin et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), accusé de parti pris prochinois. L’organisation onusienne, qui a exclu Taiwan en 2016 à la demande de la Chine, aurait ignoré les alertes émises par Taipei en décembre dernier sur le risque épidémique à Wuhan. L’OMS se refuse d’ailleurs à faire le moindre commentaire sur le succès de Taiwan dans la gestion de l’épidémie, comme si l’île, revendiqué par la Chine populaire, n’existait pas. Après des mois de distanciation sociale, la vie reprend peu à peu ses droits à Taiwan. Les championnats de football et de baseball ont pu reprendre le week-end dernier. Le pays s’est même permis d’offrir 10 millions de masques à divers pays européens. Mais l’île reste sur ses gardes : 22 nouveaux cas ont été détectés ce dimanche, dont 21 marins en provenance de l’archipel des Palaos en Micronésie.

Un cocktail épidémique

Au Brésil (2 400 morts), la crise politique s’ajoute à la crise sanitaire. Ce jeudi, le président Jair Bolsonaro a limogé son très populaire ministre de la santé Luiz Henrique Mendetta avec qui il était en désaccord sur la gestion de l’épidémie. Le chef de l’Etat, qui qualifie le Covid-19 de « grippette » dénonce depuis plusieurs semaines les mesures de confinement prises dans plusieurs régions du pays, affirmant que les conséquences économiques seraient pires que l’épidémie. Il a notamment demandé la réouverture des commerces, alors que la politique sanitaire relève des Etats selon la Cour Suprême. « Il ne faut pas se débiner face au virus, il faut l’affronter la tête haute, Dieu est avec nous » a surenchérit le président lors d’une manifestation contre l’avortement organisée dans la capitale fédérale Brasilia. Bolsonaro est également un grand défendeur de la chloroquine, dont il a défendu l’efficacité dans une vidéo censuré par Facebook pour diffusion de fausses informations. En attendant un traitement, les Brésiliens se tournent vers des solutions artisanales. Sur les réseaux sociaux, la cachaça, l’eau de vie locale, est présenté comme un remède miracle, au grand désespoir des médecins. Les Brésiliens sont habitués à se réfugier dans l’alcool pour lutter contre les maladies : on raconte que c’est pour lutter contre la grippe espagnole de 1918 que des paysans des environs de Sao Paulo auraient inventé le fameux cocktail caïpirinha. La crise actuelle fera-t-elle naitre d’autres cocktails ?
Q.H.

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futura-sciences

Une étude préliminaire aurait identifié la première mutation du coronavirus

Publié le 18/04/2020 à 15h35, modifié le 20/04/2020 à 14:30
Éléonore Solé
Rédactrice scientifique

Depuis son émergence fin 2019, le SARS-CoV-2 à l'origine du Covid-19 semble avoir un génome stable. Cette caractéristique est primordiale pour le développement d'un vaccin. En effet, le vaccin permet d'acquérir une mémoire immunitaire face à un agent pathogène, mais si celui-ci mute de façon trop importante, les cellules immunitaires ne pourront plus le reconnaître.
Cependant, des chercheurs pensent avoir découvert la première mutation significative du SARS-CoV-2. Leur étude a été prépubliée dans bioRxiv en attendant l'évaluation par les pairs (peer review). Celle-ci permettra de confirmer, de nuancer, ou d'infirmer leurs conclusions. Des conclusions qui semblent valider la stabilité génomique du virus, dont le taux de mutation serait bien plus faible que celui du précédent SARS (épidémie de 2002-2003).

Par ailleurs, les chercheurs pensent avoir révélé l'état d'origine du SARS-CoV-2. Cela leur a permis d'apporter les premières preuves d'une mutation significative, qui aurait réduit l'affinité de liaison entre le SARS-CoV-2 et les récepteurs ACE2 des cellules humaines. Ce sont ces récepteurs qui seraient la porte d'entrée du virus pour infecter l'organisme. Malgré cette mutation, la protéine spike serait restée relativement bien conservée. Or, elle est l'une des clés d'attaque du virus. Si cela se révèle exact, c'est « une bonne indication pour le développement en cours d'un médicament antiviral et d'un vaccin », espèrent les chercheurs.

Toutefois, cela « sonne l'alarme » dans le cas d'une « future épidémie si plus de mutations étaient identifiées », écrivent-ils. C'est-à-dire que le vaccin qui répondra à la pandémie actuelle pourrait ne plus fonctionner dans le futur.
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Le coronavirus est encore plus contagieux avant l’apparition des symptômes
Nathalie Mayer
Journaliste

Publié le 19/04/2020
Le coronavirus responsable du Covid-19 est particulièrement contagieux. Et selon une nouvelle étude, il pourrait même être plus contagieux encore en tout début d'infection, avant même que les personnes déclarent des symptômes. Une donnée à prendre en compte pour lutter contre sa propagation.

Pour ralentir la propagation du coronavirus responsable de la pandémie de Covid-19, différentes mesures ont été mises en place à travers le monde. Pour les rendre plus efficaces encore, les chercheurs tentent de déterminer non seulement dans quelles conditions le virus peut se transmettre, mais aussi à quels stades de la maladie les individus sont les plus contagieux. Une nouvelle étude réalisée par des chercheurs de l'université de Guangzhou (Chine) rapporte aujourd'hui que la contagiosité pourrait culminer avant qu'une personne déclare des symptômes.
Ces travaux portent sur 77 paires de patients infecteur/infecté admis à l'hôpital de Guangzhou entre le 21 janvier et le 14 février derniers. Ils montrent que la production de virus peut être plus forte au début de l’infection, avant que le système immunitaire n'intervienne pour éliminer les virus et produire des symptômes. Ainsi un individu devient contagieux 2,3 jours avant l'apparition des symptômes. Et sa contagiosité culmine à 0,7 jour, toujours avant l'apparition des symptômes.

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70 vaccins contre le coronavirus sont en conception dont 3 en phase clinique

Julie Kern
Rédactrice scientifique
Modifié le 16/04/2020

Que ce soit pour élaborer un traitement thérapeutique ou un vaccin, les laboratoires de recherche tournent à plein régime depuis le début de l'épidémie de Covid-19. L'OMS publie une liste des 70 vaccins à l'étude, dont 3 qui semblent prometteurs.
À l'heure où nous écrivons ces lignes, le nombre de personnes infectées par le SARS-CoV-2 frôle les 2 millions. Aux quatre coins du monde, près d'un tiers de l'humanité est soumise à des mesures de confinement ou de distanciation sociale pour limiter la propagation du coronavirus.
La communauté scientifique s'est mobilisée afin de trouver la bonne formule vaccinale pour lutter contre ce virus inconnu quelques mois auparavant. Selon l'OMS, qui publie une liste des vaccins candidats, 67 ont prouvé leur efficacité in vitro et sont en phase préclinique. De plus, trois en sont au stade clinique de phase 1 et prêts à être testés sur une quarantaine de volontaires.
Trois vaccins prometteurs
Les trois vaccins les plus avancés proposent tous une approche différente.
Celui développé par l'institut de Biotechnologie de Beijing est composé d'un vecteur viral incapable de se répliquer in vivo. Les adénovirus sont des petits virus nus à ADN classiquement utilisés pour construire des vecteurs viraux. Dans ce cas, un adénovirus de type 5 est modifié génétiquement pour exprimer la protéine de surface du SARS-CoV-2. D'après le rapport de l'OMS, c'est le candidat le plus avancé et il débute les essais cliniques de stade 2. Un vaccin contre Ebola, Ad5-EBOV, reposant sur le même principe a été déjà développé par la firme.
Le deuxième vaccin est conçu par Inovio Pharmaceuticals, une société de biotechnologie américaine. Ces derniers ont opté pour un vaccin à ADN. Il ne contient aucune particule virale mais seulement des petits d'ADN circulaires qui codent pour la protéine de surface du coronavirus. La stratégie vaccinale nécessite une deuxième étape, une électroporation. Il s'agit d'induire une série de petites impulsions électriques pour faciliter l'entrée des ADN circulaires dans les cellules cibles.

Enfin, le dernier candidat est celui conçu par Moderna aux États-Unis. Toujours en lice, il a été le premier vaccin à commencer les essais cliniques. Ce vaccin contient des ARN messagers créés en laboratoire pour reproduire la protéine de surface du coronavirus, une fois traduits et arrivés dans la cellule. Ces ARN messagers sont encapsulés dans des petites bulles lipidiques qui les protègent et leur permettent d'infecter les cellules par transfection.
Depuis janvier, l'OMS coordonne les recherches scientifiques pour élaborer un vaccin au plus vite grâce à un groupe d'experts de tous horizons rassemblés pour combattre le Covid-19. Mais il faudra encore attendre plusieurs mois pour voir un vaccin être administré à grande échelle.

