Articles sur la santé

[Arnaud BASSEZ]

Après plus de 15 heures de négociations nocturnes, la CNAM s’est retrouvée bien seule avec son projet d’avenant sur la limitation du secteur 2. Pas un seul syndicat médical n’a accepté de s’engager à signer ce matin et l’UNOCAM qui regroupe les organismes de protection complémentaire, attend le congrès de la Mutualité, ce week-end, pour se déterminer.

“Nous avons épuisé toutes les ressources de la négociation, puisque nous avons passé une partie de la nuit à élaborer un texte. Ce texte convient à l’assurance maladie ; il ne pourra plus subir que de petits ajustements à la marge” a déclaré ce matin vers 8 h 30 heures, le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie Frédéric Van Roekeghem au sortir d’une négociation qui se voulait au finish. Mais n’a pas abouti à un accord sur un mécanisme de régulation des honoraires satisfaisant les syndicats médicaux et les organismes de protection complémentaire, malgré plus de 15 heures de négociation, et quelques concessions de l’assurance maladie. Celle-ci a entendu les syndicats médicaux sur les modalités de sanction en cas de pratique d’honoraires excessive en secteur 2, car l’Ordre y est réintroduit. Elle a encore accepté la disparition de l’affichage dans l’avenant en préparation, du taux maximal de dépassement, qui reste néanmoins fixé à 150 % des tarifs opposables. L’assurance maladie - qui souligne que l’apport du paiement à la performance (P4P) devrait rapporter un bonus de 4 % de rémunération aux généralistes en 2013, s’engage à mettre 380 millions d’euros sur la table (tout en en prélevant 200 millions aux spécialistes de l’imagerie, dans le cadre d’un plan d’économies sur trois ans) pour le secteur 1 des généralistes et spécialistes. Et pour t le contrat d’accès aux soins (augmentation progressif du taux de remboursement des patients, prise en charge d’une fraction de la protection sociale sur les actes en secteur 1 pour les médecins sous contrat) et consultation longue pour les personnes âgées de plus de 80 ans (+ 5 euros par C, versé directement au praticien).

Les raisons de cet échec ? Aussi multiples que les syndicats sont divers, lesquels devaient tous consulter leurs instances, d’ici le week-end pour un prochain rendez-vous fixé lundi 22 à la CNAM à 18 heures. Or, aucun syndicat ne peut signer seul, car il doit réglementairement représenter 30 % des voix dans les trois collèges : médecine générale, médecine spécialisée et praticiens à plateau technique lourdes (PTL). Et lundi, il faudra arrêter les pendules, car la patience de Marisol Touraine a des limites. La ministre de la Santé fixé au 17 octobre, la date ultime pour parvenir à un accord par la négociation. Au-delà, a-t-elle prévenu, c’est le Parlement qui tranchera. Un projet de loi devrait alors être déposé au parlement, dès le 22 octobre.

Les plus en colère par la tournure prise par les événements sont les praticiens à plateau technique du BLOC.

“Nous ne signerons pas ce relevé de conclusions qui ne règle rien de la problématique des chirurgiens en honoraires libres, refuse aux chefs de cliniques coincés en secteur 1 depuis 1990, l’accès aux contrats d’accès aux soins. Les organismes de protection complémentaire ne sont engagés par rien. 14 heures de négociation pour arriver à çà ! Nous ne signerons rien. C’est un marché de dupe…” a détaillé Xavier Gouyou-Beauchamp, chirurgien membre du bureau, en rappelant que le projet d’avenant n’envisage un effort sur la nomenclature des chirurgiens du premier secteur ou en contrat d’accès aux soins qu’en janvier 2014, à hauteur de 6 %. “Les jeunes ont bien raison de se mobiliser, il n’y a plus aucun avenir pour la chirurgie libérale française, si cet accord est appliqué” a surenchéri le Dr Jean Marty, gynéco-obstétricien. Tous donnent rendez-vous samedi prochain au Grand Rex à Paris, top départ d’une mobilisation des PTL et médecins du secteur deux, dont le point d’orgue aura lieu le 12 novembre prochain.

La FMF a failli partir à plusieurs reprises avant la fin de la négociation, lassée des conciliabules entre la CNAM, l’UNOCAM, la CSMF, le SML et MG France.

“Il vont signer entre eux”, prophétisait Jean-Paul Hamon, le président de la FMF. Erreur d’appréciation. Le président de la FMF rejette donc le relevé de conclusions, qui ne serait qu’un simulacre politique. “On fait mine d’encadrer les dépassements d’honoraires, ce n’est qu’un affichage politique et l’UNOCAM n’a pas le pouvoir d’imposer quoi que ce soit à ses mandants, qui sont tous indépendants. Il n’y a rien sur la table pour les honoraires du secteur 1”. Poids lourds pour les généralistes parmi les organismes de protection complémentaire, la Mutualité pourrait donner le feu vert au financement du P4P à hauteur de 120 millions d’euros sur les 150 millions que l’UNOCAM annonce vouloir mettre sur la table. La Mutualité décidera ou non de s’engager dans l’accord, durant son congrès qui se déroule actuellement à Nice.

Le SML réunit ses instances décisionnelles ce jeudi après midi, et s’exprimera devant la presse le lendemain matin. Mais Christian Jeambrun, son président, a d’ores et déjà fait savoir qu’il s’opposerait à tout accord bridant le secteur 2 (le taux de 150 % de dépassement annoncé oralement aux medias par le directeur national, ne figure plus dans l’avenant final). “On arrête la mascarade, il n’y a absolument rien de ce que nous voulions” a-t-il ajouté, “le contrat n’est pas respecté”.

La CSMF a longtemps fait figure, tout au long de la négociation, de partenaire de choix pour l’UNCAM. Le syndicat qui défendait la mise à hauteur de la CCAM (nomenclature), ou les consultations longues (qui figurent dans le projet d’accord), acceptait les contraintes du contrat d’accès aux soins, se dérobe néanmoins au moment de s’engager. Une assemblée générale est convoquée pour samedi 20 octobre et on imagine déjà qu’il sera assez difficile pour l’UMESPE, la branche spécialistes, de faire avaler aux spécialistes d’imagerie médicale, qu’ils seront mis à l’amende à hauteur de 200 millions d’euros, sur trois ans, pour bonifier la nomenclature des chirurgiens et gynéco-obstétriciens. De plus, il n’y aura rien pour les néphrologues, les ophtalmologues ou les anesthésistes considérés non prioritaires. Et ce d’autant que le coup de pouce promis aux généralistes dans le cadre du P4P, repose sur un engagement des Mutuelles et assurances, non formalisé officiellement à ce jour.

Vis-à-vis du secteur 2, “nous voulons une égalité de traitement pour tous les médecins” a revendiqué Michel Chassang le président de la centrale, en soulignant que le cas des hospitalo-universitaires, montrés du doigt pour leurs dépassements faramineux, feront l’objet d’un traitement à part, dans le cadre de la mission Couty en cours.

Enfin, plutôt bien servi dans cette négociation, “ce qui est normal vu les efforts que nous faisons pour l’accès aux soins” a revendiqué Claude Leicher son président,MG France “le syndicat des médecins du secteur 1”, a considéré néanmoins que l’accord comportait des éléments positifs, mais en quantité insuffisante pour que son syndicat s’implique en l’état…

Les Internes et Chefs de l’Insish et de l’INCCA, très inquiets de l’annonce par l’assurance maladie, d’une cartographie des zones où l’accès aux soins en secteur 1 n’est plus garanti, redoutent une limitation de la liberté d’installation et une réduction drastique des dépassements d’honoraires. Fortement sollicités par le BLOC, ils devaient eux aussi, consulter leurs instances pour décider de la suite éventuelle du mouvement.

Enfin, Marisol Touraine a fait savoir que ce projet d’avenant représentait “un accord de compromis satisfaisant”. Mais elle a rappelé qu’elle déposerait immédiatement au parlement un projet de loi en cas d’échec de l’ultime tentative d’accord ce lundi 22 octobre. Soit, la veille du début de l’examen du Plfss 2013 au Parlement.

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Protestation à l’AP-HP : Trois PH démissionnent pour le privé

Trois praticiens hospitaliers de l’Hôpital Saint-Antoine (12ème) ont décidé de dire stop aux hôpitaux parisiens de l’AP-HP . Les trois médecins du service de médecine interne exerçaient en équipe depuis plus de 10 ans. Ils mettent le cap vers l’hôpital privé non lucratif de Vitry-sur-Seine. Leur chef de service dénonce “la surdité et la cécité” de l’AP-HP.

Le professeur Jean Cabane, chef du service de médecine interne de l’Hôpital Saint-Antoine, est dépité. Il vient d’écrire une lettre à ses confrères pour leur annoncer la démission de trois PH de son service. Il qualifie ce départ de “perte sèche en terme de compétences, d’investissement, de soins aux malades, de relations professionnelles dans l’est parisien, mais aussi d’enseignement au lit du malade et de recherche”. Il explique que, malgré ses demandes répétées pour améliorer son service (budgétairement bénéficiaire), “la sempiternelle réponse “déficit” a fini par avoir raison de la motivation et de l’énergie” d’une partie de son équipe.

Au travers de sa lettre (voir ci-dessous), le chef de service dénonce “la surdité et la cécité du système AP-HP” à l’origine de cette démission collective.Le Pr Cabane se demande si ces trois départs, qui s’ajoutent à celui du chef des urgences de l’hôpital Saint-Louis (10ème),“interpellera les stratèges qui nous gouvernent”


http://www.scribd.com/doc/110402463/Sal ... de-Service

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L'ancien infirmier de Liliane Bettencourt a été mis en examen il y a plusieurs mois à Bordeaux, notamment pour avoir figuré sur son dernier testament, a-t-on appris mercredi de sources concordantes.

Alain Thurin, 62 ans, a été mis en examen le 11 juillet pour abus de faiblesse. Le Point avait en effet révélé en décembre dernier que Mme Bettencourt, alors conseillée par l'avocat Pascal Wilhelm, lui-même mis en examen dans cette affaire, avait fait un nouveau testament en août 2011.

Elle y attribuait à l'Institut Pasteur des assurances-vie d'une valeur de plusieurs centaines de millions d'euros, qu'elle destinait précédemment à ses deux petits-fils, et dix millions d'euros à M. Thurin.

Celui-ci, au service de Mme Bettencourt depuis fin 2009, et très apprécié de cette dernière, avait servi d'intermédiaire dans le courant de l'année 2011 entre elle et Me Wilhelm, rédigeant notamment des courriels au nom de l'héritière de l'Oréal.

Or une expertise réalisée en juin 2011 a déterminé que Mme Bettencourt, qui aura 90 ans dimanche, n'avait plus toutes ses facultés intellectuelles depuis septembre 2006, jetant un doute sur tous les documents qu'elle a pu signer depuis cette date.

L'infirmier, qui a été convoqué par la juge d'instruction Cécile Ramonatxo en septembre, a expliqué en substance à celle-ci qu'il avait à plusieurs reprises refusé des cadeaux importants que souhaitait lui faire Mme Bettencourt, réputée pour sa générosité à l'égard de son entourage, et qu'il n'avait découvert qu'il figurait sur le testament du mois d'août qu'au moment de la parution de l'article du Point, selon une de ces sources.

