Articles sur la santé

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Arnaud BASSEZ
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Message par Arnaud BASSEZ » jeu. avr. 07, 2011 1:30 pm

Source JIM

Des sociétés savantes européennes (société européenne d’endoscopie gastro-intestinale, société des infirmières de gastroentérologie et d’endoscopie, et société européenne d’anesthésie) viennent de publier des « guidelines » pour l’administration du propofol par des non anesthésistes au cours des examens d’endoscopie digestive.

L’élaboration de ces guidelines a successivement reposé sur une revue de la littérature, des échanges par voie électronique, une première réunion physique lors de la semaine européenne de gastroentérologie à Londres en 2009, puis une seconde série d’échanges électroniques, et enfin une réunion de finalisation lors du symposium international d’endoscopie en 2010. Les recommandations sont classées en 4 « grades », de A à D, et en 4 niveaux de preuves, de 1 (meilleur niveau) à 4. Les guidelines ont été édités en 2010, avec date prévue de révision en 2013

Le propofol, anesthésique de courte durée d’action apporte des bénéfices nets par rapport à une sédation dite traditionnelle, associant des benzodiazépines et des opioïdes : pas plus (ni moins) d’effets secondaires, mais une meilleure satisfaction des patients, une meilleure qualité de la procédure, une diminution du temps de récupération et donc du délai de sortie.

Les recommandations sont les suivantes

- Pas d’administration non anesthésique de propofol sans formation préalable (grade A, niveau 1)
- La formation ne peut pas être une auto-formation
- La formation recommandée comprend : une partie théorique, une partie pratique avec apprentissage des techniques de réanimation vitale et cardiorespiratoire

o chaque partie de la formation fait l’objet d’un examen
o la pratique doit débuter avec la supervision d’un senior ayant déjà réalisé plus de 300 procédures
o la technique peut être considérée comme acquise seulement après un certain nombres d’actes supervisés (nombre retenu = 30)

- Les mieux placés pour réaliser ces actes sont les gastroentérologues et les infirmières d’endoscopie
- Les compétences du personnel infirmier sont sous la responsabilité médico-légale de l’endoscopiste
- Le recueil du consentement éclairé du patient à cette modalité d’anesthésie est nécessaire
- Une évaluation du risque anesthésique est impérative avant la procédure (classification ASA)
- Un patient > ASA 3 doit être endormi par un anesthésiste. Même chose si un acte long est prévu.
- La personne qui administre l’anesthésie doit être uniquement dédiée à cette tâche (grade A, niveau 1)
- Les consignes de sécurité anesthésique doivent être respectées :

o accès intraveineux par cathéter et non par aiguille fine
o O2 en continu
o monitoring de l’oxygénation, de la pression artérielle, de la respiration et ECG en continu en cas d’antécédent cardiopulmonaire
o l’administration intermittente du produit anesthésique est la règle. On n’en est pas encore à l’auto-administration par le patient !
o la surveillance post procédure doit être réalisée dans un milieu sécurisé, en présence d’une personne pouvant intervenir à tout moment
o les critères de mise à la rue doivent être recueillis pour la sortie du patient

Notons pour terminer de façon plus plaisante :

o l’absence de recommandation pour l’anesthésie pharyngée complémentaire de la fibroscopie avec anesthésie
o l’intérêt de procéder en musique qui adoucit la coloscopie et permet de diminuer la dose de propofol administrée (recommandation grade B de niveau 1)

On retiendra de ces guidelines que l’administration du propofol doit être strictement encadrée quand elle est réalisée par les non anesthésistes, afin de conserver les critères de qualité et de sécurité de l’endoscopie.


Dr Marion Lagneau

Dumonceau, JM et the NAAP Task Force Members: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Endoscopy 2010; 42: 960-974

:shock: :shock: :shock:
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Message par Arnaud BASSEZ » jeu. avr. 07, 2011 1:32 pm

Il y a quelques mois, la mort de Michael Jackson propulsait le propofol à la Une de tous les journaux. L’autopsie du chanteur révélait qu’il avait sans doute succombé à un surdosage de ce produit. Mais loin de l’évènement médiatique planétaire, le propofol est utilisé chaque année pour des millions de patients à travers le monde. Son efficacité rapide et sa courte durée d’action en font un produit de choix pour l’induction de l’anesthésie.

Il existe toutefois une limitation à son utilisation : la douleur de l’injection, présente chez 3 patients sur 5 et parfois décrite comme « atroce ». De nombreuses études ont été consacrées aux moyens de l’atténuer, et une méta-analyse, publiée par le British Medical Journal, synthétise les données de 177 études, totalisant plus de 25 000 patients. Les travaux portent sur de très nombreux types d’interventions, qu’elles soient mécaniques (débit de perfusion, taille des aiguilles, sites d’injection, microfiltration, etc.), pharmacologiques (associations à d’autres produits), ou combinent ces deux approches.

Deux méthodes sont incontestablement plus efficaces que toutes les autres. La plus étudiée, car la plus connue, est sans aucun doute celle qui consiste à faire précéder l’injection de propofol par un pré-traitement à la lidocaïne, avec une occlusion veineuse par garrot. La méta-analyse en confirme l’efficacité, mais un meilleur résultat est obtenu en choisissant, plutôt que l’injection dans une veine de la main, l’injection dans une veine ante-cubitale (RR 0,14 ; 0,07 à 0,30). Ces deux méthodes montrent une supériorité significative par rapport aux autres techniques proposées.

La technique qui consiste à injecter un mélange lidocaïne-propofol, elle aussi largement étudiée et, bien que paraissant très répandue, s’avère moins efficace que les deux premières , mais les auteurs n’excluent pas une sous-estimation due à un biais méthodologique. Quant aux opiacés, déjà largement employés dans les protocoles d’anesthésie, ils prouvent ici aussi leur efficacité et pourraient être utilisés systématiquement, en l’absence de contre-indication, avant toute injection de propofol. La kétamine en pré-traitement ou les émulsions de propofol contenant des triglycérides à chaînes moyennes ou longues présentent eux aussi un certain intérêt.

Le praticien choisira finalement parmi ces méthodes, en fonction du coût des techniques, de leur facilité d’utilisation et de ses habitudes personnelles.


Dr Roseline Péluchon

Jalota L et coll.: Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d1110

source JIM
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Message par Arnaud BASSEZ » lun. avr. 18, 2011 6:24 pm

On n'y échappe pas. Alors trouvez votre établissement.
Si vous donnez une valeur à ce type d'enquête

classement-hopitaux
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. avr. 26, 2011 6:05 pm

On n’en attendait pas moins de la première revue médicale du monde. Quelques semaines seulement après la catastrophe de Fukushima, le New England Journal of Medicine nous propose une revue générale sur les effets sanitaires des accidents de centrales nucléaires.

Le travail de John Christodouleas et coll., du département de radiothérapie de l’université de Pennsylvanie, a pour but de résumer ce que nous savons des conséquences des accidents de Three Mile Island (Pennsylvanie, 1979) et surtout de Tchernobyl (Ukraine, 1986) ce qui nous permettrait d’évaluer les risques encourus à Fukushima.

En préambule, Christodouleas et coll. nous rappellent qu’il faut distinguer les risques liés à une irradiation externe et ceux dus à une contamination interne (respiratoire ou digestive) par des particules radioactives inhalées ou ingérées. Deux types de conséquences cliniques doivent être également différenciés : le syndrome d’irradiation aiguë (SIA) qui survient après une irradiation externe massive et une majoration du risque de cancers à moyen et long terme (risque stochastique).
Syndrome d’irradiation aiguë : une pathologie bien définie qui a tué 28 personnes à Tchernobyl

Huit cent syndromes d’irradiation aiguë auraient été diagnostiqués dans le monde jusqu’ici (si l’on excepte les cas d’Hiroshima et de Nagasaki !). Pour l’essentiel, ces syndromes sont survenus lors d’accidents médicaux. L’accident de Tchernobyl aurait été responsables de 134 SIA parmi le millier de sujets étant intervenus sur la centrale durant les premiers jours (aucun SIA n’a été répertorié chez les techniciens de Three Mile Island ou dans la population générale vivant autour de la centrale ukrainienne).

Ces syndromes surviennent après une irradiation corps entier supérieure à une dose absorbée de 1 gray (Gy). Rappelons que la dose effective se mesure en sievert (Sv). Elle dépend de la dose absorbée en Gy et de facteurs tenant compte du type de rayons ionisants (alpha, bêta ou gamma) et de la sensibilité des différents tissus aux radiations. Pour une irradiation corps entier gamma de haute énergie, un Gy est égale à un Sv.

La gravité du SIA dépend bien sûr de la dose absorbée.
Il existe ainsi un continuum entre les formes dites « légères » à la mortalité nulle, pour des doses comprises entre un et deux Gy et au cours desquelles le tableau clinique se résume à des vomissements débutant dans les 2 heures et à une fatigue pendant 21 à 35 jours et les formes létales, pour des doses supérieures à 8 Gy, qui se traduisent par un coma débutant dans les 10 minutes de l’irradiation avec fièvre élevée, vomissements, diarrhée profuse, disparition ou quasi disparition des lymphocytes et dont la mortalité est de 100 %.

