– Décret n° 2020-1019 du 7 août 2020 relatif à la mise à disposition du plasma lyophilisé

– Décision du 4 juin 2020 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles

D’autres textes en complément

– LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (1)

– Ordonnance n° 2016-1406 du 20 octobre 2016 portant adaptation et simplification de la législation relative à l’Établissement français du sang et aux activités liées à la transfusion sanguine

– Arrêté du 3 février 2015 relatif aux modalités de conservation en vue de la délivrance, de la délivrance et de la traçabilité des plasmas à finalité transfusionnelle dans la production desquels intervient un processus industriel bénéficiant d’une autorisation d’importation

– Arrêté du 10 octobre 2014 relatif aux adaptations nécessaires à la prise en charge transfusionnelle des patients atteints ou suspectés d’être atteints d’une infection par le virus Ebola

– Arrêté du 10 juillet 2013 relatif à la prévention des risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants

– Décret n° 2013-607 du 9 juillet 2013 relatif à la protection contre les risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants et modifiant les dispositions relatives à la protection des travailleurs intervenant en milieu hyperbare

– Décision du 19 octobre 2011 modifiant la décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles

– Décision du 10 octobre 2011 modifiant la décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles

– Décision du 24 mai 2011 modifiant la décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles

– Décision du 24 décembre 2010 fixant la forme, le contenu et les modalités de transmission de la fiche de déclaration d’incident grave

– Décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles

– Décision du 1er juin 2010 fixant la forme, le contenu et les modalités de transmission de la fiche de déclaration d’effet indésirable grave survenu chez un donneur de sang.

– DIRECTIVE 2010/32/UE DU CONSEIL du 10 mai 2010 portant application de l’accord-cadre relatif à la prévention des blessures par objets tranchants dans le secteur hospitalier et sanitaire conclu par l’HOSPEEM et la FSESP

– Décret n° 2010-252 du 11 mars 2010 relatif à la dotation couvrant les dépenses liées à l’indemnisation des victimes de préjudices résultant de contaminations par le virus de l’hépatite C causées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang

– Décret n° 2010-251 du 11 mars 2010 relatif à l’indemnisation des victimes de préjudices résultant de contaminations par le virus d’immunodéficience humaine ou par le virus de l’hépatite C causées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang ainsi qu’à l’indemnisation des victimes de préjudices résultant de vaccinations obligatoires

– Décret n° 2009-802 du 24 juin 2009 relatif aux établissements de transfusion sanguine et modifiant les articles D. 1221-6 et D. 1223-23 du code de la santé publique

– Arrêt du 12 janvier 2009 fixant les critères de sélection des donneurs de sang

– Arrêté du 3 décembre 2007 relatif aux qualifications de certains personnels des dépôt de sang

– Arrêté du 26 novembre 2007 modifiant l’arrêté du 17 décembre 2004 modifié fixant la liste prévue à l’article L. 5126-4 du code de la santé publique

– Arrêté du 10 octobre 2007 fixant les conditions relatives à l’entreposage des produits sanguins labiles dans les services des établissements de santé

– Arrêté du 11 septembre 2007 modifiant l’arrêté du 17 décembre 2004 fixant la liste prévue à l’article L. 5126-4 du code de la santé publique

– Décret n° 2007-1324 du 7 septembre 2007 relatif aux dépôts de sang et modifiant le code de la santé publique (dispositions règlementaires)

– Décision du 7 mai 2007 fixant la forme, le contenu et les modalités de transmission de la fiche de déclaration d’effet indésirable grave. (transfusion)

– Décision du 28 mars 2007 modifiant l’arrêté du 29 avril 2003 modifié fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles.

– Circulaire DHOS/O/0 O4 n°2007-68 du 14 février 2007 relative aux activités de greffes d’organes et de greffes de cellules hématopoïétiques.

– Décision du 5 janvier 2007 fixant la forme, le contenu et les modalités de transmission de la fiche de déclaration d’effet indésirable survenu chez un receveur de produit sanguin labile

– Arrêté du 1er mars 2006 modifiant l’arrêté du 23 décembre 1997 modifié relatif au tarif de cession des produits sanguins labiles.

– Décret n° 2006-215 du 22 février 2006 relatif à l’importation des produits sanguins labiles et des pâtes plasmatiques.

– Décret n° 2006-99 du 1er février 2006 relatif à l’Etablissement français du sang et à l’hémovigilance et modifiant le Code de la Santé Publique (dispositions réglementaires).

