Articles sur la santé

[Arnaud BASSEZ]

Le débat sur l’euthanasie devrait de nouveau occuper la scène médiatique dans les semaines à venir à la faveur de la remise des conclusions de la commission présidée par le professeur Didier Sicard et du dépôt probable d’un projet de loi par le gouvernement (ou d’une proposition soutenue par ce dernier). Dans cette perspective, les résultats de l’enquête « La fin de vie en France » menée par l’Institut national d’études démographiques en France, qui repose sur l’analyse de 14 080 questionnaires envoyés à 11 828 médecins certificateurs, offre des pistes multiples de réflexion. Pour la première fois, en effet, en se basant sur 14 999 décès survenus en décembre 2009, des chiffres précis sont disponibles en France sur les conditions de survenue de ces morts.

La mort est rarement le but

Premier enseignement déjà bien connu : la mort est rarement complètement « naturelle » dans notre monde. L’INED n’a ainsi recensé que 17 % de décès considérés comme « soudains et inattendus ». Pour tous les autres, ces morts ont été précédées de différentes décisions médicales. Pour près de la moitié des décès (47,7 %), les choix thérapeutiques adoptés ont été pris « en sachant qu’ils pouvaient hâter la mort du patient ». Cependant, si le médecin avait conscience de cette conséquence possible, il ne le « souhaitait » que rarement : pour 45 % des décès, les mesures mises en œuvre n’avaient pas pour « intention de provoquer une accélération de la survenue de la mort ». Dans la majorité des cas, il s’agit d’ « intensifier » les traitements contre la douleur (27 % des décès) mais aussi de ne pas « instaurer » de nouvelles thérapies (15 %) susceptibles de prolonger la vie et bien plus rarement d’arrêter ces traitements (3 %).

L’administration délibérée de substances létales concerne 0,8 % des décès

Il existe donc « une très faible fraction des décès » selon l’expression de Sophie Pennec et de ses collèges de l’INED pour lesquels des « décisions » ont été adoptées avec l’intention reconnue par les médecins d’interrompre la vie du patient. Ici, les limitations ou arrêts des traitements sont plus fréquents (1,5 % des décès), tandis que l’intensification des traitements de la douleur sont plus rares (0,8 %), de même que l’administration délibérée de substances afin de mettre fin à la vie (0,8 %). Ces statistiques indiquent-elles que 0,8 % des décès en France sont le fait d’une euthanasie active ? Si on l’entend l’euthanasie au sens d’interruption de la vie « d’une personne malade à sa demande », seules 0,6 % des morts répondent à cette définition. Et parmi elles, seules 0,2 % sont des euthanasies actives. Sur ces onze cas, « moins de quatre sont définies par le médecin comme une euthanasie, les autres étant généralement considérées comme des sédations pour détresse terminale ».

Des patients incapables d’exprimer clairement leur volonté dans la majorité des cas

Ces chiffres font-ils mentir ceux, tels les partisans de la légalisation de l’euthanasie active, qui affirment que la France pourrait demain compter une proportion de décès résultant de cette pratique similaire à celle des Pays-Bas (2,8 %). Bien sûr, il existe très probablement une sous déclaration des cas où des médicaments ont été administrés délibérément pour accélérer la mort. Cependant, on se rappellera qu’une récente étude menée aux Pays Bas a montré que le nombre d’euthanasies n’avait pas significativement augmenté depuis l’adoption de la loi autorisant cette pratique. En outre, cette enquête montre que les cas où il existe une véritable demande du patient sont très rares, en partie parce que beaucoup de malades ne sont pas capables de formuler un tel souhait. « Plus des deux tiers des personnes pour lesquelles une décision de limitation ou d’arrêt des traitements a été prise n’étaient pas jugés par le médecin en capacité de participer à la décision », signalent en effet les auteurs. Plus précisément, on observe que moins de 7 % des limitations ou arrêts de traitement résultent d’une demande « explicite des patients » et 19 % des augmentations des traitements antalgiques. Cependant, quand cela est possible, une discussion a lieu avec le patient dans 80 % des cas et les familles et proches sont associées aux décisions prises plus d’une fois sur deux. Néanmoins, « environ 10 % des arrêts de traitement, des intensifications du traitement de la douleur et des administrations de substances létales n’ont pas été discutés avec le patient, bien que celui-ci en ait été jugé apte, ce qui n’est pas conforme à la loi Leonetti ».

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Marronnier des pages santé des médias grand public : les interactions entre le pamplemousse et certains médicaments sont régulièrement évoquées. Souvent, ces informations présentent le fruit amer comme une bombe à retardement, susceptible d’altérer l’efficacité de tous les traitements. Ainsi, en 2008, la presse s’était fait largement l’écho d’une communication de David Bailey, lors des journées de l’American Chemical Society où il suggérait l’existence d’une baisse d’absorption d’un antihistaminique sous l’action du jus de pamplemousse, d’orange et de pomme ! De là à conclure que le pamplemousse (et les autres fruits) annihilait l’effet des médicaments, il n’y avait qu’un pas.

Faut-il être allergique au pamplemousse quand on est sous traitement ?

L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM, qui était encore à l’époque l’AFSSAPS) dut donc s’atteler à une mise au point. Elle avait notamment précisé que « ces résultats » avaient été « obtenus chez des volontaires sains en s’appuyant uniquement sur des données pharmacocinétiques, lesquelles ne reproduisent pas exactement les conditions réelles de prise ». Elle soulignait encore que l’interaction mise en évidence ne concernait que cet antihistaminique et également que « l’impact d’autres jus de fruits sur la pharmacoccinétique des médicaments n’a pas été mis en évidence par d’autres équipes ». Néanmoins, l’AFSSAPS confirmait que le jus de pamplemousse et lui seul pouvait entraîner une « augmentation de la fréquence et de la gravité » des effets indésirables de quelques traitements (anticholestérolémiant et immunosuppresseurs principalement).

85 : le chiffre qui fait peur

Ces rappels et explications n’ont pas empêché quatre ans plus tard le pamplemousse d’être de nouveau la cible de toutes les inquiétudes. En cause, aujourd’hui, la publication par le Journal de l’Association médicale canadienne d’une méta analyse concernant les interactions entre pamplemousse et médicaments. Au total, 85 produits seraient concernés et les effets potentiels inquiétants. Le Monde citait ainsi récemment : « troubles du rythme cardiaque, thromboses veineuses, lésions musculaires, rénales » et insistait « les produits concernés sont très variés ». Tant ces énumérations que ce chiffre de 85 ont suffi à multiplier les articles peu rassurants. L’ANSM a donc estimé nécessaire une nouvelle fois de réagir et de rappeler que « les médicaments concernés restent en nombre limité ». Elle signale notamment « qu’aucune publication scientifique n’a mis en évidence de risque de baisse d’efficacité d’un traitement antibiotique, anticancéreux ou contraceptif en cas de consommation de pamplemousses ». Elle rappelle encore que les notices font état des risques éventuels et que le cas échéant il est préférable de renoncer au pamplemousse, « le fruit comme le jus ».

source JIM

[Arnaud BASSEZ]

Comment va le monde Monsieur ? Sensiblement mieux !


L’édition du Lancet de cette semaine est un événement.

Elle regroupe en 7 articles et sur plus de 150 pages les résultats de la coopération des 486 scientifiques et des 302 institutions qui ont participé au bilan sanitaire de la planète (Global Burden of Disease 2010 ou GBD 2010). Il est bien sûr impossible de résumer cette somme en quelques lignes. Elle reprend en effet plus de 100 000 données épidémiologiques différentes concernant, pour 187 pays, l’évolution sur 20 à 40 ans de la mortalité, de l’espérance de vie à différents âges, des causes de décès et de la prévalence de plus de 100 pathologies et des handicaps qui peuvent en résulter !

Parmi ces travaux d’une ampleur exceptionnelle, nous avons choisi de nous intéresser plus particulièrement à ceux de Haidong Wang et coll. sur l’évolution de l’espérance de vie dans le monde de 1970 à 2010 (1) et de Joshua Salomon et coll. qui ont évalué les modifications de l’espérance de vie en bonne santé (EVBS) entre 1990 et 2010 (2). Ce concept d’EVBS, développé il y a plus de 40 ans grâce aux recherches de Daniel Sullivan, permet de résumer en un seul chiffre la santé d’une population puisqu’en substance il tient compte à la fois de l’espérance de vie (EV) et des années passées en bonne santé sans handicap (en rapport avec les séquelles de 220 états pathologiques différents).

Près de 5 ans d’espérance de vie en plus en 20 ans

A l’échelle de la planète entre 1990 et 2010, l’espérance de vie à la naissance s’est considérablement améliorée puisqu’elle est passée pour les hommes de 62,8 ans à 67,5 ans et pour les femmes de 68,1 à 73,3 ans (1). Dans le même temps l’EVBS à la naissance s’est également accrue (mais dans une moindre mesure) passant de 54,4 à 58,3 ans pour les hommes et de 57,8 à 61,8 ans pour les femmes (2). Ceci confirme un phénomène préoccupant au plan sanitaire et économique : l’augmentation du nombre d’années passées en « mauvaise santé » à mesure que l’EV s’accroit (la durée de vie passée en mauvaise santé est aujourd’hui en moyenne dans le monde de 9,2 ans pour les hommes et de 11,5 ans pour les femmes).