Lors de l’accident de Tchernobyl, selon les chiffres que retiennent Christodouleas et coll., sur les 134 SIA survenus chez des sujets ayant travaillé dans la centrale, 28 seraient décédés (dont 11 sur les 13 patients pour qui une greffe de moelle a été tentée). Un sujet aurait absorbé une dose de 16 Gy.
Un risque carcinologique limité au cancer de la thyroïde

A côté de ces SIA parfois mortels, mais qui n’ont concerné que des techniciens, l’attention de la communauté médicale et du grand public s’est en fait essentiellement concentrée sur les risques carcinologiques à moyen et long terme parmi les populations vivant à proximité des centrales en cause voir dans toute l’Europe. Ces risques sont essentiellement liés à des contaminations internes par des éléments radioactifs libérés dans l’atmosphère lors de l’accident, en particulier l’iode-131 et le césium-137. On estime que les 135 000 personnes évacuées de la région de Tchernobyl en 1986 ont reçu des doses de radiations supérieures à 33 mSv (par comparaison un scanner thoracique correspond à une irradiation de 7 mSv). Pour évaluer les risques carcinologiques pour des expositions inférieures ou égales à ce niveau, on ne peut se baser que sur des études épidémiologiques à long terme et/ou sur des extrapolations fondées sur les effets de doses plus élevées (si l’on admet l’hypothèse d’un risque augmentant linéairement avec la quantité de rayonnement ironisant). Les résultats de ces études ont fait l’objet d’interprétations très diverses.

Pour les auteurs de cette revue générale (comme pour l’OMS) aucune augmentation de la fréquence des leucémies ou des cancers des organes solides (en dehors de la thyroïde) n’a été constatée parmi les 5 millions de personnes vivant dans la région de Tchernobyl ce qui laisse supposer qu’un tel accroissement n’a pas pu se produire dans le reste de l’Europe. Et ils interprètent l’accroissement des diagnostics de cancers constatés autour de Three Mile Island dans les années suivant cet accident comme le résultat du dépistage intensif qui l’a suivi, puisque, sur le long terme, la mortalité par cancer n’a pas augmenté dans cette région des Etats-Unis.
4 000 cancers de la thyroïde dont 15 mortels

Le cancer de la thyroïde est un cas à part puisque l’iode radioactif se concentre dans cette glande et a un pouvoir carcinogène élevé à ce niveau. Selon Christodouleas et coll., les études publiées laissent penser que le risque de cancer thyroïdien a été multiplié par 2 à 5, notamment chez l’enfant. Ce risque augmenterait plus encore chez les très jeunes enfants et les sujets carencés en iode et serait divisé par 3 si du iodure de potassium est ingéré juste avant ou dans les heures suivant l’irradiation. Pour les auteurs, ce risque de cancer thyroïdien doit toutefois être relativisé d’une part parce cette tumeur est très peu fréquente dans la population générale infantile (moins de un cas pour 100 000) et d’autre part car la demi vie de l’iode-131 n’étant que de 8 jours, ce radio isotope disparaît pratiquement de l’environnement en 2 à 3 mois. Sur cette question du cancer de la thyroïde, selon l’OMS et l'Agence Internationale de l’Energie Atomique (AIEA) il y aurait eu 4 000 cas de cancers de la thyroïde diagnostiqués dans la région de la centrale dont 15 mortels contre 50 attendus (soit une multiplication du risque par 80, ce qui est supérieur aux chiffres indiqués par Christodouleas et coll.).

Au total, si l’on lit entre les lignes le travail de cette équipe américaine, l’accident de Tchernobyl n’aurait été responsable que de 28 morts par SIA chez les techniciens qui sont intervenus dans les premiers jours et d’une augmentation de la fréquence du cancer de la thyroïde (dont la mortalité est d’ailleurs très faible aujourd’hui si le dépistage est précoce comme cela est le cas après un accident nucléaire). Sans que cela soit explicité formellement, il faut donc comprendre que, l’émission de radioactivité dans l’environnement autour de Fukushima étant nettement inférieure à ce qui a été constaté après Tchernobyl, les conséquences sanitaires de l’accident nucléaire japonais devraient, en fait, être très limitées…
Des estimations allant de 43 morts à plus d’un million

Il est probable que ce que certains lecteurs considéreront plus comme un point de vue que comme une mise au point déclenchera la polémique dans les colonnes du New England Journal of Medicine…et peut-être dans celles du Jim.

Pour s’en convaincre il suffit de rapprocher ces chiffres globalement très rassurants des estimations publiées ici ou là sur les conséquences sanitaires de Tchernobyl.

Même sur la mortalité parmi les « liquidateurs » qui devrait être relativement simple à établir, les chiffres qui circulent divergent totalement. D’abord sur le nombre de liquidateurs lui-même estimé à 72 000 par l’OMS, à 830 000 dans un article de A Yablokov et coll. dans les Annales de l’Académie des sciences de New York, en passant par 600 000 pour Union Tchernobyl. Surtout le nombre supposé de décès dans cette population oscille entre 212 morts pour l’OMS à 112 à 125 000 pour Yablokov en passant par 60 000 pour l’association Union Tchernobyl (!).

Sur le nombre de décès liés à l’accident dans la population générale, les estimations sont également tout aussi contradictoires. C’est ainsi que certains, considérant que le risque stochastique est linéaire et sans seuil, ont pu calculer (et non mesurer) que, compte tenu des doses de radioactivité constatées aux alentours de la centrale et en Europe après l’accident, le nombre de morts supplémentaires par cancer devrait être à terme de 5 000 en Ukraine et de 50 000 en Europe.

Un autre travail considère que le nombre de cancers induits en Europe d’ici 2065 (!) devrait être de 20 à 35 000.

Pour l’Association Internationale des médecins pour la prévention de la guerre nucléaire (IPPNW), on n’a pas compté 4 000 cancers de la thyroïde en Ukraine mais 10 000 et 50 000 nouveaux cas seraient à prévoir ! Pour Greenpeace le nombre de morts liés à Tchernobyl aurait été de 67 000 entre 1990 et 2004 et certains, comme Yablokov vont même jusqu’à évoquer un million de morts…
Quand l’idéologie s’en mêle

De fait ces différences dans les estimations (de 1 à 1 000 pour certains chiffres !) laissent rêveur pour un événement survenu sous nos yeux et il y a à 25 ans seulement dans un pays d’Europe.

Elles s’expliquent pour partie par les difficultés de toute étude épidémiologique tentant de mettre en évidence une faible variation de la morbi-mortalité lors de l’exposition à un facteur de risque dans une population donnée. Dans le cas d’espèce, les problèmes sont accrus par de nombreuses incertitudes : sur la fréquence des maladies étudiées (et notamment du cancer de la thyroïde) avant l’accident, sur les doses de radioactivité effectivement reçues dans la région et dans toute l’Europe, sur les biais que la disparition de l’Union Soviétique peut avoir introduits dans les statistiques sanitaires de ses anciennes républiques… Il faut noter à cet égard que d’une façon générale, et sans que ceci puisse être imputé à l’accident, la mortalité a nettement augmenté en Russie et en Ukraine dans les années qui ont suivi la chute du communisme.

Mais, en plus de ces facteurs rationnels, les divergences d’appréciation sur les conséquences de l’accident de Tchernobyl ont bien sûr également des fondements idéologiques. Les partisans du tout nucléaire donnent l’impression de minimiser toutes les données qui pourraient contredire leur optimisme. C’est ainsi, par exemple, comme on l’a vu plus haut, que John Christodouleas et coll. ont considéré comme un simple artefact la hausse de la morbidité cancéreuse constatée dans les années qui ont suivi l’accident de Three Mile Island. A l’inverse les opposants au nucléaire civil, s’appuient souvent sur des données non vérifiables ou sur des extrapolations hasardeuses qui deviennent des vérités à mesure qu’elles sont répétées dans des colloques ou sur Internet…

Or la question est d’importance puisque elle conditionne en grande partie nos choix sur l’avenir du nucléaire civil.

Faute de pouvoir analyser directement et personnellement l’ensemble des données disponibles, pour trancher ce débat sur les effets stochastiques, deux solutions sont à votre disposition. Soit, vous vous tournez vers des arguments scholastiques et vous accordez, jusqu’à preuve du contraire, votre confiance à cette revue générale rédigée par des spécialistes reconnus et publiée dans une des revues médicales les plus exigeantes du monde. Soit vous estimez que les experts se trompent (ou nous trompent) et qu’il faut donc tenir compte du bruit de fond et de la rumeur.


