Articles sur la santé

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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 19, 2020 11:39 am

Il n'y a pas que dans le monde des IADE que les coups bas se passent. Chez les médecins aussi.

AB

Publié le 13 avril 2020 à 06h00 Modifié le 13 avril 2020 à 10h56
Les services de réanimation pourront-ils tenir ?

Source :letelegramme.fr

Il n’est pas exclu que l’épidémie de coronavirus provoque jusqu’à 280 000 cas de réanimation en France.

La baisse du nombre de patients en réanimation, principal marqueur de cette crise, est une bonne nouvelle. Mais le flot pourrait durer encore de longs mois. Avec de nombreux problèmes à la clé.

C’était la priorité numéro 1 : éviter l’asphyxie des services de réanimation. Les mesures de confinement semblent porter leurs fruits : depuis le 8 avril, le nombre de patients admis dans ces services est en baisse. Le répit est réel, mais fragile. Car la stratégie pour éviter cette saturation se fait au prix d’une contrepartie : un étalement des cas dans le temps. Concrètement, en l’état, le nombre total de patients devant être admis en « réa » restera inchangé. Surtout si la maîtrise et la fin de l’épidémie passent par une indispensable immunité collective, qui ne pourra être acquise que lorsque 60 % de la population aura été contaminée. Pour les services de réanimation, cela représenterait, dans le meilleur des cas, quelques dizaines de milliers d’admissions.

Lits supplémentaires : de la « réanimation dégradée »

Le système de santé français, lui, peut théoriquement traiter jusqu’à 28 000 cas de réanimation par mois. Si l’épidémie en provoque 280 000, ce qui n’est pas exclu, faute de vaccin et d’antiviral efficace, il faudra dix mois, dans des conditions de flux parfaitement gérées et maîtrisées, pour y faire face. Dix mois, c’est fin décembre 2020. « Nous avons conscience de cela », acquiesce le Pr Alexandre Boyer, chef d’une unité de réanimation au CHU de Bordeaux. Son confrère Éric Maury, président de la Société de réanimation de langue française (SRLF) et professeur de médecine intensive et de réanimation, abonde, et met en avant d’autres paramètres. Un : la France ne compte que 5 300 lits de réanimation lourde, « avec de vrais respirateurs et le personnel médical qui lui est spécifiquement dédié ». En clair, les quelque 9 000 autres lits spécialement ouverts sur le territoire n’offriraient pas le même niveau de prise en charge. « C’est de la réanimation dégradée, avec du personnel bénévole plein de bonne volonté, mais pas spécialisé et habitué à ce service », tranchent les deux réanimateurs. « Je n’aimerais pas que mes proches y soient envoyés. Mais en ce moment, on n’a pas le choix », commente le Pr Maury.

Médicaments : « On ne sait pas si ça va suivre »

Deux : le personnel soignant spécialisé pourra-t-il tenir encore de longs mois ? « Les équipes sont vraiment très fatiguées », nous rapportait, mardi dernier, un infirmier anesthésiste breton parti en renfort dans un hôpital d’Ile-de-France, lui aussi conscient des spécificités de ces services (il a pu choisir une unité de réanimation où les cas ne sont pas les plus lourds).

Trois : certains services commencent à manquer de produits indispensables (curares, morphine, etc.). « Tout est calibré pour une situation normale, rapporte le Pr Maury. Là, tous les services de réa de France demandent les mêmes produits en même temps… comme dans les autres pays touchés ! On ne sait pas si ça va suivre. Il y a une semaine, on nous demandait de solliciter les vétérinaires… » À Bordeaux, le Pr Boyer fait aussi part de flux tendus sur les équipements. « Pour les masques, on a cinq jours devant nous. Pour les surblouses, on nous demande désormais de les réutiliser, après les avoir lavées à 60 degrés. »
Suite à ça
Les propos jugés dénigrants du Pr Eric Maury pour les anesth-réas provoquent un mini tollé

Source :whatsupdoc-lemag.fr

"Réanimation dégradée", "mainmise des anesthésistes-réanimateurs sur la gestion des flux des patients"... Les propos du professeur en médecine intensive et de réanimation Éric Maury à l'encontre des anesthésistes réanimateurs et en pleine épidémie de Covid-19 ne sont pas passés inaperçus.

C’est une mini crise dans la crise plus vaste de l’épidémie de Covid-19, qui rallume la guéguerre entre les MIR (médecine intensive et de réanimation) et les MAR (médecins anesthésistes réanimateurs). En cause : les propos tenus dans la presse par le professeur Eric Maury, membre du conseil d’administration de la société de réanimation de langue française, qu’a relevé le syndicat national des jeunes anesthésistes réanimateurs.
Dans Le Télégramme du 13 avril, le Pr Eric Maury établit une distinction entre la réanimation lourde, « avec de vrais respirateurs et le personnel médical qui lui est spécifiquement dédié », et la « réanimation dégradée, avec du personnel bénévole plein de bonne volonté, mais pas spécialisé et habitué à ce service ». Et d’ajouter : « Je n’aimerais pas que mes proches y soient envoyés. Mais en ce moment, on n’a pas le choix. »

Le Pr Eric Maury a également suscité le désarroi chez les anesthésistes-réanimateurs dans une dépêche APM du 15 avril.
« Dans un entretien à APMnews samedi, le Pr Maury a regretté la "mainmise" des anesthésiste-réanimateurs sur la gestion des flux de patients, notamment les décisions de transfert de patients d'une zone où les lits de réanimation sont saturés vers d'autres zones, et l'absence de concertation entre anesthésistes et réanimateurs médicaux dans la gestion de cette crise. »
Plutôt amusé par ce qui peut être interprété comme du dénigrement, le syndicat des jeunes anesthésistes réanimateurs analyse ainsi la situation : « Pas de trêve des confiseurs... y compris en période de crise sanitaire ! Si vous n'avez jamais lu de déclaration d'amour ou compris ce qu'était la confraternité : c'est le moment, faites confiance à certains! Merci »

L’APM a dû ajouter un addendum à sa dépêche pour préciser que « le Pr Eric Maury s’exprime en son nom propre et non en tant que président de la SRLF, et que la médecine intensive-réanimation a été en 1re ligne au même titre que les anesthésistes-réanimateurs, les urgentistes, les infectiologues, les pneumologues et les internistes ».
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 26, 2020 10:59 am

Publié le 23/05/2020
Faut-il croire en une deuxième vague ?

Paris, le samedi 22 mai 2020 – C’est encore à cause de nos fameux biais de perception. Avant de décrypter une information, nous avons tendance à décrypter son émetteur. Son expérience et ses aptitudes permettent-elles de préjuger de sa pertinence ? Si cette première question apparaît légitime et est en effet nécessaire pour déterminer le crédit que l’on peut apporter à une déclaration, elle s’accompagne souvent d’une analyse complémentaire potentiellement perturbante. Quels sont les liens de cette personne qui pourraient influencer son discours ? Quelles ont été ses déclarations précédentes ? Bien sûr, ces éléments de contextualisation sont importants pour évaluer le degré de crédibilité du message. Néanmoins, ils ne peuvent pas être suffisants pour décider a priori de l’intérêt de l’information. Ainsi, le fait que quelqu’un ait énoncé de nombreuses contre-vérités ou ait eu des relations étroites avec tel ou tel ne devraient pas entacher systématiquement et éternellement toutes ses assertions.

Si Didier Raoult le dit, c’est que c’est…

C’est dans ce cadre qu’il faut entendre avec prudence, bien sûr, les déclarations du professeur Didier Raoult concernant l’évolution de l’épidémie de Covid-19. En choisissant de dépasser les élémentaires règles d’évaluation scientifique pour clamer le bénéfice de l’hydroxychloroquine dans l’infection à SARS-CoV-2, le professeur Didier Raoult a vu sa crédibilité profondément altérée. Comment faire confiance à un discours qui s’émancipe si clairement des fondements scientifiques et qui revendique même de s’en émanciper ? Pourtant, quand le professeur Didier Raoult énonce, de la manière péremptoire qui le caractérise : « Nulle part il n’y a de deuxième vague (…) Eventuellement quelques cas sporadiques apparaîtront ici ou là (mais) l’épidémie est en train de se terminer » comme il l’a assuré dans une vidéo postée le 12 mai, faut-il rapidement ranger cette promesse dans la catégorie des élucubrations inutiles ? Bien sûr, le message suscite la défiance. Pourtant, le professeur Didier Raoult s’appuie d’une part sur sa connaissance des épidémies saisonnières d’infections respiratoires et d’autre part sur l’observation de la situation à l’étranger pour défendre une telle position.

On peut être iconoclaste et avoir raison

Cette dernière ne fait pas l’unanimité, notamment au sein des conseils scientifiques qui guident les dirigeants du monde entier dans la période actuelle de sortie prudente du confinement. Ainsi, les décideurs en sont convaincus : la deuxième vague est inévitable en Europe. D’ailleurs, les mesures de reconfinement adoptées dans certains pays d’Asie, lors d’une apparente reprise de l’épidémie, les confortent dans cette idée. Néanmoins, prudemment, quelques voix s’inscrivent dans la même ligne que le professeur Raoult, sans oublier de signaler que cette adhésion peut surprendre et susciter la défiance. « D’une manière générale, ce qu’a fait Didier Raoult à la science est impardonnable (...). Mais ce n’est pas le sujet ici. Il a eu raison de dire qu’une épidémie est en cloche » remarque ainsi sur Twitter le professeur de médecine d’urgence à la Pitié Salpetrière Yonathan Freund, rédacteur en chef de l’European Journal of Emergency Medicine. C’est également l’opinion du professeur d’épidémiologie Laurent Toubiana, qui admet : « C’est iconoclaste, mais pas plus que l’OMS qui dit que le coronavirus peut ne jamais disparaître (…) Ma thèse, c’est qu’il n’y a pas de deuxième vague », relève-t-il.

Le pire n’est pas forcément le plus sûr

Ces voix différentes invitent une nouvelle fois à nous rappeler que les certitudes sont impossibles et qu’il n’y a donc pas de raison de privilégier une perspective catastrophiste, plutôt qu’une autre. « On ne connaît pas (…) le cycle réel de cette maladie. On ne sait absolument pas s’il s’arrête après un tour de piste, comme son prédécesseur, ou s’il repart, avec plus ou moins de violence, pour une ou deux autres vagues. Personne n’a cette réponse mais on ne voit, pour l’instant, monter aucune deuxième vague à la hauteur de la première (seuls certains pays asiatiques voient augmenter lentement le nombre de contaminations, en raison de mesures encore renforcées de diagnostic et de contrôle) ou de cas sporadiques (retour de citoyens chinois aux frontières Nord-Est du Heilongjiang) qui montrent qu’il nous faut concevoir de vivre désormais avec ce virus, comme nous l’avons fait avec tous les autres depuis trois cent mille ans », remarque ainsi le professeur Jean-François Toussaint directeur de l’Institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport (Irmes) dans une interview publiée sur le site de l’Université de Paris. De la même manière, Dominique Dupagne relève sur son blog : « Dans les pays qui ont connu une deuxième vague, celle-ci n’a jamais atteint une intensité supérieure au quart de la vague initiale ».
Exemples étrangers et historique
Si les certitudes sont donc impossibles, différents éléments peuvent permettre de construire des hypothèses sur la probabilité d’une deuxième vague ou tenter d’évaluer son ampleur, même si les mesures de confinement ont bouleversé nos représentations habituelles des épidémies. On l’a vu, l’analyse des situations étrangères est un premier axe riche d’enseignement. Ainsi, le professeur Jean-François Toussaint, interrogé par la Charente Libre, signale que la position consistant à mettre en doute la possibilité d’une deuxième vague : « se base sur des arguments d’analyse dans les 188 pays qui ont déclaré des cas et sur la dynamique évolutive de la maladie ». L’historique de la maladie est également un filtre pertinent. Or, le professeur Tubiana et le professeur Jean-François Toussaint constatent que si le virus a circulé en Europe avant le mois de février et dès la fin 2019, l’hypothèse d’une deuxième vague perd de sa solidité.

Un virus qui ne toucherait pas tout le monde

Ces experts mettent également en avant le fait qu’une partie de la population pourrait « résister » au virus. « Très vite, nous sommes nombreux à réaliser qu'une bonne partie de la population ne semble pas pouvoir être touchée par le virus. La confirmation est venu récemment de deux belles études dans Cell et Nature (…) : il y aurait une immunité croisée avec d'autres virus » relève Yonathan Freund. « Une partie non négligeable de la population pourrait ne pas être sensible au coronavirus, parce que des anticorps non-spécifiques de ce virus peuvent l’arrêter » observe également le professeur Toussaint. Les implications de telles théories sur la circulation du virus sont nombreuses, tandis que l’on constate également des zones d’ombre autour des données sérologiques. « Il y aurait donc une bonne proportion de la population que le virus ne peut toucher. Par ailleurs, les sérologies ont de nombreux faux négatif. On peut donc dire qu’il y a beaucoup plus de 5 % de patients avec des anticorps » se risque Yonathan Freund. « Ce virus n’est pas un marathonien, c’est un sprinter : il s’épuise très vite, et c’est peut-être notre chance », compare Jean-François Toussaint.

La deuxième vague en retard ?

Enfin, les données d’hospitalisation de ces derniers jours en France pourraient inciter à l’optimisme et pourraient conforter l’idée d’un virus n’affectant qu’une partie restreinte de la population. Plusieurs éléments sont ainsi mis en avant par Yonathan Freund : « Premier indice, le 93 et d'autres régions à forte densité de population, ou le confinement n'est pas possible ou en tout cas pas autant qu'ailleurs. Très vite, dans ces lieux, plus de circulation de virus et quasiment plus d'infection aiguë symptomatique. (…) Là où j'ai été très étonné, c'est sur le modèle qu'a constitué notre service d'urgences. Les deux premières semaines de "la vague", il y a eu près de 20 % des médecins (séniors ou internes) touchés. Tous les trois jours un nouveau. Et ce alors que nous prenions des précautions énormes. Au bout d'un moment, on s'est relâché, comme tout le monde. On est humain. Entre nous, et avec les malades. Un peu moins de précaution. Il n'y a plus eu un seul infecté. Donc 80 % du service n'a pas été touché malgré une certaine exposition. Tous les tests sérologiques de ces "non infectés" étaient négatifs, donc il ne s'agissait pas d'infection asymptomatique. Ou en tout cas pas celle qui fait de l'anticorps qu'on retrouve » détaille-t-il avant de conclure : « Le confinement était vraiment limite sur la fin à Paris, et dans certains quartiers en particulier (dont chez moi). Pourtant, 3-4 semaines après ces relâchements, zéro nouveaux cas diagnostiqués dans notre hôpital. Constat partagé ailleurs ».

Le déconfinement est-il trop prudent ?

Entendre ces considérations sur une deuxième vague possiblement limitée, voire inexistante, pourrait inciter à reconsidérer les mesures de déconfinement adoptées. Ceux qui veulent croire à l’absence de deuxième vague s’inquiètent ainsi d’un excès de précaution. Yonathan Freund est ainsi un partisan d’une véritable réouverture des écoles, des parcs et des plages. Dominique Dupagne, rappelant combien l’âge est le premier facteur de risque de formes graves commente également : « En tenant compte de ces données de mortalité, une autre stratégie se dessine, qui mériterait d’être envisagée : continuer la pédagogie sur les mesures barrières, orientée vers les sujets à haut risque : essentiellement les sujets âgés ou ceux qui cumulent les facteurs de risque, continuer à encourager le télétravail pour les plus de 50 ans. Ne plus lutter contre la diffusion du virus dans les populations quasiment sans risque de complications graves : enfants, adolescents, adultes de moins de 30 ans sans facteurs de risque. Trouver des solutions intermédiaires pour les sujets jeunes qui cohabitent avec des sujets à haut risque. Réserver l’autorité publique coercitive aux rares situations mettant en danger la vie d’autrui, comme les visites en EHPAD sans masque. Le principe serait de restaurer un libre-arbitre réfléchi, chacun choisissant ou non de s’exposer en fonction de son risque personnel ou familial et de ses priorités de vie. Cette attitude accélèrerait considérablement la constitution d’une immunité de groupe, avec des conséquences modérées en terme de surcroît de décès. Ses bénéfices sociaux, économiques et humains seraient en revanche considérables. Par ailleurs, même si nous n’avons pas de certitudes, il paraît hautement probable que les sujets ayant une sérologie SARS-CoV-2 positive présentent un risque infime de retomber malade et d’être de nouveau contaminant à court terme. Dès que nous disposerons de sérologies très fiables (dont la spécificité sera supérieure à 99 %), il sera utile de tester massivement la population. On pourrait donc permettre à une part importante des français de reprendre une vie normale, d’aller au restaurant, au cinéma et de prendre en charge les enfants. Cette population de moins de 50 ans (et donc à faible risque) se contaminerait sans danger significatif et accroîtrait considérablement l’immunité collective, au bénéfice du reste de la population qui continuerait à se confiner volontairement ».

En tout état de cause, même si l’inquiétude sur une deuxième vague est légitime, on ne peut que s’interroger sur certaines mesures du déconfinement, dont certaines se révèlent ubuesques. Ainsi, comment comprendre, comme le remarque Dominique Dupagne, que les salles du château de Chantilly soient ouvertes au public, mais pas son jardin, où les risques de contamination sont bien plus faibles que dans des lieux confinés et où l’aération n’est sans doute plus optimale ? Cet exemple constitue une des nombreuses incohérences des mesures de déconfinement, alors que parallèlement l’information sur les risques des plus menacés apparaît très restreinte.

Faut-il craindre, plus qu’une deuxième vague, un déconfinement sous l’eau ?

On pourra relire :
Le blog de Dominique Dupagne : https://www.atoute.org/n/article385.html

Le thread de Yonathan Freund : https://twitter.com/yonatman/status/1263509575522750464

Les interviews de Jean-François Toussaint dans la Charente Libre : https://www.charentelibre.fr/2020/05/20 ... 600838.php et sur le site de l’Université de Paris https://u-paris.fr/covid-19-le-point-de ... toussaint/

Aurélie Haroche

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Publié le 23/05/2020
Hydroxychloroquine dans la Covid-19 : point final ?

Sur la base d’un petit nombre d'expériences anecdotiques qui ont montré des réponses variables dans des analyses d'observation non contrôlées, et de petits essais ouverts et randomisés qui ont été aussi largement non concluants que sur-médiatisés et sur-politisés, l'hydroxychloroquine (HCQ) ou la chloroquine (CQ)- souvent en combinaison avec un macrolide de deuxième génération (azithromycine ou clarithromycine) - sont largement utilisées pour le traitement de la Covid-19, bien qu'il n'existe aucune preuve concluante d’un bénéfice.

Habituellement anodins lorsqu'ils sont utilisés dans des indications approuvées telles que les maladies auto-immunes ou le paludisme (et à de moindres posologies), le rapport bénéfice-risque de ces schémas thérapeutiques est mal évalué dans le cadre de la Covid-19. De plus, des études antérieures ont montré que le traitement par CQ, HCQ combiné ou non à un macrolide peut allonger l'intervalle QT, ce qui pourrait être un mécanisme de survenue d’arythmies ventriculaires avec leurs funestes conséquences, comme le font remonter les données de la pharmacovigilance.

Un travail de Bénédictin

Des auteurs ont compulsé un registre multinational sur l'utilisation de l'HCQ ou de la CQ avec ou sans macrolide, embrassant les données provenant de 671 hôpitaux de six continents, des patients hospitalisés entre le 20 décembre 2019 et le 14 avril 2020, avec le diagnostic de Covid-19 confirmé par laboratoire. Les patients qui ont reçu l'un des traitements susmentionné dans les 48 heures suivant le diagnostic virologique ont été inclus dans l'un des quatre groupes de traitement (CQ seule, CQ + macrolide, HCQ seule, HCQ + macrolide). Le groupe de contrôle comprenait les patients n’ayant reçu aucun de ces 4 traitements. Ont été exclus les patients chez lesquels l’un de ces traitements avait été initié plus de 48 heures après le diagnostic ou alors qu'ils étaient déjà sous ventilation mécanique, ainsi que ceux qui avaient reçu du remdesivir (un antiviral). Les objectifs principaux étaient la mesure du taux de mortalité hospitalière et l'apparition d'arythmies ventriculaires de-novo (tachycardie ventriculaire soutenue ou non, ou fibrillation ventriculaire).

