Un essai de ventilation peropératoire faible volume courant en chirurgie abdominale
Emmanuel Futier, MD, Jean-Michel Constantin, MD, Ph.D., Catherine Paugam-Burtz, MD, Ph.D., Julien Pascal, MD, Mathilde Eurim, MD, Arthur Neuschwander, MD, Emmanuel Marret, MD, Marc Beaussier, MD, Ph.D., Christophe Gutton, MD, Jean-Yves Lefrant, MD, Ph.D., Bernard Allaouchiche, MD, Ph.D., Daniel Verzilli, MD, Marc Leone, MD, Ph.D. , Audrey De Jong, MD, Jean-Etienne Bazin, MD, Ph.D., Bruno Pereira, Ph.D., et Samir Jaber, MD, Ph.D. pour le Groupe d'étude AMÉLIORER
N Engl J Med 2013; 369:428-437 1 Août, 2013 DOI: 10.1056/NEJMoa1301082
Dans le monde, plus de 230 millions de patients subissant une intervention chirurgicale majeure chaque année nécessitent une anesthésie générale et une ventilation mécanique. une des complications pulmonaires postopératoires nuisent résultats cliniques et l'utilisation des soins de santé, 2 si la prévention de ces complications est devenu une mesure de la qualité des soins de l'hôpital. 3 précédentes, de grandes études de cohorte ont montré que 20 à 30% des patients subissant une chirurgie avec anesthésie générale sont à risque intermédiaire à élevé de complications pulmonaires postopératoires. 4,5
La ventilation mécanique avec l'utilisation de volumes courants élevés (10 à 15 ml par kilogramme de poids corporel estimé) a été traditionnellement recommandée pour prévenir l'hypoxémie et une atélectasie chez les patients anesthésiés. 6 Il est, cependant, des preuves considérables des études expérimentales et d'observation que la ventilation mécanique - en particulier, les volumes courants élevés qui provoquent surétirement alvéolaire - peuvent déclencher des blessures associées à la ventilation pulmonaire 7 et contribuer à la dysfonction d'organes extrapulmonaire par la libération systémique de médiateurs inflammatoires. 8,9
Lung-protection ventilation, qui se réfère à l'utilisation de faibles volumes courants et pression positive en fin d'expiration (PEEP), et qui peut aussi inclure l'utilisation de manœuvres de recrutement (hyperinflation périodique des poumons), 10 a été montré pour réduire la mortalité chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë 11 et est maintenant considéré comme la meilleure pratique dans la prise en charge de nombreux patients gravement malades. 12
Bien que cette approche peut être bénéfique dans une population plus large, 13,14 certains médecins ont mis en doute les avantages de l'utilisation de la ventilation pulmonaire de protection dans le contexte chirurgical, 15-18 surtout depuis l'utilisation de volumes courants élevés et pas PEEP est encore monnaie courante et moins de 20% des patients reçoivent la ventilation protectrice en anesthésie de routine. 19,20
Nous avons effectué la peropératoire de protection Ventilation (AMÉLIORER) procès pour déterminer si une stratégie à multiples facettes de la ventilation pulmonaire protectrice prophylactique qui combine de faibles volumes courants, PEEP, et les manœuvres de recrutement pourrait améliorer les résultats après la chirurgie abdominale, par rapport à la pratique habituelle de la ventilation mécanique nonprotective .
MÉTHODES
Conception de l'essai et de la surveillance
L'étude IMPROVE est une entreprise à l'initiative, multicentrique, stratifié, en groupes parallèles, en double aveugle, l'essai clinique. La randomisation a été réalisée avec l'utilisation d'une séquence d'affectation générée par ordinateur et un système téléphonique centralisé. Le plan de protocole de l'étude et l'analyse statistique ont été approuvés pour tous les centres par un comité central d'éthique (Comité de Protection des Personnes Sud-Est I, Saint-Etienne, France) conformément à la loi française. Le protocole , y compris le plan d'analyse statistique, est disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org. Un comité de surveillance des données et de sécurité indépendant a supervisé le déroulement de l'étude et a examiné aveuglé données de sécurité. Les membres du comité de direction (voir l' annexe supplémentaire , disponible à NEJM.org) se porter garant de l'exactitude et de l'exhaustivité des données et des analyses et de la fidélité de l'étude pour le protocole. Il n'y avait pas de soutien ou de la participation dans le procès de l'industrie.