Dr Nicolas Chabert (JIM)

Christodouleas J et coll. : Short-term and long-term health risks of nuclear-power-plant accidents. N Engl J Med 2011; publication avancée en ligne le 20 avril 2011 (10.1056/NEJMra1103676).
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. avr. 26, 2011 6:07 pm

C’est le 31 mars que s’achevait la procédure visant à permettre aux infirmières de la fonction publique hospitalière de faire le choix entre demeurer en catégorie B ou passer en catégorie A. Derrière cette formalité administrative deux choix de vie et de carrière : l’arrivée en catégorie A entraîne des augmentations de salaire, mais la fin d’une possibilité de départ à la retraite à 55 ans (ou 57 ans après l’entrée en vigueur de la réforme des retraites), tandis que la catégorie B maintient ce droit à un départ « anticipé » mais limite les évolutions de salaire. La mise en place de ce dispositif avait on s’en souvient suscité l’année dernière de vives protestations, les infirmières dénonçant le fait que sous couvert de revalorisations salariales et d’une meilleure reconnaissance de leur formation, leurs avantages en matière de retraite soient supprimés.
Un gouvernement trop optimiste

De nombreux syndicats prédisaient l’échec du gouvernement. Celui-ci tablait sur le passage de deux tiers des infirmières en catégorie A : une prévision qui aurait permis de restreindre les conséquences économiques de la réforme. Cependant, les pouvoirs publics ne semblent pas avoir assez tenu compte du nécessaire impact de l’âge des infirmières sur leur décision : or aujourd’hui un tiers de ces professionnelles exerçant à l’hôpital sont âgées de plus de cinquante ans.
Une question de génération

Les premiers chiffres livrés la semaine dernière par le Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI), l’Assistance publique des hôpitaux de Paris et hier par la Fédération hospitalière de France confirment le trop grand optimisme du gouvernement. Le SNPI a le premier déclaré qu’une infirmière sur trois avait fait le choix de passer en catégorie A, tandis qu’un tiers avait dûment indiqué sa volonté de demeurer en B et que le dernier tiers, resté muet, ne voyait pas sa situation évoluer. L’AP-HP, sollicité par l’Agence de presse médicale (APM) révélait des tendances un peu différentes, indiquant qu’une division en deux des effectifs infirmiers semblait s’être fait jour. Sur 23 442 infirmières, 18 191 ont fait valoir leur droit d’option. Les professionnelles ne s’étant pas déclarées demeurent en catégorie B. Parmi celles ayant fait connaître leurs choix : 11 752 ont souhaité passer en catégorie A et 6 443 demeurer en catégorie B, ce qui porte à 11 694 le nombre d’infirmières refusant de voir leur droit à la retraite modifié. L’AP-HP a par ailleurs précisé que l’âge semble l’un des principaux facteurs de décision : chez les jeunes diplômées âgées de 22 à 27 ans, moins de 10 % ont opté pour la catégorie B, tandis que chez celles nées avant 1968 la tendance est inverse.
Un gouvernement aux abonnés absent

La situation de l’AP-HP pourrait cependant ne pas refléter la situation globale en raison de la jeunesse de son personnel. Le dernier mot (face au silence actuel du ministère de la santé) semble devoir revenir à la FHF qui assure que plus de la moitié des infirmières a choisi de conserver le droit à une retraite avant soixante ans plutôt que de s’inscrire en catégorie A. Le responsable du pole ressources humaines à la FHF, Patrick Lambert a confirmé que l’âge a souvent été déterminant pour emporter la décision. Pour le syndicat CGT-Santé, ces résultats montrent que « la pseudo revalorisation n’a pas été aussi attractive que ne le pensait le gouvernement » dont la communication sur ce dossier a été plutôt absente.


Aurélie Haroche source JIM
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. mai 04, 2011 7:47 pm

« La situation est assez catastrophique (…). Les personnels nous disent qu’il n’arrivent plus à faire leur métier comme ils devraient le faire » décrit Nathalie Canieux, secrétaire générale de la CFDT Santé Sociaux. Son organisation rend publique aujourd’hui une enquête menée auprès de 38 544 infirmières, aides soignantes et agents de la fonction publique hospitalière, qui révèle chez ces personnels le sentiment d’une forte dégradation de leurs conditions de travail.
Travail en effectif minimum, tâches administratives accrues, manque de reconnaissance…

Si dans tous les services, les infirmières et aides soignantes sondées par la CFDT évoquent des conditions de travail qui seraient de plus en plus difficiles, ce sont les services de gériatrie, de médecine et de chirurgie qui sont les plus concernés. Selon 76 à 77 % des professionnelles interrogées dans ces services, depuis cinq ans, la qualité de leur activité a connu une nette dégradation. Qu’elles soient infirmières, aides soignantes ou infirmières spécialisées (puériculture, IBODE ou IADE), toutes estiment en priorité que c’est la charge de travail qui s’est accrue au cours des cinq dernières années. Ainsi, 73,1 % des aides soignantes, 71,1 % des infirmières et 61,3 % des IBODE, IADE et puéricultrices considèrent que dans ce domaine la situation a empiré. Cette convergence des réponses ne se retrouve pas lorsqu’on les interroge sur l’élément qui selon elles concoure le plus à détériorer leurs conditions de travail. Ainsi, quand les aides soignantes citent en plus grand nombre le travail en effectif minimum toute la semaine (évoqué par 62,9 % d’entre elles), c’est l’accroissement des tâches administratives qui épuise le plus les infirmières (65,8 %) y compris les professionnelles spécialisées (57,4 %). On notera par ailleurs que même s’il ne s’agit pas du domaine le plus souvent abordé comme ayant été marqué par une dégradation, le sentiment de reconnaissance est très répandu. Entre 52 % (aides soignantes) et 55 % (infirmières toutes catégories confondues) des professionnelles sondées considèrent en effet que leur travail est aujourd’hui moins bien reconnu qu’il y a cinq ans.
Des relations avec les médecins pas toujours faciles… mais ce depuis toujours !

L’enquête en dit long également sur les rapports avec les médecins. La CFDT assure que les critiques des infirmières et aides soignantes se multiplient à l’égard de l’organisation médicale. Si dans l’ensemble, les professionnels sollicités estiment qu’existent réellement un travail d’équipe (70 % soutiennent cette affirmation), une majorité de personnels interrogés (63 %) considèrent que l’organisation médicale « pose problème ». Les critiques sont diverses : on compte 41 % d’agents jugeant « qu’elle désorganise complètement le travail » et 55 % qui assurent « qu’elle ne tient pas suffisamment compte des malades et de leurs familles ». Par ailleurs, 59 % regrettent que les médecins « maintiennent le nombre de prises en charge des patients sans tenir compte des effectifs » et 42 % assurent avoir déjà été « confrontés au refus du médecin de garde de se déplacer ». Cependant, il ne s’agit pas selon la majorité des professionnels d’un domaine ayant connu une évolution négative : seules 26,6 % des infirmières assurent qu’au cours des cinq dernières années les relations avec les médecins se sont dégradées.

Même si il faut bien sûr tenir compte de tous ces résultats qui dressent un tableau sombre de l’activité dans les hôpitaux, il faut peut-être, comme toujours avec ce type d’enquête fondée sur le ressenti, se garder de conclusions définitives. En se souvenant que depuis l’antiquité grecque, il est habituel de considérer que, dans tous les domaines, la situation se détériore…


Aurélie Haroche
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Message par Arnaud BASSEZ » ven. mai 20, 2011 7:45 pm

source JIM

Le mot « pénurie » est très régulièrement attaché à celui d’infirmière. Pourtant, certains chiffres témoignent d’une situation moins alarmante que celle qui est souvent décrite. Les infirmières sont ainsi les professionnelles de santé les plus nombreuses : avec un corps comptant 520 000 personnes en exercice, elles dépassent de loin les médecins (212 000), les pharmaciens (75 000) ou encore les kinésithérapeutes (71 000). Par ailleurs, le nombre d’infirmières en France connaît une croissance plutôt soutenue : elle a atteint un taux de 3,2 % depuis 2000 (contre 2,1 % dans les années 90). Une tendance qui a eu un impact sur la densité de ces professionnelles passée de 633 infirmiers de moins de 65 ans pour 100 000 habitants en 1990 à 809/100 000 en 2010.

Des infirmières jeunes…

Ceux qui ont pour habitude de jouer les cassandres répondront face à ces chiffres que si la situation actuelle n’est pas dramatique, l’avenir est bien sombre. Pas si sûr. D’abord, parce que les infirmières sont jeunes : 20 % d’entre elles avaient en 2009 moins de trente ans. Par ailleurs, si l’ensemble des phénomènes influant sur la démographie des infirmières demeurait stable (et notamment les quotas de places offertes en institut de formation en soins infirmiers) et compte tenu des réformes statutaires en cours à l’hôpital, la densité d’infirmière devrait croître significativement d’ici 2030. Telle est la conclusion d’une enquête très rassurante publiée la semaine dernière par la Direction de recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la Santé.

