SOFIA

La guerre n’est pas prête de s’achever entre les hôpitaux publics et les cliniques privées. Ces derniers mois ont en effet donné lieu à d’épiques batailles. Belliqueuses, les cliniques privées ont multiplié les salves contre des hôpitaux publics à leur sens trop favorisés et ont appelé les pouvoirs publics à accélérer la mise en place de la convergence tarifaire. En embuscade, la Fédération hospitalière de France (FHF) avait concocté au début du mois une réponse cinglante à ces cliniques jugeant dans le cadre d’un programme général de réorganisation de l’offre de soins que la convergence tarifaire « dangereuse pour le service public » devrait être abandonnée et que le financement de l’Assurance maladie devrait être réservée aux « établissements assurant des missions de services public » !

Des hôpitaux qui coûtent cher et qui ne travaillent pas !

La réponse des cliniques privées ne s’est pas faite attendre. La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) a suggéré ni plus ni moins que les établissements publics en déficit soient placés sous administration provisoire et a proposé (tout naturellement) que les cliniques privées en assurent la gestion (sans tenir compte apparemment du fait que la santé financière des cliniques n’est pas non plus au beau fixe). A l’origine de cette idée explosive : les très nombreux établissements en déficit dont la dette aurait été effacée par l’Etat.

Les exemples récents ne manqueraient pas selon la FHP qui cite pêle-mêle les cas des centres hospitaliers de Lens, Saint Nazaire ou Amiens. L’heure est donc grave selon les représentants des cliniques privées qui assènent : « L’hôpital public doit devenir plus efficient pour trois raisons: il coûte cher à la collectivité dans son fonctionnement quotidien, il est plongé dans une culture du déficit d’exploitation et, enfin, il fait gonfler la dette sociale aux frais des cotisants sociaux, sans s’interroger sur son fonctionnement: recrutement de fonctionnaires, absentéisme record » a souligné Lamine Gharbi, à la tête de la FEHAP.

Cet argumentaire a été assorti de nombreux chiffres censés mettre en avant l’excellence des cliniques par rapport aux hôpitaux : 17 % seulement des effectifs dans les hôpitaux publics seraient des personnels soignants, contre 37 % dans les cliniques. Par ailleurs « un tiers des anesthésistes travaillent dans le privé et réalisent 60 % de l’activité ».

Actionnaires contre fonctionnaires

On s’en doute, cette attaque n’est pas longtemps restée sans riposte. Vingt syndicats de praticiens et personnels hospitaliers ainsi que la Fédération hospitalière de France ont rapidement publié un communiqué dénonçant la volonté des cliniques de « faire main basse sur les fonds de l’assurance maladie » et de « sauver leurs actionnaires sur le dos de l’hôpital ».


Aurélie Haroche

Le patrimoine des hôpitaux français non affecté aux soins, constitué de logements, terrains ou encore vignobles est "mal géré", estime la Cour des comptes dans un rapport remis cette semaine à la commission des Finances du Sénat.

"Le patrimoine non affecté a été traditionnellement mal géré par les établissements : biens du domaine privé loués à bas prix et mal entretenus, sites désaffectés abandonnés totalement (anciens sanatoriums) ou partiellement, utilisés pour accueillir des activités de soins ou d'accueil médico-social pour lesquelles ils sont inadaptés ou laissés gratuitement à disposition de partenaires externes", souligne ce rapport.

"Les établissements ont donné priorité à son utilisation pour le logement de leur personnel dans des conditions mal maîtrisées ou à leur réutilisation pour des activités annexes au détriment souvent de sa cession", note-t-il également.

La taille de ce patrimoine, constitué de forêts, vignobles, immeubles, terrains et même châteaux ou théâtres, est estimée à 60 millions de m2, "soit une importance comparable à celle de l'Etat".

Les hôpitaux dotés d'un patrimoine privé sont concentrés essentiellement en Ile-de-France, Bourgogne et Rhône-Alpes et dans une moindre mesure Nord-Pas-de-Calais, Alsace et Provence-Alpes-Côte d'Azur.

L'immobilier est le deuxième poste de dépenses après le personnel pour l'hôpital. Il est "largement mis au service d'une politique de logement de ses personnels".

Toutefois, dans certains d'entre eux, comme l'AP-HP, "1/3 des locataires ne sont pas ou plus ses agents".

Certains établissements ont déjà procédé à des cessions mais la Cour estime qu'il revient désormais au gouvernement d'entreprendre "une politique nationale explicite déterminant annuellement des objectifs de cession".

Elle demande aussi que les logements de fonction soient exclusivement réservés aux agents "dont la présence est indispensable pour des raisons de sécurité", ainsi qu'une révision de "la politique d'attribution et de tarification" de ces logements de fonction.

Les logements doivent en outre être réservés aux personnels hospitaliers d'hôpitaux situés "dans des zones à forte pression immobilière".

AFP

source JIM
Aucun intention partisane dans ce qui suit.

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Le dévoilement du « projet » de François Hollande, le 26 janvier, avait laissé sur leur faim les acteurs du monde de la santé. Le candidat socialiste à l’élection présidentielle se contentait de formules générales et ne se montra réellement clair que sur un point : sa volonté de légaliser l’euthanasie. Les attentes insatisfaites des professionnels de santé ont été cependant bientôt comblées (quoique encore imparfaitement) : François Hollande se consacre en effet depuis quelques jours prioritairement à ce dossier. La santé a même été au cœur du premier des débats qu’a souhaité organiser l’élu de Corrèze. Une primauté qui ne doit rien au hasard dans la logique du candidat socialiste : « J’ai présenté, il y a quelques jours mon projet présidentiel. Il se veut tout entier tourné vers le redressement dans la justice. J’ai indiqué trois pactes : pacte productif, pacte redistributif, pacte éducatif. Eh bien la santé rencontre ces trois piliers. La santé n’est pas un sujet à part, une variable accessoire. De toutes les politiques publiques, c’est sans doute la plus transversale » a-t-il fait valoir en guise d’introduction hier soir à la Faculté de médecine de la rue des Saint-Père devant un parterre de professionnels.

L’industrie pharmaceutique : une fierté

Ce rappel du caractère essentiel des questions relatives à la santé fait, François Hollande a décliné les quatre valeurs sur lesquelles selon lui devrait reposer toute politique de santé. « La santé est une marque de progrès » a-t-il tout d’abord souligné évoquant notamment « les avancées de la recherche médicale », avant d’insister sur la notion d’égalité. En la matière, le candidat socialiste a rappelé l’existence d’inégalités territoriales – « on vit moins longtemps dans le Nord Pas de Calais qu’à Paris » - et socioprofessionnelles – « un cadre vit dix ans de plus qu’un ouvrier ». Autant de points qui confirment « l’importance de la prévention, qui doit commencer dès l’enfance ». Troisième valeur fondamentale d’une politique de santé (selon François Hollande) : reconnaître qu’elle est « facteur de croissance ». Cette notion a permis au candidat socialiste d’adresser un message rassurant à l’industrie pharmaceutique, qui pourrait se montrer inquiète de l’arrivée à l'Elysée de l’élu socialiste. « Soyons fiers de ces grandes entreprises quand elles dopent la recherche, quand elles conquièrent des marchés, quand elles sont compétitives » a-t-il lancé. Enfin, François Hollande a plaidé pour une politique de santé toute entière fondée sur la « démocratie ».

Défenseur (comme tout le monde !) des « classes moyennes »

A partir de cette notion de « démocratie », François Hollande a commencé son attaque en règle contre la politique menée ces cinq dernières années qui n’auraient pas suffisamment respecté ces valeurs. Première critique : l’accroissement des inégalités, avec une fois encore, un signe en direction des « classes moyennes » qui seraient les « premières victimes » de la diminution de la part de soins remboursés par la Sécurité sociale. Le candidat socialiste a par ailleurs fustigé le sort qui a été réservé à « l’hôpital public », qualifiant la loi Hôpital patient santé territoire de « symbole fâcheux, d’abord d’une mauvaise méthode (…) mais aussi d’un mauvais modèle : c'est-à-dire la logique de ‘l’hôpital entreprise’ ». En s’inscrivant frontalement contre le volet hospitalier et en reprenant cette expression d’ « hôpital entreprise », François Hollande répond directement aux revendications de certains praticiens hospitaliers qui ont exprimé leurs attentes et leurs critiques dans un « manifeste » récemment publié. Enfin, les deux autres critiques adressées par le candidat socialiste à la politique du gouvernement ont concerné la mauvaise gestion des crises (celle du Mediator celle de l’épidémie de grippe H1N1 ont été citées) et l’accroissement des déficits.

Le changement c’est maintenant, mais il ne sera pas trop bouleversant

Enfin, est venu le temps des propositions pour un « changement de politique ».

Premier axe : la prévention. Le ministre socialiste a en la matière détaillé différentes mesures plutôt consensuelles : poursuite du plan Alzheimer et du plan Cancer et lancement d’un programme spécifique en direction des enfants et des adolescents (grâce notamment aux 60 000 postes qu’il a promis de créer dans l’Education nationale). François Hollande a également annoncé vouloir « mettre un terme à la déserrance subie » par le secteur de la santé mentale. « La stigmatisation et l’exclusion sont les seules réponses qui ont été apportées à nos concitoyens qui souffrent de troubles psychiques. Je proposerai donc, à l’issue d’une large concertation, une véritable loi sur la santé mentale, qui visera à garantir l’accessibilité du système de soins en santé mentale, à renforcer le dépistage, les capacités en établissement et le suivi en ville » a-t-il annoncé, sans pour autant se montrer plus précis sur l'instauration de soins ambulatoires sous contrainte, un débat qui a pourtant fortement animé la classe politique au printemps dernier. Enfin, dernière action majeure en matière de prévention : l’amélioration de la santé en prison.

Exactement dans la ligne des revendications des praticiens hospitaliers

« Guérir » est, logiquement, la seconde voie suivie par François Hollande. Ici ont été annoncées plusieurs mesures propres à satisfaire la demande de nombreux praticiens hospitaliers et de la Fédération hospitalière de France : annulation du volet hospitalier de la loi HPST (notamment son volet sur la gouvernance), suppression du principe de convergence tarifaire entre le public et privé, refonte du principe de la tarification à l’activité (T1A). Le retour total à une dotation globale n’est pas envisagée mais n’est pas non plus le souhait exprimé par les hospitaliers.

« La mort du secteur 2 »

François Hollande ne s’est pas montré nécessairement aussi hospitalier envers la médecine de ville. Si le préambule se veut rassurant – « Je ne suis pas favorable, pour éviter les déserts médicaux, à une politique de contrainte envers les professionnels » - certains détails sont observés avec circonspection. Beaucoup d’observateurs dans la presse aujourd’hui notent que le candidat socialiste est demeuré flou sur de nombreux points de méthode. Cependant, lorsque des précisions ont été apportées, elles n’ont pas été nécessairement dans le sens d’un consensus immobiliste. François Hollande a en effet clairement plaidé pour que les « installations nouvelles de médecins en secteur 2 [soient] limitées dans les zones surdenses – ce sera l’objet d’une négociation ». Alors qu’il a également de façon plus évasive, fait part de son intention de procéder à un « encadrement des dépassements, par spécialités et par régions », Michel Chassang, patron de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) décrypte : « Derrière ces déclarations rassurantes, François Hollande prépare la mort du secteur 2 ». Cependant, les autres propositions pour traiter les problèmes de démographie médicale sont moins sujettes à polémique : mises en place de pôles de proximité (« aucun territoire ne doit être à plus de 30 minutes d’un centre permettant une prise en charge dans l’urgence »), élargissement du numerus clausus et revalorisation de la médecine générale.

Médicaments : à ne plus dé-rembourser… et à moins consommer !

Enfin, François Hollande s’engage également à « mieux garantir » l’accès à la santé. Ce troisième volet, moins détaillé, a concerné notamment les questions de financement sur lesquelles il ne s’est guère montré disert. Néanmoins, après avoir fustigé en introduction les « déremboursements » et les « franchises médicales », il a plaidé pour une diminution de la consommation de médicaments.


