Qui et que doit être l'infirmier urgentiste demain en France

[Gaetan CLEMENCEAU]

Permettez-moi de vous exprimer ces quelques pistes de réflexion pour avoir votre avis sur ce sujet d'actualité (et de conflit) sur qui et que doit-être l'infirmier urgentiste de demain en France.

Je pense et j'affirme que l'infirmier urgentiste de demain devra être un infirmier anesthésiste-réanimateur et urgentiste (ou oxyologue pour la terminologie).
En effet, de part l'histoire des SAMU/SMUR de France (crées par les médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR)), la médecine d'urgence notamment pré-hospitalière EST en tout point liée à l'anesthésie et la réanimation. Je n'oublie pas l'histoire du Service de Santé des Armées et de ses médecins militaires qui se rassemblent aujourd'hui sosus le Collège des Anesthésistes Réanimateurs et Urgentistes (Oxyologues) militaires (CARUM).
De ces faits de l'histoire, et des positions de chacuns, c'est-à-dire de tous ces mêmes médecins qui peuvent appartenir à 3 ministères différents (Santé, Intérieur pour les professionnels de santé des sapeurs-pompiers, et Défense), la place de l'infirmier EST souhaitée, obtenue ou plus ou moins développée.

Quelle doit-être alors la formation de cet infirmier à l'heure du recul démographique des professions de santé, de l'exigence de qualité et de sécurité de cette population française vieillisante, de plus en plus demandeuse de soins ?

Je pense, tout d'abord, que cette formation doit être validée par les autorités de tutelle que du seul ministère de la Santé, quelque soit le lieu d'exercice de l'activité (SAU-SAMU/SMUR, SSSM des SDIS - sapeur-pompier, SSA - militaire).
Son contenu peut et doit tourner autour de la formation actuelle d'infirmier anesthésiste, mais sa durée et sa forme doivent être effective en 5 ans post-baccalauréat, pour pouvoir être reconnu Master (et aller de pair avec un salaire à la hauteur des responsabilités et du niveau de formation). Les domaines de la réanimation doivent y être approfondies par des stages obligatoires et des apports théoriques conséquents ( à l'instar de nos collègues belges qui possèdent une formation d'infirmier en soins intensifs et aide médicale urgente : un an de plus après leur 3 ans d'infirmier ; ou bien, de nos collègues suisses qui proposent la spécialité en soins intensifs en un an là aussi).

Pour ce qui est de la médecine d'urgence, son contenu doit y être complètement repensé dans la forme : comme par exemple, les formations de type européen URGAPP* (IEFS METZ) anciennement ATMU* copié des stages CITERA de l'armée, ou des approches anglo-saxonnes telles ACLS, PHTLS... ou ces formations sont axées sur la pratique : étude de cas : attitudes gestuelles et comportementales adéquates, avec une évaluation rigoureuse et répétée dans le temps. les CESU, notamment ceux sièges des CHU et des 25 écoles d'infirmiers anesthésistes , devraient être les instigateurs de ces nouvelles formations (en plus de l'AFGSU que tous les 95 CESU de France doivent maintenant proposer). Des stages obligatoires en SAU-SAMU/SMUR doivent y être suivis.

Au total, disons oui à la réponse graduée en médecine d'urgence notamment pré-hospitalière par ce "paramédic" à la française que doit être l'infirmier anesthésiste-réanimateur/urgentiste. Nous pourrons alors envisager sereinement l'attractivité de la spécialité et la reconnaissance enfin de la profession infirmière.

Bien à vous, et en étant à l'écoute de toutes vos remarques ; je vous remercie d'avoir pris le temps de me lire.

Gaëtan CLEMENCEAU
IADE CH CHOLET
ISPV SSSM SDIS 49 sapeur-pompier
IADE réserviste SSA/UIISC 1 Nogent-le-Rotrou (28)

[Pascal Schulze]

Permettez-moi de vous exprimer ces quelques pistes de réflexion pour avoir votre avis sur ce sujet d'actualité (et de conflit) sur qui et que doit-être l'infirmier urgentiste de demain en France.