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Covid-19 : une contamination serait possible par voie fécale

Julien Hernandez
Rédacteur scientifique

Publié le 18/04/2020
Dans certains cas, l'infection à SARS-CoV-2 provoque des symptômes gastro-intestinaux plus ou moins variés. Un patient sur cinq serait victime de ces symptômes. De l'ARN viral a été retrouvé dans les selles des patients, ce qui rajoute une piste de contamination suspecte : la voie fécale.
Le SARS-CoV-2 qui donne la maladie Covid-19 comporte son lot de symptômes variés. Parmi eux, les symptômes gastro-intestinaux. Selon les premières données publiées dans la littérature scientifique par des équipes chinoises, 17,6 % des patients souffriraient de ce type de symptômes, plus fréquent dans les formes sévères. Pour autant, le virus se retrouverait dans les échantillons de selles dans plus de 48 % des cas chez les personnes contaminées développant des symptômes classiques.

Quasiment un patient sur quatre souffre de ces symptômes

Une récente étude, publiée dans le journal Gastroenterology, a fait le point concernant le taux de patients souffrant de symptômes gastro-intestinaux causés par l'infection au SARS-CoV-2. Premièrement, ils ont analysé eux-mêmes une cohorte de 59 patients, puis ont intégré leurs résultats en rapport avec la littérature scientifique actuellement publiée sur le sujet. Les patients souffraient tous du Covid-19 et avaient tous reçu un diagnostic biologique. Les auteurs n'ont tenu compte que des rapports de cas/séries de cas, d'études de cohorte prospective/rétrospective, d'étude de cas témoins et d'essais contrôlés randomisés dans leur méta-analyse.
Dans leur cohorte, les symptômes digestifs touchent 25 % des patients. Lorsque l'on ramène cela aux observations des différents cas rapportés dans la littérature, on observe que 17,6 % des patients sont atteints par de tels symptômes. Les cas graves sont plus sujets à développer ce type de symptômes (17,1 %) que les cas modérés, même si ces derniers ne sont pas épargnés (11,8 %). L'anorexie était le symptôme gastro-intestinal le plus courant (26,8 %), suivi de la diarrhée (12,5 %), des nausées/vomissements (10,2 %) et des douleurs/inconforts abdominaux (9,2 %).

Une nouvelle voie de contamination

Depuis la pandémie de SARS-CoV-1 au début des années 2000, on sait que les fameux récepteurs ACE2 (les portes d'entrée du SARS-CoV-2 dans l'organisme) s'expriment aussi dans le petit intestin. Depuis, on sait aussi que ces derniers jouent un rôle accru dans la modulation de l'inflammation intestinale, en tout cas chez le modèle animal, ce qui pourrait expliquer les diarrhées chez certains patients. Par ailleurs, chez les patients infectés dans cette méta-analyse, jusqu'à 48 % ont de l'ARN viral détectable dans leurs selles. Ceux atteints de diarrhées ont beaucoup plus de particules virales que les autres. Cela traduit un état de fait inquiétant : le virus pourrait se transmettre par la voie fécale.
Aussi, ce qui ne rassure pas vraiment, c'est que le virus pourrait rester latent dans l'organisme jusqu'à 33 jours après le début de la maladie même lorsqu'il n'est plus détectable dans les voies respiratoires. Un état de fait qui pourrait peut-être expliquer sa réémergence sporadique chez quelques patients en Corée du Sud. Avant que cette hypothèse soit étudiée, on peut aussi se questionner quant à la chaîne de contamination. Si le virus se transmet par voie fécale, mieux vaut avoir par précaution une propreté quotidienne irréprochable de vos toilettes, comme si vous aviez eu une gastro-entérite. Enfin une récente étude, publiée dans le journal Gut, suggère que la diarrhée devrait être considérée comme un symptôme courant du Covid-19.

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Quelle est la durée de vie du postillon, arme fatale du coronavirus ?
Publié le 18/04/2020

Comme pour la grippe ou le rhume, les postillons sont le vecteur privilégié de transmission d'Homme à Homme du SARS-CoV-2, le coronavirus responsable de la maladie Covid-19. Ainsi, une personne saine peut être infectée par inhalation de microgouttelettes lorsque qu'un individu, porteur du virus, tousse ou parle. Mais que savons-nous de la durée de vie des postillons dans l'air ou sur une surface ?

Chaque virus a ses propres caractéristiques de transmission, qu'on peut diviser en trois grandes catégories, rappelle François Renaud, biologiste de l'évolution des maladies infectieuses : la transmission vectorielle, qui a besoin d'un vecteur, comme le moustique pour infecter (chikungunya, zika...), par contact avec les fluides humains, comme le VIH ou Ebola, et par voie aérienne et postillons, comme la rougeole, la grippe, les rhumes et le SARS-CoV-2, le virus responsable de la maladie Covid-19.

Cette dernière catégorie est « la plus difficile à contrôler », souligne auprès de l'AFP ce chercheur du CNRS au laboratoire des maladies infectieuses de Montpellier (sud-est de la France). Le SARS-CoV-2 est un filament d'ARN encapsulé qui entre dans une cellule pour s'y reproduire, et en contaminer d'autres. Il vient ensuite coloniser les cellules des voies respiratoires, sa cible privilégiée, au sein desquelles il produit des virions, particules virales infectieuses.

Les portes d'entrée et de sortie du virus

Lorsqu'une personne malade tousse ou éternue, elle « expectore une nuée de postillons qui sont autant de missiles porteurs des virions conçus au sein du système respiratoire », explique le biologiste. Ces postillons, des gouttelettes issues du système humide (mucus) de nos voies respiratoires et notre gorge, sont aussi expulsés lorsque nous parlons - en moindre quantité mais potentiellement contagieux aussi, précise Christophe Bécavin, spécialiste des mécanismes d'entrée du virus dans l'organisme. Une personne saine va donc s'infecter par inhalation des gouttelettes émises par quelqu'un de contaminé.

Une seul postillon peut-il suffire à infecter ?
« La porte de sortie du virus, c'est la bouche, la porte d'entrée principale, ce sont les muqueuses de la bouche et du nez », résume Michaël Rochoy, médecin généraliste dans le nord de la France. Il peut aussi pénétrer par les yeux. Le Covid-19 peut également se contracter par « manuportage » : lorsqu'une gouttelette infectée tombe sur un objet, « elle y laisse une charge virale un certain temps », précise le Dr Rochoy. On s'infecte alors via la main si on la porte au niveau de nos muqueuses. Un seul postillon peut-il suffire à infecter ? « On ne sait pas, car on ignore encore quelle est la charge minimum pour attraper le Covid-19 », développe Christophe Bécavin, chercheur du CNRS à l'Institut de pharmacologie moléculaire. De même, si un postillon atterrit sur une surface, celle-ci sera infectée plus ou moins longtemps en fonction du matériau car la « qualité » du virus contenu dans la gouttelette diminue avec le temps. La charge virale dépend notamment « de la quantité de virus que vous avez en vous, or nous sommes tous différents par rapport à cette maladie », ajoute François Renaud.

Un postillon est de l'eau qui reste, grâce à la tension superficielle de l'eau, dans son état de goutte, à l'intérieur de laquelle le virus est piégé. La gouttelette commence à retomber par terre « au bout d'un à deux mètres, en moyenne, du fait de la gravité », observe Christophe Bécavin. D'où les mesures de distanciation sociale.

Le port du masque recommandé

Par précaution, de nombreux médecins, ainsi que l'Académie de médecine, recommandent le port généralisé du masque couvrant la bouche ET le nez. « Il faut partir de l'hypothèse la plus défavorable », plaide le Dr Rochoy, co-initiateur du collectif « Stop postillons ». « Car même confinés, les gens sortent faire leurs courses, ils se parlent et il ne leur est pas toujours possible de respecter les distances. Les écrans antipostillons (masques et visières) permettent de retenir les gouttelettes ; le virus va rester à l'intérieur et protéger les autres », explique ce généraliste.
« Si tout le monde en porte, c'est un effet de masse qui crée un système barrière pour couper les missiles que nous envoie ce virus », contre lequel il n'existe ni traitement ni vaccin, conclut François Renaud.

