Les faux espoirs et vrais dangers des douze heures à l’hôpital
Censées n’être que dérogatoires, les journées de travail de douze heures tendent à se généraliser dans
les hôpitaux. Parfois à la limite de la légalité. Source d’économies pour les directions, cette organisation présente pourtant des risques avérés pour les personnels, et indirectement pour les patients.
Rennes, Agen, Sète, Nantes, Mâcon, Paris… Les journées de travail en 12 heures s’installent à l’hôpital. Plus des deux tiers des établissements franciliens auraient franchi le cap. Ce mouvement de fond, limité avant à la réanimation et aux urgences, se généralise aujourd’hui à tous les services de soins (y compris la psychiatrie, les soins de longue durée) et parfois à tout l’établissement. Ainsi, à l’hôpital parisien Tenon, le service de sécurité incendie travaille lui aussi en 12 heures. Ce qui n’est pas sans poser la question du bien-fondé de leur aspect dérogatoire. La loi pose clairement que l’allongement journalier de la durée de travail ne peut excéder 12 heures et qu’il est expressément conditionné à une requête de « continuité de service ». Une notion interprétée différemment par les directions d’hôpitaux et les syndicats.
« Pour les directions, les 12 heures se justifient par la continuité de service, c’est-à-dire l’ouverture 24 heures sur 24. Pour nous, les 12 heures peuvent se justifier dans le cas de rupture exceptionnelle de cette continuité de service du type perturbations climatiques ou guerre », explique Gérard Avena, du syndicat SUD santé sociaux de l’AP-HM (Assistance publique-Hôpitaux de Marseille). « Si la logique de continuité de service est évidente pour les services de réanimation, gynécologie ou chirurgie liée à une activité de bloc en continu, toutes les unités et tous les agents hospitaliers n’y sont pas soumis », estime pour sa part Cécile Kanitzer, conseillère paramédicale à la Fédération hospitalière de France (FHF) dans la revue Travail et changement de l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (Anact).
Direction en tête, les partisans de ces plannings défendent une amélioration de la qualité des soins, une meilleure conciliation vie professionnelle-vie privée ou encore un allégement des conditions de travail. « Avec deux ans de recul, l’ensemble de l’équipe est satisfaite et personne ne veut revenir en arrière, témoigne ainsi une infirmière. La qualité de la prise en charge du patient sur 12 heures est nettement optimisée. Et je peux gérer mon travail en fonction de mes activités personnelles. » À l’inverse, les détracteurs de cette organisation pointent une déconnexion familiale, des conditions de travail détériorées, une fatigue accrue et un turnover des personnels élevé. « Les collègues travaillant en 12 heures sont à flux tendu. Il arrive que certains fassent, en sept jours, 72 heures de travail pour un jour de repos. Voilà la réalité des 12 heures », assène Joël Volson, secrétaire du syndicat SUD santé de l’hôpital Paul-Guiraud de Villejuif.
Augmentation des erreurs, des accidents de travail, des TMS…
Les syndicats se trouvent toutefois partagés entre un appel aux 12 heures, réclamé par les agents, et la position opposée officielle des centrales nationales. « Nous nous sommes toujours opposés à cette organisation mais nous ne sommes pas suivis », reconnaît Christophe Prudhomme, médecin urgentiste, membre de la CGT. « Je n’ai pas connaissance de cas initiés par une direction d’établissement, confirme Cécile Kanitzer. Travailler en 12 heures, c’est diminuer le nombre de jours où l’on vient travailler. C’est aussi, mécaniquement, diminuer la durée globale de trajet domicile-travail. Les 12 heures apparaissent donc comme une forme intéressante pour concilier vie professionnelle et vie personnelle. »
De fait, ce type de planning engendre 77 jours de présence en moins sur l’année comparé à une organisation classique en 7 h 30 ou 10 heures. « Les 12 heures sont la face cachée de l’iceberg. Au départ, tout est merveilleux sauf que deux ans plus tard apparaissent les premiers arrêts de travail pour burn-out », dénonce Denis Garnier, du syndicat Force ouvrière. « Au sein de l’unité hospitalière spécialement aménagée pour les détenus (UHSA) ouverte il y a moins d’un an et où les 12 heures ont été mises en place avec des volontaires, il y a déjà 12 demandes de départ. C’est un signe d’épuisement professionnel et de manque de personnel », dénonce Joël Volson. « Les agents sont dans le burn-out en permanence. Alors ils se protègent et font tout pour passer moins de temps dans un lieu qui les épuise », poursuit Gérard Avena. De quoi offrir, au passage, une voie royale au cumul d’emplois pour compléter des salaires souvent peu élevés, chez les agents de catégories B et C, comme le dénonçait un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2011. « Les agents nous disent : “On a besoin de plus pour vivre.” Il faut savoir qu’une infirmière débute à 1 700 euros, avec des nuits et des dimanches. Le traitement des fonctionnaires est trop bas », étaye André Giusti, de la CGT de l’hôpital Tenon à Paris. Plusieurs études, françaises et étrangères, ont démontré la limite de ce système et sa dangerosité pour la santé.
En juin dernier, l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des maladies professionnelles et des accidents du travail (INRS) a, dans une note, dressé un constat critique de ces horaires, dans le public comme dans le privé. Prise de poids, augmentation des erreurs, des accidents de travail et de trajet, des conduites addictives, des TMS… Tels sont les effets secondaires les plus conséquents des 12 heures, rappelle l’INRS. Quant aux bénéfices familiaux avancés par les personnels, « ils ne sont pas certains », avec en outre « un bénéfice économique (…) passager ». « Les salariés se retrouvent ainsi à devoir arbitrer entre préservation de leur santé et amélioration de leur disponibilité sociale et familiale, le plus souvent en faveur de cette dernière. »
Opportunité de réduire de 3,5 %
les effectifs
Un constat critique partagé par l’encadrement hospitalier. Directrice des soins au Centre hospitalier du Cotentin, Véronique Rivat-Caclard évoque ainsi des « risques à long terme ». « Les salariés voient les 12 heures d’un bon œil parce qu’elles permettent de mieux concilier les vies professionnelle et privée, sans en décoder les écueils pour leur santé, analyse-t-elle. Si la motivation des agents est essentiellement le cumul de repos, le rythme de travail est alors soutenu par la succession de longues journées de travail. Dans ces conditions, le travail est source de fatigue et donc de risque d’erreur. » « Il ne faut pas se voiler la face, cette organisation est avant tout une source d’économies pour les hôpitaux, lâche André Giusti, chiffres à l’appui. On évalue entre 4 et 15 % les économies de personnel gagnées grâce aux 12 heures. »
Selon l’ École des hautes études en santé publique (Ehesp), l’organisation en 12 heures à l’hôpital permet de réduire les effectifs de 3,5 % par rapport à un planning entre 7 h 30 ou 10 heures. L’INRS l’a d’ailleurs pointé, affirmant que « les employeurs ont un intérêt économique à la mise en place de telles organisations ». C’est la raison pour laquelle les directions d’hôpitaux persistent dans cette voie, alors que trois décisions de justice ont confirmé l’illégalité de cette organisation du travail. « On a trois jugements émanant de trois tribunaux administratifs différents, saisis par trois syndicats (CGT, Unsa, SUD santé) avec trois portes d’entrée distinctes et, au final, trois décisions identiques : cette organisation du travail ne peut être légale même si elle peut être dérogatoire », résume André Giusti. Il suffit de lire le décret du 4 janvier 2002 concernant l’organisation du travail dans la fonction publique hospitalière. C’est sur ce décret que les juges de Paris, Bordeaux et Marseille argumentent leurs décisions. À aucun moment les directions d’hôpitaux font la preuve de la nécessité de continuité de service public. Le décret est clair en matière de temps de travail : il ne peut être fait plus de 48 heures de travail par semaine, heures supplémentaires comprises. Un temps de repos d’au moins 12 heures doit exister entre une fin et une prise de service. Or, de fait, les organisations de travail en 12 heures obligent les agents à faire les transmissions entre équipes sur leur temps de repos. « Si les directions d’hôpitaux ne font pas appel des décisions, c’est justement parce que les décisions des différents tribunaux ne souffrent aucune contestation, puisqu’elles s’appuient sur le fond », argumente le syndicaliste, qui a calculé que même l’argument des économies ne « tient pas » : « Paradoxalement, l’organisation du travail en 12 heures, faite à moyens constants, réduit la masse salariale mais génère plus de temps de repos. Du coup, l’organisation devient plus coûteuse car il faut le plus souvent faire appel à de l’intérim ou des heures supplémentaires. » Que ce soit aux urgences de Marseille ou dans le service de réanimation néphrologique de l’hôpital Tenon, les 12 heures sont cependant encore appliquées malgré les décisions de justice. À Tenon, la CGT a déposé un nouveau recours devant le tribunal administratif.
L’INRS fait des préconisations Selon l’Institut national
de recherche et de sécurité pour la prévention des maladies professionnelles et des accidents du travail, il convient de « contre-indiquer » ces postes longs aux emplois à contraintes élevées, de « respecter strictement les repos » et « proscrire » tout remplacement par des personnels justement en repos, d’intégrer les transmissions dans le temps de travail, d’instaurer des pauses en cours de poste, de tenir compte du trajet dans le choix des horaires de prise de poste.
source humanite.fr
Cette question des douze heures est toujours un point d'achoppement entre personnel et syndicat.
d'un côté, le personnel y trouve son intérêt. (temps disponible, temps de trajet limité, économie d'essence...)
De l'autre les syndicats s'y opposent. (pour embaucher, pour se reposer de meilleure manière...)
Lors des élections professionnelles, les syndicats demandent au personnel de voter pour eux pour "mieux les défendre".
Les élections professionnelles se dérouleront le 4 décembre 2014.
On sait que le taux de participation est faible en général.
Nous verrons.
Articles sur la santé
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Arnaud BASSEZ
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La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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Gaetan CLEMENCEAU
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nstruction DGOS sur l’organisation du travail en postes d’amplitude 12 heures, et rappelant les dispositions réglementaires qui encadrent ce type d’organisation
La présente instruction vise à rappeler les dispositions réglementaires qui encadrent la mise en place d’organisations de travail en 12 heures dans la fonction publique hospitalière, et à informer les établissements qu’une analyse est actuellement conduite au niveau national sur les organisations de travail en 12 heures.
1. Rappel du cadre réglementaire de la gestion du temps de travail
La gestion du temps de travail dans les établissements relevant de l’article 2 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière (FPH) est régie par un ensemble de dispositions règlementaires . L’aménagement et la répartition des horaires de travail des agents de la FPH sont fixés par le chef d’établissement - après avis du comité technique d’établissement - selon des cycles de travail dont la durée de travail peut varier entre 1 à 12 semaines.
La durée quotidienne de travail ne peut excéder 9 heures pour les équipes de jour, 10 heures pour les équipes de nuit. Lorsque les contraintes de continuité du service public l’exigent en permanence (difficultés prolongées de recrutement par exemple), il peut être dérogé à la durée quotidienne du travail fixée pour les agents en travail continu, sans aller au-delà de 12 heures par jour. Les temps de transmission, d’habillage et de déshabillage, de pause et de restauration sont compris dans ce décompte.
Ces contraintes doivent être réelles, explicitées lors du dialogue social préalable à la mise en place de l’organisation du travail en 12 heures et reprises dans la décision la mettant en place. Le comité technique d’établissement et le comité hygiène, sécurité et conditions de travail doivent être saisis pour avis préalablement à la mise en place d’une organisation de travail en 12 heures. Les mesures spécifiques mises en œuvre pour assurer la santé et la sécurité des personnels dans ce contexte sont notamment débattues au sein de ces instances.
En revanche, ces contraintes ne sauraient jamais justifier le non respect de la réglementation relative aux temps de repos. Les agents ont droit à au moins 12 heures consécutives de repos quotidien et à au moins 36 heures consécutives de repos hebdomadaire. En outre, hors heures supplémentaires, ils ne peuvent accomplir plus de 39 heures hebdomadaires en moyenne sur le cycle ni plus de 44 heures par semaine.
Heures supplémentaires comprises, le temps de travail ne peut excéder 48 heures au cours d’une période glissante de 7 jours. Il découle donc notamment de ces conditions que les personnels ne peuvent travailler plus de 3 jours de suite en 12 heures.
Ainsi, lorsqu’un établissement déploie dans un secteur d’activité une organisation de travail en douze heures, il est important :
- que ce choix soit justifié par des éléments objectifs et démontrables en termes d’organisation des soins ;
- qu’il ait fait l’objet d’une concertation préalable avec les organisations représentatives des personnels et au sein des instances ;
- que l’organisation retenue s’inscrive dans le respect de la réglementation relative au temps de repos.
2. Mise en place d’un groupe de travail dédié à l’analyse de l’organisation du travail en 12 heures
A la demande de la commission hygiène, sécurité et conditions de travail du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière (séance du 27 novembre 2013), la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a mis en place un groupe de travail dédié à l’analyse du travail en 12 heures au sein de la FPH. Ce groupe de travail a pour objet de réaliser un état des lieux du déploiement de l’organisation du travail en douze heures au sein des établissements relevant de la FPH et d’étudier ses impacts sur les organisations de travail, la santé des personnels et la sécurité des soins. Les livrables du groupe de travail seront déterminés avec ses membres.
Ce groupe, installé en avril 2014, réunit les organisations syndicales représentatives de la FPH siégeant à la CHSCT et des représentants de la Fédération Hospitalière de France. Il est prévu d’y procéder, en première intention, à une analyse de la littérature existante sur les impacts du travail en 12 heures sur les personnels et qu’y soient entendus experts et grands témoins. Les résultats des travaux seront communiqués dans le courant du premier semestre 2015.
Vous voudrez bien communiquer cette instruction aux établissements de la fonction publique hospitalière et me tenir informé des difficultés éventuelles rencontrées dans sa mise en œuvre.
Pour la ministre et par délégation Le Directeur général de l’offre de soins
Jean DEBEAUPUIS
http://www.syndicat-infirmier.com/Instr ... sur-l.html
La présente instruction vise à rappeler les dispositions réglementaires qui encadrent la mise en place d’organisations de travail en 12 heures dans la fonction publique hospitalière, et à informer les établissements qu’une analyse est actuellement conduite au niveau national sur les organisations de travail en 12 heures.
1. Rappel du cadre réglementaire de la gestion du temps de travail
La gestion du temps de travail dans les établissements relevant de l’article 2 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière (FPH) est régie par un ensemble de dispositions règlementaires . L’aménagement et la répartition des horaires de travail des agents de la FPH sont fixés par le chef d’établissement - après avis du comité technique d’établissement - selon des cycles de travail dont la durée de travail peut varier entre 1 à 12 semaines.
La durée quotidienne de travail ne peut excéder 9 heures pour les équipes de jour, 10 heures pour les équipes de nuit. Lorsque les contraintes de continuité du service public l’exigent en permanence (difficultés prolongées de recrutement par exemple), il peut être dérogé à la durée quotidienne du travail fixée pour les agents en travail continu, sans aller au-delà de 12 heures par jour. Les temps de transmission, d’habillage et de déshabillage, de pause et de restauration sont compris dans ce décompte.
Ces contraintes doivent être réelles, explicitées lors du dialogue social préalable à la mise en place de l’organisation du travail en 12 heures et reprises dans la décision la mettant en place. Le comité technique d’établissement et le comité hygiène, sécurité et conditions de travail doivent être saisis pour avis préalablement à la mise en place d’une organisation de travail en 12 heures. Les mesures spécifiques mises en œuvre pour assurer la santé et la sécurité des personnels dans ce contexte sont notamment débattues au sein de ces instances.
En revanche, ces contraintes ne sauraient jamais justifier le non respect de la réglementation relative aux temps de repos. Les agents ont droit à au moins 12 heures consécutives de repos quotidien et à au moins 36 heures consécutives de repos hebdomadaire. En outre, hors heures supplémentaires, ils ne peuvent accomplir plus de 39 heures hebdomadaires en moyenne sur le cycle ni plus de 44 heures par semaine.
Heures supplémentaires comprises, le temps de travail ne peut excéder 48 heures au cours d’une période glissante de 7 jours. Il découle donc notamment de ces conditions que les personnels ne peuvent travailler plus de 3 jours de suite en 12 heures.
Ainsi, lorsqu’un établissement déploie dans un secteur d’activité une organisation de travail en douze heures, il est important :
- que ce choix soit justifié par des éléments objectifs et démontrables en termes d’organisation des soins ;
- qu’il ait fait l’objet d’une concertation préalable avec les organisations représentatives des personnels et au sein des instances ;
- que l’organisation retenue s’inscrive dans le respect de la réglementation relative au temps de repos.
2. Mise en place d’un groupe de travail dédié à l’analyse de l’organisation du travail en 12 heures
A la demande de la commission hygiène, sécurité et conditions de travail du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière (séance du 27 novembre 2013), la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a mis en place un groupe de travail dédié à l’analyse du travail en 12 heures au sein de la FPH. Ce groupe de travail a pour objet de réaliser un état des lieux du déploiement de l’organisation du travail en douze heures au sein des établissements relevant de la FPH et d’étudier ses impacts sur les organisations de travail, la santé des personnels et la sécurité des soins. Les livrables du groupe de travail seront déterminés avec ses membres.
Ce groupe, installé en avril 2014, réunit les organisations syndicales représentatives de la FPH siégeant à la CHSCT et des représentants de la Fédération Hospitalière de France. Il est prévu d’y procéder, en première intention, à une analyse de la littérature existante sur les impacts du travail en 12 heures sur les personnels et qu’y soient entendus experts et grands témoins. Les résultats des travaux seront communiqués dans le courant du premier semestre 2015.
Vous voudrez bien communiquer cette instruction aux établissements de la fonction publique hospitalière et me tenir informé des difficultés éventuelles rencontrées dans sa mise en œuvre.
Pour la ministre et par délégation Le Directeur général de l’offre de soins
Jean DEBEAUPUIS
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Arnaud BASSEZ
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SEP et vaccins : au delà du phantasme
Depuis plus d'une décennie, en France tout particulièrement, des observations de scléroses en plaques (SEP) ou d'autres affections démyelinisantes (ADM) survenues après une vaccination contre l'hépatite B (HB), ont fait suspecter une relation causale entre l'administration de ce vaccin et l'apparition de maladies démyélinisantes. Cette possibilité s'appuyait sur une hypothèse physiopathologique : la parenté antigénique entre certains constituants du vaccin et la myéline.
Pour confirmer ou infirmer cet effet secondaire, plusieurs études épidémiologiques ont été diligentées dans le monde. La plupart d'entre elles ont conclu à une coïncidence temporelle et non à un lien de causalité tandis que deux études retrouvaient une discrète augmentation du risque. D'autres vaccins, en particulier les plus récents ont également été soupçonnés d'augmenter le risque d'ADM. Il en est ainsi d'un vaccin contre certains papillomavirus humains (HPV) pour le quel des observations isolées d'ADM à début brutal ont été rapportées deux à 4 semaines après l'injection.
Une étude cas-témoins sur un cinquième de la population de Californie du Sud
Annette Langer-Gould et coll. ont remis l'ouvrage sur le métier en s'appuyant sur les bases de données du système d'assurance santé Kaiser Permanente qui couvre environ 20 % de la population de Californie du Sud. Pour cette étude cas témoins, 780 cas d'ADM ont été rassemblés (dont 427 SEP et d'autres pathologies auto-immunes neurologiques comme des encéphalomyelites aiguës disséminées, des myélites transverses idiopathiques, des névrites optiques ou des syndromes cliniques isolés). Ces "cas" ont été comparés à 3 885 contrôles appariés par l'âge, le sexe, l'origine ethnique et le code postal (marqueur du niveau socio-économique). Pour tous ces sujets, les antécédents (datés) de vaccination dans les 3 ans étaient connus et ce pour tous les vaccins sans que l'on puisse toutefois distinguer primo-vaccination et rappel.
RAS pour le vaccin hépatite B
Pour le vaccin contre l'HB aucune association significative n'a été trouvée entre cette vaccination et l'apparition d'une ADM dans les 3 ans (que l'on utilise un modèle ajusté ou non ajusté). Ces résultats confirment donc ceux de la majorité des études épidémiologiques conduites sur le sujet depuis 15 ans. Il faut cependant peut-être souligner que le pourcentage de sujets vaccinés dans les 3 ans dans cette population était réduit (4 % pour les cas) ce qui a limité la puissance statistique de l'étude et qu'il y avait très peu de vaccinations chez des nourrissons.
HPV : pas de conclusion
Pour le vaccin HPV seules les femmes de 9 à 26 ans ont été étudiées. Quatre- vingt-douze cas ont été identifiés. Une tendance à l'augmentation de fréquence de la SEP a été constatée dans les 3 mois qui suivaient la vaccination par le vaccin quadrivalent. Mais il faut noter, que le nombre de cas était très limité au 3ème mois (n = 6), que cette tendance n'atteignait pas le seuil de significativité statistique, qu'elle n'a pas été constatée au delà de 3 mois et ne concernait ni les syndromes cliniques isolés ni les encéphalomyelites aiguës disséminées généralement considérés comme des précurseurs de SEP. Tout ceci explique que les auteurs eux-mêmes estiment que cette partie de leur travail est "non conclusive".
Une tendance à l'augmentation du risque dans les 30 jours qui suivent toute vaccination
Le travail de l'équipe américaine a également été élargi au risque d'ADM après n'importe quelle vaccination. Il est apparu que dans les 3 ans qui suivent une vaccination, la fréquence des ADM n'est pas modifiée (Odds ratio [OR] : 1,03 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,86 et 1,22 ; NS ). Cependant, quand on se limite aux sujets de moins de 50 ans et aux 30 jours qui suivent une vaccination quelle qu'elle soit, on constate une tendance à l'augmentation du risque d'ADM (OR : 1,57, IC95 entre 0,96 et 2,58 ). Mais il faut ajouter que cette tendance n'est plus constatée au delà de 30 jours après une vaccination et que parmi les 11 sujets ayant développé une SEP dans le mois suivant une vaccination on notait dans 3 cas l'existence d'un autre facteur de risque de SEP. Tous ces cas de SEP post vaccinale précoce ont régressé complètement après cette première poussée.
Des statistiques qui ne calmeront sans doute pas la polémique
Cette nouvelle étude donnera probablement lieu à des interprétations divergentes. Si un lien causal entre vaccin HB et ADM est infirmé une fois de plus, certains verront aussi très probablement dans ce travail une nouvelle raison de douter de l'innocuité à court terme des vaccins en général et de la vaccination contre l'HPV en particulier. Cependant pour les auteurs, la tendance constatée à une augmentation du risque d'ADM dans le mois qui suit une vaccination HPV ou dans les 3 mois qui suivent n'importe qu'elle vaccination doit être interprétée avec prudence. D'une part, car elle disparaît avec le temps, d'autre part, car elle ne concerne pas les syndromes généralement considérés comme des précurseurs de SEP, ce qui rend l'hypothèse d'une association fortuite plus vraisemblable, enfin parce que les effectifs pour ce qui concerne l'HPV sont très réduits.
Pour Annette Langer-Gould et coll. cette tendance limitée dans le temps, si elle était confirmée par des études ayant une plus grande puissance statistique, serait à rapprocher de la majoration du risque de poussées de SEP constatée après des infections respiratoires hautes. Cette augmentation provisoire du risque pourrait répondre aux mêmes mécanismes immunologiques non spécifiques et être liée à un effet pro-inflammatoire transitoire des vaccins.
Il n'est peut-être pas inutile de rappeler pour finir que depuis les premières vaccinations de Jenner au XVIIIe siècle, l'apparition de chaque nouveau vaccin suscite immanquablement la polémique sur ses effets secondaires. Et la contestation semble d'autant plus intense que le vaccin (sans être obligatoire) est recommandé à de larges pans de la population et que l'affection qu'il doit prévenir n'est susceptible de se manifester que dans de longues années.
Gageons que cet article entraînera lui aussi un grand nombre de réactions négatives sur JIM ou que seules les données chiffrées en faveur d'une facilitation transitoire possible de l'émergence clinique d'une SEP après vaccination seront mises en exergue par les ligues anti-vaccinales...
Dr Céline Dupin
Références
Langer-Gould A et coll.: Vaccines and the risk of multiple sclerosis and other central nervous system demyelinating diseases. JAMA Neurol 2014; publication avancée en ligne le 20 octobre 2014 (doi.10.1001/jamaneurol.2014.2633).
Depuis plus d'une décennie, en France tout particulièrement, des observations de scléroses en plaques (SEP) ou d'autres affections démyelinisantes (ADM) survenues après une vaccination contre l'hépatite B (HB), ont fait suspecter une relation causale entre l'administration de ce vaccin et l'apparition de maladies démyélinisantes. Cette possibilité s'appuyait sur une hypothèse physiopathologique : la parenté antigénique entre certains constituants du vaccin et la myéline.
Pour confirmer ou infirmer cet effet secondaire, plusieurs études épidémiologiques ont été diligentées dans le monde. La plupart d'entre elles ont conclu à une coïncidence temporelle et non à un lien de causalité tandis que deux études retrouvaient une discrète augmentation du risque. D'autres vaccins, en particulier les plus récents ont également été soupçonnés d'augmenter le risque d'ADM. Il en est ainsi d'un vaccin contre certains papillomavirus humains (HPV) pour le quel des observations isolées d'ADM à début brutal ont été rapportées deux à 4 semaines après l'injection.
Une étude cas-témoins sur un cinquième de la population de Californie du Sud
Annette Langer-Gould et coll. ont remis l'ouvrage sur le métier en s'appuyant sur les bases de données du système d'assurance santé Kaiser Permanente qui couvre environ 20 % de la population de Californie du Sud. Pour cette étude cas témoins, 780 cas d'ADM ont été rassemblés (dont 427 SEP et d'autres pathologies auto-immunes neurologiques comme des encéphalomyelites aiguës disséminées, des myélites transverses idiopathiques, des névrites optiques ou des syndromes cliniques isolés). Ces "cas" ont été comparés à 3 885 contrôles appariés par l'âge, le sexe, l'origine ethnique et le code postal (marqueur du niveau socio-économique). Pour tous ces sujets, les antécédents (datés) de vaccination dans les 3 ans étaient connus et ce pour tous les vaccins sans que l'on puisse toutefois distinguer primo-vaccination et rappel.
RAS pour le vaccin hépatite B
Pour le vaccin contre l'HB aucune association significative n'a été trouvée entre cette vaccination et l'apparition d'une ADM dans les 3 ans (que l'on utilise un modèle ajusté ou non ajusté). Ces résultats confirment donc ceux de la majorité des études épidémiologiques conduites sur le sujet depuis 15 ans. Il faut cependant peut-être souligner que le pourcentage de sujets vaccinés dans les 3 ans dans cette population était réduit (4 % pour les cas) ce qui a limité la puissance statistique de l'étude et qu'il y avait très peu de vaccinations chez des nourrissons.
HPV : pas de conclusion
Pour le vaccin HPV seules les femmes de 9 à 26 ans ont été étudiées. Quatre- vingt-douze cas ont été identifiés. Une tendance à l'augmentation de fréquence de la SEP a été constatée dans les 3 mois qui suivaient la vaccination par le vaccin quadrivalent. Mais il faut noter, que le nombre de cas était très limité au 3ème mois (n = 6), que cette tendance n'atteignait pas le seuil de significativité statistique, qu'elle n'a pas été constatée au delà de 3 mois et ne concernait ni les syndromes cliniques isolés ni les encéphalomyelites aiguës disséminées généralement considérés comme des précurseurs de SEP. Tout ceci explique que les auteurs eux-mêmes estiment que cette partie de leur travail est "non conclusive".
Une tendance à l'augmentation du risque dans les 30 jours qui suivent toute vaccination
Le travail de l'équipe américaine a également été élargi au risque d'ADM après n'importe quelle vaccination. Il est apparu que dans les 3 ans qui suivent une vaccination, la fréquence des ADM n'est pas modifiée (Odds ratio [OR] : 1,03 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,86 et 1,22 ; NS ). Cependant, quand on se limite aux sujets de moins de 50 ans et aux 30 jours qui suivent une vaccination quelle qu'elle soit, on constate une tendance à l'augmentation du risque d'ADM (OR : 1,57, IC95 entre 0,96 et 2,58 ). Mais il faut ajouter que cette tendance n'est plus constatée au delà de 30 jours après une vaccination et que parmi les 11 sujets ayant développé une SEP dans le mois suivant une vaccination on notait dans 3 cas l'existence d'un autre facteur de risque de SEP. Tous ces cas de SEP post vaccinale précoce ont régressé complètement après cette première poussée.
Des statistiques qui ne calmeront sans doute pas la polémique
Cette nouvelle étude donnera probablement lieu à des interprétations divergentes. Si un lien causal entre vaccin HB et ADM est infirmé une fois de plus, certains verront aussi très probablement dans ce travail une nouvelle raison de douter de l'innocuité à court terme des vaccins en général et de la vaccination contre l'HPV en particulier. Cependant pour les auteurs, la tendance constatée à une augmentation du risque d'ADM dans le mois qui suit une vaccination HPV ou dans les 3 mois qui suivent n'importe qu'elle vaccination doit être interprétée avec prudence. D'une part, car elle disparaît avec le temps, d'autre part, car elle ne concerne pas les syndromes généralement considérés comme des précurseurs de SEP, ce qui rend l'hypothèse d'une association fortuite plus vraisemblable, enfin parce que les effectifs pour ce qui concerne l'HPV sont très réduits.
Pour Annette Langer-Gould et coll. cette tendance limitée dans le temps, si elle était confirmée par des études ayant une plus grande puissance statistique, serait à rapprocher de la majoration du risque de poussées de SEP constatée après des infections respiratoires hautes. Cette augmentation provisoire du risque pourrait répondre aux mêmes mécanismes immunologiques non spécifiques et être liée à un effet pro-inflammatoire transitoire des vaccins.
Il n'est peut-être pas inutile de rappeler pour finir que depuis les premières vaccinations de Jenner au XVIIIe siècle, l'apparition de chaque nouveau vaccin suscite immanquablement la polémique sur ses effets secondaires. Et la contestation semble d'autant plus intense que le vaccin (sans être obligatoire) est recommandé à de larges pans de la population et que l'affection qu'il doit prévenir n'est susceptible de se manifester que dans de longues années.
Gageons que cet article entraînera lui aussi un grand nombre de réactions négatives sur JIM ou que seules les données chiffrées en faveur d'une facilitation transitoire possible de l'émergence clinique d'une SEP après vaccination seront mises en exergue par les ligues anti-vaccinales...