Il aurait aussitôt demandé à Mme Bettencourt de revenir sur sa décision, et celle-ci aurait alors signé une lettre de révocation du testament en ce sens, a-t-on indiqué de même source.Treize personnes ont déjà été mises en examen à titres divers dans les dossiers Bettencourt instruits à Bordeaux, dont l'ancien ministre du Budget puis du Travail et ex-trésorier de l'UMP Eric Woerth.

On me donne 10 millions d'euros, très franchement, je me vois mal dire "euh non, merci sans façon". je demande l'avis du public, j'appelle un ami et je demande le 50/50. Histoire de partager avec ma compagne...

source egora

[Arnaud BASSEZ]

Tous aux abris. La révolte des internes et des chefs de clinique est en marche. Une grève illimitée dans tous les services hospitaliers se profile à l’issue de l’ultime réunion de négociations sur les dépassements d’honoraires qui aura lieu lundi. Un préavis de grève pour l’ensemble des internes de France a été déposé par l’ISNIH (Inter syndicat national des internes des hôpitaux). Il en est de même pour les chefs de clinique (ISNCCA).



Le topo est simple. Pour Julien Lenglet, président du syndicat des internes parisiens (SIHP), “il y a trois scénarios possibles. Si un accord est signé et qu’il nous semble satisfaisant, nous attendons le Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Si rien n’est signé, on attend le PLFSS et on essaie de négocier ensuite via le parlement. Enfin si un accord est signé et qu’il nous semble inacceptable, nous démarrerons une grève illimité de toute l’activité hospitalière”. Le ton est donné et la révolte ne gronde pas qu’à Paris. A Marseille, un préavis a également été déposé. Et pour toutes les villes qui n’auraient pas de syndicat, Emmanuel Loeb, président de l’ISNIH a résolu le problème. “Pour protéger toutes les villes qui voudraient partir en grève, nous venons de déposer un préavis pour l’ensemble des internes de France”. Les chefs de cliniques, quant à eux, ont également déposé un préavis illimité.



Mépris

Si grève il y a, les internes ne comptent pas rester silencieux dans leur coin. A l’image des multiples manifestations de mercredi, d’autres promettent d’éclater. Julien Lenglet n’attend plus que “les autorisations préfectorales” pour annoncer la date du prochain mouvement parisien qui aura lieu “en début de semaine prochaine”. Celui de mercredi dernier avait rassemblé près d’un millier d’internes dans la capitale.

Pourtant malgré la foule de blouses blanches amassée devant le ministère de la santé, Marisol Touraine, qui n’a pas manqué de s’exprimer dans les médias au sujet des négociations, n’a pas pipé mots sur les mouvements de jeunes. “Autour de moi, des internes ont été choqués que la ministre n’ait fait aucune déclaration à propos des étudiants en médecine. Son ignorance pourrait passer pour du mépris” s’est agacé Julien Cabaton, vice-président de l’ISNCCA.



Malaise

Si Marisol Touraine reste silencieuse, son ministère tente, comme il le peut, de se tenir informé des éventuels mouvements de grève. Emmanuel Loeb a ainsi été contacté par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). “Je leur ai répondu que nous informerons le ministère, le temps venu, et si nécessaire” rapporte le nouveau président de l’ISNIH qui semble avoir déjà pris du poil de la bête.

Car l’indifférence de la Ministre pèse sur les épaules des jeunes. Les internes parisiens qui avaient déposé au ministère une lettre ouverte à Marisol Touraine, n’ont pour le moment reçu aucune réponse. “On peut dire que tout le monde se fout du malaise des jeunes au ministère” a commenté Julien Lenglet.

Internes et chefs de clinique craignent pour le système de santé français, notamment après le discours de Marisol Touraine au Congrès de la Mutualité, à Nice. “Les mutuelles rentrent dans le jeu, avec un risque de privatisation de la santé, ce n’est pas la solution” s’est inquiété Julien Lenglet. Même crainte du côté d’Emmanuel Loeb qui considère que “les dépassements d’honoraires, c’est l’arbre qui cache la foret”. Selon lui, “le système de santé français a fait ses preuves jusqu’à aujourd’hui. Il y a peut être des ajustements à faire, mais il ne faut pas changer le paradigme concernant l’accès aux soins des Français”. Au-delà des dépassements d’honoraire, le président de l’ISNIH se demande pourquoi certains sujets ne sont jamais abordés. “On ne parle jamais des retraites. Il est important que les jeunes qui s’installent sachent que les cotisations retraites ont doublées alors que l’allocation a diminué”.



Détournement

En attendant l’ultime réunion de négociation qui aura lieu lundi, Julien Cabaton rappelle la principale revendication des jeunes spécialistes. “Nous voulons que ceux qui souhaitent s’installer en libéral puissent le faire dans de bonnes conditions. Cela doit être écrit dans les négociations conventionnelles ou dans un amendement. Le tarif opposable doit être revalorisé et le secteur 2 doit être préservé. C’est la seule façon d’exercer une médecine innovante, notamment pour les plateaux techniques lourds”. Le président de l’ISNCCA s’inquiète de voir que les chirurgiens sont de moins en moins attirés par la médecine libérale. “S’il n’y a pas de secteur 2, ils seront nombreux à renoncer de s’installer en libéral” s’inquiète-t-il.

Les chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes du Bloc, qui soutiennent les mouvements de jeunes, ont eux aussi prévu de se rassembler. Ils se réuniront cet après midi, à 14h30, devant le Grand Rex, à Paris, pour protester “contre le détournement de la négociation au profit des médecins généralistes et, contrairement aux promesses, l’absence de revalorisation des actes en secteur 1 pour leurs professions”.

source egora

[Arnaud BASSEZ]

Un curetage uterin au lieu d’une suture des tendons de la main

Erica, 38 ans, a été est victime d’une erreur médicale à Bruxelles. Le mois dernier, cette patiente roumaine qui s’était blessée à la main a été confondue avec une autre malade venue pour une opération gynécologique. La direction de l’hôpital reconnaît son erreur.

Erica est en pleine dépression. Un banal accident domestique - une blessure à la main - s’est transformé en drame. Se rendant à la clinique pour cette intervention programmée trois jours après l’accident, Erica est appelée par son nom par une infirmière avant d’être emmenée en salle d’opération. La conversation est difficile, car la patiente maîtrise mal le Français et elle s’étonne toutefois quand l’infirmière entreprend de lui attacher la main blessée. Mais elle est anesthésiée et se réveille trois heures plus tard, victime d’une hémorragie gynécologique. Erica vient de subir un curetage de l’utérus au lieu de l’opération prévue au tendon de la main. "Vers 15h, un médecin roumain du staff clinique est venu expliquer qu’il y avait eu une erreur médicale", et s’excuser, affirme Erica.

La direction de la clinique a rapidement rencontré le couple, en admettant ses torts."Oui, une erreur s’est produite. Il n’y a pas de discussion à ce sujet et cela a été notifié au couple, que nous avons reçu, et la procédure de réparation est en cours. L’assurance a le dossier en main", assure le Dr. Daniel Désir, le directeur de l’hôpital Brugmann. Concernant les circonstances de cette méprise, il l’explique par un malentendu : "L’appel pour la dame A a été fait en salle d’attente et c’est la dame B qui s’est levée. En salle d’opération, comme elle s’exprimait mal en français, l’anesthésiste est allé voir le mari, mais il a été chercher celui de la dame A, qui a confirmé l’intervention. Il y a donc eu un quiproquo."

Aujourd’hui, Erica continue de souffrir de saignements. "Ma grande crainte, qui est la sienne, est qu’elle ne puisse plus avoir de troisième enfant, ce qui était son projet", dit l’avocat du couple, avant d’ajouter qu’une plainte au civil ou au pénal sera envisagée si un accord n’est pas trouvé à l’amiable avec l’hôpital.

Avec Rtl.be

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Les hommes plus multitâches que les femmes

L’idée reçue selon laquelle les femmes seraient capable, à la différence des hommes, de faire plusieurs choses en même temps et remise en cause par une étude scientifique suédoise.

Ce mythe pseudo-scientifique selon lequel les femmes ont, à la différence de leurs homologues masculins, la faculté de mener plusieurs tâches de front, vient d'être battu en brèche par une étude à paraître dans la revue Psychological Science. “Nos résultats montrent, au contraire, que les hommes sont meilleurs dans la gestion de plusieurs tâches que les femmes”, révèle Timo Mäntylä, professeur de psychologie de l'université de Stockholm.

L'étude, soumise à 160 personnes âgées de 20 à 43 ans, était basée sur un test consistant à faire des relevés sur trois chronomètres partant de temps différents et s'écoulant à des rythmes différents. Simultanément, les participants devaient surveiller le défilement de noms communs suédois et cliquer sur une souris d'ordinateur dès qu'un mot revenait.

Enfin, les chercheurs ont fait un parallèle entre les performances des femmes et leur cycle menstruel. “Les résultats ont montré une différence claire dans la capacité à gérer plusieurs tâches en faveur des hommes quand les femmes sont en phase d'ovulation”, explique M. Mäntylä. En revanche, les performances étaient les mêmes lorsque les femmes qui ont participé à l'expérience étaient en phase de menstruation. Un constat qui reste sans explication pour l'instant.

[Avec Lefigaro.fr]

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Marisol Touraine rassure les infirmiers

En visite au salon infirmier, hier, la ministre de la Santé a été interpellée à de nombreuses reprises au sujet des salaires, des conditions de travail ou encore de l’universitarisation des études. De nombreuses questions restent en suspens.

“Vous exercez aujourd’hui dans des conditions qui sont souvent éprouvantes”, a reconnu Marisol Touraine dans son discours, rappelant que les conditions de travail seront au menu de son “pacte de confiance à l’hôpital”. Les discussions, menées par Edouard Couty, devraient aboutir d’ici début 2013 à des propositions en matière de rénovation du dialogue social et de déroulement des carrières, notamment.

Quant à la question de la revalorisation salariale, la ministre de la Santé a renvoyé aux négociations menées par la ministre de la Fonction publique, Marylise Lebranchu, et a appelé à davantage de volontarisme de la part des hôpitaux. “Les grandes maisons sont un peu figées ; il est difficile de faire bouger les paquebots”, a-t-elle regretté.

Marisol Touraine a également réaffirmé sa volonté de poursuivre l’universitarisation de la formation en soins infirmiers, au-delà de la licence. Regrettant une offre de masters “encore insuffisante” dans les universités et le petit nombre d’infirmiers “qui atteignent le niveau de docteur d’université”, la ministre a appelé de ses vœux le développement d’une “filière doctorale en soins infirmiers”.

Autre “préoccupation” ministérielle : la suppression de l’obligation d’adhésion à l’Ordre infirmier. “Il ne parvient pas à s’intégrer dans le paysage professionnel et il est marqué, en particulier, par un rejet des infirmiers salariés. Au sein même de l’ordre, des dysfonctionnements perdurent”, a justifié la ministre, citant la démission récente de quatre conseillers nationaux. “Il est temps de tourner cette page”, a-t-elle lancé.

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La détection de composés organiques volatiles dans l’air expiré est une piste de recherche largement explorée. Ainsi, en 2011, on retrouve dans le European Respiratory Journal au moins deux articles sur ce thème, évoquant l’intérêt de cette piste dans le cadre du dépistage du cancer bronchique ou du mésothéliome.

