Articles sur la santé

[Arnaud BASSEZ]

Quand un hypouricémiant réduit le risque d'infarctus du myocarde

L'allopurinol pourrait réduire le risque d'infarctus du myocarde et avoir un effet cardioprotecteur. Telles sont les conclusions d'une étude rétrospective française parue le 6 janvier 2014 sur le site du journal « Annals of Rheumatic Disease ».

On le sait la goutte est associée à diverses comorbidités et les pathologies cardiovasculaires sont redoutées chez ces malades. Presque tous les patients goutteux nécessitent un traitement par hypouricémiant. Dés lors, il est impératif de connaître les effets de ces drogues sur le système cardiovasculaire. Des études antérieures ont rapporté une diminution du risque cardiovasculaire chez les malades sous hypouricémiant.

Ce travail multicentrique Français cas-contrôle avait pour objectif d'évaluer le lien éventuel entre hypouricémiants (allopurinol, colchicine) et infarctus du myocarde (IDM).

Au total, 2 277 cas aux antécédents d'IDM non létal et 4 849 contrôles appariés sur l’âge, le sexe et en fonction de la pression artérielle (76,4 % des hommes et 56,3 % des femmes étaient hypertendus) ont été inclus dans l'étude.

La prévalence de la goutte était de 0,9 % chez les contrôles et de 0,6 % chez les cas. L'allopurinol était la drogue hypouricémiante la plus largement utilisée (3,1 % des cas et 3,8 % des contrôles). En analyse de régression tenant compte des facteurs de risque cardiovasculaire, l'OR [odds Ratio] ajusté pour le risque d'IDM chez les utilisateurs d'allopurinol était de 0,8 (0,59 à 1,09) à la limite de la significativité. Quand le nombre de visites chez le médecin généraliste était exclus des critères d'appariement afin d'utiliser dans l'analyse la totalité des cas (n = 2 593) et leurs contrôles appariés (n = 5 185), l'OR devenait significatif à 0,73 (0,54 à 0,99). Il n'y avait pas d'association entre la dose d'allopurinol et le risque d'IDM (< 200 mg : aOR = 0,63 (0,37 à 1,09) ; ≥ 200 mg : aOR = 0,74 (0,51 à 1,08). L'utilisation de colchicine n'était pas associée à un plus faible risque d'IDM (OR ajusté = 1,17 ; 0,7 à 1,93).

Notons toutefois les limites de ce travail. Les infarctus létaux n'ont pas été inclus. Il s'agit d'un travail rétrospectif et sa puissance était insuffisante pour atteindre la significativité.
Ces résultats nécessitent donc confirmation ou infirmation par des études supplémentaires.

Dr Juliette lasoudris laloux (jim.fr)

RÉFÉRENCES
Grimaldi-Bensouda L et coll. : Impact of allopurinol on risk of myocardial infarction. Ann Rheum Dis 2014. Publication avancée en ligne le 6 janvier 2014. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202972.

[Arnaud BASSEZ]

Le gouvernement a-t-il fait un enfant dans le dos des sages-femmes ?
04/06/2014

Paris, le mercredi 4 juin 2014 –

Le mouvement de contestation des sages-femmes né en octobre dernier a connu, quasiment dès son origine, une profonde scission. Si l’ensemble de ces professionnelles était mu par la même volonté d’une plus grande reconnaissance, toutes les organisations n’étaient pas sur la même longueur d'ondes sur la forme que devait prendre cette évolution. Ainsi, alors qu’un nouveau collectif appelait à la création d’un statut de praticien hospitalier semblable à celui des médecins, des pharmaciens et des dentistes, les centrales syndicales (CGT, CFDT, FO et SUD) refusaient que les sages-femmes abandonnent le statut de fonctionnaire et ont préféré centrer leurs revendications sur le développement de nouvelles missions. En mars, le gouvernement a tranché plutôt en faveur des secondes en annonçant que les sages-femmes demeureraient des fonctionnaires mais bénéficieraient d’un statut propre qui les démarquerait définitivement des paramédicaux et qui leurs offriraient d’avantages de responsabilités. Si cette issue fut fortement désapprouvée par le collectif qui tenta difficilement de maintenir un mouvement de contestation, les centrales syndicales apparurent satisfaites tout en remarquant que les réponses qui seraient apportées lors des négociations salariales seraient également déterminantes.
Celles qui voulaient mettre le salaire avant le statut et celles qui ne le voulaient pas

Or, ces dernières, portant sur la grille salariale des sages-femmes hospitalières se sont achevées hier sur un profond sentiment de déception. En effet, bien que l’enveloppe promise par les pouvoirs publics ait été à la hauteur des attentes des professionnelles (20 millions d’euros) ce sont les répartitions qui sont contestées par les syndicats. Ces derniers estiment en effet que le gouvernement s’est inscrit dans une logique de maintien des « grilles para-médicales et non pas médicales », soit une orientation très différente des intentions affichées au printemps. « On a le sentiment d’un rendez-vous raté » regrette Isabelle Pharisien du syndicat Sud. Cette situation ne surprend guère les membres du collectif. « Ce qu’on a toujours dit c’est que le salaire des hospitalières découle de leur statut » observe Caroline Raquin, responsable du collectif.
« Sors nos salaires du formol »

Cette déception des centrales syndicales pourrait-elle signer le retour d’une certaine cohésion au sein des sages-femmes. Une telle évolution ne semblait pas à l’ordre du jour hier, car seules les centrales syndicales ont appelé à manifester. Une centaine de professionnelles était ainsi rassemblée sous les fenêtres du ministère de la Santé, pour dénoncer « son mépris » et interpeller le ministre aux cris de « Marisol, sors nos salaires du formol ». Pas sûr qu’en cette période de restrictions budgétaires et alors que Marisol Touraine a déjà jugé au printemps que son geste en direction des sages-femmes représentait une profonde révolution, le gouvernement soit sensible à ces appels.


Aurélie Haroche
.jim.fr

[Arnaud BASSEZ]

Générale de Santé racheté par Ramsay et le Crédit Agricole

AFP 11 JUIN 2014

Un gestionnaire australien de cliniques, Ramsay Health Care, est devenu mercredi le premier groupe d’hospitalisation privé en France, en prenant avec son partenaire Crédit Agricole Assurance une part majoritaire dans Générale de Santé.
Ramsay a annoncé la signature d’un accord pour l’acquisition avec son partenaire français de 83,43% de Générale de Santé, qui est numéro un dans son secteur en France.

L’achat se fera au prix de 16 euros par action (16,75 euros en prenant en compte le dividende) et Ramsay déboursera au total 429 millions d’euros pour sa participation, le reste étant acquis par Crédit Agricole Assurances (Predica).

Générale de Santé est ainsi valorisé à quelque 945 millions d’euros.

Les 83,43% du capital de Générale de Santé ont été acquis auprès de l’actionnaire de contrôle du groupe français, Santé SA, la holding du Dr Antonino Ligresti, et de son allié, Santé Developpement Europe SAS, contrôlé notamment par la famille italienne Agostini.

Ramsay et Crédit Agricole avaient lancé une offre de rachat en mai et bénéficiaient d’une période d’exclusivité qui avait été prolongée jusqu’à mardi.

Santé SA a confirmé mercredi dans un communiqué avoir vendu sa participation dans Générale de Santé sans faire de référence à une proposition concurrente.

Deux actionnaires minoritaires de Générale de Santé avaient en effet indiqué il y a une semaine qu’ils réfléchissaient à une contre-offre libellée à un prix supérieur de celui proposé par l’australien et le français.

Ce prix offrait ainsi aux actionnaires une prime modeste de 8% par rapport au dernier cours d’avant la publication de l’offre. Mais l’action Générale de Santé a gagné 40% depuis un an.

- Plusieurs cliniques déjà rachetées par Ramsay -

Santé SA n’avait pas précisé les raisons de sa volonté de vendre Générale de Santé mais lors de la présentation de ses résultats annuels, le groupe avait mis en avant l’environnement économique «dégradé» de l’hospitalisation privée.

Générale de Santé a dégagé un bénéfice net de 111,3 millions d’euros en 2013, doublé sur un an (+99,8%) grâce à plusieurs cessions.

En revanche, le chiffre d’affaires et le résultat opérationnel du groupe ont tous deux reculé l’an dernier, de respectivement 3,1% et 9,4%. Des tendances qui se sont poursuivies lors du premier trimestre 2014.

Le groupe est engagé depuis 2011 dans une stratégie de recentrage de ses activités autour de son offre de soins en Médecine chirurgie obstétrique (MCO) et Soins de suite et de réadaptation (SSR).

Après avoir stoppé ses activités dans la biologie en France et en Italie, puis celles dans les services à domicile, le groupe a revendu en novembre dernier son pôle psychiatrie pour une valeur de 200 millions d’euros à... Ramsay Health Care, Crédit Agricole Assurances (Predica) et leur filiale commune Ramsay Santé.

Ramsay avait acheté en 2010 un autre groupe français hospitalier, Proclif, et plusieurs cliniques (Clinique Convert dans la région Rhône-Alpes en 2011, Clinique de l’Union en juin 2013 et les cliniques psychiatriques de Générale de Santé en décembre 2013).

«Depuis que nous sommes entrés sur le marché français en 2010, nous avons augmenté notre présence, avec succès, et amélioré notre compréhension du marché», a déclaré le directeur de Ramsay, Chris Rex.

Dans son communiqué, Santé SA précise que «l’opération devrait être finalisée dans le 4e trimestre de 2014» sous réserve de l’accord des autorités de concurrence.

Générale de Santé est actuellement leader de l’hospitalisation privée en France, avec 19.000 salariés dont 7.000 infirmiers et 4.000 aides soignants, dans 75 établissements et centres.

[Arnaud BASSEZ]

Pompiers vs Samu : une guerre qui n'en finit pas

Les pompiers en ont assez. Assez d'être repoussés au dernier rang des acteurs des services d'urgence. La Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF) a appelé dans un communiqué l'ensemble des sapeurs-pompiers à "geler toute relation de coopération, hors cadre opérationnel", avec les ARS et les Samu. Et ce, "tant qu'un dialogue partenarial respectueux n'est pas rétabli au niveau national".

"Le discours de Marisol Touraine, le 4 juin dernier à l'occasion du Congrès "Urgences" a été la goutte d'eau qui a fait déborder le vase". Le Dr Patrick Hertgen, vice-président de la FNSPF en charge des secours d'urgences aux personnes ne masque pas son agacement. Le conflit avec le Samu dure depuis déjà plusieurs années mais cette fois s'en est trop. Dans un communiqué, la Fédération "déplore la contradiction totale entre les directives données par le président de la République pour améliorer l’organisation du secours d’urgence aux personnes et l’action de la ministre de la Santé".



Les pompiers au rang de "sous-traitants"



Marisol Touraine "persiste dans sa politique unilatérale, dispendieuse et hégémonique afin de mettre en œuvre, seule, la garantie d’accès aux soins urgents en 30 minutes promise par le Président de la République" s'exaspère la FNSPF, alors que le 12 octobre dernier, François Hollande avait précisément demandé que les sapeurs-pompiers soient associés aux décisions. Dans une "logique de domination et d'annexion", la FNSPF accuse Marisol Touraine de classer les pompiers "au rang de sous-traitants, sans voix au chapitre de la réorganisation territoriale de la politique des soins urgents".

"Nous ne faisons pas de corporatisme. Nous demandons simplement à travailler ensemble dans de bonnes conditions. Depuis deux ans nous constatons que les urgences sont gérées de manière unilatérale par le Samu. Le schéma d'urgences de la ministre parle de toutes sorte d'acteurs mais ignore les pompiers" s'indigne le Dr Hertgen, rappelant la force du maillage territorial des pompiers avec 7 300 casernes en France et un délai d'intervention de 12 minutes.

En 2007, la FNSPF publiait un livre blanc sur les difficultés de collaboration entre les différents services d'urgences. “On nous disait en gros à l'époque, "lorsqu'on vous appelle, vous devez nous demander la permission avant de partir" cite pour exemple le médecin pompier. Pour mettre fin à ces difficultés, un référentiel commun "secours à personne, aide médicale urgente" avait été négocié puis publié en 2008. "C'est une sorte de règle du jeu opérationnelle qui détermine la manière dont se mettent en œuvre les sapeurs-pompiers et les Samu dans l'action quotidienne des secours" explique le Dr Hertgen qui déplore que ledit référentiel ne soit pas appliqué.

Cette fois ci, les pompiers ont décidé d'employer les grands moyens pour se faire entendre en annonçant lors d'une conférence de presse leur décision "de cesser toutes discussions, tous travaux, avec les Samu et les agences régionales de santé". Une solution qui semble déjà efficace. "Nous demandions depuis plus de trois mois un rendez-vous au ministère de la Santé. A l'issue de notre conférence de presse, nous avons été reçus dans un délai de 24 heures par le directeur de cabinet de Marisol Touraine" constate le Dr Hertgen. L'entrevue a duré une heure au cours de laquelle aucune position n'a été prise par le ministère. "Nous sommes satisfaits, le dialogue était franc et sincère. Nous attendons désormais des réponses de fond" a confié le médecin pompier. "Les pompiers ont été reçus à la demande de Marisol Touraine. Le dialogue est noué et le processus est initié" confirme un membre du ministère sans en dire plus.


Rapport de l'Igas en préparation

Du côté du Samu, c'est l'incompréhension totale. "Nous constatons avec tristesse et consternation cet appel. Cela nous surprend. Cette façon de faire est étonnante" a réagit le Dr François Braun, président de Samu urgences de France avant d'ajouter d'emblée "il faut souligner le rôle essentiel des sapeurs-pompiers, secouristes professionnels et volontaires dans les missions auprès des Samu et des Smur. Cette coopération est quotidienne et va dans l'intérêt des patients".

Un rapport de l'IGAS est en préparation sur le référentiel de "secours à la personne". En attendant, Samu et pompiers campent sur leurs positions. Ces dernières divergent notamment sur la question de la mise en place d'une plateforme d'appel unique entre pompier et Samu. Le numéro 112 existe déjà mais il est peu utilisé, "nous aimerions qu'il devienne le numéro de l'urgence. C'est d'ailleurs ce qui est stipulé dans le référentiel", remarque le Dr Hertgen. Un avis que ne partage pas le Dr Braun. "Ce n'est pas du tout dans notre logique, nous n'avons pas les mêmes missions ni la même doctrine d'utilisation. Notre activité avec les sapeurs-pompiers ne représente que 20 à 25% de l'activité d'un Samu centre 15. Ils sont des partenaires essentiels mais nous en avons plein d'autres comme les ambulanciers privés ou les médecins généralistes" justifie-t-il.

