Articles sur la santé

[Arnaud BASSEZ]

Prise de sang aux urgences : par ponction veineuse ou KT veineux périphérique ?
Geneviève Perennou | 03 Octobre 2024
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Un prélèvement sanguin peut être effectué par ponction veineuse, par l'insertion d'un nouveau cathéter intraveineux périphérique, ou en utilisant un cathéter veineux déjà en place ce qui nécessite la manipulation du bouchon du cathéter, pratique associée à un risque accru de phlébite, d'infection, et à une réduction de la durée de maintien du cathéter.
Un essai contrôlé randomisé en Australie

Une étude randomisée contrôlée, conforme aux recommandations CONSORT, a été menée sur 105 adultes admis aux urgences entre mai et juillet 2022, nécessitant la mise en place d'un cathéter veineux périphérique et un prélèvement sanguin. Les participants ont été répartis aléatoirement en deux groupes : (i) un groupe contrôle de 50 personnes qui bénéficiaient d’un prélèvement sanguin par ponction veineuse, et (ii) un groupe intervention de 55 personnes pour lesquelles le prélèvement se faisait via le cathéter. Un suivi a été réalisé le troisième jour après leur passage aux urgences.

Dans cette étude, tous les participants ont bénéficié de la mise en place d’un nouveau cathéter veineux périphérique, de taille 20 mm pour 81 % des patients, au niveau de la fosse antécubitale (88,6 %). Au total, 61 % des prélèvements sanguins ont été effectués par un médecin.

Aux urgences, pas davantage de complications

La comparaison des temps de maintien des cathéters entre les deux groupes n'a révélé aucune différence statistiquement significative : dans le groupe intervention, dans lequel le prélèvement sanguin a été effectué via le cathéter, la médiane était de 7,25 heures (intervalle interquartile [IQR] 21 heures), versus le groupe contrôle, où le prélèvement sanguin était réalisé par ponction veineuse, dans lequel la médiane était de 7,39 heures (IQR 38 heures).
Aucun signe de phlébite n'a été observé dans les deux groupes, avec un score PIVAS de 0 pour chacun. De plus, aucune preuve d'infection sanguine liée au cathéter n'a été détectée. Ces résultats suggèrent qu'il n'y a pas de différence significative en termes de durée de maintien ou de complication entre les cathéters utilisés pour le prélèvement sanguin et ceux qui ne le sont pas. En outre, les taux de complications, telles que la phlébite et l'infection, semblent être très bas dans les deux groupes.

Cette étude suggère que le prélèvement sanguin via un cathéter veineux périphérique pourrait être une alternative sûre à la ponction veineuse traditionnelle. Cette pratique permet de réduire l'inconfort du patient en limitant le nombre de ponctions nécessaires. Cependant, un débat est en cours concernant le retrait systématique des cathéters après 72 heures par rapport à un retrait basé sur des indications cliniques spécifiques.

Cette étude présente plusieurs forces notables, notamment son design randomisé contrôlé. Cependant, certaines limites doivent être soulignées, comme. la petite taille de l'échantillon et l’absence de suivi post-hospitalisation permettant d’évaluer les effets à long terme. De plus, des questions subsistent quant à la fiabilité des échelles de mesure utilisées pour évaluer la phlébite.
Cette étude a démontré que les résultats étaient similaires lorsque le cathéter était utilisé pour prélever du sang par rapport à la ponction veineuse. Aucune différence n'a été observée en termes de durée de maintien du cathéter, de prévalence de la phlébite ou de signes d'infection sanguine. L'étude suggère que le prélèvement sanguin via un cathéter nouvellement inséré pourrait être une pratique sûre, mais des recherches supplémentaires avec des échantillons plus larges sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

References
Davies, Hugh et al. (2024) Drawing blood from a peripheral intravenous cannula and its effect on cannula dwell time, phlebitis, and bloodstream infection: A randomised controlled study, Collegian, Volume 31, Issue 4, 181 – 187. https://doi.org/10.1016/j.colegn.2024.04.001

Utile ? inutile ? Je vous laisse le choix.

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Arrêt cardiaque extrahospitalier : prendre le cœur en sandwich ?
Dr Pierre Margent | 03 Octobre 2024
jim.fr

Une nouvelle étude suggère, en cas d’arrêt cardiaque choquable, qu’un positionnement antéro-postérieur des électrodes de défibrillation, quand il est possible, serait associé à un meilleur pronostic que le placement antéro-latéral.
La fibrillation ventriculaire (FV) et la tachycardie ventriculaire sans pouls perceptible (pTV) sont les pathologies les plus accessibles à un traitement en cas d’arrêt cardiaque extra hospitalier (ACEH). Une défibrillation précoce peut restaurer l’hémodynamique du patient, avec la possibilité de survie et, à distance, un bon pronostic neurologique. Aucune étude prospective n’avait évalué le positionnement optimal des électrodes du défibrillateur en cas d’ACEH par FV ou pTV, soit en position antéro-postérieure (AP), soit en position antéro-latérale (AL).

Une étude prospective monocentrique

Une étude de cohorte observationnelle prospective a été mené entre juillet 2019 et juin 2023, chez des patients en ACEH, dans un seul service d’Urgences médicalisées de Portland (Oregon). Le protocole de prise en charge recommandait un placement des électrodes initialement en position AP si possible, avec position alternative après 3 chocs inefficaces. En pratique, la position initiale des électrodes de défibrillation était laissée à la discrétion du personnel de réanimation qui intervenait. L’énergie électrique était d’emblée maximale. La population ciblée était celles de patients en FV ou pTV, indépendamment de toute tentative préalable d’utilisation d’un défibrillateur automatisé externe (DEA). Ont été exclus les sujets de moins de 18 ans, ceux avec un ACEH d’origine traumatique ou qui avaient un statut « non réanimables ». Les autres variables prises en compte étaient l’âge, le sexe, le lieu de l’ACEH, la présence ou non de témoins, l’utilisation éventuelle préalable d’un DEA, le poids du patient, l’énergie électrique délivrée ainsi que le temps écoulé entre l’appel et l’arrivée des secours.

Le critère principal d’évaluation était le retour à une circulation spontanée (ROSC). Les critères secondaires ont été le caractère soutenu du ROSC, son maintien lors de l’arrivée aux Urgences hospitalières, la survie à la sortie de l’hôpital et la récupération à distance d’un état neurologique satisfaisant. Il fut aussi notifié le nombre total de chocs délivrés, le pourcentage de patients ayant retrouvé un ROSC dans les 20 minutes, la durée entre un premier ROSC et un rythme soutenu, la nécessité, ou non, de modifier la position initiale des électrodes. L’analyse statistique fit appel à des comparaisons simples ou ajustées, avec régression logistique multivariables et régression des risques selon la méthode Fine-Gray.
2 fois plus de retours à la circulation spontanée

Au total, 255 patients en ACEH composèrent la cohorte d’étude (âge médian = 66 (IQR : 55-74) ans, femmes 24,7 %) : 158 (62,6 %) ont eu un placement initial des électrodes en AP, 97 (38,0 %) en AL. Il n’existait pas de différences notables entre les 2 groupes hormis un poids plus important en cas de positionnement AL : 95,2 (33,5) kg, vs 86,5 (19,5) kg pour un positionnement AP (p=0,05).

Les patients initialement choqués à l’aide d’électrodes positionnées en AP ont eu une proportion non ajustée plus élevée de ROSC, avec une différence de 23,5 % [IC à 95 % : 11,7 à 35,3) mais il ne fut constaté aucune différence dans la présence d’un pouls perceptible à l’arrivée aux Urgences hospitalières (différence de 8,4 % [-43,0 à 21,1]), ni dans la survie post admission (différence 8,9 % [-3,8 à 21,6 %]) ou à la sortie de l’hôpital (différence : 8,4 % [-3,3 à 20,2 %]), ni dans la récupération d’un état neurologique satisfaisant à distance (différence de 11,5 % [-0,1 à 23,1 %]).

Après régression logistique multivariée, les patients avec placement des électrodes AP eurent également un rapport de côtes ajusté de ROSC plus élevé : 2,64 [1 ,50 à 4,65] mais, là encore, sans différence notable pour les autres paramètres analysés, dont la survie et l’état neurologique à distance. L’incidence cumulative des ROSC fut, de même, plus élevée en cas de positionnement AP vs AL (OR = 1,81 [1,23 à 2,67] ; p=0,03).
Plusieurs analyses exploratrices furent effectuées qui révélèrent une interaction significative entre position AP et poids du patient en arrêt cardiaque, suggérant une meilleure efficacité de la position AP en cas de surpoids. Une analyse de sensibilité, avec appariement par score de propension de 2 cohortes de 90 patients AP vs 90 AL a montré, là encore, davantage de ROSC pour ceux en AP (différence : 15,6 % [1,3 à 29,8]), sans différence pour les autres paramètres analysés. Enfin, en cas d’étiologie proprement cardiaque de l’ACEH (n=142), les résultats furent en faveur d’un positionnement AP pour le ROSC (aOR : 2,89 [1,31 à 6,37]), la survie à la sortie (aOR : 2,86 [1,10 à 7,39]) et l'évolution neurologique favorable (aOR 3,26 [1,25 à 8,50]).
Restaurer rapidement un débit cardiaque

Ainsi, les résultats de cette suggèrent que les patients en ACEH accessible à une défibrillation avec mise en place des électrodes de défibrillation en position AP ont une probabilité plus élevée de ROSC que ceux en position AL. Des travaux ultérieurs sont nécessaires pour déterminer la position idéale des électrodes, d’autant que les recommandations internationales à ce sujet ont majoritairement été énoncées en citant les chocs pour cardioversion de fibrillation auriculaire et non de trouble ventriculaire grave. Or, les différences entre ces situations sont flagrantes et peuvent influer sur le résultat d’une défibrillation.

Un autre facteur peut intervenir, le poids du patient, des études antérieures suggérant une efficacité plus grande de la position AL chez les patients obèses, à m’inverse de celle-ci. Sur un autre plan, l’utilisation préalable d’un DEA par un témoin, généralement en position AL, avant l’arrivée des secours médicalisés, est associée à un meilleur pronostic, des travaux complémentaires restant, là aussi, indispensables.
Ce travail de qualité comporte, néanmoins, plusieurs limites. Le caractère observationnel de l’étude comporte le risque de facteurs de confusion non mesurés. Des biais ont pu survenir sur le positionnement des électrodes qui était laissé à la décision des équipes d’intervention. La puissance de ce travail a pu être insuffisante et sa possibilité de généralisation limitée, d’autant qu’il était monocentrique.

En conclusion, dans cette étude d’une cohorte de patients en ACEH par FV ou pTV, la mise en place des électrodes de défibrillation en position AP est associée à une plus grande probabilité de récupération d’un ROSC, en comparaison avec un positionnement initial AL. Ces résultats doivent toutefois être confirmés par des essais cliniques randomisés, afin de maximiser l’efficacité de la défibrillation, obtenir un ROSC dans de brefs délais et, in fine, tendre à une récupération neurologique de bonne qualité.

References
Lupton JR, Newgard CD, Dennis D, et al. Initial Defibrillator Pad Position and Outcomes for Shockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open. 2024 Sep 3;7(9):e2431673. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.31673.

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Le Pr Didier Raoult condamné à deux ans d’interdiction d’exercer la médecine
Quentin Haroche | 03 Octobre 2024
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Marseille – Le controversé scientifique marseillais a écopé d’une sanction bien plus lourde qu’en première instance.
Fin de partie pour le Pr Didier Raoult. Le célèbre scientifique marseillais, ancien directeur de l’institut hospitalo-universitaire (IHU) de Marseille, est désormais définitivement mis au ban de la communauté médicale. Selon des informations de nos confrères du Parisien, la chambre disciplinaire du conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) a prononcé contre le microbiologiste une interdiction d’exercer la médecine pour une durée de deux ans. En première instance, en 2021, le Pr Raoult n’avait écopé que d’un simple blâme. Mais en appel, le CNOM a visiblement jugé que cette première sanction était « trop indulgente au regard des manquements retenus », selon les propos du Dr Gilles Munier, représentant de l’Ordre.

Lors du procès en appel qui s’est tenu en juin dernier, le Pr Raoult a été jugé pour l’ensemble de son œuvre serait-on tenté de dire. Ce sont bien sur ses prises de position sur l’hydroxychloroquine (HCQ) qui lui étaient reprochées en premier lieu. Contre vent et marais (et même contre l’évidence pourrait-on dire), le Pr Raoult continue en effet depuis février 2020 à défendre l’efficacité de l’HCQ dans le traitement de la Covid-19. Dans la décision que s’est procuré Le Parisien, les membres du conseil disciplinaire ont retenu que le scientifique phocéen « ne s’est pas fondé dans ses prises de position publiques sur des données confirmées, n’a pas fait preuve de prudence et a promu un traitement insuffisamment éprouvé ».

Essai thérapeutique sauvage, propos anti-vaccin, manque de confraternité…

L’aggravation de la sanction infligée au Pr Raoult entre la décision de première instance et celle d’appel s’explique sans doute par la persévérance avec laquelle le scientifique a défendu son traitement. L’an dernier, le Pr Raoult a ainsi publié à deux reprises une étude qu’il a réalisée à l’IHU de Marseille entre mars 2020 et décembre 2021 auprès de 30 000 personnes, étude censée prouver l’efficacité de son traitement. Or, ces travaux ont été réalisés sans obtenir l’autorisation préalable des autorités sanitaires, comme le prévoit pourtant la réglementation sur les recherches impliquant la personne humaine (RIPH). Ce manquement aux règles éthiques avait notamment été pointé du doigt par une tribune de chercheurs publiée dans le journal Le Monde le 28 mai 2023, qui dénonçait le « plus grand essai thérapeutique sauvage connu à ce jour ».
Habitué des propos lapidaires, le Pr Raoult a également été sanctionné par le CNOM pour certaines de ses déclarations, qui ont été jugées comme excessives au vu de la retenue dont doivent faire preuve en principe les médecins. Il lui est notamment reproché d’avoir « nui par des propos dénués de pondération aux mesures prises par les autorités sanitaires aux fins de protection de la santé publique », les juges ciblant ici ses nombreux discours anti-confinement et anti-vaccin (il a notamment déclaré que les vaccins contre la Covid-19 augmentaient le risque de contamination et pouvaient provoquer des cancers).

Raoult, paria ou martyr ?

Enfin, le Pr Raoult, qui n’a jamais caché le plus grand mépris qu’il avait pour ses contempteurs, a également été sanctionné pour son manque de confraternité et ses « propos dépassant le cadre de la liberté d’expression » : il avait notamment accusé (à tort) un médecin d’avoir mené « des essais dans lesquels des enfants sont morts ».

Il n’y a finalement qu’un seul point sur lequel la chambre disciplinaire a rendu grâce au Pr Raoult. Dans son jugement, elle retient en effet qu(il n’a « pas fait courir de risque injustifié » aux patients auxquels il a prescrit de l’HCQ puisqu’il a « sciemment écarté du traitement ceux qui présentaient les facteurs de risque les plus élevés ». Une étude qui reprochait aux théories du Pr Raoult d’avoir indirectement causé la mort de 17 000 patients en Europe a d’ailleurs récemment été retirée de toute publication.
L’interdiction d’exercer la médecine prononcée contre le Pr Raoult d’une durée de deux ans sera effective à partir du 1er février 2025. Une mesure essentiellement symbolique puisque le scientifique phocéen, à la retraite, ne dirige plus l’IHU de Marseille depuis plus de deux ans. Mais cette décision fait sans doute définitivement du Pr Raoult un paria du monde médical…tout en confirmant son statut de martyr auprès de ses partisans les plus fanatiques.

Le genre de condamnation parfaitement inutile, histoire de dire que le cnom a eu le dernier mot pour un mec qui n'exerce plus, puisque à la retraite. Il n'y a pas dire, le courage c'est quelque chose. Quant au vaccin et son utilité-efficacité, chacun de nous en jugera.

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Réanimation de l’arrêt cardiorespiratoire : ventilation manuelle ou mécanique ?
Dr Bernard-Alex Gauzere | 30 Septembre 2024
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La ventilation est l'un des facteurs clés de la survie des patients ayant subi un arrêt cardio-respiratoire. La teneur en oxygène artériel est insuffisante chez les patients dont l'arrêt cardio-pulmonaire a duré un certain temps, ce qui rend très incertain le retour à la circulation spontanée (RCS) par la seule compression thoracique.
Jusqu'à récemment, les directives de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) relatives à la ventilation évitaient une ventilation excessive et recommandaient un volume courant de 500 à 600 ml pendant la RCP tout en minimisant le risque de surdistension ou d'insufflation gastrique. Cependant, les études sur lesquelles se fondent ces recommandations sont anciennes, sans mise à jour depuis la révision des recommandations pour la RCP en 2010.

La stratégie de prise en charge avancée des voies aériennes qui consiste à ventiler au masque à valve après l'intubation endotrachéale reste la méthode traditionnelle pendant la RCP. La pandémie de Covid-19 a montré que le personnel médical chargé de la compression thoracique et des interventions sur les voies respiratoires, telles que l'intubation endotrachéale, la ventilation ou l'aspiration pendant la RCP, était particulièrement exposé aux infections. D’où l’intérêt potentiel de remplacer la compression thoracique et la ventilation par des techniques mécaniques, mais avec le même succès ?

L'objectif de cet essai pilote randomisé et contrôlé était donc de comparer, après intubation endotrachéale, la ventilation mécanique automatique (VMA) avec la ventilation manuelle au ballon (VB), pendant la RCP chez les patients victimes d’un arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH) d’origine médicale.

Un essai avec de faibles effectifs

Les patients ayant présenté un ACEH médical arrivant aux Urgences ont été répartis aléatoirement en deux groupes : un groupe VMA utilisant un ventilateur mécanique et un groupe VB utilisant un masque à valve et un ballon. Le résultat principal était le RCS. Les résultats secondaires étaient les modifications des résultats de l'analyse des gaz du sang artériel pendant la RCP. Le volume courant, le volume minute et le pic de pression des voies respiratoires ont également été analysés.

Au total, 60 patients ont été inclus et 30 ont été répartis au hasard dans chaque groupe, sans différences statistiquement significatives entre les deux groupes en ce qui concerne leurs caractéristiques de base. Le taux RCS a été de 56,7 % dans le groupe VMA et de 43,3 % dans le groupe VB, sans différence significative (p = 0,439) entre les deux groupes. Il n'y a pas eu non plus de différences statistiquement significatives dans les variations de pH, PCO2, PO2, bicarbonate ou lactate pendant la RCP entre les deux groupes (valeurs de p = 0,798 ; 0,249 ; 0,515 ; 0,876 et 0,878, respectivement). Un volume courant (p < 0,001) et un volume minute (p = 0,009) significativement plus faibles ont été observés dans le groupe VB.

Des limitations

Cette étude pilote, ainsi que les études connexes, établissent les bases de la faisabilité et de la sécurité de la ventilation mécanique pendant la RCP. Cependant, ayant été conduits avec un nombre relativement faible de patients, ces résultats ne sont pas suffisants pour prouver l'utilité ou la supériorité de la VMA pendant la RCP. Cette étude n'a donc de valeur qu'en tant qu'étude préliminaire et de faisabilité, en tant que base pour la réalisation d'une étude clinique randomisée multicentrique avec une taille d'échantillon et une puissance, adéquates.
De plus, il n’a pas été possible de mesurer le pic de pression inspiratoire lors de la ventilation manuelle pour le comparer au pic de pression dans la VMA. Enfin, il n’a pas été possible de mesurer la pression intra-thoracique pendant la ventilation ni les niveaux de perfusion des principaux organes afin de mieux déterminer l'efficacité de la ventilation en fonction de la méthode de ventilation.
À suivre avec grand intérêt !

Surtout pour la nouvelle génération d'internes en anesthésie et urgentistes qui ne savent pas ventiler à la main, et enclenchent systématiquement le respirateur pour ventiler un patient avant son intubation. Tant il est bien connu qu'un patient qui tombe loin d'une prise d'oxygène sera secouru par la haute compétence médicale avec un bavu qui ne pousse pas tout seul l'oxygène...

[Arnaud BASSEZ]

PLFSS 2025 : l’austérité se confirme
Quentin Haroche | 11 Octobre 2024
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Selon le PLFSS présenté ce jeudi, l’Ondam n’augmentera que de 2,8 % en 2024 et 3,8 milliards d’euros d’économies sont attendus en 2025.

« Ne nous cachons pas, la situation des finances publiques est grave ». En présentant ce jeudi aux journalistes le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2025, le premier depuis la dissolution, le ministre du Budget et des Comptes Publics Laurent Saint-Martin a tout de suite annoncé la couleur. Signe qu’il serait plus question de gros sous que de santé publique lors de cette conférence de presse, c’est bien lui et non la ministre de la Santé Geneviève Darrieussecq qui a dévoilé l’essentiel du projet.

Avant de rentrer dans le détail, le ministre a indiqué que le déficit de la Sécurité Sociale était évalué à 18 milliards d’euros en 2024, bien loin des 10,5 milliards estimés lors du vote de la précédente LFSS et même des 16,6 milliards projetés en mai dernier par la commission des comptes de la Sécu. Un écart inédit (hors période Covid) qui s’explique notamment par le « choc inflationniste » a indiqué le ministre. La seule branche maladie affiche un déficit de 14,6 milliards d’euros.

Le gouvernement veut faire 3,8 milliards d’euros d’économie sur la santé

Pour 2025, le gouvernement vise un déficit de 16 milliards d’euros. L’objectif peut sembler peu ambitieux mais, du fait de la tendance naturelle à la hausse des dépenses sociales, cela correspond en réalité à des économies totales de 14,8 milliards d’euros. Ainsi, même si l’objectif national de dépenses d’Assurance maladie (Ondam) va augmenter de 2,8 %, soit 9 milliards d’euros supplémentaires pour la santé, ce taux correspond en réalité à des mesures d’économie de 3,8 milliards d’euros.

L’Ondam de la médecine de ville ne va ainsi augmenter que de 2 %. « La consultation passera bien à 30 euros en décembre et nous respecterons tous les engagements de la nouvelle convention » a assuré Geneviève Darrieussecq, mais la marge de manœuvre pour des investissements supplémentaires parait mince. L’hôpital semble mieux s’en tirer sur le papier avec un Ondam en hausse de 3,1 %.

Mais en réalité, une grande partie des fonds supplémentaires alloués (1,2 milliards d’euros) servira à renflouer les caisses du régime des retraites de la fonction publique hospitalière. L’augmentation de l’Ondam hospitalier ne sera donc en réalité que de 2,1 %, à peine de quoi compenser l’inflation. D’ores et déjà, la Fédération hospitalière de France (FHF), qui réclamait une hausse de budget de 6 %, dénonce un Ondam « insuffisant ».

Laurent Saint-Martin a ensuite expliqué, par le détail, quelles sont les mesures d’économie sur la santé qui seront prises en 2025. La plupart des pistes évoquées dans la presse ces dernières semaines ont été confirmées. Il y aura donc bien une hausse du ticket modérateur appliqué sur les consultations chez les médecins et les sage-femmes, qui passera de 30 à 40 %, soit une économie de 1,1 milliard d’euros pour la CNAM. La ministre de la Santé a assuré que des discussions seront menées avec les complémentaires santé pour éviter une trop forte hausse des cotisations.

Le plafond d’indemnisation des arrêts de travail revu à la baisse

Il y aura bien également des mesures concernant les arrêts maladie, devenus la cible favorite des derniers gouvernements. Alors que le coût des indemnités journalières pourrait atteindre 17 milliards d’euros en 2025 (soit plus de deux fois plus qu’en 2017), le PLFSS prévoit de faire baisser le plafond d’indemnisation de 1,8 à 1,4 fois le SMIC, dégageant ainsi 600 millions d’euros d’économie.

Le gouvernement demande également à la CNAM de continuer à rappeler à l’ordre les généralistes identifiés comme trop généreux dans leurs prescriptions d’arrêts de travail, ce qui ne devrait pas manquer de faire grincer des dents du côté des syndicats de médecins.

Le gouvernement souhaite également économiser 1,2 milliard d’euros en baissant le prix des médicaments (alors que l’industrie pharmaceutique rappelle régulièrement que les prix déjà faibles sont la cause des pénuries) et 300 millions d’euros en baissant les tarifs « dans le champ de la biologie, de la radiologie et de l’imagerie médicale ». A ce titre, si le gouvernement dit préférer parvenir à un accord avec les professions concernées, il prévient qu’il n’hésitera pas à prononcer des baisses de tarifs « unilatéralement ».

Le transport sanitaire sera également mis à contribution et la CNAM espère ainsi récupérer plusieurs centaines de millions d’euros en accentuant sa politique anti-fraude. A ce titre, le Premier Ministre Michel Barnier a ressuscité le vieux projet de fusionner la carte vitale et la carte d’identité…alors même que les experts s’accordent à dire que la fraude à la carte vitale est marginale.

Voilà donc le système de santé français soumis à une cure d’austérité, alors même que nombre de professionnels dénoncent le manque de moyens de nos services hospitaliers.

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Le Doliprane va passer sous pavillon américain
Quentin Haroche | 11 Octobre 2024
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La société pharmaceutique Sanofi a confirmé qu’elle entrait en pourparlers exclusifs avec la firme américaine CD&R pour la vente de sa filiale Opella, qui commercialise le Doliprane.

En 2020, en pleine crise sanitaire, le Président de la République Emmanuel Macron avait fait de la production de Doliprane (paracétamol) en France l’un des symboles de la « souveraineté sanitaire » que devait retrouver notre pays. Quatre ans plus tard, c’est pourtant avec l’assentiment de l’exécutif que le Doliprane, médicament le plus consommé en France, s’apprête à passer sous giron américain. La société Sanofi a en effet annoncé ce jeudi qu’elle allait entrer en pourparlers exclusifs avec le fonds d’investissement américain Clayton, Dubilier & Rice (CD&R) pour lui vendre sa filiale Opella, spécialisée dans les médicaments grand public, qui commercialise le Doliprane, mais aussi la Lysopaine ou le Maalox.

Sanofi avait fait part de sa volonté de se séparer d’Opella il y a un an. Avec 5,2 milliards d’euros de chiffre d’affaires (en hausse de 4,8 % en 2023), une rentabilité de 28 %, 11 000 salariés et treize usines à travers le monde, le numéro 3 mondial du secteur des médicaments sans ordonnance se porte pourtant plutôt bien. Mais cette vente s’inscrit dans une stratégie adoptée ces dernières années par toutes les grandes firmes pharmaceutiques consistant à se débarrasser des médicaments OTC pour se concentrer sur les produits innovants, comme les anti-cancéreux, bien plus rentables. Pfizer, GSK et Johnson & Johnson notamment se sont récemment séparés de leur filiale grand public.

Une vente à 15,5 milliards d’euros

Deux candidats étaient encore en lice dans ces dernières semaines de négociations : le français PAI et l’américain CD&R. Société tricolore, le fonds d’investissement PAI avait forcément les faveurs du gouvernement. Mais sa plus faible puissance financière (il aurait dû s’allier à des fonds souverains étrangers pour financer son projet) a joué contre lui. Sanofi a donc préféré faire confiance à CD&R, qui a déjà investi dans d’autres entreprises françaises comme Conforama. Le détail de la vente n’est pas entièrement connu, mais il semblerait que le fonds d’investissement achètera 50 % d’Opella pour 15,5 milliards d’euros, avec une option pour acheter le reste des actions de la firme dans les trois à cinq prochaines années.

La santé est, on le sait, un secteur jugé comme stratégique, à propos duquel les autorités ont leur mot à dire en cas de transaction. En août dernier, le gouvernement avait clairement indiqué qu’il ne souhaitait pas que Sanofi vende Opella à un fonds d’investissement étranger. Mais le gouvernement a depuis changé et c’est presque sans réserve que le ministre de l’Industrie Marc Ferraci a réagi ce jeudi à l’annonce de la cession prochaine d’Opella. « CD&R est un fonds d'investissement sérieux qui présente des perspectives positives pour le développement global d'Opella ainsi que pour les sites implantés en France » a ainsi commenté le ministre.

Le gouvernement se veut rassurant, les syndicats et l’opposition s’inquiètent

A en croire l’exécutif, la vente d’Opella à CD&R « ne remet donc en question ni la production en France du Doliprane ou des autres médicaments essentiels produits par Opella en France, ni l'approvisionnement du marché français ». La filiale de Sanofi emploie près de 1 000 salariés en France à travers deux usines, une à Lisieux qui produit le Doliprane, une autre à Compiègne qui délivre six autres médicaments de la firme.

« Un certain nombre d'engagements économiques seront exigés de la part de Sanofi et du futur repreneur CD&R »assure Marc Ferraci. « Ceux-ci visent en particulier à garantir le maintien du siège et des centres de décisions sur le territoire national, et à préserver l'empreinte industrielle d'Opella ». La France constitue le deuxième marché d’Opella (8 % des ventes) et CD&R n’aurait donc pas d’intérêt à quitter notre pays selon l’exécutif.

Les syndicats ne se montrent sans surprise pas aussi optimistes que le gouvernement. « Qui nous garantit que le repreneur n’estimera pas plus rentable, dans quelques années, d’arrêter certains médicaments ou de les produire à moindre coût ailleurs ? » commentait le mois dernier le coordinateur CGT du groupe Sanofi. L’opposition également s’inquiète de cette vente. « Les risques sur notre souveraineté sanitaire et sur l’emploi sont considérables » alerte le président du Rassemblement National Jordan Bardella, qui dénonce « la vente à la découpe de la France ». « Il est impensable d’abandonner notre souveraineté sur la production de ce type de médicament » abonde dans le même sens le député La France Insoumise Eric Coquerel.

On parie que dans moins de 10 ans, les usines françaises fermeront. Les labos ne soignent qu'une chose : le portefeuille des actionnaires. Quand on délaisse le grand public au profit des produits ultra rentables (le cancer rapporte beaucoup) tout est dit. Comme un air de déjà vu

[Arnaud BASSEZ]

Pour mesurer correctement la tension, adoptez la bonne position !
Dr Bernard-Alex Gauzere | 15 Octobre 2024
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La question du placement du bras et du brassard lors de la mesure de la pression artérielle a donné lieu à des recommandations qui ne sont pas systématiquement respectées. Pourtant, une mauvaise position du bras surestimerait vraiment la PA.

La mesure précise de la pression artérielle (PA) est la pierre angulaire du diagnostic et de la prise en charge de l'HTA. Les directives de pratique clinique mettent l'accent sur plusieurs étapes clés pour une mesure précise : choix de la taille appropriée du brassard, soutien du dos, pieds à plat sur le sol avec les jambes non croisées, position appropriée du bras (milieu du brassard positionné au niveau du cœur avec le bras appuyé sur un bureau ou une table).