85,9 ans d’espérance de vie à la naissance pour une japonaise contre 43,6 ans pour une haïtienne

Cette évolution globalement très favorable (autour de 5 ans d’EV gagné en 20 ans !) recouvre des réalités très différentes selon les pays. Si l’EVBS s’est accrue dans la majorité des états au cours de ces 20 ans, elle a décru (souvent pour des raisons politico-économiques) dans certaines régions du monde.



Par exemple en Afrique on a observé au Zimbabwe une baisse de 7,5 ans chez les femmes et en Afrique du Sud une diminution de 3,6 ans pour les hommes. L’Europe n’est pas épargnée par cette détérioration puisque l’EVBS a même reculé (de moins d’un an il est vrai) en Russie en Ukraine et en Biélorussie au cours de cette période.

Les pays où l’EV et l’EVBS à la naissance sont les plus longues sont bien sûr les états les plus riches avec dans le groupe des pays hautement développés des nuances qui tiennent sans doute à des différences ethniques et culturelles et/ou aux types de systèmes de soins. Le Japon est le grand gagnant de ce palmarès avec une EV à la naissance de 85,9 ans pour les femmes et de 79,3 ans pour les hommes et un EVSB de 71,7 ans pour les femmes et de 68,8 ans pour les hommes. La France se situe à une place enviable avec une EV de 84,3 ans pour les femmes et de 77,5 ans pour les hommes et une EVBS de 68,8 ans pour les femmes et de 65,5 ans pour les hommes. Quant aux Etats-Unis, ils ont des résultats un peu inférieurs à ce que leur produit intérieur brut par habitant aurait pu laisser espérer (EV de 80,5 ans pour les femmes et de 75,9 ans pour les hommes et EVBS de 67,4 ans pour les femmes et de 65 ans pour les hommes).

Sans grande surprise, à l’inverse, à l’exception d’Haïti, les états les plus mal lotis se situent en Afrique avec par exemple en République centrafricaine une EV à la naissance de 49,3 ans pour les femmes et de 43,6 ans pour les hommes et une EVBS de 41,6 ans pour les femmes et de 37,7 ans pour les hommes.

Ainsi malgré des inégalités criantes, la situation sanitaire globale de la population mondiale s’est très nettement améliorée ces 20 dernières années.

Ce progrès sensible, qui contredit tous les Cassandre, s’est accompagné d’une modification radicale du paysage pathologique avec une diminution du poids relatif des maladies infectieuses comme le sida ou le paludisme et un accroissement de celui des cancers et des affections cardiovasculaires et des années passées avec une pathologie chronique, y compris dans les pays pauvres, changements auxquels le monde doit maintenant faire face.


Dr Céline Dupin (JIM)

1) Wang H et coll.: Age-specific and sex-specific mortality in 187 countries, 1970—2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2071-94.
2) Salomon J et coll.: Healthy life expectancy for 187 countries, 1990—2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2144-62.

[Arnaud BASSEZ]

Pas sur la bouche !

Cela fait déjà plusieurs années que les apprentis secouristes le savent : pour espérer poser leurs lèvres sur celles d’une jolie fille, mieux vaut ne pas avoir un instructeur fin connaisseur de la littérature médicale. Car depuis quelques années, plusieurs travaux incitent à faire la fine bouche face à la ventilation par bouche-à-bouche (BAB).

En 2007, notamment, le Lancet publiait l’étude SOS-KANTO visant à comparer l’efficacité d’une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) classique, associant bouche à bouche et massage cardiaque externe (MCE), à un MCE seul. Les résultats étaient sans appel : non seulement le BAB ne semblait conférer aucun avantage en terme de survie, mais il paraissait également réduire les chances . Ainsi, parmi les sujets victimes de fibrillation ventriculaire, une augmentation de 90 % des chances de survie sans séquelles (passage de 11 à 19 %; p=0,041) était mise en évidence chez les bénéficiaires d’un simple massage cardiaque, par rapport à ceux chez lesquels une RCP classique avait été mise en œuvre !

Fort de ces résultats, en 2008, l’American Heart Association (AHA) a modifié ses recommandations concernant la RCP et a invité à se passer du BAB chez l’adulte, sauf en cas de noyade et d’électrocution. L’Etat d’Arizona n’avait cependant pas attendu cette préconisation de l’AHA, ni même les résultats de l’étude SOS-KANTO pour adopter de telles guidelines.

Depuis 2003, il est conseillé aux témoins d’un arrêt cardiaque de se contenter de pratiquer un massage cardiaque ! Une politique qui porte aujourd’hui ses fruits : selon des chiffres publiés dans le Journal of the American College of Cardiology, en Arizona, les chances de survie des victimes d’arrêt cardiaque sont passées de 18 à 34 % entre 2004 et 2010. Des résultats similaires pourraient être également retrouvés au Wisconsin et au Texas où des recommandations semblables ont été édictées.


Aurélie Haroche (JIM)

[Arnaud BASSEZ]

Un infirmier soupçonné d'avoir obtenu frauduleusement des remboursements d'actes pour un montant de 500 000 euros a été mis en examen jeudi à Bordeaux pour escroquerie, faux et usage de faux et blanchiment. Il a été placé sous contrôle judiciaire avec interdiction de pratiquer son métier en libéral.

Un infirmier libéral de Bordeaux a été mis en examen jeudi pour escroquerie pour avoir détourné des sommes estimées à environ 500.000 euros au préjudice notamment de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), a-t-on appris vendredi de source judiciaire et auprès de l'organisme.

Cet homme de 53 ans a été présenté jeudi à un juge d'instruction du palais de justice de Bordeaux, qui lui a également notifié des poursuites pour "faux et usage de faux et blanchiment", a-t-on précisé de même source, confirmant une information du journal Sud Ouest.

Selon le quotidien, la CPAM avait été alertée par la suractivité de l'infirmier, qui, à en croire certaines de ses déclarations, aurait travaillé parfois plus de 24 heures par jour. L'organisme a confirmé vendredi qu'il avait alors porte plainte pour surfacturation, acte fictif, et établissement de fausse prescription.

Après le dépôt d'une plainte, l'enquête menée par la Division interrégionale de la police judiciaire (DIPJ) sur une période comprise entre 2009 et 2010 mettrait en évidence des malversations de près de 400.000 euros au préjudice de la CPAM, et de plus de 100.000 euros au préjudice de la Caisse régionale du Régime social des indépendants (RSI). L'infirmier récupérait notamment d'anciennes ordonnances de médecins, qu'il photocopiait pour établir de nouvelles fausses prescriptions. En outre, il surfacturait des actes ou faisait état de soins jamais prodigués.

L'homme, qui aurait reconnu les faits pendant sa garde à vue dans les locaux de la police judiciaire, a indiqué qu'il avait ainsi cherché à mettre ses enfants "à l'abri". Selon l'enquête, il aurait investi ces gains frauduleux en bourse et dans l'immobilier.

[Avec Reuters et Afp]

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La troisième circulaire de campagne tarifaire 2012 octroie 459,55 millions d'euros supplémentaires aux établissements de santé, entre autres 227 millions aux hôpitaux en situation financière dégradée, 30 millions pour les surcoûts salariaux des ESPIC (établissements de santé privés d'intérêt collectif) et 11,31 millions à l'essor des SI (systèmes d’information) en SSR (soins de suite et réadaptation).

Datée du 7 décembre, la troisième circulaire tarifaire à la campagne 2012, octroie 459,55 millions d'euros de crédits supplémentaires, un montant qui fait écho aux nouvelles dotations annoncées par le ministère dans un arrêté du 7 décembre.

Précisément : 459,55 millions d'euros sont déboursés au titre des Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), 31,85 millions via les dotations régionales de l'Objectif des dépenses d'assurance maladie (ODAM). La troisième circulaire budgétaire complète ainsi le second texte daté du 9 novembre et celui du début de campagne.

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A l’heure où la plupart des pays recherchent des gisements d’économies sur leurs dépenses de santé, l’étude présentée par le IMS Institute for Healthcare Informatics devrait être source d’inspiration ; en effet, ses auteurs estiment que la mobilisation de 6 leviers devant favoriser le bon usage du médicament permettrait, à l’échelle de la planète, d’économiser près de 500 milliards.

Lors des Universités de Pharmaceutiques*, Robert Chu, président d’IMSHealth France a présenté les grandes lignes de cette étude dont le lecteur pourra trouver tous les détails sur le site www.responsibleuseofmedicines.org. L’un des principaux intérêts de cette étude est de s’appuyer sur le concret, en recensant des initiatives qui, à travers le monde, ont produit des effets favorables en termes de bon usage du médicament. Cet inventaire permet de montrer que chaque pays possède des programmes qui font leurs preuves mais qu’aucun ne met en œuvre l’ensemble des programmes validés. L’exercice réalisé par IMS Institute for Healthcare Informatics nous place dans un monde idéal où chaque pays aurait appris des autres si bien que tous les programmes ayant fait leurs preuves ici ou là-bas deviendraient universels. Cet exercice qui relève de l’utopie est néanmoins riche d’enseignements tant les économies potentielles sont conséquentes.

Ces 6 leviers qu’il faudrait mobiliser sont :

1. Le renforcement de l’observance des traitements. A l’heure où les maladies chroniques représentent l’essentiel des coûts de santé, l’observance est un sujet plus essentiel que jamais car on sait que celle-ci est très loin d’être optimale, notamment dans les maladies peu symptomatiques telles que l’HTA, le diabète de type 2 ou l’hypercholestérolémie pour n’en citer que trois parmi les plus fréquentes, et que cette inobservance est source de complications plus ou moins tardives mais toujours très onéreuses. L’économie à faire par un renforcement de l’observance est chiffrée à 269 milliards de dollars.