Si les divergences organisationnelles semblent difficiles à résoudre, pas d'inquiétude en revanche sur le travail de terrain qui est assuré en bonne entente entre équipe des pompiers et du Samu pour la sécurité des patients.

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Les sapeurs pompiers stoppent les relations avec les urgentistes

Réagissant aux récentes déclarations de la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, sur les soins urgents, le président de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF), Eric Faure, a appelé le 10 juin 2014 les sapeurs-pompiers à geler toute relation de coopération, hors cadre opérationnel, avec les agences régionales de santé et les Samu. Il s'est également exprimé sur la proposition d'étatisation des Sdis souhaitée par le secrétaire d'Etat à la réforme territoriale, André Vallini.

« J’invite les sapeurs pompiers à cesser toutes discussions, tous travaux avec les agences régionales de santé et les SAMU », a indiqué le 10 juin le colonel Eric Faure, président de la Fédération nationale des sapeurs pompiers de France (FNSPF). La raison de cette consigne très symbolique, qui ne concerne pas les dispositifs opérationnels, renvoie aux déclarations de la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, le 4 juin dernier.
Soins urgents - « Une hérésie institutionnelle » a martelé le président de la Fédération selon lequel les déclarations de Marisol Touraine sont en contradiction totale avec les directives données le 13 octobre dernier par François Hollande pour organiser l’accès de l’ensemble de la population aux soins urgents en 30 minutes maximum.
En effet, la ministre a déclaré le 4 juin dernier lors du dernier congrès « Urgences » la poursuite du développement des hélicoptères sanitaires, l’intensification du déploiement des médecins correspondants de SAMU, et le lancement d’expérimentations sur l’organisation et le financement des transports sanitaires urgents. «Nous n’avons jamais été associés, ni consultés sur ces mesures », a regretté le colonel qui réclame en vain depuis trois mois une entrevue avec la ministre.
Politique « unilatérale » du ministère de la Santé - Marisol Touraine « persiste dans sa politique unilatérale, dispendieuse et hégémonique afin de mettre en œuvre, seule, la promesse du Président de la République », a déclaré Eric Faure. « Or, François Hollande avait précisément demandé le 12 octobre que les sapeurs-pompiers soient associés aux décisions, soulignant que la base de travail commun devait être non seulement le Référentiel sur l’organisation Secours à personnes-Aide médicale urgente de 2008, mais qu’elle devait être renforcée à partir de l’évaluation de ce même rapport, dont le Président avait demandé la réalisation pour fin janvier 2014… » L’évaluation n’a toujours pas commencé. « Il a fallu plus de deux mois pour que l’IGA et l’IGAS se mettent d’accord sur les termes de la lettre de mission », s’est indigné le président de la Fédération.
Absence de concertation sur les hélicoptères - Pire, la gestion de la flotte d’hélicoptères reste toujours sans pilote. Le ministère de la Santé annonce le déploiement de nouveaux hélicoptères SAMU sans concertation avec le ministère de l’Intérieur, qui dispose de 35 appareils pour la Sécurité civile et 55 appareils pour la Gendarmerie.
« Il faut préciser que les appareils du ministère de l’Intérieur sont des machines très polyvalentes, adaptées à toutes les situations de secours, ce qui n’est pas le cas des 45 machines louées à des sociétés privées sur le compte de l’assurance maladie, a souligné le Dr Patrick Hertgen, vice président de la FNSPF chargé du secours à personnes. On nous a rapporté des situations où les hélicoptères du SAMU sont obligés de se poser et de passer le relais à une ambulance car ils n’ont pas suffisamment d’autonomie. »
A la recherche d’un « dialogue respectueux » - Ces incohérences dans la politique du secours aux personnes ont d’autres conséquences sur le terrain. La mutualisation des plateformes téléphoniques entre le 15 et le 18 est en panne. « Par exemple dans le département du Tarn, l’agence régionale de santé a bloqué le projet, a indiqué le colonel Faure. Ils donnent la priorité à la coordination régionale entre les SAMU », comme si les sapeurs pompiers étaient des acteurs secondaires du secours d’urgence.
Pour résoudre la discorde entre les sapeurs pompiers et les urgentistes, la FNSPF en appelle aux plus hautes autorités de l’Etat afin de retrouver un « dialogue respectueux » entre tous les acteurs du secours et de l’aide médical d’urgence.
FOCUS

Réforme territoriale : la « Fédération » réagit aux propositions d’étatisation d’André Vallini
Faut-il placer les SDIS sous la coupe de l’Etat ? Dans un entretien à la Gazette des communes publié le 9 juin 2014, André Vallini, le secrétaire d’Etat à la Réforme territoriale se dit favorable à cette perspective (cf entretien du 9 juin). Le président de la FNSPF ne partage pas ce point de vue. « Les SDIS n’ont jamais été étatisés, et il n’y a pas de raisons pour qu’ils le soient. Les SDIS ont simplement besoin qu’on fasse émerger « une gouvernance nationale » de la sécurité civile pour assurer une meilleure coordination. Nous allons mener une réflexion interne pour faire des propositions à l’occasion de notre prochain congrès ». Le financement des SDIS serait-il en péril avec la suppression des départements ? Pas d’inquiétudes de la part de la FNSPF. « Ce n’est qu’une question de fléchage des financements », précise le colonel Eric Faure, le président de la FNSPF. Le financement des SDIS est assuré à 57 % par le conseil général et à 43 % par les communes ou l’intercommunalité. « Or il faut savoir que 83 % des finances du département proviennent de l’Etat. Il suffit que l’Etat alloue directement au SDIS ce qu’il attribuait au conseil général. ».

source lagazettedescommunes.com

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Le torchon brûle entre les pompiers et Marisol Touraine

Paris, le jeudi 12 juin 2014 – Peut-on prononcer un discours entier à l’occasion d’un Congrès baptisé « Urgences » sans prononcer le mot « pompier » ? Le ministre de la Santé, Marisol Touraine a réalisé cet exploit le 4 juin dernier et il est peu dire que ce silence a glacé la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF) qui en a fait l’étincelle nécessaire pour enflammer un brasier couvant depuis plusieurs semaines.

Une politique complètement siphonnée

En octobre dernier pourtant, les pompiers étaient loin de voir rouge. Ils avaient été très satisfaits des préconisations du Président de la République qui rappelant une nouvelle fois son engagement de permettre à tous les Français d’avoir un accès aux soins en moins de 30 minutes avait plaidé pour que les sapeurs-pompiers soient associés aux décisions, en particulier dans le cadre de la réévaluation du Référentiel sur l’organisation Secours à personnes-Aide médicale urgente. Cependant, en dépit d’un rapport promis pour le mois de janvier 2014, les pompiers n’ont rien vu venir. Pire, ils auraient constaté une mise à l’écart systématique de leurs représentants de toutes les discussions concernant l’organisation et l’évolution des urgences. Dans un communiqué publié ce mardi, la FNSPF fait une longue énumération de ces vexations. Elle relève tout d’abord que le ministre de la Santé a annoncé « la poursuite du développement des hélicoptères sanitaires, sans coordination ni pilotage global, alors que le président de la République avait demandé l’établissement d’une doctrine interministérielle d’emploi et de gestion des hélicoptères ». En lieu et place d’une telle action coordonnée, les pompiers assurent assister au « siphonage » de leurs moyens au profit notamment des SAMU. Autre motif de contestation évoqué par la FNSPF : « l’intensification du déploiement des médecins correspondants du SAMU, en concurrence et sans considération de l’action des 4 500 médecins sapeurs-pompiers volontaires ». Là encore, les pompiers y lisent une volonté de « siphonage » !

Marisol Touraine en ligne de mire

Ils contestent en outre le lancement d’expérimentations sur l’organisation des transports sanitaires urgents, sans concertation avec leurs services ou encore la mise en place "d’un système national d’information des SAMU censé rassembler l’ensemble des acteurs intervenant dans les soins urgents "… qui fait l’impasse sur les pompiers ! Autant d’éléments qui incitent aujourd’hui la FNSPF à lancer le signal d’alarme et à appeler à la rupture de toutes relations avec les SAMU et les Agences régionales de Santé (hors actions opérationnelles). Les pompiers espèrent que cette alerte sensibilisera le ministère de la Santé, même si elle pourrait être perçue (sincèrement ou non) comme une nouvelle manifestation de la guerre entre SAMU et pompiers, qui sévit depuis de nombreuses années, à propos notamment de la répartition de certains frais.

Marisol Touraine pourrait cependant difficilement ignorer que le message s’adresse principalement à elle lorsque le communiqué fustige le fait que « cette dernière (…) persiste dans sa politique unilatérale, dispendieuse et hégémonieuse » et « échappe manifestement à l’objectif de rationalisation de l’action publique qui touche l’ensemble de ses collègues » !

Aurélie Haroche JIM

[Arnaud BASSEZ]

Haute pression positive expiratoire au cours de l’anesthésie générale, est-ce mieux ?

L’application d’une pression expiratoire positive en fin d’expiration en ventilation invasive est discutée au cours de l’anesthésie générale. Pour certains, garder une pression positive durant la phase expiratoire du cycle ventilatoire préviendrait, grâce au recrutement alvéolaire, les complications pulmonaires postopératoires à type d’atélectasies. Mais, le maintien d’une pression intrathoracique élevée peut aussi distendre exagérément le poumon ou encore gêner le remplissage cardiaque et compromettre l’hémodynamique peropératoire.

Une équipe a testé l'hypothèse, chez des patients programmés pour une chirurgie abdominale, selon laquelle un haut niveau de pression expiratoire positive (PEP) protégeait des complications pulmonaires postopératoires.

Cet essai est contrôlé, randomisé et multicentrique. Il a concerné 30 centres en Europe et en Amérique du Nord et du Sud. Au total, 900 patients adultes ont été inclus. Les sujets ne devant subir qu’une laparoscopie, les malades obèses et les femmes enceintes ont été exclus. Les malades ont été ventilés en volume contrôlé avec un volume courant de 8 ml/kg et répartis au hasard, pour recevoir soit un niveau de PEP à 12 cm d’eau (groupe PEP élevée) ou une PEP inférieure ou égale à 2 cm d’eau (groupe PEP basse).

Le critère principal de jugement est un score composite des complications pulmonaires survenues jusqu’au cinquième jour postopératoire. L'analyse a été effectuée en intention de traiter et les évaluateurs ont été tenus dans l’ignorance du type de ventilation utilisée pour un patient donné.

De février 2011 à janvier 2013, 447 patients ont ainsi été inclus dans le groupe PEP élevée et 453 dans le groupe de la PEP basse. Six exclusions ont eu lieu secondairement.
Pendant la phase peropératoire, les auteurs ont observé que les patients du groupe PEP élevée développaient plus fréquemment une hypotension et nécessitaient plus souvent le recours à des traitements vasopresseurs que ceux du groupe PEP basse.

Des complicationspulmonaires postopératoires sont constatées pour 174 (40 %) des 445 patients dans le groupe PEP élevée contre 172 (39 %) des 449 patients du groupe PEP basse (risque relatif de 1,01, intervalle de confiance à 95 % de 0,86 à 1,20, p = 0,86). Ainsi, il n’est pas noté de différence entre les 2 groupes concernant les besoins de ventilation mécanique en postopératoire ou le nombre d’épisodes hypoxémiques. Concernant les complications extra-pulmonaires, elles sont également du même ordre dans chacun des groupes (p = 0,78) et essentiellement digestives.

Les résultats de cette grande étude suggèrent donc qu’une stratégie ventilatoire avec un niveau élevé de pression expiratoire positive au cours de la chirurgie abdominale ne protège pas contre les complications pulmonaires. La PEP très haute (12 cm d’eau) appliquée par les investigateurs est possiblement trop élevée. Peut-être qu’une PEP plus modérée (5-6 cm d’eau) constituerait un compromis plus raisonnable. . .

Dr Béatrice Jourdain

RÉFÉRENCES
The PROVE Network Investigators* for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology : High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial
Lancet, 2014; publication avancée en ligne le 1er juin. doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60416-5.

[Arnaud BASSEZ]

L'anesthésie générale avant un an affecterait la mémoire des enfants

Une étude américaine a évalué la mémoire d'enfants ayant subi une anesthésie générale avant leur un an. Elle serait significativement moins performante.

Pratiquer une anesthésie générale sur un enfant avant son premier anniversaire aurait des répercussions significatives sur sa mémoire. C'est la conclusion d'une étude publiée lundi 9 juin dans le journal Neuropsychopharmacology dans laquelle des chercheurs ont évalué l’impact d’une anesthésie générale pratiquée avant l’âge de 1 an sur la mémoire des enfants.

Les résultats de leur étude laissent à penser que la capacité à conserver des souvenirs et se rappeler certains détails serait amoindrie chez ceux ayant subi une anesthésie générale.

Au-delà des actes chirurgicaux, l'anesthésie générale peut être utilisée pour immobiliser un bébé lors de certains examens médicaux comme les IRM par exemple ou lors de la pose de certains dispositifs.
Se souvenir de détails figurant sur des dessins

Les chercheurs ont en effet comparé la mémoire de 28 enfants âgés de 6 à 11 ans ayant subi une anesthésie générale avant l’âge de 1 an et un autre groupe témoin composé d’enfants du même âge n’ayant jamais eu d’anesthésie générale. Les deux groupes présentaient le même taux de filles et de garçons.

L’étude précise également que les enfants choisis n’étaient pas différents en terme d’intelligence ou de comportement. Les deux groupes ont été suivis pendant 10 mois et soumis à des tests de mémoire. Ils étaient ainsi régulièrement testés pendant sur leurs capacités à se souvenir de détails figurant sur des dessins.

Résultat ? Ceux ayant subi une anesthésie avaient un score significativement plus faible que les autres. Une conclusion qui selon les chercheurs devrait conduire le corps médical à se poser plus de questions sur la nécessité ou non d'avoir recours à une telle procédure sur les très jeunes enfants.
Des déficits de mémoire même minimes peuvent avoir des conséquences immédiates en réduisant la capacité d’apprentissage des enfants", écrivent les chercheurs.

Le nombre d'anesthésie ne changerait en revanche pas la donne. Aucune différence n'ayant été relevée entre les enfants ayant subi une seule anesthésie ou plusieurs avant l’âge d’un an.

