Articles sur la santé

[Arnaud BASSEZ]

Le Dr. Jean-Marie Le Guen, (député PS de Paris), dévoile les grands axes de la réforme du système de santé que la gauche mettrait en place en cas de victoire en 2012. Réforme fiscale, de l’organisation des soins en médecine de proximité et de l’hôpital, sont au programme.



- Quels remèdes préconisez-vous pour guérir l’assurance maladie de ses maux et de ses déficits récurrents ?

- Dr. Jean-Marie Le Guen : Indépendamment des années où la crise frappe brutalement et fortement, par exemple en 2008 ou 2009, il n’y a aucune raison pour que notre assurance maladie ne soit pas à l’équilibre. Les déficits attendus pour les années qui viennent sont essentiellement liés à la problématique des recettes, les dépenses d’assurance maladie sont aujourd’hui sous contrôle, l’Ondam (Objectif nationale d’assurance maladie. Ndlr) est respecté et le sera vraisemblablement dans les années à venir. Ce sont donc bien les recettes qui sont structurellement insuffisantes. Cette situation n’est pas satisfaisante d’un point de vue des comptes publics car elle induit l’accumulation d’un déficit qui va se transformer en dette sociale. Et d’un point de vue politique, laisser cette situation se développer fait planer un doute sur l’avenir de l’assurance maladie. Ma première préconisation, c’est de rétablir les finances de l’assurance maladie, de la remettre à l’équilibre car on ne peut accepter qu’elle s’installe durablement dans le déficit. Il faudra ensuite imaginer des mécanismes de régulation qui permettront les années qui suivent, de compenser un trou d’air conjoncturel.

- L’assurance maladie est-elle sous-financée ?

- Oui, absolument. Il y a un sous-financement structurel que l’on peut établir à 7 ou 8 milliards d’euros minimum. Il faut régler cette question et avoir ensuite une bonne gestion de l’économie et des dépenses d’assurance maladie.

- Comment ?

- Tout simplement en accroissant la part des financements de l’Etat à l’assurance maladie. Nous prévoyons une réforme fiscale globale, en prévoyant un rapprochement de la CSG et de l’impôt sur le revenu. Nous pourrons répondre à cette question grâce à ce rapprochement. Il faudra se pencher ensuite sur les fameuses niches fiscales qui sont autant d’exonérations abusives. Il est possible de trouver des financements divers pour rétablir les recettes. Nous avons indiscutablement besoin de ces 8 milliards d’euros en recettes annuelles récurrentes, pour rétablir durablement les finances de l’assurance maladie.

- Si la gauche arrive au pouvoir, ce sera l’une des premières réformes qu’elle mettra en place ?

- Oui, c’est une nécessité de faire cet assainissement financier, ce qui permettra ensuite de construire un projet de santé plus global.



Plus de transfert vers la Cades

- Cela rendra-t-il définitivement impossible de nouveaux transferts de financement vers la Cades (Caisse d’amortissement de la dette sociale. Ndlr) ?

- Une fois les choses assainies, oui. Je suis partisan d’un système de financement quinquennal faisant en sorte qu’il n’y ait plus de transfert vers la Cades. On peut se retrouver dans une année exceptionnelle, comme en 2008 où il y a eu une chute brutale de la croissance, auquel cas le déficit annuel serait rattrapable sur les deux ou trois années suivantes, mais il faut trouver un système d’auto équilibrage durable des dépenses de santé. La fuite en avant de l’accroissement de la dette sociale n’est plus tolérable. Néanmoins, nous ne pourrons récupérer en 2012 les dettes de 2011.

- Vous estimez donc qu’il n’y a plus de problème de dépenses.

- Attention. Je pense que le système en soi, avec la pharmacie qui est en train de se génériquer, la démographie médicale qui se restreint, etc.., induit y compris pour des raisons non vertueuses, un ralentissement de la croissance des dépenses de santé qui peut expliquer la tenue de l’Ondam. Ensuite, nous prévoyons cette année une activité économique de 1,2 %, guère plus, et environ autant pour les autres années. Autant je suis partisan d’un Ondam qui tire la croissance, autant je pense que l’on ne peut concevoir un Ondam qui exploserait et serait sans rapport avec la politique économique de notre pays.

- L’accroissement constant du nombre de malades pris en charge à 100 % dans le cadre des ALD plombe les comptes de l’assurance maladie. Que préconisez-vous en la matière ?

- Il faut une nouvelle vision du système de santé, il faut l’adapter à la chronicisation des pathologies. On peut traiter de l’aspect assurance maladie avec les ALD, mais le problème est plus global. Cela présuppose des réformes de l’assurance maladie, des systèmes de prise en charge et de l’organisation des soins. Par exemple, il faut avancer de manière plus intensive sur l’organisation des soins autour de la personne en situation de perte d’autonomie. Il y a des gains, tant en matière de qualité des soins que de productivité, qui sont considérables. On pourrait ainsi décliner une réflexion stratégique de l’organisation des soins pathologie par pathologie. Le diabète - d’un certain point de vue on a commencé à le prendre en compte avec la problématique des Capi (Contrat d’amélioration des pratiques individuelles) et de Sophia, le suivi personnalisé des patients organisé par l’assurance maladie. C’est une piste que j’ai soutenue en son temps. Lorsqu’on observe le cas des insuffisants rénaux chroniques, on se rend compte qu’ils sont systématiquement pris en charge dans des centres de dialyse alors qu’ils pourraient être à domicile, où le coût et la qualité des soins sont infiniment supérieurs. Bref, il y a une gestion de la maladie qui doit gagner en qualité et efficacité des soins. Ensuite, nous pourrons avoir une réflexion sur la part ALD des dépenses d’assurance maladie. Autant je suis opposé à l’idée du bouclier sanitaire s’agissant des soins courants, autant je conçois qu’on imagine pour la partie supplémentaire des ALD, une gestion différenciée du reste à charge. Le coup de pouce du remboursement n’est pas forcément également légitime.

La contrainte ne sert à rien

- En conséquence, vous préconisez pour la ville des responsabilités élargies.

- Il faut une organisation différente autour des pathologies, et donc des systèmes tournant autour de ces pathologies, ce qui leur ferait gagner beaucoup d’efficience : un peu moins de nomadisme médical et une harmonisation des soins autour de la personne.

- Est-ce ce que vous désignez sous le terme de « troisième voie » pour la médecine de proximité ?

- C’est en partie cela. Je constate que la médecine libérale traditionnelle est en échec. Elle ne répond plus à la demande de soins et la désertification médicale gagne des territoires de plus en plus nombreux. Elle n’attire plus à elle les jeunes professionnels. Il s’agit d’une crise du mode d’exercice, d’organisation. A l’inverse, je ne suis pas pour une généralisation d’une médecine salariée, je pense que ce n’est pas une bonne chose. Il faut un système pluraliste où un entreprenariat médical aurait sa place, entre une forme de médecine traditionnelle et une forme d’exercice pouvant être prise, par exemple dans le secteur des cliniques privées.

- La difficulté d’accès aux soins se décline autant sur un plan géographique qu’ économique. Quelles sont vos solutions ?

- Une refonte de l’organisation des soins. Je ne crois ni aux incitations financières qui ont montré leurs limites et leurs coûts extravagants - l’an passé, une cinquantaine de personnes ont été aidées pour une somme de 17 millions d’euros - ni à la contrainte, qui est une mesure stupide qui n’aboutit à rien de ce que l’on veut faire. Cela ne signifie pas qu’il ne doit pas y avoir une limitation de l’installation de certains médecins à dépassements dans certaines zones. On ne peut financer n’importe quelle installation n’importe où. Mais à contrario, on ne peut rien imposer. Il faut donc être attirant et réformer l’exercice médical. Les jeunes médecins veulent un exercice plus collectif, plus dense au plan technique, plus coopératif entre professions de santé, plus organisé, plus complémentaire. Typiquement, une organisation de type maison ou pôle de santé devrait permettre qu’il y ait des médecins sur tout le territoire, j’en suis convaincu.



Revoir le volet hospitalier de la loi Hpst

- La convention médicale met en place une réforme de la rémunération sous la forme du paiement à la performance. Quel est votre avis sur cette innovation ?

- J’y suis favorable. Je suis pour une évolution au-delà du paiement à l’acte que je trouve frustrant et même dévalorisant pour la profession médicale. La rémunération a vocation à être profondément réformée. La convention spécifie que ce type de paiement représente 10 % environ de la rémunération du médecin, je pense qu’il faut aller bien plus loin. Je pense que la mutation que nous avons à faire est bien plus considérable que cela, et que la rémunération n’en est qu’un des éléments. Le temps de la tarification à l’acte dominant ne satisfait plus personne.

- Le terme de « performance » semble vous choquer un peu ?

- On aurait pu choisir le mot de la qualité, c’eut été peut être plus conforme à l’éthique médicale.

- Vous contestez vigoureusement le contenu du volet hospitalier de la loi Hôpital, patients, santé et territoires. Pourquoi ?

- En effet, je conteste fondamentalement la philosophie de la politique du gouvernement qui consiste à marginaliser le corps médical dans la prise de décision hospitalière. Nulle part au monde, s’il n’y a pas une association des médecins à la politique économique, il n’y a ni médecine, ni économie. La caporalisation du corps médical est une erreur fondamentale et dénote d’un mépris insupportable. Deuxièmement, nous nous situons essentiellement dans une logique comptable, et non de restructuration positive. Je fais partie des gens qui considèrent qu’il faut bouger - je l’ai prouvé en tant que président du conseil d’administration de l’Assistance-publique à Paris. Mais pour que l’hôpital bouge, il faut le laisser respirer, alors qu’on l’étrangle. La logique en place fige les choses, tétanise le corps hospitalier au lieu de lui donner sa chance.


source egora

[Arnaud BASSEZ]

Si le démantèlement de la banque franco-belge Dexia n’avait pas encore été acté, la très mauvaises santé financière de l’établissement était bien connue de tous, lorsque le 21 septembre le quotidien Libération révélait que 5 500 collectivités locales et établissements publics en France avaient contracté auprès d’elle des « prêts structurés ». On le sait, ces prêts sont considérés comme « toxiques » car ils contraignent le plus souvent les « bénéficiaires » de s’acquitter de surcoûts qui peuvent parfois atteindre jusqu’à plus de 50 % du montant de l’emprunt et des intérêts initiaux tels que calculés au moment de la signature.