Malgré ces recommandations, la position correcte du bras est souvent négligée et la PA est souvent mesurée avec des patients assis sur une table d'examen sans aucun soutien du bras ou avec un soutien inadéquat (par exemple, reposant sur leurs genoux ou soutenus par des professionnels de la santé qui tiennent le bras du patient).

Peu d'études ont évalué de manière rigoureuse les effets de la position du bras sur la PA. Les études précédentes documentant une surestimation statistiquement significative de la PA lorsque le bras n'était pas soutenu ou était positionné avec le brassard plus bas que le niveau du cœur sont limitées par une conception sous-optimale (par exemple, des comparaisons non randomisées avec la condition de référence, une petite taille d'échantillon, ou des évaluations dans lesquelles les patients étaient en décubitus dorsal ou en position debout).

Un essai randomisé croisé

Dans ce contexte, des auteurs ont réalisé un essai clinique randomisé croisé chez des adultes âgés de 18 à 80 ans à Baltimore (Maryland) comparant 3 positions du bras en position assise : (i) la position de référence standard (bras appuyé sur un bureau avec le brassard au niveau du cœur), (ii) bras/main reposant sur les genoux du participant, et (iii) bras non appuyé sur le côté du participant tout en respectant toutes les autres étapes recommandées pour la mesure de la PA.

Ils ont également voulu savoir si le niveau d'HTA systolique, l'âge avancé, l'obésité et l'absence d'accès à des soins de santé au cours de l'année écoulée influençaient l'effet de la position du bras sur la mesure de la tension artérielle.

Les participants ont été assignés au hasard à des séries dans un ordre aléatoire de 3 mesures de la PA dans chacune des 3 positions du bras précédemment décrites. Pour tenir compte de la variabilité intrinsèque de la TA, tous les participants ont bénéficié d’une quatrième série de mesures de la TA avec le bras appuyé sur un bureau (bureau 2). Ainsi chaque participant a béénficié au total de 12 mesure de la PA.

Les principaux résultats étaient la différence entre la TA systolique (TAS) et la TA diastolique (TAD) moyennes entre la TA de référence (bureau 1) et les 2 positions de soutien des bras (sur les genoux et sur le côté) : (sur les genoux ou sur le côté - bureau 1) - (bureau 2 - bureau 1). Les résultats ont également été stratifiés en fonction de l'HTA, de l'âge, de l'obésité et de l'accès aux soins de santé au cours de l'année écoulée.

Un faible effectif étudié, mais une surestimation de la TA

L'essai a recruté 133 participants (âge moyen [SD], 57 [17] ans ; 70 [53 %] femmes) ; 48 participants (36 %) avaient une PAS de 130 mm Hg ou plus, et 55 participants (41 %) avaient un indice de masse corporelle de 30 kg/m2 ou plus. Les positions sur les genoux et sur le côté ont donné lieu à des mesures de TA statistiquement plus élevées que les positions sur le bureau, avec les différences suivantes : sur les genoux, TAS Δ 3,9 (IC 95 %, 2,5 - 5,2) mm Hg et TAD Δ 4,0 (IC 95 %, 3,1-5,0) mm Hg ; et sur le côté, TAS Δ 6,5 (IC 95 %, 5,1 - 7,9) mm Hg et TAD Δ 4,4 (IC 95 %, 3,4-5,4) mm Hg. Les tendances étaient généralement cohérentes dans les sous-groupes.

Suivre les recommandations

Le fait de ne pas respecter la position du bras et le soutien recommandés par les directives pendant la mesure de la TA peut entraîner sa surestimation de 4 à 10 mm Hg, ce qui pourrait être à l’origine d’un surdiagnostic de l'HTA chez un nombre important de personnes.

Il faut tout de même relever certaines limites à ce travail.L’effectif de certains sous-groupes était de taille relativement faible ; les résultats des analyses de sous-groupes doivent donc être interprétés avec prudence. Enfin, il n'est pas certain que les résultats actuels puissent être généralisés à d'autres contextes (par exemple, différents appareils de mesure de la pression artérielle).

References

Liu H, Zhao D, Sabit A, et al. Arm Position and Blood Pressure Readings: The ARMS Crossover Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2024 Oct 7:e245213. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.5213.

Pour les patients au bloc allongés, elle dit quoi la recommandation ?

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Pollution : treize stations du métro parisien présentent un taux élevé de particules fines
Quentin Haroche | 15 Octobre 2024

Selon l’organisme Airparif, treize stations du métro parisien présentent un taux de particules fines élevé, qui peut favoriser le développement de maladies respiratoires.

Traverser les couloirs du métro parisien et attendre votre prochain RER peut non seulement jouer sur vos nerfs, mais également nuire à votre santé cardiorespiratoire et respiratoire. C’est en tout cas ce que l’on peut craindre au vu des conclusions de la dernière enquête d’Airparif, l’observatoire de la qualité de l’air en Ile-de-France, sur le niveau de pollution observé dans les gares et stations de métro souterraines de Paris et de proche banlieue.

L’organisme avait déjà publié une première étude sur la qualité de l’air dans les gares souterraines des transports franciliens en janvier dernier, qui portaient sur 44 stations. La qualité de l’air y avait été mesurée pendant une semaine, sept jours sur sept, 24 heures sur 24. C’est à partir des données relevées dans ces stations qu’Airparif a pu extrapoler la qualité de l’air dans la quasi-totalité des gares et stations de métro souterraines, soit 412 quais de métro ou de RER (seuls 14 gares récemment inaugurés n’ont pas été étudiés).

Le freinage, principale source d’émission de particules fines

Selon ce bilan complet publié ce lundi, 13 stations de métro parisiennes*, situées sur les lignes 2, 5 et 9, présentent un taux de particules fines PM10 considérés comme « élevé », soit supérieur à 480 µg /m≥, le taux maximum autorisé par l’Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses). 276 stations présentent un taux de particules fines « moyen » (entre 140 et 480 µg /m≥) et seulement 123 un taux « faible » (inférieur à 140).

Selon Airparif, plusieurs éléments influencent le niveau de pollution, comme la profondeur de la gare, la longueur du tunnel ou la présence de portes palières ou de quai de ventilation. Mais l’organisme public rappelle que « le type de matériel roulant et notamment de freinage exerce une grande influence sur les niveaux de pollution de l’air ».

L’an dernier, Ile-de-France Mobilité (IDFM) avait indiqué avoir dégagé une enveloppe de 64 millions d’euros pour diminuer la pollution de l’air dans les transports franciliens, notamment pour améliorer la ventilation et moderniser le système de freinage.

Insuffisant pour l’association Respire, qui a obtenu en avril 2023 l’ouverture d’une enquête pour « mise en danger d’autrui et tromperie sur une prestation de service entraînant un danger pour la santé de l’homme ». L’association accuse en effet les autorités franciliennes d’avoir menti sur le niveau de pollution dans les transports parisiens.

Jean Castex dément tout risque pour la santé

Il est établi qu’un niveau élevé de particules fines dans l’air augmente le risque de maladies respiratoires et cardiovasculaires (et même de démence). L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime ainsi que la pollution de l’air est responsable de 8 millions de décès par an dans le monde (dont 700 000 d’enfants de moins de cinq ans), 90 % de ces décès étant dus aux particules fines.

Un lien entre les particules fines et l’apparition de maladies respiratoires en partie nié par Jean Castex, auditionné mercredi dernier à l’Assemblée Nationale. Le directeur de la RATP et ancien Premier Ministre a expliqué aux députés que « les études de mortalité des agents de la RATP engagées depuis plusieurs années par les autorités sanitaires n’ont jamais démontré de prévalence d’affections broncho-pulmonaires ou de maladies liées à ces particules » suscitant la perplexité de son auditoire.

* Pigalle, Belleville et Père-Lachaise sur la ligne 2 ; Ourcq, Laumière, Jaurès et Oberkampf sur la ligne 5 ; Oberkampf, Saint-Philippe-du-Roule, Iéna, Trocadéro, Michel-Ange-Auteuil, Michel-Ange-Molitor sur la ligne 9.

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Grippe/Covid-19 : des Français lassés appelés à se faire vacciner
Quentin Haroche | 15 Octobre 2024

Plus de 17 millions de Français sont invités à se faire vacciner contre la grippe et la Covid-19, dans un contexte de lassitude vaccinale.

Créer un « réflexe annuel » chez les Français les plus fragiles : voilà l’objectif que poursuivent les autorités sanitaires, alors que démarre ce mardi la campagne de vaccination contre la grippe saisonnière mais également contre la Covid-19, qui continue de circuler même si elle ne fait plus la une de l’actualité. La campagne doit durer jusqu’au 31 janvier prochain.

Trois vaccins différents sont disponibles contre la grippe saisonnière. En revanche, particularité de cette saison épidémique, un seul vaccin à ARN contre la Covid-19, celui du laboratoire américain Pfizer, est pour le moment disponible. Il s’agit d’un vaccin adapté au variant Omicron JN1, proche du variant XEC dominant depuis plusieurs semaines. Le vaccin anti-JN1 du laboratoire Moderna est toujours en cours d’évaluation par les autorités sanitaires.

17,2 millions de Français invités à se faire vacciner

Les Français sont invités à se faire immuniser contre les deux virus en même temps, via deux injections, aucun double vaccin grippe/Covid-19 n’étant pour le moment disponible. Plusieurs laboratoires tentent de développer cette combinaison vaccinale, dans l’espoir de pouvoir le commercialiser à l’automne prochain.

La firme Moderna est pour le moment en tête de la course, puisqu’elle a présenté en juin dernier des résultats prometteurs de son double vaccin expérimental. Sanofi (en association avec Novavax) et Pfizer tentent également de développer un double vaccin, mais la firme américaine a récemment indiqué en août dernier que son prototype ne présentait pas des résultats satisfaisants pour le moment.

Ce sont au total 17,2 millions de Français qui sont appelés à se faire vacciner contre la grippe et la Covid-19. Le public cible comprend les sujets âgés de plus de 65 ans, les résidents d’Ehpad, les personnes atteintes de certaines maladies chroniques (obésité, diabète, immunodépression…) et les femmes enceintes. La vaccination est également recommandée pour les soignants et l’entourage des personnes fragiles.

La vaccination contre la Covid-19 n’est ouverte qu’aux personnes n’ayant reçu aucune dose depuis au moins six mois (trois mois pour les plus de 80 ans et les sujets immunodéprimés). Les personnes n’appartenant pas au public cible peuvent également se faire vacciner si elle le souhaite, dès 6 mois pour la Covid-19 et dès 2 ans pour la grippe. Mais si la vaccination contre la Covid-19 est toujours gratuite, les personnes ne figurant pas dans le public cible et désirant se protéger contre la grippe devront payer de leur poche.

Une fatigue vaccinale persistante, notamment chez les plus jeunes

Le but de cette campagne de vaccination est d’ « ancrer la double vaccination grippe/Covid comme une double protection pour les publics prioritaires » a résumé lors d’une conférence de presse ce lundi Sarah Sauneron, directrice générale adjointe de la santé. La vaccination permet de « protéger les plus vulnérables, car elle permet de réduire les formes graves et les hospitalisations » et de « réduire la pression sur un système de santé fortement sollicité ».

L’hiver dernier, la grippe a provoqué au moins 1 860 morts et 14 000 hospitalisations, « 79 % des patients en réanimation n’étaient pas vaccinés » rappelle Caroline Semaille, directrice générale de Santé Publique France (SPF).

Trois ans après la vaccination de masse contre la Covid-19, cette nouvelle campagne de double vaccination intervient dans un contexte de « fatigue vaccinale » persistante chez les Français. L’hiver dernier, seulement 54 % des plus de 65 ans et 25,4 % des moins de 65 ans à risque se sont fait vacciner contre la grippe, des chiffres en baisse continuelle depuis l’hiver 2020-2021.

Le taux de vaccination des moins de 65 ans est même le plus bas de ces 15 dernières années. 30 % des plus de 65 ans se sont fait vacciner contre la Covid-19 : un chiffre en légère hausse, mais bien inférieur au taux de vaccination observé par exemple au Royaume-Uni, où les trois quarts des seniors se font vacciner chaque année.

« Il y a une lassitude vaccinale post-Covid assez bien documentée et une croyance que la vaccination ne fonctionne pas ou pas toujours » commente Sarah Sauneron, qui rappelle que les vaccins disponibles sont « bien adaptés aux souches du virus qui circulent » et que « les bénéfices surpassent très légèrement les risques ».

Sur le terrain, les professionnels de santé constatent également la méfiance des patients. « Je pense qu’il y a moins d’entrain spontané, il y a beaucoup de patients qui sont sceptiques » constate le Pr Olivier Guérin, PU-PH en gériatrie au CHU de Nice. « Ce sont ces sceptiques que l'ensemble des professionnels de santé, nous, les médecins, les pharmaciens, on doit essayer de convaincre ».

« Ce sont ces sceptiques que l'ensemble des professionnels de santé, nous, les médecins, les pharmaciens, on doit essayer de convaincre ».

on se disait bien qu'on n'avait pas un métier de la santé nous les IADE, les IDE, les kiné, les podologues... Heureusement que les cadors sont là pour sauver le monde. Ceci dit, il semble qu'ils aient quelques ratages sur ce coup...

[Arnaud BASSEZ]

Affaire Kerbrat : sommes-nous drogués aux raccourcis ?
Aurélie Haroche | 25 Octobre 2024
jim.fr

Au pays de Baudelaire, les responsables politiques ne peuvent ignorer que l’ennui est un vice mortel. Aussi, s’emploient-ils régulièrement à apporter des distractions à leurs administrés. Non pas réellement de nature à tromper l’ennui existentiel, mais qui procurent cependant parfois matière à réflexion, au-delà du seul cirque médiatique.
« La maladie rend malade »

Cette semaine pourtant, il fallait réussir à s’abstraire des manœuvres oratoires et des hypocrisies classiques pour trouver du sens derrière le spectacle donné par nos élus. L’affaire Andy Kerbrat a en effet donné lieu à de nombreuses sorties remarquées (mais pas toujours remarquables). Après que le député de la seconde circonscription de Loire Atlantique a été arrêté en flagrant délit pour achat de substances stupéfiantes interdites à un mineur, ses collègues de La France Insoumise (LFI) ou du Nouveau Front Populaire (NFP) ont en effet multiplié les messages de soutien.

« L’addiction rend dépendant, donc cela fait faire des conneries. Il a fait une connerie, il n’y a pas de doute là-dessus. Il doit être sanctionné par la justice. Mais il est malade. Il est avant tout malade. Il aurait un cancer, nous aurions un regard très différent » a par exemple remarqué Sandrine Rousseau. Outre la formulation un peu naïve (oui « la maladie rend malade » ont ironisé quelques internautes sur X), ce type de messages a suscité quelques crispations.

En effet les réactions négatives au lendemain de la révélation du délit d’Andy Kerbrat ne concernaient pas pour la grande majorité sa probable addiction (qu’il a été contraint de révéler plus qu’il n’a choisi « courageusement » de le faire) mais plus certainement le fait, pour un élu de la République, d’acheter de la drogue à un mineur.

Fausse vertu

Si l’on s’abstrait des raccourcis politiques, l’affaire Andy Kerbrat après tant d’autres nous rappelle la prévalence de la dépendance aux drogues dans notre pays, qui concerne toutes les sphères de la société. Aussi, beaucoup ont regretté que le député paraisse contraint de devoir s’excuser, notamment auprès de ses administrés. La Fédération addiction a ainsi constaté : « Personne ne devrait avoir à s’excuser : la drogue pose des questions de santé, pas des questions morales. Et en cas de problème ou de questionnement, les professionnels de l’addictologie sont là pour vous accompagner (que vous soyez élu ou pas !) ».

De la même manière, le professeur Thierry Baubet (chef du service de psychopathologie de l’enfant à l’hôpital Avicenne) s’est irrité : « Peut-être qu’il n’est pas inutile de rappeler que les addictions sont un problème de santé qui s’inscrivent souvent sur une souffrance psy. Pas un vice, ni une tare, ni une faiblesse, ni un simple délit. Ras le bol de voir ce sujet traité seulement sous l’angle moralo-policier ».

De fait, on peut déplorer dans certaines réactions au sein de l’Assemblée nationale une cécité feinte, une hypocrisie claire quant à l’étendue des pratiques de consommation de substances psychoactives dans la classe politique, ne serait-ce que lorsqu’on se penche sur l’activité de la buvette du palais Bourbon. Yann Botrel, addictologue et adjoint à la culture à la mairie de Charly (69) détaille dans la Tribune de Lyon : « Si vous me demandez s’il y a de la drogue qui circule dans le milieu politique, la réponse est oui. Il y en a de partout, dans toutes les professions, et les politiques n’échappent pas à la règle. Cocaïne, 3-MMC, mais aussi l’alcool. C’est la substance qui fait le plus de ravages. En tant qu’addictologue, je tiens à dire c’est que l’addiction est une maladie, et visiblement ce garçon a besoin de soins. Il faut le marteler : l’addiction est une maladie chronique, que l’on ne souhaite à personne, même son pire ennemi », insiste-t-il.

Parfaitement conscient et résolument inconscient
Yann Botrel est l’un des initiateurs d’une pétition lancée récemment destinée à accroître la prise de conscience des pouvoirs publics quant à la dangerosité de ce que l’on appelle le « chemsex » (auquel semblerait s’être adonné Andy Kerbrat). Cette pratique qui concerne quasiment exclusivement le milieu homosexuel consiste en la consommation de différentes drogues et notamment de drogues de synthèses pour favoriser des relations sexuelles intenses. Les dérives du chemsex avaient déjà été mises en lumière avec l’affaire Pierre Palmade. Ici encore, la perception tant du grand public que des élus de l’Assemblée est troublée par la frontière apparemment floue entre une pratique qui semble récréative et l’addiction.
Cette confusion est en outre entretenue par les positions divergentes de certains porte-paroles de la communauté homosexuelle. D’aucuns en effet insistent sur le fait que tous ceux qui s’adonnent à cette pratique ne sont pas nécessairement dépendants. Pourtant, d’autres, de plus en plus nombreux, s’alarment des dangers multiples du chemsex, qu’il s’agisse de la dépendance ou des overdoses mortelles.

Telle est notamment la position de la pétition promue par Yann Botrel où l’on peut lire : « Les chiffres sont alarmants : les études estiment une prévalence de la pratique du chemsex de 3 à 29% chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes et ce phénomène est associé à des risques sanitaires majeurs, notamment des transmissions accrues d’infections sexuellement transmissibles (IST), des intoxications par surdose, et des troubles psychologiques et des problématiques psychosociales associées. Cette pratique concernait déjà entre 100.000 et 200.000 personnes, selon le rapport Chemsex rendu, le 17 mars 2022, par le professeur A. Benyamina au ministre chargé de la Santé. Malheureusement, malgré ces chiffres préoccupants, rien n'a été fait au niveau national pour lutter efficacement contre ce fléau ».
Cette pétition avait été signée par Andy Kerbrat quelques heures avant qu’il achète de la 3-MMC (métaphrédone). Certains voudront voir dans cette fâcheuse collision (ou qui rappelleront comment Andy Kerbrat avait pu s’exprimer au sujet des ravages du trafic de drogue à Nantes) une nouvelle illustration de l’éternelle hypocrisie politique, où le décalage entre les actes et les paroles est quasiment une marque de fabrique.

Mais d’autres observeront que c’est peut-être aussi la manifestation de la complexité de la situation du jeune homme : à la fois parfaitement et personnellement conscient des dangers de certaines pratiques de consommation, mais tout en même temps incapable, compte tenu de son addiction, de limiter ses impulsions. « L'addiction est une maladie, dont les symptômes poussent à ce que notre conscience d'hier ne croyait même pas envisageable », écrit Antoine Trupiano-Remille proche de LFI sur son blog Contredire.

Esclavage moderne

Parmi ce que sa conscience de député ne croyait même pas envisageable, il y avait sans doute le fait d’acheter de la drogue à un mineur. La quasi-absence de mention du sort de cet enfant dans les discours des représentants politiques de gauche, tout occupés à soutenir leur collègue affligé, a été signalée et déplorée. Pourtant, l’exploitation totalement contraire à la dignité humaine d’adolescents et même d’enfants de plus en plus jeunes par les trafiquants de drogue est un enjeu majeur, y compris sanitaire.
Il y a quelques mois dans le Parisien, un avocat pénaliste au barreau de Compiègne Me Thibaut Vandierendonck décrivait par exemple : « Il y a vraiment un danger sanitaire et social. On a déjà dû reporter plusieurs fois la garde à vue d’un mineur qui était malade. On pensait à une maladie infectieuse mais, en fait, il dormait dehors à côté d’un feu de palettes et la fumée inhalée lui avait brûlé les poumons. L’état de santé de ces enfants est préoccupant. Ils ont des maladies qu’on pensait disparues, comme la gale. Ils sont dehors tout le temps, ne se lavent pas, ou peu, ont des vêtements sales… C’est de l’esclavage moderne. »

Victimes et responsables

Bien que « victimes » de leur addiction, addiction souvent liée à des traumatismes multiples, quelle responsabilité ceux qui consomment de la drogue (et serait-on tenté de demander qui plus est ceux dont la famille politique a pour vocation la défense de ces opprimés) peuvent-ils, doivent-ils, avoir face à ce scandale ? « Dun côté effectivement d’un point de vue médical, l’addiction à une substance est une maladie chronique au même titre que des affections comme le diabète ou l’hypertension ou encore le cancer. Donc, oui en ce sens effectivement, l’addiction doit être traitée médicalement et non uniquement moralement ou pénalement (…). En même temps ce genre de tweet est aussi évidemment une tentative de minimiser la responsabilité individuelle du député ou d’éluder le débat sur les conséquences politiques et éthiques de la consommation de drogues, surtout dans un contexte de figure publique élue de la Nation et qui vote les lois. Ne pas aborder aussi cet aspect est pour moi malhonnête intellectuellement et pas à la hauteur de l’enjeu » commente sur X, en réponse au message de Sandrine Rousseau, le docteur Jérôme Barrière.

La maladie peut-elle dédouaner de toute responsabilité ? Et dans ce cas jusqu’où placer le curseur ? C’est en filigrane la question que pose l’urgentiste Matthias Wargon quand il observe : « On ne peut pas à la fois considérer que l’alcoolisme (l’addiction la plus fréquente) de Bedos (l’acteur Nicolas Bedos condamné cette semaine pour agression sexuelle, ndlr) n’excuse pas ses actes et considérer que l’addiction du député si. La conduite en état d’ivresse est une circonstance aggravante ».
Cette question cruciale de la responsabilité (plus que celle de l’exemplarité) intéresse celle de savoir si Andy Kerbrat devrait démissionner. Non pas parce qu’il est malade, mais parce que la consommation de substances psychoactives interdit la pratique de nombreuses activités professionnelles : ne devrait-il pas en être de même pour certaines responsabilités publiques ? Mais dans ce cas, encore une fois, où mettre le curseur ? La consommation d’alcool doit-elle être, elle aussi, exclue des pratiques des députés quand ils sont à l’Assemblée ?

L’impossibilité du simplisme

En tout état de cause, cette question de la responsabilité face au trafic du drogue a été présentée sans nuance par le ministre de l’Intérieur Bruno Retailleau. « Je veux vous dire qu’au bout d’un joint, au bout d’un rail de coke, il y a des trafiquants, des proxénètes, des criminels […] Il faut que chacun soit responsabilisé », a-t-il insisté. Encore une fois, simpliste, cette équation méconnait qu’au « bout d’un joint, d’un rail de coke, il y a potentiellement des malades chroniques touchés par l’addiction (qui ne se résout pas par la volonté de faire autrement » a commenté le professeur Laurent Karila (hôpital Paul Brousse). Toujours et encore le dilemme de la responsabilité et du maintien ou non d’une forme de libre arbitre est ici en germe.

Pas sûr qu’il puisse se résoudre en utilisant le calcul de la répression. A cet égard, Antoine Trupiano-Remille fait remarquer qu’il fut une époque où la droite à laquelle appartient Bruno Retailleau savait adopter une approche bien plus nuancée concernant l’accompagnement des personnes toxicomanes, en faisant allusion à l’engagement de Simone Veil sur ce sujet.

Répression : inutile ou inexistante ?

Cependant, si la répression est souvent dénoncée avec justesse par les spécialistes de l’addiction comme un frein à la prise en charge médicale et à la perception de la dépendance d’abord comme une maladie, tous néanmoins ne la considèrent pas comme un outil inutile. Ainsi, dans le Figaro, François Diot, hypnothérapeute et ancien chef de service d'un Caarud (Centre d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues), en clair désaccord avec la Fédération Addiction sur ce point juge : « Aujourd'hui, notre dispositif accompagne la consommation de drogues au lieu de la prohiber et d'en soigner l'addiction. (…) bPourtant, malgré un maillage territorial remarquablement efficace, ce dispositif extrêmement onéreux ne permet pas de coordonner une véritable chaîne thérapeutique. Ce système financé par le contribuable à hauteur d'un milliard d'euros par an n'est pas évalué sur ses résultats, parce qu'ils sont en réalité déplorables. Il fait intervenir de nombreuses associations dont la dotation annuelle est exorbitante, et qui normalisent la consommation de drogues par un regard laxiste et teinté d'idéologie woke sur un problème grave. Les injonctions thérapeutiques prétendument appliquées ne sont que fanfaronnade, puisqu'elles s'en tiennent à obliger les personnes de faire acte de présence dans les services d'addictologie. Si l'on veut véritablement aider ces gens, il faut les aider à se soigner, c'est-à-dire non seulement permettre leur sevrage, mais aussi accompagner leur reconstruction pour qu'ils ne rechutent pas. Et cela passe par la mise en place de centres de traitement de communautés thérapeutiques, en qui ils trouveront un appui suffisant autrement équilibrant qu'une pseudo-bienveillance hors de propos. En n'établissant aucune contrainte, ce système n'aide pas les personnes dépendantes, alors même qu'elles n'ont par définition plus de libre arbitre. Les ministères de la Santé, de la Justice et de l'Intérieur devraient s'accorder pour déterminer une réponse pénale claire et stricte ». Cette position nous l’avons dit est loin de refléter celle de l’ensemble des spécialistes de l’addiction. Cependant, elle signale que si les dangers de la répression pour la prise en charge des personnes dépendantes sont souvent dénoncés, la réalité de cette « répression » n’est que rarement présentée. L’éditorialiste de Marianne, Louis Nadau ironise : « De quelle répression parle-t-on au juste ? Andy Kerbrat n’a pas passé une minute en garde à vue. Le député a bénéficié d’une audition libre et devra, dans le pire des cas, se présenter à un stage de sensibilisation et acquitter une amende, qu’il devrait régler avec son indemnité de parlementaire. Sont-ce des pratiques relevant d’une justice pénale aveugle ? ». Et pour l’enfant qui lui a vendu quelques grammes de drogue, qu’en est-il ?

Où l’on voit comment un fait divers et des contorsions politiques révèlent notre confusion face à la problématique complexe de la drogue et le dangereux simplisme des postures et des raccourcis.

Sandrine Rousseau :

https://x.com/sandrousseau

Pétition d’alerte sur le chemsex : https://tetu.com/2024/10/17/face-au-che ... -urgentes/
Antoine Trupiano-Remille : https://contrediremedia.wixsite.com/con ... sion-de-la

Jérôme Barrière : https://x.com/barriere_dr

Mathias Wargon : https://x.com/wargonm

Laurent Karila : https://x.com/laurentKarila

Interview de François Diot dans le Figaro : https://www.lefigaro.fr/vox/societe/aff ... n-20241023

Louis Nadau : https://www.marianne.net/politique/gauc ... dy-kerbrat

Ce qui est exaspérant c'est la moralisation de la vie des citoyens par les politiques dont on sait parfaitement qu'ils s’exonèrent des préceptes qu'ils nous vendent et vantent. Quand on fait les lois on n'en est pas au dessus pour autant. De quelque bord que ce soit.

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Tabac : on l’a dans l’os et pour longtemps !
Frédéric Haroche | 25 Octobre 2024
jim.fr

Leicester - Le tabac, souvent ciblé pour ses impacts bien établis sur les systèmes cardiovasculaire et respiratoire et pour son rôle dans le développement de cancer a également une action délétère sur l’appareil musculosquelettique. Une étude récente publiée dans Science Advances par une équipe d’archéologues de l’Université de Leicester met en évidence que ces conséquences délétères du tabagisme sont observables dans le tissu cortical plusieurs siècles après l’imprégnation tabagique.

Nom d’une pipe !

L'étude, qui a analysé les restes squelettiques de 323 individus issus de collections britanniques datant du XVIe au XIXe siècle, a mis en lumière des différences significatives dans la densité et la composition osseuse entre les consommateurs et non-consommateurs de tabac. L’équipe a examiné des os provenant de deux sites archéologiques distincts : le cimetière de St James's Garden à Euston, Londres (177 adultes du XVIIIe et XIXe siècle), et une église rurale à Barton-upon-Humber, Lincolnshire (146 individus).

En analysant le tissu cortical à l’aide de chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse à haute résolution, les chercheurs ont pu détecter des traces de nicotine, même en l’absence de marqueurs visuels traditionnels tels que les encochages de pipes ou les taches linguales sur les dents. Au total, les auteurs ont identifié 45 caractéristiques moléculaires distinctes dans le tissu cortical entre fumeurs et non-fumeurs.

Ces altérations pourraient potentiellement expliquer certaines pathologies osseuses encore mal comprises chez les fumeurs contemporains. « Nos recherches en cours visent à déterminer comment ces différences apparaissent, car cela pourrait permettre de comprendre pourquoi le tabagisme est un facteur de risque pour certains troubles musculo-squelettiques et dentaires », précise le Dr Sarah Inskip dans des propos rapportés par le média en ligne Pourquoi Docteur.
Les implications de ces recherches seraient multiples. Tout d’abord, d’un point de vue pathologique, la modification de la structure osseuse pourrait être liée aux troubles musculo-squelettiques et dentaires observés chez les fumeurs. De plus, cette découverte incite à explorer les mécanismes sous-jacents par lesquels le tabac influence le métabolisme osseux, qu’il s’agisse de la réduction de l’absorption calcique, de perturbations hormonales ou d’autres facteurs encore inconnus.