"Ces résultats peuvent nous inciter à nous poser des questions sur la nécessité de certaines anesthésies", indique Greg Stratmann, l'un des auteurs de l'étude.

source : sciencesetavenir.fr

[Arnaud BASSEZ]

Le saviez-vous ? Les roux ressentent plus la douleur

La plupart des roux ne ressentent pas la douleur comme le reste de la population. La couleur de leurs cheveux est due à une mutation du gène MC1R (récepteur de la mélanocortine de type 1) de leur peau.

Lequel pourrait « activer par inadvertance » dans le cerveau des récepteurs similaires, eux- mêmes responsables de l’anxiété et de la douleur, précise Anthony G. Doufas, de l’Outcomes Research Consortium (OR), une organisation de recherche sur l’anesthésie.

Témoignages et observations cliniques ont depuis longtemps montré que les roux sont plus difficiles à anesthésier : il leur faut 19 % de gaz en plus pour une anesthésie générale, selon l’OR.

Ils sont également plus sensibles à la douleur thermique et plus résistants aux anesthésies locales. Pas étonnant, comme le relate le Journal of the American Dental Association, que les roux évitent le fauteuil du dentiste dans une proportion « plus de deux fois supérieure » à celle du reste de la population.

Eve Conant (nationalgeographic.fr)

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Atteinte de SEP après un vaccin, l'infirmière empoche 2,4 millions d'euros

Une infirmière a présenté des désordres neurologiques, des troubles visuels, des paresthésies des quatre extrémités et d’autres symptômes relevant de la symptomatologie de la sclérose en plaque, après avoir subi un rappel du vaccin contre l’hépatite B, en 1992.

La maladie est d’ailleurs diagnostiquée en 1995, ce qui a conduit l’infirmière à rechercher la responsabilité de l’Etat au titre de cette maladie devant la juridiction administrative. La Cour d’appel a appliqué le principe d’imputabilité du dommage aux injections vaccinales, et en l’espèce, l’Etat (et non l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a été condamné à l’indemniser, puisque les faits sont antérieurs à 2002, année de la création de l’ONIAM.

Après avoir évalué l’ensemble des postes de préjudice de la victime, la Cour d’appel condamne l’Etat à lui verser près de 2,4 millions d’euros.

[Avec l’institut Droit et santé]

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Le médecin pompier n’aurait pas dû suturer le blessé sur place

Pris en charge par un médecin capitaine des pompiers, cet homme victime d’un accident de bicyclette, a subi une suture de sa blessure sur les lieux de l’accident. Mal en a pris au soldat du feu, poursuivi par le blessé.

Par la suite est apparu un hématome à l’arrière de sa cuisse blessée ainsi qu’un abcès formé autour de fibres textiles qui étaient restées au fond de la plaie. Le cycliste a dû subir une intervention chirurgicale afin d’évacuer cet abcès. Le blessé a porté plainte contre le médecin pompier. En première instance, le juge n’a pas retenu la responsabilité de ce dernier. Pour le tribunal, le médecin du Service départemental d’incendie et de secours (SDIS) n’a pas commis de faute en "procédant à la suture de la plaie sans s’apercevoir de la présence du corps étranger" et n’a de même pas méconnu son devoir d’information découlant de l’article L. 1111- 2 du Code de la Santé publique.

La Cour administrative d’appel a rendu un arrêt allant dans le même sens, mais le blessé s’est pourvu en cassation devant le Conseil d’Etat. Lequel a annulé l’arrêt de la cour administrative d’appel et a renvoyé l’affaire au fond. La Cour a en effet considéré que l’arrêt était insuffisamment motivé, les juges n’ayant pas répondu à la plainte du plaignant qui accusait le médecin du SDIS d’avoir suturé la plaie sur les lieux de l’accident en se privant ainsi de la possibilité d’effectuer un examen plus approfondi en établissement hospitalier.

[Avec l’Institut Droit et Santé]

[Arnaud BASSEZ]

Les mecs de l'accréditation devraient lire cette étude. Vu qu'on nous bourre le mou...Qu'en dit l'hygiéniste ?

« Touche pas à mon pyjama »

Mis en ligne le 23 Juin 2014 source sfar

Jean-Pierre Estebe, commente pour le CS de la SFAR les résultats d’un essai sur la contamination des « pyjamas » de bloc

Article du mois : ”Bacterial contamination of surgical scrub suits worn outside the operating theatre : a randomised crossover study” par Hee HI, Lee S, Chia SN, Lu QS, Liew APQ, NgA. Anaesthesia 2014

Commentaires proposés par Jean-Pierre Estebe pour le comité scientifique de la SFAR

Rationnel.
Les règlements sur le port du pyjama au bloc opératoire et en dehors restent sujet à discussion tant les bases scientifiques ne sont pas apportées (pour revue de la littérature, lire 1). Mythes urbains ou réalités, leurs applications, parfois avec excès de zèle, sont souvent mal vécues si la charge de travail qu’ils apportent ne s’accompagne pas de preuves de leur efficience. Le risque de contamination croisée par le port du pyjama de bloc opératoire en dehors du site chirurgical a été plus discuté qu’étudié. L’étude rapportée par Hee et collaborateurs apporte des résultats intéressants [2].

Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude prospective réalisée au sein d’une structure chirurgicale pédiatrique (toutes chirurgies concernées). Six morceaux de pyjama (1,5 cm sur 1,5 cm ; 3 de chaque coté) ont été fixés sur les tuniques par velcro sur les zones connues pour être les plus contaminables (hanche pour le pantalon, taille et poitrine pour la veste). Les pyjamas ont ensuite été stérilisé (autoclave) puis empaquetée stérilement jusqu’à leur utilisation.
Seize anesthésistes ont, sur 6 jours, été randomisés en 3 groupes. Un groupe contrôle est resté au bloc opératoire ; un groupe est sorti sans se changer pour effectuer des charges de services (visite pré ou postopératoire mais soins intensifs et chambres hautement contaminées exclus) et un groupe est sorti assurer des fonctions administratives dans leur bureau (sortie du bloc opératoire d’une durée d’environ 20 à 30 min pour ces deux groupes). Pour les sorties du bloc opératoire le port d’une blouse de protection a été interdit.
Les patches d’évaluation ont été retirés à des moments prédéfinis (8h30, 11h, 13h30 et 16h) ; pris du coté dominant des praticiens (tous droitiers). Après mixage, homogénéisation (par vortex), incubation à 35°C pendant 48h, un comptage des colonies bactériennes a été réalisé en simple aveugle.

Résultats
Sur les 36 analyses par participant (69 % de femmes pour 31 % d’hommes), il n’a pas été rapporté de différence significative entre les 3 groupes : du groupe contrôle au bloc opératoire aux deux groupes ayant effectué des sorties (14 à 21% de leur temps) dans leur bureau ou dans les services. Il n’y a pas eu de chirurgie considérée comme hautement septique durant la période d’évaluation. Dans les 3 groupes, la contamination s’est significativement accrue au cours de la journée. Bien que la différence ne soit pas significative entre les groupes, l’augmentation a été plus importante dans le groupe bloc opératoire seul. Les zones les plus contaminées ont été celles qui ont le plus en contact : hanche (contact direct) taille (existence de poches) qu’au niveau de la poitrine.

Conclusion
L’absence de contamination accrue, voir la réduction du risque en gardant le même pyjama lors des sorties temporaires du bloc opératoire est un argument pour la simplification des procédures. En dehors des cas cliniques avec non respect des procédures de soins, les données récentes de la littérature n’apportent pas de preuve sur la contamination croisée entre patients et les tuniques portées par les professionnels de santé.

Les points forts de l’étude :
Ces résultats sont en accord avec la revue de la littérature faite en 2007 [3]. En particulier sur le caractère progressif dans le temps de la contamination des pyjamas de bloc qui, après avoir atteint un maximum, semble ne plus augmenter.
Le caractère accru de la contamination thoracique en fonction du port ou non d’un stéthoscope ou d’un lacet de port de carte magnétique, bien que non significatif dans une analyse de sous-groupes, est apparu plus importante. Ce résultat souligne que l’attention ne doit pas être focalisée sur la tenue de bloc opératoire mais englober les autres foyers potentiels de bactéries.
L’augmentation de la contamination du niveau des poches pourrait inciter à les supprimer des tenues de bloc opératoire.

Les points faibles de l’étude :
Bien sur, une analyse de la flore commensale de chaque anesthésiste n’a pas été évaluée. Une analyse des germes selon leur caractère pathogène ou pas aurait été utile.
Dans cette étude, seuls les médecins anesthésistes, du fait du profil de leur activité professionnelle en dehors du bloc opératoire ont été évalués. Une extrapolation aux chirurgien(ne)s et aux infirmièr(e)s de bloc opératoire, plus au contact du patient, ne peut être faite. Cependant des résultats similaires ont été rapportés lors d’une étude incluant également des chirurgiens orthopédistes [4].
L’impact clinique (contamination) reste à démontrer.

Implications cliniques :
Comme les auteurs le proposent, et en dehors d’une contamination massive évidente, un changement de pyjama systématique à la mi-journée serait largement plus pertinent que l’existence de barrière idéologique territoriale.
En anesthésie, la lutte contre les contaminations croisées passe avant tout par une décontamination régulière et systématique des mains (friction hydro-alcoolique) après contact ou entrée-sortie de salle d’opération. Une vigilance et surtout une évaluation doivent être faites pour les instruments couramment utilisés qu’ils soient historiques comme les stéthoscopes [5], ou plus récents comme les téléphones cellulaires, claviers d’ordinateur ou de machines asservies et autres cartes magnétiques d’identification. A l’inverse, pour certains, l’absence de flore commensale due à une décontamination trop poussée pourrait être un facteur accru de risque de sélection d’agent pathogène.

Références:

1. Woodhead K, Taylor EW, Bannister G, Chesworth T, Hoffman P, Humphreys H. Behaviours and rituals in the operating theatre. J Hosp Infect 2002; 51: 241-55
2. Hee HI, Lee S, Chia SN, Lu QS, Liew APQ, Ng A. Bacterial contamination of surgical scrub suits worn outside the operating theatre : a randomised crossover study. Anaesthesia 2014; in press
3. Wilson JA, Loveday HP, Hoffman PN, Pratt RJ. Uniform: an evidence review of the microbiological significance of uniforms and uniform policy in the prevention and control of healthcare-associated infections. Report to the department of health (England). J Hosp Infect 2007; 66: 301-7
4. SIvanandan I, Bowker KE, Bannister GC, Soar J. Reducing the risk of surgical site infection: a case controlled study of contamination of theatre clothing. J Periop Pract 2011; 21: 69-72
5. Campos-Murguia A, Leon-Lara X, Munoz JM, Macais AE, Alvarez JA. Stethocopes as potential intrahospital carriers of pathogenic microorganisms. Am J Infect Cont 2014; 42: 82-3

[Arnaud BASSEZ]

Position d'un nouveau-né placé sous ventilation mécanique

Balaguer A, Escribano J, Roqué i Figuls M, Rivas-Fernandez M.
Infant position in neonates receiving mechanical ventilation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD003668. DOI: 10.1002/14651858.CD003668.pub3
TRADUCTION ORIGINAL
Date de traduction : 22-03-2013
Responsable traduction : Centre Cochrane Français
Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé Published : 2013-3-28
Statut :UPDATED


Position d'un nouveau-né placé sous ventilation mécanique
Nous n'avons trouvé aucune preuve probante selon laquelle des positions spécifiques appliquées aux nouveau-nés ayant besoin d'une ventilation assistée sont efficaces à apporter des améliorations significatives et durables. Toutefois, le fait de placer les nouveau-nés sous ventilation assistée en position face vers le sol pendant un bref délai améliore légèrement leur oxygénation et ceux placés en position couchée sur le ventre voient leur nombre d'épisodes de mauvaise oxygénation diminuer. Aucun essai n'a été considéré comme présentant des risques de biais faibles et, en d'autres termes, des résultats dans lesquels nous pourrions avoir confiance. Environ un tiers des études présentaient des risques de biais élevés, ce qui signifie que nous ne pouvons pas avoir entièrement confiance dans leurs résultats.


Contexte
Plusieurs positions du corps autres que la position couchée sur le dos ont été appliquées chez les patients en soins intensifs dans l'espoir de réduire l'incidence de plaies de pression cutanées, de contractures ou d'ankyloses et d'améliorer le bien être des patients. Chez les patients appartenant à différents groupes d'âges placés sous ventilation mécanique (VM), il a été observé que des positions spécifiques, comme la position couchée sur le ventre, peuvent améliorer certains paramètres respiratoires. Les effets bénéfiques de ces positions n'ont pas été clairement définis chez les nouveau-nés gravement malades pouvant nécessiter une ventilation mécanique pendant des périodes prolongées.


Objectifs
Évaluer les effets des différentes positions appliquées aux nouveau-nés bénéficiant d'une VM sur les résultats respiratoires à court terme et les complications liées à la prématurité.


Stratégie de recherche
Les bases de données ayant fait l'objet de recherches (jusqu'en décembre 2012) étaient le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, numéro 3), Oxford Database of Perinatal Trials, MEDLINE, CINAHL et EMBASE. Des recherches manuelles dans les actes de la Society for Pediatric Research entre 1990 et juillet 2011 ont été réalisées afin d'identifier des études non publiées. Des études en cours ont été recherchées dans Clinicaltrials.gov.


Critères de sélection
Des essais cliniques randomisés et quasi randomisés comparant différentes positions appliquées aux nouveau-nés bénéficiant d'une ventilation mécanique.


Recueil des données et analyse
Trois auteurs de la revue, indépendants et non mis en aveugle, ont évalué les essais en vue de leur inclusion dans la revue et extrait des données. Les données ont été vérifiées à deux reprises et saisies dans le logiciel Review Manager (RevMan). Les risques de biais des études incluses ont été évalués à l'aide de méthodes de randomisation et d'assignation secrète, de l'exhaustivité du suivi et de la mise en aveugle des critères de jugement.


