Articles sur la santé

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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. avr. 28, 2020 1:02 pm

Publié le 22/04/2020
Tests sérologiques : il faut sortir de la grande confusion

Paris, le mercredi 22 avril 2020 – Depuis plusieurs semaines, le lancement de campagnes locales de dépistage sérologique, afin de déterminer la proportion de la population ayant été en contact avec SARS-CoV-2, est régulièrement annoncé. Parallèlement, des laboratoires ont commencé à proposer dans certains départements des tests sérologiques rapides (des tests rapides d’orientation diagnostic ou TROD) accessibles sans ordonnance. Pourtant, les autorités rappellent également depuis plusieurs jours que, pour l’heure, il n’existe aucun test sérologique validé et que les dispositifs existant doivent être réservés à l’usage scientifique.

Le ministre de la Santé, Olivier Véran a par exemple mis en garde dimanche lors de sa conférence de presse contre le manque de fiabilité de certains tests étrangers, parfois accessibles sur internet. « Certains d’entre eux ont 40% de faux négatifs, donc près d’une chance sur deux de ne pas être détectés, quand bien même vous feriez ce test sérologique », a-t-il détaillé. Des faux positifs sont également possibles. « Certains kits montraient 10% d’igG anti-Covid positif sur du sang datant de 2017 », remarque par exemple cité par CheckNews, le président du Syndicat des jeunes biologistes médicaux Lionel Barrand.

Zones d’ombre

Comme l’illustrent ces exemples de faux négatifs et de faux positifs, de nombreux obstacles demeurent encore pour l’élaboration de tests fiables. Par ailleurs, compte tenu des incertitudes concernant les mécanismes immunologiques de l’infection par SARS-CoV-2, les tests en cours de validation ne pourront apporter qu’une seule certitude : « Les tests sérologiques permettent uniquement de déterminer si une personne a produit des anticorps en réponse à une infection par le virus SARS-CoV-2 » insiste la Haute autorité de Santé (HAS). Pour le reste, les zones d’ombre sont multiples : « La cinétique de production des anticorps contre le virus est encore aujourd’hui mal caractérisée principalement chez les patients asymptomatiques. La durée de protection éventuelle est également mal connue » résume la HAS.

Comparaison avec les tests sérologiques de référence

Outils dont la portée informative demeure encore réduite, les tests sérologiques doivent de plus être l’objet d’une vigilance absolue concernant leur validation. Cette tâche a été confiée au Centre national de référence (CNR) de l’Institut Pasteur dont l’avis repose sur l’analyse des résultats et la comparaison avec ses tests sérologiques de référence. « Ces tests de référence sont établis par des laboratoires aux moyens assez conséquents. Mais ils n'ont pas la capacité de faire des tests pour toute la population » explique cité par LCI Michaël Schwarzinger, chercheur associé à l'Inserm IAME (infection, anti-microbiens, modélisation, évolution) et au CHU Bichat (Paris). Concernant les critères, la HAS a rappelé la semaine dernière les attendus indispensables quant à « l’évaluation des performances des tests », qu’il s’agisse des tests « automatisables ou unitaires, qualitatifs ou semi-quantitatifs » et quelle que soit la technique sérologique utilisée (ELISA, immunochromatographie…).

Une spécificité analytique attendue de 100 %

La HAS rappelle d’abord que l’évaluation des tests sérologiques suppose classiquement trois étapes : les validations in vitro, (« le test mesure-t-il bien ce qu’il est censé mesurer et de façon correcte ? »), la validité clinique et la mesure de l'utilité clinique. Plus précisément, la HAS détaille les données de validité analytique qui doivent être produites et publiées. Elles concernent d’abord la précision du test qui repose sur la « répétabilité (…) la précision intermédiaire (…) et la reproductibilité (…) qui exprime les résultats entre différents laboratoires ».

Elles doivent également permettre de vérifier l’exactitude, la justesse, « la sensibilité analytique (ou limite de détection) (…) la valeur seuil de positivité ». Concernant la spécificité analytique, la HAS indique que pour le SARS-CoV-2, il s’agit d’écarter le risque de réaction avec « d'autres anticorps dirigés contre des virus apparentés au SARS-CoV2, des virus provoquant des infections respiratoires communes, ou d’autres composés connus pour donner des réactions croisées non spécifiques (facteur rhumatoïde notamment) ». La HAS insiste sur le fait que « La spécificité analytique attendue est de 100 %. Dans tous les cas, le fabricant doit indiquer la méthodologie adoptée ayant permis d’estimer la spécificité analytique du test ».

Une sensibilité clinique acceptable entre 90 et 95 %

Devra nécessairement également être précisée la sensibilité clinique. « Dans la mesure où la sensibilité clinique des tests de sérologie peut varier en fonction de la période de prélèvement du test (première ou deuxième semaine après l’apparition des symptômes par exemple), il conviendra de documenter explicitement le panel de sérums ayant conduit à la validation de la sensibilité clinique (…). En théorie, une sensibilité clinique de 100 % est attendue afin de minimiser le plus possible le nombre de faux-négatifs. La sensibilité des tests sérologiques doit donc tendre vers cette valeur. Toutefois, compte tenu des connaissances actuelles, la valeur seuil minimale acceptable pour la sensibilité clinique est estimée à 90 ou 95 % selon l’usage du test » relève la HAS. Enfin, concernant la spécificité, la valeur seuil minimale acceptable est de 98 % quel que soit le type de test. La HAS note enfin que « Les tests sérologiques recommandés doivent préférentiellement permettre au sein d’un même test de détecter séparément les IgM et les IgG spécifiques des antigènes ».

Le marquage CE n’est en rien un gage

Ce cahier des charges très précis, qui est une adaptation (aux spécificités de la crise sanitaire et du SARS-CoV-2) des critères classiques appliqués à l’évaluation des tests sérologiques rappelle de façon claire que le marquage CE que certains veulent voir comme un gage de fiabilité est très loin d’être suffisant, même s’il est également indispensable. C’est ce que rappelle de façon claire l’Académie de pharmacie dans un récent communiqué insistant : « Le marquage CE n’est en aucun cas une garantie absolue de qualité. Apposé par le fabricant, il indique seulement que la législation de l'Union européenne est respectée. C’est la raison pour laquelle tout nouveau test doit faire l’objet d’une évaluation dans des laboratoires de référence. Surtout, l’achat de tests sur internet doit être proscrit ».

Le biologiste médical : un référent incontournable

Compte tenu des enjeux, la période de validation pourrait donc encore prendre quelques semaines avant qu’un test sérologique puisse être finalement homologué et que son utilisation en routine puisse être envisagée. Se posera alors la question de la mise en œuvre de ces tests, concernant notamment les TROD et les autotests. Sur ce point, l’Académie de pharmacie recommande que « le biologiste médical soit le référent incontournable assurant la maîtrise de la qualité de l’analyse et la contextualisation du résultat en fonction des performances analytiques des réactifs utilisés ». Par ailleurs, l’ensemble des représentants des médecins, pharmaciens et biologistes (Ordres et Académies) ont insisté dans une déclaration commune pour que « Tous les examens non validés par le CNR soient interdits au risque de laisser se diffuser des techniques non fiables et sources d’incertitudes aux conséquences graves pour la santé publique (faux négatifs en particulier) ». A suivre.

Aurélie Haroche

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Publié le 27/04/2020

L’IDM par temps de Covid-19, une véritable course d’obstacles

Le (ou la) Covid-19 pose un double problème en santé publique : il faut répondre à la prise en charge hospitalière des formes graves de la maladie alors que les autres urgences n’ont évidemment pas disparu. L’exemple de l’infarctus du myocarde (IDM) aigu est particulièrement éclairant. Or le nombre d’admissions en rapport avec ce diagnostic a significativement diminué en Europe depuis le début de la pandémie pour diverses raisons.

Moins d’admissions pour IDM

En premier lieu, les patients, sont moins attentifs à leur état ou à leurs symptômes, et craignent de recourir à des services d’urgences qu’ils savent surchargés : il leur suffit de suivre le fil de l’actualité pour s’en convaincre. A quoi il faut ajouter la peur de contracter l’infection à l’hôpital ou de ne pas recevoir le traitement optimal. Le système de santé est du reste mis à dure épreuve à tous les niveaux : médecins de ville, infirmiers, ambulanciers etc. Tout concourt à ralentir le transport des patients victimes d’un IDM aigu vers une unité de soins intensifs (USI) où une angioplastie primaire pourrait être réalisée dans les meilleurs délais. La situation est encore plus préoccupante dans les régions les plus éloignées des centres urbains durement touchés par le Covid-19 et cela vaut pour tous les pays d’Europe.

Accéder à la revascularisation myocardique est ainsi devenu en peu de temps une véritable course d’obstacles dans laquelle les services d’urgences insuffisants ou saturés se dépêtrent tant bien que mal, d’autant que peuvent manquer à tous les niveaux les équipements de protection individuelle (EPI) et les disponibilités en temps, en personnel ou en moyens de toutes sortes. Les incertitudes diagnostiques viennent par ailleurs compliquer la prise en charge en retardant, par exemple, la mise en route d’une thrombolyse intraveineuse chez un patient dont le tableau clinique simulant un IDM aigu ne permet pas d’écarter la possibilité d’un Covid-19.

Quand le diagnostic d’IDM est posé avec certitude, la coronarographie réalisée en urgence peut révéler une atteinte pluritronculaire : comment procéder à une revascularisation myocardique optimale à l’heure actuelle, a fortiori chez un patient atteint du Covid-19 ? Il faut savoir se contenter de traiter la lésion coupable et de reporter l’angioplastie des lésions associées à des jours meilleurs, ce qui permet de raccourcir le séjour en USI. Tout cela, c’est de la théorie face à ce qui s’est passé sur le terrain en Italie et en Espagne, chiffres et vécu à l’appui…

A Bergame…


L’expérience de la ville de Bergame (Italie) durement frappée par l’épidémie à la fin février 2020 est particulièrement édifiante. A partir de ce moment, les urgences du seul hôpital Papa Giovanni ont été confrontées à un afflux massif de patients, très exactement 1 407 en 40 jours, tous atteints d’une pneumonie sévère, nécessitant une ventilation non invasive pour 400 d’entre eux et une intubation pour 150 autres. Dans la province de Bergame, le nombre de décès en mars 2020 s’est élevé à 5 400, dont 2 060 imputables au SARS-CoV-2 et survenus en milieu hospitalier. Face à ce tsunami, le réseau chargé de la prise en charge des IDM et de la cardiologie interventionnelle s’est transformé à toute allure en un autre modèle capable de concentrer en des lieux précis le personnel compétent et les activités urgentes : l’objectif a été de continuer à assurer la prise en charge des urgences cardiologiques et neurologiques, les AVC notamment, tout en mettant le plus de monde possible à la disposition des unités Covid-19 en pleine expansion au sein des hôpitaux de la région.

Dans une ambiance de film-catastrophe, le tri des patients dans l’urgence, leur acheminement vers la salle de cathétérisme, la formation du personnel soignant face à cette infection émergente, l’adoption des EPI …ont été autant d’étapes à mettre en protocoles à toute vitesse. En dépit de tous ces obstacles, l’angioplastie primaire a pu être proposée dans l’immense majorité des cas à bon escient avec quelque retard. En cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë liée à un Covid-19, une thrombolyse intraveineuse était effectuée à la place de l’angioplastie quand l’intubation n’était pas nécessaire. Mais, dans les formes les plus sévères de la maladie, l’intubation précédait l’angioplastie primaire pour éviter la contamination par le SARS-CoV-2.

Quel a été le prix de ces obstacles multiples dans la province de Bergame? En mars 2020, 37 % d’angioplasties primaires pour IDM en moins et des délais de prise en charge allongés de 25 % par rapport au même mois de l’année précédente. Parallèlement, le nombre des IDM, les thromboses coronaires extensives et les phénomènes de no reflow ont été plus fréquents.

Comme à Madrid …

L’expérience de Madrid est au diapason du drame de Bergame : l’Espagne est parmi les pays les plus lourdement touchés par le Covid-19, plus particulièrement la ville de Madrid et sa province qui ont cumulé plus d’un tiers des cas nationaux de la maladie et autant de décès causés par cette dernière. Le pic de l’épidémie a été atteint le 5 avril 2020, mais entre-temps les protocoles appliqués par le réseau “Codigo Infarto Madrid" ont été malmenés selon une stratégie « à l’italienne » improvisée. Ce réseau à l’efficacité éprouvée permet, en temps normal, de prendre en charge chaque année 2 500 IDM aigus et de les traiter, dans 98 % des cas, par angioplastie primaire au sein de 11 unités de cathétérisme cardiaque disponibles 24/7. La saturation des services d’urgences d’un bout à l’autre de la chaîne a bouleversé la donne : une enquête réalisée à Madrid a révélé que le nombre d’angioplasties primaires a diminué de moitié depuis le début de l’épidémie, cependant que celui des thrombolyses IV a légèrement augmenté, ces dernières étant effectuées dans des centres le plus souvent non spécialisés. Face à cette situation, la communauté cardiologique espagnole s’est lancée dans une campagne d’information et de sensibilisation auprès de la population par l’intermédiaire des journaux et des réseaux sociaux. Objectif : au fur et à mesure que la crise sanitaire perd de son ampleur, restaurer les bonnes habitudes dans la prise en charge de l’IDM aigu.

En attendant, ici comme ailleurs, tous les patients sont traités comme s’ils étaient atteints du Covid-19 et la revascularisation myocardique dans l’urgence reste la stratégie de choix en dépit des obstacles qu’elle rencontre à Bergame et Madrid, mais aussi dans bien d’autres grandes villes… Le défi est de taille, mais il reste à la portée des systèmes de santé des pays à haut revenu pour peu que toutes les parties prenantes fassent preuve de la même volonté.

Dr Catherine Watkins
Référence
Roffi M et coll. The Obstacle Course of Reperfusion for STEMI in the COVID-19 Pandemics. Circulation. 2020 (21 avril) : publication avancée en ligne le 21 avril. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047523.

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Publié le 28/04/2020
Exclusif : la messe est dite, les pros favorables à une obligation du port du masque pour tous

Paris, le mardi 28 avril 2020 – S’il était pertinent (et sans doute cela ne l’est guère) de vouloir dresser aujourd’hui un bilan de la gestion de l’épidémie par le gouvernement français, en dépit des différents couacs de communication autour du déconfinement et des retards concernant la mobilisation des ressources pour la réalisation des tests, c’est probablement la question des masques qui s’imposera comme le symbole de ses limites et erreurs.

Des cautions scientifiques pour masquer l’impréparation

Plusieurs enquêtes, que nous avons déjà évoquées dans ces colonnes, ont confirmé comment le gouvernement avait tenté de dissimuler la pénurie de masques (liée en partie au non renouvellement des stocks d’état par ses prédécesseurs) en dissuadant très leur utilisation par la population générale (en mettant en avant des arguments scientifiques en défaveur de leur généralisation et en taisant ceux, plus nombreux, en faveur d’un recours plus large). Peu à peu, la vérité a pu se faire jour sur l’impréparation du gouvernement et sur les très grandes difficultés rencontrées par la France (à l’instar il faut le dire de tous les autres pays d’Europe) pour tenter de répondre à l’urgence, dans un contexte d’hyper concurrence et de production restreinte en raison de l’épidémie.

Plébiscite pragmatique pour les masques grand public

Les dissimulations premières et les impréparations ont participé à une communication totalement erratique qui voit aujourd’hui les mêmes qui déconseillaient fortement l’utilisation du masque, y compris du « masque grand public », le recommander désormais voir de souhaiter le rendre obligatoire. Il faut dire que la très grande majorité des sociétés savantes défend aujourd’hui, en s’appuyant notamment sur des données empiriques, le port du masque pour tous, certains espérant même l’adoption de mesures contraignantes. S’inscrivant dans cette lignée, les professionnels de santé se montrent aujourd’hui majoritairement favorables à un port du masque obligatoire dans la population générale (quel que soit le type de masque).

C’est ce que révèle un sondage réalisé sur JIM ces derniers jours. Avec une participation record (1906 répondeurs), nos résultats montrent que 61 % des professionnels de santé considèrent que le port du masque devrait être rendu obligatoire pour toute la population, quel que soit son type, tandis que 26 % seraient en accord avec une telle mesure à condition que des masques chirurgicaux soient disponibles pour tout le monde. Ainsi, on le voit, en dépit des incertitudes concernant les qualités de filtration des masques en tissu, les professionnels de santé évaluent la situation actuelle de façon pragmatique (comme l’Académie de médecine) et paraissent juger que cet outil doit faire partie des dispositifs incontournables au moment du déconfinement, couplé avec les autres mesures barrières (distanciation et lavage des mains). Une petite minorité (12 %) de professionnels de santé, s’interrogeant peut-être sur les risques liés au port du masque (mauvaise utilisation et possible relâchement des autres mesures barrières plus efficaces, notamment le lavage des mains) se montrent hostiles à l’idée d’obligation, d’autant plus que des incertitudes demeurent quant à la qualité de filtration de certains types de masques et à la pertinence de leur recours dans certaines situations (espaces extérieurs ou la distanciation sociale est possible notamment).

Gérer la pénurie, encore et toujours

En dépit de l’attente des professionnels de santé et des sociétés savantes et de l’adhésion des Français au port du masque (comme en témoignent les sondages réalisés en population générale et la multiplication des masques dans les rues), le gouvernement ne devrait pas édicter d’obligation du port du masque en population générale dans toutes les situations (à l’exception probablement des transports). Une fois encore, il est probable que ce choix soit en partie dicté par l’insuffisance des stocks de masques grand public disponibles. Ainsi, cette semaine 20 millions de masques grand public devraient être accessibles (grâce aux importations et aux livraisons des entreprises françaises dont les prototypes ont reçu le label de l’Afnor) permettant autour de 151 millions d’usages. La semaine du 11 mai, ce seront 38 millions de masques (soit autour de 511 millions d’usages) qui devraient être en circulation. Dans une note de Bercy du 14 avril, dévoilée le 26 avril par le Journal du Dimanche les besoins ont été évalués à minima (à raison de deux usages par jour et par personne, cinq jours par semaine), à 376 millions d’usages hebdomadaires pour le déconfinement des secteurs prioritaires et 600 millions pour l’ensemble de la population.

L’excuse de l’innovation !

Les tensions d’approvisionnement qui se profilent pourraient conduire à une envolée des prix. Pourtant, à la différence du gouvernement italien, la France se refuse pour l’heure à envisager la fixation d’un prix maximum, afin de ne pas freiner « l’innovation » a expliqué le secrétaire d’État auprès du ministre de l’Économie, Agnès Pannier-Runacher. Cependant, cette position pourrait (devrait ?) évidemment évoluer, à l’instar d’un très grand nombre de « dogmes » associés à cette épidémie. La direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes doit ainsi présenter demain « des propositions permettant de garantir la qualité et l’accessibilité en termes de prix des masques vendus au grand public ». Les pharmaciens espèrent que cette saisie permettra de répondre à certaines de leurs questions et notamment à celle de la possibilité de distribuer gratuitement des protections aux plus précaires.

Des canaux de distribution multiples

Parallèlement à cette question du prix et alors que cette excuse de « l’innovation » apparaît peu satisfaisante, il semble illusoire d’attendre de la part du gouvernement une gestion plus claire concernant la distribution des masques lavables que celle qui a prévalu pour les masques chirurgicaux et FFP2 à destination des professionnels de santé. Il a ainsi fallu attendre ce week-end pour qu’enfin les pharmacies soient autorisées à commercialiser ces masques grand public, créant ce lundi un afflux de patients, le plus souvent très déçus : la plupart des officines n’ont en effet nullement eu le temps de s’approvisionner. Parallèlement, dans les « territoires », des distributions commencent à être organisées partout par les mairies, ciblant en priorité les populations les plus fragiles. Et dans ce cadre, les masques sont gratuits.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. avr. 28, 2020 5:28 pm

Publié le 28/04/2020
Déconfinement : toutes les annonces d'Edouard Philippe

Le Premier ministre, Edouard Philippe s'adresse aujourd'hui à la représentation nationale pour présenter son plan de sortie du confinement. Le JIM relaie ici en temps réel les annonces du chef du gouvernement.

15 h 07 -Sortir du confinement avant qu'il ne devienne délétère
Le Premier ministre commence son discours à la tribune de l'Assemblée Nationale. "Nous venons dire à la France comment la vie va reprendre" annonce Edouard Philippe.
Le Premier ministre estime que la décrue du nombre de patients en réanimation prouve la réussite du confinement et a permis de sauver 60 000 vies. Mais il juge qu'il est temps d'arrêter le confinement avant que ses conséquences négatives ne prennent le pas sur ses bénéfices. "Le pays ne peut pas être confiné durablement" a tranché le Premier ministre.

15 h 14 -Un plan en trois axes
Le Premier ministre dessine les trois axes de la stratégie de sortie du gouvernement. Le premier "apprendre à vivre avec le virus" avec le maintien des mesures barrières, de la distanciation sociale et la généralisation du port du masque". Le deuxième : "la progressivité". Le troisième axe de la stratégie de sortie du confinement sera, l'adaptation aux réalités locales de l'épidémie. "Il faut pouvoir adapter la stratégie en fonction des départements" a affirmé le Premier ministre.

15 h 18 - Mise au point sur le port du masque
Au mesures de distanciation sociale "il conviendra d'ajouter le port du masque dans certains situations". Le gouvernement prendra en charge 50 % des frais d'achat de masques réalisé par les collectivités locales. "Il y aura assez de masques pour tous" le 11 mai assure le Premier ministre. Édouard Philippe invite également "toutes les entreprises qui le peuvent" à se fournir en masque. La poste va mettra en place une plateforme internet qui vendra des masques "grands publics". Les personnels de l'éducation et les élèves du secondaire recevront gratuite des masques dans leur établissements scolaires. Progressivement, 5000 000 masques lavables seront distribués gratuitement aux plus précaires. Au total, 20 millions de masques grand public devraient être disponibles le 11 mai.

15 h 24 - Au moins 700 000 tests par semaine à partir du 11 mai
Ce chiffre correspond aux nécessités mises en évidence par le Conseil scientifique précise Édouard Philippe. L'objectif est de tester tous les cas contacts et de les isoler, compte-tenu des "incertitudes" sur les périodes d'incubation. Dans chaque département des "brigades" seront mises en place pour repérer les cas contacts et les inviter à s'isoler. Dans ces brigades pourraient être enrôlés des fonctionnaires départementaux, des membres de "grandes associations", tous ne seront donc pas des professionnels de santé. Les tests seront pris en charge à 100 % pour l'Assurance maladie.

15 h 31 - Stop Covid : "le débat est prématuré"
Edouard Philippe, qui juge essentiel à la politique d'isolement la mise en place d'une application du type Stop Covid dit avoir entendu les "réserves" de certains parlementaires et promet qu'il y aura un débat et un vote à l'Assemblée sur cette question. Lorsque l'application "fonctionnera et avant sa mise en œuvre, nous organiserons un débat spécifique, suivi d'un vote spécifique", a annoncé Edouard Philippe .
Les questions de libertés publiques "me paraissent fondées. Elles doivent être posées. Elles doivent être débattues", a-t-il encore souligné.

15 h 35 - Pas sûr que l'on sorte de confinement le 11 mai
Édouard Philippe prévient que si on compte plus de 3 000 nouveaux cas quotidiens de Covid-19 quelques jours avant le 11 mai, la sortie du confinement serait repoussée ou restreinte. "Si les indicateurs ne sont pas bons, nous ne déconfinerons pas le 11 mai, ou on le ferait de manière plus restrictive. Il faut la plus grande discipline et éviter le relâchement", avertit-il.
Quoiqu'il en soit le déconfinement se ferra par pallier de trois semaines. La première phase de sortie de confinement se déroulera jusqu'au 2 juin, et les modalités de sortie du confinement évolueront toutes les trois semaines. C'est d'ailleurs à la fin d'une première période de trois semaines, que le gouvernement étudiera la réouverture des restaurants et des bars.

15 h 36 - Un déconfinement modulé par département ?
A partir de jeudi, la DGS présentera une carte de France qui partagera la France en départements "verts" à faible circulation virale et en départements "rouges" à haut niveau de circulation du virus. Les départements "verts" pourront connaître un assouplissement plus important et plus rapide du confinement.

15 h 38 -Les écoles
La réouverture des collèges à partir du 18 mai ne concernera que les départements ou la circulation virale est faible. La réouverture des lycées fera l'objet d'une décision fin mai. Il n'y aura pas de classe de plus de 15 élèves. Le port du masque pourra être imposé aux enfants symptomatiques de primaire et de maternelle. Le port du masque pour les collégiens sera obligatoire.
En crèche, les sections d'enfants ne devront pas dépasser 10 enfants. Le port du masque "grand public" sera obligatoire pour les professionnels de la petite enfance. Dans tous ces établissements, les enfants de soignants et d'enseignants seront prioritaires.

15 h 45 - Organisation du travail
Au moins les trois premières semaines de sortie de confinement, le télétravail doit être maintenu lorsque cela est possible. Sinon, les horaires décalés doivent être favorisés. Le dispositif actuel de chômage partiel sera au moins maintenu jusqu'au premier juin. Dans les commerces le port du masque sera recommandé mais non-obligatoire. Les préfets pourront décider de maintenir fermés les centres commerciaux de plus de 40 000 m2.

15 h 50 - Les transports
Les masques seront obligatoires dans les transports au moins du 11 mai au 2 juin, y compris dans les bus scolaires. Dans chaque région des concertations devront se tenir pour permettre la remise en marche des transports à leur niveau initial et pour que les usagers répartissent leur déplacement dans la journée. La moitié des sièges seront condamnée. Le port du masque sera obligatoire aussi dans les taxis et les VTC en l'absence de dispositif de protection en plexiglas. Dans les trains, les déplacements inter régionaux seront réduits aux déplacements professionnels. "Ce n'est pas le moment de partir en Week-end" prévient M.Philippe.

15 h 52 - Retour (timide) de la liberté de circulation
Il n'y aura plus d'attestation en dehors des déplacements au delà de 100 Km de son domicile. Les sports collectifs resteront proscrits. Les parcs et jardins seront rouverts uniquement dans les départements "verts". Les plages resteront fermées au moins jusqu'au 1er juin.
Les bibliothèques municipales ou les "petits musées" pourront rouvrir mais pas les "grands musées". Les théâtres, les cinémas ou les salles de fêtes resteront fermés au moins jusqu'au 2 juin. Les rassemblements de plus de 10 personnes demeureront interdits au moins jusqu'au 2 juin. Les évènements réunissant plus de 5000 personnes sont suspendus jusqu'en septembre. La saison de football ne reprendra pas. Les mairies sont invités à poursuivre le décalage des mariages.
Par ailleurs il n'y aura pas de cérémonies religieuses au moins jusqu'au 2 juin. Tous les marchés alimentaires pourront rouvrir après le 11 mai, sauf décision contraire des préfectures ou des mairies. "Les marchés, pour lesquels l'interdiction est aujourd'hui la règle et l'autorisation l'exception, seront en général autorisés, sauf si les maires ou les préfets estiment qu'ils ne peuvent faire respecter les gestes barrières" précise le Premier ministre

16 h -Maintien de l'Etat d'urgence sanitaire

La semaine prochaine, le parlement discutera du maintien de l'état d'urgence sanitaire jusqu'au 23 juillet.
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. avr. 29, 2020 3:53 pm

On en a tous rencontré, j'en connais une pelletée.

LES BLOGS29/04/2020
La bureaucratose, cette "maladie" qui ravage notre gestion du coronavirus
Un sérieux relevé de terrain (administratif) m'a permis de réaliser ce diagnostic (tragi-comique). Toute ressemblance avec des personnages existant vraiment n'a rien de fortuit.

Vincent Mahé Psychiatre des hôpitaux, dirige depuis 20 ans un service de psychiatrie dans un hôpital de Seine-et-Marne
source huffington post


"Dans le cas où l’endémie bureaucratosique ne serait pas prise en compte, il est à craindre que la crise sanitaire liée au Covid-19 ne se solde que par la création d’une nouvelle usine à gaz."

L’épidémie liée au virus Covid-19, en soulignant les difficultés d’adaptation des appareils d’État, a permis de mettre en lumière l’existence d’un autre mal, plus insidieux mais tout aussi grave, endémique, et frappant lourdement l’esprit de ceux qui en sont affectés. Il ne s’agit pas de la phobie administrative, mais d’un nouveau syndrome dont la description et la portée à la connaissance de tous apparaît dorénavant indispensable, et ce, dans une optique de prophylaxie sociale. Il apparaît en effet primordial de concentrer les efforts sur un dépistage de masse de ce syndrome, puis sur la découverte de mesures efficaces, afin de pouvoir limiter sa nocivité sociétale.

Cette nouvelle pathologie, dénommée “bureaucratose” (bureaucratosis), eu égard à l’écosystème dans lequel elle se développe avec prédilection, a pour grave conséquence de transformer des individus disposant d’une intelligence a priori normale, en sujets présentant une triple déficience, auditive, visuelle et psychique, limitant de fait leurs capacités d’action pratique. Il n’existe à ce jour, et à notre connaissance, aucune étude portant sur cet étrange syndrome, dont les cas se sont pourtant multipliés ces dernières années. Eu égard à notre longue expérience des services publics, nous avons tenté d’en cerner les contours et d’identifier un certain nombre de critères diagnostiques.



Il ne s’agit pas de la phobie administrative, mais d’un nouveau syndrome dont la portée à la connaissance de tous apparaît dorénavant indispensable.


