Reunion avec la DHOS

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Sylvain COELHO
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Reunion avec la DHOS

Message par Sylvain COELHO » mar. mars 02, 2010 3:01 pm

Une nouvelle réunion de travail à la DHOS devait avoir lieu le 1er mars concernant les pratiques avancées pour le métier d’Infirmier Anesthésiste.

Quelqu'un sait-il comment s'est passée cette 2e réunion ?

Merci pour vos infos
Sylvain COELHO

IADE CHAMBERY
Sylvain COELHO
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Message par Sylvain COELHO » ven. mars 05, 2010 11:56 am

C'est curieux, personne ne sait ce qui c'est passé lors de cette 2e réunion :?:

Même pas les personnes faisant partie du bureau du SNIA et qui postent sur ce site :?:
Sylvain COELHO

IADE CHAMBERY
Gaetan CLEMENCEAU
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Message par Gaetan CLEMENCEAU » mar. mars 09, 2010 2:18 pm

Ce courrier de ces mêmes médecins a été déposé à la DHOS....en support de cette 2 ème réunion sur les pratiques avancées :

http://www.snphar.com/data/upload/files ... dicale.pdf
Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. mars 09, 2010 3:02 pm

Il est toujours intéressant de constater à nouveau, que les MAR se permettent encore de parler et de décider pour nous de ce qui est bon ou pas !
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Éric DELMAS

Message par Éric DELMAS » mar. mars 09, 2010 6:56 pm

Bizarre de lire dans le même document que nous n'agissons que sur prescription médicale et que nos pratiques avancées prévoient déjà une autonomie, donc forcément non prévisible par une prescription.
Il faudrait proposer de revoir le concept de protocole en y incluant la marge d'autonomie et que cette marge d'autonomie soit reconnue comme pratique avancée justifiant nos deux années de formation post licence.
Patrick GRIVIAUD
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Message par Patrick GRIVIAUD » mar. mars 09, 2010 9:20 pm

Gaetan CLEMENCEAU a écrit :Ce courrier de ces mêmes médecins a été déposé à la DHOS....en support de cette 2 ème réunion sur les pratiques avancées :

http://www.snphar.com/data/upload/files ... dicale.pdf
Encore une lettre de soutien au mouvement de grève des IADE (sans s) ? :twisted:


Quelques commentaires :

Dans l’exercice libéral le fondement de la pratique médicale est qu’un patient passe un contrat de soins avec un médecin ou une équipe de médecins et que seuls ceux-ci sont aptes à prendre, après accord du patient, toutes les décisions concernant la prise en charge médicale. Ce contrat engage la responsabilité du médecin ... Dans les établissements publics, le lien entre le patient et le médecin n’est pas de type contractuel, mais les obligations sont identiques en terme de respect des données acquises de la science et, plus généralement, de qualité et de sécurité des soins
C'est curieux car c'est bien souvent dans le privé où le MAR laisse le plus d'autonomie à l'IADE ...

Le patient est associé à cette démarche médicale, il est informé et donne son consentement éclairé. L’anesthésiste-réanimateur précise à son patient que s’il est assisté d’un infirmier(e) anesthésistes diplômé(e) d’état (IADE) celui-ci pourra assurer une partie de la surveillance
de la période péri-opératoire.

Il y en aurait des choses à dire sur la notion de consentement éclairé .... quant à l'anesthésiste qui précise qu'il sera assisté d'un IADE, j'aimerais participer à une consultation pré op pour l'entendre.

L’IADE aide l’anesthésiste-réanimateur dans sa tâche mais ne peut entreprendre seule une anesthésie de quelque type que ce soit sans la présence effective d’un anesthésiste-réanimateur qualifié. Si c’était le cas il faut rappeler qu’aucun contrat de soins ne lie de façon directe l’IADE et le malade anesthésié. On serait donc en contradiction flagrante avec les principes de la pratique de la médecine.
Aucun contrat de soins ne lie de façon directe l'IADE et le patient, donc comme le médecin dans le public puisque "Dans les établissements publics, le lien entre le patient et le médecin n’est pas de type contractuel".


L’anesthésiste-réanimateur peut confier à l’IADE, temporairement et sous la responsabilité de l’IADE la surveillance d’un patient anesthésié à condition que le dit anesthésiste réanimateur soit à proximité de la salle d’opération et disponible immédiatement

Temporairement est une notion d'une grande variabilité.