… et qui vont le rester

Selon ce scénario dit « tendanciel » on pourrait compter, en 2030, 657 800 infirmières soit 37 % de plus qu’en 2006 et ce en dépit d’une croissance moins soutenue que ces dernières années. Ces infirmières n’auront par ailleurs pas significativement vieilli : si la part d’infirmières âgées de moins de trente ans devrait baisser (et être de 17 % contre 20 % aujourd’hui), l’âge moyen de ces professionnelles ne devrait pas dépasser les 40,9 ans contre 40,2 ans en 2006. Les cassandres ne se laisseront sans doute pas si facilement convaincre par ces nouvelles encourageantes et poseront la question pertinente de la densité d’infirmière. Mais si la population française devrait fortement croître d’ici 2030 (probablement de 12 %), l’augmentation du nombre d’infirmières devrait parfaitement permettre de répondre à ses besoins. Ainsi, on comptera sans doute en 2030, 929 infirmiers pour 100 000 habitants.

Moins d’infirmières scolaires

Tout ne pouvant pas aller bien dans ce monde, on rétorquera qu’en 2030 l’hôpital sera déserté. Pour la DREES un tel exode ne se profile cependant pas à l’horizon et même si elle admet que la part d’infirmières libérales devrait progresser (passant de 12 % en 2006 à 18 % en 2030), elle estime que les effectifs hospitaliers devraient rester stable. Les infirmières continueront probablement à exercer « majoritairement » dans les établissements de santé publics qui emploieront sans doute 50 % des effectifs. Seul bémol, la DREES prévoit une diminution de 1,4 % par an des effectifs infirmiers dans les centres de santé, établissements pour handicapés, et autres lycées.

Tout va vraiment bien

Des infirmières plus nombreuses, demandera-t-on, mais où ? Partout, répond, toujours optimiste, la DREES. En 2030, la répartition géographique des infirmières sera sans doute plus harmonieuse qu’aujourd’hui à la faveur du dispositif de régulation adopté il y a quelques années par les syndicats d’infirmiers. Ainsi, on ne comptera plus que deux régions présentant une densité d’infirmiers libéraux de 20 % inférieure à la moyenne nationale (l’Ile de France et la Haute Normandie) contre douze aujourd’hui. De même, il n’y aura plus que quatre régions qui caracoleront en tête avec des densités supérieures de 20 % à la moyenne nationale, contre sept aujourd’hui.

Mais, tout ceci n’est que prévision et le pire est peut-être plus sûr qu’on ne le croit.
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 31, 2011 11:37 am

Source JIM

Le lecteur assidu de la presse médicale internationale ressent parfois une certaine lassitude lorsqu’il prend connaissance des thèmes de certaines études cliniques qui lui paraissent enfoncer des portes ouvertes en tentant de démontrer ce qui semble relever du bon sens. Il en a été probablement ainsi de nombreux adeptes du New England Journal of Medicine lorsqu’ils y ont découvert un essai clinique conduit en Afrique sur le remplissage vasculaire rapide dans les infections graves de l’enfant comparant 2 solutions de remplissage… à l’absence d’expansion volémique. A leurs yeux, comme aux nôtres d’ailleurs, un tel essai, éthiquement limite, ne pouvait conduire qu’à démontrer la supériorité du remplissage vasculaire sur l’abstention et son intérêt se limitait donc au choix d’une des solutions.

De façon très surprenante, il n’en est rien.
Plus de 3 000 enfants inclus dans 3 pays d’Afrique de l’Est

Cette étude a été conçue par une équipe internationale regroupant des praticiens britanniques et africains. Ils avaient fait le constat que dans les pays en voie de développement, où les infections pédiatriques graves sont légion, le remplissage vasculaire rapide, qui est pourtant l’un des éléments clefs de la prise en charge des états de choc infectieux selon les recommandations, est rarement pratiqué faute de personnel médical qualifié et de service de réanimation. Or cette absence de restauration volémique pouvait expliquer une partie de la très lourde mortalité constatée au cours des sepsis dans les pays pauvres.

Pour tenter de vérifier si le remplissage rapide pouvait (et devait) être réalisé dans les conditions d’exercice locales et de déterminer le meilleur soluté à injecter, Kathryn Maitland et coll. ont entrepris ce vaste essai. Au total, 3 170 enfants de 60 jours à 12 ans souffrant d’une infection sévère (avec troubles de conscience et/ou détresse respiratoire), quelle qu’en soit l’étiologie, ont été inclus dans l’étude FEAST (pour Fluid Expansion as Supportive Therapy). Tous ces enfants devaient de plus présenter une insuffisance circulatoire avec au moins l’un des signes suivants : temps de recoloration capillaire de plus de 3 secondes, extrémités froides, pouls radial faible, tachycardie majeure (par exemple plus de 140/minutes chez les enfants de plus de 5 ans).

La majorité d’entre eux (strate A ; n=3 141) n’avaient pas d’hypotension grave (définie par exemple chez les enfants de plus de 5 ans par une pression artérielle systolique [PAS] inférieure à 70 mm Hg). Ces enfants de la strate A ont été assignés au hasard à 3 types de prises en charge volumique :
- remplissage rapide (en une heure) par 20 mL/kg de sérum salé isotonique ;
- remplissage sur la même durée par 20 mL/kg de solution d’albumine à 5 % ;
- absence de remplissage.

Pour des raisons éthiques, les enfants ayant une hypotension grave (strate B ; n=29) ont été randomisés entre les deux solutions de remplissage sans groupe contrôle.

Dans tous les cas, le traitement de l’affection causale était bien sûr entrepris indépendamment du type de remplissage (dans 57 % des observations il s’agissait d’un paludisme).

Un critère principal de jugement « dur » avait été choisi : la mortalité à 48 heures.
Un résultat plus que surprenant

De façon tout à fait inattendue, l’essai a été interrompu prématurément (3 600 patients étaient prévus dans la strate A) devant une mortalité moindre dans le groupe…contrôle. Au moment de l’interruption de l’étude, la mortalité à la 48ème heure était en effet de 10,6 % dans le groupe albumine, de 10,5 % dans le groupe sérum salé et de 7,3 % dans le groupe contrôle (risque relatif de décès dans les groupes « remplissage » augmenté de 45 % par rapport au groupe témoin [intervalle de confiance à 95 % entre + 13 et + 86 % ; p= 0,003]).

Cette surmortalité à 48 heures dans les groupes « remplissage » n’apparaissait qu’après la première heure, la majorité des décès (87 %) survenant dans les 24 premières heures.

A moyen terme (4 semaines) la mortalité était également supérieure dans les groupes « remplissage » (12,2 % avec l’albumine, 12 % avec le sérum salé et 8,7 % dans le groupe contrôle ; p= 0,004). Ceci écartant l’hypothèse d’un effet bénéfique retardé de l’expansion volumique rapide.

Cette surmortalité n’est pas apparue liée à une augmentation de la fréquence des œdèmes pulmonaires ou des épisodes d’hypertension intra-crânienne. De plus, dans aucun des sous groupes prédéfinis (paludisme, coma, anémie profonde, acidose sévère) le remplissage n’a eu d’effets positifs sur la mortalité.

Le taux de séquelles neurologiques a été similaire dans les 3 groupes.

Le petit nombre de patients ayant une hypotension sévère inclus dans la strate B (n= 29) ne permet pas de conclusion fiable (69 % de décès avec l’albumine et 56 % avec le sérum salé ; p= 0,45).
Une étude choc

Il apparaît donc que, dans les conditions d’exercice de l’Afrique, le remplissage vasculaire rapide recommandé aujourd’hui dans les pays développés, est délétère chez l’enfant atteint d’une infection sévère avec défaillance circulatoire d’intensité modérée.

Les causes de cette surmortalité surprenante restent à préciser. Les auteurs évoquent diverses hypothèses dont une levée trop brutale de la réponse vasoconstrictrice, un syndrome de re-perfusion ou une dysfonction infraclinique pulmonaire, cardiaque ou de la pression intra-crânienne provoquée par le remplissage rapide.

On ne peut bien sûr s’appuyer sur les résultats de FEAST pour modifier les recommandations applicables dans les pays développés, les étiologies des infections sévères et l’environnement médical y étant très différents. Cependant, cette étude, qui devrait faire encore couler beaucoup d’encre, soulève, comme le suggère Maitland et coll., des questions qui méritent examen sur la prise en charge des infections sévères de l’enfant quelle que soit la latitude où elles surviennent.


Dr Céline Dupin

Maitland K et coll. : Mortality after fluid bolus in African Children with severe infection. N Engl J Med 2011, publication avancée en ligne le 26 mai 2011 (10.1056/NEJMoa1101549).
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Message par Arnaud BASSEZ » ven. juin 03, 2011 5:18 pm

Paris le jeudi 2 juin 2011. A la suite de l’annulation de l’épreuve de lecture critique de l’examen national classant en médecine, des étudiants appellent à la manifestation dès demain.
Nous avons reçu d’un candidat ce témoignage édifiant que nous publions in extenso. Dès demain nous tenterons de déterminer les causes et les conséquences de ce triste couac.