Timm Greulich et coll. (hôpital de Marburg, Allemagne) publient dans le dernier numéro du European Respiratory Journal un article évoquant l’intérêt d’un « nez électronique » pour dépister les apnées du sommeil, ceci à un coût nettement moindre que les enregistrements polysomnographiques du sommeil. Les auteurs ont analysé l’air expiré de 40 patients apnéiques et de 20 volontaires sains ; les composés volatiles qui sont le reflet d’une inflammation des voies aériennes permettent de dépister des apnées du sommeil avec une sensibilité de 93% ! Dans leurs commentaires, les auteurs insistent sur l’intérêt de cette méthode tant pour dépister un syndrome des apnées obstructives du sommeil dans une population à bas risque que pour décider de l’intérêt d’un enregistrement polysomnographique du sommeil dans une population à haut risque. Enfin, ce nez électronique pourrait aussi permettre de suivre l’efficacité du traitement par pression positive continue chez les patients apnéiques.

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EXCLUSIF : des sectes dans les hôpitaux et les universités en France

[Arnaud BASSEZ]

Alerte aux faux infirmiers dans les blocs opératoires

Certains hôpitaux et cliniques, publics et privés, font travailler du personnel non diplômé dans les blocs. L’Ordre des infirmiers a saisi la justice, déposant cinq plaintes pour, notamment, « mise en danger d’autrui ».

Chercher l’intrus dans le bloc opératoire. Voilà résumée la mission de la justice depuis qu’elle a été saisie par l’Ordre national des infirmiers (ONI). Ce dernier lève le voile sur une pratique inconnue des patients et source potentielle de dangers pour eux. L’ONI soutient que certains personnels non infirmiers assistent depuis des années des chirurgiens pendant leurs interventions.

Ces salariés qui, selon l’Ordre, sont aides-soignants, ou parfois même agents des services hospitaliers (ASH), autrement dit employés de ménage ou d’entretien, n’ont pourtant rien à faire dans un bloc pendant une opération! Scandalisé par ce recours à de « faux infirmiers », l’ONI a déposé, entre février 2011 et juillet dernier, 5 plaintes pour « exercice illégal de la profession d’infirmier » et « mise en danger d’autrui ». Elles visent nommément une vingtaine de salariés d’hôpitaux publics ou de cliniques privées, en Ariège, Seine-Maritime, dans le Haut-Rhin, la Meuse et le Tarn-et-Garonne.

« Chaque plainte a donné lieu à l’ouverture d’une enquête préliminaire. A Mulhouse (Haut-Rhin), le parquet a confié l’affaire à un juge d’instruction. Et ces cas ne sont que la face émergée de l’iceberg », assure Me Jean-Christophe Boyer, avocat de l’ONI.

Des « circulants »

Au départ, l’Ordre a été alerté sur le profil de certains « circulants » au sein des 5 établissements. « Présent dans le bloc, le circulant est le garant de l’hygiène et de la préservation de l’asepsie pendant l’intervention chirurgicale. Ce rôle fondamental pour la sécurité du patient doit être rempli par un infirmier, comme l’atteste l’article R. 4311-11 du Code de la santé publique. Il est illégal et dangereux de confier ces fonctions à un aide-soignant ou à un ASH car ils n’ont ni les diplômes ni les compétences requises », précise Me Boyer en évoquant la complicité présumée des directeurs des établissements et des chirurgiens.

Interrogé, le président de l’Union des chirurgiens de France, premier syndicat professionnel, réplique : « Le problème est vieux et a été réglé depuis longtemps », déclare Philippe Cuq. « Ça n’est pas le diplôme qui fait la compétence », insiste-t-il. Pas sûr que ça rassure les patients.

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Je propose instamment de confier un bistouri à une panseuse, puisqu'elle a vu plein d'interventions, je propose aux hôtesses de l'air de prendre le manche de l'avion, vu qu'elles volent tous les jours, je propose à Carlos Ghosn de prendre le volant de la formule 1 red bull Renault, enfin je demande le pouvoir présidentiel.
Parce que je le vaux bien.

[Éric DELMAS]

Comment ça, les syndicats professionnels si efficaces n'avaient rien vu et il a fallu attendre qu'un organisme incompétent plein de de méchants infirmiers honnis par leurs collègues lèvent le lièvre ?
Décidément, non seulement ça ne sert à rien un ordre infirmier mais en plus ça fout la merde.

Pour les hôtesses pilote, RyanAir s'en occupe. Pour une fois, au lieu de s'envoyer en l'air avec une hôtesse, on pourra s'envoyer par terre.

[Arnaud BASSEZ]

La chirurgie ambulatoire en danger ?

Par le Professeur Jean-Pierre Triboulet

Le retard de la France dans le développement de la chirurgie ambulatoire est connu de longue date et de tous. Le sujet avait d’ailleurs était finement analysé par un certain François Hollande, alors qu’il était candidat à l’élection présidentielle. Répondant à la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), il soulignait au printemps : « La France est lanterne rouge (…). Trente pourcent seulement des opérations sont réalisées selon ce mode, qui entraîne cinq fois moins d’infections nosocomiales, contre 60 % en Allemagne et 90 % aux Etats-Unis » observait-il.

Son objectif était donc clairement de promouvoir ce type de prise en charge. Un autre élément devait l’y inciter plus encore : l’état des finances de notre pays. D’ailleurs, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2013 actuellement examiné par l’Assemblée nationale incite au développement de la chirurgie ambulatoire pour réduire les dépenses hospitalières. Parallèlement, un décret pris le 20 août dernier se fait fort selon son intitulé « d’assouplir » la réglementation relative à la chirurgie ambulatoire. Ce texte est-il une avancée ? Rien n’est moins sûr pour le Président de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), le professeur Jean-Pierre Triboulet (CHRU Lille) qui estime que ce décret est totalement contraire à l’objectif affiché et qu’en dépit des apparences, il conduira à un « recul ».

Un décret paru le 20 août 2012 * modifie certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation notamment la chirurgie ambulatoire. Ce décret est considéré comme une régression par l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA) par rapport aux précédentes dispositions de 1992.

La France très en retard

Le développement de la chirurgie ambulatoire et la formation à cette prise en charge sont considérés par les autorités comme des priorités nationales. Ses avantages sont en effet reconnus par tous : amélioration de la qualité des soins, de la sécurité des patients, diminution des dépenses de santé. Ces avantages sont largement tributaires du respect de règles fondamentales comme l’organisation d’un circuit spécifique, l’attribution de locaux, de personnels et de moyens dédiés. Or, le nouveau décret introduit la possibilité d’exercer des activités ambulatoires avec du personnel exerçant également en hospitalisation conventionnelle, dans des locaux non dédiés où pourront se développer d’autres types d’activités ; ces dispositions nuisent à la qualité de cette prise en charge. Le nouveau décret supprime les principes fondamentaux de cette chirurgie ambulatoire et met potentiellement en jeu la qualité des soins et la sécurité des patients.

D’importantes et nécessaires modifications et améliorations de l’exercice de la chirurgie ambulatoires étaient nécessaires pour assurer son développement en France, très en retard dans ce domaine et suivre les recommandations internationales : reconnaître que l’ambulatoire est la norme et non une alternative à l’hospitalisation, autoriser la création de centres indépendants, inciter les établissements au développement de la chirurgie ambulatoire en conditionnant les autorisations d’activité de chirurgie avec hospitalisation conventionnelle à l’existence d’une prise en charge en ambulatoire.

Un recul potentiellement grave

Le nouveau décret ignore toutes ces propositions qui avaient pourtant fait l’objet de très sérieux travaux avec les professionnels et abouti à un projet de décret en 2008.

Les acteurs de la chirurgie ambulatoire sont déstabilisés par ce retour en arrière masqué par le terme d’ « assouplissement réglementaire ». Ils seront encore plus déstabilisés lorsqu’ils constateront l’incohérence entre les dispositions du nouveau décret de la DGOS et les recommandations demandées par cette même DGOS à l’ANAP et à la HAS ; ces recommandations vont s’appuyer sur les meilleures expériences réussies de terrain en chirurgie ambulatoire et elles reprendront bien évidemment les fondamentaux et les facteurs de succès négligés par le nouveau texte.

En l’état actuel, le nouveau décret est en régression par rapport au texte précédent et est considéré par l’AFCA comme un recul potentiellement grave pour la qualité des soins, la sécurité des usagers et le fonctionnement des établissements de santé.


Professeur Jean-Pierre Triboulet, Chef du service de chirurgie générale et digestive du CHRU de Lille, Président de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA).

* Ministère des affaires sociales et de la santé ; n° 2012-969 du 20/08/2012, publié au journal officiel de 22/08/2012 Les intertitres sont de la rédaction du Jim


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Le crime parfait en un seul clic : hacker un pacemaker

Melbourne, le samedi 27 octobre 2012 – Deux destins sont promis aux hackers : une grande partie risque de se retrouver en prison pour avoir « dévoilé » des informations classées « confidentiels » quand d’autres peuvent espérer une reconversion dans l’informatique de haut niveau. Tel est le cas de Barnaby Jack, qui après de longues années de « piratage » est désormais un cadre remarqué de l’entreprise IO Active, spécialisée dans la sécurité des données informatiques. Lors d’un récent congrès dédié à ces questions, baptisé Breakpoint qui se tenait à Melbourne, Barnaby Jack a préféré une démonstration « choc » à de grands discours. « Armé » d’un simple ordinateur portable, situé à neuf mètres de distance d’un pacemaker, il est parvenu à envoyer par le dispositif un choc de 850 volts ! L’opération ne serait pas si complexe : il « suffirait » de réécrire le logiciel embarqué du pacemaker pour réussir à provoquer ce choc ou réaliser n’importe quelle autre opération délétère. Mais comment accéder au « programme » du pacemaker ? D’un seul clic, répond « l’expert ». Travaillant pour une plate-forme d’administration concernant des appareils médicaux, Barnaby Jack a en effet constaté qu’il était extrêmement "facile" de se procurer les données confidentielles et notamment les numéros de modèles et de série des porteurs de pacemaker d’une marque dont il a, magnanime, tu le nom. Aussi, ce n’est pas seulement une personne équipée d’un tel appareil de stimulation cardiaque qu’il pourrait être possible de tuer en un clic, mais plusieurs porteurs simultanément ! La démonstration de l’importance de mieux sécuriser les données médicales était faite !

Des expériences similaires en 2008

Barnaby Jack n’est cependant pas le premier à alerter des dangers pas si virtuels qui menacent les porteurs de pacemaker (à l’exception de ceux liés à leur pathologie cardiaque !). En 2008, des chercheurs de l’université de Washington à Seattle s’étaient prêtés à une expérience proche. Grâce à un simple logiciel radio bon marché, ils étaient parvenus à intercepter les signaux émis par un défibrillateur équipé de technologies sans fil et ont eu ainsi accès à l’ensemble des données médicales du patient qui avait bien voulu participer à ce petit « jeu ». Ils avaient également pu recueillir par ce biais les informations transmises par l’appareil et avaient démontré qu’il était possible de reprogrammer le défibrillateur pour le rendre totalement inefficace. En outre, à l’instar de Barnaby Jack ils avaient affirmé qu’il pourrait être aisé de provoquer un choc électrique, potentiellement mortel.