Aurélie Haroche

Les travaux consistant à retranscrire grâce à des logiciels les signaux électriques du cerveau que sont générés par les pensées se sont multipliés ces dernières années avec des résultats enthousiasmants. Dernière expérience édifiante en date : celle de l’équipe de Brian Pasley, de l’Université de Californie à Berkeley, qui publie ses résultats dans la revue Plos Biology. Première idée lumineuse de ces chercheurs : recruter leurs volontaires auprès de patients devant bénéficier d’une intervention chirurgicale cérébrale dans le cadre du traitement de l’épilepsie. Quinze patients chez lesquels des électrodes avaient été posées sur leur cerveau mis à nu ont ainsi sélectionnés.

Les pensées ne sont pas que des mots

Seconde étape, des électrodes supplémentaires ont été placées chez ces patients au niveau de la zone du temporal du cortex cérébral spécialisée dans le traitement des signaux auditifs. Puis, des mots et des expressions ont été lus aux patients. Pendant ce temps, les électrodes enregistraient les signaux électriques produits par ces stimuli auditifs. L’étape décisive de cette expérience a alors consisté pour l’équipe de Brian Pasley à mettre au point un logiciel capable de décrypter les mots entendus à partir des signaux électriques enregistrés par les électrodes. Les résultats, s’ils ne sont pas parfaits, sont saisissants. Tous les mots ne sont en effet pas parfaitement reconnaissables mais des différences existent en fonction des syntagmes. Néanmoins, dans de nombreux cas, le mot est retranscrit de façon tout à fait compréhensible. En tout état de cause, cette expérience démontre, une nouvelle fois, la possibilité de lire dans les pensées, même si de nombreux défis techniques restent à relever (il faudrait pouvoir obtenir les mêmes résultats sans dénuder le cerveau !) pour que cette prouesse puisse être directement utilisée par exemple pour les patients privés de la parole.

Lien vers le podcast (On entend le mot prononcé trois fois de suite : la première fois par un humain, la seconde fois par un algorithme de reconnaissance linéaire, la troisième par un algorithme de reconnaissance non linéaire).

http://www.plosbiology.org/article/fetc ... 01251.s009

Lien vers l’article

http://www.plosbiology.org/article/info ... io.1001251

source JIM

Brûlures étendues de l’enfant : la mortalité s’accroît brutalement au-delà de 60 % de surface atteinte


Le pronostic des brûlures étendues prises en charge en centre spécialisé s’est sensiblement amélioré ces dernières décennies. La dernière étude de grande ampleur évaluant le pronostic vital des brûlés datait de 1998 et avait identifié parmi les facteurs de risque de décès un pourcentage de surface corporelle totale (PSCT) atteinte supérieur à 40 %.

Un groupe associant des spécialistes canadiens et texans a cherché à évaluer l’importance du PSCT brûlé chez l’enfant avec les techniques les plus récentes de prise en charge.

Les 952 enfants admis au centre de Galveston au Texas entre 1998 et 2008 avec une brûlure de plus de 30 % de PSCT ont été admis dans cette étude prospective. Tous ces enfants ont bénéficié d’une réanimation hydro-électrolytique, métabolique et nutritionnelle et de soins locaux (excision, auto et/ou homogreffe) standardisés et de haut niveau.

Ces patients ont été répartis en 7 groupes de PSCT brûlé (croissant de 10 % en 10 %) allant de 30 à 40 % à 90 à 100 %. Il a été ainsi possible d’étudier les relations entre le PSCT atteint et la morbi-mortalité.
Une inflexion de la mortalité au-delà de 62 % de surface corporelle atteinte

En terme de mortalité celle-ci se révèle peu élevée jusqu’à 60-62 % de PSCT avec par exemple des taux de décès allant de 3 % pour la tranche 30-39 % de PSCT à 7 % pour la tranche 50-59 %. Au-delà de 60 % de PSCT brûlé, le taux de mortalité augmente rapidement avec un point d’inflexion retrouvé à 62 %. Ainsi 16 % des enfants décèdent entre 60 et 70 % de PSCT atteint, 22 % entre 70 et 79 %, 35 % entre 80 et 89 % et 55 % entre 90 et 100 % (p<0,0001). Il faut ici souligner que ce dernier taux de létalité de 55 % pour les brûlures touchant plus de 90 % de la surface corporelle qui peut paraître très élevé constitue en fait un progrès majeur par rapport aux décennies antérieures à mettre au compte de l’amélioration des techniques de réanimation et de soins locaux.

En dehors de cette relation PSCT-mortalité avec une majoration nette du risque au-delà d’un seuil de 62 %, cette étude a permis de confirmer l’importance du PSCT sur la morbidité. Ainsi la durée du séjour en réanimation et la fréquence des défaillances multi-organiques et des sepsis sont également corrélées significativement au PSCT atteint. L’étude des principaux paramètres cliniques accessibles à l’admission a montré qu’une brûlure touchant plus de 60 % de la SCT était le facteur principal de risque de décès (OR : 10,07), tandis que des lésions d’inhalation concomitante (OR : 2,97) ou le sexe féminin (OR : 2,26) étaient des facteurs de surmortalité nets mais moins importants. Quant à l’âge ou le délai entre l’accident et l’admission, ils n’avaient pas d’influence sur la mortalité hospitalière dans cette série.

Cette étude très complète comporte beaucoup d’autres données sur l’évolution de multiples paramètres biologiques en fonction du PSCT (notamment taux de diverses cytokines). Elle aidera les spécialistes à mieux évaluer le pronostic des enfants admis pour brûlures étendues et ainsi à mieux adapter « l’agressivité » de leur traitement à la gravité de leur état. Elle permettra également à chaque centre de comparer ses propres résultats avec ceux de Galveston.


Dr Nicolas Chabert (JIM)

Kraft R et coll. : Burn size and survival probability in paediatric patients in modern burn care : a prospective observational cohort study. Lancet 2012; publication avancée en ligne le 31 janvier 2012 (DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61345-7).

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« Tonnerre de Brest, Bachi-bouzouk, mille milliards de mille sabords » sont certainement les plus connus des jurons de notre célèbre capitaine Haddock. Mais, notre sympathique barbu connaissait- il la valeur thérapeutique de ces excès de langage ? Sait-il pour quelle raison, notre fabuleux cerveau nous conduit dans certaines conditions à laisser échapper de grossières interjections qui feraient rougir notre grand-mère ? Nous avons enfin la réponse à cette question grâce aux travaux d’un psychologue anglais Richard Stephens, travaux « auréolés » du redouté prix Ig Nobel.

En effet, ce chercheur a démontré que jurer à la suite d’un stimulus algique permet d’en diminuer la perception douloureuse. Dans son travail princeps, son équipe avait montré, au cours d’une élégante expérience ayant consisté à demander à des volontaires de plonger leurs mains dans l’eau glacée, que ceux qui proféraient des grossièretés à cette occasion, parvenaient à maintenir leurs mains dans l’eau en moyenne 40 s de plus que ceux qui restaient silencieux. Toutefois, ils avaient remarqué que ce bénéfice ne concernait que certains des sujets jureurs inclus (9 sur 67). Après une réflexion intense, ils ont décidé de reproduire l’expérience après avoir soumis les participants à un questionnaire s’enquérant de la fréquence quotidienne avec laquelle ils proféraient des jurons. L’influence du sexe a également été évaluée ce qui a fait apparaître la nette propension du genre masculin à proférer des jurons à thème sexuel.

Au total 72 étudiants âgés en moyenne de 22 ans ont été inclus dans cette nouvelle étude. Il leur a été demandé de maintenir leurs mains le plus longtemps possible dans une eau à 5 °C. La douleur a été évaluée avec le Pain Catastrophizing Questionnaire, le Fear of Pain Questionnaire Version 3 et la Perceived Pain Scale. Les résultats de la première étude ont été confirmés (à savoir un gain de temps dans l’eau en cas d’exclamations grossières) mais il a été montré que l’effet antalgique des jurons était moindre chez les sujets qui avaient pour habitude de se livrer quotidiennement à ce type d’écarts de langage !

Pour les auteurs, jurer provoquerait une réaction émotionnelle limitant la perception douloureuse. Chez les jureurs habituels, cette réaction émotionnelle serait de moindre amplitude en raison précisément d’un phénomène d’habituation. La discussion de cet article très sérieux nous apprend par ailleurs que le nombre moyen de jurons émis par jour est clairement sous estimé par les sujets eux-mêmes, et la conclusion suggère qu’il serait nécessaire, au cours de travaux ultérieurs, de préciser le rôle de la réaction émotionnelle dans l’effet antalgique du juron. Laissons au capitaine Haddock le soin de commenter ces travaux d’envergure : « Moi grossier, Que le grand cric me croque et me coupe la tête si j’émets un juron, espèce d’ectoplasme ! »


Dr Christian Geny

Stephens R, Atkins J et Kingston A : Swearing as a Response to Pain. Neuroreport, 2009 ; 20 : 1056-60.

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Les complications mécaniques et infectieuses mises à part, les effets indésirables observés après la pose d’une prothèse orthopédique comprennent des symptômes cutanés (dermatites localisées ou généralisées, infiltrats cutanés inflammatoires), des fistules, une inflammation aseptique, des douleurs ou des œdèmes persistants, une fibrose ou un descellement de la prothèse.

Le mécanisme de ces lésions est mal connu. Des allergies de contact aux alliages métalliques et une réponse inflammatoire aux ions métalliques ont été évoquées.

Le métal n’est cependant pas seul en cause. D’autres facteurs interviennent certainement. Les complications sont ainsi plus fréquentes avec les prothèses de genoux qu’avec les prothèses de hanche.

En dehors des métaux (nickel, cobalt, chrome et plus rarement titane), les composants du ciment commencent à être été incriminés comme des allergènes potentiels.

Les ciments utilisés en orthopédie contiennent des acrylates, des initiateurs de polymérisation (N,N-diméthyl-p-toluidine et péroxyde de benzoyle), des stabilisateurs (hydroquinone), parfois des antibiotiques, un colorant vert (chlorophylle), de l’oxyde de zirconium ou du sulfate de baryum pour la radio-opacité.

Cinq nouveaux cas de complications suivant la pose de prothèses du genou ou de l’épaule et en relation avec une allergie au ciment viennent d’être publiés.

Ces patients n’avaient aucun antécédent d’allergie de contact au métal. Deux d’entre eux avaient une rhinite allergique saisonnière.

Tous présentaient des réactions cutanées mais aussi des douleurs persistantes, des œdèmes ou un descellement de la prothèse.

Le test réalisé avec le ciment n’a que rarement été positif.

Par contre, tous les patients avaient un test positif pour le péroxyde de benzoyle.

Certains avaient aussi des réactions aux métaux qui n’ont cependant pas été jugées pertinentes.

L’apparition des symptômes plusieurs semaines ou mois après la mise en place de la prothèse suggère que la sensibilisation s’est produite au contact du ciment prothétique.

Une arthroplastie sans ciment a été réalisée chez 4 patients avec un bon résultat.


Dr Geneviève Démonet

Bircher A et coll. : Allergic complications from orthopaedic joint implants : the role
of delayed hypersensitivity to benzoyl peroxide in bone cement. Contact Dermatitis 2012 ; 66 : 20–26.

Combien coûte une année de vie ? Très à l’aise avec les considérations médico-éonomiques, les Britanniques l’ont évaluée à 50 000 euros. Une évaluation qui leur permet de déterminer s’il convient ou non de poursuivre le remboursement d’un traitement particulièrement coûteux, lorsque ce dernier atteint un coût annuel supérieur à cette somme, modulé par les Qali (Quality addjusted life year, ou année de vie ajustée par sa qualité). Si cette qualité de vie est diminuée, les 50 000 euros sont réduits d’autant. La santé publique réduite à la théorie de l’utilité.

A cette équation cynique, qui tente certains pays au-delà du Royaume Uni, le Comité éthique et cancer de la Ligue contre le cancer répond au nom de la France, à quelques jours de la journée internationale contre le cancer, par un “non" sans ambigüité. "Une année de vie n’est pas financièrement quantifiable" vient de déclarer le comité présidé par le Pr. Axel Kahn, président de l’Université Paris-Descartes. "La part des dépenses allouées à la santé relève avant tout d’un choix de société, d’un débat démocratique qui ne doit pas être biaisé par la défense d’intérêts particuliers et le corporatisme", avance le comité.