Les patients ont été examinés et ont subi la randomisation entre le 31 Janvier 2011 et le 10 Août 2012, à sept français hôpitaux d'enseignement universitaire. Un consentement éclairé écrit a été obtenu avant la randomisation à partir de chaque patient, le jour avant la chirurgie. La randomisation a été stratifiée selon le site de l'étude et de l'utilisation ou non-utilisation prévue de l'analgésie péridurale postopératoire, ce qui est un facteur qui peut influer sur les résultats. 21 missions traitement ont été dissimulés patients, le personnel de recherche, le statisticien, et les données et le comité de surveillance de la sécurité. Bien que les membres du personnel qui ont recueilli des données lors de la chirurgie étaient au courant des travaux de groupe, évaluation des résultats n'étaient pas au courant de ces missions tout au long de l'étude.
Patients
Les patients étaient éligibles pour participer à l'étude si elles étaient plus de 40 ans, ont été devant subir une laparoscopie ou nonlaparoscopic élective chirurgie abdominale majeure 1 d'une durée prévue d'au moins 2 heures, et avaient un indice de risque préopératoire de complications pulmonaires 5 de plus de 2. L'indice de risque utilise des classes de risque allant de 1 à 5, avec des classes de risque plus élevées indiquant un risque plus élevé de complications pulmonaires postopératoires (voir l' annexe supplémentaire ). Les patients étaient inéligibles s'ils avaient reçu une ventilation mécanique dans les 2 semaines précédant la chirurgie, avaient un indice de masse corporelle (le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres) de 35 ou plus, avaient des antécédents d'insuffisance respiratoire ou de septicémie dans les 2 semaines précédant la chirurgie, avait une exigence pour intrathoracique ou la chirurgie d'urgence, ou eu une maladie neuromusculaire évolutive.
Interventions
Les patients ont été assignés à recevoir une ventilation mécanique à volume contrôlé en fonction de l'une des deux stratégies suivantes: ventilation nonprotective avec un volume courant de 10 à 12 ml par kg de poids corporel prévu, sans PEEP et aucune manoeuvre de recrutement, comme décrit précédemment 20 (la nonprotective -ventilation groupe), ou la ventilation des poumons-protecteur avec un volume courant de 6 à 8 ml par kg de poids corporel prédite, un PEP de 6-8 cm d'eau, et les manoeuvres de recrutement répété toutes les 30 minutes après l'intubation trachéale (le protecteur- groupe de ventilation). Chaque manœuvre de recrutement consistait à appliquer une pression positive continue de 30 cm d'eau pendant 30 secondes. Pendant l'anesthésie, une pression de plateau d'au plus 30 cm d'eau a été prévue dans chaque groupe. Toutes les autres procédures de ventilation étaient identiques dans les deux groupes de l'étude (voir l' annexe supplémentaire ).
Le poids corporel prédite a été calculé pour chaque patient en utilisant des formules définies précédemment. 11 Pour des épisodes de désaturation artérielle (définie comme une saturation en oxygène périphérique de ≤ 92%), une augmentation transitoire de la fraction d'oxygène inspiré (FiO 2 ) à 100% a été autorisée, et chez les patients assignés à la ventilation nonprotective, l'utilisation de la PEP, les manœuvres de recrutement, ou les deux a été autorisé, si nécessaire. Les décisions concernant tous les autres aspects des soins aux patients pendant les périodes peropératoires et postopératoires, y compris l'anesthésie générale, l'administration de fluides, l'utilisation d'agents antibiotiques prophylactiques, et la gestion de la douleur post-opératoire, ont été faites par le médecin traitant selon l'expertise du personnel de chaque centre et la pratique clinique de routine.
Résultats
Le critère principal était un composite de complications majeures pulmonaire et extrapulmonaire se produisent au jour 7 après la chirurgie. Complications pulmonaires majeures ont été définies comme la pneumonie (définies selon des critères standards, voir l' annexe supplémentaire ) ou la nécessité d'une ventilation invasive ou non invasive pour insuffisance respiratoire aiguë. Complications extra-pulmonaires principaux ont été définis comme sepsis, sepsis sévère et un choc septique (définies selon des critères de consensus), 22 ou mort.
