Actualisation le 4 février 2022
Comprendre les indicateurs (HAS Mis en ligne le 22 août 2022 - Mis à jour le 06 janv. 2023)
Indicateurs de vigilance en chirurgie mis en ligne 8 juillet 2022
Décret n° 2021-974 du 22 juillet 2021 relatif au régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels « lourds »
Arrêté du 13 juillet 2021 fixant les modalités de calcul du montant de la dotation allouée aux établissements de santé en application de l’article L. 162-23-15, la liste des indicateurs obligatoires pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et les conditions de mise à disposition du public de certains résultats par l’établissement de santé
Rapport au Président de la République relatif à l’ordonnance n° 2021-583 du 12 mai 2021 portant modification du régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds
Ordonnance n° 2021-583 du 12 mai 2021 portant modification du régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds
Arrêté du 5 mars 2013 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Arrêté du 28 décembre 2010 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats publiés chaque année des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Instruction DGOS/PF/192 n° 2010-78 du 9 juin 2010 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l’établissement de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Décision no 2010-01-003 du 20 janvier 2010 du collège de la Haute Autorité de santé portant modification de la procédure de certification des établissements de santé V2007
Décret n° 2009-1763 du 30 décembre 2009 relatif aux dispositions applicables en cas de non-respect de la mise à disposition du public par les établissements de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Arrêté du 30 décembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
site web PLATINES : PLATeforme d’INformations sur les Etablissements de Santé
Décision du 17 décembre 2008 adoptant la procédure de certification des établissements de santé.
Circulaire n°DHOS/OPRC/E2/2008/324 du 28 octobre 2008 relative au programme de recherche en qualité hospitalière pour 2009
Décision du 14 mai 2008 du Collège de la HAS adoptant la procédure de certification V2007 des établissements de santé parue au Journal Officiel le 1er août 2008
Décret n°2008-92 du 30 janvier 2008 modifiant les dispositions relatives à l’accréditation de la qualité des pratiques professionnelles des médecins et équipes médicales exerçant en établissement de santé.
Décision du 28 juin 2007 modifiant la décision du 30 août 2006 relative aux modalités de mise en œuvre de l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales
Décret n°2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Décision n°2007.03.013 du 28 février 2007 de collège de la Haute Autorité de santé portant procédure de certification des établissements de santé
Décret n° 2006-1559 du 7 décembre 2006 modifiant les dispositions relatives à l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé
Décret n° 2006-1332 du 2 novembre 2006 relatif aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et modifiant le code de la santé publique (dispositions règlementaires)
Décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006 relatif à l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé
Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la commission médicale d’établissement mentionnées au II de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique et modifiant le même code (dispositions règlementaires)
Avis du comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains lors des soins
Les étapes de la procédure de certification (HAS)
La qualité des soins est une notion primordiale. La qualité de la prestation repose sur toute l’organisation. Des indicateurs qualité permettent de mesurer l’engagement des établissements dans cette politique.
La classe A comprend les valeurs les plus élevées. Pour ICALIN, ce sont les structures les plus avancées dans l’organisation de la prévention du risque infectieux ; pour ICSHA, ce sont les établissements ayant adopté une politique d’hygiène des mains répondant aux recommandations nationales.
La classe E comprend les valeurs les moins élevées. Pour ICALIN, ce sont les structures les moins avancées dans l’organisation de la prévention du risque infectieux ; pour ICSHA, ce sont les établissements au sein desquels l’emploi des produits hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains est peu privilégié.
Les indicateurs de qualité dans les établissements de santé
Score ICALIN
Indice composite des Activités de Lutte contre les infections nosocomiales
Cet indicateur est construit à partir des données du bilan annuel standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales des établissements de santé. Il comprend des critères relatifs à l’organisation de lutte contre les infections nosocomiales, aux moyens humains dédiés à cette activité et aux actions menées dans le domaine par l’établissement de santé. C’est un score sur 100 qui s’inscrit dans une classe de performance de A à F. Il mesure le niveau d’engagement de l’établissement dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Score ICSHA
Indicateur de consommation des produits hydro-alcooliques
Cet indicateur reflète la consommation de produits hydro-alcooliques (solutions ou gels) pour 1000 journées d’hospitalisation de patients. L’indicateur ICSHA est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l’hygiène des mains. La consommation de produits hydro-alcooliques constitue donc un très bon marqueur de l’investissement d’un hôpital dans cette lutte.