Or, parmi les établissements concernés par ces outils financiers dangereux, figurent des centaines d’hôpitaux. Si pour la majorité d’entre eux, le surcoût a semblé « limité » à moins de 20 %, les cas où il a varié (ou aurait dû varier) entre 20 et 50 % ne sont pas rares.

De quoi vous faire monter la moutarde au nez

Ces surcoûts s’expliquent par la mise en œuvre de différents mécanismes. Les hôpitaux ont ainsi été nombreux à être confrontés à des emprunts pour partie à taux fixe et pour partie à taux variable. Or cette dernière était souvent indexée sur la parité de monnaie étrangère, et notamment le franc suisse. Ce jeu très dangereux a soumis plusieurs établissements à des surcoûts parfois pharaoniques. Parmi les exemples cités par Libération, figurait notamment le cas du centre hospitalier de Dijon, contraint selon le quotidien de « s’acquitter de 31 millions d’interêts pour un emprunt toxique de 111 millions ».

Dijon, cependant n’était qu’un cas emblématique parmi tant d’autres et depuis quelques semaines la presse locale n’en finit pas d’énumérer les établissements qui se sont prêtés à ces mécanismes financiers dangereux. Pour la seule Normandie, quinze centres sont ainsi plus ou moins touchés pour un surcoût global estimé par le syndicat Sud Santé à 12 millions d’euros. Si certains établissements sont grevés de factures modérées (23 000 euros à Vimoutiers), d’autres sont très fortement touchés (3 408 000 au Havre).

Des offres séduisantes

Les directeurs d’hôpitaux sommés aujourd’hui de se justifier quant au danger auquel ils ont exposé leurs établissements admettent volontiers des erreurs mais s’expliquent également. « Rapidement, la seule solution que nous avons eue pour faire face aux investissements demandés dans le cadre du plan Hôpital 2007 a été l’emprunt. Dans un contexte de faible concurrence entre constructeurs, nous avons été confrontés à une hausse de prix et nous avons donc eu recours aux emprunts structurés.

L’offre était séduisante : le taux d’intérêt n’était que de 1 %. Cela nous a permis, sur la période 2007-2011, de gagner 9 600 000 d’euros » s’est ainsi défendu Pierre-Charles Pons, directeur du CHRU de Dijon devant la commission d’enquête sur les produits financiers à risque souscrits par les acteurs publics locaux à l’Assemblée nationale le 5 octobre dernier.

Un emprunt qui vire sous de meilleurs auspices

Outre leurs justifications, cette audition de plusieurs responsables d’hôpitaux a permis de révéler également que, dans plusieurs centres, des solutions avaient pu être trouvées pour limiter ces surcoûts. Des négociations ont en effet pu être menées. Ainsi, à Vire, la moitié de l’emprunt contracté par l’hôpital est désormais passé en emprunt consolidé. Cet arrangement a pu se répéter dans plusieurs endroits.

Cependant, dans d’autres établissements, des solutions plus drastiques ont été tentées : il s'agit d' actions juridiques à l’encontre de Dexia. Telle était notamment la tentation du directeur de l’hôpital d’Ajaccio. Cependant, l’Etat l’a pressé de retirer sa plainte pour pouvoir plus facilement agir au niveau national. Aujourd’hui, le démantèlement de la banque et la création d’une « bad bank » destinée à reprendre les actifs toxiques afin de les assainir permet de fait de rassurer les collectivités locales et les hôpitaux.

Néanmoins, ce soulagement n’est pas entier, étant donné que Dexia n’est pas l’unique banque auprès de laquelle les établissements de soins ont pu contracter des prêts "structurés". Aussi, l’idée de mettre en place des cellules d’experts financiers pour mutualiser les compétences et les mettre au service des directeurs d’hôpitaux, avancée par Frédéric Boiron, président de l’Association des directeurs d’hôpitaux, devrait-elle faire son chemin.


Aurélie Haroche (JIM)

[Arnaud BASSEZ]

Si au retour des Etats-Unis, l'une de vos connaissances vous donne en cadeau des sels de bain, ne vous précipitez pas vers votre baignoire sans vous être inquiété de la qualité de ce présent. Il s'agit en effet peut-être d'un produit encore en vente libre dans de nombreux Etats américains et qui, sous l'appellation de "Bath salts", est en fait une drogue puissante qui déclenche des ravages depuis quelques mois outre Atlantique.

Une lettre au New England Journal of Medicine fait le point sur ce nouveau fléau. Ces "sels de bain" se présentent comme leurs innocents homonymes sous forme de cristaux, mais au lieu de contenir quelques parfums et divers cosmétiques inoffensifs à diluer dans l'eau du bain, ils renferment des substances hautement toxiques et sont destinés à une prise orale, intra-nasale rectale ou même intraveineuse ! L'analyse chimique des produits commercialisés a révélé qu'ils contiennent à des doses variables du méthylène-dioxyprovalerone (MDPV). Il s'agit d'une molécule inhibant la recapture de la noradrénaline et de la dopamine se comportant comme un très puissant stimulant du système nerveux central. Par les voies d'administration utilisées, le produit est rapidement absorbé avec des effets pouvant durer de 6 à 8 heures.
Vague d'ivoire ou Ciel de vanille

L'intoxication aiguë se manifeste par des effets somatiques sympathomimétiques : tachycardie, hypertension, mydriase, sueurs abondantes, hyperthermie, et parfois crises convulsives, œdème cérébral, détresse respiratoire, troubles du rythme, infarctus du myocarde... A ces manifestations (non recherchées par les adeptes des "sels de bain") s'associent des effets psychiques qui seraient proches de ceux de la cocaïne, des amphétamines ou du LSD et qui peuvent se compliquer d'attaques de panique, de crises d'agitation intense, d'hallucinations, de comportements agressifs ou auto-agressifs.

Selon les journaux américains cette drogue qui était en vente libre dans des épiceries et des supermarchés sous des noms poétiques (Ivory Wave, Vanilla Sky, Aura...) s'est répandue comme une traînée de poudre aux Etats-Unis avec 3 470 appels aux centres anti-poisons sur 6 mois contre 303 sur l'année 2010.

Ces produits avaient déjà été vendus en Grande Bretagne où ils sont interdits depuis avril 2010. Leur prohibition aux Etats-Unis semble plus difficile sur le plan légal, les fabricants indiquant sur les emballages que ces sels sont impropres à la consommation humaine. Une mesure d'interdiction pendant un an (à titre conservatoire) aurait été cependant prise début octobre par les autorités fédérales américaines.
Une agitation intense imposant une contention physique

Dans sa lettre au New England Journal of Medicine, Edward Ross de l'Université de Floride souligne plusieurs points particulièrement inquiétants au sujet de ces sels:

- le caractère potentiellement létal des overdoses pouvant imposer l'hospitalisation en réanimation avec prescription de benzodiazépines et de réhydratation par voie veineuse ;
- l'absence de test rapide de dépistage;
- le risque de syndrome de manque intense à l'arrêt de l'intoxication;
- la nécessité fréquente de recourir à une contention physique pour éviter des passages à l'acte dangereux (certains patients auraient même dû être traités par une anesthésie générale !).

On ignore si après la Grande Bretagne, le Canada et les Etats-Unis, la France sera (ou est déjà) atteinte par le phénomène.


Dr Céline Dupin

Ross E et coll.: "Bath salts" intoxication. N Engl J Med 2011; 365: 967-68.

[Arnaud BASSEZ]

Les anesthésies ont un effet très péjoratif sur l’évolution de la maladie d’Alzheimer


Les troubles cognitifs comme le POCD (Post Operative Cognitive Impairment), ou la confusion sont les conséquences fréquentes d’une anesthésie chez les patients les plus âgés. Et, malgré les progrès réalisés dans la prise en charge péri-opératoire le POCD reste un problème majeur chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer (MA). Plusieurs communications lors de ce congrès ont apporté des éléments démontrant les effets délétères des anesthésies générales par gaz sur les fonctions cognitives.

E. Planel et coll. ont recherché plus précisément l’impact de l’anesthésie sur 2 marqueurs de la MA en effectuant une revue de la littérature : l’accumulation de protéine bêta-amyloïde et la phosphorylation et l’agrégation d’une protéine tau aberrante. Les études réalisées in vitro et sur des modèles animaux montrent que l’exposition à des anesthésiques inhalés augmente le production de protéine bêta amyloïde et favorise la formation des plaques. De même elle provoque une hyperphosphorylation de la protéine tau et in vivo il a été démontré qu’elle majorait son agrégation. Les auteurs concluent en rappelant que toutes les études convergent vers un rôle direct ou éventuellement indirect (par l’hypothermie induite) des anesthésiques dans la pathogénie de la MA. E. Planel participe depuis 2009 à un groupe de travail international de consensus sur anesthésie et MA.

Des études récentes sur des modèles animaux ont montré que l’anesthésie induisait une hyperphosphorylation de la protéine tau. H. Le Frèche et coll. ont voulu vérifier l’hypothèse selon laquelle l’anesthésie en induisant cette hyperphosphorylation augmentait les lésions neurofibrillaires dans l’hippocampe responsables du déclin cognitif. Pour ce faire, ils ont exposé de façon chronique des souris au sévoflurane (gaz anesthésiant) à des doses variables tout en maintenant leur température corporelle. Les résultats ont effectivement montré que des anesthésies répétées provoquaient une hyperphosphorylation persistante et une altération de la mémoire spatiale.

En chirurgie cardiaque, on sait qu’un déficit cognitif post opératoire (POCD) apparaît chez 53 % des patients à leur sortie de l’hôpital et chez 42 % des patients 5 ans après. L’étude Antipodes a suivi pendant 5 à 7 ans après une chirurgie cardiaque 266 patients afin d’évaluer le risque d’évolution vers une maladie d’Alzheimer. Sur les 266 patients inclus, 111 ont pu être évalués. L’âge moyen des sujets était 67,2 ± 7,5 ans. Rappelons que le taux d’évolution vers une démence dans ce groupe d’âges dans la population générale est de 0,3 à 0,8 % par an. Les taux attendus étaient ainsi de 1,5 à 5,6 % de patients ayant évolué vers une démence après 5 à 7 ans. Or, dans cette étude concernant une population de patients ayant subi une chirurgie cardiaque, le taux de conversion a été de 30 %. L. Evered et coll. estiment que ces données devraient aider à la prise de décision thérapeutique dans les pathologies coronaires d’une part et d’autre part constituer un modèle pour les études thérapeutiques interventionnelles réalisées dans la maladie d’Alzheimer.