Dr Céline Dupin
Références
Langer-Gould A et coll.: Vaccines and the risk of multiple sclerosis and other central nervous system demyelinating diseases. JAMA Neurol 2014; publication avancée en ligne le 20 octobre 2014 (doi.10.1001/jamaneurol.2014.2633).
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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Pour les internes, il est plus que temps de faire la grève
A l’appel de l’Intersyndicat national des internes (ISNI), du Syndicat national des internes en Odontologie (SNIO), du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) et de la Fédération nationale des syndicats d’interne en pharmacie et en biologie médicale (FNSIP-BM), les internes sont appelés aujourd’hui à participer à une grève de vingt-quatre heures. Depuis plusieurs mois, on le sait, les syndicats dénoncent l’inapplication par la France des directives européennes concernant le temps de travail des internes. Ces dernières fixent à 48 heures le temps hebdomadaire maximal pouvant être travaillé par les futurs praticiens.
Or, plusieurs enquêtes, conduites notamment par l’ISNI ont mis en évidence que ces 48 heures sont le plus souvent largement dépassées pour atteindre en moyenne 60 heures. Concernant encore l’organisation de leur temps de travail, l’ISNI et les autres syndicats dénoncent le non respect dans de nombreux établissements du repos de sécurité (qui concernerait jusqu’à 70 % des futurs chirurgiens) et la non sanctuarisation des journées de formation. Pour répondre aux injonctions de Bruxelles, des propositions ont bien été faites par le ministère de la Santé, qui visent à la suppression d’une demi journée. Mais les syndicats jugent qu’il s’agit d’une solution en trompe l’œil, notamment parce que le ministère se refuse à faire du samedi matin une période de garde.
Or, les internes souhaitent que la semaine soit strictement délimitée entre le lundi et le vendredi soir. « Cela permet également d’en finir une bonne fois pour toute avec le statut de demi-garde, réservé réglementairement uniquement au samedi après midi, mais dont de nombreuses administrations hospitalières se servent le reste de la semaine pour ne pas avoir à appliquer le repos de sécurité et sous-payer les internes. Enfin, cette proposition n’engendre en rien des coûts inconsidérés : le ministère, tentant d’acheter la paix sociale, a proposé une revalorisation des gardes de week-end (d’un coût global équivalent au passage du samedi matin de garde). Compte-tenu des enjeux, le ministère se moque ouvertement des internes », remarque l’ISNI dans un communiqué publié mercredi, proposant ainsi une réponse à ceux qui au sein des hôpitaux estiment que les revendications des internes entraîneront des surcoûts et des troubles organisationnels insurmontables et qui s’en sont ouverts dans une lettre à Marisol Touraine.
Fuite des blouses blanches
Au-delà de cette question du temps de travail, c’est un malaise plus profond que les internes entendent dénoncer aujourd’hui. L’ISNI ne cache pas en effet qu’elle redoute la réforme de l’internat actuellement en discussion qui selon le syndicat « risque de dégrader un peu plus notre formation ». Le programme de la future loi de santé suscite également des inquiétudes. C’est dans ce cadre que l’ISNI évoque un phénomène nouveau : le départ à l’étranger d’un nombre croissant d’étudiants à la fin de leurs études.
Léa Crébat
A l’appel de l’Intersyndicat national des internes (ISNI), du Syndicat national des internes en Odontologie (SNIO), du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) et de la Fédération nationale des syndicats d’interne en pharmacie et en biologie médicale (FNSIP-BM), les internes sont appelés aujourd’hui à participer à une grève de vingt-quatre heures. Depuis plusieurs mois, on le sait, les syndicats dénoncent l’inapplication par la France des directives européennes concernant le temps de travail des internes. Ces dernières fixent à 48 heures le temps hebdomadaire maximal pouvant être travaillé par les futurs praticiens.
Or, plusieurs enquêtes, conduites notamment par l’ISNI ont mis en évidence que ces 48 heures sont le plus souvent largement dépassées pour atteindre en moyenne 60 heures. Concernant encore l’organisation de leur temps de travail, l’ISNI et les autres syndicats dénoncent le non respect dans de nombreux établissements du repos de sécurité (qui concernerait jusqu’à 70 % des futurs chirurgiens) et la non sanctuarisation des journées de formation. Pour répondre aux injonctions de Bruxelles, des propositions ont bien été faites par le ministère de la Santé, qui visent à la suppression d’une demi journée. Mais les syndicats jugent qu’il s’agit d’une solution en trompe l’œil, notamment parce que le ministère se refuse à faire du samedi matin une période de garde.
Or, les internes souhaitent que la semaine soit strictement délimitée entre le lundi et le vendredi soir. « Cela permet également d’en finir une bonne fois pour toute avec le statut de demi-garde, réservé réglementairement uniquement au samedi après midi, mais dont de nombreuses administrations hospitalières se servent le reste de la semaine pour ne pas avoir à appliquer le repos de sécurité et sous-payer les internes. Enfin, cette proposition n’engendre en rien des coûts inconsidérés : le ministère, tentant d’acheter la paix sociale, a proposé une revalorisation des gardes de week-end (d’un coût global équivalent au passage du samedi matin de garde). Compte-tenu des enjeux, le ministère se moque ouvertement des internes », remarque l’ISNI dans un communiqué publié mercredi, proposant ainsi une réponse à ceux qui au sein des hôpitaux estiment que les revendications des internes entraîneront des surcoûts et des troubles organisationnels insurmontables et qui s’en sont ouverts dans une lettre à Marisol Touraine.
Fuite des blouses blanches
Au-delà de cette question du temps de travail, c’est un malaise plus profond que les internes entendent dénoncer aujourd’hui. L’ISNI ne cache pas en effet qu’elle redoute la réforme de l’internat actuellement en discussion qui selon le syndicat « risque de dégrader un peu plus notre formation ». Le programme de la future loi de santé suscite également des inquiétudes. C’est dans ce cadre que l’ISNI évoque un phénomène nouveau : le départ à l’étranger d’un nombre croissant d’étudiants à la fin de leurs études.
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Drame de Metz: le risque de plaie vasculaire lors d'une cœlioscopie est bien identifié
Vendredi 31 octobre, alertée par les maux de ventre dont se plaint depuis plusieurs jours son enfant, Corentin, âgé de 11 ans, Fatiha Chami consulte son médecin traitant. Une inflammation de l’appendice est suspectée et le petit garçon et sa mère sont envoyés aux urgences de l’hôpital de Mercy. Là, un scanner abdominal est réalisé, qui tout en confirmant l’inflammation, semble écarter la nécessité d’une intervention. Les praticiens de Mercy recommandent donc un traitement devant être prescrit par leur médecin traitant. Ce dernier a cependant fermé son cabinet et la famille se rend alors aux urgences pédiatriques de Claude Bernard. Mais là, on conteste la prise en charge proposée à Mercy et on estime que l’enfant doit être opéré. L’intervention est donc programmée pour le lendemain : elle doit être réalisée par un chirurgien, loin d’être un novice, selon les médias, qui a pris le temps de rassurer la mère et l’enfant.
Cependant, lors de l’opération réalisée sous cœlioscopie, comme aujourd’hui 95 % des appendicectomies, une section partielle de l’aorte et une perforation du foie surviennent (événements confirmés par le procureur de Metz qui a ouvert une information judiciaire). Un spécialiste de chirurgie vasculaire est appelé en renfort de l’hôpital de Mercy, tandis que le petit garçon sera transféré plus tard à Nancy-Brabois. Mais les efforts des praticiens pour réparer cette erreur fatale sont vains : le petit garçon meurt le 2 novembre. Dévastés mais sans agressivité, les parents ont porté plainte contre X afin que toute la lumière puisse être faite sur cette histoire tragique. Pour l’heure, aucune mise en examen n’a été décidée, en raison notamment du caractère non nominatif de la plainte. « Personne n'a été visé nommément dans la plainte, l'enquête dira s'il y a des responsabilités pénales » a précisé Maître Marc Baerthelé, l’avocat des familles.
Un décès dans des circonstances semblables il y a un an
L’affaire bien sûr met d’abord en lumière le caractère chaotique du parcours de soin, une veille de jour férié. On peut en effet s’interroger sur la raison pour laquelle le traitement préconisé à l’hôpital de Mercy n’a pas été directement prescrit et pourquoi le renvoi vers le médecin traitant semblait incontournable. Ce drame met également en lumière les divergences de jugement face à une suspicion d’appendicite. Aujourd’hui, la tendance très nette est à la diminution du nombre des interventions. L’AFP rappelle que leur nombre a été divisé par deux entre 1997 et 2012, en raison d’une utilisation plus systématique des scanners et des échographies permettant d’éviter des interventions non obligatoires (et peut-être aussi d'une utilisation plus large de l'antibiothérapie pour éviter une intervention).
Mais surtout, la mort de cet enfant un an après le décès d’une adolescente de 17 ans à la clinique de Saint-Germain-en-Laye dans des circonstances similaires (perforation de l’aorte au cours d’une appendicectomie) incite à s’interroger sur les risques spécifiques liés à la cœlioscopie. « La cœlioscopie a vraiment apporté un plus en matière de sécurité, même si tout acte chirurgical (…) comporte un risque en soi » rappelle le docteur Christian Boustière de l’Hôpital Saint-Joseph de Marseille.
Pour autant, parmi les risques spécifiques de l’appendicectomie sous cœlioscopie, la réalisation de plaies vasculaires par le biais de l’utilisation de « trocarts » est bien identifiée. « Pour avoir été expert dans beaucoup d’affaires, je sais que parfois, il arrive qu’en cœlioscopie, avec la mise en place de trocarts ou d’aiguilles, il y ait un risque de plaie vasculaire » a ainsi expliqué le Professeur Jacques Baulieux, ancien président de l’Académie nationale de chirurgie qui exerçait à l’hôpital de la Croix Rousse à Lyon. A la clinique hôpital Claude Bernard de Metz, objet aujourd’hui de deux enquêtes, l’une judiciaire, l’autre administrative (diligentée par l’Agence régionale de santé), on promet de collaborer pleinement afin que les circonstances précises de cette erreur fatale soient élucidées.
Léa Crébat JIM.fr
Vendredi 31 octobre, alertée par les maux de ventre dont se plaint depuis plusieurs jours son enfant, Corentin, âgé de 11 ans, Fatiha Chami consulte son médecin traitant. Une inflammation de l’appendice est suspectée et le petit garçon et sa mère sont envoyés aux urgences de l’hôpital de Mercy. Là, un scanner abdominal est réalisé, qui tout en confirmant l’inflammation, semble écarter la nécessité d’une intervention. Les praticiens de Mercy recommandent donc un traitement devant être prescrit par leur médecin traitant. Ce dernier a cependant fermé son cabinet et la famille se rend alors aux urgences pédiatriques de Claude Bernard. Mais là, on conteste la prise en charge proposée à Mercy et on estime que l’enfant doit être opéré. L’intervention est donc programmée pour le lendemain : elle doit être réalisée par un chirurgien, loin d’être un novice, selon les médias, qui a pris le temps de rassurer la mère et l’enfant.
Cependant, lors de l’opération réalisée sous cœlioscopie, comme aujourd’hui 95 % des appendicectomies, une section partielle de l’aorte et une perforation du foie surviennent (événements confirmés par le procureur de Metz qui a ouvert une information judiciaire). Un spécialiste de chirurgie vasculaire est appelé en renfort de l’hôpital de Mercy, tandis que le petit garçon sera transféré plus tard à Nancy-Brabois. Mais les efforts des praticiens pour réparer cette erreur fatale sont vains : le petit garçon meurt le 2 novembre. Dévastés mais sans agressivité, les parents ont porté plainte contre X afin que toute la lumière puisse être faite sur cette histoire tragique. Pour l’heure, aucune mise en examen n’a été décidée, en raison notamment du caractère non nominatif de la plainte. « Personne n'a été visé nommément dans la plainte, l'enquête dira s'il y a des responsabilités pénales » a précisé Maître Marc Baerthelé, l’avocat des familles.
Un décès dans des circonstances semblables il y a un an
L’affaire bien sûr met d’abord en lumière le caractère chaotique du parcours de soin, une veille de jour férié. On peut en effet s’interroger sur la raison pour laquelle le traitement préconisé à l’hôpital de Mercy n’a pas été directement prescrit et pourquoi le renvoi vers le médecin traitant semblait incontournable. Ce drame met également en lumière les divergences de jugement face à une suspicion d’appendicite. Aujourd’hui, la tendance très nette est à la diminution du nombre des interventions. L’AFP rappelle que leur nombre a été divisé par deux entre 1997 et 2012, en raison d’une utilisation plus systématique des scanners et des échographies permettant d’éviter des interventions non obligatoires (et peut-être aussi d'une utilisation plus large de l'antibiothérapie pour éviter une intervention).
Mais surtout, la mort de cet enfant un an après le décès d’une adolescente de 17 ans à la clinique de Saint-Germain-en-Laye dans des circonstances similaires (perforation de l’aorte au cours d’une appendicectomie) incite à s’interroger sur les risques spécifiques liés à la cœlioscopie. « La cœlioscopie a vraiment apporté un plus en matière de sécurité, même si tout acte chirurgical (…) comporte un risque en soi » rappelle le docteur Christian Boustière de l’Hôpital Saint-Joseph de Marseille.
Pour autant, parmi les risques spécifiques de l’appendicectomie sous cœlioscopie, la réalisation de plaies vasculaires par le biais de l’utilisation de « trocarts » est bien identifiée. « Pour avoir été expert dans beaucoup d’affaires, je sais que parfois, il arrive qu’en cœlioscopie, avec la mise en place de trocarts ou d’aiguilles, il y ait un risque de plaie vasculaire » a ainsi expliqué le Professeur Jacques Baulieux, ancien président de l’Académie nationale de chirurgie qui exerçait à l’hôpital de la Croix Rousse à Lyon. A la clinique hôpital Claude Bernard de Metz, objet aujourd’hui de deux enquêtes, l’une judiciaire, l’autre administrative (diligentée par l’Agence régionale de santé), on promet de collaborer pleinement afin que les circonstances précises de cette erreur fatale soient élucidées.
Léa Crébat JIM.fr
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Hypothermie à 15°C pour limiter la formation des adhérences après laparotomie
Les adhérences postopératoires posent un véritable problème de santé publique (on considère que leur incidence est de 90 % après laparotomie) et sont à l’origine de la majorité des occlusions intestinales, dites « sur brides ». Outre la mortalité qu’elles impliquent, elles impactent la qualité de vie des opérés (occlusions itératives) et coûtent fort cher. Leur pathogénie fait intervenir une migration de fibroblastes et macrophages avec libération de cytokines. La perfusion peropératoire du péritoine par du sérum salé froid empêcherait ce processus, mais quelle en est la température optimale ?
Pour répondre à cette question, les auteurs taïwanais ont opéré 120 souris mâles consanguines mutantes (race BALB/c) par laparotomie médiane sous anesthésie générale. On a distingué 5 groupes : I, perfusion intra-péritonéale goutte à goutte de sérum salé à 15°C évacué ensuite par drainage ; II, idem à 10°C ; III, idem à 4°C ; IV, idem mais sans perfusion ; V, laparotomie simple sans perfusion ni intervention. Pour les groupes I à IV, cette intervention a consisté en une abrasion de la paroi cæcale antérieure (brossages avec brosse à dents, et induction des adhérences par points de fils de soie 4/0 sur cette paroi abrasée). La température péritonéale a été mesurée avant et 30 mn après la perfusion.
Six souris de chaque groupe ont été sacrifiées à J1, J3, J7 et J14, et on a assigné à chacune un score d’adhérences (SA) de 0 (pas d’adhérences) à 4 (adhérences serrées en plus d’une zone du péritoine). On a aux mêmes jours dosé les cytokines sériques (interleukine 6 ou IL-6 et facteur de nécrose tumorale α ou TNF-α).
Les SA ont été de 0 dans le groupe V et significativement plus bas dans les groupes I, II et III (qui ont tous des scores moyens voisins de 1 à J14 par ex.) que dans le groupe IV (où ce SA est de 4). Quant à l’incidence des adhérences, elle a été de 17, 50 et 33 % des cas des groupes I, II et III, mais de 100 % des cas du groupe IV (quel que soit le jour d’autopsie), et 0 % du groupe V.
La température centrale mesurée à 30 mn a été de 26, 24 et 22°C dans les 3 premiers groupes et de 34°C dans les groupes IV et V.
Quant aux cytokines, l’IL-6 a significativement chuté dans les groupes I, II et III par rapport au groupe IV, la baisse du TNF-α affectant essentiellement les groupes I et II.
Enfin l’hypothermie a entraîné la mort de 3 souris du groupe III, aucun décès spontané n’ayant été constaté dans les autres groupes.
Les auteurs en infèrent que la température de 15°C est la plus idoine pour diminuer les adhérences postopératoires.
Dr Jean-Fred Warlin
RÉFÉRENCE
Lin H-F et coll. : Hypothermia decreases postoperative intra-abdominal adhesion formation. Am J Surgery, 2014; 208: 419-424.
§§§
En direct de l’AHA : Le paradoxe du délai Door-to-balloon
Le temps écoulé entre l’arrivée à l’hôpital d’un patient présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) et la mise en place intra-coronaire du ballon lors d’une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) primaire (Door-to-balloon [D to B]) est un facteur prédictif de la survie du patient. En effet, il a été montré expérimentalement que les dommages myocardiques et la mortalité sont d’autant moins élevés que le délai de reperfusion coronaire est plus court.
Alors que ce fait, considéré comme acquis, est validé par les recommandations internationales, certaines études récentes ont signalé que la réduction du délai D to B observée chaque année n’était pas associée à une amélioration de la mortalité de l’ensemble des patients qui bénéficient d’une PCI primaire pour IDM ST+.
Une moindre mortalité à l’échelon individuel
Nallamothu et coll. revenant sur cette constatation apparemment paradoxale ont émis l’hypothèse que les changements intervenus dans la population des patients qui bénéficient aujourd’hui d’une PCI primaire pour IDM ST+ contribuent à expliquer la tendance à une augmentation globale du risque de mortalité en dépit de la diminution de la mortalité à l’échelon individuel des patients dont le délai D to B est le plus court.
L’étude rétrospective a été menée à partir des données des patients qui avaient bénéficié d’une PCI primaire pour IDM ST+ entre le 1er Janvier 2005 et le 31 Décembre 2011 et figurant sur le registre national (National Cardiovascular Data Registry). Les patients dont le délai D to B était <15> 3 heures ont été exclus.
L’évaluation a porté sur la mortalité hospitalière de l’ensemble de la cohorte étudiée et sur la mortalité à 6 mois des patients âgés ≥ 65 ans qui ont été appariés aux données des centres de protection sociale (Medicare et Medicaid).
L’analyse des 150 116 procédures issues de 423 hôpitaux a mis en évidence une augmentation de 55 %, au cours du temps, du nombre des patients qui bénéficient d’une PCI primaire mais a objectivé également un changement de la population concernée et des modifications des facteurs entourant la procédure.
Le délai D to B a diminué significativement passant d’en moyenne 86 min (65–109) en 2005 à 63 min (47–80) en 2011 (p < 0,0001), tandis qu’augmentait significativement le risque de décès hospitalier (qui est passé de 4,7 % à 5,3 %; p=0,06) et le risque de décès à 6 mois (qui est passé de 12,9 % à 14,4 % ; p = 0,001).
Les modèles statistiques multivariés ont montré qu’à l’échelon individuel, un temps D to B plus court était significativement associé à une mortalité hospitalière plus faible (Odds Ratio [OR] ajusté pour chaque diminution du délai de 10 min 0, 92; intervalle de confiance [IC] 95 % [0,91–0,93] ; p < 0,0001) et à une moindre mortalité à 6 mois (OR ajusté pour chaque diminution du délai de 10 min 0,94; IC 95 % [0,93–0,95 ; p < 0,0001).
En contraste, le risque ajusté de décès hospitaliers et de décès à 6 mois a augmenté à l’échelon de la population globale des patients qui avaient bénéficié d’une PCI primaire pour IDM ST+, dont le nombre n’a cessé de croître et dont les caractéristiques se sont progressivement modifiées et ce, indépendamment des temps D to B spécifiques des malades.
En conclusion, dans la population qui bénéficie d’une PCI primaire pour IDM ST+, un délai D to B court est constamment associé, au fil du temps, à une moindre mortalité à l’échelon individuel tandis que la tendance générale montre que le risque de mortalité augmente dans l’ensemble de cette population toujours croissante et changeante. Chez les patients présentant un IDM ST+, l’absence d’association entre le délai annuel D to B et la mortalité à l’échelon de la population globale ne traduit pas la réalité de ce qui est acquis à l’échelon individuel.
Dr Robert Haïat
RÉFÉRENCE
Nallamothu BK et coll. : Relation between door-to-balloon times and mortality after primary percutaneous coronary intervention over time: a retrospective study. Lancet, 2014 publication avancée en ligne le 19 novembre et communication au congrès annuel de l’AHA (15-19 novembre, Chicago.) doi:10.1016/S0140-6736(14)61932-2.
§§§
Améliorer les transmissions entre les urgences et l’hospitalisation
Les Annales de Médecine d’Urgence publient dans leur numéro d’octobre 2014 une intéressante étude sur les transmissions des patients entre les urgentistes et les médecins des services d’un même hôpital. Le triple objectif de cette étude, conduite par des membres du Collège Américain de Médecins Urgentistes (ACEP) concernant dix hôpitaux universitaires de plusieurs régions, était de décrire l’état des lieux en matière de transmissions tant du point de vue des médecins urgentistes que des médecins des services, de décrire comment les internes étaient formés par leur séniors à cette mission et finalement de recueillir l’opinion des médecins urgentistes et des médecins des services sur les meilleures pratiques en matière de transmission interne à l’hôpital. L’étude a permis également de donner un aperçu des enjeux de ce processus de transfert d’informations dans un hôpital.
Un déroulement en trois phases
Dans la phase initiale, l'équipe de recherche a identifié les médecins des urgences et des services qui ont dirigé l’étude dans chaque site. La deuxième phase a consisté en la création, l'essai, et la distribution d'une enquête électronique. Enfin, des entretiens de groupe semi-structurés ont été utilisés pour mieux cerner les thèmes et les problèmes signalés par les répondeurs à l’enquête.
Ces participants étaient à la fois des médecins séniors et des résidents (internes) tant des urgences que des services de médecine. L’échantillon des sites et médecins était conçu pour avoir un large groupe très diversifié. L'enquête électronique contenait 27 questions à choix multiples (Disponible en ligne à http://www.annemergmed.com) sélectionnées en utilisant une technique Delphi modifiée. Le questionnaire envoyé aux résidents et aux médecins traitants était identique, à l'exception des variations dans les questions spécifiques au niveau de la formation des médecins.
A partir des réponses au questionnaire, ont été recherchés des thèmes communs exprimés par les médecins dans une approche qualitative. Les réponses des participants aux groupes de discussion, animé par un expert en la matière, ont été analysées ligne par ligne à partir d’un verbatim par 2 analystes indépendants utilisant les méthodes de théorie ancrée (Grounded Theory).
Pas de formation spécifique dans les deux tiers des cas
Au total 1 799 questionnaires ont été adressés et 759 réponses soit un taux de 42,2 % ont été reçues provenant de 343 séniors et 406 résidents. Seuls 18 % font état d’une transmission formalisée entre les urgences et les services de médecine mais aucun outil commun n’a été mis en évidence. Il s’agit pour 29 % de transmissions informatiques, d’un dossier écrit pour 19 % et pour 7 % d’une méthode mnémonique. Même en disposant d'un outil, les répondants n’ont déclaré son utilisation que pour moins d'un quart des patients. Près des deux tiers des répondants ont dit n’avoir pas de formation officielle sur la transmission des patients entre les unités. Indépendamment de tout programme de formation concernant les transferts, les répondants ont indiqué que seulement 30 % des résidents sont officiellement évalués au regard de cette compétence.
Plusieurs facteurs clés ont pu être qualifiés d’importants ou très importants lors la réalisation d'un transfert. L’identification d'un patient comme étant à risque élevé est considérée comme le paramètre le plus essentiel pour un transfert réussi. L’absence d’interruption pour effectuer le transfert et la normalisation de l'information donnée au cours du transfert sont tenues comme importantes ou très importantes, et mentionnées par 77 % et 69 % des répondants. En écho, l'analyse qualitative confirme des thèmes similaires. Les sous-thèmes de la communication directe et d'un système qui permet l’absence d’interruption pendant les transferts sont importants. Au plan qualitatif sont concernés un système normalisé de transferts et de l'accessibilité et l'applicabilité des informations.
Les données sur le traitement administré aux urgences, les constatations pertinentes de l’examen clinique, les signes vitaux lors du transfert et les tests et résultats de laboratoire ont tous été qualifiés d’importantes ou très importantes par 90 % des répondants. Les autres composantes du transfert, y compris le diagnostic le plus probable, les signes vitaux initiaux, le diagnostic différentiel, et les mesures proposées, ont été déclarés importants ou très importants pour 80 % des sondés. Les membres du groupe de discussion étaient moins préoccupés par le contenu spécifique que de la structure de la transmission : au chevet du malade, la communication directe en face-à-face, la participation interdisciplinaire, l’inclusion du patient et sa famille et l'examen des informations en temps réel ont été recommandées comme étant les meilleures pratiques.
Les meilleures transmissions se font au lit du malade
Cette étude, bien que présentant certaines limites, en particulier le fait qu’elle ne reflète que les pratiques de 10 sites universitaires urbains, met en évidence l’importance des transmissions en matière de sécurité des patients. On note par exemple qu’il y a un fossé entre la connaissance d’un éventuel outil de transmission dans l’hôpital et son utilisation. Il est constaté que peu de médecins ont reçu une formation dans ce domaine. Les auteurs recommandent fortement une formation et une évaluation car le manque d'évaluation affecte la capacité des médecins à améliorer leurs compétences. Sans évaluation, les apprenants peuvent prendre des habitudes qui sont difficiles à modifier.
Certains cliniciens du sondage ont indiqué qu'ils coordonnent les informations obtenues de l'infirmière d’accueil, des pharmaciens, du travailleur social, et des membres de la famille impliqués. Bien que la coordination puisse être difficile à mettre en œuvre, elle est centrée sur le patient, veillant à ce que toute l'équipe possède un plan clair, permettant de clarifier la situation et d’améliorer ainsi la satisfaction des patients. Les médecins de l’enquête ont reconnu que ces méthodes prennent plus de temps, mais représentent la meilleure pratique lorsque les ressources le permettent.
Concernant les outils de transferts, les résultats de l'enquête font apparaître des éléments spécifiques que les médecins considèrent comme utiles d'inclure lors de leur création. Toutefois, le groupe de discussion ne s’est pas concentré que sur les éléments individuels d'informations les plus critiques, mais il met l'accent sur la structure du transfert. De nombreux participants estiment ainsi que les meilleures transmissions se font au lit du malade lorsque le résident ou le médecin sénior vient au chevet du patient et le voit.
La communication inefficace a été identifiée comme un des principaux contributeurs à des événements indésirables. Aussi améliorer la communication et la structuration des transmissions au cours des transferts est un enjeu essentiel.
Un seul but, la qualité des soins
Cette étude semble avoir à ce jour concerné le plus grand échantillonnage de pratiques et d’opinions en ce qui concerne les transferts de patients entre les urgences et les services d’hospitalisation. Les résultats fournissent une piste pour améliorer les soins aux patients en identifiant les éléments importants pour l'amélioration de la formation des médecins, la création d'outils d'évaluation pédagogique et la standardisation des éléments importants du processus de transfert. Il ressort de l’étude que la communication en face-à-face au chevet, y compris avec le patient et la discussion entre les praticiens sont les meilleures pratiques.
Le renforcement des relations entre les spécialités permet l'amélioration de l'efficacité des soins en éliminant la redondance et la confusion entre les intervenants. Bien que ces recommandations semblent simples et rationnelles, il reste fort à faire pour une large mise en œuvre.
Dr Francis Leroy
RÉFÉRENCE
Kessler C et coll. : Interunit Handoffs of Patients and Transfers of Information: A Survey of Current Practices. Ann Emerg Med., 2014; 64: 343–349.e5.
Les adhérences postopératoires posent un véritable problème de santé publique (on considère que leur incidence est de 90 % après laparotomie) et sont à l’origine de la majorité des occlusions intestinales, dites « sur brides ». Outre la mortalité qu’elles impliquent, elles impactent la qualité de vie des opérés (occlusions itératives) et coûtent fort cher. Leur pathogénie fait intervenir une migration de fibroblastes et macrophages avec libération de cytokines. La perfusion peropératoire du péritoine par du sérum salé froid empêcherait ce processus, mais quelle en est la température optimale ?
Pour répondre à cette question, les auteurs taïwanais ont opéré 120 souris mâles consanguines mutantes (race BALB/c) par laparotomie médiane sous anesthésie générale. On a distingué 5 groupes : I, perfusion intra-péritonéale goutte à goutte de sérum salé à 15°C évacué ensuite par drainage ; II, idem à 10°C ; III, idem à 4°C ; IV, idem mais sans perfusion ; V, laparotomie simple sans perfusion ni intervention. Pour les groupes I à IV, cette intervention a consisté en une abrasion de la paroi cæcale antérieure (brossages avec brosse à dents, et induction des adhérences par points de fils de soie 4/0 sur cette paroi abrasée). La température péritonéale a été mesurée avant et 30 mn après la perfusion.
Six souris de chaque groupe ont été sacrifiées à J1, J3, J7 et J14, et on a assigné à chacune un score d’adhérences (SA) de 0 (pas d’adhérences) à 4 (adhérences serrées en plus d’une zone du péritoine). On a aux mêmes jours dosé les cytokines sériques (interleukine 6 ou IL-6 et facteur de nécrose tumorale α ou TNF-α).
Les SA ont été de 0 dans le groupe V et significativement plus bas dans les groupes I, II et III (qui ont tous des scores moyens voisins de 1 à J14 par ex.) que dans le groupe IV (où ce SA est de 4). Quant à l’incidence des adhérences, elle a été de 17, 50 et 33 % des cas des groupes I, II et III, mais de 100 % des cas du groupe IV (quel que soit le jour d’autopsie), et 0 % du groupe V.
La température centrale mesurée à 30 mn a été de 26, 24 et 22°C dans les 3 premiers groupes et de 34°C dans les groupes IV et V.