L’hygiène des mains est la mesure de prévention la plus simple et la plus efficace pour réduire la transmission des microbes lors des soins délivrés aux patients. La promotion de l’utilisation des produits hydro-alcooliques se justifie par une efficacité supérieure, une meilleure tolérance cutanée et une plus grande facilité d’utilisation que le lavage simple au savon.
NDLR : La consommation de SHA commence à être remise en cause, notamment par la FDA américaine. De plus l’indicateur ICSHA ne reflète qu’une consommation estimée. On peut parfaitement les commander et les jeter, sans les utiliser. Ceci est donc un biais possible que cet indicateur ne montre pas.
Pour en savoir plus sur les solutions hydro-alcooliques et leurs dangers potentiels, lire l’article dédié sur le site SOFIA.
Score SURVISO
La surveillance des infections du site opératoire a pour but de mesurer le risque infectieux spécifique lié aux interventions chirurgicales et surtout de cibler les actions de prévention à mettre en œuvre. Cet indicateur renseigne, pour les établissements de santé ayant une activité chirurgicale, l’existence ou non d’ une surveillance des infections du site opératoire, survenues après une intervention chirurgicale, et le nombre de services qui réalisent cette surveillance par rapport à l’ensemble des services chirurgicaux.
Score ICATB
Indice composite du bon usage des antibiotiques
Cet indicateur comprend des items sur l’organisation du bon usage des antibiotiques dans l’établissement, les moyens qu’il a mobilisés et les actions qu’il a mises en œuvre selon les mesures préconisées par la circulaire DHOS / n° 272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques.
C’est un score sur 20 points, associé à une à classe de performance de A à F, qui reflète le niveau d’engagement de l’établissement de santé, dans une démarche visant à optimiser la qualité des traitements antibiotiques tout en préservant leur efficacité
IPAQSS
Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins
Ces indicateurs sont les suivants :
- La tenue du dossier du patient
- Le courrier de fin d’hospitalisation
- La traçabilité de l’évaluation de la douleur
- Le dépistage des troubles nutritionnels
- La tenue du dossier d’anesthésie
– La tenue du dossier du patient
La bonne tenue du dossier du patient est un élément essentiel de la continuité, la sécurité et l’efficacité des soins. Reflet de la qualité de la pratique professionnelle, elle permet d’assurer la coordination des professionnels auprès du patient.
Cet indicateur, présenté sous la forme d’un score de qualité, évalue la tenue du dossier des patients hospitalisés entre 0 et 1 (score maximum) sur la base de 10 critères au maximum de présence de certains documents qui sont déterminés selon la nature de la prise en charge du patient.
– Le courrier de fin d’hospitalisation
– Le courrier de fin d’hospitalisation, signé par un médecin hospitalier, adressé au médecin de ville, ou remis au patient le jour de sa sortie, est un élément clé de la continuité des soins.
Présenté sous la forme d’un taux, il évalue le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation.
sous deux niveaux de mesure distincts montrant une gradation du niveau de qualité atteint :
– Niveau 1 : le nombre de séjours pour lesquels ce courrier est envoyé dans un délai inférieur ou égal à huit jours.
– Niveau 2 : le nombre de séjours pour lesquels ce courrier est envoyé dans un délai inférieur ou égal à huit jours,
Avec un contenu du courrier comprenant :
- - l’identité du médecin destinataire (nom et adresse)
- - la référence aux dates du séjour (date d’entrée et date de sortie) ;
- - la synthèse du séjour (contenu médical de la prise en charge du patient) ;
- - et la trace écrite d’un traitement de sortie.
– La traçabilité de l’évaluation de la douleur
La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique. Elle doit être systématiquement évaluée et la loi prévoit que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur ».
Afin de mieux dépister, quantifier et suivre l’évolution de la douleur ressentie, il est nécessaire d’utiliser des méthodes fiables et reproductibles qui reposent sur des évaluations de la douleur à l’aide « d’échelles » validées.