2. Le renforcement du bon usage du médicament, en particulier son usage au bon moment et dans les bonnes conditions. L’Allemagne est ainsi citée en exemple avec un programme de mise sous insuline des patients présentant un diabète de type 2 devenu insulinorequérant, programme permettant de réduire de 13% les coûts du diabète ; ailleurs, c’est la Thaïlande qui a mis en œuvre un programme de lutte contre les maladies transmissibles. Economie attendue de l’ensemble des actions recensées : 62 milliards de dollars.

3. Le bon usage des antibiotiques devrait induire une économie de 54 milliards de dollars. Pour agir sur ce levier, la France est citée en exemple avec sa campagne « Les antibiotiques, c’est pas automatique » grâce à laquelle la consommation a baissé de 16% en trois ans. Les Pays-Bas sont également à l’honneur avec un programme permettant à chaque prescripteur de se situer par rapport à ses pairs ; ce pays est aujourd’hui celui d’Europe où la prescription d’antibiotiques est la plus faible.

4. La lutte contre les erreurs médicamenteuses pourrait rapporter 42 milliards.

5. L’optimisation des médicaments génériques proposés au meilleur prix pourrait générer une économie de 30 milliards de dollars. Les pays montrés du doigt pour leurs piètres performances dans ce domaine : la France et l’Autriche. A l’opposé, les meilleurs élèves sont l’Australie ou le Royaume-Uni.

6. Une meilleure gestion des polymédications, notamment par un renforcement du rôle du pharmacien, devrait induire une économie de 18 milliards de total. L’étude d’IMS cite un programme américain ayant permis sur 3 ans de réduire la facture des médicaments de 16% et des coûts de santé de 21% !

Bilan global : une économie de 475 milliards de dollars. De quoi inspirer nos politiques et économistes de la santé !

* Pharmaceutiques est le mensuel qui fait référence parmi tous les managers et décideurs du monde du médicament. Une fois par an, ce magazine réunit 150 à 200 décideurs des entreprises et des tutelles de santé lors de ses Universités.

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Un dispositif électronique d'alarme permettant aux professionnels de santé d'être géo-localisés ou d'envoyer un signal de détresse, va être expérimenté en Seine-Saint-Denis et dans le Val-de-Marne à partir de janvier.

Grâce à ce système, les professionnels pourront être géo-localisés "en deux ou trois minutes" en appuyant sur un bouton, a expliqué Daniel Sulinger, président du Conseil Départemental de l'Ordre des masseurs kinésithérapeutes de Seine-Saint-Denis. S'ils se sentent en danger, ils pourront en outre déclencher un bouton SOS "qui permettra à un service à distance d'entendre ce qui se passe et éventuellement de faire venir la police". "C'est dans le but de faire comprendre aux jeunes professionnels que même si le nombre d'agressions est très peu élevé, on essaye de mettre à leur disposition un système qui leur permettra de se prémunir", a déclaré le Dr Sulinger. En Seine-Saint-Denis, le système sera testé pendant trois mois à partir du 9 janvier, a-t-il précisé.

Dans le Val-de-Marne, l'expérimentation débutera "fin janvier" auprès d'une vingtaine de médecins, a ajouté le Dr Bernard Le Douarin, président du Conseil départemental de l'Ordre des médecins du Val-de-Marne, département chef de file du projet. Le conseil national de l'Ordre des médecins prendra en charge le coût du dispositif, qui s'élève à environ 200 euros pour le boîtier et deux ans d'abonnement. "On en tirera les conclusions dans six mois ou dans un an. Est-ce que les médecins vont y adhérer ? Je n'en sais rien", a déclaré le Dr Le Douarin.

Ce dispositif d'alarme est mis en place dans le cadre du "protocole national pour la sécurité des professionnels de santé" signé en avril 2011 par les ministres de l'Intérieur, du Travail et de la Justice.

[Arnaud BASSEZ]

Pour la première fois, des chirurgiens ont réalisé en Suisse une transplantation du foie combinée à l'ablation d'une partie du cœur.

C'est une "première mondiale". Des chirurgiens de l'Hôpital universitaire de Zurich ont annoncé, jeudi, avoir réalisé une transplantation du foie combinée à l'ablation d'une partie du cœur et la reconstitution de tissus.

La patiente, âgée de 22 ans, souffrait d'une helminthiase hépatique provoquée par le tenia du renard (échinococcose), une grave maladie du foie qui provoque des pseudo-tumeurs. La lésion hépatique, diagnostiquée en avril dernier, mesurait 10 cm de diamètre. Elle avait aussi atteint , la veine cave, une partie du diaphragme ainsi qu'une partie du cœur.

Les chirurgiens ont reconstitué la veine cave à partir de vaisseaux sanguins issus d'un donneur qu'ils ont reliés sur le cœur de la patiente. Ils ont également reconstruit la partie du cœur enlevée.

Pendant ce temps, une seconde équipe de chirurgiens a prélevé une partie du foie de la sœur de la patiente dans la salle d'opération voisine. La transplantation s'est déroulée dans la foulée.

Plus de 20 spécialistes ont participé à cette intervention complexe qui a duré 11 heures et qui s'est déroulée fin septembre.

La patiente va bien et se trouve actuellement en convalescence.

[Arnaud BASSEZ]

Le Dr Enrico Ambrosini, chirurgien gynécologue à Romilly-sur-Seine dans le département de l'Aube, écope d'une amende de 15 000 € pour « homicide involontaire » après le décès d'une patiente en 2010.

Le Dr Enrico Ambrosini, 51 ans, était poursuivi pour "homicide involontaire" après le décès d'une patiente, Sicilia, 20 ans, en juillet 2010.

Le Dr Ambrosini, a reconnu que la pose du trocart, en préalable à la cœlioscopie pelvienne pratiquée sur Sicilia, avait malencontreusement provoqué l'hémorragie interne fatale à sa patiente, mais il contestait les conclusions accablantes des experts. Selon eux, le Dr Ambrosini n'aurait pas suturé la plaie faute de l'avoir repérée.

Le chirurgien s'est défendu de toute négligence, rappelant qu'il avait réussi à endiguer, avec l'aide d'un confrère chirurgien viscéral, une première hémorragie et que Sicilia avait été ramenée en salle de réveil dans un état paraissant stabilisé, avant la survenue d'une seconde hémorragie.

La représentante du ministère public avait balayé les explications du prévenu, considérant qu'il était coupable d'une "faute caractérisée". Elle avait requis deux ans de prison avec sursis, 15 000 € d'amende et une interdiction définitive d'exercer la médecine.

L'avocat de la défense, Me Bourgain, avait fait valoir que le drame résultait au contraire "d'un malheureux concours de circonstances", et que les réquisitions équivalaient à une "mise à mort professionnelle" de son client.

Le tribunal a partagé son analyse, en partie. Il a déclaré le Dr Ambrosini coupable d'homicide involontaire, considérant qu'il y avait bien un lien direct entre la pose du trocart et la mort de Sicilia. En revanche, il a estimé que les poursuites concernant le défaut d'identification et de suture de la plaie n'étaient pas fondées. Le tribunal n'a suivi qu’à minima les réquisitions, condamnant le Dr Ambrosini à la seule amende de 15 000 euros

source egora

[Arnaud BASSEZ]

On s'en doutait. Le doute est lévé :

Hommes et femmes, quasiment le même tabac !

Les risques sanitaires du tabagisme ont été démontrés il y a maintenant plus de 50 ans par des études épidémiologiques dont la plus célèbre avait été conduite auprès de médecins britanniques.
Mais en raison de la faible prévalence du tabagisme parmi les femmes nées au début du 20ème siècle, ces études sur les effets au long cours de la consommation de tabac concernaient principalement des hommes.
Ce n’est que depuis le début du 21ème siècle que nous pouvons mesurer, avec précision et sur un grand nombre de femmes, les conséquences sanitaires d’une exposition très prolongée au tabagisme (et l’impact du sevrage sur ces risques) en étudiant des femmes nées dans les années 40.

C’est ce qu’a permis la Million Women Study qui a suivi jusqu’en 2011 environ 1,2 millions de femmes (indemnes de toute pathologie) recrutées entre 1996 et 2001 et nées entre 1938 et 1946. Pour toutes, on avait notamment mesuré à l’entrée les habitudes tabagique (et leurs durées) et on savait pour celles qui continuaient à fumer à l’inclusion si le tabagisme avait été interrompu lors du suivi grâce à une enquête postale réalisée entre 3 et 8 ans après l’entrée dans l’étude.

Trois fois plus de décès entre 50 et 80 ans

Après une surveillance moyenne de 12 ans, 6 % de ces femmes étaient décédées à un âge moyen de 65 ans.
Plusieurs constations peuvent être faites à l’issue de ce travail d’une ampleur exceptionnelle :

1) La mortalité entre 50 et 80 ans des femmes qui continuent à fumer est multipliée par 2,97 par rapport à celles qui n’ont jamais fumé soit un risque relatif un peu plus élevé que celui mesuré chez les hommes médecins britanniques fumeurs nés entre 1900 et 1930 (2,7). Globalement l’espérance de vie des femmes qui continuent à fumer apparaît réduite de 11 ans.

2) Sur les 30 causes principales de décès étudiées, 23 sont significativement plus fréquentes chez les fumeuses avec un risque multiplié par 21,4 pour le cancer du poumon et 4,47 pour les pathologies coronariennes (ce qui est très supérieur à ce que l’on observe pour les coronaropathies chez les hommes).