Méthodes d’identification

Cette étude observationnelle a été réalisée sur une période d’une vingtaine d’années et a porté sur divers sujets évoluant dans le monde administratif et rencontrés au gré de diverses réunions aussi obligatoires qu’indispensables. Le constat régulier de caractéristiques cliniques communes chez certains participants a permis de constituer un groupe homogène de sujets atteints de bureaucratose, se distinguant très clairement des sujets indemnes. L’usage des méthodes du double-aveugle ne nous a pas paru nécessaire, la simple clairvoyance suffisant à décrire les contours cliniques du syndrome. Cette étude ne prend en compte aucun critère méthodologique conventionnel et s’avère donc totalement subjective et dénuée de tout fondement scientifique. Reste cependant l’intérêt ethnologique.



Cette étude ne prend en compte aucun critère méthodologique conventionnel et s’avère donc totalement subjective et dénuée de tout fondement scientifique. Reste cependant l’intérêt ethnologique.


Résultats de l’étude

Nous ne pouvons préciser le nombre exact de sujets étudiés, mais le nombre de plusieurs centaines ne nous paraît pas exagéré. Par l’observation, nous avons pu identifier 25 critères secondaires (parfois dédoublés), regroupés en 5 critères principaux. La présence de deux critères secondaires (désignés par des lettres) suffit à valider un critère principal, et la présence de deux critères principaux (désignés par des chiffres) suffit pour retenir le diagnostic de bureaucratose. La passation du test est rapide mais nécessite un temps d’observation parfois prolongé.
Critères diagnostiques

1. Troubles de la pensée: dominés par le recours à la pensée magique et l’annulation.

a. Inversion magique des causes et des conséquences (exemple: en matière médicale c’est l’offre médicale qui crée la demande des malades; alpha et oméga de la pensée hospitalière depuis 30 ans).

b. Annulation magique de la réalité par l’invocation forcenée de concepts organisationnels amenant à répondre aux manques de moyens des fonctions exécutives par la création de fonction supposément support.

c. Préoccupation excessive pour des détails au détriment de l’essentiel-ou-préoccupation excessive pour la forme au détriment du fond.

d. Usage excessif de postulats non justifiés venant appuyer, par la grâce de la pensée magique, une conclusion déjà prise et faussement concertée.

e. Considère qu’un problème pratique est d’abord une question philosophique devant être traitée de façon heuristique-ou-absence totale d’intelligence pratique.



2. Troubles de la communication (expression et compréhension): dominés par la triade surdité-cécité-mutité

f. Surdité profonde aux arguments en provenance du terrain-et, éventuellement, accuse les acteurs du terrain de ne pas avoir fait remonter correctement l’information.

g. Refus de dialogue caractérisé par un usage excessif du monologue ininterrompu-ou-enfonce des portes ouvertes d’un air sentencieux.

h. Usage excessif, dans le discours et les écrits, de l’imparfait du subjonctif et de la double négation.

i. Recours excessif aux précautions oratoires, au conditionnel, à des concepts théoriques abstraits, et au principe de précaution.

j. Difficultés à comprendre le second degré; absence de sens de l’humour.



Considère que la méconnaissance totale du terrain confère une hauteur de vue exceptionnelle, confinant à l’extra-lucidité-ou-mépris pour l’expérience de terrain.



3. Troubles de la mise en action: dominés par l’indécision

k. Psychorigidité émaillée de volte-face réguliers.

l. Référence systématique à des instances décisionnelles multiples, complexes et sur-empilées.

m. Dévotion pour les règlements, circulaires, décrets conduisant à interdire tout ce qui n’est pas obligatoire, et rendre obligatoire tout ce qui n’est pas interdit.

n. Recours excessif aux réunions, concertations, avis, questionnaires, tableaux Excel et circuits complexes de validation avant toute initiative.

o. Considère que la méconnaissance totale du terrain confère une hauteur de vue exceptionnelle, confinant à l’extra-lucidité-ou-mépris pour l’expérience de terrain.



4. Troubles de la relation à autrui: dominés par l’évitement

p. Évitement du dialogue, de la confrontation et déplacement systématique des conflits au bureau d’à côté-ou-recours systématique à des réponses à côté.

q. Mépris, pouvant se teinter d’ironie.

r. Négation, banalisation, indifférence pour la souffrance d’autrui.

s. Haine de l’imagination d’autrui, ressentie comme une attaque personnelle vis-à-vis du vide intérieur du malade.

t. Accusations récurrentes d’incompréhension ou de mauvaise volonté de la part des exécutants de terrain. Considère que c’est aux exécutants de trouver les moyens de concilier les contradictions réglementaires.



Considère que c’est aux exécutants de trouver les moyens de concilier les contradictions réglementaires.



5. Symptômes divers: aboutissant à l’invention de solutions inefficaces pour régler des problèmes imaginaires

u. Dévotion pour l’économie qui coûte cher.

v. Fanatisme égalitaire trahi par l’usage régulier d’exceptions.

w. Refus persistant de trouver un accord avec les instances d’une autre chaîne décisionnelle, voire organise les désaccords entre instances.

x. Sens étrange de l’anticipation, focalisée sur le futur immédiat ou l’an 3000, mais jamais sur la période de temps se situant entre ces deux extrêmes.

y. Pratique la vengeance budgétaire lorsqu’il est contredit ou frustré.



Lorsque le diagnostic est retenu, il est possible de quantifier la sévérité et de préciser la forme de la bureaucratose, en fonction du nombre total de critères secondaires. De 4 à 8 critères secondaires, la forme est légère, de 8 à 12, la forme est modérée, de 12 à 16, sévère et au-dessus de 16 la forme est fanatique (encore appelée bureaucratite). Par ailleurs, il existe deux formes de bureaucratose. La forme passive, dite placardophobe, est caractérisée par la prédominance d’une inhibition majeure en lien avec la peur de commettre une erreur et d’être placardisé en conséquence. La forme active, dite zélée ou Iznogoudiste, est caractérisée par un interventionnisme régulier et autoritaire pouvant friser le harcèlement. Dans tout sous-fifre administratif en effet, de préférence servile avec sa hiérarchie, sommeille un petit Empereur Bokassa”.



Sens étrange de l’anticipation, focalisée sur le futur immédiat ou l’an 3000, mais jamais sur la période de temps se situant entre les deux.


Synthèse

En l’absence d’enquête épidémiologique officielle, la mise à disposition de tous de cet outil d’évaluation devrait permettre l’identification rapide des sujets atteints de bureaucratose. Compte tenu de l’extension et de la gravité de ce processus morbide, le dépistage systématique apparaît à présent incontournable, avant déconfinementgénéralisé. Dans l’attente de la découverte de thérapies efficaces, on pourrait envisager un maintien du confinement des sujets les plus sévèrement atteints. En effet le nombre rapidement croissant de cas constatés fait soupçonner une contagiosité élevée. De plus, la concentration de plusieurs cas dans une ou plusieurs instances est propice à la constitution d’alliances opportunistes, favorisée par des effets miroir, provoquant alors un phénomène terriblement nocif dénommé “concertation des médiocres”.

Ni psychose, ni névrose, la bureaucratose ne paraît pas devoir trouver son origine dans une histoire précoce traumatique ni dans un quelconque désordre neurobiologique. Le vecteur de la contamination reste mystérieux, mais peut-être pourrait-il s’expliquer par des processus d’identification massive à autrui. Il s’agirait donc d’une pathologie mimétique, développée à partir d’un patient zéro, actuellement inconnu. Les sujets atteints par l’emprise mimétique voient leur identité propre progressivement disparaître au profit d’une pseudo-identité bureaucratosique se substituant à elle, stérilisant pensée, vie émotionnelle et élan vital propres. Le malade meurt psychiquement et son enveloppe corporelle devient alors occupée par l’esprit d’un autre, lointaine copie du patient zéro. Il n’existe actuellement pas de thérapie connue. Peut-être faudrait-il s’inspirer des méthodes de dézombification utilisées dans les contrées sujettes aux phénomènes d’envoûtement, bureaucratisation et zombification partageant de nombreux points communs.



La concentration de plusieurs cas dans une ou plusieurs instances est propice à la constitution d’alliances opportunistes, favorisée par des effets miroir, provoquant alors un phénomène terriblement nocif dénommé "concertation des médiocres".



Il y a donc actuellement beaucoup d’arguments permettant de penser que cette pathologie constitue un véritable problème de Santé Publique, largement et intentionnellement nié ou sous-estimé, et aux conséquences sociétales gravissimes. En infiltrant et paralysant moult instances tutélaires, de nouvelles, censées compenser les défaillances des précédentes, sont créées, sans pour autant être épargnées par la contagion. En conséquence, les instances se multiplient, au détriment des fonctions exécutives de terrain, paralysant celles-ci par l’asphyxie financière, la sur-réglementation superfétatoire et/ou le désordre décisionnel. L’endémie bureaucratosique agit ainsi tel un véritable cancer sociétal, justifiant l’invention de mesures urgentes, afin qu’il soit possible de lutter librement contre l’épidémie de Covid-19, et ce, avec des moyens autres que ceux d’un pays sous-développé, et en accord avec la considérable manne financière régulièrement prélevée sur les richesses du pays.



Dans le cas où l’endémie bureaucratosique ne serait pas prise en compte, il est à craindre que la crise sanitaire ne se solde que par la création d’une nouvelle usine à gaz (Haute Autorité, Agence Nationale ou Très Haut Commissariat), gérée par une armée mexicaine de chefs de projets eux-mêmes frappés de bureaucratose.


Conclusion

En soulignant le rôle de l’endémie bureaucratosique dans les difficultés d’adaptation constatées lors de la lutte contre l’épidémie de Covid-19, on peut espérer que l’identification et la prise en charge rapides des sujets atteints de bureaucratose permettra de lever tout ce qui constitue un frein à l’initiative, l’imagination et le dynamisme individuels, sans lesquels la réponse à l’épidémie de Covid-19 restera une bataille perdue. Cependant, dans le cas où l’endémie bureaucratosique ne serait pas prise en compte, il est à craindre que la crise sanitaire liée au Covid-19 ne se solde que par la création d’une nouvelle usine à gaz, qu’elle soit nommée Haute Autorité, Agence Nationale ou Très Haut Commissariat, gérée par une armée mexicaine de chefs de projets et de chargés de mission eux-mêmes frappés de bureaucratose. Notre pays s’enfoncerait alors encore un peu plus dans la phase terminale de son cancer sociétal, caractérisée par la paralysie générale de la pensée et des actes.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » ven. mai 01, 2020 5:47 pm

Une nouvelle enquête implacable de Mediapart: Tests Covid-19: la défaillance organisée au sommet de l’Etat
29.04.2020

Par Pierre MANSAT pierremansat.com

Tests Covid-19: la défaillance organisée au sommet de l’Etat
29 avril 2020 Par Lucie Delaporte

Le gouvernement, incapable à ce jour de connaître les capacités des laboratoires sur son territoire à réaliser des tests, s’est tourné vers un cabinet privé pour réaliser un audit. Enquête sur le désastreux pilotage des tests Covid-19.

Le constat est implacable : face à la pandémie de Covid-19, la France n’est pas en capacité de tester massivement la population, comme l’OMS le recommande depuis le début de la crise sanitaire. Et si le 11 mai, le pays ne peut pas amorcer un déconfinement dans de bonnes conditions, c’est en grande partie à cause de l’invraisemblable retard pris sur les tests. Les annonces fracassantes d’Édouard Philippe sur ce point, qui promet désormais 700 000 tests virologiques par semaine, ne font plus illusion. « On ne sera évidemment pas prêt le 11 mai », confie le chercheur au CNRS Philippe Froguel, directeur de la plateforme de génomique Ligan, à Lille.

Un dernier rapport de l’OCDE montre qu’au 28 avril avec un taux de 9,1 personnes testées pour mille, la France se situe toujours très loin de la moyenne des pays de l’OCDE (23,1 personnes testées pour mille). Depuis des mois, la France gère en réalité la pénurie.

Si le gouvernement a mis en avant les difficultés d’approvisionnement en matériel pour réaliser les tests – difficultés qui sont d’ailleurs à relativiser, expliquent les laboratoires que Mediapart a contactés – c’est surtout pour masquer son incurie à gérer depuis le mois de janvier le dossier des tests. Car le crash actuel est d’abord et avant tout lié à un pilotage politique totalement hasardeux.

Image Proportion de tests réalisés sur la population © OCDE

Fin mars, le gouvernement doit se rendre à l’évidence : rien n’est en place pour mener une stratégie ambitieuse de dépistage de la population. « La Direction générale de la santé (DGS) pédalait complètement dans le yaourt. Rien n’avançait », raconte un haut fonctionnaire qui a suivi le dossier depuis le début. « L’Élysée a décidé de créer une “Cellule tests” pour piloter tout ça. »

Un premier groupe informel, sous la responsabilité de l’Élysée, est animé, selon les documents à notre disposition, par l’inspecteur des finances Vincent Lidsky, qui connaît bien les acteurs de la santé. Il est chargé fin mars de commencer à identifier les laboratoires susceptibles de réaliser des tests. Il est grand temps. Le nombre de morts en France est sur une courbe exponentielle et sur le terrain, la situation est des plus chaotiques. Des centaines de laboratoires publics comme privés, capables de réaliser ces tests PCR, s’impatientent devant l’inertie du gouvernement.

Le 29 mars, Mediapart révèle que les pouvoirs publics laissent sans réponse l’offre de service des laboratoires vétérinaires départementaux qui peuvent réaliser massivement des tests pour le Covid-19, ayant non seulement les machines nécessaires mais des moyens propres d’approvisionnement en réactifs. Malgré des alertes multiples, notamment de quatre présidents de région, rien ne se passe.

Les laboratoires de recherche publique, comme l’a révélé Le Monde, sont tout autant tenus à l’écart, alors qu’ils ont d’importantes capacités pour contribuer à l’effort de dépistage. Eux aussi ont les compétences et les machines nécessaires et s’indignent de voir leurs laboratoires à l’arrêt dans une telle situation d’urgence. Nathalie Bontoux, qui travaille dans le secteur du diagnostic privé, propose avec la chercheuse au CNRS Marie-Claude Potier, de l’Institut du cerveau, et le biologiste Jean Rossier, membre de l’Académie des sciences, un projet d’alliance de labos entre public et privé… Leur demande reste lettre morte.

Bloqués par certaines agences régionales de santé (ARS), des laboratoires privés doivent mener une bagarre judiciaire pour se voir reconnaître le droit de réaliser des tests Covid – alors qu’ils ont, là encore, les équipements et les ressources humaines pour les faire. Comble de l’absurdité, ce n’est qu’après l’intervention des avocats du Syndicat des jeunes biologistes médicaux qui ont saisi le ministère de la santé qu’une autorisation explicite leur est délivrée le 27 mars.

Dans l’entourage d’Emmanuel Macron, on pointe les défaillances de la DGS et de son réseau d’ARS.

Quels sont les stocks de réactifs disponibles sur le territoire ? Quelles sont les capacités des laboratoires à s’approvisionner ? Fin mars, le gouvernement est toujours dans l’incapacité d’avoir ces informations.

« La DGS n’était absolument pas outillée pour gérer ce type de crise. Au ministère de la santé, la vraie direction politique c’est la DSS (Direction de la Sécurité sociale) alors que la DGS, composée de médecins de santé publique, est accusée de ne pas servir à grand-chose. C’est une direction très mal vue par les hauts fonctionnaires et aucun énarque ne veut y aller », affirme un jeune énarque familier du ministère d’Olivier Véran.

Concernant les laboratoires vétérinaires, un énarque du ministère de la santé, travaillant habituellement à la DSS (la branche budgétaire du ministère), est dépêché pour débrouiller la situation. Il faut en effet rédiger un arrêté autorisant leur réquisition. « La DGS a imposé que tout le monde soit consulté : le ministère de l’agriculture, l’Agence nationale de sécurité du médicament, la Haute Autorité de santé… Cela a été des “conf-calls” non stop pendant deux semaines et chacun a joué sa petite partition débile pour montrer qu’il était indispensable… », rapporte le même haut fonctionnaire. Constatant le fiasco, le jeune énarque a dès lors multiplié les notes pour se couvrir en vue des procès. « Tout le monde fait ça en ce moment, ils ne pensent plus qu’au tribunal », se désole la même source…
Création d'une « task force »… le 1er avril

Pour renforcer le dispositif interministériel existant, une « cellule tests » placée sous la direction du directeur de cabinet de Frédérique Vidal, la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, est officiellement créée, selon des mails consultés par Mediapart, le mercredi… 1er avril.

Elle est dirigée par le directeur de cabinet de Frédérique Vidal, Nicolas Castoldi, agrégé de philosophie et Johanna Michielin, directrice de CNRS Innovation, juriste de formation. « Les profils idéaux », cingle une scientifique spécialiste des tests interrogée par Mediapart.

Un inspecteur des finances, formé à HEC, Thomas Cargill, est « chargé du sourcing », c’est-à-dire de trouver des fournisseurs. La partie « expertise scientifique » est confiée au professeur de médecine à Paris-Diderot André Andremont.

Une trentaine de personnes détachées du ministère de la santé, de l’IGAS ou de l’Inspection générale des finances composent cette task force, censée être enfin opérationnelle. Selon nos informations, confirmées par la DGS , c’est la direction interministérielle à la transformation publique, assistée du cabinet de conseil McKinsey, qui préside à la mise en place de ce Meccano.

Au sein de la DGS, certains voient d’un mauvais œil cette nouvelle structure. « C’est un choix compliqué, car déposséder une direction est toujours très mal vécu », souligne un haut fonctionnaire du ministère de la santé. Le tweet d’Olivier Véran affirmant le 3 avril que tous les labos publics, privés, vétérinaires allaient être réquisitionnés a été vécu comme un camouflet par l’administration. Sans que l’on puisse faire de lien, le directeur chargé de la gestion des crises sanitaires à la DGS était en tout cas en arrêt maladie lorsque nous avons tenté de le joindre.

Un peu plus d’une semaine après avoir été officiellement créée, et alors que la France confinée depuis déjà trois semaines compte déjà près de 15 000 morts du Covid-19, la cellule tests a une idée de génie : mandater le cabinet de conseil Bain pour réaliser un audit sur les capacités des laboratoires à réaliser des tests en France.

« Quand j’ai appris ça, les bras m’en sont tombés, raconte un haut fonctionnaire qui suit le dossier depuis le début. Quatre mois après le début de la crise, on n’est donc pas capable d’avoir cette information ? Et il faut se retourner vers un cabinet privé qui va encore mettre des semaines pour rendre ses travaux ? C’est délirant. »

La lettre de mission en date du 9 avril, signée conjointement par Frédérique Vidal et la secrétaire d’État Agnès Pannier-Runacher, que nous nous sommes procurée, et que cite également Le Canard enchaîné aujourd'hui, stipule que le cabinet Bain assistera le gouvernement « dans le développement des capacités de production nationales » de tests, avec l’objectif de « garantir une capacité de production française, tant pour des raisons de sécurité sanitaire […] que de souveraineté ».

Image Lettre décrivant le mandat de Bain signée par Frédérique Vidal © LD

Mi-avril, la « souveraineté » de la France en matière de production de tests est donc confiée à un cabinet de conseil privé. « Cette mission s’effectue pro bono dans le cadre d’une prestation de conseil industriel. Bain n’est donc pas en charge de la stratégie, mais fournit un appui opérationnel », nous a précisé, au bout de dix jours, la DGS. Le conseil serait donc gratuit et « sans contrepartie », ajoute l’institution qui n’a pas voulu nous préciser à quelle date seraient rendus les travaux du cabinet.

Ironie de l’histoire, si la France a tant de mal à évaluer aujourd’hui les capacités des labos à réaliser des tests Covid-19 sur son territoire, c’est qu’elle a sciemment décidé de fermer les capteurs qu’elle avait dans les départements à savoir les pôles « 3 E » pour « Entreprises, Économie, Emploi », au sein des DIRECCTE (Les Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi ).

Une « modernisation » de l’État, en forme de coupe drastique dans les effectifs, décidée par le gouvernement d’Édouard Philippe à l’été 2018, avec, en appui, des cabinets de conseils comme McKinsey. La boucle est bouclée et l’État, qui a organisé sa propre défaillance, doit aujourd’hui recourir au privé face à l’une des plus graves crises sanitaires jamais connues.

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Masques chirurgicaux vendus par la grande distribution, consternation et dégoût des professionnels de santé
_ Le Monde
01.05.2020

Par Pierre MANSAT

Les professionnels de santé « entre consternation et dégoût » sur la gestion des masques

Par François Béguin, Audrey Tonnelier, Béatrice Gurrey et Cécile Prudhomme Publié aujourd’hui à 12h11

Médecins, infirmiers, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, kinésithérapeutes, podologues, toutes ces professions s’indignent en constatant que la grande et moyenne distribution a pu se procurer plusieurs centaines de millions de masques chirurgicaux, qui seront déversés sur le marché à partir du lundi 4 mai, alors qu’eux-mêmes en ont si cruellement manqué et subissent toujours rationnement et pénurie.

Jeudi 30 avril au soir, l’ensemble des ordres nationaux de ces professions a publié un communiqué commun d’une rare véhémence, sous le titre « Les masques tombent ». « Aujourd’hui, la consternation s’allie au dégoût. Toute guerre a ses profiteurs » écrivent ces professionnels de santé, en demandant où étaient ces masques quand tous, « en prise directe avec la maladie, tremblaient et tombaient chaque matin ». Les annonces de la grande distribution qui se sont succédé mercredi et jeudi (Carrefour, Leclerc, Intermarché, Système U, Lidl…) pour indiquer le nombre de millions de masques bientôt mis en vente, sont qualifiées de « surenchère de l’indécence ».

Carrefour en annonce 225 millions, en plus des 70 millions réservés pour les salariés du groupe, mais la direction de l’entreprise précise qu’« il n’y a pas de stockage, les masques arrivent au fur et à mesure. Dès le 4 mai, on pourra en vendre 10 millions, à prix coûtant, pas en rayon, mais en caisse ». De tels chiffres ne supposent-ils pas un certain stockage puisque ces masques sont reconditionnés par lots de 5 ou de 10, chaque client n’ayant droit qu’à deux lots ? Chez Leclerc, ce sont 170 millions de masques qui ont été « sécurisés » dans un premier temps mais bien davantage à terme. Là aussi, un rempaquetage a eu lieu pour les vendre dès lundi par paquets de dix. Il est à noter que ce sont les PDG des groupes qui se sont déplacés dans les médias pour annoncer les quantités à vendre, les prix, le conditionnement, faisant clairement de ces masques si désirés un produit d’appel grand public pour leurs super ou hypermarchés.
Demande de réquisition par l’Etat de ces stocks

Les professionnels de santé prennent soin de préciser, même si cela tombe sous le sens, qu’ils ne visent pas la vente de masques lavables en tissu ou de masques « grand public » justement, offrant une protection moindre et destinés à « compléter utilement l’arsenal de défense contre le virus ». Mais bien celle de masques chirurgicaux, dits FFP1, voire FFP2, les plus protecteurs, jusqu’ici réquisitionnés par l’Etat. Le groupe Agromousquetaires (celui d’Intermarché, Netto, Bricorama et d’autres enseignes) a annoncé pour sa part qu’il produirait lui-même 130 millions de masques FFP1 et FFP2 d’ici à décembre dans une usine à Ploërmel (Morbihan), après avoir acheté les deux machines ad hoc.

« Que ces stocks de masques aient été constitués depuis plusieurs semaines ou quelques jours, ils sont la manifestation qu’on ne cherche pas ou plus à équiper prioritairement les professionnels de santé, s’insurge l’ordre des infirmiers, par la voix de son président, Patrick Chamboredon. C’est intolérable et révoltant, alors que les équipements de protection nous font encore défaut ». Le même sentiment domine chez les médecins. « Nous sommes très en colère d’apprendre que des dizaines de millions de masques vont être vendus alors qu’on a dû gérer une pénurie profonde », réagit Jean-Marcel Mourgues, vice-président du Conseil national de l’Ordre. La distribution de masques reste très parcimonieuse – 12 chirurgicaux et 6 FFP2 par semaine pour les médecins. « La réquisition par l’Etat de ces stocks me semble la suite logique », ajoute-t-il.

C’est cette réquisition qu’a demandée « instamment », jeudi soir, le président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), Philippe Besset, au ministre de la santé, Olivier Véran, dans une lettre ouverte. Après réquisition, ces masques doivent « être remis prioritairement aux populations en ayant le plus besoin », insiste le pharmacien : non seulement aux personnels de santé, mais aux Français les plus fragiles, comme les personnes âgées ou les dix millions de malades en affection longue durée (ALD). « Les grandes enseignes déstockent des masques à prix coûtant en envoyant des cartes de fidélité à leurs clients, comme on aurait une promo sur l’essence ou le Nutella. Mais comment les autorités peuvent-elles tenir un discours aussi contradictoire ? », s’insurge Gilles Bonnefond, président de l’Union de syndicats de pharmaciens d’officine (USPO).

Pour éviter tout dérapage, le gouvernement n’a d’ailleurs pas tardé à « réglementer le prix des masques à usage unique de type chirurgical », comme ce fut le cas pour les gels hydro-alcooliques, en annonçant, vendredi 1er mai, que « le prix maximum de vente aux consommateurs des masques à usage unique (de type chirurgical) est fixé à 95 centimes d’euros toutes taxes comprises, l’unité (soit 47,50 euros la boîte de 50 masques) ».
« J’ai perdu confiance »

De fait, les pharmaciens, qui se sont pliés aux injonctions du ministère de la santé en distribuant les masques au compte-gouttes, par lots strictement contingentés selon les professions, se sentent floués. Durant des mois, ils ont géré les masques d’Etat, gratuits et réquisitionnés, fait face aux supplications de leur patientèle pour obtenir un seul de ces précieux masques pour aller passer une IRM, sans pouvoir y répondre favorablement, et constatent aujourd’hui le tsunami commercial qui s’apprête à déferler. « Des millions de masques dorment dans des entrepôts et nous, nous n’en avons pas ? » s’étrangle une pharmacienne de la banlieue parisienne. « J’ai perdu confiance et je suis à deux doigts de vendre l’officine », dit-elle.

Carine Wolf-Thal, la présidente de l’Ordre des pharmaciens, qui s’était réjouie le 26 avril de la possibilité de vendre enfin des masques au grand public, dit éprouver « colère, frustration, indignation et sentiment de trahison ». Comment avoir expliqué des semaines durant qu’il fallait être solidaire des personnels de santé et se retrouver si démuni ? Lucien Bennatan, président de Pharmacie référence groupe (PHR), a sa propre explication. Lorsque le gouvernement a annoncé, par le décret du 23 mars, la réquisition des masques FFP2 et des masques de protection respiratoire présents sur le territoire national, sous la responsabilité du ministère de la santé, rien n’empêchait les officines de se procurer des masques à l’étranger, soutient-il.

Mais les pharmaciens, regrette M. Benattan, se sont pliés au discours politique dominant, tandis que les grandes surfaces constituaient, elles, des stocks et annonçaient, jeudi 30 avril, un accord pour leur commercialisation avec le ministère de l’économie, sous la responsabilité de la secrétaire d’Etat Agnès Pannier-Runacher. « Il n’était pas tenable longtemps d’expliquer aux gens que les masques ne protégeaient pas d’un virus propagé par voie aérienne. Les pharmaciens auraient dû réagir en professionnels de santé en cherchant à en acquérir dès que possible », dit-il. Au cabinet de la secrétaire d’Etat, on souligne que depuis le décret du 23 mars, les acteurs privés – collectivités locales, grandes entreprises et donc grande distribution – ont la possibilité d’importer des masques, notamment de type FFP2. Mais ils sont tenus de déclarer toute importation supérieure à 5 millions de masques sur un trimestre, l’Etat se gardant le droit de réquisitionner tout ou partie de la marchandise en cas de nécessité pour le système de santé (il doit alors le faire dans un délai de 72 heures après la demande).

« Il y a une grande confusion entre les commandes de masques et ce qui est stocké en France. Chaque semaine des masques arrivent effectivement nombreux, mais les millions de masques qu’annonce la grande distribution, ce sont des commandes organisées qui vont arriver progressivement » a précisé Agnès Pannier-Runacher, vendredi 1er mai sur RTL.

« Il y a peut-être eu un vide juridique : parce que les pharmaciens ne savaient pas s’ils seraient autorisés à vendre des masques, ils n’ont pas pris les devants pour en commander. C’est la limite d’une profession hyperréglementée… », glisse une source proche du dossier. Mais aucune réponse n’était encore parvenue au Monde, vendredi matin, à la question posée la veille au ministère de la santé sur l’exaspération des soignants et des pharmaciens.

François Béguin, Audrey Tonnelier, Béatrice Gurrey et Cécile Prudhomme
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 05, 2020 8:40 am


Coronavirus : les travaux d'Hercule des équipes d'anesthésie-réanimation

Depuis le début de l'épidémie de Covid-19, la France est passée de 5 000 à 14 000 lits dans les services de réanimation. Un défi colossal. Par les professeurs Xavier Capdevila, Karine Nouette-Gaulain, Jean-Stéphane David, le Dr Pierre Lanot, le professeur Julien Pottecher*
Modifié le 12/04/2020 à 12:29 - Publié le 12/04/2020 à 11:41 | Le Point.fr



Les formes graves de Covid-19 observées chez un nombre important de patients ont très vite mis en exergue la nécessité d'une capacité d'accueil plus élevée en secteur de réanimation. La part des patients admis en réanimation en Italie et dans l'est de la France milite, dans l'état actuel des choses, pour un taux d'environ 25 % des patients hospitalisés. Les projections initiales avaient estimé les besoins à environ 10 000 lits, mais de nouvelles données épidémiologiques les ont portées à 14 000. Disposer d'une telle capacité, alors qu'en situation normale la France n'en compte que 5 000, est un défi. La gestion de ces lits très spécifiques est coordonnée majoritairement par les services d'anesthésie-réanimation et par les services de médecine intensive et réanimation.