Je pense et j'affirme que l'infirmier urgentiste de demain devra être un infirmier anesthésiste-réanimateur et urgentiste (ou oxyologue pour la terminologie).
En effet, de part l'histoire des SAMU/SMUR de France (crées par les médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR)), la médecine d'urgence notamment pré-hospitalière EST en tout point liée à l'anesthésie et la réanimation. Je n'oublie pas l'histoire du Service de Santé des Armées et de ses médecins militaires qui se rassemblent aujourd'hui sosus le Collège des Anesthésistes Réanimateurs et Urgentistes (Oxyologues) militaires (CARUM).
De ces faits de l'histoire, et des positions de chacuns, c'est-à-dire de tous ces mêmes médecins qui peuvent appartenir à 3 ministères différents (Santé, Intérieur pour les professionnels de santé des sapeurs-pompiers, et Défense), la place de l'infirmier EST souhaitée, obtenue ou plus ou moins développée.

Quelle doit-être alors la formation de cet infirmier à l'heure du recul démographique des professions de santé, de l'exigence de qualité et de sécurité de cette population française vieillisante, de plus en plus demandeuse de soins ?

Je pense, tout d'abord, que cette formation doit être validée par les autorités de tutelle que du seul ministère de la Santé, quelque soit le lieu d'exercice de l'activité (SAU-SAMU/SMUR, SSSM des SDIS - sapeur-pompier, SSA - militaire).
Son contenu peut et doit tourner autour de la formation actuelle d'infirmier anesthésiste, mais sa durée et sa forme doivent être effective en 5 ans post-baccalauréat, pour pouvoir être reconnu Master (et aller de pair avec un salaire à la hauteur des responsabilités et du niveau de formation). Les domaines de la réanimation doivent y être approfondies par des stages obligatoires et des apports théoriques conséquents ( à l'instar de nos collègues belges qui possèdent une formation d'infirmier en soins intensifs et aide médicale urgente : un an de plus après leur 3 ans d'infirmier ; ou bien, de nos collègues suisses qui proposent la spécialité en soins intensifs en un an là aussi).

Pour ce qui est de la médecine d'urgence, son contenu doit y être complètement repensé dans la forme : comme par exemple, les formations de type européen URGAPP* (IEFS METZ) anciennement ATMU* copié des stages CITERA de l'armée, ou des approches anglo-saxonnes telles ACLS, PHTLS... ou ces formations sont axées sur la pratique : étude de cas : attitudes gestuelles et comportementales adéquates, avec une évaluation rigoureuse et répétée dans le temps. les CESU, notamment ceux sièges des CHU et des 25 écoles d'infirmiers anesthésistes , devraient être les instigateurs de ces nouvelles formations (en plus de l'AFGSU que tous les 95 CESU de France doivent maintenant proposer). Des stages obligatoires en SAU-SAMU/SMUR doivent y être suivis.

Au total, disons oui à la réponse graduée en médecine d'urgence notamment pré-hospitalière par ce "paramédic" à la française que doit être l'infirmier anesthésiste-réanimateur/urgentiste. Nous pourrons alors envisager sereinement l'attractivité de la spécialité et la reconnaissance enfin de la profession infirmière.

Bien à vous, et en étant à l'écoute de toutes vos remarques ; je vous remercie d'avoir pris le temps de me lire.

Gaëtan CLEMENCEAU
IADE CH CHOLET
ISPV SSSM SDIS 49 sapeur-pompier
IADE réserviste SSA/UIISC 1 Nogent-le-Rotrou (28)

- Pour quelle activité de pré-hospitalier ? Du SMUR ? Mais quel SMUR ? Celui qui fait plus de 30 % de départs injustifiés et dont prés de 70 % de l'activité concerne de la cardio (j'ai mal docteur) ou de respiratoire ?
Ca fait trés luxueux comme moyens de secours ?
Quel est la principale activité de soins infirmiers en SMUR ? Franchement....
ECG, VVP, prépa d'un ou deux médocs et surveillance.. Je réduis en caricaturant mais c'est un peu ça.
Il ne faut pas se leurrer, les interventions nécessitant les compéténces d'un IADE ne sont pas légions.
D'ailleurs, bien que je me félicite que les IDE soient désormais "obligatoires pour tout les départs ; il faut avouer que même les IDE ne sont pas souvent primordiales. Une douleur tho" avec un toubib qui veut bien prendre la peine de faire son ECG et pose sa VVP tout seul fait souvent trés bien l'affaire.

A mon avis, il serait bien plus intelligent de disposer de différentes réponses aux différents problémes : Une VL avec un toubib seul (sortes de vrai SOS médecin rapide et efficace), une VL avec toubib et IDE poru aller faire des urgences non vitales, un VL avec toubib et IADE pour aller faire les grosses réa, les trucs complexes, etc....
Je ne crois pas qu'il faille mettre un IADE dans chaque camion mais je ne crois pas qu'il faille envoyer des IDE seuls sur tout les départs.