Plus de décès et plus d’arythmies dans les groupes CQ et HCQ ± macrolides

Au total 96 032 patients (âge moyen 53,8 ans, 46,3 % de femmes) répondaient aux critères d'inclusion. Parmi eux, 14 888 faisaient partie des groupes de traitement (1 868 CQ, 3 783 CQ + macrolide, 3 016 HCQ, 6 221 HCQ + macrolide) et 81 144 faisaient partie du groupe contrôle ; 10 698 (11, 1 %) patients sont décédés à l'hôpital. Après contrôle des multiples facteurs de confusion (âge, sexe, race, ethnicité, IMC, pathologie cardiovasculaire sous-jacente, diabète, pathologie pulmonaire sous-jacente, tabagisme, immunodépression et gravité initiale de la maladie ) et comparé à la mortalité dans le groupe contrôle égale à 9,3 %, les 4 schémas thérapeutiques ont été chacun indépendamment associés à un risque accru de mortalité hospitalière. HCQ (18,0 %), rapport de risque 1,335, intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 1,223 – 1,457) ; HCQ + macrolide (23,8 %, 1,447, 1,368 – 1,531) ; CQ (16,4 %, 1,365, 1,218 – 1,531) ; CQ + macrolide (22,2 % ; 1,368, 1,273 – 1,469). De plus, par rapport au groupe contrôle (0,3 %), les 4 schémas thérapeutiques ont été indépendamment associées à un risque accru d'arythmies ventriculaires de-novo pendant l'hospitalisation : HCQ (6,1 %, 2,369, 1,935 – 2,900), HCQ + macrolide (8, 1 %, 5,106, 4,106 – 5,983), CQ (4,3 %, 3,561, 2,760 – 4,596) et CQ + macrolide (6, 5 %, 4, 011, 3,344 – 4,812). L'âge, l'IMC, la race noire ou l'origine hispanique (par rapport à la race blanche), les maladies coronariennes, l'insuffisance cardiaque congestive, les antécédents d'arythmie, le diabète, l'HTA, l'hyperlipidémie, la BPCO, le tabagisme et l’immunodépression ont été associés à un risque plus élevé de décès hospitaliers. Inversement, le sexe féminin, l'origine asiatique, l'utilisation d'inhibiteurs de l'ACE (mais pas de bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine) et l'utilisation de statines ont été associés à un risque réduit de mortalité hospitalière.

Des limites

Bien que portant sur de vastes effectifs internationaux sur six continents, cette étude n’en présente pas moins plusieurs limites. Rétrospective et observationnelle, toute constatation d'une diminution de la survie sous CQ ou HCQ doit donc être interprétée avec prudence. Bien qu’il existe une cohérence entre l'analyse primaire et les analyses appariées par score de propension, la possibilité de facteurs confondants non mesurés ne peut être formellement exclue. Ainsi, ne peut en être formellement déduite une relation de cause à effet entre pharmacothérapie et survie. De plus, cette étude ne s'applique pas aux patients non hospitalisés. Enfin, bien que la relation entre les traitements médicamenteux et l'apparition d'arythmies ventriculaires ait été évaluée, les auteurs n’ont pas mesuré les intervalles QT, ni stratifié le schéma d'arythmie (comme la torsade de pointes par exemple). Ils n’ont pas non plus établi si l'association entre le risque accru de décès hospitalier et les traitements médicamenteux était directement liée au risque cardiovasculaire, ni effectué une analyse dose-réponse des risques observés. Des essais cliniques randomisés seront nécessaires avant de pouvoir tirer une conclusion sur les avantages ou les inconvénients de ces molécules chez les patients atteints de Covid-19. Cette étude observationnelle multinationale en situation réelle de patients atteints de Covid-19 hospitalisés, révèle que le recours à l'hydroxychloroquine ou à la chloroquine (avec ou sans macrolide) n'a été associée à aucune preuve de bénéfice, mais a plutôt été associée à une augmentation du risque d'arythmies ventriculaires et à un plus grand risque de décès hospitaliers. Ces résultats confirment que ces traitements ne sont guère anodins, ne devraient pas être utilisés en dehors des essais cliniques et qu'une confirmation urgente par des essais cliniques randomisés est nécessaire (Discovery, où es-tu ?).

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Mehra M R, Desai S S, Ruschitzka F, Patel AN : Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. www.thelancet.com Published online May 22, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 26, 2020 11:12 am

Publié le 25/05/2020
Attentes et défiance autour de l’ouverture du Ségur de la Santé

Paris, le lundi 25 mai 2020 – A 15h30 aujourd’hui, le Premier ministre et le ministre de la Santé présideront une conférence virtuelle exceptionnelle pour l’ouverture du « Ségur de la Santé ». Trois-cent participants ont été invités à assister à cette réunion préliminaire. A l’hôpital, les représentants des sections santé des centrales syndicales, des organisations professionnelles, des collectifs récemment créés et des fédérations sont attendus. Les soins de ville font également partie des acteurs de la discussion, ainsi que le secteur médico-social. Le gouvernement a souhaité une très large représentation, afin de promouvoir l’image d’une négociation consensuelle, évitant les ségrégations habituelles. Du côté des pouvoirs publics, Nicole Notat, ancienne dirigeante de la CFDT a été chargée de piloter cette refondation du système de santé. Le gouvernement compte sur sa réputation de conciliatrice et de pragmatisme pour garantir à l’ensemble des organisations participantes l’écoute qu’elles attendent et une véritable prise en considération du terrain.

Connaître très vite les marges de manœuvre budgétaires

Si le gouvernement a voulu multiplier les gages d’une discussion la plus ouverte possible, les syndicats abordent cette journée non sans une certaine défiance. Certains redoutent déjà que le Ségur ne se transforme en rendez-vous manqué. Aussi, espèrent-ils que dès aujourd’hui, le gouvernement formulera des annonces claires sur les marges de manœuvre budgétaires qu’il fixera. « Il y a une telle défiance chez les soignants que ce serait un signal fort de l’annoncer lundi » relève Anne Gervais, porte-parole du Collectif inter-hôpitaux.

Revalorisations : une refonte de la grille indiciaire inévitable ?

Si on ignore les intentions du gouvernement en la matière, on sait que l’objectif du ministre de la Santé et d’Edouard Philippe est d’exposer la méthode de discussion et son calendrier. Il a déjà été précisé que quatre champs de réflexion sont ouverts qui concernent les rémunérations et la revalorisation des carrières, l’organisation intra-hospitalière et le lien avec la ville, l’investissement et l’architecture territoriale.

Concernant la hausse des salaires, quelques pistes ont déjà été données. Le gouvernement sait qu’il ne pourra se contenter d’une politique de primes, qui a été jusqu’ici sa marque de fabrique, et qui a soulevé d’importantes critiques. Il paraît difficile d’éviter une refonte de la grille indiciaire de la fonction publique hospitalière. Si de nombreuses annonces concernant les infirmières ont déjà été faites, avec l’idée de ramener le salaire de ces professionnelles françaises au même niveau que la moyenne européenne (ce qui suppose une hausse d’environ 300 euros par mois), les attentes sont également fortes dans d’autres professions et dans certains secteurs, notamment dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Parallèlement à la hausse des salaires, le Ségur de la santé doit également s’intéresser aux évolutions de carrière : des détails sont attendus sur ce que le gouvernement entend par la création de nouveaux « parcours professionnels ». Olivier Véran a également évoqué la possibilité de permettre à ceux qui le souhaitent de travailler davantage, une formulation qui a déconcerté de nombreux syndicats, même si d’aucuns, telle la Fédération hospitalière de France, confirment que la sortie du « carcan » des 35 heures est indispensable.

En finir avec les administrations technocratiques oublieuses des patients

La hausse des salaires et la refonte des carrières sont destinées à renforcer l’attractivité de l’hôpital. Si les professions médicales et paramédicales séduisent un nombre croissant de candidats (comme en témoignent les succès de ces filières sur la plateforme Parcoursup), les déceptions sont également nombreuses. Jusqu’à « 30 % des nouveaux diplômés chez les infirmiers abandonnent la profession dans les cinq ans », souligne par exemple Thierry Amouroux, porte-parole du Syndicat national des personnels infirmiers. D’une manière générale, les hôpitaux, en particulier en dehors des grandes villes, peinent à recruter. Outre des rémunérations décentes et des perspectives d’avenir redessinées, une organisation repensée autour des patients et des professionnels apparaît essentielle. Un grand nombre de syndicats appellent ainsi à en finir avec certaines logiques managériales qui font du nombre de lits occupés le seul critère d’évaluation. A cet égard, la souplesse qui s’est imposée pendant la crise sanitaire est riche d’enseignements et incite en effet à abandonner certains dogmes. Le gouvernement pourrait s’orienter vers une gestion plus médicale des établissements ; il a déjà promis de sortir du « tout administratif ». L’accent devrait également être mis sur une véritable coordination avec la ville : là encore certains dispositifs mis en place pour répondre à l’urgence et à l’objectif de surveillance de l’épidémie pourraient être inspirants et confirment que les obstacles habituels peuvent être assez facilement (?) dépassés. Sur cet aspect de l’organisation intra-hospitalière, pourrait par ailleurs être décidé un moratoire sur la fermeture des lits ou en tout cas une politique plus proche des besoins locaux.

Réfléchir aux investissements et aux logiques territoriales

Les équipes ont également pu constater combien la période de crise avait permis d’oublier les contraintes budgétaires qui habituellement conditionnent tout nouvel achat. Le gouvernement a promis d’évoquer la question des investissements. Avant la crise, une reprise de la dette hospitalière à hauteur de 10 milliards d’euros avait été actée ; la semaine dernière Olivier Véran a revu cette ambition à la hausse en parlant de 13 milliards d’euros. Mais au-delà de ces chiffres, ce sont des dispositions concrètes qui sont attendues par les syndicats notamment à propos de l’accélération de l’assouplissement de la tarification à l’activité. Olivier Véran devra notamment se montrer plus clair quant aux contours de ce qu’il a baptisé « la tarification par population ».

Concernant les investissements ils sont aujourd’hui souvent conditionnés aux autorisations des Agences régionales de santé (ARS). Ces dernières sortent affaiblies par la crise, même si des différences existent en fonction des régions. Mais d’une manière générale et alors que la levée progressive des plans blancs témoigne de nouvelles difficultés, à l’hôpital comme en ville, les critiques sont nombreuses et visent une certaine déconnexion du terrain. Ainsi, une administration plus territorialisée est espérée : quels contours la France, championne de la centralisation pourra-t-elle donner à cette attente ?

Déconfinement de la colère : séquence à haut risque

Alors que sur tous ces points, des détails précis sont attendus, la grande absente de ces discussions pourrait être l’augmentation des effectifs, ce qui suscite déjà au sein de certaines organisations crispation et déception. Globalement, les syndicats abordent ces discussions avec un esprit de défiance et onze organisations ont déjà programmé une journée d’action le 16 juin, tandis que des petits « regroupements » ont déjà été constatés ces derniers jours aux abords de certains établissements. Par ailleurs, un collectif de soignants baptisé « Les jours heureux » a publié dans Libération une tribune appelant à un véritable service public de la santé. Souhaitant, achever les discussions avant le 14 juillet afin qu’une grande partie des mesures discutées puissent être inclues dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, Olivier Véran et le gouvernement s’engagent dans une nouvelle séquence presque autant à risque que celle du déconfinement.

Aurélie Haroche

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 26, 2020 11:24 am

Publié le 25/05/2020
La Chine prête à « enquêter » sur l’origine du SARS-CoV-2
Pékin, le lundi 25 mai – Sous la pression des Occidentaux, le gouvernement chinois s’est dit prêt à une coopération internationale pour préciser l’origine du virus. En Europe, le déconfinement s’accélère tandis qu’en Amérique latine on se prépare à des mois difficiles.

Un véritable caillou dans la chaussure de Pékin. Déjà accusé d’avoir dissimulé la gravité de l’épidémie de coronavirus à ses débuts et de mentir sur le nombre réel de victimes dans le pays, le gouvernement chinois doit faire face depuis plusieurs semaines à une théorie selon laquelle la pandémie actuelle serait dûe à un accident au laboratoire de virologie de Wuhan, berceau de l’épidémie. Loin d’être un délire complotiste, cette hypothèse a été émise par le très sérieux journal américain The Washington Post et est désormais défendue par l’administration Trump.

Le laboratoire de Wuhan nie toute responsabilité

Dans ce dossier, Pékin a finalement décidé de se montrer conciliant. Alors que plusieurs pays occidentaux ont, lors de la dernière réunion de l’Assemblée mondiale de la Santé, exigé une enquête internationale sur les origines du virus, le ministre des affaires étrangers chinois Wang Yi s’est dit prêt ce dimanche à une « coopération internationale » pour déterminer la source de la pandémie. Le ministre a précisé que cette future enquête devrait s’abstenir de toute « ingérence politique » et n’a pas manqué de critiquer au passage les responsables politiques américains qui « propagent des rumeurs pour stigmatiser la Chine ».

Cette décision du gouvernement chinois intervient après que la directrice du laboratoire de Wuhan mis en cause, Wang Yanyi, ait affirmé ce samedi à la télévision chinoise que son centre de recherche n’avait rien à voir avec l’épidémie actuelle. Selon elle, les accusations américaines sont de la « pure fabrication ». Si elle reconnait que le laboratoire de Wuhan détient bien des souches de coronavirus de chauves-souris, ces pathogènes sont différents du SARS-CoV-2 qui frappe actuellement la planète. La thèse d’une contamination via le marché aux animaux exotiques de Wuhan reste la piste privilégiée par Pékin, certains scientifiques évoquant un mélange entre coronavirus de chauve-souris et de pangolin dans le marché...

Accélération du déconfinement en Italie et en Espagne

En Europe, tandis que l’épidémie semble s’essouffler, le déconfinement s’accélère. En Italie (32 800 morts), après les cafés, les restaurants et les églises, ce sont les salles de sport et les piscines qui rouvriront leurs portes ce lundi. Avec des conditions particulières puisque les sportifs et nageurs italiens devront réserver leur place. La prochaine étape du déconfinement aura lieu le 3 juin, avec l’autorisation de se déplacer entre les régions et la réouverture des frontières.

Situation similaire en Espagne (28 800 morts) où le jusque là très prudent Pedro Sanchez a finalement concédé une accélération du déconfinement, sous la pression du parlement mais aussi de la rue, où les manifestations anti-confinement prennent de l’ampleur. Le Président du Conseil a ainsi annoncé ce samedi la reprise du championnat de football le 8 juin prochain et la réouverture des frontières en juillet. Rappelons qu’en Espagne, le déconfinement est à géométrie variable : les habitants de Madrid et Barcelone n’ont ainsi retrouvés leur liberté de circulation que ce lundi, deux semaines après leurs compatriotes.

Hécatombe annoncée en Amérique du Sud

Si la situation s’améliore en Europe, où beaucoup espèrent un été presque normal, elle s’aggrave fortement en Amérique du Sud, désormais l’épicentre de l’épidémie. Au Pérou (3 500 morts), le confinement, en vigueur depuis le 16 mars a été prolongé jusqu’au 30 juin. Au Brésil (22 700 morts), ce sont désormais plus de 900 personnes par jour qui décèdent du coronavirus. Les Etats-Unis viennent d’ailleurs d’annoncer qu’ils ferment leurs portes aux ressortissants brésiliens. La région s’apprête à vivre une période tragique, à l’image de celle vécu par l’Europe en mars-avril.

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Publié le 19/05/2020
Dangers du Covid-19 pour les soignants, fallait-il une méta-analyse…
Les professionnels de santé et, d’une manière générale la catégorie des soignants constituent une population à haut risque face aux infections contagieuses parmi lesquelles se rangent en bonne position celles liées aux représentants les plus pathogènes et les plus mortifères de la vieille famille des coronavirus. En l’occurrence, ce sont : SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 et Middle Eastern respiratory syndrome (MERS)-CoV. Chronologiquement, c’est le SARS-CoV-1 qui a inauguré la série en 2003 en Chine. Le dernier venu a moins de six mois d’existence mais, à lui seul, il totalise le plus grand nombre d’infections et de publications attenantes.

Une revue rapide des bases de données électroniques de l’OMS –incluant PubMed, MEDLINE et Elsevier Embase- et des préprints du serveur de medRxiv, de 2003 jusqu’au 24 avril 2020 permet de dresser un état des lieux et d’intégrer les informations les plus récentes sur le Covid-19 en ce qui concerne spécifiquement le risque encouru par les soignants et les facteurs prédisposants : caractéristiques démographiques, fonction précise, degré d’exposition, variables environnementales et administratives, équipement de protection individuelle (EPI), infections. Les données ont été extraites par un expert qui s’est en outre penché sur les limitations méthodologiques de chaque étude. Une vérification a été faite par un second expert.

Une proportion significative de cas, généralement peu sévères mais pas toujours

Au total, 64 études le plus souvent transversales et rétrospectives répondaient aux critères d’inclusion dont 43 portant sur le risque encouru par les soignants (15 avec le SARS-CoV-2) et 34 sur les facteurs prédisposants (3 avec le SARS-CoV-2). Leur revue n’apporte que peu d’éléments nouveaux voire enfonce des portes ouvertes, mais elle a le mérite d’exister et de fournir des données chiffrées.

Les soignants ont été, de fait, exposés à un risque élevé d’infection au point de représenter une proportion importante des cas de Covid-19 dans certains pays (mais sans dépasser quelques pour cent, même dans les pires des cas), l’absence de protection appropriée en temps et en heure étant un facteur de risque indépendant majeur. La maladie a été en règle moins sévère chez les personnels soignants -avec tout de même une mortalité significative- mais la dépression, l’anxiété et la détresse psychologique ont été en revanche plus fréquentes notamment au cours de cette nouvelle épidémie…

Ce sont les EPI qui ont été le facteur le plus déterminant quant à l’incidence des infections chez le personnel soignant et l’association s’est avérée particulièrement étroite avec les masques et à un moindre degré, tout en restant significative, avec les gants, les surblouses, les protections oculaires…et le lavage des mains. Qui plus est, une relation de type dose-effet a été mise en évidence entre le risque de contamination et le recours aux mesures de protection précédentes. Aucune surprise quant aux gestes ou situations les plus dangereuses : l’intubation endotrachéale ou encore le contact direct avec le patient ou avec ses sécrétions corporelles figurent en priorité parmi ceux-ci. La formation et l’entraînement du personnel quant aux mesures visant à contrôler l’infection ont été comme il se doit associés à une diminution du risque encouru.

Avoir des masques très fitrants au minimum…

Dans cette analyse de la littérature qui a le mérite d’être exhaustive, figurent peu d’études spécifiques au SARS-CoV-2 et à l’appréciation fine des facteurs qui favorisent l’infection chez les soignants. De plus, la méthode de revue accélérée des données intégrant les préprints presqu’en temps réel reste bien grossière par rapport à celle des méta-analyses classiques où l’on prend son temps pour disséquer les études et en extraire la « substantifique moelle. » Les soignants, population à risque depuis toujours face aux maladies contagieuses, auront été mis à rude contribution au cours de cette pandémie de Covid-19 qui n’a rien à voir avec les épidémies de SRAS et de MERS limitées dans le temps et dans l’espace… si ce n’est la nécessité de se protéger au mieux de coronavirus très pathogènes, de préférence avec des EPI et au minimum avec les masques les plus filtrants.

Les soignants occupent une place stratégique dans la lutte contre la pandémie, la stabilité du système de santé et la transmission secondaire du virus : autant d’arguments pour leur assurer la sécurité dans l’exercice de leurs missions… et poursuivre de manière prospective les recherches visant à optimiser leur protection face aux maladies contagieuses.