Dr Laurence Hugonot-Diener (JIM)

Planel E et coll. : Anesthesia and Alzheimer’s disease neuropathogenic pathways.
Le Frèche H et coll. Tau phosphorylation and anaesthesia : a link to postoperative impairment.
Evered L et coll. : Cardiac surgery accelerates decline in clinical dementia rating scale.
Alzheimer's Association International Conference – AAIC (Paris) : 16-21 juillet 2011.

[Arnaud BASSEZ]

Quelle information pourrait encore susciter chez vous une once d’espoir lorsque vous vous savez condamné à court terme par un cancer du poumon connaissant déjà un stade très avancé ? Pour Alan Billis, chauffeur britannique âgé de 61 ans et qui connaissait ce triste sort, ce fut une petite annonce lue dans un journal : « Cherchons volontaire avec une maladie en phase terminale prêt à donner son corps pour une momification ». Très vite, ce projet donne à Alan Billis un nouveau sens à sa vie (ou plus précisément à sa mort prochaine). Avec l’accord de sa famille, il se porte candidat pour l’expérience et devient pour les semaines qui lui restent à vivre « Toutan-Alan ».

Du cochon à l’homme

Le projet de l’équipe du médecin légiste Peter Vanezis de l’institut médico légal de Sheffield (nord de l’Angleterre) était d’appliquer un procédé mis au point par le chimiste Stephen Buckley. Ce dernier, qui exerce à l’université d’York, a en effet reconstitué le protocole de momification élaboré par les Egyptiens de la XVIIIème dynastie qui nous a livré les momies les mieux préservées, dont celle du très célèbre roi Toutankhamon. Si Stephen Buckley a testé son protocole sur des pieds de cochon, il n’a jamais pu le reproduire sur un homme.

Retour à l’Egypte ancienne

C’est ce pari fou qu’a relevé l’équipe de Peter Vanezis qui n’a pas hésité à se placer exactement dans les mêmes conditions que les Egyptiens. Ainsi, une température élevée et une forte aridité ont régné pendant de longues journées au sein de son laboratoire. Après la mort d’Alan Billis, la première étape a constitué à retirer un à un en tous ses organes, à l’exception du cerveau et du cœur et de les remplacer par des petits sacs, destinés à permettre au corps de conserver sa forme initiale. Puis, le corps a été plongé pendant un mois dans un bain de sels. Il a ensuite été séché, enduit d’huiles et recouvert de bandelettes, afin qu’il puisse être préservé en dépit des aléas du temps. Le résultat de cette momification des temps modernes sera présenté dans un documentaire diffusé sur Channel 4 en Grande-Bretagne ce 24 octobre.

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Les lits occupés de façon inappropriée coûteraient deux milliards d’euros

Tel est le résultat d’une enquête de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) qui parle « d’inadéquations hospitalières ». Ces situations concerneraient 10,3 % des lits occupés. Cette étude révèle que la tarification à l’activité a probablement favorisé « la réduction de l’inadéquation hospitalière ».

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E. coli : quand votre téléphone portable vous trahit

Une étude menée par des chercheurs de la London School of Hygien & Tropical Medicine confirme qu’en matière d’hygiène des mains, les déclarations des individus ne se vérifient pas toujours. Ainsi, au cours de ces travaux, 95 % des sujets ont déclaré se laver les mains le plus régulièrement possible. Pourtant, 16 % de leurs mains et 16 % de leurs téléphones portables présentaient des traces de la bactérie E.coli !

[Arnaud BASSEZ]

A priori je suis pour.


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source webzine APHP

Le vaccin contre le cancer du col de l’utérus
Point sur le sujet avec le Pr Frédéric Morinet du Centre des Innovations Thérapeutiques en Onco-Hématologie (CITOH) au groupe hospitalier Saint-Louis, Lariboisière, Fernand Widal (Assistance publique-hôpitaux de Paris), professeur de virologie à l’université Paris Diderot
Pr Frédéric Morinet (AP-HP)

Le cancer du col de l’utérus provoque chaque année près de 1000 décès en France. Il est possible d’agir très précocement face à ce cancer et tout au long de son évolution. Son origine en partie virale suscite des espoirs quant à son éradication par une vaccination et quant à sa prévention par l’amélioration de son dépistage.

Le cancer du col de l’utérus est une maladie d’origine infectieuse sexuellement transmise

Dans 15 à 20% des cas, il existe une cause infectieuse à la survenue de cancers qu’il s’agisse de bactéries, de parasites ou de virus. Le cancer du col de l’utérus est lié à une infection génitale par des virus oncogènes (un virus oncogène est un virus qui provoque la formation de tumeurs), certains types de papillomavirus. Leur présence est nécessaire, comme l’indique la détection de ces virus dans 99% des cas de cancer du col, mais pas suffisante. Il existe des cofacteurs pour faire évoluer une lésion génitale du col, dépistée par un frottis, vers un cancer, le tabac par exemple. A partir d’une lésion génitale créée lors de rapport sexuel, l’évolution vers un cancer du col s’effectue en 10-15 ans. Pendant ce laps de temps, il est possible d’intervenir de manière efficace et surtout le système immunitaire du patient est capable de faire disparaître les lésions dans la grande majorité des cas. Ainsi sur 6 millions de frottis anormaux détectés par an en France, dans uniquement 1700 cas, environ, il existe une suspicion de cancer. Comme toute maladie sexuellement transmise, le rôle du préservatif a été étudié pour la prévention de ce cancer ; les données préliminaires sont contradictoires.

Les vaccins anti-viraux ont pris une place importante dans la lutte contre les maladies infectieuses

C’est une histoire qui remonte à la fin du 18ème siècle avec l’émergence du vaccin contre la variole. L’année 1885 est l’année du vaccin contre la rage. Dans les années 1930, c’est la mise au point des vaccins contre la fièvre jaune et la grippe, et dans les années 1960 celle des vaccins poliomyélite, rougeole, oreillons, rubéole. Les techniques de génie génétique permettent de fabriquer le vaccin recombinant contre l’hépatite B en 1986. Il existe également aujourd’hui des vaccins disponibles contre, entre autres, l’hépatite A, les rotavirus (agents des gastroenterites hivernales) et le virus varicelle-zona. En 2006 et en 2009, c’est la mise sur le marché de deux types de vaccins produits par génie génétique dirigés contre les papillomavirus responsables du cancer du col utérin. Il s’agit de vaccin préventif, c’est-à-dire administré avant d’être infecté. Depuis 2005, il existe une littérature abondante, notamment australienne, sur ces vaccins et il en ressort que ces vaccins sont a priori sûrs, n’entraînant pas de pathologies auto-immunes. Ce genre de complications post vaccinales est extrêmement rare et dépend plus du terrain génétique du sujet que du type de vaccin administré. Ces deux types de vaccin sont maintenant inclus dans le calendrier vaccinal. Ils doivent être administrés avant le début de la sexualité (14ans) ce qui a créé au Canada un obstacle psychologique au niveau des parents. En effet, après un engouement pour la vaccination de leurs filles en 2007, l’enthousiasme est retombé ; les parents assimilent la vaccination contre les papillomavirus à la prise de la pilule contraceptive qui se fait au début de la sexualité et sont réticents à faire vacciner de toutes jeunes filles. Le taux de couverture vaccinale à réaliser pour empêcher un sujet naïf d’être contaminé reste à établir. A titre indicatif, pour le virus de l’hépatite B, également responsable de cancer (cancer du foie) et sexuellement transmis, la couverture vaccinale en France n’est que de 50%. Reste en suspens la vaccination contre les papillomavirus oncogènes des garçons. Enfin, les vaccins contre les papillomavirus actuellement mis sur le marché, ne sont efficaces que contre certains types de papillomavirus oncogènes.

Le dépistage contre le cancer du col de l’utérus reste un outil majeur pour la lutte contre ce cancer

Face aux données préliminaires concernant ces vaccins anti-papillomavirus de première génération, la place du dépistage du cancer du col de l’utérus reste prépondérante. Celui-ci doit être amélioré car, en France, seulement une femme sur deux se fait dépister. Ce dépistage est d’autant plus important qu’à chaque étape de l’évolution des lésions, il existe une thérapeutique en regard. De plus, certains chercheurs s’intéressent à stimuler l’immunité locale pour faire disparaître les lésions du col utérin ; on parle alors de vaccins thérapeutiques qui sont un outil précieux pour contrôler les infections virales chroniques, tableau réalisé pendant 10-15 ans par les lésions génitales à papillomavirus oncogènes. Les espoirs actuels se portent sur ce type de stratégie thérapeutique.

Professeur Frédéric Morinet

References 1) Brisson M & al : Incremental Impact of Adding Boys to Current Human Papillomavirus Vaccination Programs : Role of Herd Immunity. Journal of Infectious Disease ;204:2011:372-76 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21742835) 2) Dervaux B & al:Modélisation medico-économique de l’impact de l’organisation du dépistage du cancer du col utérin et de l’introduction de la vaccination contre les HPV dans le calendrier vaccinal. Institut de Veille Sanitaire. Mars 2007 :1-26 3) Frazer IH & al : Prevention and treatment of Papillomavirus-Related Cancers Through Immunization.Annu.rev.Immunol ;Vol29:2011:111-138 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed ?term=Frazer%20IH%20and%20ann%20rev%20immunol%202011) 4) Plotkin SA & Plotkin SL : The development of vaccines : how the past led to the future. NatureReviewMicrobiology ;online3octobre2011:1-5 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21963800) 5) Saraiya M & Hariri S : HPV vaccine effect : is the glass half full or half empty ?.The Lancet ; Vol377:2011:2057-2058 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21684367) 6) Trim K & al : Parental Knowledge, Attitudes, and Behaviours towards Human Papillomavirus Vaccination for Their Children : A Systematic Review from 2001 to 2011.ObstetricsandGynecologyInternational ;Vol2012:1-12 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21977039

mais là, le doute s'immisce. quand on lit en parallèle

20 minutes

Le taux d'effets secondaires graves de ce vaccin contre le cancer du col de l'utérus est élevé...

Vaccin indiqué en prévention du cancer du col de l'utérus dû à certaines infections à papillomavirus humains (HPV), le Gardasil suscite la controverse. En cause, une efficacité théorique et des effets secondaires graves désormais connus après la vaccination.

Océane (voir photo), 16 ans, a été victime de six attaques cérébrales depuis sa deuxième injection de Gardasil en février 2011. «Ma fille, c'était la joie de vivre. Depuis huit mois, elle enchaîne les séjours à l'hôpital. Le lien entre l'état de santé d'Océane, qui souffrirait d'une encéphalomyélite, et le Gardasil a été fait par un médecin de l'hôpital de Dax», explique Jean-Jacques Bourguignon, son papa.