Quant aux cytokines, l’IL-6 a significativement chuté dans les groupes I, II et III par rapport au groupe IV, la baisse du TNF-α affectant essentiellement les groupes I et II.
Enfin l’hypothermie a entraîné la mort de 3 souris du groupe III, aucun décès spontané n’ayant été constaté dans les autres groupes.
Les auteurs en infèrent que la température de 15°C est la plus idoine pour diminuer les adhérences postopératoires.
Dr Jean-Fred Warlin
RÉFÉRENCE
Lin H-F et coll. : Hypothermia decreases postoperative intra-abdominal adhesion formation. Am J Surgery, 2014; 208: 419-424.
§§§
En direct de l’AHA : Le paradoxe du délai Door-to-balloon
Le temps écoulé entre l’arrivée à l’hôpital d’un patient présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) et la mise en place intra-coronaire du ballon lors d’une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) primaire (Door-to-balloon [D to B]) est un facteur prédictif de la survie du patient. En effet, il a été montré expérimentalement que les dommages myocardiques et la mortalité sont d’autant moins élevés que le délai de reperfusion coronaire est plus court.
Alors que ce fait, considéré comme acquis, est validé par les recommandations internationales, certaines études récentes ont signalé que la réduction du délai D to B observée chaque année n’était pas associée à une amélioration de la mortalité de l’ensemble des patients qui bénéficient d’une PCI primaire pour IDM ST+.
Une moindre mortalité à l’échelon individuel
Nallamothu et coll. revenant sur cette constatation apparemment paradoxale ont émis l’hypothèse que les changements intervenus dans la population des patients qui bénéficient aujourd’hui d’une PCI primaire pour IDM ST+ contribuent à expliquer la tendance à une augmentation globale du risque de mortalité en dépit de la diminution de la mortalité à l’échelon individuel des patients dont le délai D to B est le plus court.
L’étude rétrospective a été menée à partir des données des patients qui avaient bénéficié d’une PCI primaire pour IDM ST+ entre le 1er Janvier 2005 et le 31 Décembre 2011 et figurant sur le registre national (National Cardiovascular Data Registry). Les patients dont le délai D to B était <15> 3 heures ont été exclus.
L’évaluation a porté sur la mortalité hospitalière de l’ensemble de la cohorte étudiée et sur la mortalité à 6 mois des patients âgés ≥ 65 ans qui ont été appariés aux données des centres de protection sociale (Medicare et Medicaid).
L’analyse des 150 116 procédures issues de 423 hôpitaux a mis en évidence une augmentation de 55 %, au cours du temps, du nombre des patients qui bénéficient d’une PCI primaire mais a objectivé également un changement de la population concernée et des modifications des facteurs entourant la procédure.
Le délai D to B a diminué significativement passant d’en moyenne 86 min (65–109) en 2005 à 63 min (47–80) en 2011 (p < 0,0001), tandis qu’augmentait significativement le risque de décès hospitalier (qui est passé de 4,7 % à 5,3 %; p=0,06) et le risque de décès à 6 mois (qui est passé de 12,9 % à 14,4 % ; p = 0,001).
Les modèles statistiques multivariés ont montré qu’à l’échelon individuel, un temps D to B plus court était significativement associé à une mortalité hospitalière plus faible (Odds Ratio [OR] ajusté pour chaque diminution du délai de 10 min 0, 92; intervalle de confiance [IC] 95 % [0,91–0,93] ; p < 0,0001) et à une moindre mortalité à 6 mois (OR ajusté pour chaque diminution du délai de 10 min 0,94; IC 95 % [0,93–0,95 ; p < 0,0001).
En contraste, le risque ajusté de décès hospitaliers et de décès à 6 mois a augmenté à l’échelon de la population globale des patients qui avaient bénéficié d’une PCI primaire pour IDM ST+, dont le nombre n’a cessé de croître et dont les caractéristiques se sont progressivement modifiées et ce, indépendamment des temps D to B spécifiques des malades.
En conclusion, dans la population qui bénéficie d’une PCI primaire pour IDM ST+, un délai D to B court est constamment associé, au fil du temps, à une moindre mortalité à l’échelon individuel tandis que la tendance générale montre que le risque de mortalité augmente dans l’ensemble de cette population toujours croissante et changeante. Chez les patients présentant un IDM ST+, l’absence d’association entre le délai annuel D to B et la mortalité à l’échelon de la population globale ne traduit pas la réalité de ce qui est acquis à l’échelon individuel.
Dr Robert Haïat
RÉFÉRENCE
Nallamothu BK et coll. : Relation between door-to-balloon times and mortality after primary percutaneous coronary intervention over time: a retrospective study. Lancet, 2014 publication avancée en ligne le 19 novembre et communication au congrès annuel de l’AHA (15-19 novembre, Chicago.) doi:10.1016/S0140-6736(14)61932-2.
§§§
Améliorer les transmissions entre les urgences et l’hospitalisation
Les Annales de Médecine d’Urgence publient dans leur numéro d’octobre 2014 une intéressante étude sur les transmissions des patients entre les urgentistes et les médecins des services d’un même hôpital. Le triple objectif de cette étude, conduite par des membres du Collège Américain de Médecins Urgentistes (ACEP) concernant dix hôpitaux universitaires de plusieurs régions, était de décrire l’état des lieux en matière de transmissions tant du point de vue des médecins urgentistes que des médecins des services, de décrire comment les internes étaient formés par leur séniors à cette mission et finalement de recueillir l’opinion des médecins urgentistes et des médecins des services sur les meilleures pratiques en matière de transmission interne à l’hôpital. L’étude a permis également de donner un aperçu des enjeux de ce processus de transfert d’informations dans un hôpital.
Un déroulement en trois phases
Dans la phase initiale, l'équipe de recherche a identifié les médecins des urgences et des services qui ont dirigé l’étude dans chaque site. La deuxième phase a consisté en la création, l'essai, et la distribution d'une enquête électronique. Enfin, des entretiens de groupe semi-structurés ont été utilisés pour mieux cerner les thèmes et les problèmes signalés par les répondeurs à l’enquête.
Ces participants étaient à la fois des médecins séniors et des résidents (internes) tant des urgences que des services de médecine. L’échantillon des sites et médecins était conçu pour avoir un large groupe très diversifié. L'enquête électronique contenait 27 questions à choix multiples (Disponible en ligne à http://www.annemergmed.com) sélectionnées en utilisant une technique Delphi modifiée. Le questionnaire envoyé aux résidents et aux médecins traitants était identique, à l'exception des variations dans les questions spécifiques au niveau de la formation des médecins.
A partir des réponses au questionnaire, ont été recherchés des thèmes communs exprimés par les médecins dans une approche qualitative. Les réponses des participants aux groupes de discussion, animé par un expert en la matière, ont été analysées ligne par ligne à partir d’un verbatim par 2 analystes indépendants utilisant les méthodes de théorie ancrée (Grounded Theory).
Pas de formation spécifique dans les deux tiers des cas
Au total 1 799 questionnaires ont été adressés et 759 réponses soit un taux de 42,2 % ont été reçues provenant de 343 séniors et 406 résidents. Seuls 18 % font état d’une transmission formalisée entre les urgences et les services de médecine mais aucun outil commun n’a été mis en évidence. Il s’agit pour 29 % de transmissions informatiques, d’un dossier écrit pour 19 % et pour 7 % d’une méthode mnémonique. Même en disposant d'un outil, les répondants n’ont déclaré son utilisation que pour moins d'un quart des patients. Près des deux tiers des répondants ont dit n’avoir pas de formation officielle sur la transmission des patients entre les unités. Indépendamment de tout programme de formation concernant les transferts, les répondants ont indiqué que seulement 30 % des résidents sont officiellement évalués au regard de cette compétence.
Plusieurs facteurs clés ont pu être qualifiés d’importants ou très importants lors la réalisation d'un transfert. L’identification d'un patient comme étant à risque élevé est considérée comme le paramètre le plus essentiel pour un transfert réussi. L’absence d’interruption pour effectuer le transfert et la normalisation de l'information donnée au cours du transfert sont tenues comme importantes ou très importantes, et mentionnées par 77 % et 69 % des répondants. En écho, l'analyse qualitative confirme des thèmes similaires. Les sous-thèmes de la communication directe et d'un système qui permet l’absence d’interruption pendant les transferts sont importants. Au plan qualitatif sont concernés un système normalisé de transferts et de l'accessibilité et l'applicabilité des informations.
Les données sur le traitement administré aux urgences, les constatations pertinentes de l’examen clinique, les signes vitaux lors du transfert et les tests et résultats de laboratoire ont tous été qualifiés d’importantes ou très importantes par 90 % des répondants. Les autres composantes du transfert, y compris le diagnostic le plus probable, les signes vitaux initiaux, le diagnostic différentiel, et les mesures proposées, ont été déclarés importants ou très importants pour 80 % des sondés. Les membres du groupe de discussion étaient moins préoccupés par le contenu spécifique que de la structure de la transmission : au chevet du malade, la communication directe en face-à-face, la participation interdisciplinaire, l’inclusion du patient et sa famille et l'examen des informations en temps réel ont été recommandées comme étant les meilleures pratiques.
Les meilleures transmissions se font au lit du malade
Cette étude, bien que présentant certaines limites, en particulier le fait qu’elle ne reflète que les pratiques de 10 sites universitaires urbains, met en évidence l’importance des transmissions en matière de sécurité des patients. On note par exemple qu’il y a un fossé entre la connaissance d’un éventuel outil de transmission dans l’hôpital et son utilisation. Il est constaté que peu de médecins ont reçu une formation dans ce domaine. Les auteurs recommandent fortement une formation et une évaluation car le manque d'évaluation affecte la capacité des médecins à améliorer leurs compétences. Sans évaluation, les apprenants peuvent prendre des habitudes qui sont difficiles à modifier.
Certains cliniciens du sondage ont indiqué qu'ils coordonnent les informations obtenues de l'infirmière d’accueil, des pharmaciens, du travailleur social, et des membres de la famille impliqués. Bien que la coordination puisse être difficile à mettre en œuvre, elle est centrée sur le patient, veillant à ce que toute l'équipe possède un plan clair, permettant de clarifier la situation et d’améliorer ainsi la satisfaction des patients. Les médecins de l’enquête ont reconnu que ces méthodes prennent plus de temps, mais représentent la meilleure pratique lorsque les ressources le permettent.
Concernant les outils de transferts, les résultats de l'enquête font apparaître des éléments spécifiques que les médecins considèrent comme utiles d'inclure lors de leur création. Toutefois, le groupe de discussion ne s’est pas concentré que sur les éléments individuels d'informations les plus critiques, mais il met l'accent sur la structure du transfert. De nombreux participants estiment ainsi que les meilleures transmissions se font au lit du malade lorsque le résident ou le médecin sénior vient au chevet du patient et le voit.
La communication inefficace a été identifiée comme un des principaux contributeurs à des événements indésirables. Aussi améliorer la communication et la structuration des transmissions au cours des transferts est un enjeu essentiel.
Un seul but, la qualité des soins
Cette étude semble avoir à ce jour concerné le plus grand échantillonnage de pratiques et d’opinions en ce qui concerne les transferts de patients entre les urgences et les services d’hospitalisation. Les résultats fournissent une piste pour améliorer les soins aux patients en identifiant les éléments importants pour l'amélioration de la formation des médecins, la création d'outils d'évaluation pédagogique et la standardisation des éléments importants du processus de transfert. Il ressort de l’étude que la communication en face-à-face au chevet, y compris avec le patient et la discussion entre les praticiens sont les meilleures pratiques.
Le renforcement des relations entre les spécialités permet l'amélioration de l'efficacité des soins en éliminant la redondance et la confusion entre les intervenants. Bien que ces recommandations semblent simples et rationnelles, il reste fort à faire pour une large mise en œuvre.
Dr Francis Leroy
RÉFÉRENCE
Kessler C et coll. : Interunit Handoffs of Patients and Transfers of Information: A Survey of Current Practices. Ann Emerg Med., 2014; 64: 343–349.e5.
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Femme et chirurgien : moins facile de devenir mère
La place des femmes dans le milieu du travail n’a cessé d’augmenter depuis un siècle. Ainsi la médecine et la chirurgie ont-elles connu une féminisation croissante. Or, les nombreuses années d’étude et d’internat font que ces praticiennes envisagent souvent avec retard leur première grossesse. Mais, le taux de fertilité diminuant considérablement après 30 ans avec aussi une augmentation des risques maternel et fœtal après 35 ans, on peut augurer que ces premières grossesses tardives sont aussi plus souvent compliquées, voire impossibles donnant lieur à un recours plus fréquent aux techniques de procréation médicalement assistée (PMA).
Pour tenter de préciser la situation des chirurgiennes à cet égard, une équipe du Boston Medical Center a envoyé en ligne un questionnaire avec 199 questions (nombre d’enfants, âge lors des grossesses, complications obstétricales, etc.) destiné à des praticiennes exerçant dans différentes spécialités. Au total, ils ont obtenu 1 021 réponses de 9 spécialités principales, les mieux représentées étant l’ORL (240 réponses), la chirurgie générale (235), la chirurgie orthopédique (223) et l’urologie (151).
Alors que le taux de difficultés à procréer dans la population féminine générale atteint 11 %, il a été trouvé nettement supérieur dans 4 spécialités chirurgicales : 29 % en ORL, 22 % en chirurgie générale, 18 % en orthopédie et 13,5 % en urologie. Des comparaisons ont été faites entre les groupes sauf quand le taux de réponses était trop faible pour être représentatif (chirurgie du pied, gynécologie, ophtalmologie).
Dans la cohorte totale, 630 femmes ont donné le jour à 1 453 enfants, dont au moins 185 (13 %) sont nés par PMA. L’âge moyen à la première grossesse était de 33 ans, (35 en cas de PMA) et toujours plus élevé, quelle que soit la parité, en cas de problèmes de fertilité. La PMA a fait appel soit aux inducteurs de l’ovulation, soit à la fécondation in vitro, soit à d’autres méthodes.
Chez les femmes à fertilité normale, 53 % ont eu leur premier enfant au cours de leurs études, vs 33 % chez celles qui ont été suivies pour hypofertilité, les grossesses tardives étant encore plus fréquentes dans certaines spécialités (neurochirurgie, urologie) que dans d’autres (chirurgie générale, ORL). Les causes d’infertilité, quand elles ont pu être identifiées (66 % des cas) étaient essentiellement des anovulations, des ménopauses précoces, des ovaires polykystiques, ou une cause liée au partenaire.
Les femmes chirurgiens ont moins d’enfants que la population générale, leur 1ère grossesse est plus tardive et leur recours à la procréation médicalement assistée plus fréquent.
Dr Jean-Fred Warlin (jim)
Référence
Phillips E et coll. : Does a surgical career affect a woman’s childbearing and fertility ? A report on pregnancy and fertility trends among female surgeons. J Am Coll Surg., 2014; 219: 944-950.
La place des femmes dans le milieu du travail n’a cessé d’augmenter depuis un siècle. Ainsi la médecine et la chirurgie ont-elles connu une féminisation croissante. Or, les nombreuses années d’étude et d’internat font que ces praticiennes envisagent souvent avec retard leur première grossesse. Mais, le taux de fertilité diminuant considérablement après 30 ans avec aussi une augmentation des risques maternel et fœtal après 35 ans, on peut augurer que ces premières grossesses tardives sont aussi plus souvent compliquées, voire impossibles donnant lieur à un recours plus fréquent aux techniques de procréation médicalement assistée (PMA).
Pour tenter de préciser la situation des chirurgiennes à cet égard, une équipe du Boston Medical Center a envoyé en ligne un questionnaire avec 199 questions (nombre d’enfants, âge lors des grossesses, complications obstétricales, etc.) destiné à des praticiennes exerçant dans différentes spécialités. Au total, ils ont obtenu 1 021 réponses de 9 spécialités principales, les mieux représentées étant l’ORL (240 réponses), la chirurgie générale (235), la chirurgie orthopédique (223) et l’urologie (151).
Alors que le taux de difficultés à procréer dans la population féminine générale atteint 11 %, il a été trouvé nettement supérieur dans 4 spécialités chirurgicales : 29 % en ORL, 22 % en chirurgie générale, 18 % en orthopédie et 13,5 % en urologie. Des comparaisons ont été faites entre les groupes sauf quand le taux de réponses était trop faible pour être représentatif (chirurgie du pied, gynécologie, ophtalmologie).
Dans la cohorte totale, 630 femmes ont donné le jour à 1 453 enfants, dont au moins 185 (13 %) sont nés par PMA. L’âge moyen à la première grossesse était de 33 ans, (35 en cas de PMA) et toujours plus élevé, quelle que soit la parité, en cas de problèmes de fertilité. La PMA a fait appel soit aux inducteurs de l’ovulation, soit à la fécondation in vitro, soit à d’autres méthodes.
Chez les femmes à fertilité normale, 53 % ont eu leur premier enfant au cours de leurs études, vs 33 % chez celles qui ont été suivies pour hypofertilité, les grossesses tardives étant encore plus fréquentes dans certaines spécialités (neurochirurgie, urologie) que dans d’autres (chirurgie générale, ORL). Les causes d’infertilité, quand elles ont pu être identifiées (66 % des cas) étaient essentiellement des anovulations, des ménopauses précoces, des ovaires polykystiques, ou une cause liée au partenaire.
Les femmes chirurgiens ont moins d’enfants que la population générale, leur 1ère grossesse est plus tardive et leur recours à la procréation médicalement assistée plus fréquent.
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Phillips E et coll. : Does a surgical career affect a woman’s childbearing and fertility ? A report on pregnancy and fertility trends among female surgeons. J Am Coll Surg., 2014; 219: 944-950.
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H5N8 : un virus pas dangereux pour l’homme, a priori…
L’Allemagne, l’Angleterre et les Pays-Bas ont récemment détecté des foyers de grippe aviaire, impliquant un virus encore jamais identifié en Europe, H5N8. Quelle menace ce dernier représente-t-il pour l’homme ?
L’Institut national de recherche agronomique (INRA) rappelle qu’aucun « cas de transmission du H5N8 à l’homme » n’a été jusqu’à aujourd’hui recensé. Une telle éventualité semble du reste peu probable. H5N8 ne suscite pas moins la vigilance, notamment parce que « le spectre d’hôtes du virus (…) est très large » relève Jean-Luc Guérin, enseignant-chercheur au sein de l’unité « Interactions hôtes-agents-pathogènes » cité par le site Pourquoi docteur. Une telle spécificité pourrait rendre plus facile les mutations du virus en cas de co-infection, ce qui serait particulièrement inquiétant, si le second virus était un virus du type H5N1, pour sa part transmissible à l’homme et souvent responsable d’infection mortelle chez ce dernier.
L’Allemagne, l’Angleterre et les Pays-Bas ont récemment détecté des foyers de grippe aviaire, impliquant un virus encore jamais identifié en Europe, H5N8. Quelle menace ce dernier représente-t-il pour l’homme ?
L’Institut national de recherche agronomique (INRA) rappelle qu’aucun « cas de transmission du H5N8 à l’homme » n’a été jusqu’à aujourd’hui recensé. Une telle éventualité semble du reste peu probable. H5N8 ne suscite pas moins la vigilance, notamment parce que « le spectre d’hôtes du virus (…) est très large » relève Jean-Luc Guérin, enseignant-chercheur au sein de l’unité « Interactions hôtes-agents-pathogènes » cité par le site Pourquoi docteur. Une telle spécificité pourrait rendre plus facile les mutations du virus en cas de co-infection, ce qui serait particulièrement inquiétant, si le second virus était un virus du type H5N1, pour sa part transmissible à l’homme et souvent responsable d’infection mortelle chez ce dernier.
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WCRAPT : L'étude conclut que la mise en place du cathéter épidural thoracique est imprécise dans 60 % des cas
de nombreuses études portant sur l'analgésie épidurale thoracique reposent sur une hypothèse erronée estimant à 100 % la précision quant à la mise en place du cathéter
comme cela a été présenté lors du 4e Congrès mondial d’anesthésie régionale (World Congress of Regional Anaesthesia, WCRAPT)
Selon des chercheurs de l'Advocate Illinois Masonic Medical Center, Chicago (Centre médical maçonnique public de l'Illinois à Chicago), la mise en place d'un cathéter épidural thoracique était imprécise dans 60 % des cas observés. L'étude a été présentée au WCRAPT qui s'est tenu en novembre au Cap.
De nombreuses études portant sur l'analgésie épidurale thoracique (thoracic epidural analgesia, TEA) sont parvenues à des conclusions contradictoires fondées sur une hypothèse potentiellement erronée estimant à 100 % le taux de réussite pour la mise en place d'un cathéter épidural, affirment les auteurs de Chicago. L'objectif de leur étude était donc de déterminer la précision de l'insertion en continu d'un cathéter épidural thoracique sous imagerie fluoroscopique.
35 patients (15 femmes) subissant une TEA pour le contrôle de la douleur postopératoire associée à une intervention chirurgicale thoracique ou dans la partie supérieure de l'abdomen ont été inscrits à l'étude. Suite à la mise en place pour la TEA, un produit de contraste (Iopamidol 5 ml) a été injecté à travers le cathéter. Un radiologue indépendant a examiné toutes les images fluoroscopiques pour visualiser la position et le niveau intervertébral du cathéter. Les lectures ont été comparées au niveau de l'évaluation clinique.
Selon les chercheurs, les scores moyens de la douleur observés dans les premières 48 heures se situaient entre 3,2 et 3,88. Le niveau épidural moyen choisi par les cliniciens était à T7. Après examen des images de confirmation, on a pu observer que dans 60 % des cas de TEA, le niveau thoracique présumé de la mise en place était inexact. L'évaluation clinique différait en moyenne d'un écart de deux vertèbres. Lors des mises en place exactes de l'épidurale thoracique (TE), le niveau moyen de la douleur était de 2,77 ; les patients chez qui la déviation était d'un ou deux niveaux souffraient d'une douleur d'intensité moyenne de 3,35. L'examen radiologique révélait que dans 5 % des cas, les cathéters se trouvaient hors de l'espace épidural.
§§§
ASA : Le nombre d’anesthésistes présents influence la décision de retarder l’extubation suite à une intervention de chirurgie générale
une extubation retardée peut être responsable d’infections broncho-pulmonaires et d’autres complications
comme cela a été présenté lors du congrès annuel de la Société américaine des anesthésistes (American Society of Hypertension, ASA)
Lors du congrès de l’ASA, qui s’est tenu en octobre à la Nouvelle-Orléans, des investigateurs de l’Université de Columbia ont présenté leurs résultats indiquant que huit facteurs étaient corrélés de façon indépendante à la décision de retarder l’extubation au cours d’interventions chirurgicales autres que la chirurgie cardiaque. L’un de ces facteurs, qui n’avait jamais été décrit dans la littérature auparavant, était le nombre d’anesthésistes impliqués dans l’intervention.
Les auteurs de l’étude ont passé en revue les dossiers de 32 476 patients ayant subi une intervention de chirurgie générale avec une intubation endotrachéale entre juillet 2009 et août 2013 au centre médical de l’Université de Columbia à New York. Ils ont recueilli des variables supposées affecter la décision de l’anesthésiste pour retarder l’extubation à la fin de l’intervention.
2 314 patients (7,1 %) n’avaient pas été extubés dans le bloc opératoire après la fin de l’intervention. Une analyse de régression linéaire multiple a mis en évidence huit facteurs qui étaient liés de façon indépendante à la décision de ne pas extuber le patient. Ces facteurs étaient la classe ASA, le statut d’urgence, la durée de la procédure, la quantité de sang perdu estimée, l’heure de fin du cas, l’âge du patient, la difficulté de l’intubation et le nombre d’anesthésistes impliqués.
§§§
ASA : L’anesthésie régionale ne vaut pas mieux que l’anesthésie générale pour réduire la mortalité postopératoire après une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche
des chercheurs ont examiné les dossiers de 73 284 patients subissant une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche
selon une étude présentée lors du congrès annuel de la Société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists, ASA)
On a émis l’hypothèse que l’anesthésie régionale réduit le risque de mortalité postopératoire après diverses interventions chirurgicales, mais les résultats demeurent contradictoires. Lors du congrès de l’ASA, qui s’est tenu en octobre à La Nouvelle-Orléans, les chercheurs de l’Hôpital des femmes de Brigham et la faculté de médecine d’Harvard à Boston ont présenté leur étude intitulée : « Sécurité comparative de la technique anesthésique pour la chirurgie de la fracture de la hanche chez l’adulte ». Ils concluent poliment : « Nos résultats laissent penser que si le principe posé d’un effet bénéfique de l’anesthésie régionale sur la mortalité à court terme existe, il devrait être plus modeste que signalé auparavant ».
Les participants à leur étude étaient des patients hospitalisés, inscrits dans la base de données de recherche de référence, qui ont subi une intervention chirurgicale pour une fracture de hanche entre 2007 et 2011 et qui ont reçu une anesthésie générale, régionale, ou générale et régionale combinée. Parmi les 73 284 patients ayant subi une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche, 84 % ont reçu une anesthésie générale, 9,5 % une anesthésie régionale et 6,5 % une anesthésie combinée. 1 362 (2,2 %) décès ont été constatés à l’hôpital chez les patients recevant une anesthésie générale, 144 (2,1 %) chez les patients recevant une anesthésie régionale et 115 (2,4 %) chez les patients recevant une anesthésie combinée. Selon les chercheurs, l’analyse multivariée corrigée ne montre aucune différence statistiquement significative pour le risque de mortalité associé à l’utilisation d’une anesthésie régionale (risque relatif [RR] = 0,93) ou générale et régionale combinée (RR = 1,00) par rapport à une anesthésie générale.
« Dans cet échantillon national à grande échelle de cas d’hospitalisation, le risque de mortalité ne différait pas significativement selon le type d’anesthésie chez les patients subissant une chirurgie pour une fracture de hanche », notent les auteurs.
§§§
ASA : Une étude donne un aperçu des événements indésirables consignés dans le Registre national des résultats cliniques d’anesthésie
une étude observationnelle rétrospective sur 3 220 032 cas dans le Registre national des résultats cliniques d’anesthésie
selon une étude présentée lors du congrès annuel de la Société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists, ASA)
Les investigations menées sur les facteurs associés aux complications anesthésiques et aux accidents évités de justesse sont indispensables pour comprendre et prévenir les complications périopératoires, et pour améliorer la sécurité des patients, selon des chercheurs de l’Institut de la qualité de l’anesthésie, à Park Ridge dans l’Illinois. Lors du congrès de l’ASA, qui s’est tenu en octobre à La Nouvelle-Orléans, ils ont présenté les résultats de leur étude visant à déterminer la nature et l’incidence de ces complications au niveau national, et à identifier les facteurs de risque.
Ils ont réalisé une étude observationnelle rétrospective sur 3 220 032 cas à partir des données du Registre national des résultats cliniques d’anesthésie (National Anesthesia Clinical Outcomes Registry, NACOR), de 2010 à 2013, qui signalaient la présence ou l’absence d’effets indésirables. Selon les chercheurs, le taux global de mortalité au cours de la période de l’étude était inchangé (0,03 %). Le pourcentage global d’événements indésirables a diminué, passant de 11,8 % en 2010 à 4,8 % en 2013. Les complications mineures les plus fréquentes étaient les nausées et vomissements postopératoires (35,53 %). La complication majeure la plus fréquente était une erreur liée à la médication (11,71 %).
L’âge du patient, le sexe, l’état physique selon la Société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists Physical Status, ASA PS), le type d’établissement, le type d’anesthésie, le moment où la chirurgie a eu lieu et la durée de l’intervention étaient associés à des taux de complications plus importants. Toutefois, les interventions qui avaient été pratiquées en soirée et les jours fériés n’étaient pas associées à une augmentation des taux d’événements indésirables. Mais les patients de 50 ans et plus, ou classés comme ASA PS 4, montraient les taux d’événements indésirables les plus élevés ; les complications mineures étaient plus fréquentes chez les patients en bonne santé (ASA PS 1-2) subissant une intervention non urgente en unité médicale de jour.
source univadis.fr
§§§
L'OMS alerte sur une flambée de cas de peste à Madagascar
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié le 21 novembre un bulletin d'information sur une augmentation de cas de peste à Madagascar, où 40 personnes en sont décédées.
Cette maladie, d'origine bactérienne est pourtant traitable par antibiotiques, à condition qu'ils soient administrés précocement, en particulier en cas de forme sévère d'emblée. La lutte contre les puces vectrices de l'infection est également essentielle.
Afin d'endiguer ce début d'épidémie, le gouvernement malgache, soutenu notamment par l'OMS, l'Institut Pasteur de Madagascar, la Commune urbaine d’Antananarivo et la Croix Rouge, se mobilise.
Le bacille responsable de la peste, Yersinia pestis (illustration).
Entre 2000 et 2009, plus de 20 000 personnes dans le monde ont été atteintes de la peste
La peste, cette maladie considérée à tort comme une maladie d'un autre temps et sujet d'un roman d'Albert Camus, est encore présente, à Madagascar mais aussi dans de nombreuses parties du monde.
Entre 2000 et 2009, 21 725 personnes auraient été affectées et 1 612 sont décédées, selon le recensement effectué en 2013 par la Société américaine de médecine tropicale et d'hygiène. Les pays les plus touchés ont été la République démocratique du Congo et Madagascar. Des cas ont également été confirmés en Chine, et même aux Etats-Unis.
La peste n'a donc jamais été éradiquée et reste sous surveillance de l'OMS. En France, la peste fait l'objet de surveillance au sein du Plan Biotox (Plan Vigipirate) pour une vigilance accrue face à une menace terroriste bactériologique.
A Madagascar, une flambée préoccupante
Le 4 novembre 2014, le ministère de la Santé de Madagascar a notifié à l'OMS une flambée de peste. Au 16 novembre, 119 cas de peste, dont 40 mortels, avaient été confirmés. Seuls 2 % des cas notifiés étaient des cas de peste pulmonaire, forme la plus rapidement mortelle (cf. infra).
Avec le soutien de plusieurs partenaires, dont l'OMS, l'Institut Pasteur de Madagascar, la Commune urbaine d'Antananarivo et la Croix-Rouge et celui de la Banque africaine de développement, le gouvernement malgache a mis en place des mesures de lutte : des équipements de protection individuelle, des insecticides, des pulvérisateurs, et surtout des antibiotiques ont été mis à disposition.