Dr Philippe Tellier
Référence
Chou R et coll. : Epidemiology of and Risk Factors for Coronavirus Infection in Health Care Workers: A Living Rapid Review. Ann Int Med 2020 : publication avancée en ligne le 5 mai.doi: 10.7326/M20-1632.

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Publié le 22/05/2020
Le Danemark, le pays qui refuse le masque

Paris, le vendredi 22 mai 2020 - Dans une Europe endeuillée par la Covid-19, le Danemark fait globalement figure de bon élève. Le 29 avril, les autorités danoises pouvaient affirmer sans crainte que « l’épidémie était désormais sous contrôle ». A la date du 21 mai, le pays comptait un total de 561 morts (soit 96.8 morts par million d’habitant, un chiffre proche de celui de l’Allemagne).

La clé du succès Danois repose sur trois piliers.

Tout d’abord, le pays a mis en place dès le 22 mars une stratégie « offensive » de dépistage de la population, et ceci malgré la pénurie qui frappait également le pays. En outre, et comme en France, le pays a su augmenter ses capacités hospitalières en créant des établissements et des lits supplémentaires en réanimation. Enfin, le succès s’explique par le civisme des habitants et le strict respect des recommandations préconisées par les autorités de santé danoise : distanciation physique, lavage des mains et socialisation limitée.

Le pays pourrait apparaitre comme un modèle à suivre. Et pourtant, un élément détonne dans ce tableau : le refus du pays d’édicter une recommandation générale en faveur du port du masque.

Pas de preuve, pas de masque

Parmi les pays européens, le royaume est l’un des rares à ne pas émettre une telle recommandation. Mieux : les autorités vont même jusqu’à déconseiller son utilisation.

Pour les autorités danoises, la justification est simple : l’utilité du port du masque ne serait tout simplement pas prouvée.

Hans Jorn Jepsen Kolmos, microbiologiste et chercheur au CHU d’Odense résume ainsi le débat : « ce n’est pas une question de croire au masque ou pas (…) la position des autorités sanitaires est que, pour l’instant, nous n’avons pas de preuve clinique, scientifique, disant que les masques peuvent protéger efficacement le grand public. »

Adoptant une position proche de celle de l’OMS, les autorités danoises estiment que, même si certaines études partielles vont dans le sens de l’utilité du masque, le problème est que sa mauvaise utilisation par la population risquerait d’augmenter les risques d’infections plutôt que de les réduire.

Ainsi, le Professeur Brian Kristensen, chef de l’unité centrale des infections et de l’hygiène à l’Institut de sérologie d’État estime d’ailleurs qu’il est illusoire « de croire que cette protection constitue un rempart contre le Covid-19 pour les citoyens. Elle procure une fausse sécurité et peut dans le pire des cas propager le virus. »

En l’absence de « preuve scientifique » et tant que le bilan des morts reste stable, les autorités danoises indiquent ne pas vouloir changer de cap.

Distanciation physique sauf pour le sexe !

A ce stade, cette stratégie semble porter ses fruits : si le taux de reproduction du virus a légèrement augmenté suite à la reprise des activités dans les écoles, celui-ci reste en dessous de 1.

Mais récemment une déclaration du directeur général de la santé publique danois a de quoi susciter l’amusement ou le trouble. Søren Brostrøm, a déclaré que même les célibataires ne devaient pas s’empêcher d’avoir des relations sexuelles, même avec de multiples partenaires. La raison évoquée est simple à comprendre : « le sexe est bon. Le sexe est sain… Bien sûr que vous pouvez avoir du sexe dans cette situation. »

Or, il n’est pas besoin d’attendre une étude scientifique pour savoir que les pratiques sexuelles sont plutôt incompatibles avec le respect des gestes barrières… avec ou sans masque !

CH
jim.fr

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Message par Arnaud BASSEZ » mar. mai 26, 2020 6:21 pm

Publié le 26/05/2020
Un Covid-19, même sans gravité, confèrerait une immunité


Paris, le mardi 26 mai 2020 – Deux équipes, l’une du CHU de Strasbourg et l’autre de l’Institut Pasteur publient en pré print une étude instructive sur l’immunité que confère une infection par le SARS-CoV-2.

Des anticorps neutralisants dans 98 % des cas

Pour leurs travaux, elles ont réalisé une enquête auprès de 160 agents hospitaliers des hôpitaux de Strasbourg ayant présenté une forme mineure de Covid-19 confirmée par PCR.

La présence d’anticorps anti SRAS-CoV-2 a été mesurée par deux techniques, un test de diagnostic rapide et un test mis au point par l’Institut Pasteur (appelé S-Flow). L’activité neutralisante des anticorps a été mesurée avec un test dit de neutralisation de pseudovirus.

Les chercheurs ont pu constater que près de la totalité des malades ont développé des anticorps dans les 15 jours suivant le début de l’infection. Par ailleurs, chez 98% d’entre eux, des anticorps neutralisants ont été détectés après 28 jours.

Dans le détail, le délai médian entre l'apparition des symptômes et le prélèvement d'échantillons sanguins était de 24 jours (entre 13-39 jours). Le test immunodiagnostic rapide a détecté des anticorps dans 153 (95,6%) des échantillons et le test S-Flow dans 159 (99,4%). Des anticorps neutralisants (NAbs) ont été détectés dans 79%, 92% et 98% des échantillons prélevés, respectivement 13-20, 21-27 et 28-41 jours après le début des symptômes.

« Cela tend à prouver que, même pour les formes mineures de la maladie, les personnes atteintes développent des anticorps qui pourraient leur conférer une immunité pendant plusieurs semaines suite à l’infection » explique l’institut Pasteur dans un communiqué.

« On savait que les personnes atteintes de formes sévères de la maladie développaient des anticorps dans les 15 jours qui suivaient le début des signes. On sait maintenant que c’est également vrai pour ceux qui font des formes mineures, même si les taux d’anticorps sont vraisemblablement plus faibles » commente Arnaud Fontanet, un des auteurs de l’étude et responsable du département Santé globale à l’Institut Pasteur.

Gabriel Poteau
Référence
FAFI-KREMER S et coll. : Serologic responses to SARS-CoV-2 infection among healthcare workers with mild disease in eastern France, MedRxiv, 22 mai 2020

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Publié le 26/05/2020
La Covid-19 comme vous ne l'avez jamais vue

Londres, le mardi 26 mai – Le journal britannique Financial Times a regroupé plusieurs données épidémiologiques pour dessiner un portrait statistique de la pandémie de coronavirus.

Le temps d’une pandémie, les journalistes économiques du Financial Times, périodique de référence dans les milieux d’affaires européens, se sont convertis en épidémiologistes. Plus habitués à manipuler les chiffres de production, de rentabilité et de croissance, l'équipe du journal se penche désormais sur les nombres de morts et de contaminations pays par pays. Le Financial Times a ainsi mis en place un dossier épidémiologique complet en agglomérant des milliers de données statistiques, permettant ainsi de prendre véritablement conscience de l’ampleur d’une pandémie qui a tué à ce jour près de 350 000 personnes dans le monde.

La pandémie d’est en ouest

Le dossier épidémiologique du Financial Times permet de retracer le parcours du SARS-Cov-2. Malgré l’accélération de la mondialisation, la pandémie actuelle, comme les précédentes, n’a touché les différentes régions du monde qu’à plusieurs semaines d’intervalles. Le coronavirus a ainsi d’abord frappé l’Extrême-Asie en janvier, avec d’abord la Chine, berceau de l’épidémie, puis ses voisins coréens, japonais et thaïlandais. L’épicentre de l’épidémie s’est ensuite déplacé en mars en Europe occidentale (Italie, Espagne, France, Royaume-Uni) puis aux Etats-Unis en avril. Selon les dernières données, c’est désormais l’Amérique latine (et notamment le Brésil) qui est en passe de devenir le nouveau point chaud de l’épidémie.

Etat par état, les données colligées par le Financial Times permettent de déterminer si un pays a passé le pic de l’épidémie et quand. En France, le pic a été atteint le 16 avril dernier : à cette date, notre pays déplorait, en moyenne sur les sept derniers jours, 893 morts quotidiens (contre 94 morts au 24 mai). Par comparaison, alors que les états européens ont connu leur pic mi-avril, les Etats-Unis ne connaissent une lente baisse de la mortalité que depuis début mai, tandis qu’elle continue de progresser fortement au Brésil (multiplication par six de la mortalité en un mois).

Une mortalité générale augmentée de 67 % au Royaume Uni mais stable au Danemark, en Islande, en Norvège et en Israël

Au-delà du bilan officiel par pays, les journalistes du Financial Times se sont penchés sur la hausse de la mortalité générale. Selon la plupart des épidémiologistes, cette hausse donne une image plus fidèle de l’épidémie, puisqu’elle permet de compenser les disparités entre les pays quand aux capacités de dépistage et au recensement des morts (certains états continuant de ne comptabiliser que les décès à l’hôpital).

Image

L’analyse de la surmortalité générale laisse malheureusement présager que le bilan réel de l’épidémie est bien plus lourd que celui qui transparait du décompte officiel des victimes. Le 26 avril dernier, le Financial Times avait déjà émis l’hypothèse que la Covid-19 ait pu tuer 60 % de personnes de plus qu’annoncé officiellement.

Cette disparité entre bilan officiel et bilan réel ne concerne pas que les pays pauvres, au moyen de dépistage limité et à l’organisation erratique. Ainsi au Royaume-Uni, l’analyse de la surmortalité générale (+67 %) aboutit à un bilan de 54 000 morts supplémentaires depuis le début de l’épidémie, bien au-dessus des 37 000 décès officiels.

Les villes, où la densité de population est la plus forte, sont logiquement les plus durement touchés par l’épidémie : la mortalité toutes causes a augmenté de 400 % à New York, 170 % à Madrid, 100 % à Paris.

Et maintenant la crise économique

Enfin, les analystes du Financial Times ont comparé les réponses des différents pays à la pandémie, grâce à un « indice de confinement » élaboré par l’université d’Oxford. Plus un gouvernement a pris des mesures restrictives (comme la fermeture des écoles ou l’interdiction des rassemblements), plus l’indice de confinement de l’état est élevé. Au total, 140 pays dans le monde ont pris des mesures de distanciation sociale plus ou moins drastiques. Mi-avril, c’était 4,5 milliards de personnes, soit 58 % de la population mondiale, qui était placés en confinement.

Ces dernières semaines, l’Asie, l’Europe et les Etats-Unis ont commencé à lever ces mesures et à prendre le chemin prudent du déconfinement, afin d’éviter d’aggraver une crise économique qui s’annonce d’une envergure sans précédent. Les journalistes du Financial Times ne vont sans doute pas tarder à abandonner leurs habits d’épidémiologistes pour retrouver leur domaine de prédilection.

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Le mea culpa de François Hollande et Marisol Touraine

Alors que s'ouvre le Ségur de la santé qui doit imaginer l'hôpital du monde d'après, le Président François Hollande a reconnu une « part de responsabilité dans la situation de l'hôpital ». « J'ai présidé la France pendant cinq ans, donc j'ai ma part de responsabilité aussi dans la situation de l'hôpital [...]. Depuis des années, on a contraint l'hôpital et j'ai pris ma part, je ne veux pas m'exclure, même si j'ai apporté des moyens supplémentaires. On a mis une suradministration de codage d'actes, etc., et c'est ce que les personnels, notamment les médecins, rejettent aujourd'hui, et une tarification qui les a obligés à passer parfois plus de temps à remplir des papiers qu'à soigner », a déclaré l'ancien président de la République sur France Inter.

Également interrogée ce lundi sur Franceinfo, l'ancienne ministre de la Santé Marisol Touraine a reconnu « il n'y a pas eu d'effort suffisant sur les rémunérations, même s'il y a eu des primes ».

Bon alors on fait quoi, on sort la machine à baffes ? ça fait des années que nous dénonçons la T2A (et pas que les médecins Mr Hollande, toujours ce côté élitiste de la gauche des bobos, contre les sans dents), quant à Touraine, une calamité ne venant jamais seule, les primes n'ont jamais fait un salaire ! N'est-ce pas ce que là encore, demandent les soignants depuis fort longtemps, si longtemps, trop longtemps.
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Message par Arnaud BASSEZ » mer. mai 27, 2020 11:10 am

Mortalité et immunité collective : les effets paradoxaux du confinement

Vincent Richeux
25 mai 2020
medscape.com


Paris, France — En France, à la date du 11 mai 2020 marquant la fin du confinement, entre 2 et 5 millions de personnes ont été contaminées par le SARS-CoV-2, selon une étude de l’institut Pasteur, publiée dans Science[1]. Les résultats suggèrent ainsi un taux d’immunisation de la population française compris entre 3 et 7%, largement insuffisant pour éviter une seconde vague de contamination.
Un taux d’immunisation de la population française compris entre 3 et 7%, largement insuffisant pour éviter une seconde vague.

L’analyse montre également que la faible immunisation de la population est directement liée au confinement, qui a eu « un impact majeur » sur la transmission du virus, selon les auteurs. Le R0, qui correspond au nombre moyen de personnes infectées par cas est passé de 2,90 à 0,67 pendant le confinement, ce qui signifie une baisse de 77% de la reproduction du SARS-CoV-2.

« Dans un contexte de grande incertitude, ces analyses de modélisation permettent de mieux comprendre cette épidémie et l’impact du confinement sur la propagation de SARS-CoV-2 », explique Simon Cauchemez, responsable de l’unité modélisation mathématique des maladies infectieuses à l’Institut Pasteur.

Un total de 95 200 hospitalisations

En se basant sur une modélisation mathématique et statistique, l’équipe dirigé par Simon Cauchemez a tenté de reconstruire l’évolution de l’épidémie en France à partir d’une analyse détaillée des hospitalisations et des décès par COVID-19, ainsi que des résultats d’enquêtes épidémiologiques. L’étude a été menée en collaboration avec Santé publique France et l’Inserm.

Début mai, 95 200 hospitalisations liées à une infection par le SARS-CoV-2 et près de 16 400 décès à l’hôpital ont été recensés en France, essentiellement en région parisienne et dans les régions de l’Est du pays. L’âge moyen des personnes infectées hospitalisées était de 68 ans, avec une légère majorité d’hommes (56%).

Concernant les décès à l’hôpital, ils sont survenus à un âge moyen de 79 ans et concernaient des hommes dans 60% des cas. Plus de 80% des décès ont touché des patients âgés de plus de 70 ans.

Ces données ne concernent que les infections les plus sévères. Pour avoir une évaluation plus large, les chercheurs les ont complétées avec des données d’enquêtes épidémiologiques, dont celle menée à bord du navire de croisière « Diamond Princess », où plus de 3 000 passagers ont été testés.

Taux de mortalité à 0,7%

Les résultats montrent que le risque d’hospitalisation en France est de 3,6% chez les personnes infectées par le SARS-CoV-2, tandis que le taux de mortalité s’élève à 0,7%. Chez les hommes de plus de 80 ans, la mortalité monte à 17%. Comparativement aux femmes, les hommes hospitalisés ont 60% de risque en plus d’être admis en soins intensifs, tandis qu’ils ont un risque de décès accru de 47%.

Le 11 mai, entre 3 et 7% de la population a été infectée, selon l’estimation. En Ile-de-France, cette proportion est de 7 à 16%, tandis que dans la région Grand Est, le taux d’infection serait compris entre 6% et 15%. « Ce niveau d’immunité de la population apparait insuffisant pour éviter une seconde vague d’infection », soulignent les auteurs.

En considérant un R0 proche de 3, observé avant le confinement, il faudrait un taux d’infection à 65% au sein de la population pour obtenir le bénéfice d’une immunité de groupe et contrôler la circulation du virus, précisent les chercheurs, qui appellent à maintenir les efforts pour limiter les contaminations. « Sans vaccin, l’immunité de groupe ne suffira pas à elle seule pour éviter une seconde vague ».

3 900 infections quotidiennes en post-confinement

Leur analyse permet également de mesurer l’impact « majeur » du confinement sur l’épidémie. Les chercheurs estiment qu’entre 150 000 et 390 000 infections par le SARS-CoV-2 se produisaient quotidiennement avant le confinement. Leur modélisation montre que le 11 mai, à la sortie du confinement, une moyenne de 3 900 infections surviendrait chaque jour en France.

Au niveau national, les admissions quotidiennes à l’hôpital pour aggravation des symptômes sont passées de 3 600 à 357 sur la même période, avec des baisses constantes observées dans toute la France. Les entrées quotidiennes en soins intensifs sont, quant à elles, passées de 700 fin mars à 66 le 7 mai 2020.

Les entrées quotidiennes en soins intensifs sont...passées de 700 fin mars à 66 le 7 mai 2020.

Les auteurs précisent que leur analyse ne tient pas compte de la dynamique de transmission du virus survenue dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), non représentative de la population générale. L’étude n’a donc pas inclus la mortalité observée dans ces établissements, où on estime que plus de 9 000 résidents sont décédés de l’infection.

Les chercheurs soulignent que leurs résultats ne seraient pas modifiés en tenant compte des décès hors hôpital. Néanmoins, si ces décès s’avèrent plus élevés que prévu, la part de la population infectée serait sous-évaluée, précisent-ils, ce qui impliquerait de mener une nouvelle évaluation.

références: Salje H, Tran Kiem C, Lefrancq N, Report: Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France, Sciences, publication en ligne du 13 mai 2020.
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mer. mai 27, 2020 5:34 pm

Publié le 27/05/2020
Ségur de la santé : une synthèse impossible ?

Paris, le mercredi 27 mai 2020 – Voulant manifester sa détermination, le ministre de la Santé a installé dès hier le premier groupe de travail du Ségur de la santé, dédié aux « carrières et rémunérations », parallèlement à l’organe global, le Comité national Ségur. Ce gage de réactivité n’a pas été suffisant pour totalement apaiser les premières crispations et inquiétudes qui se sont exprimées après la séance d’ouverture et les discussions préliminaires d’hier.

Ces critiques concernent notamment les organisations représentatives invitées, ainsi que le flou qui demeure sur certains points de méthode et de calendrier. Ainsi, le Collectif inter-hôpitaux remarque dans un communiqué publié hier soir à propos de la composition du Comité Ségur : « Il y a un déséquilibre au sein de ce comité dans la représentation des différents professionnels de santé, un faible nombre de représentants de personnels non médicaux et d’associations de patients. Le CIU (Collectif inter-urgences, ndlr) à l’origine d’une mobilisation sans précédent, n’est pas représenté ».

Des oubliés de taille

De fait, les infirmières apparaissent les grandes oubliées de cette concertation. Plusieurs associations et syndicats ont ainsi manifesté leur désarroi de n’avoir été conviés qu’à la dernière minute à la conférence de lancement de lundi. Par ailleurs, si l’Ordre national infirmier siège finalement bien au sein du Comité, parmi les participants au groupe « carrières et rémunérations », on ne trouve pas de syndicats spécifiques d’infirmiers (alors que la question de la revalorisation de leurs salaires est centrale), tandis que ceux des praticiens hospitaliers sont bien représentés auprès des centrales syndicales. On compte néanmoins chez les médecins quelques oubliés également, tels Jeunes Médecins et le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs (un acte manqué vis-à-vis des représentants d’une spécialité pourtant en « première ligne » !), ce que ces deux organisations ont publiquement déploré.

Où est la ville ?

Parallèlement à ces impairs regrettables concernant les acteurs impliqués dans la discussion, certains s’inquiètent que ces concertations présentées comme destinées à préparer l’organisation des soins de demain paraissent avoir fait l’impasse sur le monde libéral. « Le discours actuel est très centré sur la réforme de l’hôpital. Celle-ci est indispensable, comme il est tout aussi indispensable que la médecine de ville soit le pilier de notre système de santé. C’est en améliorant la coordination entre les médecins généralistes et les médecins des autres spécialités, c’est en renforçant l’attractivité de l’exercice libéral dans toutes les spécialités, c’est en rapprochant le rôle et les rémunérations des médecins libéraux français des autres pays européens, tout particulièrement des médecins libéraux en Allemagne, souvent citée comme exemple, que notre système de santé ira mieux. Si l’on veut améliorer le fonctionnement de l’hôpital, il faut aussi renforcer la médecine de ville » insiste la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). Sur ce point, le ministre de la Santé a assuré que bien que les premiers éléments mis en avant semblent s’intéresser prioritairement à l’hôpital, l’architecture du monde libéral ne serait pas oubliée.