Léa Crébat (JIM)

[Arnaud BASSEZ]

Faire le 15, c'est gratuit...pour le coup de téléphone. Mais de nombreux patients ayant appelé le SAMU reçoivent des factures de plusieurs centaines d'euros. Pas facile à honorer pour ceux qui n'ont pas de mutuelle. Critères de facturation variables selon les régions, tarifs de la demi-heure d'intervention allant de 0 à plus de 2400 euros… Les inégalités sont importantes dans le traitement financier des malades.

C'était il y a un peu moins d'un an, le soir du 18 novembre 2011. Un ouvrier dans le BTP à Saint-Germain-les-Arpajon dans l'Essonne, est brutalement pris d'une hémorragie intestinale. Son épouse, appelle les secours. Une équipe du SMUR, service mobile d'urgence et de réanimation arrive et le transporte à l'hôpital d'Evry. Il sera opéré sous anesthésie générale quelques jours plus tard. De retour à la maison, mauvaise surprise. Une facture de 652 euros. Marie-Claude étant depuis peu sans revenu, le couple obtient un échelonnement : 10 mensualités de 60 euros. Il leur en reste encore une à payer. Ils espèrent que leur mutuelle acceptera alors de les rembourser.

Ce n'est pas isolé. 513 euros facturés pour un nourrisson tombé d'une table à langer près de Champagnole dans le Jura. 376 euros pour une épaule démise à Briançon dans les Hautes-Alpes. Des sommes qui correspondent au ticket modérateur, 35% du coût global de l'intervention du SMUR*, généralement pris en charge par les complémentaires santé.

L'Assurance Maladie s'acquitte du reste. Certains hôpitaux – auxquels sont rattachés les SMUR – indiquent adresser des factures aux patients pour chaque intervention. D'autres établissements pratiquent la facturation dans 20 à 25% des cas. Sur quels critères ? Cela dépend des endroits.

À Douai, on fait payer le ticket modérateur à toute personne qui n'est pas prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie, tout le monde sauf ALD, les accidentés du travail et les femmes enceintes. La plupart des établissements exonèrent aussi les personnes finalement hospitalisées et qui subissent un acte au coût supérieur à 120 euros. C'est la règle revendiquée notamment par l'AP-HP qui regroupe les hôpitaux parisiens. Mais dans d’autres hôpitaux, on indique ne jamais facturer les interventions du SMUR.

Et ce n'est pas la seule inégalité. Les tarifs appliqués varient également fortement d'un établissement à un autre : 335 euros la demi-heure d'intervention pour les SMUR terrestres à Paris, 2419 euros pour le Jura.

Pourquoi un tel maquis? Notamment parce que les bases juridiques sont multiples. Dans le code de la sécurité sociale, on trouve les justifications d'une tarification selon le profil de la personne (ALD, femme enceinte...) ou selon la nature de la prise en charge (hospitalisation avec un acte supérieur à 120 euros). Mais le même code de la sécurité sociale et celui de la santé publique stipulent aussi que les SMUR sont financés par une dotation publique.

Certains hôpitaux touchent-ils alors des deux côtés, dotation publique et paiement du patient ou de sa mutuelle ? "C'est la règle", assure Hassan El Mazani, adjoint au directeur des finances de l'hôpital de Mont-de-Marsan. D'après François Braun, patron du SAMU de Metz, les recettes tirées des patients devraient au contraire être déduites des dotations.

À la Caisse Nationale d'Assurance Maladie on est embarrassé. Suggérant à demi-mot l'hypothèse de doubles facturations, on préfère ne pas trop s'exprimer sur le sujet. Marc Giroud, président de l'organisme professionnel SAMU Urgences de France, n'exclut pas la possibilité de "ruses"de certains établissements, pour compenser des financements parfois trop serrés.

Dernier texte enfin qui sème la confusion, la réponse à une question au gouvernement publiée au Journal Officiel le 29 novembre 2011. Il y est indiqué que "les interventions du SMUR ne peuvent donner lieu à une facturation directe à la personne transportée [...] La participation laissée à la charge de l'assuré est supprimée”.

Face à ce flou, SAMU Urgences de France plaide pour une refonte du dispositif. Le Dr Marc Giroud, prône un abandon de la facturation pour ne fonctionner qu'avec la dotation. "Tout le système est à revoir", assène-t-il. Le médecin redoute que le coût ne dissuade certaines personnes d'appeler le SAMU.

*Il n'est question ici que d'interventions de SMUR terrestre et non héliporté, sur le lieu où se trouve initialement le patient (domicile, voie publique...) et non de transport d'un hôpital à un autre.



Avec franceinfo.fr

[yves benisty]

Faire le 15, c'est gratuit...pour le coup de téléphone. Mais de nombreux patients ayant appelé le SAMU reçoivent des factures de plusieurs centaines d'euros.

En tant qu'intervenant régulier dans les ifsi, un de mes thèmes est l'organisation de l'aide médicale urgente. Je traite bien entendu du financement et de la facturation, et je vous en propose un résumé, mais qui ne peut être valable que pour le samu que je connais bien, c'est-à-dire Paris.

1) Le SAMU, c'est (principalement) des téléphones et des personnes pour répondre au téléphone. Il ne produit pas de ressources. Il a donc un coût mais pas de recettes. Il s'agit d'un service que l'on rend à la population, en leur offrant une ligne dédiée pour traiter les problèmes médicaux urgents.

En principe, son budget est départemental. Mais comme tous les principes, il y a des petits arrangements :

-les régions participent également aux budgets des SAMU ;

-Paris a un budget départemental, régional et communal, par sa position particulière de commune département et centre de région.

2) Un SMUR, c'est un service hospitalier disposant de moyens mobiles. Le moyen mobile, réunissant une équipe, du matériel et un moyen de transport, c'est le concept de l'hôpital qui se rend auprès du patient, et ça s'appelle l'unité mobile hospitalière (UMH). L'UMH est donc un concept fonctionnel. Il n'est pas nécessairement terrestre, et il peut être composé par la réunion de plusieurs moyens. Si on regroupe le matériel, l'équipe et le moyen de transport dans une ambulance type véhicule utilitaire, on appelle ça une ambulance de réanimation (AR).

3) La facturation d'une UMH (terrestre) se fait à la demi-heure d'intervention. Le temps compté est celui de la présence médicale, c'est-à-dire à partir de l'arrivée de l'équipe sur les lieux jusqu'à la fin de l'intervention (départ de l'équipe si le patient n'est pas transporté par l'umh, on départ de l'hôpital si le patient est transporté). Donc le temps pour se rendre sur place n'est pas facturé, pas plus que celui pour revenir à la base.

4) Commençons par le plus simple, le transport interhospitalier (ou transport secondaire), d'un établissement de soin à un autre. La facture est envoyée à l'établissement demandeur : la loi considère que si l'établissement demandeur n'a pas sur place les moyens de faire face au problème posé par le patient, c'est à lui de payer le transport. Ces transports peuvent être très longs, et donc très coûteux. Ils sont donc financés par le budget de fonctionnement de l'établissement hospitalier. Dans certains cas, le coût financier peut influer sur le choix du moyen, en particulier pour certains établissements privés, et inciter certains à demander une ambulance privée là où une UMH aurait été indiquée. Inversement, quand le décideur (le médecin prescripteur du transport) n'est pas au courant du prix du transport, il peut avoir tendance à vouloir transporter par une UMH un patient qui aurait pu être transporté par une ambulance privée.

Cas particulier de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), les transports d'un hôpital AP-HP à un autre ne donnent pas lieu à des rentrées d'argent pour le SMUR. En résumé, on considère que comme c'est le même établissement (hôpital de l'AP-HP et SMUR de l'AP-HP font partie d'un même ensemble), ça reviendrait à passer de l'argent de la poche de gauche à la poche de droite...

5) Dans le cas d'un transport primaire, c'est-à-dire du lieu de la détresse à l'hôpital (ou vers un lieu médicalisé), le transport n'est pas facturé au patient si il donne lieu à une hospitalisation de plus de 24 h et/ou si il est suivi par un acte médical et/ou chirurgical coûteux (c'est un reste du "K50"). Pour donner une idée, une appendicectomie est considérée comme un acte coûteux.

6) Dans les autres cas (patient laissé sur place, patient ne séjournant que quelques heures à l'hôpital), le patient reçoit une facture du ticket modérateur (20 à 25 % du coût de l'intervention, sauf si le patient est pris en charge à 100 %, pour une ALD ou un accident du travail par exemple). Ça peut représenter une somme rondelette : même quand on laisse le patient sur place, quasiment toutes les interventions durent plus d'une demi-heure, et une partie peut durer plus d'une heure. À 335 € la demi-heure (toute demi-heure entamée étant due), une heure et demi d'intervention coûte 1 005 €, ce qui fait 200 à 250 € à la charge du patient.

La plupart des mutuelles prennent en charge ces frais, mais tout le monde n'a pas de mutuelle...

7) En général (il ne s'agit pas d'une règle, mais chez nous c'est ainsi qu'il est prévu que l'on fasse), on fait preuve d'une certaine souplesse dans la facturation. Par exemple, on ne facture pas les interventions qui sont suivies du décès du patient, et on élargit la première demi-heure (32 minutes ne seront pas facturées une heure mais une demi-heure).

8) Je n'ai aucune idée de comment sont facturées les coopérations (interventions qui réunissent plusieurs moyens, ambulance privée, véhicule de secours et d'assistance aux victimes des pompiers...).

9) Certaines sociétés privées se sont lancées dans le transport médicalisé interhospitalier. Les prix d'appel semblent très attractifs, mais les services rendus ne sont pas les mêmes... Et la facturation peut quelques fois être assez surprenante...

Au total, le transport secondaire est bien plus « rentable » pour un smur : le payeur est facile à identifier, il est toujours solvable, on consomme peu de matériel, les délais sont souvent prévisibles...


Autre problème rencontré, certains établissements n'appellent pas le SAMU pour éviter qu'on leur facture une prestation. Par exemple, un résident fait une crise d'épilepsie suivi d'une chute et d'une plaie à suturer dans un établissement d'accueil pour personnes démunies. Ces établissements ont bien sûr un budget serré... Si l'établissement appelle le SAMU, il est probable qu'il proposera une ambulance privée pour assurer le transport. La société d'ambulance, après avoir échoué à recouvrer la facture auprès du client (non solvable, quelques fois non assuré social), enverra la facture à l'établissement de soins. En fait, c'est totalement illégal : dans le cas d'un établissement d'hébergement (et non de soins), la facturation doit être adressée au patient. En cas de soucis, à partir du moment où la société d'ambulance est mandatée par le SAMU elle est assurée de percevoir le prix du transport. Même pour les patients non assurés sociaux, il existe des procédures de recouvrement. Mais comme ça prend du temps, la société d'ambulance tente sa chance auprès de l'établissement, avec la menace explicite : « si vous ne payez pas, on ne viendra plus »...

Quant aux médecins des sociétés d'urgence, un certain nombre ne se déplace pas dans ce type d'établissements...


Je n'ai pas bien saisi ce que décrit l'article (dotation, recettes dues aux patients, différences d'un département à un autre). Il est tout à fait exact que le prix d'un transport terrestre par UMH n'est pas national, aussi surprenant que cela puisse paraître...

[Gaetan CLEMENCEAU]

http://www.atlantico.fr/decryptage/qual ... 28017.html

[Arnaud BASSEZ]

Emblématique de l’hôpital et peu connu du public, le bloc opératoire est un haut lieu d’expertise humaine et de haute technicité, où rigueur et coordination conditionnent, au quotidien, la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. Pour diffuser les meilleures pratiques l’AP-HP a décidé de déployer progressivement des méthodes d’évaluation et d’analyse communes.