Je suis un étudiant en DCEM4 à Paris, de cette promotion 2011 qu'on dit déjà malmenée. Ma journée d'hier, mercredi 1er juin, devait clore 3 jours d'examen et 3 années de préparation difficile. Elle s'est transformée en cauchemar, comme celle de près de 8000 de mes futurs « confrères ».

8 h 30, j'entre dans la salle d'examen pour la dernière épreuve la « lecture critique d'un article médical ». Nous sommes deux mille ici au parc des expositions de paris nord, dans un gigantesque hangar. Sur les visages : la fatigue, les nuits sont courtes et les insomnies tenaces dans ces hôtels qui nous ont couté deux mois de salaire. Mais l'atmosphère de libération et de vacances à venir est palpable.

9 h distribution des sujets, 9 h15 début de l'épreuve.

9 h 45 la présidente de la salle : « j'attire votre attention une minute, page 4 de l'article, il nous est apparue une erreur dans le tableau 3... ».

10 h 15, 11 h, 11 h 30... Des erreurs, des interventions il y en aura 4 pendant l'épreuve. Tant pis, la concentration s'égare un instant mais elle est vite récupérée.
« Vous êtes reconvoqués à 14 heures »
12 h 12. L’épreuve doit s'achever dans 3 minutes, lorsque la présidente prend la parole je rebouche mon stylo, pensant que c'est le signal de la fin. « Compte tenu du grand nombre d'erreurs, l'épreuve est annulée, vous êtes convoqués à 14 h ». Dans la salle c'est la consternation, et très vite les hurlements. Nous avons planché 3 h, je regarde ma copie noircie, puis la plie et la range dans mon sac. Je me retourne, derrière moi, mon amie, en larmes. C'est bête mais j'ai également envie de pleurer. Les étudiants sont très tendus nerveusement, partout des candidats pleurent, des filles surtout.
Quelques heures plus tôt chacun se racontait avec délectation les longues heures de sommeil de l'après-midi qui absorberaient la fatigue accumulée. Je me résigne très vite, il faut rester concentré. Si j'acquiesce intérieurement aux conversations autour de moi « 6 mois que ce sujet est dans un coffre bien gardé, lu et relu par un comité d'organisateurs, pourquoi nous présenter un brouillon de sujet ? », il faut bien se résoudre. Je ne déjeune pas, 2000 personnes vont tenter d'acheter un sandwich dans un petit relais en une heure, autrement dit beaucoup devront jeûner.

13 h 30. Le flot des étudiants s'écoule à nouveau dans la vaste salle. On plaisante avec les surveillants qui nous plaignent « vous êtes bien sages... Allez cette fois c'est la dernière !». Je réponds en souriant : « ne dites pas ça, ça nous a porté malheur ce matin », triste prédiction.

14 h 05. Distribution des sujets, nous sommes debout, attendant fébrilement le signal du départ.

14 h 15. « Nous attendons le centre de Toulouse, c'est idiot mais ils n'ont pas prévu suffisamment de brouillons ». Je songe : ce n'est pas idiot c'est grotesque.
50 minutes debout
14 h 20. Nous sommes toujours debout. Certains, en sifflotant, résument bien l'impatience générale.
La présidente du centre intervient « Surveillants, veuillez ramasser les sujets, lorsque votre sujet est ramassé, je vous demande de vous rasseoir, nous attendons le centre de Toulouse, nous vous prions de nous excuser, ne vous inquiétez pas, l'épreuve aura lieu comme prévue ».

La situation devient délirante, chacun se promène, déambule, commente la désorganisation ambiante. Le long d'une rangée vers la gauche, je vois un homme de la croix rouge marcher rapidement vers une jeune fille faisant manifestement un malaise. Puis un deuxième, en face de moi. On autorise certains étudiants à changer de place : on étouffe dans ces rangées étroites. Les annonces sont obscures, délivrées au compte-goutte.

14 h 50. La tension est de plus en plus palpable, chaque intervention du jury est accompagnée de hurlements, de huées. On nous demande de faire le silence pour l'examen de la salle voisine (examen de comptabilité). C'est vrai qu'ils n'y peuvent rien, mais la révolte est là, bête et viscérale, née de l'épuisement et d'une situation que personne n'aurait cru possible pour un examen de ce sérieux, en France. Tandis que se poursuivent les interventions « médicales », une annonce : « Veuillez regagner vos places au plus vite, le problème est sur le point d'être réglé, nous allons bientôt pouvoir démarrer, nous nous excusons de cette situation désagréable mais nous sommes de tout cœur avec vous ».
Silence, j'essaie de retrouver ma concentration mais chaque nouvelle minute d'attente m'en éloigne.

15 h 00. « Votre attention, veuillez garder votre calme après cette annonce, par respect pour les autres salles. L'épreuve est annulée. Vous serez reconvoqués ultérieurement. Vous ne repasserez a priori que cette épreuve ».

Hurlements, huées, colère. Les plus poignants sont les hurlements de détresse de certains qui craquent littéralement. Les surveillants sont consternés. Eux non plus, pourtant là toute l'année et depuis longtemps n'ont « jamais vu ça ». Jamais vu une telle confusion. Jamais vu une telle absence de considération pour les étudiants. Chacun se lève et s'en va. Le mouvement est plutôt sage ici. Je vois un étudiant basculer sa table au sol, si ce n'est pas ma façon de réagir je ne parviens pas à m'ôter de l'idée que cette attitude traduit assez bien ma propre colère.

Dans le RER B qui devait nous ramener victorieux vers les vacances les mines sont décomposées.

Devra-t-on repasser toutes les épreuves ? Devra-t-on subir sans broncher le consternant manque de sérieux des organisateurs ? Qui paiera à nouveau l'hôtel pour la plupart des étudiants composant loin de chez eux ?
A midi alors que j'écris ce témoignage, le comité national d'organisation a refusé tout commentaire à la presse. Le ministère de la santé a réclamé une nouvelle épreuve avant le 24 juin, et déjà sur le réseau social un groupe facebook regroupant plus de 3000 adhérents en quelques heures demande l'annulation de cette « Lecture critique d'article ».

Florian Lejuste

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Partout en France, des cris et des pleurs ont accompagné mercredi l’annonce de l’annulation de l’épreuve de lecture critique d’article (LCA), dernière épreuve de l’examen national classant (ECN) passé en début de semaine par plus de 8 000 étudiants en médecine de dernière année. Ces derniers avaient, il faut le dire, été déjà particulièrement échaudés par les événements de la matinée : après avoir bûché pendant près quatre heures, il leur avait été annoncé que l’épreuve serait reportée dans l’après-midi en raison d’un trop grand nombre d’erreurs dans le texte du sujet. Ce nouvel examen, utilisant le sujet de réserve n’aura en réalité jamais lieu. A l’origine de ce second couac qui a fini d’éprouver les nerfs des futurs médecins : un simple manque de feuilles de brouillon dans le centre d’examen de Toulouse. Mais ce qui n’était qu’une broutille s’est bientôt transformée en pagaille généralisée : profitant de ce retard dans le lancement de l’épreuve, certains étudiants ont pu prendre connaissance du sujet et interroger internet à partir de leurs téléphones portables. Des fuites dont les jurys ont rapidement pris connaissance et qui ont conduit une nouvelle fois à l’annulation de l’épreuve.

Annulation définitive de l’épreuve : une fausse bonne idée

Après la stupéfaction et la colère (qui s’est notamment manifestée avec le plus de violence à Reims où un service d’ordre a dû intervenir face à des tables que certains tentaient de brandir contre les examinateurs), les étudiants se sont organisés. Un groupe Facebook auquel la majorité des candidats a pris part s’est constitué appelant cet après-midi à la manifestation cet après-midi. L’Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF) est également rapidement montée au créneau. En dépit de voix dissidentes, un grand nombre d’étudiants ont bientôt appelé à l’annulation pure et simple de l’épreuve, d’autant plus que l’introduction de la LCA aux ECN il y a quelques années avait déjà été sujette à de nombreuses discussions. Une demande à laquelle les autorités n’ont pu donné une réponse favorable en raison « du cadre juridique » explique l’ANEMF. De fait, un ECN 2011 tronqué de sa LCA entraînerait une inégalité juridique par rapport aux étudiants des années précédentes et suivantes, ce que n’avaient pas manqué de relever certains étudiants, toujours sur Facebook.