Pour que ce débat puisse avoir lieu, il faut que les coûts liés à la santé soient "les plus transparents possible". Ce qui revient à dire qu’ "il n’est plus possible d’accepter l’opacité dans laquelle la société est maintenue par l’industrie pharmaceutique quant aux prix des médicaments". Se défiant d’une approche exclusivement budgétaire, le comité d’éthique rappelle que les bénéfices apportés par un système de santé doivent être fondés sur “l’équité et la solidarité”.

Le comité d’éthique demande que la prescription et le remboursement de ces molécules innovantes et onéreuses soient ouverts à de nouveaux critères d’évaluation : référentiels spécifiques pour les règles d’arrêts de traitement, recueil d’information pendant et après les traitements afin de contribuer à l’évaluation dans la pratique courante du bénéfice et des risques associés aux médicaments anticancéreux onéreux, notamment pour d’éventuelles extensions d’indication. Enfin, estimation du rapport coût/bénéfice des molécules onéreuses.

Car il est clairement question de “refuser la tendance britannique” et pour plusieurs raisons. D’une part, parce qu’il est "impossible d’indiquer que tel ou tel médicament ne sera pas remboursé parce que son bénéfice serait, dans un premier temps, trop faible” écrit le Comité. Ensuite parce qu’une démarche éthique guidant la rationalisation des soins, le Comité réfute toute tendance visant à quantifier la valeur d’une année de vie. "Cette approche favorise clairement le principe d’utilité pour la société au détriment du principe d’égalité et de soutien aux patients qui nécessitent le plus d’aide". En outre, qui peut prétendre établir ce qu’est une année de vie ajustée par sa qualité ?

"Cette expression inclut des dimensions physiques, psychologiques et sociales pour une part objectivable mais en partie également subjective, donc plus difficilement quantifiable, répond le Comité éthique et cancer. La qualité de vie déterminée par un médecin diffèrera souvent pour un même patient de la qualité de vie estimée par une infirmière ou par le patient lui-même, sachant que de surcroît ces différentes dimensions sont évolutives dans le temps pour un même individu."

Enfin, le Comité estime que la démarche de rationalisation des soins doit s’accompagner d’un effort de pédagogie auprès des patients chez qui l’illusion est souvent entretenue que "plus une molécule est onéreuse plus le traitement s’avérerait efficace." Pour conclure, le Comité rejette “l’approche utilitariste qui privilégierait la société au détriment des individus qui la compose”.

Si les contraintes budgétaires devaient imposer à définir des choix parmi les priorités de santé, cela doit relever d’un débat démocratique engageant l’ensemble de la société, au premier rang desquels les patients et leurs proches. "Un tel débat, conclut le Comité éthique et cancer, témoignerait de la réalité d’une véritable démocratie sanitaire s’appuyant, à l’échelon individuel, sur une tout aussi véritable citoyenneté sanitaire."

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Il vient d’apprendre sa condamnation à six mois d’emprisonnement avec sursis pour non assistance en personne en péril, lors d’une régulation libérale en 2007 pour le 15 à Bordeaux, soit le maximum requis. La patiente était décédée d'une dissectin aortique.Encore sous le coup de la lourde sentence, le Dr Bernard Pledran - membre du bureau national de MG France, président de MG Aquitaine - a accepté de se confier à Egora.fr quelques minutes après sa sortie de la salle d’audience. Il est bouleversé (témoignage sonore):

Vous considérez qu’on a tiré sur le lampiste ?

Dr. Bernard Pledran : Mon avocate a fait son boulot, elle a démontré que sur le plan du droit, l’infraction n’était pas constituée. Le procureur s’est appuyé sur l’instruction à charge de la Juge d’instruction et sur les propos désagréables que j’ai pu échanger avec la famille, à d’autres moments, en dehors de la discussion sur le cas de la patiente.

On a en effet l’impression que ces propos ont pesé lourd... (Le Dr. Pledran s’est emporté au téléphone contre la politique gouvernementale qui a organisé "la pénurie en docteur", ajoutant qu’il ne "fallait pas se plaindre maintenant" Ndlr)

Eh bien, s’il le faut, on les redira ces propos-là ! La situation ne s’est pas arrangée depuis 5 ans. Si on veut décourager les médecins, il faut continuer comme çà.

Le problème général de la permanence des soins, c’est qu’il y a une enveloppe globale. Alors on augmente les secteurs, les missions, mais on ne donne pas une pépette de plus pour faire le travail ! J’en parlerai encore car c’est çà le fond du problème. Et cela vaut également pour nos cabinets. On nous demande de plus en plus en tant que médecins libéraux. Mais on n’a pas de moyens. On nous parle de maisons de santé, de coordination, mais les pouvoirs publics sont effrayés par les moyens que cela demande, alors ils ne font rien.

J’ai parlé car à chaque fois que je régule au Samu, j’ai le triste sentiment d’être obligé de faire l’éducation des gens en leur expliquant qu’ils avaient un médecin généraliste et qu’il fallait l’appeler au moment où son cabinet était ouvert. Les pouvoirs publics n’ont jamais fait ce boulot là. En revanche, ils continuent de faire croire qu’on va trouver un docteur n’importe où, à n’importe quelle heure, pour faire n’importe quoi dans toutes les conditions. Il faut sortir de tout cela.

Allez-vous continuer la régulation ?

J’ai arrêté la régulation quand cette affaire a commencé, il y a quatre ans et demi, à ma demande. Deux mois après, le directeur de l’hôpital m’écrivait pour m’informer qu’il me suspendait de mes fonctions de régulateur, alors que j’avais déjà arrêté….

Je garde de très bonnes relations avec le médecin régulateur, je n’ai pas de récriminations contre les médecins du Samu qui ont eu une attitude tout à fait correcte à mon égard.

Ils ont expliqué qu’il n’y avait pas grand-chose d’autre à faire que ce qui avait été fait. Il n’y a pas de guerre des urgences ici. C’est la faute à pas de chance : l’appel m’a été passé en tant que permanence des soins et non urgences médicales et dans les éléments de discussion avec la patiente, aucun élément de gravité n’émergeait.

Cette constatation est valable pour moi, pour le médecin qui a eu les appels par la suite, mais n’a pas été poursuivi - tant mieux pour lui. Valable aussi pour les permanenciers qui sont allés chercher la dame chez elle et n’ont pas jugé bon de demander une intervention Samu. A l’arrivée à l’hôpital, elle n’a pas été mise en réanimation mais dans un box standard. Son état s’est aggravé après. A tous les niveaux, aucun élément ne permettait de penser qu’on pouvait en arriver-là. Il est, certes, facile de réécrire l’histoire après mais voilà quelle est la vérité.

Vos confrères libéraux vous ont-ils soutenus ?

Oui, dans l’ensemble, sur les forums de discussion notamment. Mais le journal local a suivi l’instruction à charge de la juge d’instruction, avec photo, etc. Bordeaux n’est pas une petite ville... Je suis très secoué et désabusé.

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Déserts médicaux : et s’ils n’étaient qu’un mirage ?

Remplacer les médecins par des vétérinaires, interdire l’installation en zone sur-dotée, recourir à l’hôpital pour pallier les carences des médecins de ville, soumettre l’installation à une autorisation de l’ARS ou encore encadrer le statut des médecins remplaçants. Toutes les solutions sont bonnes pour “lutter contre les déserts médicaux”. Ces quelques-mots sont depuis plusieurs mois dans toutes les bouches – et surtout dans celles des politiques – et seront à coup sûr largement diffusés dans la campagne présidentielle. Mais que veulent-ils dire vraiment ? Et sont-ils utilisés sans aucune arrière-pensée ?

"Le terme est effectivement très vendeur, réagit le Dr Alexandre Husson, le président du SNJMG (Syndicat national des jeunes médecins généralistes). C’est un moyen pour les politiques de répondre d’abord au malaise ressenti par la population. Avec la crise, les médecins gèrent beaucoup plus de problèmes sociaux. Les patients ressentent le besoin de consulter plus souvent et plus rapidement. Ce qui fait que nous sommes saturés et donc effectivement moins accessibles. Et puis 'lutter contre les déserts médicaux' permet également de réglementer l’activité médicale dans un contexte de réduction des coûts. On veut casser l’image du médecin qui coûterait trop cher à la société alors qu’on joue un véritable rôle social. Mais ce sont de fausses solutions à un faux problème.”

"Logique court-termiste"

Le terme de "déserts médicaux" employé à toutes les sauces serait donc selon lui exagéré et ne correspondrait pas à la réalité. Une étude de juin 2011 réalisée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) montre estime que le temps d’accès aux soins est globalement satisfaisant, bien que des inégalités régionales d’accès persistent tant pour les médecins généralistes que pour les spécialistes.

600 000 personnes réparties dans près de 1 500 communes se trouvaient ainsi à plus de 15 minutes de trajet d’un médecin généraliste en 2007. "Ça correspond à 1 % de la population française, commente Alexandre Husson. Alors oui, il y a des zones qui présentent un problème d’accès aux soins mais dans ces cas-là, la solution passe par une réorganisation du système de soins et non pas par des mesures coercitives. Le problème c’est que les décideurs politiques ne sont que dans une logique électoraliste, forcément court-termiste alors qu’une bonne politique de santé se construit sur le long terme.”

Pour réorganiser le système, dit-il, il faudrait établir une cartographie des besoins des populations en fonction des territoires – une mission confiée aux toutes jeunes ARS – car il semble assez compréhensible qu’un médecin n’ait pas envie d’aller s’installer dans un vrai désert, qui ne serait pas seulement médical pour le coup, sans écoles et sans commerces. C’est donc également une question d’aménagement du territoire. "Ça ne sert à rien que chaque élu local se batte pour avoir son propre médecin ou sa propre maison médicale, il faut plutôt réfléchir en termes de bassins de vie", souligne le Dr Roger Rua, secrétaire général du SML.

"Résultats tronqués"

Des études existent d’ores et déjà sur la démographie médicale. Elles émanent notamment du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) qui publie chaque année ses Atlas et qui, depuis plusieurs années, met en garde contre une pénurie annoncée de médecins. Un chiffre en particulier est souvent cité – et l’a de nouveau été la semaine dernière lors des vœux à la presse du Cnom. Son président, Michel Legmann, a en effet rappelé que sur dix inscriptions au tableau de l'Ordre, il n'y en a qu'une en libéral. Un phénomène qui paraît effectivement inquiétant mais qu’il faut relativiser puisqu’il ne concerne que les primo-inscrits au tableau.

"Les chiffres sont heureusement plus importants que ceux-là, explique le Dr Rua, car sur les 10 000 médecins remplaçants, il y en a un certain nombre qui finit par s’installer en libéral, sauf que le Cnom ne s’y intéresse pas et fournit donc des résultats tronqués. Ce temps de latence entre l’obtention du diplôme et le moment de l’installation doit être pris en compte. Le ministre lui-même [Xavier Bertrand, ndlr], présent lors de l’inauguration des nouveaux locaux du SML, a estimé que ces chiffres sur l’installation n’étaient pas les bons."

Une affirmation que conteste Patrick Romestaing, responsable de la démographie au Cnom. Il évoque ainsi une étude récente menée auprès des médecins remplaçants et qui montre qu’une grosse majorité d’entre eux, en effet, disent vouloir s’installer. Ils seraient 70 % selon une autre étude menée par le SNJMG.

"En revanche, note le Dr Romestaing, ce qu’il est intéressant de voir c’est que 20 % des remplaçants se verraient bien le rester toute leur vie. Ça c’est un phénomène nouveau qu’il est important de prendre en compte et qui reflète l’envie des jeunes médecins de bouger, d’exercer dans plusieurs endroits, mais aussi leurs incertitudes sur leur choix d’exercice vu le contexte actuel. Il faut donc mettre en place des conditions favorables pour leur donner envie de s’installer et non pas user de la coercition à tout va au risque de les braquer définitivement."

Transformation de l’offre de soins

La dernière proposition en matière de coercition lancée par le conseiller général d’Aubigny-sur-Nère dans le Cher (18) qui souhaite "s’attaquer aux médecins remplaçants qui ne veulent pas s’installer" risque donc de venir rajouter de l’huile sur le feu et de raviver un débat qui finalement n’a pas lieu d’être. "Il faut calmer le jeu, insiste Patrick Romestaing, la France n’est pas un désert médical. Le débat est monopolisé par des élus soucieux de donner à leurs administrés la preuve qu’ils sont à leur écoute. Ils veulent avoir leur médecin comme ils auraient une salle polyvalente. Mais ce n’est pas comme ça que ça marche, en tout cas ça ne le sera plus."