Les services de réanimation et leurs unités de surveillances continues se sont centrés sur la prise en charge exclusive des patients Covid-19. Insuffisant pour juguler la montée en charge. Les équipes d'anesthésie-réanimation, souvent méconnues du grand public et connaissant une crise démographique majeure à l'hôpital public au sein de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris notamment, se sont mobilisées massivement, dans les secteurs public et d'activité libérale. Les 11 000 médecins que compte cette spécialité en France et les infirmiers anesthésistes ont comme un seul homme permis l'augmentation en urgence de la capacité en lits de réanimation partout où cela était possible, à un niveau jamais égalé jusqu'alors.
« Il y a un avant et il y aura un après la crise du Covid-19 »

Toutes les forces de la spécialité ont été tournées vers la prise en charge en réanimation des patients atteints du Covid-19, tout en maintenant une activité de bloc opératoire en urgence et de réanimation pour les patients non porteurs du Covid-19. C'est la dualité de la discipline, l'habitude du travail en équipe, la transversalité de ses organisations, la résilience de ses équipes qui ont permis de relever le défi qui a été lancé par cette inédite pandémie. Il y a un avant et il y aura un après la crise du Covid-19 pour la reconnaissance de l'anesthésie-réanimation.

Face à ce défi, notre première chance est de disposer dans notre spécialité des compétences humaines adéquates. Au-delà des lits existants, il a fallu trouver de nouveaux locaux au sein des structures permettant d'assurer des soins de réanimation. Le déclenchement du plan blanc, généralisé à l'ensemble des établissements de santé publics et privés, a permis notamment de déprogrammer les interventions chirurgicales et les activités médicales non urgentes pour libérer de nouvelles capacités en lits de réanimation et de créer de nouveaux lits au sein des services de surveillances continues, en salle de réveil, au sein des salles de blocs opératoires et des services de soins intensifs de cardiologie. Des infirmiers de salle de réveil et des infirmiers anesthésistes, qui ont l'expérience et les compétences en soins critiques, ont été formés et redéployés sur ces nouveaux secteurs aux côtés des anesthésistes-réanimateurs et des internes d'anesthésie-réanimation. Dès les premières heures, des anesthésistes-réanimateurs, des chirurgiens, des personnels soignants du privé ont proposé leur aide aux équipes de l'hôpital public.


Des plans de formation, adossés à des tutoriels numériques et quotidiennement actualisés de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR), ont été mis en place, par exemple sur l'optimisation de la ventilation artificielle ou la protection face au risque contagieux. Une grande agilité des organisations publiques, impensable en temps ordinaire, nous a permis de prendre en charge 10 000 patients supplémentaires en secteur de réanimation en France en moins d'un mois, et ce malgré des contraintes matérielles majeures, révélant la capacité d'adaptation de notre système de santé. Cette adaptation, bien que contrainte par les moyens disponibles, s'est traduite par une régulation transversale des activités de soins critiques et techniques. Elle a révélé la mise place des nouvelles procédures de soins encore impensables hier dans des temps très brefs, la richesse d'une réserve de professionnels avec la double compétence d'anesthésie et de réanimation permettant d'adapter l'offre à la nature de la demande en soins (critiques ou techniques) en quelques jours, le rôle des réseaux professionnels pour la formation et l'information. Le système de santé a été bousculé, un retour à la situation initiale est inenvisageable. La sortie de cette pandémie s'accompagnera donc inévitablement de nouvelles organisations, de nouveaux concepts, de nouveaux moyens dans le domaine de la santé.

Deux témoignages décrivant les expériences partagées par les équipes soignantes de l'hôpital privé d'Antony et du CHU de Strasbourg renforcent le propos.

« Trois semaines irréelles à l'Hôpital privé d'Antony »

À l'Hôpital privé d'Antony dans les Hauts-de-Seine, nous avons vécu trois semaines des plus inédites, voire irréelles, au sein de notre établissement. Nous avons évolué dans une nouvelle dimension nécessitant anticipation, réactivité et rapidité.

La semaine du 16 mars a été la phase d'attente armée avec l'installation du circuit patient Covid-19 + avec un parcours patient spécifique venant des urgences. Les 14 places de réanimations se sont étendues sur l'unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) qui a été organisée pour accueillir les patients intubés-ventilés, soit un total de 22 lits de réanimation. L'unité de surveillance continue (USC) a réservé six places pour les patients Covid. Dans le même temps, toutes les interventions chirurgicales ne grevant pas le pronostic des patients ont été déprogrammées.

Le 23 mars commence l'occupation des lits par des patients atteints dans tous les services, mais avec une pression faible. En milieu de semaine, tout s'est accéléré, le flux très important de patients entrants nécessite l'ouverture de 6 lits supplémentaires pour des patients sous ventilation mécanique en salle de réveil. Quelques rares opérations programmées et quelques urgences sont réalisées au bloc opératoire et les patients occupent progressivement des lits dans des services dédiés. Nous recevons les patients qui passent par les urgences ou de transfert d'hôpitaux en voie de saturation.

La semaine du 30 mars, c'est la surcharge !

La semaine du 30 mars, c'est la surcharge ! En fin de semaine, tous les lits sont occupés. Une augmentation des lits de réanimation est encore nécessaire. 38 lits de réanimation au total sont mobilisés.

La logistique, le redéploiement du personnel, les pharmaciennes qui font tout leur possible pour ne pas être en rupture de médicaments (des magiciennes) et les personnels biomédicaux en rupture de matériel ont permis cette montée en charge. L'anticipation de l'Agence régionale de santé d'Île-de-France et la coopération entre les établissements du groupe sur le plan national ont également joué leur rôle.

Les infirmières anesthésistes diplômées d'État (IADE), celles de bloc opératoire (IBODE) et les infirmières de tous les autres services (IDE) se sont portées volontaires pour participer aux soins des patients en réanimation.

Tous les praticiens non impliqués directement dans les réanimations ou le parcours patients Covid ainsi que les chirurgiens ont participé à l'effort en particulier en organisant des équipes mobiles d'aide à la mobilisation et de nursing des patients. À cet effet, des sessions de formation aux soins ont été organisées rapidement pour les soignants et les médecins.

Nous avons organisé des filières d'aval pour faire sortir les patients en phase d'amélioration dans des structures qui s'organisent à cet effet afin de pouvoir accueillir de nouveaux patients.

La pression reste très forte, les soins très lourds nécessitant une mobilisation de tous. Les établissements et médecins libéraux font bloc avec le service public pour passer cette crise sanitaire exceptionnelle.
« Notre course contre le virus dans le Grand Est »

Dans les suites d'un rassemblement évangélique qui s'est tenu à Mulhouse du 17 au 24 février, les établissements de santé du sud de l'Alsace puis de la région Grand Est dans son ensemble ont été confrontés à une arrivée rapide de patients en détresse respiratoire requérant l'hospitalisation en réanimation. Le Groupe hospitalier régional Mulhouse Sud-Alsace d'abord, puis très rapidement les Hôpitaux civils de Colmar ont dû, en un temps contraint, étendre leur capacitaire de lits de réanimation. Ceux de l'Hôpital Émile-Muller à Mulhouse ont été complétés par l'Élément militaire de réanimation (EMR) mis à disposition en un temps record par les équipes d'anesthésie-réanimation du Service de santé des armées [Photo 1]. Compte tenu de la proximité géographique et des liens privilégiés que les Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) entretiennent avec ces deux établissements, une cellule de crise institutionnelle a rapidement pris les mesures qui s'imposaient : déprogrammation massive des activités chirurgicales et médicales non urgentes, formation du personnel au port et au retrait des éléments de protection individuelle, constitution de secteurs « COVID » en hospitalisation conventionnelle et en réanimation, armement d'unités de surveillance continues (USC) [Photo 2] et de salles de surveillance post-interventionnelles (SSPI), plus communément appelées « salles de réveil » en lits de réanimation lourde. Les ressources de formation et d'organisation mises à disposition des soignants par la Société française d'anesthésie-réanimation (SFAR) sur son site Internet (https://sfar.org/covid-19/) ont constitué une aide inestimable, notamment pour la simulation in situ.

En un peu moins de 3 semaines, le nombre de lits de réanimation ouverts aux HUS est passé de 80 à 207

Au cours de cette mue rapide, à marche forcée, les équipes médicales et soignantes d'anesthésie-réanimation et de médecine péri-opératoire ont mis en exergue leurs qualités de maîtrise technique, de résilience, d'adaptation, d'agilité mais aussi d'organisation et de communication, indispensables à la gestion de la crise et au maintien des standards de soin. En un peu moins de 3 semaines, le nombre de lits de réanimation ouverts aux HUS est passé de 80 à 207, soit une multiplication par un facteur de 2,5. La déprogrammation des activités chirurgicales réglées a permis le déploiement d'anesthésistes-réanimateurs, d'internes d'anesthésie-réanimation, d'infirmières et d'infirmiers anesthésistes (IADE) et de salles de réveil dans les 135 lits de réanimation médicalisés par le Pôle d'anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire des HUS. Le partage d'expérience avec nos confrères de médecine intensive-réanimation ainsi qu'avec les réanimateurs pédiatres a facilité l'homogénéisation des pratiques ainsi qu'une actualisation très rapide des protocoles de soin à l'aune des progrès réalisés par les autres équipes européennes et chinoises. Cela n'est possible qu'à la condition d'un canal de communication unique, officiel et validé, et de rencontres pluriquotidiennes avec les équipes médicales et soignantes.

L'aide de nos consœurs et confrères chirurgiens, partenaires habituels de bloc opératoire, a été déterminante pour mener à bien toutes les missions qu'un tel déploiement implique, et ce dans des conditions draconiennes de respect des mesures barrières. Une « Surgical Task Force » s'est ainsi très rapidement constituée afin d'assister les équipes de réanimation pour l'information des familles (interdites de visite dans le contexte COVID), la recherche d'informations pour compléter les dossiers médicaux, la mise en décubitus ventral (sur le ventre) des patients dont la fonction pulmonaire était la plus atteinte et enfin la participation aux réunions collégiales au cours desquelles des discussions éthiques étaient poursuivies afin de déterminer le niveau d'intensité thérapeutique.

Les équipes d'anesthésie-réanimation et les directions des établissements privés ont d'emblée proposé leur aide, soit sous la forme d'une mise à disposition de soignants et de matériel à destination des Hôpitaux universitaires de Strasbourg, soit à l'offre de lits de réanimation. Ces établissements ont très rapidement été intégrés dans une cellule de régulation territoriale, coiffée par une régulation régionale et un point téléphonique quotidien, sous l'égide de l'Agence régionale de santé et des HUS, a permis d'intégrer cette offre de lits et de capacité supplémentaire de façon optimale. Le complément opérationnel de cette cellule de régulation territoriale s'est traduit par le déploiement immédiat d'une cellule de régulation des appels pour les patients relevant de réanimation, sise dans les locaux du Samu 67 et profitant de ses infrastructures techniques. Y ont pris part 24 heures sur 24 des médecins anesthésiste-réanimateurs et réanimateurs issus des Hôpitaux universitaires de Strasbourg et des établissements privés.

Les solidarités régionales, nationales et transfrontalières ont opéré à plein, permettant le transfert de plus de 50 patients stabilisés en ambulances vers la Moselle, la Champagne-Ardenne, mais aussi en avion vers le Bade-Wurtemberg, la Rhénanie-Palatinat, la Thuringe, Berlin et enfin en TGV sanitaire vers les Pays de Loire le 26 mars, médicalisé par les équipes du Samu de Paris, et la Nouvelle Aquitaine le 3 avril, médicalisé par le Samu de zone.

Le travail réalisé par les soignants (aide-soignant(e)s, infirmier(e)s, cadres de soins, kinésithérapeutes, internes et médecins) des services de réanimation qui ont consacré leur temps, jour et nuit, aux soins des patients les plus sévères et ce dans des conditions particulièrement exigeantes techniquement et stressantes psychologiquement a été formidable.

*Par les Professeurs Xavier Capdevila (1), Karine Nouette-Gaulain (2), Jean-Stéphane David (3), le Dr Pierre Lanot (4), le professeur Julien Pottecher (5)

Département d'anesthésie-réanimation, CHU de Montpellier, Président de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR)
Département d'anesthésie-réanimation, CHU de Bordeaux, administratrice de la SFAR
Département d'anesthésie-réanimation, Hospices civils de Lyon, Comité Scientifique de la SFAR,
Anesthésiste-réanimateur, Hôpital privé d'Antony
Pôle d'anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 05, 2020 3:51 pm

Publié le 04/05/2020
Hydroxychloroquine et Covid sévère, nouveau rebondissement

C’est peu de dire que le domaine de la recherche clinique et pharmaceutique est en effervescence. Le monde entier attend un traitement efficace contre la Covid-19 et les résultats des essais cliniques se succèdent sans toutefois toujours se ressembler. Une équipe chinoise publie cette fois les résultats d’une étude destinée à évaluer l’efficacité de l’hydroxychloroquine chez des patients atteints d’une forme grave de Covid-19.

Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 568 patients atteints d’une forme grave du syndrome respiratoire aigu, sous assistance respiratoire. Tous les patients ont bénéficié de la même prise ne charge, mais 48 d’entre eux ont en plus reçu de l’hydroxychloroquine, à la posologie de 200 mg, 2 fois par jour, pendant 7 à 10 jours. Les deux groupes ont été comparés quant au nombre de décès, la durée du séjour hospitalier et le taux de cytokine inflammatoire IL-6.

Réduction significative de la mortalité sous hydroxychloroquine

Les résultats montrent que l’administration d’hydroxychloroquine est associée à une réduction significative de la mortalité. En effet, 9 personnes sur 48 (18,8 %) sont décédées dans le groupe ayant reçu l’hydroxychloroquine, en comparaison de 238 sur les 520 (45,8 %) de l’autre groupe. Après ajustement pour l’âge, le sexe, les antécédents d’hypertension, de diabète, de coronaropathie, de BPCO et pour la saturation en oxygène, l’analyse confirme que l’hydroxychloroquine est associée à une diminution significative du risque de mortalité (Hazard ratio 0,32 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,16 à 0,62). C’est le cas aussi après ajustement pour les différents traitements associés, (HR 0,33 ; IC 0,17 à 0,65). Pour les patients décédés, la durée d’hospitalisation ayant précédé le décès est de 15 jours en moyenne (10-21) dans le groupe hydroxychloroquine et de 8 jours (5-14) dans l’autre groupe.

Baisse du taux d’IL-6

Enfin, le taux de cytokine inflammatoire IL-6 est significativement réduit dans le groupe ayant reçu l’hydroxychloroquine. Il passe de 22,2 pg/ml au début du traitement à 5,2 pg/ml à la fin de celui-ci, alors qu’il ne varie pas pour les patients n’ayant pas reçu ce traitement. Notons que l’arrêt de l’hydroxychloroquine est suivi par la remontée du taux d’IL-6, à un niveau identique à celui du groupe témoin.

Pour les auteurs, deux mécanismes semblent s’associer pour expliquer la possible efficacité thérapeutique de l’hydroxychloroquine chez ces patients atteints d’une forme sévère de Covid-19 : un effet inhibiteur de la réplication virale et une action anti-inflammatoire, bienvenue au moment de l’« orage cytokinique ». La diffusion tissulaire de l’hydroxychloroquine, particulièrement élevée dans les poumons, serait un facteur supplémentaire d’efficacité.

Etude rétrospective sur des formes sévères comme dans Discovery…

Ces résultats doivent être pris avec précaution. Il s’agit en effet d’une étude rétrospective, avec toutes les limites de ce type d’études. Notons toutefois que l’essai concerne des patients atteints d’une forme sévère, comme le sont les patients inclus dans l’étude Discovery, dont les premiers résultats sont attendus avec un grand intérêt.

Dr Roseline Péluchon jim.fr
Référence
Yu B et coll. : Hydroxychloroquine application is associated with a decreased mortality in critically ill patients with COVID-19. BMJ, medRxiv, Publication avancée en ligne le 1er mai 2020. doi.org/10.1101/2020.04.27.20073379
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 05, 2020 4:09 pm

Publié le 04/05/2020
Covid-19 et hypoxémie : de nouvelles anomalies à la TDM spectrale

Alors que les autres caractéristiques de l'imagerie typique de la pneumonie de la Covid-19, notamment les opacités périphériques en verre dépoli avec ou sans consolidation, sont non spécifiques et peuvent être observées dans de nombreuses autres pathologies, plusieurs études ont, de façon inattendue, montré que certains patients atteints de Covid-19 et d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë avaient une compliance pulmonaire conservée, ce qui suggère que des processus autres que des lésions alvéolaires pourraient être impliqués dans l'hypoxémie.

Un intérêt croissant est porté aux thrombi microvasculaires dans la genèse de l'hypoxémie sévère liée à la Covid-19.

L'imagerie par TDM spectrale ou TDM à double énergie (deux spectres d’énergie générés soit par deux tubes délivrant des rayons X d’énergies différentes, soit par un seul tube à rayons X oscillant à deux niveaux d’énergies différentes) peut caractériser la perfusion pulmonaire et est systématiquement réalisée dans le cadre du protocole standard d'imagerie réservé à l'embolie pulmonaire au Massachusetts General Hospital (Boston), d’où nous parvient cet article.

Trois patients atteints de la Covid-19 confirmée par RT-PCR nasopharyngée, ne présentant aucun antécédents de tabagisme, d'asthme, de BPCO ou d'autres affections pulmonaires, ont bénéficié d’une TDM spectrale, en raison de la mise en évidence d’un taux élevé de D-dimères (> 1 000 ng/mL) et donc d’une suspicion clinique d'embolie pulmonaire.

Des anomalies de la perfusion inédites

Bien qu'aucune embolie pulmonaire n'ait été confirmée chez ces patients, des anomalies frappantes de la perfusion - jamais décrites auparavant - ont été observées. Rétrospectivement, écrivent les auteurs, il apparaît qu’au moins neuf autres cas de Covid-19 présentaient également ces mêmes caractéristiques. En plus des caractéristiques typiques de la pneumonie Covid-19, ont été notées une dilatation et une tortuosité considérables des vaisseaux pulmonaires proximaux et distaux, principalement dans les zones d'opacité pulmonaire ou aux alentours.

Trois caractéristiques majeures sont mises en évidence sur les images de répartition du volume sanguin pulmonaire : une augmentation préférentielle de la perfusion des poumons à proximité des zones d'opacité pulmonaire, une diminution des zones de perfusion périphérique correspondant aux opacités pulmonaires périphériques, et un halo de perfusion accrue entourant les zones périphériques de consolidation.

La physiopathologie patauge

La dilatation vasculaire pulmonaire pourrait être due à l'échec relatif de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique physiologique habituelle dans une ambiance de sur-activation de la cascade conduisant à la vasodilatation régionale, du fait d’un processus inflammatoire dysfonctionnel et diffus. En outre, le schéma de perfusion en mosaïque ne correspond pas aux observations d'épaississement de la paroi bronchique ou à des sécrétions, ce qui rend peu probable la maladie des voies respiratoires comme principale cause sous-jacente de l'hypoxémie.

Un rôle central du shunt vasculaire pulmonaire ?

Par conséquent, ces anomalies de perfusion, combinées à la dilatation vasculaire pulmonaire observée, suggèrent un shunt intra-pulmonaire vers des zones où l'échange gazeux est altéré, ce qui entraîne une aggravation du décalage du rapport ventilation-perfusion et une hypoxie clinique. Bien que des opacités périphériques avec hypo-perfusion puissent être observées lors des infarctus pulmonaires, rappelons qu’aucune embolie pulmonaire n'a été objectivée chez ces patients et qu’une augmentation localisée de la perfusion vers les zones infarcies est très peu probable.

En outre, un halo périphérique par augmentation de la perfusion n'a pas été décrit dans l'infarctus pulmonaire, mais a été décrit une fois auparavant dans un cas de pneumonie bactérienne. Or, chez ces trois patients, les hémocultures et les expectorations ont été négatives. Il est possible que la réponse inflammatoire au coronavirus ressemble davantage à une infection bactérienne qu'à une infection virale.

De surprise en surprise avec la Covid-19

Le traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë des patients atteints de Covid-19 est difficile, en partie en raison de la méconnaissance de la physiopathologie sous-jacente. Les conclusions de ces quelques observations sont atypiques pour ce qui est du SDRA ou de la maladie vasculaire thrombotique et indiquent un rôle central possible du shunt vasculaire pulmonaire, auparavant sous-estimé.


Dr Bernard-Alex Gaüzère jim.fr
Référence
Lang M., Som A., Mendoza D.P. et coll. : Hypoxaemia related to COVID-19: vascular and perfusion abnormalities on dual-energy CT. Lancet Infect Dis., publication avancée en ligne le 30 avril. doi.org/10.1016/S14733099(20)303674

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Publié le 01/05/2020
Covid-19 et remdesivir, ne vois-tu rien venir ?

Le remdesivir est un médicament antiviral qui exerce in vitro un effet inhibiteur sur la multiplication et la réplication chez l’animal de divers agents pathogènes, dont les coronavirus comme le SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) et le MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus). Utilisé sans succès in vivo dans le traitement des infections liées au virus Ebola auquel il était destiné, le remdesivir a néanmoins suscité quelques espoirs face au Covid-19. Or deux essais randomisés menés à double insu contre placebo viennent troubler une situation qui n’était déjà pas limpide en donnant des résultats plutôt divergents.

Un essai chinois trop vite interrompu…

Le premier, publié en ligne dans le Lancet du 29 avril 2020 (1) émane de dix hôpitaux implantés dans la province du Hubei (Chine) et l’on peut considérer qu’il n’est guère concluant. Ont été inclus, entre le 6 février et le 12 mars 2020, 237 patients atteints d’une forme sévère de Covid-19, biologiquement et radiologiquement confirmé, la SaO2 à l’air ambiant étant ≤ 94 % et le rapport PaO2/Fi O2 ≤ 300 mm Hg. Le délai entre le début des symptômes et l’inclusion dans l’essai a été de moins de 12 jours. L’étude a été interrompue avant l’inclusion des 450 patients prérequis car l’épidémie s’essoufflant à Wuhan, les malades ont fini par faire défaut… Dans le groupe traité (n = 158), le remdesivir a été administré par voie intraveineuse à raison de 200 mg/jour le premier jour (J1) et de 100 mg/jour entre J2 et J10. Un traitement comparable pouvant combiner lopinavir–ritonavir, interférons et corticoïdes a été autorisé dans les 2 groupes (remdesivir et placebo) définis par le tirage au sort. Le principal critère de jugement était le délai écoulé avant une amélioration clinique jugée significative : soit le nombre de jours entre le moment du tirage au sort et la sortie de l’hôpital ou à défaut, un changement de niveau d’au moins deux points en moins sur une échelle ordinale à six niveaux (1 = sortie à 6 = décès). L’analyse des données a été réalisée dans l’intention de traiter sur l’ensemble des patients, à l’exception d’un malade du groupe placebo.

Pas vraiment de différence intergroupe

Aucune différence intergroupe statistiquement significative n’a été décelée quant au critère de jugement précédemment défini, le hazard ratio correspondant étant estimé à 1,23 [intervalle de confiance à 95 % IC 95% 0,87–1,75]). Néanmoins, le nombre de jours avant l’amélioration clinique a été un peu plus faible dans le groupe traité, notamment lorsque le traitement est intervenu dans les dix jours après l’apparition des symptômes, soit une valeur médiane de 18,0 jours [écart interquartile 12,0–28,0] versus 23,0 jours [15,0–28,0] ; HR 1,52 [0,95–2,43], le seuil de signification statistique n’étant pas pour autant atteint. Aucun effet significatif n’a été détecté quant à la mortalité ou encore à la ventilation assistée, qu’il s’agisse du nombre de ses indications ou de sa durée. La fréquence des évènements indésirables a été de 66 % dans le groupe traité et de 64 % dans le groupe placebo (qui n’en était pas vraiment un en fait). Le traitement a été interrompu en raison de ces derniers chez 12 % des malades du groupe traité, versus 5 % sous placebo. Cet essai randomisé le premier à avoir évalué le remdesivir dans le traitement du Covid-19 en Chine peut donc être qualifié de plutôt négatif mais son manque de puissance joue indéniablement en sa défaveur.

Un essai international non publié mais commenté par la Maison Blanche

Dans le même temps, aux Etats-Unis, les résultats d’un autre essai randomisé multicentrique de plus grande envergure (1 063 patients, 47 sites aux États-Unis et 21 autres en Europe et en Asie) font l’objet d’un communiqué de presse du laboratoire (2) repris et commenté depuis la Maison Blanche par le Dr Anthony Fauci épidémiologiste… mais aussi conseiller du président Donald Trump : “Les données montrent que le remdesivir a un effet clair, significatif et positif pour diminuer le temps de guérison” des malades du coronavirus… L’étude n’est pas publiée mais elle va l’être sous peu et les commentaires qu’elle suscite de la part du Dr Fauci ne sauraient être ignorés, quelle que soit la tournure des évènements. Au passage, les contradictions entre les études sont monnaie courante en médecine. C’est pourquoi il en faut en général plus de deux concordantes pour que les stratégies thérapeutiques prennent leurs résultats en compte : ce niveau de preuve exigé n’est d’ailleurs pas propre au Covid-19. Les résultats de l’étude DISCOVERY sont impatiemment attendus et dans l’intervalle, on continuera probablement de recourir au remdesivir, déjà administré à de nombreux patients atteints du Covid-19 en l’absence de traitement efficace…


Dr Philippe Tellier
Référence
(1) Wang Y et coll. : Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2020 (29 avril) : publication en ligne. doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31022-9. (2) Gilead Announces Results From Phase 3 Trial of Investigational Antiviral Remdesivir in Patients With Severe COVID-19.https://t.co/lZFC5Yee8T.


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Publié le 03/05/2020
Covid-19, une autre façon de mourir

La grippe espagnole qui a sévi en 1918-1919 a marqué une étape dans l’histoire des épidémies. Première pandémie planétaire, elle causa entre 50 et 100 millions de morts, l’imprécision sur ces chiffres reflétant la panique qui s’empara du monde au lendemain de la première guerre mondiale. Ce drame à la fois sanitaire, économique et social a été à l’origine d’une vague de suicides notamment aux Etats-Unis. Une tendance similaire sur une échelle plus restreinte a été observée chez les sujets âgés résidant à Hong-Kong, lors de le l’épidémie de SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) qui a sévi dans cette ville en 2003.

La pandémie actuelle de Covid-19 n’est pas sans rappeler ces précédents, même si le contexte diffère quelque peu. La santé mentale des populations dans cette situation est soumise à rude épreuve du fait de la peur de la maladie ainsi que de l’isolement et de la perte des contacts sociaux liés au confinement, lesquels peuvent provoquer ou aggraver des troubles psychiatriques tels que dépression, anxiété et syndrome de stress post-traumatique. La méfiance généralisée et la stigmatisation des malades et de leur famille accentuent les tendances paranoïdes. Enfin, à la crise sanitaire, s’ajoute une crise économique d’une ampleur et d’une brutalité majeures susceptibles d’ébranler encore plus les personnalités fragiles.

Besoin d’assistance numérique ou téléphonique

Devant cette situation propice à accroître le risque suicidaire, il importe de mettre en place des mesures de prévention sur une grande échelle. Des entretiens ou des interventions spécifiques en s’aidant des moyens numériques peuvent et doivent dès maintenant être proposés. Cette prise en charge à distance semble d’autant plus opportune que les patients hésitent à consulter directement, souvent par crainte de la contamination, au sein de structures d’accueil qu’ils pensent être surchargées.

Par ailleurs, des applications en ligne devraient être développées et rapidement validées pour soutenir les personnes qui, en l’absence de tout trouble psychiatrique antérieur, n’en arrivent pas moins à envisager le suicide comme seule solution aux drames personnels qui les frappent de plein fouet : perte d’emploi ou de revenus, conflits familiaux ou conjugaux, maladie intercurrente etc.

Certes, les mesures gouvernementales adoptées par de nombreux pays permettent de pallier temporairement, pour certains, les pertes de revenu. Mais beaucoup de situations spécifiques restent sans solution.

Mobilisation générale et tous azimuts

Les pouvoirs publics sont appelés à se mobiliser pour mettre en place ces services, mais la communauté doit faire de même : les familles, les amis, les proches... Ceux-ci devront faire preuve d’une vigilance accrue pour éviter que armes à feu, pesticides, analgésiques ou médicaments potentiellement létaux ne soient laissés à la disposition des personnes les plus à risque.

La responsabilité est collective, et il serait bien que les media ne donnent point trop d’échos aux drames de ce type. Le passage en boucle d’actes suicidaires sur les réseaux sociaux relève d’une attitude irresponsable.

Plus spécifiquement, les facteurs du risque suicidaire propres à la pandémie de Covid-19 sont à surveiller de près et, au besoin, il faut tenir des registres pour que les professionnels de santé soient rapidement informés de la progression d’une éventuelle vague de suicides.