Excuses un peu courtes

Mais, si l’annulation de l’épreuve semblait peu probable, les étudiants avaient légitimement le droit d’exiger des autorités une certaine considération. Or les excuses présentées à ceux qui se préparent depuis plusieurs années pour un concours engageant toute la suite de leur vie professionnelle ont été sibyllines. « Le jury et le centre national de gestion tiennent à exprimer leurs regrets auprès des 8 000 candidats concernés » peut-on lire sans autre commentaire sur le site du ministère de la Santé. Surtout, il semble qu’il n’y ait eu aucun empressement à trouver la date de l’épreuve de remplacement. Pont de l’Ascension oblige (?), on se contente de préciser que cet examen se déroulera avant le 24 juin et que la date en sera connue au début de la semaine prochaine. Un peu court pour des étudiants qui soulignent que des réservations de vacances avaient pu être déjà prises, que des jours d’absence dans les établissements de santé doivent être programmés ou encore que des stages à l’étranger pourraient être compromis ! Le communiqué du ministère de la Santé ne se montre pas plus disert sur l’ouverture d’une enquête administrative qui permettrait de mieux déterminer l’origine de ces couacs (en particulier sur la légereté avec laquelle le sujet a été préparé par le jury) et le cas échéant de sanctionner d’éventuels responsables. Pourtant, pour l’ANEMF, une telle enquête est inévitable.
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Message par Arnaud BASSEZ » sam. juin 18, 2011 5:39 pm

La littérature médicale peut parfois se révéler frappante… de malice quand certains auteurs décident avec le plus grand sérieux d’appliquer leur sens clinique et critique à des situations pour le moins inattendues. C’est vers une telle bulle de fraîcheur que se sont orientés Marcel A. Kamp et ses confrères du département de neurologie de Düsseldorf qui, ne déclarant aucun conflit d’intérêt avec Goscinny ou Uderzo, se sont penchés sur la spécificité clinique des traumatismes crâniens dans les albums d’Asterix.

Passant en revue les 34 épisodes d’une des plus célèbres bandes dessinées du monde, ils ont pu identifier 704 traumatismes crâniens. Dès lors, afin notamment de comprendre pourquoi, en dépit de leur apparente sévérité (50 % peuvent être classés comme tel), aucune de ces blessures n’a entraîné de décès ou d’incapacité permanente, Marcel A. Kamp et ses confrères ont procédé à une minutieuse description de ces coups et de leurs conséquences.

Astérix et Obélix à Glasgow

Car, les traumatismes crâniens qui affleurent le long des vignettes d’Astérix sont pour leur très grande majorité (98,8 %) provoqués par des combats. Seules six chutes et huit étranglements font exception à la règle. Le symptôme le plus fréquent est l’altération de la conscience : avec un score initial de Glasgow estimé entre 3 et 8 dans 55,4 % des cas et entre 9 et 12 pour 12,6 % des traumatismes. Minoritaire sont les situations où on ne trouve pas d’altération de la conscience ou une altération très minime (31,9 %). L’altération de la conscience est marquée par une absence totale de mouvement et une langue pendante retrouvée dans 26,7 % des cas. « Fait intéressant », remarquent les auteurs : si un patient a été observé avec une pupille de la taille d’une « tête d’épingle », dans aucune bulle, les victimes ne présentent de pupille dilatée signe d’une élévation de la pression intracrânienne.

Etre Romain : un facteur de risque majeur

Au-delà de cette description, les auteurs ont souhaité mettre en avant des facteurs de risque. Etre un Romain est sans conteste une caractéristique qui doit alerter : dans 63,9 % ils sont les victimes des coups assénés et le fait de porter un casque ne les protège en rien. En effet, si 70,5 % des victimes en portent un, elles le perdent dans 87,7 % des cas. Dans 90 % des observations, les coups sont assénés par des Gaulois : à eux seuls Astérix et Obélix sont responsables de plus de la moitié des traumatismes crâniens recensés dans ces pages de Goscinny et Uderzo.

Le secret de la potion magique

Si le devenir des patients n’est pas toujours facilement connu, les auteurs de l’étude notent qu’aucun décès ou incapacité permanente ne sont à déplorer, à l’exception de cas prolongés d’aphasie ou de désorientation après l’emploi d’une force massive. Le secret serait-il à chercher dans la potion magique ? Celle qui est majoritairement employée par les auteurs de coups est également utilisée comme un remède dans l’album Astérix et le Grand Fossé qui permet une récupération très rapide.



Marcel A. Kamp et coll. : "Traumatic brain injuries in illustrated literature : experience from a series of over 700 head injuries in the Asterix comic books", Acta Neurochir (2011) 153:1351-1355


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Message par Arnaud BASSEZ » mar. juin 21, 2011 6:39 pm

Pour la première fois, une étude explore la relation possible entre la position maternelle pendant le sommeil et le risque de naissance d’un enfant mort-né. Différents travaux ont déjà démontré que la position de la mère en fin de grossesse peut avoir un impact sur son débit cardiaque et sur la saturation en oxygène du fœtus. Du fait de la position anatomique de la veine cave inférieure et de l’aorte, l’augmentation de volume de l’utérus peut en effet exercer une pression sur ces vaisseaux, inhibant le retour veineux et diminuant le flux sanguin dans l’utérus. Cela serait particulièrement vrai en décubitus ventral ou en position latérale droite.

Une équipe de Nouvelle-Zélande a donc eu l’idée de rechercher si certaines positions de la femme enceinte pendant son sommeil étaient associées à un risque accru de naissance d’un enfant mort-né.

D’autres particularités ont été examinées, comme l’existence de ronflements ou la pratique de siestes. Il s’agit d’une étude cas-contrôles, de type prospectif, incluant 155 patientes ayant donné naissance à un enfant mort-né après plus de 28 semaines de grossesse qui seront comparées à 310 femmes dont la grossesse s’est déroulée sans problème. La prévalence totale de naissance d’enfants mort-nés dans cette étude est de 3,09 pour 1000 naissances.

Toute autre position que couchée sur le côté gauche au cours de la nuit précédant la naissance est associée à une augmentation du risque. C’est le cas notamment pour la position couchée sur le dos (OR ajusté 2,54 ; 95% CI 1,04 à 6,18 (six dix-huit)) ou sur le côté droit (OR 1,74 ; 0,98 à 3,01). Clairement, le risque absolu de mettre au monde un enfant mort-né est de 1,96/1000 pour une femme enceinte dormant sur le côté gauche, alors qu’il est de 3,93/1000 si elle dort dans une autre position. Les femmes qui ont l’habitude de dormir dans la journée dans le mois précédant l’accouchement sont aussi plus à risque que celles qui ne le font jamais (OR 2,04 ; 1,26 à 3,27), tout comme celles qui ne se sont pas levées pendant la nuit précédant la naissance pour aller aux toilettes ou qui l’ont fait seulement 1 fois (OR 2,28 ; 1,26 à 3,27). Par contre, l’existence de ronflements ne paraît avoir aucune incidence.

Les naissances d’enfants mort-nés restent un problème préoccupant, leur incidence est largement supérieure à celle des morts subites du nourrisson et ne baisse plus depuis une vingtaine d’années dans les pays « industrialisés ». Cette étude identifie un facteur de risque qui pourrait être facilement modifiable. Les auteurs précisent toutefois que ces résultats devront être confirmés par d’autres travaux avant d’être utilisés pour des campagnes de prévention.


Dr Roseline Péluchon (source JIM)

Stacey T. et coll. : Association between maternal sleep practices and risk of late stillbirth: a case-control study
BMJ 2011;342:d3403

http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3403.full.pdf

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On en revient à ce moyen mémotechnique connu : les femmes enceinte se tournent à gauche parce qu'elles sont maladroites (mal à droite)
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Message par Arnaud BASSEZ » jeu. juin 23, 2011 6:44 pm

Le personnel hospitalier, exposé sans le savoir à des substances délétères

Dans un contexte où plusieurs travaux ont suggéré un risque accru d’asthme chez le personnel soignant, où infirmières, aides-soignantes, médecins, personnel d’entretien et de nettoyage sont exposés quotidiennement, et de façon croissante pour réduire le risque d’infections nosocomiales, à de nombreux agents désinfectants et nettoyants, une enquête a été menée en France afin de savoir comment le personnel hospitalier évaluait son exposition en milieu de travail, en comparaison de l’évaluation effectuée par un expert, prise comme référence.

L’enquête en question, inscrite dans l’Étude épidémiologique des facteurs génétiques et environnementaux de l'asthme, a porté sur 176 participants ayant travaillé à l’hôpital, et 327 activités professionnelles.

Les expositions ont été estimées pour chaque métier, en prenant en compte les descriptifs des tâches, et en portant une attention particulière à 8 substances : formaldéhyde, glutaraldéhyde, agents chlorés, alcool, ammoniums quaternaires, ammoniaque, sprays, et gants de latex. L’exposition auto-rapportée (les participants étant répartis en « jamais exposés », et « exposés » de 4 à 7 jours, 1 à 3 jours, ou moins de 1 jour par semaine) a été comparée à l’estimation de l’expert, qui a classé comme exposés les sujets dont les activités professionnelles étaient à haute probabilité d’exposition, de 50 % ou plus, à un agent donné, et comme non exposés ceux dont la probabilité d’exposition était inférieure à 50 %).

La population étudiée (74 % de femmes), âgée en moyenne de 46 ans, comptait 52 % de sujets n’ayant jamais fumé et 39 % de sujets atteints d’asthme. Parmi les participants, selon le dernier emploi occupé, figuraient 25 % d’infirmières, 21 % de médecins, 11 % d’aides-soignantes, 6 % de personnels d’entretien/nettoyage, et parmi les autres, des pharmaciens, dentistes, kinésithérapeutes, techniciens de laboratoire…

L’analyse révèle une sous-estimation des expositions par le personnel hospitalier en comparaison de celles faites par l’expert, pour tous les risques d’exposition sauf ceux aux sprays et aux gants en latex.