Anticipant les exigences de la certification V2010 qui a défini « des pratiques exigibles prioritaires » (PEP) pour les blocs opératoires allant de la définition et mise en place d’une organisation générale au suivi d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs, l’AP-HP a depuis 2009 instauré une dynamique d'évaluation annuelle des pratiques. En 2010, le score moyen des PEP blocs opératoires pour les 20 établissements de l'AP-HP concernés était de 77%.

Pour accompagner l’adoption de ces nouvelles procédures, un groupe projet a été constitué « Optimisation de l’organisation des blocs opératoires ». Il est animé par le Pr François Haab, urologue à l’hôpital Tenon. Avec l’appui des conseils de bloc, le groupe vérifie que l’ensemble des sites opératoires sont en conformité sur 3 pratiques exigibles prioritaires à savoir :

- le respect d’une check list à énoncer à haute voix et à renseigner systématiquement par l’équipe avant toute opération. Une récente étude a montré que ce document n’est pas utilisé de manière optimale. Pourtant son efficacité n’est plus à démontrer car il a été prouvé que grâce à elle morbimortalité opératoire était réduite de 30%. Pour obliger les chirurgiens à utiliser cette liste de contrôle, les infirmiers de bloc l’hôpital européen Georges-Pompidou (Hôpitaux Universitaires Paris Ouest) appliquent la règle imparable « pas de check-list, pas de bistouri », qui consiste à refuser de donner le bistouri au chirurgien si la check-list n’a pas été renseignée dans les règles de l’art.
L’AP-HP a également décidé de présenter au Conseils de surveillance où siègent deux représentants des usagers, les indicateurs de conformité de réalisation de la check-list. Ces données seront publiées en ligne sur le site de l’AP-HP.

Autres actions clés :
- la production de taux d’infections des sites opératoires pour des actes traceurs dans tous les services ayant une activité chirurgicale,
- l’amélioration de la traçabilité et l’évaluation des évènements indésirables survenus au bloc. Dans ce domaine aussi des marges de progression existent, 83% des 24 services d’anesthésie-réanimation et seulement 64% des 103 services de chirurgie réalisent des revues de morbi-mortalité.

Le groupe doit aussi booster la performance des blocs opératoires vers un taux cible de 90% de taux d’ouverture et de 85% de taux d’occupation. Pour augmenter leur activité, les services parisiens pourront s’inspirer de l’initiative de l’hôpital Bicêtre qui a organisé un séminaire « blocs opératoires » en novembre 2010 réunissant l’ensemble des acteurs concernés : chirurgiens des différentes spécialités, médecins anesthésistes, paramédicaux ainsi que la Coordonnatrice générale des soins. L’objectif était de développer l’offre en vacations opératoires et favoriser la coordination interne entre les différents acteurs. Ce séminaire a permis un temps de concertation constructif qui a entériné le passage de 35 à 45 vacations opératoires par semaine. Un travail a également été mené en parallèle avec l’équipe de la stérilisation. Un an après, l’activité opératoire a considérablement augmenté sur le site pour mieux répondre aux besoins du territoire. Pour assurer un suivi de l’activité et opérer si besoin des réajustements immédiats, des temps de concertation sont organisés tous les 15 jours avec le binôme chirurgien-anesthésiste qui assure la coordination du bloc et la Coordonnatrice générale des soins qui porte le projet au sein du groupe hospitalier.

Les blocs opératoires de l’AP-HP en chiffres

Plus de 200 000 patients sont opérés chaque année dont 40 000 patients dans le cadre d’une prise en charge en chirurgie ambulatoire
88 blocs opératoires, avec plus de 300 salles d’opération
Près de 3000 chirurgiens et 1000 médecins anesthésistes réanimateurs, 620 IADE, 460 IBODE, 676 aides-soignants, 132 cadres…
Coût annuel d’une salle de bloc : de l’ordre de 800 000 €
Coût de fonctionnement annuel des blocs : 250 M€ (61% de charges de personnel ; 27% de fournitures médicales)

[Arnaud BASSEZ]

Plusieurs centaines de praticiens en colère se sont rendus hier à Paris, à l'appel du BLOC, mobilisés contre l’accord en suspens à l’assurance maladie, sur la régulation des honoraires libres. Les représentants du groupe Facebook : "Les médecins ne sont pas des pigeons" étaient venus aussi en nombre, avec le tee shirt de circonstance. Dans l'assemblée bondée du Grand Rex, un cinéma parisien, on a noté la présence active de représentants de la FMF, des internes de l'Isnih, des chefs de cliniques de l'Isncca et de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP).

Pour Egora.fr, Philippe CUQ, le président du BLOC, parle de "hold-up" de la négociation par les généralistes, de dérobade des mutuelles sur la prise en charge des compléments d'honoraires. Il part en guerre contre le gouvernement et fixe un rendez-vous au 12 novembre, point d'arrivée de la mobilisation qui de devrait qu'amplifier d'ici-là si l'accord était signé lundi en l'état ou si Marisol Touraine, à défaut, déposait au parlement un texte de loi, muselant le secteur 2.



- Vous venez d’organiser le rassemblement à Paris de plusieurs centaines de chirurgiens, professionnels à plateau technique lourds et médecins du secteur 2, qui protestent contre l’orientation des négociations en cours à la CNAM sur la limitation des honoraires en secteur 2. Ces négociations n’ont pas abouti jeudi dernier, quelle est votre analyse de la situation ?

- Dr. Philippe CUQ : Cette négociation découle de la campagne présidentielle conduite sur la volonté d’encadrer le secteur 2 et de sanctionner de façon efficace les abus et les excès des dépassements. Voilà plus de douze semaines que les rencontres ont commencé, depuis le 25 juillet exactement, et nous nous trouvons aujourd’hui face à une véritable escroquerie. Quand on analyse le contenu de la négociation, ce qu’on constate, c’est qu’il y a eu hold up !



- C’est à dire ?

- Ce que l’on voit, c’est que les généralistes vont bénéficier d’une revalorisation d’environ 330 millions d’euros. Très bien pour eux : je suis intimement persuadé que la rémunération du médecin généraliste est insuffisante et qu’elle pénalise l’accès aux soins. Mais pour des raisons politiques, de pouvoir, pour des raisons de stratégie syndicale, le but initial de la négociation a été abandonné et s’est brusquement transformé en une revalorisation du tarif opposable pour les généralistes, forfaits et consultations.

Deuxième point. S’agissant du contrôle des dépassements excessifs, on nous propose un texte incompréhensible, qui au final, laisse la décision à l’assurance maladie. Mais nous sommes en démocratie, et on ne peut concevoir que les mêmes personnes fixent les tarifs, contrôlent et sanctionnent. On n’est pas dans un régime totalitaire ! Nous nous battrons jusqu’au bout pour que le contrôle ne soit pas aux mains des caisses d’assurance maladie. De plus, les critères pris en compte pour calculer les dépassements autorisés ne sont pas vraiment définis, et ce flou va permettre de couvrir les excès : il suffira qu’un professeur signe cinq publications écrites par les internes et chefs de cliniques pour que celui-ci bénéficie des plus gros dépassements. Vis-à-vis de la médecine libérale, c’est deux poids deux mesures, c’est une escroquerie politique intolérable de la part d’un gouvernement socialiste.



- Quand au contrat d’accès aux soins ?

- Nous sommes très favorables à la mise en place d’un contrat d’accès aux soins attractif, mais il est inconcevable de vouloir encadrer le secteur 2 si l’on n’a pas préalablement défini ce qu’était un abus et un excès. A l’origine, le contrat devait comporter trois éléments, qui ne sont plus respectés aujourd’hui. Le premier, c’est la revalorisation du tarif opposable par l’assurance maladie. Or, on propose aux chirurgiens et obstétriciens, 8 % d’augmentation en 2016, c’est à dire à peine l’inflation. ! Compte tenu du retard tarifaire que nous subissons, c’est se foutre de la g… des gens. Ceci nous place très loin de l’enveloppe accordée en une seule fois aux généralistes. Ensuite, jusqu’à jeudi dernier, la participation de l’UNOCAM (mutuelles et assurances privées. Ndlr), au remboursement des compléments d’honoraires maîtrisés dans le contrat d’accès aux soins était acquise. Mais brusquement, jeudi, tout a changé. Dans le projet d’accord qui nous a été soumis l’UNOCAM n’intervenait plus sur ce point. Enfin, je souligne un troisième point : l’injustice. La campagne de François Hollande a été dictée par la lutte contre l’injustice. La moindre des choses, dans ce cadre-là, eut été de rendre aux chefs de cliniques coincés en secteur 1 depuis 1990, la possibilité d’accéder au contrat d’accès aux soins comme leurs confrères du secteur 2.



- Combien sont-ils ?

- Moins de 500 en chirurgie, quelques dizaines en anesthésie et 400 environ en obstétriques. Le sort qui leur a été fait est une injustice majeure qui ne peut qu’entraîner des effets pervers, dont la perte de confiance fait partie. Le gouvernement socialiste aurait pu redresser cette injustice créée par la droite. Je pense que l’application de cet avenant conventionnel va aggraver l’accès aux soins.



- Vous rendez-vous demain lundi 22 octobre à l’ultime séance de négociation ?

- Nous sommes tous en activité, et lundi j’ai sur mon planning quatre interventions et une dizaine de consultation. J’irai avec un peu de retard, mais il semblerait que l’escalade continue de la part des syndicats non concernés par le problème des honoraires libres. Là aussi se situe l’escroquerie politique, car il n’y a pas de problème d’accès aux soins pour les généralistes. Il n’y a que 15 % des généralistes en secteur 2, et lorsqu’ils le sont, c’est essentiellement à Paris dans des quartiers huppés. On voit bien aujourd’hui le diktat des uns et des autres pour essayer de ramasser le maximum d’argent. L’assurance maladie obligatoire va mettre une somme dérisoire sur la chirurgie. Et presque 180 millions sur la médecine générale ! L’assurance maladie complémentaire mettra zéro sur la chirurgie mais 150 millions d’euros pour les généralistes ! Le plus insensé c’est que MG France qui avait demandé 500 millions d’euros menace maintenant de ne pas signer ! Ce qui revient à dire que les positions se cristallisent et deviennent des positions politiques. Je suis tout à fait conscient que la médecine générale de premier recours est menacée par une désertification de carrières et que le problème tarifaire est fondamental. Il faut revaloriser les actes des généralistes. Mais ce n’était pas le thème de la négociation, c’est une erreur politique majeure de Marisol Touraine. Elle renvoie l’ascenseur… Alors on veut bien être gentils, mais il y a des limites. La réunion du Grand Rex, a sonné la mobilisation des forces vives. Nous appelons à la résistance et au combat. Nous nous préparons à entrer en conflit avec le gouvernement puisqu’il s’agit d’une commande politique. Si rien n’a changé lundi, nous nous sentirons en résistance. J’annoncerai la semaine prochaine des mesures de combat et des mesures immédiates qui malheureusement n’amélioreront pas l’accès aux soins.