3) Cette surmortalité est corrélée au nombre quotidien de cigarettes fumées et à l’âge de début de l’intoxication (ces deux variables rendant compte de la quantité totale de tabac consommé durant la vie). Ainsi le risque de décès durant le suivi a été multiplié par 3,7 pour une consommation d’environ 25 cigarettes par jour et par 2 pour une consommation d’un peu moins de 10 cigarettes quotidiennes.
De même, le risque est multiplié par 3,2 pour celles qui ont débuté leur intoxication avant 16 ans contre 2,4 lorsque le tabagisme a commencé après 22 ans.



Illustration des conséquences de la multiplication par trois
du taux annuel de décès sur la mortalité entre 35 et 80 ans


Le sevrage même tardif est bénéfique

A côté de ces confirmations de ce que l’on pouvait subodorer à partir des études antérieures conduites chez les hommes, la Million Women Study nous apporte quelques éléments nouveaux et chiffrés sur l’intérêt du sevrage tabagique, données qui peuvent servir à alimenter notre discours de prévention.

Ainsi, pour les femmes qui se sont arrêtées de fumer entre 25 et 34 ans, la surmortalité (par rapport aux femmes n’ayant jamais fumé) n’est que de 5 %, tandis qu’elle atteint 20 % lorsque le sevrage survient entre 35 et 44 ans et 56 % lorsque le tabagisme est cessé entre 45 et 54 ans. Le sevrage reste toutefois très bénéfique après cet âge puisqu’en son absence la surmortalité est, on l’a vu plus haut, de plus de 200 %.
On peut donc tirer de cette Million Women Study des conclusions de tonalités très variées. Pessimistes puisqu’elle annonce une surmortalité féminine dans les décennies à venir à mesure que les femmes ayant commencé à fumer à la fin du 20ème siècle dépasseront 50 ans. Mais aussi optimistes car elle montre que le sevrage tabagique garde tout son intérêt même lorsqu’il est tardif.


Dr Céline Dupin (JIM)

Pirie K et coll. : The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping : a prospective study of one million women in the UK. Lancet 2013; 381: 133-41.

[Arnaud BASSEZ]

A l’hôpital, des rancards sur les brancards



L’idée lui est venue alors qu’il était lui-même hospitalisé. Julien Artu, 30 ans, vient de lancer le premier site de rencontre pour patients selon leur hôpital et leurs passions. Une solution intelligente pour lutter contre la solitude des malades. Plusieurs hôpitaux sont déjà intéressés. Pour Egora.fr, il revient sur ce projet baptisé Hôpital affinité.



Egora.fr : Qu’est-ce qu’hopitalaffinite.com ?

Julien Artu : c’est un réseau social qui permet la rencontre par affinités de patients hospitalisés en moyens et longs séjours. On ne veut pas faire rencontrer les patients par pathologies mais par hobbys, par loisirs. Notre but est de faire en sorte qu’ils passent de bons moments à l’hôpital. Nous ne sommes pas Meetic, ce n’est pas un site de rencontre amoureuses. Mais si cela arrive, ce sera tant mieux !



Comment cette idée vous est-elle venue ?

Il y a un an et demi, j’ai eu un grave accident de voiture à la suite duquel je suis resté hospitalisé loin de chez moi, pendant six mois, dont trois alité. Je me suis rendu compte que j’avais de la visite les premiers jours mais après chacun était occupé avec son travail sa vie et au bout d’un mois je me suis retrouvé un peu tout seul. D’autant que j’avais fait le choix d’une chambre individuelle, j’étais donc encore plus seul. C’est là que je me suis dit qu’il fallait absolument monter un réseau de patients qui pourraient se retrouver par hôpitaux et partager leurs passions.



Concrètement, comme cela va-t-il se passer ?

Lorsque les patients s’inscriront, ils rempliront le même type de questionnaire que sur J’adopte un mec ou Meetic. Ils nous diront leur tranche d’âge, s’ils sont valides ou non pour savoir s’ils peuvent se déplacer dans l’hôpital. Ensuite, ils cocheront des cases en fonction de leurs passions (lecture, théâtre, cinéma, bricolage, jardinage…). Ils pourront donc se retrouver au sein même de l’hôpital en échangeant via le réseau social. Cela va fonctionner sur le même principe que Facebook. Ils pourront s’ajouter comme ami et s’envoyer des messages.



Comment proposer votre offre aux patients ?

Notre but est de nous affilier avec les personnes qui louent les télévisions dans les établissements hospitaliers. Certains proposent même la location de tablettes multimédia. Nous aimerions y rentrer comme si nous étions une application. Notre site est payant, bien que pour le moment, la version béta soit proposée gratuitement. A terme, il sera inclus dans le forfait télé/internet/téléphone. Cela ne causera pas de surcoût aux patients puisque maintenant, la plupart des mutuelles remboursent ce genre de prestation.



Avez-vous déjà recueilli des réactions de malades ?

Oui. Je suis moi-même un ancien patient et j’ai gardé beaucoup de contacts de l’époque où j’étais hospitalisé. Cela intéresse beaucoup de gens et surtout les hôpitaux. Cela va leur permettre de pouvoir enfin apporter quelque chose de différent pour contribuer au bien-être des patients. Au cours de la journée, ils auront enfin autre chose à faire que des grilles de sudoku et des mots croisés. Plusieurs hôpitaux m’ont dit que c’était une idée géniale. Dommage que personne n’y ait pensé plus tôt.



Combien d’hôpitaux se sont montré intéressés ?

J’ai une lettre d’engagement pour trois hôpitaux de la région parisienne. Plus largement, les choses sont en cours avec plusieurs hôpitaux, dont l’AP-HP par exemple. Nous lancerons le site en version définitive à la fin du mois de février. Une deuxième version du site est prévue pour juillet. Elle inclura la voix et la vidéo à destination notamment des patients paraplégiques et tétraplégiques.

[Arnaud BASSEZ]

Bactéries résistantes aux antibiotiques : le scénario catastrophe imaginé à Davos

Et si les patients étaient l’objet d’une infection majeure, sans traitement possible du fait d’une résistance aux antibiotiques ?

Ce scénario a été étudié en marge du forum économique mondial de Davos, où l’on s’est penché sur les 50 principales menaces pour l’économie mondiale dans les dix prochaines années. L’attaque de bactéries multirésistantes et incurables figure au troisième rang des menaces envisageables, derrière les catastrophes climatiques, appelées à se multiplier du fait du réchauffement de la planète, et juste après les “incendies numériques incontrôlés”, ces feux de rumeurs ou informations manipulées qui s’emparent de la toile et peuvent provoquer des émeutes mortelles ou des chutes majeures en bourse.

Le scénario catastrophe concernant la santé imagine un monde où les antibiotiques seraient devenus inefficaces, même pour les infections courantes, du fait d’une sur-utilisation ayant entraîné des mutations rendant les bactéries plus résistantes.

Alors que le domaine est marqué par une absence d’innovation, le rapport renvoie dos à dos les pouvoirs publics et les industriels du médicament, et leur conseille de s’unir dans un partenariat public-privé, pour découvrir de nouveaux médicaments ensemble. Ce qui pourrait prendre de longues années. Dans cette attente, le rapporté préconise un usage plus raisonné des antibiotiques existants, tant pour la médecine que pour l’industrie agro-alimentaire, ce qui permettrait de faire reculer cette menace sans justifier de lourds investissements.

Tiré de la consultation d’un millier d’experts par des spécialistes de l’assurance et de la réassurance, le rapport présenté à Davos devrait permettre d’orienter les choix des décideurs, dans les dix années à venir sachant en outre, que tous ces risques sont majorés du fait de leur interconnexion.

[Avec Le Monde support papier]

[Arnaud BASSEZ]

Jour de carence : un traitement apprécié par les directions hospitalières !


Grève massive la semaine dernière dans l’éducation nationale, mouvement de protestation généralisé aujourd’hui dans la fonction publique : un gouvernement de gauche n’en espérait sans doute pas tant ! A l’appel de la CGT, de la FSU et de Solidaire, les 5,2 millions d’agents de l’Etat, des collectivités locales et des hôpitaux sont appelés aujourd’hui à remiser leurs blouses et à battre le pavé. Les revendications portent notamment sur le gel des salaires, la diminution des effectifs et l’instauration, il y a un an, par la précédente majorité, d’un jour de carence en cas d’arrêt de maladie dans la Fonction publique. La mise en place de ce délai de carence, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2012 avait provoqué, on s’en souvient, une levée de boucliers chez les élus socialistes. Aujourd’hui, cependant, arrivée au pouvoir, la gauche s’est montrée plus discrète sur le sujet, en dépit des demandes insistantes et répétées des syndicats. Oubli ou appréciation sous un jour un peu différent d’une mesure qui avait été considérée comme un symbole d’injustice il y a un an ?

Une baisse de l’absentéisme de courte durée de 20 % !

La deuxième interprétation pourrait ne pas être totalement infondée. L’instauration d’un jour de carence en cas d’arrêt maladie pourrait en effet avoir eu un impact positif sur le nombre d’arrêts maladies de courte durée dans les hôpitaux publics. C’est Europe 1 qui évoquait cet effet mécanique ce matin en donnant la parole à plusieurs responsables d’établissement. « Il y a bien un léger recul de l’absentéisme. Même si on ne peut pas le quantifier, cela représente tout de même une économie annuelle de 400 000 euros pour l'hôpital, c'est à dire 0,2 % de la masse salariale, soit 10 emplois » a calculé à Dijon, le directeur du CHU Pierre-Charles Pons.