Au moins 7 milliards d’euros pour les seules revalorisations salariales dans le secteur public

Nous avons également évoqué comment l’absence d’annonces chiffrées a été regrettée. Néanmoins, des projections commencent à circuler. Ainsi, selon les Echos, le coût des revalorisations pourrait atteindre entre 5 et 6 milliards d’euros pour les infirmiers et les aides-soignants. Si on ajoute les hausses des rémunérations des médecins, l’effort pourrait atteindre entre 7 à 8 milliards d’euros pour les seuls hôpitaux publics selon des estimations de la Fédération hospitalière de France (FHF). A cette somme doivent s’ajouter les revalorisations dans le secteur privé et des engagements pour augmenter les recrutements et améliorer les équipements.

C’est donc un investissement considérable qui est espéré de l’État. Pour le financer, les pistes sont rares pour l’heure. Cependant, la FHP a avancé une suggestion : « supprimer la taxe sur les salaires pour financer ces revalorisations salariales et les évolutions de carrières ».

Des aspirations contraires ?

En dépit des crispations autour des défauts de représentation de certains acteurs essentiels et des attentes concernant les champs de discussions et de l’enveloppe budgétaire qui sera mobilisable, les propositions sont déjà nombreuses. Une première lecture de ces idées suggère que la synthèse pourrait être parfois difficile à réaliser, tandis que contrairement à ce que l’antienne sur le monde d’après voudrait laisser croire que beaucoup des attentes ne diffèrent guère de celles d’avant la crise sanitaire. Pour témoigner d’aspirations peut-être contradictoires, on relèvera qu’alors que les Agences régionales de santé (ARS) ont été l’objet de nombreuses critiques et que beaucoup attendent de cette concertation des changements en profondeur, la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) fait entendre une voix discordante en soulignant qu’il apparaît indispensable de « Renforcer le rôle des ARS et l’implication des élus au sein des territoires pour la déclinaison de la politique nationale de santé. Les missions des ARS doivent être repensées à l’aune de l’efficacité qu’elles ont démontrée pendant la crise, dès lors qu’elles exercent une régulation impartiale et pragmatique ». Si ce diagnostic pourrait ne pas être unanimement partagé, la FHP se montre sans doute plus en accord avec une position plus largement exprimée quand elle note : « Il convient donc de les affranchir d’une position intenable, à la fois gestionnaires de l’hôpital public et régulateurs de l’offre de soins. Ce double rôle ne satisfait personne, alors qu’elles doivent rapprocher les acteurs, les faire coopérer sans distinction de statut, et les mobiliser autour des missions de service au public à accomplir ».

Rien de nouveau sous le Ségur ?

Sur les ressemblances des propositions avancées hier avec celles mises en avant aujourd’hui, on pourra retenir les suggestions de MG France. Ainsi, le syndicat estime que les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) doivent s’imposer comme le modèle d’organisation des soins de ville, plaide une fois encore pour une régulation libérale autour du numéro spécifique 116-117 et défend la nécessité d’une revalorisation du tarif de la visite à domicile. Plus innovante est sa recommandation concernant la téléconsultation, lorsque le syndicat recommande que l’exception décidée pendant la crise (remboursement intégral des actes) devienne la règle.

Souplesse et gouvernance médicale

Sans doute ce qui fera le plus consensus concernera la volonté largement affirmée d’une souplesse des organisations et d’un renforcement du pouvoir médical au sein de la gouvernance. « La crise sanitaire a montré l’efficacité de la collaboration entre les acteurs de santé comme les hôpitaux publics et les cliniques privées qui ont su se mobiliser au service des patients, en s’adaptant avec souplesse, agilité et complémentarité » insiste ainsi la FHP qui développe : « La complexité technocratique et le contrôle normatif à outrance sont dénoncés depuis longtemps. La crise a montré que ces freins pouvaient être contournés dans les situations d’urgence ». De son côté, la plateforme de propositions mise en place par l’ensemble des syndicats de praticiens hospitaliers recommande de « Faire du Président de la Commission médicale de groupement (CMG) le président du Comité stratégique du GHT » en expliquant « Le principal objet des GHT, dépourvus de personnalité morale, étant le Projet Médical Partagé, il est nécessaire qu’il soit porté au plus haut niveau par un médecin et non le directeur de l’établissement support ». Cette plateforme préconise encore de : « Donner à la CMG et aux CME des compétences nouvelles en matière de gestion des ressources humaines médicales ». Ces instances devraient notamment pouvoir « doit donner un avis sur les nominations des chefs de structure inter établissements (…) et sur les nominations des chefs de service ou de pôle intra établissement ».

Pas le droit à l’erreur

Ainsi, on le voit, les exigences de l’ensemble des acteurs sont particulièrement aiguisées et laissent peu de latitude au gouvernement. L’annonce d’une journée de mobilisation le 16 juin et le lancement hier par la CGT des « mardi de la colère » confirment que les partenaires n’ont nullement l’intention de se contenter d’annonces cosmétiques. Pour exprimer votre sentiment concernant les engagements du gouvernement, vous pouvez d’ailleurs participer à notre sondage : https://www.jim.fr/medecin/debats/sonda ... &gratuit=1

Aurélie Haroche

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Oh ben ça alors, pas d'organisation infirmière ou de syndicat spécifique pour parler des rémunérations ? Encore et toujours une main mise des médecins qui sont propriétaires du monde de la santé. Allez, c'est déjà écrit ce Ségur, c'est un roman pour enfant. Bibliothèque rose ou verte, ça touchera peu ou pas les petites filles modèles ou les bons petits diables. On pourra écrire les mémoires des ânes.
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. juin 02, 2020 7:07 pm

quand un "petit" pays démontre qu'avec de l'organisation, de la volonté, de l'intelligence il arrive à être le meilleur élève de l'Europe, ça devrait faire réfléchir certains "experts" auto proclamés.


Publié le 02/06/2020
Covid-19 en Grèce : « Les mesures parmi les plus proactives et les plus strictes d'Europe »

A l’heure des premiers bilans de la crise sanitaire que nous traversons, celui de la Grèce pose questions. Avec un total de 2 909 personnes infectées* par le SarsCoV2 et 175 décès* pour une population de 10,8 millions d’habitants, c’est l’un des pays d’Europe ayant le mieux résisté à la pandémie. Pourtant, après une décennie d’austérité budgétaire, son système de santé ne semblait pas être le mieux armé. Vasiliki Georgakopoulou, pneumologue à l’Hôpital Général Laïko d’Athènes revient pour le JIM sur la gestion grecque de cette crise.

JIM.fr : Comment expliquez-vous que la Grèce fasse figure d’exception face à cette pandémie alors que sa population est pourtant la plus en surpoids et la plus âgée de l'Union Européenne ?

Vasiliki Georgakopoulou : La Grèce a immédiatement réagi juste après l’identification, le 26 février, du premier patient infecté, une femme de 38 ans habitant Thessalonique et revenant d’un voyage en Italie du Nord. Dès le 27 février, tous les festivals du pays ont été annulés et les autorités sanitaires et gouvernementales ont alors émis des recommandations de prévention. D’autres cas ont été confirmés fin février-début mars, notamment des personnes revenant d’un pèlerinage en Israël et en Egypte ainsi que leurs contacts. Des mesures locales ont alors été adoptées comprenant la fermeture d'écoles et la suspension d'événements culturels dans les zones touchées (en particulier à Ilia, Achaea et Zakynthos). Le 10 mars, alors que nous avions 89 cas confirmés mais toujours aucun décès dans le pays, le gouvernement a décidé, à l’échelle nationale, de suspendre le fonctionnement des établissements d'enseignement de tous niveaux. La cérémonie d'allumage de la flamme olympique s’est d’ailleurs tenue à huit clos. Le premier décès de la Covid-19, un homme de 66 ans, est intervenu le 12 mars. Le 13 mars, les autorités ont décidé de fermer tous les restaurants, cafés, musées, centres commerciaux, installations sportives du pays. Et trois jours plus tard, tous les magasins de vente au détail. Deux villages de Kozani ont été mis en quarantaine et tous les services religieux ont été suspendus. Entre le 22 mars et le 4 mai, les déplacements non essentiels ont été restreints, des attestations de sortie devaient être obligatoirement présentées et toute infraction faisait l‘objet d’une amende. D’autre part, la Grèce a pu obtenir très rapidement des millions de masques non seulement pour les professionnels de la santé et les patients mais aussi pour tout le monde. Masques et solutions antiseptiques étaient en vente depuis le début de l’épidémie dans les pharmacies. Les mesures mises en place en Grèce, y compris dans les îles, ont été parmi les plus proactives et les plus strictes d'Europe. Elles ont été reconnues internationalement pour avoir ralenti la propagation de la maladie et avoir maintenu, plus tôt que les autres pays, le nombre de décès parmi les plus bas d'Europe.

JIM.fr : Quelle politique de dépistage la Grèce a-t-elle adoptée ?

Vasiliki Georgakopoulou : Dès le départ, toutes personnes présentant des symptômes d'infection respiratoire et ayant des comorbidités ainsi que les personnels de santé ont pu effectuer un test RT-PCR. Celles n’ayant eu que de légers symptômes ou celles ayant eu un contact étroit avec un cas confirmé ont été invitées à rester isolées chez elles, prendre leur température deux fois par jour et à contacter leurs médecins en cas d’aggravation. Un test RT-PCR a été systématiquement effectué chez toutes personnes revenant d'un pays étranger. En cas de positivité au test, ces dernières devaient s’isoler pendant 14 jours dans l’un des hôtels mis à leur disposition. Concernant les tests sérologiques, nous ne les utilisons pas actuellement. Mais une nouvelle annonce concernant les critères de tests devrait être faite dans les prochains jours.
Doublement du nombre de lits de soins intensifs
JIM.fr : La Grèce a connu dix ans d’austérité budgétaire qui a mis à mal son système de santé. Comment les hôpitaux, dont le vôtre, se sont-ils organisés pour gérer cette pandémie et pour accueillir les patients ?

Vasiliki Georgakopoulou : En deux mois, la Grèce a renforcé ses effectifs médicaux en embauchant 3748 professionnels de santé (médecins et personnels de santé) et s’est doté de moyens supplémentaires. Dans mon hôpital, nous avons doublé le nombre de lits de soins intensifs et les avons équipés de nouveaux respirateurs artificiels. Nous avons également créé 6 lits d'unité “à forte dépendance”. Et dans tout le pays, nous disposons maintenant de 1 017 lits de soins intensifs, en comptant les lits des cliniques privées, contre 565 avant l’épidémie ainsi que de nouvelles unités de soins “à forte dépendance” dans chaque structure. Pour tous les citoyens, une ligne téléphonique a été mise en place afin de délivrer des informations mais aussi d’effectuer des consultations en cas de symptômes.
Hydroxycloroquine et azithromycine systématiquement administrés
JIM.fr : Quelle est votre stratégie de prise en charge des patients ?

Vasiliki Georgakopoulou : Les patients hospitalisés reçoivent un traitement par azithromycine et hydroxychloroquine et par anticoagulants pour la prévention de la TVP. Un patient peut aussi participer à un essai clinique randomisé sur le remdesivir ou à des protocoles de recherche approuvés sur l'utilité des biomarqueurs (par exemple suPAR, IL-6, IL-1, …) ou encore sur l'efficacité d'agents immunomodulateurs (par exemple le tocilizumab, les inhibiteurs de JAK, l’anakinra). Un patient cliniquement stable pendant 7 à 10 jours, présentant une amélioration des marqueurs inflammatoires sanguins et aucun symptôme pendant au moins 3 jours, peut ensuite sortir de l'hôpital. S’il est censé être en contact étroit avec des personnes à haut risque de développer une infection sévère, il doit présenter un résultat négatif au test RT-PCR sur au moins deux prélèvements espacés de 24h.

JIM.fr : Dans quel état d’esprit se sont trouvés les professionnels de santé grecs face à la crise sanitaire subie par l’Italie, l’Espagne et la France, sachant que le système de santé grec venait tout juste de sortir de crise ?

Vasiliki Georgakopoulou : À mon avis, les professionnels de la santé ont d’abord été anxieux car nous partions avec un système de santé déjà affaibli. Nous avions vu ce qu’il se passait en Italie et n’étions pas rassurés. Mais très rapidement, des mesures et des moyens ont été mis en place en Grèce ce qui nous permet, aujourd’hui, d’être confiants en cas de seconde vague.

JIM.fr : Les citoyens peuvent désormais se déplacer dans toutes la Grèce. Certaines liaisons maritimes et aériennes sont progressivement réouvertes afin notamment de faciliter le retour des touristes. Comment la Grèce et les hôpitaux organisent-t-ils ce déconfinement progressif ?

Vasiliki Georgakopoulou : Les hôtels et les campings ont ré-ouvert le 1er juin et dès le 15 juin, ils pourront accueillir des visiteurs étrangers. Les vols vers l'aéroport international d'Athènes Eleftherios Venizelos reprendront également à partir du 15 juin, mais uniquement en provenance de pays ayant de bons critères épidémiologiques. Et à partir du 1er juillet, les vols reprendront dans tous les aéroports du pays. Un plan gouvernemental décrit en détail les règles d'hygiène, de protection et les procédures concernant toutes les activités touristiques afin d'assurer la sécurité des touristes et des citoyens grecs. Chaque hébergement devra avoir un « médecin collaborateur » pour effectuer une première évaluation de l’établissement et une personne « coordinatrice » pour gérer les éventuels cas suspects. Le système de santé se tiendra prêt à transporter un patient vers un établissement de santé en moins de deux heures même depuis une île.

*Bilan total au 31 mai 2020 selon le site Johns Hopkins

Propos recueillis par Alexandra Verbecq

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Message par Arnaud BASSEZ » ven. juin 05, 2020 6:59 pm

Publié le 05/06/2020
Infection à SARS-CoV-2 à l’autopsie, un dossier à charge

Dans un premier temps, le SARS-CoV-2 s’est avancé masqué (lui) en ne révélant que son tropisme pour les cellules du tractus respiratoire. Petit à petit sont apparues des formes cliniques diverses et variées qui ont révélé son vrai visage : celui d’un coronavirus doué d’une affinité certaine pour d’autres organes que le poumon. Le cerveau, la peau, le tube digestif, le cœur et les vaisseaux ou encore le rein sont autant de cibles potentielles pour ce virus comme le montre toute une série d’observations cliniques. A ces dernières, on peut ajouter une petite série de 22 cas de Covid-19 chez des patients qui n’ont pas survécu à la maladie. L’étude est publiée en ligne sous la forme d’une lettre à l’éditeur dans le New England Journal of Medicine du 13 mai 2020. A la différence des études anatomopathologiques classiques, celle-ci a comporté une évaluation de la charge virale au sein des tissus prélevés lors de l’examen post-mortem.

Le rein est le plus touché après le poumon

Les taux de copies du SARS-CoV-2 par cellule les plus élevés ont été détectés dans le tractus respiratoire comme on pouvait s’y attendre. Des taux plus faibles, mais néanmoins significatifs ont été mesurés dans les reins, le foie, le cœur, le cerveau et le sang, ce qui souligne un tropisme multi-organe cliniquement évident.

Parmi ces organes-cibles du virus, le rein est l’un des plus visés et touché pour des motifs qui semblent relever de la biologie du développement et de son substratum génétique. En effet ce qui différencie entre autres le fœtus de l’adulte, c’est l’expression croissante de gènes codant pour certaines protéines impliquées dans l’amarrage du SARS-CoV-2 aux cellules de l’hôte où qu’elles soient. Ainsi, de nombreux types de cellules rénales au cours de ce développement tendent à s’enrichir en mARN associés à la synthèse de protéines transmembranaires : angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), transmembrane serine protease 2 (TMPRSS2) et cathepsin L (CTSL). Ces mARN correspondent à des gènes qui faciliteraient l’implantation du virus en de nombreux sites du rein.

Charge virale significative dans tous les types de structure

C’est ce que confirme la mesure de la charge virale dans divers compartiments cellulaires de l’organe étudiés par une technique de microdissection chez un patient de la série initiale et cinq patients supplémentaires. Une fois sur deux (3/6), une charge virale significative a été détectée dans toutes les structures rénales avec toutefois un ciblage plus spécifique et plus marqué des cellules glomérulaires. La microscopie confocale couplée à l’immunofluorescence indirecte et à l’hybridation in situ a permis de visualiser finement la répartition du virus au sein des tissus rénaux.

Cette petite étude transversale basée sur des données post-mortem incluant l’estimation fine de la charge virale locale confirme le tropisme élevé du SARS-CoV-2 pour le rein dans les Covid-19 sévères. Le virus fait preuve d’un tropisme multi-organe qui déborde autant le poumon que le rein avec des conséquences diverses sur l’évolution et le pronostic à court voire à long terme en aggravant les pathologies préexistantes. Il reste de nombreuses pages à écrire sur l’histoire naturelle de la maladie et cette petite étude avec ses résultats précis donne une idée du chemin à parcourir…

Dr Peter Stratford
Référence
Puelles VG et coll. : Multiorgan and Renal Tropism of SARS-CoV-2. New Engl J Med 2020 (13 mai) : publication avancée en ligne le 13 mai.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » mar. juin 09, 2020 6:01 pm

Meurs un autre jour


Publié le 09/06/2020
Depuis le 1er mai, la mortalité est inférieure à celle de 2019
Paris, le mardi 9 juin 2020 - Depuis le début de la pandémie, l’INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques) réactualise avec une fréquence exceptionnelle ses données sur la mortalité.

Dans son dernier point, comme élément nouveau, elle rapporte la mortalité survenue depuis le 1er mai.

Ainsi, entre le 1er et le 25 mai, 38 433 décès sont survenus en France, contre 40 059 à la même époque en 2019 (soit 4 % de moins) et 38 475 en 2018 (soit le même niveau).

Au total, le nombre de décès survenus entre le 1er mars et le 25 mai 2020 s’élève à 167 776 ; il est supérieur à celui enregistré sur la même période en 2019 (142 844, + 18 %) ou en 2018 (149 316, + 12 %).

Le nombre de morts, qui était en moyenne de 1 790 par jour sur la première quinzaine de mars 2020, augmente nettement à 2 250 au cours de la deuxième quinzaine. Il atteint un pic le 1er avril avec 2 799 décès enregistrés ce jour-là et diminue depuis (2 550 décès par jour en moyenne sur la première quinzaine d’avril, 1 880 au cours de la deuxième quinzaine). Il s’établit à 1 540 par jour en moyenne sur les vingt-cinq premiers jours du mois de mai.

On relèvera d’autres nouvelles données intéressantes qui concernent la mortalité depuis janvier.

Le nombre de décès survenus entre le 1er janvier et le 30 avril 2020 s’élève à 237 605 ; il est supérieur à celui enregistré sur la même période en 2019 (219 034, + 8 %) ou en 2018 (222 824, + 7 %).

Ces nouveaux chiffres invitent à s’interroger : si la diminution de la mortalité observée depuis le 1er mai se confirme jusqu’à la fin de l’année, serait-il possible que la mortalité de 2020 soit sensiblement la même que celle des années précédentes ?

A suivre, sans parti pris.

F.H.

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Publié le 08/06/2020
Vers un trop plein de masques et de tests ?

Paris, le lundi 8 juin – Après avoir longtemps connu la pénurie dans ce domaine, la France produit trop de masques grand public par apport aux besoins de la population.

C’est la dure loi de l’offre et de la demande. Il y a deux mois, alors que la France subissait de plein fouet l’épidémie de coronavirus, le pays connaissait, n’en déplaise à certains, une pénurie de masque de protection. L’État avait alors sonné la mobilisation générale. Pour permettre au pays de s’équiper en matériel de protection en un temps record, 400 entreprises du textile avaient répondu à l’appel du gouvernement et s’étaient lancé dans la production de masques à grande échelle.