Mais pour adapter sa réponse à l'appel ; il faut une régul' forte et carrée et c'est bien là le talon d'achille du systéme.


Pour ce qui est de la formation ; si on défend la place des IADE je vois pas l'intêret d'aller se former à l'ATMU, à l'ACLS ou au PHTLS.....
Pourquoi dire que l'IADE c'est mieux ? Parce qu'il est déjà formé !!!!
Ces formations (ATMU, PHTLS, etc..) sont justement trés utiles pour... des IDE !
Pour avoir passé l'ATMU ; je m'y suis ennuyé.
Pour avoir passé le PHTLS, je m'y suis amusé ; mais quel est l'intêret de savoir exufler un PNO à l'aiguille sur un trauma thoracique ? Sans avoir une grande expérience (SMUR, ISP, etc...) j'ai demandé autour de moi ; personne n'a jamais eu à le faire...
Encore une fois, le PHTLS, c'est trés bien mais c'est pas une formation pour nos malades à nous ; il faut s'inspirer du PHTLS mais ne pas le copier integrallement.

La réponse sur protocole ?
Deux solutions :
C'est grave et l'lIDE-IADE ne suffira pas et donc ça doit être médicaliser.
C'est pas grave (hypo, asthme léger, douleur,...) et un IDE le fait trés bien.

Ou alors on démontre qu'un IADE gére mieux une hypo qu'un IDE...

[Éric DELMAS]

Si l'infirmier urgentiste est un IADE, il doit pouvoir sortir en binôme avec un IDE sur des interventions pour lesquelles un protocole puisse être proposé.
L'exemple nord-américain, permet de définir des contours intéressants.
Grâce à la radiotransmission, les examens paracliniques sont envoyés à la régul qui, en retour, faxe un protocole pré-établi.
Le médecin devient l'ultime roue de secours pour les cas où le "scoop and run" n'est pas la meilleure solution.
Le terme oxyologue convient pour l'IADE et pas seulement pour celui qui fait de l'urgence pré-hospitalière. Je l'avais proposé à l'époque où l'on évoquait une sortie du cadre infirmier.

[xavier]

pardonnes moi tu te contredire louise Michel mais je pense qu'avec la pénurie démographique médicale qui s'annonce nous avons une carte à jouer pour nous imposer et faire valoir nos compétences et notre autonomie vis à vis des sutuations d'urgences.

en pharmaco, en physio, en technique notre formation est plus approfondie cela justifie donc pleinement notre présence comme un acteur incontournable

[Arnaud BASSEZ]

notre profession aussi vieillie
à lire l'article de la SOFIA sur ce sujet et encore un sur le même problème

[Pascal Schulze]

pardonnes moi tu te contredire louise Michel mais je pense qu'avec la pénurie démographique médicale qui s'annonce nous avons une carte à jouer pour nous imposer et faire valoir nos compétences et notre autonomie vis à vis des sutuations d'urgences.

en pharmaco, en physio, en technique notre formation est plus approfondie cela justifie donc pleinement notre présence comme un acteur incontournable

Quelles situations d'urgences pour un intervenant paramédical seul, sur protocole et sans médecin ?
ACR ? = IOT + VVP + Adré + DSA
Polytraum' ? = VVP + VVP + Remplissage
Asthme grave ? = Aérsol + VVP + Cortico..
Etc...

Qu'est-ce que l'IADE à de plus que l'IDE ?
Il connait mieux l'utilistion du solumédrol sur la crise d'asthme ?

Quelles que soient les compétences de l'IADE, son autonomie est réduite par la nécessité de respecter les protocoles.

Alors il reste quoi ?
Le tube.
L'évaluation du bilan de la victime.

Le tube : Si vraiment il est salvateur, alors il parait logique que les IDE aient le droit d'intuber les ACR.

Le bilan : Si l'IADE n'a pas d'expériences de SMUR ou de médecine d'urgence, c'est pas avec un module à l'école qu'il va savoir réaliser le bilan d'une suscpision d'EP mieux qu'un IDE mieux formé.

Un acteur incontournable : oui sans aucun doute ; pour tout ce qu'on à apprendre à nos collégues IDe (et médecin).