References
Badillo-Sanchez D et al. Archaeometabolomics characterizes phenotypic differences in human cortical bone at a molecular level relating to tobacco use. Science Advances. DOI: 10.1126/sciadv.adn9317

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Pourquoi les hommes britanniques ne sont pas des bons samaritains ?
Quentin Haroche | 25 Octobre 2024
jim.fr

Selon un sondage, les hommes britanniques ne sont pas forcément les plus enclins à porter secours à une femme en arrêt cardiaque.
L’enfer est pavé de bonnes intentions. Depuis plusieurs années, avec l’émergence du mouvement #MeToo, on ne cesse de répéter aux hommes qu’ils doivent respecter le consentement des femmes, qu’ils ne doivent pas les toucher sans leur accord et c’est heureux. Mais il est bien sur des situations, notamment en médecine, où le respect de l’intimité de l’autre doit laisser la place à l’urgence vitale. Les hommes britanniques semblent un peu perdus dans cette échelle de valeurs.

Ainsi, selon un sondage réalisé par l’association britannique de promotion des premiers secours St John Ambulance et publié le 16 octobre dernier, un tiers des hommes britanniques disent craindre de devoir réaliser un massage cardiaque chez une femme car ils ne veulent pas…lui toucher les seins. La même proportion d’hommes reconnaît qu’ils craignent d’être accusés de comportement inapproprié s’ils réalisent un massage cardiaque (ce qui peut effectivement arriver si la patiente n’est pas inconsciente).

Les femmes moins pudibondes que les hommes…ou moins stupides

Mais il n’y a pas que l’idée de réaliser un massage cardiaque sur une femme qui rend les hommes anxieux, puisque l’utilisation d’un défibrillateur leur semble également inapproprié. Ils sont ainsi 38 % à déclarer se sentir mal à l’aise à l’idée de devoir, le cas échéant, poser les électrodes sur la peau d’une femme. Ce niveau d’inconfort monte à 46 % lorsqu’on évoque la possibilité de devoir enlever les vêtements et notamment le soutien-gorge de la femme pour pouvoir positionner les électrodes.
A noter que le sondage indique que les femmes britanniques sont apparemment moins pudibondes (ou en tout cas plus capables de faire la part des choses) : seulement 13 % craignent de devoir toucher les seins d’une femme en cas de massage cardiaque et 31 % sourcilleraient si elles devaient retirer le soutien-gorge de la victime.

« Ces résultats sont inquiétants mais ne sont pas surprenants, la crainte de toucher une femme est fréquemment évoquée lors des formations de premier secours » indique Jordan Davison, porte-parole de l’association St John Ambulance. Comme chacun sait, en cas de massage cardiaque, chaque minute compte et cet excès de pudibonderie chez les hommes qui doivent porter secours à une femme peut entraîner des conséquences fatales. En 2023, une étude canadienne portant sur les arrêts cardiaques aux Etats-Unis et au Canada entre 2005 et 2015 indiquait que seulement 61 % des femmes victimes d’un arrêt dans un lieu public avaient bénéficié d’une réanimation cardiopulmonaire contre 68 % des hommes.

Un soutien-gorge fait pour être découpé

« Notre message est qu’il est toujours mieux de faire quelque chose que de ne rien faire » explique Jordan Davison. « Quel que soit votre genre, quand il s’agit de réanimation, tout le monde a le même corps, la technique de réanimation est la même et tout le monde mérite les mêmes chances de survie ».
L’association St John Ambulance a donc lancé une campagne de sensibilisation sur la nécessité de ne pas craindre de porter assistance à une femme qui fait un malaise cardiaque. Elle a notamment lancé une nouvelle ligne de soutien-gorge, le « CPR bra » (le soutien-gorge de réanimation cardio-pulmonaire) sur lequel est inscrit le slogan « it’s ok to save my life » (« pas de problème pour sauver ma vie »). Le soutien-gorge rappelle également les étapes à suivre en cas d’arrêt cardiaque et indique même où couper pour pouvoir poser les électrodes du défibrillateur.
« Nous voulons rappeler aux gens que c’est normal de toucher les seins d’une femme pour lui prodiguer un massage cardiaque ou de couper son soutien-gorge pour la défibriller, car vous essayer de sauver sa vie » explique la footballeuse Millie Bright, l’une des égéries de cette campagne. On ne peut que s’étonner que de telles évidences aient besoin d’être rappelées.

Pour en savoir plus sur la réanimation cardio-respiratoire (ou ranimation car on ranime et non pas réanime ce qui sous-entend qu'on l'a fait déjà et que l'on recommence.)

[Arnaud BASSEZ]

L’AP-HP veut anesthésier les comportements déplacés au bloc opératoire
Quentin Haroche | 23 Octobre 2024
Jim.fr

La commission médicale d’établissement de l’AP-HP a adopté une charte invitant le personnel des blocs opératoires à cesser tout comportement déplacé.

Suffit-il de décréter la bienveillance et le respect pour faire cesser tout comportement déviant ? Les membres de la commission médicale d’établissement (CME) de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) se sont sans doute posés la question le 10 septembre dernier au moment d’adopter la nouvelle « charte éthique de comportement au sein des blocs opératoires et sur les plateaux techniques interventionnels ».

Ce texte, qui devra être signé par tous les professionnels de santé franciliens exerçant au bloc opératoire « quel que soit leur niveau hiérarchique », prohibe les « propos agressifs, menaçants, méprisants, sexistes ou discriminatoires » ainsi que les comportements « violents physiquement, notamment au travers de coups et blessures ou violents sexuellement, c’est-à-dire sans consentement des personnes concernées ».

« Même quand il y a consentement, le sexe dans les blocs opératoires n’est pas autorisé » a ajouté avec malice le directeur de l’AP-HP Nicolas Revel, avant l’adoption de la charte à l’unanimité.

Des comportements déplacés « répétés et quotidiens »

Même si l’ambiance était visiblement détendue au moment de l’examen de cette charte par le CME, ce texte répond à un vrai problème. Le mouvement « MeToo hôpital » qui a démarré en avril dernier et qui a « libéré la parole » selon l’expression consacrée quant aux comportements déviants et sexistes de certains professionnels de santé a en effet régulièrement signalé les spécificités de la chirurgie.

Depuis plusieurs mois, le syndicat des internes des hôpitaux de Paris reçoit de nombreux témoignages de comportements inappropriés dans les blocs opératoires, dont sont notamment victimes les étudiantes en médecine.

« C’est répété et quotidien » indique à France info Marine Loty, présidente du syndicat. « On a des remarques sexistes qui sont presque banalisées dans certains blocs, mais aussi beaucoup d’humiliations, des faits qui s’apparentent à du harcèlement moral du type : tu n'y arrives pas, tu fais toujours mal, tu es nulle, je ne vois même pas pourquoi tu essayes » déplore la future médecin.

Ces comportements déplacés, la Pr Hawa Keita-Meyer les a subis lorsqu’elle était étudiante. Désormais vice-présidente de la commission des blocs opératoires de l’AP-HP, l’anesthésiste est à l’origine de la charte de bonne conduite qui vient d’être adoptée. « Le bloc opératoire est un lieu fermé, à l’espace contraint, où travaillent plusieurs métiers de santé, dans le stress, durant de longues heures : un cocktail explosif » analyse-t-elle.

Une charte naïve…mais nécessaire

« Il peut y avoir du stress, ça peut arriver de péter un plomb, mais il y a un travail à faire, chacun d'entre nous, pour rester dans un cadre de communication bienveillante les uns avec les autres, il y a des choses qu'on ne laisse plus passer » poursuit la cheffe du service d’anesthésie pédiatrique de l’hôpital Necker.

Certains, parmi les participants à l’élaboration du texte, ont bien conscience du caractère quelque peu naïf de faire signer aux médecins une charte appelant chacun à la bienveillance. Mais « même s’il est consternant de devoir faire ce type de charte en 2024, cela répond à un besoin » explique à Libération le Pr Marc Samama.

« Il y a un mois, un de mes agrégés a été suspendu pour avoir tenu des propos sexistes devant une étudiante en médecine, il faut en finir avec ces comportements » insiste le chef du service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Cochin.

La charte appelle d’ailleurs non seulement les soignants à la bienveillance, mais également à ne « plus tolérer » les comportements déviants de leurs confrères et à les dénoncer, malgré l’obligation de confraternité qui leur incombe. « On a longtemps mis cela sur le compte du folklore carabin, mais ça ne passe plus, on a changé d’époque et c’est une bonne nouvelle » conclut le Pr Samama.

Prière de ne plus dire qu'un interne est nul, incompétent ou autre carence. Il pourrait être blessé le pauvre. D'autant que pour ne pas les valider dans leur semestre, il faut une commission avec la fac, le doyen, les responsables du service, c'est un vrai bordel. Alors on pratique le "syndrome de la patate chaude" en se refourguant le boulet vers un autre service, où il finira en fin de compte à être thésé. Incompétent, mais thésé. Et lâché dans la nature où il pourra sévir.
Étonnamment du côté des IADE, pas de ça. Le carencé sera vite arrêté, signalé et l'école avertie passera une commission pour statuer rapidement sur son sort. C'est ainsi, que sur l'ensemble du territoire français, les IADE sont d'un niveau linéaire à la sortie des écoles. Il n'en est pas de même avec les corps médical. On a tous des exemples. Et des moments où l'IADE a rattrapé la situation.
Mais il est vrai que l'anesthésie est un acte ME.DI.CAL ! ça va finir par entrer dans vos têtes oui ??!!

[Arnaud BASSEZ]

La cohérence cardiaque peut-elle améliorer la santé ?
Pr Dominique Baudon | 22 Octobre 2024
jim.fr

Les techniques de cohérence cardiaque s’appuient sur des exercices respiratoires afin de synchroniser les rythmes cardiaque et respiratoire, dans l’espoir d’améliorer la santé physique et mentale. Sur quelles preuves scientifiques cela repose-t-il ?
Arythmie sinusale respiratoire et cohérence cardiaque

Dans l’organisme, les fonctions respiratoires et cardiaques sont liées : la fréquence cardiaque (FC) augmente pendant l’inspiration et diminue pendant l’expiration. Ce phénomène est appelé « arythmie sinusale respiratoire » (ASR), ou heart rate variability). L’amplitude de l’ASR est mesurée par la différence entre le rythme cardiaque, maximum pendant l’inspiration et minimum pendant l’expiration. Par exemple, si le rythme cardiaque est de 70 battements/minute (bpm) pendant l’inspiration, et de 60 bpm pendant l’expiration, l’amplitude de l’ASR est de 10 bpm.

La « cohérence cardiaque » (ou « résonance cardiaque ») est une technique de respiration sensée améliorer la variabilité de la fréquence cardiaque en agissant sur l’ASR, en augmentant son amplitude. Cette pratique de respiration avait été pour la première fois évoquée auprès du grand public en France par le Dr David Servan-Schreiber en 2003 dans son livre « Guérir ».

La cohérence cardiaque est en fait un concept large qui regroupe des pratiques diverses. Le point commun des techniques proposées est de s’appuyer sur des exercices de respiration pour mettre en phase le rythme du cœur et celui de la respiration ; elles se veulent améliorer la santé physique et mentale.
Pour le public, le contrôle de la respiration est bien connu à travers le yoga où il joue un rôle fondamental ; appelé « pranayama », il est considéré comme un moyen de réguler l’énergie vitale (prana) et d’harmoniser le corps et l’esprit.

Ces dernières années, la pratique de ces techniques de respiration dans l’espoir d’améliorer sa santé physique et mentale est de plus en plus répandue dans la population. Cela est certes lié au développement en occident de la pratique du yoga, mais aussi à la publicité faite sur ces techniques dans des magazines grand public, sur des sites web et applications pour smartphones (séances de biofeedback) délivrant des messages pour favoriser le bien-être et la santé, cela à des fins le plus souvent commerciales. Aujourd’hui, les stratégies de respiration profonde sont couramment proposées et recommandées par des cliniciens.

Efficacité de la cohérence cardiaque

Une amplitude élevée d’ASR serait associée à un bon fonctionnement physiologique et psychologique, tandis qu’une amplitude d'ASR réduite serait observée lors de troubles cardiovasculaires (hypertension, insuffisance cardiaque chronique), mentaux (anxiété, dépression, schizophrénie, troubles du spectre autistique), ou d’autres maladies (dont l’obésité et le diabète). Toutefois, les fondements scientifiques d’une telle assertion ne sont pas toujours clairs et compris, voire inexistants, et les bénéfices de ces techniques, même s’ils existent, sont parfois exagérés.
Un dossier très complet sur ce sujet a été publié par l’Inserm, l’un à travers son « Canal Détox » sur le thème « La cohérence cardiaque, une technique pour améliorer sa santé, vraiment ? » (1), et l’autre dans le dossier du mois de septembre 2023 de la Lettre d’information du réseau Sentinelles, « La cohérence cardiaque : nouvelle mode commerciale ou réel outil thérapeutique ?» (2).
Lien entre respiration et fréquence cardiaque : ce que l’on sait

A l’état normal, la FC varie parfois de façon intense (choc émotionnel, effort physique…) et irrégulière car elle s’adapte à un environnement changeant. La régulation de la FC dépend de mécanismes nerveux (systèmes sympathique et parasympathique), chimique (actions des hormones et modifications ioniques), et mécanique. L'inspiration entraîne une levée temporaire de l'influence parasympathique sur la FC, provoquant une accélération du rythme cardiaque.

Ce domaine de recherche est aujourd’hui largement exploré ; on dénombre près de 2000 essais cliniques étudiant la variabilité de la FC, enregistrés sur le site « clinicaltrials.gov. »
Une méta-analyse effectuée en 2022, ayant inclus 223 articles, s’était intéressée aux effets d’une respiration volontaire lente (d’environ 6 cycles par minute) sur la FC. Elle a montré une augmentation de la variabilité de la FC pendant la phase de respiration lente, d’autant plus persistante au décours que les sessions étaient répétées. Elle concluait que «…les exercices de respiration volontaire lente pourraient être conseillés comme une technique low-tech et peu coûteuse, en prévention et complément d’autres interventions, avec peu d’effets indésirables attendus ».

L’effet de la cohérence cardiaque a été étudié dans un grand nombre de pathologies, en particulier dans la prise en charge de la douleur et les troubles psychiatriques. Ces études suggèrent un effet bénéfique sur les manifestations psychiques et physique de l’anxiété et du stress. Néanmoins, « la plupart des études sont de mauvaise qualité méthodologique : petits effectifs, absence de groupe contrôle, description incomplète du protocole de respiration... Il est donc difficile de conclure avec confiance à un bénéfice cliniquement significatif de la technique ».

Les effets de la cohérence cardiaque sur le stress et la performance physique et mentale ont aussi été étudiés chez des sujets en bonne santé. La plupart concluent à des effets favorables mais « elles sont également limitées par la taille de leur échantillon et certaines études n’ont pas mis en place de groupe témoin. La multiplicité des protocoles mis en place, …, le fait que les critères de jugement soient fréquemment subjectifs et évalués sans double-aveugle, ainsi que l’absence dans de nombreuses études d’évaluation des effets à moyen et long terme rendent toute conclusion difficile ».
« Prétexter par exemple pouvoir guérir de nombreux maux – de la dépression à l’addiction en passant par le stress post-traumatique – grâce à des exercices de respiration, sans tenir compte de l’état actuel des connaissances encore limité et sans proposer d’autres prises en charges thérapeutiques, est une porte ouverte à des dérives ».

A noter que les études publiées sur la cohérence cardiaque sont souvent sponsorisées par les entreprises qui commercialisent des logiciels et applications de biofeedback ; leurs conclusions doivent donc être interprétées avec précaution du fait de liens d’intérêt.

Existe-t-il un protocole idéal de cohérence cardiaque ?

Il n’existe pas de consensus concernant le protocole idéal de cohérence cardiaque. Une revue de la littérature de 2023 s’est intéressée aux protocoles appliqués dans 143 études. Les chercheurs ont globalement distingué trois approches : (i) les protocoles de « fréquence respiratoire [FR] optimale », pour lesquels chaque participant respire selon sa propre FR optimale déterminée lors d’une session préalable, où le sujet respire selon différents rythmes ; (ii) les protocoles de « fréquence respiratoire individuelle » où chaque participant consulte en temps réel un appareil de biofeedback qui lui indique sa FC, ce qui lui permet de trouver lui-même sa FR optimale au cours de l’intervention ; (iii) les protocoles de « rythme prédéterminé de FR », où tous les participants respirent à la même fréquence, habituellement 6 respirations par minute (3, 4).
La méthode la plus répandue actuellement est la méthode « 3.6.5 » qui consiste à effectuer, 3 fois par jour, 6 respirations par minute, les deux temps inspiratoire et respiratoire étant égaux à 5 secondes, cela pendant pendant 5 minutes.

Conclusions de l’Inserm

« Il est possible de moduler l’ASR avec des techniques respiratoires… Les exercices de cohérence cardiaque semblent avoir un effet bénéfique sur le stress et l’anxiété, comme beaucoup d’autres techniques respiratoires, et sans certitude que cet effet soit médié par la modification de l’ASR ».

« Les études évaluant les exercices de cohérence cardiaque dans des situations associées à une diminution de l’ASR, notamment dans les maladies cardiovasculaires, sont très préliminaires. Cependant, les exercices de cohérence cardiaque sont vraisemblablement dépourvus de risque et ne coutent que le temps qu’on y consacre. Il n’y a donc probablement pas lieu de décourager les patients intéressés mais bien souligner que ces exercices ne doivent pas se substituer aux interventions dont le bénéfice est bien étayé par la recherche clinique. » (1, 2).

References
[1] Inserm, Calan Detox- La cohérence cardiaque, une technique pour améliorer sa santé, vraiment ? Communiqué de presse, 24 mai 2023. https://presse.inserm.fr/canal-detox/la ... -vraiment/

[2] La cohérence cardiaque : nouvelle mode commerciale ou réel outil thérapeutique ? Marion DEBIN Épidémiologiste au réseau Sentinelles. Lettre d’information du réseau Sentinelles-Septembre 2023. Dossier du mois, 8 pages. https://www.sentiweb.fr/6006.pdf

[3] Bouny P, Arsac LM, Guérin A, et al. Guiding Breathing at the Resonance Frequency with Haptic Sensors Potentiates Cardiac Coherence. Sensors (Basel). 2023 May 5;23(9):4494. doi: 10.3390/s23094494

[4] Lalanza JF, Lorente S, Bullich R, et al. Methods for Heart Rate Variability Biofeedback (HRVB): A Systematic Review and Guidelines. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2023 Sep;48(3):275-297. doi: 10.1007/s10484-023-09582-6.

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Doliprane : un faux scandale peut en cacher un vrai
Aurélie Haroche | 18 Octobre 2024
jim.fr

Finalement, il y avait un oubli de taille lors de la grandiose cérémonie d’ouverture des Jeux Olympiques le 26 juillet dernier à Paris. Aucune mention en effet n’a été faite d’un symbole indépassable en France : le Doliprane. Le déchainement des réactions politiques de tous bords depuis l’annonce de l’ouverture de négociations exclusives entre Sanofi et le fonds d’investissement américain CD&R concernant la cession de sa filiale dédiée aux médicaments OTC, Opella, révèle en effet un attachement pour ce médicament dont l’ampleur est presque inattendue. Souveraineté, fleuron de l’industrie, sécurité sanitaire : Doliprane présenterait des indications insoupçonnées qui vont bien au-delà de la fièvre et des courbatures. A moins que le coup de chaud ne masque un trompe-l’œil. Doliprane pourrait faire partie de ces étoiles que l’on croit voir briller mais qui sont pourtant mortes depuis des millénaires. Protégé par l’absence de substitution (qui ne s’explique pourtant pas par une marge thérapeutique étroite), Doliprane est, comme ne l’ignore pas la grande majorité des professionnels de santé, une marque parmi d’autres sous laquelle est vendu le paracétamol. Un fait lapidairement résumé par le Dr Mathias Wargon sur X : « Doliprane « le médicament préféré des Français » mais quelle bullshit. Comme si on ne pouvait pas produire du paracétamol d’autre marque. Le plus connu c’est le Dafalgan mais il est génériqué par toutes les marques ».

Une goutte d’eau
Sanofi ne s’y est pas trompé. Même s’il ne peut pas (ou en tout cas plus) ignorer l’attachement des Français pour son médicament, il est loin de compter parmi ses priorités aujourd’hui. L’économiste spécialisé dans la santé à la Wharton School, Sylvain Catherine décrypte ainsi sur X : « Dans le rapport financier de Sanofi, le mot "Doliprane" est mentionné une seule fois sur 292 pages. Dans la décomposition des ventes, il n'apparaît même pas mais on peut établir que les ventes européennes d'antalgiques représentent globalement 1% des revenus du groupe. C'est 20 fois moins que leur premier produit, DUPIXENT, un anticorps monoclonal approuvé en 2017. DUPIXENT est mentionné 112 fois dans le rapport. Ce produit subira la concurrence de génériques à partir de 2031. Donc pour une entreprise comme Sanofi, la question est de savoir quel nouveau médicament en phase clinique remplacera les profits de leur produit star dans 7 ans. DUPIXENT est vendu aux US $4,000 pour 2.28ml, soit le coût de production d'une tonne de paracétamol ». Il ajoute encore pour tenter de démontrer l’absurdité de la proposition faite par la France Insoumise d’une nationalisation de Sanofi : « La nationalisation de Sanofi, c'est 136 milliards d'euros. Le paracétamol, c'est 4 euros au kg. Donc nationaliser Sanofi, c'est le prix de 34 milliards de kg de paracétamol ».

Quand grâce à Sanofi, la production d’un médicament est délocalisée en France… depuis les Etats-Unis

Ainsi, les craintes exprimées d’une nouvelle érosion de la puissance industrielle française ne seraient nullement justifiées. La stratégie ici mise en œuvre par Sanofi démontrerait au contraire un certain dynamisme (et de fait tous les autres grands laboratoires ont choisi ces dernières années de vendre leur filiale grand public). Ainsi, l’ancien ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, dans une intervention remarquée sur BFM observe : « Pour Sanofi c’est un énorme avantage, les 15,5 milliards qui vont être apportés. Qu’est-ce qui fait la souveraineté d’une entreprise pharmaceutique ? C’est l’innovation. C’est pas de commercialiser une molécule tombée dans le domaine public depuis des années ». Or, Sanofi multiplie les initiatives dans ce domaine, comme par exemple son investissement cette semaine dans Orano Med (300 millions d’euros) spécialisée dans le développement d’une nouvelle génération de radiothérapies ciblées contre le cancer, les radioligands. Au-delà, même si la France connaît un défaut d’attractivité certain, lié notamment à la faiblesse des prix, à un accès précoce rapide encore trop restreint et à une instabilité réglementaire, elle demeure néanmoins une terre d’élection pour l’industrie pharmaceutique comme l’ont encore démontré de nombreux investissements cette année. Ainsi, pour ne citer que Sanofi, la firme a annoncé cet été vouloir consacrer 1,1 milliard d’euros à la production de médicaments en France. Une partie de cette somme servira notamment à créer une usine près de Lyon pour produire du Tzield, un traitement contre le diabète de type 1 récemment racheté par Sanofi et dont la production sera délocalisée des Etats-Unis vers la France...
Vous avez dit souveraineté ?

Pourtant, les yeux restent focalisés sur celui qu’on aurait voulu demeurer un irréductible gaulois. Aussi, certains persisteront dans leur critique de ce qu’ils considèrent être “l’affaire Doliprane” en affirmant qu’elle est une nouvelle marque de l’inconséquence ou au moins de l’hypocrisie d’Emmanuel Macron qui avait fait du Doliprane un symbole de la refonte de la souveraineté pharmaceutique en France. Du Doliprane vraiment ou plutôt du paracétamol avec qui il est trop souvent confondu et ce qui explique en grande partie le casse-tête actuel ? Car en matière de paracétamol, les promesses pourraient être en passe d’être tenues avec le développement par Sequens d’une usine de production de ce principe actif dans l’Isère. Cette dernière pourrait devenir le premier fournisseur d’Oppela... qui aujourd’hui utilise du paracétamol produit en Chine. En effet, l’usine de Lisieux (dont les salariés ont choisi de débuter une grève et dont on peut comprendre l’émoi, même s’il n’est peut-être pas justifié) n’est qu’une usine d’assemblage. Peut-être répondront ceux que cette association avec un Fonds américain continue de hérisser, avant d’ajouter que “toute cette affaire” pose tout de même la question de l’utilisation des aides publiques, puisque comme toute l’industrie française, Sanofi a bénéficié de généreux crédits d’impôts recherche. Sur ce point, s’il est certain que des dérives importantes existent concernant ce crédit (ne serait-ce que parce qu’il se transforme en “avance” quand l’entreprise n’est pas imposable...), les règles du jeu n’interdisaient nullement à Sanofi une alliance avec des capitaux étrangers.

L’ignorance au pouvoir

Alors le scandale est-il ailleurs ? Dans l’ignorance de nombreux responsables politiques dont la méconnaissance apparente des enjeux de l’industrie les pousse à crier à la défaite de la France et à la trahison du gouvernement ? Cette désinformation et cette absence de maîtrise de dossiers majeurs ont été fortement déplorées par plusieurs éditorialistes et médecins cette semaine sur le réseau X, tels le journaliste Jérôme Godefroy ou le Dr Jérôme Barrière. Ce dernier déplore ainsi : « La désinformation en politique est constante ! Cette histoire de Doliprane en est la parfaite illustration ». Roselyne Bachelot se fait leur porte-parole en déplorant : « Que des responsables politiques connaissent aussi peu l’industrie et le marché pharmaceutique, c’est quand même un peu grave ». Cependant, face à l’ignorance, la pédagogie devrait toujours être le premier choix. Or, par probable manque de courage politique, elle n’est aujourd’hui pas l’arme utilisée, préférée à une forme de fuite marquée par différents atermoiements du gouvernement qui ne permettront sans doute pas un éclairage attendu sur les réels enjeux de cette “affaire”.

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Y aura-t-il bientôt trop de médecins en France ?
Raphaël Lichten | 24 Octobre 2024
jim.fr

A l’occasion d’une réunion à l’Académie de médecine la semaine dernière, plusieurs doyens se sont inquiétés d’une possible « pléthore médicale » d’ici une dizaine d’années.
Aura-t-on un jour trop de médecins en France ? La question peut sembler saugrenue aujourd’hui, mais elle a pourtant bel et bien été soulevée par les doyens de plusieurs facultés de médecine à l’occasion d’un colloque organisé à l’Académie de médecine de Paris.

Une situation de « pléthore médicale »

« Compte tenu du nombre de jeunes qu’on forme en médecine [environ 10 500 par an à l’heure actuelle], je pense qu’on n’est pas à l’abri de se retrouver un jour dans une situation de pléthore médicale », a averti Patrice Diot, doyen honoraire de la faculté de médecine de Tours. « On fait du yo-yo en permanence », regrette-t-il. En effet, comme nos lecteurs le savent, ces dernières années, les gouvernements successifs ont mis l’accent sur la formation de nouveaux médecins dans le but de résoudre le problème des déserts médicaux.

Une politique qui suit celle, contraire, du numerus clausus, dont on rappelle qu’elle avait été lancée en 1971 avant de connaitre un pic en 1993. Année pendant laquelle la France n’avait accueilli que… 3500 étudiants en deuxième année de médecine !
Après un relâchement du numerus clausus à la fin des années 1990, les ministres, respectivement de la Santé et de l’Enseignement supérieur, Agnès Buzyn et Frédérique Vidal, avaient finalement décidé de le supprimer en 2020. Il a depuis été remplacé par un numerus apertus, avec un minimum de places allouées.

16 000 carabins formés chaque année

En plus de la fin du numerus clausus, les gouvernements d’Emmanuel Macron ont aussi demandé aux universités d’accélérer la formation de nouveaux étudiants. En avril dernier, le Premier ministre Gabriel Attal avait ainsi fixé un objectif de 16 000 carabins formés chaque année.

Sauf que ce nouveau contingent d’étudiants en médecine, plus que conséquent, commencerait à exercer aux alentours de l’année 2035, à un moment où, selon les doyens des facultés, les départs en retraite diminueront problablement. « Le chiffre de 16 000 n’est pas documenté de façon scientifique », soutient Benoit Veber, président de la conférence des doyens, à l’origine du colloque.
Surtout, il n’est pas dit que la « pléthore médicale » que connaitra (semble-t-il) la France d’ici une dizaine d’années permettra vraiment de résoudre le problème des déserts médicaux. « Il y a bien un moment où il va falloir un peu contraindre, comme les pharmaciens l’ont fait [et] favoriser les installations dans les zones sous-denses », a affirmé le Pr Thierry Moulin, de l’Université de Besançon. Il propose d’ailleurs de réformer le classement national du concours de l’internat, qui oblige de nombreux étudiants à quitter leur région d’origine.
D’autres intervenants, comme Benoît Veber et Patrice Diot, ont, quant à eux, de nouveau défendu leur idée du « service médical national », c’est-à-dire une sorte de contrat d’un an proposé aux jeunes praticiens afin qu’ils s’installent dans les zones sous-denses.

Déléguer davantage

Enfin, plusieurs intervenants ont soutenu l’idée que les médecins devraient davantage déléguer. « Il faut qu’on casse […] ce patriarcat du monde médical sur des exécutants », soutient Thierry Moulin. « Le temps médical, il faut le réserver pour les choses complexes. Ce qui est moins complexe, on délègue et on contrôle ».
De fait, la question des délégations de tâches et du partage de compétences, par exemple avec les infirmières de pratique avancée ou encore les pharmaciens, fait polémique au sein du corps médical. Pourtant, ces délégations pourraient faire gagner un temps précieux à des médecins déjà surchargés de travail… « Une infirmière de pratique avancée, c’est cinq ans d’études, l’équivalent d’une formation d’ingénieur. On peut apprendre un certain nombre de choses dans ce temps-là », ajoute Benoît Veber, qui soutient lui aussi cette proposition.

5 ans c'est aussi le temps pour former un(e) IADE. Allo le snphar ? Allo la SFAR ? Allo le snarf ? Allo le smarnu ? Non mais allo quoi ??! On me souffle à l'oreillette que l'IGAS avait déjà statué en ce sens de la délégation. Sachant que ce sont bel et bien les IADE QUI FONT TOURNER LES BLOCS DE FRANCE (que l'on me démontre le contraire), il est logique de penser que la qualité est au rdv ! Dont acte !!

[Arnaud BASSEZ]

Mesures transitoires au bloc opératoire : le décret tant attendu suscite craintes et colère
VIE PROFESSIONNELLE 30 OCTOBRE 2024 GÉRALDINE LANGLOIS
actusoins

Le nouveau décret tant attendu sur les mesures transitoires concernant les infirmiers non IBODE exerçant en bloc opératoire vient d'entrer en vigueur. Il prévoit qu'ils pourront réaliser tous les actes « exclusifs » aux Ibode après un an d'exercice au bloc et moyennant une courte formation. L'absence d'obligation de suivre la formation IBODE déçoit, voire révolte, leurs représentants.