Aujourd’hui, ce sont ainsi 30 millions de masques grand public en tissu réutilisables qui sont produit chaque semaine dans l’hexagone. Une réussite industrielle qui risque cependant de tourner au cauchemar économique.
Le made in France n'a pas la côte
Car la demande ne suit pas. Sans doute rassuré par l’essoufflement actuel de l’épidémie, les Français portent de moins en moins leur masque et considèrent désormais être suffisamment équipés. Ils semblent également préférer les masques chirurgicaux à usage unique venus d’Asie aux masques en tissus « Made in France ».

Pour les entreprises qui se sont investis à corps perdu dans la production de masque, l’euphorie du déconfinement a rapidement laissé place à l’inquiétude. En Auvergne, l’entreprise Unitex se retrouve avec 450 000 masques invendus sur les bras. Dans l’Aube, à la bonneterie Chanteclair, ce sont 600 000 masques qui prennent la poussière alors que l’entreprise accumule 2 millions d’euros de dette. Les dépôts de bilans et les licenciements massifs risque de se succéder.

Les industriels avaient misé sur des ventes jusqu’en décembre mais peinent déjà à trouver des commandes privées. Le monde du textile a également le sentiment d’avoir été abandonné par les pouvoirs publics, ceux là même qui les avaient enjoint à se lancer dans la production de masques au plus fort de la crise. Il y a quelques semaines, l’État a ainsi passé une commande de 10 millions de masques…au Vietnam. Une réunion aura lieu ce lundi à Bercy pour tenter de trouver des débouchés, peut être à l’étranger, au masque français.

Trop de tests en stock

Il n’y a pas que sur la question des masques que la France a connu un retournement de situation soudain que seuls les périodes de crise peuvent nous offrir. Dans le domaine des tests PCR, la situation est peu ou prou la même. Après avoir longtemps accusé un retard certain sur ses voisins en ce domaine, le gouvernement avait affirmé triomphalement, au début du déconfinement, que les autorités sanitaires étaient en capacité de réaliser 700 000 tests PCR par semaine.

Mais selon Santé Publique France, entre 200 000 et 250 000 tests sont réalisés en France chaque semaine. Et encore, ces chiffres seraient surestimés selon certains journalistes, qui tablent sur un chiffre réel de 150 000 tests hebdomadaires. Là encore, ce ne sont pas les capacités de dépistage qui sont en cause (les réfrigérateurs des laboratoires français débordent de réactifs) mais la demande : avec l’essoufflement de l’épidémie, le nombre de cas contact à dépister ne cesse de diminuer. Idem pour les tests sérologiques, encore très peu utilisés par les Français.

Masques par millions, capacité de dépistage impressionnante, Stop Covid : la France est enfin prête pour l’épidémie d’il y a deux mois.

QH

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Publié le 08/06/2020
Ségur de la santé : premières déceptions

Paris, le lundi 8 juin 2020 – Installé pour répondre aux attentes des personnels hospitaliers, alors que la crise sanitaire a jeté une lumière cruelle sur les difficultés de l’hôpital public et certains défauts de notre organisation, le Ségur de la santé, lancé dans l’enthousiasme de la sortie du confinement s’annonçait plein de promesses.

Mais voilà, déjà, les dissensions et les premiers claquements de portes se font entendre.

Des fausses négociations

Ainsi, le syndicat Sud Santé a quitté la table et accuse par la voix de son secrétaire général, Jean-Marc Devauchelle : « Macron a fait toute une série de promesses. Mais depuis le début des discussions, on ne voit rien venir (…) Le gouvernement fait des annonces mais arrive ensuite au Ségur les mains dans les poches. C'est inadmissible ».

Dans un communiqué, Sud Santé critique notamment le fait que le gouvernement n'ait pas fait de propositions chiffrées sur les rémunérations lors des premières réunions organisées avec les syndicats.

« Comme nous le craignions, à la place de négociations (...), on nous a présenté un concept de réunion brainstorming national », a critiqué le syndicat, en dénonçant un manque de « moyens » et de « marge de négociation ». « Dans ces conditions, le Ségur fait partie intégrante du problème, et pas de la solution. Y rester, ce serait cautionner le stratagème du gouvernement », a-t-il ajouté, en appelant de ses vœux de « véritables négociations ».

Rappelons que Sud Santé, quatrième syndicat dans la fonction publique hospitalière (8,5%), réclame une hausse de salaire de 300 euros net pour tous les personnels hospitaliers, ainsi qu'un moratoire sur les fermetures de lits dans les hôpitaux…comme le collectif inter hôpitaux (CIH) qui s’impatiente lui aussi.

Ainsi, le collectif, fer de lance du mouvement de grogne de l’hôpital et qui participe depuis quinze jours à la concertation actuelle, dit « prendre acte de l'écoute et des réponses encourageantes » mais « rappelle l'urgence » de la situation après plus d'un an de mobilisation. « Cela implique l'annonce immédiate, sans attendre la fin du Ségur » de trois mesures : l'augmentation des bas salaires de 300 euros net par mois, l'embauche massive de personnels « avant la période estivale » et un « moratoire sur la fermeture de lits ».

Soulignons qu’avec d’autres, Sud et le CIH appellent à une journée nationale de mobilisation le 16 juin.

Gabriel Poteau

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Publié le 08/06/2020
Cacophonie européenne sur les frontières

Bruxelles, le lundi 8 juin 2020 – Les pays membres de l’Union Européenne ne parviennent pas à trouver un accord sur la réouverture des frontières. En Nouvelle-Zélande, l’épidémie a été vaincue.

En apparence, la décision est simple et unanime. Au terme d’une réunion des ministres de l’intérieur européen ce vendredi, un accord semblait en effet avoir été trouvé entre les 27 États membres de l’Union Européenne sur les dates de réouverture des frontières : 15 juin pour les frontières internes (et avec la Suisse), 1er juillet pour les frontières externes. Trois mois après le début du confinement, l’espace Schengen allait pouvoir retrouver un fonctionnement normal.

Sauf que dans le détail, la situation est bien plus complexe. Derrière l’unanimité de façade, chaque pays prend ses propres décisions unilatéralement, donnant tantôt la priorité à la liberté de circulation, tantôt à la sécurité sanitaire. Ainsi, l’Italie et la Grèce, qui doivent à tout prix sauver leur saison touristique, ont déjà ouvert leurs frontières intereuropéennes et ouvriront les frontières extérieures le 15 juin. Situation inverse pour l’Espagne qui n’acceptera les étrangers européens que le 1er juillet (mais dès le 22 juin pour les Portugais et les Français).

Pas d’approche coordonnée sur les frontières européennes

Certains états membres imposent également des règles au cas par cas selon le pays d’origine des touristes étrangers. La Grèce impose ainsi des restrictions aux Belges, Italiens et Britanniques, l’Autriche une quarantaine pour les Italiens, la Croatie n’accepte que ses voisins et les Allemands, idem pour la Tchéquie etc. On est loin, très loin de l’approche « non discriminatoire et coordonnée » prônée par Ylva Johansson, commissaire européenne aux affaires intérieures.

S’agissant des frontières extérieures à l’UE, l’incertitude demeure également. Les 27 ne sont pas encore parvenus à un accord sur la liste des « pays à risque » pour lesquels des restrictions de voyage devront être envisagés. Le cas du Royaume-Uni, ex partenaire européen, interpelle notamment : depuis ce lundi, la perfide Albion impose une quarantaine de quatorze jours à toute personne entrante sur le territoire... y compris les Britanniques. La France et d’autres pays européens menacent de prendre des mesures de réciprocité.

Épidémie terminée en Nouvelle-Zélande

De l’autre côté du monde, en Nouvelle-Zélande, l’épidémie de coronavirus est terminée. Aucune nouvelle contamination n’a été recensé depuis dix-sept jours et le dernier cas de Covid-19 est sorti ce lundi de l’hôpital, guéri. L’ensemble des restrictions en vigueur seront donc logiquement levé dès ce mardi, à l’exception de la fermeture des frontières. Grâce à son isolement géographique, à un confinement strict et à un dépistage massif, l’archipel a très peu souffert de l’épidémie, ne déplorant que 22 morts. La Première Ministre Jacinda Ardern a été encensé dans son pays et dans le monde pour sa communication exemplaire et sa réponse énergique à la crise.

Aux Pays-Bas enfin, l’épidémie de coronavirus risque de faire ces prochains jours 10 000 morts…chez les visons. Suite à la découverte de deux cas de Covid-19 dans un élevage de visons, les autorités hollandaises, qui estiment probables que les éleveurs aient été contaminés par les animaux, ont décidé d’exterminer ces mammifères. Malgré la colère des associations de protection des animaux, qui ont déclenché des recours en justice, l’abattage massif a commencé dès ce samedi.

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Arnaud BASSEZ
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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » ven. juin 12, 2020 7:31 pm

Publié le 11/06/2020
Covid-19, ce que dit l’imagerie cérébrale

Alors que l’imagerie thoracique de la Covid-19 est plutôt bien définie, ce n’est pas le cas de l’imagerie cérébrale qui n’a fait l’objet que de rares publications. A cet égard, l’expérience de l’Italie qui a payé un lourd tribut à la maladie s’avère précieuse comme en témoignent les résultats d’une étude multicentrique rétrospective qui a impliqué trois centres hospitalo-universitaires respectivement situés à Brescia, Novara et Sassari (1).

La cohorte initiale compte 725 patients hospitalisés pour une infection à SARS-CoV-2, parmi lesquels ont été sélectionnés 108 participants (15 % ; âge moyen 69 ± 15 ans ; hommes : 69 %) selon les critères suivants :

(1) confirmation du diagnostic de Covid-19 au moyen de la RT-PCR effectuée sur divers prélèvements : liquide de lavage broncho-alvéolaire, aspiration endotrachéale, prélèvement nasopharyngé ou oropharyngé entre le 29 février et le 4 avril 2020 ;
(2) présence de manifestations neurologiques aiguës en cours d’hospitalisation ;
(3) réalisation d’un examen de neuro-imagerie (IRM 1,5 T ou scanner) et concernant le cerveau ou la moelle.

Les données cliniques, démographiques et biologiques ont été extraites des dossiers médicaux électroniques et confrontées aux résultats de l’imagerie. Ces derniers ont été établis après relecture des images par trois neuroradiologues expérimentés.

Un scanner cérébral sans injection de produit de contraste a été réalisé dans tous les cas sauf un (99 %). Les autres examens ont été utilisés de façon plus parcimonieuse, qu’il s’agisse de l’angioscanner de la tête et du cou (16 %) ou encore de l’IRM cérébrale ou médullaire (18 %).

L’exploration strictement cérébrale a été effectuée avec ou sans injection de produit de contraste (n = 10). Chez les dix autres patients, il s’est agi d’une angio-IRM de la tête et du cou et dans trois cas, une IRM de la moelle entière s’est imposée pour préciser la cause d’une faiblesse des membres inférieurs.

Troubles mentaux et AVC ischémiques aigus surtout

Les troubles neurologiques les plus fréquemment rencontrés consistaient en une altération des fonctions mentales (n = 64 ; 59 %), devant les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (n = 34 ; 31 %). Chez 31 patients (29 %, âge 16-62 ans), il n’existait aucun antécédent particulier : dix AVC et deux hémorragies cérébrales ont été observés dans ce sous-groupe. Les 77 autres patients souffraient de diverses pathologies chroniques souvent associées : maladie coronaire (23 %), maladie cérébrovasculaire (14 %), hypertension artérielle (51 %) ou encore diabète (28 %). Dans la majorité des cas (71/108, 66 %), le scanner encéphalique n’a révélé aucun signe évocateur d’une pathologie aiguë et l’IRM a retrouvé des anomalies dans 7 cas. Une association significative a été établie entre la prévalence des troubles mentaux et l’âge, ces derniers étant plus fréquents chez les patients plus âgés (72 ± 11 versus 64 ± 18 ans ; p = 0,007).

Des images variées et… rien de spécifique

Les AVC ischémiques aigus ont été la découverte la plus fréquente (31 %) dont 30 (38 %) par scanner et 4 (20 %) par IRM. Il s’agissait le plus souvent d’infarctus cérébraux étendus (n = 19) (artère sylvienne, n = 15 ; artère cérébrale postérieure, n = 2 ; artère cérébrale antérieure, n = 2).

Dans 10 % des cas (n = 11), les AVC étaient petits. Dans trois cas (3 %), l’origine cardio-embolique était probable et pour un patient, l’aspect était celui d’une encéphalopathie hypoxique/ischémique. Pour ce qui est des hémorragies intracérébrales, ce sont les hémorragies méningées (ou sous-arachnoïdiennes) qui étaient les plus fréquentes (3/6). Une autre étude (2) rapporte 11 cas de troubles mentaux- sans signes focalisés mais une absence ou une diminution de la réponse aux stimuli nociceptifs- observés dans des formes critiques de Covid-19 sous ventilation mécanique depuis en moyenne 27 jours : l’IRM a révélé des aspects de leuco-encéphalopathie et des microhémorragies affectant de manière diffuse la substance blanche et évoquant des lésions de démyélinisation ou encore des altérations de la barrière hémato-encéphalique. Six patients sont décédés.

Les données de la neuro-imagerie au cours de la Covid-19 sont donc variables et non spécifiques, même si les AVC et les hémorragies cérébrales dominent clairement. Les anomalies révélées par l’IRM couvrent un large spectre qui inclut notamment le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible et l’encéphalopathie hypoxique-ischémique auxquels peuvent s’ajouter une exacerbation de lésions démyélinisantes anciennes ou encore un hypersignal FLAIR cortical et non spécifique combiné à des anomalies de la diffusion.

Autant de signes qui peuvent relever de causes diverses telles une toxémie systémique ou une hypoxie profonde voire une virémie : donc aucune lésion spécifique qui pourrait a priori témoigner d’une atteinte parenchymateuse directe par le virus ou encore expliquer les troubles neuropsychiques souvent non spécifiques observés à la phase aiguë de la Covid-19, dont la prévalence dans cette série est de de l’ordre de 15 %.

L’orage cytokinique pourrait expliquer en partie la survenue des AVC parfois multiples et étendus mais il faut reconnaître qu’il manque des données pour comprendre parfaitement les mécanismes sous-tendant les formes neurologiques de la Covid-19…

Dr Philippe Tellier
Références
(1) Mahammedj A et coll. Imaging in Neurological Disease of Hospitalized COVID-19 Patients: An Italian Multicenter Retrospective Observational Study. Radiology 2020: publication avancée en ligne le 21 mai. doi: 10.1148/radiol.2020201933.
(2) COVID-19 -Associated Diffuse Leukoencephalopathy and Microhemorrhages. Radiology. 2020 : publication avancée en ligne le 21 mai. doi: 10.1148/radiol.2020202040. Online ahead of print.

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Publié le 11/06/2020
Covid-19, ce que dit l’imagerie cérébrale

Alors que l’imagerie thoracique de la Covid-19 est plutôt bien définie, ce n’est pas le cas de l’imagerie cérébrale qui n’a fait l’objet que de rares publications. A cet égard, l’expérience de l’Italie qui a payé un lourd tribut à la maladie s’avère précieuse comme en témoignent les résultats d’une étude multicentrique rétrospective qui a impliqué trois centres hospitalo-universitaires respectivement situés à Brescia, Novara et Sassari (1).

La cohorte initiale compte 725 patients hospitalisés pour une infection à SARS-CoV-2, parmi lesquels ont été sélectionnés 108 participants (15 % ; âge moyen 69 ± 15 ans ; hommes : 69 %) selon les critères suivants :

(1) confirmation du diagnostic de Covid-19 au moyen de la RT-PCR effectuée sur divers prélèvements : liquide de lavage broncho-alvéolaire, aspiration endotrachéale, prélèvement nasopharyngé ou oropharyngé entre le 29 février et le 4 avril 2020 ;
(2) présence de manifestations neurologiques aiguës en cours d’hospitalisation ;
(3) réalisation d’un examen de neuro-imagerie (IRM 1,5 T ou scanner) et concernant le cerveau ou la moelle.

Les données cliniques, démographiques et biologiques ont été extraites des dossiers médicaux électroniques et confrontées aux résultats de l’imagerie. Ces derniers ont été établis après relecture des images par trois neuroradiologues expérimentés.

Un scanner cérébral sans injection de produit de contraste a été réalisé dans tous les cas sauf un (99 %). Les autres examens ont été utilisés de façon plus parcimonieuse, qu’il s’agisse de l’angioscanner de la tête et du cou (16 %) ou encore de l’IRM cérébrale ou médullaire (18 %).

L’exploration strictement cérébrale a été effectuée avec ou sans injection de produit de contraste (n = 10). Chez les dix autres patients, il s’est agi d’une angio-IRM de la tête et du cou et dans trois cas, une IRM de la moelle entière s’est imposée pour préciser la cause d’une faiblesse des membres inférieurs.

Troubles mentaux et AVC ischémiques aigus surtout

Les troubles neurologiques les plus fréquemment rencontrés consistaient en une altération des fonctions mentales (n = 64 ; 59 %), devant les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (n = 34 ; 31 %). Chez 31 patients (29 %, âge 16-62 ans), il n’existait aucun antécédent particulier : dix AVC et deux hémorragies cérébrales ont été observés dans ce sous-groupe. Les 77 autres patients souffraient de diverses pathologies chroniques souvent associées : maladie coronaire (23 %), maladie cérébrovasculaire (14 %), hypertension artérielle (51 %) ou encore diabète (28 %). Dans la majorité des cas (71/108, 66 %), le scanner encéphalique n’a révélé aucun signe évocateur d’une pathologie aiguë et l’IRM a retrouvé des anomalies dans 7 cas. Une association significative a été établie entre la prévalence des troubles mentaux et l’âge, ces derniers étant plus fréquents chez les patients plus âgés (72 ± 11 versus 64 ± 18 ans ; p = 0,007).

Des images variées et… rien de spécifique

Les AVC ischémiques aigus ont été la découverte la plus fréquente (31 %) dont 30 (38 %) par scanner et 4 (20 %) par IRM. Il s’agissait le plus souvent d’infarctus cérébraux étendus (n = 19) (artère sylvienne, n = 15 ; artère cérébrale postérieure, n = 2 ; artère cérébrale antérieure, n = 2).

Dans 10 % des cas (n = 11), les AVC étaient petits. Dans trois cas (3 %), l’origine cardio-embolique était probable et pour un patient, l’aspect était celui d’une encéphalopathie hypoxique/ischémique. Pour ce qui est des hémorragies intracérébrales, ce sont les hémorragies méningées (ou sous-arachnoïdiennes) qui étaient les plus fréquentes (3/6). Une autre étude (2) rapporte 11 cas de troubles mentaux- sans signes focalisés mais une absence ou une diminution de la réponse aux stimuli nociceptifs- observés dans des formes critiques de Covid-19 sous ventilation mécanique depuis en moyenne 27 jours : l’IRM a révélé des aspects de leuco-encéphalopathie et des microhémorragies affectant de manière diffuse la substance blanche et évoquant des lésions de démyélinisation ou encore des altérations de la barrière hémato-encéphalique. Six patients sont décédés.

Les données de la neuro-imagerie au cours de la Covid-19 sont donc variables et non spécifiques, même si les AVC et les hémorragies cérébrales dominent clairement. Les anomalies révélées par l’IRM couvrent un large spectre qui inclut notamment le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible et l’encéphalopathie hypoxique-ischémique auxquels peuvent s’ajouter une exacerbation de lésions démyélinisantes anciennes ou encore un hypersignal FLAIR cortical et non spécifique combiné à des anomalies de la diffusion.

Autant de signes qui peuvent relever de causes diverses telles une toxémie systémique ou une hypoxie profonde voire une virémie : donc aucune lésion spécifique qui pourrait a priori témoigner d’une atteinte parenchymateuse directe par le virus ou encore expliquer les troubles neuropsychiques souvent non spécifiques observés à la phase aiguë de la Covid-19, dont la prévalence dans cette série est de de l’ordre de 15 %.