Un acteur unique qui doit être IADE et ne peut être IDE ; assurément non.

Déjà qu'en SMUR, nos compétences (si riches) sont sous-exploitées sur de nombreuses inteventions alors seul sur protocole, ça serait encore "pire".

A mon avis.

Qu'on se batte pour être présent, oui. QUe l'on revendique l'exclusivité ; à mon avis : non.

[Arnaud BASSEZ]

Quelles situations d'urgences pour un intervenant paramédical seul, sur protocole et sans médecin ?
ACR ? = IOT + VVP + Adré + DSA

et le MCE ne fait pas partie du protocole ? tu fais l'adré avant le DSA ?

Polytraum' ? = VVP + VVP + Remplissage

pas d'IOT pour les polytraum (qui peuvent être graves et donc intubés non ?)

Asthme grave ? = Aérsol + VVP + Cortico..

on zappe l'IOT là encore ?

Pour le reste, on en a déjà débattu ailleurs.
Je sais que ça va causer.
C'est fait pour.

[Pascal Schulze]

Pour l'ordre sur l'ACR, c'est parce que j'ai rajouté le DSA à la fin, je l'avais oublié.

Polytraum' et asthme ; pas d'IOT sans induction donc pas d'IOT sur protocole ou sans médecin.

Là, la place de l'IADE est intéressante dans le SMUR (pour rappeler au toubib que l'asthme s'endort à la kéta... ; mais pas dans le cadre d'une réponse sur protocole.

Il m'arrive de partir sur des vraies urgences vitales, avec un SMUR au départ, d'arriver sur des cas où je sais ce qui doit être fait et que je sais faire mais que je ne peux que préparer en attendant que le smur ne se pointe.

Le polytraum', tombé du 4éme, encore vivant ; quelque soit son état de santé ; les gestes de l'iADE et de l'IDE seront les mêmes.
Difficile de démontrer une plus value ici.

[Arnaud BASSEZ]

Il m'arrive de partir sur des vraies urgences vitales, avec un SMUR au départ, d'arriver sur des cas où je sais ce qui doit être fait et que je sais faire mais que je ne peux que préparer en attendant que le smur ne se pointe.

Pourquoi ? Si tu as le matériel adapté. N'est-ce pas là une perte de chance pour le patient ?
sinon (excuse-moi ce n'est pas personnel) on peut se demander à quoi tu sers, si c'est pour regarder les autres.
De plus, dans notre Décret, il me semble qu'il y a une clause qui dit que lorsque l'urgence s'impose à nous, l'IDE (ou le IADE) met en oeuvre...

Le polytraum', tombé du 4éme, encore vivant ; quelque soit son état de santé ; les gestes de l'iADE et de l'IDE seront les mêmes.
Difficile de démontrer une plus value ici.

peut-être dans la gestuelle.
Ne serait-ce que sur une intubation difficile (avec le fracas facial présumé)
ne serait -ce que dans la maitrise du Eschmann par exemple.
Ne serait-ce que dans l'habitude des voies jugulaires.
Ne serait-ce que dans le feeling de l'urgence et des drogues idoines. (dilutions mieux maitrisées (?) )
proposition de choix de drogues que l'on peut suggérer au médecin
proposition de position pour limiter l'oedème cérébral
choix des solutés

choix du curé pour la cérémonie si la réa échoue
choix de la lessive pour nettoyer les fringues (ou avec de l'H2O2)
choix de la pizza pour se remettre de tout ça

je ne sais pas, je dis ça comme ça me vient.
comme si j'étais sur le terrain.

[Pascal Schulze]

Il m'arrive de partir sur des vraies urgences vitales, avec un SMUR au départ, d'arriver sur des cas où je sais ce qui doit être fait et que je sais faire mais que je ne peux que préparer en attendant que le smur ne se pointe.

Pourquoi ? Si tu as le matériel adapté. N'est-ce pas là une perte de chance pour le patient ?
sinon (excuse-moi ce n'est pas personnel) on peut se demander à quoi tu sers, si c'est pour regarder les autres.
De plus, dans notre Décret, il me semble qu'il y a une clause qui dit que lorsque l'urgence s'impose à nous, l'IDE (ou le IADE) met en oeuvre...