Le rapport Berland (septembre 2006) a statué sur le sujet des délégations de tâches qui peuvent s’effectuer entre un anesthésiste-réanimateur et un IADE. Il n’y a pas de raison en 2010 pour revenir sur ce document.
C'est curieux, au moment de sa publication, ce rapport avait semblé n'intéresser personne (et surtout pas les médecins anesthésistes). Et voilà qu'aujourd'hui le SNPHAR nous dit que ça n'est plus nécessaire de discuter, que tout a déjà été dit dans ce document (celui datant de 2003, pour info).

Par contre ces « pratiques avancées » doivent rester dans des domaines où les compétences des IADE sont réelles.

Les IADE sont compétents en anesthésie, que je sache.

Si l’on considère la pratique actuelle de l’anesthésie-réanimation en France, on peut considérer que les IADE sont déjà largement engagés dans des « pratiques avancées »

Des exemples ? Cette phrase n'est-elle pas en contradiction avec la précédente.

Par ailleurs, si l’on compare aux pratiques européennes (voir tableau joint) les pratiques IADE en France sont parfaitement dans la norme des grands pays développés
Très bien mais ni précis, ni exact.
Et puis ne nous contentons pas de regarder ce qui se passe en Europe, mais allons voir plutôt ce que font nos homologues américains.
Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. mars 10, 2010 9:51 am

Pour ceux qui voudraient faire des commentaires, voici le texte.
Parfois certains n'arrivent pas à extraire les phrases d'un document PDF.
----

L'anesthésie-réanimation dans la pratique de la médecine


Chaque spécialité médicale présente des spécificités dans sa pratique et l'anesthésie-réanimation ne fait pas exception. Cependant, la pratique de la médecine repose sur des principes communs qui sont rappelés dans ce document. Les spécificités de l'anesthésie-réanimation sont également précisées.

La pratique médicale

Dans l'exercice libéral le fondement de la pratique médicale est qu'un patient passe un contrat de soins avec un médecin ou une équipe de médecins et que seuls ceux-ci sont aptes à prendre, après accord du patient, toutes les décisions concernant la prise en charge médicale. Ce contrat engage la responsabilité du médecin. Celui-ci doit au patient des soins en accord avec les données acquises de la science médicale. Le code de déontologie médicale fixe dans le détail les obligations du médecin à l'égard de son patient. Dans les établissements publics, le lien entre le patient et le médecin n'est pas de type contractuel, mais les obligations sont identiques en terme de respect des données acquises de la science et, plus généralement, de qualité et de sécurité des soins.

L'anesthésie-réanimation

L'anesthésie est un acte médical qui ne peut être pratiqué que par un anesthésiste-réanimateur qualifié : titulaire du CES ou du DES d'anesthésie-réanimation ou d'une équivalence donnée par l'Ordre des médecins. Les internes du DES d'anesthésie-réanimation titulaires d'une licence de remplacement peuvent pratiquer l'anesthésie sous leur
responsabilité pendant la durée officielle de la période de remplacement dans le cadre de la médecine libérale.
Une spécificité évidente de cette spécialité médicale est le travail en équipe nécessaire pour assurer la continuité des soins. Là encore il est bien évident que le patient se confie à un ou plusieurs médecins et qu'il a été informé de cette particularité qui a pour but d'assurer en
permanence sa sécurité et son confort. Le présent texte s'intéresse surtout à la pratique de l'anesthésie pour actes interventionnels quels qu'ils soient (chirurgie, radiologie interventionnelle, médecine interventionnelle, endoscopie).
Seul l'anesthésiste-réanimateur décide de la stratégie médicale à mettre en œuvre. Il pratique une consultation pré-anesthésique pour établir sa stratégie de soins. Brièvement il choisit l'anesthésie générale, l'anesthésie locorégionale,il choisit les médicaments appropriés, les
techniques de surveillance per et postopératoire, l’ensemble des soins péri-opératoires y compris la prise en charge de la douleur…(la liste n’est bien évidemment pas limitative). Il est dans l’obligation également de pratiquer une visite pré-anesthésique.
Pour assurer une stratégie de soins optimaux l’anesthésiste-réanimateur décide seul ou avec des collègues de la même spécialité et éventuellement des opérateurs, de l’équipe de soins qui lui sera utile pour la prise en charge de son patient. Cette décision est de la seule
responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur qui a le patient en charge et il en informe son patient.
Le patient est associé à cette démarche médicale, il est informé et donne son consentement éclairé. L’anesthésiste-réanimateur précise à son patient que s’il est assisté d’un infirmier(e) anesthésistes diplômé(e) d’état (IADE) celui-ci pourra assurer une partie de la surveillance
de la période péri-opératoire.