L'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps), qui a dénombré 351 victimes*, établit un taux d'effets indésirables graves de 8,1 cas pour 100.000 vaccinations. Chiffres obtenus en fonction du nombre de doses de Gardasil vendues en France, à savoir 4,3 millions depuis la fin 2006.

«Bonne tolérance de ce vaccin», selon Sanofi-Pasteur MSD

Or, on sait que seul 1,5 million de femmes ont été vaccinées, les jeunes filles recevant pour la plupart d'entre elles trois doses de vaccin. Aussi, le taux d'effets indésirables graves (EIG) est en fait de 23,4 pour 100.000 femmes. Un chiffre explosif! A titre de comparaison, le taux d'incidence du cancer du col de l'utérus est de 6,4 pour 100.000 femmes en 2010. Ainsi, le nombre d'effets secondaires graves après une vaccination est près de trois fois plus important que le risque d'être atteinte d'un cancer du col utérin.

«Ces chiffres ne constituent pas un signal d'alerte, mais nous maintenons une surveillance renforcée sur ce vaccin, explique l'une des responsables de la pharmacovigilance de l'Afssaps. Concernant l'évaluation du bénéfice et du risque, le comité technique des vaccinations pourra l'estimer à l'issue de la réunion de la Commission nationale de pharmacovigilance du 22 novembre.» Pour Yann Leocmach, directeur médical France pour Sanofi-Pasteur MSD, qui commercialise le Gardasil, «plus de 78 millions de doses ont été vendues dans le monde, et toutes les données confirment une bonne tolérance de ce vaccin».

Effets indésirables

Pour le député Gérard Bapt (PS), qui, après le Mediator, s'intéresse désormais de près au Gardasil, «les chiffres de la pharmacovigilance montre que les effets indésirables graves liées à la vaccination sont supérieurs au bénéfice hypothétique escompté en termes de réduction du cancer du col utérin, chez des personnes s'astreignant au dépistage par frottis! Il est urgent de réévaluer la balance bénéfice-risque», ajoute-t-il. En 2008, le DTPolio a été retiré du marché en raison d'un ratio d'EIG équivalent à 10,7/100.000 doses, chiffre donné par le laboratoire Sanofi-Pasteur. Le Gardasil pourrait-il subir le même sort?

* chiffres 2011

Virginie Belle

nouvel obs

Le Gardasil est-il dangereux ?
Personne n'aime se faire vacciner : la piqûre en fait angoisser plus d'un, le bras qui gonfle et la fièvre éventuelle qui suit n'y sont pas non plus pour rien. Mais quid d'un vaccin avec de graves effets secondaires ?


Telle est la question que beaucoup de mamans se posent ces jours-ci depuis que les familles de deux jeunes filles de 16 et 20 ans dénoncent les effets secondaires graves de ce vaccin sensé prévenir le cancer du col de l'utérus.

Ce n'est pas la première fois qu'on entend parler des dangers de ce vaccin (un groupe militant a même créé aux États-Unis le site The Truth About Gardasil – la vérité à propos du Gardasil) sans que l'on prouve au final le rapport cause à effet.

Pourtant, l'avocat des deux jeunes françaises précise que le facteur temps est troublant. "Les premières crises arrivent après les injections, alors que ces adolescentes étaient en bonne santé, et qu'il n'y a aucun antécédent familial."

La vaccination est un procédé par lequel on protège un animal d'une infection, d'un virus ou d'une bactérie en soumettant à l'organisme des doses réduites et/ou inactivées d'un virus ou d'une bactérie qui a pour effet de conférer une immunité à l'organisme.

Autant dire qu'un vaccin n'a rien d'anodin. D'autant plus que, pour fabriquer ce vaccin, on transforme des gênes auxquels on ajoute des conservateurs et des antigènes.

Dans le cas du Gardasil, l'aluminium contenu dans le vaccin (comme dans le fameux Pentavac, entre autres, qu'on injecte aux nourrissons de deux mois...) peut être nocif, endommageant le système immunitaire et le système nerveux, mais c'est surtout le fait que la période d'essai du Gardasil sur l'être humain n'a pas excédé quatre ans (comme l'indique le Groupe médical de réflexion sur les vaccins en Suisse romande) qui est inquiétant car personne n'a assez de recul sur les effets bénéfices/risques de ce produit.

Pour que les risques encourus par la prise d'un vaccin soient acceptables, il faut considérer la gravité de la maladie, les chances de la contracter dans un environnement donné avec la réelle efficacité du vaccin et la gravité des effets secondaires possibles.

Le Gardasil contient deux souches virales du HPV (Human papillomavirus) causant à elles deux 70% des cancers du col de l'utérus et deux souches associées aux verrues génitales.

Selon l'ECCA (l'association européenne contre le cancer du col de l'utérus), 60.000 femmes développent un cancer du col de l'utérus en Europe chaque année et 30.000 en meurent. Les programmes de dépistage efficaces pourraient éviter la quasi-totalité de ces cas. Quant à la vaccination, même la Haute Autorité de Santé dit que son impact réel sur le dépistage ne sera pas connu avant au moins une décennie.

Elle ajoute que "les effets induits par la vaccination, potentiellement susceptibles d’avoir un impact négatif sur le dépistage du cancer du col de l’utérus, ont été largement précisés :

- diminution de l’utilisation du préservatif, le vaccin pouvant être perçu comme une protection contre toutes les maladies sexuellement transmissibles ;

- diminution du recours au dépistage du cancer du col de l’utérus alors qu’au minimum, 30 % des cancers du col de l’utérus sont liés à d’autres types d’HPV oncogènes que ceux contenus dans les deux vaccins commercialisés ;

- décalage de l’incidence du cancer du col vers un âge plus avancé si un rappel devait s’avérer nécessaire et si certaines femmes négligeaient d’y recourir ;

- risque de voir augmenter le nombre de cancers du col de l’utérus dus à des types d’HPV oncogènes autres que 16 et 18.

[...] L’impact de la communication grand public des firmes productrices de vaccins en termes d’amélioration du niveau de connaissance de la population sur le cancer du col de l’utérus, ses causes et son dépistage, est peu documenté.

Enfin, on ne dispose pas aujourd’hui de suffisamment de recul pour savoir quelles vont être les conséquences de la vaccination sur le recours au dépistage. La vaccination intervenant près de 10 ans avant l’âge du début de ce dernier cet impact ne pourra pas être mesuré avant de nombreuses années et ce, d’autant que les taux de couverture vaccinale dans les tranches d’âge visées restent encore faibles."

Avant de conclure : "D’une manière générale plus les taux de participation au dépistage et à la vaccination sont élevés plus les effets sur la baisse du nombre de cancers et de la mortalité associée sont importants. Mais l’augmentation du taux de couverture du dépistage joue un rôle plus important sur cette baisse que l’augmentation du taux de couverture du vaccin."

Comme on ne connaît actuellement rien de son efficacité, la population visée est en droit de se demander si le Gardasil est réellement nécessaire au vu des risques possibles suite à son injection car, comme le rappelle le Groupe médical de réflexion sur les vaccins, le Gardasil n'immunise pas contre le cancer du col de l'utérus mais contre certains virus HPV qui peuvent en être la cause, sachant qu'un grand nombre d'infections à virus HPV guérissent spontanément et qu'il ne protège pas contre toutes les souches .

De plus, le nombre de cancers du col de l'utérus est en net recul dans les pays développés depuis quelques années sans que la vaccination en soit responsable.

À chacune dès lors de peser le facteur risques/bénéfices de la prise de ce vaccin.

[Arnaud BASSEZ]

Finies les conversations de gare sur la taille supposée « normale » du pénis, l’Académie nationale de chirurgie vient de donner sur la question des renseignements précis.

La longueur moyenne d’un pénis au repos se situe entre 9 et 9,5 centimètres, tandis qu’elle peut atteindre entre 12,8 et 14,5 centimètres en érection. Si les chirurgiens ont pris la peine de faire cette mise au point, c’est qu’ils sont l’objet de demandes « pressantes d’interventions chirurgicales correctrices ». En clair, un nombre croissant d’hommes souhaitent voir augmenter la taille de leur attribut, ignorant qu’elle répond en réalité parfaitement à la norme.

Pour l’Académie nationale de chirurgie, le phénomène est tel qu’il apparaît essentiel de « sensibiliser le public à l’inutilité et au risque de toute chirurgie sur un pénis de dimension normale et physiologiquement actif ».

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N'oublions pas que la cotation des brûlures de Lund et Browder, note le sexe à 1% de la surface corporelle. Ça relativise...

[Arnaud BASSEZ]

En avril, une étude publiée en ligne par le Journal of Clinical Psychiatry évoquait la forte progression des décès liés aux surdoses d’analgésiques opioïdes dans certaines régions des Etats-Unis. Les auteurs soulignaient qu’en 2007, pour vingt états sur cinquante, ces morts avaient été plus nombreuses que les décès liés aux accidents de la route et aux suicides réunis. Ces observations sont aujourd’hui reprises par les Centres fédéraux de contrôle et de prévention des maladies qui lancent une mise en garde contre « une poignée de médecins irresponsables » qui prescrivent de façon anarchique ces produits dangereux. Les chiffres sont cependant évocateurs d’une pratique loin d’être marginale : selon les CDC, en 2010, 12 millions d’Américains de plus de douze ans ont consommé sans réelle raison médicale des analgésiques dûment prescrits. Les conséquences sont graves : près de la moitié des visites aux urgences en 2009 étaient liées à des consommations abusives de ce type de produit. Par ailleurs, une quarantaine de personnes meurent chaque jour aux Etats-Unis d’une surdose d’analgésiques opioïdes, soit davantage qu’à cause de l’héroïne et la cocaïne réunis. Le nombre de personnes ayant succombé à une overdose d’anti-douleurs opiacés a en outre triplé en dix ans. Aussi, les CDC exhortent-ils les états à davantage de sévérité, remarquant en effet que dans les régions où les contrôles sont les plus stricts, le pourcentage de décès est le plus bas.