Ce « bénéfice » s’explique par un double mouvement : d’une part les économies réalisées grâce aux jours de carence non payés et d’autre part la diminution des arrêts de courte durée. Cette deuxième tendance a été évaluée par la Directrice des ressources humaines des hôpitaux de Saint Maurice (Val de Marne). « Nous enregistrons une baisse de 20 % de l'absentéisme pour des maladies "ordinaires". Ces 20 % représentent à peu près 4 600 jours de travail sur ensemble personnel, soit 150 000 euros d'économie par an » explique Luce Legendre. Et l’énumération ne s’arrêterait pas là : Europe 1 assure qu’une diminution de « l’absentéisme » est constatée dans les CHU de Strasbourg, Lyon, Reims, Rouen, Nice, Dijon, Nantes ou encore Rennes, tandis que dans beaucoup d’autres on observe un coup d’arrêt à la forte hausse de ces dernières années (la fréquence des arrêts maladie dans la fonction publique hospitalière a ainsi progressé de 12 % entre 2007 et 2011 selon la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales).

Quand la FHF ne déteste plus tant l’équipe Fillon-Sarkozy !

Présentés par Europe 1, ces témoignages de directeur des hôpitaux font écho à une enquête réalisée en septembre dernier par la Fédération hospitalière de France (FHF) qui déjà constatait l’effet de la mesure de l’équipe de François Fillon, pourtant peu chère au cœur des représentants des hôpitaux français. La FHF avait ainsi évalué, au vue des premières tendances que la journée de carence permettait aux hôpitaux de réaliser une économie de 60 à 75 millions d’euros par an, soit 0,2 % de leur masse salariale. « La plupart des établissements constatent une évolution des comportements en matière d’absentéisme, à savoir le plus souvent une baisse de l’absentéisme de courte durée » avait confirmé l’organisation, tandis que Gérard Vincent, patron de la FHF renchérissait avec moins de nuance : « L’absentéisme est une plaie pour nous ».
Il est urgent d’attendre

Ces résultats ne devraient guère faciliter la tâche du gouvernement face à un dossier hautement symbolique. Aussi a-t-il décidé d’attendre la remise d’un rapport sur le sujet (en février), qui permettra de préciser si réellement le délai de carence a limité le nombre des arrêts maladie dans les hôpitaux ou si au contraire il a favorisé les arrêts de longue durée, conséquence contre laquelle mettaient en garde l’année dernière les syndicats hostiles à la mesure. On saura alors si ces tendances observées par les directeurs d’hôpitaux sont définitivement une bonne nouvelle : pour la santé budgétaire des centres… mais aussi pour la santé des patients et des soignants !

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Gare au retour de la grippe aviaire

Quatre personnes sont mortes au Cambodge infectées par le virus A(H5N1) responsable de la grippe aviaire depuis le début de l’année. Phénomène isolé ou signal d’alerte invitant à réactiver la vigilance face à la grippe aviaire ? En tout état de cause, l’Organisation des nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) vient de rappeler que la menace persiste, notamment dans le contexte économique actuel qui conduit certains gouvernements à restreindre les fonds alloués à la surveillance vétérinaire. « Il y a moins d'argent disponible pour la prévention de la grippe aviaire de type H5N1 ou d'autres menaces d'origine animale » résume le vétérinaire en chef de la FAO Juan Lubroth. Entre 2003 et 2011, la grippe aviaire a entraîné la mort de 400 000 millions de canards et poulets d’élevage, infectés ou abattus préventivement. Plus de trois cent personnes sont également mortes durant cette période.

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Privilégier la rachianesthésie après 60 ans pour les patients à réserve myocardique diminuée


La mesure de la fonction cardiaque en échocardiographie 2D strain au cours d’une intervention orthopédique sous anesthésie générale (AG) ou sous rachianesthésie (RA), chez 22 patients de plus de 60 ans, montre que la rachianesthésie entraîne significativement moins d’hypotension (16 vs 83 % ; p = 0,008) et une moindre utilisation de vasopresseurs ou de liquide de remplissage (p = 0,03) que l’anesthésie générale.

Les deux types d’anesthésie augmentent la vitesse de contraction longitudinale. En échocardiographie, la fraction d’éjection systolique et le volume télédiastolique ventriculaire gauche ne sont pas modifiés par les deux types d’anesthésie.

Au Doppler, la vitesse systolique mitrale est uniquement augmentée par la RA. La vitesse d’éjection au niveau de l’aorte est significativement diminuée par l’AG. La RA ne modifie pas la fonction diastolique.

Au total, les adaptations de la fonction systolique survenant lors d’une AG ou d’une RA sont insuffisantes pour compenser la baisse des résistances vasculaires périphériques et conduisent à la survenue d’un plus grand nombre d’hypotension pendant une RA que pendant une AG. Selon les auteurs, ces résultats sont en faveur d’une utilisation préférentielle de la RA chez les patients ayant une réserve myocardique faible, en particulier lorsqu’il sont âgés.


Dr Emmanuel Cuzin (JIM)

Delams C et coll. : Effects of spinal anesthesia on left ventricular function assessed by two-dimensional echocardiography. XXIIIes Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (Paris) : 16-19 janvier 2013.

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La fétuine-A, nouveau marqueur du pronostic des syndromes coronaires aigu

Après un infarctus du myocarde (IDM) aigu, la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires augmente tandis que celle des cytokines anti-inflammatoires diminue afin d’assurer la cicatrisation. L’équilibre entre ces deux processus est un élément déterminant du pronostic ; en effet, tout ce qui pourrait conduire à une production excessive de cytokines pro-inflammatoires serait délétère pour le remodelage du ventricule gauche et favoriserait le développement d’une insuffisance cardiaque.
La fétuine-A est une glycoprotéine anti-inflammatoire ubiquitaire, sécrétée par le foie qui s’oppose à la production de cytokines pro-inflammatoires. Il a été démontré que si sa concentration était basse au décours d’un IDM aigu avec sus-décalage du segment ST (ST+), le pronostic cardiovasculaire était plus sombre.
Qu’en est-il pour les syndromes coronaires aigus (SCA) pris dans leur globalité ?
Lim et coll. ont tenté de répondre à cette question en évaluant la valeur pronostique de la fétuine-A à partir d’une série de 754 patients consécutifs hospitalisés pour un SCA (âge moyen : 66 ± 14 ans ; hommes : 73 % ; IDM ST+ : n = 404 ; IDM ST - : n = 350) et inclus dans le registre français FAST-MI (French Registry of Acute ST-Elevation or Non-ST Elevation Myocardial Infarction).
La valeur du taux de la fétuine-A mesurée au 3e jour a été ajustée en fonction de celle du taux de la CRP (C-réactive protéine) et de celle du score de risque GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).
A l’admission, les taux plasmatiques moyens de fétuine-A et de CRP étaient respectivement de 95 ± 27 et 12 ± 16 mg/l.
Avec un suivi de 1 an, la mortalité CV (critère principal) était de 10 % (28 décès lors de l’hospitalisation ; 51, après la sortie) ; elle était de 17 % chez les patients qui avaient un taux faible de fétuine-A (< au 1ertercile, à savoir <83> au 3e tercile, à savoir >13 mg/l) et de 23 % chez les patients qui avaient un taux faible de fétuine-A associé à un taux élevé de CRP (p <0,01).

En contraste, les patients qui avaient ni une fétuine-A basse, ni une CRP élevée étaient exposés à la mortalité la plus faible (5 % vs 13 % chez les patients ayant une fétuine-A basse ou une CRP élevée et vs 23 % chez les patients ayant une fétuine-A basse et une CRP élevée).
En analyse multivariée ajustée pour le score de risque GRACE, l’association d’un taux faible de fétuine-A et d’un taux élevé de CRP restait le marqueur d’un pronostic défavorable (odds ratio 2,28 ; intervalle de confiance 95 % [1,20 à 4,33]).

En conclusion, chez les patients présentant un SCA, la coexistence d’un taux faible de fétuine-A et d’un taux élevé de CRP est associée, à un an, à une augmentation du taux des décès CV. Les modifications inverses de ces deux taux témoignent d’un déséquilibre inflammatoire sévère. Ils soulignent l’importance d’évaluer, au décours d’un SCA, les processus anti- et pro-inflammatoires, afin de mieux stratifier le pronostic et d’améliorer la connaissance du processus de la cicatrisation myocardique.


Dr Robert Haïat

Lim P et coll.: Usefulness of Fetuin-A and C Reactive Protein Concentrations for Prediction of Outcome in Acute Coronary Syndromes(from the French Registry of Acute ST-Elevation Non-ST-Elevation Myocardial Infarction [FAST-MI]). Am J Cardiol., 2013; 111: 31-37).

source JIM

[Arnaud BASSEZ]

Comment l'e-santé va changer l'hôpital
Par Jacques Henno
22/01

Des ambulances d'urgentistes reliées par vidéoconférence. Des robots préparant les sachets de médicaments. Un écran géant permettant de suivre à tout moment l'avancement des soins et la disponibilité du personnel. Ces innovations ne sont pas de la science-fiction : elles sont expérimentées dans différents hôpitaux du Danemark. Petit pays de 5,5 millions d'habitants confronté à un vieillissement de sa population et donc à un système de santé de plus en plus coûteux, le pays a décidé d'investir 5,3 milliards d'euros dans la modernisation de ses hôpitaux d'ici à 2020. Un cinquième de cette somme est consacré aux équipements et déjà presque chaque établissement expérimente un nouvel outil. « Notre concept ? L'hôpital est un laboratoire vivant », résume Lisbeth Holsteen Jessen, directrice de l'hôpital d'Horsens, une petite ville à 150 kilomètres à l'ouest de Copenhague.