L’orage cytokinique pourrait expliquer en partie la survenue des AVC parfois multiples et étendus mais il faut reconnaître qu’il manque des données pour comprendre parfaitement les mécanismes sous-tendant les formes neurologiques de la Covid-19…

Dr Philippe Tellier
Références
(1) Mahammedj A et coll. Imaging in Neurological Disease of Hospitalized COVID-19 Patients: An Italian Multicenter Retrospective Observational Study. Radiology 2020: publication avancée en ligne le 21 mai. doi: 10.1148/radiol.2020201933.
(2) COVID-19 -Associated Diffuse Leukoencephalopathy and Microhemorrhages. Radiology. 2020 : publication avancée en ligne le 21 mai. doi: 10.1148/radiol.2020202040. Online ahead of print.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » sam. juin 13, 2020 8:15 pm

Publié le 13/06/2020
« Début avril, des choix différents auraient pu être adoptés face à l’épidémie ». Entretien avec le Pr Jean-François Toussaint

Paris, le samedi 13 juin 2020 - Le jour où la France s’installait dans un confinement décidé pour l’ensemble de son territoire et de sa population, le professeur Jean-François Toussaint directeur de l’Institut de recherche bio-médicale et d’épidémiologique du sport (IRMES) s’inquiétait dans Le Monde : « Si nous nous épuisons dès la première alerte, comment réagirons-nous lorsque les grandes crises annoncées par l’OMS pour le mitan du siècle surviendront ? En tant qu’espèce, sommes-nous à ce point affaiblis pour ne plus avoir d’option que de jeter nos dernières forces dans une bataille encore modeste au regard des combats passés et des guerres à venir ». Dans cette tribune publiée par Le Monde le 17 mars, le praticien signale que si des zones d’ombre persistent autour de SARS-CoV-2, certains éléments permettent déjà d’affiner les décisions publiques. Il souligne ainsi d’abord que la dynamique de l’épidémie est déjà connue, ainsi que le fait que le virus affecte le plus gravement les plus âgés. Ces données essentielles ne seront cependant pas prises en compte pour affiner les stratégies de lutte, les gouvernements du monde entier (et le notre en particulier) préférant pour la plupart persister à imposer un confinement strict et sans nuance en fonction des âges et des territoires.

Aujourd’hui, le décalage entre la réalité de l’épidémie et les discours s’observe encore dans une certaine mesure au sein de l’Organisation mondiale de la Santé qui en se fondant sur l’accroissement constaté des contaminations (grâce notamment à l’augmentation du nombre de tests) s’inquiète d’une aggravation continue de l’épidémie, même si la courbe des décès connaît une réduction de 50 % par rapport à la mi-avril, comme le note également le professeur Toussaint. En Europe, l’heure des premiers bilans semble débuter, une étape jugée essentielle pour se préparer aux prochaines épidémies qu’elles soient liées ou non à SARS-CoV-2. Nous débutons cet exercice périlleux avec le professeur Jean-François Toussaint.

JIM.fr : Sur la gestion de l’épidémie, estimez-vous qu’avec les moyens et les informations dont on disposait début mars il aurait été médicalement (et politiquement possible) de ne pas décider d’un confinement généralisé (pour éviter un désastre économique et social) ?

Pr Jean-François Toussaint - Il existe de multiples niveaux de lecture pour appréhender les tensions et les contraintes d’une épidémie qui résulte de l’interaction de trois facteurs : un virus ; une espèce ; un contexte. Tous les niveaux sont pertinents pour analyser la situation : la perturbation d’une cellule pulmonaire par une particule d’ARN, le conflit entre les défenses d’un organisme humain et les milliards de virus qui l’agressent. L’expansion pandémique face à des systèmes de soins plus ou moins fragiles, ou les luttes d’influence entre membres d’une institution internationale de santé publique, l’OMS. Tous opèrent en même temps. Politiquement, c’est la difficile question de la décision en contexte d’incertitude. Cela reste une affaire d’appréciation mais le choix, bon ou mauvais, finit toujours par être fait.
Deux mois et demi d’erreur
Bien sûr, début mars, quand nous sommes confrontés à la Chine triomphante affirmant que le confinement lui a permis de contrôler l’épidémie et à l’Italie qui sonne l’alerte, la situation est complexe et s’orienter vers un confinement global pouvait apparaitre légitime. Mais ce qui frappe quand on observe le développement de la crise, c’est un défaut d’adaptation majeur. Les gouvernements n’ont pas été capables de remettre leurs choix en question, chaque jour, chaque semaine. Ils n’ont pas été en mesure de se demander régulièrement : va-t-on dans la bonne direction ? Ce qui est difficilement compréhensible c’est que les décideurs n’aient pas perçu plus rapidement les effets délétères massifs de leur option pour en tirer des décisions adaptées. Un choix s’est imposé, pourquoi pas, mais sa prolongation constitue ensuite deux mois et demi d’erreur. Nous avons reçu l’information (qui progressera extraordinairement vite) mais nous avons oublié les bases : « Si brillante que soit votre stratégie, commencez par regarder les faits » répétait Churchill.

Les critères sont en effet très tôt disponibles. Dès février, chacun peut analyser la situation des trente provinces chinoises qui ont affronté l’épidémie après le Hubei. Or on y voit déjà la dynamique de la pandémie. Ma conviction est que dès le début du mois d’avril, il était possible, en s’appuyant sur ces données réelles, d’adopter une autre stratégie. Il apparaît très clairement, dans les données chinoises et italiennes, que le virus affecte très majoritairement les plus âgés. Si l’on avait voulu se concentrer sur ces faits, et non sur des modélisations qui se révèleront plus que douteuses, il aurait été possible d’agir différemment. Ainsi, aurait-on pu à l’instar de l’Allemagne, cibler les mesures et choisir notamment de ne confiner que les clusters.
Le SARS-CoV-2 n’est pas Ebola

Sans compter que la préparation de l’épidémie elle-même n’a pas été à la hauteur. Doit-on ici rappeler qu’en février, alors que l’Allemagne multiplie ses lits de réanimation et ses capacités de test, nous vivons l’affaire Griveaux, la ministre chargée de préparer la France à l’épidémie quittant son ministère pour une situation politique ubuesque.

JIM.fr : Comment expliquez-vous qu’en dépit des données disponibles, des choix différents aient été préférés ?

Pr Jean-François Toussaint - Sans doute, l’analyse géopolitique est-elle intéressante. Il faut s’intéresser aux compétitions qui existent au sein des instances internationales et notamment à l’influence grandissante de la Chine au sein de l’Organisation mondiale de la Santé. Il me semble que l’OMS a une très grande responsabilité en n’ayant pas su établir la priorité, en ayant continué inlassablement à répéter qu’il s’agissait d’une menace pour l’humanité. Or, on constate rapidement que cette maladie infectieuse, certes plus contagieuse que la précédente, tue principalement les sujets les plus âgés des pays européens et nord-américains. Or, elle conduira, par le biais de confinements aveugles, à la suspension de campagnes de vaccination en Afrique et de soutien alimentaire en Inde. On peut se demander sur quel critère l’OMS a opéré de tels choix. A-t-elle voulu séduire le gouvernement chinois, qui de son côté convoite les marchés africains pour nourrir sa population ?

Et puis vint la panique. Etrangement, c’est la science qui aura le plus contribué à ressusciter le Grand Pan. Au cœur du combat, le dieu Pan fait perdre au guerrier le sens de l’humanité, le lien avec ceux qui défendent la même cause. Il ne reconnait plus les siens. Sa force, et sa faiblesse, se retournent alors contre eux. Elle entrainera les dégâts sanitaires collatéraux (patients cardiaques, cancéreux ou psychiatriques) et la perte d’une grande part d’espoir pour les prochaines générations. Cette panique a été chaque jour nourrie par des discours ahurissants. Qu’on prenne pour seul exemple la comparaison avec la peste de 1347 par le directeur général de la santé. Mais la peste c’est un tiers de la population européenne qui disparaît ! À l’échelle mondiale, une peste noire équivalente tuerait 2,5 milliards de personnes. Nous sommes très loin de l’épidémie actuelle. Il y a eu une totale incompréhension sur les forces en présence. Nous n’étions pas en situation de guerre (le mot lui-même, théâtralisé, a fait frémir ceux qui avaient réellement connu les précédentes). Ce fut au contraire la victoire de nouvelles croyances, auxquelles les gouvernements se sont fiés, considérant que les simulateurs nous donnaient les clefs de l’avenir. Ils n’auront finalement été que le bras armé de la collapsologie, en parvenant à faire cesser toute l’activité du monde, là où personne n’avait su le faire avec les arguments de l’avenir climatique.

JIM.fr : Quel est justement votre regard sur les modélisations ?

Pr Jean-François Toussaint - Leurs insuffisances sont nombreuses. Les modélisations qui ont été retenues ne prenaient pas en compte la possibilité d’immunité croisée, ni le rôle de la température ou de la densité des populations âgées, etc. Cela conditionne pourtant de multiples options. Les modèles se fondent aussi sur un pré-supposé qui verrait la contagiosité (le taux de reproduction, R0) répondre instantanément et presque exclusivement à la seule volonté humaine : celle de confiner ou pas une population entière.

Ces modélisations ont été érigées en vérité absolue alors qu’elles se basent sur des modèles datés. L’épidémie est un système complexe non linéaire, avec des évolutions sub-exponentielles, de type fractal. Or le système SIR utilisé est extrêmement simpliste, comme le montre Laurent Toubiana. Il a donc abouti à des estimations hautes de 2,5 millions de morts aux USA, de plus de 500 000 au Royaume-Uni et en France et de 70 000 décès en Suède. Il se trouve que ce pays, qui n’a pas confiné, termine cette phase avec moins de 5000 décès au compteur. Où sont les 65000 décès « manquants » ? Ont-ils été épargnés par le non-confinement ? Projeter la peur pour dire ensuite : ce qui ne s’est pas passé résulte d’une conduite parfaitement maitrisée, revient à dire « je chevauche le dragon ; il obéit à mes ordres » lorsqu’il est mort. L’épidémie est parait-il « sous contrôle » en France ; le mythe de Descartes nous aveugle à nouveau.

Les publications dans Science ou Nature des résultats de ces modélisations - sans doute parce que les éditorialistes de ces journaux mènent aussi une bataille politique contre l’administration américaine actuelle – est inquiétante, car, comme dans l’affaire du Lancet, ils se sont affranchis de leurs propres règles et de la rigueur scientifique indispensable et, ce faisant, ont souscrit aux méthodes du camp opposé. Dans ce contexte, on ne peut que déplorer une défaite non de la science mais de certaines institutions scientifiques.

JIM.fr : L’utilisation par les politiques de ces chiffres est probablement également à interroger. Que pensez-vous de leur attitude en général ?

Pr Jean-François Toussaint - Les exemples à analyser sont légions. Comment peut-on par exemple justifier la tenue du premier tour des municipales et dès le lendemain un confinement généralisé strict. Sur quelle construction théorique et quelles preuves scientifiques peut-on oser le faire ? Le poids du conseil scientifique sera à analyser, dirigé par un spécialiste du virus Ebola alors que le SARS-CoV-2 ne tue pas 50% des contaminés comme c’est le cas d’Ebola.

Je pense également au discours tenu sur la pratique sportive, fustigée avec des mots stupides (un comportement de « suicide collectif » dit JF Delfraissy le 7 avril). Il faut là encore rappeler que la sédentarité est, avec l’obésité, l’une des clés de lecture majeures de l’épidémie, constituant plus de 80% des facteurs de risque en réanimation. Ceux qui continuaient à courir avaient au contraire les meilleures raisons de se protéger par une pratique qui constitue l’une des seules méthodes préventives face au virus. Le président du conseil scientifique ne faisait que mettre en avant là encore ses a-priori déplorables et non l’analyse des faits.
L’incohérence quant à la fermeture des plages et des parcs naturels a été tout aussi manifeste (deux membres du conseil n’ont cessé de rappeler qu’on augmentait la contagion en hiver dans des espaces confinés). Sur quels éléments de preuve peut-on parvenir à laisser fermer les endroits où l’on a le moins de chance de se contaminer ? Et, s’il ne l’approuvait pas, pourquoi le conseil scientifique n’a-t-il pas publié de résolution appelant à leur réouverture ? Était-il à ce point faible, influençable ou bâillonné ?

JIM.fr : Comme autre exemple des dérives du discours, il y a sans doute également celui tenu sur les masques. Qu’en pensez-vous?

Pr Jean-François Toussaint - La communication autour des masques évoque une misère intellectuelle. Pourquoi n’avoir pas tenu un discours de vérité et affiché clairement : nous avons tant de masques, nous les réservons aux personnes prioritaires, mais vous pouvez vous protéger avec d’autres moyens, bricolés certes mais utiles à réduire une partie de la transmission virale. Si les choses avaient été simplement dites telles qu’elles étaient, tant sur le plan épidémiologique que politique, la situation aurait été mieux comprise et mieux acceptée. Plusieurs gouvernements (en Nouvelle Zélande, en Suède) ont su le faire avec succès. Mais la communication était ici saturée par des messages de mort. Expliquer fut impossible : le discours de la peur a été trop martelé. Jamais on n’a entendu dire : « Nous sommes enfin de l’autre côté, en train de redescendre la vague ; faites encore attention mais reprenez espoir ». Les Français auraient applaudi à ce discours et auraient compris la part d’effort qui leur revenait encore. Mais le mensonge a terni désormais toute évocation de l’avenir.

JIM.fr : Quel est votre avis par ailleurs sur l’organisation des soins ?

Pr Jean-François Toussaint - Entretenue par le discours de panique, il y eut cette idée que tout devait s’arrêter ; les soins liés aux deux grandes causes de mortalité (cardiologiques et cancérologiques) ont été fortement réduits. L’augmentation des lits de réanimation était indispensable et elle a été remarquable. Mais il aurait été utile d’organiser plus de transferts, y compris vers le privé. Certaines cliniques s’y étaient préparées. Elles sont longtemps restées vides et désœuvrées. Aux Etats-Unis, cela se traduit maintenant par des licenciements du personnel hospitalier avec un effondrement du système de soins dans certaines villes.
En France, l’épidémie est terminée

La deuxième vague, c’est aujourd’hui la dégradation de l’état de santé de ceux qui n’ont pas été suivis. Certains tenteront d’expliquer que c’est à cause de l’épidémie, alors qu’elle résulte essentiellement du confinement généralisé et de l’atmosphère de panique qui lui est associée.
Concernant les EHPAD, qui sont les premières cibles de cette épidémie, on peut déplorer aujourd’hui l’extrême frilosité des directeurs d’EHAPD alors qu’on a passé la vague à 98 % ; le virus ne circule plus. Je crois qu’il fallait oser prendre plus de décisions pour permettre aux plus âgés de vivre plus sereinement leurs derniers moments. On peut aussi déplorer aujourd’hui l’extrême frilosité de certains directeurs d’établissements alors qu’on a passé la vague et que le virus ne tue quasiment plus. En l’absence de lien social, de très nombreux patients évoluent beaucoup plus vite vers la démence. La neuro-dégénérescence a été accélérée à cause de la rupture du lien social.

JIM.fr : Vous nous dites que le virus ne circule plus. Où en est l’épidémie selon vous en France ? Comment interprétez-vous la récente flambée de cas en Iran ? Pensez-vous que l’on pourrait, en France, décider plus rapidement de mesures d’assouplissement des mesures de lutte contre l’épidémie notamment dans les écoles ?

Pr Jean-François Toussaint - Le 12 juin 2020 la France a connu un total de 27 décès hospitaliers, soit une réduction de 96% par rapport au maximum de 605 enregistré le 6 avril. La mortalité en maison de retraite suit le même rythme. Pour les territoires et départements d’outre-mer, la mortalité quotidienne est, en moyenne, inférieure à un décès depuis février. Hors Mayotte, qui compte 28 décès après 3 mois d’épidémie, on peut donc dire que cette phase épidémique est quasiment terminée sur l’ensemble du territoire.
Les données Iraniennes ne plaident pas en faveur d’une deuxième vague. On constate que le virus est toujours en circulation, comme en témoigne une hausse du nombre de contaminations liée là aussi à un plus grand nombre de tests réalisés, mais le nombre de décès continue de baisser. Il est à ce jour de 78 (pour un pays de plus de 82 millions d’habitants) soit une diminution de 50% par rapport au maximum enregistré le 4 avril. Avec une décrue plus lente, la courbe des décès en Iran se rapproche de celle constatée dans tous les autres pays, écartant l’idée d’une deuxième vague spécifiquement iranienne. Pour revenir à la France, il est étrange qu’il ait fallu attendre le 5 juin pour que le président du conseil scientifique évoque enfin la possibilité d’un assouplissement dans les écoles compte tenu du très faible risque dans cette tranche d’âge, validé par les constats de l’AFPA (Association Française de Pédiatrie Ambulatoire) et de la SF de Pédiatrie.



JIM.fr : Quel a été selon vous l’impact réel du confinement sur la mortalité ? Pourquoi est-ce si difficile de le mesurer ? Que pensez-vous du projet Oxford, qu’en attendez-vous ?

Pr Jean-François Toussaint -Aujourd’hui que nous dit le Conseil scientifique ? « Quelle que soit la situation, la France ne reconfinera pas ! » C’est un désaveu terrible, la plus cinglante démonstration de son inefficacité. Alors qu’on ne dispose de rien en dehors de quelques rares méthodes non médicamenteuses, comment accepter de se passer d’un tel outil, s’il avait été aussi utile que le prétendent ses partisans ? C’est évidemment la constatation des limites du confinement aveugle et de ses conséquences terribles sur le plan social, économique et sanitaire qui aboutit à cette décision. Le confinement aveugle est la saignée du XXIème siècle, il faut à tout prix éviter qu’un quelconque gouvernement ne reprenne un jour une telle décision. D’autant que l’instrumentalisation de la pandémie avec des confinements généralisés pour la moitié de l’humanité n’aura abouti qu’à renforcer les régimes autoritaires (certains viennent ainsi de prolonger jusqu’au 10 juillet cette mesure fort utile au contrôle de leur population alors que la mortalité du pays y est inférieure à deux décès quotidiens depuis plus d’un mois) et à suspendre les campagnes de prévention des grandes maladies mortelles. En France, les simulations estimant que 60 000 vies ont été sauvées sont de pure fantaisie, comme notre équipe l’a démontré dans vos colonnes.
Aucun effet du confinement sur la mortalité selon une équipe d’Oxford
Je pense qu’il sera difficile, voire impossible de mesurer les effets positifs du confinement, notamment parce qu’il n’existe nulle part de groupe contrôle (ce que l’on exige pourtant de toute intervention thérapeutique dans un arsenal « moderne »). Une équipe de l’Université d’Oxford fait un travail remarquable, qui consiste à consigner l’ensemble des mesures politiques prises pays par pays et le jour de leur adoption par rapport à l’évolution de l’épidémie. Elle met en regard les données de contaminations et de mortalité. À ce jour, cette équipe rejoint nos constats et valide nos hypothèses : elle ne constate aucun effet après l’instauration du confinement généralisé et aucun impact lié à son intensité.

Les comparaisons entre pays sont parfaitement légitimes, à condition bien entendu de tenir compte des différences et des gradients (démographiques, géographiques, environnementaux …) qui les séparent. Notre équipe évalue pays par pays la force des liens entre la mortalité et les paramètres pandémiques (début de la phase explosive, date du sommet de la vague, environnement avant, pendant et après le pic, pollution, pyramide des âges & structuration, réponses politiques…). Nous constatons ainsi une forte corrélation entre la stagnation de l’espérance de vie (voire son recul, comme c’est déjà le cas aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne en raison de l’obésité) et les plus forts taux de mortalité par Covid. On constate aussi que dans les pays où la progression de l’espérance de vie a été la plus importante, certains pays d’Afrique par exemple, la mortalité est très faible. On remarque également un lien très fort entre soutien économique et mortalité. C’est évidemment l’inverse qu’il faut alors comprendre : dans la succession chronologique, plus le nombre de morts s’est avéré élevé dans les états qui avaient choisi de confiner, plus il leur a fallu soutenir leur économie. C’est l’un des aspects du coût faramineux de ce confinement dont les financements des programmes de recherche, des institutions culturelles ou des systèmes de soins vont pâtir, au même titre que l’ensemble de l’économie.
On constate enfin une réelle influence de la température. Ces comparaisons sont remarquables, parce qu’elles décrivent partout la même chose, avec des hauteurs différentes. Le tracé est chaque fois similaire : une montée en un temps, une descente en deux temps. Ceci caractérise la phase visible que nous avons connue mais il faut aussi concevoir qu’elle a été précédée d’une phase de circulation virale non détectée de plusieurs mois, qui a préparé l’explosion du printemps.