Les résultats secondaires au sein de la période de suivi de 30 jours étaient l'incidence des complications pulmonaires dues à une cause, classés sur une échelle de 0 (pas de complications pulmonaires) à 4 (les complications les plus graves) 23 (voir l' annexe supplémentaire ); événements indésirables pendant la chirurgie liée ventilation; échange de gaz postopératoire; nécessité inattendue pour l'admission à l'unité de soins intensifs (USI); complications extra-pulmonaires; durées de soins intensifs et d'hospitalisation; et le taux de décès de toute cause les 30 jours suivant la chirurgie. Les complications pulmonaires ont été analysés séparément; en particulier, la nécessité d'une ventilation invasive ou non invasive en raison de l'insuffisance respiratoire aiguë, le développement de l'atélectasie postopératoire, la pneumonie, la lésion pulmonaire aiguë et le syndrome de détresse respiratoire aiguë, définie selon des critères standard (voir l' annexe supplémentaire ). Complications extrapulmonaires compris le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS); septicémie; sepsis sévère et le choc septique; et des complications chirurgicales, y compris abcès intra-abdominal, fuite anastomotique, et réintervention imprévus (tous définis selon des critères de consensus 22,24 ).
Analyse statistique
Nous avons calculé que sur un échantillon de 400 patients de fournir 80% de puissance pour détecter une différence relative de 50% dans le résultat principal, à un niveau alpha recto-verso de 0,05, en supposant un taux de complications postopératoires de 20% dans le groupe nonprotective-ventilation . 25 Pour des raisons de sécurité, une analyse intermédiaire a été réalisée après l'inscription des 200 premiers patients, selon l'a priori plan d'analyse statistique. Le comité de surveillance des données et de la sécurité n'a pas recommandé l'arrêt de l'essai sur la base de cette analyse, et 400 patients ont donc été inclus. Un total de 3 patients ont été exclus après randomisation; la chirurgie a été arrêtée prématurément dans 2 des 3 patients en raison du vaste maladie (durée de l'intervention, <2 heures), et 1 avait subi la randomisation dans l'erreur (violation des critères d'exclusion). Un supplément de 3 patients ont ainsi été affectés au hasard à un groupe d'étude pour obtenir l'échantillon complet.
Toutes les analyses ont été effectuées sur les données de la population modifié intention de traiter, qui incluait tous les patients qui ont subi la randomisation, sauf les trois qui ont été exclus ( Figure 1 FIGURE 1
Évaluation, randomisation, et le suivi des patients.
). Un test du chi-carré non ajusté a été utilisé pour l'analyse des résultats primaires. De multiples analyses de régression logistique a été utilisée pour identifier les variables de référence pertinentes associées à l'issue primaire, en plus des variables de stratification (utilisation ou non-utilisation de l'analgésie péridurale et centre d'étude). Variables testées dans le modèle ont été sélectionnées si la valeur P était inférieure à 0,10, et si elles étaient cliniquement pertinente. Analyses ajustées ont été réalisées avec l'utilisation de robuste Poisson généralisé linéaire modèle de régression 26 et sont présentés comme des risques relatifs avec des intervalles de confiance à 95%. Un test du chi-carré (ou le test exact de Fisher, selon le cas) a été utilisé pour les résultats binaires secondaires. La procédure Hochberg a été utilisé pour ajuster les essais multiples composantes du critère primaire composite. 27 analyses ajustées ont été réalisées avec l'utilisation des mêmes variables d'ajustement qui ont été utilisés dans l'analyse de régression de Poisson robuste. Les variables continues ont été comparées à l'aide d'un test t non apparié ou le test de Mann-Whitney U. Les analyses ont été effectuées ajusté avec l'utilisation des mêmes grandeurs de réglage qui ont été utilisés dans le modèle de régression linéaire. Les courbes temps-à-événement ont été calculés avec la méthode de Kaplan-Meier. Les détails concernant le traitement des données manquantes ont été fournies dans le annexe supplémentaire .
Toutes les analyses ont été réalisées avec l'utilisation du logiciel Stata, version 12 (StataCorp). Une valeur de P à deux faces inférieure à 0,05 a été considérée comme indiquant une significativité statistique.
RÉSULTATS
Population d'étude
De Janvier 2011 à Août 2012, un total de 1803 patients en attente d'une chirurgie abdominale ont été évalués pour le procès admissibilité. Un total de 400 patients ont été inclus dans l'analyse modifiée intention de traiter et ont été suivis pendant 30 jours après la chirurgie ( Figure 1 ). Un patient dans le groupe nonprotective ventilation reçu la ventilation pulmonaire protectrice mais a été inclus dans l'analyse pour le groupe auquel il a été affecté. Les données sur les résultats primaires étaient disponibles pour tous les patients. Les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes
Caractéristiques de base des patients.