A l'image du Danemark, tous les pays développés doivent innover pour soigner plus, mieux et à moindres frais. La plupart fondent leurs espoirs sur l'e-santé en milieu hospitalier. « Les systèmes de santé sont en train de prendre un nouveau virage technologique et cela peut être l'occasion de leur redonner du souffle en termes d'efficacité et d'équité », plaide Benoist Gadet, en charge du développement commercial pour le secteur de la santé chez NEC France.

Au centre de l'e-santé se trouve le dossier médical électronique, que tous les Etats occidentaux tentent de mettre en place (« Les Echos » du 27 octobre 2011). Alimenté pour l'instant de façon manuelle par les médecins, il sera bientôt automatiquement enrichi par les systèmes informatiques de l'hôpital : résultats des analyses, séquençage ADN, radios, médicaments prescrits et distribués, paramètres enregistrés au bloc opératoire et en réanimation… Grâce à ce dossier électronique, la médecine hospitalière ne se focalisera plus sur une maladie ou une blessure, mais prendra en compte le malade dans sa globalité : depuis ses antécédents, jusqu'à, un jour peut-être, son code génétique. « Nous investissons chaque année 40 euros par patient dans le dossier médical électronique à l'hôpital, calcule Kenneth Ahrensberg, du Conseil national de l'e-santé, l'administration danoise en charge du dossier médical. Notre gouvernement estime que cela a permis d'augmenter la productivité des hôpitaux de 2,5 à 5 % par an. »

Meilleure coordination

Premier intérêt de l'e-santé, elle permet une meilleure coordination entre médecins généralistes, spécialistes, infirmières… Ce qui devrait entraîner une diminution des examens redondants, mais aussi des erreurs médicales, comme les contre-indications ou la délivrance de mauvais médicaments. Le « British Medical Journal » estime que, au Royaume-Uni, 30.000 personnes décèdent chaque année d'une erreur médicale : c'est comme si un 737 s'écrasait tous les deux jours.

Mais, pour rendre de tels services, le dossier médical devra être complet (et intégrer également l'imagerie médicale) et facilement compréhensible. Pour faciliter les échanges de clichés, l'ARS Ile-de-France a initié le programme RSF (région sans film), un service de partage et de stockage d'images médicales par le « cloud computing », proposé à tous les professionnels de la région. Mais il faudra adapter les réseaux informatiques : si le dossier médical est la pièce centrale de l'e-santé, le réseau informatique, fixe ou mobile, en constitue, lui, l'ossature.

Autre problème induit par de telles quantités d'informations : comment les analyser ? « Les médecins ont cinq minutes pour parcourir les dizaines de pages d'un dossier médical, constate André Elisseeff, cofondateur et directeur général de Nhumi (Next Generation Human Interface), une start-up installée à Zurich. Nous voulons trouver une nouvelle façon de présenter ces informations, afin de les rendre immédiatement compréhensibles, par exemple, en proposant comme interface le schéma du corps du patient. »

L'e-santé permettra également aux malades qui doivent revenir régulièrement dans le même établissement de s'enregistrer sur des bornes d'accueil automatiques. Une fois admis, le dossier du malade apparaîtra, avec les autres, sur les écrans de dispatching du personnel médical : nom, numéro de Sécurité sociale, âge, pathologie, traitement en cours, localisation du patient et du personnel en charge, coordonnées de la famille, jour de sortie programmée… « Si cette date est connue, les malades partent plus vite », constate-t-on au service de cardiologie de l'hôpital d'Horsens.

De plus en plus d'hôpitaux se dotent aussi de robots pharmaciens qui préparent les médicaments devant être distribués aux malades matin, midi ou soir. Fiables à 99,9 % selon un de leurs fabricants, l'entreprise McKesson, à San Francisco, ces machines permettent d'économiser de la main-d'oeuvre et d'éviter les erreurs de manipulation. A terme, reliés aux dossiers médicaux et pilotés par un logiciel d'intelligence artificielle, ils sauront détecter les contre-indications médicamenteuses.

Et d'ici cinq à dix ans, certains établissements s'équiperont de lits intelligents et communicants, enregistrant la température, la sudation, la quantité d'urines, le poids, les changements de position du malade. A la moindre anomalie, le personnel soignant sera averti. « Un lit d'hôpital classique coûte entre 1.500 et 1.800 euros, affirme Verner Bek Hansen, directeur général pour la France de Linak, une entreprise danoise leader dans la fourniture de systèmes de contrôle électroniques pour les lits médicalisés. Un lit intelligent, c'est à peine 500 euros de plus. »

A plus long terme, le dossier contiendra peut-être l'ADN du malade, ce qui devrait sans doute aider à prévoir sa réaction à tel ou tel traitement. En attendant, toutes les données déjà collectées peuvent être anonymisées et analysées. C'est le concept du « big data » appliqué à l'hôpital. « Nous collectons depuis 2005 toutes les informations sur les anesthésies », indique Alexis Grzes, directeur du système d'information du CHRU de Lille. L'exploitation de ces données permettra peut-être de diminuer la morbidité lors des interventions.

Jacques Henno (les echos)

Repères

L'informatique médicale doit être :

confidentielle. Seuls le patient et le personnel médical concerné doivent y avoir accès. En France, le patient doit pouvoir effacer certaines données ;
fiable. La redondance des équipements et des sauvegardes garantit la continuité du service ;

exploitable. Les données doivent pouvoir être anonymisées, triées et classées en vue de leur exploitation à des fins de recherche ;
ergonomique. Le personnel doit pouvoir s'identifier une seule fois par jour pour accéder à tous les terminaux.
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Quant on voit le "bordel" généré par l'éclatement sur 3 sites d'un service OPH d'un grand groupe de santé, feuilles de circulation différentes, façon de faire différentes... on ne peut que rire à ça..!

[Arnaud BASSEZ]

une de plus. Ah non, trois.

Trois infirmières libérales ont été déférées la semaine dernière par la brigade de répression de la délinquance astucieuse (BRDA) devant le Parquet de Paris. Soupçonnées d’escroqueries en bande organisée, elles auraient récolté frauduleusement pas moins de 1,3 millions d'euros.

La semaine dernière, trois infirmières libérales soupçonnées d’escroqueries en bande organisée, vol et exercice illégal de la profession de médecin, ont été déférées devant le Parquet de Paris. L'escroquerie aurait été commise au préjudice d'au moins sept caisses d’assurance maladie et mutuelles. "Ces fraudes leur auraient permis d’engranger au moins 1 340 000 euros" indique la Préfecture de police de Paris (PP) qui a révélé l'information hier soir.

Selon l'enquête "l’une d’elle se faisait rembourser des soins fictifs, non prescrits ou surfacturés à des personnes âgées". "Elle n’hésitait d’ailleurs pas à subtiliser à ces dernières leur carte Vitale pour établir des facturations à sa guise. Le cumul des soins ainsi déclarés aboutissait à ce que son activité journalière dépasse les 24 heures" a indiqué la Préfecture de Paris. De nombreux cas de doublons de facturation auraient ainsi établis avec ses deux collaboratrices. "Les facturations de celles-ci étaient aussi entachées d’irrégularités de cotation" ajoute la Préfecture.

Les trois infirmières âgées de 46, 50 et 58 ans exerçaient dans un cabinet situé à Paris.

[Arnaud BASSEZ]

source egora.fr

Diabète de type 2: le light plus dangereux que le sucré

Les boissons sucrées "light" pourraient être associées à un risque accru de développer un diabète, selon une étude rendue de l’Inserm publiée dans la revue American Journal of Clinical Nutrition.

Menée par des chercheurs français de l’Inserm auprès de 66.188 femmes suivies depuis 1993, l'étude a confirmé l'existence d'une relation entre boissons sucrées et diabète de type 2. Mais alors qu'on pensait généralement que les boissons allégées en sucres réduisaient le risque de diabète, les chercheurs de l'Inserm ont montré que le risque de diabète était plus élevé pour les boissons "light" que pour les boissons sucrées.

Les résultats ont notamment montré que les femmes consommant des boissons "light" avaient une consommation plus grande que celles consommant des boissons sucrées normales (2,8 verres/semaine contre 1,6 verre/semaine en moyenne respectivement). Mais même à quantité consommée égale, les boissons allégées en sucres étaient associées à un risque plus élevé de développer un diabète: il était supérieur de 15% pour une consommation de 0,5 litre/semaine et de 59% pour 1,5 litre/semaine.

Des études supplémentaires sur les effets des boissons "light" sont toutefois encore nécessaires pour confirmer ce résultat et établir un lien de cause à effet, précisent les chercheurs. Parmi les mécanismes pouvant expliquer le phénomène, ils notent que les sucres contenus dans les boissons sucrées entrainent un pic d'insuline et que la répétition peut engendrer une insulino-résistance, une anomalie à l'origine du diabète. Quant à l'aspartame, l'un des principaux édulcorants utilisés aujourd'hui, il pourrait induire une augmentation de la glycémie et de ce fait une hausse du taux d'insuline comparable à celle engendrée par le sucrose.