Résultats principaux
Douze essais, impliquant 285 participants, ont été inclus dans cette revue. L'une des études incluses (N = 79) n'a pas été évaluée dans la revue précédente. Plusieurs positions ont été comparées : couchée sur le ventre et couchée sur le dos, couchée sur le ventre et sur le côté droit, couchée sur le côté droit et sur le dos, couchée sur le côté gauche et sur le dos, couchée sur le côté en alternance et sur le dos, couchée sur le côté droit et sur le côté gauche, position dépendante du poumon en bon état et position vers le haut du poumon en bon état. Hormis l'une des deux études qui comparait une position sur le côté droit à une position sur le côté gauche, l'une comparant une position latérale en alternance à une position couchée sur le dos et l'autre comparant une position couchée sur le ventre à une position couchée sur le dos, toutes les études incluses avaient une conception croisée. En comparant la position couchée sur le ventre à la position couchée sur le dos, une augmentation de la tension artérielle en oxygène (PO2) dans la position couchée sur le ventre, comprise entre 2,75 et 9,72 mm Hg (intervalle de confiance (IC) à 95 %), était observée (un essai). Lorsque le pourcentage de la saturation en oxygène de l'hémoglobine était mesuré à l'aide de l'oxymétrie de pouls, l'amélioration en position couchée sur le ventre variait de 1,18 % à 4,36 % (effet classique basé sur quatre essais). Il y avait également une légère amélioration du nombre d'épisodes de désaturation. Il était impossible de déterminer la persistance de cet effet à la fin de l'intervention. Les effets négatifs dus aux interventions n'étaient pas décrits, bien qu'ils n'aient pas été suffisamment étudiés en détails. Les effets liés à la position sur d'autres critères de jugement ont à peine été étudiés. Seule une étude a analysé des cultures trachéales de nouveau-nés après cinq jours de ventilation mécanique et a découvert une colonisation bactérienne moins importante dans la position latérale alternée par rapport aux nouveau-nés placés en position couchée sur le dos. D'autres effets, positifs ou négatifs, ne pouvaient pas être exclus compte tenu du nombre réduit de nouveau-nés étudiés.


Conclusions des auteurs
Nous avons trouvé que la position couchée sur le ventre améliorait légèrement l'oxygénation des nouveau-nés placés sous ventilation mécanique. Toutefois, nous n'avons trouvé aucune preuve permettant de déterminer si des positions spécifiques du corps au cours de la ventilation mécanique d'un nouveau-né sont efficaces à apporter des améliorations durables et cliniquement significatives.

source http://www.cochrane.fr/

[Arnaud BASSEZ]

Un essai de ventilation peropératoire faible volume courant en chirurgie abdominale

Emmanuel Futier, MD, Jean-Michel Constantin, MD, Ph.D., Catherine Paugam-Burtz, MD, Ph.D., Julien Pascal, MD, Mathilde Eurim, MD, Arthur Neuschwander, MD, Emmanuel Marret, MD, Marc Beaussier, MD, Ph.D., Christophe Gutton, MD, Jean-Yves Lefrant, MD, Ph.D., Bernard Allaouchiche, MD, Ph.D., Daniel Verzilli, MD, Marc Leone, MD, Ph.D. , Audrey De Jong, MD, Jean-Etienne Bazin, MD, Ph.D., Bruno Pereira, Ph.D., et Samir Jaber, MD, Ph.D. pour le Groupe d'étude AMÉLIORER
N Engl J Med 2013; 369:428-437 1 Août, 2013 DOI: 10.1056/NEJMoa1301082

Dans le monde, plus de 230 millions de patients subissant une intervention chirurgicale majeure chaque année nécessitent une anesthésie générale et une ventilation mécanique. une des complications pulmonaires postopératoires nuisent résultats cliniques et l'utilisation des soins de santé, 2 si la prévention de ces complications est devenu une mesure de la qualité des soins de l'hôpital. 3 précédentes, de grandes études de cohorte ont montré que 20 à 30% des patients subissant une chirurgie avec anesthésie générale sont à risque intermédiaire à élevé de complications pulmonaires postopératoires. 4,5

La ventilation mécanique avec l'utilisation de volumes courants élevés (10 à 15 ml par kilogramme de poids corporel estimé) a été traditionnellement recommandée pour prévenir l'hypoxémie et une atélectasie chez les patients anesthésiés. 6 Il est, cependant, des preuves considérables des études expérimentales et d'observation que la ventilation mécanique - en particulier, les volumes courants élevés qui provoquent surétirement alvéolaire - peuvent déclencher des blessures associées à la ventilation pulmonaire 7 et contribuer à la dysfonction d'organes extrapulmonaire par la libération systémique de médiateurs inflammatoires. 8,9
Lung-protection ventilation, qui se réfère à l'utilisation de faibles volumes courants et pression positive en fin d'expiration (PEEP), et qui peut aussi inclure l'utilisation de manœuvres de recrutement (hyperinflation périodique des poumons), 10 a été montré pour réduire la mortalité chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë 11 et est maintenant considéré comme la meilleure pratique dans la prise en charge de nombreux patients gravement malades. 12

Bien que cette approche peut être bénéfique dans une population plus large, 13,14 certains médecins ont mis en doute les avantages de l'utilisation de la ventilation pulmonaire de protection dans le contexte chirurgical, 15-18 surtout depuis l'utilisation de volumes courants élevés et pas PEEP est encore monnaie courante et moins de 20% des patients reçoivent la ventilation protectrice en anesthésie de routine. 19,20
Nous avons effectué la peropératoire de protection Ventilation (AMÉLIORER) procès pour déterminer si une stratégie à multiples facettes de la ventilation pulmonaire protectrice prophylactique qui combine de faibles volumes courants, PEEP, et les manœuvres de recrutement pourrait améliorer les résultats après la chirurgie abdominale, par rapport à la pratique habituelle de la ventilation mécanique nonprotective .

MÉTHODES
Conception de l'essai et de la surveillance
L'étude IMPROVE est une entreprise à l'initiative, multicentrique, stratifié, en groupes parallèles, en double aveugle, l'essai clinique. La randomisation a été réalisée avec l'utilisation d'une séquence d'affectation générée par ordinateur et un système téléphonique centralisé. Le plan de protocole de l'étude et l'analyse statistique ont été approuvés pour tous les centres par un comité central d'éthique (Comité de Protection des Personnes Sud-Est I, Saint-Etienne, France) conformément à la loi française. Le protocole , y compris le plan d'analyse statistique, est disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org. Un comité de surveillance des données et de sécurité indépendant a supervisé le déroulement de l'étude et a examiné aveuglé données de sécurité. Les membres du comité de direction (voir l' annexe supplémentaire , disponible à NEJM.org) se porter garant de l'exactitude et de l'exhaustivité des données et des analyses et de la fidélité de l'étude pour le protocole. Il n'y avait pas de soutien ou de la participation dans le procès de l'industrie.

Les patients ont été examinés et ont subi la randomisation entre le 31 Janvier 2011 et le 10 Août 2012, à sept français hôpitaux d'enseignement universitaire. Un consentement éclairé écrit a été obtenu avant la randomisation à partir de chaque patient, le jour avant la chirurgie. La randomisation a été stratifiée selon le site de l'étude et de l'utilisation ou non-utilisation prévue de l'analgésie péridurale postopératoire, ce qui est un facteur qui peut influer sur les résultats. 21 missions traitement ont été dissimulés patients, le personnel de recherche, le statisticien, et les données et le comité de surveillance de la sécurité. Bien que les membres du personnel qui ont recueilli des données lors de la chirurgie étaient au courant des travaux de groupe, évaluation des résultats n'étaient pas au courant de ces missions tout au long de l'étude.

Patients
Les patients étaient éligibles pour participer à l'étude si elles étaient plus de 40 ans, ont été devant subir une laparoscopie ou nonlaparoscopic élective chirurgie abdominale majeure 1 d'une durée prévue d'au moins 2 heures, et avaient un indice de risque préopératoire de complications pulmonaires 5 de plus de 2. L'indice de risque utilise des classes de risque allant de 1 à 5, avec des classes de risque plus élevées indiquant un risque plus élevé de complications pulmonaires postopératoires (voir l' annexe supplémentaire ). Les patients étaient inéligibles s'ils avaient reçu une ventilation mécanique dans les 2 semaines précédant la chirurgie, avaient un indice de masse corporelle (le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres) de 35 ou plus, avaient des antécédents d'insuffisance respiratoire ou de septicémie dans les 2 semaines précédant la chirurgie, avait une exigence pour intrathoracique ou la chirurgie d'urgence, ou eu une maladie neuromusculaire évolutive.

Interventions
Les patients ont été assignés à recevoir une ventilation mécanique à volume contrôlé en fonction de l'une des deux stratégies suivantes: ventilation nonprotective avec un volume courant de 10 à 12 ml par kg de poids corporel prévu, sans PEEP et aucune manoeuvre de recrutement, comme décrit précédemment 20 (la nonprotective -ventilation groupe), ou la ventilation des poumons-protecteur avec un volume courant de 6 à 8 ml par kg de poids corporel prédite, un PEP de 6-8 cm d'eau, et les manoeuvres de recrutement répété toutes les 30 minutes après l'intubation trachéale (le protecteur- groupe de ventilation). Chaque manœuvre de recrutement consistait à appliquer une pression positive continue de 30 cm d'eau pendant 30 secondes. Pendant l'anesthésie, une pression de plateau d'au plus 30 cm d'eau a été prévue dans chaque groupe. Toutes les autres procédures de ventilation étaient identiques dans les deux groupes de l'étude (voir l' annexe supplémentaire ).
Le poids corporel prédite a été calculé pour chaque patient en utilisant des formules définies précédemment. 11 Pour des épisodes de désaturation artérielle (définie comme une saturation en oxygène périphérique de ≤ 92%), une augmentation transitoire de la fraction d'oxygène inspiré (FiO 2 ) à 100% a été autorisée, et chez les patients assignés à la ventilation nonprotective, l'utilisation de la PEP, les manœuvres de recrutement, ou les deux a été autorisé, si nécessaire. Les décisions concernant tous les autres aspects des soins aux patients pendant les périodes peropératoires et postopératoires, y compris l'anesthésie générale, l'administration de fluides, l'utilisation d'agents antibiotiques prophylactiques, et la gestion de la douleur post-opératoire, ont été faites par le médecin traitant selon l'expertise du personnel de chaque centre et la pratique clinique de routine.

Résultats
Le critère principal était un composite de complications majeures pulmonaire et extrapulmonaire se produisent au jour 7 après la chirurgie. Complications pulmonaires majeures ont été définies comme la pneumonie (définies selon des critères standards, voir l' annexe supplémentaire ) ou la nécessité d'une ventilation invasive ou non invasive pour insuffisance respiratoire aiguë. Complications extra-pulmonaires principaux ont été définis comme sepsis, sepsis sévère et un choc septique (définies selon des critères de consensus), 22 ou mort.
Les résultats secondaires au sein de la période de suivi de 30 jours étaient l'incidence des complications pulmonaires dues à une cause, classés sur une échelle de 0 (pas de complications pulmonaires) à 4 (les complications les plus graves) 23 (voir l' annexe supplémentaire ); événements indésirables pendant la chirurgie liée ventilation; échange de gaz postopératoire; nécessité inattendue pour l'admission à l'unité de soins intensifs (USI); complications extra-pulmonaires; durées de soins intensifs et d'hospitalisation; et le taux de décès de toute cause les 30 jours suivant la chirurgie. Les complications pulmonaires ont été analysés séparément; en particulier, la nécessité d'une ventilation invasive ou non invasive en raison de l'insuffisance respiratoire aiguë, le développement de l'atélectasie postopératoire, la pneumonie, la lésion pulmonaire aiguë et le syndrome de détresse respiratoire aiguë, définie selon des critères standard (voir l' annexe supplémentaire ). Complications extrapulmonaires compris le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS); septicémie; sepsis sévère et le choc septique; et des complications chirurgicales, y compris abcès intra-abdominal, fuite anastomotique, et réintervention imprévus (tous définis selon des critères de consensus 22,24 ).

Analyse statistique
Nous avons calculé que sur un échantillon de 400 patients de fournir 80% de puissance pour détecter une différence relative de 50% dans le résultat principal, à un niveau alpha recto-verso de 0,05, en supposant un taux de complications postopératoires de 20% dans le groupe nonprotective-ventilation . 25 Pour des raisons de sécurité, une analyse intermédiaire a été réalisée après l'inscription des 200 premiers patients, selon l'a priori plan d'analyse statistique. Le comité de surveillance des données et de la sécurité n'a pas recommandé l'arrêt de l'essai sur la base de cette analyse, et 400 patients ont donc été inclus. Un total de 3 patients ont été exclus après randomisation; la chirurgie a été arrêtée prématurément dans 2 des 3 patients en raison du vaste maladie (durée de l'intervention, <2 heures), et 1 avait subi la randomisation dans l'erreur (violation des critères d'exclusion). Un supplément de 3 patients ont ainsi été affectés au hasard à un groupe d'étude pour obtenir l'échantillon complet.

Toutes les analyses ont été effectuées sur les données de la population modifié intention de traiter, qui incluait tous les patients qui ont subi la randomisation, sauf les trois qui ont été exclus ( Figure 1 FIGURE 1
Évaluation, randomisation, et le suivi des patients.
). Un test du chi-carré non ajusté a été utilisé pour l'analyse des résultats primaires. De multiples analyses de régression logistique a été utilisée pour identifier les variables de référence pertinentes associées à l'issue primaire, en plus des variables de stratification (utilisation ou non-utilisation de l'analgésie péridurale et centre d'étude). Variables testées dans le modèle ont été sélectionnées si la valeur P était inférieure à 0,10, et si elles étaient cliniquement pertinente. Analyses ajustées ont été réalisées avec l'utilisation de robuste Poisson généralisé linéaire modèle de régression 26 et sont présentés comme des risques relatifs avec des intervalles de confiance à 95%. Un test du chi-carré (ou le test exact de Fisher, selon le cas) a été utilisé pour les résultats binaires secondaires. La procédure Hochberg a été utilisé pour ajuster les essais multiples composantes du critère primaire composite. 27 analyses ajustées ont été réalisées avec l'utilisation des mêmes variables d'ajustement qui ont été utilisés dans l'analyse de régression de Poisson robuste. Les variables continues ont été comparées à l'aide d'un test t non apparié ou le test de Mann-Whitney U. Les analyses ont été effectuées ajusté avec l'utilisation des mêmes grandeurs de réglage qui ont été utilisés dans le modèle de régression linéaire. Les courbes temps-à-événement ont été calculés avec la méthode de Kaplan-Meier. Les détails concernant le traitement des données manquantes ont été fournies dans le annexe supplémentaire .
Toutes les analyses ont été réalisées avec l'utilisation du logiciel Stata, version 12 (StataCorp). Une valeur de P à deux faces inférieure à 0,05 a été considérée comme indiquant une significativité statistique.