Les pouvoirs publics, à l’aide de ces registres, seront à même de réagir à temps pour tenter de l’endiguer en utilisant au mieux les ressources disponibles.

Un risque variable d’un pays à l’autre

Le risque de suicide varie cependant avec les pays et donc avec certaines variables socioculturelles et démographiques. De plus disposer de voies de secours numériques et de mesures de soutien spécifiques est crucial mais cela n’est malheureusement pas possible partout et notamment dans les contrées ou la précarité économique croissante empêche une intervention ad’hoc des structures étatiques débordées par la crise sanitaire.

C’est dans ces régions les plus défavorisées que le risque de suicide sera probablement le plus élevé, mais aucun pays n’est à l’abri du potentiel dévastateur de cette pandémie qui fait écho à celui de la grippe espagnole.

« Le suicide ! Mais c'est la force de ceux qui n'en ont plus, c'est l'espoir de ceux qui ne croient plus, c'est le sublime courage des vaincus » écrivait Guy de Maupassant. Il est temps que tous se mobilisent pour leur redonner et retrouver le courage de vivre.

Dr Philippe Tellier
Référence
Gunnell D et coll. : Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 : publication avancée en ligne le 21 avril. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30171-1.


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Publié le 04/05/2020
Les neuroleptiques efficaces contre le Covid ?

Dans la lutte contre le coronavirus, les efforts sont tournés vers le repositionnement de médicaments déjà disponibles. Ainsi, plusieurs publications ont récemment suggéré l’intérêt des traitements neuroleptiques contre l’infection. Dans un article publié le 30 avril dans la revue Nature, Gordon et al. ont isolé 26 protéines du virus SARS-CoV-2 et identifié 332 protéines humaines ayant une forte affinité avec celles-ci. Ils ont ensuite sélectionné 69 molécules ayant pour cible ces protéines humaines (dont 12 sont déjà approuvées par la FDA) : autant de traitements potentiels de l’infection à coronavirus. L’efficacité in vitro de ces molécules a été testée sur des cultures virales, permettant d’identifier deux groupes de molécules ayant une action inhibitrice sur le virus : les inhibiteurs de la traduction de l’ARNm, et les régulateurs des récepteurs Sigma1 et 2. Dans ce dernier groupe, on retrouve l’hydroxychloroquine, mais également l’halopéridol, un neuroleptique connu depuis les années 1950 (1).

Une action antivirale connue depuis les années 1980

Mais ce n’est pas la première fois qu’est évoquée l’efficacité d’un neuroleptique contre le SARS-CoV-2. Dans un travail publié en preprint sur bioRxiv le 27 avril, Weston et al. ont testé 20 molécules qui avaient déjà montré une efficacité in vitro contre le SARS-CoV et le MERS-CoV, identifiant ainsi 17 traitements ayant un effet contre le SARS-CoV-2, dont la chloroquine et la chlorpromazine (Largactil). Ces composés semblent agir principalement en inhibant la fusion du virus avec la membrane cellulaire (2). L’action antivirale de la chlorpromazine (via l’inhibition de l’endocytose médiée par les clathrines) est en réalité connue depuis les années 1980 (3).

Parmi les 17 molécules identifiées dans la publication de Weston, on retrouve d’autres neuroleptiques, tous de la classe des phénothiazines, comme la fluphénazine et la thiéthylpérazine. Cependant tous les antipsychotiques ne sont pas concernés : l’olanzapine n’a pas d’effet antiviral, en tout cas dans la publication de Nature, (ce que Weston attribue à une faible affinité avec les récepteurs Sigma 1 et 2). Et pour compléter cette revue de la littérature, une publication indienne a identifié à l’aide d’une modélisation informatique les molécules disponibles ayant le plus d’affinité avec la protéine « spike SV6B » du SARS-CoV-2, parmi lesquelles on retrouve la risperidone et l’halopéridol.

La protection étonnante des patients hospitalisés en psychiatrie

In vivo, les données restent limitées, même si l’étude de Weston du 27 avril comprend un volet animal. En testant la chloroquine et la chlopromazine sur un modèle murin de SARS-CoV (comme ersatz de modèle de SARS-CoV-2), ils montrent que ces deux composés ne diminuent pas la réplication du virus dans les poumons des souris, mais limitent la sévérité de la maladie, réduisant significativement la perte de poids (2).

Aucun essai évaluant la chrorpromazine n’est pour l’instant disponible. Cependant, certaines observations suggèrent un rôle protecteur des médicaments psychotropes vis-à-vis du COVID. En effet, dans les hôpitaux psychiatriques, on pouvait s’attendre à une importante vague de contamination parmi les patients. Ils sont fragiles, souvent en surpoids, ayant des difficultés à respecter les règles du confinement ou les gestes barrières. Tout cela annonçait une catastrophe telle qu’en ont connu les EHPAD.

Pourtant, même si les hôpitaux psychiatriques connaissent des bouleversements majeurs (entre autres du fait d’une proportion importante de soignants infectés), les patients semblent avoir été relativement épargnés. A l’hôpital Sainte-Anne à Paris (où les neuroleptiques ont été découverts dans les années 1950), environ 14 % des soignants (infirmiers et médecins) ont eu une infection symptomatique à coronavirus, contre seulement 4 % des patients hospitalisés. Ce qui a immédiatement conduit à l’idée d’un effet protecteur des psychotropes.

Soulignons que des constatations similaires ont également été rapportées en Espagne et en Chine (4).
Largactil pour « large action »

Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées pour expliquer la différence de prévalence entre soignants et soignés, comme le relatif isolement social des malades, ou leur importante exposition à la nicotine (si cet effet favorable était confirmé). Cependant l’effet connu de la chlorpromazine sur l’endocytose, son effet antiviral déjà rapporté sur le MERS-CoV (5), la démonstration d’un effet de la chlorpromazine sur le SARS-CoV-2 in vitro, et enfin la constatation d’une apparente protection des malades hospitalisés en psychiatrie sont des arguments largement suffisant pour tester cette molécule dans l’infection à coronavirus.

Le Largactil est facilement disponible et nous bénéficions d’un recul de près de 70 ans sur son maniement. De plus, sa biodisponibilité présente certains avantages, avec des concentrations importantes dans les poumons et la salive, et un passage de la barrière hémato-méningée (qui pourrait être intéressant dans les formes neurologiques de la maladie). ReCoVery, une étude pilote multicentrique évaluant l’effet de la chlorpromazine sur le délai avant amélioration clinique au cours du COVID va bientôt être initiée https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04366739.


Dr Alexandre Haroche
Références
1. Gordon DE, Jang GM, Bouhaddou M, Xu J, Obernier K, White KM, et coll. : A SARS-CoV-2 protein interaction map reveals targets for drug repurposing. Nature. 30 avr 2020;1 13.
2. Weston S, Haupt R, Logue J, Matthews K, Frieman MB : FDA approved drugs with broad anti-coronaviral activity inhibit SARS-CoV-2 in vitro. bioRxiv. 27 mars 2020;2020.03.25.008482.
3. Krizanová O, Ciampor F, Veber P : Influence of chlorpromazine on the replication of influenza virus in chick embryo cells. Acta Virol. juill 1982;26(4):209 16.
4. Plaze M, Attali D, Petit A-C, Blatzer M, Simon-Loriere E, Vinckier F, et coll. : Repositionnement de la chlorpromazine dans le traitement du COVID-19: étude reCoVery. L’Encephale [Internet]. 29 avr 2020 [cité 3 mai 2020]; Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7188634/
5. Dyall J, Coleman CM, Hart BJ, Venkataraman T, Holbrook MR, Kindrachuk J, et coll. : Repurposing of clinically developed drugs for treatment of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(8):4885–4893.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. mai 13, 2020 5:30 pm

Des anticorps de lama pour lutter contre le SARS-CoV-2 ?

Dr Claude Leroy
Auteurs et déclarations

11 mai 2020

Gant, Belgique - La nouvelle avait été évoquée il y a quelques semaines, elle s'est confirmée et précisée entretemps : une équipe de chercheurs gantois (UGent) a pu élaborer un anticorps unique pouvant se lier au virus SARS-CoV-2 et doté d’une efficacité in vitro. Particularité : il provient du lama [1].
Un anticorps de pointe

L’équipe a établi que l’anticorps se lie à un épitope conservé de la protéine de pointe (S) du SARS-CoV-2 et il a été capable de neutraliser en laboratoire un variant du virus, une étape importante dans le développement d’un éventuel médicament contre ce nouveau coronavirus.

Ce qui le rend aussi particulièrement intéressant est non seulement son efficacité (à démontrer encore par des études cliniques), mais aussi la facilité par laquelle il peut être produit en quantité importante – et rapidement.

Le sujet a fait l'objet d'un article publié ce 5 mai dans la prestigieuse revue Cell, avec la participation de chercheurs de l'Université du Texas, du NIH américain et de l'Université de Göttingen, en Allemagne. La découverte est d'autant plus prometteuse qu'elle pourrait, à terme, concerner d'autres types de virus.

Sans chaîne légère

Pour comprendre l’originalité de ce travail, il faut savoir qu’à l'instar des requins, les camélidés, dont le lama, peuvent produire deux types d'anticorps en réaction à une infection. Le premier est proche des anticorps humains, tandis que le second est un anticorps monocaténaire (appelé VHH dans le cas des camélidés), où la chaîne légère est absente. Un des avantages du second type, étudié depuis plusieurs décennies déjà, est qu'il ne nécessite pas d’être « humanisé » pour être utilisé en médecine humaine. Ces anticorps également appelés "à domaine unique" font l'objet d'études prometteuses dans différentes pathologies comme la grippe, les cancers, les MICI, ou encore la maladie de von Willebrand.
Avec l'aide bien involontaire du lama Winter

En 2016 déjà, l'équipe de chercheurs de l'Institut flamand de recherche en biotechnologie (VIB-UGent) avait identifié, avec l'aide bien involontaire du lama Winter qui vit dans une ferme de la région, des VHH développés après l'injection de particules du SARS-CoV-1 et du MERS-CoV.

Ces anticorps ont la particularité de se se lier à la protéine de pointe (S) du virus qui s'accroche aux récepteurs (appelés ACE2), portes d’entrée du virus dans la cellule. A l'époque, aucune épidémie liée à ces deux virus n'était en cours, et aucune production de l'anticorps n'a dès lors été envisagée. Dans les grandes lignes, les chercheurs ont démontré que ces anticorps (MERS VHH-55 et SARS VHH-72) pouvaient se lier aussi bien à la protéine S du Sars-CoV-1 que du SARS-CoV-2. Ils ont ensuite élaboré une arme plus efficace sur cette base, l'anticorps bivalent VHH-72-Fc qui vient d'être testé avec succès in vitro.

Un anti-Covid-19 à inhaler

Les VHH sont chimiquement et thermiquement plus stables que les IgG. Il est donc théoriquement possible d'en constituer des stocks durables, directement utilisables en cas de début d'épidémie par exemple. De plus, leur faible taille autoriserait leur administration par nébulisateur, ce qui leur permettrait d'atteindre plus directement le système respiratoire. « Ils pourraient ainsi être utilisés tant en prophylaxie [notamment pour le personnel soignant] qu'en thérapeutique », explique Xavier Saelens, chercheur au VIB-UGent. Néanmoins, pour le moment, Xavier Saelens et ses équipes envisagent plutôt un traitement par injection, "plus conventionnel", plutôt que par inhalation, un mode d'administration moins éprouvé et qui nécessiterait des recherches supplémentaires, a expliqué le chercheur belge à FranceInfo.

« Dans un premier temps, des tests vont être réalisés in vivo, sur des hamsters. » Des résultats sont attendus d'ici deux mois. S'ils sont concluants, des essais sur des humains présentant des symptômes modérés du Covid-19 pourraient commencer.

Cet article a été publié initialement sur MediQuality sous l’intitulé : « Du lama à l'homme, en passant par le hamster: un traitement antiviral majeur? ». Complété pour Medscape édition française.

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Un laboratoire strasbourgeois mise sur les anticorps monoclonaux anti-COVID-19

Vincent Richeux
Auteurs et déclarations

28 avril 2020

Strasbourg, France — En plus de l’approche vaccinale, plusieurs options thérapeutiques sont envisagées pour lutter contre le Covid-19. Le développement d’anticorps monoclonaux issus de lymphocytes B sélectionnés à partir du sang de patients déjà infectées apparait comme l’une des plus prometteuses. En France, plusieurs équipes se sont lancées sur cette piste qui pourrait aider à traiter les formes sévères de l’infection.

En parallèle de son activité de diagnostic visant à élargir le dépistage de l’infection par le SRAS-Cov-2, (voir notre article: « COVID-19: sommes-nous prêts pour un dépistage massif de la population ? »), le laboratoire de virologie du CHU de Strasbourg s’est ainsi donné pour mission d’identifier et de développer des anticorps monoclonaux neutralisant spécifiquement le nouveau coronavirus.

« La phase de développement n’en est qu’à ses débuts. Il faudra encore plusieurs mois avant d’espérer évaluer les anticorps chez l’homme. Au final, il est possible que le traitement ne soit pas disponible avant l’arrivée d’un vaccin. Mais, les anticorps auront leur place, à côté de la vaccination, surtout pour traiter les patients déjà infectés par le virus », a commenté auprès de Medscape édition française, le Pr Samira Fafi-Kremer, responsable du laboratoire.
De multiples applications

Le potentiel de cette piste thérapeutique apparait en effet séduisant. Déjà utilisé dans le traitement de plusieurs pathologies, comme les cancers, les maladies inflammatoires ou l’asthme, les anticorps monoclonaux ont aussi montré de bons résultats dans le contrôle de certaines infections. De récentes études ont notamment montré leur efficacité dans le traitement du VIH.

Un anticorps monoclonal est produit in vitro par des clones issus d’une seule cellule de lymphocyte B sélectionné. L’amélioration des techniques de culture cellulaire et de génie génétique a permis le développement en laboratoire de ces anticorps 100% humains, beaucoup mieux tolérés que les anticorps murins ou hybrides.

Le laboratoire de virologie de Strasbourg a déjà l’expérience dans ce domaine, puisqu’il travaillait sur la recherche d’anticorps monoclonaux dirigés contre le virus BK, qui affecte fréquemment les patients greffés, avant de se focaliser sur le Covid-19 pour répondre à l’urgence de trouver un traitement efficace contre l’infection.

Dans le cadre de leur recherche sur les anticorps visant le SRAS-Cov-2, dont le protocole a été validé par le Comité de Protection des Personnes (CPP) avec l’autorisation de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), le Pr Fafi-Kremer et son équipe travaillent désormais à partir de prélèvements sanguins provenant de patients pris en charge au CHU de Strasbourg, immunisés contre le virus après avoir été infectés.
Isoler les lymphocytes B

Dans un premier temps, il faut isoler les lymphocytes B des patients exprimant à leur surface les immunoglobulines spécifiques du virus. L’objectif est d’identifier les cellules qui présentent les immunoglobulines ayant le plus fort pouvoir neutralisant, même à faible dose.

« Pour cela, il nous faut produire des pseudo-particules virales non infectieuses ou des protéines recombinantes qui correspondent à des antigènes du virus. Elles sont ensuite mises en contact avec les lymphocytes extraits. Ceux qui s’y fixent sont alors prélevés », explique la virologue. « Cette phase de tri cellulaire qui nous occupe actuellement, est longue et difficile à mettre en œuvre ».

La tâche des chercheurs est en effet complexe puisqu’ils doivent d’abord déterminer quels sont les antigènes viraux qui vont permettre de fixer les immunoglobulines les plus efficaces. Ces antigènes sont ensuite reproduits sous forme de protéines recombinantes ou de pseudo-particules.

Pour les identifier, l’équipe travaille sur la protéine S présente à la surface du virus, dont la structure est désormais connue. « Toute la protéine n’est pas immunogène. Il faut trouver les parties à la fois les plus immunogènes et les moins susceptibles de varier au cours des mutations du virus ». Ces zones de la protéine, dénommées épitopes viraux, constituent la clé de la réponse humorale à l’infection.

Une fois les lymphocytes B isolés à l’aide des antigènes viraux reproduits en laboratoire, les séquences ADN codant pour les anticorps sont extraites et introduites dans des cellules humaines mises en culture. Celles-ci vont alors produire les anticorps recherchés. Leur capacité neutralisante sera ensuite analysée et leur structure caractérisée.
Approche thérapeutique ou préventive

Plusieurs étapes de validation sont prévues après cette phase de synthèse in vitro, avant de passer à une production à plus large échelle et à une application chez l’homme. Au final, le développement de ces anticorps monoclonaux pourrait prendre davantage de temps que celui nécessaire à l’obtention d’un vaccin.

« Ce traitement permettra de renforcer l’arsenal thérapeutique contre le SRAS-Cov-2. Il aura notamment sa place pour être notamment administré en routine à l’hôpital chez les patients infectés présentant une forme sévère », indique le Pr Fafi-Kremer. « Son utilisation pourrait toutefois se retrouver limitée par son prix ». Les anticorps monoclonaux ont, en effet, l’inconvénient majeur d’être très onéreux.

En l’absence de vaccin, ces anticorps pourraient aussi être envisagés dans une approche préventive, notamment pour les populations à risque. Une perspective rendue possible par une modification des anticorps, désormais maitrisée, leur permettant de circuler pendant plusieurs mois dans le sang.

Outre leur intérêt d’un point de vue thérapeutique, ces recherches sur les anticorps monoclonaux contribuent à une meilleure compréhension des interactions au niveau moléculaire entre le virus et le système immunitaire.

En identifiant les épitopes viraux à l’origine de la formation des anticorps les plus neutralisants, elles permettent également de faire progresser le développement des vaccins contre le SRAS-Cov-2.

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COVID-19 : faut-il craindre un risque de transmission avec les enfants?

Vincent Richeux

11 mai 2020

Paris, France — La réouverture des crèches et des écoles à la fin du confinement va-t-elle contribuer à relancer l’épidémie par le SARS-Cov2 ? Alors que cette mesure décidée par le gouvernement fait toujours débat, Santé publique France apporte un éclairage en amont en publiant un état des lieux de la littérature, notamment sur la question de la contagiosité des enfants [1].
Une ré-ouverture imminente qui suscite beaucoup d’inquiétudes

Le 13 avril 2020, le président de la République, Emmanuel Macron, a annoncé une sortie du confinement à partir du 11 mai 2020, qui s’accompagnera de la réouverture progressive des crèches, des écoles, des collèges et des lycées.

Cette réouverture désormais imminente des établissements scolaires ne fait pas l’unanimité et suscite beaucoup d’inquiétudes, notamment de la part des enseignants et des parents qui redoutent un risque accru de nouvelles contaminations pouvant affecter les enfants (Voir encadré). Qu’en est-il réellement ?

Santé publique France a publié un état des lieux de la littérature concernant l‘infection par le Covid-19 chez les moins de 18 ans. L’objectif est d’aider à « orienter les choix des décideurs et autorités publiques et leur modalité de mise en œuvre », en prenant en compte « la vulnérabilité sociale » induite chez certains par la fermeture des écoles.

Une réouverture sous tension

En France, le retour sur le chemin de l’école se fera sur « la base du volontariat » pour les écoles maternelles et élémentaires à partir du 11 mai, selon le ministère de l’Education nationale. Pour les collèges, l’ouverture débutera de manière progressive à partir du 18 mai, en commençant par les classes de 6ème et de 5ème. Pour les lycées, la décision sera prise en mai.

Il ne pourra pas y avoir plus de 15 élèves par classe. Du gel hydroalcoolique sera à disposition et les gestes barrières ainsi que la distanciation sociale seront vivement encouragées. Le port du masque est obligatoire pour les enseignants et les collégiens, mais « fortement déconseillé » pour les enfants de l’école maternelle et « non recommandé » en école élémentaire.

Plusieurs voix se sont élevées contre cette réouverture des classes. En début de semaine, dans une lettre ouverte au président de la République publiée dans La Tribune, l’association des maires d’Ile-de-France, dont fait partie la maire de Paris, Anne Hidalgo, ont dénoncé un déconfinement « à marche forcée » et demandé de la repousser à une date ultérieure dans les départements classés en rouge.

D’autres maires de France, mais aussi des chefs d’établissements ont évoqué leurs craintes de voir les gestes barrières difficiles à faire appliquer dans le contexte scolaire et d’exposer ainsi les élèves et le personnel éducatif à un risque sanitaire. Certains redoutent également de faire l’objet de poursuites judiciaires en cas de contamination survenue au sein d’un établissement scolaire.
Des données encore limitées

« Les données disponibles concernant le Covid-19 chez l’enfant sont encore limitées », rappelle Santé Publique France. Néanmoins, elles à tendent à montrer que « les enfants semblent autant sujets à l’infection par le SARS-CoV-2 que les adultes ». En Chine, le taux d’infection chez les enfants de moins de 10 ans a été évalué à 7,4%, contre 7,9% en population générale.

Pourtant, depuis le début de l’épidémie, les plus jeunes semblent épargnés par l’infection. Les cas pédiatriques de Covid-19 représentent en effet moins de moins de 1,5% des cas en France. « Les enfants infectés présentent majoritairement des formes asymptomatiques ou peu graves », ce qui les amène à être sous-représentés à l’hôpital et donc moins susceptibles d’être testés, explique l’agence de santé publique.

Point rassurant : les formes graves et les décès restent exceptionnels chez les enfants. Aucun décès n’a été rapporté chez les moins de dix ans en Chine et en Corée du Sud, précise Santé publique France. Néanmoins, « les données françaises confirment que les formes graves semblent un peu plus fréquentes chez les très jeunes enfants ».

Entre le 1er mars et le 24 avril 2020, 141 enfants et adolescents de moins de 18 ans ont été hospitalisés pour une infection par le Covid-19, ce qui représente 0,16% des cas hospitalisés. Parmi eux, 27 ont été admis en réanimation et 5 sont décédés (2 enfants âgés de 3 à 5 ans et 3 adolescents).

La synthèse n’aborde pas les cas des enfants hospitalisés pour des réactions inflammatoires évoquant les symptômes de la maladie de Kawasaki, qui seraient en lien avec l’infection. Ces cas ont été rapportés après la rédaction de la synthèse. En Ile-de-France, 25 enfants présentant ces symptômes ont été testés positifs au Covid-19. Tous ont eu une évolution favorable après un passage en réanimation.

Un risque de transmission « mal connu »

S’il a été suggéré une capacité accrue chez les enfants à transmettre le virus, les voies aériennes supérieures étant plus fréquemment atteintes dans cette tranche d’âge que les voies aériennes inférieures, « l'importance des enfants dans la transmission du virus reste mal connue », poursuit l’agence.

L’hypothèse d’une contagiosité équivalente à celle des adultes reste toutefois à vérifier. En l’absence d’enquête sérologique d’envergure, « il est très difficile d’évaluer la circulation du virus dans cette population lors de la première phase épidémique. L’appréciation du rôle des enfants lors du déconfinement est à ce stade des connaissances très incertaine », note Santé Publique France, qui précise que « la transmission à partir d’enfants infectés, éventuellement asymptomatiques, est possible mais n’a pas été observée ».

La fermeture des écoles a été décidée comme moyen de contrôle de l’épidémie en se basant sur les connaissances acquises avec les épidémies de grippe, les enfants étant dans ce contexte un vecteur de transmission virale majeur, explique l’agence. Finalement, « pour le Covid-19, la présentation clinique et la proportion d’enfants parmi les cas laissent penser que leur rôle est moins important ».

Interrogé par Medscape édition française, le Dr Pierre Frange (Hôpital Necker-Enfants malades, AP-HP, Paris) a également souligné qu’il est encore difficile de savoir si les enfants sont aussi contagieux que les adultes. « Au départ, nous avons raisonné sur le modèle de la grippe. Puis les données scientifiques, notamment en Islande, ont montré que les enfants s'infectaient peu entre eux. »

Depuis, une nouvelle étude a montré qu'ils pouvaient s'infecter dans des proportions similaires aux adultes, a précisé le pédiatre. « Nous aurons des réponses rétrospectivement avec les études actuellement menées dans des populations pédiatriques ».

Conséquences sur le bien-être

La fermeture des écoles a-t-elle eu malgré tout un bénéfice ? S’il est encore difficile de le vérifier, des études de modélisation indiquent que « l’effet de la fermeture des écoles sur l’atténuation du pic épidémique est limité ». Des données montrent toutefois que la fermeture des écoles apparait comme une mesure efficace contre l’épidémie lorsqu’elle est combinée à une distanciation sociale généralisée.

Santé publique France souligne toutefois que la fermeture des écoles et le confinement « peuvent avoir des conséquences sur la santé physique, mentale et le bien-être des enfants aujourd’hui et à long terme ». Des conséquences variables selon les populations, avec un risque de « creusement des inégalités sociales de santé, déjà fortes chez les enfants ».

Elle considère que la réouverture des écoles doit s’accompagner de mesures de prévention pour limiter la transmission, comprenant « l’éviction des enfants et adultes symptomatiques », considérée comme « une mesure majeure », « l’adaptation des mesures barrières et de distanciation sociale à l’âge des enfants » et la « mise en place de mesures environnementales spécifiques ».

L’agence recommande par conséquent d’impliquer les enfants pour devenir des « défenseurs de la prévention », en s’appuyant sur l’apprentissage des gestes barrières. Des ressources éducatives adaptées à leur âge devront aussi être mis à disposition du personnel de l’éducation, en s’aidant de ressources déjà disponibles, comme e-bug.
Expériences rassurantes à l’étranger

A l’étranger, les établissements scolaires de plusieurs pays ont déjà ré-ouverts leurs portes. La synthèse détaille quelques initiatives menées dans les pays de l’Union européenne, par exemple en Norvège ou au Danemark, où la réouverture des écoles s’est accompagnée de plusieurs mesures de prévention concernant notamment l’hygiène et le nettoyage des locaux.

Au Danemark, il est recommandé de maintenir une distance de deux mètres entre les élèves et de privilégier les activités à l’extérieur. Les classes sont divisés en petits groupes. Des supports pédagogiques ont été élaborés pour expliquer aux enfants et aux parents les mesures à suivre lors de la reprise de l’école.

En Taiwan, les écoles ont été rouvertes fin février. Les établissements ont été approvisionnés en masques, en gels hydro-alcooliques et en thermomètres. Les mesures incluent une fermeture des classes pendant 14 jours si un cas est confirmé. L’école est fermée à partir de deux cas.

« La dynamique de l’épidémie à Taiwan montre que l’épidémie a été bien maîtrisée depuis la réouverture des écoles grâce à l’ensemble des mesures mises en place (…) et à l’adhésion forte de la population », précisent les auteurs.

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COVID-19 et syndrome Kawasaki-like : quelles particularités ?

Aude Lecrubier
Auteurs et déclarations

6 mai 2020

France— Depuis le 15 avril, un nombre inhabituel d’enfants a été hospitalisé en réanimation avec un syndrome inflammatoire proche de la maladie de Kawasaki. Que sait-on de cette maladie rare ? En quoi le tableau clinique des enfants actuellement hospitalisés diffère-t-il de la symptomatologie classique de la maladie ? Quelle est la prise en charge ? Le Dr Léa Cacoub, cardiologue à l’hôpital Lariboisière à Paris, fait le point.
Medscape édition française : Quelle est la prévalence habituelle de la maladie de Kawasaki ? Qui y-a-t-il d’étonnant avec ces nouveaux cas ?

Dr Léa Cacoub

Dr Léa Cacoub : Cette maladie, la première cause de maladie cardiaque acquise dans l’enfance dans les pays industrialisés, est très rare. Elle touche environ 1 enfant sur 6000 en France et aux États-Unis et 1 sur 12.000 au Royaume-Uni. Elle est plus fréquente au Japon avec une incidence à 1/1000. L’incidence est 2,5 fois plus élevée chez les patients d’origine asiatique que chez les patients d’origine caucasienne, ce qui suggère une prédisposition génétique. Il est d’ailleurs étonnant de n’avoir pas constaté de recrudescence des cas de Kawasaki en Asie dès le début de l’épidémie asiatique en décembre dernier, en tout cas, cela n’a pas été rapporté dans les séries chinoises ou japonaises.

Il existe un gradient saisonnier annuel avec une recrudescence hivernale et printanière de la maladie. Mais, il est devenu clair depuis environ 3 semaines qu’un nombre inhabituel d’enfants de tous âges a été hospitalisé dans un contexte d’inflammation multi-systémique associant fréquemment une défaillance circulatoire avec des éléments en faveur d’une myocardite. Nous sommes préoccupés du caractère épidémique de ces cas de maladie de Kawasaki-like sur nos réanimations d’Ile-de-France de 25 au moins en 3 semaines et de 9 sur Necker ces deux derniers jours (au 30 avril). D’autre part, le contact pris avec nos collègues londoniens, espagnols, italiens et belges confirme ce problème émergent.
Medscape : Quel rationnel entre maladie de Kawasaki et Covid-19 ?

Dr L. Cacoub : La pathogénie de la maladie de Kawasaki est encore inconnue, et plusieurs théories ont été proposées, incluant la possibilité d’une infection par micro-organisme sécrétant des toxines et d’un processus lié aux superantigènes*. L’implication du système immunitaire est donc très fortement suspectée, probablement médiée par un agent bactérien ou viral, et à ce titre, l’implication des virus de la famille des coronavirus avait déjà été évoquée depuis longtemps (ainsi que les adénovirus, l’herpès virus, l’EBV et d’autres).