L’indicateur, présenté sous la forme d’un taux, évalue la traçabilité (c’est-à-dire le fait que cette évaluation de la douleur est notée dans le dossier patient), à partir du pourcentage de dossiers dans lesquels figurent :
- au moins un résultat de mesure de la douleur avec une échelle dans le dossier du patient non douloureux ;
ou
- au moins deux résultats de mesure de la douleur avec une échelle dans le dossier du patient douloureux.
– Le dépistage des troubles nutritionnels
Le dépistage des troubles nutritionnels a été inscrit dans les priorités de santé publique et fait partie du Programme National Nutrition Santé. Une expertise conduite par le ministère de la santé préconise le calcul de la perte de poids avant l’admission à l’hôpital et un calcul d’Indice de Masse Corporelle (IMC).
Cet indicateur, présenté sous la forme d’un taux, évalue la réalisation avec notification dans le dossier, du dépistage de troubles nutritionnels au cours des 48 premières heures du séjour, chez les patients adultes.
Cet indicateur est composé de trois mesures distinctes permettant une gradation du niveau de qualité atteint.
Il s’agit du pourcentage de dossiers de patients adultes pour lesquels, au cours des 48 premières heures du séjour
– 1er cas : une mesure du poids a été effectuée et notée dans le dossier ;
– 2ème cas : une mesure du poids et un calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) ont été effectués et notés dans le dossier
ou
une mesure du poids et une évolution du poids avant l’admission ont été effectuées et notées dans le dossier.
– 3ème cas : une mesure du poids et un calcul d’IMC et une évolution du poids avant l’admission ont été effectués et notés dans le dossier.
– La tenue du dossier d’anesthésie
Le dossier d’anesthésie qui contient l’ensemble des informations concernant les phases pré, per et post anesthésiques constitue un élément essentiel de la continuité des soins sur ces périodes.
Il contribue au partage de l’information entre les médecins intervenant à chaque étape de la prise en charge anesthésique, et constitue un élément nécessaire à la maîtrise du risque.
Cet indicateur, présenté sous la forme d’un score de qualité, évalue la tenue du dossier anesthésique.
Pour chaque dossier tiré au sort, un score de qualité compris entre 0 et 1 (score maximum), est calculé à partir de 13 critères techniques spécifiques.
– Voir le site PLATINES : PLATeforme d’INformations sur les Etablissements de Santé MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) et SSR (Soins de Suite et de Réadaptation)
– Hygiène des mains
Les techniques de lavage et de la désinfection des mains
e-SATIS
e-Satis (ex i-satis) est le dispositif national de mesure en continu de la satisfaction et de l’expérience des patients. Cette mesure est effectuée depuis avril 2016 dans tous les établissements de santé concernés, grâce à des questionnaires fiables et validés par la Haute Autorité de santé. Les questionnaires sont adaptés au type de séjour (soit plus de 48h en médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO), soit en chirurgie ambulatoire (CA), soit en soins de suite et de réadaptation (SSR)) et suivent les étapes importantes du parcours de soins : accueil, prise en charge, chambre et repas, sortie de l’établissement.
Site de l’HAS pour en savoir plus.
Enquête de satisfaction téléphonique de satisfaction des patients hospitalisés.
En 2011, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a débuté le processus de généralisation de l’indicateur de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés au sein des établissements de santé, publics et privés, exerçant une activité de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO).
I-SATIS : en trois points…
L’indicateur de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés, appelé désormais I-SATIS, est le premier indicateur de résultat destiné aux usagers.
1 - Quelle est la démarche ?
La démarche repose sur une enquête téléphonique annuelle qui se situe 15 jours après la sortie de la personne hospitalisée. Les entretiens téléphoniques de l’enquête sont réalisés par un institut de sondage sélectionné par l’établissement de santé au moyen d’un questionnaire national et commun à l’ensemble des établissements de santé
Les réponses à ce questionnaire permettent de construire des indicateurs de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés.
Une instruction relative aux modalités techniques portant sur les enquêtes téléphoniques annuelles est en cours d’étude par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
2 - Quelles sont les modalités du nouveau recueil des données ?