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La prise en charge des patients diabétiques de type 1 s’est considérablement améliorée ces dernières décennies grâce à la mise au point d’outils technologiques représentant des avancées majeures telles les pompes à insuline et les holters glycémiques. Si ces dispositifs ont permis de considérablement améliorer la qualité de vie des patients, demeure la question cruciale du contrôle glycémique nocturne, alors que plus de la moitié des hypoglycémies surviennent la nuit. Depuis quelques années, différents systèmes de « pancréas artificiel » ont été testés. Si ces essais ont démontré l’efficacité et la pertinence d’un dispositif ne nécessitant pas l’intervention du malade, grâce à la combinaison d’un holter glycémique, d’une pompe à insuline et d’un algorithme capable de gérer la quantité d’insuline à délivrer, ils n’ont pu mettre au point un outil facilement utilisable dans la vie courante. Jusqu’alors en effet, il était nécessaire de relier le pancréas artificiel à un ordinateur portable.

L’innovation de l’équipe d’endocrinologie diabète du CHRU de Montpellier dirigée par les professeurs Eric Renard et Jacques Bringer en collaboration avec les Universités de Padoue, Pavie (Italie), Chalorttesville et Santa Barbara (Etats-Unis) est d’avoir réussi à miniaturiser le système afin de le rendre parfaitement transportable. Le pancréas artificiel qu’ils ont testé avec succès chez un patient de 52 ans dans la nuit du 25 au 26 octobre est en effet aussi léger et fin qu’un téléphone. « Nous avons utilisé des dispositifs qui sont déjà commercialisés : un capteur (…) et une pompe à insuline portable (…). L’originalité est d’avoir installé un mini ordinateur dans un boîtier de smartphone pour gérer le système » explique cité par le Figaro, le professeur Renard.

Volontaire et enthousiaste, Patrick Mas, chef d’entreprise de 52 ans a utilisé ce pancréas artificiel autonome dans la soirée du 25 octobre et la nuit qui a suivi. « Ce qui m’anime c’est de pouvoir me dire que dans dix ans, tous les diabétiques insulinodépendants pourront bénéficier d’un pancréas artificiel autonome. Pour arriver à ce résultat, il faut bien que quelqu’un teste ce matériel. Alors oui ça vaut le coup » explique-t-il. Il faut dire que l’expérience qu’il a vécue est pour lui tout à fait exceptionnelle : après avoir dîné au restaurant, il a pu passer une nuit à l’hôtel et débuter sa matinée, sans une seule fois avoir besoin de tester sa glycémie et de gérer son insuline ! Ses heures de sommeil se sont notamment particulièrement bien passées. « Rendez-vous compte, j’ai dormi une nuit entière sans penser avec ma glycémie » observe avec joie Patrick Mas. Alors qu’il éprouvait ce sentiment de liberté, un patient participait à Padoue à un essai similaire, avec le même succès. Prochainement ce sont huit autres patients toujours à Montpellier et à Padoue qui vont être invités à utiliser ce pancréas artificiel, d’abord pendant quelques heures puis « sur plusieurs semaines si les premiers succès sont confirmés ». La commercialisation de l’appareil pourrait intervenir quant à elle dans moins de cinq ans grâce notamment au financement de la Juvenile Diabetes Research Foundation et de l’International Artificial Pancreas Study Group.

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L’autopsie peut-elle encore sauver l’anesthésiste ?

Réaliser une autopsie permet d’établir de façon indiscutable la cause d’un décès. Autrefois largement utilisée, la sophistication croissante des techniques diagnostiques (en imagerie et en biologie) l’ont reléguée quasi exclusivement aux fins médicolégales. De plus, cette demande de la part de l’équipe médicale est souvent vécue comme intolérable pour la famille du défunt, et d’autant plus dans un climat éventuel de suspicion. Le nombre d’autopsies à but scientifique a ainsi fortement diminué : de 50 % des décès il y a 50 ans contre 2,4 % actuellement aux Etats-Unis.

Pour examiner l’intérêt des autopsies, une équipe américaine a étudié 980 dossiers concernant des plaintes pour fautes médicales vis-à-vis de l’anesthésiste, enregistrés depuis 1990 et indexés dans la base de données de l'American Society of Anesthesiologists.

Les auteurs ont tenté de répondre à quatre question : les conclusions de l'autopsie permettent-elles d'établir la cause de la mort? L’autopsie fournit-elle de nouvelles informations? L’autopsie permet-elle d'identifier une cause d’origine extra-anesthésique ayant contribué à la mort? Et dans l’hypothèse d’un procès, l’autopsie aide-t-elle ou nuit-elle à la défense de l'anesthésiste?

Des autopsies ont été effectuées dans 551 (56 %) des 980 cas de plaintes. Seuls les 288 dossiers (52 %) qui mentionnaient à la fois la (les) cause(s) présumée(s) du décès avant autopsie clairement explicitée(s) et les résultats complets après nécropsie, ont été expoités. Les demandes d’autopsie concernaient plus souvent des patients jeunes (âge < 65 ans) et en meilleure état de santé que le reste du groupe (p=0,01). L'autopsie a permis d’établir les causes du décès de manière non équivoque dans 21 % de ces 288 réclamations. Dans la moitié des demandes évaluables (n=143, 50 %) un diagnostic pathologique inattendu a été identifié. Un problème sans rapport avec l’anesthésie, mais ayant contribué au décès, est établi dans 171 (61 %) de ces décès supposés en relation avec l’acte anesthésique. Les plus fréquentes de ces « surprises diagnostiques » sont une pathologie cardiaque méconnue (infarctus du myocarde, coronaropathie significative et cardiomyopathie hypertrophique), une embolie pulmonaire (cruorique, amniotique ou graisseuse) ou des complications de l’acte chirurgical. Les conclusions de l’examen autopsique ont plutôt aidé dans la défense de l'anesthésiste dans 55 % des réclamations, a contrario ont nuit à la défense dans 27 % et sont neutres pour 18 % des dossiers évaluables.

Sur la base de ce travail, les découvertes autopsiques n’apparaissent pas si rares et cet ultime examen n’est donc pas nécessairement redondant ou inutile par rapport à ceux pratiqués ante-mortem. Plus particulièrement, dans presque deux tiers des cas, il permet d’affirmer que l’accident n’est pas purement anesthésique, car une pathologie sous-jacente ou une complication ont contribuée également au décès. Enfin, en cas de litige, les rapports d’autopsie aident dans plus de la moitié des cas à la défense médico-légale des anesthésistes.


Dr Béatrice Jourdain (source JIM)

Lee LA et coll. : Autopsy utilization in medicolegal defense of anesthesiologists anesthesiology. 2011; 115:713–7

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La réanimation, comme d’autres spécialités médicales, véhicule une image de pénibilité qui décourage les vocations. Modifier la façon de travailler et notamment les plages horaires de présence peut constituer un moyen de rendre cette charge plus tolérable. Mais se pose alors le casse-tête de la continuité des soins.

Une équipe américaine a évalué les avantages d’un répit pendant le week-end pour les médecins de réanimation, ainsi que les conséquences sur leurs patients.

L’étude, multicentrique, a été réalisée dans 5 unités de soins intensifs (USI) médicaux de 12 à 15 lits. Deux emplois du temps ont été comparé de façon prospective et randomisée : une couverture quotidienne diurne par un senior avec une rotation tous les 14 jours (horaire continu) par rapport à la présence d’un médecin pendant les jours ouvrables, avec les fins de semaines assurées par d’autres collègues (horaire interrompu). La nuit, le médecin réanimateur est joignable à son domicile avec la présence sur place d’un résident en médecine interne.

Les critères de jugement choisis pour évaluer le retentissement sur les patients sont la durée moyenne de séjour (DMS) en USI, la durée de séjour à l’hôpital et le taux de mortalité.

Entre juillet 2005 et septembre 2006, 1 900 patients ont participé à l'étude. Ils avaient un score de gravité moyen (SAPS III) de 39,5 à 40 points et 40,6 % ont été traités par un praticien travaillant en horaire continu. Soixante-douze pour cent des malades du groupe continu ont été suivis tout au long de leur séjour par le même médecin contre 38 % dans le groupe de patients en horaire interrompu. La DMS en USI et à l’hôpital sont un peu plus élevées, mais de manière non statistiquement significative, lorsque le planning de travail est continu : la DMS en USI moyenne est de 2,42 jours dans le groupe horaire discontinu contre 2,86 jours dans le groupe horaire continu (p=0,10). Les DMS hospitalières sont de 7,48 et
7,56 jours respectivement dans les groupe planning interrompu ou continu (p=0,68). Ces comparaisons univariées ne sont pas modifiées lors de l’analyse multivariée. De même, les taux de mortalité en USI ou à l’hôpital ne sont pas différents statistiquement, que les horaires de travail soient de mode continu ou interrompu.

Côté médical, 39 médecins ont rempli le questionnaire de suivi, en moyenne après 69 périodes de travail de 2 semaines. Parmi ces répondants, les deux tiers avaient effectué un seul type de planning (continu ou interrompu) et 29 (42 %) ont effectué les deux. En moyenne, les médecins sont âgés de 41 ans, et sont dans ces services depuis 5 ans. Le travail en continu sur 2 semaines est vécu comme induisant significativement plus d’épuisement professionnel (p=0,007), un déséquilibre travail-vie à domicile plus marqué (p=0,024) et plus de stress (p<0,0001). Les réanimateurs assurant les fins de semaines n’ont quant à eux pas été interrogés.

Même si les résultats de ce travail sont difficilement transposables dans les unités de réanimation que nous connaissons, ils suggèrent que les relais de professionnel pendant les fins de semaines n’ont pas d’impact négatif sur l’évolution des patients hospitalisés, tout en rendant la charge de travail plus tolérable. Voilà qui devrait permettre d’imaginer des modes de fonctionnement en USI innovants.


Dr Béatrice Jourdain (source JIM)

Ali N et coll : Continuity of Care in Intensive Care Units : A Cluster-Randomized Trial of Intensivist Staffing. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184 : 803–808.

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Drogues au travail : un sujet tabou en France ?