Finalement, Ordre, syndicats et professionnels sont d’accord pour dire que la coercition ne sert à rien et surtout, que le problème ne doit pas être posé en termes de déserts médicaux mais plutôt de réorganisation de l’offre de soins. La France n’a jamais compté autant de médecins qu’aujourd’hui – ils étaient au 1erjanvier 2011, 216 145, selon le Cnom. Leur densité moyenne est de 306,7 médecins pour 100 000 habitants, un taux qui est parmi les plus élevés d’Europe, mais qui devrait passer d’ici à 2030 à 292 médecins pour 100 000 habitants (la densité médicale globale au Royaume-Uni s’élevait en 2007 à 248,5 médecins pour 100 000 habitants). Faut-il alors s’en inquiéter ?

La fermeture du dernier cabinet d'ophtalmologie de Decazeville dans l’Aveyron (12) a fait grand bruit ces derniers jours dans la presse. "Quand on parle de désert médical, ça en fait sourire certains parce que jusqu'ici, on ne voyait pas concrètement ce que c'était. Eh bien, les gens vont maintenant le voir. C'est regrettable, a dit le Dr Michel Boussaton, président du Conseil régional de l'ordre des médecins de Midi-Pyrénées, mais c'était tout à fait prévisible sur la région, qui souffre fortement de cette désertification médicale."

Patrick Romestaing prévient au contraire que les Français devront s'adapter: "On a été habitué à avoir un médecin sur le pas de la porte, mais face aux nombreux départs en retraite des médecins, il n’y a pas de solution miracle. Il ne peut y avoir qu’une transformation de l’offre de soins. La population devra accepter de se déplacer davantage qu'avant pour voir un médecin." Une position difficile à tenir en période électorale. Et si la question des déserts médicaux n’était finalement que politique ?

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Succès assuré pour les médecins sur les sites de rencontres

C’est le résultat tout à fait sérieux d’une étude menée par le site de rencontres Parship et l’université de Brême, en Allemagne. Parmi les professions les plus recherchées par les femmes : les médecins arrivent en première place.

Vous doutiez de votre pouvoir de séduction ? Eh bien cette étude va à coup sûr vous rassurer. Selon cette étude*, la gent féminine jetterait d’abord son dévolu sur les médecins, puis sur les architectes et les psychologues/thérapeutes.

Et les praticiennes sont elles aussi bien classées. Puisque les professions qui séduisent d’abord les hommes sont les avocates, puis les médecins et les hôtesses de l’air.

D'une façon générale, les résultats montrent que les prétendants à l’amour seraient particulièrement attirés par des individus dont les métiers nécessitent un diplôme ou un haut degré de responsabilité, mais également par ceux qui génèrent de bons revenus.

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Faut-il mesurer la pression artérielle aux deux bras ?

Source : Clark C et coll. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, Early Online Publication, 30 January 2012 ; doi:10.1016/S0140-6736(11)61710-8 http://www.thelancet.com/journals/lance ... 8/fulltext


La pression artérielle est habituellement mesurée au niveau d’un seul bras, le plus souvent le gauche ; toutefois, cela ne serait pas toujours suffisant à en croire une étude publiée dans le prestigieux Lancet et dont le premier auteur est un médecin généraliste britannique, le Dr Christopher Clark.

La méthode choisie est celle de la méta-analyse ; les auteurs retiennent 20 études publiées avant juillet 2011 et montrant des différences de pression artérielle systolique (PAS) mesurée au niveau des deux bras. Dans les études invasives, au nombre de 5, une différence de PAS de 36.9 mmHg (IC de 95% : 35.4-38.4) en moyenne était retrouvée en cas de sténose (>50%) de l’artère sous-clavière ; et une différence moindre mais supérieure à 10mmHg était fortement prédictive d’une sténose de l’artère sous-clavière (risque relatif [RR] de 8.8, IC 95% : 3.6-21.2). Dans les études non invasives, au nombre de 15, les auteurs montrent qu’une différence de 15mmHg ou plus est associée :

Avec une maladie vasculaire périphérique ; RR de 2.5, IC 95% : 1.6-3.8 ; sensibilité de 15% mais spécificité de 96% ;

Avec des lésions cérébro-vasculaires : RR de 1.6 (1.1-2.4) ; sensibilité de 8%, spécificité de 93% ;

Avec une mortalité accrue, qu’elle soit cardiovasculaire (hazard ratio 1.7) ou toutes causes (HR 1.6).

Ces résultats doivent donc encourager à mesurer la pression artérielle aux deux bras, peut être pas de façon systématique mais sans doute chez tout nouveau patient et dans le suivi de patients à risque vasculaire, que ce soit en raison de leur âge ou de facteurs de risque (tabagisme, HTA, dyslipidémies, diabète, surpoids et sédentarité). Et la découverte d’une différence significative, supérieure à 10 mmHg, doit inciter à réaliser un bilan vasculaire approfondi.

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F. Hollande : une main de fer dans un gant de velours

Son opération séduction auprès des professionnels de santé avait pourtant bien débuté, mais il a peut-être commis hier ce qu’on appelle une « sortie de route » en s’attaquant à la très chère liberté d’installation des médecins. François Hollande souhaite en effet interdire les nouvelles installations en secteur 2 dans les zones sur-dotées. Une orientation proche de la très impopulaire proposition de loi défendue il y a quelques semaines par le député Nouveau Centre Philippe Vigier.

Tout roulait comme sur des rails. Il avait rencontré des experts en santé, des praticiens hospitaliers et des syndicats de médecins libéraux. Pendant deux jours, il a réuni autour d’un Forum Santé, des élus, des médecins et des jeunes internes. De quoi se tailler une belle part du lion au sein d’un électorat qui vote traditionnellement à droite et alors que son principal rival n’est même pas encore entré dans la bataille. C’est donc logiquement qu’il est apparu très détendu hier, devant une assistance de près de 800 personnes rassemblées dans l’amphithéâtre de la fac de médecine de Paris-Descartes, saluant le premier rang de l’assistance avant de faire un détour par le pool des journalistes et de lancer une boutade sur son "enfarinade" de la veille. Pas rancunier, le sourire aux lèvres, il rejoint ses comparses à la tribune pour un discours* qui va durer quarante minutes. Sauf que…

Commettre l'irréparable

Jusqu’à présent - il avait bien insisté là-dessus - il se disait absolument contre toute mesure coercitive, alors que le projet initial des socialistes prévoyait quant à lui de demander aux jeunes médecins d’exercer dans une zone de santé prioritaire pendant les premières années à la sortie des études. Dans la primaire PS, il s’était ainsi clairement différencié de Martine Aubry sur ce sujet en flinguant la coercition et en plaidant pour "une limitation du conventionnement dans les zones sur-dotées ", sans toutefois donner plus de précisions.

Les propositions santé de François Hollande

• Rétablissement des comptes de l’assurance maladie.
  Fin des déserts médicaux grâce à la mise en place de pôles de santé de proximité.
  Incitations financières favorisant l’installation des jeunes médecins.
  Encadrement des dépassements d’honoraires puis négociation de nouvelles formes de rémunération forfaitaires pour les médecins.
  Amélioration de la permanence des soins. 30 minutes de délai maximum pour accéder aux soins d’urgence.
  Réforme du mode de financement de l’hôpital public.
  Politique de baisse des prix du médicaments.
  Suppression du droit d’entrée dans le dispositif de l’aide médicale d’Etat (AME).
  Légalisation de l’euthanasie.

Hier soir, il a réaffirmé qu’"une politique de contrainte envers les professionnels était vouée à l’échec" avant de commettre peut-être l’irréparable. Car comment qualifier autrement que par la contrainte sa proposition ?

"Les modes de vie des jeunes médecins ont changé, leur exercice de la médecine va donc lui aussi se transformer. Cela je le comprends mais les objectifs restent les mêmes : lutter contre les déserts médicaux et les inégalités d’accès aux soins. C’est pour cela qu’il faut limiter certains abus. Les nouvelles installations en secteur 2 dans les zones où les médecins sont déjà trop nombreux seront donc limitées."

Formules flatteuses et rassurantes

On se souvient de la vive polémique qu’avait suscité la proposition de loi du député Philippe Vigier qui souhaitait notamment limiter l’installation des médecins – secteurs 1 et 2 – dans les zones déjà bien-dotées. Qualifié d’ "inepte, stupide et dangereux", le texte tant décrié était arrivé devant l’Assemblée entièrement vidé de sa substance avant d’être finalement rejeté. On peut aisément imaginer alors le traitement qui va être réservé à la proposition du candidat socialiste.

Pas fou, François Hollande a enrobé cette proposition-choc dans des formules rassurantes et flatteuses, telles qu' "il n’y a pas de médecine possible sans médecins" ou encore, "la santé est un enjeu majeur qu’il ne faut pas percevoir comme un fardeau mais plutôt comme un investissement d’avenir". Il n’a pas manqué non plus de fustiger la politique de santé de ces cinq dernières années et notamment la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoire) très critiquée des professionnels, symbole selon lui "d'une idéologie comptable qui a donné trop de pouvoir aux directeurs d'hôpital sans mettre en place de véritable concertation entre les professionnels".

L’élu de Corrèze a ainsi redit sa confiance dans l’hôpital public. Il a annoncé qu’il mettrait fin à la convergence tarifaire public-privé et il a réaffirmé sa volonté d’instaurer une meilleure coordination entre l’hôpital et la ville. "L’hôpital a tout intérêt à s’appuyer sur le médecin de ville pour une meilleure gestion des urgences."

Concernant les généralistes justement, il a dit vouloir revaloriser la médecine générale dès les études de médecine, le "modèle actuel étant trop centré sur l'hôpital", via la généralisation des stages sur le terrain. Le candidat Hollande s'est également prononcé pour "un plan d'urgence pour l'installation des jeunes médecins", passant par des incitations financières, des aides dans la construction de leurs projets médicaux et dans leurs démarches administratives, et en contractualisant les carrières et les parcours professionnels. Il a par ailleurs jugé souhaitable un relèvement du numerus clausus.


Effleurer le fonds du problème

Sur la rémunération des médecins libéraux, il s’est prononcé pour un encadrement des dépassements d’honoraires,"par spécialités et par régions". Les tarifs ne pourraient ainsi pas dépasser un certain plafond. L’idée est aussi d’introduire davantage de parts forfaitaires pour "améliorer la prévention" et sortir peu à peu du paiement à l’acte, vieille antienne de la gauche.

"Les médecins sont prêts pour cela", a souligné, rassurant, François Hollande. Il veut également ouvrir un chantier du mode de protection sociale des médecins, notamment sur les congés maternité, pour répondre ainsi aux inquiétudes des femmes médecins. Enfin, il a répété que "personne ne devait vivre à plus de trente minutes d'un lieu de soin" et pour cela il mise sur les pôles de santé. "Dans chaque bassin de santé doit exister un pôle de santé de proximité, prenant plusieurs formes : maison de santé, centre de santé, structure adossée à l'hôpital public. Ce qui compte c’est le travail coordonné."

Parmi les autres propositions du candidat socialiste présentées hier soir, il y a la reconduite des plans Cancer et Alzheimer, la mise en place d’une conférence sur l’alimentation rassemblant tous les acteurs concernés pour mettre en place une politique de lutte contre l’obésité. François Hollande a également évoqué la réforme de la dépendance, érigée en priorité nationale par Nicolas Sarkozy mais définitivement enterrée par ce-dernier cette semaine. Le candidat du PS souhaite ainsi développer l’hospitalisation à domicile "pour tous ceux qui le souhaitent" car c’est un système qui "coûte moins cher et qui respecte la dignité des personnes âgées". Il souhaite également lancer un "vrai" plan autour de la santé mentale ainsi qu’un plan pour la santé des personnes incarcérées, et soutenir la recherche en matière de santé environnementale.