* Un superantigène provoque l'activation massive des lymphocytes T de façon non spécifique d'un antigène.
Medscape : Vous a-t-il été demandé de réaliser une surveillance particulière dans vos services de cardiologie ?

Dr L. Cacoub : Au sein de la communauté médicale, des notes sont actuellement en cours de diffusion, afin d’être vigilants sur la survenue de tels tableaux cliniques chez les enfants puisqu’il s’agit d’une pathologie très majoritairement pédiatrique, mais également chez l’adulte, chez qui elle peut se manifester, et chez qui les atteintes cardiaques liées au Covid-19 ont été largement décrites dans les cohortes asiatiques et plus récemment européennes.

Le Pr Damien Bonnet de Necker nous a fait suivre à ce titre une note à la fois de vigilance à l’égard des présentations cliniques de nos patients admis en cardiologie porteurs du Covid, et un appel à la communication, entre médecins, en cas de survenue de cas suspects, afin de colliger les données nationales et d’avancer sur cette piste d’association entre le Covid-19 et les vascularites dont le Kawasaki.
Medscape : Le syndrome actuellement observé en réanimation diffère-t-il de du tableau classique de maladie de Kawasaki ?

Dr L. Cacoub : Les formes cliniques sont assez similaires au Kawasaki « classique » (voir encadré ci-dessous).

Mais ; la présentation clinique des cas pédiatriques récemment pris en charge est pléomorphe et peut être une forme incomplète de la maladie de Kawasaki, ce d’autant que certains patients ont des dilatations coronaires.
Aujourd’hui, la vingtaine de cas identifiés dans les unités de cardiologie et de réanimation à Necker ont certaines particularités :

Sur les quelques cas décrits, les manifestations évocatrices de Kawasaki surviennent entre le 2ème et le 4ème jour de fièvre ;

Ils ont une présentation initiale respiratoire, hémodynamique, septique ou digestive ;

Ils ont une phase initiale pouvant évoquer un orage cytokinique éventuellement avec des signes d’activation macrophagique ;

Le collapsus est fréquent et la dysfonction systolique du ventricule gauche variable mais parfois profonde ;

L’élévation de la troponine est modérée ;

Les modifications de l’ECG sont ténues ;

La co-infection par le Covid-19 a été documentée.


Présentation clinique classique et complications

La maladie de Kawasaki est une vascularite fébrile aiguë systémique du jeune enfant et du nourrisson qui affecte les vaisseaux de moyen et petit calibre. Sa gravité est liée au fait qu’un pourcentage non négligeable des patients non traités (25 à 30 %) ont des séquelles cardiovasculaires, notamment des anévrismes coronaires qui peuvent être mortels.

La maladie de Kawasaki débute de manière aiguë avec une fièvre prolongée inexpliquée, supérieure à 38 °C, qui persiste au moins 5 jours et ne répond pas aux antipyrétiques ni aux antibiotiques. Elle dure 1 à 2 semaines chez les patients non traités, mais se résout généralement rapidement, avec l’administration d’acide acétylsalicylique par voie orale et d’immunoglobulines par voie intraveineuse.

Parallèlement à la fièvre, il existe 5 autres critères, le diagnostic de maladie de Kawasaki pouvant être retenu si la fièvre est associée à au moins 4 de ces 5 critères.

L’éruption cutanée est dans la majorité des cas polymorphe, non spécifique, diffuse et maculopapulaire. Le siège constitue une localisation caractéristique.

La conjonctivite apparaît avec la fièvre ; l’atteinte de la conjonctive bulbaire y est plus importante que l’atteinte palpébrale, et il n’y a pas d’exsudat. L’examen à la lampe à fente montre parfois une uvéite antérieure.

Les atteintes oropharyngées comprennent un érythème des lèvres, une sécheresse, des fissures et parfois des saignements. La langue est framboisée, avec des papilles saillantes et un énanthème.

Les adénopathies cervicales sont souvent antérieures, avec un diamètre supérieur à 1,5 cm, avec ou sans érythème.

Les atteintes des pieds et des mains comportent un érythème des paumes ou des plantes ainsi qu’un oedème. En phase subaiguë, on observe une desquamation périunguéale et des lignes transversales de Beau.

Il est caractéristique, même si cela ne fait pas partie des critères diagnostiques, que les enfants atteints de la maladie de Kawasaki soient extrêmement irritables, et aient un mauvais état général ; cela peut être lié à une méningite aseptique.

D’autres manifestations cliniques peuvent être attribuées à la maladie de Kawasaki, mais ne sont pas incluses dans les critères classiques : arthrite et arthralgies, douleurs abdominales, cholécystite alithiasique, urétrite abactérienne.

Les complications cardiaques surviennent chez 25 à 30 % des patients non traités. La complication la plus importante est représentée par des anévrismes coronaires, qui surviennent habituellement entre 10 et 30 jours après le début de la maladie.

Il existe des critères échographiques qui en permettent le diagnostic et la surveillance. Les patients ayant eu une maladie de Kawasaki à l’âge pédiatrique peuvent être atteints d’une artério et/ou athérosclérose précoce et de calcifications des artères coronaires à l’âge adulte. Il est aussi possible que certains infarctus du myocarde soient liés à une histoire ancienne de maladie de Kawasaki.
Medscape : Le traitement est-il le même?

Dr L. Cacoub : Il est le même. Le traitement doit être le plus précoce possible. Il repose sur la prescription d’acide acétylsalicylique (Aspirine) (50-80 mg/kg/j lors de la phase aiguë, puis 3-5 mg/kg/j) et sur l’administration d’immunoglobulines par voie intraveineuse (2 g/kg en une seule dose). La réponse à ce traitement est généralement très bonne, l’apyrexie étant obtenue en quelques heures. Il a été démontré que la prévalence d’anomalies coronariennes dépend de la dose d’immunoglobulines et non pas de la dose d’aspirine, le traitement par immunoglobulines par voie intraveineuse permettant de réduire la fréquence des anévrismes coronaires à moins de 5 %. L’administration des immunoglobulines doit être précoce, dans la mesure du possible au cours de la première semaine de la maladie; toutefois, en présence de signes d’inflammation persistants, on peut procéder au traitement même après la première semaine.

En cas d’échec après perfusion d’immunoglobulines, défini comme la persistance ou la récidive de la fièvre 36 heures après la fin de la perfusion, on peut procéder à un deuxième et même à un troisième cycle thérapeutique.

Les corticoïdes ont longtemps été contre-indiqués dans la maladie de Kawasaki, mais des données récentes montrent que la corticothérapie peut être aujourd’hui conseillée en cas d’échec initial des immunoglobulines.

L’acide acétylsalicylique est administré à dose anti-inflammatoire pendant la phase aiguë et à dose antiplaquettaire en phase subaiguë. En l’absence de complications cardiaques, une faible dose est maintenue jusqu’à la normalisation de la vitesse de sédimentation et de la numération plaquettaire.

Chez les enfants ayant des anomalies des artères coronaires, le traitement est continué jusqu’à la régression complète des anévrismes, et pour toute la vie si ces anévrismes persistent. En cas d’anévrisme géant, il y a parfois nécessité d’une anticoagulation par une antivitamine K ou par héparine et, dans des cas sélectionnés, d’une intervention chirurgicale (pontage, transplantation).

Le Dr Cacoub n’a pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet.

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Pénurie de masques : le collectif de soignants C19 porte plainte et exige des réponses de la part des autorités

Philippe Anaton
Auteurs et déclarations

13 mai 2020

France -- Depuis le début de la crise du COVID-19, des dizaines de plaintes émanant de médecins, d’associations et autres citoyens visent l’exécutif concernant notamment la pénurie de masques.

Maître Fabrice Di Vizio, avocat spécialiste en droit de la santé, défend un collectif de quelques 600 médecins libéraux, le C19, avec lequel il a lancé nombre de procédures contre les autorités sanitaires (voir encadré). Il a notamment été le premier à avoir saisi la justice pour réclamer des masques pour les soignants libéraux, le 4 mars dernier. Le point, avec lui, sur quelques-uns des derniers développements juridiques concernant les problèmes de disponibilité des masques.
Medscape édition fraçaise : Vous avez lancé de nombreuses procédures judiciaires contre les autorités, notamment en ce qui concerne le port de masques par les personnels soignants. Avez-vous obtenu des résultats ?

Maitre Di Vizio : Pour faire un état des lieux de quelques-unes des procédures que nous avons lancées, il faut remonter au début de l’épidémie qui s’est installée fin janvier. Fin février début mars, est arrivée la problématique des masques FFP2 : on privait les médecins non-réanimateurs des masques FFP2 au motif d’un changement brutal des recommandations.

Nous avons alors, avec un groupe de médecins que je défends (le C19, NDLR), demandé au ministère de publier l’étude sur laquelle elle s’appuyait et qui allait à l’encontre des recommandations de l’OMS.

Le ministère a refusé et a continué à marteler que les masques FFP2 étaient réservés aux médecins en réanimation.

Dès lors, nous avons saisi en référé le tribunal administratif de Paris le 4 mars et le ministère a été mis en demeure de produire un mémoire qu’il n’a d’ailleurs jamais produit, ayant changé de doctrine entre temps et préconisant désormais des masques FFP2 pour tous les soignants, dans la limite des stocks disponibles.

Le ministère a donc répondu à notre requête en disant qu’il n’y avait plus rien à juger puisqu’il avait changé de doctrine.

Je considère qu’il s’agit là de notre premier résultat, car sans ce recours, nous n’aurions [probablement] pas eu de masques FFP2 pour les médecins.

Dès la phase 2 de l’épidémie, la médecine libérale a connu un afflux de patients ; face à cela, le gouvernement est resté dans le déni.

Il faut tout de même rappeler que dans le collectif, il y a des médecins qui ont été contaminés, qui sont encore en arrêt de travail car ils ont des lésions pulmonaires ! Nous avons bien évidemment déposé plainte contre l’administration devant le procureur de Paris.

Cette action en justice a eu des suites : Olivier Véran nous a alors assuré que les masques avaient été commandés, mais que leur livraison avait pris du retard. Les dates ont été sans cesse repoussées. Pendant ce temps, l’un de mes clients, le Dr Emmanuel Sarrasin a eu la désagréable surprise de constater que son carrossier pouvait commander des masques FFP2 pour en équiper ses salariés, et lui en donner une partie. Nous sommes fin mars. Des entreprises ont même contacté le ministère, pour lui signifier qu’elles pouvaient fournir des masques mais elles n’ont jamais reçu de réponses. Sachant que les bons de commande et les factures sont des documents que le ministre peut nous communiquer en vertu de la loi, nous avons alors demandé à Olivier Véran qu’il nous les fournisse, demande restée sans réponse. Je tiens à préciser que nous ne voulions pas faire de procès en responsabilité à Olivier Véran, mais tout simplement savoir s’il fallait que nous commandions nous-mêmes ces masques.

Le ministre a fait preuve d’un silence assourdissant et les médecins du collectif que je représente ont alors décidé de commander eux-mêmes leurs propres masques, tout en déposant une plainte devant la Cour de justice de la République, contre Olivier Véran, pour constater qu’il n’avait pas commandé les masques en temps utile. Si Olivier Véran nous produit les bons de commande, il n’y aura aucune difficulté pour que nous nous désistions de cette plainte.
Donc d’un côté des entreprises dont des grandes surfaces ont pu commander des masques dès fin mars et de l’autre le ministère a été incapable de produire la preuve qu’il en avait bel et bien commandé ?

Maitre Di Vizio : Incontestablement, puisque nous avons pu commander des masques ! Nous notons d’ailleurs qu’autour du 15 avril, PSA et Airbus faisaient acheminer des masques pour leurs salariés. Nous pensons savoir qu’il y a eu une réelle pénurie de masques jusque début mars. À partir de début mars, les entreprises chinoises ont commencé à produire massivement des masques.

Dès le 15 mars, il n’y avait plus de pénuries. D’ailleurs nous nous apercevons qu’il y a eu en Lombardie de vraies pénuries de masques jusque fin février mais nous n’en avons plus entendu parler début mars. Qui plus est les médecins ont été aussi profondément perturbés d’apprendre que les entreprises françaises qui produisaient des masques le faisaient pour le NHS britannique mais pas pour le compte de la France*.

*Les masques produits dans l’Hexagone ont été réquisitionnés pour la France à partir du 3 mars.
Medscape : Quand donc vos clients ont-ils été pourvus en masques ?

Maitre Di Vizio : Ils en ont été équipés entre mi-mars et fin mars. De la part de l’État, c’était très aléatoire car c’était « région-dépendant » : ils ont parfois reçu des FFP2 périmés, d’autres fois des masques chirurgicaux et parfois rien du tout.

À un moment, on a même demandé à SOS Médecins de donner à leurs patients des masques sur leurs propres réserves s’ils l’estimaient nécessaire. Nous avons atteint des sommets d’inconscience et même de cynisme.

Qui plus est les pharmaciens répétaient après le 23 mars qu’ils n’avaient pas le droit d’en vendre ce qui s’est avéré tout à fait faux. Un pharmacien a rejoint notre collectif et nous avons introduit un recours devant le Conseil d’État pour savoir si ces professionnels de santé avaient le droit de les vendre. La réponse du Conseil a été très claire : les pharmaciens avaient tout à fait le droit de vendre des masques. Alors même que l’État laissait entendre le contraire, et que l’Ordre des pharmaciens disait aux pharmaciens qu’ils n’avaient pas le droit de vendre.

Le Conseil d’État a donc rendu une ordonnance dernièrement pour affirmer que les pharmaciens avaient le droit de vendre des masques depuis le 23 mars.
Quelle est l’attitude de vos clients concernant la vente de masques par les grandes surfaces ?

Maitre Di Vizio : Mes clients n’ont aucun problème avec les grandes surfaces, même s’ils ne sont pas sur la même longueur d’ondes que l’UFML-s qui réclame de connaitre le prix d’achat des masques, jugeant que cela ne les regarde pas. Ce qui intéresse mes clients, c’est de connaitre la date d’entrée de ces masques sur le territoire. Car s’il s’avérait que ces masques sont entrés sur le territoire avant le 23 mars ou que les grandes surfaces avaient des stocks qu’ils n’ont pas donné à l’État ou que l’État ne leur a pas demandé alors même que mes clients n’avaient pas de masques à ce moment-là, alors là cela pose problème.

Vous avez adressé un courrier au groupe Leclerc, concernant la vente de masques au grand public. Qu’a répondu Leclerc à votre courrier ?

Maitre Di Vizio : Leclerc nous a dit qu’ils recevaient les masques pour les consommateurs dans la semaine du 11 mai. Mais, il nous a aussi précisé qu’il disposait depuis plusieurs mois de stocks de masques pour ses salariés qu’ils ont décidé de déconditionner pour les vendre au grand public et répondre à l’appel du gouvernement. Nous avons été étonnés d’apprendre que Leclerc avait des masques depuis plusieurs mois. J’ai alors demandé à cette enseigne de me fournir les dates de livraison de ces masques et comme Carrefour, ils refusent de le faire.

J’ai demandé à Olivier Véran la même chose, puisqu’Édouard Leclerc nous a assuré que tous les documents étaient entre les mains du ministère de la Santé. Et nous avons bien précisé à Leclerc que, quand bien même il y aurait eu une violation de réquisition de stocks, nous n’en avions pas contre eux, mais contre notre ministère de tutelle.

Par ailleurs, s’ils ont réussi à faire venir après le 23 mars, 400 millions de masques, pourquoi le ministère de la santé ne leur a pas demandé de faire venir 200 millions de masques de plus qui auraient été réquisitionnés ? Intermarché a, par exemple, proposé de communiquer aux pharmaciens la liste de leurs fournisseurs en masques : mais l’on peut se demander pourquoi l’État n’a pas lui aussi demandé la liste de ces fournisseurs ? Pour le moment, nous n’avons aucune réponse.

Rappel des actions du collectif C19 dans le contexte du covid-19

2 avril : le cabinet Di Vizio a saisi le Conseil des droits de l'homme des Nations Unis pour solliciter sa médiation dans l'obtention des preuves de commandes et de contrats des masques et de tests, la sommation interpellative du 27 mars étant restée lettre morte.

27 mars : le Cabinet a sommé, via un huissier, le Ministère des Solidarités et de la Santé à communiquer les preuves de commandes et de contrats des masques et de tests de dépistage du covid-19.

19 mars : le cabinet a saisi au nom de trois clients médecins la Cour de justice de la République contre Edouard Philippe, premier ministre, et Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, d'une plainte pénale sur le fondement de l'article 223-7 du code pénal.

12 mars : le Cabinet a adressé une lettre à l'OMS, avec en copie le Président de la République Emmanuel Macron et la Présidente de la Commission européenne Ursula von der Leyen, pour demander un avis sur la gestion de l'épidémie en France.

4 mars : le Cabinet a saisi, au nom de plusieurs médecins, le Tribunal administratif de Paris pour exiger des masques FFP2 à destination des professions libérales.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » ven. mai 15, 2020 7:06 pm

Publié le 13/05/2020
Covid-19 : la piste des anti-androgènes

À l’aune de centaines de milliers de cas hospitalisés de par le vaste monde, il est clairement établi que les hommes sont plus souvent infectés par le SARS-CoV-2 que les femmes et que leur pronostic est moins bon. Par ailleurs le cancer expose à un risque 1,8 fois plus élevé que la moyenne d’être infecté par le SARS-CoV-2 et d'évoluer vers une forme grave. Mais paradoxalement, les observations faites en Italie et en Chine, suggèrent que les patients atteints d'un cancer de la prostate et recevant des anti-androgènes (AAD) sont partiellement protégés de l'infection.

Où l’on entend encore parler des récepteurs ACE2

La pénétration de la cellule par le SARS-CoV-2 dépend de la liaison le la protéine S (Spike) au récepteur ACE2 puis de la fusion de l’enveloppe du virus à la membrane cellulaire ce qui nécessite que la protéine S soit coupée par la TMPRSS2 (protéase transmembranaire à sérine 2). En conséquence de quoi, l'inhibition de la TMPRSS2 pourrait permettre d’empêcher le SARS-CoV-2 d’entrer dans les cellules. Il est intéressant de noter que le gène de la TMPRSS2 est régulé par les androgènes. Il est également régulé à la hausse dans le cancer de la prostate au cours duquel il assure la progression de la tumeur et s’implique dans une translocation génétique fréquente avec le gène ERG. Or, les AAD de première ou de deuxième génération diminuent les niveaux de TMPRSS2. Pourraient-ils alors protéger les patients atteints d'un cancer de la prostate contre les infections par le SARS-CoV-2 ?

Une possible protection avec les anti-androgène

En date du 1er avril 2020, la Vénétie comptait 9 280 cas confirmés et hospitalisés de Covid-19, dont 4 532 hommes. Si l'on considère uniquement la population masculine de la Vénétie (2,4 millions d'hommes), 0,2 % et 0,3 % des patients sans cancer et atteints de cancer, respectivement, ont été testés positifs au SARS-CoV-2. Parmi les cas de Covid-19, il apparaît que les patients atteints d'un cancer de la prostate et recevant une AAD présentent un risque nettement plus faible d'infection par le SARS-CoV-2 que les patients ne recevant pas d’AAD (Odds Ratio OR 4,05 ; intervalle de confiance à 95 % IC 1,55-10,59). Une différence encore plus importante est constatée en comparant les patients atteints d'un cancer de la prostate recevant une AAD aux patients atteints de tout autre type de cancer (OR 5,17 ; IC 2,02-13,40).

Ces données d’observation indiquent que les patients atteints d'un cancer de la prostate qui reçoivent un traitement anti-androgène semblent être partiellement protégés contre les infections par le SARS-CoV-2. En contrepoint, ces observations pourraient-elles expliquer pourquoi les hommes, à cause de leurs androgènes, développent des formes plus agressives de Covid-19 que les femmes, avec une mortalité nettement supérieure ?

Castrer le virus en même temps que le porteur du virus ?

Telle est la question. Étant donné que les effets des AAD sont réversibles, les auteurs se demandent s’ils ne pourraient pas être utilisés de façon transitoire (par exemple, pendant une période de un mois) chez les patients atteints du SARS-CoV-2, à titre d’atténuation de la maladie. Reste maintenant à lancer une étude clinique avec des anti-androgènes sur des hommes ayant contracté le Covid-19 et présentant des symptômes de gravité moyenne. La demande en a été présenté au comité d'éthique transalpin.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Montopoli M, Zumerle S, Vettor R, Rugge M, Zorzi M, Catapano CV, Carbone GM, Cavalli A, Pagano F, Ragazzi E, Prayer-Galetti T, Alimonti A. Androgen-deprivation therapies for prostate cancer and risk of infection by SARS-CoV-2: a population-based study (n=4532), Annals of Oncology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.04.479

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Publié le 11/05/2020
L’hydroxychloroquine aux Etats-Unis, non conclusive

Le 30 mars 2020, la FDA (Food and Drug Administration), sous la pression du président Donald Trump, a donné son feu vert pour l’utilisation de l’hydroxychloroquine (HCQ) dans l’urgence chez les patients atteints d’un Covid-19, en dehors des essais randomisés programmés aux Etats-Unis. Parmi les recommandations, figuraient les formes sévères de la maladie nécessitant une hospitalisation en raison de difficultés respiratoires et, à ce jour, ce sont plusieurs milliers de malades qui ont « bénéficié » de ce traitement, alors même qu’il n’existait aucune preuve solide de son efficacité. De quoi alimenter une étude d’observation de grande envergure réalisée dans les hôpitaux de New York et de son district.

Des données chez près de 1 440

Les données ont été recueillies chez 1 446 patients hospitalisés de manière consécutive en raison d’un Covid-19 sévère, en excluant les patients intubés et ventilés, mais aussi ceux décédés ou sortis dans les 24 heures qui ont suivi leur passage par les urgences. Le critère de jugement principal combinait les décès ou la fréquence du recours à l’intubation dans le cadre d’une analyse basée sur les évènements survenus en temps réel. L’évolution a été comparée dans deux groupes –HCQ ou non- appariés selon la méthode des scores de propension. L’objectif est de corriger le mieux possible les biais inhérents à l’absence de tirage au sort : chaque observation est pondérée par l’inverse de la probabilité de recevoir le traitement –ici l’HCQ- en tenant compte des covariables qui pèsent le plus dans le choix, ce qui suppose quelques hypothèses de départ et souligne les imperfections de cette approche statistique. L’analyse a par ailleurs fait intervenir le modèle des risques proportionnels de Cox.

Soixante-dix patients ont été exclus de la cohorte pour les motifs évoqués plus haut. Sur les 1 376 patients restants avec un suivi médian de 22,5 jours, 811 (58,9 %) ont reçu de l’HCQ (1 200 mg en deux prises le premier jour, puis 400 mg/j pendant une durée médiane de 5 jours). Près de la moitié (45,8 %) a eu ce traitement précocement, soit dans les 24 heures qui ont suivi leur passage par les urgences et la majorité (85,9 %) dans les 48 heures.

Pas de différence de pronostic entre les groupes comparés

Dans le groupe HCQ, les formes du Covid-19 étaient plus sévères si l’on en juge sur le rapport PaO2/FiO2, soit 223 versus 360 dans le groupe témoin. Au total, pour l’ensemble de la cohorte, le critère de jugement principal a concerné 346 patients (25,1 %) : 180 intubations (avec 66 décès ultérieurs) et 166 décès en l’absence d’intubation.

Aucune différence intergroupe significative n’a été mise en évidence par l’analyse principale, quant à la mortalité hospitalière ou encore à la fréquence des intubations, le hazard ratio correspondant étant en effet de 1,04 (intervalle de confiance à 95 %, 0,82 à 1,32). Les analyses de sensibilité ont conduit à des résultats identiques.

Cette étude d’observation étatsunienne qui porte sur près de 1 400 patients atteints de formes sévères du Covid-19 ne saurait encore clore le débat, puisque selon certains, l’HCQ doit être administrée au début de la maladie. Il n’en reste pas moins que le médicament a été prescrit aux Etats-Unis dans l’indication qui avait été recommandée par la FDA, à la lueur des prémonitions du président Donald Trump qui voyait dans ce médicament un remède miracle.

Ces résultats méritaient néanmoins d’être rapportés même si cela doit rajouter un peu d’huile sur le feu. Comme l’écrivent, pour conclure, les auteurs de l’article : « Randomized, controlled trials of hydroxychloroquine in patients with Covid-19 are needed ». De fait, l’appariement selon les scores de propension a ses faiblesses intrinsèques qui ne doivent pas être ignorées à l’heure où cette méthode gagne du terrain, indépendamment de la pandémie de Covid-19.

Dr Peter Stratford
Référence
Geleris J et coll. : Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020: publication avancée en ligne le 7 mais. doi: 10.1056/NEJMoa2012410.

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Publié le 12/05/2020
Covid-19 : une place pour l’anakinra ?

Chez certains patients atteints d’un Covid-19 apparaît un tableau clinique et biologique d’ « hyperinflammation » qui ressemble à l’orage cytokinique observé après administration de CAR-T c’est-à-dire de lymphocytes T modifiés portant des récepteurs chimériques (Chimeric Antigen Receptor) chez certains patients atteints d’une leucémie aiguë, par exemple, ou encore chez ceux atteints du syndrome d’activation macrophagique ou lymphohistiocytose hémophagocytaire. La production massive d’IL-1, IL-6, IL-18 et d’interféron γ est à l’origine d’un syndrome dont la gravité a été maintes fois souligné au cours des derniers mois et les principes actifs capables d’inhiber ces cytokines ont d’ailleurs été évalués dans des essais thérapeutiques ouverts ou contrôlés.

Parmi ceux-ci, l’anakinra est une forme recombinante de l’antagoniste du récepteur de l’interleukine-I humaine (IL-1) qui inhibe l’activité des cytokines pro-inflammatoires IL-1α et IL-1β. Cet anticorps monoclonal est utilisé en rhumatologie dans le traitement de la maladie de Still, de l’arthrite juvénile et de la fièvre méditerranéenne par exemple, à la dose de 100 mg/jour par voie sous-cutanée chez l’adulte. L’anakinra se distingue au sein de sa classe thérapeutique sur deux points : en premier, une demi-vie courte appréciable dans les situations d’extrême urgence difficiles à contrôler, en second, une acceptabilité satisfaisante selon les données de pharmacovigilance.

Une étude rétrospective et comparaison avec une cohorte « historique »

Une étude de cohorte rétrospective menée à Milan permet de se faire une idée du rapport bénéfice/risque de l’anakinra chez 29 patients adultes tous atteints d’une forme modérée ou sévère de Covid-19, associée à un syndrome hyperinflammatoire défini par des taux sériques de C-reactive protein (CRP) ≥100 mg/l « et/ou » de ferritine ≥ 900 ng/ml. Ces patients inclus entre le 17 et le 27 mars 2020 bénéficiaient en dehors d’une unité de soins intensifs (USI) d’un traitement associant : ventilation non invasive ; hydroxychloroquine (400 mg/j per os en deux prises) ; lopinavir (800 mg/j en 2 prises) et ritonavir (200 mg/ en 2 prises). L’anakinra a été ajouté à raison de deux injections sous-cutanées quotidiennes de 200 mg chacune. L’évolution a été surveillée pendant 21 jours et comparée à celle d’une cohorte historique (n = 16) qui n’avait bénéficié que du traitement « standard », entre le 10 et le 17 mars 2020.

Taux de survie plus élevé sous des doses élevées d’anakinra

L’administration de doses élevée d’anakinra (10 mg/kg/jour en IV) (mais non de doses classiques de 200 mg/jour) s’est accompagnée d’une réduction des taux de CRP et d’une amélioration de la fonction respiratoire chez 21 patients (72 %). Une ventilation mécanique a été mise en route chez cinq malades (17 %) et trois sont décédés (10 %). Dans le groupe qui n’a reçu que le traitement standard, huit patients sur 16 (50 %) ont bénéficié d’une amélioration de leur état respiratoire mais sept sont décédés (44 %) et le dernier a nécessité une ventilation mécanique.

Au 21ème jour, le taux de survie dans le groupe anakinra peut être estimé à 90 % versus 56 % dans l’autre groupe (p = 0,009). L’absence de recours à la ventilation assistée a été possible dans 72 % des cas sous anakinra versus 50 % dans le groupe témoin (p = 0,15). La fréquence des bactériémies a été similaire dans les 2 groupes, respectivement 14 % et 13 %. L’arrêt de l’anakinra n’a conduit à aucune récidive du syndrome inflammatoire.

L’inhibition pharmacologique du récepteur de l’IL-1 mérite d’être prise en considération dans la recherche de traitements capables d’améliorer le pronostic des formes modérées ou sévères du Covid-19. Il est évident que cette étude rétrospective n’a pas d’autre ambition que de susciter des hypothèses nécessaires pour envisager des études contrôlées, si la pandémie reste assez soutenue pour alimenter de tels essais…

Dr Peter Stratford
Référence
Cavalli G et coll. : Interleukin-1 blockade with high-dose anakinra in patients with COVID-19, acute respiratory distress syndrome, and hyperinflammation: a retrospective cohort study. Lancet Rheumatol., 2020 ; publication avancée en ligne le 7 mai. https://doi.org/10.1016/ S2665-9913(20)30129-6.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » dim. mai 17, 2020 6:42 pm

Publié le 16/05/2020
Une surmortalité générale de 22 %… mais une forte baisse du nombre de morts des moins de 25 ans

Paris, le samedi 16 mai 2020 - L’INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques) a publié, hier, ses nouvelles données, arrêtées au 4 mai, sur la mortalité en 2020.
Jusqu’à 83 % de surmortalité en île de France par rapport à 2019
Il apparaît en premier lieu, que depuis le 1er mars 2020 le nombre de décès est supérieur à celui enregistré sur les mêmes périodes en 2019 et en 2018 : 133 678 décès ont été enregistrés sur la période en 2020 en France (soit une moyenne de 2 057 décès par jour) contre 109 265 en 2019 et 117 018 en 2018, soit une surmortalité de 22 % par rapport à 2019 et de 14 % par rapport à 2018. On notera donc qu’avec 24 000 décès de plus qu’en 2019 et 16 000 qu’en 2018, peu de morts semblent avoir échappé aux bilans quotidiens de la direction générale de la santé basés sur les décomptes de décès à l’hôpital et en EPHAD. Bien que ce point nécessite des investigations ultérieures, il est donc possible que relativement peu de décès de Covid-19 soient survenus au domicile.