RÉSULTATS
Population d'étude
De Janvier 2011 à Août 2012, un total de 1803 patients en attente d'une chirurgie abdominale ont été évalués pour le procès admissibilité. Un total de 400 patients ont été inclus dans l'analyse modifiée intention de traiter et ont été suivis pendant 30 jours après la chirurgie ( Figure 1 ). Un patient dans le groupe nonprotective ventilation reçu la ventilation pulmonaire protectrice mais a été inclus dans l'analyse pour le groupe auquel il a été affecté. Les données sur les résultats primaires étaient disponibles pour tous les patients. Les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes

Caractéristiques de base des patients.
). Laparotomie ouverte, principalement pour la résection du cancer, a été réalisée dans 156 patients (78,0%) dans le groupe nonprotective-ventilation et à 159 (79,5%) dans le groupe de protection et de ventilation (P = 0,80).

Procédures peropératoires

montre la répartition des principales procédures peropératoires. Volumes moyens (± écart-type) de marée étaient de 11,1 ± 1,1 ml par kg dans le groupe nonprotective-ventilation, par rapport à 6,4 ± 0,8 ml par kg dans le groupe de protection et de ventilation (P <0,001), et les valeurs sont restées dans la cible varie tout au long de la période peropératoire. Dans le groupe de protection et de ventilation, la PEEP médian était de 6 cm d'eau (extrêmes interquartiles, 6 à 8 ), et le nombre médian de manœuvres de recrutement était de 9 (intervalle interquartile, 6 à 12); dans le groupe nonprotective-ventilation, la valeur de chacune de ces mesures est 0 (écart interquartile, 0-0) ( Tableau 2 ). Il n'y avait pas de différence intergroupe significative dans le type et la durée de la chirurgie, l'utilisation ou la non-utilisation de l'analgésie péridurale, la perte de sang, le volume de liquides administrés, et la nécessité d'administration de vasopresseurs. Cinq patients du groupe nonprotective ventilation nécessaire au moins une thérapie peropératoire de sauvetage pour la désaturation artérielle (PEEP chez un patient, des manœuvres de recrutement en deux, et les deux en deux), par rapport à aucun patient dans le groupe de protection et de ventilation (P = 0,06 ).

Résultats
Résultat principal
Complications pulmonaires et extra-pulmonaires majeurs sont survenus dans les 7 premiers jours après la chirurgie chez 21 patients (10,5%) dans le groupe de protection et de ventilation, par rapport à 55 (27,5%) dans le groupe nonprotective-ventilation (risque relatif ajusté, 0,40; 95% intervalle de confiance [IC], de 0,24 à 0,68, P = 0,001)

Résultats de ajustés et non ajustés analyses de résultats.
). Les résultats des analyses de univariée et multivariée associés sont fournis dans le tableau S1 dans le annexe supplémentaire .
Résultats secondaires
Un ou plusieurs complications pulmonaires développées dans les 7 premiers jours après la chirurgie chez 35 patients (17,5%) dans le groupe de protection et de ventilation, par rapport à 72 (36,0%) dans le groupe nonprotective-ventilation (risque relatif ajusté, 0,49; 95% CI, 0,32 à 0,74, p <0,001). Plus de patients dans le groupe nonprotective ventilation que dans le groupe de protection et de ventilation avaient majeur (grade ≥ 3) complications pulmonaires ( tableau 3 et les tableaux S3 et S4 dans l' annexe supplémentaire ) et les principales complications pulmonaires et extra-pulmonaires au cours des 30 jours après la chirurgie (P <0,001 par le test du log-rank)

estimations de Kaplan-Meier de la probabilité du résultat primaire composite.
). Il n'y avait pas de différences pertinentes entre les groupes dans les échanges gazeux après l'extubation et le 1er jour après la chirurgie (Tableau S5 dans le annexe supplémentaire ).
La proportion de patients ayant besoin d'aide ventilatoire postopératoire (ventilation non invasive ou intubation) pour insuffisance respiratoire aiguë était plus faible dans le groupe de protection et de ventilation que dans le groupe nonprotective-ventilation pendant les 7 premiers jours après la chirurgie (10 sur 200 patients [5,0%] risque relatif ajusté, 0,29;;, contre 34 200 [17,0%] IC 95%, 0,14 à 0,61, p = 0,001), et la proportion était également plus faible avec une ventilation de protection pendant les 13 premiers jours après la chirurgie (6,5% vs . 18,5%; risque relatif ajusté, 0,36; IC 95%, 0,19 à 0,70, P = 0,003) ( tableau 3 ). En outre, le 30-jour cumulative probabilité d'un événement nécessitant une intubation ou la ventilation non invasive pour insuffisance respiratoire aiguë postopératoire était plus faible chez les patients qui ont reçu la ventilation pulmonaire protectrice que chez ceux qui ont reçu une ventilation nonprotective (P <0,001 par le test du log-rank) (Fig. S1 en annexe supplémentaire ).

Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe de protection et de ventilation et le groupe nonprotective ventilation par rapport à la proportion de patients qui ont été de façon inattendue admis aux soins intensifs au cours de la période de 30 jours après la chirurgie (11,0 et 12,5%, respectivement; ajusté risque relatif avec ventilation protectrice, 0,88, IC 95%, 0,49 à 1,59, p = 0,67), et il n'y avait une différence significative entre les deux groupes dans le taux d'événements indésirables (Tableau S3 dans l' annexe supplémentaire ). sur la mortalité à 30 jours dans le protecteur -ventilation groupe était similaire à celui dans le groupe nonprotective-ventilation (3,0% et 3,5%, respectivement; risque ajusté par rapport à la ventilation de protection, 1,13, IC 95%, 0,36 à 3,61, p = 0,83). Cependant, la durée moyenne d'hospitalisation était plus court dans le groupe de protection et de ventilation que dans le groupe-nonprotective ventilation ( tableau 3 ).

DISCUSSION
Dans cet essai, peropératoire ventilation mécanique poumon de protection, par rapport à la ventilation nonprotective, a conduit à de meilleurs résultats cliniques et réduit l'utilisation des soins de santé après une chirurgie abdominale. Le taux observé de complications postopératoires dans notre étude était légèrement plus élevé que prévu. 25 Cela est dû, en partie, à l'exclusion des patients avec un faible risque de complications, ainsi que la forte proportion de patients qui ont subi principales procédures abdominales, qui sont associés à une augmentation des taux de morbidité. Parmi les 400 patients inclus, 19 présentaient une pneumonie postopératoire et 47 avaient une insuffisance respiratoire nécessitant une intubation ou la ventilation non invasive. Ces taux sont conformes aux taux précédemment rapportés de complications pulmonaires 25,28 et de mortalité. 29 Notre stratégie de ventilation pulmonaire de protection a entraîné une réduction de 69% du nombre de patients nécessitant une assistance ventilatoire dans les 7 premiers jours après la chirurgie.

Plusieurs hypothèses pourraient expliquer certaines des différences entre les résultats de la présente étude et les résultats d'autres essais de la ventilation pulmonaire protectrice pendant la chirurgie à haut risque. Des essais antérieurs ont inclus un petit nombre de patients, ont mis l'accent sur ​​les différentes (et pas nécessairement cliniquement pertinentes) des résultats, 17 et ont utilisé soit des niveaux très faibles de PEP ou pas PEEP. 15,16,18 Une force de la présente étude est de notre utilisation d'un résultat composite robuste qui est très pertinente à cette population à haut risque chirurgical. 5 ventilation mécanique elle-même peut induire une réponse inflammatoire 30 et peut en synergie avec la réponse induite par une intervention chirurgicale majeure tant au niveau local et systémiques. Cette amplification de la cascade de l'inflammation contribue au développement ultérieur de lésions pulmonaires 31 et défaillance systémique d'organes. 8,32

L'utilisation de très faibles niveaux de PEEP dans les essais précédents pu favoriser l'ouverture et la fermeture répétées des petites voies aériennes, conduisant à une atélectasie, qui peut précipiter l'apparition de complications pulmonaires. 6,33 Nous avons utilisé une stratégie à multiples facettes de la ventilation pulmonaire protectrice que combiné de faibles volumes de marée, les manœuvres de recrutement pour ouvrir les alvéoles effondrés, et des niveaux modérés de la PEP pour éviter un autre effondrement. 34 autres points forts de la présente étude sont les méthodes utilisées pour minimiser les biais (en aveugle et la randomisation centralisée, suivi complet et intention- de traiter les analyses); le caractère pragmatique du protocole d'essai, à la pratique de routine étant maintenue; et le recrutement de patients présentant des caractéristiques similaires à celles des patients inscrits dans d'autres études analysant les résultats après une intervention chirurgicale majeure. 29

Nos résultats sont cohérents avec l'observation de l'hypotension artérielle transitoire lors des manœuvres de recrutement. 35 Par conséquent, les manœuvres de recrutement, dans lequel les effets hémodynamiques sont potentiellement influencés par le niveau appliqué de la pression alvéolaire, 36 doit être utilisé avec prudence chez les patients avec instabilité hémodynamique.

Il existe plusieurs limites à notre étude. La conception de l'essai ne comprenait pas la normalisation de l'administration de fluides. Toutefois, cette limitation est peu susceptible d'avoir sur nos résultats, puisque le volume des fluides administrés était similaire dans les deux groupes. La définition de la ventilation nonprotective était arbitraire, mais est pris en charge dans la littérature. 19,20 Le protocole d'essai ne comprenait pas la normalisation des exigences pour la ventilation non invasive; Toutefois, il a été recommandé que les centres d'études suivent des lignes directrices de pratique clinique, 37,38 et soins post-opératoires ont été réalisés par les travailleurs de la santé qui n'étaient pas au courant des missions d'études. L'utilisation de la ventilation non invasive dans notre essai est proche de celle rapportée dans les études antérieures. 37 Nous estimons donc qu'il est peu probable que tout déséquilibre dans les interventions affecté nos résultats.

En conclusion, notre étude fournit la preuve qu'une stratégie à multiples facettes de la ventilation pulmonaire protectrice prophylactique pendant la chirurgie, par rapport à une pratique de la ventilation mécanique nonprotective, entraîne moins de complications postopératoires et réduit l'utilisation des soins de santé.

Rapporte le Dr Futier recevoir des honoraires de consultation de General Electric Medical Systems, des honoraires de conférencier de Fresenius Kabi et le remboursement des frais de voyage de Fisher et Paykel Healthcare. Le Dr. Constantin recevoir des honoraires de consultation de Baxter, Fresenius Kabi, Dräger, et General Electric Medical Systems, le paiement des témoignages d'experts de Baxter, Dräger, et Fresenius Kabi, des honoraires de conférencier de General Electric Medical Systems, Dräger, Fresenius Kabi, Baxter, Hospal, Merck Sharp & Dohme, et LFB Biomédicaments, le paiement pour le développement de présentations éducatives de Dräger, General Electric Medical Systems, Baxter, et Fresenius Kabi et le remboursement des frais de voyage de Bird, Astute médicale, Astellas, Fresenius Kabi, Baxter, et Hospal . Rapporte le Dr Paugam-Burtz recevoir des honoraires de consultation de Fresenius Kabi, des honoraires de conférencier et de remboursement des frais de voyage de Astellas, et le paiement pour le développement de présentations éducatives de LFB Biomedicaments et Merck Sharp & Dohme. Rapporte le Dr Allaouchiche recevoir des honoraires de consultation de Fresenius Kabi et des honoraires de conférencier de Novartis et Astellas. Rapporte le Dr Leone recevoir des honoraires de consultation de LFB Biomedicaments et des honoraires de conférencier de Fresenius Kabi et Novartis. Rapporte le Dr Jaber recevoir des honoraires de consultation de Dräger France et Maquet France, les frais de cours de Fisher et Paykel Healthcare, Abbott, et Philips, et le remboursement des frais de voyage de Pfizer. Aucun autre conflit d'intérêt pertinent à cet article a été signalé.
Les formulaires de divulgation prévues par les auteurs sont disponibles avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.
Nous remercions tous les patients qui ont participé à l'étude; le personnel clinique et de la recherche à tous les sites d'essais, sans l'aide de l'étude n'aurait jamais été achevé; et Mervyn Singer précieux conseils lors de la préparation du manuscrit.

INFORMATION SUR LA SOURCE
Du Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Estaing (EF, J.-MC, JP, J.-EB), Université de Clermont-Ferrand, rétinoïdes, reproduction, et les maladies du développement Unité, Équipe Accueil 7281 (EF, J. -MC), et l'Unité de biostatistique, Direction de la Recherche Clinique (BP), Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Beaujon, Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine et de l'Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité (CP-B., ME, AN), Département d «Anesthésie Réanimation et, Hôpital Tenon (EM), et l'AP-HP, Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Saint-Antoine (MB, CG), Paris; CHU de Nîmes, Section d'Anesthésie et Département d'Anesthésie Réanimation et, Nîmes (J.-YL); CHU de Lyon, Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Edouard Herriot, Lyon (BA); CHU de Montpellier, Département d'Anesthésie Réanimation et B, Hôpital Saint-Eloi, et INSERM Unité 1046 et l'Université Montpellier 1, Montpellier (DV, ADJ, SJ); et l'Assistance Publique-Hôpital de Marseille, Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Nord, Marseille (ML) - tout en France.
Demandes d'adresses de réimpression au Dr Jaber au Département d'Anesthésie Réanimation et B (DAR B), 80 Ave. Augustin Fliche, 34295 Montpellier, France, ou à s-jaber@chu-montpellier.fr .
Des enquêteurs supplémentaires à la protection de ventilation peropératoire (AMÉLIORER) Groupe d'étude sont répertoriés dans le annexe supplémentaire , disponible à NEJM.org.

source de l'article consultable avec les tableaux
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NE ... Background

[Arnaud BASSEZ]

Un prêtre accusé d'abus sexuels dans un hôpital

Un prêtre et un employé d'une institution de l'Ordre des hospitaliers de Saint-Jean-de-Dieu au Portugal ont été accusés d'abus sexuels sur des patients.

"L'accusation concerne des crimes d'abus sexuel sur personne internée et sur personne incapable de résistance commis sur quatre personnes confiées à une institution gérée par l'Ordre des hospitaliers de Saint Jean de Dieu", a indiqué le parquet dans un communiqué.