"Ma politique de santé repose sur quatre valeurs : le progrès, l’égalité, la croissance et la démocratie", a conclut le candidat à la présidentielle qui n’a fait qu’effleurer d’une phrase le fond du problème. "Nous devons inventer ensemble un nouveau modèle pour la santé. S'il faut chercher des ressources nouvelles, il faut mettre à contribution l'ensemble des revenus." Bah oui, y'a plus qu'à !…Mais comment ?

source egora

Objectif (presque atteint) : 40 % de directrices d’hôpitaux en 2018

Les députés ont adopté hier un nouvel article du projet de loi relatif aux conditions d’emploi dans la fonction publique. A l’horizon 2018, 40 % des directeurs d’hôpitaux, d’établissement sanitaire, social et médico-social devront être des femmes. Aujourd’hui, déjà, 39 % des directeurs d’hôpitaux sont des femmes. Cependant, seulement 12 % des directeurs de CHR-CHU appartiennent à la gente féminine.

Je ne suis pas sûr que cela change grand chose pour nous...

Mort au secteur 2 et halte au secteur optionnel !

Le président de la Cnam, dont on connaît la détestation du secteur à honoraires libres, étrille maintenant le secteur optionnel "éthiquement contestable" et "générateur d’une nouvelle dépense", promu par le gouvernement.

Jean-Michel Régereau (Cfdt) rappelle dans Les Echos tout le mal qu’il pense de cette innovation, en chantier depuis des années et qui n’aboutit pas. "Clairement, aujourd’hui, personne n’est en mesure d’établir une corrélation entre le niveau, la fréquence de ces dépassements et la pertinence ou la qualité des actes dispensés", regrette-t-il, alors que la politique constante de l’assurance maladie consiste à "rémunérer la qualité sur des critères objectifs". Pour Michel Régereau, la messe est dite. "ll convient de changer de paradigme".

Reprenant à son compte l’argument des médecins selon lequel les dépassements s’expliquent par la faiblesse des tarifs servant de base au remboursement, le président de la Cnam se dit d’accord pour "retravailler sur le prix de revient réel de chaque acte médical", ce qui sous -entends la possibilité de lui appliquer un correctif en fonction des écarts de prix de l’immobilier. A partir de ce nouvel angle de calcul, "une négociation tripartite pourrait être organisée entre les médecins, la sécurité sociale et les assureurs complémentaires afin de déterminer les modalités de répartition du remboursement aux patients sur la base d’un tarif opposable partagé". Innovation qui rendrait encore plus "légitime" une action "résolue" sur le secteur à honoraires libres.

C’est en tout cas ainsi que le président de la Cnam souhaite que soit vue la décision de l’assurance maladie de mettre sous surveillance les 249 praticiens "du sommet de la pointe de la pyramide des dépassements", cette action n’étant alors que "la première phase d’une action résolue dans un contexte où le non respect du ‘tact et mesure’ n’est qu’exceptionnellement sanctionné par le Conseil de l’Ordre des médecins".

Hors de cette voie, point de salut pour Michel Régereau. Ce qu’il redoute si le secteur optionnel né de la loi s’impose prochainement ? "Un formidable effet d’aubaine pour les médecins qui pratiquent des dépassements modérés aujourd’hui", car les chirurgiens dépassent aujourd’hui en moyenne de 31,9 % du coût des actes, les anesthésistes 16,7 % et les obstétriciens, 29,5 %. Autrement dit, bien moins que les 50 % autorisés par la loi. "A contrario, ce nouveau secteur n’intéressera pas ceux qui ont un dépassement important". Et le résultat sera, pour le président de la Cnam, que "le sociétaire, le mutualiste, l’employeur pour les contrats collectifs verront leur prime augmenter sans aucune contrepartie sur la qualité des soins".

Les négociations tripartites (assurance maladie, syndicats médicaux et organismes de protection complémentaire) n’ayant pu aboutir à la construction de ce nouveau secteur, en chantier depuis plus de cinq ans, Xavier Bertrand s’apprête à publier un décret d’application , rendant opérationnel le schéma issu de la loi de financement de la sécurité sociale 2012.

Ce nouveau secteur, boudé par l’assurance maladie (qui veut la liquidation progressive du secteur 2 en contrepartie), les médecins (qui veulent qu’il soit accessible à tous les médecins, et aux secteurs 1), les mutuelles (qui redoutent une inflation générale des dépenses) et les patients (qui pressentent une généralisation des dépassements d’honoraires et une augmentations de leurs cotisations) sera réservé aux gynécologues obstétriciens, anesthésistes et chirurgiens du secteur 2. Ces derniers seront autorisés à appliquer un dépassement de 50 % du prix de l’acte sur 70 % de ceux-ci. Les mutuelles devront obligatoirement prendre en charge ces dépassements, dans le cadre des contrats responsables (qui bénéficient encore d’une moindre pression fiscale).

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L’économiste Gérard Cornilleau s’est penché sur la question du financement de la santé. Mise en place d’un bouclier sanitaire, hausse du revenu des médecins contre une obligation d’installation en zone sous dotée… Il a lancé plusieurs pistes de réflexion sur le financement de la sécurité sociale. Après un économiste libéral hier, Gérard Cornillaud porte un regard bien plus réglementaire (et autoritaire) sur le financement du système de santé.

Egora.fr. Vous proposez une revalorisation des tarifs des actes des médecins en contrepartie d’une contrainte sur l’installation et une réduction des dépenses d’honoraires. Concrètement, comment cela fonctionnerait-Il ?

Gérard Cornillaud. Idéalement, on peut concevoir de négocier une hausse des revenus des médecins en formation contre une contrainte à l’installation (éventuellement aidée par des primes spécifiques) et une baisse des dépassements d’honoraires. Mais dans la situation actuelle, la seule voie est celle d’une forte revalorisation des tarifs des actes en contrepartie d’une contrainte à l’installation et une réduction des dépassements d’honoraires. Il faut baisser les dépassements d’honoraires qui doivent devenir exceptionnels. Cela génère des inégalités qui sont choquantes.

Comme la masse de médecin va forcement diminuer du fait du numerus clausus, cette hausse de la rémunération sera compensée par leur réduction numérique. On va ainsi rentrer dans une phase délicate de raréfaction des médecins, dont il va falloir réorienter l’installation. Il y a des territoires qu’il faut flécher. Si l’incitation ne fonctionne pas, il faudra passer à l’obligation.

Pourquoi ne pas mettre en place la méthode espagnole ? On ouvrirait des postes chaque année et les jeunes médecins ne pourraient s’installer que sur les postes vacants, dans certaines zones. C’est ce que l’on applique aux fonctionnaires. Finalement, la profession de médecin c’est du service public puisqu’ils sont rémunérés avec l’argent de la sécurité sociale.

Vous parlez de remplacer les affections de longues durées (ALD) par un bouclier sanitaire. Comment fonctionnerait ce bouclier ?

Il s’agit là d’une réflexion basée sur plusieurs textes*. Aujourd’hui le système de remboursement des ALD est ingérable et horriblement technocratique, basé sur des listes de maladies. On est remboursé à 100 % pour les pathologies lourdes mais pas si on attrape une grippe par-dessus. Au final, ceux qui bénéficient des ALD ont un reste à charge plus important que les autres car ils sont plus fragiles.

Il faudrait donc mettre en place un bouclier sanitaire. On fixerait un plafond (par exemple 600 euros, le reste à charge moyen annuel d’un ménage en dépense de santé), et au-delà de ce montant remboursé au tarif normal de la sécurité sociale, tout le reste serait pris en charge à 100 %. Un tel système assurerait mécaniquement le remboursement des dépenses les plus lourdes associées aux maladies graves et coûteuses. Cela changerait complètement le rôle des assurances complémentaires, mais c’est déjà un peu le cas avec les ALD.

L’idée serait de modifier profondément le partage des tâches entre sécurité sociale et mutuelles. Le fait d’avoir plusieurs organismes qui co-remboursent des dépenses essentielles, cela coûte trop cher.

Les assurances complémentaires pourraient ne se consacrer qu’à la prise en charge des dépenses hors champ de l’assurance maladie publique, notamment les frais d’appareils dentaire ou d’optique.

L’économiste Nicolas Bouzou propose que la sécurité sociale ne rembourse que les pathologies lourdes, qu’en pensez-vous ?

Ne rembourser que les pathologies lourdes… On retombe dans un système bureaucratique avec des problèmes de listes. Pourquoi telle pathologie serait lourde et pas telle autre. Tout cela c’est théorique et illusoire. De toute façon, au début, on a des pathologies qui ne sont pas lourdes, elles le deviennent si on ne les soigne pas. Ne rien rembourser des petites pathologies, c’est prendre un gros risque de santé publique.

Que pensez vous des propositions des candidats à la présidentielle en matière de santé ?

Il y a vraiment une chose commune à l’ensemble des programmes des gros candidats, ne surtout pas trop se mouiller. Ils font tout pour ne pas prendre d’engagements qui pourraient coûter quelque chose. Mais les réformes ne se feront pas à coûts nuls. D’autant que le pouvoir de négociation des médecins va augmenter. Ils seront moins nombreux, donc ils auront plus de pouvoir.

source egora

Si le caractère bénéfique de la circoncision face au risque d’infection par le VIH a été démontré par plusieurs études, la promotion de cette pratique dans les pays en voie de développement les plus touchés par l’épidémie, se heurte à de nombreux obstacles. A des conditions d’hygiène parfois insuffisantes et au risque de complication, s’ajoute la forte réticence des hommes passés à l’âge adulte.

Ces difficultés pourraient bientôt être contournées par une méthode mise au point par des chercheurs israéliens. Baptisé PrePex, ce système repose sur l’apposition d’un élastique sur le prépuce, ayant pour effet de couper l’irrigation. Grâce à l’action de l’élastique, le prépuce s’étiole en une semaine, tombe de lui-même ou peut être coupé « comme un ongle » explique Tzameret Fuerst, PDG de la société à l’origine de ce système interrogé par Courrier International.

Cinq tailles d’anneaux différents ont été développés par cette équipe de scientifiques chirurgiens afin d’assurer un confort optimal des patients et limiter la douleur. Testée au Rwanda chez 590 hommes, cette technique a été associée à un risque dix fois plus faible de complications que la circoncision chirurgicale. En outre, sur une échelle de 0 à 10, la douleur a été évaluée à un lors de la pose de l’anneau et à trois lors de son retrait. Pour ces différentes opérations, seule l’intervention d’une infirmière aura par ailleurs été nécessaire. Autant d’avantages qui ont emporté la conviction de la Food and Drug Administration (FDA) qui vient de l’approuver.

Moralité : il ne faut pas se tirer sur l’élastique. ça ne rend pas sourd, mais on part en miette...

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Le commentaire politique consiste à tenter d’édicter des règles intangibles dans un domaine par nature soumis aux fluctuations de l’époque et de l’opinion. Parmi ces tentatives de maxime, beaucoup concernent ce moment très précis et insaisissable où avant une élection présidentielle tout semble basculer. Sommes-nous en train de le vivre ? Sans parler de renversement, la tendance des derniers sondages paraît mettre en lumière une remontée du chef de l’Etat, Nicolas Sarkozy qui pourrait combler son retard sur le candidat socialiste François Hollande. Cette évolution apparaît tant dans certaines enquêtes menées auprès du grand public qu’à travers les sondages réalisés chez les professionnels de santé.

Recul de François Bayrou qui profite à Nicolas Sarkozy

Le JIM avait déjà signalé cette tendance à l’occasion des résultats de son enquête pré-électorale à laquelle 1045 professionnels ont participé du 18 au 30 janvier. Ce sondage plaçait en effet le chef de l’Etat en tête des intentions de vote (29 %) quand quelques semaines auparavant l’institut CRPM-FR de Celtipharm pour le groupe Impact présentait le Président de la République comme le grand perdant de sa consultation. Troisième homme, Nicolas Sarkozy ne recueillait en effet que 24 % des intentions de vote des pharmaciens et des médecins. Or aujourd’hui, dans un nouveau sondage réalisé par cet institut pour Impact, les résultats obtenus rejoignent les conclusions du JIM. Mené par téléphone et internet auprès de 1 011 pharmaciens titulaires d’officine et 1 571 médecins du 6 au 13 février (soit avant la déclaration officielle de Nicolas Sarkozy), cette enquête place désormais le chef de l’Etat en tête chez les médecins et chez les pharmaciens. Il est talonné par le président du Modem, François Bayrou (26 %) qui semble avoir perdu de son aura auprès des pharmaciens et des médecins. Chez ces derniers le candidat centriste fait même désormais jeu égal avec François Hollande (26 %), tandis que les pharmaciens continuent à lui préférer François Bayrou.