). Laparotomie ouverte, principalement pour la résection du cancer, a été réalisée dans 156 patients (78,0%) dans le groupe nonprotective-ventilation et à 159 (79,5%) dans le groupe de protection et de ventilation (P = 0,80).
Procédures peropératoires
montre la répartition des principales procédures peropératoires. Volumes moyens (± écart-type) de marée étaient de 11,1 ± 1,1 ml par kg dans le groupe nonprotective-ventilation, par rapport à 6,4 ± 0,8 ml par kg dans le groupe de protection et de ventilation (P <0,001), et les valeurs sont restées dans la cible varie tout au long de la période peropératoire. Dans le groupe de protection et de ventilation, la PEEP médian était de 6 cm d'eau (extrêmes interquartiles, 6 à 8 ), et le nombre médian de manœuvres de recrutement était de 9 (intervalle interquartile, 6 à 12); dans le groupe nonprotective-ventilation, la valeur de chacune de ces mesures est 0 (écart interquartile, 0-0) ( Tableau 2 ). Il n'y avait pas de différence intergroupe significative dans le type et la durée de la chirurgie, l'utilisation ou la non-utilisation de l'analgésie péridurale, la perte de sang, le volume de liquides administrés, et la nécessité d'administration de vasopresseurs. Cinq patients du groupe nonprotective ventilation nécessaire au moins une thérapie peropératoire de sauvetage pour la désaturation artérielle (PEEP chez un patient, des manœuvres de recrutement en deux, et les deux en deux), par rapport à aucun patient dans le groupe de protection et de ventilation (P = 0,06 ).
Résultats
Résultat principal
Complications pulmonaires et extra-pulmonaires majeurs sont survenus dans les 7 premiers jours après la chirurgie chez 21 patients (10,5%) dans le groupe de protection et de ventilation, par rapport à 55 (27,5%) dans le groupe nonprotective-ventilation (risque relatif ajusté, 0,40; 95% intervalle de confiance [IC], de 0,24 à 0,68, P = 0,001)
Résultats de ajustés et non ajustés analyses de résultats.
). Les résultats des analyses de univariée et multivariée associés sont fournis dans le tableau S1 dans le annexe supplémentaire .
Résultats secondaires
Un ou plusieurs complications pulmonaires développées dans les 7 premiers jours après la chirurgie chez 35 patients (17,5%) dans le groupe de protection et de ventilation, par rapport à 72 (36,0%) dans le groupe nonprotective-ventilation (risque relatif ajusté, 0,49; 95% CI, 0,32 à 0,74, p <0,001). Plus de patients dans le groupe nonprotective ventilation que dans le groupe de protection et de ventilation avaient majeur (grade ≥ 3) complications pulmonaires ( tableau 3 et les tableaux S3 et S4 dans l' annexe supplémentaire ) et les principales complications pulmonaires et extra-pulmonaires au cours des 30 jours après la chirurgie (P <0,001 par le test du log-rank)
estimations de Kaplan-Meier de la probabilité du résultat primaire composite.
). Il n'y avait pas de différences pertinentes entre les groupes dans les échanges gazeux après l'extubation et le 1er jour après la chirurgie (Tableau S5 dans le annexe supplémentaire ).
La proportion de patients ayant besoin d'aide ventilatoire postopératoire (ventilation non invasive ou intubation) pour insuffisance respiratoire aiguë était plus faible dans le groupe de protection et de ventilation que dans le groupe nonprotective-ventilation pendant les 7 premiers jours après la chirurgie (10 sur 200 patients [5,0%] risque relatif ajusté, 0,29;;, contre 34 200 [17,0%] IC 95%, 0,14 à 0,61, p = 0,001), et la proportion était également plus faible avec une ventilation de protection pendant les 13 premiers jours après la chirurgie (6,5% vs . 18,5%; risque relatif ajusté, 0,36; IC 95%, 0,19 à 0,70, P = 0,003) ( tableau 3 ). En outre, le 30-jour cumulative probabilité d'un événement nécessitant une intubation ou la ventilation non invasive pour insuffisance respiratoire aiguë postopératoire était plus faible chez les patients qui ont reçu la ventilation pulmonaire protectrice que chez ceux qui ont reçu une ventilation nonprotective (P <0,001 par le test du log-rank) (Fig. S1 en annexe supplémentaire ).
Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe de protection et de ventilation et le groupe nonprotective ventilation par rapport à la proportion de patients qui ont été de façon inattendue admis aux soins intensifs au cours de la période de 30 jours après la chirurgie (11,0 et 12,5%, respectivement; ajusté risque relatif avec ventilation protectrice, 0,88, IC 95%, 0,49 à 1,59, p = 0,67), et il n'y avait une différence significative entre les deux groupes dans le taux d'événements indésirables (Tableau S3 dans l' annexe supplémentaire ). sur la mortalité à 30 jours dans le protecteur -ventilation groupe était similaire à celui dans le groupe nonprotective-ventilation (3,0% et 3,5%, respectivement; risque ajusté par rapport à la ventilation de protection, 1,13, IC 95%, 0,36 à 3,61, p = 0,83). Cependant, la durée moyenne d'hospitalisation était plus court dans le groupe de protection et de ventilation que dans le groupe-nonprotective ventilation ( tableau 3 ).
DISCUSSION
Dans cet essai, peropératoire ventilation mécanique poumon de protection, par rapport à la ventilation nonprotective, a conduit à de meilleurs résultats cliniques et réduit l'utilisation des soins de santé après une chirurgie abdominale. Le taux observé de complications postopératoires dans notre étude était légèrement plus élevé que prévu. 25 Cela est dû, en partie, à l'exclusion des patients avec un faible risque de complications, ainsi que la forte proportion de patients qui ont subi principales procédures abdominales, qui sont associés à une augmentation des taux de morbidité. Parmi les 400 patients inclus, 19 présentaient une pneumonie postopératoire et 47 avaient une insuffisance respiratoire nécessitant une intubation ou la ventilation non invasive. Ces taux sont conformes aux taux précédemment rapportés de complications pulmonaires 25,28 et de mortalité. 29 Notre stratégie de ventilation pulmonaire de protection a entraîné une réduction de 69% du nombre de patients nécessitant une assistance ventilatoire dans les 7 premiers jours après la chirurgie.
Plusieurs hypothèses pourraient expliquer certaines des différences entre les résultats de la présente étude et les résultats d'autres essais de la ventilation pulmonaire protectrice pendant la chirurgie à haut risque. Des essais antérieurs ont inclus un petit nombre de patients, ont mis l'accent sur les différentes (et pas nécessairement cliniquement pertinentes) des résultats, 17 et ont utilisé soit des niveaux très faibles de PEP ou pas PEEP. 15,16,18 Une force de la présente étude est de notre utilisation d'un résultat composite robuste qui est très pertinente à cette population à haut risque chirurgical. 5 ventilation mécanique elle-même peut induire une réponse inflammatoire 30 et peut en synergie avec la réponse induite par une intervention chirurgicale majeure tant au niveau local et systémiques. Cette amplification de la cascade de l'inflammation contribue au développement ultérieur de lésions pulmonaires 31 et défaillance systémique d'organes. 8,32
L'utilisation de très faibles niveaux de PEEP dans les essais précédents pu favoriser l'ouverture et la fermeture répétées des petites voies aériennes, conduisant à une atélectasie, qui peut précipiter l'apparition de complications pulmonaires. 6,33 Nous avons utilisé une stratégie à multiples facettes de la ventilation pulmonaire protectrice que combiné de faibles volumes de marée, les manœuvres de recrutement pour ouvrir les alvéoles effondrés, et des niveaux modérés de la PEP pour éviter un autre effondrement. 34 autres points forts de la présente étude sont les méthodes utilisées pour minimiser les biais (en aveugle et la randomisation centralisée, suivi complet et intention- de traiter les analyses); le caractère pragmatique du protocole d'essai, à la pratique de routine étant maintenue; et le recrutement de patients présentant des caractéristiques similaires à celles des patients inscrits dans d'autres études analysant les résultats après une intervention chirurgicale majeure. 29
Nos résultats sont cohérents avec l'observation de l'hypotension artérielle transitoire lors des manœuvres de recrutement. 35 Par conséquent, les manœuvres de recrutement, dans lequel les effets hémodynamiques sont potentiellement influencés par le niveau appliqué de la pression alvéolaire, 36 doit être utilisé avec prudence chez les patients avec instabilité hémodynamique.
Il existe plusieurs limites à notre étude. La conception de l'essai ne comprenait pas la normalisation de l'administration de fluides. Toutefois, cette limitation est peu susceptible d'avoir sur nos résultats, puisque le volume des fluides administrés était similaire dans les deux groupes. La définition de la ventilation nonprotective était arbitraire, mais est pris en charge dans la littérature. 19,20 Le protocole d'essai ne comprenait pas la normalisation des exigences pour la ventilation non invasive; Toutefois, il a été recommandé que les centres d'études suivent des lignes directrices de pratique clinique, 37,38 et soins post-opératoires ont été réalisés par les travailleurs de la santé qui n'étaient pas au courant des missions d'études. L'utilisation de la ventilation non invasive dans notre essai est proche de celle rapportée dans les études antérieures. 37 Nous estimons donc qu'il est peu probable que tout déséquilibre dans les interventions affecté nos résultats.