Le polytraum', tombé du 4éme, encore vivant ; quelque soit son état de santé ; les gestes de l'iADE et de l'IDE seront les mêmes.
Difficile de démontrer une plus value ici.

peut-être dans la gestuelle.
Ne serait-ce que sur une intubation difficile (avec le fracas facial présumé)
ne serait -ce que dans la maitrise du Eschmann par exemple.
Ne serait-ce que dans l'habitude des voies jugulaires.
Ne serait-ce que dans le feeling de l'urgence et des drogues idoines. (dilutions mieux maitrisées (?) )
proposition de choix de drogues que l'on peut suggérer au médecin
proposition de position pour limiter l'oedème cérébral
choix des solutés

choix du curé pour la cérémonie si la réa échoue
choix de la lessive pour nettoyer les fringues (ou avec de l'H2O2)
choix de la pizza pour se remettre de tout ça

je ne sais pas, je dis ça comme ça me vient.
comme si j'étais sur le terrain.

Seul les gestes sur protocoles peuvent être réalisés, c'est à dire sur prescriptions.
Dans les écoles d'infirmier de pompiers, les juristes enseigne que le fameux article qui nous autorise à prendre des initiatives ne nous permet pas de sortir de notre compétences, donc de notre role propre.
C'est pour ça que les IADE SP non protocolé pour poser des tubes n'en posent pas car cela nécessite une prescription médicale.
Ce tube n'étant posé que sur les ACR ; en effet, je vois mal un médecin réaliser un protocole qui dirait : face à un GCS inférieur à 7, l'IADE seul sans médecin, fera éto-cellick-célo- tube-sédation....

Donc, face à l'ACR : tube, face au reste, préparation.

Qu'un IADE se permette de prendre des initiatives pour doner plus de changes à la victime et ce sera là sa derniére intervention pour le SSSM.

Pour ce qui est du reste et de tout l'intêret de l'IADE notamment sur la prise en charges des VAS ; cela ne sert qu'en présence d'un médecin ; donc hors activité sur protocole.

Enfin, pour la jug', elle reste interdite au IADE selon le décret de compétence que tu cites.

[Arnaud BASSEZ]

je parlais de la jug externe.

Moi ce qui me gêne, c'est que ton protocole
= face à l'ACR : tube,
face au reste, préparation.

On a l'impression qu'il y a une prise en charge à 2 vitesses, du style
comme on récupère peu les ACR, il peut bien mettre un tube, ça ne changera pas grand chose, par contre si le mec est vivant HOULA !!! dangereux le IADE !! ne le laissons pas faire !

ça me gêne aussi alors que l'ERC et l'ILCOR prône le MCE à la ventilation (même si le tube est le mieux c'est entendu) et ton protocole le refuse sur une situation qui pourrait sans doute être profitable.

A t-on jamais vu une profession avoir une telle ascendance sur une autre au point de lui donner une compétence à géométrie variable ?
Les médecins s'arrogent le droit au savoir.
eux seuls en sont dépositaires.

Nous sommes esclaves de nos maitres.

I have a dream... euh je m'égare.

C'est billowy qui va être content. Il désespère de la présence des IADE dans les SMUR. http://sofia.medicalistes.org/grillade/ ... ight=#1043
ton discours va le mettre sous prozac direct !

[Pascal Schulze]

La jug' externe ne nous aie pas autorisée.

Comme tout IDE : VVP dans les membres, role sur prescription.

[Pascal Schulze]

Je suis d'accord avec ta vision ; mais comment peut-on envisager un protocole d'induction à séquence rapide pour un IADE seul, sans aucune autre aide que trois sapeurs-pompiers, dans un environnement "hostile".

Difficile de cautionner cela....

Quand les médecins sortent sans IDE et sans IADE ; on hurle à la perte de chance pour le malade ; et quand ils reviennent tout fiers de leur polytraum' en disant "je me suis débrouilllé tout seul" ; on trouve ça nul.
Comment vouloir faire la même chose ?

En revanche, il est vrai qu'on manque de latitude pour exercer nos compétences ; par exemple, un brin de sédation en sus d'une analgésie.
Ca, ça manque...

[Arnaud BASSEZ]

la jug externe n'est pas une voie centrale.
C'est une veine que l'on voit très facilement.
Mais si tu as le texte qui nous l'interdit expressément.

[Pascal Schulze]

....., l'infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :

- Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;


C'est bien écrit : les membres
C'est bien écrit ce qui nous est autorisé de faire ; ce qui exclut tout autre voie.
Les IADE ; à défaut de posseder un texte propre, reste régit par celui-ci.

C'est débile, mais c'est comme ça que ça se lit.