Un nouvel épisode du feuilleton sur les mesures transitoires pour les infirmiers travaillant dans les blocs opératoires et n’ayant pas suivi la formation Ibode vient de paraître avec la publication – attendue depuis de nombreux mois – du décret sur ce sujet au Journal officiel du 25 octobre.

Le texte est « connu depuis le 30 décembre 2021 », souligne l’Union nationale des associations d’infirmier(ère)s de bloc opératoire diplômé(e)s d’État (Unaibode) dans un communiqué.

À cette date, le conseil d’État a en effet annulé les décrets de 2019 et 2021 qui limitaient à trois les actes normalement exclusifs aux Ibode que les infirmiers exerçant dans les blocs et ayant suivi une courte formation complémentaire étaient autorisés à effectuer (aide l’exposition du patient, à l’hémostase et à l’aspiration).

Il avait demandé à la direction générale de l’offre de soins (DGOS), au ministère de la Santé, de ne pas limiter les actes en question et d’autoriser les IDE à les réaliser tous, toujours moyennant une formation. Il aura donc fallu plus de deux ans et demi pour arriver à ce nouveau décret… qui pourtant n’apporte rien de nouveau par rapport à ce que demandait le conseil d’État. Et pour cause : il est prêt depuis des mois.

Totalité des actes exclusifs
Le nouveau décret prévoit que les infirmiers non Ibode travaillant depuis plus d’un an en bloc opératoire peuvent réaliser les actes exclusifs aux Ibode à condition de détenir une autorisation préfectorale.


L’autorisation est temporaire pendant un an. Durant cette année, les IDE doivent suivre une formation ayant trait aux conditions de réalisation de ces actes, formation qui sera organisée par les écoles d’Ibode et dont la durée et le contenu seront précisés dans un arrêté.

L’employeur « permet à l’infirmier ou à l’infirmière, sur sa demande, de suivre la formation » en question, et il « en assure le financement », indique le décret.

Rien de nouveau sous le soleil, donc, par rapport à ce qui était prévisible, sauf que, justement les Ibode et leurs représentants auraient voulu bien autre chose.

Alors qu’une levée de boucliers a accompagné la parution du décret parmi les Ibode, l’Unaibode rappelle que l’association, comme celle des écoles d’Ibode (AEEIBO) et le Syndicat national des Ibode (Snibo), s’est battue contre ce texte.

L’Unaibode, par exemple, était au départ favorable à la limitation du nombre d’actes autorisés dans le cadre de ces mesures transitoires, et voulait que les autorisations délivrées soient uniquement temporaires et assorties d’une obligation de suivre la formation Ibode. Pour qu’au final les actes exclusifs ne soient effectivement réalisés que par des infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État et ayant donc suivi les deux ans de formation, comme le prévoit le décret de 2015.


Même son de cloche du côté du Collectif Interblocs (CIB), intégré au conseil national profession (CNP) Ibode, qui participe aussi au groupe de travail sur ces mesures. Le CIB, demandait également une obligation de formation pour les IDE concernées par les mesures transitoires et conteste avec véhémence tous les éléments du texte : l’année d’exercice en bloc requise, les délais pour obtenir les autorisations (31 décembre 2031 au plus tard), leur dimension définitive ou encore la facilité d’obtention des nouvelles autorisations par les IDE déjà autorisés à effectuer les trois premiers actes « exclusifs » délégués depuis 2019. Le collectif affirme que « la mort de [la] spécialité est définitivement enclenchée » avec ce décret.

Spécialité fragilisée
Tant que le nombre d’Ibode formés n’augmentera pas drastiquement – les freins sont multiples – des mesures transitoires sont inévitables, rappelle Magali Delhoste, présidente de l’Unaibode, « pour des raisons de santé publique, pour continuer de faire fonctionner les blocs ».

Mais « notre crainte, ajoute-t-elle, c’est que ces mesures perdurent dans le temps », puisque les autorisations pourront être définitives. « À nous de travailler pour montrer aux infirmières concernées par ces mesures la plus-value de la formation Ibode et aux établissements celle d’avoir des personnels formés et qualifiés », poursuit-elle.

Alors que certains points doivent encore être précisés par arrêté, ajoute la présidente de l’Union, « nous travaillons pour qu’y apparaisse un contrat d’engagement » qui conduise les IDE à suivre la formation d’Ibode et leurs employeurs à les financer, puisque c’est l’un des freins.

« Nous allons continuer de promouvoir la formation Ibode », martèle-t-elle. Par ailleurs, le chantier sur la nouvelle VAE se poursuit et le Snibo va continuer de demander une revalorisation salariale incitative pour les Ibode.

Le CIB, de son côté, promet d’attaquer le décret en justice et envisage une « action massive » pour défendre la profession d’Ibode.

Géraldine Langlois

L’autorisation est temporaire pendant un an. Durant cette année, les IDE doivent suivre une formation ayant trait aux conditions de réalisation de ces actes, formation qui sera organisée par les écoles d’Ibode et dont la durée et le contenu seront précisés dans un arrêté.

Les écoles devront former les IDE qui échappent à la formation. il y a un moyen de refuser peut-être...

L’employeur « permet à l’infirmier ou à l’infirmière, sur sa demande, de suivre la formation » en question, et il « en assure le financement », indique le décret.

Sur la demande de l'IDE... Si il ou elle n'en fait pas la demande, la situation perdurera. Ce sont les chirurgiens du privé qui travaillent avec des aide-opératoires pas toujours IBODE, voire pas du tout infirmière, qui vont rire.

Alors qu’une levée de boucliers a accompagné la parution du décret parmi les Ibode, l’Unaibode rappelle que l’association, comme celle des écoles d’Ibode (AEEIBO) et le Syndicat national des Ibode (Snibo), s’est battue contre ce texte.

Mais « notre crainte, ajoute-t-elle, c’est que ces mesures perdurent dans le temps », puisque les autorisations pourront être définitives. « À nous de travailler pour montrer aux infirmières concernées par ces mesures la plus-value de la formation Ibode et aux établissements celle d’avoir des personnels formés et qualifiés », poursuit-elle.

Plutôt que de vanter la plus-value de la formation IBODE qui risque fort de ne pas toucher les aide opératoire du privé, les IBODE seraient bien inspirées via leur syndicat, CNP et les écoles, de refuser de former ces erzats et d'enclencher un vrai mouvement de blocage des blocs.
Les IBODE paient leur inertie légendaire des années passées où les IADE allaient chercher dans la rue, les augmentations de salaire, des grilles indiciaires, de l'exclusivité de compétence, pendant que les IBODE restaient bien tranquilles au bloc, en remerciant les iADE des augmentations de salaires qu'elles avaient obtenu par ruissellement, parce que dans les rangs des IADE, il y avait des syndicats et des IADE, qui ne voulaient pas sortir du corps infirmier qui nous a enfermé et continue de le faire, empêchant l'évolution de notre profession, coincé dans le corps infirmier et l'ONI.
Que les IBODE se débrouillent. Qu''elles se prennent en main. Qu'elles bloquent les blocs (du public) parce que dans les cliniques l'aide opératoire à peine IDE, à peine formée, reçoit directement son salaire du chirurgien avec lequel elle travaille.

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À Rennes, étudiants infirmiers anesthésistes et internes d’anesthésie-réanimation sont formés aux facteurs humains

Depuis le début de l’année, au CHU de Rennes, étudiants infirmiers anesthésistes et internes d'anesthésie-réanimation bénéficient ensemble de sessions de formation aux facteurs humains au cours de leur cursus. Une première, qui devrait permettre d’améliorer la communication et éviter les événements indésirables, dans les blocs opératoires notamment.


Travailler ensemble, développer la communication au sein de tout un service, mieux gérer ses émotions lors de situations difficiles… Voilà à quoi souhaite participer la formation aux facteurs humains, mise en place au CHU de Rennes en début d’année 2024. « Discuter de la faillibilité humaine, c’est permettre de la dépasser, à la fois individuellement et en équipe », assure le Dr Lebouvier, PH en réanimation chirurgicale, expert en facteurs humains, qui a encadré la première session.

Proposée aux étudiants infirmiers anesthésistes en première année et aux internes d’anesthésie-réanimation, elle a permis, sur deux jours, de les faire réfléchir ensemble aux facteurs humains et d’acquérir des bonnes pratiques en matière de communication et de gestion de ses émotions.

« On a pensé ces sessions de manière à ce que tout le monde se rencontre et développe des relations interprofessionnelles dans ses pratiques, poursuit le Dr Thomas Lebouvier. Ce sont des sessions ludopédagogiques, dans lesquelles on apporte des éléments théoriques sur les facteurs humains, pour comprendre ce qu’ils sont et pourquoi il est important de s’y intéresser. Puis, les étudiants infirmiers anesthésistes et les internes participent ensemble à des ateliers pratiques de 45 minutes, à des mises en situation dans des jeux de rôle et des jeux de plateaux. » Les ateliers abordent différentes thématiques, comme par exemple « Comment communiquer en cas de désaccord ? » ou « Comment se ressourcer en dix minutes ? »

Se former en mixité
S’il existe déjà plusieurs DU et DIU en facteurs humains en France, c’est la première fois que les facteurs humains sont abordés dès la formation initiale des médecins et en formation de spécialité pour les infirmiers. « L’idée c’est que les étudiants soient formés avant d’arriver sur le terrain en autonomie, en leur apportant des outils pratiques pour gérer leur stress et leur fatigue qu’ils pourront utiliser au quotidien dans leur pratique », explique le Dr Lebouvier.

Un argument qui a convaincu Bruno Contamin et Jean-Paul Decoene, cadres de santé formateurs au Pôle de formation des professionnels de santé (PFPS). Des créneaux ont été aménagés spécifiquement dans les emplois du temps des étudiants pour qu’ils puissent suivre cette formation. « Aujourd’hui, 70 % des événements indésirables graves sont dus au facteur humain, notamment à des erreurs de communication. Nous faisons le pari de former les futurs professionnels de santé, dès leur formation initiale, pour rendre la collaboration plus efficiente au sein des blocs opératoires et éviter les erreurs », détaille Bruno Contamin.


À terme, le PFPS aimerait pouvoir étendre ces sessions de formation aux facteurs humains aux étudiants de toutes les professions représentées dans les blocs opératoires : étudiants infirmiers de bloc opératoire et internes en chirurgie. « Plus les étudiants seront formés, plus ils seront nombreux à adopter de bonnes pratiques dans les blocs. Mais nous avons des difficultés à organiser des sessions qui rassemblent des étudiants avec autant de temps pédagogiques différents », indique Bruno Contamin.

Un intérêt pour les équipes et pour les patients
Le Dr Lebouvier plaide, lui, pour la formation des équipes complètes des départements d’anesthésie-réanimation. « Grâce à l’enseignement du facteur humain, on a mis au point des techniques qui permettent de gérer au mieux les situations où la vie d’un patient est en danger tout en amenant de la sécurité psychologique à l’ensemble de l’équipe. Nous sommes confrontés tous les jours à des défaillances vitales, le fait d’être formé aux facteurs humains permet d’y faire face. »

La trentaine d’internes et d’étudiants infirmiers anesthésistes qui suit la formation, dispensée en deux sessions sur deux ans, semble y trouver un intérêt pour sa pratique professionnelle. Les premiers retours sont très encourageants. « On leur a donné des clés assez simples à mettre en place au quotidien dont ils pourront se servir tout au long de leur carrière, estime Jean-Paul Decoene. Nous sommes convaincus que former les futurs professionnels de santé aux facteurs humains changera les façons de travailler à l’avenir. »

Manuella Binet
actusoins

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La France comptait, en 2023, 2 962 établissements de santé (1 329 hôpitaux publics, 656 établissements privés à but non lucratif et 977 cliniques privées). Un nombre en baisse de 0,5 % sur un an et de 5,1 % en dix ans.

Hôpital : moins de lits mais plus de places !
Quentin Haroche | 31 Octobre 2024
jim.fr

Selon les derniers chiffres de la Drees, le nombre de lits d’hospitalisation a une nouvelle fois diminué en 2023, tandis que celui des places a augmenté, notamment grâce à la croissance d’alternative à l’hospitalisation classique.
Qu’il semble loin le temps, en pleine crise sanitaire, où les Français avaient les yeux rivés sur le nombre de patients et de lits disponibles dans les services de réanimation, bien conscient que ces chiffres allaient déterminer lesquels de leurs libertés seraient suspendus pour freiner l’épidémie de Covid-19. Le nombre de lits d’hospitalisation, en réanimation et en général, ne fait plus la une de l’actualité.

C’est comme chaque année la Drees, le service des statistiques du ministère de la Santé, qui s’est chargé de compiler les statistiques sur les capacités de prises en charge hospitalière. Selon son dernier rapport publié ce jeudi (un rapport provisoire qui pourrait être amendé d’ici la fin de l’année tient-il à rappeler), la France comptait, en 2023, 2 962 établissements de santé (1 329 hôpitaux publics, 656 établissements privés à but non lucratif et 977 cliniques privées). Un nombre en baisse de 0,5 % sur un an et de 5,1 % en dix ans, « sous l’effet des réorganisations et des restructurations » indique la Drees sans plus de précision.

Plus de 43 500 lits d’hôpitaux fermés en dix ans

S’agissant du nombre de lits d’hôpitaux, il continue sa tendance à la baisse. Près de 4 900 lits ont été fermés en 2023, soit une baisse de 1,3 % sur un an. La diminution est moins importante qu’en 2022 (- 1,8 %) mais plus rapide que durant les années précédant la crise sanitaire (- 0,9 % par an en moyenne). La promesse formulée par l’ancien ministre de la Santé Aurélien Rousseau à l’automne dernier d’augmenter le nombre de lits d’hospitalisation n’a donc pas été tenue.
Cette évolution s’inscrit dans une longue tendance: plus de 43 500 lits d’hôpitaux ont été fermés depuis 2013, soit 10,5 % de moins en dix ans. Ceci « reflète la réorganisation de l’offre de soins hospitaliers dans un contexte de virage ambulatoire, mais aussi de contraintes de personnel, ne permettant pas de maintenir les lits » explique la Drees. La baisse du nombre de lits affecte particulièrement la psychiatrie publique, qui a perdu 1 300 lits en 2023, soit une baisse de 4,2 % sur un an.

Paradoxe apparent, si le nombre de lits diminue, celui des places d’hospitalisation est lui en forte augmentation : 4,1 % de places supplémentaires en 2023, une progression plus rapide que les années précédentes (3,4 % en 2021 et 3,1 % en 2022). Ceci s’explique par « des innovations médicales » qui ont permis le développement d’ « alternatives à l’hospitalisation complète ». La Drees indique ainsi que le nombre de places en hospitalisation partielle (+ 4,1 %) et en hospitalisation à domicile (+ 4,1 %) ont fortement augmenté en 2023 : l’hospitalisation à domicile représente désormais 7,7 % des capacités d’hospitalisation de court et moyen séjour, contre seulement 2,1 % en 2006.

A peine plus de lits de réanimation qu’avant la pandémie

S’agissant ainsi des fameux lits de soins critiques, sur qui tous les regards étaient rivés lors de la crise sanitaire, leur nombre continue de diminuer depuis la fin de la pandémie : on en comptait 19 500 fin 2023, soit 1 % de moins qu’en 2022 et 0,3 % de moins qu’avant la crise sanitaire. Rappelons que les lits de soins critiques sont constitués des lits de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue.
Après avoir bondi de 14,5 % en 2020 pour faire face à l’afflux de patients atteints de Covid-19, le nombre de lits de réanimation n’a lui cessé de refluer, pour atteindre 5 600 en 2023, soit 3,2 % de plus seulement qu’avant la pandémie. En mars 2022, le Dr Olivier Véran, alors ministre de la Santé, avait promis une hausse de 20 % du nombre lits de réanimation d’ici 2025 par rapport à leur niveau d’avant pandémie.
Ces chiffres sont publiés alors que l’Assemblée Nationale examine le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2025. Ce budget ne prévoit une hausse du budget de l’hôpital que de 3,1 %, là où la Fédération Hospitalière de France (FHF) demandait un surplus de 6 %. Pour protester contre ce budget qu’ils qualifient d’austérité, quatre syndicats de la fonction publique hospitalière ont déposé ce lundi un préavis de grève courant du 4 novembre au 21 décembre prochain. Ces nouveaux chiffres sur les fermetures de lits devraient donner encore un peu de grain au moudre aux détracteurs du PLFSS.

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Comment le Blitz continue de sauver des vies au Royaume-Uni ?
Quentin Haroche | 08 Novembre 2024
jim.fr

Une étude suggère que les Britanniques nés avant 1953 seraient en meilleure santé…grâce à la Luftwaffe.
Ces derniers jours à l’Assemblée Nationale, les députés se sont affrontés sur la nécessité ou non de taxer davantage le sucre, en créant un impôt sur les aliments transformés contenant du sucre ajouté ou en modifiant la taxe existante sur les boissons sucrés. La question divise notamment le gouvernement, la ministre de la Santé Geneviève Darrieussecq y étant favorable, tandis que la ministre de l’Agriculture Annie Genevard s’y oppose.

Une nouvelle étude publiée par des chercheurs américains dans la revue Science le 31 octobre dernier pourrait donner du grain à moudre aux partisans de la taxation du sucre. Les auteurs de l’article ont voulu s’intéresser aux effets sur la santé à long terme de l’exposition au sucre in utero et durant les 1 000 premiers jours de vie.

Problème : il semble éthiquement et matériellement difficile de conduire un essai randomisé consistant à priver de sucre des enfants au début de leur existence puis de les suivre pendant des décennies. Les chercheurs américains ont donc décidé d’entamer un voyage dans le temps jusque dans les années 1950.
Les séniors Britanniques peuvent dire merci au rationnement

Durant et après la Seconde Guerre Mondiale, de nombreux pays européens, dont le Royaume-Uni, ont en effet été soumis à un rationnement des denrées alimentaires (mais aussi de l’essence, des vêtements, du savon…). Ce rationnement, qui concernait notamment le sucre, n’a été levé qu’en septembre 1953 chez nos voisins d’outre-manche. Ainsi, les Britanniques de plus de 71 ans n’oauraient été que très peu exposés au sucre durant leur petite enfance.

Partant de là, les chercheurs américains ont utilisé les données de l’UK Biobank, une vaste base de données médicales qui suit plus de 500 000 Britanniques volontaires. Parmi eux, 60 000 sont nés entre octobre 1951 et mars 1956, soit environ entre 1 000 jours avant et 1 000 jours après la fin du rationnement.

Les épidémiologistes ont donc pu constituer deux groupes d’individus : ceux qui n’ont été que très peu exposés au sucre in utero et durant leur petite enfance du fait du rationnement et ceux qui en ont consommé normalement (on sait que la consommation de sucre a explosé dès la fin du rationnement).
La période étudiée étant relativement courte, les auteurs de ce travail ont émis l’hypothèse (contestable) selon laquelle les deux groupes ont été soumis à un environnement relativement similaire et que l’exposition au sucre durant la petite enfance est la seule variable différenciante.
Les chercheurs ont pu constater, comme ils le pressentaient, que les individus qui ont subi le rationnement du sucre sont en relative meilleur santé que les autres. Ils présentent ainsi un risque de développer un diabète de type 2 réduit de 35 % et de d’être hypertendu de 20 %. En moyenne, les individus rationnés développent un diabète de type 2 quatre années plus âgées que les sujets non-rationnés et une hypertension deux années plus âgées que les autres.

Péter sous les bombes

« Le seul rationnement de sucre in utero apparaît protecteur, mais la plupart de la réduction de risque s’observe lorsque le rationnement s’est prolongé au-delà de l’âge de 6 mois » écrivent les auteurs. Selon eux, l’objet de l’étude n’est évidemment pas de prôner un rationnement du sucre (quoi que) mais de montrer l’importance de l’alimentation durant les premières années de vie et les bénéfices à long terme d’une alimentation variée.
Si l’on peut s’étonner que le rationnement continue à entraîner des conséquences plus de 70 ans plus tard, les effets bénéfiques de ces mesures étaient déjà bien connus. La plupart des historiens s’accordent à dire que le rationnement a permis d’améliorer la santé des Britanniques, notamment les plus pauvres, en leur offrant une alimentation plus variée et moins riche en matière grasse.

Durant la guerre, la mortalité infantile a ainsi baissé et l’espérance de vie (une fois exclu les morts violentes dues à la guerre) a augmenté. Les Britanniques ne s’y trompaient d’ailleurs pas, les trois-quarts d’entre eux se disant satisfaits par le rationnement en 1944.

Le gouvernement britannique de l’époque était d’ailleurs bien conscient que le rationnement n’était pas dangereux pour la santé des sujets de Sa Majesté. En 1939, peu avant la mise en place du rationnement, deux chercheurs de l’université de Cambridge avaient en effet réalisé une étude consistant à se soumettre d’eux-mêmes à un rationnement.
Ils en avaient conclu que le rationnement n’avait aucune conséquence négative sur leur santé, avec cependant quelques effets secondaires : une « remarquable » augmentation des flatulences et une hausse de 250 % de la quantité d’excréments produites. Voici donc un fait que la glorieuse histoire de la résistance britannique au Blitz, la campagne de bombardement allemand, a préféré omettre : sous les bombes allemandes, les courageux britanniques n’arrêtaient pas de péter.

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Pourquoi ne faudra-t-il pas prendre la garde du 3 janvier 2034 ?
Frédéric Haroche | 08 Novembre 2024

Nostalgique d’Halloween et de la fête des morts, le Journal International de Médecine (JIM) poursuit sa danse macabre. Après l’article « Quels jours se suicide-t-on le plus ? » publié le 6 novembre dernier, dans lequel le Dr Péluchon révélait que le lundi est le jour le plus meurtrier en termes d’autolyses, votre revue médicale préférée continue d’explorer ces horizons funestes avec une récente étude de l’INSEE intitulée : « Quel jour meurt-on le plus en France ? ».
Les chiffres parlent : entre 2004 et 2023, 1 600 décès ont été recensés en moyenne chaque jour en France. Cependant, cette moyenne varie selon les saisons, et les mois d’été (juin à septembre) affichent une sous-mortalité significative : -9 % en août, par exemple, avec seulement 1 450 décès quotidiens.

Cette accalmie estivale s’explique non par les congés des médecins mais notamment par une moindre circulation des virus saisonniers. En revanche, l’hiver est redoutable, avec des pics de surmortalité : +9 % en décembre, +14 % en janvier, +12 % en février, et +6 % en mars.

3 janvier : jour fatal

Parmi les 365 jours de l’année, le 3 janvier se distingue tristement comme le plus meurtrier, avec une moyenne de 1 900 décès, soit +19 % par rapport à la moyenne annuelle. Pourquoi ? Selon l’INSEE, plusieurs facteurs se conjuguent : tout d’abord, l’hiver et ses virus agressifs ce qui semble indéniable. Mais les statisticiens de l’INSEE évoquent également deux explications moins robustes.
D’une part le phénomène psychologique du « dernier effort » qui consisterait pour les patients en fin de vie à tenir jusqu’aux fêtes de fin d’année avant de succomber. D’autre part l’INSEE souligne également le rôle possible de la reprise des opérations chirurgicales programmées après les congés de fin d’année ce qui n’est pas très valorisant pour les successeurs d’Ambroise Paré.

En contraste, le jour le moins meurtrier est le 15 août, qui cumule deux protections : un faible taux de maladies virales, et le caractère férié, où les décès ont tendance à baisser.

Mardi : jour de la faucheuse

Tous âges et lieux de décès confondus, le mardi est le jour de la semaine où l’on meurt le plus (1 620 décès en moyenne, +1 %), mais l’INSEE n’apporte pas d’explication à ce phénomène. A l’inverse, le dimanche est le moins meurtrier (1 550 décès, -3 %), suivi de près par le samedi.
C’est un fait connu mais toujours frappant : le jour de son anniversaire, le risque de mourir est 6 % plus élevé que la moyenne annuelle. Fêter son anniversaire un mardi 3 janvier est donc un facteur de risque à part entière.
On souhaite bonne chance aux internes qui seront de garde le prochain mardi 3 janvier, une situation qui ne se reproduira qu’en 2034.

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Résistez, résistez, il en restera toujours quelque chose
Quentin Haroche | 08 Novembre 2024

Résistante, militante communiste, journaliste, poète, Madeleine Riffaud, qui s’est éteinte ce mercredi à l’âge de 100 ans, était également une ardente défenseuse du système hospitalier français.
Il y a deux ans, presque aveugle, affectée par un Covid long, elle avait repris la plume une dernière fois, à 98 ans. Dans une lettre ouverte publiée en 2022 simultanément dans le journal La Croix et la revue de gauche Commune, Madeleine Riffaud avait fait ce qu’elle savait faire de mieux : se battre pour ce qu’elle croyait juste.

Dans ce court texte, elle dénonçait les conditions indignes de prise en charge dans les services d’urgence, racontant sa propre expérience déroutante à l’hôpital Lariboisière quelques semaines auparavant. « Je me suis retrouvée couchée au milieu de malades qui hurlaient de douleur, de rage, d’abandon et les infirmières couraient là-dedans, débordées » racontait l’ancienne journaliste. « Je suis restée 24 heures sur le même brancard, sans rien manger, c’était Kafka ».

Un best-seller sur les petites mains du système hospitalier

Fidèle à son engagement communiste, l’ancienne amie du dictateur communiste Ho Chi Minh préférait alors combattre le système et défendre les hommes. « Les infirmières et les aides-soignantes je sais qu’elles auraient éperdument voulu arriver à s’occuper de chacun mais nul doute que leur vocation est réduite en charpie depuis longtemps ».
Ces petites mains du système hospitalier, la vieille dame les connaissait bien. Un demi-siècle plus tôt en 1974, elle s’était fait engager incognito comme aide-soignante dans un hôpital parisien où elle a exercé pendant quelques mois, d’abord en chirurgie puis en réanimation. Elle en avait tiré un livre, « Les Linges de la nuit » : plus d’un million d’exemplaires vendus et sans doute des milliers de vocations insufflées chez des jeunes femmes, à l’époque où la médecine est encore un monde très masculin.

Elle voulait alors rendre hommage « aux infirmières, aux aides-soignantes, aux agents hospitaliers, hier encore nommées filles de salle, surexploitées, sous-payées, plus près peut-être des malades que quiconque » écrivait-elle dans la préface de son best-seller.

Avant de s’engager pour la défense du système hospitalier, Madeleine Riffaud avait été de bien d’autres combats. Se battre pour ses idées, pour transcender sa condition de femme, la militante communiste aura fait ça toute sa vie.
Elle n’a que 18 ans lorsqu’elle s’engage en 1942 dans la résistance communiste, alors qu’elle mène des études pour devenir sage-femme à Paris. Elle prend comme nom de code « Rainer », en hommage à un poète allemand, comme pour exprimer que sa haine va aux nazis, pas au peuple allemand.
Dans toutes les sauces

Le 23 juillet 1944, elle abat un soldat allemand en pleine rue à Paris (« ce n’était pas quelque chose de haineux, il est tombé comme un sac de blé » racontera-t-elle). Arrêtée, torturée, condamnée à mort, elle parvient à s’enfuir et reprend immédiatement le combat. Le 23 août 1944, le jour de ses 20 ans, en pleine bataille de Paris, elle capture, avec seulement trois amis, plus de 80 soldats allemands. A la Libération, on lui refuse l’engagement dans l’armée : trop jeune, trop malade (elle a contracté la tuberculose), trop femme.

Elle se reconvertit alors comme poète et fréquente les milieux intellectuels de gauche : Eluard, Aragon, Picasso sont ses amis. Elle devient surtout reporter de guerre et couvre les guerres en Indochine, en Algérie et au Vietnam pour des journaux communistes, dont l’Humanité. Pour avoir dénoncé les crimes du colonialisme, elle est condamnée à mort par l’OAS. Elle réchappe de peu en 1962 à une tentative de meurtre, dont elle gardera des séquelles toute sa vie.
Après le best-seller des Linges de la nuit, écrit à son retour de la guerre du Vietnam, la figure de Madeleine Riffaud est tombée dans un relatif oubli, à mesure que la guerre s’éloignait. Son incroyable parcours a finalement été remis en lumière par une série de bande dessinée consacrée à sa vie, « Madeleine résistante », dont les deux premiers tomes, sortis en 2021 et en 2023, se sont vendus à des centaines de milliers d’exemplaires et ont reçu de nombreux prix.

Malgré son âge avancé, l’ancienne résistante aura contribué à la réalisation de cette bande dessinée, en s’entretenant régulièrement avec son auteur Jean-David Morvan. Ce dernier se souvient que la poétesse n’était pourtant au départ pas très emballée à l’idée de faire de la BD. « N’importe quoi, on m’aura mis dans toutes les sauces ».

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Un nouveau dispositif : le défibrillateur par patch cutané
Robert Haiat, Dr | 08 Novembre 2024
jim.fr

Le risque de mort subite d’origine cardiaque (arrêt cardiaque soudain des anglo-saxons, ACS) dû à une tachycardie ventriculaire (TV)/fibrillation (FV) reste une cause importante de décès, la plupart des décès dus à l'ACS se produisant en dehors de l'hôpital. La rapidité de la défibrillation est le facteur prédictif le plus important de la survie.
Alors que les défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI) peuvent être indiqués pour les patients présentant un risque d'ACS, il existe des périodes temporaires de risque élevé pendant lesquelles les patients peuvent ne pas avoir de DCI. Dans ces cas, les défibrillateurs cardioverteurs portables (DPC) peuvent être utilisés pour assurer une protection jusqu'à ce que le patient ne soit plus à risque ou qu'un DCI puisse être implanté.

Cependant, ces DPC ont de nombreux inconvénients : inconfort, maintenance fréquente, interdiction de se doucher. En conséquence, la compliance à cet appareillage est souvent faible et il n’évite pas toujours l’ACS.

Un nouveau cardioverseur-défibrillateur (card-def) portable par patch cutané qui est étanche (waterproof) a été récemment mis au point ; il permet d’éviter ces inconvénients. Hummel et coll. ont voulu démontrer la sécurité d’emploi et l’efficacité de ce nouveau card-def.
Une étude prospective monocentrique

Pour ce faire, ils ont réalisé l’étude Jewel IDE Study* étude prospective, à un seul bras, menée sur 30 sites aux Etats-Unis chez des patients qui étaient à risque de présenter un ACS lié à une tachycardie ventriculaire (TV) ou à une fibrillation ventriculaire (FV) mais qui soit n’avaient pas été jugés elligibles à l’implantation d’un card-def, soit l’avaient refusé.