En conclusion, notre étude fournit la preuve qu'une stratégie à multiples facettes de la ventilation pulmonaire protectrice prophylactique pendant la chirurgie, par rapport à une pratique de la ventilation mécanique nonprotective, entraîne moins de complications postopératoires et réduit l'utilisation des soins de santé.
Rapporte le Dr Futier recevoir des honoraires de consultation de General Electric Medical Systems, des honoraires de conférencier de Fresenius Kabi et le remboursement des frais de voyage de Fisher et Paykel Healthcare. Le Dr. Constantin recevoir des honoraires de consultation de Baxter, Fresenius Kabi, Dräger, et General Electric Medical Systems, le paiement des témoignages d'experts de Baxter, Dräger, et Fresenius Kabi, des honoraires de conférencier de General Electric Medical Systems, Dräger, Fresenius Kabi, Baxter, Hospal, Merck Sharp & Dohme, et LFB Biomédicaments, le paiement pour le développement de présentations éducatives de Dräger, General Electric Medical Systems, Baxter, et Fresenius Kabi et le remboursement des frais de voyage de Bird, Astute médicale, Astellas, Fresenius Kabi, Baxter, et Hospal . Rapporte le Dr Paugam-Burtz recevoir des honoraires de consultation de Fresenius Kabi, des honoraires de conférencier et de remboursement des frais de voyage de Astellas, et le paiement pour le développement de présentations éducatives de LFB Biomedicaments et Merck Sharp & Dohme. Rapporte le Dr Allaouchiche recevoir des honoraires de consultation de Fresenius Kabi et des honoraires de conférencier de Novartis et Astellas. Rapporte le Dr Leone recevoir des honoraires de consultation de LFB Biomedicaments et des honoraires de conférencier de Fresenius Kabi et Novartis. Rapporte le Dr Jaber recevoir des honoraires de consultation de Dräger France et Maquet France, les frais de cours de Fisher et Paykel Healthcare, Abbott, et Philips, et le remboursement des frais de voyage de Pfizer. Aucun autre conflit d'intérêt pertinent à cet article a été signalé.
Les formulaires de divulgation prévues par les auteurs sont disponibles avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.
Nous remercions tous les patients qui ont participé à l'étude; le personnel clinique et de la recherche à tous les sites d'essais, sans l'aide de l'étude n'aurait jamais été achevé; et Mervyn Singer précieux conseils lors de la préparation du manuscrit.
INFORMATION SUR LA SOURCE
Du Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Estaing (EF, J.-MC, JP, J.-EB), Université de Clermont-Ferrand, rétinoïdes, reproduction, et les maladies du développement Unité, Équipe Accueil 7281 (EF, J. -MC), et l'Unité de biostatistique, Direction de la Recherche Clinique (BP), Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Beaujon, Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine et de l'Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité (CP-B., ME, AN), Département d «Anesthésie Réanimation et, Hôpital Tenon (EM), et l'AP-HP, Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Saint-Antoine (MB, CG), Paris; CHU de Nîmes, Section d'Anesthésie et Département d'Anesthésie Réanimation et, Nîmes (J.-YL); CHU de Lyon, Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Edouard Herriot, Lyon (BA); CHU de Montpellier, Département d'Anesthésie Réanimation et B, Hôpital Saint-Eloi, et INSERM Unité 1046 et l'Université Montpellier 1, Montpellier (DV, ADJ, SJ); et l'Assistance Publique-Hôpital de Marseille, Département d'Anesthésie Réanimation et, Hôpital Nord, Marseille (ML) - tout en France.
Demandes d'adresses de réimpression au Dr Jaber au Département d'Anesthésie Réanimation et B (DAR B), 80 Ave. Augustin Fliche, 34295 Montpellier, France, ou à
s-jaber@chu-montpellier.fr .
Des enquêteurs supplémentaires à la protection de ventilation peropératoire (AMÉLIORER) Groupe d'étude sont répertoriés dans le annexe supplémentaire , disponible à NEJM.org.
source de l'article consultable avec les tableaux
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NE ... Background