Le nouveau recueil des données repose sur plusieurs points et en particulier :
- Le recueil du consentement exprès des patients en application des dispositions législatives et réglementaires en vigueur ;
- La possibilité pour le patient à tout moment de refuser de participer à la démarche ;
- La responsabilité du traitement des données par l’établissement de santé.
Un décret relatif à l’enquête de satisfaction téléphonique de satisfaction des patients hospitalisés (I-SATIS) va ainsi porter plusieurs points :
- Indiquer aux établissements de santé qu’ils peuvent mettre en place en 2012 des enquêtes téléphoniques pour la mesure annuelle de la satisfaction des patients hospitalisés ;
- Les portées impératives du consentement exprès des patients et des questions communes du questionnaire qui permettra le calcul des indicateurs par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) ;
- Confier aux établissements de santé la responsabilité du traitement en application de l’article 3 de la loi du 6 janvier 1978.
Afin de faciliter la démarche, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) met à la disposition depuis 2011 de chaque établissement de santé la plateforme « I-satisfaction ».
3 - Quel est le calendrier de diffusion publique des résultats de l’indicateur I-SATIS ?
En 2011
A la date du 26 janvier 2012, 267 établissements de santé, publics et privés, ont fait remonter leurs données sur la plateforme « I-satisfaction » afin d’expérimenter la démarche de 2011.
Parmi les 267 établissements de santé, 128 établissements de santé publics, 105 établissements de santé privés, 29 sont des établissements de santé à but non lucratif (EBLN) et 5 sont des établissements du service de santé des armées.
La répartition par catégorie d’établissement de santé est la suivante :
• ES : établissement de santé
• SSA : service de santé des armées
• EBNL : établissement à but non lucratif
• HL : hôpital local
Liste des établissements de santé ayant participé au recueil des données 2011.
Ce tableau, actualisé régulièrement, intègre les établissements de santé ayant déposé leurs résultats sur la plateforme « I-satisfaction » avant la fin de la clôture de la campagne 2011.
– Participation de l’établissement (par site géographique)
La participation des établissements se fait au niveau du site géographique (identification par le finess géographique). Elle consiste à :
- Informer les patients de l’évaluation par le questionnaire e-Satis et de l’utilisation de leur e-mail ;
- Recueillir les e-mails des patients concernés ou de parents ou proches selon le cas ;
- Extraire les patients éligibles dans un fichier au format prédéfini par l’ATIH ;
- Déposer, à un rythme régulier en continu (tous les 15 jours - au minimum 1 fois par mois) les fichiers d’e-mails de patients sur la plateforme nationale e-Satis.
Participation du patient
Concrètement, 2 semaines après sa sortie, le patient reçoit un mail, envoyé automatiquement, contenant un lien unique, individuel et sécurisé lui permettant de se connecter au questionnaire e-Satis en ligne. Il peut y répondre jusqu’à 10 semaines suite à cet envoi.
Avant leur déploiement au niveau national, des expérimentations ont été menées :
- pour e-Satis CA entre octobre 2017 et février 2018,
- pour e-Satis SSR entre novembre 2019 et février 2020.
L’indicateur de mesure de la satisfaction : la mise en place
Phase de préparation pour la généralisation en 2012 au sein des établissements de santé, publics et privés, ayant une activité MCO
Une note d’instruction DGOS/PF2/2010/449 du 21 décembre 2010 relative aux modalités techniques portant sur les enquêtes téléphoniques annuelles de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés […] a été diffusée auprès des établissements de santé ayant une activité de médecine-chirurgie ou obstétrique (MCO).
Cette note a été suivie d’une instruction rectificative le 18 avril 2011.
Indicateur de la satisfaction des patients hospitalisés (I-SATIS) avant 2015
En 2011
Plusieurs partenaires ont émis des observations sur la note d’instruction du 21 décembre 2010 précitée qui ont conduit le ministère chargé de la santé à modifier le process portant sur les enquêtes téléphoniques annuelles de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés.
Dès lors, il appartient à chaque établissement de santé, sous sa responsabilité :
-de gérer à sa convenance le calendrier, les supports, les étapes du process. Le questionnaire accompagné de la codification des modalités de réponses est mis à la disposition de chaque établissement de santé mais il reste facultatif. Il est toutefois souligné un point important concernant la question 19 du questionnaire : si le patient interrogé répond « je ne souhaite pas répondre à cette question, l’institut de sondage doit arrêter l’enquête téléphonique ».