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Coronavirus : tous les masques, même chirurgicaux, seraient inefficaces
Publié le 12/04/2020 à 14h30

Céline Deluzarche
Journaliste

Alors que plusieurs villes françaises veulent imposer à leurs habitants de porter un masque lors de leurs sorties pour limiter la propagation de Covid-19, une nouvelle étude vient encore semer le doute sur sa véritable utilité. Des chercheurs sud-coréens ont mené des tests avec différents types de masques (masque en coton et masque chirurgical classique - on ne parle pas ici des masques N95 avec très haut niveau de filtration) et demandé à quatre patients de tousser sans et avec le masque. La charge virale a ensuite été mesurée à l'intérieur et à l'extérieur du masque. Résultat : « Ni les masques chirurgicaux ni les masques en coton ne filtrent efficacement le SRAS-CoV-2 lors de la toux des patients infectés », rapportent les auteurs.

Le problème réside dans la taille des particules capables de transporter le coronavirus SARS-CoV-2. Celles du SARS-CoV de l'épidémie de 2003 ont été estimées entre 0,08 et 0,14 μm. Or, de précédentes études ont montré que les particules de 0,04 à 0,2 µm peuvent pénétrer les masques chirurgicaux. L'expérience ne reflète cependant pas la capacité des masques à limiter la transmission du virus. « Il est possible qu'ils limitent quand même la distance de dissémination des gouttelettes », notent les auteurs. Si les masques ont bien une action antiprojection, ils protègent mal le porteur sain des microparticules aéroportées émises par une personne malade car celles-ci sont trop fines, rappellent d'ailleurs la plupart des infectiologues.
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. avr. 22, 2020 5:02 pm

L'État prend la main sur l'achat de 3 curares et 2 hypnotiques par crainte de pénurie
21/04/20 - 17h15


Le message d'alerte rapide sanitaire de la DGS

À partir du 25 avril, cinq molécules précieuses en réanimation seront interdites d'achat par les établissements. Face à la pénurie, l'État centralise les commandes. Un cadrage très strict qui s'entrechoque avec la reprise des soins non Covid-19.Une reprise de l'activité "raisonnée" et "modérée". C'est la demande réitérée ce 21 avril devant la presse par les responsables du Bloc, principal syndicat des praticiens libéraux du bloc opératoire, et du Conseil national des jeunes chirurgiens (CNJC). Malgré la crise liée au Covid-19, cette décision ne doit pas être du ressort des ARS mais rester "purement médicale" et "collégiale". Pas question également que les tutelles établissent des listes de patients à même d'être opérés, d'autant que ces typologies "ne prennent pas en compte l'évolutivité des maladies", notent les libéraux. En somme, chaque établissement doit être libre de décider selon les besoins, territoire par territoire, avec deux distinguo : ceux qui d'un côté ont maintenu depuis la mi-mars une activité opératoire ; ceux qui de l'autre doivent se réorganiser pour rouvrir leur bloc. Pour ceux-ci, cela suppose d'identifier une filière Covid-19 totalement étanche avec une salle opératoire et du matériel réservé. "Rien n'y rentre", résume le Dr Philippe Cuq, coprésident du Bloc. Cela implique aussi de définir un trajet de circulation spécifique jusqu'au bloc qui ne passe pas par la salle de réveil.

Premières livraisons le 30 avril

Leur vive inquiétude face cette réouverture des vannes opératoires tient surtout à l'accès aux médicaments. Dans un message d'alerte rapide sanitaire diffusé le 20 avril (à télécharger ci-dessous), la Direction générale de la santé (DGS) confirme la persistance de "tensions d'approvisionnement extrêmement fortes" surcinq molécules sous formes injectables : trois curares (atracurium, cisatracurium, rocuronium) et deux hypnotiques (midazolam, propofol). Si elles sont nécessaires à la prise en charge des patients atteints du Covid-19, notamment en réanimation, ces molécules le sont également pour d'autres opérations sans forcément qu'il y ait une infection au coronavirus, rappellent les responsables du Bloc et du CNJC. Or c'est "une gestion très dure" de ces médicaments qui se profile, ce qui complique inévitablement la reprise de l'activité chirurgicale (lire notre article).

En effet, "un nouveau système d'achat et d'approvisionnement des établissements de santé pour ces médicaments va être mis en place à compter du 27 avril", prévient la DGS. D'une part, "l'État achètera, seul, les médicaments" dont le principe actifcorrespond à l'une de ces cinq molécules. Leur achat sera rigoureusement interdit aux établissements de santé à partir du 25 avril*. D'autre part, "un système d'approvisionnement des établissements [...] sera mis en place via les dépositaires et en lien avec les ARS". Une "étatisation" qui n'est pas sans susciter quelques grincements de dents chez les libéraux. L'objectif de la DGS est d'approvisionner les établissements selon le nombre de patients hospitalisés en réanimation (Covid-19 ou non) et leur stock de médicaments disponibles. Les ARS devront aussi tenir compte des besoins pour l'HAD et les soins palliatifs. "Les premières livraisons seront effectuées le 30 avril au soir au plus tard", ajoute le ministère des Solidarités et de la Santé.

Épargnes de doses et alternatives thérapeutiques

Sans attendre la date butoir du 25 avril, le DGS juge "impératif" que "chaque service mette en œuvre dès à présent des mesures d'épargne de doses" pour les deux hypnotiques et trois curares placés sous haute surveillance, quitte à avoir "recours à des alternatives thérapeutiques". Les établissements de santé disposent donc d'une semaine pour mettre en œuvre de telles dispositions.

Répartition hebdomadaire

Par ailleurs, un décret et une instruction préciseront "très prochainement" le schéma opérationnel et contractuel qui sera mis en œuvre, indique la DGS. Dans l'immédiat, cette organisation est détaillée en annexe de son message d'alerte. Ainsi, la répartition des stocks entre les établissements sera effectuée de manière hebdomadaire par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l'ARS. À noter que "chaque semaine,les premières livraisons doivent dans tous les cas arriver avant le vendredi midi", écrit la DGS. Et suivant le stock initial des dépositaires, plusieurs livraisons hebdomadaires pourront être effectuées, afin d'honorer l'approvisionnement de la pharmacie à usage intérieur (PUI). Enfin, un processus "adapté" en matière de délais est prévu outre-mer : "les livraisons pourront couvrir trois semaines de consommation, sous réserve de la disponibilité des produits".

Autre élément organisationnel, "les médicaments prioritaires s[er]ont livrés aux PUI par l'un des dépositaires pharmaceutiques avec lequel l'État a contractualisé", indique le ministère, avec réception après accord sur bon de livraison. "Les établissements relevant d'une même ARS s[er]ont servis par le même dépositaire" et une "attention particulière" sera portée au respect des délais de livraison. Autre précision fournie par la DGS : "les entrées en stocks de ses produits (à prix nul) sont assimilables à des dons". Par conséquent, leur prise en compte dans le système informatique des PUI "implique d'avoir une référence (la référence historique peut être conservée ou une nouvelle créée)". Quoi qu'il en soit, la DGS recommande de "créer un fournisseur virtuel qu'est "SPF"".

Thomas Quéguiner
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. avr. 22, 2020 8:05 pm

Source le quotidien du médecin
Covid-19 : premiers résultats de la piste génétique pour expliquer les formes graves non liées à l’âge ou aux comorbidités

Par Elsa Bellanger -
Publié le 21/04/2020



Afin d’expliquer la variabilité des réponses individuelles face au SARS-CoV-2, la piste génétique est actuellement explorée. La génétique pourrait en effet expliquer pourquoi des patients jeunes et en bonne santé développent des formes graves du Covid-19.

L'implication des HLA

L’Association américaine de microbiologie vient notamment de publier de premiers résultats dans « Journal of Virology ». L’étude s’est penchée sur certains gènes du système immunitaire, les antigènes des leucocytes humains (HLA pour human leukocyte antigen), qui sont impliqués dans la reconnaissance des agents pathogènes. « Comprendre comment la variation des HLA peut affecter le cours de l’infection par le Covid-19 pourrait aider à identifier les individus à risque plus élevé de la maladie », indiquent les auteurs.

Dans une analyse in silico, les chercheurs ont constaté que, parmi les 145 génotypes de HLA étudiés, certains allèles, les HLA-B*46 : 01, avaient moins de peptides de liaison prédits pour le SARS-CoV-2. Ces allèles pourraient ainsi être associés à une forme sévère de Covid-19. Une étude de 2003 avait abouti à un résultat similaire dans le SARS-CoV.

L’analyse a également permis de constater que d’autres allèles, les HLA-B *15:03, étaient en capacité de présenter des peptides SARS-CoV-2 hautement conservés, « qui sont partagés entre les coronavirus humains courants », soulignent les auteurs. Ce constat suggère que ces allèles pourraient permettre une immunité croisée basée sur les cellules T.

Selon les chercheurs, le typage HLA, « rapide et peu coûteux », pourrait être réalisé en même temps que les tests de dépistage en vue d’« améliorer l’évaluation de la gravité virale ». De même, quand un vaccin sera disponible, ce typage pourrait aussi être utilisé pour déterminer les individus prioritaires.