La peste, une maladie bactérienne transmise par des puces ou par voie aérienne
Cette maladie infectieuse est due à un bacille, Yersinia pestis, découvert en 1894 par Alexandre Yersin. Cette infection touche principalement les rongeurs, notamment les rats et les écureuils. Cette bactérie est ensuite transmise aux animaux et aux hommes par l'intermédiaire des piqûres de puces du rat.
La respiration de gouttelettes infectées expulsées lorsqu'une personne atteinte tousse peut également déclencher l'infection.
Formes et symptômes de la peste
Lorsqu'un être humain est porteur de cette bactérie, il peut développer la peste sous 3 formes cliniques différentes pouvant se succéder : la peste bubonique, septicémique ou pulmonaire.
peste bubonique - bubon La forme bubonique de la maladie fait majoritairement suite à la piqûre d'une puce infectée, c'est la forme la plus répandue. Après une incubation de 2 à 8 jours, les symptômes de la maladie s'apparentent à une grippe (fièvre élevée, frissons, douleurs musculaires...), accompagnés d'un bubon (hypertrophie d'un ganglion lymphatique) apparaissant sur la peau au niveau de la piqûre, généralement au pli de l'aine ou en haut de la cuisse. En l'absence de traitement adapté, la peste bubonique peut évoluer vers une forme septicémique (dissémination sanguine de l'infection), rapidement mortelle.
La forme pulmonaire est la forme la plus rare mais est extrêmement contagieuse et dangereuse. Elle survient après inhalation du bacille dans les poumons (transmission par voie aérienne). Après une incubation de quelques heures à 6 jours, le malade tousse, a des difficultés à respirer. En l'absence de diagnostic et traitement précoces, cette forme est très souvent mortelle (œdème pulmonaire aigu et défaillance respiratoire). Le décès peut survenir 24 heures seulement près l'infection.
Un diagnostic avant tout symptomatique
En zone à risques, comme Madagascar et la RD Congo, les professionnels de santé mettent rapidement en application les protocoles de traitement de la peste au regard des symptômes identifiés chez les patients infectés, sans attendre le diagnostic biologique.
La confirmation diagnostique de la peste s'effectue à partir de l'analyse d'échantillons de sang, expectorations ou ponctions de bubons :
- détection de l'antigène capsulaire F1 de Yersinia pestis par bandelettes de diagnostic rapide ;
- isolement et identification à partir d'hémoculture (mais la présence de la bactérie est inconstante) ;
- amplification en chaîne par polymérase (PCR).
Administrer des antibiotiques le plus tôt possible
La streptomycine, le chloramphenicol et les tétracyclines sont les antibiotiques de référence pour le traitement de la peste, précise l'Institut Pasteur. Les fluoroquinolones sont une alternative possible. Ces antibiotiques sont le plus souvent efficaces, à condition qu'ils soient donnés suffisamment tôt.
Concernant l'entourage des personnes atteintes, la chimioprophylaxie au moyen de tétracyclines ou de sulfamides utilisés précocement est en général efficace.
Des résistances à ces antibiotiques ont cependant été identifiées par l'Institut Pasteur à Madagascar dans les années 90 (résistance plasmidique), ce qui inquiète les autorités sanitaires.
Comment se protéger de la peste aujourd'hui ?
Le principal vecteur de cette maladie étant la morsure par une puce infectée, le meilleur moyen de s'en protéger est donc de ne pas se rendre dans les zones où la peste sévit, ou à défaut d'éviter tout contact avec les rongeurs et de porter des vêtements couvrants.
La mise au point et la diffusion d'un vaccin efficace et bien toléré serait bien sûr une solution préventive de choix. Le premier vaccin, composé de germes tués et élaboré dès1897 par Waldemar Haffkine, n'était pas efficace. D'autres tentatives ont eu lieu depuis (bacilles tués par la chaleur ou vivants atténués), mais se sont avérées soit inefficaces, soit efficaces mais très brièvement, ce qui nécessite une multiplication des injections, soit mal tolérées. A ce jour, malgré les efforts de la recherche internationale, aucun vaccin efficace et bien toléré n'est donc disponible.
source vidal.fr
de nombreuses études portant sur l'analgésie épidurale thoracique reposent sur une hypothèse erronée estimant à 100 % la précision quant à la mise en place du cathéter
comme cela a été présenté lors du 4e Congrès mondial d’anesthésie régionale (World Congress of Regional Anaesthesia, WCRAPT)
Selon des chercheurs de l'Advocate Illinois Masonic Medical Center, Chicago (Centre médical maçonnique public de l'Illinois à Chicago), la mise en place d'un cathéter épidural thoracique était imprécise dans 60 % des cas observés. L'étude a été présentée au WCRAPT qui s'est tenu en novembre au Cap.
De nombreuses études portant sur l'analgésie épidurale thoracique (thoracic epidural analgesia, TEA) sont parvenues à des conclusions contradictoires fondées sur une hypothèse potentiellement erronée estimant à 100 % le taux de réussite pour la mise en place d'un cathéter épidural, affirment les auteurs de Chicago. L'objectif de leur étude était donc de déterminer la précision de l'insertion en continu d'un cathéter épidural thoracique sous imagerie fluoroscopique.
35 patients (15 femmes) subissant une TEA pour le contrôle de la douleur postopératoire associée à une intervention chirurgicale thoracique ou dans la partie supérieure de l'abdomen ont été inscrits à l'étude. Suite à la mise en place pour la TEA, un produit de contraste (Iopamidol 5 ml) a été injecté à travers le cathéter. Un radiologue indépendant a examiné toutes les images fluoroscopiques pour visualiser la position et le niveau intervertébral du cathéter. Les lectures ont été comparées au niveau de l'évaluation clinique.
Selon les chercheurs, les scores moyens de la douleur observés dans les premières 48 heures se situaient entre 3,2 et 3,88. Le niveau épidural moyen choisi par les cliniciens était à T7. Après examen des images de confirmation, on a pu observer que dans 60 % des cas de TEA, le niveau thoracique présumé de la mise en place était inexact. L'évaluation clinique différait en moyenne d'un écart de deux vertèbres. Lors des mises en place exactes de l'épidurale thoracique (TE), le niveau moyen de la douleur était de 2,77 ; les patients chez qui la déviation était d'un ou deux niveaux souffraient d'une douleur d'intensité moyenne de 3,35. L'examen radiologique révélait que dans 5 % des cas, les cathéters se trouvaient hors de l'espace épidural.
§§§
ASA : Le nombre d’anesthésistes présents influence la décision de retarder l’extubation suite à une intervention de chirurgie générale
une extubation retardée peut être responsable d’infections broncho-pulmonaires et d’autres complications
comme cela a été présenté lors du congrès annuel de la Société américaine des anesthésistes (American Society of Hypertension, ASA)
Lors du congrès de l’ASA, qui s’est tenu en octobre à la Nouvelle-Orléans, des investigateurs de l’Université de Columbia ont présenté leurs résultats indiquant que huit facteurs étaient corrélés de façon indépendante à la décision de retarder l’extubation au cours d’interventions chirurgicales autres que la chirurgie cardiaque. L’un de ces facteurs, qui n’avait jamais été décrit dans la littérature auparavant, était le nombre d’anesthésistes impliqués dans l’intervention.
Les auteurs de l’étude ont passé en revue les dossiers de 32 476 patients ayant subi une intervention de chirurgie générale avec une intubation endotrachéale entre juillet 2009 et août 2013 au centre médical de l’Université de Columbia à New York. Ils ont recueilli des variables supposées affecter la décision de l’anesthésiste pour retarder l’extubation à la fin de l’intervention.
2 314 patients (7,1 %) n’avaient pas été extubés dans le bloc opératoire après la fin de l’intervention. Une analyse de régression linéaire multiple a mis en évidence huit facteurs qui étaient liés de façon indépendante à la décision de ne pas extuber le patient. Ces facteurs étaient la classe ASA, le statut d’urgence, la durée de la procédure, la quantité de sang perdu estimée, l’heure de fin du cas, l’âge du patient, la difficulté de l’intubation et le nombre d’anesthésistes impliqués.
§§§
ASA : L’anesthésie régionale ne vaut pas mieux que l’anesthésie générale pour réduire la mortalité postopératoire après une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche
des chercheurs ont examiné les dossiers de 73 284 patients subissant une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche
selon une étude présentée lors du congrès annuel de la Société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists, ASA)
On a émis l’hypothèse que l’anesthésie régionale réduit le risque de mortalité postopératoire après diverses interventions chirurgicales, mais les résultats demeurent contradictoires. Lors du congrès de l’ASA, qui s’est tenu en octobre à La Nouvelle-Orléans, les chercheurs de l’Hôpital des femmes de Brigham et la faculté de médecine d’Harvard à Boston ont présenté leur étude intitulée : « Sécurité comparative de la technique anesthésique pour la chirurgie de la fracture de la hanche chez l’adulte ». Ils concluent poliment : « Nos résultats laissent penser que si le principe posé d’un effet bénéfique de l’anesthésie régionale sur la mortalité à court terme existe, il devrait être plus modeste que signalé auparavant ».
Les participants à leur étude étaient des patients hospitalisés, inscrits dans la base de données de recherche de référence, qui ont subi une intervention chirurgicale pour une fracture de hanche entre 2007 et 2011 et qui ont reçu une anesthésie générale, régionale, ou générale et régionale combinée. Parmi les 73 284 patients ayant subi une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche, 84 % ont reçu une anesthésie générale, 9,5 % une anesthésie régionale et 6,5 % une anesthésie combinée. 1 362 (2,2 %) décès ont été constatés à l’hôpital chez les patients recevant une anesthésie générale, 144 (2,1 %) chez les patients recevant une anesthésie régionale et 115 (2,4 %) chez les patients recevant une anesthésie combinée. Selon les chercheurs, l’analyse multivariée corrigée ne montre aucune différence statistiquement significative pour le risque de mortalité associé à l’utilisation d’une anesthésie régionale (risque relatif [RR] = 0,93) ou générale et régionale combinée (RR = 1,00) par rapport à une anesthésie générale.
« Dans cet échantillon national à grande échelle de cas d’hospitalisation, le risque de mortalité ne différait pas significativement selon le type d’anesthésie chez les patients subissant une chirurgie pour une fracture de hanche », notent les auteurs.
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ASA : Une étude donne un aperçu des événements indésirables consignés dans le Registre national des résultats cliniques d’anesthésie
une étude observationnelle rétrospective sur 3 220 032 cas dans le Registre national des résultats cliniques d’anesthésie
selon une étude présentée lors du congrès annuel de la Société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists, ASA)
Les investigations menées sur les facteurs associés aux complications anesthésiques et aux accidents évités de justesse sont indispensables pour comprendre et prévenir les complications périopératoires, et pour améliorer la sécurité des patients, selon des chercheurs de l’Institut de la qualité de l’anesthésie, à Park Ridge dans l’Illinois. Lors du congrès de l’ASA, qui s’est tenu en octobre à La Nouvelle-Orléans, ils ont présenté les résultats de leur étude visant à déterminer la nature et l’incidence de ces complications au niveau national, et à identifier les facteurs de risque.
Ils ont réalisé une étude observationnelle rétrospective sur 3 220 032 cas à partir des données du Registre national des résultats cliniques d’anesthésie (National Anesthesia Clinical Outcomes Registry, NACOR), de 2010 à 2013, qui signalaient la présence ou l’absence d’effets indésirables. Selon les chercheurs, le taux global de mortalité au cours de la période de l’étude était inchangé (0,03 %). Le pourcentage global d’événements indésirables a diminué, passant de 11,8 % en 2010 à 4,8 % en 2013. Les complications mineures les plus fréquentes étaient les nausées et vomissements postopératoires (35,53 %). La complication majeure la plus fréquente était une erreur liée à la médication (11,71 %).
L’âge du patient, le sexe, l’état physique selon la Société américaine des anesthésistes (American Society of Anesthesiologists Physical Status, ASA PS), le type d’établissement, le type d’anesthésie, le moment où la chirurgie a eu lieu et la durée de l’intervention étaient associés à des taux de complications plus importants. Toutefois, les interventions qui avaient été pratiquées en soirée et les jours fériés n’étaient pas associées à une augmentation des taux d’événements indésirables. Mais les patients de 50 ans et plus, ou classés comme ASA PS 4, montraient les taux d’événements indésirables les plus élevés ; les complications mineures étaient plus fréquentes chez les patients en bonne santé (ASA PS 1-2) subissant une intervention non urgente en unité médicale de jour.
source univadis.fr
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L'OMS alerte sur une flambée de cas de peste à Madagascar
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié le 21 novembre un bulletin d'information sur une augmentation de cas de peste à Madagascar, où 40 personnes en sont décédées.
Cette maladie, d'origine bactérienne est pourtant traitable par antibiotiques, à condition qu'ils soient administrés précocement, en particulier en cas de forme sévère d'emblée. La lutte contre les puces vectrices de l'infection est également essentielle.
Afin d'endiguer ce début d'épidémie, le gouvernement malgache, soutenu notamment par l'OMS, l'Institut Pasteur de Madagascar, la Commune urbaine d’Antananarivo et la Croix Rouge, se mobilise.
Le bacille responsable de la peste, Yersinia pestis (illustration).
Entre 2000 et 2009, plus de 20 000 personnes dans le monde ont été atteintes de la peste
La peste, cette maladie considérée à tort comme une maladie d'un autre temps et sujet d'un roman d'Albert Camus, est encore présente, à Madagascar mais aussi dans de nombreuses parties du monde.
Entre 2000 et 2009, 21 725 personnes auraient été affectées et 1 612 sont décédées, selon le recensement effectué en 2013 par la Société américaine de médecine tropicale et d'hygiène. Les pays les plus touchés ont été la République démocratique du Congo et Madagascar. Des cas ont également été confirmés en Chine, et même aux Etats-Unis.
La peste n'a donc jamais été éradiquée et reste sous surveillance de l'OMS. En France, la peste fait l'objet de surveillance au sein du Plan Biotox (Plan Vigipirate) pour une vigilance accrue face à une menace terroriste bactériologique.
A Madagascar, une flambée préoccupante
Le 4 novembre 2014, le ministère de la Santé de Madagascar a notifié à l'OMS une flambée de peste. Au 16 novembre, 119 cas de peste, dont 40 mortels, avaient été confirmés. Seuls 2 % des cas notifiés étaient des cas de peste pulmonaire, forme la plus rapidement mortelle (cf. infra).
Avec le soutien de plusieurs partenaires, dont l'OMS, l'Institut Pasteur de Madagascar, la Commune urbaine d'Antananarivo et la Croix-Rouge et celui de la Banque africaine de développement, le gouvernement malgache a mis en place des mesures de lutte : des équipements de protection individuelle, des insecticides, des pulvérisateurs, et surtout des antibiotiques ont été mis à disposition.
La peste, une maladie bactérienne transmise par des puces ou par voie aérienne
Cette maladie infectieuse est due à un bacille, Yersinia pestis, découvert en 1894 par Alexandre Yersin. Cette infection touche principalement les rongeurs, notamment les rats et les écureuils. Cette bactérie est ensuite transmise aux animaux et aux hommes par l'intermédiaire des piqûres de puces du rat.
La respiration de gouttelettes infectées expulsées lorsqu'une personne atteinte tousse peut également déclencher l'infection.
Formes et symptômes de la peste
Lorsqu'un être humain est porteur de cette bactérie, il peut développer la peste sous 3 formes cliniques différentes pouvant se succéder : la peste bubonique, septicémique ou pulmonaire.
peste bubonique - bubon La forme bubonique de la maladie fait majoritairement suite à la piqûre d'une puce infectée, c'est la forme la plus répandue. Après une incubation de 2 à 8 jours, les symptômes de la maladie s'apparentent à une grippe (fièvre élevée, frissons, douleurs musculaires...), accompagnés d'un bubon (hypertrophie d'un ganglion lymphatique) apparaissant sur la peau au niveau de la piqûre, généralement au pli de l'aine ou en haut de la cuisse. En l'absence de traitement adapté, la peste bubonique peut évoluer vers une forme septicémique (dissémination sanguine de l'infection), rapidement mortelle.
La forme pulmonaire est la forme la plus rare mais est extrêmement contagieuse et dangereuse. Elle survient après inhalation du bacille dans les poumons (transmission par voie aérienne). Après une incubation de quelques heures à 6 jours, le malade tousse, a des difficultés à respirer. En l'absence de diagnostic et traitement précoces, cette forme est très souvent mortelle (œdème pulmonaire aigu et défaillance respiratoire). Le décès peut survenir 24 heures seulement près l'infection.
Un diagnostic avant tout symptomatique
En zone à risques, comme Madagascar et la RD Congo, les professionnels de santé mettent rapidement en application les protocoles de traitement de la peste au regard des symptômes identifiés chez les patients infectés, sans attendre le diagnostic biologique.
La confirmation diagnostique de la peste s'effectue à partir de l'analyse d'échantillons de sang, expectorations ou ponctions de bubons :
- détection de l'antigène capsulaire F1 de Yersinia pestis par bandelettes de diagnostic rapide ;
- isolement et identification à partir d'hémoculture (mais la présence de la bactérie est inconstante) ;
- amplification en chaîne par polymérase (PCR).
Administrer des antibiotiques le plus tôt possible
La streptomycine, le chloramphenicol et les tétracyclines sont les antibiotiques de référence pour le traitement de la peste, précise l'Institut Pasteur. Les fluoroquinolones sont une alternative possible. Ces antibiotiques sont le plus souvent efficaces, à condition qu'ils soient donnés suffisamment tôt.
Concernant l'entourage des personnes atteintes, la chimioprophylaxie au moyen de tétracyclines ou de sulfamides utilisés précocement est en général efficace.
Des résistances à ces antibiotiques ont cependant été identifiées par l'Institut Pasteur à Madagascar dans les années 90 (résistance plasmidique), ce qui inquiète les autorités sanitaires.
Comment se protéger de la peste aujourd'hui ?
Le principal vecteur de cette maladie étant la morsure par une puce infectée, le meilleur moyen de s'en protéger est donc de ne pas se rendre dans les zones où la peste sévit, ou à défaut d'éviter tout contact avec les rongeurs et de porter des vêtements couvrants.
La mise au point et la diffusion d'un vaccin efficace et bien toléré serait bien sûr une solution préventive de choix. Le premier vaccin, composé de germes tués et élaboré dès1897 par Waldemar Haffkine, n'était pas efficace. D'autres tentatives ont eu lieu depuis (bacilles tués par la chaleur ou vivants atténués), mais se sont avérées soit inefficaces, soit efficaces mais très brièvement, ce qui nécessite une multiplication des injections, soit mal tolérées. A ce jour, malgré les efforts de la recherche internationale, aucun vaccin efficace et bien toléré n'est donc disponible.
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Arnaud BASSEZ
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Corps étrangers en ORL
Les jeunes enfants sont particulièrement exposés à la présence accidentelle de corps étrangers (CE) dans les cavités naturelles puisqu’ils portent volontiers les objets vers le visage, en particulier la bouche, ce qui constitue une étape normale de leur développement. Les dangers dépendent de la localisation, taille, forme et composition chimique de ces CE.
Une revue rétrospective a repris les cas de découverte de CE par endoscopie vus entre 2002 et 2011 aux urgences de l’hôpital pédiatrique de Turin. En tout, 338 observations documentées ont été réunies. Les enfants avaient un âge moyen de 4,2 ± 2,9 ans (6 mois-12 ans), dont 192 garçons (56,8 %) et 146 filles. Les CE les plus fréquents, variables en fonction de la localisation, étaient les billes, perles et morceaux de jouet (29,6 %) et les arêtes de poisson (13,6 %).
Les signes associés aux CE concernant le nez (103 cas) étaient l’obstruction (33 %) et la douleur nasale (26 %), la rhinorrhée (28 %), la cacosmie (53 %) mais 56 % des patients étaient asymptomatiques. L’ablation a été faite par crochet ou succion : 2 enfants ont nécessité une anesthésie. Les complications se sont limitées à 6 sinusites et 2 épistaxis.
Les CE des oreilles (100 cas) découverts à l’occasion d’une baisse d’audition (34 %), d’une sensation de plénitude (53 %), d’otalgies (30 %) étaient asymptomatiques dans 31 % des cas. Les objets les plus fréquents étaient les fragments de jouet (38 %) mais aussi les cailloux (8 %) et les fragments de noix (7 %). L’ablation s’est faite par otoscopie et irrigation. Les rares complications ont été des lésions du conduit (15 cas) et une perforation tympanale.
Les CE du pharynx (48 cas) étaient presque exclusivement des arêtes de poisson dans les amygdales, donnant lieu à une déglutition douloureuse ; 6 cas ont nécessité une ablation chirurgicale.
Les signes relatifs aux CE de localisation trachéo-bronchique (46 cas) étaient de la toux (65 %), un sifflement (45 %), une dyspnée (28 %). Les fragments de noix et noisette étaient les plus fréquents (43 %). Le retard au diagnostic a déterminé 2 cas de bronchopneumonie et 3 de dyspnée aiguë dont deux mortelles.
Enfin, la bouche et l’œsophage étaient le siège de CE dans 41 cas. Les nausées (66 %), vomissements (29 %), douleurs (49 %), sialorrhée (34 %) et dysphagie (19 %) étaient les manifestations les plus fréquentes. Hormis 5 objets aigus incarcérés dans le palais dur, les 36 CE œsophagiens étaient surtout des pièces de monnaie et 3 fois des piles responsables de lésions muqueuses. Globalement, le taux de complications a été de 9,2 %
Un diagnostic de « corps étranger » et un traitement rapides sont nécessaires. L’éducation du public et les avertissements pour les objets industriels constituent la meilleure prévention.
Pr Jean-Jacques Baudon (jim.fr)
Référence
Pecorari G et coll. : Ear, nose and throat foreign bodies : the experience of the Pediatric Hospital of Turin. J Pediatr Child Health 2014; 50: 978-84
Les jeunes enfants sont particulièrement exposés à la présence accidentelle de corps étrangers (CE) dans les cavités naturelles puisqu’ils portent volontiers les objets vers le visage, en particulier la bouche, ce qui constitue une étape normale de leur développement. Les dangers dépendent de la localisation, taille, forme et composition chimique de ces CE.
Une revue rétrospective a repris les cas de découverte de CE par endoscopie vus entre 2002 et 2011 aux urgences de l’hôpital pédiatrique de Turin. En tout, 338 observations documentées ont été réunies. Les enfants avaient un âge moyen de 4,2 ± 2,9 ans (6 mois-12 ans), dont 192 garçons (56,8 %) et 146 filles. Les CE les plus fréquents, variables en fonction de la localisation, étaient les billes, perles et morceaux de jouet (29,6 %) et les arêtes de poisson (13,6 %).
Les signes associés aux CE concernant le nez (103 cas) étaient l’obstruction (33 %) et la douleur nasale (26 %), la rhinorrhée (28 %), la cacosmie (53 %) mais 56 % des patients étaient asymptomatiques. L’ablation a été faite par crochet ou succion : 2 enfants ont nécessité une anesthésie. Les complications se sont limitées à 6 sinusites et 2 épistaxis.
Les CE des oreilles (100 cas) découverts à l’occasion d’une baisse d’audition (34 %), d’une sensation de plénitude (53 %), d’otalgies (30 %) étaient asymptomatiques dans 31 % des cas. Les objets les plus fréquents étaient les fragments de jouet (38 %) mais aussi les cailloux (8 %) et les fragments de noix (7 %). L’ablation s’est faite par otoscopie et irrigation. Les rares complications ont été des lésions du conduit (15 cas) et une perforation tympanale.
Les CE du pharynx (48 cas) étaient presque exclusivement des arêtes de poisson dans les amygdales, donnant lieu à une déglutition douloureuse ; 6 cas ont nécessité une ablation chirurgicale.
Les signes relatifs aux CE de localisation trachéo-bronchique (46 cas) étaient de la toux (65 %), un sifflement (45 %), une dyspnée (28 %). Les fragments de noix et noisette étaient les plus fréquents (43 %). Le retard au diagnostic a déterminé 2 cas de bronchopneumonie et 3 de dyspnée aiguë dont deux mortelles.
Enfin, la bouche et l’œsophage étaient le siège de CE dans 41 cas. Les nausées (66 %), vomissements (29 %), douleurs (49 %), sialorrhée (34 %) et dysphagie (19 %) étaient les manifestations les plus fréquentes. Hormis 5 objets aigus incarcérés dans le palais dur, les 36 CE œsophagiens étaient surtout des pièces de monnaie et 3 fois des piles responsables de lésions muqueuses. Globalement, le taux de complications a été de 9,2 %
Un diagnostic de « corps étranger » et un traitement rapides sont nécessaires. L’éducation du public et les avertissements pour les objets industriels constituent la meilleure prévention.
Pr Jean-Jacques Baudon (jim.fr)
Référence
Pecorari G et coll. : Ear, nose and throat foreign bodies : the experience of the Pediatric Hospital of Turin. J Pediatr Child Health 2014; 50: 978-84
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Anesthésie : pourquoi des malades se réveillent avant l'heure
Selon une vaste étude britannique, le risque de réveil prématuré au cours d’une opération chirurgicale s’avère important durant la phase d’endormissement.
« Anesthésie : quand les patients se réveillent pendant l'opération »
Le réveil accidentel durant une anesthésie générale est rare mais peut arriver dans certaines situations. Publiée dans la revue Anaesthesia, une étude de l’association des anesthésistes britanniques et irlandais – la plus large à ce jour portant sur 2,8 millions d’anesthésies générales sur un an – a estimé la probabilité de réveil prématuré dans le cadre d’une intervention chirurgicale à 1 cas sur 19 600 anesthésies.
Un taux qui varie considérablement selon les techniques utilisées et les spécialités médicales. Le risque de réveil prématuré pouvant par exemple descendre jusqu’à 1 cas sur 670 chez les femmes durant une césarienne. Les patients concernés par ces réveils prématurés évoquent des états de choc, de paralysie, des douleurs, des hallucinations et même de expériences de mort imminente. Ces moments désagréables surviennent généralement durant moins de 5 minutes, les équipes médicales augmentant les doses d’anesthésiants pour rendormir le patient.
Surtout pendant la phase d'endormissement
Les deux tiers de l’ensemble des réveils étudiés surviennent au cours des phases dites « dynamiques » de l’anesthésie, en particulier durant la phase d’endormissement, mais aussi en phase de reveil.L’usage de thiopental, les techniques d’endormissement rapide, l’obésité, des difficultés dans la gestion de l’oxygénation du patient, l’interruption de délivrance de produits anesthésiques entre la salle d’endormissement et le bloc opératoire, les opérations en urgence ou le type de chirurgie (obstétrique, cardiaque ou thoracique) représentent autant de facteurs de risque de réveil prématurés mis en évidence par cette étude.
Fort heureusement, la plupart de ces réveils ont lieu juste avant ou peu après l’opération chirurgicale. Des problèmes peuvent se poser pour les équipes médicales dans les cas de patients conscients avec blocage neuromusculaire, lesquels ne sont pas si rares, avec 1 cas sur 8200 anesthésies. Mais l’étroite surveillance du patient évite généralement la situation cauchemardesque d’un patient opéré conscient alors qu’il ne devrait pas l’être.
pourquoidocteur.fr/
Selon une vaste étude britannique, le risque de réveil prématuré au cours d’une opération chirurgicale s’avère important durant la phase d’endormissement.
« Anesthésie : quand les patients se réveillent pendant l'opération »
Le réveil accidentel durant une anesthésie générale est rare mais peut arriver dans certaines situations. Publiée dans la revue Anaesthesia, une étude de l’association des anesthésistes britanniques et irlandais – la plus large à ce jour portant sur 2,8 millions d’anesthésies générales sur un an – a estimé la probabilité de réveil prématuré dans le cadre d’une intervention chirurgicale à 1 cas sur 19 600 anesthésies.
Un taux qui varie considérablement selon les techniques utilisées et les spécialités médicales. Le risque de réveil prématuré pouvant par exemple descendre jusqu’à 1 cas sur 670 chez les femmes durant une césarienne. Les patients concernés par ces réveils prématurés évoquent des états de choc, de paralysie, des douleurs, des hallucinations et même de expériences de mort imminente. Ces moments désagréables surviennent généralement durant moins de 5 minutes, les équipes médicales augmentant les doses d’anesthésiants pour rendormir le patient.
Surtout pendant la phase d'endormissement
Les deux tiers de l’ensemble des réveils étudiés surviennent au cours des phases dites « dynamiques » de l’anesthésie, en particulier durant la phase d’endormissement, mais aussi en phase de reveil.L’usage de thiopental, les techniques d’endormissement rapide, l’obésité, des difficultés dans la gestion de l’oxygénation du patient, l’interruption de délivrance de produits anesthésiques entre la salle d’endormissement et le bloc opératoire, les opérations en urgence ou le type de chirurgie (obstétrique, cardiaque ou thoracique) représentent autant de facteurs de risque de réveil prématurés mis en évidence par cette étude.
Fort heureusement, la plupart de ces réveils ont lieu juste avant ou peu après l’opération chirurgicale. Des problèmes peuvent se poser pour les équipes médicales dans les cas de patients conscients avec blocage neuromusculaire, lesquels ne sont pas si rares, avec 1 cas sur 8200 anesthésies. Mais l’étroite surveillance du patient évite généralement la situation cauchemardesque d’un patient opéré conscient alors qu’il ne devrait pas l’être.
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La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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Arnaud BASSEZ
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Découverte d'un possible risque d'hypoglycémies sous tramadol, en particulier en début de traitement
Par Sophie DUMERY - Date de publication : 08 Janvier 2015, vidal.fr
Les notifications récentes d'un petit nombre de cas d’hypoglycémies survenues chez des patients prenant du tramadol ont suscité l’intérêt de l’équipe du Pr Jean-Louis Montastruc, du Centre de pharmacovigilance de Midi-Pyrénées, qui a mis en place une étude cas-contrôle investiguant plus de 330 000 dossiers de patients hospitalisés au Royaume-Uni.
Le Pr Montastruc et ses collaborateurs, épidémiologistes canadiens de l’Université Mac Gill (Montréal, Canada), concluent de cette analyse, parue dans JAMA Internal Medicine, que le risque d’’hospitalisation pour hypoglycémie est "plus que doublé" pour les patients sous tramadol par rapport à ceux sous codéine, en particulier au début du traitement.
Les auteurs préconisent de nouvelles études pour confirmer ou infirmer ce surrisque d’hypoglycémie, "effet secondaire rare mais potentiellement mortel".
Le tramadol et la codéine sont indiqués dans le traitement des douleurs modérées à sévères (illustration).