- Dans ce combat, les jeunes sont là pour vous servir d’armée…

- Nous respectons beaucoup les jeunes. A leur place, je m’inquiéterais car lorsqu’on analyse l’évolution des tarifs en chirurgie, comment peut-on penser une seule seconde s’installer en secteur 1 ? On ne peut pas exercer dans de bonnes conditions, utiliser des techniques qui permettent de bien traiter les patients. La technique endovasculaire pour le traitement des varices, je peux l’utiliser grâce à mon secteur 2 puisque ni le matériel ni l’acte n’est remboursé par l’assurance maladie. Dans ma clinique, le robot chirurgical utilisé par les urologues existe grâce au secteur 2, car le matériel du robot n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Si vous plafonnez le secteur 2 à 100 ou 150 %, ce sera terminé, il n’y aura plus de robots. Vous allez voir la déstabilisation terrifiante qui va survenir. Mais la ministre ne veut rien voir, elle ne veut pas savoir cela. Elle est aveuglée par le problème politique des dépassements d’honoraires. Mais nous, on s’en fout de l’argent au fond : on veut soigner les gens correctement avec une rémunération correcte eu égard à la longueur de nos études, aux risques et à la pénibilité du métier. Michel Chassant dit qu’un médecin généraliste est moins payé qu’un chauffeur de taxe en attente, c’est vrai ! Et en chirurgie sans complément d’honoraires, c’est monstrueux ! Une heure de travail en bloc pour 80 euros, c’est scandaleux ! Les gens ne savent pas tout çà, on véhicule l’idée que les docteurs ne pensent qu’à s’engraisser sur le dos de la sécurité sociale. J’ai personnellement 57 % de charges professionnelles !



- Si la négociation n’aboutit pas lundi soir, Marisol Touraine affiche sa détermination à déposer un amendement dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (Plfss), pour réguler autoritairement les dépassements d’honoraires. Votre sentiment ?

- J’ai été reçu par un membre de la commission des affaires sociales de l’assemblée nationale. Nous nous sommes longuement expliqués. Pour moi, cette commande est politique, il appartient donc au gouvernement de prendre ses responsabilités ; il ne peut pas demander aux partenaires conventionnels de faire le sale boulot à sa place. Il doit assumer, y compris s’il s’agit d’une erreur politique. Le gouvernement doit prendre ses responsabilités. Vous rendez-vous compte qu’aujourd’hui, la ministre en est réduite depuis vendredi à téléphoner personnellement aux présidents de syndicats pour les faire signer ? Vous croyez que c’est respecter la négociation conventionnelle, que c’est respecter l’indépendance des partenaires sociaux et la démocratie sociale ? Marisol Touraine doit assumer, préparer son texte de loi et le présenter dans le cadre du Plfss. Les Français jugeront.



- Vous voulez faire chuter le gouvernement ?

Pas du tout. Mais je dis simplement que sur ces points-là, il se trompe. J’ai combattu, Philippe Douste-Blazy et après lui, Xavier Bertrand, toujours pour défendre notre exercice et la qualité des soins de nos patients. Le gouvernement est aujourd’hui aveuglé par de l’idéologie de bas étage. Quand on a un peu de courage politique, il faut assumer ses choix. Or, la ministre se trompe par méconnaissance du dossier.

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Les chirurgiens sont-ils des nantis ? Si l’on se réfère au quart de la profession située au plus haut de l’échelle, sans doute. Avec 264 000 euros de revenus annuels, ces praticiens écrasent les statistiques, lesquelles démontrent pourtant que le quart des chirurgiens les moins riches émargent à 25 000 euros par an. Dans cette spécialité comme dans toutes les autres, les disparités salariales sont considérables.

Comment les expliquer ? Par le lieu d’exercice d’abord, la démographie de la profession et la pratique des dépassements d’honoraires ensuite. Et enfin, la proportion d’actes non rentables effectués dans leur activité de soins.

Selon les syndicats de chirurgiens, certains actes courants couvrent à peine les charges et frais engagés. Le Figaro.fr en relève certains : 178 euros pour le traitement chirurgical d’une varice, alors que l’opération réclame une heure de bloc opératoire qui coûte entre 100 et 150 euros, a coutume de citer le Dr Philippe Cuq, le président de Union des chirurgiens de France et vice-président du BLOC.

Il faut également ajouter à ce coût de revient celui des charges fixes liées aux locaux ou au secrétariat. Plus celle de l’assurance en responsabilité civile professionnelle, de plus en plus onéreuse année après année. Autre tarif cité en exemple : celui de l’appendicite traitée en urgence, qui sera facturée 208,95 euros en honoraires conventionnés stricts, sur lesquels il faudra rémunérer l’acte et le suivi opération sur une durée de quinze jours. L’amputation d’un orteil sera facturée 100 euros.

Autant le Dr Cuq que le Dr Didier Legeais, du BLOC, confirment que pour ce type d’opération traumatisant, comme peut l’être aussi la chirurgie en cancérologie, il est de coutume de ne pas prendre de dépassements d’honoraires aux patients. En conséquence, le praticien , qui perd de l’argent sur ces actes aux tarifs bloqués depuis des lustres, doit s’y retrouver sur d’autres en dépassements d’honoraires. Néanmoins, l’assurance maladie affirme qu’une heure de travail en bloc opératoire rapporte en moyenne 170 euros à un chirurgien s’il respecte le tarif conventionné strict, et 240 euros avec dépassement.

Selon l'union nationale des associations de gestion agréées (UNAGA), qui dresse chaque année un panorama des bénéfices nets des médecins en France, 50% des honoraires des chirurgiens passent à financer les diverses charges qui leur incombent. "Les actes les moins techniques, qui sont également les plus courants, peuvent paraître sous-évalués, confirme Jean-Marc Aubert, du cabinet de consultants Jalma. Lors de l'élaboration des tarifs en 2004, il y a eu en effet une forte prime aux actes complexes et rares" déclare-t-il. Et pour cause : ces prix ont été fixés par des membres de sociétés savantes réalisant beaucoup d'actes compliqués et onéreux, ce qui ne correspond pas à l’activité de la majorité des praticiens.

[Arnaud BASSEZ]

Dire que je souscrive à ces propos relève de la science fiction.

Pour autant le débat est ouvert.

Le très iconoclaste chirurgien urologue Guy Vallancien explique quel doit être le nouveau rôle du médecin généraliste dans un système de santé modernisé. Son analyse avant gardiste bouscule bien des conservatismes…

Egora.fr. Pourquoi la création de nouveaux métiers en santé est-elle nécessaire ?

Guy Vallancien. Les métiers intermédiaires sont indispensables car actuellement nous avons des professionnels de santé formés à bac +3 et bac +12. Il faut donc des métiers avec des diplômes au niveau Master 1 ou 2, des compléments de formation permettant aux professionnels de santé de modifier leur trajectoire et continuer à se former quel que soit leur âge. Les universités doivent s’adapter à ces nouveaux métiers et créer ces Master afin que la formation puisse être organisée dans les mois qui suivront la publication des décrets. On s’affole de la désertification, tout le monde hurle au loup. Mais nous n’avons plus besoin d’un médecin par village.
Il faut que les professionnels de santé, comme par exemple des infirmières cliniciennes, passent dans les villages et que le médecin ne s’y rende qu’en cas de grande nécessité. Arrêtons de vouloir augmenter le numerus clausus pour faire plaisir à la population.

La relation entre un personnel infirmier et un patient est très forte, autant qu’avec un médecin. Le suivi du patient entre l’infirmière et le médecin peut ensuite être mis en place en fonction de critères prédéfinis. Les médecins libéraux s’inquiètent en se disant que si ce sont les infirmières qui font les actes, ils ne toucheront pas leurs honoraires. Or, il y a des modes de rémunération différents à proposer aux médecins au fur et à mesure que ces assistants vont rentrer sur le marché. Et les infirmiers n’ont pas à craindre d’être sous la coupe des médecins. Il ne s’agit pas d’une délégation d’actes mais d’une prise en charge réelle et responsable à un niveau donné dans la hiérarchie médicale. Le problème du médecin est que nombre de ses actes peut être réalisé par d’autres professionnels de santé. Dans une économie sensée, qui mettrait des professionnels formés à bac + 12 pour réaliser des actes qui peuvent être effectués par des bac + 3 ? Mais il va falloir agir tout de suite après les élections présidentielles. Il faudra une énorme énergie pour publier ces décrets afin d’exercer une partie de la médecine dans un cadre défini par les acteurs. Cela va s’accélérer, je ne suis pas inquiet.

Il faut donc un changement de mentalité de la population ?

Il faut en effet passer par une politique du changement qui consiste à faire prendre conscience aux acteurs qu’ils ont intérêt à aller de l’avant. Sinon, ils vont mettre toute leur énergie à défendre leur pré carré. Il y a un exemple très simple : les trois catégories qui fonctionnent le plus en France et qui sont quasiment toutes en secteur 1 et donc opposables sont les anesthésistes, les biologistes et les radiologues. Où est l’erreur ? Ils travaillent avec des manipulateurs radio, des laborantins qui font le travail et les médecins touchent les actes. Les professionnels ont intérêt, dès aujourd’hui, à travailler ensemble au lieu de se croire isolés et indépendants. Des médecins dans une maison de santé pourraient très bien s’associer avec des infirmiers salariés ou libéraux, tout est possible, tout n’est pas exclusif, il ne faut pas s’affoler.

Quels peuvent-être ces nouveaux métiers ?

Il peut s’agir de l’infirmière clinicienne qui prend en charge un certain nombre de pathologies avec une aide du médecin si cela s’avère nécessaire. Il peut également y avoir des infirmières spécialisées en prévention - qui expliquent la maladie aux malades en individuel ou en collectif - ou encore en éducation thérapeutique. Nous pouvons aussi créer des infirmières spécialisées pour l’utilisation de certains instruments d’imagerie comme l’échographie de base. En outre, nous pouvons former des coordonnateurs de soins. Ces derniers sont indispensables car actuellement, les patients peuvent être pris en charge par plusieurs spécialistes. Quand un patient a un cancer, il doit remplir un grand nombre de démarches administratives, assurantielles, qui font partie du tissu social. Il faut donc des coordinateurs pour les équipes de soins et les prises en charge médico-sociale. Par ailleurs, les chirurgiens pourraient avoir des ingénieurs opérateurs en master 2, formés pour réaliser certaines interventions qui nécessitent une régularité de la pratique que n’a pas toujours le chirurgien. Ces personnels apporteraient leur savoir-faire pour que tous les professionnels en profitent. Ces tâches et ces actes sont à accomplir par d’autres acteurs que les médecins. Il faut rendre du temps au médecin. C’est la clef ! Ils sont débordés par des tâches qu’ils n’ont pas à faire. Il ne faut pas être médecin pour vacciner, ni pour donner un certificat d’aptitude au sport.



Vous dépeignez un portrait plutôt pessimiste de la médecine libérale et hospitalière.

Les médecins sont perdus car nous changeons de système : du médecin libéral, solitaire, seul maître à bord, nous passons à un exercice de groupe, à la responsabilité systémique et à l’organisation des soins selon des normes qui ne sont pas celles de la pratique individuelle pure. Quand les médecins travaillent à plusieurs, ils sont obligés d’être organisés. La jeune génération l’a très bien compris, c’est naturel. Les jeunes sont prêts à travailler ensemble, encore plus lorsque ce sont des femmes qui savent s’organiser et gérer les horaires. C’est un changement considérable dans l’organisation du travail quotidien du médecin. Au niveau hospitalier, les médecins sont mécontents car ils ont l’impression que la tarification à l’activité est une vilaine machine à ne faire que du profit. Pour un séjour hospitalier, il faudrait mettre en place un forfait qui englobe les soins et leurs complications. Il faudrait changer la tarification pour ne pas pousser au productivisme bête et méchant. C’est également envisageable dans le monde libéral. Mais nous ne pourrons changer le système avec les nouveaux métiers que si nous changeons les modes de rémunération et donc que nous revoyons la responsabilité des médecins.