L’enquête révèle par ailleurs une diminution du score de Marine Le Pen chez les médecins et chez les pharmaciens (deux points de moins). Au second tour, François Bayrou reste le favori des pharmaciens tant face à Nicolas Sarkozy que François Hollande. Cependant, chez les médecins, le président du Modem ne serait désormais plus préféré au chef de l’Etat au second tour : les deux hommes recueillent pareillement 50 % d’intentions de vote. Ces différents résultats, au-delà des spécificités de l’électorat politique constitué par les professionnels de santé, traditionnellement plus marqués à droite, reflètent on le voit une tendance plus générale.

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La réorganisation à marche forcée que connaît aujourd’hui l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) qui devrait prochainement prendre son nouveau non (pour devenir l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) s’accompagne d’un profond malaise chez les salariés de l’instance. Ces derniers ont déjà exprimé à plusieurs reprises leur désarroi face aux très nombreuses critiques qu’a du essuyer l’agence ces derniers mois, ainsi que leurs doutes quant aux ratés qui émaillent la procédure de réorganisation. Dans un communiqué récemment publié, plusieurs syndicats de l’AFSSAPS proposent un résumé de cette énumération de dysfonctionnements qui pèsent chaque jour un peu plus sur des salariés déjà très éprouvés. Ils citent le « fiasco de la nomination puis de la rétraction des préfigurateurs », la démission en masse « du groupe de travail anti-infectieux » ou encore « l’arrivée ratée d’un directeur métier surveillance ». A ces différents impairs s’ajouterait selon le communiqué un manque de transparence regrettable sur le coût des cabinets d’audit et sur des projets informatiques restés en panne. Ces différents éléments confirment bien que la nouvelle équipe dirigeante est totalement « dépassée par l’ampleur de la réorganisation, par la taille du chantier » écrivent les syndicats qui soulignent que les premières victimes de cette situation sont les personnels dont la « souffrance » ne fait que croître.

quelle que soit l'issue de ce désordre, on est sûr d'une chose, le nom de la future afssaps, sera aussi compliqué à prononcer que l'ancienne dénomination.

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Les représentantes des infirmières britanniques ne décolèrent plus. A l’occasion d’un sommet organisé par le Premier Ministre, David Cameron dédié à la réforme du National Health Service, un invité de marque avait été oublié : le Royal College of Nursing. Une erreur de taille quand on sait combien la perspective de cette réforme agite l’opinion publique.

j'ai comme l'impression qu'on va se manger encore une réforme de la santé bientôt. Je ne crois pas que l'ONI sera de la partie. déjà qu'il n'est pas à la fête...

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Lors de la conférence de la Société américaine pour l’avancement de la science (AAAS), l’équipe de Daphné Maurer (McMaster University) a présenté des résultats évoquant une possible action bénéfique du jeu vidéo chez des personnes nées avec une cataracte.

Oh la belle excuse ! "Chérie je ne peux pas t'aider pour la vaisselle, je suis mon traitement !"

source JIM

La santé s’est imposée comme un thème important de la campagne électorale avec notamment une réflexion concentrée sur l’accès aux soins. Ce sujet central conduit à s’intéresser à deux phénomènes : la désertification médicale et les dépassements d’honoraires. Ce second aspect permet en effet de cristalliser certains ingrédients essentiels d’une campagne : les critiques à l’encontre du gouvernement qui a échoué à mettre en place un nouvel espace tarifaire contribuant à une limitation des dépassements et les crispations d’une population qui a le sentiment d’un renchérissement du coût de la santé et d'une inégalité devant la maladie.

Des Agences régionales de santé très discrètes sur le sujet

C’est dans ce cadre que sont publiés aujourd’hui les résultats d’une enquête de 60 millions de consommateurs concernant l’activité privée à l’hôpital. Le sujet n’est pas neuf : il y cinq ans, pratiquement jour pour jour, le Parisien faisait sa une sur les tarifs explosifs de certains praticiens hospitaliers, tandis qu’en 2009, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) confirmait que le taux moyen des dépassements pratiqués par les médecins hospitaliers en secteur 2 ayant une activité libérale atteignait 366 % ! Récurent, ce thème n’en reste pas moins l’objet de forts tabous. En témoignent les difficultés rencontrées par 60 millions de consommateurs et Santéclair pour mener à bien leur enquête. Ce n’est en effet pas toujours de bonne grâce que les Agences régionales de santé ont fourni les informations demandées et tous les rapports des commissions d’activité libérales (CAL) n’ont d’ailleurs pas pu être consultés.

Surenchère des tarifs et des médias

Cependant, faisant fi de ces obstacles et après un an d’enquête, 60 millions de consommateurs peut proposer des chiffres qu’il qualifie « d’indécents » et qui ont été depuis hier après-midi très largement repris par les médias.

Qu’y apprend-on ?

On rappelle tout d’abord que sur les 45 000 praticiens hospitaliers, 4 524 exercent au sein de leur établissement une activité privée (à raison d’une journée par semaine) et que parmi eux 1 860 sont inscrits en secteur 2, ce qui représente donc par rapport à l’ensemble des médecins travaillant à l’hôpital une proportion très minoritaire. Les tarifs pratiqués par ces derniers dépassent selon 60 millions de consommateurs pour une quarantaine d’actes de 68 à 408 % le tarif de la Sécurité sociale. Des chiffres très supérieurs à ce qu’avance le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), Frédéric Van Roekeghem interrogé par le Parisien qui évoque un taux moyen de 81 %.

Mais ce ne sont évidemment pas sur ces pratiques courantes que s’appesantissent les commentaires, mais bien plus sur les cas où les montants facturés dépassent jusqu’à 1 000 % le tarif de la Sécurité sociale. Les exemples alors foisonnent sans que leur représentativité soit clairement indiquée : la pose de prothèses de hanche coûtant 5 000 euros (contre une cotation de 460 euros), des opérations de la cataracte à 1 200 euro (cotées 272 euros) ou encore une intervention sur le genou à 6 000 euros (contre 555 euros) sont notamment évoquées. De façon plus précise, on relève qu’une opération de la cataracte par un praticien hospitalier dans le cadre de son activité libérale est tarifée en moyenne 567 euros à Toulouse (soit moins de deux fois le tarif de la Sécurité sociale), 750 euros au CHU de Strasbourg et 1 490 euros à l’Hôtel de Dieu à Paris.

Concernant la rémunération supplémentaire que les praticiens hospitaliers tirent de cette activité, l’enquête révèle qu’elle s’élève en moyenne à 80 000 euros brut par an (soit environ 6 600 euros par mois pour une journée d’activité par semaine !). Néanmoins, des exemples encore plus spectaculaires sont répétés à l’envi dans la presse aujourd’hui, comme le cas de deux chirurgiens qui à Nice et à Montpellier ont facturé plus de 400 000 euros par an.

Et alors ?

Ces différents chiffres sont aujourd’hui évoqués comme la révélation d’un véritable scandale. Cette présentation doit cependant être nuancée. D’une part, parce que des différences existent très certainement entre l’activité privée des praticiens hospitaliers et les dépassements d’honoraires des médecins libéraux. Si dans certains cas précis (absence de spécialiste de secteur 1 dans une zone donnée), les honoraires libres des praticiens de ville peuvent restreindre l’accès aux soins, ce n’est nullement le cas en ce qui concerne l’activité privée des hospitaliers. Si certains journaux ont aujourd’hui tôt fait de souligner que d’être inscrit dans l'agenda libéral d’un praticien hospitalier permet d’obtenir un rendez-vous plus rapidement, c’est tout d’abord oublier que ces médecins ne disposent que d’une journée à consacrer à leurs patients "privés" et d’autre part qu’en France pour des interventions courantes et non urgentes les délais (dans le public) sont rarement scandaleux. Les défenseurs du privé à l'hôpital insisteront sur le fait que les patients fortunés désirant se faire soigner par un « ponte » choisissent en connaissance de cause ces tarifs et qu'on ne saurait en tirer des conclusions sur l’accès aux soins de la population.

Une dénonciation politique

Par ailleurs, certains ont souligné que la possibilité pour des praticiens hospitaliers d’exercer une activité privée à l’hôpital permettait de conserver une attractivité absolument indispensable à ces établissements. Les hôpitaux bénéficient d’ailleurs doublement de cette pratique puisqu’ils perçoivent une redevance de la part des praticiens qui permet selon le Parisien par exemple à l’Assistance publique des hôpitaux de Paris d’engranger 5 millions d’euros par an. Il semble donc que la question en jeu soit bien plus d’ordre politique et symbolique que sanitaire ou économique (puisque l’Assurance maladie ne débourse pas un centime de plus que son tarif). Cette dénonciation de ces dépassements participe en effet d’un discours général sur les écarts qui ne cessent de se creuser aujourd’hui entre les plus bas et les plus hauts revenus. Cependant, une telle présentation a pour conséquence d’ériger une exception (sans nul doute dérangeante eu égard à la déontologie médicale) comme règle générale et de jeter une profonde confusion dans les esprits.

Que penseront ainsi les lecteurs de 60 millions de consommateurs quand ils liront cette phrase : « La pose d’une prothèse de hanche, cotée 460 euros par l’Assurance maladie, facturée 5 000 euros à Paris (…). Cela ne se passe pas dans les cliniques huppées des beaux quartiers mais bien à l’hôpital public ». Ne penseront-ils pas que tous les hôpitaux de la capitale s’adonnent à des tarifs prohibitifs ?

Enfin, cette présentation ne doit pas faire oublier que des mesures ont été prises ces dernières années. Ainsi, en mai 2008 un décret a été pris pour que la redevance due par les praticiens soit désormais calculée sur la totalité des honoraires et non plus seulement sur la base du tarif conventionné. Par ailleurs, l’Assurance maladie multiplie les signalements des excès et l’Ordre se montre désormais un peu moins réticent à prononcer des sanctions.

source JIM

Et si on faisait du privé en anesthésie, on verrait plus de MAR à la tête de leur patient...

Près de 70 % des membres du personnel infirmier américain ont plus de 50 ans. Ces professionnels plus âgés présentent significativement plus de problèmes musculo-squelettiques et rapportent une diminution de leur résistance physique dans le cadre de leur métier. Les soins aux patients sont décrits comme difficiles, à la fois sur le plan physique et sur le plan psychologique, par ceux qui ont plus de 55 ans.

Des groupes de travail ont été chargés d’identifier des stratégies pour permettre le maintien en activité des infirmiers quand les soins aux patients deviennent problématiques, mais aussi pour préserver, pour l’hôpital, le fruit de leur expérience.

L’admission et la sortie des patients requérant une proportion importante du temps de travail infirmier, la stratégie développée a consisté à créer une équipe uniquement en charge de cette mission. Celle-ci ne comportant plus de soins à délivrer aux patients, elle peut être confiée aux infirmiers en fin de carrière ou souffrant d’une incapacité physique, tout en maintenant le contact direct avec les patients. Une check-list d’admission et une check-list de sortie ont été créées pour s’assurer de la présence de l’ensemble des documents nécessaires au dossier et pour lister les questions à poser. Les informations nécessaires sont transmises à l’infirmier en charge du patient.

Cette équipe dédiée se concentre essentiellement sur les admissions, et dans une moindre mesure sur les sorties et des actions de formation. Elle peut également être sollicitée pour organiser le transfert des malades depuis les unités médicales ou chirurgicales vers des unités de soins intensifs, s’il en est besoin.

La mise en place d’une telle équipe libère les infirmiers, chargés des soins aux patients, des tâches administratives et ceux-ci ont ainsi davantage de temps à consacrer à leurs malades. Cette stratégie a aussi le mérite d’assurer une meilleure qualité aux dossiers d’admission et un plus grand degré de satisfaction pour les patients mais aussi pour l’équipe infirmière en favorisant l’évolution des professionnels plus âgés en fin de carrière, vers un poste plus administratif, valorisant leur expérience et les maintenant dans leur environnement de travail.


Dr. Estelle Deniaud Boüet source JIM

Spiva LA et Johnson D. : Improving nursing satisfaction and quality through the creation of admission and discharge nurse team. J Nurs Care Qual., 2012 ; 27 : 89-93.

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Bon ben moi je veux bien essayer. je prends le poste relais H.
Je sens que j'ai besoin de me concentrer sur la différence intrinsèque entre courrier international et géo, entre la science et recherche, entre picsou magazine et Historia.

je libère ainsi la place aux jeunes IADE et internes. Sympa non ?