Repéré par une étude de pharmacovigilance de l'équipe Inserm du Pr Jean-Louis Montastruc, l'effet hypoglycémiant du tramadol constaté est survenu, pour plus de 40 % des notifications, dans les 10 premiers jours de traitement, sans facteurs de risque diabétique connus.
Une sélection rigoureuse des dossiers et une comparaison avec la codéine
Ont été sélectionné les dossiers de patients, non traités pour un cancer, ayant reçu pour la première fois un traitement par tramadol seul ou codéine seule entre 1998 et 2012. Les patients avec antécédents d'hospitalisation pour hypoglycémie ont été exclus. Cette cohorte a été tracée jusqu'à la survenue d'une hospitalisation pour hypoglycémie, du décès, d'une sortie du registre ou de la fin de la période d'étude.
L'analyse statistique s'est faite par cas-contrôles agrégés (jusqu'à 10 contrôles appariés par cas), avec une analyse supplémentaire des cas en cross-over.
Toutes les hospitalisations pour une première hypoglycémie ont fourni les cas.
Un patient était classé comme exposé au tramadol ou à la codéine s'il y avait une première prescription du produit (depuis au moins un an sans autre exposition en association médicamenteuse parallèle) remontant à moins de 30 jours avant l'hospitalisation pour hypoglycémie. Pour le tramadol la prescription a été aussi recherchée plus de 30 jours auparavant afin de préciser si le risque d'hypoglycémie variait avec le temps. Le comparateur était la codéine.
Une population hypoglycémique présentant également d'autres difficultés de santé
En 15 ans les prescriptions de tramadol ont presque décuplé au Royaume-Uni (210 000 annuelles en 2011). Dans cette étude, elles ont été prescrites plus fréquemment en post-chirurgical par rapport à la codéine. C'est la seule distinction de prescription entre ces deux produits.
Mais il y a une différence d'état de santé entre les patients en hypoglycémie et les patients "contrôles" : plus de fumeurs, d'obèses, de co-morbidités, de prescriptions médicamenteuses, une présence presque doublée d'alcoolisation excessive (9,1 % contre 5,3 %).
Les cas recensés en France par le service de pharmacovigilance du Pr Montastruc mentionnent un usage du tramadol à dose recommandée, avec une fréquence plus élevée chez les personnes plus âgés.
Un risque d'hypoglycémie très faible, expliquant qu'il soit passé inaperçu jusqu'ici
L'incidence globale des hypoglycémies constatées par l'analyse de ces dossiers se monte à 0,7 pour 1000 patients/années ; la mortalité constatée élevée, de 10,1 %, est probablement affectée par l'état médiocre des patients mentionné ci-dessus.
La rareté de cet effet indésirable expliquerait donc qu'il n'ait pas émergé des études randomisées et qu'il ne fasse donc pas partie des effets indésirables mentionnées dans les mentions légales des médicaments contenant du tramadol.
Trois fois plus d'hypoglygémies sous tramadol vs codéine
Globalement, une prescription récente de tramadol est bien associée à un surrisque hypoglycémique par rapport à la codéine : incidence brute à 3,0 (IC 95% 1,3 - 6,0) pour 10 000 patients/années contre 0,7 (IC 95% 0,4 - 1,1) avec la codéine.
Dans le modèle ajusté, la fréquence des hypoglycémies sous tramadol est trois supérieure à celle sous codéine (HR ajusté à 3,60).
Un surrisque d'hospitalisation par rapport à la codéine
Par rapport à la prescription de codéine, une prescription de tramadol est associée à un risque d'hospitalisation pour hypoglycémie augmenté de 52 % (OR 1,52, IC 95% 1,09 - 2,10).
Ce risque est quasiment triplé si le traitement a été institué moins de 30 jours auparavant (OR 2,61, IC 95% 1,61 - 4,23).
Ce risque est également doublé en l'absence de traitement anti-diabétique (OR 2,10, IC 95% 1,18 - 3,79) par rapport aux patients traités (OR 1,1, CI 95% 0,71-1,73).
En restreignant l'analyse aux patients avec "hypoglycémie" comme première cause d'hospitalisation, le risque est doublé sous tramadol vs codéine (OR 2,15, CI 95%1,33 - 3,48). Le risque est supérieur, mais non significatif, en l'absence d'hospitalisation dans les 30 derniers jours (comparativement à une hospitalisation).
Ces résultats sont confirmés en analysant l'année précédant l'hospitalisation : la prescription transitoire de tramadol augmente le risque d'hospitalisation pour hypoglycémie (OR à 3,80) par rapport à une absence de prescription. Elle augmente encore plus le risque d'hypoglycémie fatale (OR à 6,21).
Un risque d'hypoglycémie lié à deux propriétés pharmacologiques du tramadol ?
Pharmacologiquement, les auteurs soulignent que le tramadol présente deux propriétés qui pourraient expliquer la survenue de cet événement indésirable : la stimulation des récepteurs mu aux opiacés et l'inhibition du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine. Des études chez le rat ont bien impliqué le récepteur mu dans l'hypoglycémie sous tramadol (ex : Frontiers in neuroscience, 2013), et d'autres ont montré que le circuit de régulation de la sérotonine influait sur le métabolisme du glucose (ex : Diabetes 2001).
D'autres études seront nécessaire pour confirmer ce risque d'effet indésirable rare, mais "potentiellement mortel", comme le rappellent les auteurs dans leurs conclusions.
En savoir plus :
Tramadol Use and the Risk of Hospitalization for Hypoglycemia in Patients With Noncancer Pain. J.P. Fournier et coll. Publication en ligne du 8 décembre 2014
Plasma Glucose–Lowering Effect of Tramadol in Streptozotocin-Induced Diabetic Rats, Juei-Tang Cheng et coll., Diabetes, décembre 2001
Serotonin and the regulation of mammalian energy balance, Michael H. Donovan and Laurence H. Tecott, Frontiers in neurosciences, mars 2013
Clinical Practice Research Datalink, UK
__________
Overdoses d’opiacées : la naloxone intranasale pourrait être utilisée par tous !
Un kit de délivrance de naloxone [Narcan] par voie intra nasale fait désormais partie de l’équipement des secouristes de premier niveau, mais aussi des sapeurs-pompiers et des policiers dans de nombreux états aux USA. La naloxone est un excellent antidote pour les surdosages en opiacés, de plus la voie nasale est à moindre risque et très efficace. L’usage détourné des antalgiques de la famille des opiacés parce qu’ils sont à la fois faciles d’accès et bon marché a été partiellement la raison d’une augmentation de surdosages mortels. D’une façon très pragmatique devant le problème de santé publique posé par l’accroissement du nombre des décès par overdose d’opiacés constaté par le CDC d’Atlanta, les autorités sanitaires des différents états des USA ont agréé les protocoles permettant aux intervenants de premier recours d’administrer l’antidote car ils arrivent sur les lieux avant les équipes spécialisées des services d’urgence pré hospitaliers (EMS). Le gouvernement fédéral a également implanté des programmes pour améliorer les traitements, l’éducation et la prévention aux addictions par les opiacés.
La naloxone, est un antagoniste compétitif des opiacés qui agit en déplaçant de leurs sites actifs les molécules d’opiacés. Cet antidote est principalement utilisé pour contrer les détresses et arrêts respiratoires par overdose d’opiacés et éviter ainsi les arrêts cardiaques. Elle permet aussi de diminuer les séquelles neurologiques liées à l’hypoxie ainsi que les rhabdomyolyses liées au coma prolongé et les inhalations pulmonaires.
L’utilisation par voie nasale présente l’avantage d’être à la fois très rapide d’action et d’éviter de recourir à la voie injectable avec le risque non négligeable de blessures par les aiguilles chez les soignants. Il existe une corrélation prouvée entre le risque d’hépatite B chez le personnel soignant et l’exposition aux piqûres d’aiguilles. Or les patients qui présentent une addiction aux opiacés ont statistiquement une plus grande probabilité d’avoir une maladie virale à transmission sanguine. Lors de l’administration intraveineuse de naloxone le risque de blessures par aiguille est encore augmenté chez des patients souvent agités.
Le dosage habituel de la naloxone par voie nasale est de 2 mg. L’utilisation d’un atomiseur augmente la surface nasale sur laquelle l’antidote est absorbé. La muqueuse nasale, en raison de nombreux plexus sanguins, permet une absorption rapide et une diffusion dans le système nerveux central. A contrario toute infection nasale avec écoulement ou épistaxis va diminuer l’absorption nasale de naloxone.
De nombreux programmes de santé publique
Dans de nombreuses villes, des programmes d’éducation au dépistage des overdoses aux opiacés ont été initiés avec utilisation de naloxone par voie nasale soit par les témoins en même temps que l’appel aux services de secours par le 911 ainsi que pour les secouristes, les sapeurs-pompiers et les policiers. Le département de santé publique de New-York a autorisé la délivrance de naloxone sur la base d’un protocole intégrant une fréquence respiratoire, la présence d’un myosis et d’une altération de la conscience ou une histoire de toxicomanie ou d’usage d’opiacés avec une trace d’injection récente. Après l’administration d’une première dose par voie nasale le patient doit être conduit dans un service d’urgence hospitalier en maintenant un traitement ; une deuxième dose par voie nasale peut être donnée après 10 minutes si la fréquence respiratoire reste en dessous de 10.
Les contre-indications de l’usage de la voie nasale sont l’arrêt cardiaque car l’absence de circulation empêche le transport de naloxone vers le système nerveux central, un traumatisme nasal, une épistaxis ou une obstruction nasale.
Dans le comté de Suffolk la police locale a été dotée de naloxone par voie nasale. En 2013, les secours ont enregistré 563 overdoses dont 184 ont bénéficié d’une administration de l’antidote par les officiers de police. A Boston, le département de Police a également mis en route un tel programme où chaque patrouille préalablement formée est dotée de kits de naloxone.
Le but initial de ces programmes est bien sûr de diminuer le pourcentage de décès par overdose, mais secondairement on a remarqué que pour le patient ayant échappé à un surdosage, c’est l’occasion d’entrer dans un programme de réduction des addictions. Dix à 20 % des patients toxicomanes aux opiacés ont, après une overdose, une prise de conscience qui les incite à entrer dans une démarche de soins.
Le magazine américain « EMS World » a réalisé un sondage auprès des urgentistes sur ce traitement avec 93 % de réponses favorables pour les secouristes, pompiers et policiers et 83 % sont même favorables à la possibilité que les témoins ou les familles des toxicomanes puissent être dotés de naloxone par voie nasale.
La diffusion de cette thérapeutique a posé des problèmes éthiques en particulier avec l’usage du kit par les policiers et les usagers de drogues comme l’ont posé les programmes d’échanges de seringues. Les pouvoirs publics y ont réfléchi et adapté la loi en conséquence en considérant que l’objectif de santé publique était prioritaire.
Cette expérience américaine, peu connue en France, est en train de porter ses fruits. A l’heure où le débat sur les salles de « shoot » divise la classe politique, le public et les professionnels, on pourrait s’en inspirer et, peut-être, commencer par doter les premiers intervenants que sont le plus généralement les sapeurs-pompiers, de la possibilité de ce type de traitement en attendant l’arrivée de secours médicaux. On ose espérer qu’on ne prendra pas, en France, le même retard que celui qui a présidé à l’autorisation d’utiliser les défibrillateurs automatiques pour les non médecins.
Dr Francis Leroy, jim.fr
1. CDC. Opioids drive continued increase in drug overdose deaths, http://www.cdc.gov/media/releases/2013/ ... eaths.html.
2. Robertson TM, Hendey GW, Stroh G, Shalit M. : Intranasal naloxone is a viable alternative to intravenous naloxone for prehospital narcotic overdose. Prehosp Emerg Care, 2009; 13: 512–5.
3. Doe-Simkins M, Walley AY, Epstein A, Moyer P. Saved by the nose: bystander-administered intranasal naloxone hydrochloride for opioid overdose. Am J Public Health, 2009; 99: 788–91.
4. Drug Policy Alliance. 911 Good Samaritan Fatal Overdose Prevention Law, http://www.drugpolicy.org/911-good-sama ... ention-law.
5. The Network for Public Health Law. Legal Interventions to Reduce Overdose Mortality: Naloxone Access and Overdose Good Samaritan Laws, http://www.networkforphl.org/_asset/qz5 ... e-10-4.pdf.
6. Nelson R. Ethical and Regulatory Considerations in Drug Development for IN Naloxone, www.fda.gov/downloads/drugs/newsevents/ucm300877.pdf.
7. Walley AY. Overdose education and naloxone rescue kits in Massachusetts, http://redproject.org/wp-content/upload ... Part-1.pdf.
8. New York State Department of Health. Intranasal Naloxone (Narcan) for Basic Life Support EMS Agencies, www.health.ny.gov/professionals/ems/policy/13-10.htm.
9. Glowatz E. Suffolk initiative to combat overdoses shows early promise. Times Beacon Record, http://www.northshoreoflongisland.com/A ... omise.html.
10. Simon D. Heroin antidote Narcan made available statewide. Newsday, http://www.newsday.com/long-island/suff ... -1.7598007.
11. New York State Division of Criminal Justice Services. New York State trains law enforcement officers to combat overdoses from heroin, other opioids; provides overdose reversal medication at no cost. http://www.criminaljustice.ny.gov/pio/p ... lease.html.
12. PoliceOne.com. Mass. police first to get overdose-reducing nasal spray. http://www.policeone.com/police-product ... sal-spray/
Par Sophie DUMERY - Date de publication : 08 Janvier 2015, vidal.fr
Les notifications récentes d'un petit nombre de cas d’hypoglycémies survenues chez des patients prenant du tramadol ont suscité l’intérêt de l’équipe du Pr Jean-Louis Montastruc, du Centre de pharmacovigilance de Midi-Pyrénées, qui a mis en place une étude cas-contrôle investiguant plus de 330 000 dossiers de patients hospitalisés au Royaume-Uni.
Le Pr Montastruc et ses collaborateurs, épidémiologistes canadiens de l’Université Mac Gill (Montréal, Canada), concluent de cette analyse, parue dans JAMA Internal Medicine, que le risque d’’hospitalisation pour hypoglycémie est "plus que doublé" pour les patients sous tramadol par rapport à ceux sous codéine, en particulier au début du traitement.
Les auteurs préconisent de nouvelles études pour confirmer ou infirmer ce surrisque d’hypoglycémie, "effet secondaire rare mais potentiellement mortel".
Le tramadol et la codéine sont indiqués dans le traitement des douleurs modérées à sévères (illustration).
Repéré par une étude de pharmacovigilance de l'équipe Inserm du Pr Jean-Louis Montastruc, l'effet hypoglycémiant du tramadol constaté est survenu, pour plus de 40 % des notifications, dans les 10 premiers jours de traitement, sans facteurs de risque diabétique connus.
Une sélection rigoureuse des dossiers et une comparaison avec la codéine
Ont été sélectionné les dossiers de patients, non traités pour un cancer, ayant reçu pour la première fois un traitement par tramadol seul ou codéine seule entre 1998 et 2012. Les patients avec antécédents d'hospitalisation pour hypoglycémie ont été exclus. Cette cohorte a été tracée jusqu'à la survenue d'une hospitalisation pour hypoglycémie, du décès, d'une sortie du registre ou de la fin de la période d'étude.
L'analyse statistique s'est faite par cas-contrôles agrégés (jusqu'à 10 contrôles appariés par cas), avec une analyse supplémentaire des cas en cross-over.
Toutes les hospitalisations pour une première hypoglycémie ont fourni les cas.
Un patient était classé comme exposé au tramadol ou à la codéine s'il y avait une première prescription du produit (depuis au moins un an sans autre exposition en association médicamenteuse parallèle) remontant à moins de 30 jours avant l'hospitalisation pour hypoglycémie. Pour le tramadol la prescription a été aussi recherchée plus de 30 jours auparavant afin de préciser si le risque d'hypoglycémie variait avec le temps. Le comparateur était la codéine.
Une population hypoglycémique présentant également d'autres difficultés de santé
En 15 ans les prescriptions de tramadol ont presque décuplé au Royaume-Uni (210 000 annuelles en 2011). Dans cette étude, elles ont été prescrites plus fréquemment en post-chirurgical par rapport à la codéine. C'est la seule distinction de prescription entre ces deux produits.
Mais il y a une différence d'état de santé entre les patients en hypoglycémie et les patients "contrôles" : plus de fumeurs, d'obèses, de co-morbidités, de prescriptions médicamenteuses, une présence presque doublée d'alcoolisation excessive (9,1 % contre 5,3 %).
Les cas recensés en France par le service de pharmacovigilance du Pr Montastruc mentionnent un usage du tramadol à dose recommandée, avec une fréquence plus élevée chez les personnes plus âgés.
Un risque d'hypoglycémie très faible, expliquant qu'il soit passé inaperçu jusqu'ici
L'incidence globale des hypoglycémies constatées par l'analyse de ces dossiers se monte à 0,7 pour 1000 patients/années ; la mortalité constatée élevée, de 10,1 %, est probablement affectée par l'état médiocre des patients mentionné ci-dessus.
La rareté de cet effet indésirable expliquerait donc qu'il n'ait pas émergé des études randomisées et qu'il ne fasse donc pas partie des effets indésirables mentionnées dans les mentions légales des médicaments contenant du tramadol.
Trois fois plus d'hypoglygémies sous tramadol vs codéine
Globalement, une prescription récente de tramadol est bien associée à un surrisque hypoglycémique par rapport à la codéine : incidence brute à 3,0 (IC 95% 1,3 - 6,0) pour 10 000 patients/années contre 0,7 (IC 95% 0,4 - 1,1) avec la codéine.
Dans le modèle ajusté, la fréquence des hypoglycémies sous tramadol est trois supérieure à celle sous codéine (HR ajusté à 3,60).
Un surrisque d'hospitalisation par rapport à la codéine
Par rapport à la prescription de codéine, une prescription de tramadol est associée à un risque d'hospitalisation pour hypoglycémie augmenté de 52 % (OR 1,52, IC 95% 1,09 - 2,10).
Ce risque est quasiment triplé si le traitement a été institué moins de 30 jours auparavant (OR 2,61, IC 95% 1,61 - 4,23).
Ce risque est également doublé en l'absence de traitement anti-diabétique (OR 2,10, IC 95% 1,18 - 3,79) par rapport aux patients traités (OR 1,1, CI 95% 0,71-1,73).
En restreignant l'analyse aux patients avec "hypoglycémie" comme première cause d'hospitalisation, le risque est doublé sous tramadol vs codéine (OR 2,15, CI 95%1,33 - 3,48). Le risque est supérieur, mais non significatif, en l'absence d'hospitalisation dans les 30 derniers jours (comparativement à une hospitalisation).
Ces résultats sont confirmés en analysant l'année précédant l'hospitalisation : la prescription transitoire de tramadol augmente le risque d'hospitalisation pour hypoglycémie (OR à 3,80) par rapport à une absence de prescription. Elle augmente encore plus le risque d'hypoglycémie fatale (OR à 6,21).
Un risque d'hypoglycémie lié à deux propriétés pharmacologiques du tramadol ?
Pharmacologiquement, les auteurs soulignent que le tramadol présente deux propriétés qui pourraient expliquer la survenue de cet événement indésirable : la stimulation des récepteurs mu aux opiacés et l'inhibition du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine. Des études chez le rat ont bien impliqué le récepteur mu dans l'hypoglycémie sous tramadol (ex : Frontiers in neuroscience, 2013), et d'autres ont montré que le circuit de régulation de la sérotonine influait sur le métabolisme du glucose (ex : Diabetes 2001).
D'autres études seront nécessaire pour confirmer ce risque d'effet indésirable rare, mais "potentiellement mortel", comme le rappellent les auteurs dans leurs conclusions.
En savoir plus :
Tramadol Use and the Risk of Hospitalization for Hypoglycemia in Patients With Noncancer Pain. J.P. Fournier et coll. Publication en ligne du 8 décembre 2014
Plasma Glucose–Lowering Effect of Tramadol in Streptozotocin-Induced Diabetic Rats, Juei-Tang Cheng et coll., Diabetes, décembre 2001
Serotonin and the regulation of mammalian energy balance, Michael H. Donovan and Laurence H. Tecott, Frontiers in neurosciences, mars 2013
Clinical Practice Research Datalink, UK
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Overdoses d’opiacées : la naloxone intranasale pourrait être utilisée par tous !
Un kit de délivrance de naloxone [Narcan] par voie intra nasale fait désormais partie de l’équipement des secouristes de premier niveau, mais aussi des sapeurs-pompiers et des policiers dans de nombreux états aux USA. La naloxone est un excellent antidote pour les surdosages en opiacés, de plus la voie nasale est à moindre risque et très efficace. L’usage détourné des antalgiques de la famille des opiacés parce qu’ils sont à la fois faciles d’accès et bon marché a été partiellement la raison d’une augmentation de surdosages mortels. D’une façon très pragmatique devant le problème de santé publique posé par l’accroissement du nombre des décès par overdose d’opiacés constaté par le CDC d’Atlanta, les autorités sanitaires des différents états des USA ont agréé les protocoles permettant aux intervenants de premier recours d’administrer l’antidote car ils arrivent sur les lieux avant les équipes spécialisées des services d’urgence pré hospitaliers (EMS). Le gouvernement fédéral a également implanté des programmes pour améliorer les traitements, l’éducation et la prévention aux addictions par les opiacés.
La naloxone, est un antagoniste compétitif des opiacés qui agit en déplaçant de leurs sites actifs les molécules d’opiacés. Cet antidote est principalement utilisé pour contrer les détresses et arrêts respiratoires par overdose d’opiacés et éviter ainsi les arrêts cardiaques. Elle permet aussi de diminuer les séquelles neurologiques liées à l’hypoxie ainsi que les rhabdomyolyses liées au coma prolongé et les inhalations pulmonaires.
L’utilisation par voie nasale présente l’avantage d’être à la fois très rapide d’action et d’éviter de recourir à la voie injectable avec le risque non négligeable de blessures par les aiguilles chez les soignants. Il existe une corrélation prouvée entre le risque d’hépatite B chez le personnel soignant et l’exposition aux piqûres d’aiguilles. Or les patients qui présentent une addiction aux opiacés ont statistiquement une plus grande probabilité d’avoir une maladie virale à transmission sanguine. Lors de l’administration intraveineuse de naloxone le risque de blessures par aiguille est encore augmenté chez des patients souvent agités.
Le dosage habituel de la naloxone par voie nasale est de 2 mg. L’utilisation d’un atomiseur augmente la surface nasale sur laquelle l’antidote est absorbé. La muqueuse nasale, en raison de nombreux plexus sanguins, permet une absorption rapide et une diffusion dans le système nerveux central. A contrario toute infection nasale avec écoulement ou épistaxis va diminuer l’absorption nasale de naloxone.
De nombreux programmes de santé publique
Dans de nombreuses villes, des programmes d’éducation au dépistage des overdoses aux opiacés ont été initiés avec utilisation de naloxone par voie nasale soit par les témoins en même temps que l’appel aux services de secours par le 911 ainsi que pour les secouristes, les sapeurs-pompiers et les policiers. Le département de santé publique de New-York a autorisé la délivrance de naloxone sur la base d’un protocole intégrant une fréquence respiratoire, la présence d’un myosis et d’une altération de la conscience ou une histoire de toxicomanie ou d’usage d’opiacés avec une trace d’injection récente. Après l’administration d’une première dose par voie nasale le patient doit être conduit dans un service d’urgence hospitalier en maintenant un traitement ; une deuxième dose par voie nasale peut être donnée après 10 minutes si la fréquence respiratoire reste en dessous de 10.
Les contre-indications de l’usage de la voie nasale sont l’arrêt cardiaque car l’absence de circulation empêche le transport de naloxone vers le système nerveux central, un traumatisme nasal, une épistaxis ou une obstruction nasale.
Dans le comté de Suffolk la police locale a été dotée de naloxone par voie nasale. En 2013, les secours ont enregistré 563 overdoses dont 184 ont bénéficié d’une administration de l’antidote par les officiers de police. A Boston, le département de Police a également mis en route un tel programme où chaque patrouille préalablement formée est dotée de kits de naloxone.
Le but initial de ces programmes est bien sûr de diminuer le pourcentage de décès par overdose, mais secondairement on a remarqué que pour le patient ayant échappé à un surdosage, c’est l’occasion d’entrer dans un programme de réduction des addictions. Dix à 20 % des patients toxicomanes aux opiacés ont, après une overdose, une prise de conscience qui les incite à entrer dans une démarche de soins.
Le magazine américain « EMS World » a réalisé un sondage auprès des urgentistes sur ce traitement avec 93 % de réponses favorables pour les secouristes, pompiers et policiers et 83 % sont même favorables à la possibilité que les témoins ou les familles des toxicomanes puissent être dotés de naloxone par voie nasale.
La diffusion de cette thérapeutique a posé des problèmes éthiques en particulier avec l’usage du kit par les policiers et les usagers de drogues comme l’ont posé les programmes d’échanges de seringues. Les pouvoirs publics y ont réfléchi et adapté la loi en conséquence en considérant que l’objectif de santé publique était prioritaire.
Cette expérience américaine, peu connue en France, est en train de porter ses fruits. A l’heure où le débat sur les salles de « shoot » divise la classe politique, le public et les professionnels, on pourrait s’en inspirer et, peut-être, commencer par doter les premiers intervenants que sont le plus généralement les sapeurs-pompiers, de la possibilité de ce type de traitement en attendant l’arrivée de secours médicaux. On ose espérer qu’on ne prendra pas, en France, le même retard que celui qui a présidé à l’autorisation d’utiliser les défibrillateurs automatiques pour les non médecins.
Dr Francis Leroy, jim.fr
1. CDC. Opioids drive continued increase in drug overdose deaths, http://www.cdc.gov/media/releases/2013/ ... eaths.html.
2. Robertson TM, Hendey GW, Stroh G, Shalit M. : Intranasal naloxone is a viable alternative to intravenous naloxone for prehospital narcotic overdose. Prehosp Emerg Care, 2009; 13: 512–5.
3. Doe-Simkins M, Walley AY, Epstein A, Moyer P. Saved by the nose: bystander-administered intranasal naloxone hydrochloride for opioid overdose. Am J Public Health, 2009; 99: 788–91.
4. Drug Policy Alliance. 911 Good Samaritan Fatal Overdose Prevention Law, http://www.drugpolicy.org/911-good-sama ... ention-law.
5. The Network for Public Health Law. Legal Interventions to Reduce Overdose Mortality: Naloxone Access and Overdose Good Samaritan Laws, http://www.networkforphl.org/_asset/qz5 ... e-10-4.pdf.
6. Nelson R. Ethical and Regulatory Considerations in Drug Development for IN Naloxone, www.fda.gov/downloads/drugs/newsevents/ucm300877.pdf.
7. Walley AY. Overdose education and naloxone rescue kits in Massachusetts, http://redproject.org/wp-content/upload ... Part-1.pdf.
8. New York State Department of Health. Intranasal Naloxone (Narcan) for Basic Life Support EMS Agencies, www.health.ny.gov/professionals/ems/policy/13-10.htm.
9. Glowatz E. Suffolk initiative to combat overdoses shows early promise. Times Beacon Record, http://www.northshoreoflongisland.com/A ... omise.html.
10. Simon D. Heroin antidote Narcan made available statewide. Newsday, http://www.newsday.com/long-island/suff ... -1.7598007.
11. New York State Division of Criminal Justice Services. New York State trains law enforcement officers to combat overdoses from heroin, other opioids; provides overdose reversal medication at no cost. http://www.criminaljustice.ny.gov/pio/p ... lease.html.
12. PoliceOne.com. Mass. police first to get overdose-reducing nasal spray. http://www.policeone.com/police-product ... sal-spray/
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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Arnaud BASSEZ
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Attentats : la cellule d’urgence médico-psychologique du SAMU de Paris débordée
Le Professeur Didier Cremniter, directeur de la cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) revient interrogé par le Quotidien du médecin sur le travail effectué par cette structure immédiatement après l’attentat qui a frappé la rédaction de Charlie Hebdo et qui s’est prolongé les jours suivants en raison des autres attaques qui ont frappé la France. Il remarque que jamais la CUMP n’avait eu à prendre en charge un afflux de patients aussi importants, nombreux ont en effet été les riverains de la rédaction de Charlie Hebdo ou encore de l’imprimerie de Dammartin-en-Goële à souhaiter le soutien de la CUMP. Une affluence qui a entraîné des situations de réel surmenage chez plusieurs membres de l’équipe.
M.P.
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Le cri du coeur d'un professeur du CHU
Le mal-être des professionnels de santé n’est pas perceptible seulement en ville. À l’hôpital, un chef de service clermontois, une fois n’est pas coutume, sort de sa réserve et dit sa tristesse, sa colère et sa honte face à la dégradation de la médecine gynécologique.
La salle de bloc opératoire est flambant neuve. Mais elle est vide. Vide et fermée. Depuis le 5 janvier, cette salle du CHU Estaing à Clermont-Ferrand est fermée par décision administrative, selon une norme imposée à tous les hôpitaux de France (*). C'est la deuxième salle sur cinq à mettre la clé sous la porte. La logique économique a fait son 'uvre et le professeur Michel Canis, chef du service gynécologie, sort de sa réserve. Il ne peut plus se taire.
Qu'engendrent ces fermetures de salles sur votre travail ? On nous dit qu'il est plus « rentable » d'amplifier les plages opératoires dans un nombre plus réduit de salles. Cela signifie qu'il faudra opérer de 8 heures à 18 heures. Quel patient sera volontaire pour passer en fin de programme ? Les chirurgiens ne sont que des hommes et des femmes, pas des machines… Pour les personnels du bloc, infirmières et aides-soignantes, il s'agira de passer 10 heures debout ! C'est fatigant, leurs conditions vont devenir plus difficiles encore. On nous dit aussi que « les salles n'étaient pas assez occupées », mais on oublie de dire que les salles fermaient à 14 h 30 parce que nous n'avions pas assez d'infirmières, aides-soignantes et trop peu d'anesthésistes. Nous ne manquons pourtant pas de malades ni de chirurgiens.
Quel est votre sentiment aujourd'hui ? Je ressens de la tristesse, de la colère et de la honte. Tristesse de voir dégrader un si bel outil qui nous avait permis d'être classés comme l'un des meilleurs services de chirurgie gynécologique de notre pays. Tristesse en pensant aux jeunes médecins, internes et assistants, dont la qualité de formation est compromise. On nous dit « les calculs ont été faits, vous pourrez opérer aussi longtemps ». Qui peut penser que la perte de ces salles ne va pas limiter notre activité et notre enseignement ?