Vous soutenez que le vrai rôle du médecin reposerait sur sa valeur ajoutée.

Sa valeur ajoutée s’appuie sur ce qui fait sa rareté. Le médecin doit être là pour répondre aux cas insolubles. Dans la mesure où la médecine est de plus en plus encadrée par des normes de bonnes pratiques qui viennent d’Europe, de la nation, de la région, des sociétés savantes, le médecin sait en permanence ce qu’il a à faire. De ce fait, sa responsabilité n’est pas très importante puisqu’il lui suffit de suivre la route. En revanche, 10 à 15 % des malades ont besoin de soins différents parce que socialement, culturellement, philosophiquement, religieusement ou encore socio-professionnellement, ils ne peuvent pas être traités comme les autres. Nous ne pouvons pas toujours faire rentrer les malades dans les protocoles de soins.

Le monde est divers et les populations sont de plus en plus mélangées. C’est là que doit intervenir le médecin, c’est son rôle, sa valeur ajoutée. Il doit prendre ce type d’actes en charge et les autres actes doivent être réalisés par les infirmières cliniciennes, les ingénieurs ou encore les techniciens. Si nous injectons dans le monde médical tous ces personnels et ces nouveaux métiers responsables, le médecin aura moins à faire. Il faut qu’il fasse moins en étant mieux payé.



Vous estimez que nous nous dirigeons vers une industrialisation de la médecine. Comment cela se manifeste-t-il ?

L’industrie a su personnaliser sa production. En médecine, il faut que nous passions à l’organisation du business médical. Pourquoi les gens sont-ils malheureux aujourd’hui ? Parce que nous vivons dans une dérégulation incroyable. Chaque médecin court, se fatigue, dit qu’il en fait trop sans voir qu’il pourrait faire autrement. Il faut donc réorganiser le système notamment parce que sa dérégulation entraine des dépenses injustifiées pour la sécurité sociale. D’où l’injection de personnel, la révision des modes de rémunération, de la responsabilité des médecins et de leur installation. En industrialisant le système, nous allons rendre du temps médical et du temps d’écoute au médecin. Un médecin n’écoute pas aujourd’hui, il est trop pressé. Les médecins qui prennent en charge 70 patients par jour, c’est

de la médecine au rabais. Cette nouvelle organisation sous-entend la création des maisons de santé. Le médecin qui s’installe seul, c’est fini. Les jeunes veulent travailler en groupe, partager leur savoir, partager leur temps entre professionnel. Aujourd’hui, il y a 1 000 projets de maisons de santé, dont 300 environ qui sont sorties de terre.

Quand les médecins et les infirmiers vont voir qu’ils sont de mieux en mieux à travailler ensemble, cela va faire boule de neige et dans 10-15 ans, le pays va être couvert de ces maisons de santé, de ces plateformes de proximité, dans lesquels les professionnels de santé vont travailler main dans la main. Les maisons de santé vont être construites là où il y a de l’activité. Pour les petits villages, il faut mettre en place des circuits où les infirmières vont intervenir. Il faudrait même mettre à leur disposition des bureaux dans les villages ou créer des cabinets mobiles. Les patients sont très contents d’être revus par l’infirmière. Ils n’ont pas l’impression qu’il y a une dégradation de l’offre de soins. Le médecin doit être une denrée rare. Néanmoins, il faut quand même du personnel pérenne qui connaisse la population. D’où la collaboration entre les professionnels de santé qui partagent et communiquent entre eux, avec des dossiers partagés.



Quelles modifications faut-il apporter à la formation initiale pour faire évoluer le médecin vers son nouveau rôle ?

Il faut complètement revoir la formation qui doit devenir professionnalisante. Les doyens des universités commencent à en prendre conscience. Cela bouge lentement. Notre responsabilité d’universitaire revient à apprendre à nos étudiants non pas à savoir la médecine, mais à être médecin. Je pense qu’il faudrait également former moins de spécialistes. Il faudrait 70 % de généralistes, 15 % de spécialistes consultants pour les cas difficiles mais qui n’effectueraient pas d’actes techniques et 15 % de spécialistes pour assurer les gestes techniques. Le médecin généraliste a un couloir devant lui. Je suis optimiste, mais sur la durée car il n’y a pas d’argent et les réformes se font en période maigre. Tout repose sur le courage politique.



Que pensez-vous des arguments de campagnes des candidats à la présidentielle dans le domaine de la santé ?

Je ne pense pas que la santé soit un élément de clivage entre les deux candidats pressentis au deuxième tour. Il n’y a pas d’énormes différences en termes d’abord de la santé. Au-delà du thème du dépassement d’honoraire et de la désertification médicale - qui n’en est pas une - il n’y a pas de grand débat sur le thème de la santé. Le lobby des médecins est puissant mais il n’y a pas que des anti-réformes dans le domaine de la santé. Il faut accélérer la publication des décrets sur les nouveaux métiers de la santé pour activer leur mise en place sur le territoire notamment là où l’on manque de professionnels de santé. Il va falloir agir très vite et très fort.

Repères.Guy Vallancien est chirurgien et professeur d’urologie à l’Université Paris-V René Descartes. Il est ancien chef du département d’urologie à l’Institut Montsouris et ancien secrétaire général de l’association française d’urologie. Il est président de l’Ecole européenne de chirurgie. Il a été chargé de mission auprès du ministre de la Santé pour le plan hôpital 2007. Il a aussi été chargé de mission sur la chirurgie dans les petits hôpitaux. Il est l’auteur des rapports sur la chirurgie dans les petits hôpitaux, sur la rémunération des chirurgiens et sur les maisons de santé, ainsi que d'un rapport sur la gouvernance hospitalière à la demande des ministres de la Santé Xavier Bertrand puis Roselyne Bachelot. Il a participé à la commission présidentielle sur la réforme des Centre Hospitalo-Universitaires en 2009.

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La ministre de la santé Marisol Touraine n’aime pas les surnoms et notamment le sien, "M.S.T"(Maladies Sexuellement Transmissibles). Dans un échange de tweets assassins, elle recadre le Pr Guy Valencien le traitant de "goujat et d’inculte".

En fin de matinée, le célèbre Pr Guy Valencien twittait : “La palinodie nocturne cnam- syndicats sous la menace du gros bâton de MST fut une véritable caricature de négociation sans les jeunes”. Deux heures plus tard, la ministre recadrait le professeur via le réseau social.

Dans un tweet adressé à Guy Valencien mais lisible par tous, Marisol Touraine a écrit : “à votre goujaterie, lointain souvenir de carabin sans doute, s'ajoute votre inculture ! Mes initiales ? MT, logiquement...”

Surnommée "M.S.T" (Maladies Sexuellement Transmissibles) depuis plusieurs mois par de nombreux confrères, après avoir été longtemps appelée "ISF Touraine", la ministre a montré qu’elle n’aimait pas les sobriquets !

[Arnaud BASSEZ]

Lorsque des rats commencent à manger du chocolat, une substance chimique du cerveau appelée enképhaline déclenche un signal d’envie similaire à celui provoqué par de la consommation d’opium. L’injection de cette même substance synthétisée dans le cerveau déclenche une envie de consommation compulsive similaire.

Ces chercheurs de l’University of Michigan ont fait manger à des rats des M & Ms. Ces rats s’en sont gavés durant 20 mn. Les niveaux d'enképhalines dans leur cerveau ont alors été mesurés : ils demeurent élevés tout au long de la période de boulimie, puis commencent à diminuer alors que les rats ralentissent puis cessent de manger, pour revenir à la normale au bout de 40 minutes.

Interpellés par cette variation, les chercheur ont procédé à l’injection sur ces même rats d'un opiacé synthétique, semblable à l'enképhaline, dans le néostriatum dorsal, une zone du cerveau, et ont observé le déclenchement d’une frénésie de boulimie, le sujets ne pouvant plus s’arrêter de consommer du chocolat jusqu'à ce qu’on leur retire.

L'étude soulève la possibilité que cette région du cerveau, associée jusqu’à maintenant à un mouvement physique, pourrait également être impliquée dans la dépendance et la compulsion alimentaire. Les personnes nées avec une anomalie ou une mutation dans cette région du cerveau pourraient être plus enclines à rentrer dans un cercle vicieux de boulimie, qui conduit à une hausse des niveaux d’enképhalines, qui conduit à plus de boulimie encore, et ainsi de suite...

Si la motivation déclenchée par cette élévation d’enképhaline peut plus que doubler la quantité de nourriture consommée chez les rats, les chercheurs suggèrent les enképhalines pourraient être une piste précieuse pour traiter les troubles alimentaires compulsifs.

Enkephalin Surges in Dorsal Neostriatum as a Signal to Eat

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Alors qu’une étude parue dans le New England Journal of Medicine réalisée par Franz Messerli révélait un lien de corrélation entre consommation de chocolat et prix Nobel par pays, deux scientifiques, sceptiques quant à cette découverte, lui ont répondu avec humour. James Winters et Sean Roberts lui font remarquer que les pays qui consomment le plus de chocolat sont ceux où l’on trouve le plus de tueurs en série. Alors, lien de cause à effet ou autre raison ?

Les deux chercheurs britanniques rappellent ainsi à Franz Messerli que le glissement d'un simple lien de corrélation statistique à un lien de cause à effet est un exercice périlleux. Une cause unique peut produire deux courbes semblables mais sans relation l'une avec l'autre. De plus, il se peut également qu'une corrélation existe mais qu'elle soit le fait d'une pure coïncidence.

Concernant la corrélation entre chocolat et prix Nobel, les chercheurs pointent une autre explication que celle avancée par Franz Messerli : les nations les plus récompensées sont majoritairement des pays occidentaux, qui ont développé une industrie chocolatière et ont les moyens de s’offrir du chocolat. Mais ces mêmes pays développés sont, sans surprise, ceux qui ont aussi les moyens d’investir le plus dans la science et d’avoir plus de chercheurs… susceptibles de décrocher le prix Nobel.

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Le virus de la variole a été détecté chez une femme en Russie. Pas d’inquiétudes, il s’agit d’un corps gelé trouvé dans le permafrost sibérien qui aurait près de 300 ans. Morte dans les années 1730, la femme âgée d'une vingtaine d'années pourrait avoir succombé à une épidémie de variole.

Plusieurs séquences d’ADN de ce virus ont été identifiées sur ce corps momifié, découvert en 2004 et analysé dans le cadre d’une étude publiée cette semaine dans le New England Journal of Medicine. Il s’agit d’une première scientifique.

Jusqu’à maintenant, les plus anciennes souches dont disposaient les chercheurs dataient des années 1950. La mission archéologique ayant permis la découverte de cette momie, disposerait de quelque 150 autres corps gelés couvrant une large période dans le temps, qui "devraient permettre d’étudier l’impact de la variole au niveau génétique avant, pendant et après l’épidémie", a indiqué Eric Crubézy, qui participe à l’étude.