La sous-estimation des hospitaliers était significative pour les expositions aux ammoniums quaternaires (16,6 % vs 63,3 % pour l’expert ; p < 0,0001), à l’ammoniaque (respectivement 7,4 % vs 18,3 % ; p < 0,0001), à l’alcool (64,9 % vs 92,4 % ; p < 0,0001), au formaldéhyde (26,5 % vs 31,2 % ; p = 0,009), aux agents chlorés (45,2 % vs 48,6 % ; p = 0,02). Pour l’exposition aux gants de latex et aux sprays c’est une surestimation, significative, des expositions qui est observée (respectivement 80,7 % vs 71,3 % ; p < 0,0001 et 39,3 % vs 35,2 % ; p = 0,01). Ces résultats persistaient après stratification selon l’âge, le sexe, le niveau socio économique, le statut eu égard à l’asthme, le niveau d’exposition ou la catégorie socio-professionnelle.

C Donnay et coll. voient dans ces résultats (d’où n’est pas exclue la possibilité d’un biais de mémoire) la nécessité de mise en œuvre de programmes d’éducation visant à améliorer les connaissances des soignants sur les composants des produits utilisés, sur les expositions professionnelles, fréquentes, et leur risque pour la santé, et sur le port d’équipements de protection (gants, masques, lunettes) adaptés aux tâches effectuées.


Dr Julie Perrot (source JIM)

Donnay C et coll. : Underestimation of self-reported occupational exposure by questionnaire in hospital workers. Occup Environ Med, 2011 ; publication avancée en ligne le 21 avril. (doi/ 10.1136/oem.2010.061671).
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. juil. 06, 2011 9:32 pm

Certains arguments prêtent à penser que le pronostic de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) serait meilleur chez la femme que chez l’homme, tout au moins quand ce dernier survient en dehors du milieu hospitalier. Il ne s’agit pas cependant d’une certitude, car les quelques études publiées sur le sujet restent imprécises. La part du sexe et de l’âge dans les décès succédant à un ACR n’est pas clairement établie, loin s’en faut.

L’étude présentée ici, a été élaborée au Japon à partir d’une vaste base de données réunissant tous les ACR extra-hospitaliers survenus entre janvier 2005 et décembre 2007, soit 318 123 patients (dont 188 357 concernant des hommes). L’analyse a porté sur 276 590 d’entre eux, âgés de 20 à 89 ans, la fréquence des troubles du rythme à la phase initiale, le taux de survie à un mois et l’évolution neurologique étant comparés entre les hommes et les femmes.

L’incidence de l’ACR hors de l’hôpital s’est avérée un peu plus élevée chez les hommes que chez les femmes, soit respectivement 0,12 % et 0,07 %. Dans le sexe masculin, l’ACR est survenu plus souvent en présence de témoins que chez les femmes (42,1 % versus 36,9 %) et s’accompagnait typiquement de troubles du rythme cardiaque, à type de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire. Le taux de survie à un mois a été plus élevé chez l’homme, 5,2 % vs 4,3 % pour la femme. En revanche, le taux de survie avec une évolution neurologique favorable a été significativement plus élevé chez les femmes âgées de 30 à 49 ans que chez les hommes de la même tranche d’âge. Il en a été de même pour la tranche 40-59 ans parmi les patients initialement victimes de troubles du rythme ventriculaire.

En bref, le pronostic vital à un mois semble être meilleur chez les hommes victimes d’un ACR survenant hors du milieu hospitalier. Mais pour les patients de 40 à 59 ans dont l’ACR s’accompagnait de troubles du rythme, le taux de survie sans séquelle neurologique est plus élevé chez les femmes.


Dr Philippe Tellier (jim)


Akahane M et coll. : The Effects of Sex on Out-of-Hospital Cardiac Arrest Outcomes. Am J Med 2011; 124: 325-333.
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Message par Arnaud BASSEZ » ven. juil. 15, 2011 11:52 am

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Les traumatismes oculaires (TO) contribuant, selon les données 2009 de l’US Consumer Product Safety Commission, à 18 % des traumatismes dus aux feux d’artifice des jours de fête, et ayant mauvaise presse quant à leurs effets potentiellement dévastateurs sur la vision, des auteurs néerlandais ont effectué une revue de la littérature afin de préciser l’incidence, la sévérité l’impact visuel des TO liés aux feux d’artifice.

L’analyse a porté sur 26 études, parmi lesquelles 15, intéressant 7 742 cas, ont permis d’évaluer quantitativement la sévérité des TO et la perte visuelle.

Ces traumatises oculaires, qui ont compté en moyenne pour 21,8 % (16-45 %) des traumatismes liés aux feux d’artifice, ont touché de façon prédominante des hommes (75 % ; 66-95 %), jeunes, âgés de moins de 14 ans à 30 ans pour 67 % des cas, souvent des passants (47 % ; 34-80 %). L’incidence annuelle des TO liés aux feux d’artifice, rapportée dans certaines études, était de 1 p. 100 000 dans l’ouest de la Suède, 1,3 p. 100 000 à Hong Kong, de 2,6 p. 100 000 aux États-Unis.

Nombre de TO liés aux feux d’artifice se sont avérés légers et transitoires, mais pas tous. Des abrasions cornéennes ont été observées chez 42,2 % des victimes, des contusions du globe oculaire chez 25,9 %, des brûlures de la cornée chez 27,5 %, un traumatisme pénétrant chez 13,5 %, un corps étranger intra-oculaire chez 14,9 %, une rupture du globe oculaire chez 15,2 %, et le TO a imposé l’énucléation dans 3,9 % des cas.

L’acuité visuelle était, en moyenne, supérieure à 10/20 dans 56,8 % des cas, tandis qu’une perte visuelle sévère, inférieure à 10/200, a été observée dans 16,4 % des cas.

Quatre études notent davantage de blessures liées aux pétards et aux explosions au sol, trois relèvent un risque traumatique accru par fusées et dispositifs aériens, les autres travaux ne suggérant pas de différence de risque manifeste selon l’agent causal.

C’est sur la prévention des traumatismes oculaires dus aux feux d’artifice que RPL. Wisse et coll. mettent l’accent, s’appuyant sur l’information, et sur une réglementation restrictive des outils pyrotechniques, notamment de leur usage personnel. Les pays dans lesquels il existe une législation restrictive ont en effet des taux de TO liés aux feux d’artifice beaucoup plus bas (p < 0,005).


Dr Julie Perrot (source JIM)

Wisse RLP et coll. : Ocular firework trauma : A systematic review on incidence, severity, outcome and prevention. Br J Ophthalmol 2010 ; 94 : 1586-91.
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. août 10, 2011 11:56 am

Samu-Urgences de France se félicite de la perspective d’une nouvelle directive européenne interdisant à des infirmiers hospitaliers de pratiquer de façon dérogatoire des activités d’infirmiers de sapeurs-pompiers dits « volontaires »

Samu-Urgences de France prend acte de la perspective d’une nouvelle directive européenne sur le travail qui obligerait la France à revoir sa législation à caractère dérogatoire sur l’activité des sapeurs-pompiers dits « volontaires ». Cette directive européenne, dans un incontestable objectif de sécurité, met en avant un principe positif : tout travail, sans exception, doit être considéré comme tel et notamment être précédé et suivi d’un repos obligatoire de onze heures au minimum.

Samu-Urgences de France ne se prononce pas sur l’organisation de la lutte contre les incendies, ni sur l’éventuelle nécessité de mesures dérogatoires au droit du travail pour les personnels qualifiés de « volontaires » agissant dans ce domaine.

Samu-Urgences de France dénonce, en revanche, l’extension des actuelles dispositions dérogatoires au droit du travail de la législation française aux infirmiers hospitaliers abusivement recrutés par les services d’incendie et de secours sous le régime des « sapeurs pompiers volontaires ». Il s’agit-là d’un dangereux dévoiement de dispositions prévues à d’autres fins.

Samu-Urgences de France souligne que

1/ Le recrutement d’infirmiers de sapeurs pompiers ne répond pas à un plan concerté.

2/ Ces infirmiers de sapeurs pompiers sont mis en oeuvre selon des directives organisationnelles et des protocoles qui peuvent être dangereux pour les patients ; ces infirmiers sont parfois même placés en situation d’exercice illégal de la médecine. L’emploi d’infirmiers seuls dans des conditions doublement dérogatoires aux règles générales en termes de temps de travail cumulé et de protocoles de soins est directement la cause de pertes de chances et/ou de mise en danger des patients pris en charge.