Colère aussi en pensant aux patientes dont les délais d'accès aux soins pourraient encore s'allonger et aux personnels du bloc opératoire dont les conditions de travail vont devenir plus difficiles.
Honte que l'on puisse penser que je suis d'accord avec ces fermetures, que je les accepte sans rien dire, sans rien faire. Non, je ne pense pas que cela soit utile et indispensable. Oui, je pense que les dizaines de milliers d'euros que l'on prévoit d'économiser vont coûter bien plus si l'activité baisse. Honte de ne pas avoir su empêcher cela.
Votre équipe est internationalement connue, écoutée et respectée pour ses compétences en chirurgie endoscopique en gynécologie. Craignez-vous pour la pérennité de cette excellence ? Bien sûr, car je crains de voir limiter les possibilités de progrès de notre service. Deux blocs sur cinq ont été vidés de tous les instruments qui en faisaient un lieu d'excellence chirurgicale et technologique, que nous enviaient les visiteurs du monde entier venus en 2014, comme au cours des trente dernières années à Clermont, pour apprendre la chirurgie endoscopique en gynécologie. Or, on ne peut se satisfaire du seul maintien de l'existant. Si l'équipe dans laquelle j'ai grandi n'avait eu d'autre ambition que de répéter la chirurgie pratiquée par nos pères, croyez-vous qu'elle aurait mis au point les techniques qui ont révolutionné la prise en charge chirurgicale des femmes ?
Que souhaitez-vous dire aux patientes ? Que le service reste ouvert, que je ferai tout pour que le niveau de notre activité ne baisse pas, que la qualité de la prise en charge médicale et humaine restera notre but premier et qu'au-delà des obstacles, l'esprit d'innovation et de progrès est intact et qu'il continuera de nous animer. Nous ferons tout pour que l'Auvergne garde le CHU qu'elle mérite.
(*) Suite aux recommandations de l'Anap, Agence nationale de l'appui à la performance.
Michèle Gardette lamontagne.fr
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Une fresque pornographique au CHU jugée "particulièrement choquante" par Marisol Touraine
Le collectif Osez le féminisme a demandé au Conseil de l'Ordre des médecins de réagir après la publication, sur Facebook, d'une fresque affichée dans une salle de repos de l'hôpital de Clermont-Ferrand. Depuis, le post a été retiré du réseau social, le dessin masqué au centre hospitalier et la Ministre de la Santé a réagi.
La ministre de la Santé Marisol Touraine a condamné une fresque "particulièrement choquante" figurant dans une salle d'internat de l'hôpital de Clermont-Ferrand, y voyant une "incitation au viol inacceptable", a indiqué, lundi 19 janvier, son entourage à l'AFP. "La ministre trouve cette fresque particulièrement choquante. L'incitation au viol est inacceptable et l'esprit carabin ne peut la justifier."
Cette fresque avait été signalée dimanche par l'association Osez le féminisme, qui a dénoncé une représentation "ultra violente, misogyne et déshumanisante" et demandé au Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) son "retrait immédiat" et des sanctions envers les responsables.
En effet, dès le dimanche 18 janvier, le collectif Osez le féminisme est monté au créneau suite à la publication, sur Facebook, d'une fresque par le groupe "Les médecins ne sont pas des pigeons". Et a diffusé un communiqué : "Hier matin, sur le Facebook de « Les médecins ne sont pas des pigeons » un homme a posté la photo d’une salle de garde d’un Hôpital où l’on voit une femme subir un viol collectif. L’un des agresseurs lui dit « Tiens, la loi Santé ! ». Osez le féminisme demande au Conseil National de l’ordre des Médecins d'agir au plus vite et de faire supprimer cette fresque et d'agir vis à vis de ses auteurs. Les médecins utilisent la représentation d’un viol pour montrer leur mécontentement vis-à-vis d’une Ministre et de sa loi. Les bulles critiquant le projet de loi santé ont été ajoutées sur la fresque, antérieure au débat. Elles sembleraient indiquer que la femme violée, habillée en Wonder Woman, symbolise à leurs yeux la Ministre de la santé. C’est une menace misogyne en sa direction. Le viol est une technique machiste d’anéantissement des femmes. Pour les auteurs de ces bulles, une ministre, c’est avant tout une femme : un sous-être que l’on peut punir, dominer et s’approprier si elle mécontente leurs désirs - ou leurs revendications politiques (...). Nous demandons donc au Conseil de l’Ordre des Médecins de réagir rapidement et fermement : d’agir contre les auteurs ou commanditaires de cette fresque et des bulles. (...) De mener un travail visant à sensibiliser les médecins et à effacer les fresques représentant des violences faites aux femmes qui existeraient dans d’autres salles de garde. Laisserait-on ce type de fresque dans d'autres bâtiments publics ? La mission des médecins est de soigner, y compris des femmes, y compris des femmes victimes de violences machistes. Les violences faites aux femmes par des hommes, leur caractère massif et la gravité de leurs effets sont ici niés, par ceux qui sont parmi les premiers interlocuteurs des femmes victimes de violences masculines lorsqu’elles viennent chercher secours. La présence de ce genre de fresque fragilise durablement la confiance que les femmes peuvent avoir dans leur praticien. Osez le Féminisme ! a envoyé un courrier au Conseil National de l’Ordre des Médecins."
Laurence Rossignol, secrétaire d'État à la Famille a également réagi à propos de cette fresque :
Le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) condamne sans réserve la réalisation et la diffusion d’une fresque représentant une agression sexuelle au CHU de Clermont-Ferrand.
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins condamne fermement et sans réserve la réalisation et la diffusion d’une fresque représentant une agression sexuelle découverte dans la salle de gardes des étudiants internes du CHU de Clermont-Ferrand.
Le Président de l’Ordre des Médecins du Puy-de-Dôme a, dès lundi matin 9 heures, rencontré le Doyen de la Faculté de Médecine, le Directeur Général du CHU de Clermont-Ferrand et le Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé afin de donner les suites appropriées à cette affaire inacceptable.
Le Conseil national de l'Ordre des médecins, totalement engagé dans la prévention des violences faites aux femmes avec le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, restera vigilant sur les suites données à cette affaire.
Alors que le projet de loi santé doit être examiné au printemps au Parlement, "la ministre fait l'objet d'une série d'attaques sur les réseaux sociaux qui la vise personnellement de la part de médecins", a ajouté son entourage. Les auteurs "n'hésitent pas à proférer des menaces violentes et insupportables, qui l'auraient été en toutes circonstances et qui sont très éloignées de l'esprit de responsabilité qu'exige la période actuelle".
"Suites juridiques, disciplinaires, voire judiciaires"
Le CHU de Clermont-Ferrand, qui parle d'une "fresque à caractère licencieux et pornographique" a également réagi, via un communiqué : "Au-delà d'une prise de position des internes de l'établissement contre le projet de loi de santé, la diffusion de cette "fresque murales" et des légendes qui l'accompagnent, mettent en cause, sans la nommer, la personne de la Ministre de la Santé et relaient une image dégradante des femmes et des médecins en opposition totale à l'éthique et à la déontologie médicale. Cette publication suscite un vif émoi dans la communauté clermontoise et hospilo-universitaire et au-delà, associations, presse régionale et nationale, réseaux sociaux. Dans ce contexte, dès ce matin, le président des internes clermontois a été convoqué par le directeur général, le doyen de la faculté de médecine et le président de la commission médicale d'établissement. Il lui a été enjoint d'effacer dans la journée cette "peinture murale" et de publier un communiqué condamnant sans réserve sa diffusion. En parallèle, les suites juridiques adéquates, disciplinaires, voire judiciaires, sont engagées à l'encontre du ou des auteurs présumés responsables de ces agissements inacceptables et condamnables".
Le communiqué est signé conjointement par A. Meunier, directeur général, J. Chazal, doyen de l'UFR de médecine et H. Laurichesse, président de la CME.
Réaction de l'Intersyndicat national des internes
Dans un autre communiqué, l'InterSyndicat national des internes, par la voix de sa présidente, Mélanie Marquet, condamne sans équivoque tout type de violence faite aux femmes qu'elle soit physique, sexuelle ou morale.
Arnaud Gallon, président du syndicat des internes de Clermont-Ferrand, tient personnellement à s’associer aux condamnations faites par l’ISNI et à indiquer que l’intégralité de la fresque sera effacée dans les plus brefs délais.
Ayant pris contact avec le collectif “Osez le féminisme”, la présidence de l’INSI, a prévu de travailler avec cette association afin de partager les expériences et d’améliorer le processus de prise en charge de femmes victimes de violences.
Enfin, le groupe écologiste à l'Assemblée nationale condamne cette fresque qui "constitue une injure à toutes les femmes et un défi aux institutions républicaines". "Si les professions médicales, comme tous les travailleurs de ce pays, ont parfaitement le droit de manifester leur opposition à un projet de loi du gouvernement, rien ne justifie que cela donne lieu à un dérapage grossier, sexiste et infamant".
Pour ceux qui voudraient voir la fresque, elle est actuellement disponible sur ce site
En savoir plus sur les salles de garde
Moi je signale aux pisse-froids. que je ne diffuse pas cette image, mais le lien. Et qu'il devient pénible de vivre avec cette épée de Damoclès où on ne peut plus rien faire ni dire.
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Loi de santé : l’hôpital public de plus en plus inquiet
La Fédération hospitalière de France (FHF), qui avait apporté son soutien au projet de loi de santé, s’inquiète de son évolution depuis l'accord obtenu par la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) dont elle craint les conséquences pour le Service Public Hospitalier (SPH). Les Conférences se joignent maintenant à elle, et Marisol Touraine risque de devoir trancher entre hôpitaux et cliniques.
Après avoir fait appel à une cessation d’activité totale et illimitée qui devait débuter le 5 janvier la FHP avait, on s’en souvient, levé son préavis de grève suite à des concessions du ministère de la Santé. Elle avait notamment obtenu la mise en place d’un groupe de concertation sur la question de l’accessibilité financière du futur SPH, qui s’était ajoutée à ses engagements antérieurs d’associer au SPH les cliniques disposant d’un service d’urgence.
La FHF redoute le démantèlement du SPH
A l’occasion d’une rencontre avec Marisol Touraine le 6 janvier, le président de la FHF Frédéric Valletoux lui a fait part de la circonspection avec laquelle la communauté hospitalière publique a suivi les négociations entre le cabinet ministériel et de la crainte des hospitaliers devant les modifications du texte du projet de loi. Il a exprimé son inquiétude face à des évolutions « qui portent en elles le risque d’un démantèlement du service public si certaines garanties ne sont pas apportées ». Malgré l’intention affirmée par la ministre de ne pas dénaturer le « label service public », à l’issue de cet entretien « de nombreuses zones d’inquiétudes subsistent », conclut le compte-rendu de la FHF. Pour affirmer son soutien au projet de loi la Fédération dit attendre la retranscription des engagements ministériels et une réponse rapide à ses interrogations et attentes.
Les confirmations escomptées concernent notamment l’application immédiate des critères du projet de loi santé aux services d’urgence des cliniques commerciales, l’effectivité et l’efficacité des contrôles des obligations posées par la loi, contrôle aujourd’hui défaillant, et les interrogations s’appliquent à la réécriture en cours des dispositions du Service territorial de santé au public, avec un « réel partage des contraintes du service au public entre publics et privés ». La FHF demande aussi l’intégration de plusieurs dispositions dont le rattachement des établissements aux nouvelles collectivités locales en cours de construction ainsi que « la soumission des cliniques au contrôle de la Cour des comptes ». Elle s’interroge d’autre part sur la compatibilité entre les récentes négociations catégorielles (internes, urgences…) et le plan d’économies du gouvernement.
Les Conférences aussi
La pression monte sur Marisol Touraine avec les Conférences des directeurs de CHU, des présidents de CME des CHU, des directeurs de CH, des présidents de CE de CH et des présidents de CME de CHS qui s’associent maintenant à la FHF dans un courrier commun adressé à la ministre le 13 janvier. FHF et Conférences lui font part de leur « vive inquiétude » devant l’évolution du projet de loi au gré des négociations qu’elle a menées, se disant interrogées par le résultat de négociations « qui portent en elles le germe d’un démantèlement du Service Public Hospitalier qui pourrait automatiquement être attribué à toute clinique commerciale exerçant une activité d’urgence ». Elles s’alarment de « la gravité de la situation » et demandent des garanties, en premier lieu que le projet de loi précise clairement que les cliniques exerçant une mission d’urgence ne soient associées au service public que pour cette seule mission, et que la participation des cliniques au service public ne soit envisagée qu’en cas de carence de l’offre de soins. Elles insistent aussi sur la question du contrôle pour garantir le respect des critères du service public.
Dominique Monnier jim.fr
Le Professeur Didier Cremniter, directeur de la cellule d’urgence médico-psychologique (CUMP) revient interrogé par le Quotidien du médecin sur le travail effectué par cette structure immédiatement après l’attentat qui a frappé la rédaction de Charlie Hebdo et qui s’est prolongé les jours suivants en raison des autres attaques qui ont frappé la France. Il remarque que jamais la CUMP n’avait eu à prendre en charge un afflux de patients aussi importants, nombreux ont en effet été les riverains de la rédaction de Charlie Hebdo ou encore de l’imprimerie de Dammartin-en-Goële à souhaiter le soutien de la CUMP. Une affluence qui a entraîné des situations de réel surmenage chez plusieurs membres de l’équipe.
M.P.
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Le cri du coeur d'un professeur du CHU
Le mal-être des professionnels de santé n’est pas perceptible seulement en ville. À l’hôpital, un chef de service clermontois, une fois n’est pas coutume, sort de sa réserve et dit sa tristesse, sa colère et sa honte face à la dégradation de la médecine gynécologique.
La salle de bloc opératoire est flambant neuve. Mais elle est vide. Vide et fermée. Depuis le 5 janvier, cette salle du CHU Estaing à Clermont-Ferrand est fermée par décision administrative, selon une norme imposée à tous les hôpitaux de France (*). C'est la deuxième salle sur cinq à mettre la clé sous la porte. La logique économique a fait son 'uvre et le professeur Michel Canis, chef du service gynécologie, sort de sa réserve. Il ne peut plus se taire.
Qu'engendrent ces fermetures de salles sur votre travail ? On nous dit qu'il est plus « rentable » d'amplifier les plages opératoires dans un nombre plus réduit de salles. Cela signifie qu'il faudra opérer de 8 heures à 18 heures. Quel patient sera volontaire pour passer en fin de programme ? Les chirurgiens ne sont que des hommes et des femmes, pas des machines… Pour les personnels du bloc, infirmières et aides-soignantes, il s'agira de passer 10 heures debout ! C'est fatigant, leurs conditions vont devenir plus difficiles encore. On nous dit aussi que « les salles n'étaient pas assez occupées », mais on oublie de dire que les salles fermaient à 14 h 30 parce que nous n'avions pas assez d'infirmières, aides-soignantes et trop peu d'anesthésistes. Nous ne manquons pourtant pas de malades ni de chirurgiens.
Quel est votre sentiment aujourd'hui ? Je ressens de la tristesse, de la colère et de la honte. Tristesse de voir dégrader un si bel outil qui nous avait permis d'être classés comme l'un des meilleurs services de chirurgie gynécologique de notre pays. Tristesse en pensant aux jeunes médecins, internes et assistants, dont la qualité de formation est compromise. On nous dit « les calculs ont été faits, vous pourrez opérer aussi longtemps ». Qui peut penser que la perte de ces salles ne va pas limiter notre activité et notre enseignement ?
Colère aussi en pensant aux patientes dont les délais d'accès aux soins pourraient encore s'allonger et aux personnels du bloc opératoire dont les conditions de travail vont devenir plus difficiles.
Honte que l'on puisse penser que je suis d'accord avec ces fermetures, que je les accepte sans rien dire, sans rien faire. Non, je ne pense pas que cela soit utile et indispensable. Oui, je pense que les dizaines de milliers d'euros que l'on prévoit d'économiser vont coûter bien plus si l'activité baisse. Honte de ne pas avoir su empêcher cela.
Votre équipe est internationalement connue, écoutée et respectée pour ses compétences en chirurgie endoscopique en gynécologie. Craignez-vous pour la pérennité de cette excellence ? Bien sûr, car je crains de voir limiter les possibilités de progrès de notre service. Deux blocs sur cinq ont été vidés de tous les instruments qui en faisaient un lieu d'excellence chirurgicale et technologique, que nous enviaient les visiteurs du monde entier venus en 2014, comme au cours des trente dernières années à Clermont, pour apprendre la chirurgie endoscopique en gynécologie. Or, on ne peut se satisfaire du seul maintien de l'existant. Si l'équipe dans laquelle j'ai grandi n'avait eu d'autre ambition que de répéter la chirurgie pratiquée par nos pères, croyez-vous qu'elle aurait mis au point les techniques qui ont révolutionné la prise en charge chirurgicale des femmes ?
Que souhaitez-vous dire aux patientes ? Que le service reste ouvert, que je ferai tout pour que le niveau de notre activité ne baisse pas, que la qualité de la prise en charge médicale et humaine restera notre but premier et qu'au-delà des obstacles, l'esprit d'innovation et de progrès est intact et qu'il continuera de nous animer. Nous ferons tout pour que l'Auvergne garde le CHU qu'elle mérite.
(*) Suite aux recommandations de l'Anap, Agence nationale de l'appui à la performance.
Michèle Gardette lamontagne.fr
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Une fresque pornographique au CHU jugée "particulièrement choquante" par Marisol Touraine
Le collectif Osez le féminisme a demandé au Conseil de l'Ordre des médecins de réagir après la publication, sur Facebook, d'une fresque affichée dans une salle de repos de l'hôpital de Clermont-Ferrand. Depuis, le post a été retiré du réseau social, le dessin masqué au centre hospitalier et la Ministre de la Santé a réagi.
La ministre de la Santé Marisol Touraine a condamné une fresque "particulièrement choquante" figurant dans une salle d'internat de l'hôpital de Clermont-Ferrand, y voyant une "incitation au viol inacceptable", a indiqué, lundi 19 janvier, son entourage à l'AFP. "La ministre trouve cette fresque particulièrement choquante. L'incitation au viol est inacceptable et l'esprit carabin ne peut la justifier."
Cette fresque avait été signalée dimanche par l'association Osez le féminisme, qui a dénoncé une représentation "ultra violente, misogyne et déshumanisante" et demandé au Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) son "retrait immédiat" et des sanctions envers les responsables.
En effet, dès le dimanche 18 janvier, le collectif Osez le féminisme est monté au créneau suite à la publication, sur Facebook, d'une fresque par le groupe "Les médecins ne sont pas des pigeons". Et a diffusé un communiqué : "Hier matin, sur le Facebook de « Les médecins ne sont pas des pigeons » un homme a posté la photo d’une salle de garde d’un Hôpital où l’on voit une femme subir un viol collectif. L’un des agresseurs lui dit « Tiens, la loi Santé ! ». Osez le féminisme demande au Conseil National de l’ordre des Médecins d'agir au plus vite et de faire supprimer cette fresque et d'agir vis à vis de ses auteurs. Les médecins utilisent la représentation d’un viol pour montrer leur mécontentement vis-à-vis d’une Ministre et de sa loi. Les bulles critiquant le projet de loi santé ont été ajoutées sur la fresque, antérieure au débat. Elles sembleraient indiquer que la femme violée, habillée en Wonder Woman, symbolise à leurs yeux la Ministre de la santé. C’est une menace misogyne en sa direction. Le viol est une technique machiste d’anéantissement des femmes. Pour les auteurs de ces bulles, une ministre, c’est avant tout une femme : un sous-être que l’on peut punir, dominer et s’approprier si elle mécontente leurs désirs - ou leurs revendications politiques (...). Nous demandons donc au Conseil de l’Ordre des Médecins de réagir rapidement et fermement : d’agir contre les auteurs ou commanditaires de cette fresque et des bulles. (...) De mener un travail visant à sensibiliser les médecins et à effacer les fresques représentant des violences faites aux femmes qui existeraient dans d’autres salles de garde. Laisserait-on ce type de fresque dans d'autres bâtiments publics ? La mission des médecins est de soigner, y compris des femmes, y compris des femmes victimes de violences machistes. Les violences faites aux femmes par des hommes, leur caractère massif et la gravité de leurs effets sont ici niés, par ceux qui sont parmi les premiers interlocuteurs des femmes victimes de violences masculines lorsqu’elles viennent chercher secours. La présence de ce genre de fresque fragilise durablement la confiance que les femmes peuvent avoir dans leur praticien. Osez le Féminisme ! a envoyé un courrier au Conseil National de l’Ordre des Médecins."
Laurence Rossignol, secrétaire d'État à la Famille a également réagi à propos de cette fresque :
La fresque existait depuis plusieurs années sur l'un des murs de la salle de repos des internes du CHU Gabriel-Montpied de Clermont-Ferrand, précise Jean-Sébastien Laloy, l'avocat du syndicat des internes de Clermont-Ferrand. "Les bulles ont été ajoutées sans doute ce week-end" ajoute-t-il, vraisemblablement dans "le but de sensibiliser par une image choc, dans un cadre strictement privé, aux conséquences de la loi santé ". Cependant, insiste-t-il : "L'image a été détournée de manière déloyale et choquante. Le président du syndicat des internes de Clermont-Ferrand regrette l'image dégradante qui est donné de l'internat et assure que l'intention n'était pas de représenter la ministre de la Santé". L'avocat précise que les bulles ont été effacées et que la fresque a été masquée et sera effacée au plus vite.laurence rossignol ✔ @laurossignol
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Ces médecins super-zéro qui se prennent pour des super héros et font l'apologie du viol collectif #honteux http://eepurl.com/bbOijT ”
21:36 - 18 Janv 2015
Le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) condamne sans réserve la réalisation et la diffusion d’une fresque représentant une agression sexuelle au CHU de Clermont-Ferrand.
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins condamne fermement et sans réserve la réalisation et la diffusion d’une fresque représentant une agression sexuelle découverte dans la salle de gardes des étudiants internes du CHU de Clermont-Ferrand.
Le Président de l’Ordre des Médecins du Puy-de-Dôme a, dès lundi matin 9 heures, rencontré le Doyen de la Faculté de Médecine, le Directeur Général du CHU de Clermont-Ferrand et le Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé afin de donner les suites appropriées à cette affaire inacceptable.
Le Conseil national de l'Ordre des médecins, totalement engagé dans la prévention des violences faites aux femmes avec le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, restera vigilant sur les suites données à cette affaire.
Alors que le projet de loi santé doit être examiné au printemps au Parlement, "la ministre fait l'objet d'une série d'attaques sur les réseaux sociaux qui la vise personnellement de la part de médecins", a ajouté son entourage. Les auteurs "n'hésitent pas à proférer des menaces violentes et insupportables, qui l'auraient été en toutes circonstances et qui sont très éloignées de l'esprit de responsabilité qu'exige la période actuelle".
"Suites juridiques, disciplinaires, voire judiciaires"
Le CHU de Clermont-Ferrand, qui parle d'une "fresque à caractère licencieux et pornographique" a également réagi, via un communiqué : "Au-delà d'une prise de position des internes de l'établissement contre le projet de loi de santé, la diffusion de cette "fresque murales" et des légendes qui l'accompagnent, mettent en cause, sans la nommer, la personne de la Ministre de la Santé et relaient une image dégradante des femmes et des médecins en opposition totale à l'éthique et à la déontologie médicale. Cette publication suscite un vif émoi dans la communauté clermontoise et hospilo-universitaire et au-delà, associations, presse régionale et nationale, réseaux sociaux. Dans ce contexte, dès ce matin, le président des internes clermontois a été convoqué par le directeur général, le doyen de la faculté de médecine et le président de la commission médicale d'établissement. Il lui a été enjoint d'effacer dans la journée cette "peinture murale" et de publier un communiqué condamnant sans réserve sa diffusion. En parallèle, les suites juridiques adéquates, disciplinaires, voire judiciaires, sont engagées à l'encontre du ou des auteurs présumés responsables de ces agissements inacceptables et condamnables".
Le communiqué est signé conjointement par A. Meunier, directeur général, J. Chazal, doyen de l'UFR de médecine et H. Laurichesse, président de la CME.
Réaction de l'Intersyndicat national des internes
Dans un autre communiqué, l'InterSyndicat national des internes, par la voix de sa présidente, Mélanie Marquet, condamne sans équivoque tout type de violence faite aux femmes qu'elle soit physique, sexuelle ou morale.
Arnaud Gallon, président du syndicat des internes de Clermont-Ferrand, tient personnellement à s’associer aux condamnations faites par l’ISNI et à indiquer que l’intégralité de la fresque sera effacée dans les plus brefs délais.
Ayant pris contact avec le collectif “Osez le féminisme”, la présidence de l’INSI, a prévu de travailler avec cette association afin de partager les expériences et d’améliorer le processus de prise en charge de femmes victimes de violences.
Enfin, le groupe écologiste à l'Assemblée nationale condamne cette fresque qui "constitue une injure à toutes les femmes et un défi aux institutions républicaines". "Si les professions médicales, comme tous les travailleurs de ce pays, ont parfaitement le droit de manifester leur opposition à un projet de loi du gouvernement, rien ne justifie que cela donne lieu à un dérapage grossier, sexiste et infamant".
Pour ceux qui voudraient voir la fresque, elle est actuellement disponible sur ce site
En savoir plus sur les salles de garde
Moi je signale aux pisse-froids. que je ne diffuse pas cette image, mais le lien. Et qu'il devient pénible de vivre avec cette épée de Damoclès où on ne peut plus rien faire ni dire.
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Loi de santé : l’hôpital public de plus en plus inquiet
La Fédération hospitalière de France (FHF), qui avait apporté son soutien au projet de loi de santé, s’inquiète de son évolution depuis l'accord obtenu par la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) dont elle craint les conséquences pour le Service Public Hospitalier (SPH). Les Conférences se joignent maintenant à elle, et Marisol Touraine risque de devoir trancher entre hôpitaux et cliniques.
Après avoir fait appel à une cessation d’activité totale et illimitée qui devait débuter le 5 janvier la FHP avait, on s’en souvient, levé son préavis de grève suite à des concessions du ministère de la Santé. Elle avait notamment obtenu la mise en place d’un groupe de concertation sur la question de l’accessibilité financière du futur SPH, qui s’était ajoutée à ses engagements antérieurs d’associer au SPH les cliniques disposant d’un service d’urgence.
La FHF redoute le démantèlement du SPH
A l’occasion d’une rencontre avec Marisol Touraine le 6 janvier, le président de la FHF Frédéric Valletoux lui a fait part de la circonspection avec laquelle la communauté hospitalière publique a suivi les négociations entre le cabinet ministériel et de la crainte des hospitaliers devant les modifications du texte du projet de loi. Il a exprimé son inquiétude face à des évolutions « qui portent en elles le risque d’un démantèlement du service public si certaines garanties ne sont pas apportées ». Malgré l’intention affirmée par la ministre de ne pas dénaturer le « label service public », à l’issue de cet entretien « de nombreuses zones d’inquiétudes subsistent », conclut le compte-rendu de la FHF. Pour affirmer son soutien au projet de loi la Fédération dit attendre la retranscription des engagements ministériels et une réponse rapide à ses interrogations et attentes.
Les confirmations escomptées concernent notamment l’application immédiate des critères du projet de loi santé aux services d’urgence des cliniques commerciales, l’effectivité et l’efficacité des contrôles des obligations posées par la loi, contrôle aujourd’hui défaillant, et les interrogations s’appliquent à la réécriture en cours des dispositions du Service territorial de santé au public, avec un « réel partage des contraintes du service au public entre publics et privés ». La FHF demande aussi l’intégration de plusieurs dispositions dont le rattachement des établissements aux nouvelles collectivités locales en cours de construction ainsi que « la soumission des cliniques au contrôle de la Cour des comptes ». Elle s’interroge d’autre part sur la compatibilité entre les récentes négociations catégorielles (internes, urgences…) et le plan d’économies du gouvernement.
Les Conférences aussi
La pression monte sur Marisol Touraine avec les Conférences des directeurs de CHU, des présidents de CME des CHU, des directeurs de CH, des présidents de CE de CH et des présidents de CME de CHS qui s’associent maintenant à la FHF dans un courrier commun adressé à la ministre le 13 janvier. FHF et Conférences lui font part de leur « vive inquiétude » devant l’évolution du projet de loi au gré des négociations qu’elle a menées, se disant interrogées par le résultat de négociations « qui portent en elles le germe d’un démantèlement du Service Public Hospitalier qui pourrait automatiquement être attribué à toute clinique commerciale exerçant une activité d’urgence ». Elles s’alarment de « la gravité de la situation » et demandent des garanties, en premier lieu que le projet de loi précise clairement que les cliniques exerçant une mission d’urgence ne soient associées au service public que pour cette seule mission, et que la participation des cliniques au service public ne soit envisagée qu’en cas de carence de l’offre de soins. Elles insistent aussi sur la question du contrôle pour garantir le respect des critères du service public.
Dominique Monnier jim.fr
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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Arnaud BASSEZ
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L’étoile sur la blouse
Viktor Frankl
La ligne de noms des témoins vivants est désormais un long parchemin mille fois fragmenté, mille fois découpé. Chaque nouvelle célébration, chaque décennie commémorative voit la liste se réduire, s’effacer et transformer la voix des disparus, par celles de nouveaux disparus. Le dixième anniversaire de la libération des camps venait à peine de passer que déjà des milliers avaient péri, désespérés par le chagrin, anéantis par les souffrances ou frappés une nouvelle fois par les maladies et les ans. Miklos Nyiszli, en Hongrie, 55 ans, qui avait miraculeusement retrouvé sa femme et sa fille après être revenu d’Auschwitz ne survécut pas même jusqu’à l’insurrection de Budapest. De l’autre côté de l’Atlantique, Lucie Adelsberger, assista pour sa part aux célébrations organisées pour le vingtième anniversaire de la libération du camp. Elle avait une nouvelle fois accepté de raconter, pour ne pas laisser l’horreur être recouverte des cendres de l’oubli. Et la mort l’avait trouvée, âgée de 77 ans, emportant avec elle les visages suppliciés des milliers de personnes qu’elle n’avait pu guérir. D’autres ont au contraire traversé les décennies, vu défiler devant eux les anniversaires, les commémorations, avant de s’éteindre, tel Vicktor Frankl, à Vienne, dans leur quatre-vingt douzième année, deux ans après les manifestations très importantes organisées cinquante ans après la libération d’Auschwitz.