Relations entre anesthésistes-réanimateurs et IADE

Les IADE sont les collaborateurs privilégiés des anesthésistes-réanimateurs. Leur formation et leurs compétences sont régies par des textes réglementaires. Les IADE travaillent sous la responsabilité d’un anesthésiste-réanimateur, sur prescriptions médicales. L’IADE aide
l’anesthésiste-réanimateur dans sa tâche mais ne peut entreprendre seule une anesthésie de quelque type que ce soit sans la présence effective d’un anesthésiste-réanimateur qualifié. Si c’était le cas il faut rappeler qu’aucun contrat de soins ne lie de façon directe l’IADE et le
malade anesthésié. On serait donc en contradiction flagrante avec les principes de la pratique de la médecine.

Les relations entre les anesthésistes-réanimateurs et les IADE sont détaillées dans le document : « Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et autres spécialistes ou professionnels de santé » (Conseil national de l’ordre
des médecins, édition décembre 2001). L’anesthésiste-réanimateur peut confier à l’IADE, temporairement et sous la responsabilité de l’IADE la surveillance d’un patient anesthésié à condition que le dit anesthésiste-réanimateur soit à proximité de la salle d’opération et disponible immédiatement. La présence de l’anesthésiste-réanimateur est obligatoire auprès du patient dans un certain nombre de situation ; on peut citer les cas suivants (liste non limitative dépendant du patient
et du type d’intervention) :

- toute période où il est prévisible que puissent survenir des perturbations des fonctions physiologiques, essentiellement cardio-circulatoire, respiratoire, neurologique.
- extubation d’un patient ayant fait l’objet d’une intubation « difficile » ou toute extubation à risque potentiellement majoré.
- mise en place d’un dispositif pour une anesthésie locorégionale (celui-ci est obligatoirement mis en place par un anesthésiste-réanimateur).

Sans entrer dans les détails l’IADE a un rôle propre en tant qu’infirmier diplômé d’état et en tant qu’IADE : ceci est détaillé dans le décret 2004-802 du 29 Juillet 2004 (article R.4311- 12).

Dans tous les cas, et en raison encore une fois du contrat qui lie l’anesthésiste-réanimateur à son patient, l’IADE, en dehors de son rôle propre, est sous la responsabilité médicale du dit
anesthésiste-réanimateur. Le rapport Berland (septembre 2006) a statué sur le sujet des délégations de tâches qui peuvent s’effectuer entre un anesthésiste-réanimateur et un IADE. Il n’y a pas de raison en 2010 pour revenir sur ce document. Pour synthétiser c’est l’anesthésiste-réanimateur qui définit la stratégie anesthésique et la place que doit y tenir l’IADE et ceci pour chaque patient. Ceci engage la responsabilité du médecin et celle de l’IADE pour ce qu’il fait.

Démographie des professionnels de l’anesthésie

Les problèmes de démographie touchent toutes les professions de santé et toutes les spécialités médicales ou para-médicales. Si l’anesthésie-réanimation n’échappe pas à la règle, il en est exactement de même pour les IADE. Dans les différentes écoles de formation d’IADE, des postes ne sont pas pourvus chaque année et rien n’indique que la situation va aller en s’améliorant. Enfin la pyramide des âges n’est pas plus favorable aux IADE qu’aux médecins anesthésistes-réanimateurs.
Cependant la démographie est certainement plus favorable aux anesthésistes-réanimateurs qu’aux IADE. En effet, pour les premiers tous les postes sont pourvus à l’examen classant national, souvent pris par les internes les mieux classés. Il y a deux ans des postes supplémentaires ont été attribués à la filière « anesthésie-réanimation » : ils ont été tout de suite choisis. Si plus de postes sont proposés, ils seront de même choisis et ceci s’oppose comme dit plus haut à des promotions incomplètes, chaque année, dans beaucoup d’écoles de formation d’IADE.

Pour répondre aux besoins des opérateurs, seules des restructurations importantes permettront de dégager du temps médical et para-médical. Les solutions sont nombreuses mais toujours difficiles à appliquer et ne dépendant pas que des anesthésistes-réanimateurs.

On peut citer quelques exemples :
- restructuration des blocs opératoires pour privilégier les secteurs ou les temps d’utilisation des salles sont insuffisants.
- Rapprochement géographique des plateaux techniques chirurgicaux et
interventionnels non chirurgicaux.
- meilleure organisation des programmes opératoires avec respect des horaires de début et de fin.
- absence de programmations ou de déprogrammations « sauvages »
- regroupement des hôpitaux pour offrir une offre de soins cohérente.