Il est à noter également que 242 160 décès sont survenus entre le 1er janvier et le 4 mai 2020. Ce chiffre est désormais significativement plus élevé que sur la même période qu’en 2019 (225 514, + 8 %) ou qu’en 2018 (229 001, + 6 %). Notons en effet qu’au 6 avril, si la mortalité avait augmenté de 20 % par rapport à 2019 et de 7 % par rapport à 2018 depuis le début de l’épidémie, elle n’avait augmenté que de 2 % par rapport à 2019 et de 0,5 % par rapport à 2018 depuis le 1er janvier.

Au niveau régional, l’Île-de-France est la région qui enregistre la plus forte croissance du nombre de décès entre le 1er mars et le 4 mai 2020 par rapport à la même période de 2019 (+ 83 %), suivie par le Grand Est (+ 49 %) et les deux régions Hauts-de-France et Bourgogne-Franche-Comté (respectivement + 23 % et + 22 %). À Mayotte, le nombre de décès augmente également de 24 % par rapport à 2019.

Image


Au niveau départemental, trois départements comptent plus de deux fois plus de décès entre le 1er mars et le 4 mai 2020 que sur la même période de 2019. Il s’agit de la Seine-Saint-Denis (+ 117 %), du Haut-Rhin (+ 108 %) et des Hauts-de-Seine (+ 107 %).

À l’opposé, vingt-deux départements ont moins de décès enregistrés entre le 1er mars et le 4 mai 2020 que sur la même période de 2019. Ces départements sont essentiellement situés dans le Sud-Ouest et le Centre de la France ainsi que dans les départements non côtiers de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Étonnamment, contrairement à ce que l’on sait des formes graves de Covid-19, la hausse de mortalité, constatée en France entre le 1er mars et le 4 mai 2020 est quasiment identique chez les femmes (+ 22 %) et chez les hommes (+ 23 %).
Une baisse de la mortalité avant 50 ans, mais une hausse de 27 % au-delà de 85 ans
Concernant la surmortalité en fonction de la tranche d’âge (on sait, selon les travaux de Santé publique France que l’âge médian au décès de Covid-19 est de 84 ans), il apparait une diminution de la mortalité avant 50 ans.

Ainsi, avant cet âge, le nombre de décès enregistrés sur la période du 1er mars au 4 mai 2020 baisse par rapport à la même période de 2019. Cette baisse est de 17 % chez les moins de 25 ans, et plus particulièrement chez les jeunes hommes (- 21 %), probablement du fait des mesures de confinement qui peuvent agir sur des causes de décès accidentelles. Cette baisse de la mortalité parmi les plus jeunes s’observe également dans les régions fortement touchées par l’épidémie de Covid-19 (- 6 % en Île-de-France et dans les Hauts-de-France, - 12 % dans le Grand Est et - 33 % en Bourgogne-Franche-Comté). Cette baisse est de - 4 % chez les sujets de 25 à 49 ans.

Au-delà, le nombre de décès croît d’autant plus entre 2019 et 2020 que l’âge augmente : + 9 % entre 50 et 64 ans, + 19 % entre 65 et 74 ans, + 26 % entre 75 et 84 ans et + 27 % au-delà de 85 ans.

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Ces chiffres pourraient inciter, si une nouvelle période de confinement (nationale ou locale) devenait nécessaire, à des mesures plus sélectives que celles prises entre le 17 mars et le 11 mai en se concentrant sur les sujets les plus à risque de formes létales (plus de 65 ans, obèses, porteurs de certaines pathologies chroniques).

F.H.

Copyright jim.fr

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Les journalistes français ne savent ni lire ni interpréter les études médicales

16 mai 2020 Par Laurent Mucchielli Blog : Le blog de Laurent Mucchielli

Vendredi 15 mai 2020, un des sujets qui traversent l'ensemble des médias français, tout au long dans la journée, est : "deux nouvelles études montrent que l'hydroxychloroquine n'est pas efficace contre la Covid". On va montrer ici que les journalistes ne savent pas lire les études médicales et que le message ainsi diffusé est purement et simplement mensonger.


La crise du Covid est comme un révélateur ou un miroir grossissant, elle exacerbe les mécanismes préexistants. C’est vrai du fonctionnent du pouvoir politique et de la haute administration dépendant du ministère de la santé. Et ça l’est également de la presse française, qui s’enfonce dans la superficialité et la suffisance. On n’a jamais vu autant de journalistes parler de science, et on n’a jamais vu autant de journalistes dire autant de bêtises. On va ci-dessous montrer une fois de plus que la plupart d’entre eux ne savent pas lire un article scientifique. Pire : on va comprendre qu’ils ne jugent même pas nécessaire d’apprendre à le faire, tellement ils sont pressés de confirmer leurs opinions.

Un grand concert de copier-coller

C’était hier matin – 15 mai 2020 – sur BFMTV (télévision privée) puis sur France Info (radio publique), puis encore sur le site Internet de France Info (encore le service public). Et tout cela était nourri des dépêches de l’Agence France Presse (AFP) tombées la veille au soir. Dépêches qui nourriront au fil de la journée l’ensemble de la presse dans un grand concert de copiés-collés.

BFMTV – fil d’actualités – 06h57 – Hugo Septier avec AFP : « Coronavirus : l'hydroxychloroquine n'est pas efficace, selon deux études ». Extraits : « Selon deux études publiées vendredi, le traitement qui a fait couler beaucoup d'encre, ne semble en réalité pas efficace contre le Covid-19, que ce soit chez des patients gravement ou plus légèrement atteints. La première étude, menée par des chercheurs français, conclut que ce dérivé de l'antipaludéen chloroquine ne réduit pas significativement les risques d'admission en réanimation ni de décès chez les patients hospitalisés avec une pneumonie due au Covid-19. Selon la seconde étude, menée par une équipe chinoise, l'hydoxychloroquine ne permet pas d'éliminer le virus plus rapidement que des traitements standard chez des patients hospitalisés avec une forme "légère" ou "modérée" de Covid-19. En outre, les effets secondaires sont plus importants ».

France Info avec AFP – 07h47 – « Coronavirus : deux études concluent à l'inefficacité de l'hydroxychloroquine contre le Covid-19 ». Extraits : « L'hydroxychloroquine, traitement qui a fait couler beaucoup d'encre, ne semble pas efficace contre le Covid-19, que ce soit chez des patients gravement ou plus légèrement atteints, selon deux études publiées jeudi 14 mai. La première étude (en anglais), menée par des chercheurs français, conclut que ce dérivé de l'antipaludéen chloroquine ne réduit pas significativement les risques d'admission en réanimation ni de décès chez les patients hospitalisés avec une pneumonie due au Covid-19. Selon la seconde étude (en anglais), menée elle par une équipe chinoise, l'hydoxychloroquine ne permet pas d'éliminer le virus plus rapidement que des traitements standard chez des patients hospitalisés avec une forme "légère" ou "modérée" de Covid-19. De plus, les effets secondaires sont plus importants ».

En version radio dans la matinale, à 08h30, les journalistes Renaud Dély (pour mémoire, celui qui avait traité les Gilets jaunes de « vermine » le 21 avril 2019) et Matteu Maestracci interviewent le député d’extrême droite non-inscrit Louis Alliot. A un moment, R. Dély le questionne pour le soutien qu’il a affiché à l’endroit du professeur Raoult et s’empresse de le contredire en affirmant : « les études internationales qui mettent en doute l’efficacité de l’hydroxychloroquine se multiplient, encore deux nouvelles études ces tout derniers jours qui démontrent que ce traitement n’est pas plus efficace et qu’il est même potentiellement plus dangereux sur le plan cardiaque ». Il en profite également pour prétendre que « les médecins ne sont pas interdits de le prescrire », faisant mine d’ignorer le contenu réel du décret du 25 mars et la différence entre médecine hospitalière (où les médecins peuvent prescrire le traitement de leur choix) et médecine de ville (où les médecins ne le peuvent pas).

Pour mémoire encore, le vendredi précédent (8 mai), France Info donnait la parole à Marie-Paule Kieny, directrice de recherche à l’Inserm, membre du CARE (le deuxième comité scientifique installé par le gouvernement le 24 mars), qui déclarait que « la plupart des études qui sortent disent que ça ne sert à rien et que ça ne marche pas » et renvoyait bien entendu à l’étude européenne Discovery qui pourtant est un fiasco et ne donnera jamais les résultats (quels qu’ils soient) annoncés pour la mi-mai depuis le mois de mars.

Que dire sinon que nombre de journalistes (et derrière leurs rédactions en chef) se comportent dans cette affaire comme des bons relais de la communication gouvernementale ? Manque la preuve d’une telle hypothèse. Elle arrive.

Ce que disent (et ne disent pas) les deux études scientifiques en question

L’étude française (hôpitaux de la région parisienne), signée par une trentaine d’auteurs (dont le célèbre opposant à D. Raoult, F.-X. Lescure, en lien d’intérêt avec le laboratoire Gilead), a été initiée au moins de mars. Il ne s’agit pas d’une étude randomisée. Elle porte sur 181 patients hospitalisés pour une pneumonie et ayant besoin d’assistance respiratoire. Pour l’essentiel, 84 patients ont reçu de l'hydroxychloroquine dans les 48h suivant leur admission à l'hôpital et 89 autres n'en ont reçu (c’est le groupe de contrôle). Au 21ème jour après leur entrée à l’hôpital, l’état de santé des deux groupes de patients comparés ne présentait pas de différence significative.

Cette étude pose cinq problèmes. Le premier est la faiblesse des effectifs. Le second est le stade déjà avancé de la maladie. Le troisième est que cette étude n’est pas randomisée, chose qui est reprochée en permanence aux études de l’IHU mais qui, ici, ne gêne personne (encore et toujours le « deux poids, deux mesures » que nous avons déjà mis en évidence). Le quatrième – de loin le plus important – est que cette étude ne teste pas le protocole Raoult puisque ce dernier d’une part associe l'hydroxychloroquine avec un antibiotique (l’azithromycine, qui est ici officiellement absente), d’autre part traite les patients dès qu’ils sont testés positifs (pour faire baisser la charge virale, sans attendre les premiers signes de détresse respiratoire). Enfin, un cinquième problème est encore plus sournois puisque les auteurs de l’article ont tenté de le dissimuler (ce qui n’a pas échappé à l’équipe de Raoult). Ce problème est que, sans le dire dans la méthodologie exposée au début de l’article, l’étude française a en réalité donné à 15 patients une combinaison d'hydroxychloroquine et d’azithromycine. Résultat (très favorable au protocole Raoult, donc déplaisant aux rédacteurs de l’article) : « Aucun des 15 patients qui ont reçu une combinaison d'hydroxychloroquine et d'azithromycine n'a été transféré aux soins intensifs et aucun n'est décédé. En outre, ces patients présentaient moins de signes graves à l'admission que les patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine sans azithromycine ». A notre connaissance, aucun des très nombreux journalistes ayant commenté cette étude n’a relevé ne serait-ce qu’un seul de ces cinq points (et certainement pas les deux derniers).

L’étude chinoise, signée par une vingtaine d’auteurs d’une dizaine d’hôpitaux et universités choinoises, a été initiée au mois de février. Elle porte sur 150 patients hospitalisés à un stade encore « modéré » de la maladie. Durant 28 jours, la moitié des patients a reçu de l'hydroxychloroquine, l’autre moitié non (groupe de contrôle recevant des « soins standards » dont on ignore cependant la nature et qui ne sont pas nécessairement exactement les mêmes que dans les protocoles « standards » français). L’étude est randomisée. Le résultat est l’absence de différence significative dans l’évolution de l’état de santé des patients à l’issue de la période l’observation.

Quel sont ici les problèmes ? Le premier est à nouveau la faiblesse des effectifs. Le deuxième est le dosage de l'hydroxychloroquine (qui est le double de celui utilisé à Marseille). Le troisième est que, à nouveau, cette étude ne teste pas le protocole Raoult puisque ce dernier associe l’azithromycine ici absente. Enfin, le quatrième problème réside dans les fameux « effets indésirables » surtout « cardiaques » sur lesquels insistent tant les journalistes cités. C’est qu’ils n’ont lu que le résumé de l’étude et non le texte intégral dans lequel il est clairement indiqué que ces effets indésirables sont essentiellement des diarrhées (pour 10% des patients sous hydroxychloroquine) et que les 2 seuls cas plus sérieux consistent en des infections respiratoires et non des problèmes cardiaques. A nouveau, aucun des journalistes cités n’a relevé aucun de ces quatre points.

Conclusion

Les deux études présentées comme des contradictions majeures aux arguments du professeur Raoult ne testent pas en réalité son protocole (ou cherchent à le dissimuler lorsqu’elles le font en partie). Elles sont de surcroît conduites sur de très petits effectifs (181 et 150 patients là où l’IHU de Marseille en a 3 292 dans sa cohorte au 15 mai 2020). Ces journalistes (qui sont parmi les plus connus) ne travaillent pas sérieusement, ils déforment consciemment ou inconsciemment la réalité pour mieux confirmer leurs préjugés. Des préjugés qui coïncident parfaitement avec la communication gouvernementale (ce qui n'est pas sans rappeler des souvenirs de lecture de Serge Halimi Les nouveaux chiens de garde, 2005). Chacun en tirera les interprétations qu’il souhaite. Mais les faits sont là et les lendemains de crise risquent d’être douloureux pour cette presse.

Post-Scriptum

Pendant ce temps-là, aux Etats-Unis, sous la pression des médecins qui partout écrivent aux gouverneurs des états pour réclamer que l’on teste le protocole Raoult, le National Institutes of Health vient d’annoncer (14 mai) le lancement d’un grand essai clinique pour évaluer si l'hydroxychloroquine combinée à l'azithromycine peut prévenir l'hospitalisation et la mort liées à la COVID-19. Mais il n’y a peut-être pas eu de dépêche de l’AFP à ce sujet ? :)

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » dim. mai 17, 2020 6:45 pm

Le Remdesivir, l’industrie pharmaceutique et la crise du Covid

6 mai 2020 Par Laurent Mucchielli Blog : Le blog de Laurent Mucchielli

Ceux qui voudraient lire le blog avec les liens

Après avoir, au nom de la Science, utilisé tous les arguments opposables à la voie thérapeutique préventive préconisée par l’IHU de Marseille, nos dirigeants - et derrière eux beaucoup de journalistes - semblent prêts à accueillir un médicament américain : le Remdesivir, censé traiter les malades aux stades graves. Il s'agit pourtant d'une opération industrielle et financière aisément repérable.


« En temps de crise, les dirigeants des grands groupes industriels redoublent d’efforts sur plusieurs fronts à la fois : ils cherchent à séduire les consommateurs, à augmenter la productivité de leurs salariés, à neutraliser les contestataires, à trouver de nouveaux produits pour conquérir les marchés. À ce jeu, l’industrie pharmaceutique fait preuve d’une rare efficacité, car elle conserve sa puissance malgré la tourmente économique, les scandales répétés, les pertes de brevets, une recherche scientifique qui tâtonne et une opinion publique particulièrement défavorable ».


A l’image de la majorité des élites intellectuelles françaises, la plupart des journalistes sont décidément d’une grande naïveté. Après avoir déployé leur talent dans un impressionnant concert unanimiste pour lister tous les arguments opposables au nom de la Science à la voie thérapeutique préventive préconisée en France par l’équipe de l’IHU de Marseille, voilà que beaucoup semblent prêts à accueillir comme avec soulagement un médicament américain : le Remdesivir, sensé traiter les malades parvenus à un stade grave. Alors, oui, faisons un peu de science. Médicale d’abord, socio-économique et politique après.

Pour qui se pique de connaître la science médicale

Une étude américaine portant sur 1 063 patients a débuté fin février sous l’égide du National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Ses résultats sont en cours d’analyse. Pour l’heure, il existe deux études publiées dans des revues scientifiques testant les effets thérapeutiques du Remdesivir.

La première a été publiée le 10 avril 2020 dans le New England Journal of Medicine. Il s’agit d’une revue américaine, qui compte parmi les plus prestigieuses du monde. L’article publié s’intitule « Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19 ». Il est signé par 57 auteurs de neuf pays différents (dont la France), tous financés par le laboratoire pharmaceutique Gilead Sciences. L’étude porte un très faible nombre de malades (n=53) recrutés principalement aux Etats-Unis, en Italie et au Japon (il n’y a que 4 français), ayant reçu le médicament pendant 10 jours. Elle n’est pas randomisée et elle ne comporte pas de cohortes comparatives traitées avec un placébo ou un traitement symptomatique. Certains malades sont ventilés, d’autres pas. Les services de réanimation ne fonctionnement pas nécessairement de la même manière dans les neuf pays. Il n’y a pas de critère de sortie (end point) de l’étude, ce qui ouvre la porte à des arrangements potentiels avec les conclusions de l’étude (25 malades sont sortis de l’hôpital, 7 sont morts, quid du devenir des 21 autres ?). La charge virale n’a pas été mesurée. 7 patients sont morts (13%). 36 ont vu leur situation respiratoire s’améliorer mais 32 ont eu des effets secondaires (troubles digestifs, insuffisance rénale, hypotension). La conclusion de l’article, selon laquelle une « amélioration clinique » (clinical improvement) s’observerait chez la majorité des malades, s’apparente ainsi à une publicité mensongère. Il est même assez incroyable qu’une étude aussi mauvaise méthodologiquement ait pu être publiée dans une si prestigieuse revue.

La deuxième étude intitulée « Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial » a été publiée le 29 avril 2020 dans la non moins prestigieuse revue médicale britannique The Lancet. Elle a été réalisée par une équipe de médecins de dix hôpitaux chinois et porte sur 237 patients. Il s’agit cette fois-ci d’une étude randomisée, en double aveugle et avec groupe de contrôle sous placébo. Le protocole est exactement le même que celui de l’étude précédente (Gilead a fourni gratuitement le Remdesivir) et il s’agit également de patients sévères. Les end points sont expliqués. L’administration du Remdesivir a dû être arrêtée prématurément en raison de forts effets indésirables chez 18 patients (12%). La charge virale (entre autres contrôles) a été mesurée et n’a pas baissé. La nature de ces effets indésirables n’est pas différente entre les deux groupes de patients (des troubles digestifs et surtout des problèmes sanguins). L’étude conclut qu’il n’y a pas de différence significative dans l’évolution clinique des deux groupes de patients (Remdesivir versus placébo). L’administration du Remdesivir à des patients hospitalisés pour le Covid n’a pas d’effet positif clinique ou viral significatif, et au final pas d’effet sur la mortalité. En clair, pour ce qui est de ce test, le Remdesivir ne sert à rien.

Voilà pour la science médicale, passons maintenant aux sciences sociales.

Big pharma is treating us

Avec près de 1 200 milliards de dollars américains de chiffre d’affaire en 2019, soit une multiplication par 3 depuis le début du 21ème siècle, l’industrie pharmaceutique est devenue au cours des 30 dernières années l’un des plus grands secteurs industriels du monde et peut-être le plus rentable de tous. Les grands groupes pharmaceutiques qui se sont constitués au fil des dernières décennies rivalisent désormais avec l’industrie pétrolière, les groupes bancaires, les GAFA, l’industrie du luxe, l’industrie automobile et les cigarettiers. Ils font partie de ces multinationales qui dominent le monde et y imposent leurs intérêts. Ils développent les mêmes stratégies de maximisation des profits que la plupart de ces multinationales (rachats, licenciements dans les pays d’origine, délocalisation dans les pays pauvres, tricherie sur les prix, évasion fiscale, lobbying intense, utilisation des aides publiques à leur profit, etc.). Le dossier « Pharma Papers » du site d’investigation Basta! est éloquent. Le marché mondial du médicament est dominé principalement par quatre pays : les Etats-Unis (Pfizer, Merck, Eli Lilly, AbbVie, Amgen, Gilead, Johnson & Johnson), la Suisse (Novartis, Roche), la France (Sanofi) et la Grande-Bretagne (GlaxoSmithKline, AstraZeneca). Les patrons de ces firmes sont parmi les mieux payés du monde (10 millions d’euros pour le patron de Sanofi en 2017). Cotées en bourse, elles participent fortement aux évolutions des marchés financiers et les dividendes qu’elles reversent à leurs actionnaires sont parmi les plus importants du monde (près de 1 000 milliards de dollars de bénéfices ces dix dernières années). Ils sont donc devenus un acteur central du nouveau capitalisme financier dominant la planète.

Ces très grands groupes pharmaceutiques dominent non seulement le marché mondial des médicaments, mais ils influencent aussi de plus en plus la science médicale. Les fameux essais cliniques (ou essais thérapeutiques) sont financés et réalisés très majoritairement par ces industriels, parfois à la demande des agences règlementaires comme la Food and Drug Administration aux USA. C’est dans cette mouvance politico-industrielle que s’est fixée la fameuse Evidence Based Medecine (« médecine fondée sur des preuves ») et ses désormais célèbres méthodes statistiques de randomisation. L’idée fondamentale est de substituer le calcul statistique à l’expérience clinique, la démonstration mathématique à la pratique médicale. Un nombre croissant de médecins-chercheurs multiplient ainsi les publications sur les maladies et les médicaments, lors même qu’ils n’ont plus aucune pratique de médecins. Les laboratoires leur payent des études testant leurs médicaments, ils en déterminent les protocoles et vont jusqu’à payer plusieurs milliers d’euros par patients inclus dans l’étude. Ils organisent également des boards et autres « réunions stratégiques » dans lesquels les médecins sont associés à la détermination des projets des laboratoires et pour lesquels les mêmes médecins sont fréquemment payés 1 500 euros la journée. Les laboratoires financent également les voyages et tous les frais d’hôtellerie et de restauration (plusieurs milliers d’euros à chaque fois) de ces médecins-chercheurs pour qu’ils aillent présenter leurs résultats dans des colloques internationaux dont l’organisation globale est elle-même largement financée par les laboratoires. Dans certains cas, les groupes industriels vont jusqu’à réaliser eux-mêmes les études dans leurs laboratoires et proposer ensuite à des médecins universitaires plus ou moins renommés de les signer de leurs noms. Cela s’appelle le ghostwriting (nègre littéraire en Français) et cela a donné lieu à de nombreuses fraudes et pratiques dangereuses pour la santé publique au cours des trente dernières années.

Il y a quelques années, le collectif « regards citoyens » (créé en 2009) avait passé au crible le site Transparence Santé créé après le scandale du Mediator, ils avaient exhumé la bagatelle de 2,5 millions de cadeaux faits entre janvier 2012 et juin 2014 par les laboratoires, essentiellement à des médecins, pour un montant total d’environ 245 millions d’euros. Soyons clair(s) : il s’agit d’un système organisé de trafic d’influence, pour ne pas employer le gros mot de corruption.

Le prix des « bonnes » choses

Pour l’industrie pharmaceutique, le contrôle de la production scientifique dans l’univers de la recherche médicale n’est qu’un élément de la stratégie globale de contrôle de l’information. Aussi incroyable que cela puisse paraître, cette stratégie s’exprime d’abord dans la mainmise des laboratoires pharmaceutiques sur la formation continue obligatoire des médecins. Cette pratique ancienne a été officialisée en France en novembre 2006, lorsque le ministre de la santé de l’époque (Xavier Bertrand) signa un accord et un code de bonnes pratiques avec le syndicat des firmes pharmaceutiques (Les entreprises du médicament, LEEM), accord vivement dénoncé à l’époque par Formindep (association luttant contre « l’interférence d’intérêts commerciaux ou d’injonctions administratives dans la formation et l’information médicales, ainsi que dans la chaîne de soins »). Ensuite, cette stratégie se prolonge naturellement dans un très intense lobbying à destination des élus et des agences gouvernementales nationales et internationales réglementant le domaine de la santé publique. En France, la Haute Autorité pour la Transparence de la Vie Publique (HATVP) recense ces lobbies. On y apprend par exemple que le LEEM, représentant 266 laboratoires ou entreprises pharmaceutiques du monde entier, a dépensé près de 1 million d’euros en lobbying officiel en France en 2018. On y apprend aussi que, en 2019, le groupe Gilead Sciences emploie 4 personnes et a dépensé entre 400 et 500 000 euros pour son activité de lobbying auprès des seuls parlementaires français. Et ce n’est là qu’un petit volet de la stratégie globale d’influence de Gilead qui, au total, aurait dépensé la somme colossale de 65 millions de dollars sur les 7 dernières années pour asseoir son influence en France, tant auprès des praticiens que des institutions. Le site gouvernemental déjà cité (Transparence Santé) est toutefois compliqué à utiliser. Grâce au site Euro for Docs, on peut examiner bien plus aisément la répartition de ces dizaines de millions d’euros dépensés par le laboratoire. Sans surprise, l’essentiel est allé 1) à des médecins (dont les très médiatiques opposants à D. Raoult Karine Lacombe et François-Xavier Lescure par exemple), 2) à des organismes de formation initiale ou continue des professionnels de santé, 3) aux médias, 4) à des académies, fondations, sociétés savantes et organismes de conseil.

GILEAD, nous y voilà. Ce groupe américain employant près de 12 000 personnes et au chiffre d’affaires de 22,5 milliards de dollars en 2019. Il faut lire le Courrier des stratèges pour découvrir qui sont les actionnaires de ce groupe. Il s’agit ni plus ni moins que de certains des plus gros fonds d’investissement américains. Le premier est Vanguard Group, concurrent direct de Black Rock (le plus gros gestionnaire d’actifs du monde et l’un des plus importants actionnaires du CAC40), dont on se souvient qu’il est impliqué dans la réforme des retraites (par capitalisation) en France. Vanguard est par ailleurs le premier actionnaire d’Apple et possède 5% d’Amazon (et il est entré au capital de nombre de grandes entreprises françaises). Même chose pour le second actionnaire de Gilead, Capital Research and Management, qui possède des parts du capital de la Caisse des Dépôts et Consignations, de Veolia, de Bouygues, de Schneider, de la Société Générale, de Pernod, d’Air France. Nous sommes donc ici au cœur du capitalisme financier actuel et de sa domination américaine.

Voilà ce qu’est donc Gilead, ce laboratoire qui propose aujourd’hui un médicament antiviral pour traiter le Covid : le Remdesivir. Le laboratoire y travaille depuis l’épidémie du virus Ebola qui ravagea l’Afrique de l’Ouest en 2014-2015. Face à la pandémie actuelle, tout l’enjeu (l’aubaine ?) pour Gilead est de convaincre que sa nouvelle molécule est nettement plus efficace que l’hydroxychloroquine constituant le traditionnel Plaquénil commercialisé par Sanofi. Avec toutefois une différence de taille qui devrait alerter tout esprit libre et un minimum doué de raison : l’hydroxychloroquine est depuis longtemps tombée dans le domaine public, n’importe quel industriel (autre que Sanofi) peut donc en fabriquer des génériques et les vendre partout dans le monde (c’est d’ailleurs ce que le géant du générique Mylan a déjà annoncé). En France, la boîte de Plaquénil était vendue aux environ de 2,20 euros jusqu’à son retrait de la vente libre en pharmacie en janvier 2020. De son côté, le prix du Remdesivir est à ce jour inconnu mais le médicament est breveté. On sait seulement que la production de base de la molécule qu’il utilise coûte environ 12 fois plus cher que celle de l’hydroxychloroquine. Il s’agit par ailleurs d’une injection intraveineuse beaucoup plus coûteuse à mettre en œuvre et d’un traitement plus long. De sorte que l'Institute for Clinical and Economic Review (ICER) estime le seuil de rentabilité de ce médicament à environ 4 500 dollars par traitement. De quoi gagner des milliards de plus avec le Covid, d’autant que Gilead est connu pour pratiquer une exagération avide des prix à des fins d’enrichissement maximum.

Souvenons-nous. C’était il y a à peine plus de cinq ans (novembre 2014) Gilead lançait le Sovaldi sur le marché de la lutte contre l’hépatite C. Comme le dit Simon Gouin dans Basta!, « c’est l’histoire d’un ‘casse’ presque parfait, celui d’un médicament qui rapporte des milliards. Son nom, le Sovaldi. Sa victime : l’hépatite C, et au passage les caisses d’assurance maladie de plusieurs États ». En effet, tandis que son coût de fabrication se situerait entre 100 et 200 euros, mais ledit Sovaldi sera facturé à des prix variant d’au moins 1 à 100 en fonction de la richesse des pays avec lesquels le laboratoire négociait. En France, le traitement sera vendu par Gilead jusqu’à 42 000 euros par patient. De sorte que, en moins de trois ans, il aura coûté plus de 700 millions d’euros à l’assurance maladie française. Ce qui en fait l’un des médicaments les plus chers de toute l’histoire de notre système d’assurance maladie. Avant de se lancer dans son achat, les autorités politico-sanitaires avaient pourtant eu tout le loisir de réfléchir. En 2013, la ministre de la santé (Marisol Touraine) avait commandé un rapport sur cette affaire au Professeur Dhumeaux… lequel avait des liens d’intérêt avec Gilead à ce moment même.