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Un scandale accable l'hôpital Stanford en Grande Bretagne

De graves dysfonctionnements découverts au sein de l'hôpital public britannique de Stafford, au centre du pays, constituent l'un des scandales les plus retentissants de l'histoire du National Health Service. Un rapport accablant publié hier dénonce la mauvaise gestion de l'hôpital. Les autorités ont constaté entre 400 et 1.200 décès supplémentaires par rapport à la normale. Le Premier ministre, David Cameron s'est publiquement excusé au nom du gouvernement.

Un “catalogue ignoble de défaillances médicales et d'encadrement”. Le premier ministre britannique, David Cameron a présenté des excuses au nom du gouvernement et du pays tout entier après la publication mercredi du rapport accablant sur l'hôpital Stafford, où 400 à 1200 patients avaient succombé à diverses privations, entre 2005 et 2008. Un rapport de 3000 pages qui pointe du doigt la gestion de l'établissement.

Selon l'enquête lancée en 2010, les malades, souvent âgés, étaient par exemple obligés de rester pendant des heures dans leurs excréments. Certains malades restaient assis sur des pots de chambre pendant des heures. Les patients n'étaient souvent lavés qu'une fois par mois, ou n'étaient pas nourris. Parfois même, la nourriture était laissée à un endroit qu'ils ne pouvaient pas atteindre. En outre, les proches qui venaient leur rendre visite devaient parfois leur apporter à manger, jeter eux-mêmes les pansements usagés ou encore nettoyer les toilettes. "Certains patients étaient tellement assoiffés qu'ils buvaient l'eau sale des vases", a renchéri David Cameron, devant le Parlement.

Ils "ont été abandonnés" par des gestionnaires qui ont "placé le contrôle des coûts avant les patients", a souligné l'avocat Robert Francis, qui a dirigé la commission à l'origine de ce rapport lors d'une conférence de presse. La qualité des soins prodigués dans cet établissement, souffrant d'un manque cruel de personnel, était "totalement insuffisante", a-t-il ajouté, dénonçant un "manque d'attention, de compassion, d'humanité".

Des enquêtes devraient être ouvertes dans cinq autres hôpitaux du pays enregistrant des taux de mortalité élevés.

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Le cannabis augmenterait le risque d'AVC

Outre les troubles psychiatriques et la désinsertion sociale, le cannabis favoriserait les accidents vasculaires cérébraux. C’est le résultat d’une enquête présentée lors de la Conférence internationale sur les attaques cérébrales, organisée à Hawaï aux États-Unis. Fumer du haschisch multiplierait par 2,3 le risque d'avoir un accident vasculaire cérébral chez les jeunes.

Pour découvrir un tel effet secondaire, des chercheurs de l'université d'Auckland en Nouvelle-Zélande se sont penchés sur 160 personnes âgées de 18 à 55 ans venant d'être frappées par une attaque cérébrale. Toutes ont bénéficié lors de l'arrivée aux urgences de l'hôpital, en plus du bilan habituel, d'un test de dépistage de cannabis dans les urines. Au total, 16 % des patients avaient un test positif, essentiellement des hommes, de surcroît fumeurs.

Pour les besoins de l'enquête, les scientifiques ont choisi par tirage au sort un groupe témoin de 160 personnes, de même âge et de même niveau socio-économique et les ont soumises aux mêmes tests, y compris de recherche de drogues. Parmi ces témoins, seuls 8,1 % présentaient des traces de cannabis dans les urines. “C'est la première enquête qui démontre un lien possible entre le risque d'attaques cérébrales et le cannabis, explique le Pr Alan Barber, coauteur de l'étude. On a dit au public que le cannabis était sûr, même si c'était une drogue illégale. Notre travail montre que cela pourrait ne pas être le cas. Le cannabis pourrait conduire à l'accident vasculaire cérébral.”

Il faut noter cependant que dans cette enquête, tous les malades fumeurs de cannabis consommaient aussi du tabac, sauf un. “Nous pensons que le facteur en cause dans notre travail, c'est le cannabis et pas le tabac”, ajoute Alan Barber qui va bientôt mener une autre étude sur ce sujet.

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Une fillette de 9 ans accouche d’un bébé de 3 kilos

Une fillette âgée de neuf ans a accouché d'un bébé de quasiment trois kilos, dans l'Etat de Jalisco, dans l'ouest du Mexique, ont annoncé sa famille et les autorités locales.

"La fillette avait huit ans et quelques mois quand elle est tombée enceinte. Le père est un jeune âgé de 17 ans, mais nous ne l'avons pas trouvé parce qu'il a fui", a expliqué mardi la mère de la jeune fille, qui a indiqué que les autorités avaient été informées afin de retrouver le géniteur. "Nous voulons localiser le jeune responsable, afin de connaître sa version à lui car (la fillette) ne mesure pas l'importance de ses actes. Nous sommes face à un supposé cas de viol ou d'abus sexuel" sur mineur, a détaillé de son côté Jorge Villaseñor, membre des services du procureur local.

L'accouchement a eu lieu le 27 janvier, à l'hôpital Zoquipan de Guadalajara. Dafne, comme a été identifiée la jeune mère, a donné le jour à une petite fille de 2,7 kg et 50 cm. La mère et le bébé sont apparemment en bonne santé, mais les services de santé ont annoncé qu'il faudrait surveiller attentivement le développement du nourrisson en raison du jeune âge de sa mère.

Les cas de grossesses chez les fillettes de moins de 10 ans sont exceptionnels dans le monde, le dernier en date avait été officiellement constaté au Pérou en décembre 2006. Une fillette de neuf ans, violée par un de ses cousins, avait alors donné naissance à un garçon dans un hôpital de Lima.

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Des touchers rectaux pour soigner la toux…


Un ancien médecin généraliste rochelais aujourd’hui âgé de 70 ans, vient d’être à nouveau condamné à cinq ans de prison dont trois fermes, par la Cour d’appel de Poitiers, pour une série de 15 agressions sexuelles commises sur de jeunes patientes. Le premier procès avait eu lieu en décembre dernier.

Le médecin affirme avoir exercé dans le respect de l’art médical, mais les jeunes femmes venues le consulter ont témoigné avoir été soumises à des touchers vaginaux ou rectaux, alors qu’elles venaient consulter pour une toux rebelle ou un mal d’estomac. La cour a qualifié les gestes du médecin “d’extrêmement attentatoires à la pudeur”.

Le médecin a annoncé qu’il allait se pourvoir en cassation.

En même temps, il arrive parfois que lorsque le chir "attaque" la zone anale, le patient se mette à tousser...

bon d'accord.

[Arnaud BASSEZ]

Marisol Touraine a capitulé devant les médecins


Professeur d’économie de la Santé à l’université Paris-Dauphine, membre du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) Brigitte Dormont critique l’accord sur les dépassements d’honoraires qui entérine le recul de l’assurance maladie tout en étant inapplicable. Elle regrette la reculade de Marisol Touraine devant les médecins.

A l’exception de MG France qui s’est abstenu, les syndicats ont voté contre les modalités de suivi des praticiens en honoraires libres dans le cadre de l’avenant N° 8 en commission paritaire nationale (CPN), et les caisses sont passées en force. Faut-il croire à ce énième psychodrame conventionnel ?

J’ai été personnellement très impressionnée de constater combien les médecins haussaient le ton dans le cadre de ces négociations conventionnelles. L’impression qui se dégage est que la bataille s’est beaucoup déroulée sur l’opinion. Marisol Touraine a engagé la convention en dénonçant les dépassements abusifs, suivant ainsi les conclusions d’un rapport très détaillé et consensuel du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) faisant état des difficultés d’accès aux soins liées à la progression des dépassements. Mais lorsque Marisol Touraine s’est attaquée au problème, les médecins sont montés au créneau en disant qu’il était impensable de menacer leurs revenus, leur existence. J’ai l’impression que les médecins ont perdu pour la première fois la bataille de l’opinion, les Français n’ont plus envie de les entendre dire qu’ils ne gagnent pas assez d’argent.

S’agit-il néanmoins d’un bon accord à vos yeux ?

Dans la réalité, l’accord s’est vraiment joué sur le dos des patients et des assurés sociaux car il s’est construit sur un jeu entre la CNAM, les complémentaires dans le cadre de l’UNOCAM et le ministère de la Santé. Ainsi, les médecins ont pu faire leurs courses pour chercher les mieux disant et au final l’accord retenu n’apporte rien aux assurés sociaux. Il préconise la mise en place d’un contrat d’accès aux soins promu par la CNAM qui autorise un dépassement de 100 % du tarif opposable. Les médecins ont négocié des avantages pour accepter ce contrat, qui revient pourtant à entériner un taux de couverture par la sécurité sociale de 35 %. Puisque la Sécu couvre à hauteur de 70 % le tarif de la consultation et que le médecin peut doubler son tarif, cela revient à ne plus la couvrir qu’à hauteur de 35 %... Ce qui est proprement sidérant, c’est que ce soit la CNAM qui ait formulé cette proposition ! Certains observateurs considèrent que la CNAM a tendance à organiser son retrait pour se définir comme une assurance catastrophique, couvrant très mal les soins de ville, au profit des personnes hospitalisées qui bénéficieront, elles, d’une bonne couverture. Le fait que le directeur de la CNAM ait été très actif pour proposer ce contrat d’accès aux soins suggère que ce genre de raisonnement n’est pas dénué de fondement.

La difficulté a également été de délimiter les dépassements abusifs

Oui. Le curseur de 150 % a été placé en préambule de l’avenant N°8, de manière à lui enlever son caractère coercitif.

Il n’empêche que pour les caisses, ce taux sera coercitif.