Une similitude avec la vasculopathie de l’enfant associée à STING

En France également, des équipes explorent la piste génétique. Une équipe de l’Institut Imagine, en collaboration avec l’hôpital Cochin (1), se penche sur la similitude observée entre la réponse immunitaire constatée chez certains patients Covid +, soit l’« orage cytokinique », et celle à l’œuvre dans la vasculopathie de l’enfant associée à STING (SAVI), une maladie génétique rare également responsable d’une atteinte pulmonaire.

« Les patients SAVI présentent une mutation activatrice du gène STING qui conduit à la production en excès d’IFN et de cytokines inflammatoires comme l’IL-6 [interleukine-6 ]. Elle conduit aussi à une infiltration de cellules immunitaires, dont des lymphocytes B, dans les poumons, mimant en quelque sorte une infection virale respiratoire constante », explique Frédéric Rieux-Laucat, chef du laboratoire d’immunogénétique des maladies auto-immunes de l’Institut Imagine (INSERM/Université de Paris).

Une signature des voies immunitaires dérégulées

Son équipe travaille donc à partir d’échantillons sanguins à la caractérisation des cellules immunitaires des patients Covid +. « D’ici quelques semaines, nous pourrions être en mesure d’établir une signature des voies dérégulées dans les différentes cellules immunitaires, qui constituerait un risque de complication. Cela pourrait aussi aboutir à des perspectives thérapeutiques personnalisées », poursuit Frédéric Rieux-Laucat.

Au sein de l’Institut Imagine, l’immunologiste Jean-Laurent Casanova, membre du conseil scientifique qui conseille les autorités, et le généticien Laurent Abel ont également lancé une recherche sur le rôle des variations génétiques dans les différentes réponses au Covid-19. Dans le cadre du consortium « Covid Human Genetic Effort », ils vont participer au séquençage des génomes d’au moins 500 malades, à travers le monde, explique-t-il dans une interview publiée le 16 avril dans le quotidien « Le Monde ».

(1) L’équipe de Frédéric Rieux-Laucat (Institut Imagine, Paris) et les services hospitaliers de l’hôpital Cochin à Paris, en particulier avec Benjamin Terrier en médecine interne et Solen Kernéis en infectiologie.
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Message par Arnaud BASSEZ » ven. avr. 24, 2020 12:28 pm

Publié le 21/04/2020
Hydroxychloroquine pour Covid sévère, une étude française…non concluante

La nécessité de développer le plus rapidement possible des traitements autres que symptomatiques qui soient capables d’améliorer le pronostic vital des formes sévères fait consensus. Plusieurs pistes thérapeutiques ont été suggérées dès le début de la pandémie et l’essai européen DISCOVERY en cours s’est d’ailleurs fixé comme objectif d’en valider au moins une au travers de ses quatre bras. En attendant ses résultats, il n’est pas interdit de rapporter les résultats d’une étude multicentrique française publiés en ligne le 10 avril 2020.

L’objectif n’est pas d’alimenter ou de raviver une polémique qui n’a pas lieu d’être, mais tout simplement d’informer sur les modalités et les résultats des recherches thérapeutiques en cours.

L’étude en question, comparative mais non randomisée, a impliqué quatre hôpitaux de l’AP-HP.

Étude comparative mais non randomisée

Elle a inclus 181 patients (âge médian 60 ans [écart interquartile, EIQ], 52 à 68 ans ; hommes : 71,1 %), tous atteints d’un Covid-19 biologiquement confirmé et d’une pneumonie en rapport, suffisamment sévère pour entraîner une hypoxémie et nécessiter une oxygénothérapie (≥ 2 l/min) par voie nasale ou par masque. L’hydroxychloroquine (HCQ) a été administrée à la dose de 600 mg/j, le plus souvent dans les 48 heures qui ont suivi l’admission chez 84 patients, les 97 autres constituant le groupe témoin. Une prise en charge similaire, purement symptomatique, était assurée dans les deux groupes pendant les sept jours qui ont suivi l’inclusion. Le critère de jugement principal combinait le nombre de transferts en unité de soins intensifs (USI) et de décès survenus au cours de la durée de l’étude, soit sept jours. En l’absence de tirage au sort, les analyses statistiques ont pris en compte le plus grand nombre possible de facteurs de confusion potentiels et s’est appuyée sur la méthode des scores de propension pour affiner au mieux l’appariement des patients et la comparaison des groupes C’est la pondération inverse sur la probabilité d’être traité qui a été principalement appliquée aux données.
Résultats identiques dans les 2 groupes
L’analyse a d’abord révélé que les deux groupes étaient dans l’ensemble comparables à l’état initial pour ce qui est de la sévérité de l’état clinique, notamment de la désaturation artérielle en oxygène. Une exception mérite d’être signalée : six cas de syndrome confusionnel dans le groupe témoin (6,2 %) versus zéro dans le groupe HCQ.

L’analyse pondérée a conclu à l’absence de différence intergroupe significative quant au critère de jugement principal qui a concerné 20,2 % des patients du groupe HCQ versus 22,1 % dans le groupe témoin (16 versus 21 transferts ou décès- en 7 jours, soit un risque relatif [RR] de 0,91, intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 0,47–1,80). Toutes les comorbidités ont été moins fréquentes dans le groupe HCQ. Le délai médian entre le début des symptômes et l’admission en milieu hospitalier a été estimé à 7 jours (EIQ, 5 à 10 jours). Pour ce qui est des traitements associés, dans le groupe HCQ, 17 patients (20 %) ont reçu concomitamment de l’azithromycine, alors que dans le groupe témoin, c’est l’association amoxicilline-acide clavulanique qui a été la plus prescrite (n = 64 ; 76 %).

Dans le groupe HCQ, 2,8 % des patients sont décédés en 7 jours, versus 4,8 % dans le groupe témoin (3 versus 4 évènements, RR 0,61, IC 95 % 0,13-2,89, NS). En ce qui concerne le syndrome de détresse respiratoire aiguë, les chiffres correspondants ont été respectivement de 27,4 % et 24,1 % (24 vs 23 évènements, RR 1,14, IC 95 % 0,65–2,00, NS). Dans le groupe HCQ, le médicament a été interrompu chez huit patients (9,5 %) du fait d’un allongement significatif du QT dans sept cas et d’un bloc auriculoventriculaire dans le dernier cas.

Ces résultats sont à interpréter avec prudence car ils émanent d’une étude comparative non randomisée et la méthode des scores de propension a ses limites. Le recours à l’HCQ dans les formes sévères (avec hypoxie) du Covid-19 ne semble améliorer ni le pronostic vital de la maladie ni freiner son évolution avec les réserves d’usage qui tiennent aussi à un certain manque de puissance statistique. A noter enfin que, dans cette étude, la charge virale n’a pas été évaluée de manière itérative, les critères d’efficacité clinique semblant plus opportuns à ce stade de la maladie. Aucun autre commentaire ne paraît s’imposer dans l’attente des résultats de l’essai européen DISCOVERY.

Dr Philippe Tellier
Référence
Mahevas M et coll. : No evidence of clinical efficacy of hydroxychloroquine in patients hospitalized for COVID-19 infection with oxygen requirement : results of a study using routinely collected data to emulate a target trial. medRxiv 2020 ; publication avancée en ligne le 10 avril. doi: doi.org/10.1101/2020.04.10.20060699.

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Publié le 23/04/2020
Hydroxychloroquine : vers un revirement de l’Amérique ?

Mais où est passée l’hydroxychloroquine ? Sur la chaîne Fox News, la molécule, dont l’efficacité potentielle face à l’infection par SARS-CoV-2 est celle qui est l’objet du plus grand nombre d’études à travers le monde avait jusqu’à très récemment les faveurs de la plupart des commentateurs de la chaîne. Les espoirs et les controverses autour de ce traitement alimentaient en tout état de cause les débats passionnés de la célèbre chaîne : selon une comptabilité établie par Media Matters, et commentée par The Guardian, l’hydroxychloroquine a été mentionnée près de 300 fois sur Fox News entre le 23 mars et le 6 avril, et dans 91 % des cas les discours étaient favorables. Mais ces derniers jours, l’hydroxychloroquine semble boudée par les invités de Fox News : ainsi entre le 16 et le 20 avril, le nombre de citation du médicament a diminué de 77 % par rapport à la période précédente (du 11 au 15 avril). Cette évolution s’observe également dans les discours de Donald Trump. Le site d’information américain Politico remarque ainsi que le Président des Etats-Unis qui a été un fervent défenseur de l’hydroxychloroquine, au point de faire pression sur la Food and Drug Administration pour qu’elle recommande l’utilisation de ce traitement dans la prise en charge des patients atteints de Covid-19 se montre désormais bien plus discret sur le sujet. Ainsi, ce traitement n’a jamais été évoqué lors des séances d’information du 16 au 19 avril.