L’impossible fuite
Ils étaient juifs. Ils avaient été envoyés à Auschwitz. De Hongrie, d’Allemagne, d’Autriche. Ils avaient survécu. Et surtout, ils étaient médecins. Comment être médecin dans cette usine où tout sens a disparu, où la vie est niée, où le travail opiniâtre et patient de celui qui soigne n’a aucune raison d’être ? Combien furent-ils ces praticiens envoyés dans les camps de la mort, à l’instar de millions d’autres. Les chiffres manquent bien sûr, mais certaines données livrent des indices. Il y a quelques années, un médecin américain du Children’s Hospital de Montefiore à New York, le docteur Paul Saenger avait rappelé dans le journal de l’Association médicale israélienne qu’en Allemagne, 15 % des médecins étaient considérés comme « juif » par les lois raciales de Nuremberg. Beaucoup cependant fuirent les persécutions. Il donna ainsi l’exemple des pédiatres (sa spécialité) estimant qu’en 1941, plus de la moitié avaient quitté le pays. Un grand nombre pourtant restèrent, en dépit des opportunités dont ils auraient pu bénéficier. Lucie Adelsberger, médecin pédiatre née en 1895 à Nuremberg, dont les travaux sur les allergies chez l’enfant avaient été remarqués, qui fut membre du prestigieux institut Robert Koch avant d’en être remerciée, et qui participa à la fondation de l’Association allemande des femmes médecins, avait été invitée à Harvard alors qu’était perpétrée la sombre nuit de cristal. Les confrères qui l’accueillaient aux Etats-Unis la pressèrent de rester, un visa et un poste lui étaient offerts. Mais Lucie Adelsberger rentra à Nuremberg au chevet de sa mère qu’elle se refusa toujours d’abandonner. De même, Viktor Frankl refusa en 1939 l’invitation qui lui était faite de rejoindre les Etats-Unis, préférant demeurer auprès de ses parents âgés.
Mettre au monde à Auschwitz
Quelques années plus tard, plongés dans l’horreur d’Auschwitz, Lucie et Viktor songèrent-ils un instant à cette heure où ils auraient pu voir le cours de leur vie changer ? Hallucinés par les destins qu’ils voyaient briser sous leurs yeux, Lucie et Viktor demeuraient en tout cas des médecins, des observateurs, des êtres dont la compassion ne vacillait pas entièrement. Lucie, fut notamment d’abord affectée aux baraquements où étaient parqués les tziganes. Ils mourraient, décimés par le typhus, sans qu’elle put leur offrir autre chose qu’un maigre réconfort, comme elle le raconta plus tard dans ses mémoires « Auschwitz : histoire d’un médecin ». Après le gazage de tous les tziganes du camp, elle fut transférée auprès des femmes enceintes, n’ignorant pas le sort promis aux enfants qui naîtraient et tentant tout de même d’accompagner les mères dans cette terrifiante mise au monde. Après avoir survécu aux derniers jours du camp et à la marche de la mort, Lucie Adelsberger émigra très rapidement en Floride où elle publia dans le Lancet en 1946 un long article passant en revue les différentes maladies qu’elle avait observées dans le camp. Plusieurs hommages lui furent rendus, tandis qu’elle continua longtemps encore à exercer la pédiatrie dans plusieurs hôpitaux américains. Beaucoup remarquèrent que son action fut proche de celle du pédiatre Janus Korczak, qui en dépit de l’offre faite par les nazis, refusa d’abandonner les orphelins dont il avait la charge dans le ghetto de Varsovie, pour les accompagner jusqu’à Treblinka où tous furent assassinés.
Un psychiatre en quête de sens
Lucie Adelsberger a évoqué dans ses mémoires l’impossibilité de soigner, d’être médecin dans les travées d’Auschwitz, bien que sa profession lui permit sans doute à plusieurs reprises d’avoir la vie sauve. Le regard de Viktor Frankl fut un peu différent. Ce professeur viennois de neurologie et de psychiatrie est envoyé à Auschwitz à l’âge de 39 ans après avoir passé deux ans à Theresienstadt. Ayant survécu, il a souvent affirmé que c’est son expérience dans les camps concentrationnaires qui lui a soufflé la théorie qui l’a rendu célèbre, en particulier, en Autriche, la logothérapie. « Face à l’absurde, les plus fragiles avaient développé une vie intérieure qui leur laissait une place pour garder l’espoir et questionner le sens » a-t-il ainsi écrit dans ses ouvrages, dont le plus intime : « Un psychiatre déporté témoigne ».
Le choix de Miklos
Tels Lucie Adelsberger ou Viktor Frankl, et d’autres, de toutes nationalités, les médecins juifs étaient parfois choisis par les nazis pour des tâches précises. Dans certains cas, pour les plus sombres. Miklos Nyiszli, médecin hongrois déporté en avril 1944 peu après l’annexion de la Hongrie par les troupes d’Hitler, fut ainsi sélectionné par Joseph Mengele pour l’assister dans ses expériences les plus monstrueuses et absurdes. Il réalisa notamment l’autopsie de centaines de corps. Il fut ensuite le médecin des Sonderkommandos avant de survivre à l’assassinat de la plupart des membres de ce groupe et à la marche de la mort. Il raconta cette expérience singulière immédiatement après la guerre, dans un livre qui suscita critiques et réserves ; certains lui reprochant notamment d’avoir accepté de « collaborer » aux plus ignominieuses expériences. Que sont les jugements face à l’inertie du sens, face à la désolation du monde.
Aurélie Haroche jim.fr
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Gueule de bois
La mort en septembre dernier à la maternité d’Orthez d’une parturiente a été largement commentée. Rappelons qu'il s'agissait d'une jeune femme nécessitant une césarienne et au chevet de laquelle avait été appelée une anesthésiste de garde (engagée en intérim par la clinique) qui, ivre, comme elle l’a reconnu, n’a probablement pas été capable de lui prodiguer les soins exigés et notamment de procéder correctement à son intubation. Tandis que certains soulignaient que ce drame illustrait les difficultés grandissantes des petites structures à engager et à maintenir dans leur giron des équipes complètes et stables, d’autres ont préféré s’intéresser à l’alcoolo-dépendance du médecin. Comment était-il possible qu’une personne manifestement sous l’emprise de l’alcool puisse entrer dans un bloc opératoire ? Comment était-il possible qu’un praticien dont la pathologie remontait à plusieurs années n’ait jamais vu sa maladie détectée et prise en charge, afin d’éviter d’une part qu’il représente un risque pour les malades et d’autre part qu’il puisse espérer une guérison ? Absence de médecine du travail pour les praticiens hospitaliers (défaut d’autant plus prégnant ici que le praticien était un intérimaire d’origine belge), effectif en nombre très réduit : les explications n’ont pas manqué. Mais au-delà de ces éléments circonstanciels, beaucoup ont rappelé que cette affaire mettait une nouvelle fois en évidence le tabou qui pèse sur la maladie alcoolique en France, le déni qui empêche une véritable politique de prévention des risques et de prise en charge des patients.
« Ta maman serait vivante »
Cette situation était évoquée par le docteur William Lowenstein sur le blog du médecin et journaliste Jean-Yves Nau par le biais de l’écriture anticipative. Dans une lettre « à un enfant de 16 ans dont la mère mourut à Orthez, le jour de sa naissance, d’un ‘accident d’anesthésie’ », le président de SOS Addictions, décrivait en creux la situation de la France face à l’alcool. « L’alcool était très accessible et on le retrouvait partout, dans les cantines des hôpitaux, des entreprises, des ministères, du Sénat, dans les avions ou les TGV et même à bord des sous-marins nucléaires » rappelait William Lowenstein qui poursuivait en évoquant le sort de ceux « qui perdaient le contrôle de leur consommation » qui se devaient de « le cacher, le nier, le dénier et parfois même vivre quotidiennement avec une bouteille d’eau qui en fait contenait de la vodka (…). Tout le monde pouvait boire, mais personne ne devait en être malade ! Et les malades alcooliques étaient les seuls ou presque à ne pas pouvoir dire qu’ils étaient malades » résumait le spécialiste. Ce dernier voulait croire qu’après l’affaire de la maternité d’Orthez une véritable prise de conscience émergerait et qu’en quinze ans une révolution s’instaurerait. « Aujourd’hui, en 2030, il est impossible de démarrer une voiture ou un deux-roues sans avoir soufflé dans un « alcoolo-starter » ou de conduire un bus, un train, de piloter un avion, de travailler à des postes et de sécurité et de responsabilité sans être assuré au préalable d’un alcotest négatif » rêvait William Lowenstein, avant de préciser concernant les professionnels de santé : « Aujourd’hui, en 2030 le directeur d’hôpital, le chef de service, le chirurgien ou l’infirmier sont tous, naturellement, engagés dans un repérage des troubles addictifs et ne laissent plus entrer dans un bloc opératoire ou une salle d’accouchement un médecin malade. Aujourd’hui, seize ans après ta naissance, s’il était possible de déplacer le temps comme il fut possible avec lucidité et courage de déplacer à partir de 2014 les idées reçues sur les addictions, ta maman serait vivante », achevait-il.
Toi-même, l’évadé fiscal !
Comme beaucoup d’écrits de science fiction, il est fort probable que ce rêve de William Lowenstein demeure une utopie. Les réactions suscitées par la proposition de loi déposée récemment par le député UMP de l’Oise, Lucien Degauchy, confirment en effet que le temps de la fin du déni, de l’acceptation de nouvelles méthodes de prise en charge est loin d’être venu. Il apparaît que l’idée d’un dépistage systématisé est toujours vécue comme une sanction et une atteinte à la liberté et non comme une façon d’offrir une chance aux malades d’être soignés et d’éviter de faire courir aux autres des risques pouvant être facilement évités. Ainsi, sur notre site, les commentaires ont été majoritairement hostiles à l’idée d’imposer un test d’alcoolémie à toutes personnes devant réaliser une intervention chirurgicale afin que puisse être écartés les professionnels dont le test se serait révélé positif. Nos lecteurs s’inscrivent dans la même lignée que le syndicat le BLOC qui, comme nous l’avions souligné, a très vertement réagi à une telle suggestion. L’organisation a suggéré en réponse qu’une proposition de loi interdisant la consommation d’alcool aux députés avant le vote d’une loi soit adoptée ! Et pour finir de démonter le projet de Lucien Degauchy, elle s’est fait fort de rappeler ses délicatesses avec l’administration fiscale en raison de sa possession d’un compte bancaire à l’étranger. Ainsi, même si le syndicat affirme que l’alcool n’est pas un problème de santé publique au sein des blocs et s’il juge que le véritable enjeu concerne la difficulté des petits hôpitaux à maintenir des effectifs suffisants, on le voit l’argumentation est loin de répondre aux enjeux soulevés. Quid par exemple de la notion de « poste à responsabilité » qui exige une véritable protection du public ? L’alcoolémie sur les vols longs courriers est sans doute à peine plus un enjeu de santé publique que dans les blocs (si ce n’est que le risque concerne un plus grand nombre de personnes), pourtant, beaucoup estiment que la réalisation de tests d’alcoolémie chez les pilotes est une mesure de prévention essentielle.
Une bonne blague
On retrouve la même légèreté sur le blog de Cécile Renson, médecin anesthésiste qui exerça jusqu’en 2000 cette spécialité avant de devenir médecin du travail, présidente de l’Association française des femmes médecins, et qui fut élue UMP au Conseil de Paris jusqu’en 2008. Plutôt que de discuter les enjeux évoqués par cette proposition de loi, elle préfère moquer le député et défendre la compétence des médecins en un réflexe sans doute corporatif. « Ce doit être l’attitude de ses collègues après un déjeuner bien arrosé puis le passage à la buvette de l’Assemblée nationale qui lui a fait prendre conscience des dégâts de l’alcool lors de la prise de décision importante. Peut-être est-il sur le point de subir une intervention chirurgicale ? A 77 ans, bien des parlementaires ont confié leur prostate, leurs yeux ou leurs coronaires à des praticiens chevronnés… Et le résultat ne semble pas si médiocre » ironise-t-elle, bien qu’elle appartienne au même bord politique que Lucien Degauchy. Elle poursuit en listant toutes les précautions qu’il faudrait prendre pour que seuls les « parlementaires en état de débattre » soient qualifiés « d’aptes » par la médecine du travail. Ainsi donc est totalement passée sous silence la question du dépistage de la consommation d’alcool chez les professionnels de santé. Plus encore, l’alcoolisme, les risques qu’il représente pour le patient et pour les autres, est un sujet moqué.
Fausse route
Il n’est cependant pas que sur le ton de la plaisanterie que des propositions concernant la lutte contre l’alcoolisme et les ravages de l’alcool ont été critiquées cette semaine. Bien plus sérieusement, il y en eut pour s’interroger sur la portée des annonces du ministre de l’Intérieur Bernard Cazeneuve qui souhaite diminuer le taux d’alcoolémie autorisé chez les conducteurs novices. Les interrogations des spécialistes sont par exemple lisibles sur le blog de Jean-Yves Nau qui cite le Docteur Lauwick, généraliste et président de la commission « alcool, vitesse et stupéfiants » du Conseil national de la sécurité routière (CNSR). « L’abaissement de l’alcoolémie légale pour les conducteurs novices permet de faire passer le message que « quand on conduit on ne boit pas », mais elle ne changera pas la face du monde dans la mesure où l’alcoolémie responsable d’accident est souvent beaucoup plus forte que 0,5 g/l », explique-t-il dans ce qui pourrait paraitre à certains comme un sophisme.
Démission collective
Le père de Charlotte, 23 ans, tuée le 1er avril 2012 alors qu’elle roulait sur la RN171 peut en témoigner. Le chauffard ivre qui l’a percutée et l’a tuée conduisait avec 2,31 g/litre. Ce qui révolte ce père qui évoque son drame sur le site « Le Plus » du Nouvel Observateur c’est que « cet homme ne s’est pas alcoolisé seul… Si, lors des premières dépositions, des personnes supposées avoir partagé la soirée avec le chauffard se sont accordées sur un mensonge collectif pour se dédouaner, d’autres dépositions, par la suite, ont établi les faits avec plus d’exactitude : le chauffard s’est alcoolisé durant une partie de l’après-midi puis durant toute la soirée en compagnie d’un ami. (…) "Je l'ai déjà entendu dire que si un jour il mourrait, ce serait dans un accident de voiture". Voilà ce qu'a déclaré l'ami du chauffard lors de son audition par les officiers de police judiciaire. (…) Devant le tribunal, cet individu, celui qui a laissé son ami reprendre le volant alors qu’il était complètement ivre, celui qui avait conscience du risque mais qui n’a pas cherché à le prévenir, n’a cherché qu’à fuir ses responsabilités. Une fois encore » raconte Pierre Lagache. Aujourd’hui, celui qui se bat pour que soit reconnue par la justice la responsabilité de ceux qui s’aveuglent en laissant un proche totalement ivre prendre le volant, remarque : « Ne pas juger c’est banaliser (…). Je suis convaincu que, dans certaines situations extrêmes, face à l’alcool, la question de la coresponsabilité est posée. On ne peut plus fermer les yeux. Il est temps de faire évoluer les mentalités, d’en finir avec l’idée de fatalité et avec cet encouragement à la démission de chacun. (…). A quoi bon, sinon, abaisser encore le taux légal d’alcoolémie pour les conducteurs novices, comme vient de décider M. Cazeneuve ? A quoi bon, alors déployer la police sur les routes ? A quoi bon, mettre en place des campagnes de prévention ? » s’interroge-t-il. Un appel à ouvrir les yeux, à une prise de conscience générale sur le fléau de l’alcool dont rêvait également William Lowenstein mais dont certaines réactions suggèrent qu’elle n’est sans doute pas pour aujourd'hui ni même pour demain.
Pour en lire plus, vous pouvez cliquer sur les liens suivants :
http://jeanyvesnau.com/2014/10/09/pour- ... lcoolique/
http://www.ucdf.fr/actualite/203-a-prop ... t-d-operer
http://cecilerenson15eme.hautetfort.com ... 46369.html
http://jeanyvesnau.com/2015/01/27/alcoo ... -pourquoi/
http://leplus.nouvelobs.com/contributio ... geons.html
jim.fr
Viktor Frankl
La ligne de noms des témoins vivants est désormais un long parchemin mille fois fragmenté, mille fois découpé. Chaque nouvelle célébration, chaque décennie commémorative voit la liste se réduire, s’effacer et transformer la voix des disparus, par celles de nouveaux disparus. Le dixième anniversaire de la libération des camps venait à peine de passer que déjà des milliers avaient péri, désespérés par le chagrin, anéantis par les souffrances ou frappés une nouvelle fois par les maladies et les ans. Miklos Nyiszli, en Hongrie, 55 ans, qui avait miraculeusement retrouvé sa femme et sa fille après être revenu d’Auschwitz ne survécut pas même jusqu’à l’insurrection de Budapest. De l’autre côté de l’Atlantique, Lucie Adelsberger, assista pour sa part aux célébrations organisées pour le vingtième anniversaire de la libération du camp. Elle avait une nouvelle fois accepté de raconter, pour ne pas laisser l’horreur être recouverte des cendres de l’oubli. Et la mort l’avait trouvée, âgée de 77 ans, emportant avec elle les visages suppliciés des milliers de personnes qu’elle n’avait pu guérir. D’autres ont au contraire traversé les décennies, vu défiler devant eux les anniversaires, les commémorations, avant de s’éteindre, tel Vicktor Frankl, à Vienne, dans leur quatre-vingt douzième année, deux ans après les manifestations très importantes organisées cinquante ans après la libération d’Auschwitz.
L’impossible fuite
Ils étaient juifs. Ils avaient été envoyés à Auschwitz. De Hongrie, d’Allemagne, d’Autriche. Ils avaient survécu. Et surtout, ils étaient médecins. Comment être médecin dans cette usine où tout sens a disparu, où la vie est niée, où le travail opiniâtre et patient de celui qui soigne n’a aucune raison d’être ? Combien furent-ils ces praticiens envoyés dans les camps de la mort, à l’instar de millions d’autres. Les chiffres manquent bien sûr, mais certaines données livrent des indices. Il y a quelques années, un médecin américain du Children’s Hospital de Montefiore à New York, le docteur Paul Saenger avait rappelé dans le journal de l’Association médicale israélienne qu’en Allemagne, 15 % des médecins étaient considérés comme « juif » par les lois raciales de Nuremberg. Beaucoup cependant fuirent les persécutions. Il donna ainsi l’exemple des pédiatres (sa spécialité) estimant qu’en 1941, plus de la moitié avaient quitté le pays. Un grand nombre pourtant restèrent, en dépit des opportunités dont ils auraient pu bénéficier. Lucie Adelsberger, médecin pédiatre née en 1895 à Nuremberg, dont les travaux sur les allergies chez l’enfant avaient été remarqués, qui fut membre du prestigieux institut Robert Koch avant d’en être remerciée, et qui participa à la fondation de l’Association allemande des femmes médecins, avait été invitée à Harvard alors qu’était perpétrée la sombre nuit de cristal. Les confrères qui l’accueillaient aux Etats-Unis la pressèrent de rester, un visa et un poste lui étaient offerts. Mais Lucie Adelsberger rentra à Nuremberg au chevet de sa mère qu’elle se refusa toujours d’abandonner. De même, Viktor Frankl refusa en 1939 l’invitation qui lui était faite de rejoindre les Etats-Unis, préférant demeurer auprès de ses parents âgés.
Mettre au monde à Auschwitz
Quelques années plus tard, plongés dans l’horreur d’Auschwitz, Lucie et Viktor songèrent-ils un instant à cette heure où ils auraient pu voir le cours de leur vie changer ? Hallucinés par les destins qu’ils voyaient briser sous leurs yeux, Lucie et Viktor demeuraient en tout cas des médecins, des observateurs, des êtres dont la compassion ne vacillait pas entièrement. Lucie, fut notamment d’abord affectée aux baraquements où étaient parqués les tziganes. Ils mourraient, décimés par le typhus, sans qu’elle put leur offrir autre chose qu’un maigre réconfort, comme elle le raconta plus tard dans ses mémoires « Auschwitz : histoire d’un médecin ». Après le gazage de tous les tziganes du camp, elle fut transférée auprès des femmes enceintes, n’ignorant pas le sort promis aux enfants qui naîtraient et tentant tout de même d’accompagner les mères dans cette terrifiante mise au monde. Après avoir survécu aux derniers jours du camp et à la marche de la mort, Lucie Adelsberger émigra très rapidement en Floride où elle publia dans le Lancet en 1946 un long article passant en revue les différentes maladies qu’elle avait observées dans le camp. Plusieurs hommages lui furent rendus, tandis qu’elle continua longtemps encore à exercer la pédiatrie dans plusieurs hôpitaux américains. Beaucoup remarquèrent que son action fut proche de celle du pédiatre Janus Korczak, qui en dépit de l’offre faite par les nazis, refusa d’abandonner les orphelins dont il avait la charge dans le ghetto de Varsovie, pour les accompagner jusqu’à Treblinka où tous furent assassinés.
Un psychiatre en quête de sens
Lucie Adelsberger a évoqué dans ses mémoires l’impossibilité de soigner, d’être médecin dans les travées d’Auschwitz, bien que sa profession lui permit sans doute à plusieurs reprises d’avoir la vie sauve. Le regard de Viktor Frankl fut un peu différent. Ce professeur viennois de neurologie et de psychiatrie est envoyé à Auschwitz à l’âge de 39 ans après avoir passé deux ans à Theresienstadt. Ayant survécu, il a souvent affirmé que c’est son expérience dans les camps concentrationnaires qui lui a soufflé la théorie qui l’a rendu célèbre, en particulier, en Autriche, la logothérapie. « Face à l’absurde, les plus fragiles avaient développé une vie intérieure qui leur laissait une place pour garder l’espoir et questionner le sens » a-t-il ainsi écrit dans ses ouvrages, dont le plus intime : « Un psychiatre déporté témoigne ».
Le choix de Miklos
Tels Lucie Adelsberger ou Viktor Frankl, et d’autres, de toutes nationalités, les médecins juifs étaient parfois choisis par les nazis pour des tâches précises. Dans certains cas, pour les plus sombres. Miklos Nyiszli, médecin hongrois déporté en avril 1944 peu après l’annexion de la Hongrie par les troupes d’Hitler, fut ainsi sélectionné par Joseph Mengele pour l’assister dans ses expériences les plus monstrueuses et absurdes. Il réalisa notamment l’autopsie de centaines de corps. Il fut ensuite le médecin des Sonderkommandos avant de survivre à l’assassinat de la plupart des membres de ce groupe et à la marche de la mort. Il raconta cette expérience singulière immédiatement après la guerre, dans un livre qui suscita critiques et réserves ; certains lui reprochant notamment d’avoir accepté de « collaborer » aux plus ignominieuses expériences. Que sont les jugements face à l’inertie du sens, face à la désolation du monde.
Aurélie Haroche jim.fr
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Gueule de bois
La mort en septembre dernier à la maternité d’Orthez d’une parturiente a été largement commentée. Rappelons qu'il s'agissait d'une jeune femme nécessitant une césarienne et au chevet de laquelle avait été appelée une anesthésiste de garde (engagée en intérim par la clinique) qui, ivre, comme elle l’a reconnu, n’a probablement pas été capable de lui prodiguer les soins exigés et notamment de procéder correctement à son intubation. Tandis que certains soulignaient que ce drame illustrait les difficultés grandissantes des petites structures à engager et à maintenir dans leur giron des équipes complètes et stables, d’autres ont préféré s’intéresser à l’alcoolo-dépendance du médecin. Comment était-il possible qu’une personne manifestement sous l’emprise de l’alcool puisse entrer dans un bloc opératoire ? Comment était-il possible qu’un praticien dont la pathologie remontait à plusieurs années n’ait jamais vu sa maladie détectée et prise en charge, afin d’éviter d’une part qu’il représente un risque pour les malades et d’autre part qu’il puisse espérer une guérison ? Absence de médecine du travail pour les praticiens hospitaliers (défaut d’autant plus prégnant ici que le praticien était un intérimaire d’origine belge), effectif en nombre très réduit : les explications n’ont pas manqué. Mais au-delà de ces éléments circonstanciels, beaucoup ont rappelé que cette affaire mettait une nouvelle fois en évidence le tabou qui pèse sur la maladie alcoolique en France, le déni qui empêche une véritable politique de prévention des risques et de prise en charge des patients.
« Ta maman serait vivante »
Cette situation était évoquée par le docteur William Lowenstein sur le blog du médecin et journaliste Jean-Yves Nau par le biais de l’écriture anticipative. Dans une lettre « à un enfant de 16 ans dont la mère mourut à Orthez, le jour de sa naissance, d’un ‘accident d’anesthésie’ », le président de SOS Addictions, décrivait en creux la situation de la France face à l’alcool. « L’alcool était très accessible et on le retrouvait partout, dans les cantines des hôpitaux, des entreprises, des ministères, du Sénat, dans les avions ou les TGV et même à bord des sous-marins nucléaires » rappelait William Lowenstein qui poursuivait en évoquant le sort de ceux « qui perdaient le contrôle de leur consommation » qui se devaient de « le cacher, le nier, le dénier et parfois même vivre quotidiennement avec une bouteille d’eau qui en fait contenait de la vodka (…). Tout le monde pouvait boire, mais personne ne devait en être malade ! Et les malades alcooliques étaient les seuls ou presque à ne pas pouvoir dire qu’ils étaient malades » résumait le spécialiste. Ce dernier voulait croire qu’après l’affaire de la maternité d’Orthez une véritable prise de conscience émergerait et qu’en quinze ans une révolution s’instaurerait. « Aujourd’hui, en 2030, il est impossible de démarrer une voiture ou un deux-roues sans avoir soufflé dans un « alcoolo-starter » ou de conduire un bus, un train, de piloter un avion, de travailler à des postes et de sécurité et de responsabilité sans être assuré au préalable d’un alcotest négatif » rêvait William Lowenstein, avant de préciser concernant les professionnels de santé : « Aujourd’hui, en 2030 le directeur d’hôpital, le chef de service, le chirurgien ou l’infirmier sont tous, naturellement, engagés dans un repérage des troubles addictifs et ne laissent plus entrer dans un bloc opératoire ou une salle d’accouchement un médecin malade. Aujourd’hui, seize ans après ta naissance, s’il était possible de déplacer le temps comme il fut possible avec lucidité et courage de déplacer à partir de 2014 les idées reçues sur les addictions, ta maman serait vivante », achevait-il.
Toi-même, l’évadé fiscal !
Comme beaucoup d’écrits de science fiction, il est fort probable que ce rêve de William Lowenstein demeure une utopie. Les réactions suscitées par la proposition de loi déposée récemment par le député UMP de l’Oise, Lucien Degauchy, confirment en effet que le temps de la fin du déni, de l’acceptation de nouvelles méthodes de prise en charge est loin d’être venu. Il apparaît que l’idée d’un dépistage systématisé est toujours vécue comme une sanction et une atteinte à la liberté et non comme une façon d’offrir une chance aux malades d’être soignés et d’éviter de faire courir aux autres des risques pouvant être facilement évités. Ainsi, sur notre site, les commentaires ont été majoritairement hostiles à l’idée d’imposer un test d’alcoolémie à toutes personnes devant réaliser une intervention chirurgicale afin que puisse être écartés les professionnels dont le test se serait révélé positif. Nos lecteurs s’inscrivent dans la même lignée que le syndicat le BLOC qui, comme nous l’avions souligné, a très vertement réagi à une telle suggestion. L’organisation a suggéré en réponse qu’une proposition de loi interdisant la consommation d’alcool aux députés avant le vote d’une loi soit adoptée ! Et pour finir de démonter le projet de Lucien Degauchy, elle s’est fait fort de rappeler ses délicatesses avec l’administration fiscale en raison de sa possession d’un compte bancaire à l’étranger. Ainsi, même si le syndicat affirme que l’alcool n’est pas un problème de santé publique au sein des blocs et s’il juge que le véritable enjeu concerne la difficulté des petits hôpitaux à maintenir des effectifs suffisants, on le voit l’argumentation est loin de répondre aux enjeux soulevés. Quid par exemple de la notion de « poste à responsabilité » qui exige une véritable protection du public ? L’alcoolémie sur les vols longs courriers est sans doute à peine plus un enjeu de santé publique que dans les blocs (si ce n’est que le risque concerne un plus grand nombre de personnes), pourtant, beaucoup estiment que la réalisation de tests d’alcoolémie chez les pilotes est une mesure de prévention essentielle.
Une bonne blague
On retrouve la même légèreté sur le blog de Cécile Renson, médecin anesthésiste qui exerça jusqu’en 2000 cette spécialité avant de devenir médecin du travail, présidente de l’Association française des femmes médecins, et qui fut élue UMP au Conseil de Paris jusqu’en 2008. Plutôt que de discuter les enjeux évoqués par cette proposition de loi, elle préfère moquer le député et défendre la compétence des médecins en un réflexe sans doute corporatif. « Ce doit être l’attitude de ses collègues après un déjeuner bien arrosé puis le passage à la buvette de l’Assemblée nationale qui lui a fait prendre conscience des dégâts de l’alcool lors de la prise de décision importante. Peut-être est-il sur le point de subir une intervention chirurgicale ? A 77 ans, bien des parlementaires ont confié leur prostate, leurs yeux ou leurs coronaires à des praticiens chevronnés… Et le résultat ne semble pas si médiocre » ironise-t-elle, bien qu’elle appartienne au même bord politique que Lucien Degauchy. Elle poursuit en listant toutes les précautions qu’il faudrait prendre pour que seuls les « parlementaires en état de débattre » soient qualifiés « d’aptes » par la médecine du travail. Ainsi donc est totalement passée sous silence la question du dépistage de la consommation d’alcool chez les professionnels de santé. Plus encore, l’alcoolisme, les risques qu’il représente pour le patient et pour les autres, est un sujet moqué.