L’origine et les modes de propagation de ce virus, éradiqué en 1979 à l’échelle planétaire, sont mal connus. "L'information génétique pourrait fournir des indices pour étudier les épidémies du passé", soulignent les auteurs de l'étude.

Cette découverte met dans le même temps fin aux théories liées au réchauffement climatique selon lesquelles le virus pourrait réapparaître avec la fonte du permafrost et de corps de personnes mortes de la variole. "Ce n'est pas possible, affirme Eric Crubézy. Le virus meurt lui aussi, peu après sa victime. Nous en apportons d'ailleurs la preuve : la momie que nous avons étudiée était très bien conservée et, pourtant, nous n'avons trouvé que des petits fragments du virus".

[Arnaud BASSEZ]

Décryptage de l'avenant 8 qui agitent les chirurgiens et médecins libéraux.

Dépassements abusifs

L’avenant prévoit de sanctionner les dépassements excessifs qui excéderaient 150 % du tarif Sécu (soit 70 euros pour une consultation de spécialiste à 28 euros). Mais ce seuil n'est plus qu'un simple "repère" dans le texte final, parmi de multiples autres critères. Par ailleurs, ce plafond pourra être différencié « à titre dérogatoire », pour « certaines zones géographiques limitées ».

L’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectuera au regard de différents critères :
- le taux de dépassement lui-même
- l’évolution annuelle de ce taux
- la fréquence des actes avec dépassements
- la variabilité des honoraires pratiqués ainsi que le dépassement moyen annuel par patient

D’autres paramètres seront pris en compte : la spécialité du praticien, son niveau d’expertise et de compétence et enfin le lieu d’implantation de son cabinet. La distinction géographique ouvre vraisemblablement une brèche pour les plus grandes villes de l’Hexagone, dont Paris.

Les sanctions

Les praticiens qui factureraient des dépassements abusifs seraient passibles de sanctions. Les médecins concernés seront avertis et disposeront d’un délai de deux mois pour corriger leurs pratiques. Si ce n’est pas le cas, les contrevenants s’exposeront à des sanctions :
- suspension de la prise en charge des avantages sociaux.
- suspension du droit permanent à dépassement.
- mise hors convention.

Les médecins disposeront de plusieurs recours durant la procédure.

Contrat d’accès aux soins

Objectif : améliorer l’accès aux soins par les patients
Durée : 3 ans. Les médecins peuvent résilier le contrat à la date anniversaire de la signature.
A qui s’adresse-t-il : aux praticiens de secteur II mais aussi, fait nouveau, aux anciens chefs de clinique bloqués en secteur I.
Les obligations : les médecins doivent limiter leur taux de dépassement à 100% des tarifs Sécu. Ils s’engagent à geler leur pratique tarifaire (tarifs pratiqués pour les principaux actes, part des actes en tarifs opposables, taux de dépassement). En pratique, le taux de dépassement devra diminuer en réalité au fur et à mesure de la hausse parallèle des tarifs opposables. Ce contrat élargit également le champ des tarifs opposables que le praticien s’engage à respecter pour les patients modestes (situations d’urgence, patients en CMU-C mais aussi les 876 000 personnes qui ont demandé une attestation pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé).
Les avantages : un meilleur remboursement pour les patients, une prise en charge par la CNAM des cotisations sociales pour la part des actes réalisés aux tarifs opposables.

Revalorisations du secteur I

Hausse des tarifs de certains actes techniques : la réévaluation de la nomenclature technique (CCAM technique) s’étalera sur trois ans. Un plan d’économies de 200 millions d’euros sur trois ans sur l’imagerie médicale (radiologie, IRM, échographies non obstétricales…) doit permettre de financer les tarifs d’une douzaine d’autres spécialités. La convergence vers les tarifs cibles de la CCAM se réalisera en trois étapes au 1er juillet 2013, 1er mars 2014 et 1er janvier 2015, soit plusieurs mois avant les échéances prévues la semaine dernière. A noter que les médecins de secteur I et de secteur II adhérant au contrat d’accès aux soins pourront bénéficier de la majoration forfaits modulables (coefficient multiplicateur K) pour les actes d’accouchement.

Un forfait médecin traitant. Ce forfait médecin a vocation à être généralisé à tous les patients (hors ALD) pour rémunérer la prévention, le suivi et le volet médical de synthèse, compte tenu de l’engagement financier de l’UNOCAM. Ce suivi fera l’objet d’un forfait annuel spécifique (RMA) par patient de 5 euros, à compter du 1er juillet 2013. Autre nouveauté : l’ouverture de nouvelles négociations d’ici le 1er avril 2013 afin de « généraliser progressivement les forfaits et prévoir leur valorisation » selon un calendrier à définir.

Consultations lourdes et complexes. Mise en place d’une rémunération forfaitaire (MPA) de 5 euros par consultation versée directement aux médecins de secteur I et de secteur II adhérant au contrat pour la prise en charge des patients de plus de 85 ans à partir du 1er juillet 2013 et pour les patients de 80 ans à partir du 1er juillet 2014. Plusieurs consultations approfondies (longues et complexes) de parcours ont été définies, valorisées à hauteur de 2C. Elles feront l’objet de majorations à compter du 1er juillet 2013, pour le suivi des insuffisants cardiaques et les sorties d’hospitalisation.

Bonus pour les pédiatres. Une revalorisation de 5 euros des pédiatres des secteurs I et II contractants est programmée pour la prise en charge des nouveaux-nés grands prématurés (moins de 32 semaines) et des jeunes enfants atteints de maladie congénitale grave.

Les médecins ont obtenu que le délai de consultation « soit adapté » entre deux avis ponctuels de consultant (C2) et soit ramené de 6 à 4 mois.

Après la signature officielle de l’avenant n°8, jeudi dernier, il va s’écouler plusieurs mois avant que les mesures prévues par cet accord ne s’appliquent. Le ministère de la Santé a communiqué les échéances à venir. En voici les grandes étapes.



Décembre 2012 :

-> Réunie en assemblée générale le 2 décembre, la Fédération des médecins de France doit se prononcer sur l’approbation ou non du texte déjà signé par trois syndicats (CSMF, SML et MG France).
-> Publication de l’avenant conventionnel.
-> Concertation en Commission Paritaire Nationale pour définir les critères de sélection des médecins ayant une activité tarifaire excessive.
-> Information générale des médecins sur les nouvelles règles tarifaires.
-> Tous les assurés éligibles à l’ACS (aide à la complémentaire santé) ont la garantie de bénéficier de tarifs opposables, sans dépassement. L’Assurance-maladie communiquera aux médecins l’information nécessaire sur leurs patients éligibles à l’ACS. Les praticiens pourront en consulter la liste sur leur portail Espace pro.


Début 2013 :

-> Mise en place de l’Observatoire sur les pratiques tarifaires des médecins. Ce dispositif aura pour mission d’évaluer l’impact du contrat d’accès aux soins et de mesurer l’évolution des tarifs pratiqués par les médecins.

Avant fin mars 2013 :

-> Les procédures de sanctions peuvent être enclenchées après la période d’observation de deux mois au cours de laquelle les pratiques tarifaires des médecins sont examinées.

1er juillet 2013 :

-> Entrée en vigueur du contrat d’accès aux soins. Elle est conditionnée à un seuil de souscription des médecins fixé à un tiers des praticiens éligibles. Le ministère prévoit de faire un premier bilan sur les demandes le 30 juin 2013.
-> Mise en place d’une rémunération forfaitaire de 5 euros par consultation pour la prise en charge des personnes âgées de plus de 85 ans. Le versement se fait sur un rythme trimestriel.
-> Création d’un forfait médecin traitant pour les patients hors ALD. Il s’agit d’une rémunération forfaitaire annuelle de 5 euros par patient versée directement aux praticiens, sans incidence sur les tarifs de consultation.
-> Mise en place de consultations longues pour les médecins traitants, cotées 2C, pour le suivi d'un patient à forte comorbidité en sortie d'hospitalisation et le suivi des insuffisants cardiaques.
-> Majoration de 5 euros sur les consultations à tarifs opposables et les consultations d’expertises de spécialistes pour le suivi de certains jeunes patients (nouveaux-nés grands prématurés et enfants atteint de maladie congénitale grave).
-> Revalorisation de certains actes techniques (CCAM technique). Elle va se faire en trois étapes. Le premiers tiers de cette réévaluation interviendra dès le 1er juillet 2013.

1er mars 2014 :

-> Revalorisation de certains actes techniques (CCAM technique). Second tiers.

1er juillet 2014 :

-> Mise en place d’une rémunération forfaitaire de 5 euros par consultation pour la prise en charge des personnes âgées de plus de 80 ans. Le versement se fait sur un rythme trimestriel.

1er janvier 2015 :

-> Revalorisation de certains actes techniques (CCAM technique). Troisième et dernier tiers.

[Arnaud BASSEZ]

L'absentéisme progresse encore dans les hôpitaux
Par Vincent Collen (les echos)

Le nombre et la durée des absences augmentent constamment à l'hôpital. Les syndicats dénoncent de graves problèmes d'organisation du travail.


Déjà élevé - 14 jours par an en moyenne -, l'absentéisme à l'hôpital ne cesse de progresser depuis cinq ans. C'est ce que montre l'enquête annuelle de Sofaxis (lire ci-dessous), un courtier en assurances, réalisée auprès de 911 établissements publics de santé employant 117.000 agents. Tous les indicateurs sont au rouge. Les agents hospitaliers sont à la fois plus nombreux à prendre des arrêts de travail (+7 % en 2011 par rapport à 2007), ils s'arrêtent plus souvent (+12 % en cinq ans) et pour des durées plus longues (+10 %). Si les absences pour maternité reculent, la durée des arrêts pour maladie s'allonge régulièrement. Et ce sont les arrêts provoqués par un accident du travail qui augmentent le plus : leur durée a bondi de 24 % depuis 2007.

« Il est difficile d'expliquer cette évolution, car l'absentéisme résulte de multiples facteurs. Une chose est certaine, le vieillissement constant du personnel hospitalier augmente mécaniquement la fréquence des absences, le risque de maladie augmentant avec l'âge », explique Pierre Souchon de Sofaxis.

Un cercle vicieux

Pour les syndicats, cette tendance n'est pas une surprise. « Oui, l'absentéisme est un problème très important dans les hôpitaux, et il progresse presque partout », déplore Dominique Coiffard, secrétaire national de la CFDT santé-sociaux. Les syndicats estiment que les personnels hospitaliers sont entrés dans un cercle vicieux. Les établissements se réorganisent pour réduire leurs coûts, certains commencent à réduire leurs effectifs. « Les équipes qui restent ont plus de travail et sont donc plus stressées et fatiguées. L'absentéisme progresse, ce qui ne fait qu'accroître un peu plus la pression sur les agents, poursuit le syndicaliste. Tant que l'on n'aura pas amélioré l'organisation du travail à hôpital, on ne s'en sortira pas. » Pour les établissements, ces absences ont un coût élevé, car ce sont eux qui versent les indemnités aux agents, et non la Sécurité sociale.

Depuis le 1er janvier 2012, un jour de carence s'applique aux fonctionnaires hospitaliers. « Cette réforme a eu un impact certain, les arrêts de courte durée sont en recul dans les hôpitaux depuis le début de l'année. Est-ce que cela suffira à stopper la progression de l'absentéisme, constante depuis cinq ans ? Il est encore trop tôt pour le dire », conclut Pierre Souchon.