La France est en retard sur tout. Figure-toi que cela fait deux ans que j'attend une réponse pour ma demande de mutation en 12h de nuit en hôpital de jour.

Les antibiotiques postopératoires dans l’appendicite non perforée sont à tout le moins inutiles

L’appendicite aiguë (AA) demeure l’urgence la plus fréquente, et un individu sur 5 en sera opéré au cours de sa vie. La prescription d’antibiotiques (AB) est logique dans les AA perforées pour réduire le risque de sepsis postopératoire ; en revanche, leur urtilisation dans les AA non perforées (AANP) est sujet à débat, sauf en flash préopératoire (céphalosporine et métronidazole.) Les auteurs ont donc comparé les suites de sujets opérés d’AANP selon qu’ils n’ont eu que l’antibioprophylaxie flash ou qu’ils ont reçu des AB après l’intervention.

Toutes les AANP opérées entre 2005 et 2010 ont été retenues, même en cas d’appendices sains. L’étude a porté sur 728 dossiers exploitables et complets. Tous les opérés avaient bénéficié d’un flash préopératoire, 334 ont reçu des AB postopératoires (Groupe ABO) et 394 y ont échappé (groupe 0).

Les 2 groupes étaient tout à fait comparables en termes d’âge, sexe, pathologies associées (diabète, insuffisance rénale, cardiopathies), classe ASA (American Society of Anaesthesiology), fièvre, voie d’abord ouverte ou cœlioscopique, etc. à l’exception d’un plus grand nombre d’hypertendus dans le groupe ABO. La prescription d’AB postopératoire a été plus fréquentechez les en cas d’hyperleucocytose (>13 000/ mm3), avec polynucléose neutrophile (> 75 %), ainsi que lorsque le flash préopératoire avait été constitué de β lactamines ou d’aminosides. Lorsque le site opératoire était drainé (16 cas), du fait d’un liquide louche dans la gouttière pariétocolique, le chirurgien a constamment prescrit des AB postopératoires. Enfin, l’aspect macroscopique de l’appendice, estimé par le chirurgien, et le plus souvent corroboré par l’anatomopathologiste, influait beaucoup sur la décision d’AB postopératoires (par exemple sur 77 appendices estimés gangréneux par le chirurgien- 79 pour l’anapath-52 sont dans le groupe ABO).

Le traitement antibiotique n’a réduit ni le taux d’abcès de paroi, ni celui des suppurations profondes, ni même celui des infections urinaires (5 fois plus fréquentes chez les ABO). Dans ce groupe, on observe plus de diarrhées, et plus d’infections à Clostridium Difficile (5 vs 0). Les facteurs de risque de sepsis postopératoire, en analyse multivariée, ont été l’aspect gangréneux de l’appendice et l’abord par voie ouverte. Les opérés ABO ont eu une durée de séjour moyenne double de celle du groupe 0.

Il n’y a pas lieu de prescrire des antibiotiques postopératoires dans les appendicites non perforées.


Dr Jean-Fred Warlin

Coakley BA et coll. :Postoperative antibiotics correlate with worse outcomes after appendectomy for nonperforated appendicitis. J Am Coll Surg., 2011; 213: 778-783.

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Baptiste*, 28 ans. 8 ans d’études pour devenir généraliste. L’internat l’a fait craquer. Après une tentative de suicide, il a préféré tout arrêter. Aujourd’hui, il est à nouveau étudiant… En deuxième année de sciences de la vie. Rencontre.

"J’ai choisi médecine parce que le côté scientifique m’intéressait, tout comme le fait d’être proche des gens, de pouvoir les aider. La première année c’était un gros investissement et beaucoup de sacrifices. En même temps, quand on choisi médecine, on sait dans quoi on se lance, enfin au moins pour la première année ! Un an consacré uniquement aux études. Les sorties, les loisirs, il fallait oublier. Je voyais beaucoup moins mes amis, je consacrais beaucoup moins de temps à ma famille. J’ai eu la chance de réussir en un an. Mes six premières années d’externat se sont très bien passées.

Beaucoup à gérer d’un coup

C’est au moment de l’internat que tout a basculé. J’avais beaucoup de connaissances, mais elles n’étaient que théoriques. Je n’étais pas encore médecin mais je devais faire le même boulot, avec toutes les responsabilités et les horaires qui vont avec. 50 heures de travail par semaine, plus les gardes, plus des travaux de recherche, c’est beaucoup à gérer d’un coup. J’ai commencé en gynécologie** et je me suis retrouvé avec des cas compliqués sans avoir les outils, ni les connaissances. Je faisais comme je pouvais. Les chefs, je ne les voyais pas souvent. C’est vraiment quand on ne se sent plus capable de gérer la situation qu'on ose les appeler. C’est rare qu'ils nous disent "C’est bien"ou "T’as fait du bon boulot". Au final, en tant qu’interne, on fait beaucoup de sacrifices mais on n’a pas de reconnaissance.

Je me suis senti un peu seul à ce moment là. Je me suis coupé de ma famille, de mes amis. J’ai arrêté le sport. En fonction de mes stages, je déménageais tous les six mois. Il fallait changer de ville, d’hôpital, de service, reprendre ses marques avec à chaque fois des spécialités très différentes et très éloignées de la médecine générale, particulièrement en CHU. Après la gynécologie, je me suis retrouvé en infectiologie**. C’était une médecine très spécialisée. Je n’avais pas le savoir, il a fallu tout réapprendre à zéro. C’était énormément de pression.

Péter un plomb

Je me suis retrouvé épuisé, d’abord physiquement. Je n'arrivais plus à couper, j’avais l’impression de ne jamais avoir fini mon boulot . Je ne me sentais pas à la hauteur. Au bout de trois semaines en infectiologie, j’ai pété un plomb, j’ai craqué. Je n’ai pas pu retourner à l’hôpital. J’ai fini chez le psychiatre en urgence et j’ai été mis en arrêt maladie pendant les six mois restants du stage.

Pendant cette période, j’ai réfléchi pour savoir si je voulais continuer ou pas. J’ai aussi beaucoup parlé avec ma famille, avec d’autres étudiants, avec les médecins... Tous m’ont convaincu de reprendre en faisant le stage de médecine générale pour au moins voir ce que c'était, ce que je n’avais jamais fait jusque là.

J’ai donc repris en cabinet de médecine générale. Mon stage s’est bien passé. J’ai continué mon cursus dans les urgences. Là, ça a encore été très dur, mais je suis allé jusqu’au bout. Puis je me suis retrouvé dans un stage hospitalier très spécialisé, en néphrologie. Même contexte que l’infectiologie : j’ai à nouveau craqué.

Dur à expliquer...

Un mercredi soir, j’étais resté à l’hôpital jusqu’à 22 heures. Le lendemain matin, je n’ai pas pu. Je me suis senti incapable de passer une journée de plus à l’hôpital. Ma copine est partie travailler avant moi. J’étais perdu. J’avais l’impression que je ne pouvais plus continuer... Et j’ai fait une tentative de suicide. Je me suis sectionné une artère du poignet. Quand on est médecin, ce qui est pratique, c’est qu’on ne se loupe pas ! (sourire) Là, je me suis retrouvé comme un couillon avec l’artère qui coulait dans le lavabo. Et d’un coup, je me suis dit qu’il n’y avait pas que la médecine, qu’il y avait plein de gens autour de moi, ma famille, ma copine, mes amis… J’ai pris conscience qu’en dehors de mon travail, ma vie était heureuse. J’ai eu de gros doutes, réalisé que je faisais une connerie et appelé à l’aide.

Arréter la médecine est alors devenu une évidence, malgré mes huit ans d'études. Même s’il ne me restait que deux mois à faire, j’aurais pris la même décision. C’est vrai que les gens n'ont pas compris, c’était dur à expliquer. Là ça fait un an et ça va beaucoup mieux, j’assume parfaitement.

"On se dit que c’est normal d’en baver"

On sait tous qu’être interne c’est dur, mais avouer aux autres que ça se passe mal, cela ne se fait pas trop, c'est tabou. Quand on parle avec les autres, on dit toujours : "ce stage est trop bien, j’ai appris plein de choses. Bon c’est beaucoup de boulot mais ça va, c’est que six mois". En fait, c’est un peu un cercle vicieux : on se dit que les autres y arrivent, que c’est normal d’en baver, et on continue pour faire comme tout le monde. De toute façon, quand on est médecin, on n’a pas le droit d’être malade. C’est même ridicule pour un médecin d’être malade. Surtout quand ça touche au psychologique. Voltaire disait d'ailleurs qu'"il n’y a rien de plus ridicule qu’un médecin qui ne meurt pas de vieillesse"!

J’en ai parlé avec beaucoup d’internes autour de moi. Ils avaient l’air très sûrs d’eux. Finalement, en creusant un peu, je me suis aperçu qu’ils étaient dans le même état que moi. Ca leur arrivait de rentrer le soir et de pleurer parce qu’ils ne se sentaient pas à la hauteur ; ils se disaient qu’ils ne seraient pas médecin toute leur vie.

Revivre

C’est aussi pour ça que j’ai voulu participer à cette thèse sur le burn-out. Puisque le questionnaire était anonyme, les internes pouvaient s’exprimer librement, sans avoir le sentiment d’être jugé par les autres. Et ça a été une super idée, on a eu un excellent taux de réponse. Les internes ont été intéressés par ce sujet dont personne ne parle. Rien que ça, cela a été une satisfaction parce qu’on a permis aux internes qui se sentaient mal de pouvoir s’exprimer. Quelque part, c’était aussi le moyen de me soigner et de pouvoir aider les autres. Grace à cette thèse, je ne sors pas sans rien de mes huit ans de médecine. Si je ne l’avais pas faite, je n’aurais aujourd’hui qu’un deug de biologie, ce qui est fou quand on y pense. Au moins là, je suis docteur en médecine.

Depuis, j’ai repris d’autres études et il me reste cinq ans à faire. Je suis en deuxième année. Je reste dans le médical. C’est vrai que le métier de médecin, en théorie, c’est vraiment super. On aide les gens, tous les jours sont différents, on peut faire plein de choses. En pratique, il y a une pression incroyable. On se retrouve à devoir faire du rendement. Avec les patients, il y a un rapport commercial. Si on arrive à les soigner ça va, dans le meilleur des cas ils disent merci, mais si on n’y arrive pas on se retrouve en procès. C’est pas du tout ce que j’attendais du métier. Depuis que j’ai changé de branche, je suis très confiant dans mon avenir. Le seul problème, c’est qu’à 28 ans, je ne suis qu’en deuxième année et je ne gagne pas d’argent.

J’ai eu la chance d’être soutenu par mes amis et ma famille lorsque j’ai décidé de tout arrêter. Je pense vraiment que c’est ça qui m’a sauvé la vie. Aujourd’hui, je me sens revivre."

*Le prénom a été modifié
**Les spécialités ont été modifiées (source egora)

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On dit toujours que les cordonniers sont les plus mal chaussés…L’adage s’applique aussi, sans surprise, aux médecins. Tâches administratives, poids des responsabilités, isolement, manque de moyens, insécurité, addiction, maladie, épuisement, les médecins sont confrontés à toujours plus de difficultés et se retrouvent bien souvent sur le fil du rasoir. Plusieurs initiatives sont mises en place pour leur venir en aide.

Forte de son "succès", l’association MOTS (Médecin-Organisation-Travail-Santé) lancée il y a un an en Haute-Garonne pour aider les médecins au bord du burn-out, va s’étendre à deux autres régions, Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon.

"Entraide confraternelle"

A l’origine du projet, le Dr Philippe About, généraliste à Toulouse, qui, avec plusieurs de ses confrères, a proposé de mettre en place une structure d’"entraide confraternelle". C’est ainsi que la plateforme a vu le jour, inspiré d’un modèle catalan. Depuis une dizaine d’années, les médecins espagnols sont en effet soignés dans une unité de soins confidentielle qui leur est dédiée sur les hauteurs de Barcelone. Le dispositif est financé le conseil de l’Ordre des médecins de Haute-Garonne mais en est tout à fait “indépendant”, tient à préciser le Dr About, président de MOTS.