Pratiques avancées

Les anesthésistes-réanimateurs comprennent très bien que les IDE et les IADE s’engagent dans la réflexion sur « les pratiques avancées » si cela est une étape incontournable pour évoluer vers la formation dans le cadre du LMD. Par contre ces « pratiques avancées » doivent rester dans des domaines où les compétences des IADE sont réelles. Il serait plus
judicieux de les voir approfondir les domaines de la sécurité, de la qualité, de l’hygiène, de l’encadrement, de la formation, de la prise en charge de la douleur postopératoire dans les cadres des protocoles de service.

Il y a d’autres domaines où peuvent se développer des pratiques avancées comme par exemple les services de réanimation (IADE en tant que personnes ressources).
Si l’on considère la pratique actuelle de l’anesthésie-réanimation en France, on peut considérer que les IADE sont déjà largement engagés dans des « pratiques avancées » :
- participation à tous les stades de l’anesthésie, y compris la surveillance du patient sans la présence du médecin anesthésiste dans la salle d’opération pendant la phase peropératoire
- maitrise du fonctionnement de nombreux appareils de surveillance et de suppléance,
ce qui peut aller jusqu’au dispositif sophistiqué de récupération de sang en période
péri-opératoire.
- participation à la phase de réveil en SSPI
- participation à la prise en charge de la douleur postopératoire
- détection d’évènements anormaux des grandes fonctions hysiologiques conduisant à l’appel de l’anesthésiste-réanimateur

Par ailleurs, si l’on compare aux pratiques européennes (voir tableau joint) les pratiques IADE en France sont parfaitement dans la norme des grands pays développés. L’anesthésie-réanimation en France s’est engagée depuis plusieurs décennies dans l’organisation de « pratiques avancées » pour les IADE, encadrées par une formation initiale
et continue de haut niveau, ce qui a largement contribué à la nette progression de la sécurité que l’anesthésie-réanimation apporte aux patients.


Le Président de la Sfar Pr Pierre Carli. La Présidente du Cfar Pr Annick Steib
Le Président du CNU Pr Gérard Janvier. Le Président du Snarf Docteur Michel Levy.
La Présidente du SNPHAR Docteur Nicole Smolski.
Le Président du Smarnu Docteur James Brodeur
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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Gaetan CLEMENCEAU
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Message par Gaetan CLEMENCEAU » mer. mars 10, 2010 10:12 am

J'ai toujours soutenu qu'une augmentation salariale passerait que par notre reconnaissance en pratique avancée réelle de notre quotidien en anesthésie.

Avouez que si le ministère (et la DHOS !) nous fait la proposition actuelle de cette nouvelle grille où les IADE sont les grands perdants, c'est qu'il juge que nous devons en rester là !

Et que, alors, ces 2 premières réunions sur ce sujet de pratiques avancées ne sont là que pour faire croire à un semblant de "dialogue social" (comme celles amenant au protocole signé en totalité que par un seul syndicat ! et quel syndicat !) et que même pire, s'il n'y avait eu aucun signataire, le protocole serait passé. Où est donc la démocratie dans le pouvoir excécutif français !

Espérons au moins rattraper ce retard de 1300 euros en fin de carrière comparé à celles des IBODE et puer par notre grève, notre action auprès des députés (et sénateurs) et de la presse.

Verdict demain ?
philibien
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Message par philibien » mer. mars 10, 2010 10:16 am

le fait de dire travail en autonomie :Est ce l'exercice sans aucunes references au corps medicale anesthesie , ou l'exercice de l'anesthesie en tant que iade apres en avoir referer au Mar.
une question :Dans le cadre de des pratiques avancées .l'exercice de l'iade s'inscrit dans le cadre d'un exercice sans reference mar pour ce qui serait amené à effectuer ou dans la delegation (avec responsabilité de l'acte delegué ) apres avis mar ?
Modifié en dernier par philibien le mer. mars 10, 2010 12:25 pm, modifié 2 fois.
Patrick GRIVIAUD
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Message par Patrick GRIVIAUD » mer. mars 10, 2010 12:05 pm

Une pratique avancée implique:
- l'acquisition de connaissances spécifiques approfondies.
- des compétences cliniques avec pour corollaires la capacité à prendre des décisions complexes.
- un haut degré d'autonomie.
- la réalisation de soins et/ou de gestes habituellement réservés aux médecins.

Voilà pour résumer.

Quant à la notion d'autonomie actuelle , elle me semble indissociable de la notion de délégation et donc de supervision par un MAR.