Selon l'accusation, les faits ont été commis en 2004, 2005 et 2010 dans plusieurs centres hospitaliers, dont l'un accueille des personnes souffrant de maladies mentales, que possède cet ordre religieux.

La justice portugaise avait ouvert une enquête en décembre 2012 à la suite de plusieurs dénonciations concernant d'éventuels abus sexuels commis sur des malades mentaux, dont un mineur, au sein des institutions de l'Ordre des hospitaliers.

L'Eglise catholique portugaise, qui pendant longtemps s'estimait à l'abri des affaires d'abus sexuels, avait été désavouée à cette époque par le cas du prêtre Luis Miguel Mendes, qui avait été condamné en décembre 2013 à dix ans de prison ferme pour sévices sexuels sur six mineurs âgés alors de 13 à 15 ans.

[Avec AFP]

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800 000 créations d'emploi par an en 2022 : le paramédical en tête

A l'horizon 2022, 800 000 postes seraient à pourvoir chaque année, avec notamment de fortes créations d'emploi dans les professions de soins et les services à la personne, selon une étude de France Stratégie et du ministère du Travail dévoilée mercredi.

Remis au ministre du Travail, François Rebsamen, par le commissaire général à la stratégie et à la prospective Jean Pisani-Ferry, ce rapport intitulé "Les métiers en 2022" se fonde sur"un scénario central qui reste relativement prudent", avec une croissance moyenne d'un peu moins d'1,5% par an et un taux de chômage qui régresserait à l'horizon 2022 pour s'établir à 8%, "rejoignant ses niveaux d'avant-crise". 80% de ces 800 000 postes à pourvoir correspondent à des départs en fin de carrière, les autres sont des créations nettes d'emploi.

Le tableau brossé par le ministère du Travail et France Stratégie, organisme rattaché au Premier ministre, laisse avant tout apparaître une "poursuite de la tertiarisation des emplois". "Les métiers du commerce et des services devraient continuer à se développer, avec notamment de fortes créations d’emploi dans les professions de soins (à l’exception des médecins) et des services aux personnes", est-il écrit.

En termes de qualifications, "l’emploi continuerait de connaître une relative polarisation", "avec une forte progression de l’emploi dans les métiers très qualifiés, principalement les métiers de cadres".

Les postes à pourvoir à l'horizon 2022 seraient aussi "particulièrement nombreux parmi les agents d’entretien, les aides à domicile, les enseignants, les aides-soignants et infirmiers, les cadres des services administratifs, comptables et financiers, les conducteurs de véhicule et les vendeurs".

[Avec Nouvelobs.com]

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Prostate : la chirurgie par robot double le risque d'erreur

Selon une étude américaine, la chirurgie par robot de la prostate multiplierait par deux le risque d'erreur médicale. Le manque de formation des médecins est pointé du doigt par une étude américaine menée par des chercheurs de la San Diego School of Medicine (Université de Californie) publiée ce jeudi dans la revue scientifique JAMA Surgery.

Pour parvenir à cette conclusion, l'équipe UC San Diego a analysé les indicateurs de sécurité des patients élaborés par l'Agence américaine pour la recherche en santé et qualité (AHRQ) sur les hôpitaux américains entre 2003 à 2009. Ils ont découvert que le risque d'erreur médicale pour les patients avait été multiplié par deux lors de prostatectomies robotiques minimalement invasives (MIRPs). Un bilan inquiétant encore plus marqué en 2006, l'année où les hôpitaux américains ont adopté la poursuite de la chirurgie mini-invasive robotique dans le traitement du cancer de la prostate.

"Cette étude avait pour but de comprendre comment l'adoption rapide d'une nouvelle technologie chirurgicale robotique a pu conduire à davantage d'effets indésirables pour les patients", a déclaré Kellogg Parsons, chirurgien oncologue, et principal auteur de l'étude. "Il existe un réel besoin de mettre en place des programmes de formation normalisés, avec des règles régissant la compétence et l'accréditation du chirurgien qui utilise le robot. Comme cela se fait déjà dans l'industrie de l'aviation qui exige des équipages expérimentés pour les nouveaux types d'avions".

Les scientifiques pointent du doigt le manque d'expérience des chirurgiens utilisant cette technique. L'équipe de médecins indique en effet que "la prostatectomie robotique par des chirurgiens expérimentés s'est avérée très bénéfique pour les patients. Avec moins de perte de sang, moins d'infections, et la réduction des durées d'hospitalisation".

[Avec pourquoidocteur.fr]

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Accroissement du déficit des hôpitaux publics en 2013

Selon la Fédération hospitalière de France (FHF), le déficit 2013 des hôpitaux publics s'est creusé en 2013. La Fédération incrimine la politique tarifaire, qui aurait favorisé les cliniques privées.

"Ce déficit est supérieur à 400 millions d’euros, si on intègre le déficit réel des quelques établissements qui ont fait l’objet d’aides exceptionnelles de grande ampleur en fin d’exercice 2013, afin d’éviter les ruptures de trésorerie (à noter que ces aides l’ont été dans le strict respect de l’ONDAM hospitalier public grâce à la solidarité inter-hospitalière, par le dégel d’une partie des crédits gelés en début d’exercice)", explique la FHF dans un communiqué.

Mais, pour la direction générale de l’offre de soins (DGOS), en tenant compte de la vente de certains actifs (immeubles, terrains…) et des résultats positifs des budgets annexes, le déficit est ramené à 66 millions d’euros, alors que l’année 2012 s’était soldée par un excédent de 93 millions d’euros.

"La FHF regrette cette dégradation due pour l’essentiel à la politique tarifaire 2013 des pouvoirs publics, qui a favorisé les cliniques privées au détriment des hôpitaux du service public (tarifs en baisse de 0,84% pour le public et de 0,20% pour les cliniques)", dénonce-t-elle.

Elle considère que les cessions d’actifs masquent par leur ampleur et leur caractère par définition non pérenne," le décalage existant entre les recettes et les dépenses liées aux activités de soins".

La baisse de la capacité d’autofinancement (CAF) de 6,1% en moyenne (-7,4% pour les CHU, et -10,7% pour les plus gros centres hospitaliers), vient confirmer la dégradation de la situation, en dépit de la baisse significative de l’investissement en 2013 (-20%), souligne par ailleurs la FHF.

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Un médecin britannique réclame des semaines de travail de 4 jours

Un médecin britannique, président de la Faculté de la Santé publique estime que l’on ne devrait pas travailler plus de quatre jours par semaine afin de réduire le stress.

"Nous avons besoin d’une semaine de quatre jours pour que les gens puissent davantage profiter de la vie, avoir plus de temps en famille et ainsi réduire l’hypertension artérielle parce que nous pourrions profiter de cette journée de temps libre supplémentaire pour faire de l’exercice", a expliqué le Dr John Ashton au journal The Guardian.

"Quand vous regardez la façon dont nous menons nos vies, le stress que nous vivons quotidiennement, la pression que nous ressentons tout le temps et les absences pour raison médicale, vous constatez que la santé mentale au travail est clairement un problème majeur", a-t-il ajouté.

[Avec journaldequebec.com]

[Arnaud BASSEZ]

NOS AMIS LES CHIRURGIENS et tous les autres

Jesica Santillan était une jeune mexicaine âgée de 17 ans. Atteinte de cardiomyopathie et de dommages aux poumons, elle avait franchi la frontière américaine pour être soignée dans un hôpital de Caroline du Nord. En février 2003, les chirurgiens lui greffent un cœur et des poumons. A la fin de l'opération, les médecins effectuent des contrôles de routine. Ils s'aperçoivent que le groupe sanguin de Jesica (O+) ne correspond pas à celui du donneur d'organes (A). Moins de quinze jours plus tard, elle décédait, après une seconde greffe.

Les procédures de vérifications sont désormais plus strictes.

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Elle voulait se faire retendre le ventre après deux grossesses. Une patiente lyonnaise est sortie de l'hôpital fin 2010 après une intervention sans histoire. Mais très vite, elle ressent de violentes douleurs à l'abdomen. Son médecin parle d'œdème et la rassure. Sauf que six mois plus tard, la patiente est prise d'une quinte de toux. La douleur est insupportable et une pièce de métal de quelques centimètres sort de son ventre. Le chirurgien avait tout simplement oublié une pince de Halstead – un instrument proche des ciseaux, utilisé lors des opérations – dans son ventre... "Le seul responsable c'est moi, j'assume la responsabilité" assura le chirurgien esthétique lyonnais.

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Elle devait subir une intervention de routine, mais tout ne s'est pas passé comme prévu. Stacey Galette, 30 ans, avait développé une grossesse extra-utérine. Soignée dans un hôpital près de New York, elle devait subir une cœlioscopie. Pendant l'opération, le chirurgien perfora son intestin. L'hémorragie fut réparée, mais son sang infecté provoqua une gangrène. Trois semaines plus tard, la jeune femme se réveilla aux soins intensifs avec les deux jambes coupées au niveau du genou. En 2014, elle a obtenu 64 millions de dollars de dommages et intérêts.

La patiente marche désormais avec des prothèses.

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On avait dit à Benjamin Houghton qu'il pourrait poursuivre une vie normale. A 47 ans, il devait subir une intervention destinée à lui retirer son testicule gauche, qui était potentiellement cancéreux. A son réveil, les médecins lui annoncent une mauvaise nouvelle. Ils se sont trompés et ont retiré le testicule droit. La procédure était d'ailleurs mal embarquée depuis le départ, puisque l'hôpital avait fait signer au patient un formulaire autorisant l'opération du testicule droit (sain) et que les médecins n'avaient pas marqué au feutre l'emplacement de l'intervention.

Le patient a attaqué l'hôpital responsable en justice

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En 2012, un homme de 72 ans, Silvino Perez, était opéré en raison de troubles cardio-vasculaires dans un hôpital de Fresno, en Californie. Des complications se manifestent à l'issue de l'intervention et le patient est plongé dans un état végétatif. Quelques mois plus tard, le gendre du malade reçoit un coup de fil anonyme. La "voix" indique que le chirurgien avait quitté la salle d'opération alors que le cœur du patient était encore ouvert. Il aurait laissé à un assistant le soin de finir le travail pour se rendre à un déjeuner. Une plainte a été déposée.

Le chirurgien est accusé de négligence par la famille de la victime.

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Thomas et Nancy Andrews voulaient avoir un deuxième enfant. Après des mois d'efforts, ils s'adressent à une clinique new-yorkaise. Le médecin procède à une fécondation in-vitro. Le couple est ravi lorsque Nancy est enceinte. A la naissance de la petite Jessica, le père est surpris : l'enfant a la peau très foncée, tandis que lui et sa femme sont de types blancs et latino. Un test ADN démontre que Thomas n'est pas le père de l'enfant. Le couple a porté plainte contre la clinique, qui aurait mélangé les échantillons de sperme...

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Brûlé au 3e degré, Martin Girard fut transporté à l'hôpital de Clermont, au Québec. Les choses tournent mal lorsque l'un des personnels soignants lui pose un tube de gavage, destiné à assurer l'alimentation du patient via l'estomac. Malheureusement, l'outil est mal disposé et pénètre dans la bronche gauche de l'homme à la place du tube digestif. Les voies respiratoires sont obstruées et le patient succombe à un arrêt cardiaque. Il décède trois jours plus tard, des suites neurologiques.

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Carol Weiher devait déjà subir une intervention peu agréable. Après des années de troubles oculaires, un chirurgien devait lui retirer un œil, dans un hôpital de Washington. Elle est endormie par un anesthésiste. Mais elle se réveille au moment où l'opération démarre. Au loin, une musique, puis la voix du chirurgien qui procède à l'opération. Elle est consciente mais incapable de bouger en raison des substances paralysantes utilisées pour l'anesthésie. Elle parvient à alerter les médecins en bougeant un doigt. Le chirurgien s'en aperçoit. L'anesthésiste renforce la dose. Elle sent les médecins tirer sur son oeil. Carol se réveillera quelques heures plus tard pour devenir l'une des militantes les plus ferventes des droits des patients.

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Le chirurgien était sûr de lui. Lorsque l'infirmière d'un hôpital du Rhode-Island (Etats-Unis) lui demanda s'il était certain d'opérer le bon côté du cerveau d'un homme de 86 ans, le spécialiste lui assura que oui. Pourtant, les formulaires nécessaires n'étaient pas remplis et les images de scanner montraient un saignement de l'autre côté de la tête (l'homme était soigné en raison d'un caillot sanguin). Le patient n'a pas survécu. Deux autres personnes furent victimes de graves négligences similaires dans le même hôpital en moins d'un an. Des procédures plus sévères de vérification furent appliquées.

source linternaute

[Arnaud BASSEZ]

PIRATE – Des disques de rock gravés sur des radiographies médicales

A lire sur le blog du monde.fr

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Les étranges remèdes nutritifs du "Dr Corn-flakes"

Le nom du docteur Kellogg est connu dans le monde entier. Mais saviez-vous que l'inventeur des célèbres Corn flakes était un énigmatique médecin qui, à la fin des années 1800, soignait les riches américains à base de régimes extrêmement stricts ?

John Harvey Kellogg est né en 1852 dans un milieu très pratiquant, celui de l'Eglise adventiste du septième jour. En 1870, ce mouvement prône des valeurs très hygiénistes et lutte contre les habitudes américaines qui selon lui, nuisaient à leur santé : ils ne prenaient presque jamais de bain, mangeaient peu de fruits et légumes…

Il remet en cause la vision chrétienne de la maladie

C'est dans ce contexte, que le jeune et brillant John Harvey, poussé par son pasteur, se décide à suivre des études de médecine. A tout juste 24 ans, le Dr Kellogg prend la direction de la première organisation médicale adventiste, le Sanitarium de Battle Creek. Il remet en cause la vision chrétienne traditionnelle de la maladie, considérée comme une punition divine et encourage la généralisation d’une alimentation végétarienne.

A cette époque, le Sanitarium soignait de très riches américains en leur prodiguant des soins basés essentiellement sur un changement radical de leur mode de vie. Il prônait l'exercice physique, l'hydrothérapie, leur conseillait de ne pas trop s'exposer au soleil ou de porter des vêtements propres. Surtout, il s'évertua à changer les habitudes alimentaires des américains, en leur prescrivant un régime végétarien des plus strictes.