Le critère principal d’évaluation de la sécurité était la survenue de signes cliniques cutanés d’intolérance liés à l’appareillage chez moins de 15 % des patients. Le critère principal d’efficacité était la survenue de moins de 2 chocs inappropriés pour 100 patients/mois ; les critères secondaires d’efficacité étaient quant à eux le constat de plus d’une réduction réussie d’une TV/FV et une compliance au port de l’appareillage supérieure à 14,1 heures par jour.

Aucun événement choquable manqué

Au total l’étude a porté sur 305 patients (âge moyen : 57,9 ans ; femmes : 30,2 % ; participants non-blancs : 27,9 %). La totalité des données n’étaient finalement disponibles que chez 290 d’entre eux.
Les effets secondaires cutanés cliniquement significatifs étaient présents chez 2,30 % participants, aucune de ces manifestations n’était sévère. Il n’a été noté ni décès ni événement indésirable grave.
L’incidence des chocs inappropriés était de 0,36 pour 100 patient/mois. Sur 11 chocs délivrés, 9 ont été considérés comme étant appropriés ; 8 de ces 9 chocs ont été efficaces d’emblée, dès le premier choc.

L’appareillage a été porté en moyenne pendant 23,5 heures par jour.

En conclusion, le nouveau card-def par patch cutané est efficace et sûr avec un degré de compliance élevé. Il ne s’est accompagné d’aucun décès lié à la non-observance, et avait un taux élevé de cardioversions réussies.
* Jewel IDE Study : A Clinical Evaluation of the Jewel P-WCD (Patch Wearable Cardioverter-Defibrillator in Subjects at High Risk for Sudden Cardiac Arrest)

References
Hummel J, Houmsse M, Tomassoni G, et al ; Jewel IDE Study Investigators. A Patch Wearable Cardioverter-Defibrillator for Patients at Risk of Sudden Cardiac Arrest. J Am Coll Cardiol. 2024 Aug 6;84(6):525-536. doi: 10.1016/j.jacc.2024.04.063.

[Arnaud BASSEZ]

Ventilation uni-pulmonaire pendant une chirurgie thoracique : pas de bénéfice à limiter la FiO2
Dr Paul Desforges | 15 Novembre 2024
jim.fr

Les complications pulmonaires post opératoires (CPP) sont grevées d’une morbi-mortalité majeure. Les CPP incluent les atélectasies, les pneumonies, les bronchospasmes, les exacerbations de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) ou encore les épanchements pleuraux liquidiens et aériques. Leur incidence est estimée entre 2 et 40 % selon les séries (1).

La prévention des CPP est donc primordiale en péri- opératoire de chirurgie lourde abdominale, thoracique ou cardiaque. Elle repose sur un de solutions panel en pré opératoire (arrêt du tabac, optimisation des pathologies sous-jacente, kinésithérapie respiratoire), en post opératoire (mobilisation précoce, kinésithérapie, prise en charge de la douleur, éventuellement ventilation non invasive) mais aussi en per opératoire.

En per opératoire, en dépit d’un rationnel physiologique séduisant (atélectasies de dénitrogénation, stress oxydatif), les études récentes ont échoué à démontrer un lien entre fraction inspirée d’oxygène (Fi02) élevée et CPP (2).

Une étude rétrospective chez des malades ayant bénéficié d’une résection pulmonaire

Les auteurs d’une étude publiée en octobre 2024 dans le British Journal of Anesthesia se sont intéressés à l’étude de l’impact de la Fi02 sur les CPP chez des patients ayant subi une intervention chirurgicale thoracique en ventilation uni-pulmonaire (3). Dans cette étude observationnelle rétrospective multicentrique, les auteurs ont colligés les données nord-américaines issues de 2 registres (MPOG registry et STS-GTSD), colligées entre 2012 à 2020.

Les patients étaient inclus s’ils avaient bénéficié d’une résection pulmonaire (lobectomie, résection atypique) nécessitant au moins 60 minutes de chirurgie. Les critères d’exclusion étaient une ventilation uni-pulmonaire dans les 90 jours, les procédures combinées cardio-thoracique, les transplantations pulmonaires et les pneumonectomies.

Le critère de jugement principal était composite associant : pneumonies, atélectasies, syndrome de détresse respiratoire aigu, insuffisance respiratoire aiguë, nécessité de réintubation, ventilation prolongée (plus de 48 heures). La fraction inspirée d’oxygène étant une variable continue modifiable, les auteurs ont principalement mesuré l’exposition à l’oxygène par l’aire sous la courbe (AUC) de la Fi02 en fonction du temps.

Le seuil de Fi02 à 80 % était défini à priori comme élevé. Afin d’analyser chacun des critères (Fi02 et durée opératoire), des analyses de sensibilité ont été réalisé. La comparaison des données continues a été réalisée par un test de Mann-Whitney U tandis que les données catégorielles ont été comparé par un test de Chi 2 de Pearson.

5 % de complications pulmonaires

Parmi les 16 028 patients dont les données étaient disponibles, 2 733 pour lesquels les données concernant les CPP et la durée de la ventilation uni-pulmonaire étaient disponibles, ont été inclus dans l’analyse. L’incidence des CPP dans cette étude était de 5,2 % (141 évènements) composée majoritairement de pneumonies (2,6 %).

Les résultats de cette étude retrouvent qu’une exposition à une Fi02 élevée (mesurée par l’aire sous la courbe au-dessus du seuil de Fi02 80% en fonction du temps) est associée de manière statistiquement significative à la survenue de CPP (Odds ratio ajusté : 1,17 avec intervalle de confiance à 95 % : 1,04-1,33 ; p = 0,012).

Ce résultat ne permet pas de conclure quant à la responsabilité de chacun des deux critères (Fi02 ou durée opératoire). Les analyses secondaires permettent une étude plus fine de ces deux critères. Les modèles de régression logistique ne retrouvent pas d’association statistique entre la Fi02 moyenne pondérée dans le temps et la survenue de CPP (Odds ratio de 1,01 ; IC 95% : 1,00-1,02 ; p=0,165).

Les modèles ne retrouvent pas non plus d’association entre une Fi02 supérieure à 80 % et une Sp02 ≥98 % et la survenue de CPP. En revanche, il semble exister une association entre la durée sous ventilation uni-pulmonaire et l’incidence des CPP (Odds ratio 1,20 ; IC95% : 1,03-1,41 ; p=0,022).

Les résultats de cette étude, qui ne soutiennent pas la limitation de la FiO2 dans le but de diminuer les CPP, maintiennent le doute concernant l’impact de la Fi02 sur la survenue de CPP dans cette population de chirurgie thoracique. De nombreux biais (de sélection, de mesure, de suivi) limitent l’interprétation des résultats. Des études prospectives seront nécessaires pour étayer ces résultats.

References

Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva Anestesiol. 2010 Feb;76(2):138-43. Epub 2009 Nov 24
Wetterslev J, Meyhoff CS, Jørgensen LN, et al. The effects of high perioperative inspiratory oxygen fraction for adult surgical patients. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 25;2015(6):CD008884. doi: 10.1002/14651858.CD008884.pub2.
Douville NJ, Smolkin ME, Naik BI, et al ; Multicentre Perioperative Clinical Research Committee. Association between inspired oxygen fraction and development of postoperative pulmonary complications in thoracic surgery: a multicentre retrospective cohort study. Br J Anaesth. 2024 Nov;133(5):1073-1084. doi: 10.1016/j.bja.2024.08.005.

[Arnaud BASSEZ]

18 novembre 2024 Laure Martin
actusoins
Primo-prescription des IPA : une consultation médicale envisagée pour sécuriser les prises en charge

Un projet d'évolution de la mise en œuvre de la primo-prescription par les infirmiers en pratique avancée est à l'étude. Il propose qu'en l'absence de diagnostic médical préalable, une consultation médicale devienne obligatoire après la primo-prescription de l'IPA. Comprise par le Conseil national professionnel des IPA (CNP-IPA), cette mesure est critiquée par l'Union nationale des infirmiers en pratique avancée (UNIPA).


Au cours de la semaine du 12 novembre, l’UNIPA a rencontré les conseillers santé du Premier ministre Michel Barnier, pour discuter du contenu des textes relatifs aux IPA, en lien avec la loi de mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite “loi Rist”.

À l’issue de cette rencontre, l’UNIPA a fait part de ses inquiétudes face aux « probables modifications récemment apportées par le cabinet du ministère de la Santé à l’arrêté de primo-prescription ».

Un cadrage suffisamment sécurisé

« Les tutelles veulent nous imposer, à la suite d’une primo-prescription par les IPA, une consultation médicale obligatoire pour le patient », explique Emmanuel Hardy, président du syndicat, indiquant ne pas avoir accès à davantage de précisions.

Pour l’UNIPA, ces modifications ne tiennent pas compte des réalités de l’exercice quotidien des IPA et « restreignent les avancées obtenues précédemment ».

L’UNIPA a ainsi informé les tutelles de son opposition à l’introduction de cette mesure dans les textes régissant les IPA.

« Imposer une consultation médicale après une primo-prescription par un IPA risque d’être inapplicable sur le terrain et d’affecter directement l’accès aux soins des patients car si aucun médecin n’est disponible pour le recevoir dans le délai imparti, qu’advient-il de la prise du traitement et de la responsabilité de l’IPA, engagée dans sa mise en œuvre ? », interroge Emmanuel Hardy.

Selon le syndicat, la loi cadrerait et sécuriserait suffisamment la mise en œuvre de la primo-prescription par les IPA « puisque nous devons exercer dans le cadre d’un exercice coordonné, transmettre une synthèse à chaque intervention et effectuer un réadressage si nous estimons ne pas être compétents », rappelle-t-il, regrettant que le CNP IPA ait approuvé l’ajout de cette mention dans le texte.

En attendant des garde-fous

Julie Devictor, présidente du CNP IPA précise « qu’il n’était pas question pour le CNP d’approuver ou non cette nouvelle mesure. Les tutelles nous en ont informées et elle nous a été imposée ».

Le CNP IPA reconnaît toutefois ne pas avoir exprimé une vive opposition, notamment parce que cette consultation médicale post-primo-prescription concernerait que les patients sans diagnostic médical préalable.

« Si la mesure est introduite dans le cadre de notre exercice, alors dans ce cas précis uniquement, le renouvellement du traitement primo-prescrit par l’IPA devra être réalisé par un médecin », fait savoir Julie Devictor.

D’après le CNP, les IPA, travaillant dans le cadre d’un exercice coordonné, devraient être en mesure d’orienter les patients vers un médecin. « De nombreux patients ne disposent pas de médecin traitant, et l’un des rôles majeurs des IPA sera, si possible, de veiller à ce qu’ils puissent y avoir accès lorsque le besoin se présentera », ajoute-t-elle.

Cette consultation médicale post-primo prescription est d’autant plus nécessaire pour le CNP que « nous savons très bien que les comptes-rendus rédigés par les IPA ne seront que rarement lu intégralement par les médecins et surtout la formation des IPA reste aujourd’hui hétérogène sur le territoire, regrette-t-elle. Tant que nous n’aurons pas la garantie de disposer de garde-fous concernant la formation des IPA, il faudra veiller à tout mettre en œuvre pour assurer la qualité et la sécurité des soins des patients. Cet objectif doit être le moteur de nos réflexions et de nos demandes ».

Le CNP IPA travaille d’ailleurs à un renforcement du référentiel de formation. « Nous ne sommes pas médecins et nous ne pouvons pas régler toutes les problématiques liées au système de santé, il ne faut pas l’oublier », ajoute-t-elle, regrettant cette prise de position de l’UNIPA.

Le décret actant la mise en œuvre de l’accès direct et de la primo-prescription est actuellement examiné par le Conseil d’État. Il devrait être publié d’ici la fin de l’année. L’arrêté précisera quant à lui la liste de ce que les IPA pourront primo-prescrire.

Laure Martin

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2 novembre 2022 Vincent Lautard
actusoins

Soins infirmiers et pratique commerciale : un dangereux mélange des genres

Le 12 septembre dernier, un infirmier a été radié par la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre national des infirmiers (ONI) pour le caractère strictement commercial de son activité. Cette décision d’ampleur concernant la création, le développement et le fonctionnement des cabinets d’infirmiers libéraux pourra faire office de jurisprudence.

Cette chronique a été rédigée par un juriste en droit de la santé, pour ActuSoins.com

Tout commence le 23 octobre 2018 quand une infirmière libérale dépose une plainte à l’encontre d’un autre infirmier libéral et de sa société d’exercice libéral concernant des manquements déontologiques.

Elle reproche notamment à l’infirmier d’avoir développé, dans le cadre de sa société, un immense réseau d’infirmiers libéraux sur Paris, qui s’est transformé en une pratique commerciale lucrative.

L’infirmier dans le cadre de sa société avait recruté plus de 200 infirmiers collaborateurs sur Paris avec 62 à 90 infirmiers qui travaillaient simultanément pour accompagner plus de 900 patients par jour avec un standard téléphonique accessible 24h sur 24.

Cet infirmier n’exerçait plus d’activité de soins infirmiers, ne faisant que de la gestion financière et administrative de sa société. Il était rémunéré à travers des « redevances » des infirmiers collaborateurs. Pour exemple, une des infirmières collaboratrices payait 700 euros TTC par mois de redevance pour la mise à disposition des moyens matériels et de communication du cabinet. Cette redevance était versée autant de fois qu’il y avait de collaborateurs.

C’est ainsi qu’en 2018, cet infirmier a perçu 75 000 euros de rémunération pour ses fonctions de gérant tirés des redevances qui s’élevaient à 420 000 euros.

Sanction de radiation

La chambre disciplinaire a donc infligé la sanction de radiation (d’interdiction de travailler comme infirmier) à l’infirmier libéral ainsi qu’à sa société.

Le fait que le gérant ne pratiquait plus de façon « effective et consciencieuse » la pratique des soins infirmiers, faisait de sa pratique de gestionnaire d’une société, une pratique s’assimilant à la gestion d’un commerce, ce qui est contraire aux règles déontologiques.

De plus les tarifs des redevances étaient considérés comme excessifs au vu des charges réelles annuelles du cabinet et étaient donc considérés non pas comme une redevance mais comme un partage d’honoraire ou une commission au profit du gérant, ce qui est interdit par le code de déontologie des infirmiers.

Par ailleurs, la chambre a soulevé qu’il n’y avait que deux sites d’exercices qui étaient déclarés alors qu’il y avait au moins un binôme d’infirmiers sur chacun des 20 arrondissements parisiens : certains patients ne pouvaient pas avoir d’« installation adaptée » à une proximité raisonnable s’ils devaient recevoir des soins en cabinet et non à domicile.

Elle a noté que l’activité pouvait également être considérée comme de l’exercice forain de la profession d’infirmier (« le fait d’exercer en dehors de toute installation fixe remplissant les conditions nécessaires pour accueillir des patients »), ce qui n’est pas réglementaire.

Et s’il y avait effectivement d’autres sites d’exercices, ces derniers n’étaient pas déclarés, ce qui est également contraire aux règles déontologiques.

Jurisprudence

En rendant cette décision, la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre infirmier a rappelé que la pratique des soins infirmiers doit se réaliser en dehors de toute pratique commerciale, en bonne confraternité entre les différents professionnels infirmiers et en toute sécurité pour le patient.

Cela a un impact fort en matière de jurisprudence. Cependant cette affaire n’est pas complètement terminée car l’infirmier, qui suit actuellement des études de médecine à un stade avancé (internat), conteste la décision de la chambre disciplinaire et a décidé de déposer un recours devant le Conseil d’Etat.

Vincent Lautard

Infirmier et juriste en droit de la santé

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Plus de la moitié des femmes médecins déclarent avoir été victimes de violences sexuelles
Quentin Haroche | 21 Novembre 2024
jim.fr

Paris – « Nous prenons ces chiffres en pleine face ». Le Dr François Arnault, président de l’Ordre des médecins, n’a pas caché être « mal à l’aise » au moment de présenter ce mercredi les conclusions de la grande enquête menée auprès des médecins sur les violences sexistes et sexuelles (VSS) dans le monde médical.

Diligentée par l’Ordre, elle a reposée sur un questionnaire adressé entre le 23 septembre et le 14 octobre dernier à l’ensemble des médecins français et auquel ont répondu près de 20 000 d’entre eux. Lancée à la suite du mouvement « MeToo hôpital » qui a ébranlé le monde médical en avril dernier, l’enquête confirme ce que l’on pressentait déjà : les VSS sont malheureusement loin d’être un phénomène rare en médecine.

Dans cette étude, un chiffre marque plus que les autres : 54 % des femmes médecins qui ont répondu disent avoir été victime de VSS durant leurs études ou leur parcours professionnel (par comparaison, seulement 5 % des médecins hommes se disent victimes). Si l’on ne peut pas exclure un biais, les victimes ayant sans doute plus tendance à répondre au questionnaire que les autres, la gravité de la situation semble difficilement contestable. Par ailleurs, 65 % des médecins disent avoir eu connaissance de VSS durant leurs études ou leur carrière

49 % des femmes médecins désignent un confrère comme responsable

Parmi ces femmes victimes, elles sont 48 % à dire avoir été victime durant leurs études et 25 % dans le milieu professionnel. Les faits dénoncés sont en premier lieu des outrages sexistes (49 % des victimes), suivis du harcèlement sexuel (18 %), des agressions sexuelles (9 %) et des viols (2 %). Près de la moitié (49 %) des femmes médecins disent avoir été victimes de VSS commises par un autre médecin.

L’Ordre des médecins estime qu’il est cependant difficile d’estimer à partir de ces chiffres si la médecine est plus touchée que d’autres milieux professionnels par ce phénomène. Un rapport remis au gouvernement ce lundi sur cette question a cependant placé le monde médical parmi les milieux très exposés au VSS.

Les réponses des médecins au questionnaire de l’Ordre montrent également à quel point un grand nombre d’entre eux désespèrent de voir ces comportements délictueux être sanctionnés. Ils sont 92 % (95 % des femmes) à estimer que les victimes de violences ont du mal à se faire entendre et seulement 12 % de ceux qui ont eu connaissance de VSS commises par un médecin sont sûrs qu’elles ont été rapportées à l’Ordre des médecins. Ils sont également 69 % (76 % des femmes) à penser que les victimes de VSS risquent d’être l’objet de discrimination professionnelle si elles s’expriment, bien qu’ils ne soient que 15 % à dire avoir eu connaissance d’une telle situation.

L’Ordre fait son mea culpa et prône la « tolérance zéro »

Ce pessimisme des médecins sur les suites qui sont donnés à ces faits de violences s’explique sans doute en partie par l’attentisme que l’Ordre des médecins a pu observer ces dernières années sur le sujet. Par le passé, plusieurs médecins auteurs de faits parfois extrêmement graves auraient ainsi été protégés par l’Ordre. Le Dr Arnault le reconnait et est près à faire son mea culpa. « Il y a indiscutablement des affaires ou des signalements, ces dernières années, que nous n’avons pas traités comme nous aurions dû » a-t-il déclaré ce mercredi.

Le médecin ORL le promet cependant, la ligne de l’Ordre des médecins est désormais celle de la « tolérance zéro ». « Aucun acte délictueux ne doit rester sans réponse de l’ordre à partir du moment où l’ordre est au courant » a-t-il martelé. A nos confrères du Quotidien du médecin, il a ainsi détaillé quelque unes des mesures prises par l’Ordre ces dernières années pour mieux lutter contre les VSS : suivi systématique des plaintes, mise en place de commissions de prévention contre les VSS dans chaque département, renforcement des contrôles lors de l’inscription à l’ordre…A cela s’ajoute une batterie de mesures annoncée par le gouvernement en mai dernier, comme la mise en place d’une formation obligatoire sur le sexisme pour les futurs médecins.

Lentement mais surement, la féminisation du monde médical et « la prise de conscience collective » appelée de ses vœux par le Dr Arnault fait changer les choses. Le 30 octobre dernier, un médecin pédiatre exerçant à l’hôpital Delafontaine de Saint-Denis a ainsi été suspendu et ce seulement deux semaines après de premières accusations pour agressions sexuelle sur des internes.

Une rapidité sans doute improbable il y a encore quelques années.

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La France a dépensé 325 milliards d’euros pour sa santé en 2023
Quentin Haroche | 22 Novembre 2024
jim.fr

Le dernier bilan de la Drees fait état d’une augmentation de 3,5 % des dépenses de santé en France en 2023, portée notamment par la hausse de la consommation de soins hospitaliers et ambulatoires.

L’examen du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) continue au Parlement. Après que l’Assemblée Nationale a échoué à examiner le texte à temps, il est désormais entre les mains du Sénat, qui devra se prononcer sur le projet de loi avant mardi prochain. L’un des objectifs du gouvernement à travers ce PLFSS d’austérité (toute relative) est de faire des économies : l’exécutif souhaite ainsi diminuer de 4 milliards d’euros les dépenses de la Sécurité Sociale.

Une goutte d’eau face à l’immensité des dépenses de santé. Selon le dernier rapport publié ce jeudi par la Drees, le service des statistiques du ministère de la Santé, les dépenses de santé globales en France (ne se limitant donc pas aux dépenses de la Sécurité Sociale) s’élèvent à 325 milliards d’euros, soit 11,8 % du PIB de notre pays ! Parmi les membres de l’OCDE, seuls les Etats-Unis et l’Allemagne consacrent une part plus importante de leur PIB aux dépenses sanitaires.

Les soins hospitaliers représentent la moitié de la consommation de soins

Le rapport de la Drees indique que ces dépenses ont augmenté de 3,5 % sur un an en 2023. Une hausse portée par la consommation des soins et biens médicaux (CSBM), en augmentation de 5,2 % et par les dépenses de soins de longue durée (+ 6,2 %). En revanche, la fin de la crise sanitaire et avec elle des campagnes de dépistage et de vaccination à grande échelle a provoqué un effondrement des dépenses de prévention, qui ont diminué de 38 % depuis 2022 et de 55 % depuis 2021.

La CSBM, qui représente une enveloppe de 249 milliards d’euros, se répartit entre les soins hospitaliers (49 %), les soins ambulatoires (29 %), les médicaments (13 %) et les dispositifs médicaux (9 %). Les dépenses de soins hospitaliers ont augmenté de 5,7 % en 2023. Cela s’explique notamment par la forte hausse des tarifs (+ 3,6 %) dans le secteur public, elle-même due aux revalorisations dont ont bénéficié les soignants hospitaliers et à la progression des prix de l’énergie.

C’est pourtant le secteur privé qui connait le plus fort dynamisme : son activité a augmenté de 16 % depuis 2019, alors qu’elle a diminué de 5 % dans le secteur public durant la même période.

Les dépenses de soins ambulatoires ont également augmenté de 5,7 %, en raison d’une forte hausse des dépenses de soins chez les spécialistes (+ 18,5 % depuis 2019, contre seulement + 3,4 % sur la même période pour les généralistes). Les dépenses de médicaments croissent quant à elles pour la troisième année consécutive (après avoir diminué entre 2014 et 2020) : les nouveaux produits innovants et souvent très couteux expliquent en partie cette tendance, alors même que le nombre de médicaments vendus diminue (- 1,1 %) ainsi que leur prix (- 4,4 %).

Un des restes à charge les plus faibles d’Europe…pour combien de temps ?

Signe de l’importance de notre Etat providence à la française, 80 % des dépenses de soins et de biens médicaux sont prises en charge par la Sécurité Sociale et l’Etat ; 12,5 % des dépenses sont également remboursées par les complémentaires santé, ce qui signifie que seulement 7,5 % de ces dépenses sanitaires restent à la charge des Français, soit 274 euros par an et par habitant. La France présente ainsi le troisième taux de reste à charge le plus faible des pays de l’OCDE, derrière le Luxembourg et la Croatie.

Reste à savoir si ce modèle social français est encore viable. Le déficit de la Sécurité Sociale s’élève à 18 milliards d’euros en 2024 et même avec les mesures d’économie promises par le gouvernement, il devrait s’établir à 16 milliards en 2025. Les politiques en sont à imaginer des solutions pour le moins originales, à l’image de cet amendement au PLFSS voté par les sénateurs ce mercredi consistant à obliger les actifs à travailler 7 heures de plus sans rémunération pour renflouer les caisses. Pendant que les parlementaires s’écharpent sur la meilleure manière de gérer le budget, les dépenses de santé continuent, elles, d’augmenter inexorablement.

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Après intubation, quels sont les facteurs de douleur pharyngée ?
Geneviève Perennou | 19 Novembre 2024
jim.fr

La douleur pharyngée postopératoire est l'une des complications courantes après une intubation trachéale sous anesthésie générale, avec une incidence évaluée à 46,5 %. Après intubation, des symptômes tels qu’une bouche sèche, une douleur pharyngée, des difficultés à avaler, une toux et un enrouement peuvent ainsi survenir, ainsi que, exceptionnellement, des fistules trachéo-œsophagiennes, un rétrécissement trachéal ou des infections pulmonaires.

Les lésions causées à la muqueuse pharyngée et trachéale pendant cette procédure invasive, la compression de la muqueuse des voies respiratoires par le ballonnet gonflable de la sonde, ainsi que l'irritation des voies respiratoires par des gaz secs et des médicaments anesthésiques inhalés pendant la ventilation mécanique peuvent être responsables de ces effets indésirables.

Selon le National Center for Quality Control of Anesthesia Specialties (2023), l'hypothermie périopératoire involontaire (HPI), phénomène au cours duquel la température corporelle centrale du patient descend en dessous de 36°C pour des raisons non médicales pendant la période périopératoire, aurait une incidence variant de 7 % à 90 %. Actuellement, bien que de nombreuses études aient exploré les facteurs influençant cette pharyngite chez les patients sous anesthésie générale, le lien avec l’hypothermie n'a pas encore été pleinement examiné.

40 % de pharyngites postopératoires

Les données de 271 patients ayant subi une chirurgie élective sous anesthésie générale dans un hôpital chinois au premier semestre 2024 ont été recueillies un jour avant l'intervention, y compris la présence d'une pharyngite. Puis, les données d'hypothermie ont été collectées par surveillance des températures peropératoires et postopératoires.

Après extubation, l'apparition de pharyngite chez ces patients a été évaluée en utilisant une échelle visuelle analogique en salle de réveil. En fonction des symptômes, les patients ont été classés en deux groupes : groupe avec ou sans douleur pharyngée (n=112 et n=159, respectivement).

Parmi les 112 cas (41,33 %) de pharyngite postopératoire observés, 37 patients n’avaient pas présenté d’hypothermie périopératoire, tandis que 75 (66,96 %) patients hypothermiques en périopératoire ont développé une pharyngite postopératoire. L'incidence de la pharyngite postopératoire chez les patients ayant souffert d'hypothermie périopératoire était significativement plus élevée que chez ceux sans hypothermie périopératoire (P < 0,05).

Par ailleurs, une anxiété préopératoire a été constatée chez 51 patients, dont 28 ont développé une pharyngite postopératoire, avec une incidence de 54,90 %. Le risque de pharyngite postopératoire chez les patients présentant une anxiété préopératoire était 2,661 fois plus élevé que chez ceux sans anxiété préopératoire (P < 0,05).

Hypothermie et anxiété

L’association entre pharyngite postopératoire et hypothermie périopératoire pourrait reposer sur plusieurs facteurs. L'hypothermie, entraînant une diminution de l'activité de la thrombine et une réduction de la libération et de l'agrégation des plaquettes, affecte l’homéostasie et augmente le risque de saignement postopératoire ce qui peut, à son tour, causer une pharyngite.

L'hypothermie entraîne également une diminution de la fonction immunitaire locale et, combinée aux dommages de la muqueuse trachéale, à l'œdème, et à la congestion pharyngée lors de l'intubation, la région pharyngée tend à être plus susceptible aux infections. L'hypothermie ralentit l'élimination des anesthésiques, entraînant un réveil plus tardif, augmentant le temps de compression de la sonde d'intubation trachéale.

La contraction rythmique rapide des muscles squelettiques dans la gorge tire sur la plaie, ce qui peut exacerber la douleur pharyngée. Ces facteurs interagissent pour influencer l'apparition et la gravité de la pharyngite postopératoire.

Les chercheurs préconisent donc d’être vigilant à la gestion de la température périopératoire car seuls 26,3 % des patients bénéficient d'un réchauffement actif de la température corporelle périopératoire.

References

Xiao M.L, Wu Y.Y, Zhan Z.M, et al (2024). Study on the Correction Between Postoperative Sore Throat and Intraoperative Hypothermia in Patients Undergoing General Anesthesia. Int J Nurs Health Care Res 7:1588. https://doi.org/10.29011/2688-9501.101588

Wang T, Li WY, Wu Y, et al (2024). A Study on The Correlation Between Postoperative Sore Throat and Preoperative Anxiety in Patients Under General Anesthesia. Int J Nurs Health Care Res 7:1583. https://doi.org/10.29011/2688-9501.101583

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Un besoin pressant d’améliorer l’accès aux toilettes
Quentin Haroche | 19 Novembre 2024
jim.fr


Genève – La journée mondiale des toilettes est l’occasion de rappeler que près de la moitié de la population mondiale n’a pas accès à un système d’assainissement des eaux, une situation aux lourdes conséquences sanitaires.

Si vous lisez cet article sur votre téléphone aux toilettes, vous ne mesurez peut-être pas la chance que vous avez. Avoir accès facilement à des toilettes raccordées à un système d’assainissement des eaux est un luxe que les Occidentaux peuvent facilement occulter. Si l’accès à des toilettes est quasiment universel dans nos contrées, tel n’est pas le cas dans une grande partie du monde, notamment dans les pays les plus pauvres de la planète.

Chaque année, la journée mondiale des toilettes, organisée tous les 19 novembre, est l’occasion pour l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et UN-Water, l’agence des Nations Unies en charge de l’eau, de rappeler l’importance sanitaire de l’accès à des toilettes propres. L’accès de tous à une eau propre et à l’assainissement est ainsi un des objectifs de développement durable pour 2030 que les Nations Unies se sont fixées en 2015.

L’un des objectifs est d’assurer de l’accès de tous à des toilettes et de mettre fin à la défécation en plein air. L’objectif est cependant loin d’être atteint. On estime que 3,5 milliards d’êtres humains (43 % de la population mondiale) n’a pas accès à un système d’assainissement des eaux de qualité et que 419 millions de personnes continuent à déféquer en plein air.