Ce qui me frappe dans ce document du SNPHAR, c'est que les rédacteurs ne semblent pas être très au clair avec ces définitions.
Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. mars 10, 2010 12:08 pm

Patrick GRIVIAUD a écrit : Par ailleurs, si l’on compare aux pratiques européennes (voir tableau joint) les pratiques IADE en France sont parfaitement dans la norme des grands pays développés
Très bien mais ni précis, ni exact.
Et puis ne nous contentons pas de regarder ce qui se passe en Europe, mais allons voir plutôt ce que font nos homologues américains.
Oulah, tu veux les tuer ?
Pour arriver toutefois au niveau des américains, il faudrait déjà un peu plus d'implication.
Là-bas, 90 % des "Nurse Anesthetists" sont affiliés à l'AANA (39 000 IADE adhèrent à l’association nationale, face aux 35 000 MAR américains.) et sont CNRA.
Si on va sur la page "nurse anesthetist" de wikipedia (en anglais) on y lit ceci :
A Certified Registered Nurse Anesthetist, or CRNA, (AE) is an Advanced Practice Registered Nurse (APRN) who has acquired graduate level education and who specializes in the administration of anaesthesia.
like us, until proven otherwise si je puis dire !
Et je ne vous parle pas de leur salaire (10 000 euros en moyenne).

philibien a écrit :le fait de dire travail en autonomie :Est ce l'exercice sans aucunes references au corps medicale anesthesie , ou l'exercice de l'anesthesie en tant que iade apres en avoir referer au Mar.
Les deux mon capitaine. Je pense que si l'urgence s'impose au IADE, il se doit de la traiter d'abord et d'en référer ensuite au MAR.
Si un paramètre clinique ou paraclinique apparait défaillant, il lui appartient de le gérer et de faire au mieux pour le patient.
Mais n'est-ce pas là, ce que nous faisons tous, au quotidien ?
Qui appelle le MAR pour lui demander s'il peut ajouter 10 mcg de sufenta ou monter à 6% le desflurane ou couper le tracrium...?
Qui le sonne pour extuber ?
Combien de fois le patient est en SSPI, extubé, antalgiques délivrés, sans que le MAR ait été présent en salle ?
L'autonomie est une notion qui arrange tout le monde, à commencer par les MAR. Mais il faut savoir ce que eux souhaitent :
- un collaborateur efficient, formé et fiable, qui connait le "jusqu'où il peut aller trop loin" : NOUS.
- un ancillaire dévoué qui ne sait que par automatisme ce qu'il faut faire, sans faire appel à des connaissances théoriques et pratiques. C'est ce qui existait jusqu'en 1993 : les faisant fonction IADE.
Combien d'entre eux et elles ont passé le concours de IADE l'ont raté et sont devenus IBODE...
J'ai le souvenir d'une faisant fonction IADE venant du privé, et intégrant le public pour passer le concours IADE. C'était ...il y a bien longtemps.
Je lui avais demandé "innocemment" combien elle mettrait d'atropine sur un enfant de 20 kilos.
Sa réponse fut pour moi révélatrice de l'évidence d'un concours et d'une formation. : 1 mg.
une question .dans le cadre de la pratiques avancés .l'exercice de l'iade s'inscrit dans le cadre d'un exercice sans reference mar pour ce qui serait amener à effectuer ou dans la delegation (avec responsabilité de l'acte delegué ) apres avis mar .
Si on considère les USA, il y a des états où les nurse anesthetits ont réussi à imposer la "disparition" du contrôle médical de leur acte professionnel ! les IADE us, assurent donc seuls l'anesthésie et ses conséquences. C'est donc bel et bien une pratique avancée sans référence aucune à un médecin.
Un tel pays, où un avocat se planque derrière le moindre hôpital, a bien pris le parti de rendre responsable ses professionnels, à qui il délivre une formation de qualité via le référentiel CRNA.
Les MAR américains, eux se concentrent sur la recherche et publient à tire larigot.
Et qui bavent devant les articles publiés dans le JAMA ou le new england ou le lancet ou autre ??
Pour autant tout n'est pas rose au pays de l'oncle SAM. Déjà en 2006, j'évoquais la guerre entre "iade" et mar américains.

Mais je suis réaliste. Le "paradis" us n'est pas pour nous.
Il me semble que nous devons concentrer nos efforts et nos effets sur Bruxelles et son parlement. Car les accords de Bologne et suivants, sur le LMD imposent à tous les pays de l'espace économique européen, de se mettre en harmonisation avec ce texte.

La France, en ne le faisant pas, se met en contravention avec une décision européenne, décrets, arrêtés, circulaires et notes relatives à la mise en place du LMD.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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