Le Dr Kellogg avait en effet repéré une maladie qui était selon lui le plus grand mal de cette fin de siècle, "l'auto-intoxication". Pour lui, presque tous les problèmes de santé de ses patients étaient liés à une "putréfaction de l'intestin". Et les seuls remèdes possibles passaient par un changement d'alimentation.

La viande était, bien-sûr, la principale responsable de ces putréfactions. Elle était donc totalement interdite au Sanitarium. Mais difficile de convaincre ces anglo-saxons, accros au bacon et au steak. Pour faire passer son point de vue, le médecin avait donc mis au point une démonstration imparable. Il faisait venir un singe dans une salle lui proposait de manger, au choix, un steak ou une banane. Naturellement, l'animal choisissait la banane, preuve que, si même un singe refusait un morceau de viande, c'est bien qu'elle était mauvaise.

Le yogourt devait être ingéré de façon naturelle, mais aussi par lavements

Une des raisons pour laquelle le docteur Kellogg préconisait une alimentation végétarienne était que la consommation de viande stimulait les ardeurs sexuelles. Pour lui, pour rester en bonne santé, les rapports sexuels étaient à éviter le plus possible. Au pire, il ne fallait pas dépasser un épisode par mois. Quant à la masturbation elle était la source de nombreuses maladies, de l’épilepsie à la folie, et était donc à proscrire totalement également.

Autre remède à l'auto-intoxication : le nettoyage du colon. Pour cela, le docteur Kellogg utilisait "l'hydrothérapie". Il avait fait construire des machines qui, en moins d'une minute, pouvaient pomper jusqu'à 60 litres d'eau dans le colon. Le bon médecin vantait également à ses patients les bienfaits du "yogourt". Selon, lui, le yogourt devait être ingéré de façon naturelle, mais aussi par lavements, pour une efficacité optimale.

Cette obsession pour le yogourt est relatée dans le film humoristique Aux bons soins du Dr Kellogg. Dans une scène, le docteur prescrit au nouveau patient, Mr Lightbody, "15 gallons de yogourt". Quand ce dernier lui annonce "je ne peux pas manger 15 gallons de yogourt!", le docteur Kellogg répond "ne vous inquiétez pas, Monsieur Lightbody, cela ne va pas être introduit par le haut."

Quant aux patients récalcitrants, ils devaient monter sur la chaise à vibrations. Elle secouait tellement le patient, que toutes les toxines attachées à l'intestin sortaient immédiatement de l'organisme du patient.

Tous devaient "mastiquer" simultanément leurs aliments

Pour que tous ces patients intoxiqués réapprennent à manger, les repas au Sanitarium se passaient dans une grande salle à manger. Tous devaient "mastiquer" simultanément leurs aliments. Et cela, précisément 32 fois par bouchée. Cette théorie du "masticage" a été inspirée d'un autre grand gourou de l'alimentation de l'époque : Horace Fletcher. Selon lui, il était nécessaire de mâcher les aliments jusqu'à ce qu'ils deviennent liquides. Et pour être sûr que les remèdes fonctionnaient, chaque patient devait examiner ses propres selles et vérifier qu'elles ne contenaient aucune trace de putréfaction, et, surtout qu'elles ne dégageaient pas d'odeur.

Tous ces remèdes connaissaient un incroyable succès. Et très vite, le Sanitarium de Battle Creek devint célèbre dans le monde entier. En 1927, il accueillait plus de 7 000 patients, suivis par une trentaine de médecins, et près de 800 employés. Au cours des années, le Sanitarium accueillit des patients célèbres comme William Howard Taft (un ancien président des États-Unis), l'économiste Irving Fisher, Mary Todd Lincoln, la femme du président Abraham Lincoln, le prix Nobel George Bernard Shaw, le sportif et acteur Johnny Weissmuller, l'industriel Henry Ford, l'inventeur Thomas Edison ou l'actrice Sarah Bernhardt. John Harvey Kellogg ouvrit également un deuxième Sanitarium, en Floride.

Mais, ce n'était que le début de sa réussite. En effet, en recherchant l'aliment aux vertus nutritives idéales, le médecin a inventé, ce qui encore aujourd'hui sert de petits déjeuner à des millions de personnes.

Pour remplacer la viande, le docteur Kellogg utilisait notamment le zwieback, un genre de biscuit passé deux fois au four. Il avait la particularité d'être extrêmement dur, ce qui rendait la "mastication" délicate. A tel point qu'un jour, un des patients se casse une dent.

Les deux frères venaient d'inventer les corn flakes

Le docteur Kellogg se dit donc qu'il fallait trouver une autre solution. Il se met à travailler divers aliments avec son frère, Will Keith. Un jour, après avoir cuit le blé, ils font passer la pâte, une fois séchée, entre des rouleaux. Ce qui donne des flocons croquants qui ne risquaient pas d’endommager la dentition de leurs patients. Le résultat est encore mieux avec du maïs. Les deux frères venaient d'inventer de corn flakes.

Pour le médecin, c'était surtout l'aspect nutritif de ce nouvel aliment qui était intéressant. Il ne le voyait alors qu'en tant que "médicament" conçu sur-mesure pour les riches patients du Sanitarium. Mais son frère, Will Keith, voyait dans ce grain de maïs, un moyen de faire fortune. Pour cela, il décide d'ajouter un peu de sucre à la recette. Une idée saugrenue qui lui vaudra de se fâcher à vie avec son frère.

Qu'importe, le business man fonde Kellogg's, une société qui distribue ses produits dans plus de 180 pays et dont le chiffre d’affaires s’élève à plus de 12 milliards de dollars encore aujourd'hui. Pas sûr néanmoins que tous les amateurs de corn flakes suivent toujours le conseil du docteur : mastiquer 32 fois chaque bouchée.

[Avec Sciencepresse.qc.ca et faqs.org]

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[Arnaud BASSEZ]

La fin du numerus clausus, sauf pour les médecins préconise un rapport

Un rapport confidentiel de l'Inspection générale des finances, consacré aux désormais fameuses "professions réglementées", préconise de ne plus restreindre l'accès d'étudiants aux professions de la santé, sauf pour les médecins généralistes et spécialistes.

Pour les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers et les pharmaciens d'officine, ce rapport gardé secret par le gouvernement depuis mars 2013 et que l'AFP a pu consulter préconise une "suppression du numerus clausus", et l'organisation en France d'une "formation plus ouverte".

L'IGF, un corps d'élite de la haute fonction publique, estime que pour ces professions, auxquelles elle adjoint celle de vétérinaire, "la durée d'études qui ne dépasse généralement pas six ans, laisse aux étudiants une visibilité suffisante" et "permet que la planification sanitaire soit régulée par les niveaux de remboursement des frais médicaux".

En clair, contrairement aux médecins spécialistes et généralistes engagés dans de longues études, coûteuses pour l'Etat, rien ne justifie de réduire a priori le nombre des étudiants pour les autres professions de santé. D'autant que 29% des nouveaux chirurgiens-dentistes s'inscrivant à l'ordre professionnel en France en 2012 avaient étudié à l'étranger, une proportion montant à 58% pour les vétérinaires et 56% pour les masseurs-kinésithérapeutes (ce dernier chiffre remontant à 2011).

Ce rapport, qui n'est pas le premier en France à recommander d'ouvrir davantage l'accès à certaines professions ainsi qu'à libérer les tarifs, porte sur 37 métiers au total.

C'est notamment sur la base de ce texte que le ministre de l'Economie Arnaud Montebourg veut présenter à la rentrée une loi destinée à déréglementer certains secteurs, pour accroître la concurrence, faire baisser les prix et donc améliorer le pouvoir d'achat.

[Avec l'AFP et egora]

[Arnaud BASSEZ]

Métiers de la santé : ce à quoi un vrai "Big Bang" devrait ressembler pour être vraiment efficace en termes d'accès aux soins

L'Inspection générale des finances (IGF) a rendu un rapport sur les métiers de la santé dévoilé ce dimanche par le JDD. Qualifié de "Big Bang", il préconise de mettre en place plusieurs mesures pour développer la concurrence et mettre fin aux monopoles dans certaines professions médicales. Un rapport qui passe à côté de certains enjeux et mesures qu'il faudrait pourtant adopter.

Atlantico : Le JDD a dévoilé ce dimanche un rapport de l'IGF sur les métiers de la santé (voir ici). Quelles sont les pistes intéressantes soulevées par ce rapport et surtout quelles améliorations pourraient-elles apporter à ses bénéficiaires ?

Guy-André Pelouze : Tout d'abord saluons l'open data, il est nécessaire dans une démocratie que les données d'analyse de politique économique et du système de soins en particulier soient disponibles librement. Nous en sommes loin mais l'IGF montre l'exemple alors que l'assurance maladie fait de la résistance.

En ce qui concerne les pistes que soulève ce rapport il faut les replacer dans le contexte. La situation macroéconomique de l'économie française est préoccupante puisque le rapport de la valeur ajoutée marchande à la valeur ajoutée non marchande se dégrade continuellement depuis 2000 (voir ici). Il faut donc améliorer les performances du pays. Commençons donc par le budget le plus important celui de l’assurance maladie: 175 milliards d’euro en 2013 pour le système de soins et non de santé qui fait figure de caricature d'inefficience. Pourquoi?

Il est monopolistique, étanche aux mécanismes de marché, étatisé, régi par des tarifs nationaux et organisé autour de rentes et de privilèges. Pour autant il fonctionne grâce à des produits mondialisés dont les prix sont des prix de marché, il produit des services dont l’utilité et la qualité sont très imparfaitement connues et son coût en termes de prélèvements obligatoires est devenu insoutenable par notre production de richesses. Comme dans d’autres secteurs le système de soins est bousculé par l’innovation et le sera encore plus dans les prochaines décennies. Ces dernières années ont démontré que ses performances ne peuvent s’améliorer par la seule volonté réformatrice mais plutôt par la compétition et la concurrence.

Mais le rapport de l’IGF ne dit-il pas cela ? Malheureusement non. Ce rapport est ciblé sur des professions qui disons-le tout net ne fournissent pas des électeurs habituels au gouvernement en place et qui sont désignées à la vindicte en raison de leurs revenus. Ce n’est donc pas pour dynamiser l’économie mais plutôt pour faire cesser des revenus jugés indécents ou injustifiés que l’IGF fait ses propositions. A un moment où les français vivent une diminution sérieuse de leur pouvoir d’achat c’est habile. Mais sera-ce efficace? Il est permis d’en douter car le rapport est plutôt prudent sur les hypothèses d’économies potentielles.

Claude Le Pen : Il faut d'abord rappeler que l'essentiel (environ 80%) des dépenses de santé en France concerne des soins remboursés par l'assurance-maladie dont les tarifs sont réglementés par l'Etat. La concurrence entre prestataires de santé - qui existe- n'a donc aucun effet sur les prix fixés de manière uniforme par l'Etat. Et à un niveau plutôt bas par rapport ce qu'on observe à l'étranger. La France n'est pas un pays où les prix des biens de santé sont excessifs. La tradition en France est plutôt de réglementer les prix que de les laisser fluctuer au gré de la concurrence et si nous dépensons beaucoup pour notre santé c'est plus une question de volumes que de prix ! La cherté des biens de santé n'est pas notre problème ! Ce serait plutôt leur surconsommation ! Et il faut craindre que certaines mesures évoquées par l'IGF - par exemple la suppression des numérus clausus - n'aille pas dans le bon sens.

La concurrence pourrait avoir un effet dans le cas des biens dont le prix est libre, c'est à dire schématiquement les biens non remboursables (par exemple certains médicaments sans ordonnance) ou les dépassements d'honoraires quand ils sont autorisés, notamment pour les médecins du secteur II. Mais même pour ces biens la situation est loin d'être simple.

Le paracétamol par exemple est un médicament qui peut s'obtenir sans ordonnance tout en étant remboursable. Son prix est donc réglementé. Les ventes de paracétamol (400 millions de boites par an) représentent de loin le plus gros chiffre d'affaires des médicaments sans ordonnance : déréguler la vente de ces médicaments en les autorisant en grande surface sans y inclure le paracétamol n'aura qu'un effet limité. Inversement y inclure le paracétamol n'aurait de sens que si, en même temps, on en dérégulait le prix !

Ce qui est impossible si le paracétamol reste remboursable. Dans les pays où le paracétamol est en vente libre en grande surface, il n'est pas remboursable. Ce qui est logique. La note de l'IGF passe un peu rapidement sur ces effets "boule de neige" de la dérégulation.

Maintenant, il est vrai qu'il existe en France des situations qui méritent réflexion : ne pourrait-on pas "démédicaliser" la réfraction optique (c’est à dire la correction par des lunettes de la myopie, de l'astigmatie et de la presbytie) ? Sans doute, c'est d'ailleurs le cas dans beaucoup de pays et la pénurie d'ophtalmologues - dont le vrai métier concerne la maladie oculaire et la chirurgie optique - plaiderait plutôt dans ce sens. Ne pourrait-on pas dans le même esprit autoriser des "prescriptions" par des non médecins, pharmaciens ou infirmiers (-ères) ? Ca faciliterait sans doute l'accès aux soins sans nécessairement peser sur les dépenses.
Peut-on réellement parler d'un big bang ? Les mesures préconisées par l'IGF vont-elles suffisamment loin en termes de mise en concurrence et dans la fin des monopoles ?

Guy-André Pelouze : Le premier point à souligner est le ciblage sur des professions réglementées certes mais qui ne sont pas les seules dans le système de soins. Le levier de la concurrence est curieusement amputé par l’IGF de son principal effet: assurer mieux et moins cher. Il faut en effet insister sur le fait que se privant de l'ouverture du monopole de l'assurance maladie le gouvernement réduit les possibilités de retrouver du pouvoir d'achat à néant. C'est en laissant les mécanismes de marché et donc l'innovation organisationnelle fonctionner que les énormes poches d'inefficience du système de soins actuel peuvent être progressivement réduites. En clair c'est le choix personnalisé et évolutif du contrat d'assurance maladie qui rendra le système plus efficace en améliorant la qualité des soins essentiels et en laissant les soins de convenance évoluer en fonction de l'offre et de la demande. Cela signifie pouvoir choisir son assureur, la sécu, un acteur mutualiste (ils sont fins prêts) ou un acteur commercial (idem) mais aussi et je le répète surtout choisir l'étendue des garanties après le contrat de base que j'estime obligatoire. A l'heure actuelle l'obligation de souscrire un contrat tous risques rigide sans les soins des dents des yeux et des oreilles interdit bien sur toute concurrence et tend à défavoriser les soins lourds au bénéfice de la demande infinie de soins et de services gratuits.