Au final, en l’espace de trois ans (2014-2016), Gilead a engrangé près de 44 milliards de profit net accumulés. Une aubaine inespérée qui fit passer ce groupe de la 40ème à la 6ème place du classement économique des laboratoires pharmaceutiques.

Contre Raoult, pour Discovery, un si petit monde

Dans l’un des principaux groupes de travail constitués à l’occasion de ce rapport sur le médicament de Gilead contre l’Hépatite C, 12 des 20 experts « ont participé aux réunions du board de GILEAD Sciences pendant la période d’élaboration des recommandations ». Et l’un des principaux n’est autre que Yazdan Yazdanpanah (chef de Service des maladies infectieuses à l'hôpital Bichat, Paris), qui se trouve actuellement être membre à la fois du Conseil scientifique Covid-19 et du Comité analyse recherche et expertise (CARE). Voilà assurément « l’un des acteurs-clés dans la gestion de la crise du Covid-19 » comme le disait récemment un article hélas quelque peu apologétique du journal Le Monde. Ses liens avec Gilead sont pourtant flagrants, nombreux et importants. C’est pourtant à lui qu’a été confié le pilotage de l’essai Discovery de sorte que, comme l’écrit à nouveau le Courrier des stratèges, « les essais cliniques Discovery, lancés au niveau européen, sont menés en France par un homme qui a reçu des sommes d’argent de la part des laboratoires dont les médicaments sont testés » (voir aussi un article de Atlantico).

Pour revenir une dernière fois à l’affaire de l’Hépatite C, en 2013, le professeur Dhumeaux s’était vu confier le rapport sur le traitement de l’Hépatite C sur la recommandation de Jean-François Delfraissy qui était à l’époque directeur de l’Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS), qui avait lui aussi des liens avec Gilead (comme de nombreux hépatologues), et qui n’est autre que l’actuel président du Conseil scientifique Covid-19 institué par l’actuel ministre de la Santé Olivier Véran le 11 mars 2020

Et ce n’est pas fini.

On note également que Y. Yazdanpanah est depuis 2014 à la tête d’un gros consortium de recherches (REACTing) sur les maladies infectieuses en compagnie de J.-F. Delfraissy. Dans le comité de pilotage du projet REACTing (AVIESAN & INSERM), en 2014, on trouve d’ailleurs également l’anthropologue Laetitia Atlani-Duault qui, comme Y. Yazdanpanah, cumule le Conseil scientifique et le CARE.

En outre, Y. Yazdanpanah dirige aussi un gros institut thématique de recherche de l’INSERM où il a été nommé en 2017 par le directeur général de l’INSERM Yves Lévy, qui n’est autre que le mari de l’ancienne ministre de la Santé Agnès Buzyn (tous deux détestant cordialement D. Raoult et réciproquement).

Enfin, on sait grâce Étienne Campion dans Marianne (l'un des seuls journaux de la presse généraliste française à avoir réalisé de réelles enquêtes sur ces sujets) que de forts liens d'intérêts avec Gilead compromettent également le président (Christian Chidiac), la vice-présidente (Céline Cazorla) et un troisième membre (Bruno Hoen) de l'importante "Commission spécialisée maladies infectieuses et maladies émergentes" du Haut Conseil de la Santé Publique.

Voilà donc le (ou plutôt l’aspect le plus visible du) petit monde politico-sanitaire dont l’opposition frontale aux solutions simples et très peu onéreuses proposées par le professeur Raoult s’est retrouvée validée en mars 2020 par le ministère de la Santé, tandis que le Haut Conseil de la Santé Publique (dont le président, Franck Chauvin, intègrera le Conseil scientifique Covid-19 après le départ de Didier Raoult) recommandait de son côté pour les malades hospitalisés le Remdesivir comme « seule option thérapeutique formalisée ». A cette date, rien ne permettait pourtant de le dire. En toute rigueur, si les savants critiques du professeur Raoult avaient appliqué la même objectivité et la même « rigueur éthique », il est probable que nous n’aurions jamais entendu parler du Remdesivir avant son adoubement par l’administration américaine ces tout derniers jours. Tout dans cette affaire respire décidément le « deux poids, deux mesures », les jeux de pouvoir et d’argent, et les conflits d’intérêts. Au grand désespoir des malades et des soignants.



Post-scriptum (16 mai 2020) : j'actualise exceptionnellement cet article pour signaler un fait supplémentaire à propos du lamentable article du New England Journal of Medicine intitulé « Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19 » et entièrement financé par le laboratoire Gilead. Cette revue a reçu plusieurs courriers de protestation de la part de chercheurs allemands, danois, italiens et chinois.



Pour aller plus loin (en français)

ABECASSIS Philippe, COUTINET Nathalie (2018), Économie du médicament, Paris, La Découverte.

ANGELL Marcia (2005), La vérité sur les compagnies pharmaceutiques, Paris, Le Mieux-Être.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » dim. mai 17, 2020 6:54 pm

De l’héroïsation du travail des soignants au risque de leur désillusion massive

3 mai 2020 Par Marie Pezé Blog : Le blog de Marie Pezé

En ces temps de pandémie de coronavirus, c’est en puisant dans leur dévouement, leur engagement,que les soignants se sont mis au service des patients et de la société. Leur héroïsation, véhiculée par les discours politiques et médiatiques, les applaudissements populaires, est elle une reconnaissance totalement sincère, ou pour d’autres, bien plus opportuniste ?


De l’héroïsation du travail des soignants au risque de leur désillusion massive : la reconnaissance de leur travail est-elle sincère, stratégique ou passagère ?

Par Thomas Lieutaud[1], Marie Pezé[2]

En ces temps de pandémie de coronavirus, c’est bien en puisant dans leur dévouement, leur engagement, la certitude qu’ils sont indispensables, que les soignants se sont mis au service des patients et de la société. C’est par l’injonction professionnelle à « sauver des vies » qu’ils se sont engagés dans ce chaos.

En parallèle à cet engagement individuel et collectif de tout un corps de métier, nous avons vu surgir leur héroïsation, véhiculée par les discours patriotiques, les soutiens politiques et médiatiques, les applaudissements populaires. Cette héroïsation leur invalidait de fait toute possibilité personnelle de refuser cet investissement malgré les risques encourus au front du COVID. Que penser de la très médiatique, très sonore, très visible reconnaissance du travail des soignants ? En partie sincère, bien sûr de la part de ceux qui, confinés, applaudissent de chez eux, à 20 heures, ceux qui les soignent mais, n’en doutons pas pour d’autres, bien plus stratégique.

Déni des défauts d’organisation du travail

Cette survalorisation actuelle des soignants s’inscrit en exact contrepoint à l’incroyable cécité et surdité aux revendications de ces mêmes soignants d’il y a à peine quelques mois. Ceux que l’on encense aujourd’hui, évoquaient alors le manque de moyens, le manque d’effectifs, les flux tendus, les statuts précaires et l’épuisement devant des soins dégradés. Certains soignants se sont d’ailleurs suicidés dans l’indifférence institutionnalisée aux suicides d’origine professionnelle, sur fond d’habituels dédouanements des organisateurs du travail : « c’est un drame, intime, il avait des difficultés conjugales, elle déprimait, il était fragile ».

Les étiquetés « fragiles » sont tous les jours au front du COVID, y risquent leurs vies pour sauver la nôtre.

L’injonction « au travail à tout prix pour sauver des vies » se déploie dans un environnement professionnel tout aussi dégradé qu’avant par le manque de masques, d’EPI, de matériels de ventilation, de kits et réactifs pour les tests diagnostic, de produits de sédation, de temps, de compétences, de perspectives sur la durée de l’investissement. Cette injonction tombe sous l’effet des contraintes de temps car les plannings ont été changé, pour certains de 8h en 12h, avec des relèves qui entrainent régulièrement des plages de présence de 13h. La standardisation du travail malgré l’absence de repères est exigée, sous la pression de la hiérarchie, par le recours à la protocolisation massive des soins, entrainant pertes d’autonomie mais aussi insécurité par la variabilité des normes au gré des expériences. Enfin, l’injonction actuelle à la nouvelle qualité totale que serait « sauver toutes les vies », est certainement vécue comme un paradoxe et un drame éthique permanent, devant l’échec à éviter toutes les morts.

ZOOM sur l’évolution des cadres du travail en situation d’exception

Au delà des risques médicaux pour la santé de tous, la crise du COVID a induit brutalement, en quelques semaines, une évolution substantielle, brutale des cadres du travail habituel des soignants. Les ressources hospitalières financières, symboliques (dons, courriers, repas offerts) et fonctionnelles (affectation des moyens humains et matériels) ont glissé de certaines spécialités vers les spécialités d’urgences et de réanimation. Ainsi, les matériels et les personnels des blocs opératoires ont été massivement déplacés pour être affectés dans les réanimations. Ceux qui, hier, étaient considérés comme le cœur des ressources financières des établissements de soins privés et publics par la T2A, se sont retrouvés privés de travail, voire de reconnaissances sociales et financières.

De puissantes évolutions organisationnelles se sont faites, non plus sur la base des fiches de postes habituelles mais par une « mutation d’office » vers des métiers du soin, certes proches, mais différents de ceux d’avant.

Or personne n’a anticipé les risques du vécu de déqualification ou d’incompétence ressenties, les sensations de danger imminent et permanent induits par ces mutations, dans l’exécution quotidienne de nouveaux gestes de métier. Par exemple les infirmières anesthésistes (IADE) sont devenues infirmières de réanimation après moins d’une journée de formation, comme si ces métiers étaient les mêmes. Imagine-t-on demander à un journaliste économique de partir comme reporter de guerre au prétexte qu’ils sont tous deux porteurs d’une carte de presse ? Aussi, les Infirmières de bloc (IBODE) sont devenues aides-soignantes. Mais, comment une IBODE, Infirmière spécialisée dans les gestes chirurgicaux complexes, qui ne prend jamais en charge les familles de patients en fin de vie, va t-elle supporter de se voire confier l’accompagnement d’un fils auprès du corps mort de son père ? On ne s’improvise pas soutien psychologique de premier recours face à une famille endeuillée sans éprouver un sentiment d’imposture.

Chez les héros, des degrés de visibilité différents

Les paramédicaux ont pris conscience que personne ne se soucie de leurs limites physiques et psychiques, qu’ils manquent tragiquement de structuration collective pour revendiquer des protections, des innovations, des compensations. Leurs échanges, leurs plaintes prolifèrent au quotidien sur leurs réseaux sociaux rapportant les souffrances physiques (privation de sommeil, travail en rotation de 12h, tendinopathies) et psychiques (concentrations intenses et prolongées pour ne pas faire d’erreurs, sensations de danger imminents pour soi même, pour les patients ou la famille si on rapporte le virus à la maison, discordances sociales et affectives avec sa propre famille, ses propres enfants et adolescents).

Les médecins, pris dans le tourbillon des nouveautés à intégrer à leurs pratiques cliniques, s’interdisent de faire des réunions collectives dans l’angoisse d’une contamination massive du personnel. Ils multiplient les mails entre acteurs fatigués, mais ils ne sont pas forcément réceptifs à l’engagement corporel et mental total des paramédicaux, qui limite leur perception d’informations nouvelles.

Transformation des lieux, transformation des gens

Si cette pandémie a engendré une transformation profonde de l’hôpital, elle s’est faite avec la participation active et la transformation profonde des personnels de l’hôpital. Ils ont dû se saisir de la nouvelle réalité, du manque d’informations et de moyens, de la rapidité d’expansion, de la sévérité des atteintes, de la nouveauté et la difficulté du travail, des angoisses personnelles ou des peurs. De nouveaux circuits de communication, d’échanges, de collaboration sont apparus.

Certains médecins ou chirurgiens se sont alors mis à disposition, en bataillon de main d’œuvre, pour aider les personnels des réanimations dans la manutention des patients. Certains métiers rendus invisibles et presque inutiles par le COVID ont trouvé une utilité sociale nouvelle par leur disponibilité.

Les engagements d’aujourd’hui

Si ces apprentissages imposés par la pandémie ont dévoilé une réalité nouvelle, « impensée » encore quelques semaines avant, cette réalité n’a pu voir le jour que par les engagements individuels, la disponibilité pour les gardes, pour la rotation des effectifs en réanimation, la solidarité d’exposition pour protéger les plus faibles ou les plus âgés, ou les proches de personnes à haut risque.

Cette nouvelle réalité a été organisée par des collectifs attentifs à l’égalisation des périodes de nuits entre les paramédicaux, la délibération autour des affectations, au respect des préférences de chacun. Pour tout cela, il faudra souligner longtemps l’ingéniosité et le professionnalisme de tous, quel que soit son niveau hiérarchique. Toutes ces transformations ont permis aux soignants de se mettre en accord avec leur éthique professionnelle au travers d’un engagement sans faille, qui leur a permis de résister à l’épuisement. Car ce qui protège toujours de l’épuisement, c’est la possibilité de faire du travail de qualité, de donner du sens à ce qu’on fait et que ce sens soit reconnu.

Les risques de demain

Après la bataille, que deviendront les discours, que deviendront ces héros ? Il y a tout lieu de craindre quelques désillusions et beaucoup de questions :

- Un héros est-il un être d’exception ? Après un engagement massif de 2 mois, le héros peut-il se prévaloir d’une compensation/rétribution/reconnaissance à la hauteur de son engagement exceptionnel ?

- Un héros est-il infatigable ? La reprise du travail « normal », voire le rattrapage du retard pris notamment pour les actes chirurgicaux, permettra-t-elle la prise en compte de la fatigue accumulée des équipes soignantes qui auront été « sur le front » ?

- Héros d’un jour, héros toujours ? : Faudra-t-il à nouveau dans quelques jours, semaines ou mois, être confronté aux mêmes difficultés, aux mêmes manques de moyens, aux mêmes rythmes de travail épuisants, qui pourraient s’avérer pérennes devant les incertitudes sur l’évolution de l’épidémie et les gestions comptables de la santé ?

- Le héros a-t-il toujours raison ? Les vérités ont été malmenées. Pourtant, le sens et la vérité de l’action surgissent dans le même temps que les héros avancent « au front ». Sauront-ils structurer des rapports de force pour que le gouvernement des hommes, du travail, de la famille, de la vie passent par des organisations dans lesquelles ils se reconnaissent et dans lesquelles ils pourront s’investir ?

La psychodynamique du travail démontre depuis 30 ans que le travail est une activité centrale dans la vie des humains, que le travail construit et transforme non seulement le monde mais aussi les travailleurs eux-mêmes, dans leur psychisme comme dans les dynamiques collectives. Que ce travail est une source de souffrance quand il s’agit de se confronter soi-même à la dureté de la maladie, mais qu’il est aussi l’occasion extraordinaire de se dépasser, et une source inépuisable de constructions collectives.

La gestion de la pandémie a construit les soignants comme des héros. Ceux-ci se sont engagés corps et âmes dans la bataille pour « sauver des vies », au prix de mutations brutales de leur cadre de travail, et du dépassement de leur fatigue.

Ne négligeons pas que les soignants éprouvent ces souffrances, même s’ils les assument pour s’y confronter. Mais ils n’accepteront pas qu’on joue d’eux comme des pions au temps des tranchées, par défaut de préparation, d’anticipation, de communication ou pire par incompétence ou par suffisance.

Il est à souhaiter que l’exemplaire construction collective que le monde hospitalier a mis en œuvre ne se dissolve pas dans le retour frénétique au monde d’avant, celui des tableaux de bord, de la santé réduite aux algorithmes dont on a vu qu’ils étaient sans effet sur le COVID.

Le retour « à l’hôpital d’avant », s’il signifie la fin des héros du moment, risque d’être ressenti comme un abandon, un mensonge, voire une trahison. Or celle-ci peut conduire à des effondrements psychiques ou physiques.

Nous avons convoqué des héros pour nous sauver. N’oublions pas que nos héros sont nos voisins, nos amis, nos familles, nos collègues, nos subordonnés. Ce sont des hommes et des femmes qui partagent notre quotidien, pour le meilleur et pour le pire.



[1] Service Anesthésie, Centre Hospitalier de Bourg en Bresse. Centre de Recherche en Neurosciences, Équipe TIGER, CNRS 1072-INSERM 5288, Lyon. UMRESTTE, UMR-T9405, Université Gustave Eiffel, Université Claude Bernard de Lyon

[2] Docteur en psychologie, psychanalyste, responsable du réseau de consultations souffrance et travail.

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Message par Arnaud BASSEZ » dim. mai 17, 2020 6:56 pm

Publié le 16/05/2020
Les super-pouvoirs et contre-pouvoirs de la communication en temps de crise

Par Judith Nicogossian

Paris, le samedi 16 mai 2020 - Beaucoup l’ont dit, pour les sciences sociales la période de confinement qui s’achèvera lundi est un champ d’observation et d’investigation inédit et riche d’enseignement. Pour nous, l’anthropologue Judith Nicogossian expose certaines de ses réflexions, qui concernent notamment les répercussions de ce confinement sur notre rapport au digital et au numérique.

Cette chronique a pour ambition d’analyser la communication dans une situation de crise sanitaire à deux niveaux : verbale et émotionnelle d’une part, physique et digitale d’autre part.

« Le « facteur humain » est l’expression par laquelle les spécialistes de la sécurité des personnes et de la sûreté des installations désignent le comportement des hommes au travail. Il est fréquemment invoqué dans l’analyse des catastrophes industrielles, des accidents du travail, et dans les procès ou les commissions d’enquête. On lui associe l’idée de faute. Paradoxalement, cette conception négative de l’intervention humaine repose sur une confiance sans faille dans la technique, et sur une méconnaissance des sciences humaines. » (Dejours, 2014).

Avez-vous noté comment rapidement nos comportements se sont modifiés en lien avec la communication autour de la crise sanitaire ? De même, avez-vous noté une « transformation » de notre socialité et des émotions sociales ? Dans la façon de se saluer ? Avez-vous aussi remarqué des contradictions, entre raison et émotion, entre le dire et le faire, entre la communication politique, scientifique, et médicale, de la gestion de crise sanitaire ? Ou encore, entre la gestion de crise sanitaire française et celle d’un pays aussi proche que l’Allemagne ?
Force est de constater que, même en bonne santé, nous ressentons physiquement les effets de la communication sur le virus

Au gré de nos sorties au compte-goutte, avez-vous expérimenté le changement en lien avec le « code vestimentaire », avec le port du masque, la bouteille de désinfectant, les gants, la visière, ou encore les nouvelles règles de proximité de « distanciation sociale », un mètre, deux mètres à vue d’œil… ou le fait de se croiser sur un trottoir. Les préconisations sanitaires du port du masque ont rapidement transformé la communication émotionnelle et sensorielle - nous ne pouvons plus voir nos bouches et nos sourires, nous nous entendons nettement moins bien, nous ne voyons plus que nos yeux, une grande partie de nos micromouvements du visage ne sont plus perceptibles, nous plongeons dans une forme d’anonymat, un appauvrissement du contact humain, du sans contact à distance, tout en laissant s’installer une notion d’appréhension, pour ne pas dire de peur (de la contagion), ou de honte (dès que se manifeste par exemple l’un des nombreux signes cliniques potentiels du Covid-19). Dans cette ère du doute sanitaire, d’une normalisation forcenée, règne la confusion des sens. Par exemple, même en pleine santé, nous nous pensons asymptomatiques, chacun se transforme en malade en puissance, rappelant la lapalissade de Jules Romain. La communication en contexte de crise sanitaire utilise des lieux communs, porte de nombreuses injonctions contradictoires, des malentendus, des dissonances entre raison et émotion, et a pour particularité de provoquer des points de rupture du corps physique.
La communication physique et digitale en situation de crise

La nouveauté technologique par rapport à d’anciennes épidémies, comme par exemple celle de Hong Kong en 1968 est qu’en 2020 les technologies de l’information et de la communication nous permettent de communiquer à distance, ce qui revêt une grande importance dans un contexte de confinement total de la population française.

Ces outils questionnent la transférabilité de la relation physique à la relation digitale. Les mesures de confinement ou de quarantaine en lien à la pandémie nous coupent du monde physique, évitant les « points de contact » étant devenus des « points de contagion », par brusque glissement sémantique.

Une façon de braver l’isolement est donc de se connecter, (quand nous pouvons) en disposant des technologies adéquates. Le confinement a engendré une accélération forte de la transformation digitale en santé (mais aussi dans les autres domaines).

De façon complémentaire à la communication physique, l’expérience du confinement a brutalement accéléré le virage de la communication numérique, en dématérialisant les rencontres. Nous expérimentons celle-ci pour le meilleur et pour le pire – pour le meilleur car, sans elle, nous ne pourrions pas « tenir » enfermé de la sorte sans plus de contact ; pour le pire, car des personnes souffrent d’un appauvrissement de la relation thérapeutique en lien à la télé-distanciation. Ainsi, 20 millions de malades chroniques, ou celles avec des besoins de rééducation physiques, en attente d’un acte de chirurgie ou d’un soin dentaire, ou encore les personnes âgées, se sont retrouvées démunies. Les raisons sont diverses, soit en lien aux nouvelles préconisations découlant de la situation de crise, ou à un manque d’organisation, mais pas nécessairement en lien à une qualité appauvrie des échanges virtuels (le « remotely » ayant notamment sacrifié le sens du toucher, amoindrie la motivation et ayant porté un coup fatal à la pédagogie). Les technologies doivent coordonner les besoins physiques de ceux pouvant être relayés par le digital – et non pas du digital en tant que trompe-œil d’un abandon implicite du corps physique, et de la personne.

Comment réagir à la communication verbale, non-verbale de la crise sanitaire mais également physique et digitale du confinement ? Comment utiliser les outils de la communication à distance au service de la crise sanitaire ? Quels seraient les bons usages en santé du corps communiquant à distance ?
La richesse de cette expérimentation humaine est à la hauteur de ses ratés, la question à privilégier est jusqu’à quel point le digital peut-il relayer le monde physique en santé ? Comment actionner la clé de la communication d’une bonne santé entre technologies à distance et communication physique, dans une perspective d’acculturation – et non pas de déculturation – c’est-à-dire de réfléchir au métissage possible entre écran et humain dans la boucle du lien social ?
Internet & ses outils doivent être pensés pour permettre aux individus de continuer de développer des techniques de soi

Si des avantages se présentent, une réorganisation des modes de vie, de notre façon de consommer, de notre façon de produire, lutter contre le réchauffement climatique, nous constatons d’ores et déjà de nombreux dysfonctionnements. Chacun est « forcé » dans l’immédiat d’y recourir, sans être préparé, sans accompagnement, sans temps d’acculturation. Nous devons donc rapidement nous pencher sur la question des verrous, et évaluer grâce à des retours d’expériences cette situation de confinement, pour pouvoir projeter l’humain en santé, avec ces solutions digitales, dans un futur que nous dessinons et qui reste désirable.
Comment poursuivre notre évolution dans un environnement « phygital » ?

D’abord un petit rappel sur la communication.
L’anthropologie, les sciences comportementales – la médecine, la psychiatrie, les neuroscientifiques -, chacune de ces disciplines a contribué à l’observation de la communication humaine, avec fascination, depuis plus d’un siècle.
Nous nous sommes accordés à dire que nous utilisons deux modes de communication

1. la communication verbale – « digitale ». Le sens explicite est porté par les mots, analytique, logique, et précise. Elle explique et interprète : elle utilise les codes verbaux, formatée par les codes du langage ;
2. la communication non-verbale – « analogique ». Le sens est à l’extérieur des mots, les sons, le mouvement, le regard, le toucher, l’intonation, c’est-à-dire affective, plus floue elle utilise les symboles (i.e. le ton, l’intonation, le regard, l’expression corporelle, le code vestimentaire). Cette communication est immédiatement comprise de tous, universelle ; elle est supposée plus intuitive car elle déclencherait des comportements instinctifs.Aujourd’hui nous questionnons l’émergence d’un 3ème mode de communication, celui du « phygital », contraction entre corps (physique) et corps (digital), utilisant les technologies à distance. Ce nouveau mode de communication a pour particularité de transcender le temps et l’espace connu du corps physique, et plus particulièrement (i) de ne plus requérir la présence physique des plusieurs protagonistes, (ii) de modifier les caractéristiques, pour la plupart encore très mystérieuses, de la communication non-verbale, (iii) d’impliquer des systèmes autonomes et à la capacité décisionnelle accrue (iv) d’explorer le champ de l’adaptabilité humaine à des interactions de type homme-machine.
Cas d’usage : la crise sanitaire du Covid-19

Le virus du Covid 19 est biologique mais il est également l’objet d’une construction culturelle. La crainte majeure de la société se situe sur la capacité de prise en charge des malades en milieu hospitalier. La compréhension du virus permettrait la maîtrise de la propagation de l’épidémie, ce qui nécessite de développer un savoir thérapeutique , et plus particulièrement un vaccin .

Ceci dit, la communication rationnelle et émotionnelle sur le virus génère une réponse en termes de comportements, avec un impact réel sur l’organisation du vivant. Le récit sur le virus fonctionne comme un prompter, un conducteur de conduites. L’arrivée de ce virus provoque la mise en place d’une stratégie nationale, avec des lois sanitaires, comme le confinement ou le port du masque, qui bouleversent l’organisation sociale, qui changent nos usages, nos rites, nos pratiques. Chaque histoire dite est orientée par une finalité, « un faire-faire ».

Cependant, si chacun investit ses propres flux de désirs et de croyances dans la machine narrative, il demeure toujours une part de liberté (Citton, 2010). Ainsi notre communication est au service de systèmes de valeur qui s’opposent, se confrontent, avec pour enjeu la construction du réel, du comportement, donnant des définitions de ce que doit être l’humain, dans une société donnée, son corps, ses usages et ses rites, sa santé, la maladie, le soin, etc.

Pour Claude Lévi-Strauss la véritable fonction d´un mythe – comme celui de la construction des comportements face au virus - est de « fournir un modèle logique capable de surmonter une contradiction (tâche irréalisable, quand la contradiction est réelle) ». La réglementation actée interroge la gestion de crise, le pendant mais également l’après, l’impact de ses conséquences et notre devenir. La situation de crise sanitaire parle de notre relation au virus, à la maladie, à la mort, de nos connaissances, mais elle implique aussi que l’on ne peut pas dissocier nos vies de l’organisation du vivant.
Devons-nous nous inquiéter ?

Pour l’historien Olivier Faure « rien ne permet de dire « qu’avec l’épidémie due au SARS-COV2 la France traverse aujourd’hui la plus grande crise sanitaire de son histoire » (Le Monde du 28 mars 2020) sauf à faire commencer l’histoire en 1960 » .

La variole fait des ravages depuis le Néolithique jusqu’à ce qu’elle soit complètement éradiquée au XXème siècle grâce aux campagnes de vaccination. En 1349, la peste noire bubonique décime un quart de la population européenne ; au XXème siècle, à partir de 1918, la « grippe espagnole » (H1N1) emporte entre 17 et 100 millions de personnes. En 1968 la grippe de Hong-Kong (H3N2) fait un million de morts dans le monde, etc…
« C’est complètement inédit, on n’est pas préparé ! » Julie, 21 ans

La politique du XXIème siècle construit son discours en s’écartant de Darwin et du principe de survie dans la nature du plus fort, « the fittest the strongest ». C’est ce changement de paradigme qui confère au Covid-19 le statut de « la plus grande crise sanitaire de l’histoire ». Pourtant nous ne découvrons aujourd’hui ni le virus, ni la situation de confinement - ni même la mort – mais il est plus difficile d’accepter au XXIème siècle, que le virus du Covid puisse tuer . L’Etat établit un discours antihistorique sur un principe de mort comme étant inacceptable. Ce discours reflète le changement de paradigme en santé, mais est mensonger du point de vue de notre histoire .

De même le chiffre de décès en lien au Covid-19 est cohérent face aux chiffres habituels de décès annuel des épisodes de grippe hivernale (entre 290.000 à 650.000 décès par an dans le monde) ; ce chiffre est insignifiant face à d’autres problématiques, comme celles résultants de nos pratiques industrielles, la pollution de l’air fait 9 millions de morts par an dans le monde, 67 000 en France ; ou encore le tabac, qui, en 2015, n’en a fait « que » 7.2 millions dans le monde. Les risques de contracter le Covid et d’en mourir demeurent infimes en lien à l’ensemble des autres possibilités de mourir.

Du point de vue d’une priorisation des dangers sanitaires, le Covid-19 n’est pas un enjeu principal, tandis que l’accès à l’eau est crucial : en 2025, 50% de la population mondiale vivra dans des zones d’accès et/ou de qualité amoindries en matière d’eau (sources OMS) . Ou encore le manque de nourriture, 821 millions de personnes souffrent de la faim, c’est-à-dire 1 personne sur 9 de la population mondiale .
“Un monde dont j’ai vu la population sextupler m’apparaît sans espoir.” (Claude Lévi Strauss, 2004)

Dans notre imaginaire collectif, nous souffririons plutôt d’une situation de surpopulation et d’amenuisement des ressources que d’un scénario d’effondrement de l’espèce humaine. A titre indicatif, notre planète accueille chaque jour une moyenne de 200 000 nouveaux individus . Nous posséderions plutôt la problématique inverse d’une explosion démographique vertigineuse. Il ne s’agit pas d’avoir peur de ce virus en particulier.