Le président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MIDLT), Etienne Apaire, s’est exprimé cette année en faveur d’un élargissement des actions de dépistage de consommation de drogues dans le monde du travail. Aujourd’hui, ces tests ne sont autorisées que pour les « postes à risque », une notion trop restreinte selon Etienne Apaire. Ce sentiment est partagé par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE). Ce dernier tout en considérant que toute opération de dépistage dans le monde du travail doit s’entourer de gardes fous estime de fait que de nombreuses autres professions mériteraient d’être concernées par rapport à celles aujourd’hui ciblées.
L’exception française

Ces différentes prises de position paraissent signer une évolution des consciences dans un pays où la question de la consommation de substances illicites en milieu professionnel semble encore largement taboue. A l’occasion d’une séance commune entre les Académies nationales de pharmacie et de médecine le 19 octobre dernier de nombreuses voies se sont en effet élevées pour évoquer les lacunes de la France en la matière. Les professeurs Michel Lhermitte et Jean-Marie Haguenoer (Lille) ont en effet pu observer que « peu d’enquêtes effectuées en milieu professionnel ont été publiées en France, ce manque pouvant s’expliquer par une volonté d’anonymat sur le sujet au niveau des directions d’entreprise et des médecins du travail qui privilégient le soutien individuel face au problème des toxicomanies ». Néanmoins, à leurs yeux, ce silence est dommageable. Ils jugent en effet que : « La publication des résultats permettrait de connaître l’ampleur du phénomène et de mettre en place des campagnes plus efficaces d’information et de prévention dans le monde du travail ». Par ailleurs, ils insistent sur l’utilité des opérations de dépistage : « Le dépistage des substances illicites est nécessaire, car ces substances psychotropes modifient la vigilance et font courir des risques en milieu du travail, d'autant plus par exemple que l'association cannabis-alcool augmente encore le risque. La connaissance de la consommation est, de plus, un facteur primordial au niveau des postes de sécurité ». Le retard de la France dans ce domaine a été confirmé par la communication du Professeur Jean-Pierre Goullé (Le Havre) et du docteur Patrick Mura (Poitiers) qui ont remarqué que : « La surveillance de la consommation de drogues et de médicaments psychotropes en milieu professionnel est un domaine où la France est très en retard par rapport à d’autres pays, alors qu’il s’agit d’un problème majeur de santé publique ».

source JIM

[Arnaud BASSEZ]

En France, on considère que près de 4 000 personnes meurent chaque année des suites d'une fausse-route alimentaire. Elles surviennent le plus souvent chez des enfants et des personnes âgées. Ces dernières sont particulièrement exposées en raison de la fréquence des affections neurologiques, des troubles de la déglutition, et des traitements sédatifs associés.

Il existe des recommandations internationales permettant de faire face à ces fausse-routes alimentaires. La manœuvre de Heimlich est connue de tous mais peut s’avérer inopérante chez les patients âgés.

Une équipe montpelliéraine a proposé dans {American Journal of Medecine} en 2010 et plus récemment dans la revue de Médecine Interne en 2011 une nouvelle méthode permettant d’expulser un corps étranger chez une personne âgée. Cette méthode nommée manœuvre de la table consiste à « allonger la victime en position ventrale et déclive sur une table avec la tête et les bras pendants en dehors de la table et à lui donner des claques dans le dos avec la paume de la main entre les deux omoplates ». Le patient est protégé d'une chute par le sauveteur qui le tient par l'épaule avec sa seconde main ou par un second sauveteur qui tient la victime par les chevilles.

Cette méthode a été utilisée de manière empirique avec succès chez 2 patients âgés après une manœuvre de Heimlich inefficace. Les claques dans le dos sont plus efficaces quand le patient est en position ventrale, laquelle augmente significativement la pression intra-thoracique ce qui est nécessaire pour déloger le corps étranger. La position déclive du sujet favorise l'expulsion de l'aliment et limite la migration de celui-ci vers les voies aériennes distales. Cette manœuvre dérivée de celle de Mofenson utilisée chez l'enfant de moins de 1 an pourrait donc être proposée en cas d’échec de la manœuvre d’Hemlich. Il est cependant nécessaire de l’employer chez d’autres patients sous contrôle médical avant de la diffuser plus largement.


{Dr Christian Geny (source JIM)}

-* Blain H et coll. : The table maneuver: aprocedure used with success in four cases of unconscious choking older subjects

-* Blain H et coll. : The table maneuver: a potentially life-saving technique in patients with severe choking

[Arnaud BASSEZ]

Une nouvelle drogue à base de désomorphine, chauffée et mélangée avec de l’iode et de l’essence, fait des ravages en Russie. Surnommée « crocodile » en raison de ses effets dévastateurs sur la peau et les tissus profonds, cette substance aurait déjà tué entre 5000 et 7000 personnes au cours des deux dernières années selon le patron du service russe de lutte contre la drogue, Viktor Ivanov.

Après quelques injections de ce mélange détonnant, la peau est profondément altérée, prenant une couleur et une texture ressemblant à des écailles, ce qui explique son surnom de « crocodile ». La Russie compterait 250 000 consommateurs réguliers de cette substance. « Le taux de mortalité parmi les toxicomanes, des jeunes en général, à cause de la désomorphine concurrence désormais la mortalité due à l'héroïne, et le nombre de saisies en cinq ans a été multiplié par quarante » ajoute Viktor Ivanov.

Des conditions plus strictes de distribution de la désomorphine doivent entrer en vigueur le 1er juin 2012 au niveau national, mais dans l’attente de cette date, le fléau pourrait s’étendre.

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Beaucoup regrettent de ne pouvoir poser sur le monde un regard bleu. Conscient de cette attente esthétique forte, le docteur Gregg Homer, en Californie, a œuvré à la mise au point d’un laser capable de transformer des iris marrons en yeux bleus. Le principe de sa « Lumineye Technology » est simple : elle retire les pigments marrons qui recouvrent la couche supérieure de l’iris pour une transformation irréversible. Aujourd’hui, Gregg Homer espère pouvoir commercialiser sa technique d’ici 18 mois, s’il trouve les fonds nécessaires pour mener de nouveaux tests cliniques. Du côté des ophtalmologistes, cette annonce, rapportée par le Daily Mail, laisse perplexe et suscite même une certaine inquiétude.



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C’est un fantasme médical des plus répandus et partagé par de nombreux adeptes de médecine "naturelle" : les requins bénéficient d’un système immunitaire rudimentaire et pourtant ils semblent capables d’éradiquer efficacement de nombreux virus et ne connaîtraient pas les cancers. Pourquoi ?

Depuis 1993 une molécule, la squalamine, est soupçonnée de supporter en grande partie ces propriétés remarquables. Déjà commercialisée sous forme de complément alimentaire, la squalamine vient de faire l’objet d’une vaste étude, publiée dans les Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS) américaine, gage évident de sérieux scientifique. Au menu : les propriétés anti virales de la molécule, dans un double versant in vitro et in vivo chez l’animal. Voilà quelques uns des résultats publiés, effectivement remarquables.

-Etudes in vitro.

Ont été testés les virus de la dengue, puis des hépatites B et δ. Dans le premier cas, une lignée cellulaire endothéliale microvasculaire (HEMC1) prétraitée par de la squalamine à différentes concentrations non cytotoxiques a été inoculée avec DenV2 : une inhibition complète de l’infection des cellules a été obtenue à 100 μg/mL. Dans le second, des hépatocytes humains infectés au HBV ne répliquaient pas le virus quand de la squalamine était ajoutée à l’exposition ou 24 heures plus tard, sans évidence morphologique de cytotoxicité cellulaire ou culturale.

-Etude in vivo.

Elles ont concerné la fièvre jaune, un virus d’encéphalite équine (EEEV) et un virus du groupe herpes, le MCMV (mouse cytomegalovirus). Le premier exemple est particulièrement intéressant car, malgré l’existence d’un vaccin, des épidémies humaines périodiques se produisent sans qu’un anti viral n’ait encore fait la preuve de son efficacité. Deux versants ont été envisagés, le préventif et le thérapeutique. Dans le premier cas, la squalamine était administrée 24 heures avant le virus à des hamsters, qui survivaient à 70 % (100 % à J8) versus 15 % pour les témoins. Dans le second, la squalamine était donnée de J1 à J8 post exposition. A J11, 100 % des hamsters non protégés avaient trépassé, alors que 60 % de ceux qui avaient reçu 15-30 mg/kg/j de squalamine survivaient.

L’ensemble des résultats exposés dans l’article montre, sans ambiguïté pour leurs auteurs, que la squalamine est active sur un large éventail de virus humains, tant à ADN qu’à ARN. Le mécanisme d’action reposerait sur la capacité de ce stérol cationique amphipatique composé de 21 acides aminés de neutraliser les charges électrostatiques négatives de surface des membranes cellulaires, rendant in fine la cellule inapte à participer à la réplication virale.

La squalamine –à ne pas confondre avec les squalènes- a d’abord été extraite du foie d’un petit requin, Squalatus acanthias ou dogfisch shark. On en trouve dans d’autres requins ou chez les lamproies mais, heureusement pour les susdits, il y a plus de 15 ans qu’on sait la synthétiser au laboratoire. Nul doute qu’on s’y intéressera encore longtemps, ne serait ce que pour préciser ses indications exactes et les dosages efficaces.


Dr Jack Breuil

Zasloff M et coll. : Squalamine as a broad-spectrum systemic antiviral agent with therapeutic potential. PNAS 2011; 38: 15978-15983

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La propreté des tenues du personnel soignant est à nouveau mise en question dans cette étude réalisée au sein du 2ème hôpital de Jérusalem. Les 135 soignants (75 infirmiers, 60 médecins) ont été recrutés sans difficulté (moins de 5 % de refus de participation) en chirurgie (60 %) et médecine (40 %), et 54 % comptaient plus de 5 ans d’expérience professionnelle. Deux prélèvements ont été effectués par tenue : autour du nombril et au revers des manches longues, ou sur les poches en cas de manches courtes. Outre ces prélèvements, chacun a renseigné par questionnaire la durée d’utilisation de la tenue testée, la fréquence habituelle de son renouvellement, et a estimé la propreté de cette tenue.

L’évaluation microbiologique des prélèvements consistait en un dénombrement des bactéries de la flore cutanée saprophyte d’une part et des bactéries considérées comme pathogènes d’autre part (S. aureus, Pseudomonas, Acinetobacter, et entérobactéries). Les bactéries pathogènes résistantes comprenaient notamment S. aureus résistant à la méticilline et les entérobactéries productrices de betalactamase à spectre étendu.

Les questionnaires ont révélé une fréquence quotidienne de renouvellement des tenues pour seulement 58 % des participants, et 77 % estimaient leur tenue du jour assez propre à très propre. Pourtant, 50 % des 238 échantillons étaient contaminés par des bactéries pathogènes (79 % par une seule, 18 % par 2 et 3 % par 3) ce qui correspondait à 63 % des tenues, portées équitablement par 65 % des infirmièr(e)s et 36 % des médecins. Les bactéries pathogènes résistantes étaient significativement plus présentes sur les tenues changées tous les 2 jours (29 %) que sur celles changées quotidiennement (8 %), et semblaient plus fréquentes, mais de manière non significative, chez les infirmièr(e)s, les hommes, en service de médecine et sur les poches.