Effectivement, alors qu’on ne savait pas trop comment interpréter ce taux de 150 %. S’agissait-il d’un niveau moyen ou d’une barre absolue pour tous ? Le texte dit qu’un médecin pratiquant un dépassement abusif doit passer devant une instance qui va évaluer si oui ou non son taux est abusif avant le déclenchement de sanction. Si la barre avait été placée mécaniquement à 150 %, cela représentait trop de médecins dans certaines régions, et cela aurait demandé tellement de temps de traitement que les trois ans restant à la convention n’y suffisaient pas. Cette disposition étant inapplicable en pratique, le directeur de la CNAM cherche à hausser le plafond de déclenchement dans certaines régions et à le baisser dans d’autres.

Cet accord sera-t-il opérationnel ?

Il s’agit d’une approche très réglementaire avec des punitions. Cela montre bien l’échec probable de ce type d’approche car il est toujours très difficile de la mettre en place dans un cadre de négociation où chacun défend ses intérêts. Les punitions sont ensuite très difficilesà mettre en œuvre, du fait de la possibilité de recours juridiques. C’est ce qui est en train de se passer : les textes sont inopérants en pratique. Or, je considère que les gens doivent être bien couverts et qu’en conséquence, on ne peut admettre de dépassements dans le cadre du panier de soins classique. La situation française est assez malsaine car la sécurité sociale et les complémentaires interviennent sur la couverture du même panier de soins, avec des mécanismes de vases communicants très délétères pour le pilotage des dépenses. Dans d’autres pays les assurances complémentaires sont plutôt des assurances supplémentaires qui couvrent d’autres soins que ceux du panier de base (chambre supplémentaire à l’hôpital, médecine douces, etc.) Avec le contrat d’accès aux soins la CNAM peut se défausser sur d’autres acteurs de la couverture de tarifs améliorant le revenu des médecins, sans qu’une réelle discussion ait eu lieu sur la nécessité d’augmenter les revenus des médecins.

Cet accord déroule-t-il à vos yeux, le tapis rouge aux complémentaires ?

Ce qui m’a le plus choquée, c’est la tenue du débat sur les réseaux de soins. Cet avenant N° 8 a été conclu parce que les complémentaires santé qui veulent prendre plus de place dans le paysage, sont intervenues pour prendre en charge des éléments de rémunération dans le cadre du secteur 1. Elles savent qu’à travers le contrat d’accès aux soins, elles vont pouvoir s’implanter avec une position difficilement réversible. Pour moi, le développement de réseaux de soins intégrés représente une justification d’accorder une place plus importante aux complémentaires. Avec une concurrence régulée, les complémentaires santé auraient intérêt à proposer une bonne qualité des soins et des tarifs relativement bas. Elles pourraient le faire, en regroupant les médecins autour de cahiers des charges incluant plus de prévention, et leur donner un complément de revenus, éventuellement sous forme de salaire en échange d’accords sur le niveau des tarifs. Dans l’hypothèse d’un paysage comportant beaucoup de complémentaires, elles pourraient être plus à même d’inciter et de contrôler les médecins que la CNAM qui est passive, et ambigüe dans ses objectifs. Les médecinsdéfenseurs de la médecine libérale, qui se sont battus avec acharnement contre cette possibilité de réseaux de soins,l’ont bien compris,. Dans ce combat, la ministre a fini par capituler en acceptant qu’aucune disposition portant sur les tarifs ne puisse être négociée dans le cadre de réseaux.

Qu’aurait-il fallu faire ?

Rien n’est simple. Mais une chose à faire pour lutter contre les dépassements, c’est d’arrêter de subventionner les contrats de groupe, qui sont trop généreux à cet égard pour leurs affiliés. On trouve actuellement sur le marché les assurances complémentaires individuelles et les assurances de groupe négociées par les entreprises, auxquelles les syndicats tiennent énormément - elles ont représenté une pièce maîtresse du récent accord sur la flexi sécurité - Ces assurances de groupe sont subventionnées par l’Etat par le biais d’exonérations fiscales pour les employeurs. Or, ces assurances sont hétérogènes, certaines couvrent très généreusement les dépassements, jusqu’à 200 ou 300 %, parfois plus .Ce qui est une catastrophe, car cela solvabilise les gros dépassements tout en coutant très cher au gouvernement. Cela tire les dépassements vers le haut, même pour les affiliés moins bien couverts. Il s’agit d’une politique publique désastreuse : la générosité de ces assurances en matière de remboursements est favorisée par les exonérations fiscales qui sont coûteuses pour le contribuable. Donc, arrêter de subventionner les organismes de protection complémentaire de groupe qui couvrent les dépassements représenterait une mesure permettant de limiter les dépassements. Il faudrait l’accompagner de la garantie d’une offre de soins en secteur 1, pour que les patients aient le choix.

Les médecins libéraux sont-ils correctement rémunérés ?

A force d’entendre dire qu’un médecin du secteur 1 est moins rémunéré qu’un plombier, j’ai lancé une étude sur les médecins généralistes du premier secteur. Hélas, la comparaison avec les plombiers n’est pas possible, faute de données sur la profession… Nous avons étudié un échantillon représentant 1/10ème des médecins généralistes sur longue période. Nous avons comparé leur carrière et leurs revenus. Nous avons calculé les revenus année après année, puis nous avons cumulé les revenus sur toute la carrière. Nous avions les données fiscales permettant de calculer les revenus nets de frais à partir des honoraires et nous avons comparé ces revenus avec des professionnels à haut niveau de diplôme, des cadres supérieurs du privé. Nous les avons suivi dans le temps à partir de leur installation et jusqu’à 25 ans de carrière et nous avons regardé si, en tenant compte de la durée des études, cela valait le coup d’être médecin.

Les résultats sont intéressants car si les médecins généralistes gagnent moins que les cadres en début de carrière, ils gagnent plus après. Le niveau de revenus est très dépendant du numerus clausus, et en fin de carrière, pour les générations récentes, les généralistes du secteur 1 gagnent beaucoup plus que les cadres supérieurs. Le numerus clausus a un effet déterminant sur la carrière du médecin. Selon leur génération certains praticiens gagnent jusqu’à 25 % de moins que leurs confrères d’une autre génération. Les médecins qui se battent pour augmenter le numerus clausus n’ont rien compris…

source egora
Il a noter que le forum a été verrouillé par egora, devant le nombre de messages "déplacés".
Il est vrai que le corps médical est très réactif quand on touche à ses subsides. Et il crie misère malgré tout.(AB)

[Arnaud BASSEZ]

Les restructurations hospitalières sont-elles un fiasco ?

La remise en début d’année du rapport de la Cour des comptes est souvent une épreuve pour le gouvernement et pour de multiples secteurs potentiellement épinglés. Sur ce point, de l’ère Philippe Seguin à celle de Didier Migaud, il n’y eut guère de changements. Les thèmes étudiés n’ont eux aussi pas profondément variés. Ainsi, comme en 2008, la Cour des Comptes s’intéresse aujourd’hui au bilan des restructurations hospitalières. Et là encore son discours fait singulièrement écho à celui tenu il y a cinq ans. Alors que la rue Cambon constatait alors que le bilan était plutôt « décevant », elle note aujourd’hui que « cette observation reste d’actualité et les opérations de restructuration qualifiées à l’époque de « peu nombreuses et laborieuses » se heurtent toujours à de nombreux obstacles ». Ces derniers sont énumérés par les magistrats : hostilité quasiment systématique des communautés hospitalières et des élus locaux « malgré des niveaux d’activité insuffisants, susceptibles d’affecter le sécurité des interventions de santé » note la Cour des Comptes qui s’ajoute à un « processus de décision défaillant » tant au sein des établissements que de la part des tutelles.

L’Etat doit faire preuve de plus de poigne !

Pour illustrer son propos, la Cour des Comptes met en exergue trois exemples édifiants : les restructurations des hôpitaux de Perpignan (1 151 lits), du Nord Deux Sèvres (316 lits) et d’Albertville-Moutiers (544 lits). A travers l’histoire de ces établissements, la Cour des Comptes épingle les multiples défauts qui entravent la bonne marche des restructurations. Elle remarque tout d’abord que le « processus » est souvent « long et mal maîtrisé ». La lenteur de la « gestation des projets » s’observe de manière particulière à Perpignan où la « reconstruction de l’ancien hôpital (…) a été envisagée dès les années 1970 et décidée en 1993 pour finalement se concrétiser en 2012, mais avec la réalisation de deux tranches seulement sur les quatre initialement prévues » ! La rue Cambon déplore également « le rôle ambigu » joué par les tutelles.

A cet égard, il signale qu’au centre hospitalier Nord-Deux Sèvres, la situation « dégradée » est au « moins pour partie » liée « à l’absence de décision de la tutelle sur le choix du type d’organisation à mettre en place ». Ces différents « atermoiements » ont évidemment des conséquences financières préjudiciables. Surtout, « l’offre de soins » reste inadaptée. Ainsi à Perpignan, les nouveaux bâtiments ne permettent d’envisager « aucune extension », tandis que le « parti architectural retenu est peu satisfaisant ». Forte de ces constatations, la Cour réitère ses recommandations de 2008 « visant à relancer et à rationaliser les plans de restructuration » et « insiste sur la nécessité pour les services de l’Etat de définir des objectifs nationaux de restructuration hospitalière » et de « renforcer les moyens d’action des agences régionales de santé et de soutenir leurs arbitrages ».

Autant de préconisations qui dans les établissements hospitaliers, notamment ceux concernés par des restructurations, sont évidemment rejetées.