L’accès aux toilettes de moins en moins bouché

La mobilisation des gouvernements et des ONG a cependant payé et des progrès ont été faits ces dernières années. En Inde notamment, l’accès aux toilettes a augmenté de 14 % entre 2015 et 2020 et depuis 2019 sur l’ensemble de la planète ce sont environ 250 millions de personnes supplémentaires qui ont désormais accès à des toilettes.

Le manque d’accès à un système d’assainissement de l’eau peut avoir des conséquences dramatiques, en ce qu’il facilite le développement de maladies mortelles comme le choléra et la diarrhée. L’épidémie de choléra qui a touché cette année Mayotte (221 cas, 5 morts) et qui a été rendue possible par le manque d’accès à l’eau potable dans les bidonvilles de l’île, a prouvé que même des pays riches pouvaient être concernés par ce problème de santé publique.

Cette année, le thème choisi par l’ONU pour la journée mondiale des toilettes est « l’assainissement au service de la paix ». « Les conflits, les phénomènes climatiques extrêmes et les catastrophes peuvent détruire, endommager ou perturber les services d’assainissement » nous rappellent ainsi les Nations Unies.

Rouler sur les toilettes

On estime à 123 millions le nombre de réfugiés dans le monde, autant de personnes dont l’accès à un système d’assainissement des eaux est compromis. « Les gouvernements doivent veiller à ce que les services d’alimentation en eau et d’assainissement soient résilients, efficaces, accessibles à tous et protégés contre les dommages » plaide l’ONU. L’OMS nous rappelle pour sa part que les toilettes sont un « espace de progrès » : « l’assainissement protège la dignité de chacun et en particulier l’existence des femmes et des filles » nous explique l’agence onusienne.

En Occident, où l’accès aux toilettes est globalement garanti, ces espaces intimes posent un autre problème, celui de la pollution. Environ 1,3 % des émissions de gaz à effet de serre proviennent ainsi de l’assainissement des eaux et cette part ne devrait qu’augmenter au fur et à mesure que les populations des pays pauvres (et c’est heureux) accèdent de plus en plus à des toilettes.

Les scientifiques planchent donc sur différents systèmes pour réduire l’impact climatique des toilettes ou même pour rendre utile nos passages au petit coin. A Stockholm par exemple, ce sont des centaines de bus qui roulent grâce au biométhane issue des usines d’assainissement de la ville.

Les Suédois n’ont désormais plus l’impression de pisser dans un violon, mais dans un moteur.

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Arrêt cardiaque extrahospitalier : l’accès intra-osseux aussi efficace que l’accès intra-veineux
Bernard-Alex Gauzere, Dr | 14 Novembre 2024
jim.fr

Lors d’un arrêt cardiaque, il est indispensable d’administrer rapidement les traitements. Une étude de grande envergure montre que l’accès vasculaire intra-osseux est aussi efficace que l’accès intra-veineux pour rétablir une circulation sanguine.

Ce n’est pas une surprise : l'arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) est associé à un taux de mortalité élevé. On estime à 4 millions le nombre d'arrêts cardiaques annuels dans le monde, dont environ 5 000 surviennent au Danemark, pays dans lequel il est estimé que seulement 14 % des patients survivent 30 jours ou plus.

Les directives internationales recommandent l'utilisation de l'adrénaline chez les patients présentant un ACEH avec un rythme non choquable (asystolie ou activité électrique sans pouls) et l'adrénaline en association avec l'amiodarone ou la lidocaïne chez les patients présentant un rythme choquable réfractaire (fibrillation ventriculaire réfractaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls). Et ce n’est pas une autre surprise : reste l’épineux problème de l’accès vasculaire intra-veineux rapide et sûr, sur le terrain.

Les mêmes directives internationales recommandent l'utilisation de l'accès intra-veineux pour les tentatives initiales d'accès vasculaire, bien que la certitude des preuves soit très faible. D’où l’intérêt de l'essai IVIO (Intravenous vs Intraosseous Vascular Access during Out-of-Hospital Cardiac Arrest), randomisé, destiné à comparer l'efficacité des tentatives initiales d'accès vasculaire intra-osseux ou intra-veineux chez des adultes ayant présenté un ACEH non traumatique.

Le critère d’évaluation principal était un retour durable de la circulation spontanée. Les résultats secondaires étaient la survie à 30 jours et la survie à 30 jours avec un résultat neurologique favorable, défini par un score de 0 à 3 sur l'échelle de Rankin modifiée (les scores vont de 0 à 6, les scores les plus élevés indiquant une plus grande incapacité).

Pas d’infériorité en termes d'accès vasculaire initial et de retour soutenu à la circulation spontanée

Parmi les 1 506 patients qui ont été inclus, 1 479 l’ont été dans l'analyse primaire (731 dans le groupe d'accès intra-osseux et 748 dans le groupe d'accès intra-veineux). L'âge moyen (± ET) des participants était de 69 ± 15 ans et 70 % étaient des hommes.

La plupart des arrêts cardiaques se sont produits à domicile (81 %) et avec un rythme initial non choquable (77 %). Parmi les 731 patients du groupe d'accès intra-osseux, 361 ont été assignés de manière aléatoire à un accès vasculaire huméral et 370 à un accès tibial.

Un accès vasculaire a été mis en place à la 1re ou à la 2e tentative chez 669 patients (92 %) assignés au groupe d'accès intra-osseux et à 595 patients (80 %) du groupe d'accès intra-veineux. Un retour durable de la circulation spontanée a été obtenu chez 221 patients (30 %) du groupe accès intra-osseux et chez 214 patients (29 %) du groupe accès intra-veineux (rapport de risque, 1,06 ; IC à 95 %, 0,90 à 1,24 ; p = 0,49). Le délai avant le premier accès vasculaire réussi était similaire dans les deux groupes, tout comme le délai avant la première dose d'adrénaline.

À 30 jours, 85 participants (12 %) du groupe ayant bénéficié d'un accès intra-osseux et 75 (10 %) du groupe ayant bénéficié d'un accès intra-veineux étaient en vie (rapport de risque, 1,16 ; IC à 95 %, 0,87 à 1,56). Une évolution neurologique favorable à 30 jours a été notée chez 67 patients (9 %) et 59 patients (8 %), respectivement (rapport de risque, 1,16 ; IC à 95 %, 0,83 à 1,62). Les événements indésirables pré-spécifiés ont été rares (extravasation, bradyarythmie, tachyarythmie ventriculaire).

Les résultats de cet essai doivent être interprétés en tenant compte de certaines limites

Tout d'abord, l'essai a été alimenté pour l'analyse du retour durable de la circulation spontanée et non pour les résultats à long terme centrés sur le patient (c'est-à-dire ceux à 30 ou 90 jours), qui nécessitent des échantillons de très grande taille pour détecter des différences, supposées relativement faibles, entre les groupes.

Le retour de la circulation spontanée est plus directement lié à l’action des médicaments utilisés pendant l'arrêt cardiaque. De plus, certains patients ayant fait l'objet d'une randomisation n'ont jamais bénéficié de tentative d'accès vasculaire, et certains sont passés dans le groupe auquel ils n'avaient pas été assignés. Les résultats des analyses de sensibilité portant sur ces questions confirment les résultats principaux.

L'essai n'avait pas, non plus, la puissance nécessaire pour comparer l'accès intra-osseux huméral et l’accès tibial. Néanmoins, l'étroitesse de l'intervalle de confiance pour le retour durable de la circulation spontanée suggère qu'une grande différence dans ce résultat est peu probable. Enfin, la généralisation peut être limitée en raison de la variabilité de l'expérience de l'opérateur et du type de dispositif d'accès vasculaire.

L’accès intra-osseux : l’essayer, c’est l’adopter !

References

Vallentin MF, Granfeldt A, Klitgaard TL, et al. Intraosseous or Intravenous Vascular Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024 Oct 31. doi: 10.1056/NEJMoa2407616.

[Arnaud BASSEZ]

Covid-19 : quels sont les pays qui s’en sont le mieux sortis et pourquoi ?
Quentin Haroche | 09 Décembre 2024
jim.fr

Dans une nouvelle étude, l’Institut Pasteur estime que les pays qui ont pris des mesures sanitaires le plus précocement qui s’en sont le mieux sortis face à la pandémie de Covid-19, y compris économiquement.

Le monde célébrait ce dimanche un drôle d’anniversaire : c’est en effet, selon certaines sources, le 8 décembre 2019, il y a tout juste cinq ans, que le tout premier malade de ce qu’on n’appelait pas encore à l’époque la Covid-19 a été hospitalisé dans la ville de Wuhan en Chine. Quelques mois plus tard, frappés de plein fouet par cette nouvelle maladie infectieuse, la plupart des pays d’Europe décidaient de confiner leur population pour freiner la pandémie.

Si les mesures prises (confinement, couvre-feu, fermetures des lieux publics…) ont été plus ou moins les mêmes dans la plupart des pays d’Europe, l’intensité de ces mesures et le moment de leur mise en place ont grandement variés selon les pays. Cinq ans après la catastrophe, des chercheurs de l’Institut Pasteur se sont penchés sur les différentes stratégies adoptées par les pays européens lors de cette crise, pour tenter de déterminer quels sont les pays qui s’en sont le mieux sortis et pourquoi. Leurs travaux ont été publiés ce lundi dans le BMC Global and Public Health.

Ce sont 13 états européens, dont la France, qui ont été passés au crible, sur la période allant de janvier 2020 à juillet 2022. Pour déterminer quels sont les pays qui s’en sont le mieux sortis face au virus, les chercheurs ont calculé leur excès de mortalité durant cette période, en le pondérant par l’âge, afin de prendre en compte le fait que certains pays, notamment ceux du sud de l’Europe, ont une population plus âgée que ceux d’Europe du Nord.

L’Italie n’a pas eu de chance

Parmi les 13 états étudiés, ce sont les pays scandinaves et l’Irlande qui s’en sont le mieux sortis durant la pandémie de Covid-19, avec un excès de mortalité compris entre 0,5 et 1 mort supplémentaire pour 1 000 habitants. Certains pays, comme le Danemark, l’Allemagne et la Norvège, ont même connu un « excès de mortalité négatif » durant la première vague du printemps 2020, les mesures de confinement ayant permis de faire reculer les autres causes de mortalité.

A l’autre bout du spectre, l’Italie (2,7 morts pour 1 000 habitants) est le pays d’Europe occidentale qui a le plus souffert de la Covid-19, mais c’est en revanche le Royaume-Uni qui a été le plus durement touché pendant la première vague. La France figure quant à elle en milieu de classement, avec une surmortalité plus faible qu’en Espagne ou au Portugal, mais supérieure à celle de la Suisse ou de l’Allemagne.

Le principal enseignement de cette étude est, selon ses auteurs, est que ce sont les pays qui ont pris des mesures sanitaires strictes le plus rapidement, avant que leurs hôpitaux ne soient saturés par les patients atteints de Covid-19, qui ont réussi à contrôler le plus significativement la mortalité. Les chercheurs prennent notamment l’exemple du Danemark : alors qu’il n’était encore que peu touché par la pandémie (moins de 20 hospitalisations par million d’habitants par semaine), il a été le deuxième pays en Europe à confiner sa population, dès le 14 mars.

En revanche, l’Italie a confiné alors qu’elle comptait déjà 130 hospitalisations par million d’habitants par semaine. Evidemment, le facteur chance a ici toute son importance : premier pays européen touché par l’épidémie, l’Italie a dû réagir dans l’urgence, contrairement aux états scandinaves.

Les chercheurs notent d’ailleurs que c’est plus la précocité des mesures, plus que leur intensité, qui serait le facteur décisif, les pays scandinaves ayant généralement pris des mesures de confinement moins strictes que les pays d’Europe du Sud. L’exemple le plus parlant est évidemment ici celui de la Suède. Le royaume scandinave est le seul pays d’Europe a n’avoir pris aucune mesure de confinement obligatoire, le gouvernement se contentant de préconiser la prudence aux habitants. En termes d’excès de mortalité, la Suède a pourtant des résultats meilleurs que les pays d’Europe du Sud.

Le confinement précoce bénéfique pour l’économie

Alors que certains opposants au confinement mettent régulièrement en avant le fait que des mesures strictes ont eu des conséquences désastreuses sur l’économie, l’étude relativise cette affirmation. Là encore, ce sont les pays qui ont pris les mesures les plus rapides qui s’en sont sortis le mieux économiquement, avec une décroissance plus faible en 2020 dans les pays scandinaves qu’en Europe du Sud.

Les chercheurs notent cependant que dès début 2021, c’est la couverture vaccinale et notamment celle des personnes les plus âgées, qui est devenue le facteur décisif en termes de surmortalité. Ainsi, la France et l’Italie ont connu un excès de mortalité important durant le premier semestre 2021 malgré des mesures de confinement strictes, en raison de taux de vaccination des plus âgés plus faibles dans ces deux pays. A partir de l’apparition du variant Omicron fin 2021, les différences d’excès de mortalité par pays ont grandement diminué.

Les auteurs de l’étude ont conscience que d’autres facteurs qu’une réponse rapide ont pu contribuer à des différences de résultats entre les pays. Ils citent notamment une faible densité de population, un faible taux de pauvreté et une forte confiance dans le gouvernement comme d’autres facteurs corrélés à un excès de mortalité moindre (ce qui pourrait là aussi expliquer le relatif succès de la Suède malgré l’absence de confinement).

Pour l’Institut Pasteur, la principale leçon à tirer de la pandémie de Covid-19 est « l’importance de disposer d’un système de surveillance capable d’identifier rapidement la circulation communautaire d’un virus et son impact hospitalier » afin de « prendre des mesures tôt et de calibrer la réponse de façon à la garder proportionnée par rapport à la menace sanitaire ».

Une leçon qu’il faudra peut-être un jour mettre en application en cas de nouvelle pandémie alerte le Pr Arnaud Fontanet, principal auteur de l’étude, qui estime que « les menaces de nouvelles pandémies restent très présentes ».

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Le chirurgien du Pape bientôt devant les tribunaux ?

Le parquet de Rome a demandé la semaine dernière le renvoi devant un tribunal correctionnel du Pr Sergio Alfieri et de six de ses confrères exerçant à l’hôpital Gemelli de Rome pour fraude à l’Assurance Maladie et usage de faux. Il est reproché à ce chirurgien d’avoir facturé des opérations qu’il n’a pas réalisé. Cet éminent médecin italien est notamment connu pour avoir opéré le Pape François à deux reprises, en 2021 et en 2023.

Oh un chirurgien qui n'opère pas les patients qu'il est censé faire. Ce serait comme dire qu'un chirurgien délègue à son interne ou son chef de clinique, ou son confrère car il ne sait pas faire l'intervention pour laquelle pourtant il est payé par le patient. Ce serait comme si on mettait le nom d'un chirurgien comme 1er opérateur alors qu'il n'est même pas dans l'établissement. Non... tout ceci est impossible.IM.PO.SSI.BLE ça se saurait sinon.

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L’Assemblée Nationale ouvre la voie au ratio soignants/patients

La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a adopté ce mercredi une proposition de loi transpartisane proposant d’instaurer un ratio de patients par soignant. Le texte préconise de charger la Haute Autorité de Santé (HAS) de fixer, pour chaque spécialité et type d’activité, un nombre maximum de lits ouverts par soignant. Le texte, qui avait déjà été adopté en première lecture par le Sénat il y a deux ans, devait être examiné en séance publique ce jeudi, mais la censure du gouvernement Barnier va vraisemblablement repousser cette lecture.

Pour nous c'est facile. Un patient à la fois. Mais parfois sur plusieurs salles...

[Arnaud BASSEZ]

Une vocation née dans le sang
Quentin Haroche | 13 Décembre 2024
jim.fr

La nominée de Donald Trump au poste de « chirurgien général » est un médecin dont la vocation est née d’un drame malheureusement courant aux Etats-Unis.

« Quand j’avais 13 ans, j’ai regardé, impuissante, mon cher père mourir dans un accident, tandis que le sang giclait de partout » : dès la première phrase de ses mémoires, qui seront publiées en décembre prochain, le Dr Janette Nesheiwat, raconte le drame qui a fait naître sa vocation. L’urgentiste de 48 ans, connue des Américains pour avoir notamment été consultante médicale sur la chaine conservatrice Fox News pendant plusieurs années, a été nommé « Surgeon General » (l’équivalent américain du directeur général de la Santé) par le futur président Donald Trump le 22 novembre dernier.

Cette « ardente défenseuse de la santé publique », qui va « rendre sa santé à l’Amérique » selon les mots du leader républicain a maintes fois raconté comment son père avait été tué par balle lors d’un accident domestique. A un détail près : l’urgentiste a omis de préciser que c’était elle qui était « responsable » de cet accident. Le prestigieux New York Times a révélé la vérité dans un article paru vendredi, dans lequel il cite un rapport de police datant du drame, survenu en février 1990 dans la résidence des Nesheiwat en Floride.

Un terrible drame à la source de sa vocation médicale

Janette, 13 ans à l’époque, était entré dans la chambre de son père dans la nuit pour y chercher des ciseaux. En fouillant dans les étagères, elle a fait tomber une arme à feu qui, en tombant, aurait tiré une balle dans la tête de son père. « Quelque chose est tombé et il y a eu un grand bruit, j’ai vu du sang sur l’oreille de mon père » racontait-elle dans le rapport de police.

« Comme elle le dit dans son livre, elle est devenue médecin à cause de la mort tragique et accidentelle de son père » a commenté Brian Hughes, porte-parole de Donald Trump, sans revenir en détail sur les circonstances de ce drame.« Elle est devenue médecin pour sauver des vies, et c’est ce dévouement pour la vie de ses compatriotes américains qui a poussé le président Trump à nommer le Dr Nesheiwat au poste de chirurgien général ».

Comme de nombreux autres choix faits par Donald Trump ces dernières semaines pour les membres de sa future administration, le Dr Nesheiwat est un choix atypique. Habituellement, les personnes nommées au poste de Surgeon General, sont des experts en santé publique ou des épidémiologistes. Urgentiste de formation, le Dr Nesheiwat est au contraire un médecin de terrain, qui a notamment participé à l’aide aux rescapés de l’ouragan Katrina en 2005 et à des missions humanitaires à l’étranger, particulièrement à Haïti en 2011.

48 000 morts par an par armes à feu aux Etats-Unis

Le Dr Janette Nesheiwat est également une femme d’affaires et une personnalité médiatique, deux qualités qui plaisent à Donald Trump. Elle a notamment été directeur médical de CityMD, une chaine de cliniques privées offrant des soins urgents à New York et possède une société commercialisant des compléments alimentaires. Elle a aussi et surtout été pendant plusieurs années consultante médicale pour la chaine conservatrice Fox News, soutien historique du président Trump.

En tant que responsable de la santé publique aux Etats-Unis, le Dr Nesheiwat, si elle est bel et bien désignée (sa nomination doit être confirmée par le Sénat), sera le bras droit du ministre de la Santé, qui ne sera qu’autre que le très controversé Robert Kennedy Jr. Elle sera alors sans doute chargée de tempérer les prises de positions polémiques du ministre, qui ne manqueront pas. Contrairement à lui, le Dr Nesheiwat a toujours été une ardente défenseuse des vaccins, y compris de ceux contre la Covid-19. Durant la pandémie, « le Dr Nesheiwat a travaillé en première ligne, a soigné et aidé des milliers de patients et a contribué à l’initiative du président Trump pour développer des vaccins qui ont sauvé des millions de vies » a ainsi commenté l’équipe du futur président américain.

Le lourd passé du Dr Nesheiwat la poussera-t-elle à s’investir contre la violence causée par les armes à feu ? L’actuel responsable de la santé publique, le Dr Vivek Murthy, a fait de la lutte contre les morts et blessures par arme à feu l’une des priorités de son mandat. En juin dernier, il a qualifié la violence par armes à feu de « crise de santé publique » : 48 000 Américains sont tués chaque année par balles, en majorité par suicide. Mais Donald Trump et ses alliés républicains sont pour la plupart d’ardents défenseurs du droit de posséder une arme et s’opposent à des législations trop strictes sur les armes à feu.

Si le Dr Nesheiwat souhaitait porter le combat contre les armes à feu, elle risque de se retrouver bien seule.

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Demain les calamars ?
Frédéric Haroche | 13 Décembre 2024
jim.fr

Des chercheurs du MIT et de Novo Nordisk ont développé une capsule capable de libérer des médicaments directement dans la paroi du système digestif. Inspirée par le fonctionnement des calamars, cette innovation pourrait permettre de transformer certains traitements injectables en traitement per os.

« Nous cherchons depuis longtemps à rendre des traitements accessibles sous forme orale. Cette capsule représente une étape importante dans cette direction », explique le Dr Traverso auprès de l’ American Association for the Advancement of Science (AAAS).

Inspirée des calamars

Pour concevoir cette capsule, les chercheurs se sont inspirés des calamars, qui utilisent des jets d'eau pour se propulser et échapper à leurs prédateurs. En reprenant ce mécanisme, ils ont créé un dispositif capable d’envoyer une dose de médicament sous pression directement dans les tissus digestifs. « La propulsion repose sur deux systèmes simples : un à base de gaz comprimé (dioxyde de carbone) et un autre avec un ressort. Ces mécanismes sont activés par un petit déclencheur en sucre, qui se dissout au contact des sucs digestifs, libérant ainsi la pression nécessaire pour projeter le médicament » détaille l’AAAS sur son site Eureka Alert.

Les chercheurs ont conçu deux types de capsules pour répondre à différentes configurations du tube digestif. Une première, dotée d’une base plate projette le médicament vers la paroi. La seconde, de forme allongée, est conçue pour s’aligner dans des organes comme l’intestin ou l’œsophage et injecter le médicament latéralement. Ces capsules, fabriquées à partir de matériaux métalliques et plastiques, sont éliminées naturellement après avoir délivré leur contenu, sans provoquer de dommages.

Des essais encourageants

Lors des tests sur des animaux, ces capsules ont permis d’administrer de l’insuline ainsi que de l’ARN thérapeutique. Les concentrations de médicaments atteintes dans le sang étaient comparables à celles obtenues par injection traditionnelle.

Ces capsules pourraient donc à terme simplifier le quotidien des patients ayant besoin de traitements injectables fréquents. En plus d’éliminer la douleur des piqûres et les risques infectieux, elles réduiraient les déchets liés aux aiguilles. Une version utilisable avec un endoscope est également à l’étude pour permettre aux médecins d’administrer ces traitements dans un cadre clinique.

Les chercheurs prévoient désormais de tester cette innovation chez l’homme pour valider sa sécurité et son efficacité.

References

Arrick, G et al. Cephalopod-inspired jetting devices for gastrointestinal drug delivery. Nature 636, 481–487 (2024). https://doi.org/10.1038/s41586-024-08202-5

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Quel criminel est devenu le héros des Américains ?
Quentin Haroche | 13 Décembre 2024
jim.fr

New York – L’assassinat du patron d’une compagnie d’assurance santé aux Etats-Unis a relancé le débat sur les insuffisances du système de santé américain.

Issu d’une famille riche, étudiant brillant, sympathique, souriant et, pour ne rien gâcher, plutôt beau garçon : Luigi Mangione, un jeune Américain de 26 ans, avait semble-t-il tout pour réussir dans la vie. Il risque pourtant désormais la prison à perpétuité, depuis qu’il a été arrêté ce lundi pour un meurtre commis quelques jours auparavant. Un crime qui a paradoxalement fait de lui un héros pour des millions d’Américains exaspérés par les inégalités du système de santé américain.

L’affaire qui passionne les Etats-Unis a commencé le 4 décembre dernier à New-York. Au petit matin, un homme de 50 ans est tué par balles en pleine rue devant un grand hôtel de luxe. Sur la vidéo de caméra de surveillance qui a filmé le crime, le tueur abat froidement sa victime de deux balles dans le dos. La victime n’est pas n’importe qui, puisqu’il s’agit de Brian Thompson, directeur général depuis 2021 d’United Healthcare, une filiale d’United Health Group. Plus grande société d’assurance santé aux Etats-Unis, cette société offre une couverture santé à plus de 49 millions d’Américains et gère un chiffre d’affaires de 371 milliards de dollars, ce qui en fait la 8ème plus grande société du monde.

Un gendre idéal devenu un tueur à sang-froid

La police new-yorkaise a immédiatement lancé un appel à témoins dans les médias pour tenter de retrouver le tueur, mais n’a pas réellement obtenu la réaction escomptée. Sur les réseaux sociaux, nombreux sont en effet les Américains qui se sont publiquement réjouis de la mort du chef d’entreprise. Les internautes accusent notamment United Healthcare, comme de nombreuses autres compagnies d’assurance privé, d’user de divers stratagèmes pour refuser de couvrir les frais de santé de leurs assurés, ce qui peut avoir des conséquences dramatiques dans un pays où il n’existe pas de système de couverture santé publique universelle.

Brian Thompson lui-même avait été critiqué en 2021 par l’American Hospital Association (AHA) pour avoir voulu mettre fin à la prise en charge par sa compagnie des passages aux urgences non vitaux. Sous sa direction, le taux de refus de remboursement par United Healthcare a ainsi doublé. Il avait notamment mis en place dernièrement un dispositif basé sur l’intelligence artificielle pour gérer les demandes de prise en charge, qui aurait, selon ses détracteurs, un taux d’erreur de 90 %. « Au lieu de pleurer la mort de Brian Thompson, nous ferions mieux de pleurer celle des 68 000 Américains qui décèdent chaque année par refus de soins pour que des hommes comme Brian Thompson puisse engranger des millions » a par exemple commenté un internaute.

Le profil du tueur, arrêté ce lundi après quelques jours de cavale, n’a fait que renforcer l’intérêt des Américains pour cette affaire. Loin de l’image qu’on se fait habituellement des tueurs fous, Luigi Mangione a en effet tout du gendre idéal. Depuis son arrestation, il a reçu de nombreux messages de soutien, ses comptes Twitter et Instagram comptent désormais des centaines de milliers d’abonnés et certains ont même déjà confectionné des t-shirts à son effigie. Des cagnottes en ligne ont été créés pour financer ses frais d’avocat (probablement à 6 chiffres) et le slogan « Free Luigi » est devenu un cri de ralliement pour les Américains qui veulent voir réformer le système de santé.

Un spondylolisthésis à très haut risque

Dans un manifeste retrouvé sur lui au moment de son arrestation, le jeune homme justifie son crime par la cupidité supposée des compagnies d’assurance santé américaine. « Les Etats-Unis sont le pays qui a le système de santé le plus couteux au monde et pourtant nous sommes 42ème en termes d’espérance de vie (en réalité 60ème) » peut-on lire dans ce manifeste. « United est l’une des plus grandes compagnies au monde, elle n’a cessé d’engranger des profits mais est-ce que notre espérance de vie a augmenté ? Non, la réalité est que ces compagnies sont devenues trop puissantes. Ces parasites devaient s’attendre à ce qui est arrivé » conclut le texte.

Le jeune homme semble notamment avoir été inspiré par les idées de Ted Kaczynski, un terroriste anarchiste actif dans les années 1980 connu sous le nom d’Unabomber. A titre personnel, Luigi Mangione semble avoir développé une haine pour le système de santé après avoir souffert d’un spondylolisthésis mal pris en charge.

8 % des Américains n’ont pas d’assurance santé

La fascination des Américains pour ce tueur de sang froid en dit long sur la crise morale que traverse ce pays depuis quelques années, où de plus en plus d’individus semblent tolérer l’usage de la violence en politique. L’affaire met également en lumière les insuffisances du système de santé aux Etats-Unis, seul pays occidental qui ne dispose d’aucun système de santé public universel. Même si des progrès importants ont été faits dans ce domaine grâce à l’Obamacare, 8 % des Américains n’ont aucune assurance santé et les frais de santé sont la principale cause de faillite personnelle aux Etats-Unis. Une situation qui ne devrait pas s’arranger dans les années à venir, puisque le nouveau président Donald Trump a promis de réformer l’Obamacare.

UnitedHealthGroup compte 440 000 employés et réalise 371 milliards de dollars de chiffre d’affaires annuel. UnitedHealthCare, qui a réalisé 281 milliards de dollars de chiffre d’affaires l’année dernière, a été violemment critiqué par les patients et les législateurs pour ses refus de remboursement, ont rapporté les médias américains. Selon The New York Times, l’année dernière, Brian Thompson a reçu une rémunération de 10,2 millions de dollars, composée d’un salaire de base d’un million de dollars et d’allocations en espèces et en actions.

Cette année, une commission sénatoriale a enquêté sur des programmes gouvernementaux tels que Medicare concernant le refus de fournir des soins infirmiers à des patients se remettant de chutes ou d’accidents vasculaires cérébraux. Elle a conclu que UnitedHealthcare, ainsi que deux gros acteurs de l’assurance - Humana et CVS - refusaient intentionnellement de prendre en charge ces soins coûteux afin d’accroître leurs bénéfices.

Brian Thompson était aussi cité dans une plainte accusant l’entreprise d’avoir caché aux actionnaires une enquête antitrust du ministère de la Justice. Il aurait empoché 15 millions de dollars sur la vente d’actions réalisée juste avant l’annonce publique de l’ouverture de l’enquête, ciblant la maison mère UnitedHealth Group. Selon CNN , le cadre risquait jusqu’à 5 millions de dollars de pénalités et 20 ans de prison s’il était reconnu coupable.
source ouest-france.fr

[Arnaud BASSEZ]

Développer l’intelligence émotionnelle contre l'épuisement au SMUR
Geneviève Perennou | 16 Décembre 2024
jim.fr

Les infirmiers des services d’urgence préhospitaliers sont exposés à des facteurs de stress. Une étude révèle que leur satisfaction au travail est modérée, que leur niveau d'épuisement professionnel et de stress post-traumatique est élevé, mais qu’ils font preuve d'une intelligence émotionnelle supérieure à la moyenne.

Les professionnels de santé doivent gérer de multiples facteurs de stress dans leur pratique : contraintes de temps, exposition aux traumatismes, à la morbidité et à la mortalité. De plus, ils travaillent souvent avec des ressources limitées, ce qui entrave leur capacité à fournir les soins qu'ils aspirent à prodiguer.

Cela peut générer un épuisement professionnel, un stress traumatique secondaire et une fatigue compassionnelle, état peu courant dans la population générale mais prévalent chez les professionnels de santé. Une étude italienne s’est intéressée aux personnels d’urgences préhospitalières (infirmiers de SMUR) afin d’identifier les facteurs de protection, en se centrant plus particulièrement sur leur capacité de régulation émotionnelle, afin d’améliorer leur qualité de vie professionnelle.