C'est pourquoi traiter la question des rentes de quelques professions réglementées sans mettre fin au plus grand privilège qu’est le monopole de l’assurance maladie d’état est un choix partisan d’efficacité incertaine. C’est contredire frontalement le principe que le président Hollande a posé: réformer dans la justice.

Claude Le Pen : Le vrai "Big bang" de la santé consisterait en France à sortir du monopole de la Sécurité Sociale !

A faire en sorte que l'obligation d'assurance puisse être effectuée auprès de différents opérateurs qui se feraient concurrence soit sur les tarifs, soit sur les services annexes (par exemple des services d'assistance, de prévention, etc.). Ces opérateurs étant bien entendu étant soumis à un "cahier des charges" garantissant l'universalité du service public.

Cette solution dite de "manages compétition" était très à la mode il y a une dizaine d'années. Le Plan Clinton aux Etats-Unis y faisait référence. Des organismes internationaux comme l'OCDE la recommandait comme moyen de maîtriser les dépenses de santé. Certains pays comme l'Allemagne et les Pays-Bas s'y sont essayés. Ces expériences se sont généralement révélées plutôt décevantes car les patients sont finalement assez peu mobiles et changent très peu d'opérateur.

Si ces pays ont obtenus, c'est vrai, des succès en matière de maîtrise des dépenses et de déficit (l'assurance maladie allemande est excédentaire de près de 20 Mds d'euros !!), cela tient plutôt à des mesures "structurelles" d'ordre réglementaire qu'aux vertus supposées de la concurrence. Des mesures structurelles que nous avons du mal à prendre en France comme la réforme de l'hôpital ou celle de des modes de financement.
Quelles sont les professions que ce rapport passe sous silence ? Comment expliquer ces "oublis"?

Claude Le Pen : Le secteur où la question de la concurrence se pose ouvertement est celui de l'hospitalisation : les cliniques privées ne cessent de montrer, chiffres à l'appui, qu'elles sont moins chères que les hôpitaux publics. Ceux-ci rétorquent qu'ils n sont pas soumis aux mêmes obligations de service public, ce qui est partiellement exact.

On pourrait imaginer d'harmoniser les conditions de fonctionnement des deux secteurs de manière à ce que la concurrence soit effective. Mais l'hospitalisation publique - de loin le poste le plus important dépenses - est sanctuarisé dans ce pays. Il faut dire qu'il représente près de 800.000 emplois !

Le rapport s'attaque au "numerus clausus" des pharmaciens et de certaines autres professions mais pas à celui des médecins. Pourquoi ? Le "numerus clausus" est un outil grossier. Trop sévère il conduit à des pénuries comme c'est le cas actuellement pour beaucoup de spécialités médicales. Trop laxiste, à une sur-densité des professions de santé qui menace leur équilibre économique. Je ne suis pas un fanatique du numerus clausus mais sa suppression pure et simple dans certaines professions me semble irresponsable. Il ne faut pas jouer avec des jeunes gens qui s'engouffreront dans des professions attractives sans y avoir les moyens d'en vivre...

Guy-André Pelouze : Parmi les professions réglementées les médecins sont curieusement absents du rapport. Même si ce rapport est basé essentiellement sur la “justification” d’un revenu concept extraordinairement subjectif, il aurait été plus rationnel de recommander la suppression du numerus clausus médical et rendre leur autonomie de formation aux universités. Ce numerus clausus a en effet démontré de manière itérative et grave son incapacité à maitriser les dépenses de soins et du même coup sa terrible nuisance en termes d’offre médicale.

Les déserts médicaux au sujet desquels on fait des articles et des émissions sont le pur produit de cette planification
Finalement, comment faudrait-il s'y prendre pour créer un vrai big bang des métiers de la santé, capable de stimuler la croissance, de restituer du pouvoir d'achat aux Français, de baisser certains tarifs médicaux et de bénéficier aux Français au niveau des soins ?

Claude Le Pen : A-t-on vraiment besoin d'un Big Bang dans ce domaine ? Je n'en suis pas convaincu. Plutôt des réformes ponctuelles et continues pour rendre notre système plus efficient. Mais on n'a pas attendu la note de l'IGF pour le faire. Depuis une dizaine d'années l'assurance-maladie a fait un gros travail pour améliorer la "gestion du risque médical" dans ce pays". Sans drames ni dramatisation. La portée d'une réforme ne s'apprécie pas à son bruit médiatique.

N'oublions pas que les pays où les soins sont le plus dérégulés et les plus ouverts à la concurrence - à la fois des payeurs et des prestataires - sont ceux où ils sont les plus chers, où les dépenses de santé sont le plus élevés et ou l'accès aux soins est le plus inégalitaire ! Il faudrait peut-être y songer

Guy-André Pelouze : Je l’ai esquissé précédemment il est urgent de faire entrer des mécanismes de marché dans le fonctionnement du système de soins. C’est un débat dont on veut priver les français mais qui est inévitable. C’est nécessaire et c’est possible sans pour autant entamer les indispensables mécanismes de solidarité.
Pour ce faire il est indispensable mais pas suffisant d’ouvrir l’assurance maladie aux acteurs qui s’en montreront capables en termes de taille, de capitalisation et d’observance des règles contractuelles. Cette initiative étant clairement entamée les autres monopoles, rentes et privilèges du système de soins s’éteindront par la négociation et le contrat. C’est ainsi qu’un climat de confiance peut s’installer, que le gouvernement peut gagner en autorité et certainement pas en désignant des boucs émissaires.
Ne serait-il pas utile de s'appuyer sur les besoins des territoires pour mener une réforme efficace, qui tienne compte des disparités géographiques ?

Claude Le Pen : Oui, incontestablement, les inégalités territoriales de santé sont à la fois importantes et choquantes. Selon les régions, l'accès aux sous soins et les résultats sanitaires - notamment la mortalité et l'espérance de vie - sont extrêmement divers. Mais l'ouverture à la concurrence résoudra-t-elle le problème ? J'en doute et je suis même plutôt convaincu du contraire. Je crois plus aux vertus d'une régionalisation des politiques de santé (par exemple des tarifs différenciés et non plus une uniformité nationale) qu'à une libéralisation pour aller dans ce sens.

Guy-André Pelouze : Dans ce contexte nouveau de concurrence libre où l’état est l’arbitre du marché il y a une place pour la régionalisation. En revanche croire que la régionalisation permettrait un meilleur fonctionnement du système actuel est totalement illusoire car sans concurrence le résultat serait un coût supplémentaire. Les bénéfices d’une régionalisation des ressources et des dépenses sont nombreux à condition de disposer de régions de taille importante et que la formation des professionnels soit aussi concernée.

Quels seraient les avantages d'une telle approche et comment cela se traduirait-il pour les bénéficiaires ?

Guy-André Pelouze : En France aujourd’hui l’urgence est économique. La croissance est arrêtée car nous avons des prélèvements très importants qui dépriment la demande sans créer de richesse ou favoriser l’investissement privé qui est le créateur d’emplois. Cette constatation est accessible à tout un chacun en lisant attentivement son bulletin de salaire qui mentionne le vrai salaire, le salaire brut. Permettre de choisir le contrat d’assurance maladie qui vous convient revient à réintégrer des sommes prélevées automatiquement dans le pouvoir d’achat des salariés. Le tout en conservant bien sur une couverture du risque majeur qui est parfaitement défini. En revanche cela met à la charge des ménages des dépenses de soins non indispensables ou de services facilement accessibles comme les transports. Cela signifie aussi une réduction d’avantages en particulier matériels comme les indemnités journalières pour des maladies bénignes. C’est aussi et nous en venons aux suggestions de l’IGF supprimer les rentes et les privilèges comme la quasi absence d’actes délégués, le conventionnement automatique des professionnels de santé ou dans certains cas le paiement à l’acte. C’est aussi et cela n’a pas été abordé par l’IGF en tant que rente ou privilège, modifier dans certaines pathologies la rémunération des établissements de soins pour passer à la tarification à la pathologie ou bien supprimer les tarifs plus élevés du public par rapport au privé. Toutes choses qui ne plairont certainement pas mais qui font partie des nouvelles relations contractuelles que noueront les acteurs du système de soins.

Au lieu de cela nous assistons à un lynchage de certaines professions au motif qu’ils gagnent "trop" et le rapport cible des mesures qui ne permettront ni d’équilibrer les comptes publics ni de rendre du pouvoir d’achat aux français.
Il ne reste plus qu’une hypothèse à envisager, celle de ne pas voir sous ce quinquennat la remise en cause d’un seul privilège c’est à dire l’hypothèse du statu quo

Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.

Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.

Claude Le Pen est un économiste français, professeur à l'université Paris-Dauphine où il dirige le master d’économie de la santé. Il est président du Collège des économistes de la santé

source atlantico

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Un rapport de l'Inspection générale des finances (IGF) préconise un big bang des métiers de la santé. Le détail profession par profession.

Des pharmaciens dans les grandes surfaces

"La mission n'a pas identifié de raison qui justifie l'interdiction faite aux commerçants, notamment dans la grande distribution, de commercialiser les médicaments à prescription médicale facultative", écrivent les inspecteurs de l'IGF. Une telle libéralisation est réclamée par plusieurs associations de consommateurs selon lesquelles, pour ces produits, "le rôle de conseil et de prévention joué par les pharmaciens est limité dans les faits". La présence d'un pharmacien en grande surface est une option possible. Pour Isabelle Adenot, présidente du conseil national de l'ordre des pharmaciens, "une baisse du revenu des pharmaciens va entraîner la fermeture des officines fragiles et donc un recul du service public. Sans parler du danger sanitaire : la grande surface poussera forcément à la surconsommation de médicaments. Il n'est pas du tout évident que les Français y gagnent quelque chose, car les prix de l'automédication en France sont les plus bas d'Europe".
Transparence sur les prothèses dentaires

"Dans la mesure où les chirurgiens-dentistes sont des professionnels de santé et non des commerçants, il y aurait une logique à ne pas leur faire jouer le rôle d'intermédiaire qu'ils jouent actuellement dans la vente aux patients des prothèses dentaires." Également épinglée dans un récent rapport de la Cour des comptes, l'explosion des prix de ces prothèses est au cœur de l'argumentation de l'IGF. Deux causes principales à cette envolée : la recherche d'une compensation face à la stagnation des tarifs de soin devenus déficitaires et le manque de transparence de "la structure des coûts des soins prothétiques". Deux options de réformes sont imaginées : réglementer le tarif de l'acte de conseil pour une prothèse comme celui de sa pose ; achat de la prothèse directement auprès du prothésiste par le patient ou communication au patient du prix d'achat de la prothèse.
Nouvelles missions pour les infirmiers et opticiens

Si le rapport de l'IGF préconise peu de changements dans l'exercice des médecins, généralistes ou spécialistes, il plaide néanmoins pour deux réformes majeures. Tout d'abord, "la délégation de certains actes complémentaires aux infirmiers" moins qualifiés et donc à moindre coût pour l'Assurance-maladie : "vaccin antigrippal" pour tous, "autres types de vaccins", renouvellement des "prescriptions de médicaments contre la douleur", perfusion et injection de médicaments analgésiques à domicile et plus seulement à l'hôpital. ­Deuxième axe, dans un contexte de pénurie d'ophtalmologistes en France, l'IGF souhaite rendre "plus aisée la prescription de lunettes correctrices par les opticiens", qui pourraient donc, à moindre coût, mesurer les défauts visuels. Les ophtalmos, qui perdraient leur monopole sur les lunettes, pourraient se concentrer sur le traitement des maladies de l'œil. "Nous ne sommes pas contre la délégation de tâches, mais à condition qu'elle soit dirigée vers les orthoptistes, qui, contrairement aux opticiens, ne sont pas des commerçants. La mesure a été testée cette année par le ministère de la Santé", commente Jean-Bernard Rottier, président du Syndicat national des ophtalmologistes de France.
Ouvrir le capital des laboratoires d'analyses

Dans un contexte de réforme de la biologie (durcissement des normes, baisse du tarif de nombreux actes) et de concentration des laboratoires, les inspecteurs de l'IGF pointent l'arrivée en France d'investisseurs étrangers qui "peuvent contourner la réglementation française et acquérir indirectement la majorité du capital" de ces entreprises dirigées par des pharmaciens biologistes. En conséquence, ils plaident pour "un allégement des contraintes sur le capital" existantes et notamment la fin de la restriction au nombre de structures dans lesquelles un professionnel de santé peut investir. Cette ouverture du capital, sans danger pour la santé publique, pourrait concerner de nombreuses autres professions réglementées, à condition que "les règles déontologiques" soient "renforcées".
Abolir le monopole sur le transport des malades

Alors que le nombre de faillites augmente depuis deux ans dans un secteur qui compte 5.800 entreprises, l'IGF s'attaque aux 14.000 véhicules sanitaires légers (VSL), aujourd'hui seulement concurrencés par les taxis : "Si le transport allongé ou assis d'un patient en ambulance exige des compétences particulières, aucun motif d'intérêt général ne justifie que [le transport de patients dont l'état de santé n'exige pas de soins particuliers] soit réservé aux [VSL] et aux taxis. [Il] pourrait être confié à d'autres acteurs."
Supprimer la plupart des numerus clausus

L'arrivée massive en France de diplômés formés en Belgique, Espagne ou Roumanie a déjà fait exploser en partie les numerus clausus qui restreignent l'accès à certaines professions de santé. Selon l'IGF, il faut tout simplement "supprimer" ces "barrières à l'entrée" pour "accroître l'offre domestique de formation à certains métiers". La mesure concernerait les pharmaciens, dentistes, infirmiers, kinés, mais pas les médecins.
Meilleure information sur les prix vétérinaires

Le rapport pointe un conflit d'intérêts préjudiciable pour les consommateurs : les professionnels de la santé animale ont à la fois le droit de prescrire les médicaments et de les vendre. D'où "une marge élevée et homogène, proche de 40%", épinglée par la DGCCRF sur les produits vétérinaires (ceux pour animaux domestiques notamment), et des soupçons : "actes ­vétérinaires sous-tarifés et compensés par des prix excessifs sur les médicaments", "mauvais fonctionnement du marché, voire parfois entente anti-concurrentielle". Solution préconisée par l'IGF? "Séparer clairement actes du vétérinaire et vente de médicaments" avec publication des tarifs sur Internet pour plus de transparence.

source JDD