- d’apporter à l’ensemble des patients pris en charge toutes les informations nécessaires au déroulement de l’enquête en soulignant le fait que l’établissement de santé doit recueillir le consentement exprès de chaque patient en application des dispositions législatives et réglementaires en vigueur.
Afin de faciliter la démarche, l’ATIH met dès à présent à la disposition de chaque établissement de santé la plateforme " I-satisfaction ". Le logiciel de tirage au sort, quant à lui, sera disponible à compter du 12 mai 2011.
Pour en savoir plus
Le courriel de Madame Annie Podeur, directrice générale de l’offre de soins, qui accompagne l’instruction rectificative du 18 avril 2011
Instruction N° DGOS/PF2/2011/148 du 18 avril 2011 rectificative à la note d’instruction N°DGOS/PF2/2010/449 du 21 décembre 2010 relative aux modalités techniques portant sur les enquêtes téléphoniques annuelles de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés au sein des établissements de santé, publics et privés, ayant une activité de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) à compter de 2011
Le questionnaire SAPHORA-MCO (version 2009) accompagné de la codification des réponses
ERRATUM
- • à la Q25, lire « Enfant de moins de 1 an », aller à Q27 (au lieu de Q28)
- • à la Q25 si code 0 (Vous n’avez pas pu prendre de repas compte tenu de votre état de santé ) aller à Q27 (au lieu de Q28)
- • à la Q19, si le patient répond Non ou je ne souhaite pas répondre à cette question, aller à la Q21 (au lieu de Q20)
Sources :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins (PF)
Bureau de la qualité et sécurité des soins (PF2)
14 avenue Duquesne - 75350 Paris 07 SP
Courriel : DGOS-PF2[@]sante.gouv.fr
La V2023
- Les enjeux
La HAS ajuste le référentiel de certification des établissements de santé
Communiqué de presse - Mis en ligne le 06 oct. 2022
Déployé depuis 18 mois, le nouveau référentiel de la certification des établissements de santé pour la qualité et la sécurité des soins évolue. Forte des retours issus des 565 visites menées dans les établissements de santé, la HAS l’ajuste aujourd’hui dans le cadre de sa révision annuelle. Objectifs : optimiser la lisibilité du référentiel, mettre à jour les références et intégrer des exigences d’accréditation internationale.
Depuis la mise en œuvre de la nouvelle démarche de certification pour la qualité et la sécurité des soins, 565 établissements ont été visités par les experts de la HAS et 389 résultats sont publiés. Ces résultats, accessibles sur le site QualiScope, montrent que la qualité des soins est au moins satisfaisante pour près de 335 (85 %) de ces établissements dont 88 (22 %) établissements certifiés avec la mention haute qualité des soins. 50 établissements sont certifiés sous conditions, et seuls 4 établissements ne sont pas certifiés. Ces 54 établissements mettent en œuvre dès à présent des actions en vue d’une nouvelle visite de certification.
Des ajustements pour un référentiel plus lisible auquel est ajouté un critère sur l’éthique
Les ajustements, qui résultent des retours d’expérience des établissements de santé et d’une concertation des parties prenantes et des experts visiteurs, ont notamment vocation à renforcer la lisibilité du référentiel. Certains critères, comme ceux qui sont relatifs à la lutte contre la maltraitance ou à l’utilisation des médicaments à risques, sont ainsi clarifiés et d’autres formulés de façon plus incitative, notamment les critères d’évaluation de l’implication des usagers au sein de l’établissement. Il s’agit également de mettre à jour des références réglementaires et des recommandations de bonnes pratiques pour une évaluation des critères plus pertinente.
Cette nouvelle version du référentiel introduit par ailleurs un critère éthique, qui prévoit la mise en œuvre et la communication d’un cadre défini pour la gestion des problèmes éthiques. L’intégration de ce critère au référentiel est porteuse de sens pour les équipes et satisfait aux exigences de l’ISQua (International society for quality in healthcare).
La version actualisée du référentiel sera applicable à partir des visites de janvier 2023.
En savoir plus sur la certification en 2023, sur le site de l’HAS