Une seule donnée rassurante dans cette étude : sur 4 tenues testées immédiatement au sortir de la blanchisserie de l’hôpital, seules des bactéries de la flore cutanée ont été retrouvées. Hélas, les auteurs précisent que dans cet hôpital, 60 % du linge seulement passe par cette blanchisserie, le reste étant nettoyé à domicile par le personnel lui-même ! La question, bizarrement absente du questionnaire, méritait pourtant d’être posée (se change-t-on moins souvent parce qu’on lave soi-même ses tenues ?)

Les auteurs, qui se gardent (malgré le titre de l’article) de conclure sur la réalité d’une transmission de pathogènes par les tenues, recommandent néanmoins leur changement quotidien, le port de tabliers en plastique lors du contact avec des fluides biologiques et bien sûr l’hygiène manuelle.


Dr Muriel Macé

Wiener-Well Y et coll. Nursing and physician attire as possible source of nosocomial infections. Am J Infect Control., 2011; 39: 555-9.

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Le 12 octobre dernier l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) recommandait de cesser progressivement d’avoir recours à la procédure d’inactivation virale du plasma par la voie du bleu de méthylène (plasma BM). Cette décision s’appuyait sur la mise en évidence de manifestations allergiques plus fréquentes lors de la transfusion du plasma BM (un cas sur environ 16 000) qu’avec les autres types de plasma.

Par ailleurs, l’AFSSAPS soulignait que le « contrôle continu de la qualité des produits sanguins labiles (…) a permis d’identifier une plus grande variabilité de la concentration en fibrinogène dans le plasma BM que dans les autres plasmas thérapeutiques ». Cette recommandation a été suivie par le gouvernement et entérinée par un arrêté publié le 3 novembre qui prévoit une suspension totale de la production de ce plasma le 1er mars 2012.

Retour au plasma mis en quarantaine ?

Cette décision n’aurait eu que peu d’impact sur les stocks de plasma français si elle n’avait pas été concomitante de l’arrêt de l’unique usine produisant en France du plasma SD (où l’inactivation virale est réalisée par un solvant détergent). Le centre de fabrication de Bordeaux a en effet dû interrompre ses chaînes de production depuis le mois de septembre en raison de la présence d’un champignon et d’un problème mécanique. Cette situation est particulièrement dommageable car ce site assure 75 % de la production du plasma français.

Ne demeure donc comme dernier recours que l’inactivation virale par intercept amotosalem (IA). Cependant, cette technique n’est pas très répandue en France. Aussi, pour faire face à cette menace pesant sur les stocks de produits sanguins, l’Etablissement français du Sang (EFS) a adopté début septembre un plan d’action reposant notamment sur la possibilité de recourir de nouveau à la technique du plasma frais congelé sécurisé (PFC SE).

Il s’agit d’une technique de sécurisation par quarantaine : la distribution du plasma n’est autorisée que 120 jours après son prélèvement et un nouveau contrôle des analyses biologiques du donneur. Si cette technique a été abandonnée en France en 2008, elle demeure encore inscrite sur la liste officielle des produits sanguins labiles (PSL), tandis qu’elle reste en vigueur dans de nombreux pays européens. Selon FO, cette technique assurerait même la production de 80 % du plasma thérapeutique en Europe.

Plasma étranger : ce n’est pas gratuit donc tabou !

Le gouvernement français semblait cependant plus certainement séduit par une autre option : l’importation de plasma. Selon une information révélée par le Point, ce lundi, l’EFS a même reçu le 4 novembre une lettre du ministère de la Santé évoquant de façon très officielle cette possibilité. Cette annonce a déclenché un véritable tollé au sein de l’établissement. Les critiques ont notamment concerné l’impossibilité de certifier que le plasma ainsi importé (par le biais d’une entreprise Suisse) répondrait à l’un des principes fondamentaux du don du sang en France, établi depuis 1952 : la gratuité. Hier, sur France 2, le ministre de la Santé a été contraint de confirmer que : « Les conditions de dons à l’étranger ne respectent pas les principes français » et a assuré qu’il n’y aurait pas d’importation.

Des stocks… mais pour encore combien de temps ?

Si cette décision soulage les syndicats et l’EFS, la question de la menace de pénurie de plasma en France demeure aiguë. Le ministre a beau répéter tel un mantra « Nous avons des stocks, nous avons des stocks », l’inquiétude reste vive. La France pourra-t-elle garantir encore longtemps son autosuffisance. Pour répondre à cette question, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) a été saisi par la Direction générale de la Santé (HSCP) afin de déterminer si les solutions adoptées pour faire face aux problèmes actuels seraient suffisantes.

Le gouvernement souhaite une augmentation de la production du plasma IA, tandis que celle du plasma BM se poursuit jusqu’au 1er mars. Enfin, un retour de la technique de la quarantaine apparaît désormais plus que probable, notamment si les problèmes au sein de l’usine bordelaise persistent pendant encore longtemps.

[Arnaud BASSEZ]

Pour ceux qui font du smur

C’est un débat qui revient régulièrement, comme un serpent de mer : quel est le moment idéal pour couper le cordon ombilical ? Une enquête réalisée récemment dans les maternités européennes a montré qu’il existait de grandes différences entre les salles d’accouchement dans le délai de section du cordon. Les différences sont non seulement significatives d’un pays à l’autre, mais aussi à l’intérieur d’un même pays.

Le débat resurgit cette fois avec une étude publiée dans le British Medical Journal, et consacré à l’influence que peut avoir le délai de section du cordon sur le statut ferrique des nourrissons. Il s’agit d’une étude randomisée contrôlée, incluant 382 nouveau-nés à terme dans un même hôpital, après une grossesse normale. Pour 189 de ces nouveau-nés le cordon a été coupé moins de 10 secondes après la naissance, pour les 193 autres la section a été retardée au-delà de 180 secondes après la naissance. Dans les deux groupes, les enfants étaient maintenus pendant 30 secondes à environ 20 cm au dessous du niveau de la vulve avant d’être posés sur le ventre de leur mère. Le statut ferrique a été évalué à l’âge de 4 mois. Les objectifs secondaires étaient l’existence d’une anémie néonatale, de symptômes respiratoires précoces, de polyglobulie et la nécessité d’une photothérapie.

A 4 mois, il n’est pas noté de différence significative entre les deux groupes pour la concentration en hémoglobine, mais les enfants dont le cordon a été coupé plus tard ont un taux moyen de ferritine supérieur de 45 % à celui de l’autre groupe (117 μg/l vs 81 μg/l). La prévalence du déficit en fer est inférieure dans ce groupe à celle du groupe de section précoce (1 enfant soit 0,6 % vs 10 enfants soit 5,7 %).

Pendant la période néonatale, la prévalence de l’anémie (à 2 jours) est moindre aussi pour les enfants dont la section a été plus tardive (1,2 % vs 6,3 %). Il n’est pas retrouvé de différence significative en ce qui concerne les symptômes respiratoires, les polyglobulies ou les hyperbilirubinémies nécessitant une photothérapie.

Ce constat n’est pas anodin. La prévalence de l’anémie par déficit ferrique est évaluée entre 3 et 7 % chez les jeunes enfants en Europe, et celle du déficit en fer à 26 %. Le déficit ferrique, même s’il ne se traduit pas par une anémie, a été associé à des anomalies de développement moteur et cognitif de l’enfant. Les auteurs estiment que les résultats de leur étude méritent que soient retenue comme pratique courante, pour les naissances après grossesse normale, une section tardive du cordon, qui assure une importante transfusion de sang du placenta vers le nouveau-né durant les premières minutes de vie.


Dr Roseline Péluchon (source JIM)

Andersson O et coll. : Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial.
BMJ 2011;343:d7157. doi: 10.1136/bmj.d7157)

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L’électrocardiogramme n’est pas fiable pour établir l’aptitude au sport

La mort soudaine de jeunes athlètes apparemment en bonne santé est souvent d’origine cardiaque. Un électrocardiogramme (ECG) préalable au certificat d’aptitude est exigé dans certains pays mais cette pratique est discutée car la valeur prédictive et l’interprétation de l’examen ne sont pas établies.

Des cardiologues pédiatres californiens ont réalisé une enquête par internet en soumettant 18 tracés ECG à des cardiologues dont 94 % spécialisés en pédiatrie. Ces tracés ont été au préalable interprétés en aveugle par 2 électro-physiologistes spécialisés avec une concordance de 100 % : 8 tracés étaient normaux, 10 anormaux correspondant à des anomalies rencontrées au cours des morts subites : 1 syndrome du QT long, 4 myocardiopathies hypertrophiques (MCH), 2 syndromes de Wolff-Parkinson-White (WPW), 1 hypertension artérielle pulmonaire (HAP) et 2 myocardites. Certains des tracés normaux comportaient des particularités observées chez les athlètes : arythmie ou bradycardie sinusales et rythme atrial lent. Les médecins interrogés n’avaient aucun renseignement clinique sauf l’âge et le sexe mais avaient naturellement accès à la littérature cardiologique. Sur 212 cardiologues sollicités, 53 ont interprété les 18 ECG.

Le nombre moyen d’interprétations correctes par médecin a été, sur 18 ECG, de 12,4±2,2 (69 %, de 34 % à 98 %). La sensibilité de l’examen a été de 68 % et la spécificité de 70 % pour l’identification d’une anomalie avec un taux de faux positifs de 30 % et de faux négatifs de 32 %. Le pourcentage de diagnostics corrects a varié selon les lésions : HAP 34 %, MCH 59 %, QT long 98 % ; 71 % seulement des cardiologues ont identifié les ECG normaux. Les confusions les plus fréquentes ont été faites entre les hypertrophies ventriculaires et les particularités physiologiques des cœurs d’athlètes.

Finalement, les conseils qui auraient été donnés d’inaptitude aux sports n’auraient été judicieux que dans une proportion variable selon les anomalies : QT long 98 %, myocardite 90 %, MCH 80 %, WPW 64 % et HAP 38 %. Au total, 25 % des sondés ont reconnu une anomalie sans pouvoir l’identifier. Ils ont demandé plus souvent des examens complémentaires que les experts.

En conclusion, les ECG avant certificat d’aptitude aux sports sont difficiles à interpréter et les erreurs peuvent conduire à des conseils inappropriés. Ils entrainent des examens inutiles.