Pas d’argument en faveur de l’utilisation de l’hydroxychloroquine après une observation de 368 patients

Cette désaffection n’est peut-être pas uniquement l’effet d’une lassitude ou la conséquence de la rapidité des informations et du caractère versatile des tendances (on note également en France une raréfaction des sujets autour de la molécule). Il est possible que les plus fervents défenseurs de l’hydroxychloroquine commencent à être influencés par certaines données publiées aux Etats-Unis. Ainsi, une étude observationnelle (a posteriori) qui fait l’objet pour l’heure d’une prépublication suscite la circonspection des partisans de l’hydroxychloroquine. Elle a porté sur 368 patients pour lesquels une infection par SARS-CoV-2 a été confirmée, hospitalisés dans des établissements pour anciens combattants (United States Veterans Health Administration). Trois groupes ont pu être établis : 97 patients avaient reçu de l’hydroxychloroquine, 113 de l’hydroxychloroquine et de l’azithromicine et 158 aucun traitement spécifique. Les taux de décès ont été de 27,8 % dans le premier groupe, 22,1 % dans le second et 11,4 % dans le troisième. Les taux de recours à la ventilation étaient pour leur part de 13,3 %, 6,9 % et 14,1 %. Pour les auteurs, ces résultats montrent qu’il n’existe pas d’argument en faveur de l’utilisation de l’hdyroxychloroquine, en association ou non avec l’azithromycine quant à la limitation du recours à la ventilation. En dépit des limites de ces travaux (étude non randomisée et a posteriori, non encore soumise à la relecture par les pairs et manque de données sur le profil des patients), les auteurs notent néanmoins qu’ils doivent inviter à la prudence quant à l’utilisation de l’azithromycine. C’est également la lecture du responsable de la FDA, le Dr Stephen Hahn qui considère que ce sont des résultats que les médecins devraient avoir à l’esprit lors de leur décision de prescrire de l’hydroxychloroquine à un patient atteint de Covid-19.

Pas applicable en France

Les praticiens pourraient également être influencés au moment de leur choix par la prise de position d’un panel d’experts américains qui sous l’égide des Instituts nationaux de santé (dirigés par Anthony Fauci qui tente de conseiller Donald Trump face à la crise) déconseille le recours à l’association hydroxychloroquine et azithromicine en raison de leurs effets secondaires potentiels et de l’absence de preuve de leur efficacité.

Qu’on se le dise bien sûr, ni ces constatations faites dans des hôpitaux américains pour anciens combattants, ni les mises en garde des experts américains sous l’égide des NIH ne peuvent être considérées comme applicables dans nos contrées. En effet elles ne suivent pas à la lettre le protocole défendu par le Pr Raoult et font fi des indications qu’il a définies, comme nous le rappelleront sans nul doute certains de nos lecteurs !

Aurélie Haroche


Source jim.fr
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » ven. avr. 24, 2020 7:01 pm

Publié le 24/04/2020
8 500 respirateurs neufs inadaptés à l’épidémie ?

Paris, le vendredi 24 avril 2020 – Sur les 10 000 respirateurs commandés d’urgence par l’État, 8 500 ne seraient pas adaptés au traitement des personnes souffrant du Covid-19. Un nouveau couac dont le gouvernement se serait bien passé en ces temps difficiles.

Une prouesse industrielle qui se transformerait en échec sanitaire. Depuis le 24 mars dernier, Air Liquide, seul producteur français de respirateurs, s’était associé dans un consortium à PSA, Valeo et Schneider Electric pour répondre à un défi majeur : produire 10 000 respirateurs en seulement 50 jours pour permettre aux services de réanimation français de faire face à l’afflux important de patients infectés par le coronavirus.

Les industriels français avaient même accepté de vendre les respirateurs à prix coutant et de ne réaliser aucun bénéfice. Le 31 mars, le Président de la République lui-même avait salué cette initiative solidaire. Mais l’histoire était peut-être trop belle et pourrait rapidement tourner au fiasco.

Sur les 10 000 respirateurs en production, 1 500 sont des modèles de pointe T60, adaptés aux services de réanimation, et 8 500 des modèles Osiris 3 (du nom du dieu égyptien de la résurrection) plus simple. Le choix de se concentrer sur un modèle moins complexe s’explique par l’urgence et la pénurie de pièces détachés.

« Pas adapté à la prise en charge » des patients atteints du Covid-19

Problème, le modèle Osiris, normalement utilisé pour le transport des malades réanimés, n’est semble-t-il pas adapté à la réanimation lourde dont ont besoin les malades atteints du Covid-19. C’est « un ventilateur de transport léger et simple d’utilisation » selon les termes mêmes d’Air Liquide. Le 3 avril, le ministère de la Santé est le premier à tirer la sonnette d’alarme dans un message à destination des hôpitaux. Il y est rappelé qu’un respirateur Osiris ne doit être utilisé que pour les transports simples.

Contacté par des journalistes, plusieurs médecins réanimateurs confirment que ce modèle ne peut pas être utilisé pour soigner les personnes atteintes du Covid-19. « Ce n’est clairement pas un respirateur adapté à la prise en charge d’une détresse respiratoire aigüe compliquée » explique le docteur Philippe Meyer, réanimateur à l’hôpital Necker. « Si vous vous en servez pour un syndrome respiratoire aigu, vous risquez de tuer le patient en trois jours » lance moins pudiquement le docteur Yves Rebufat, en service à Nantes.

Le gouvernement à la rescousse d’Air Liquide

Du côté d’Air Liquide, on ne comprend pas cette polémique. Selon l’entreprise, ces respirateurs Osiris 3 sont notamment utilisés dans les services de réanimation britannique. Déjà attaqué sur le manque de masques ou les modalités imprécises du futur déconfinement, le gouvernement tente de tuer dans l’œuf une polémique jugée « vaine et malvenue ».

Dans un communiqué publié ce jeudi, le ministre de la Santé Olivier Véran est venu à la rescousse d’Air Liquide, expliquant que la décision de privilégier la production des respirateurs les plus simples était « un choix de prudence et de responsabilité » et « la meilleure solution disponible ». Selon le gouvernement, l’utilisation des modèles Osiris 3 en services de réanimation a été validée par la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et la Société de réanimation de langue française (SRLF). Pourtant, du côté de cette dernière, on affirme que l’on n’a jamais « été sollicitée pour rendre un avis sur quel respirateur privilégier pour une production d’urgence ».

Respirateur en bon état, jamais utilisé

Que faire désormais de ces milliers de respirateurs « inutilisables » en service de réanimation ? Du côté d’Air Liquide, on affirme qu’il existe des procédures pour les adapter à la réanimation lourde. Un dispositif en ce sens mis en place par le commissariat à l’énergie atomique (CEA) est déjà testé dans certains services de réanimation.

Les modèles Osiris 3 pourraient également être utilisés pour d’autres malades aux pathologies moins lourdes, dans les services où les respirateurs plus performants sont mobilisés sur le front du coronavirus. D’autres encore seraient envoyés à l’étranger, vers des pays en manque de matériel médical. Loin de l’usage auxquels ils étaient destinés quand Air Liquide annonçait fièrement au début du mois « relever le défi » de la production de masse de respirateurs.

QH

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Publié le 23/04/2020
Covid-19 : parfois la RT-PCR est négative mais le scanner ne l’est pas !

Le diagnostic positif du Covid-19 repose sur l’identification du SARS-CoV-2 par RT-PCR au sein de prélèvements habituellement effectués par écouvillonnage au niveau du nasopharynx. Cette méthode sert de « gold standard » en dépit de performances diagnostiques qui sont loin d’être optimales, conditionnées notamment par la qualité du prélèvement et de son transport mais aussi par les caractéristiques des kits, toutes n’étant pas égales. Pour toutes ces raisons, la sensibilité de cette approche est des plus variables avec des valeurs comprises entre 30 % et 60 % selon les séries et le stade de la maladie.

D’aussi piètres performances incitent à renouveler le test quand la probabilité d’un faux-négatif semble élevée ou à se tourner vers d’autres méthodes diagnostiques en fonction du contexte. Le scanner thoracique fait partie de ces options, tout au moins dans les formes relativement sévères et en tout cas cliniquement patentes du Covid-19, notamment quand une hospitalisation est envisagée. Cette imagerie peut en effet révéler des aspects sinon spécifiques du moins évocateurs à type d’opacités en verre dépoli plurifocales ou de foyers de consolidation associés, volontiers bilatéraux et périphériques… alors même que la RT-PCR est bel et bien négative.