Fausse route
Il n’est cependant pas que sur le ton de la plaisanterie que des propositions concernant la lutte contre l’alcoolisme et les ravages de l’alcool ont été critiquées cette semaine. Bien plus sérieusement, il y en eut pour s’interroger sur la portée des annonces du ministre de l’Intérieur Bernard Cazeneuve qui souhaite diminuer le taux d’alcoolémie autorisé chez les conducteurs novices. Les interrogations des spécialistes sont par exemple lisibles sur le blog de Jean-Yves Nau qui cite le Docteur Lauwick, généraliste et président de la commission « alcool, vitesse et stupéfiants » du Conseil national de la sécurité routière (CNSR). « L’abaissement de l’alcoolémie légale pour les conducteurs novices permet de faire passer le message que « quand on conduit on ne boit pas », mais elle ne changera pas la face du monde dans la mesure où l’alcoolémie responsable d’accident est souvent beaucoup plus forte que 0,5 g/l », explique-t-il dans ce qui pourrait paraitre à certains comme un sophisme.
Démission collective
Le père de Charlotte, 23 ans, tuée le 1er avril 2012 alors qu’elle roulait sur la RN171 peut en témoigner. Le chauffard ivre qui l’a percutée et l’a tuée conduisait avec 2,31 g/litre. Ce qui révolte ce père qui évoque son drame sur le site « Le Plus » du Nouvel Observateur c’est que « cet homme ne s’est pas alcoolisé seul… Si, lors des premières dépositions, des personnes supposées avoir partagé la soirée avec le chauffard se sont accordées sur un mensonge collectif pour se dédouaner, d’autres dépositions, par la suite, ont établi les faits avec plus d’exactitude : le chauffard s’est alcoolisé durant une partie de l’après-midi puis durant toute la soirée en compagnie d’un ami. (…) "Je l'ai déjà entendu dire que si un jour il mourrait, ce serait dans un accident de voiture". Voilà ce qu'a déclaré l'ami du chauffard lors de son audition par les officiers de police judiciaire. (…) Devant le tribunal, cet individu, celui qui a laissé son ami reprendre le volant alors qu’il était complètement ivre, celui qui avait conscience du risque mais qui n’a pas cherché à le prévenir, n’a cherché qu’à fuir ses responsabilités. Une fois encore » raconte Pierre Lagache. Aujourd’hui, celui qui se bat pour que soit reconnue par la justice la responsabilité de ceux qui s’aveuglent en laissant un proche totalement ivre prendre le volant, remarque : « Ne pas juger c’est banaliser (…). Je suis convaincu que, dans certaines situations extrêmes, face à l’alcool, la question de la coresponsabilité est posée. On ne peut plus fermer les yeux. Il est temps de faire évoluer les mentalités, d’en finir avec l’idée de fatalité et avec cet encouragement à la démission de chacun. (…). A quoi bon, sinon, abaisser encore le taux légal d’alcoolémie pour les conducteurs novices, comme vient de décider M. Cazeneuve ? A quoi bon, alors déployer la police sur les routes ? A quoi bon, mettre en place des campagnes de prévention ? » s’interroge-t-il. Un appel à ouvrir les yeux, à une prise de conscience générale sur le fléau de l’alcool dont rêvait également William Lowenstein mais dont certaines réactions suggèrent qu’elle n’est sans doute pas pour aujourd'hui ni même pour demain.
Pour en lire plus, vous pouvez cliquer sur les liens suivants :
http://jeanyvesnau.com/2014/10/09/pour- ... lcoolique/
http://www.ucdf.fr/actualite/203-a-prop ... t-d-operer
http://cecilerenson15eme.hautetfort.com ... 46369.html
http://jeanyvesnau.com/2015/01/27/alcoo ... -pourquoi/
http://leplus.nouvelobs.com/contributio ... geons.html
jim.fr
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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Arnaud BASSEZ
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La mortalité des très grands prématurés diminue graduellement
La diminution de la mortalité des très grands prématurés [TGP] est une tendance constatée au cours des dernières décennies dans les pays occidentaux. Une étude multicentrique américaine la confirme et l’analyse.
La mortalité intra-hospitalière de 22 248 prématurés de 22 à 28 semaines, nés entre 2000 et 2011 dans 25 centres périnatals, a été évaluée en suivant l’hospitalisation dans ces centres jusqu’à 4 mois au maximum, et pour ceux qui restaient hospitalisés au-delà de 4 mois, en colligeant les décès survenus entre 4 et 12 mois. La cause première des décès a été déterminée en se basant sur le dossier clinique et, éventuellement, le compte-rendu d’autopsie.
Un peu plus d’un quart des TGP (6 075/ 22 248, soit 27,3 %) est décédé au cours de l’hospitalisation néonatale, à l’âge médian de 3 jours. Chaque semaine d’âge gestationnel en plus faisant baisser la mortalité, les TGP décédés avaient un terme moyen inférieur de 2 semaines aux TGP survivants (24,3 versus 26,3 semaines ; p < 0,001). La plupart des décès sont survenus avant J28 (82 %), presque autant avant H12 (40 %) qu’entre H12 et J28 (42 %). En dehors des malformations, les principales causes de décès étaient par ordre de fréquence décroissant : l’immaturité (83 p. 1 000 TGP), surtout avant H12 ; les pathologies pulmonaires (79 p. 1 000), c’est à dire la maladie des membranes hyalines avant J28 et la dysplasie broncho-pulmonaire après J28 ; l’entérocolite ulcéro-nécrosante (28 p.1 000), surtout entre 15 jours et 2 mois ; les infections (22 p.1 000) ; et les lésions cérébrales (9 p.1 000).
Diminution de presque 10 % de la mortalité intra-hospitalière
La mortalité intra-hospitalière a décru de presque 10 % au cours des dernières années de l’étude. Elle est descendue de 285 p.1 000 durant la période 2004-2007 à 258 p.1 000 durant la période 2008-2011, alors qu’elle avait peu varié de 2000-2003 à 2004-2007 (p ajusté = 0,003 pour la comparaison des trois périodes).
La diminution de la mortalité de 2000 à 2011 est d’autant plus nette que les TGP avancent en âge (cf. la comparaison des courbes de survie de Kaplan-Meier des trois périodes). C’est le résultat net de 2 phénomènes opposées : une baisse récente du taux des décès dus aux pathologies pulmonaires (de 84 p.1 000 en 2004-2007 à 65 p.1 000 en 2008-2011 ; p ajusté = 0,002), et une montée plus ancienne et moins importante du taux des décès dus aux entérocolites ulcéro-nécrosantes (de 23 p.1 000 en 2000-2003 à 30 p.1 000 en 2008-2011 ; p ajusté = 0,04), les autres grandes causes de décès gardant des taux plus ou moins stables.
Le gain de survie le plus important a été réalisé pour les âges gestationnels de 23 et 24 semaines.
Impact de l’évolution des techniques de soin
La question qui se pose est de savoir si la diminution de la mortalité intra-hospitalière est imputable à une évolution des techniques de soins ou à un changement d’attitude envers les TGP à la limite de la viabilité. L’enquête apporte quelques éléments de réponse. Au cours de la période la plus récente, de 2008 à 2011, une plus grande proportion de TGP a bénéficié d’une corticothérapie anténatale, a été admise avec une température ≥ 36°C, et a été ventilée en oscillation à haute fréquence [OHF]. Pour les TGP de 23-24 SA le taux d’OHF a plus que doublé (de 29 % en 2000-2003 à 62 % en 2008-2011). En revanche, l’attitude vis-à-vis des TGP de 22-23 semaines, n’est pas devenue plus « agressive » avec le temps. Aux termes de 22-23 semaines les intubations trachéales n’ont pas augmenté de fréquence en salle de naissance et les décès surviennent toujours le plus souvent avant H12.
Les résultats ci-dessus concernent la mortalité intra-hospitalière, dont la définition est imprécise et la comptabilité sujette à erreur. Ils confirment que la mortalité des TGP diminue graduellement et ils indiquent qu’une moitié de cette diminution (53 %) est attribuable à une meilleure évolution de la maladie des membranes hyalines et de la dysplasie broncho-pulmonaire. Les complications de la grande prématurité restent cependant encore trop fréquentes et trop souvent létales et les efforts doivent continuer pour essayer de réduire leur incidence et leur sévérité.
Dr Jean-Marc Retbi jim.fr
Référence
Patel RM et coll. : Causes and timing of death in extremely premature infants from 2000 through 2011. N Engl J Med 2015; 372; 331-340
§§§
Service public hospitalier : Marisol Touraine joue les équilibristes entre le public et le privé
Il y a peu la Fédération hospitalière de France (FHF) et les Conférences adressaient à Marisol Touraine un courrier commun dans lequel elles s’inquiétaient de l’évolution du projet de loi de santé, en particulier de la notion de service public hospitalier, au regard des avancées obtenues par la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP).
Dans une lettre du 26 janvier, rendue publique par la FHF sur son site, la ministre répond à ce courrier du 13 janvier précédemment évoqué par le JIM, en s'engageant à ne pas diluer ou démanteler le service public hospitalier.
Des garanties sur la notion de service public hospitalier
Dans sa lettre adressée au président de la FHF, Frédéric Valletoux, et aux présidents des cinq conférences, Philippe Domy (conférence des directeurs de CHU), Guy Moulin (présidents de CME des CHU), Denis Fréchou (directeurs de CH), Frédéric Martineau (présidents de CME de CH) et Christian Müller (présidents de CME de CHS), Marisol Touraine assure qu’elle a « l’ambition de rétablir le service public hospitalier ». Répondant à la première inquiétude des présidents, elle souligne : « Les échanges et le processus de concertation qui ont été engagés sur cette mesure, qui ont permis de lever des malentendus, ne conduiront en aucun cas à diluer la notion de service public, pas plus qu'ils ne provoqueront un démantèlement de celui-ci ».
« Les établissements de santé publics ou privés non lucratifs, par nature, mais surtout en raison des obligations qui leur sont imposées, constituent le service public hospitalier dans sa pleine acceptation », définit la ministre.
Sur la question des dépassements d'honoraires, « leur absence reste une obligation maintenue » indique Marisol Touraine nuançant toutefois qu’elle pourra faire l’objet, dans des conditions à définir, « de dérogations limitées, de la même façon qu'il existe à l'hôpital, une faible part d'activité libérale ».
Pour les cliniques, un régime d’habilitation ou un régime d’association
La ministre souhaite définir « une nouvelle approche du service publique hospitalier », qui doit « être ouvert et moderne ». Le projet de loi prévoit ainsi « un régime d'habilitation pour les établissements privés lucratifs qui s'engageraient à respecter l'ensemble du bloc d'obligations pour toutes leurs activités ».
Sera également prévu dans le texte « un régime d'association pour les établissements privés exerçant une activité d'urgence », ceux-ci devant « respecter les obligations du service public hospitalier » pour « cette activité spécifique ». Un avenant spécifique au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens conclu entre la clinique et l'agence régionale de santé définira « les conditions de la mise en œuvre de ce régime et du contrôle des obligations qui y sont attachées », explique encore Marisol Touraine. Elle précise que « ce régime d'association n'est pas de nature à modifier le droit des autorisations et donc les conditions dans lesquelles des sites d'urgences pourraient se développer ». D’ailleurs, selon la ministre, toutes les analyses confirment que les besoins en services d'urgence « sont aujourd'hui satisfaits » et qu’il n’y a pas matière à augmenter leur nombre.
Dernier point qui va contenter les présidents, Marisol Touraine indique qu’elle les rejoint sur la question du contrôle nécessaire à « organiser dans le cadre de l’habilitation ou de l’association au service public », dont le principe « sera d'ailleurs inscrit dans la loi ». Ses « modalités de mise en œuvre restent à définir » et elle leur promet de les associer à la réflexion sur le système de contrôle.
Dominique Monnier jim.fr
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Apprentissage du toucher vaginal sur patientes endormies : le nouveau scandale ?
Lyon, le mardi 3 février 2015 – En écumant les pages du site de l’Université Lyon 1, un pharmacien a découvert les carnets de stage réservés aux externes, datant de 2010. Parmi les objectifs en gynécologie, est notamment prévu l’apprentissage de différents examens, dont le toucher vaginal. Ces documents indiquent clairement que cette initiation pourra se faire au bloc opératoire sur des patientes endormies. Une autre fiche, concernant les activités des externes au sein des blocs de chirurgie gynécologique suggèrent également que pourront être exécutés sur les malades endormies des touchers vaginaux. Bien sûr, ces préconisations (dont on ne sait si elles ont été suivies) posent la question du consentement des patientes. Ces dernières savent-elles systématiquement que des externes et des internes présents lors de l’intervention pourraient pratiquer ce type d'examens ?
« Le consentement doit porter non seulement sur la présence de l’externe mais aussi sur les actes qu’il réalise » confirme au site Metronews Bénédicte Bévière, maître de conférences en droit privé à l’Université de Paris VIII. Il est dans les faits très rare que des informations aussi précises soient données aux malades avant une intervention. La doyenne de l’UFR de médecine, Carole Burillon reconnaît d’ailleurs : « On pourrait effectivement demander à chaque personne l’accord pour avoir un toucher vaginal de plus mais j’ai peur qu’à ce moment là, les patientes refusent ».
L’Ordre ne peut pas y croire
Révélée par le site Metronews, l’affaire est présentée comme un scandale. Très vite, au sein de l’Université Lyon 1, on s’est attelé à démentir les informations publiées. L’un des praticiens responsables des stages cités a ainsi affirmé n’avoir jamais eu connaissance ou utilisé ces carnets et qu’il était résolument opposé à l’idée de réaliser des touchers vaginaux sur des patientes sans leur consentement. Au Progrès de Lyon, la doyenne de l’université a confirmé qu’il s’agissait de « vieux documents qui ne sont plus utilisés depuis longtemps », évoquant une « négligence ». Enfin, le Conseil de l’Ordre sollicité par plusieurs rédactions a refusé d’y croire, convaincu que « Si des faits de cette nature s’étaient produits, l’Ordre ne doute pas un instant que des professionnels de santé, infirmiers, aides soignants, travaillant au sein de cet établissement auraient saisi les instances compétentes ».
"Un viol couvert par les personnes responsables"
Ces dénégations cependant ne font pas oublier que la publication de ces documents n’est pas la première évocation de l’existence de telles pratiques. Depuis plusieurs années, sur les blogs notamment, des étudiants et des médecins ont raconté comment l’entraînement au toucher vaginal pouvait parfois être réalisé sur des patientes anesthésiées. Ce fut par exemple le cas de l’auteur du bloc « Sous la blouse » en 2011, tandis que sur les forums d’étudiants en médecine, quelques discussions ont pu porter sur ce sujet. Le médecin et écrivain Martin Winckler qui a fait de l’amélioration de la "bientraitance" des patients son cheval de bataille a également déjà évoqué cette questions. L’année dernière, il affirmait ainsi : « En faculté de médecine, en France, il a longtemps été – et il est encore – d’usage que les étudiants "apprennent" à faire des examens gynécologiques sur des patientes endormies, en salle d’opération. Je parle d’interventions non gynécologiques, mais s’il s’agit d’interventions gynécologiques c’est pareil car ces patientes n’ont pas été prévenues (…).
Cette pratique est dénoncée par de nombreux étudiants et médecins. Elle devrait être bannie (elle l’est dans d’autres pays, plus évolués sur ce point que la France), mais elle n’est pas dénoncée par les enseignants, ni par le conseil de l’Ordre, ni par le ministère de la santé, ni par les syndicats, ni par personne dans les milieux "autorisés". Donc, non seulement c’est un viol, mais c’est un viol couvert par les personnes responsables » dénonçait-il. Au-delà de telles accusation, la défense même des responsables de l’Université de Lyon 1 suggère par sa maladresse que la pratique n’a pas été toujours bannie, si elle l’est aujourd’hui. Ainsi, dans le Progrès, la doyenne de l’Université tente de rassurer : « Ces actes ne se font que lors d’opérations chirurgicales abdomino-pelviennes où un " trio" composé d’un senior, un interne et un externe intervient ». Des précisions qui pourraient ne pas suffire à tous les observateurs, tandis que l’indication selon laquelle les documents cités datent de plusieurs années et pourraient ne jamais avoir été utilisés ne permet cependant pas d’écarter l’idée que ces pratiques aient eu cours à une époque.
Ne pas stigmatiser tous les médecins pour une pratique isolée
D’autres éléments le confirment encore, comme, cité par le blog « Vendredis intellos » la réalisation en 2006 d’une enquête menée auprès des étudiants en médecine de l’université de Nantes, destinée à déterminer dans quelles conditions ils avaient fait l’apprentissage de plusieurs gestes, dont le toucher vaginal. Parmi les questions posées, il était clairement demandé si le premier geste avait été réalisé sur une patiente endormie. L’échantillon réuni avait été trop restreint pour que le nombre de réponses puisse être jugé statistiquement significatif… cependant, certains étudiants avaient confirmé s’être exercé pour la première fois à la pratique de ce geste sur des malades anesthésiées.
Difficile de savoir quelle suite sera donnée à cette affaire et surtout si ces conséquences permettront d’éviter qu’avec la dénonciation d’une pratique condamnable (et témoignant sans doute d’une époque où la considération pour la qualité de l’apprentissage primait sur celle du respect du patient) ne soit parallèlement une nouvelle fois jetée l’opprobre sur une profession qui ne saurait se résumer à elle seule.
Aurélie Haroche
jim.fr
La diminution de la mortalité des très grands prématurés [TGP] est une tendance constatée au cours des dernières décennies dans les pays occidentaux. Une étude multicentrique américaine la confirme et l’analyse.
La mortalité intra-hospitalière de 22 248 prématurés de 22 à 28 semaines, nés entre 2000 et 2011 dans 25 centres périnatals, a été évaluée en suivant l’hospitalisation dans ces centres jusqu’à 4 mois au maximum, et pour ceux qui restaient hospitalisés au-delà de 4 mois, en colligeant les décès survenus entre 4 et 12 mois. La cause première des décès a été déterminée en se basant sur le dossier clinique et, éventuellement, le compte-rendu d’autopsie.
Un peu plus d’un quart des TGP (6 075/ 22 248, soit 27,3 %) est décédé au cours de l’hospitalisation néonatale, à l’âge médian de 3 jours. Chaque semaine d’âge gestationnel en plus faisant baisser la mortalité, les TGP décédés avaient un terme moyen inférieur de 2 semaines aux TGP survivants (24,3 versus 26,3 semaines ; p < 0,001). La plupart des décès sont survenus avant J28 (82 %), presque autant avant H12 (40 %) qu’entre H12 et J28 (42 %). En dehors des malformations, les principales causes de décès étaient par ordre de fréquence décroissant : l’immaturité (83 p. 1 000 TGP), surtout avant H12 ; les pathologies pulmonaires (79 p. 1 000), c’est à dire la maladie des membranes hyalines avant J28 et la dysplasie broncho-pulmonaire après J28 ; l’entérocolite ulcéro-nécrosante (28 p.1 000), surtout entre 15 jours et 2 mois ; les infections (22 p.1 000) ; et les lésions cérébrales (9 p.1 000).
Diminution de presque 10 % de la mortalité intra-hospitalière
La mortalité intra-hospitalière a décru de presque 10 % au cours des dernières années de l’étude. Elle est descendue de 285 p.1 000 durant la période 2004-2007 à 258 p.1 000 durant la période 2008-2011, alors qu’elle avait peu varié de 2000-2003 à 2004-2007 (p ajusté = 0,003 pour la comparaison des trois périodes).
La diminution de la mortalité de 2000 à 2011 est d’autant plus nette que les TGP avancent en âge (cf. la comparaison des courbes de survie de Kaplan-Meier des trois périodes). C’est le résultat net de 2 phénomènes opposées : une baisse récente du taux des décès dus aux pathologies pulmonaires (de 84 p.1 000 en 2004-2007 à 65 p.1 000 en 2008-2011 ; p ajusté = 0,002), et une montée plus ancienne et moins importante du taux des décès dus aux entérocolites ulcéro-nécrosantes (de 23 p.1 000 en 2000-2003 à 30 p.1 000 en 2008-2011 ; p ajusté = 0,04), les autres grandes causes de décès gardant des taux plus ou moins stables.
Le gain de survie le plus important a été réalisé pour les âges gestationnels de 23 et 24 semaines.
Impact de l’évolution des techniques de soin
La question qui se pose est de savoir si la diminution de la mortalité intra-hospitalière est imputable à une évolution des techniques de soins ou à un changement d’attitude envers les TGP à la limite de la viabilité. L’enquête apporte quelques éléments de réponse. Au cours de la période la plus récente, de 2008 à 2011, une plus grande proportion de TGP a bénéficié d’une corticothérapie anténatale, a été admise avec une température ≥ 36°C, et a été ventilée en oscillation à haute fréquence [OHF]. Pour les TGP de 23-24 SA le taux d’OHF a plus que doublé (de 29 % en 2000-2003 à 62 % en 2008-2011). En revanche, l’attitude vis-à-vis des TGP de 22-23 semaines, n’est pas devenue plus « agressive » avec le temps. Aux termes de 22-23 semaines les intubations trachéales n’ont pas augmenté de fréquence en salle de naissance et les décès surviennent toujours le plus souvent avant H12.
Les résultats ci-dessus concernent la mortalité intra-hospitalière, dont la définition est imprécise et la comptabilité sujette à erreur. Ils confirment que la mortalité des TGP diminue graduellement et ils indiquent qu’une moitié de cette diminution (53 %) est attribuable à une meilleure évolution de la maladie des membranes hyalines et de la dysplasie broncho-pulmonaire. Les complications de la grande prématurité restent cependant encore trop fréquentes et trop souvent létales et les efforts doivent continuer pour essayer de réduire leur incidence et leur sévérité.
Dr Jean-Marc Retbi jim.fr
Référence
Patel RM et coll. : Causes and timing of death in extremely premature infants from 2000 through 2011. N Engl J Med 2015; 372; 331-340
§§§
Service public hospitalier : Marisol Touraine joue les équilibristes entre le public et le privé
Il y a peu la Fédération hospitalière de France (FHF) et les Conférences adressaient à Marisol Touraine un courrier commun dans lequel elles s’inquiétaient de l’évolution du projet de loi de santé, en particulier de la notion de service public hospitalier, au regard des avancées obtenues par la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP).
Dans une lettre du 26 janvier, rendue publique par la FHF sur son site, la ministre répond à ce courrier du 13 janvier précédemment évoqué par le JIM, en s'engageant à ne pas diluer ou démanteler le service public hospitalier.
Des garanties sur la notion de service public hospitalier
Dans sa lettre adressée au président de la FHF, Frédéric Valletoux, et aux présidents des cinq conférences, Philippe Domy (conférence des directeurs de CHU), Guy Moulin (présidents de CME des CHU), Denis Fréchou (directeurs de CH), Frédéric Martineau (présidents de CME de CH) et Christian Müller (présidents de CME de CHS), Marisol Touraine assure qu’elle a « l’ambition de rétablir le service public hospitalier ». Répondant à la première inquiétude des présidents, elle souligne : « Les échanges et le processus de concertation qui ont été engagés sur cette mesure, qui ont permis de lever des malentendus, ne conduiront en aucun cas à diluer la notion de service public, pas plus qu'ils ne provoqueront un démantèlement de celui-ci ».
« Les établissements de santé publics ou privés non lucratifs, par nature, mais surtout en raison des obligations qui leur sont imposées, constituent le service public hospitalier dans sa pleine acceptation », définit la ministre.
Sur la question des dépassements d'honoraires, « leur absence reste une obligation maintenue » indique Marisol Touraine nuançant toutefois qu’elle pourra faire l’objet, dans des conditions à définir, « de dérogations limitées, de la même façon qu'il existe à l'hôpital, une faible part d'activité libérale ».
Pour les cliniques, un régime d’habilitation ou un régime d’association
La ministre souhaite définir « une nouvelle approche du service publique hospitalier », qui doit « être ouvert et moderne ». Le projet de loi prévoit ainsi « un régime d'habilitation pour les établissements privés lucratifs qui s'engageraient à respecter l'ensemble du bloc d'obligations pour toutes leurs activités ».
Sera également prévu dans le texte « un régime d'association pour les établissements privés exerçant une activité d'urgence », ceux-ci devant « respecter les obligations du service public hospitalier » pour « cette activité spécifique ». Un avenant spécifique au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens conclu entre la clinique et l'agence régionale de santé définira « les conditions de la mise en œuvre de ce régime et du contrôle des obligations qui y sont attachées », explique encore Marisol Touraine. Elle précise que « ce régime d'association n'est pas de nature à modifier le droit des autorisations et donc les conditions dans lesquelles des sites d'urgences pourraient se développer ». D’ailleurs, selon la ministre, toutes les analyses confirment que les besoins en services d'urgence « sont aujourd'hui satisfaits » et qu’il n’y a pas matière à augmenter leur nombre.
Dernier point qui va contenter les présidents, Marisol Touraine indique qu’elle les rejoint sur la question du contrôle nécessaire à « organiser dans le cadre de l’habilitation ou de l’association au service public », dont le principe « sera d'ailleurs inscrit dans la loi ». Ses « modalités de mise en œuvre restent à définir » et elle leur promet de les associer à la réflexion sur le système de contrôle.
Dominique Monnier jim.fr
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Apprentissage du toucher vaginal sur patientes endormies : le nouveau scandale ?
Lyon, le mardi 3 février 2015 – En écumant les pages du site de l’Université Lyon 1, un pharmacien a découvert les carnets de stage réservés aux externes, datant de 2010. Parmi les objectifs en gynécologie, est notamment prévu l’apprentissage de différents examens, dont le toucher vaginal. Ces documents indiquent clairement que cette initiation pourra se faire au bloc opératoire sur des patientes endormies. Une autre fiche, concernant les activités des externes au sein des blocs de chirurgie gynécologique suggèrent également que pourront être exécutés sur les malades endormies des touchers vaginaux. Bien sûr, ces préconisations (dont on ne sait si elles ont été suivies) posent la question du consentement des patientes. Ces dernières savent-elles systématiquement que des externes et des internes présents lors de l’intervention pourraient pratiquer ce type d'examens ?
« Le consentement doit porter non seulement sur la présence de l’externe mais aussi sur les actes qu’il réalise » confirme au site Metronews Bénédicte Bévière, maître de conférences en droit privé à l’Université de Paris VIII. Il est dans les faits très rare que des informations aussi précises soient données aux malades avant une intervention. La doyenne de l’UFR de médecine, Carole Burillon reconnaît d’ailleurs : « On pourrait effectivement demander à chaque personne l’accord pour avoir un toucher vaginal de plus mais j’ai peur qu’à ce moment là, les patientes refusent ».
L’Ordre ne peut pas y croire
Révélée par le site Metronews, l’affaire est présentée comme un scandale. Très vite, au sein de l’Université Lyon 1, on s’est attelé à démentir les informations publiées. L’un des praticiens responsables des stages cités a ainsi affirmé n’avoir jamais eu connaissance ou utilisé ces carnets et qu’il était résolument opposé à l’idée de réaliser des touchers vaginaux sur des patientes sans leur consentement. Au Progrès de Lyon, la doyenne de l’université a confirmé qu’il s’agissait de « vieux documents qui ne sont plus utilisés depuis longtemps », évoquant une « négligence ». Enfin, le Conseil de l’Ordre sollicité par plusieurs rédactions a refusé d’y croire, convaincu que « Si des faits de cette nature s’étaient produits, l’Ordre ne doute pas un instant que des professionnels de santé, infirmiers, aides soignants, travaillant au sein de cet établissement auraient saisi les instances compétentes ».
"Un viol couvert par les personnes responsables"
Ces dénégations cependant ne font pas oublier que la publication de ces documents n’est pas la première évocation de l’existence de telles pratiques. Depuis plusieurs années, sur les blogs notamment, des étudiants et des médecins ont raconté comment l’entraînement au toucher vaginal pouvait parfois être réalisé sur des patientes anesthésiées. Ce fut par exemple le cas de l’auteur du bloc « Sous la blouse » en 2011, tandis que sur les forums d’étudiants en médecine, quelques discussions ont pu porter sur ce sujet. Le médecin et écrivain Martin Winckler qui a fait de l’amélioration de la "bientraitance" des patients son cheval de bataille a également déjà évoqué cette questions. L’année dernière, il affirmait ainsi : « En faculté de médecine, en France, il a longtemps été – et il est encore – d’usage que les étudiants "apprennent" à faire des examens gynécologiques sur des patientes endormies, en salle d’opération. Je parle d’interventions non gynécologiques, mais s’il s’agit d’interventions gynécologiques c’est pareil car ces patientes n’ont pas été prévenues (…).
Cette pratique est dénoncée par de nombreux étudiants et médecins. Elle devrait être bannie (elle l’est dans d’autres pays, plus évolués sur ce point que la France), mais elle n’est pas dénoncée par les enseignants, ni par le conseil de l’Ordre, ni par le ministère de la santé, ni par les syndicats, ni par personne dans les milieux "autorisés". Donc, non seulement c’est un viol, mais c’est un viol couvert par les personnes responsables » dénonçait-il. Au-delà de telles accusation, la défense même des responsables de l’Université de Lyon 1 suggère par sa maladresse que la pratique n’a pas été toujours bannie, si elle l’est aujourd’hui. Ainsi, dans le Progrès, la doyenne de l’Université tente de rassurer : « Ces actes ne se font que lors d’opérations chirurgicales abdomino-pelviennes où un " trio" composé d’un senior, un interne et un externe intervient ». Des précisions qui pourraient ne pas suffire à tous les observateurs, tandis que l’indication selon laquelle les documents cités datent de plusieurs années et pourraient ne jamais avoir été utilisés ne permet cependant pas d’écarter l’idée que ces pratiques aient eu cours à une époque.
Ne pas stigmatiser tous les médecins pour une pratique isolée
D’autres éléments le confirment encore, comme, cité par le blog « Vendredis intellos » la réalisation en 2006 d’une enquête menée auprès des étudiants en médecine de l’université de Nantes, destinée à déterminer dans quelles conditions ils avaient fait l’apprentissage de plusieurs gestes, dont le toucher vaginal. Parmi les questions posées, il était clairement demandé si le premier geste avait été réalisé sur une patiente endormie. L’échantillon réuni avait été trop restreint pour que le nombre de réponses puisse être jugé statistiquement significatif… cependant, certains étudiants avaient confirmé s’être exercé pour la première fois à la pratique de ce geste sur des malades anesthésiées.
Difficile de savoir quelle suite sera donnée à cette affaire et surtout si ces conséquences permettront d’éviter qu’avec la dénonciation d’une pratique condamnable (et témoignant sans doute d’une époque où la considération pour la qualité de l’apprentissage primait sur celle du respect du patient) ne soit parallèlement une nouvelle fois jetée l’opprobre sur une profession qui ne saurait se résumer à elle seule.
Aurélie Haroche
jim.fr
La santé est un état précaire qui ne laisse augurer rien de bon.
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