L'intelligence émotionnelle est la capacité d’un individu à percevoir, comprendre, maîtriser et exprimer une émotion qui lui est propre et à distinguer et décoder une émotion autrui. Des travaux ont montré qu’elle influence positivement le bien-être professionnel, et aide les professionnels de santé à gérer leur stress, à maintenir leur empathie et à améliorer les relations interpersonnelles. L’OMS considère l'intelligence émotionnelle comme l'une des 10 compétences essentielles qui aident à agir de manière adaptative et positive (Ruíz 2014).

Une étude multicentrique à méthodes mixtes

Une étude a été menée auprès de 89 infirmiers exerçant en SMUR. Ces professionnels étaient en majorité de sexe masculin (n = 46, 51,7 %), leur âge moyen était de 48,1 ans (SD 8,29), et la durée moyenne de leur expérience professionnelle était de 23,5 ans (SD 9,72), dont 13,5 ans (SD 3,24) au SMUR.

L’utilisation de l'échelle Brief Emotional Intelligence Scale (BEIS-10) a montré un niveau moyen-élevé d'intelligence émotionnelle chez les infirmiers participants. Ils étaient généralement plus compétents dans l'évaluation et la régulation des émotions d’autrui (6,88 ; SD 2,17) que dans la gestion de leurs propres émotions (5,44 ; SD 2,04).

L'échelle de qualité de vie professionnelle ProQoL, adaptée au contexte d’urgence préhospitalière, a montré : (i) un score moyen de 27,3 (sur une échelle allant de 10 à 50), ce qui indique un niveau moyen de satisfaction par la compassion (plaisir d’être capable de bien accomplir son travail) ; (ii) un score moyen élevé pour l'épuisement professionnel de 22,5 (plage de 6 à 30) ; (iii) un score moyen de 21,2 (échelle de 5 à 25), suggérant également des niveaux élevés de stress traumatique secondaire.

L’intelligence émotionnelle associée au bien-être au travail

Une analyse plus approfondie a examiné la corrélation entre l'intelligence émotionnelle et les trois facteurs liés au bien-être professionnel. Une corrélation négative significative a été trouvée entre l'intelligence émotionnelle et les niveaux de burnout (r = -0,859, p <0,001) ainsi qu’avec le stress traumatique secondaire (r = -0,792, p <0,001). Cela signifie qu’un niveau plus élevé d'intelligence émotionnelle est associé avec un niveau de burnout et de stress traumatique plus bas.

Par ailleurs, une corrélation positive (r = +0,917, p <0,001) a été observée entre l'intelligence émotionnelle et la satisfaction par la compassion, suggérant que l’intelligence émotionnelle améliore cette dimension du bien-être professionnel. Cette étude montre que ce personnel a un niveau d'intelligence émotionnelle assez élevé, permettant de comprendre et gérer les émotions d’autrui. Cependant, malgré cela, beaucoup d'entre eux ressentent un fort épuisement professionnel et un stress post-traumatique lié à leur travail.

En résumé, cette étude montre que l'intelligence émotionnelle joue un rôle protecteur contre l'épuisement professionnel et le stress traumatique secondaire, tout en augmentant la satisfaction au travail. L'étude souligne également l'utilité de l'échelle ProQoL adaptée au contexte d'urgence préhospitalière. La validation de cet outil pour une utilisation dans ces contextes fournit une méthode fiable d’évaluation du bien-être de ces professionnels.

Bien que cette étude fournisse des informations précieuses sur l'impact de l'intelligence émotionnelle sur le bien-être professionnel des infirmiers de SMUR, la petite taille de l’échantillon et l'utilisation de données auto-déclarées peuvent introduire des biais. Des recherches plus complètes sont nécessaires pour approfondir ces résultats et développer des interventions ciblées soutenant le bien-être des ces professionnels.

Pour aller plus loin :

- ProQoL : https://proqol.org/proqol-health-measure
- Brief Emotional Intelligence Scale :

https://www.semanticscholar.org/paper/V ... a/figure/0

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RDC : une mystérieuse maladie mortelle toujours pas identifiée
Quentin Haroche | 09 Décembre 2024
jim.fr

Des experts de l’OMS ont été diligentés dans une région reculée de République Démocratique du Congo (RDC), où une maladie infectieuse d’étiologie indéterminée a tué des dizaines de personnes.

Le mystère continue de planer dans la région de Panzi, dans le sud-ouest de la République Démocratique du Congo (RDC). Dans cette zone reculée et difficile d’accès de cet immense pays d’Afrique centrale, une maladie infectieuse mortelle indéterminée se propage depuis plusieurs semaines, suscitant la terreur des habitants et l’inquiétude des autorités.

Difficile de connaître le bilan réel de cette épidémie, les sources divergeant grandement. Selon l’Associated Press (AP), ce sont entre 67 et 143 personnes qui sont décédées après avoir contracté la maladie depuis fin octobre, alors que le ministère de la Santé congolais fait état de 79 morts et les autorités locales de 143 décès.

Dans un communiqué publié ce dimanche pour faire un point sur la situation, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) annonce un bilan bien moins lourd : 406 cas et 31 morts depuis le 29 octobre dernier, l’épidémie ayant semble-t-il connu son pic début novembre avant de reculer lentement. Le communiqué note cependant que le bilan réel est probablement plus lourd, des patients étant décédés en dehors des hôpitaux.

L’agence onusienne confirme également la rumeur selon laquelle les enfants seraient les plus touchés par cette mystérieuse maladie : 53 % des cas et 55 % des patients décédés avaient moins de cinq ans. La plupart des cas graves concernent des patients souffrant de malnutrition précise l’OMS.

Plusieurs pathogènes dans la liste des suspects

Le communiqué insiste d’ailleurs sur le fait que cette nouvelle épidémie s’ajoute aux autres difficultés sanitaires que connait déjà cette région pauvre de RDC : l’approvisionnement en nourriture y est difficile depuis plusieurs mois, le taux de vaccination contre les maladies infantiles est faible, l’offre de soins est quasiment inexistante avec peu de kits de diagnostic disponibles et des professionnels de santé sur place peu nombreux et des mesures de prévention contre le paludisme « très limitées ».

Les symptômes peu spécifiques de l’affection sont une fièvre, une toux, une asthénie, une rhinorrhée auxquels s’ajoutent, dans les formes graves, une anémie, des difficultés respiratoires et une perte de poids importante. L’OMS a indiqué avoir envoyé sur place une équipe d’experts composés de cliniciens, de biologistes et d’épidémiologistes afin d’aider les médecins locaux à juguler l’épidémie et à mener des tests pour tenter d’identifier l’agent pathogène en cause.

« Au vu du contexte épidémique dans la région et des symptômes peu discriminants, de nombreuses maladies doivent être considérés dans le cadre des investigations et des tests de laboratoire » indique l’OMS, qui cite, parmi les suspects potentiels des pathogènes bien connus, la rougeole, la grippe, la pneumonie, un syndrome hémolytique et urémique causé par une infection à E.coli, la Covid-19 et le paludisme. Mais, de fait, on ne peut être qu’étonné que ces agents microbiens relativement facilement identifiables n’aient pas pu être déjà éliminés…

Un possible cas de la mystérieuse maladie en Italie

L’OMS estime que le risque sanitaire est important à l’échelle locale et modéré à l’échelle nationale, la région de Panzi étant reculée et difficile d’accès. L’agence onusienne estime également que le risque d’une épidémie mondiale est faible (ce qui suppose qu’il s’agit d’un pathogène connu et non d’un nouvel agent), mais recommande la prudence, notamment car la région de Panzi est frontalière de l’Angola.

Ce dimanche, les autorités italiennes ont indiqué qu’un homme en provenance de RDC et présentant des symptômes similaires à ceux de la maladie inconnue a été hospitalisé en Toscane pendant une dizaine de jours. Cependant, cet homme ayant séjourné à plus de 700 km de la région de Panzi, il semble peu probable qu’il ait contracté la même maladie estiment les médecins italiens.

L’apparition de cette mystérieuse maladie frappe un pays, la RDC, qui a connu son lot d’épidémies ces dernières années. Outre le paludisme et le SIDA, qui continuent de peser lourdement sur le système sanitaire congolais ainsi que les rares mais violentes poussées de fièvre à virus Ebola, la RDC est l’épicentre d’une nouvelle épidémie de variole du singe (ou mpox).

Depuis le début de l’année, le pays cumule environ 50 000 cas et 1 000 décès de mpox, soit 80 % des patients et des morts en Afrique. Une campagne de vaccination y est en cours depuis deux mois : 50 000 sujets (seulement) ont été vaccinés.

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Les passages aux urgences ont diminué en 2023
Quentin Haroche | 12 Décembre 2024
jim.fr

Selon une enquête de la Drees, les passages aux urgences ont connu de fortes fluctuations depuis la crise sanitaire et de nombreux services d’urgences continuent de rencontrer des difficultés.

En avril 2023, le Président de la République Emmanuel Macron avait promis de désengorger les urgences d’ici la fin de l’année 2024. Pas besoin d’être grand clerc pour savoir que cette promesse ne sera pas tenue, alors que l’année 2024 se termine dans moins de trois semaines. De nombreux services d’urgences à travers la France continuent en effet de rencontrer de grandes difficultés pour faire face à l’afflux de patients et devraient passer un hiver difficile. Mais si l’on en croit les conclusions d’un rapport de la Drees (le service de statistiques du ministère de la santé) publié ce jeudi, la situation s’améliore tout de même lentement, puisque les passages aux urgences ont tendance à diminuer.

Après avoir fortement augmenté pendant plus de vingt ans (+ 3,3 % par an en moyenne entre 1996 et 2019) jusqu’à atteindre 22 millions en 2019, le nombre de passages aux urgences a connu de fortes fluctuations depuis le début de la pandémie de Covid-19 nous apprend le rapport de la Drees. La fréquentation des services d’urgences s’est d’abord effondrée en 2020 (- 30 % au printemps 2020) à la faveur des confinements, qui ont diminué le nombre d’accidents et rendu moins prioritaire le recours aux soins non urgents.

Le lundi, jour de la plus haute fréquentation aux urgences

Le nombre de passages aux urgences est ensuite reparti à la hausse à partir de l’été 2021 et de la levée progressive des restrictions de déplacement, mais il a ensuite de nouveau connu une baisse en 2022 et surtout en 2023. Avec environ 57 000 passages en moyenne chaque jour, la fréquentation des urgences en 2023 est ainsi similaire à ce qu’elle était en 2017. La situation est cependant contrastée selon les régions : dans un quart des départements, la fréquentation des urgences est supérieure en 2023 à ce qu’elle était en 2017 et même de 20 % supérieure dans le Pas-de-Calais.

Tout au long de l’année, la fréquentation des urgences connait des variations importantes : lors des 10 % de jours avec la fréquentation la plus haute, le nombre de passages aux urgences est supérieur de 19 % par rapport aux 10 % de jours avec la fréquentation la plus basse. Cet écart de fréquentation peut atteindre 50 % dans certains départements.

Dans la semaine, c’est le lundi qui est, dans la quasi-totalité des départements, le jour où la fréquentation des urgences est le plus élevé, sans doute pour rattraper la baisse de fréquentation qui survient généralement le week-end. Les variabilités saisonnières sont cependant plus difficiles à prévoir et diffèrent fortement selon les régions. Certes, les urgences connaissent chaque hiver un pic de fréquentation, mais l’intensité et le moment de ce pic varie grandement selon les années (Nouvel An en 2017-2018, fin d’hiver en 2019, dès octobre en 2022…). En été, certaines régions touristiques (sud et côte atlantique) connaissent une forte hausse de fréquentation alors qu’elle chute au contraire en Ile-de-France.

8 % des services d’urgences ont fermé leurs portes au moins une journée

Le rapport de la Drees souligne qu’il n’est pas rare que les services d’urgences soient obligés de prendre des mesures spécifiques pour répondre à l’insuffisance de personnels. En 2023, ce sont ainsi 8 % des services d’urgences qui ont fermé leurs portes au moins une journée et 23 % qui ont mis en place un système de régulation en amont pendant tout ou partie de la journée (des taux stables par rapport à 2022).

De plus, l’application d’un accès « régulé » aux urgences a concerné les deux tiers des départements en 2023. Si en général les services d’urgences qui sont régulés accueillent un faible nombre de patients, dans trois départements (Ardèche, Alpes-de-Haute-Provence, Vendée), les services régulés comptaient pour 40 % de l’activité du département.

Depuis 2021, le gouvernement compte essentiellement sur le service d’accès aux soins (SAS), système national de régulation de l’accès aux urgences, pour faire diminuer la pression sur les services hospitaliers. D’abord expérimenté dans une poignée de départements, ce système est actuellement en voie de généralisation sur l’ensemble du territoire. La Drees note que ce système a d’abord été mis en place dans les départements qui connaissent le plus de difficultés pour faire face à l’afflux de patients. Tout en estimant qu’il est encore trop tôt pour se prononcer sur l’efficacité de ce dispositif, la Drees note que dans certains des départements où il a été mis en place (comme l’Isère ou la Réunion), il n’a pas réussi à inverser la tendance à la hausse du nombre de passages aux urgences.

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Prise en charge des transgenres : le Figaro et la HAS s’affrontent encore
Quentin Haroche | 17 Décembre 2024
jim.fr

La Haute Autorité de Santé (HAS) pourrait recommander de faciliter l'accès aux traitements de réaffirmation de genre (chirurgie et traitements hormonaux) pour les personnes transgenres, y compris les mineurs, selon un document de travail révélé par Le Figaro la semaine dernière.Les milieux conservateurs dénoncent l’influence des militants transactivistes.

Aborder la question de la prise en charge médicale des personnes transgenres, c’est avancer en terrain miné. La question est source de polémiques et soulève de nombreuses interrogations éthiques et politiques, notamment lorsque des mineurs sont concernés. Entre l’activisme des uns et des autres, difficile de se faire un avis équilibré basé sur la science, surtout que les études scientifiques de grande ampleur sur la question demeurent rares.

C’est donc d’une difficile mission dont la HAS a été saisie en 2021, lorsque le ministère de la Santé lui a demandé d’élaborer de nouvelles recommandations sur le « parcours de transition des personnes transgenres » dans le but « d’améliorer l’organisation des soins afin d’assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge de ce public » et ce dans un contexte où le nombre de personnes, mineures notamment, qui se déclarent transgenres paraît en augmentation. Trois ans après cette saisie, ces recommandations n’ont toujours pas été finalisées. Leur élaboration a été l’objet de certaines turbulences. La HAS a notamment été enjointe par la Commission d’accès aux documents administratifs de révéler les noms de ses experts alors qu’elle s’y refusait (elle a cependant obtenu un sursis à exécution de la part du Conseil d’Etat). Mais la HAS a élaboré le mois dernier un document de travail, qui devrait servir de base à ces recommandations et que le journal Le Figaro a réussi à se procurer. Un document qui laisse penser que la HAS souhaiterait grandement libéraliser la prise en charge des personnes transgenres.

Pas d’évaluation psychiatrique et un accès facilité aux hormones

Dans ce document, publié sur le site du Figaro, la HAS recommande « la mise sous hormones des personnes trans qui en font la demande après une information éclairée » et souhaite élargir la primo prescription de ces hormones aux médecins généralistes. Elle souhaite également que « les personnes trans qui le demandent puissent accéder aux chirurgies d’affirmation de genre sans délai supplémentaire » et recommande que davantage de chirurgiens soient formés à ce type d’opération.

S’agissant des mineurs, la HAS estime que les adolescents âgés de 16 à 18 ans devraient être pris en charge au même titre que les adultes et puissent notamment être opérés, à l’exception des opérations génitales qui doivent rester réservées aux adultes. Notant que « l’absence de soutien parental peut dégrader la santé mentale et mettre en danger la personne concernée », la HAS recommande de mettre en place des médiations avec les parents qui refusent d’accepter l’identité de genre de leur enfant, mais n’hésite pas à demander que l’autorité parentale puisse être retirée aux parents les plus récalcitrants. Cette position de la HAS semble à rebours de celle d’autres pays européens qui ont, ces dernières années, choisi de revenir sur l’accès des mineurs aux thérapies de transition de genre. C’est le cas notamment du Royaume-Uni, qui a récemment décidé d’interdire les bloqueurs de puberté aux mineurs.

Outre les changements que le groupe de travail semble recommander, les experts de la HAS insistent et rappellent que la transidentité« n’est plus considérée comme une pathologie » et notamment plus comme une maladie psychiatrique. « L’identité de genre ne doit pas faire l’objet d’une évaluation psychiatrique spécifique » écrit ainsi la HAS (un certificat psychiatrique n’est plus exigé pour bénéficier d’une prise en charge en ALD depuis 2022).

De manière générale, la HAS recommande que les professionnels de santé adoptent une attitude bienveillante vis-à-vis des personnes transgenres (notamment en utilisant les prénoms et pronoms qu’elles souhaitent), en acceptant totalement leur choix et leur demande sans les discuter. Cet appel à la bienveillance fait écho à un communiqué récent de l’Ordre des médecins. « La reconnaissance pleine et entière du genre de la personne tel qu’elle l’exprime est une condition majeure pour assurer la qualité de l’accompagnement » écrivent les experts de la HAS, le médecin ne devant pas évaluer ce choix mais simplement élaborer un « parcours de transition personnalisé ».

Le Figaro dénonce l’entrisme des militants pro-trans

Ces recommandations de la HAS risquent de raviver les accusations de parti pris portées contre l’institution. En juin 2023, Le Figaro (déjà) accusait les militants trans d’avoir « infiltré » la HAS. Le journal s’était procuré la liste des membres du collège d’experts chargés d’élaborer les nouvelles recommandations. Celui-ci comportait notamment sept personnes transgenres, dont le co-président du groupe, ainsi que plusieurs médecins soutenant activement les personnes transgenres et des membres d’associations trans-activistes. Dans ses recommandations, la HAS préconise d’ailleurs de donner un plus grand rôle à ses associations dans l’accompagnement des personnes transgenres.

Au lendemain de la révélation de ce document de travail, la HAS a manifesté sa plus vive désapprobation. « Alors que la publication de ces travaux est attendue pour le premier semestre 2025, un article de presse a dévoilé ce jeudi 12 décembre un document portant la mention « document de travail confidentiel, ne pas diffuser ». La HAS déplore la diffusion dans les médias de ce document, dont le contenu est instrumentalisé, à des fins polémiques au détriment des personnes concernées ». La HAS signale que différentes étapes restent encore à franchir avant l’élaboration finale et appelle au respect d’un nécessaire « climat serein et apaisé ». Elle précise qu’elle se réserve le droit d’éventuelles poursuites judiciaires, comme par le passé.

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Risque cardiovasculaire : haro sur les sodas, mais pas sur les friandises ?
Roseline Peluchon, Dr | 17 Décembre 2024
jim.fr

Les effets néfastes sur la santé de la consommation de boissons sucrées sont bien établis. En ce qui concerne les autres produits sucrés, les données sont moins solides. Les recommandations restent souvent basées sur le concept de « dilution micro-nutritionnelle » (selon lequel l’augmentation des apports en sucres libres induit une baisse des apports en micro-nutriments), ou sur les risques de caries ou de surpoids associés.

Une équipe suédoise a étudié le lien entre la consommation de sucres ajoutés et d’aliments ou boissons sucrés, et le risque de 7 types de pathologies cardiovasculaires. Près de 70 000 personnes (entre 45 et 83 ans) ont répondu aux questionnaires alimentaires et de style de vie qui leur ont été adressés en 1997 et 2009. Trois catégories d’aliments sucrés étaient analysées séparément : (i) les friandises (pâtisseries, glaces, bonbons, chocolats), (ii) les « garnitures « (sucre de table, miel, confitures) et (iii) les boissons sucrées (tous les sodas sucrés et les boissons à base de jus de fruits, mais pas les jus de fruits purs).

Les données montrent que, s’il existe une association significative entre la consommation totale de sucres et le risque cardiovasculaire, cette association dépend à la fois de la pathologie considérée et de la source de sucre.

Les boissons sucrées, forcément coupables …

Avec la consommation de boissons sucrées, le risque de presque toutes les pathologies cardiovasculaires augmente selon une association linéaire. La consommation hebdomadaire de plus de 8 portions de ces boissons sucrées est associée à une augmentation de 19 % du risque d’AVC ischémique, de 18 % de celui d’insuffisance cardiaque, et jusqu’à 31 % du risque d’anévrysme de l’aorte abdominale. L’une des explications fournies implique le métabolisme du fructose, sucre ajouté très présent, qui, après transformation hépatique, sert à la synthèse des triglycérides.

… mais quelques friandises ne font pas de mal

En revanche, et conformément à ce qui a déjà été décrit dans d’autres études, l’association est négative pour les friandises, avec le risque le plus élevé retrouvé chez les plus faibles consommateurs alors qu’une consommation faible à modérée semble associée à une réduction du risque. Pour les « garnitures », le lien est moins uniforme : un lien avec la consommation de ces produits et le risque d’anévrysme de l’aorte abdominale est mis en évidence, alors que le lien est inverse avec le risque d’insuffisance cardiaque et de sténose aortique.

Ainsi, il semblerait que la consommation occasionnelle de friandises n’aurait pas le même effet délétère que celle de boissons sucrées. Les auteurs notent toutefois que l’association inverse entre la consommation de friandises ou de garnitures sucrées et les maladies cardiovasculaires peut être la conséquence de facteurs confondants non pris en compte, et mérite donc des explorations plus poussées.

References

Janzi S, Ramne S, González-Padilla E, et al. Associations Between Added Sugar Intake and Risk of Four Different Cardiovascular Diseases in a Swedish Population-Based Prospective Cohort Study. Front Nutr. 2020 Dec 23;7:603653. doi: 10.3389/fnut.2020.603653.

[Arnaud BASSEZ]

Les multiples bienfaits d’une bonne hydratation !
Pierre Margent, Dr | 19 Décembre 2024
jim.fr

L’eau est un constituant majeur du corps humain et un nutriment essentiel, non produit en quantité suffisante par le métabolisme. Il est communément recommandé de boire 8 verres d’eau quotidiennement mais les preuves de cette assertion sont fragiles. La quantité optimale d’eau à ingérer tous les jours reste, à ce jour, mal précisée d’autant qu’elle est fonction de multiples paramètres (poids corporel, niveau d’activité, état de santé, morbidité associée…).

Si les effets délétères de la déshydratation ont été bien étudiés, peu de travaux ont porté sur le bénéfice éventuel d’un apport hydrique complémentaire dans diverses situations cliniques. Une revue générale des essais cliniques randomisés (ECR) traitant de cette question a été menée à partir d’une recherche dans PubMed, Web of Science et Embase, depuis leur création jusqu’au 6 avril 2003.

Il n’a pas été possible de réaliser une méta-analyse du fait de l’hétérogénéité des populations et des résultats. Parmi 1464 articles de la littérature, 18 furent retenus pour cette revue, publiés entre 1999 et 2003, comportant entre 14 et 631 participants, avec une moyenne de 48, dont la moitié avait un risque de biais minime.

La durée des essais variait fortement, de 4 jours à 5 ans, ciblant des populations variées, avec des objectifs divers. La comparaison portait sur un groupe actif, dont l’apport quotidien en eau avait été modifié, en comparaison avec un groupe témoin, dont la consommation hydrique était inchangée.

Surpoids, obésité et glycémie à jeun

Quatre ECR ont analysé les effets d’une modification de l’apport hydrique sur le surpoids ou l’obésité. Trois d’entre eux, menés en parallèle, ont démontré que la consommation quotidienne de 1500 mL d’eau, pendant une période de 12 semaines à 12 mois, était associée à une perte pondérale notable, comparativement à un groupe contrôle sans variation de l’apport hydrique journalier.

A l’inverse, dans un 4e ECR, ayant inclus 38 patients dont des adolescents, il ne fut décelé aucune différence pondérale à 6 mois selon que la consommation d’eau avant les repas soit inférieure à 1000 mL/j ou de 2000 mL/j.

Deux essais ont évalué l’impact d’une variation de l’apport hydrique quotidien sur la glycémie à jeun. Le premier avait inclus 40 diabétiques de type 2, dont l’hydratation journalière pendant 8 semaines avait été de 250, 500 ou 750 mL. Dans ce dernier groupe Il fut noté une baisse significative de la glycémie (en moyenne -32,6 mg/dL).

A contrario, une seconde étude a comparé l’apport de 550 mL d’eau en 2 heures le matin et de 550 mL le soir versus un groupe témoin. Aucune différence de glycémie moyenne ne fut constatée entre les 2 bras mais il faut noter que la glycémie moyenne était nettement moins élevée que dans l’étude précédente.

Quid des céphalées ?

Le retentissement sur les céphalées fut l’objet de 2 autres ECR. Le premier avait recruté 102 adultes souffrant de céphalées primaires. Il apparut qu’une augmentation de l’apport hydrique de 1500 mL/J durant 3 mois a eu pour conséquence une variation notable du score MSQL (Migraine Specific Quality of Life, côté de 0 à 100), avec une amélioration significative, dans le groupe intervention, de 4,5 points (IC à 95 % : 1,3 à 7,8 ; p = 0,007) et moins de jours signalés avec céphalées, de -0,17(-1,3 à 1,6), ce dernier résultat n’étant toutefois pas significatif (p = 0,82).

Un autre essai a inclus 18 adultes migraineux ou avec des céphalées de tension. Il fut noté, avec un supplément d’hydratation quotidien de 1500 mL pendant 12 semaines, une baisse modérée du score MSQL de -1 (-9 à 7), une moindre consommation médicamenteuse, une diminution de l’intensité des céphalées ( -13 [-32 à 5]) et de leur durée ( -21 [-48 à 5] heures).

Effets sur les pathologies des voies urinaires

Traitant des infections urinaires basses et des vessies hyperactives, un ECR a inclus 140 femmes en pré ménopause, souffrant d’infections urinaires récidivantes. Une augmentation de l’apport hydrique de 1500 mL/j a été associée à une diminution des infections sur une période de 12 mois (-1,5 [-1,2 à -1,8] ; p < 0,001), avec moins de recours aux antimicrobiens et un délai plus long entre les épisodes infectieux.

Dans un autre ECR, il a été demandé à 14 femmes en pré ménopause buvant habituellement moins de 1200 mL d’eau/j, de boire 1900 mL /j d’eau pendant les 4 jours suivant le 2e jour de leur cycle menstruel, sans conséquence sur la positivité des cultures urinaires.

Enfin, un autre essai portant sur 24 adultes présentant une vessie hyperactive, a montré qu’une diminution de l’apport hydrique de 25 % était associée à une réduction de la fréquence, de l’urgence mictionnelle et de la nycturie.

Deux ECR ont abordé l’effet de l’augmentation de la consommation d’eau sur le risque de lithiase rénale. Une étude a calculé l’indice de cristallisation dans 2 groupes d’adultes, dont l’un avec absorption complémentaire de 2000 mL/j d’eau, et un groupe témoin. On enregistra une baisse de la cristallisation dans le groupe avec intervention.

De façon similaire, en cas de néphrolithiase idiopathique, un apport hydrique majoré jusqu’à 2000 mL/j, comparé au maintien de l’hydratation habituelle, fut associé à une diminution des récidives lithiasiques (12/99 vs 27/100, p < 0,008), et à un délai plus long avant la récidive. A contrario, en cas d’insuffisance rénale chronique de stade 3, un apport hydrique complémentaire de 1000 à 1500 mL/j ne fut suivi d’aucune modification du débit de filtration glomérulaire, ni de variation de la pression artérielle et de la natrémie.

Les limites de cette revue générale

Tous les ECR étudiés ont été menés en intention de traiter. L’adhésion aux divers protocoles de modification de l’apport en eau a pu être imparfaite. Des biais, dont celui de rappel, ont pu apparaitre. Enfin, la dose optimale de la prise hydrique reste à préciser selon les conditions pathologiques étudiées.

En conclusion, malgré le petit nombre de travaux cités, avec un niveau de preuves souvent faible faible, il apparait qu’une majoration de l’apport hydrique quotidien a un effet bénéfique sur la prise de poids et les lithiases rénales. Il pourrait exister aussi, selon certains essais, un bénéfice dans les cas de diabète, d’infection urinaire ou de migraine.

References

Hakam N, Guzman Fuentes JL, Nabavizadeh B, et al. Outcomes in Randomized Clinical Trials Testing Changes in Daily Water Intake: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2024 Nov 4;7(11):e2447621. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.47621.

Il y a un adage qu dit que même l'eau est dangereuse, la preuve, elle trouble le Ricard. Certainement une légende urbaine...

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Doser le paracétamol en dix minutes grâce à un test salivaire
Dr Sophie Séronie-Vivien | 19 Décembre 2024
jim.fr


Le paracétamol est le médicament le plus utilisé dans le monde. Il est également responsable de plus de la moitié des insuffisance hépatiques aiguës et représente la deuxième indication à la transplantation hépatique. L’antidote, la N-acétylcystéine, doit être administré précocement, idéalement entre 4 et 8 heures, après l’ingestion pour être entièrement efficace. Au-delà, le pronostic s’assombrit considérablement.

La nécessité d’une évaluation rapide de la paracétamolémie

La décision de prescription de la N-acétylcystéine repose sur le nomogramme de Rumack et Matthew, qui prédit le risque d’hépatotoxicité en fonction des concentrations plasmatiques de paracétamol et du délai depuis l’ingestion. La rapidité d’obtention d’une paracétamolémie est donc un enjeu crucial. Une paracétamolémie toxique se situe, 4 à 8 heures après l’ingestion, entre 100 et 150 mg/L.

Un protocole de dosage associant chromatographie de partage et spectrométrie de masse

La méthode à l’étude (PA-MS pour Paper Arrow-Mass Spectrometry) nécessite 2 µL d’échantillon biologique (sang ou salive), sans prétraitement préalable. Ces 2 µL sont déposés sur un papier de chromatographie en forme de flèche préchargé par un étalon interne. Le dépôt est effectué sur la tige de la flèche, qui est ensuite séchée (1 min).

Puis, la tige est plongée dans un mélange de solvants qui sépare le paracétamol de la matrice et le transporte en 5 minutes au niveau de la pointe de la flèche. Enfin, le paracétamol (échantillon + étalon interne) est isolé en coupant la pointe de la flèche qui est soumise à l'analyse directe par spectrométrie de masse (2 min).

Les auteurs ont effectué la validation croisée de ce test versus une méthode de référence (dosage enzymatique du paracétamol dans le plasma). Les échantillons (plasma, salive au repos prélevée passivement dans un tube, et salive stimulée obtenue en machant pendant 1 minute un Coton-Tige) ont été recueillies simultanément chez 17 adultes 15, 30, 60, 120 et 240 minutes après la prise orale de 1 g de paracétamol ; 70 paires d’échantillons ont pu être analysés.