Sensibilité élevée du scanner

Une étude transversale et longitudinale réalisée à Wuhan (Chine), entre le 6 janvier et le 6 février 2020 a comparé les deux moyens diagnostiques chez 1 014 patients (âge moyen, 51 ± 15 ans ; sexe masculin : 46 %) soupçonnés d’être atteints de Covid-19. Les images tomodensitométriques ont été interprétées par deux radiologues expérimentés qui n’avaient pas connaissance des résultats du test biologique mais avaient accès aux données épidémiologiques et cliniques. Les signes suivants ont été pris en compte pour poser un diagnostic positif : opacités en verre dépoli, foyers de consolidation, épaississement ou réticulation des septa interlobulaires ainsi que distribution des lésions (uni- ou bilatérales).

La RT-PCR s’est avérée positive chez 601 patients (59 %), alors que le diagnostic a été posé sur le scanner thoracique dans 88 % des cas (888/1014). La sensibilité de ce dernier a été estimée à 97 % (intervalle de confiance à 95 % IC95%, 95-98 %), versus la RT-PCR en tant que référence. Dans le sous-groupe caractérisé par une RT-PCR négative, le scanner thoracique s’est avéré positif dans 75 % des cas (308/413) : près d’une fois sur deux (48 %), le diagnostic de Covid-19 était hautement probable et vraisemblable une fois sur trois (33 %).

Un intérêt pour le suivi des patients

Une analyse complémentaire a porté sur les examens répétés après les explorations initiales. Il apparaît que le délai moyen entre une première RT-PCR négative et un résultat positif est de 5,1 ± 1,5 jours tandis que le délai moyen avant la négativation d’une première RT-PCR positive est de 6,9±2,3 jours. Dans 60 % à 93 % des cas, le scanner thoracique était en faveur du diagnostic de Covid-19, avant -ou en même temps- que la RT-PCR ne devienne positive. Les images pulmonaires se sont améliorées près d’une fois sur deux (42 % ; 24/57) avant que le dosage biologique ne se négative. L’intérêt du scanner dans le suivi doit cependant être précisé compte tenu de la faiblesse de l’effectif étudié (n=57).

Cette étude qui porte sur plus de 1 000 patients souligne la haute sensibilité (88 % à 97 %, selon le mode de calcul) du scanner thoracique dans le diagnostic positif du Covid-19. Dans ces conditions, face à une forme sévère de la maladie, cet examen dont les résultats sont immédiats mérite d’être utilisé en première intention parallèlement à la RT-PCR dont les résultats sont à la fois plus tardifs et… plus aléatoires. Les performances du scanner ont peut-être été quelque peu surestimées compte tenu… du nombre élevé de faux-négatifs de la RT-PCR initiale. La stratégie doit in fine tenir compte de la probabilité plus ou moins élevée du diagnostic a priori et des infrastructures locales, notamment l’accès au scanner.

Il faut aussi souligner qu’au sein de cette cohorte chinoise explorée au plus fort de l’épidémie, la prévalence de la maladie était proche de 100 %, une notion qui doit être présente à l’esprit quand il s’agit d’évaluer les performances diagnostiques d’un examen. En l’occurrence, il s’agissait d’un cluster et les résultats ont tout lieu d’être reproductibles d’un cluster à l’autre, mais plus discutables en dehors de ces derniers. L’imagerie semble, par ailleurs, être intéressante dans le suivi de la maladie.

Dr Philippe Tellier
Référence
Ai T et coll. : Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020 (26 février) : publication avancée en ligne. doi: 10.1148/radiol.2020200642.


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Publié le 24/04/2020
Ça pousse au portillon, on extube ?

En cette époque de surpeuplement historique des services de réanimation avec des patients Covid+ en SDRA, faut-il prendre le risque de tenter une extubation précoce, parce que « cela pousse au portillon » ? La décision d'extubation est un moment critique, car la mortalité est particulièrement élevée en cas d'échec imposant la ré-intubation.

Un taux de ré-intubation de 10 à 20 % après une extubation planifiée

Le taux global de ré-intubation après une extubation planifiée est d'environ 10 % mais peut dépasser 20 % dans certains sous-groupes de patients et il est fortement recommandé de recourir à la ventilation non invasive immédiatement après l'extubation afin de prévenir l'insuffisance respiratoire chez les patients à haut risque de ré-intubation. Chez les patients âgés de plus de 65 ans ou porteurs d’une pathologie cardiaque ou respiratoire sous-jacente, un récent essai clinique randomisé de grande envergure a montré qu'une combinaison d'oxygénothérapie nasale à haut débit alternant avec une ventilation non invasive était la stratégie la plus efficace pour prévenir la ré-intubation, techniques toutes deux génératrices d’aérosols de virus et donc de risques pour les soignants !

Identifier les patients présentant un risque élevé de ré-intubation

L'identification des patients présentant un risque élevé de ré-intubation est encore plus impérative en ces temps de risque de contamination des personnels soignants et de pénurie de lits de réanimation. Outre les caractéristiques du patient, d'autres facteurs acquis pendant l’hospitalisation en service de réanimation, tels que la polyneuromyopathie de réanimation (PNMPR) ou une toux inefficace peuvent être associés à un risque accru d'échec de l'extubation. De pathogenèse multifactorielle, la PNMPR associe polyneuropathie, myopathie et atrophie musculaire. Elle s’exprime sous la forme d’une parésie des membres, mais peut affecter tous les muscles respiratoires ainsi que les muscles pharyngés avec des troubles de la déglutition.

Rechercher une polyneuromyopathie de réanimation

Cette étude visait à évaluer le rôle de la PNMPR sur l'échec de l'extubation et la relation entre la faiblesse des membres et la force de la toux. Il s’agit de l’analyse secondaire de deux études prospectives antérieures incluant des patients à haut risque de ré-intubation après une extubation planifiée (âge > 65 ans, pathologie cardiaque ou respiratoire sous-jacente, ou intubation durant plus de 7 jours avant l'extubation). Les patients intubés moins de 24 heures et ceux ayant été l’objet d’une décision de non-ré-intubation n'ont pas été inclus. La force des membres et de la toux a été évaluée par un kinésithérapeute juste avant l'extubation. La PNMPR a été diagnostiquée cliniquement comme une faiblesse des membres définie par le score du Medical Research Council (MRC) < 48 points et la PNMPR grave comme un score MRC < 36. La force de la toux a été évaluée à l'aide d'une échelle semi-quantitative de 5-Likert. L'échec de l'extubation a été défini comme une ré-intubation ou la survenue du décès au cours des 7 premiers jours suivant l’extubation.

La faiblesse des membres est un bon indicateur d’échec de l’extubation

Parmi les 344 patients à haut risque de ré-intubation, 16 % ont connu un échec de l'extubation (56/344). Tous présentaient un score MRC plus faible (41 ± 16 vs 49 ± 13, p < 0,001) et une toux inefficace. La prévalence de la PNMPR au moment de l'extubation était de 38 % (130/244). Le taux d'échec de l'extubation était de 12 % (25/214) chez les patients sans faiblesse des membres vs 18 % (12/65) et 29 % (19/65) chez ceux qui présentaient une faiblesse modérée et grave des membres, respectivement (p < 0,01). La somme des scores MRC et la force de la toux étaient faiblement mais significativement corrélées (rho = 0,28, p < 0,001). Après analyses de régression logistique multivariées, plus le score MRC était faible, plus le risque de ré-intubation était élevé ; la faiblesse grave des membres a été indépendamment associée à l'échec de l'extubation, même après ajustement avec la force de la toux et la gravité à l'admission.

La polyneuromyopathie de réanimation est associée de manière indépendante à l'échec de l'extubation

Les limites de cette étude comprennent sa conception post hoc, ainsi que l'absence de mesure objective de la force de la toux, sachant que quelle que soit la méthode d'évaluation de la toux, une toux physiologiquement efficace nécessite une fermeture hermétique de la glotte, ce qui n'est pas possible chez un patient intubé. Une autre limite est l’absence d’évaluation de la force des muscles respiratoires. Néanmoins, la polyneuromyopathie de réanimation a été diagnostiquée chez 38 % des patients de cette population à haut risque au moment de l'extubation et a été associée de manière indépendante à l'échec de l'extubation aux soins intensifs.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Thille AW, Boissier F, Muller M, et coll. : Role of ICU-acquired weakness on extubation outcome among patients at high risk of reintubation. Crit Care. 2020; 24(1): 86. doi:10.1186/s13054-020-2807-9
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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » dim. avr. 26, 2020 2:48 pm

Publié le 21/04/2020
Quand les virus s’évadent des laboratoires

Paris, le mardi 21 avril 2020 – L’hypothèse selon laquelle une erreur de manipulation dans un laboratoire chinois serait à l’origine de la pandémie actuelle gagne du terrain. Les épidémies provoquées par des virus « échappés » d’un laboratoire sont plus fréquentes qu’on ne le croit.