Pr Jean-Jacques Baudon

Hill AC et coll. : Accuracy of interpretation of preparticipation screening electrocardiograms. J Pediatr 2011; 159: 783-8

[Arnaud BASSEZ]

Le Conseil National de l’Ordre des médecins présente sa nouvelle édition des Atlas régionaux de la démographie médicale, réalisés à partir des chiffres du Tableau de l’Ordre au 1er juin 2011. Ces Atlas présentent pour la première fois des données à l’échelle des bassins de vie permettant une analyse plus fine de l’offre du soin sur le territoire.

http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1128/

[Arnaud BASSEZ]

(source egora)

On a montré du doigt les assurés sociaux. Nous aurait-on menti ?

Après la salve politique soutenue en direction des fraudeurs aux arrêts maladie (voir par ailleurs), le temps est peut-être venu de se pencher plus calmement sur les bilans chiffrés, seuls à même de dire la réalité des faits. Or ceux-ci sont très déstabilisants : 80 % des fraudes à l’assurance maladie sont le fait des professionnels de santé eux-mêmes.

C’est ce que l’on apprend en parcourant le bilan 2010 de la lutte contre la fraude à la sécurité sociale, établi par la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, au ministère du Budget. Pour l’assurance maladie où 156,3 millions de fraudes (16 559 dossiers) ont été détectés l’an passé, les professionnels de santé sont à l’origine de 80 % des sommes litigieuses en cause. A noter toutefois que cette somme tient compte des 44,8 millions d’euros imputables aux établissements de santé : Ephad, HAD, secteur public et privé, épinglés à la suite de campagnes de vérification, notamment de l’application de la T2A.

Comme l’a expliqué le Dr Pierre Finder, responsable de la lutte contre la fraude à l’Assurance maladie à l’émission Zone interdite sur M6 dimanche soir, l’énorme proportion imputable aux professionnels de santé tient essentiellement au fait que lorsque ces derniers - notamment les pharmaciens - se mettent à frauder, ils ne le font pas pour rien. « Plusieurs centaines de milliers d’euros » à chaque fois, pour facturation de médicaments non prescrits ou facturations non conformes par exemple, devait-il expliquer. Ainsi, on identifie de très gros dossiers : 104 d’entre eux - qui ont d’ailleurs donné lieu à une plainte pénale - ont toutes professions de santé confondues, totalisé 24,8 millions d’euros de fraudes (dont 3,1 millions concernent les pharmacies)

Faire le ménage dans ses rangs

Autre donnée : 40 % des fraudes à l’assurance maladie (62,52 millions d’euros) sont le fait de deux professions : les infirmiers et les transporteurs sanitaires.

Les infirmiers d’abord. Les infractions constatées en 2010 (12,7 millions d’euros), sont en net progression par rapport à 2008 (4,7 millions d’euros) et 2009 (11,7 millions). Les prestations fictives et les facturations multiples constituent à elles seules, la moitié de ces sommes.

Les transporteurs ensuite. Ils présentent, comme en 2009, le montant moyen de dossier de fraude le plus élevé : plus de 16 000 euros (suivis par les fournisseurs, 14 000 euros). Le montant de leur fraude s’élève à 49,82 millions. Pour truander la sécu, les transporteurs n’innovent pas vraiment : non respect des règles de facturation, prestations fictives, facturations multiples frauduleuses, fraude à l’agrément aux véhicules… Mais on ne connaît pas encore le responsable politique qui osera se colleter frontalement à la corporation pour lui demander de faire le ménage dans ses rangs. Surtout en période électorale.

A côte de ces seigneurs de la route, les médecins généralistes font figure de petits joueurs : 2,8 millions d’euros de prestations fictives, en 2010, facturations multiples frauduleuses pour l’essentiel. Les médecins spécialistes suivent avec 2,1 million d’euros.

Après la cohorte des médecins, vient celle des dentistes : 3,8 millions d’euros, puis des masseurs-kinésithérapeutes : 2,5 millions.

Derrière cette avalanche de chiffres, ceux relatifs aux assurés sociaux apparaissent nettement plus modestes. La Délégation nationale de lutte contres les fraudes relève une somme de 2,5 millions d’euros en 2010, concernant la Cmu(c) ou l’AME (étrangers) pour 0,8 millions d’euros (mensonges sur conditions de ressources essentiellement) et 1,7 millions (usurpation ou faux papiers d’identité notamment).

S’agissant des contentieux de l’assurance maladie pour les prestations en espèce, notamment les indemnités journalières, les sommes sont un peu plus conséquentes puisque l’ensemble représente 5,4 millions d’euros dont 3 millions d’euros concernent le cumul indemnités journalières avec d’autres revenus.

«La plus insidieuse des trahisons de l’esprit de 1945»...

Ce bilan ne manque pas d’étonner lorsqu’on se remémore les propos du Chef de l’Etat, stigmatisant ceux qui volent la sécurité sociale, « la plus insidieuse des trahisons de l’esprit de 1945 ». Et les conclusions de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) qui en juin dernier, avait estimé jusqu’à 10,4 milliards d’euros, le montant du manque à gagner pour la sécu, du travail au noir….

En tout état de cause, l’assurance maladie a opéré 1 592 saisines du Parquet en 2010, année au cours de laquelle les instances pénales ont prononcé 219 peines de prison avec ou sans sursis et des condamnations financières de 3,1 millions d’euros. Il y a également eu 161 procédures civiles engagées en 2010 (contre 343 une année auparavant).

Légère décrue également de dépôts de saisines ordinales : 393 en 2010 contre 426 en 2009. En matière de décision, les conseils régionaux des ordres professionnels ont prononcé 240 interdictions de donner des soins aux assurés sociaux contre 305 en 2009 et 289 en 2008. 15 % de ces interdictions sont d’une durée supérieure ou égale à 6 mois.

En outre, l’assurance maladie a prononcé en 2010 1 132 pénalités financières dont 378 à des professionnels de santé, 722 à des assurés et 32 à des employeurs pour un montant total de 1,4 millions d’euros.

En prévention de la récidive, 1 457 lettres ont été adressées dont 708 à des assurés, 286 à des infirmiers, 27 à des médecins généralistes et 62 à des spécialistes. 213 sanctions financières du contrôle externe T2A ont été décidées par les directeurs généraux d’ARS.

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Le premier facteur de risque d’accident vasculaire cérébral est l’hypertension artérielle suivi d’autres facteurs de risque tels que l’hypercholestérolémie, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, certains troubles du rythme… En revanche, l’appartenance à tel ou tel groupe sanguin ne faisait jusqu’à présent pas partie de la liste. Faudra-t-il l’y ajouter ?

Peut-être à en croire une étude présentée au congrès de l’American Heart Association qui se tient actuellement à Orlando (Floride). Les Drs Lu Qi et JoAnn Manson (santé publique à la Harvard Medical School) ont analysé les données issues de deux études observationnelles ayant permis de suivre 90.000 hommes et femmes durant 20 ans, parmi lesquels 2 901 AVC ont été recensés.

Dans le groupe AB, le risque d'AVC est accru de 29%

Selon leurs recherches, il s’avère qu’un groupe sanguin B expose à un risque accru de 17% chez les femmes, mais pas chez les hommes, tandis qu’un groupe AB expose à un risque d’AVC ischémique accru de 29% tant chez les femmes que chez les hommes. En faisant des comparaisons groupe AB versus groupe O, les auteurs établissent que les femmes du groupe AB ont un risque plus élevé de 28% en comparaison des femmes du groupe O ; chez les hommes, cette différence monte à 32%.

L’explication se trouverait dans les glycoprotéines à la surface des hématies, à l’origine d’une différence entre les groupes sanguins en termes de viscosité mais aussi de coagulabilité. L’appartenance à un groupe sanguin étant défini une fois pour toutes, le constat fait grâce à cette étude ne pourra déboucher au mieux que sur une recommandation de traiter préventivement de façon plus énergique encore les patients appartenant aux groupes sanguins les plus à risque d’AVC, en particulier ceux appartenant aux groupes AB et B.

[Arnaud BASSEZ]

La réunion organisée hier soir au ministère de la Santé avec les syndicats de praticiens hospitaliers concernant le devenir des deux millions de jours de RTT accumulés dans leurs comptes épargnes temps depuis 2002 s’est achevée dans un climat tendu. Le président de la Coordination médicale hospitalière (CMH), le docteur François Aubart a en effet constaté une « situation de blocage ».

Le gouvernement a en effet refusé de trancher entre les trois solutions possibles : le paiement des jours de RTT qui a la faveur des organisations face à la difficulté de prendre des congès trop nombreux, l’incitation des praticiens à utiliser plus souvent leur RTT et enfin la transformation des CET en compte épargne retraite idée qui déplait à un gouvernement déjà inquiet de l’âge avancé des praticiens hospitaliers.

L’absence de décision et surtout le refus du gouvernement de s’engager à payer les jours épargnés (certains praticiens comptent plus de six mois de RTT engrangés!) fait craindre aux syndicats la perte pure et simple de ces jours. « Devant le risque de remise en cause de la notion même de CET, nous allons réunir nos instances jeudi et je vais proposer que nos membres déposent des demandes de congés dès janvier » a fait savoir François Aubart qui assure que d’autres organisations syndicales pourrait l’imiter.

[Arnaud BASSEZ]

Sachant que les accidents de la route sur le trajet « domicile-lieu » de travail représentent une des principales causes de décès de la population active (16 %), on peut légitimement s’interroger sur les conséquences des nuits de garde en anesthésie-réanimation sur la conduite automobile des internes ? L’utilisation d’un simulateur de conduite autoroutière monotone durant 75 minutes a permis de comparer deux groupes : dans le premier, les sujets venaient d’effectuer 24 heures de garde (trois heures de repos au plus), et dans l'autre, les sujets avaient bénéficié d’au moins 5 heures de repos. Si les vitesses des deux groupes sont identiques, les écarts latéraux de trajectoire par rapport à la position latérale de base sont significativement plus importants dans le groupe sans repos au bout de 55 minutes. Or, il est prouvé que ces écarts sont corrélés au risque d'accident. Ceci signifie qu'il est sage de se reposer avant de prendre le volant après une nuit de garde ou de ne prendre le volant que pour des trajets courts.

Dr Emmanuel Cuzin (JIM)

Arzalier-Daret S et coll. : Répercussion de la privation de sommeil sur la conduite automobile monotone simulée : est-il dangereux de prendre le volant après une garde ? SFAR 2011 (Congrès national d’Anesthésie et de réanimation) (Paris) : 21-24 septembre 2011.