Une alternative performante à la méthode de référence, y compris sur des échantillons salivaires

Pour les échantillons plasmatiques, la corrélation de concordance entre méthode enzymatique et PA-MS a donné un coefficient corrélation de concordance de Lin (CCC) de 0,96 et aucune erreur systématique n’a été mise en évidence (moyenne des différences entre plasma PA-MS et plasma référence : 0,15 mg/L). Le rapport moyen plasma PA-MS/plasma référence a été de 1,025.

La comparaison entre la paracétamolémie dosée par la méthode de référence et la concentration en paracétamol dans de la salive stimulée s’est révélée presque aussi bonne : CCC = 0,93, moyenne des différences = 0,14 mg/L toujours sans erreur systématique, rapport PA-MS/plasma référence = 1,02. En revanche, appliquée à des échantillons salivaires émis sans stimulation, la PA-MS a montré une faible corrélation avec la méthode de référence (CCC = 0,63) ainsi qu’une importante erreur systématique (moyenne des différences : +5,93 mg/L).

Perspectives

La très faible liaison aux protéines plasmatiques du paracétamol permettant son passage rapide et complet du sang dans la salive permet en théorie de connaître dès 1h après l’ingestion la paracétamolémie grâce à un dosage salivaire. Encore faut-il avoir une méthode de dosage fiable dans la salive et prélever correctement cette dernière…

La méthode de dosage présentée ici (PA-MS) remplit tous les critères de qualité lorsqu’elle est comparée à la méthode de référence, à savoir le dosage automatisé du paracétamol plasmatique par méthode enzymatique ; et ce, sur des échantillons plasmatiques ou salivaires. En revanche, les moins bons résultats obtenus avec de la salive « au repos » par rapport à de la salive émise après mâchage montrent la nécessité d’une procédure standardisée d’échantillonnage salivaire.

Pas plus de 10 minutes séparent cet échantillonnage de l’obtention du résultat, ce qui dans le cadre de l’intoxication au paracétamol représente un avantage majeur. Il serait intéressant de tester la PA-MS sur des spectromètres de masses portables dans l’optique de dosages délocalisés. Enfin, cette méthode serait vraisemblablement adaptée au dosage salivaire d’autres molécules comme le cortisol, le tacrolimus et le ténofovir.

References

Zhou Y, Dliso S, Craske J, et al. Rapid and non-invasive analysis of paracetamol overdose using paper arrow-mass spectrometry: a prospective observational study. BMC Med. 2024 Nov 25;22(1):553. doi: 10.1186/s12916-024-03776-3.

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Peut-on se passer du ganglion sentinelle dans tous les cancers du sein précoces ?
Dr Joël Pitre | 20 Décembre 2024


La biopsie du ganglion sentinelle, utilisée pour identifier les métastases ganglionnaires dans le cancer du sein, pourrait être obsolète dans les cancers à un stade précoce, comme le montrent de nouveaux résultats. Néanmoins, cette désescalade semble pour le moment devoir être réservée aux plus bas grades.

L’histoire naturelle du cancer du sein est à présent mieux connue. Après qu’il a été démontré que la mastectomie totale pouvait être avantageusement remplacée dans la plupart des cas par une chirurgie partielle associée à une irradiation, le dogme du curage axillaire systématique a été remis en question au profit de la biopsie du ganglion sentinelle (BGS).

Cependant, le manque de bénéfice thérapeutique de cette approche, associée à l'importance accordée à la biologie tumorale dans les décisions relatives au traitement systémique, a conduit à des essais examinant l'omission de la BGS dans le cancer du sein à un stade précoce. En 2023 l’étude SOUND (2) a montré qu’en termes de survie à 5 ans sans récidive à distance il était possible de se passer de BGS pour les cancers du sein de moins de 2 cm sans ganglion axillaire cliniquement décelable.

Est-il possible d’étendre cette désescalade chirurgicale en omettant la chirurgie axillaire pour les tumeurs de moins de 5 cm ? Les auteurs allemands et autrichiens de l’étude INSEMA publiée dans le prestigieux New England Journal of Medecine ont voulu montrer la non-infériorité de cette hypothèse par rapport à une BGS systématique (1).

Une étude de non-infériorité, près de 5000 participantes

Les patientes éligibles étaient porteuses de tumeurs infiltrantes, T1 ou T2 (≤ 5 cm), pour laquelle une chirurgie conservatrice était programmée, sans ganglion cliniquement (cN0) ou radiologiquement (iN0) décelable (échographie axillaire systématique). Une randomisation 1:4 a permis de constituer deux groupes : soit absence de BGS, soit réalisation d’une BGS.

La prise en charge adjuvante post-chirurgicale était conventionnelle (irradiation post-opératoire de l’ensemble du sein), comme la surveillance. Le critère principal de jugement était la survie sans maladie invasive -SSMI- (récidive invasive locale, axillaire ou à distance, décès quel que soit la cause, survenue d’un cancer du sein invasif controlatéral, ou de tout autre cancer primitif invasif).

Parmi les objectifs secondaires, l’étude concernait la survie globale ainsi que les taux de récidive axillaire et de complications. Les résultats étaient analysés en intention de traiter et per-protocole. La non-infériorité était définie par un taux de survie sans maladie invasive à cinq ans ≥ 85 % et un ratio de risque inférieur à 1,271.

Entre septembre 2015 et avril 2019, l’étude, menée dans 142 centres en Allemagne et 9 centres en Autriche, enrôlait 5 502 patientes, principalement âgées de 50 ans ou plus (90 %), présentant majoritairement des tumeurs de stade T1 (90,4 %), dont 348 ont été exclues principalement en raison de défaut de consentement ou de nécessité de mastectomie secondaire.

Après chirurgie, 296 patientes étaient exclues pour absence de radiothérapie adjuvante. Finalement la population per-protocole incluait 4858 patientes dont 962 dans le groupe sans BGS et 3896 dans le groupe BGS. La durée médiane de suivi était de 73,6 mois. Quel que soit le groupe, les tumeurs étaient majoritairement RH positives (98,5 %) et HER2 négatives (96,4 %). Sur le plan histologique, les tumeurs canalaires comptaient pour 73,2 % et les lobulaires pour 12,7 %. Dans le groupe BGS, 15% des ganglions étaient métastatiques (dont ¼ étaient micro-métastatiques).

Des résultats en faveur d’une désescalade chirurgicale

En analyse per-protocole, la SSMI était de 91,9 % dans le groupe sans BGS et de 91,7 % dans le groupe BGS soit un RR de 0,91 (IC 95 % : 0,73–1,14), validant l’hypothèse de non-infériorité. Il n’y avait pas non plus de différence significative dans l’analyse en intention de traiter. Le taux de récidive axillaire était, comme attendu, légèrement plus élevé dans le groupe sans chirurgie axillaire (1,0 % contre 0,3 %).

A 5 ans, la survie globale était de 98,2 % dans le groupe sans BGS et de 96,9 % dans le groupe BGS. Quant aux taux de complications post-opératoires, ils étaient sans surprise moins bons dans le groupe BGS concernant le lymphœdème (5,7 % vs 1,8 %), les douleurs brachiales ou de l’épaule (4,2 % vs 2,0 %) et la réduction de la mobilité (3,5 % vs 2,0 %).

En analyse de sous-groupes, les résultats étaient cohérents pour les patientes de 50 ans ou plus, présentant des tumeurs de faible risque (G1 ou G2) et hormono-sensibles (récepteurs hormonaux positifs, HER2-négatif). Les résultats étaient similaires pour les patientes ayant des tumeurs de plus de 2 cm, bien que les intervalles de confiance soient plus larges en raison d’un effectif plus faible dans ce sous-groupe.

Au total, ces résultats sont en faveur d’une désescalade chirurgicale et sont en cohérence avec ceux de l’étude SOUND, qui avait démontré que l’omission de la chirurgie axillaire n’impactait pas la survie sans récidive à distance chez les patientes ayant des tumeurs ≤ 2 cm. Les résultats ici sont amplifiés par des effectifs plus grands, l’inclusion des stades T2, et un critère de jugement plus large (survie sans maladie invasive) que la survie sans récidive à distance.

L’omission de la chirurgie axillaire parait particulièrement pertinente pour les patientes âgées de 50 ans ou plus, présentant des tumeurs de type canalaire (RH-positifs et HER2-négatives) et un faible risque de récidive. L’omission d’une chirurgie axillaire même limitée à la réalisation d’un simple BGS réduit les séquelles, tout en maintenant une excellente survie globale et sans récidive invasive.

Les limites de ce travail résident dans le fait qu’il concernait principalement des patientes à faible risque. Les résultats pour les tumeurs > 2 cm ou les tumeurs G3 restent moins robustes. La durée médiane de suivi (6 ans) ne permet pas de capturer les récidives tardives caractéristiques des cancers hormono-sensibles. Enfin les tumeurs HER2-positives ou triples négatives étaient sous-représentées, mais elles sont généralement candidates à des traitements néo-adjuvants.

Dans un éditorial du même numéro du NEJM (3), le docteur M. Morrow du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York rejoint les conclusions des auteurs des études SOUND et INSEMA en faveur de l’abandon de la BGS chez les patientes avec des tumeurs à faible risque (T1, Grade 1 ou 2).

Des interrogations subsistent pour les tumeurs plus volumineuses ou à haut risque (T2, grade 3) et concernant l’impact sur les recommandations thérapeutiques, notamment l’utilisation de l’irradiation partielle du sein ou des inhibiteurs CDK4/6. Ces essais soulignent la nécessité d’une approche multidisciplinaire pour minimiser les risques de sous-traitement tout en évitant des interventions inutiles.

References

Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, et al. Axillary Surgery in Breast Cancer - Primary Results of the INSEMA Trial. N Engl J Med. 2024 Dec 12. doi: 10.1056/NEJMoa2412063.
Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al ; SOUND Trial Group. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023 Nov 1;9(11):1557-1564. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.3759.
Morrow M. Sentinel-Lymph-Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer - Is It Obsolete? N Engl J Med. 2024 Dec 12. doi: 10.1056/NEJMe2414899.

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Limiter l’empreinte carbone en préférant le paracétamol per os en péri-opératoire
Anne-Céline Rigaud | 03 Décembre 2024


Les soins de santé représentent environ 5 % des émissions mondiales de GES (gaz à effet de serre), et cette proportion augmente plus rapidement que celle des autres secteurs économiques. Dans les études sur l’empreinte carbone de plusieurs pays, les produits pharmaceutiques représentent à eux seuls 19 à 32 % des émissions du secteur de la santé. Les impacts environnementaux sont très variés.

Il s’agit notamment des rejets directs et indirects de GES et d’autres polluants résultant de l’extraction des matières premières, de la fabrication, de l’emballage, du transport, de l’utilisation et de l’élimination des déchets : c’est ce qu’on appelle le cycle de vie.

Le paracétamol est l’un des médicaments antalgiques les plus couramment utilisés, représentant environ 6 % de toutes les ventes de produits pharmaceutiques dans le monde. Une étude a estimé les émissions de GES associées aux différentes formulations du paracétamol utilisées pendant la période péri-opératoire à l’hôpital, afin de faire un choix respectueux de l’environnement tout en maintenant ou en améliorant les résultats pour les patients.

Une analyse du cycle de vie du paracétamol administré en période péri-opératoire

Pour ce faire, une analyse du cycle de vie des préparations intraveineuses et orales de paracétamol a été effectuée en quantifiant leur impact environnemental par leurs émissions de GES (exprimées en équivalents dioxyde de carbone, eCO2). Les pratiques et les coûts de prescription du paracétamol péri-opératoire de 26 hôpitaux aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Australie ont fait l’objet d’un audit rétrospectif.

A l’analyse, l’empreinte carbone d’une dose de 1g de paracétamol était respectivement de 38 g de eCO2 sous forme de comprimé, de 151 g de eCO2 sous forme de sirop et de 310 à 628 g de eCO2 sous forme injectable.

Parmi le pool de patients, ont reçu du paracétamol 37 % des patients américains (dont 67 % par voie intraveineuse, IV), 85 % des patients britanniques (dont 80 % par voie IV), et 66 % des patients australiens (dont 70 % par voie IV). Si l’on extrapole les possibilités d’atténuation des émissions résultant de la substitution du paracétamol IV par des comprimés per os dans les 3 pays en 2019, environ 5,7 kt d’eCO2 auraient pu être évitées.

En conclusion, selon ces résultats, le paracétamol intraveineux a des émissions de carbone 12 fois plus importantes que la forme orale en comprimé. Les émissions de GES d’un comprimé de 1 g de paracétamol étaient en effet 8 fois inférieures à celles d’une dose de 1 g de paracétamol en IV dans un contenant en plastique, et 16 fois inférieures à celles d’un flacon en verre.

En extrapolant des données les formulations IV inutiles, la substitution par des doses orales aurait pu éviter jusqu’à 5,7 kt d’eCO2 au cours de l’année d’étude, soit 88,6 % du total des émissions estimées, l’équivalent d’environ 33,7 millions de km parcourus par une voiture à essence.

Cette étude souligne l’importance du choix de la formule galénique, quand celle-ci peut être substituable. Si l’administration intraveineuse peut sembler plus pratique dans un environnement opératoire, aucune différence d’innocuité ou d’efficacité analgésique entre l’administration orale et l’administration IV n’a été retrouvée.

A souligner, la différence de poids des émissions de GES se jouant principalement sur la fabrication des emballages et des fournitures, les résultats peuvent varier d’un pays à l’autre selon le conditionnement des formules galéniques.

Les émissions et les coûts des produits pharmaceutiques peri-opératoires non utilisés n’ont pas été évalués ici, mais ce paramètre également non négligeable avait été abordé dans une précédente étude multicentrique avec le calcul du taux moyen global de gaspillage des médicaments (défini comme suit : médicaments préparés dans des seringues prêtes à l’emploi mais non administrés et jetés) et estimé à 38 % (2) !

References

Davies JF, McAlister S, Eckelman MJ, et al; TRA2SH, GASP and WAAREN collaborators. Environmental and financial impacts of perioperative paracetamol use: a multicentre international life-cycle assessment. Br J Anaesth. 2024 Dec;133(6):1439-1448. doi: 10.1016/j.bja.2023.11.053.
Barbariol F, Deana C, Lucchese F, et al. Evaluation of Drug Wastage in the Operating Rooms and Intensive Care Units of a Regional Health Service. Anesth Analg. 2021 May 1;132(5):1450-1456. doi: 10.1213/ANE.0000000000005457.

[Arnaud BASSEZ]

Mayotte : l’hôpital de campagne tourne à plein régime
Quentin Haroche | 27 Décembre 2024
jim.fr

L’hôpital de campagne installé à Mayotte pour aider les sinistrés du cyclone a déjà pris en charge des centaines de patients en 48 heures.

Une trentaine de tentes, deux blocs opératoires, une maternité, huit lits de réanimation, 30 lits de médecine, 90 personnels soignants : l’hôpital de campagne promis par le gouvernement dès le début de la catastrophe est désormais opérationnel à Mamoudzou, chef-lieu de Mayotte. Depuis mardi dernier, l’établissement de fortune, installé dans un stade à l’est de la ville, peut prendre en charge les nombreux sinistrés du département. Un cadeau de Noël bienvenu, deux semaines après le passage du cyclone Chido, qui a dévasté l’archipel et fait des milliers de blessés et de sans-abris.

En l’espace de 36 heures, ce sont déjà plus de 500 patients qui ont été pris en charge (alors que l’hôpital n’est en principe censé n’assurer que 150 consultations par jour), avec notamment 45 opérations chirurgicales et une naissance. Devant l’hôpital de fortune, des milliers de personnes, dont certaines n’ont reçu aucun soins médicaux depuis deux semaines, attendent d’être soignées et l’attente peut durer jusqu’à six heures. Pour ne pas décourager les nombreux migrants clandestins qui habitent l’île, tous les soins sont gratuits et aucun papier d’identité n’est exigé.

L’hôpital et la médecine de ville encore très affectés par le cyclone

« L’hôpital de campagne, c’est 380 m3de matériel et 70 tonnes, c’est un vrai défi logistique de déployer cet hôpital sur une zone comme Mayotte » se félicite auprès de RFI le lieutenant-colonel Pagès, chef du détachement des secouristes. « On a dû ramener quasiment cinq tonnes de matériel de la métropole jusqu’à La Réunion, le redécouper pour qu’il parte sur Petite-Terre, puis de la Petite-Terre prendre la barge et l’emmener jusqu’en Grande-Terre » abonde dans le même sens le Dr Anthony de la Sécurité Civile.

« Cet hôpital apporte une bouffée d'oxygène énorme aux centres hospitaliers de Mayotte et de Mamouzdou qui sont déjà bondés et dont certains services ont été dévastés » constate le maire de Mamoudzou Ambdilwahedou Soumaïla. Le centre hospitalier de Mamoudzou (CHM), seul établissement hospitalier de l’île, a en effet été fortement endommagé par le cyclone, une partie des locaux ayant été inondée. L’hôpital ne fonctionne actuellement qu’à 50 % de ses capacités.

La médecine de ville a également été fortement affectée par le cyclone. « On commence à rouvrir des cabinets mais il y en a qui restent encore inondés. Il y a toujours les problèmes d’accès à l’eau, à l’électricité et à Internet qui paralysent le travail des professionnels de santé » résume pour nos confrères du Quotidien du médecin le Dr Alain Domercq, président de la coordination interrégionale Réunion/Mayotte de l’Ordre des médecins. « Quant aux pharmacies qui ont rouvert au public, elles ont été prises d’assaut et leurs capacités sont insuffisantes face à la demande » poursuit-il.

Des dizaines de morts et non des milliers

Pour assurer la continuité de la prise en charge des malades chroniques, des évacuations médicales ont été mises en place vers la Réunion (évacuations médicales qui survenaient déjà avant le cyclone, en raison de l’offre de soins insuffisante à Mayotte). Entre le 14 décembre, date du passage du cyclone et le 20 décembre, 109 malades chroniques ont été évacués et le balai des avions médicalisés se poursuit. L’immense majorité (94 sur 109) de ces malades sont des patients dialysés, dont la continuité des soins ne pouvait plus être assurée après le passage du cyclone. Bonne nouvelle : deux des trois centres de dialyse de Mayotte sont désormais de nouveau opérationnels.

Sur le plan humanitaire également, la situation s’améliore petit à petit. Des distributions de nourriture et d’eau en bouteille ont été organisées et la plupart des habitants ont désormais de nouveau accès à l’eau courante, bien que les coupures soient encore fréquentes. La principale crainte est que les difficultés d’accès à l’eau potable ne provoquent un retour du choléra, alors que l’archipel a déjà été frappé par une épidémie cet été qui a causé sept morts. Par précaution, l’agence régionale de santé (ARS) invite la population à faire bouillir l’eau pendant trois minutes avant de la consommer.

Le bilan officiel fait pour le moment état de 39 morts et de plus de 4 400 blessés. Si le bilan final devrait être plus lourd, il semble que les déclarations de certains responsables faisant état de plusieurs milliers de morts étaient alarmistes. Le nombre de morts « se chiffre en dizaine et non en milliers » a ainsi affirmé le Premier Ministre François Bayrou. Il doit se rendre sur l’archipel ce lundi, accompagné du nouveau ministre de la Santé Yannick Neuder.

Après Agnès Buzyn, Olivier Véran, l’éphémère Brigitte Bourguignon,le rasoir François Braun, Aurélien Rousseau, Agnès Firmin Le Bodo, Frédéric Valletoux, Geneviève Darrieussecq pour finir (?) avec Yannick Neuder, on ne peut pas dire que ce ministère arrive à fidéliser le client. Sans doute un des effets collatéraux de la symphonie du Mozart de la finance qui nous interprète plutôt son requiem.

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Bientôt la fin de la liberté d’installation pour les dentistes
Quentin Haroche | 27 Décembre 2024
jim.fr


A compter du 1er janvier, les dentistes ne pourront plus s’installer, sauf remplacement, dans les zones considérées comme sur-dotées.

Le 1er janvier apporte toujours son lot de nouvelles tarifications et réglementations. Une nouvelle norme qui entrera en vigueur mercredi prochain pour la nouvelle année intéressera particulièrement les chirurgiens-dentistes : à compter de l’année prochaine, ces derniers perdront en effet leur liberté d’installation. Désormais, dans les zones considérées comme sur-dotées en dentistes, qualifiées de « non-prioritaires » (qui couvrent 5 % de la population), un dentiste ne pourra s’installer que s’il remplace un confrère qui quitte son cabinet. Un dentiste libéral mettant fin à son activité aura ainsi un an pour désigner son successeur à l’Assurance Maladie.

La mesure a été décidée dans le cadre de la dernière convention signée entre le CNAM et les syndicats de chirurgiens-dentistes, le 21 juillet 2023. Elle a pour but de mieux répartir sur le territoire les quelques 35 700 dentistes que compte notre pays, alors que l’on dénombre, par exemple, sept fois plus de dentiste par habitant à Paris qu’en Corrèze.

Les dentistes devront attendre un départ pour s’installer à Paris

Bien qu’ils aient signé la convention, les syndicats sont évidemment peu emballés à l’idée de voir la liberté d’installation des dentistes rognée. Deux concessions de la CNAM les ont finalement convaincus. Tout d’abord, la règle s’appliquera également aux centres dentaires, dont le « développement est anarchique », pour reprendre les termes du Dr Pierre-Olivier Donnat, président du syndicat Les Chirurgiens-dentistes de France (CSF). Ensuite, en miroir de ces zones sur-dotées en dentistes vont également être définies des zones « très sous-dotées », couvrant 30 % de la population : dans ces territoires, l’aide à l’installation pour les dentistes passera de 25 000 à 50 000 euros.

Cela fait 18 mois que les agences régionales de Santé (ARS) travaillent à définir ces zones non-prioritaires où la règle « un départ pour une arrivée » s’appliquera à compter du 1er janvier. Elles sont définies bien sur en fonction du nombre de dentistes en activité et de la population, mais aussi selon le nombre de patients en affection de longue durée (ALD) ou de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S).

Les derniers calculs et ajustements ont eu lieu ces dernières semaines et comme convenu, l’ensemble de la cartographie établie par les ARS est disponible depuis le 16 décembre. Sans surprise, la plupart des grandes villes françaises (Paris, Marseille, Bordeaux, Lyon) sont, en tout ou partie (car le zonage se fait par arrondissement dans les grandes villes), placées en zone prioritaire et soumises à la règle d’un départ pour une arrivée.

Aujourd’hui les dentistes, demain les médecins ?

Mais le fait que de nombreux indicateurs aient été pris en compte et que le zonage se fasse commune par commune peut parfois donner des résultats étonnants. Ainsi, alors que la majeure partie de la ville de Nice sera désormais considérée en zone non-prioritaire, la ville voisine de Villefranche-sur-Mer est qualifiée de zone très sous-dotée. A quelques kilomètres de distance, un dentiste sera soit contraint d’attendre le départ d’un confrère, soit touchera 50 000 euros pour s’installer. « C’est l’exemple même de l’incohérence de ce calcul », peste le Dr Patrick Solera, président de la Fédération des syndicats dentaires libéraux (FSDL).« Il faudra réfléchir à des indicateurs plus pertinents ». Il est déjà prévu que le zonage soit réexaminé dans deux ans.

Bien entendu, l’encadrement de la liberté d’installation des dentistes, qui vient après celui des infirmières libérales et des kinésithérapeutes, donne du grain à moudre à ceux qui voudraient également encadrer celle des médecins. Le 3 décembre dernier, le député socialiste Guillaume Garot, qui milite pour la suppression de la liberté d’installation depuis plusieurs années, a déposé une proposition de loi, soutenue par plus de 200 députés, visant à installer un système similaire à celui des dentistes, en vertu duquel les médecins ne seraient pas autorisés, sauf remplacement, à s’installer dans les zones suffisamment dotées en praticiens. Le député espère que sa proposition de loi sera examinée en 2025.

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Un pénis qui vaut de l’or
Quentin Haroche | 06 Décembre 2024
jim.fr


Albuquerque – Un septuagénaire américain a reçu le plus important dédommagement pour erreur médicale de l’histoire de la justice américaine.

Les sommes allouées par les tribunaux américains aux victimes d’erreurs médicales sont connues pour être extrêmement élevées pour ne pas dire totalement disproportionnées. Alors qu’en France, la perte d’un être cher à la suite d’une erreur d’un médecin sera dédommagé quelques dizaines de milliers d’euros tout au plus, il n’est pas rare d’avoir écho d’individus qui perçoivent des millions de dollars aux Etats-Unis pour des dommages pourtant de faible gravité.

Un nouveau record a été battu dans ce domaine le 26 novembre dernier, lorsqu’un jury populaire de la ville d’Albuquerque dans l’Etat du Nouveau-Mexique a condamné la société NuMale, qui gère des cliniques spécialisées dans la santé masculine, à indemniser un de ses patients à hauteur de 412 millions de dollars soit 389 millions d’euros. Il faut dire que l’erreur médical portait sur ce que cet homme de 74 ans avait sans doute de plus précieux : son pénis.

Un médecin imprudent et un peu rustre

L’affaire remonte à 2017, lorsque le patient, à l’époque âgé de 66 ans, se rend dans la clinique NuMale d’Albuquerque en raison d’une fatigue chronique et d’une perte de poids. Alors que le patient souhaitait au départ suivre un traitement substitutif par testostérone, le médecin de la clinique l’aurait convaincu de démarrer un traitement contre la dysfonction érectile, consistant en trois injections par jour à la base de la verge d’un médicament inconnu.

Après que le patient se soit plaint de l’inefficacité du traitement, le médecin lui aurait injecté une dose du médicament 75 % supérieure à la dose recommandée afin de provoquer une érection, avant de le renvoyer chez lui en l’invitant à « montrer ça à ses amis ». Le patient a alors connu une crise de priapisme de plus de 48 heures et a dû se rendre aux urgences, où il a subi des traitements « douloureux et embarrassants » nous relate la presse locale. Il a finalement été opéré et laissé avec des séquelles irréversibles.

« Son pénis est mort » résume Nick Rowley, l’un des avocats du patient. « Il est bien plus petit qu’il ne l’était avant ce traitement et ce n’est désormais plus qu’un amas de tissus cicatriciel qui ne sert plus à rien » ajoute-t-il, indiquant que son patient ne peut plus avoir d’érection. Selon l’avocat, son client est l’une des victimes d’une « escroquerie de grande ampleur visant à voler des millions de dollars à des hommes âgés ». Le médecin qui l’a pris en charge lui aurait notamment expliqué qu’il risquait des conséquences irréversibles s’il ne procédait pas aux injections.

Une indemnité record à la hauteur du préjudice selon l’avocate

Au cours du procès, les avocats de la clinique ont plaidé que le médecin n’avait commis aucune erreur d’appréciation, que la victime avait consenti à l’ensemble des traitements et que sa crise de priapisme était due à ses antécédents médicaux. Des arguments qui n’ont pas convaincu le tribunal. Retenant que la clinique s’était rendue coupable de fraude et de négligence, le jury (qui était sans doute essentiellement composé d’hommes) a donc condamné la clinique à verser près d’un demi-milliard de dollars au plaignant, balayant le précédent record de l’indemnité allouée pour une erreur médicale qui était de 217 millions de dollars.

« C’est un record national et ce jugement est justifié car il ne peut y avoir aucune tolérance quand des professionnels de santé escroquent des patients pour de l’argent » a commenté, très satisfaite, (on le serait à moins) Lori Bencoe, une autre avocate du patient. « L’importance de l’indemnisation reflète l’ampleur du préjudice et sert d’avertissement pour toutes les entreprises qui comptent sur la vulnérabilité de leurs clients pour augmenter leurs profits » a-t-elle ajouté, estimant que le personnel de la clinique avait manqué à son devoir.

Sans surprise, la clinique a exprimé son intention de faire appel de cette décision de justice promise au livre des records.

[Arnaud BASSEZ]

Quand l’intelligence artificielle souffre de démence sénile
Frédéric Haroche | 03 Janvier 2025
jim.fr

Dans son numéro de Noël, le BMJ (British Medical Journal), connu pour publier chaque année des études décalées à cette occasion, met en avant un phénomène inédit : la « démence sénile » des chatbots. Ces outils d’intelligence artificielle, techniquement appelés modèles de langage de grande taille (ou LLM, pour Large Language Models), incluent des technologies qui ont explosé ces dernières années : ChatGPT, Gemini, Claude, et autres.
Le travail réalisé par une équipe israélienne visait à évaluer les capacités cognitives des principaux modèles de chatbots et à détecter d’éventuelles déficiences cognitives. Pour ce faire, les chercheurs ont utilisé le test d’évaluation cognitive de Montréal (MoCA). Un total de cinq chatbots a été soumis à l’évaluation : ChatGPT versions 4 et 4o (développé par OpenAI), Claude 3.5 "Sonnet" (Anthropic) et Gemini versions 1 et 1.5 (Alphabet). Le neurologue Roy Dayan, du Hadassah Medical Center, a supervisé l’analyse des résultats. Des évaluations supplémentaires comprenant des tests visuospatiaux ont également été menées.

La démence de l’IA va-t-elle sauver les médecins ?

Parmi les modèles testés, ChatGPT 4o a obtenu le score le plus élevé (26/30) au test MoCA, suivi de ChatGPT 4 et de Claude (25/30). En revanche, Gemini 1.0 a affiché la performance la plus faible avec un score de 16/30. Tous les modèles ont montré des difficultés notables dans les tâches visuospatiales et exécutives.

Hormis ChatGPT 4o, la majorité des chatbots présentait des signes de déficience cognitive légère. Les chercheurs ont par ailleurs noté une corrélation entre l’âge des modèles et leur performance : les versions plus anciennes, à l’instar des patients humains âgés, tendaient à obtenir de moins bons résultats.
Pour les auteurs de l’étude, ces conclusions soulèvent des doutes sur l’idée selon laquelle l’intelligence artificielle pourrait remplacer prochainement les médecins humains. Les déficiences cognitives observées chez les chatbots, même parmi les modèles les plus récents, pourraient affecter leur fiabilité dans des domaines critiques comme le diagnostic médical, mettant en danger la confiance des patients.

Vous ne devriez donc pas être remplacé en 2025.

References
Dayan R, et coll. Age against the machine—susceptibility of large language models to cognitive impairment: cross sectional analysis BMJ 2024; doi:10.1136/bmj-2024-081948

L'IA se nourrissant d'elle-même et de toutes les autres AI, on arrive à un stade où le faux l'emporte sur la réalité, car des fake news sont absorbées par les IA sans discernement. L'IA peut améliorer les choses et le quotidien, mais il convient de ne pas lui donner tout le crédit qui convient et de garder un sens critique envers cet outil.