11 septembre 1978 à Birmingham. Janet Barker, photographe de 40 ans, meurt de la variole. Elle est la dernière personne dans le monde à être décédée de la maladie. L’infortunée n’a pas contracté l’affection de manière naturelle : son bureau se situe juste au-dessus d’un laboratoire de l’Université de Birmingham qui conduit des recherches sur la variole. Pris de remords, Henry Bedson, directeur du laboratoire, se suicidera quelques jours plus tard.

En 1977, une épidémie créée en laboratoire

Un an avant l’affaire Barker, en 1977, l’URSS était touchée par une épidémie de grippe porcine H1N1. Fort heureusement, le virus ne touche que les personnes de moins de 25 ans, les autres semblant immunisées. Et pour cause, l’ARN du virus est exactement le même que celui de la grippe de 1950. Une identité improbable dans la nature, où le virus de la grippe mute régulièrement. Une seule explication possible pour les scientifiques : le virus s’est « échappé » d’un laboratoire soviétique ou chinois qui menait des expériences sur sa contagiosité et sa létalité.

Deux exemples qui nous prouvent qu’une épidémie provoquée par un virus manipulé en laboratoire ne relève pas de la science-fiction mais semble au contraire être une hypothèse bien réelle. La théorie relayée il y a quelques jours par le Washington Post, selon laquelle le coronavirus qui frappe actuellement le monde pourrait s’être « échappé » d’un laboratoire de Wuhan est donc à prendre avec sérieux.

Un laboratoire de Wuhan alimente les rumeurs

Selon le Washington Post, des diplomates américains auraient, dès janvier 2018, alerté leur hiérarchie sur les mauvaises conditions de sécurité d’un laboratoire de virologie de Wuhan, le berceau de l’épidémie. Le centre de recherche est classé P4, ce qui signifie qu’il mène des recherches sur les micro-organismes les plus pathogènes. Il semblerait que le laboratoire menait justement une étude sur le risque de transmission du coronavirus de la chauve-souris à l’homme.

Sans surprise, le laboratoire de Wuhan nie toute implication dans l’épidémie actuelle. « C’est impossible que ce virus vienne de chez nous » a déclaré Yuan Zhiming, directeur de l’institut de virologie. Les autorités chinoises, peu connus pour leur transparence et leur attachement à la vérité, continuent de défendre la théorie officielle selon lequel le virus a pris son origine au marché aux animaux de Wuhan. Seule une enquête internationale, très peu probable, permettrait peut-être de connaitre toute la vérité sur l’origine de ce virus.

EEV, fièvre aphteuse et SRAS

L’épidémie de 1977 de grippe porcine et l’incident dramatique de 1978 en Angleterre ne sont pas des cas isolés et d’autres erreurs de laboratoire aux conséquences désastreuses ont eu lieu à des dates plus récentes. En 1995, une épidémie d’encéphalite équine vénézuélienne tue 300 personnes en Colombie : le virus présente le même génome qu’une souche de 1963, rendant l’origine laborantine plus que probable. En 2003 et en 2004, plusieurs infections au SRAS dans des laboratoires sont signalées en Chine, à Taiwan et à Singapour, provoquant à chaque fois, fort heureusement, des contagions très localisées.

En 2007, c’est un laboratoire P4 qui est à l’origine d’une épidémie de fièvre aphteuse chez des bovins britanniques : de la boue contaminée par le pathogène avait été transporté du laboratoire jusqu’à une exploitation agricole. Enfin, plus près de nous, en 2014, l’Institut Pasteur avait déclaré avoir « égaré » plus de 2 300 fioles contenant le virus du SRAS.

La variole au fond du placard

Ces divers incidents et accidents alimentent le débat animant la communauté scientifique sur l’opportunité de mener des expériences sur des pathogènes aussi dangereux, notamment quand il s’agit d’expérimentations dites « à gain de fonction » où les scientifiques manipulent le microorganisme pour le rendre encore plus virulent.

Pour leurs détracteurs, ces expériences sont trop dangereuses et présentent un intérêt quasi nul. « Ces expérimentations n’ont pratiquement pas amélioré notre capacité à prévenir une épidémie, mais risquent de provoquer une pandémie accidentelle » expliquait en 2017 Marc Lipsitch, épidémiologiste à Harvard, alors que le gouvernement américain mettait fin à un moratoire de trois ans sur les expériences « à gain de fonction ».

On ne peut que trembler aux conséquences catastrophiques que pourraient avoir, par exemple, une fuite d’une souche de variole. Depuis l’affaire Barker de 1978, seul deux laboratoires dans le monde sont autorisés à mener des recherches sur la variole, l’un aux Etats-Unis, l’un en Russie (un héritage de la guerre froide). Pourtant, en 2014, des fioles de virus de la variole ont été retrouvées dans un laboratoire du Maryland. Les flacons avaient été laissés à l’abandon dans un entrepôt désaffecté.

QH

jim.fr


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Publié le 21/04/2020
Moins de 6 % des Français pourraient avoir été infectés par le SARS-CoV-2 le 11 mai

Paris, le mardi 21 avril 2020 – Bien qu’il puisse persister des zones d’ombre concernant le caractère parfaitement immunisant de l’infection à SARS-CoV-2, la détermination de la part de la population ayant été touchée par le virus reste un élément déterminant pour préparer le déconfinement. l’Institut Pasteur dans un communiqué publié aujourd’hui qu’une « immunité collective nécessaire est actuellement estimée à 70 % ».

3,7 millions de personnes probablement infectées le 11 mai

En l’absence de campagnes de dépistage systématique (s’appuyant sur la recherche de l’ARN viral ou la mise en évidence d’anticorps) ou même de campagnes s’appuyant sur un échantillon parfaitement représentatif de la population, ces données sont difficiles à établir. Les modélisations permettent cependant de combler ces lacunes. C’est dans ce cadre qu’une équipe de l’Institut Pasteur, en collaboration avec Santé Publique France et l’INSERM, conduite par Henrik Salje évalue à 5,7 % la part de la population française qui pourrait avoir été infectée le 11 mai, soit 3,7 millions.
Le nombre de reproduction en diminution de 84 % avec le confinement
Pour parvenir à ce résultat, les chercheurs se sont concentrés sur deux jeux de données : les chiffres concernant le Diamond Princess et ceux collectés par Santé publique France. Ces éléments leur ont notamment permis d’estimer le nombre de reproduction (R0) de SARS-CoV-2 avant la période de confinement à 3,3. Les mesures de confinement ont permis de faire chuter le R0 à 0,5 soit de 84 % de baisse. Cette diminution est notamment constatée à travers la réduction du nombre de patients admis en réanimation, qui atteignait 700 à la fin du mois de mars contre 200 à la mi-avril.

Les avantages et les limites du confinement strict

Le faible niveau d’immunisation de la population française connaitra cependant des disparités en fonction des régions lors du début du déconfinement : l’Institut Pasteur estime que 12,3 % des résidents d’Ile-de-France devraient avoir été infectés le 11 mai et 11,8 % en Grand-Est. Ces niveaux demeurent néanmoins très inférieurs à un niveau d’immunité collectif protecteur, d’autant plus que dans les autres régions les taux pourraient varier entre 1,4 % pour la Nouvelle Aquitaine et 6,1% pour les Hauts-de-France. Ces résultats signalent ainsi tout à la fois la certaine efficacité du confinement pour limiter la propagation du virus mais aussi la nécessité d’une réouverture progressive des activités pour permettre la circulation virale dans l’espoir de pouvoir bénéficier d’un niveau d’immunité global plus protecteur. Néanmoins, eu égard à la faible part de la population ayant été infectée, afin d’éviter un nouveau risque de dépassement des capacités d’accueil à l’hôpital et en réanimation, les plus grandes précautions doivent être prises.

Un nombre de lits occupés en réanimation réduits mais toujours élevé par rapport aux capacités d’origine

Or, les dernières données offrent également des projections concernant l’occupation des lits de réanimation. Les modélisations de l’Institut Pasteur suggèrent que l’on devrait pouvoir recenser entre 10 et 45 admissions quotidiennes en réanimation autour du 11 mai (mais des évolutions différentes sont possibles). Compte tenu de la durée de séjour moyenne en réanimation et de l’évolution estimée de l’épidémie au cours des trois prochaines semaines, on devrait donc compter entre 1370 et 1900 lits occupés par des malades Covid + autour du 11 mai. C’est un nombre très inférieur à celui constaté aujourd’hui (5 600). Néanmoins, alors que notre nombre de lits en réanimation était avant la crise de 5 000 (passé à 10 500 depuis) et que ces derniers connaissaient un taux d’occupation entre 85 et 90 % comme l’a rappelé le Premier ministre dimanche, entre 1370 et 1900 lits occupés uniquement pour des patients Covid + demeurent un effort toujours important (nécessitant probablement de continuer à restreindre au moins en partie les activités non programmées).