JIM.fr : Dans ces comparaisons internationales, que vous inspirent les cas particuliers de la Suède, la Grèce ou la Grande-Bretagne ?

Pr Jean-François Toussaint - Le cas de la Suède est très intéressant. Ce pays a choisi de ne fonder ses décisions que sur des faits établis. Les Suédois n’avaient, comme nous, aucune preuve initiale de l’efficacité du confinement. En leur absence, ils n’ont pas confiné leur population entière mais pris des mesures ciblées. Aujourd’hui, le pays connaît une mortalité qui atteint six fois le taux des autres pays scandinaves, mais dans certaines régions seulement, notamment autour de Stockholm avec une situation semblable à la nôtre : la mortalité y concerne d’abord les plus âgés, dans les maisons de retraite, dont les autorités ont très tôt reconnu que ce secteur avait, comme chez nous, échappé à leur contrôle. Le recul économique, donc les marges dont il disposera au décours de la crise, y est en revanche dix fois inférieur au nôtre. Enfin les jeunes Suédois, qui ont continué de s’aimer au printemps 2020, n’auront pas sur la tête l’immense épée de Damoclès que nos générations laissent planer sur la jeunesse de France. On ne mesure pas encore ce que ces impacts psycho-politiques, au sens que leur donne Peter Sloterdijk, vont entrainer mais rien ne nous assure qu’ils soient négligeables.
La pandémie s’est répandue à l’automne 2019

Concernant la Grèce, [où le nombre de décès est resté très faible et le confinement très strict, ndlr] il faut garder à l’esprit l’importance du climat (vents, température…) sur un habitat en partie fragmenté (îles). Enfin le Royaume-Uni devrait probablement comptabiliser le nombre de décès qu’elle devait atteindre : comme en Suède, c’est presque l’histoire naturelle de la maladie qui s’y est déroulé puisque le virus a pu circuler dans sa phase la plus active pendant les trois premières semaines. Après six mois de diffusion, le confinement n’a pu avoir qu’un impact très restreint quand il commence début mars (Italie) ou mi-mars (France), mais le peu d’effets qu’il aurait pu entrainer a totalement disparu lorsqu’il est activé à la fin de ce mois.

Les cas du Japon et des pays d’Asie comme la Corée du Sud, Taïwan ou Hong Kong sont également à remarquer. Ce sont des pays qui ont eu l’expérience du SRAS en 2003 et qui ont su mettre à profit les leçons de cette épidémie. Ils ont eu la bonne réaction en recourant à une politique de dépistage intense et précoce, fondée sur les tests qu’ils ont rapidement mis au point (comme l’Allemagne) et à un confinement uniquement sélectif.


JIM.fr : Quel est votre sentiment concernant le risque d’une deuxième vague ?

Pr Jean-François Toussaint - Pour analyser le risque d’une deuxième vague, il est d’abord important de bien observer l’historique de l’épidémie. A cet égard, l’analyse des bornes-relais des portables de 60 000 habitants de Wuhan dans les semaines qui précédent leur confinement est importante à rappeler. On constate des déplacements dans le monde entier, Paris, Rome, Téhéran, sur la côte est des USA, au Pérou ou à Sao Paulo : les métropoles économiques et les destinations touristiques y sont toutes représentées. En Amérique du Sud, l’attention est attirée par un point plus surprenant car les régions intertropicales sont très peu concernées par cette épidémie. Or dans cette zone, un point apparaît qui n’aurait pas dû l’être, c’est Manaus que les habitants du Hubei ont assidument fréquenté. Le tourisme comme vecteur pandémique… des effets secondaires par forcément bienvenus que les travaux d’Alain-Jacques Valleron et son équipe avaient déjà clairement démontré. Il sera alors très utile d’étudier le passage de l’onde épidémique d’est en ouest, en se concentrant sur les flux aériens.
Ce que l’on comprend mieux maintenant c’est aussi que la pandémie s’est répandue dès l’automne 2019. A cet égard il sera nécessaire de mieux investiguer ce qui s’est passé autour des championnats du monde militaires qui se sont déroulés à Wuhan du 18 au 27 octobre 2019. Des athlètes français, suisses, belges, luxembourgeois et suédois ont à leur retour présenté des syndromes grippaux sévères semblables à ceux que connaitront les européens en mars. Nous espérons pouvoir mener ce type d’étude dans un avenir proche.

Concernant la deuxième vague, il y a maintenant quatre scénarios possibles. Leur prévision reste difficile mais l’évolution de la pandémie viendra indiquer progressivement les probabilités les plus fortes. Il y a d’abord la disparition spontanée du virus, comme le premier SRAS en 2003. Le maintien à un haut niveau de circulation définit le second mais il semble exclu au regard de l’arrêt de l’épidémie en Nouvelle Zélande et en Australie. Le troisième est le maintien d’une faible contamination, avec quelques clusters sporadiques, ce qui n’est pas totalement exclu. Et enfin, il y a l’hypothèse de la saisonnalité. Sur ce sujet, il sera très important d’observer ce qui se passe dans l’hémisphère sud. On constate que la phase d’expansion y dure plus longtemps. L’Equateur a connu son pic début mai tandis que l’épidémie a cessé au Paraguay et en Uruguay sans y avoir atteint un impact important. Si une baisse s’amorce dans les autres pays, comme on commence à l’entrevoir, si l’Amérique du Sud passe sur l’autre versant durant l’hiver austral, alors il n’y aura probablement pas de saisonnalité. Les yeux des épidémiologistes sont désormais rivés sur ce continent.


Propos recueillis par Aurélie Haroche, les intertitres sont de la rédaction.

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Re: Articles sur la santé

Message par Arnaud BASSEZ » jeu. juin 18, 2020 6:03 pm

Publié le 17/06/2020
Pénurie de masques : beaucoup de questions à Jérôme Salomon et des réponses partielles

Paris, le mercredi 17 juin 2020 - Hier, le directeur général de la santé (DGS), le Pr Jérôme Salomon était auditionné par la commission d’enquête de l’Assemblée nationale sur la Covid-19. De nombreuses questions ont concerné le stock de masques, qui, a souligné Éric Ciotti, « a été au cœur des interrogations de nos concitoyens et des soignants ».

Le Pr Jérôme Salomon a expliqué comment le stock de masques était passé de 754 millions en 2017 à 117 millions à l’heure où la pandémie commençait sur notre territoire, alors que les besoins pour les soignants sont passés brutalement de 3 à 40 millions par semaine et que le principal pays producteur, la Chine, voyait son économie paralysée.

Stock tournant contre stock dormant

Le Pr Salomon explique, comme cela avait déjà était dévoilé il y a quelques semaines que peu de temps après son arrivée à la DGS, « en janvier 2018, une société spécialisée a réalisé un audit sur le stock d’État ». Or cet « audit a fait un constat qui nous a énormément surpris », révélant « le mauvais état de ce stock ». Jérôme Salomon a précisé que les réserves étaient « massivement, majoritairement constituées de lots de mauvaise qualité ». Pour le DGS il n’y avait pas de questions à se poser alors sur la nécessité de détruire, au moins en partie, ce stock.
La DGS aurait alors changé de doctrine, choisissant de s’appuyer sur un stock « tournant ». Cette décision de vivre avec des réserves beaucoup plus réduites « a été actée dans le contrat d'objectifs et de performances entre Santé publique France et la ministre Agnès Buzyn » assure-t-il. « La volonté était vraiment partagée par Santé publique France » a insisté le Pr Salomon.

Le vrai-faux consensus sur des stocks bas

En octobre 2018, 100 millions de masques sont donc commandés. « Nous avions acté la décision d’avoir un stock tampon, tournant, (…) pour que l’ensemble du stock ne soit pas périmé d’un coup ».

Mais ces chiffres étonnent, notamment le député Eric Ciotti qui souligne que pour avoir un stock « tournant » d’un milliard de masques il aurait plutôt fallu en commander 200 à 300 millions en 2018 et non 100 millions. En effet, le député Ciotti a rappelé l’existence d’une note de Santé publique France, qui préconisait dès septembre 2018 de retrouver des réserves massives de masques, preuve que le consensus n’aurait pas été si acquis que veut le laisser croire le Pr Salomon.

De plus Eric Ciotti pointe « du 30 octobre 2018 au 30 janvier 2020, il n'y a donc pas eu de commandes alors qu'il en faut un milliard ? »

Sur ce point épineux, le Pr Salomon est resté évasif : « on était dans une logique d’attente de changement complet d’organisation du flux ».

En creux le Pr Salomon a révélé que c’est la Chine qui devait servir de planche de salut face à une pandémie, en permettant à la France de se fournir rapidement et massivement en masques grand public et professionnels. Mais ce plan a été rendu inapplicable, l’épidémie s’étant déclarée en Chine. « En pratique ça se passe très bien et on n'a pas besoin d'avoir des stocks immenses. Et là, une situation inédite où le plus gros pays se retrouve à l'arrêt, ce que personne n'avait imaginé », reconnaît Jérôme Salomon. Certains pourront considérer qu’une telle éventualité aurait pourtant pu être anticipée ; la caractéristique première d’une pandémie étant en effet de concerner l’ensemble du monde…

L’ombre d’Agnès Buzyn

Jeudi, la commission d’enquête poursuivra ses travaux avec Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique chargé d’éclairer l’exécutif, puis le Pr Didier Raoult la semaine prochaine. Une fois passées les municipales, ce sera au tour des responsables politiques : Agnès Buzyn le 30 juin, puis Marisol Touraine, Xavier Bertrand et Roselyne Bachelot, tous anciens ministres de la Santé. Le premier ministre Édouard Philippe et l’actuel ministre de la Santé Olivier Véran devraient également être entendus.

Au centre de la commission d'enquête, la question des responsabilités au sommet de l'État sera donc posée. David Habib (PS) estime ainsi que les propos de Jérôme Salomon « placent un certain nombre de personnes devant leurs responsabilités », évoquant sans la nommer Agnès Buzyn, partie du ministère de la Santé au début de la crise.

F.H.

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Publié le 18/06/2020
Réticences à reconnaître l’utilité des masques et difficultés budgétaires : une autre vérité sur la pénurie

Paris, le jeudi 18 juin 2020 - Inaugurant la série d’auditions de la commission d’enquête parlementaire sur la gestion de la crise sanitaire liée à la Covid-19, l’intervention du Directeur général de la santé mardi a donné le ton : la pénurie de masques a été au centre des discussions. Sur ce point, les explications données par Jérôme Salomon sont loin d’avoir assouvi le désir d’informations des députés. Hier, l’ancien patron de Santé publique France (SPF), François Bourdillon qui a quitté l’agence en juin 2019, s’est montré bien plus éclairant.

Un milliard de masques recommandés

Il a ainsi rappelé comment en août 2018 un rapport commandé par SPF à l’infectiologue Jean-Paul Stahl avait préconisé d’assurer la constitution d’une réserve d’un milliard de masques afin d’assurer la distribution de 50 masques par foyer comptant une personne infectée, en tablant sur 30 % de la population touchée. En transmettant ce document à la Direction générale de la Santé, François Bourdillon signale que les stocks de masque de l’époque ne permettent pas de répondre à cette recommandation : 600 millions de matériels de protection accumulés par l’État sur 700 millions ayant dû être détruits en raison de leur mauvais état.

Porte-à-faux

Ordre lui est alors donné de commander 50 millions de masques « voire 100 millions de masques si les moyens financiers le permettent ». Mais cette instruction n’est pas parfaitement claire note François Bourdillon : s’agissait-il de stocks destinés au grand public ou aux personnels soignants, alors que les hôpitaux devaient normalement depuis 2013 constituer eux-mêmes leurs stocks ? Surtout, les députés se sont interrogés : pourquoi se limiter à une commande de 100 millions de masques quand les experts avançaient la nécessité de disposer d’un milliard de dispositifs ? François Bourdillon avance deux hypothèses. D’abord il note : « Je pense qu'il y avait, dans le processus de décision, toute une série de personnes qui ne croyaient pas réellement à l'utilité des masques en population ». Or, observe-t-il : « C’est une forme de protection, même si ce n’est pas totalement efficace ». Surtout, cette attitude tranche avec la philosophie habituelle des agences gouvernementales de privilégier le principe de précaution. Par ailleurs, François Bourdillon n’écarte pas la possible influence des enjeux financiers. Témoignant de cette austérité budgétaire, il rappelle que SPF a dû diminuer ses effectifs de 20 % en quelques années. Il relève encore que plusieurs crises sanitaires successives (Ebola, attentats de 2015, ouragan Irma) ont « dévié un certain nombre de budgets du ministère » et « peut-être impacté ce qui était prévu ».

Enfin, sur la question de la politique de dépistage, il a également tenu un discours en porte-à-faux par rapport au Directeur général de la santé (DGS). Ce dernier avait en effet assuré aux députés que le mot d’ordre de l’OMS concernant la nécessité de tester très largement ne s’adressait pas à la France « mais à de nombreux pays qui n’avaient pas accès aux tests ». François Bourdillon se montre bien moins affirmatif et s’interroge au contraire sur les raisons du retard de la France « Je ne sais pas. Toujours est-il que c’était une vraie recommandation de l’OMS : Testez, testez, testez. C’est extrêmement important ».

Cette parole libre, qui n’est pas étrangère au statut de retraité de François Bourdillon, même si ce dernier a pu quand il était directeur de SPF dénoncer certaines décisions budgétaires, a rencontré un écho important chez les députés. « Merci de nous donner enfin les réponses que nous n’avons pas obtenues hier », lui a ainsi déclaré le député (UDI et indépendants) de Seine-Saint-Denis, Jean-Christophe Lagarde.

Aurélie Haroche jim.fr

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Publié le 17/06/2020
Combattre la crise des opioïdes

Avec des conséquences parfois fatales, rappelle The Canadian Journal of Psychiatry, le mésusage des opioïdes constitue une « préoccupation mondiale » depuis plus de 20 ans. Confrontée à cette « crise des opioïdes », l’Association des psychiatres du Canada propose une « déclaration de principe » concernant ces produits.

Bien qu’elles ne constituent qu’une part modérée des traitements, surtout pour la prise en charge de la douleur, comme médicaments d’appoint en anesthésie, ou substances de substitution contre l’addiction aux opiacés, les prescriptions d’opioïdes connaissent une hausse importante depuis 25 ans. Les auteurs se préoccupent notamment du recours à ces produits et de la dépendance ainsi induite (même en dehors de douleurs chroniques non cancéreuses), et de l’usage « non médical » d’opioïdes, c’est-à-dire du détournement de prescriptions avec un « usage abusif » et le développement préoccupant d’un « marché illicite. »

Près de 4 000 décès en 2017 au Canada

La morbidité et la mortalité imputables aux opioïdes varient d’une province à l’autre du Canada (avec une incidence « doublée » dans les régions du Nord et de l’Ouest du Canada, relativement à la moyenne nationale), et selon les catégories de la population (avec des risques particulièrement alarmants, chez les populations autochtones, les personnes âgées et les jeunes). Mais globalement, on considère les opioïdes responsables de près de 4 000 décès en 2017, un bilan « d’un millier de décès supplémentaires », par rapport à l’année précédente.

Et toujours en 2017, on note qu’en moyenne, 17 Canadiens ont été hospitalisés chaque jour en raison d’une intoxication par des opioïdes, ce constat correspondant à une augmentation de 53% par rapport aux dix années précédentes. Comme certaines « pratiques imprudentes de prescription » peuvent avoir contribué à amplifier cette « crise des opioïdes », les auteurs estiment impératif pour les psychiatres de faire preuve d’un jugement clinique prudent dans leurs prescriptions et de se laisser guider uniquement par des données probantes et par des lignes directrices établies indépendamment de toute influence de marketing dans le choix des traitements.

Dr Alain Cohen
Référence
Neilson GE et coll.: Psychiatry and the opioid crisis in Canada. Canadian J Psy ; 2020 ; 65(03): 196–203.
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Message par Arnaud BASSEZ » mar. juin 23, 2020 12:16 pm

Publié le 22/06/2020
Peut-être une prédisposition génétique pour les formes graves de Covid-19

L’expression clinique de la Covid-19 est très variable tout comme son évolution qui se fait le plus souvent sans heurt mais peut aussi être compliquée voire fatale chez les sujets dits à haut risque. L’admission en soins intensifs en cas d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) nécessitant le recours à une ventilation assistée souvent prolongée sont le lot des plus malchanceux, le plus souvent des hommes et des sujets âgés. Leur cas est encore aggravé par l’existence de comorbidités telles l’obésité, le diabète ou encore la maladie cardiovasculaire, autant de facteurs de risque qui ont tendance à s’associer sans éclairer pour autant la pathogénie complexe de cette infection virale pas tout à fait comme les autres. Ses complications vasculaires diffuses qui touchent la circulation systémique, l’endothélium tout autant que la microcirculation et favorisent les évènements thrombo-emboliques les plus divers amènent à s’interroger sur une éventuelle susceptibilité génétique face à la gravité potentielle de la maladie.

Au pic de l’épidémie une étude d’association pangénomique (genomewide association study ou GWAS) a été réalisée en Italie et en Espagne- deux épicentres de la pandémie- justement dans le but de préciser le rôle de facteurs génétiques dans la survenue d’une forme grave nécessitant notamment une ventilation mécanique.

Cette étude dont les résultats sont publiés en ligne par le New England Journal of Medicine a porté initialement sur 1 980 patients atteints d’une IRA imputable à la Covid-19 et tous admis dans sept unités de soins intensifs. Les données ont été centralisées et traitées par l’intermédiaire d’une plateforme commune aux deux pays, ce qui a facilité les contrôles de qualité. L’analyse a finalement porté sur 835 patients italiens-comparés à 1255 témoins-et 775 patients espagnols qui ont été comparés à 950 témoins. Ce sont 8 582 968 SNP (single-nucleotide polymorphisms) qui ont été ainsi étudiés, une méta-analyse étant ensuite appliquée aux deux séries de cas-témoins pour gagner en puissance statistique.

Deux SNP impliqués

Les diagrammes de Manhattan ont parlé. Ces graphiques représentent un nuage de points selon une abscisse qui correspond aux coordonnées génomiques et une ordonnée qui correspond au logarithme décimal négatif du degré de signification statistique de l’association propre à chaque SNP. Un point par SNP et dans le cas de l’étude, il existe deux pics significatifs, voire trois si l’on s’intéresse aux SNP associés aux groupes sanguins ABO.

Deux associations significatives ont été mises en évidence avec les formes graves de la maladie : l’une implique le SNP rs11385942 situé au niveau du locus 3p21.31, l’autre le SNP rs657152 du locus 9q34.2, avec des degrés de signification statistique convaincants (p<5×10-8) si l’on se réfère aux critères utilisés en analyse génomique et aux odds ratios (ORs) correspondants issus de la comparaison entre les génomes des cas et des témoins inclus dans la méta-analyse : de fait, pour ce qui est du premier SNP, l’OR a été estimé à 1,77 (intervalle de confiance à 95 % [IC], 1,48 à 2,11; p = 1,15×10-10) et pour le second à 1,32 ; IC, 1,20 à 1,47 ; p= 4,95×10-8). La fréquence de l’allèle à risque au sein du locus 3p21.31 (rs11385942) s’est par ailleurs avérée plus élevée chez les patients qui ont eu besoin d’une ventilation mécanique soit un OR de 1,70 (IC 95%, 1,27 à 2,26 ; 26; p = 3,30×10−4) versus oxygénothérapie uniquement. Ces résultats, dans leur ensemble, ont été répliqués par une méta-analyse avec ajustement en fonction de l’âge et du sexe.