3/ En outre, les infirmiers de sapeurs pompiers recrutés comme « sapeurs pompiers volontaires » sont très souvent des personnels hospitaliers ; ce qui entraine plusieurs conséquences délétères :
- mise en danger des patients hospitaliers pris en charge par ces personnels arrivant fatigués après une nuit passée à la caserne ou en intervention (et l’on sait les risques, parfois mortels, associés aux soins infirmiers pratiqués à l’hôpital dans des conditions de fatigue) ;
- mise en danger des patients hospitaliers par les absences répétées de ces infirmiers, ou, ce qui revient au même, leur incapacité à remplacer au pied levé un collègue infirmier hospitalier malade ; ceci du fait du conflit de disponibilité de ces personnels au regard de leurs deux employeurs, le service d’incendie et le centre hospitalier (ce dernier étant, en principe, mais en principe seulement, leur employeur principal) ;
- accroissement des difficultés de gestion des ressources humaines hospitalières dans un contexte de grave pénurie d’infirmiers, compte tenu des conditions dérogatoires très avantageuses qui sont offertes à ces infirmiers par les services d’incendie (rémunération non imposable, notamment).

Samu-Urgences de France salue donc comme une perspective de progrès la directive européenne en projet qui obligerait à considérer comme un travail à part entière l’activité des infirmiers de sapeurs-pompiers dits « volontaires » ; ce qui interdirait les pratiques actuelles des services d’incendie et de secours.

Samu-Urgences de France met solennellement en garde les autorités et les élus, qui porteraient une lourde responsabilité en ne suivant pas les sages principes édictés par les instances européennes et qui laisseraient perdurer plus longtemps, alors qu’ils en sont avertis, les dangers liés à l’emploi dérogatoire de personnels de santé par les services d’incendie et de secours.

Samu-Urgences de France demande :
- que, si des dispositions spécifiques devaient être consenties dans le cadre de la lutte contre les incendies, les éventuelles exonérations aux obligations du droit du travail soient strictement limitées au champ qu’elles sont censées couvrir, sans aucune extension possible ;
- que les services d’incendie mettent fin à la politique actuelle, concurrentielle à l’égard des moyens hospitaliers, de recrutement d’infirmiers et, plus généralement, de constitution de pseudo-Samu ;
- que la planification de tous les moyens de soins relève du régime général placé sous l’autorité des agences régionales de santé.

Docteur Marc GIROUD
Président de SUdF

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Commentaire
Samu-Urgences de France se félicite de la perspective d’une nouvelle directive européenne interdisant à des infirmiers hospitaliers de pratiquer de façon dérogatoire des activités d’infirmiers de sapeurs-pompiers dits « volontaires »
C'est une perspective. Rien n'est acté par conséquent.
Samu-Urgences de France prend acte de la perspective d’une nouvelle directive européenne sur le travail qui obligerait la France à revoir sa législation à caractère dérogatoire sur l’activité des sapeurs-pompiers dits « volontaires ». Cette directive européenne, dans un incontestable objectif de sécurité, met en avant un principe positif : tout travail, sans exception, doit être considéré comme tel et notamment être précédé et suivi d’un repos obligatoire de onze heures au minimum.
12 heures actuellement; c'est la norme pour le "petit personnel".
Samu-Urgences de France ne se prononce pas sur l’organisation de la lutte contre les incendies, ni sur l’éventuelle nécessité de mesures dérogatoires au droit du travail pour les personnels qualifiés de « volontaires » agissant dans ce domaine.
tant mieux. A chacun sa compétence en effet.
Samu-Urgences de France dénonce, en revanche, l’extension des actuelles dispositions dérogatoires au droit du travail de la législation française aux infirmiers hospitaliers abusivement recrutés par les services d’incendie et de secours sous le régime des « sapeurs pompiers volontaires ». Il s’agit-là d’un dangereux dévoiement de dispositions prévues à d’autres fins.
Ah. La compétence en matière de droit du travail du samu de France va nous éblouir donc... Ce que c'est que les études médicales, elles donnent un droit de regard et confère une omnicompétence.

Samu-Urgences de France souligne que
1/ Le recrutement d’infirmiers de sapeurs pompiers ne répond pas à un plan concerté.
Concerté avec samu de France bien entendu.
2/ Ces infirmiers de sapeurs pompiers sont mis en oeuvre selon des directives organisationnelles et des protocoles qui peuvent être dangereux pour les patients ;

ah mince. Mais qui fait ces protocoles ? Surement des médecins qui n'appartiennent pas au sacro saint samu de France.
ces infirmiers sont parfois même placés en situation d’exercice illégal de la médecine.
Nous y voilà ! ça vous gratouille ou ça vous chatouille ? Toujours les mêmes dérives, toujours les mêmes problématiques du pré carré. Ah ces infirmiers qui se prennent pour des docteurs !!
L’emploi d’infirmiers seuls dans des conditions doublement dérogatoires aux règles générales en termes de temps de travail cumulé

De quoi je me mêle ??? Quelles sont les compétences en la matière de samu de France ?
et de protocoles de soins est directement la cause de pertes de chances et/ou de mise en danger des patients pris en charge.
Les infirmiers ont tous la "licence to kill". Heureusement il n'y a aucun médecin foireux. Tous des cracks !
3/ En outre, les infirmiers de sapeurs pompiers recrutés comme « sapeurs pompiers volontaires » sont très souvent des personnels hospitaliers ; ce qui entraine plusieurs conséquences délétères :
- mise en danger des patients hospitaliers pris en charge par ces personnels arrivant fatigués après une nuit passée à la caserne ou en intervention (et l’on sait les risques, parfois mortels, associés aux soins infirmiers pratiqués à l’hôpital dans des conditions de fatigue) ;
La fatigue ma pov dame... Mais pas de problème si votre nouveau né ne fait pas ses nuits, ou si un désir conjugal vous a gardé une partie de la nuit éveillé... La fatigue s'évanouit dans la nuit passée...
- mise en danger des patients hospitaliers par les absences répétées de ces infirmiers, ou, ce qui revient au même, leur incapacité à remplacer au pied levé un collègue infirmier hospitalier malade ; ceci du fait du conflit de disponibilité de ces personnels au regard de leurs deux employeurs, le service d’incendie et le centre hospitalier (ce dernier étant, en principe, mais en principe seulement, leur employeur principal) ;
Samu de France, compétent également en gestion des ressources humaines ! Compétent aussi en droit du travail.
Et champion du monde en contradiction :
- mise en danger des patients hospitaliers par les absences répétées de ces infirmiers, ou, ce qui revient au même, leur incapacité à remplacer au pied levé un collègue infirmier hospitalier malade ;
Donc que l'on soit présent au chevet du patient en tant que ISP on met en danger le patient (perte de chance....)
Que l'on soit absent au chevet du patient hospitalier on met le patient en danger
Un coup on est inutile, un coup on est indispensable.
Bref on est cerné.
- accroissement des difficultés de gestion des ressources humaines hospitalières dans un contexte de grave pénurie d’infirmiers, compte tenu des conditions dérogatoires très avantageuses qui sont offertes à ces infirmiers par les services d’incendie (rémunération non imposable, notamment).
Samu de France aurait-il passé un accord cadre avec le SNCH ?
Encore une fois de quoi me mêle-je ?
Tant il est vrai que les médecins hospitaliers et leur prime trimestrielle de fonction publique, leur possibilité de faire du privé au sein des structures publiques, en utilisant le matériel, les locaux, le personnel pour son bénéfice seul, ça n'est pas pareil.
Chercher à augmenter un peu son salaire, qui n'a rien de commun avec la gente médicale est une hérésie et doit être combattue par les inquisiteurs médicaux.
Samu-Urgences de France salue donc comme une perspective de progrès la directive européenne en projet qui obligerait à considérer comme un travail à part entière l’activité des infirmiers de sapeurs-pompiers dits « volontaires » ; ce qui interdirait les pratiques actuelles des services d’incendie et de secours.
Ou qui conduirait peut-être ces infirmiers à quitter le service hospitalier qui ne leur apporte plus rien, au bénéfice d'un employeur unique, mais plus rémunérateur et compréhensif...
Samu-Urgences de France met solennellement en garde les autorités et les élus, qui porteraient une lourde responsabilité en ne suivant pas les sages principes édictés par les instances européennes et qui laisseraient perdurer plus longtemps, alors qu’ils en sont avertis, les dangers liés à l’emploi dérogatoire de personnels de santé par les services d’incendie et de secours.
Les sages principes lorsque ça arrange samu de France. Mais lorsqu'il s'agit de l'opt out là ça n'est plus sage du tout, par exemple.
Samu-Urgences de France demande :

- que les services d’incendie mettent fin à la politique actuelle, concurrentielle à l’égard des moyens hospitaliers, de recrutement d’infirmiers et, plus généralement, de constitution de pseudo-Samu ;
Là encore, nous y voilà. Pas de concurrence et pas une tête qui dépasse. Surtout si elle a une casquette bleu ou rouge ! Monopole quand tu nous tiens.

Bientôt Samu de France va nous obliger à demander la permission pour nous moucher et viendra nous border dans notre lit. Histoire de bien nous contrôler.
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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