“Nous avons été choqués d’apprendre que nous étions la catégorie socio-professionnelle la plus exposée aux suicides, après les policiers, raconte le Dr About pour justifier son engagement. Nous avions également été touchés par deux suicides dans le département. On a donc décidé de mettre en place une structure pour lutter contre l’épuisement professionnel et l’isolement des médecins, “quels qu’ils soient” et “quelque soit la difficulté qu’ils traversent”.

“La santé de la population dépend de celle des soignants qui doivent être bien dans leur peau et dans leur tête”, explique ainsi le Dr About. Selon lui, cela passe par une meilleure organisation.

En un an d’activité, la plateforme MOTS a pris en charge 41 médecins, dont 26 femmes et 15 hommes, âgés de 30 à 64 ans, la moyenne d’âge étant de 49 ans. La grande majorité (71%) d’entre eux exerce en cabinet. Leurs problèmes portent sur leur mal être au travail/l’épuisement professionnel (46%), les conflits entre confrères ou avec leur secrétaire (27%), leur projet de reconversion ou d’arrêt d’activité (20%) ou la crainte d’une procédure judiciaire (10%).

La solution proposée dans 63% des cas a été le suivi d’une psychothérapie. Et il est important de noter que l’ensemble des médecins est allé jusqu’au bout du dispositif, ce qui est loin d’être évident.

Pour réussir à convaincre les médecins en mal être d’appeler au secours et de tirer la sonnette d’alarme, l’association se base sur un élément essentiel : la confidentialité. Seuls la secrétaire et le médecin de l’association vont connaître l’identité du “malade”.

Aujourd’hui, les chiffres sont sans appel. Chez les médecins, toutes spécialités confondues, entre 30 et 60 ans, 14% des décès sont des suicides. Un taux plus de deux fois supérieur à celui calculé dans la population générale (6%). “Je crois que malheureusement nous sommes la profession la plus exposée, en termes de suicide”, estime le Dr Bruno Gaudeau, président du groupe Pasteur Mutualité.

L’assureur, qui propose déjà de nombreux outils en ligne (test, forum de discussion, documents, articles) pour comprendre la souffrance du soignant et sensibiliser les professionnels de santé, va officiellement lancer au 2etrimestre 2012 une consultation dédiée. Financée par la branche entraide sur les prélèvements des cotisations, ce dispositif emploiera une quarantaine de médecins sur toute la France.

"C’est tabou de dire qu’un médecin est malade"

“ L’une des principales causes de ce burn-out c’est l’administration qui est devenue de plus en plus lourde, explique Bruno Gaudeau, ainsi que la responsabilité des médecins de plus en plus souvent mise en cause. Le médecin dispose de moins en moins de temps médical dans une société où tout le monde est un peu plus nerveux, plus agressif, plus pressé. Il n’y a plus de respect. Et ça devient vraiment difficile pour le médecin de travailler dans de bonnes conditions. Le stress est un facteur important dans les maladies cardio-vasculaires qui touchent davantage les médecins que le reste de la population.”

Autre phénomène là aussi inquiétant, la plupart des médecins n’a pas de médecin traitant puisqu’il est son propre médecin. “Nous avons tout à fait tort, reconnaît encore le Dr Gaudeau, mais c’est tabou de dire qu’un médecin est malade, on pense que ça donne une mauvaise image, que ce n’est pas bien…Il faut que ça change.” La prise de conscience semble toutefois se faire peu à peu.
La santé des généralistes bas-normands

Malgré les a priori qui veulent qu’un médecin refuse d’appeler au secours ou même d’admettre qu’il ne va pas bien, une enquête menée en 2010 par le groupe Pasteur Mutualité auprès de 3 786 médecins en amont de la mise en place de la consultation dédiée, 60% des interrogés ont déclaré que si elle avait existé par le passé, ils y auraient eu recours. 86% d’entre eux pensent qu’ils pourraient éventuellement en avoir besoin un jour et 66% disent que ce dispositif leur serait actuellement utile.

D’autres structures ont mis en place des aides spécifiques pour aider psychologiquement les médecins n’allant pas bien. C’est le cas de l'AAPML (Association d'aide professionnelle aux médecins libéraux), créée en 2005 avec l'aide de PSYA, entreprise spécialisée dans l'assistance psychologique. Elle a mis en place un dispositif d'écoute téléphonique, d'accompagnement et de soutien psychologique spécialement dédié aux médecins libéraux d'Ile-de-France, accessible 24h/24 et 7 jours/7, dans le respect de l’anonymat. Ce projet est financé grâce aux subventions obtenues par l'AAPML auprès du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville d'Ile-de-France (FAQSV).

"Retour du bâton"

Le Dr Eric Galam, généraliste, médecin coordonnateur de l’association et auteur du rapport sur les libéraux franciliens, estime que 53% des médecins sont menacés par le burn-out. Il avait ainsi établi un profil-type :

“célibataire, entre 45 et 50 ans, généraliste de secteur 1 avec une grosse clientèle, qui fait des visites et reçoit sans rendez-vous. Il rencontre des difficultés financières dans sa vie privée, se sent fragile psychologiquement, ne s’accomplit pas (ou plus) dans son métier et est confronté à des problèmes de santé ou des problèmes affectifs.”

Ce qui est toutefois positif, c’est que la nouvelle génération semble prendre un chemin différent. Les jeunes médecins, qui sont désormais plus souvent des femmes que des hommes, ne veulent plus travailler autant et souhaitent partagent leur temps entre le travail, la famille et les loisirs.

“Les choses vont changer, conclut le Dr Gaudeau, le président de Pasteur Mutualité. Il va y avoir un retour du bâton parce qu’on ne peut plus continuer comme ça. On va assister encore à une augmentation des burn-out dans la profession mais je suis optimiste quant à l’avenir parce que les jeunes ne s’installent plus tous seuls dans un cabinet, ils exercent en groupe. Et c’est tout bête, mais prendre un café avec ses confrères suffit parfois à soulager une angoisse. Ce n’est pas du temps de perdu, au contraire c’est du temps positif.”

Partager et échanger comme leitmotivs donc des générations à venir, un beau message en tout cas envoyé aux jeunes.

Pratique.
Numéro d'appel AAPML : 0826 004 580
Numéro d'appel MOTS : 06 08 282 589
Site internet Groupe Pasteur Mutualité : http://www.souffrancedusoignant.fr/index.php

1 médecin sur trois déclare souffrir de problèmes de santé chroniques ;
79% se plaignent de la fatigue ;
70% du stress et 42% souffrent de troubles du sommeil ;
1 médecin sondé sur 3 est en surcharge pondérale ;
1 praticien sur 10 est en détresse psychologique ;
3,5% ont déjà pensé au suicide ;
16% disent avoir subi des agressions ou des violences au cours de leur activité professionnelle ;
18,2% ont une consommation d’alcool à risque ;
Près d’un quart des médecins interrogés ont pris des anxiolytiques et/ou des hypnotiques au cours des 12 derniers mois ;
8% ont pris des antidépresseurs au cours de l’année écoulée ;
78% des médecins sont leur propre médecin traitant ;

Source : panel des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale avec la Drees, l’ORS et l’URML de Basse-Normandie, mené à l’automne 2008 sur 200 généralistes bas-normands.

A lire la thèse en médecine sur le burn out des internes en médecine générale

Arrêt du tabac avant chirurgie orthopédique : une nécessité


Fumer est délétère pour les interventions chirurgicales. Le tabac entrave les processus de réparation tissulaire. La fumée du tabac diminue la vitesse de cicatrisation cutanée et la consolidation osseuse. Les conséquences du tabagisme en post-opératoire sont nombreuses : augmentation des risques d’infection, de désunion, de nécrose des parties molles, de nécrose de lambeau, de pseudarthrose et de retard de consolidation. Ces effets toxiques entraînent une augmentation des durées d'hospitalisation.

Pour l'auteur, le sevrage tabagique doit désormais faire partie d'une prise en charge spécifique lors d'une intervention chirurgicale.


Dr Emmanuel Cuzin (Jim)

Masquelet AC : Tabac et chirurgie orthopédique. 86ème Réunion Annuelle de la Société Française Orthopédique et Traumatologique (Paris) : 7-11 novembre 2011

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Le pèse personne pour mesurer la force de l'épaule

La mesure de la force de l'épaule représente 25 % du score de Constant, score de référence en Europe pour l'évaluation fonctionnelle de l'épaule. Malgré sa fiabilité pour mesurer la force de l'épaule, le dynamomètre électronique est un appareil coûteux et fragile, peu accessible à tous.

Les auteurs de cette étude originale ont comparé un dynamomètre électronique, un peson standard et un pèse personne pour mesurer la force d'épaules saines (n = 60) et pathologiques (n = 20). Si le peson est peu fiable, le pèse personne en revanche fait jeu égal avec le dynamomètre électronique aussi bien pour les épaules saines (p = 0,57) que pathologiques (p = 0,55). Pour les auteurs, l'utilisation du pèse personne pour mesurer la force de l'épaule est une méthode reproductible, innovante et peu coûteuse.


Dr Emmanuel Cuzin

Collin P et coll. : Etude comparative de l'utilisation d'un pèse personne, d'un dynamomètre électronique et d'un peson pour mesurer la force d'une épaule. 86ème Réunion Annuelle de la Société Française Orthopédique et Traumatologique (Paris) : 7-11 novembre 2011.

Qu’est-ce qui pousse à ne pas prendre une mutuelle (à part l’argent) ?

Habilement orchestrée par les représentants des complémentaires santé, la polémique qui a accompagné l’augmentation de la taxe imposée sur les contrats santé solidaire l’automne dernier a relancé les réflexions sur les modalités de prise en charge des dépenses de soins en France. Le rôle de plus en plus prégnant joué par les mutuelles face aux déremboursements successifs a notamment été mis en avant pour justifier l’importance de ne pas prendre de mesures pouvant freiner l’accès à une complémentaire. Cependant, les chiffres établis en la matière par la Direction de la recherche des études et des évaluations et des statistiques (DREES) ne confirment pas de manière aussi éclatante l’importance croissante des mutuelles. En effet, si les sommes laissées à la charge des ménages demeurent en deçà des 10 % dans notre pays, c’est en très grande partie grâce aux remboursements à hauteur de 75,8 % de la Sécurité sociale (en baisse de 1,3 point par rapport à 2000), tandis que les mutuelles assurent une prise en charge des dépenses à hauteur de 13,5 % (en hausse de 0,7 point seulement en dix ans).
Chômage, immigration, niveau d’études bas : le traitement est le même

La réflexion pourra également être nourrie par les conclusions récentes d’une étude de chercheurs de l’INSERM menés par Pierre Meneton publiées dans le Journal of Hypertension. Leurs travaux concernaient la consommation de médicaments de 4 646 patients français atteints de maladies cardiovasculaires. Ils souhaitaient déterminer les éléments pouvant avoir une influence sur leur niveau de consommation de médicaments. Bonne nouvelle : les facteurs susceptibles de créer des difficultés, tels que le fait de vivre dans une zone sensible, d’être d’origine étrangère, célibataire, de présenter un niveau d’éducation bas, d’être au chômage ou encore de présenter de faibles revenus n’ont eu aucune incidence sur le niveau de consommation.

Une mutuelle, pour quoi faire ?

La seule différence observée a concerné les patients bénéficiant ou non d’une mutuelle. Chez les personnes n'ayant pas de complémentaire santé, le niveau de consommation était en effet plus faible. Le phénomène est d’autant plus interpellant que les auteurs ont pu constater que « Cette sous-consommation n’est pas liée à la diminution du nombre de consultations médicales, ni au niveau de revenus puisque le phénomène s’observe aussi bien chez les personnes défavorisées qu’aisées ». Dès lors pourrait on envisager que le fait de renoncer à une mutuelle (quand bien même on disposerait des moyens nécessaires) participe d’une conception de la santé particulière. On pourrait en effet concevoir que si ces patients ont une consommation médicamenteuse moindre ce n’est pas d’abord pour des raisons financières mais parce qu’ils ont une certaine réticence à l’idée de prendre des traitements ou de se concevoir comme malade (et c’est ce qui explique qu’ils ne jugent pas nécessaire de prendre une mutuelle). L’hypothèse doit évidemment être étudiée plus avant comme le note Pierre Meneton qui remarque : « Les raisons de cette sous-consommation demandent donc à être clarifiées ».


Léa Crébat

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