En ce qui concerne le locus 3p21.31, le signal d’association a inclus les gènes SLC6A20, LZTFL1, CCR9, FYCO1, CXCR6 et XCR1 : certains d’entre eux sont potentiellement liés aux effets de la maladie, du fait de leur expression par les cellules pulmonaires ou de leur rôle dans le codage de protéines impliquées dans les interactions avec l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 ou encore le transport de certaines chémokines. Cependant, les données actuelles ne permettent en aucun cas d’attribuer un rôle causal à ces gènes dans l’évolution et le pronostic de la maladie.

Risque plus élevé pour les groupes A, moindre pour le groupe O

Pour ce qui est du locus 9q34.2, ce signal coïncide avec le locus des groupes sanguins ABO. Une analyse faite en fonction de ces derniers au sein de la cohorte de l’étude a par ailleurs révélé que le risque de Covid-19 était plus élevé dans le groupe A que dans les autres groupes sanguins, l’OR étant en effet de 1,45 (IC95%, 1,20 à 1,75 ; p = 1,48×10-4), l’inverse étant constaté pour le groupe O (OR, 0,65 ; IC 95%, 0,53 à 0,79 ; p = 1,06×10-5).

Ainsi, cette étude d’analyse pangénomique identifie-t-elle deux locus associés à un risque élevé de forme grave de la Covid-19, notamment caractérisée par une insuffisance respiratoire aiguë. Des deux locus, c’est le 3p21.31 qui semble le « plus significatif » avec son cluster de gènes potentiellement associés à des facteurs capables d’interférer avec la gravité de la maladie au moins en théorie.

Cette vulnérabilité génétique potentielle qui passerait aussi par le système des groupes sanguins ABO est certes vraisemblable, mais elle demande à être confirmée par la réplication des résultats rapportés ici sans oublier qu’une association, en épidémiologie génétique comme ailleurs, n’est pas synonyme de lien de causalité. C’est la limitation intrinsèque de toute approche transversale à laquelle la génétique n’échappe pas…

Dr Peter Stratford
Références
Ellinghaus D et coll. : Genomewide Association Study of Severe Covid-19 With Respiratory Failure. N Engl J Med 2020 ; publication avancée en ligne le 17 juin. doi: 10.1056/NEJMoa2020283.

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Finalement toutes les études qui sortent ont besoin d'autres études pour confirmer ou pas, le résultat pas définitif de l'étude qui vient de sortir...
Ou comment la science invente le concept de la roue sans fin en matière de financement d'études pour étudier des études qui n'ont pas étudier ce qu'elles devaient étudier de façon formelle. Mais la science c'est l'art de n'être pas certain. En ça, la science a l'art de se financer en permanence.
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Message par Arnaud BASSEZ » sam. juin 27, 2020 2:19 pm

Publié le 26/06/2020
Il faut sauver le stéthoscope...de la Covid-19

C’est en 1816 que René Laennec (1781-1826) invente le stéthoscope et en 1817 qu’il décrit cet outil révolutionnaire appelé à devenir dans les deux siècles qui ont suivi la troisième main du médecin. Ce symbole des relations médecin-malade s’est adapté au fil du temps pour conserver une place centrale dans le diagnostic clinique alors que se succédaient les inventions et les progrès majeurs de la médecine moderne et post-moderne. Ses atouts indéniables ne sauraient cependant faire oublier sa fâcheuse réputation, celle de nid à microbes : l’épidémie de Covid-19 a braqué les projecteurs sur ce péché originel qui lui vaut d’avoir été source de conflits et de polémique au plus fort de l’action.

Que faire de son stéthoscope en sachant qu’en voyageant d’un thorax à l’autre il peut colporter bien des microbes pathogènes, outre le SARS-CoV-2 ? L’auscultation cardiaque et pulmonaire a-t-elle encore un sens au temps de l’imagerie non invasive triomphante et des tests biologiques ? Comment gérer cet outil dans toutes les situations cliniques, y compris en unité de soins intensifs (USI) où les constantes vitales semblent être la priorité bien devant la recherche de râles crépitants ou d’un galop protodiastolique pas si facile à percevoir dans le bruit de fond créé par la machinerie ambiante ? Comment désinfecter le stéthoscope en toute sécurité face à tous les germes existants ? Autant de questions auxquelles ont été confrontés les cliniciens avec autant de réponses variables bien évidemment d’un continent à l’autre, voire d’un pays à l’autre…

Le stéthoscope vecteur d’agents microbiens mais encore…

De longue date, comme le rappelle un article fort intéressant publié en preprint dans l’American Journal of Medicine, le stéthoscope a été un vecteur de microbes puissant, les niveaux de contamination qu’il offre étant voisins… de ceux des mains du praticien. De longue date, il a été recommandé de procéder à sa désinfection régulière et minutieuse mais, dans la pratique courante, force est de constater que rares sont les médecins qui suivent à la lettre ce conseil. De surcroît, les désinfectants mis à leur disposition ne peuvent avoir la prétention d’éliminer tous les agents microbiens qui peuvent incruster son diaphragme. Néanmoins, le SARS-CoV-2 a certes la vie dure au point de persister quelques heures sur de nombreuses surfaces de l’environnement mais il est plus sensible à l’alcool que bien des bactéries…

Les attitudes des uns et des autres ont pu diverger : certains ont abandonné ou moins utilisé leur stéthoscope par crainte de la contamination ou de la transmission du virus notamment en USI. La plupart n’y ont pas renoncé. Il y a certes matière à polémiquer sur le présent et le futur de cette icône de la médecine que l’on ne peut sacrifier sur l’autel de la Covid-19 et de la technique triomphante- autant le scanner que les tests biologiques- sans la moindre réflexion préalable. Le lien entre le malade et son médecin passe par un contact physique dont le stéthoscope est le plus souvent le vecteur primordial et c’est même là où il pêche. Par temps de pandémie, ce contact furtif chez des patients isolés et angoissés prend encore plus de relief en tant que pilier de l’examen clinique et témoin du savoir ou de la compétence du praticien.

L’alternative de l’auscultation à distance et de l’intelligence artificielle

En l’espace de deux siècles, en dépit des prouesses technologiques, le stéthoscope n’a que peu évolué dans ses principes de base et ce n’est pas l’avènement de l’échographie portable qui peut changer radicalement la donne. Un opérateur peu expérimenté muni de ces machines risque de faire plus d’erreurs que le clinicien qui n’a que ses trois mains dont le stéthoscope. L’auscultation n’a rien à envier à des prolongements techniques trop réducteurs pour répondre à la diversité et à la complexité des situations cliniques.

L’outil le plus intelligent qui soit ne remplacera jamais l’intelligence clinique faite d’expérience et de raisonnement élaboré au cœur de la relation médecin-malade, mais il peut s’intégrer dans une approche globale si sa maîtrise est pleinement assurée dans le cadre de la télémédecine. Cette dernière ne saurait être la panacée, même si les smartphones peuvent être pourvus d’applications qui permettent de visualiser et d’enregistrer les bruits du cœur pour mieux les transmettre : cette perspective donne une idée du potentiel de l’auscultation des temps post-modernes et de l’intérêt qu’il faut entretenir pour le stéthoscope aussi « high tech » soit-il.

Encore faut-il souligner que les performances diagnostiques de ces outils devenus « intelligents » sont encore à l’étude et qu’il ne faut pas brûler les étapes à coup d’algorithmes issus de l’intelligence artificielle: une bonne oreille est encore ce qu’il y a de mieux par temps de Covid-19 notamment, les merveilles du diagnostic et du pronostic élaborés automatiquement étant encore à venir.

Comment désinfecter son stéthoscope

Un bon stéthoscope s’avère précieux mais pour en revenir à nos microbes, il est clair qu’une auscultation sécurisée n’est pas concevable sans une désinfection de l’appareil, le complément logique du lavage des mains. La troisième main se doit d’être aussi propre que les deux autres, d’autant que la contamination de ces dernières joue à l’évidence un rôle primordial dans la chaîne. Mais les désinfectants utilisés ou utilisables ne semblent pas donner entière satisfaction compte tenu de la multiplicité des germes pathogènes, de leur durée de vie variable d’un support à l’autre et des techniques de nettoyage adoptées par le soignant, souvent erratiques et mal codifiées.

Leur observance est généralement faible et cela ne date pas d’hier : le manque de temps, l’oubli pur et simple ou l’absence d’accès aux moyens de désinfection sont autant de raisons invoquées par les soignants. De fait, nombre de praticiens confrontés à tant de problèmes ont préféré se passer de leur troisième main surtout en USI d’autant qu’avec les équipements de protection individuels, l’auscultation tend à devenir acrobatique. Les stéthoscopes jetables ne sont pas la solution compte tenu de la faible qualité de leurs performances acoustiques et du risque de transmission du virus par contamination du soignant.

Les agents désinfectants conventionnels actuels semblent avoir leurs limites, qu’il s’agisse de l’alcool, de l’eau oxygénée ou encore de l’eau de Javel diluée si l’on vise toute la communauté des agents microbiens : bactéries, virus, champignons etc. Le risque de propager des bactéries alcoolo-résistantes a été évoqué avec ces produits mais les virus ne sont pas concernés car ils sont sensibles au gel hydro-alcoolique. En pratique, un agent désinfectant virucide pas trop toxique pour la membrane du stéthoscope est à privilégier, les lingettes pouvant être utilisées après lavage des mains entre chaque patient. La désinfection doit être d’autant plus drastique que le lieu d’exercice est chargé en particules virales et l’on revient à l’USI où des recommandations spécifiques s’appliquent. En cabinet médical, il faut raison garder et recourir aux produits conseillés dans le cadre des bonnes pratiques.

D’autres planches de salut ?

Quelles sont les autres planches de salut ? Comme souvent, au travers de certaines avancées techniques : le nettoyage du diaphragme de l’outil par une exposition aux UV pendant une minute au moins ? Oui pour les bactéries … Le recours à un dispositif jetable protégeant le diaphragme du stéthoscope le temps d’une auscultation et fourni par un distributeur automatique sans qu’il soit besoin de toucher à quoi que ce soit ? L’idée est bonne au point que certains fabricants se sont penchés sur la question et que l’utilité du stéthoscope pourrait s’en trouver renforcée dans tous les lieux face à tous les germes, quels qu’ils soient.

Les progrès techniques à venir devraient permettre de surmonter le problème de la contamination potentielle par divers germes – pas seulement le SARS-CoV-2- et de développer le stéthoscope du futur appelé à devenir intelligent plus performant, plus sûr, plus adapté, tout en restant l’icône dont le médecin et le patient ont besoin pour optimiser leur relation.

La double facette technique et humaine du métier est incarnée par cet outil qui est présent sur la scène médicale depuis plus de deux siècles. Il n’est pas prêt de la quitter et la Covid-19 ne saurait changer la donne.

Dr Philippe Tellier
Référence
Rajiv S et coll. : Persistent Value of the Stethoscope in the Age of COVID-19. Am Med 2020: publication avancée en ligne. doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.05.018.


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Publié le 26/06/2020
Le Conseil Constitutionnel valide le délit de non-respect du confinement

Paris, le vendredi 26 juin – Saisie par une question prioritaire de constitutionnalité (QPC), le Conseil Constitutionnel a jugé la loi incriminant le non-respect du confinement conforme à la Constitution.

Le confinement est terminé depuis maintenant six semaines mais certains continuent d’en subir les conséquences juridiques. Selon les chiffres du ministère de l’Intérieur, les forces de l’ordre ont procédé à 762 106 verbalisations pour non-respect du confinement, tandis que 1 733 personnes ont été placés en garde à vue pour le délit de violation répété du confinement, dont plusieurs ont été condamnés à des peines de prison ferme.
6 mois d’emprisonnement et 10 000 euros d’amende
En effet, l’article L. 3136-1 du code de la santé publique, voté le 24 mars dernier, punit de 6 mois d’emprisonnement et de 10 000 euros d’amende le fait de violer les mesures de confinement à plus de trois reprises en moins de 30 jours. Une durée d’emprisonnement qui n’a pas été choisi au hasard par le législateur : elle permet de juger les contrevenants selon la procédure accélérée de la comparution immédiate.

Certaines personnes poursuivies pour violation du confinement avaient placé leur espoir dans le Conseil Constitutionnel pour échapper à la sanction, mais les sages viennent de leur fermer la porte. Saisie par trois questions prioritaires de constitutionnalité (QPC), une procédure qui permet à tout justiciable de contester la constitutionnalité de la loi qu’on veut lui appliquer, le Conseil a jugé ce vendredi que la disposition du code de la santé publique respectait bien les droits fondamentaux garantis par la Constitution.

Une infraction suffisamment bien définie

Devant le Conseil, les avocats des prévenus avaient argué que le texte instituant le délit de violation du confinement violait le principe de légalité des délits et des peines, protégé par l’article 8 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, qui impose que les infractions soient définies précisément. Il était notamment reproché au texte d’utiliser des termes imprécis comme celui de « motif familial impérieux », laissant aux forces de l’ordre, selon Maître Raphael Kempf, « une marge d’appréciation qui contient un risque d’arbitraire ».

Rien de tout cela pour les membres du Conseil. Selon eux, tous les éléments constitutifs du délit sont strictement définis et « le législateur n’a pas adopté de dispositions imprécises ». Balayé également les reproches fait à la loi quand au respect du principe de la présomption d’innocence et des droits de la défense. Certes une personne peut être poursuivi pour violation du confinement sans avoir eu le temps de contester devant le juge ses trois verbalisations précédentes. Mais puisque le tribunal correctionnel pourra « apprécier les éléments constitutifs de l’infraction et notamment la régularité et le bien-fondé des précédentes verbalisations » l’argument est inopérant selon le juge constitutionnel.

Des TIG plutôt que la prison

Depuis le début du déconfinement le 11 mai, il n’est évidemment plus possible d’être sanctionné pour violation du confinement. Mais le texte reste en vigueur et pourrait être à nouveau appliqué en cas de nouveau confinement dû à une seconde vague épidémique. A Paris, le procureur de la république Rémy Heitz a ordonné aux parquetiers de requérir des peines de travaux d’intérêt général (TIG), si possible en milieu hospitalier, plutôt que des peines d’emprisonnement. La France est loin d’être le pays le plus sévère en la matière : au Chili notamment, actuellement frappé de plein fouet par l’épidémie de coronavirus, la violation des mesures de confinement est punie de 5 ans d’emprisonnement.

QH

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Les chiffres sont intéressants à comparer pour les revendications. D'un côté les médecins, dont la négociation est à part (on ne mélange les torchons et les mouchoirs en soie) et de l'autre, la plèbe des petites gens, des gueux; bref des soignants. D'un côté on a une augmentation de 300 euros/mois, de l'autre on passe à une augmentation de 1246 euros/mois (4x l'augmentation des soignants) en début de carrière pour les médecins déifiés, jusqu'à 3616 euros/mois pour les PH en fin de carrière, soit 12x le niveau demandé par les soignants !
Quand on sait que l'intérim interne à 500 euros la journée, à passer son temps sur son ordinateur à regarder le dernier épisode de l série à la mode, en pratiquent l'anesthésie en mode Bluetooth, n'est pas des plu fatigant, que les gardes sont particulièrement bien payées, que les IADE font tout pour une reconnaissance proche du néant absolu, on a de quoi l'avoir en travers de la gorge. Mais que voulez-vous, l'anesthésie est un acte MÉDICAL. et internet, les billets de train, les vidéos, la glande en salle de repos durant des heures, ça doit être aussi ça du temps MÉDICAL. Je ne peux pas comprendre, je ne fais pas partie du sérail. Toutefois je vous invite à lire la proposition de la SOFIA sur la profession IADE. (AB)



Publié le 26/06/2020
Les 6 milliards d’Olivier Véran n’ont pas apaisé la colère, bien au contraire

Mercredi, Olivier Véran a enfin dévoilé son jeu.

Après des semaines de mystère, il a révélé le montant global des hausses de salaires des soignants non-médicaux. Au total, six milliards d'euros seront à partager entre hôpitaux et EHPAD publics, mais aussi pour partie avec le secteur privé, soit environ 1,7 millions de salariés.

Pour exceptionnel qu’il soit, le chiffre ne semble pas avoir emporté la partie, il a peut-être même ravivé la colère.

300 euros brut contre 300 euros net

Les infirmiers semblent ainsi loin d’être satisfaits. Par exemple, le syndicat des cadres de santé, le SNPI (Syndicat National des Professionnels Infirmiers), s’indigne : « lorsque l’on est beaucoup à se partager un petit gâteau, chacun n’a que des miettes ! ».

Au-delà des aspects comptables, le syndicat s’inquiète également du calendrier. « Par ailleurs, le gouvernement précise dans son document du 19 juin que les revalorisations nécessitent un article de loi, à l’occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), qui sera débattu à l’automne, et voté au plus tard en décembre. Il faudra ensuite la parution des textes réglementaires (décret et arrêté), les agents n’auront donc rien sur leur bulletin de paie avant fin décembre. Parler de hausse des salaires au 1er juillet est délétère car cela donne de faux espoirs aux soignants, souvent confrontés à une perte de revenus familiaux du fait de leur conjoints victimes de la crise économique », explique le patron de cette organisation, Thierry Amouroux.

Soulignons néanmoins que l’enveloppe prévue pourrait signifier une augmentation moyenne des personnels non médicaux d’environ 300 euros brut par mois.

Une revendication à 32 milliards

La CGT, quant à elle, enfonce le clou sur l’air du « compte n’y est pas » et de ce « n’est qu’un début, continuons le combat ».

L’organisation demande en effet pas moins de 32 milliards d’euros pour les rémunérations. Cette enveloppe comprend à la fois des mesures de « rattrapage de la perte de pouvoir d’achat » liée au gel des points d’indice « depuis 2000 » (14,4 milliards), une hausse de 300 euros net pour tous les soignants (8,7 milliards) et des hausses catégorielles évaluées à 9,1 milliards.

La CGT propose également la création de 100 000 emplois dans les hôpitaux et de 200 000 emplois dans les Ehpad, pour un total de 12,5 milliards d’euros, et un programme d’investissement hospitalier de l’ordre de 10 milliards d’euros par an.

Ces propositions, que le syndicat entend porter dans le cadre du "Ségur de la santé", sont "soutenables" jure la centrale syndicale…

Les médecins font entendre leur voix

Cette appréciation pourrait être d’autant plus discutée que même avec un tel niveau d’engagement financier, toutes les attentes pourraient ne pas être comblées. Ainsi, les syndicats de médecins hospitaliers ont appelé, jeudi 25 juin, à se joindre à la grève des soignants prévue mardi 30 juin, faute d’avancées sur leurs revendications salariales, évaluées à près de « 7 milliards d’euros ». En effet, aucune enveloppe n’a été mise sur la table pour les 100 000 médecins hospitaliers, qui font l’objet d’une négociation à part.

« Le préavis a été déposé par l’ensemble des organisations de personnels médicaux et non médicaux. Nous serons donc en grève ce jour-là » a annoncé lors d’une conférence de presse le président d’Action praticiens hôpital (APH), Jacques Trévidic. Parmi les organisations qui appellent à se mobiliser : l’APH (Action praticien hôpital), l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH), l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI) et le syndicat Jeunes médecins.

Rappelons que les médecins demandent une hausse mensuelle de 300 euros net pour les internes et une revalorisation des grilles salariales, portées à 5 000 euros net en début de carrière, contre 3 754 euros actuellement, et 10 000 euros en fin de carrière (contre 6 384 euros) pour les praticiens hospitaliers. Une réunion consacrée à la rémunération des médecins hospitaliers est d’ailleurs prévue lundi à 16 heures, en présence d’Olivier Véran.

F.H.

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La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.

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formateur AFGSU PARIS
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