Enfin, s’excusant pour la sécheresse de son analyse, Emmanuel Todd précise que « la vitalité d’une société se mesure plus par sa capacité à enfanter que par sa capacité à sauver ses personnes âgées » , reposant sur les naissances et non sur celles des décès.
Un petit rappel sur le vivant et son organisation …
Le vivant et l’organisation de la vie

L’histoire de cette dernière grippe a débuté à Wuhan, rapidement renommée virus Covid 19, est celle d’une humanité combattant ses maladies et repoussant les limites de la mort, pour défendre la vie. Jusqu’ici rien de surprenant. Les grecs, civilisation qui a vu naître de grands médecins, accordaient deux termes à vie, la « zoe » le fait de vivre ce qui ne nous distingue pas des autres animaux ou des plantes et le « bios », la façon de vivre, la construction culturelle de la vie que le politique prend en charge. Être vivant relève de la zoe, mais les mesures de confinement relève de l’organisation de la vie, du bios. En 2020, contrairement à la Grèce antique, le politique prend en charge notre santé sur le niveau du bios mais est également en charge de la zoe, la prise en charge sanitaire que nous connaissons aujourd’hui. Pour l’état, l’individu est considéré comme un corps en bonne santé et pour l’individu, la bonne santé est considérée comme un dû.

Des lois successives au cours du XXIème siècle ont renforcé ce paradigme de la responsabilité de l’état dans le maintien de la bonne santé et la prise en charge du corps.
Références
1. A. Mehrabian, psychologue, avait énoncé « la règle des 3V » (1967), comprenant seulement 7 % de la communication portée par la signification des mots, tandis que 38 % est vocale, portée par l’intonation et le son de la voix et 55% visuelle, portée par les expressions du visage et le langage corporel.
2. https://covid-19.elsevier.health/#toolkits
3. https://www.who.int/blueprint/priority- ... 0.PDF?ua=1
4. 02.04.2020 J. Nicogossian. Interview du confinement « Julie »
5. https://www.lefigaro.fr/vox/histoire/no ... tor=AL-201
6. https://covid-19.elsevier.health/#toolkits
7. https://www.who.int/blueprint/priority- ... 0.PDF?ua=1
8. 02.04.2020 J. Nicogossian. Interview du confinement « Julie »
9. https://www.lefigaro.fr/vox/histoire/no ... tor=AL-201
10. https://www.worldometers.info/
11. https://www.worldometers.info/
12. https://www.pressreader.com/france/l-ex ... 3653205752

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Message par Arnaud BASSEZ » dim. mai 17, 2020 7:06 pm

Publié le 17/05/2020
Hôpital : le tête-à-queue d’Olivier Véran
Paris, le dimanche 17 mai - Cette semaine, l’Elysée a fait savoir « on ne peut pas redémarrer comme s’il ne s’était rien passé ». Et, alors que depuis 2017, le système de santé a déjà fait l’objet d’une loi (« Ma Santé 2022 ») et de deux réformes, Emmanuel Macron semble désormais prêt à un plan plus ambitieux, pour lequel davantage d’argent serait débloqué.

Dans le Journal Du Dimanche, le ministre de la santé, Olivier Véran esquisse les intentions gouvernementales.

Le ton semble avoir changé : « nous allons augmenter les rémunérations, travailler sur un plan d’investissement ambitieux et enclencher une transformation profonde de tout ce qui ne tire pas l’hôpital vers le haut. Dans la crise l’hôpital a montré que, quand on le laissait faire, il était capable d’accomplir des miracles. Faisons-lui confiance ». L’heure ne semble donc plus à l’Ondam contraint et à l’infantilisation des professionnels de santé par une administration toute puissante.

Bientôt 44 000 € de salaire brut annuel pour les infirmiers hospitaliers ?

Concernant les rémunérations (le Collectif inter-hôpitaux [CIH] réclame depuis plusieurs mois une augmentation de 300 € nets de tous les agents hospitaliers), Olivier Véran a « entendu » la revendication et promet d’augmenter les salaires « au-delà des primes ». Pour le corps infirmier, il souhaite que rapidement (?) la France atteigne la moyenne européenne…de 44 000 euros bruts par an ! Plus de 3 500 euros bruts par mois, alors qu’aujourd’hui rare sont les infirmiers hospitaliers qui touchent plus de 2 500 € bruts mensuels ! Cela représenterait une augmentation tout à fait considérable et on ne peut que louer cette intention. Mais attention ! Une telle hausse aurait un coût, compte tenu des plus de 300 000 infirmiers hospitaliers qui exercent en France. En outre, nul doute qu’une augmentation aussi conséquente devra s’accompagner d’une hausse équivalente de toutes les rémunérations hospitalières…et pourquoi pas de toute la fonction publique. Or, le « quoi qu’il en coûte » du président de la république a sans doute ses limites ! Or, sur ce point le ministre se fait évasif rappelant seulement à juste titre que le « malaise hospitalier » coûte cher lui aussi.

Plusieurs dogmes battus en brèche

Le ministre promet également de revenir sur les 35 heures à l’hôpital qui obligent les infirmiers souhaitant gagner plus à « faire des heures supplémentaires illégalement, dans d’autres établissements ». Mais, conscient que le sujet est explosif, il précise : « il ne s’agit pas d’obliger des gens à travailler davantage, mais de créer un cadre beaucoup plus souple ». Il entend aussi, valoriser le « travail collectif » et favoriser la « montée en compétences ». Sur ce dernier point, il s’indigne qu’un infirmier qui après avoir obtenu un doctorat garde le « même salaire ».

Autre point « révolutionnaire », Olivier Véran veut sortir du « dogme de la fermeture des lits ».

Quoi qu’il en soit, le lundi 25 mai sera lancé le « Ségur de la santé » qui doit réunir toutes les forces syndicales de l’hôpital et aboutir à un texte qui sera intégré au budget de la sécurité sociale à la fin de l’année…avant des lendemains qui chantent et des jours heureux ?

F.H.
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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 19, 2020 11:00 am

Publié le 18/05/2020
Des formes sévères de Covid-19 chez les femmes enceintes

Chez les femmes enceintes, comme en dehors de la grossesse, la Covid-19 est à l'origine le plus souvent d'atteintes bénignes, mais aussi de formes graves qui peuvent évoluer vers un état critique. L'analyse des spécificités de l'évolution clinique de la Covid-19 chez la femme enceinte devrait permettre une amélioration de sa prise en charge. Des modifications physiologiques liées à la grossesse, telles que celle du volume pulmonaire ou de la réponse immunitaire, peuvent avoir un impact sur l'évolution de la maladie.

Afin de répondre aux questions concernant la prise en charge des femmes enceintes, le choix du moment de l'accouchement, ainsi que celui des thérapeutiques les mieux appropriées, une étude de cohorte multicentrique a inclus 64 femmes enceintes atteintes de Covid-19 hospitalisées dans un état grave dans douze établissements de quatre états du nord-est des USA, entre le 5 mars et le 20 avril 2020.

Quarante-quatre d'entre-elles (69 %) avaient une forme grave, avec une dyspnée au repos, et vingt (31 %) était dans un état critique associant une détresse respiratoire aiguë, choc septique et/ou une défaillance multiviscérale. L’âge moyen est de 33 ans mais les femmes qui ont été les plus sévèrement atteintes étaient les plus âgées. L’IMC moyen est de 34 kg/m2. On notait des antécédents de pathologies respiratoires (apnée du sommeil, asthme, BPCO) dans un quart des cas et des antécédents de pathologies cardiovasculaires (HTA, cardiomyopathie) dans 17 % des cas.

Dix-neuf patientes intubées

L'âge gestationnel moyen au début de l'infection était de 29,1±7,4 SA ; 33 % des femmes enceintes qui ont présenté un état grave avaient eu les premiers symptômes avant 24 SA, et toutes celles qui ont développé un état critique les avaient eus après 24 SA (p = 0,024).

La grande majorité des femmes de cette étude ont reçu de l'hydroxychloroquine ; le remdesivir a été donné à un quart d'entre-elles (et à deux-tiers de celles qui étaient dans un état critique). La sérothérapie a été utilisée chez une seule femme dans un état critique.

Un tiers des femmes ont reçu des corticostéroïdes, plus pour une indication maternelle que pour la maturation du poumon fœtal.

Toutes les femmes dans un état critique ont reçu un traitement anti-coagulant préventif ou curatif, ainsi que 60 % de celles qui présentaient une forme grave.

Dans cette cohorte, 73 % des femmes souffrant une atteinte grave ont eu une oxygénothérapie, et 19 sur 20 des femmes dans un état critique ont été intubées.

Parmi les femmes dans un état critique, 14 sur 20 ont développé un syndrome de détresse respiratoire aiguë, 4 sur 20 ont été mises en procubitus (entre 26 et 31 SA), et 20 % ont été réintubées. Aucune femme n'avait développé de cardiomyopathie et aucune n'était décédée, au moment où ce rapport a été rédigé.

Dans cette étude, l'admission avait eu lieu en moyenne au 7ème jour après l'apparition des premiers symptômes de la Covid-19, l'oxygénothérapie avait débuté au 8ème jour, l'intubation
-quand elle avait été nécessaire- avait été pratiquée au 9ème jour de la maladie clinique. L'hydoxychloroquine avait été débutée en moyenne au 8ème jour, et le remdesivir au 10ème jour. L'oxygénothérapie avait été arrêtée en moyenne au 13ème jour, mais au moment où a été rédigé l'article, 13 patientes étaient toujours sous oxygène.

La durée moyenne de l'infection, pour les 51 femmes dont les dossiers étaient complets, était de 15 jours : 13 jours pour celles qui avaient développé une forme grave et 19 jours pour celles qui avaient présenté un état critique.

La grossesse ne modifie pas l'évolution de l'infection, mais l'infection peut modifier celle de la grossesse

Les femmes qui ont accouché au cours de l'infection l'ont fait en moyenne au 10ème jour de la maladie clinique. Vingt-neuf femmes ont accouché prématurément, dix avant 34 SA et dix-neuf avant 37 SA. La moitié des femmes ont accouché au cours de la maladie, le plus souvent à cause de leur propre état de santé, en moyenne à 37 ± 2 SA pour celles qui présentaient une forme grave, et à 32 ± 4 SA pour celles qui étaient dans un état critique ; 53 % des femmes qui avaient une forme grave, et 94 % de celles qui étaient dans un état critique, ont accouché par césarienne.

Il n'a été déploré aucune perte fœtale. Une infection intra-utérine (chorio-amniotite et/ou endométrite) a été suspectée dans 9 % des cas. Le poids de naissance moyen des enfants était de 2 400 ± 858 g ; 64 % des nouveau-nés ont été admis dans une unité de soins intensifs.

Pour un seul de ces enfants sur 33, un prélèvement a été positif pour le SARS-CoV-2 (lors d'un second test fait à 48 heures de vie) ; il n'avait aucun symptôme de Covid-19.

L'évolution de la Covid-19 pendant la grossesse ne diffère pas notablement de ce qu'elle est en dehors de celle-ci. La grossesse ne semble pas devoir être considérée comme un facteur aggravant pour les formes sévères de la maladie. Mais les formes sévères du Covid-19 sont pendant la grossesse source de complications telles qu’elles favorisent les naissances prématurées et induisent la nécessité de provoquer l'accouchement. Il faut informer les femmes enceintes lors du diagnostic de Covid-19 du risque qu'elles courent de voir évoluer la maladie vers une forme grave -voire un état critique- et des conséquences que la maladie peut avoir sur leur grossesse.

Dr Catherine Vicariot
Référence
Pierce-Williams R A. M. et coll. : Clinical course of severe and critical Covid-19 in hospitalized pregnancies : a US cohort study. AJOG MFM 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100134.

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Publié le 15/05/2020
Covid-19 sous chloroquine/hydroxychloroquine : quel risque arythmique à court terme ?

La chloroquine et l’hydroxychloroquine sont actuellement largement utilisées dans le traitement du Covid-19. Ces deux médications entraînent un allongement de l’intervalle QT et peuvent donc exposer les patients à un risque accru de torsades de pointes et de morts subites.

Les recommandations fournies aux médecins et aux patients quant à la prise en charge et à la surveillance des patients mis sous chloroquine ou hydroxychloroquine sont très variables.

C’est cette incertitude qui a conduit Jankelson J et coll. à réaliser une revue systématique des effets arythmogènes, à court terme, de ces deux médicaments.

L’étude a été menée à partir des informations recueillies dans les bases de données MEDLINE et Embase et dans les articles publiés jusqu’au 17 avril 2020.

Sur les 390 documents identifiés, l’analyse a porté sur 14 publications regroupant 1 515 patients (âge moyen : 46,9 ans) atteints de Covid-19, traités par chloroquine ou hydroxychloroquine ; les études, finalement retenues, contenaient des informations précises sur l’incidence de l’allongement de l’intervalle QT, des troubles du rythme ventriculaire et des morts subites survenus à court terme.
Un allongement du QT chez environ 10 % des patients
Chez environ 10 % des patients atteints de Covid-19 traités par ces médicaments a été constatée l’apparition d’un allongement de l’intervalle QT. Il a également été observé 2 cas de troubles du rythme ventriculaire dans un groupe de 28 patients avec Covid-19 traités par de fortes doses de chloroquine.

Malgré certaines limitations concernant la valeur de ces résultats liées à un suivi parfois imprécis et de possibles biais de procédures dans certains essais examinés, il semble possible de considérer que la chloroquine et l’hydroxychloroquine induisent un allongement significatif de l’intervalle QT et augmentent potentiellement le risque de survenue de troubles du rythme.

Compte tenu de ces résultats, il paraît aussi légitime de conseiller un enregistrement quotidien de l’ECG, à titre préventif, chez les patients atteints de Covid-19 traités par chloroquine ou hydroxychloroquine, (dont la prescription est actuellement l’objet de nombreux débats) et ce, d’autant que l’azithromycine qui leur est souvent associée, prolonge, elle aussi, l’intervalle QT.

Dr Robert Haïat
Référence
Jankelson J et coll : QT prolongation, torsades de pointes and sudden death with short courses of chloroquine or hydroxychloroquine as used in COVID-19: a systematic review. Heart Rhythm, 2020 ; publication avancée en ligne le 11 Mai. doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.05.008)

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Publié le 15/05/2020
Regardons le SARS-CoV-2 au fond des yeux
Des observations de conjonctivites ont été signalées au cours de l’évolution de l’infection par le SARS-CoV-2. Cela a conduit une équipe brésilienne à s’enquérir de la possibilité d’autres atteintes ophtalmologiques : ils ont en particulier recherché des modifications rétiniennes subcliniques chez des patients atteints de Covid-19 en les soumettant à une la tomographie en cohérence optique (OCT).

Douze adultes ont été inclus dans cette étude (6 femmes, 6 hommes), âgés de 25 à 69 ans ; ils ont été examinés par OCT 11 à 33 jours après l’apparition des symptômes de Covid-19. Les patients ont tous présenté de la fièvre, de l’asthénie et une dyspnée et 11 d’entre eux ont aussi eu une anosmie. Deux patients ont été hospitalisés, mais aucun n’a été admis en soins intensifs. Neuf d’entre eux ont été testés positifs par PCR et 2 par test immunologique.
Anomalies rétiniennes peut-être en lien avec une atteinte du SNC
L’examen par OCT révèle chez tous les patients des lésions hyper-réfléchissantes au niveau des cellules ganglionnaires et des couches plexiformes internes, plus évidentes au niveau du faisceau papillo-maculaire, et de manière bilatérale. En revanche, l’angio-OCT semble normal.

Quatre patients présentaient aussi des nodules cotonneux et des micro-hémorragies disposées le long de l’arcade rétinienne, retrouvés au fond d’œil et à la photographie couleur du fond d’œil et à la photographie sans rouge. L’acuité visuelle et les réflexes pupillaires sont normaux des deux côtés et aucun signe d’inflammation intra-oculaire n’est retrouvé.

A partir de modèles animaux a été évoquée la possibilité de lésions oculaires incluant des rétinites et des névrites optiques, associés à l’infection par le SARS-CoV-2. Mais il s’agit sans doute ici de la première observation d’anomalies rétiniennes chez l’Homme. Les anomalies retrouvées au niveau des cellules ganglionnaires et de la couche plexiforme pourraient être associées à des atteintes du système nerveux central décrites chez l’animal et dans certains cas chez l’homme.

Image

Aspect de la rétine chez 4 patients atteins de Covid-19
A : photographie couleur et sans rouge du fond d’œil montrant des nodules cotonneux et des micro-hémorragies disposées le long de l’arcade rétinienne.
B : Lésion hyperréfléchissantes au niveau de la couche plexiforme interne et de la couche des cellules ganglionnaires

Dr Roseline Péluchon
Référence
Marinho PM et coll. : Retinal findings in patients with COVID-19. Lancet, 2020 ; publication avancée en ligne le 12 mai. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31014-X.

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Publié le 16/05/2020
Diabète et Covid-19, une association à haut risque

Le diabète fait partie des comorbidités qui aggravent nettement le pronostic du Covid-19. En 2019, cette affection métabolique touchait 463 millions d’individus dans le Monde, le diabète de type 2 étant de loin le plus représenté. S’il n’est pas assuré que ce dernier augmente la susceptibilité à l’infection par le SARS-CoV-2, en revanche de nombreuses études ont souligné son association fréquente aux formes les plus sévères du Covid-19 et à leur mortalité.

La première méta-analyse

Une méta-analyse récente et bienvenue -c’est même la première- confirme cette notion tout en donnant une estimation des risques encourus. Une revue des principales bases de données a permis de sélectionner trente études regroupant au total 6 452 patients atteints à la fois d’un diabète- le plus souvent de type 2- et d’un Covid-19. Le critère de jugement combinait tous les éléments d’un pronostic défavorable : mortalité, forme sévère de la maladie, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), passage en unité de soins intensifs (USI) ou encore aggravation du Covid-19.

Davantage de formes graves et de mortalité

La méta-analyse a révélé que le critère combiné précédent était étroitement associé au diabète, le risque relatif (RR) correspondant étant en effet estimé à 2,38 (intervalle de confiance à 95 % IC 95 % [1,88-3,03], p < 0,001; I2: 62 %). Il en va de même pour chaque élément de ce critère pris isolément : (1) mortalité : RR 2,12 [1,44-3,11], p < 0,001; I2: 72 %) : (2) formes sévères de la maladie : RR 2,45 [1,79- 3,35], p < 0,001; I2: 45%) ; (3) SDRA : RR 4,64 [1,86-11,58], p = 0,001; I2: 9 %) ; (4) aggravation de la maladie : RR 3,31 [1,08-10,14], p = 0,04; I2: 0 %). L’hétérogénéité significative des études doit être prise en compte pour nuancer ces chiffres notamment pour ce qui est de la mortalité.

HTA et âge brouillent les cartes

Une analyse par méta-régression a par ailleurs révélé que l’association entre diabète et Covid-19 était modulée à la fois par l’âge (p = 0,003) et l’existence d’une hypertension artérielle (p < 0,001). L’étude par sous-groupes indique que la force de l’association diabète-Covid 19 grave est moindre en cas d’âge médian ≥ 55 ans (RR 1,92) par rapport aux patients de moins de 55 ans (RR 3,48), une notion déjà mise en exergue dans d’autres publications portant sur des séries conséquentes de malades. Il en va de même dans les sous-groupes avec une prévalence de l’HTA élevée ≥ 25 % : le RR n’est que de 1,93 alors qu’il atteint 3,33 quand elle est < 25 %. L’association est donc moins marquée chez les patients diabétiques âgés ou hypertendus.

Cette méta-analyse qui porte sur 30 études regroupant près de 6 500 patients quantifie de manière synthétique mais approximative l’impact négatif du diabète sur le pronostic du Covid-19. La mortalité, la fréquence des formes sévères de la maladie ou encore la probabilité de son aggravation sont indéniablement plus élevées en cas de diabète sous-jacent : une notion désormais classique qui est ici confortée par les chiffres.

Dr Philippe Tellier
Références
Huang I et coll. : Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia - A systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Diabetes Metab Syndr., 2020; 14(4): 395-403. doi: 10.1016/j.dsx.2020.04.018.

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Publié le 15/05/2020
Covid-19 : des AVC avant 50 ans

Le neurotropisme du SARS-CoV-2 est désormais bien identifié. Parmi les complications neurologiques du Covid-19, il faut peut-être désormais inclure les accidents vasculaires cérébraux (AVC). C’est ce que suggère une lettre à l’éditeur mise en ligne le 28 avril dans le New England Journal of Medicine. Les cinq observations rapportées concernent des patients jeunes (< 50 ans), tous atteints d’une forme sévère de Covid-19 biologiquement confirmé.

Premier cas : une femme de 33 ans

La première observation, la plus démonstrative, est celle d’une femme âgée de 33 ans sans antécédents particuliers. Une phase symptomatique d’une semaine combinant toux, céphalées et frissons a précédé l’installation rapidement progressive (28 heures) d’une hémiparésie gauche.

C’est à ce moment qu’elle se présente à l’hôpital. Le déficit neurologique patent correspond à un score de 19 sur l’échelle NIHSSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (valeurs comprises entre et 0 et 42, d’autant plus élevées que le déficit est sévère).

Le scanner cérébral avec injection de produit de contraste révèle un infarctus dans le territoire de l’artère sylvienne droite en rapport avec un thrombus partiellement occlusif situé à l’origine de la carotide interne droite. Le scanner thoracique met en évidence des opacités en verre dépoli au niveau des apex pulmonaires, et la RT-PCR confirme le diagnostic de Covid-19. Un traitement antiplaquettaire est instauré. Au dixième jour, alors que le bilan cardiaque est négatif, un angioscanner cérébral de contrôle montre la disparition complète du thrombus carotidien. La persistance de l’hémiparésie conduit à une admission dans un service de rééducation.
Quatre autres cas comparables
Entre le 23 mars et le 7 avril 2020, quatre autres patients âgés de moins de 50 ans ont été hospitalisés en raison d’un AVC ischémique récent lié à une thrombose d’une artère principale. Ces derniers étaient également atteints d’un Covid-19 confirmé. De telles observations sont rares : en moyenne, moins d’un AVC (0,73) était diagnostiqué sur des périodes de 2 semaines chez des patients de cette tranche d’âge au cours de l’année précédente.

Un point commun à ces cinq observations : c’est la sévérité du déficit neurologique attestée par un score moyen de 17 sur l’échelle NIHSS. Un seul des patients avait un antécédent d’AVC.

Si l’on se réfère à une étude rétrospective réalisée à Wuhan (Chine) chez des patients hospitalisés en raison d’un Covid-19, la fréquence des AVC a été estimée à environ 5 %. Dans cette série chinoise, le patient le plus jeune avait 55 ans. Les troubles de la coagulation et le dysfonctionnement endothélial qui caractérisent en partie la maladie pourraient être à l’origine de ces AVC, mais d’autres facteurs pourraient intervenir. A noter que deux des patients de cette petite série ont tardé à consulter par peur de contracter le Covid-19 en milieu hospitalier…

Dr Peter Stratford
Référence
Oxley TJ et coll. : Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. N Engl J Med. 2020 ; publication avancée en ligne le 28 avril. doi: 10.1056/NEJMc2009787.

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Publié le 18/05/2020
Surmortalité à un an liée à la Covid-19, un impossible calcul

La pandémie de Covid-19 est à l’origine d’une surmortalité qui est surtout manifeste au sein de populations à haut risque du fait de leur grand âge ou des comorbidités associées et préexistantes. La situation évolue cependant peu à peu avec la diffusion accélérée de l’infection qui touche des sujets de plus en plus jeunes en l’absence de toute comorbidité, même si les plus âgés, restent toujours davantage concernés. Les taux de létalité varient largement… entre 0,27 et 10 % avec l’interférence de nombreux facteurs notamment démographiques, mais aussi en fonction des stratégies de dépistage et de diagnostic ou encore de la prévalence des comorbidités basales. Il est difficile à ce stade de la pandémie de se prononcer sur ce qu’est ou sera sa mortalité plus facile à apprécier de manière rétrospective que prospective. La polémique sur les chiffres illustre la confusion actuelle et l’impossibilité d’évaluer l’impact d’un traitement sur le taux de décès en l’absence de groupe témoin constitué non par appariement rétrospectif mais … de manière prospective.

Place à la modélisation même si tous les modèles sont faux

C’est dans ces conditions qu’il est légitime de recourir à la modélisation sans oublier pour autant les limites de cette approche : de l’avis des experts eux-mêmes, tous les modèles sont faux mais certains n’en sont pas moins utiles. En l’occurrence, le modèle britannique vise à estimer la surmortalité à un an imputable au Covid-19 en s’appuyant sur des paramètres simples tels la prévalence de la maladie selon l’âge et les comorbidités, tout autant que la mortalité dans l’année qui a précédé la survenue de l’épidémie. Les effets directs et indirects de l’épidémie ont été pris en compte dans ce modèle où il est possible de faire varier les taux et l’impact de la maladie sur le système de santé pour affiner les chiffres et les adapter à divers contextes socio-démographiques tout en intégrant les situations à haut risque préexistantes. Autant de scénarios plus ou moins simples qui n’ignorent pas non plus les mesures visant à casser les chaînes de transmission notamment le confinement et la distanciation physique.

L’étude basée sur une cohorte britannique représentative de la population générale s’est appuyée sur les dossiers médicaux électroniques des soins primaires ou secondaires et incorporés dans la base de données Health Data Research UK-CALIBER.

La prévalence des pathologies ou conditions préexistantes définies d’après les recommandations du Ministère de la santé du Royaume-Uni (16 mars 2020) a été estimée au sein d’une cohorte de sujets âgés d’au moins 30 ans et inclus entre 1997 et 2017. La mortalité à un an a été évaluée pour chacune de ces pathologies en s’aidant d’un modèle simple pour inclure les effets de la Covid-19 sous la forme de risques relatifs (RRs) comparativement à leur mortalité basale d’avant l’épidémie. Plusieurs scénarios ont été développés en tenant compte des RR variables (respectivement 1,5, 2,0 et 3,0) et de l’efficacité des mesures de contrôle, complète (0,001 % de transmission) ou partielle (1 %), incomplète (10 %) … ou nulle (80 %).

L’impact sur le système de santé a été également intégré. Un calculateur prototype a par ailleurs été mis en ligne pour être publiquement accessible et permettre une estimation de la surmortalité au « cas par cas » en fonction de la situation épidémiologique et de ses paramètres descriptifs.
Une surmortalité variable en fonction du niveau de risque basal et de l’efficacité des mesures de contrôle
Au total, l’estimation du risque basal a été faite sur une population de 3 862 012 individus (dont 1 957 935 de femmes [50,7 %] et 1 904 077 [49,3 %] d’hommes). Plus de 20 % des participants se situaient dans la catégorie à haut risque, du fait d’un âge > 70 ans (13,7 %) ou de l’existence d’au moins une comorbidité (6,3 %). Dans ce cas de figure, la mortalité à un an a été estimée à 4,46 % (intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 4,41-4,51).

Dans le cas théorique où l’épidémie est totalement sous contrôle, ceci au sein de la population britannique, le nombre de décès supplémentaires (versus le nombre basal) liés à la Covid-19 variait en fonction des RRs : deux pour un RR de 1,5 mais quatre pour un RR de 2,0 et sept pour un RR de 3,0. Même avec un impact majeur sur le système de santé, la surmortalité peut être contrôlée au prix de mesures drastiques voire extrêmes peu réalistes dans le monde réel.

En cas d’atténuation de l’épidémie laissant subsister un taux de transmission de 10 %, ce qui est plus proche de la réalité, les chiffres correspondants atteignent respectivement 18 374, 36 749 et 73 498 décès supplémentaires.

Dans l’autre cas extrême où la transmission n’a pas été modifiée, avec un taux résiduel de 80 %, la simulation conduit naturellement à des valeurs encore plus élevée de respectivement 146  996, 293 991 et 587 982 décès supplémentaires : le pire des scénarios où l’épidémie est livrée à elle-même dans l’attente ou l’espoir de l’immunité collective.

Ce modèle vaut ce qu’il vaut, mais il a le mérite de prendre en compte l’âge, le sexe et les comorbidités pour calculer la surmortalité à un an, en tout état de cause imputable à la Covid-19. L’outil est utilisable en ligne pour procéder à des simulations « personnalisées. » Au-delà des chiffres, ces résultats a priori utiles pour les chercheurs, les assureurs et le public, soulignent l’importance des mesures destinées à freiner la propagation de l’épidémie. Parmi elles, le confinement instauré le 22 mars 2020 au Royaume-Uni et la distanciation physique occupent la première place en sachant qu’il en est d’autres non prises en compte dans le modèle.

La prévention doit cibler avec une attention particulière les individus les plus vulnérables du fait de leur âge ou de leurs comorbidités ou des deux. De telles estimations mériteraient d’être effectuées pays par pays, leur exactitude ne pouvant être validée ou non que par les constatations faites à la fin de cette année. Les modèles n’ont en effet rien la boule de cristal, ils sont juste une aide à la décision et à la prédiction, la marge d’erreur étant d’autant plus considérable que les effets sur la mortalité sont à la fois directs et indirects.

Dr Peter Stratford
Référence
Banerjee A et coll. Estimating excess 1-year mortality associated with the COVID-19 pandemic according to underlying conditions and age: a population-based cohort study. Lancet. 2020 ; publication avancée en ligne le 12 mai. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30854-0.



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