Le risque d’hospitalisation est de 2,6 %

Cette estimation du nombre de lits qui pourraient encore être occupés en réanimation le 11 mai et l’évaluation de la part de la population qui aura été infectée sont des éléments essentiels pour préparer l’inévitable (compte tenu de la faible part de patients immunisés) deuxième vague. Un autre élément essentiel doit également contribuer à cette préparation : l’estimation de la part de cas graves nécessitant une hospitalisation et parmi eux ceux nécessitant des soins de réanimation. Ainsi, les données « montrent qu’en France, le risque d’hospitalisation est de 2,6 % pour les personnes ayant été infectées par le SARS-CoV-2. Ce risque augmente fortement avec l’âge pour atteindre 31% chez les hommes de plus de 80 ans » relève l’Institut Pasteur. Chez les patients hospitalisés, 18,2 % doivent être admis dans un service de réanimation (en moyenne un jour et demi après leur entrée à l’hôpital). Ce risque de nécessiter une réanimation est également augmenté avec l’âge (et chez les hommes), mais au-delà de 70 ans, le choix d’une réanimation est plus rare, compte tenu des chances réduites de récupération. Environ 20 % des patients hospitalisés meurent (15 % quasiment immédiatement et 85 % après 13 jours en moyenne), tandis que le taux de décès des patients infectés est de 0,53 %, variant de 0,001 % avant 20 ans à 8,3 % pour les plus de 80 ans ; des estimations proches de celles retrouvées dans les études chinoises.

Des outils utiles

Ces différentes modélisations sont, en combinaison avec de nombreux autres paramètres (consultations en médecine de ville, nombre d’appels au 15, etc) des outils essentiels pour surveiller l’évolution de l’épidémie et permettre aux pouvoirs publics d’adapter les mesures de lutte, notamment au moment du déconfinement. Les résultats de ces travaux confirment en effet la nécessité de maintenir de façon stricte les mesures barrières et de distanciation sociale pour restreindre les conséquences de nouvelles flambées d’admissions dans les établissements hospitaliers.

https://hal-pasteur.archives-ouvertes.f ... 1/document

Aurélie Haroche

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Publié le 21/04/2020

Une forte surmortalité depuis le 1er mars...

Paris, le mardi 21 avril 2020 – La mise à disposition de données chiffrées précises sur l’évolution de l’épidémie est essentielle pour affiner les stratégies des pouvoirs publics. Dans cette optique, l’Insee a renforcé ses outils statistiques et diffuse exceptionnellement des données sur le nombre de décès par jour et par département.

Au niveau national, le nombre de décès enregistrés à la date du 16 avril 2020 et survenus entre le 1er mars et le 6 avril 2020 est supérieur à celui enregistré sur les mêmes périodes en 2019 ou 2018 : 76 246 décès ont été enregistrés en 2020 en France (soit une moyenne de 2 060 décès par jour) contre 63 686 en 2019 et 71 003 en 2018. Entre le 1er mars et le 6 avril, le nombre de décès en France est ainsi supérieur de 20 % à celui enregistré à la même époque en 2019 et de 7 % à 2018. Le nombre de décès, qui était en moyenne de 1 830 par jour sur la première quinzaine de mars 2020, augmente nettement à 2 250 au cours de la deuxième quinzaine. Il atteint 2 470 décès en moyenne chaque jour entre le 1er et le 6 avril ; cependant, le nombre de décès quotidiens (encore susceptible de révisions) commence à diminuer au cours de cette semaine, probablement grâce aux mesures de confinement.

Bien sûr, il existe une très forte disparité régionale et départementale.

Au niveau régional, l’Île-de-France est la région qui enregistre la plus forte croissance du nombre de décès entre le 1er mars et le 6 avril 2020 par rapport à la même période de 2019 (+ 72 %), suivie par le Grand Est (+ 55 %) et les deux régions Bourgogne-Franche-Comté et Hauts-de-France (+ 20 %). Au niveau départemental, trois départements comptent au moins deux fois plus de décès entre le 1er mars et le 6 avril 2020 que sur la même période de 2019 : Haut-Rhin (+ 152 %), Seine-Saint-Denis (+115 %), Hauts-de-Seine (+ 111 %).

…mais pas depuis le 1er janvier

Si la sur-mortalité par rapport à 2019 et 2018 sur la période allant du 1er mars au 6 avril est marquée, elle n’est pas constatée de la même manière si l’on s’intéresse aux chiffres depuis le 1er janvier. On sait en effet que le nombre moyen de décès par jour est souvent supérieur en janvier ou février, au moment des épisodes grippaux. Ainsi, au cours des cinq dernières années, il a atteint un maximum en janvier 2017 avec une moyenne de 2 200 décès par jour.

Or, l’analyse du nombre de décès depuis le 1er janvier et pas seulement depuis le 1er mars permet de constater que la hausse de la mortalité toutes causes reste très restreinte depuis le 1er janvier.

Ainsi, le nombre de décès survenus entre le 1er janvier et le 6 avril 2020 s’élève à 183 841 : il est supérieur de 2 % à celui enregistré sur la même période en 2019 (179 893) et de 0,5 % à 2018 (182 952). Une situation semblable aurait été observée en Italie selon des données statistiques présentées il y a une quinzaine de jours par l’équivalent de l’INSEE dans ce pays.

Un affinement de ces statistiques (afin notamment de mieux connaître les causes des décès) et un plus grand recul permettront de réellement mesurer l’impact de l’épidémie actuelle de Covid-19 sur la mortalité en France en 2020.

F.H.

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Publié le 23/04/2020

SARS-CoV-2 : pas plus de 3 % de séropositifs parmi les donneurs de sang de l’Oise


Crépy-en-Valois, le jeudi 23 avril 2020 – L’Institut Pasteur de Paris publie les résultats de la première enquête séro-épidémiologique française menée entre le 30 mars et le 3 avril autour de l’agrégat de cas du lycée de Crépy-en-Valois dans l’Oise. Notons en préambule, que ces travaux font l’objet d’une prépublication, sur le site MedRxiv.

Pour réaliser cette enquête, trois équipes de l’Institut Pasteur de Paris ont mis au point trois tests sérologiques avec différents niveaux de sensibilité et une spécificité élevée (> 99%).

Jusqu’à 41 % de taux d’attaque

L’équipe du Pr Arnaud Fontanet rapporte que sur les 661 participants (âge médian 37 ans), 171 personnes présentaient des anticorps contre le SARS-CoV-2, soit un taux d’attaque de 25,9 %. Parmi les personnes ayant directement fréquenté le lycée de Crépy-en-Valois (lycéens, enseignants, personnels non enseignants du lycée) ce taux s’élève à 41 % contre 11 % parmi les proches des lycéens (parents et fratrie). Les chercheurs ont également constitué un groupe témoin, en testant des dons de sang (dans une proportion qui n’est pas communiquée). Il est apparu que parmi les donneurs de sang auprès de deux banques proches du département de l'Oise, on ne retrouve pas plus de 3 % de séropositifs pour le SARS-CoV-2.

17 % d’asymptomatique

Autre enseignement de cette étude : au moins 17% des personnes infectées n’ont présenté aucun symptôme et 5,3% des personnes infectées ont été hospitalisées (aucun décès), le taux de pénétration du virus est similaire chez les femmes et les hommes, contrairement à ce qui est observé pour les formes sévères.

Concernant l’anosmie l’étude confirme que ce signe est particulièrement évocateur puisque 84,7% des personnes ayant eu une perte d’odorat et 88,1% ayant eu une perte du goût présentent des anticorps.

Les fumeurs quatre fois moins touchés

Ces travaux permettent également de calculer le risque de contamination au sein d’un même foyer. Les auteurs notent ainsi : « le risque d’être infecté au sein du domicile passait de 9 % à 17 % pour les parents si le lycéen était infecté, et de 3 % à 21 % pour la fratrie si le lycéen était infecté ». Cette donnée semble une nouvelle fois confirmer la nécessité d’isoler convenablement les patients même paucisymptomatiques.

Enfin les chercheurs confirment le paradoxe des fumeurs parmi lesquels le taux de pénétration est de 7,2 % contre 28 % chez les non-fumeurs.

Quoiqu’il en soit on semble loin de pouvoir espérer une immunité de groupe.

F.H.
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