Arrêté du 24 janvier 2006 fixant les modalités et le contenu de la déclaration précédant le transfert à l’Etablissement français du sang des droits et obligations nés de l’élaboration ou de la fourniture de produits sanguins par des personnes morales de droit public ayant été agréées sur le fondement de la loi n° 52-854 du 21 juillet 1952.

– Circulaire DGS/DHOS/SD3 n° 2006-11 du 11 janvier 2006 abrogeant la circulaire DGS/DH n° 609 (du 1er octobre 1996) relative aux analyses et tests pratiqués sur des receveurs de produits sanguins labiles.

– Arrêté du 21 octobre 2005 portant prorogation des schémas d’organisation de la transfusion sanguine.

– La Directive européenne du 30 septembre 2005

– Décision DG n° 2005-135 du 27 juillet 2005 portant modification de la directive technique n° 2 bis de l’Agence française du sang du 24 novembre 1997 relative aux conditions de mise en place de l’informatisation de la traçabilité des produits sanguins labiles modifiée, prise en application de l’article R. 666-12-11 du Code de la Santé Publique.

– Arrêté du 19 juillet 2005 modifiant l’arrêté du 29 avril 2003 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles

– Décision n° 2004-233 du 16 septembre 2004 modifiant la décision du 7 mai 2001 relative à l’informatisation de la fiche d’incident transfusionnel mise en œuvre par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

– Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 2003-582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel.

– Arrêté du 10 septembre 2003 portant homologation du règlement de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé définissant les principes de bonnes pratiques dont doivent se doter les établissements de transfusion sanguine

– Décret n° 2003-461 du 21 mai 2003 relatif à certaines dispositions règlementaires du code de la santé publique

– Arrêté du 29 avril 2003 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles.

– Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2 avril 2003

– La Directive européenne du 27 janvier 2003

– Arrêté du 26 avril 2002 modifiant l’arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale

– Arrêté du 24 avril 2002 portant homologation du règlement relatif aux bonnes pratiques de transport des prélèvements, produits et échantillons issus du sang humain

– Circulaire DGS/DH/DRT N° 99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques (non paru au Journal Officiel

– Décret no 99-150 du 4 mars 1999 relatif à l’hémovigilance et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d’Etat) modifie le Décret n° 94-68 du 24 janvier 1994

– Loi du 1 juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme

– Circulaire n°98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé

– Circulaire n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.

– Circulaire DGS/DH n° 40 du 7 juillet 1994 relative au décret n° 94-68 du 14 janvier 1994 sur l’hémovigilance pris pour application de l’article L. 666-12 du code de la santé publique et modifiant ce code (deuxième partie : décrets en Conseil d’Etat).

– Décret n°94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques

– Loi du 4 Janvier 1993, relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament

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• Voir le site de l’Établissement français du sang

• Procédures génériques des bonnes pratiques de sécurité transfusionnelle

• À consulter l’organisation transfusionnelle en France le point de vue juridique

  

• La filière du sang en France : un modèle économique fragilisé, une exigence de transformation

  

• Témoins de Jéhovah - refus de transfusion sanguine

  

  

  

• Pourquoi les Témoins de Jéhovah refusent-ils les transfusions sanguines ? (le point de vue des témoins de Jehovah, afin d’être totalement impartial)

• Recommandations sur les bonnes pratiques par l’ansm

Recommandations HAS sur la transfusions de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives

Transfusion de plaquettes : les recommandations 2016 de la HAS

Au MAPAR 2016, le Pr Marc Samama, chef de service à l’hôpital Cochin, a présenté les dernières recommandations de la HAS concernant la transfusion de plaquettes : peu de nouveautés pour cette mise à jour des recommandations de 2002. Focus sur les points notables.

Les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé sur la transfusion de plaquettes en péri-opératoire ou en cas de traumatismes et de perte massive de sang remontaient à 2002. Les recommandations cliniques évoluent peu, avec cependant quelques nouveautés qu’il convient de noter.

• Gays, VIH et don du sang : où en sommes nous en 2013 ?

• Lire l’article de la SOFIA sur les inventions du quotidien professionnel. La transfusion et les banques du sang sont explicitées.

• Sécurité transfusionnelle OMS et transfusion sanguine article de la SOFIA

• Conférences De Consensus - Recommandations & Guides ALD (Affection De Longue Durée) Hématologie - Transfusions

• Le nouveau système de vérification des culots globulaires.

L’ABTest Card® utilise la technologie M-TRAP. Le principe de cette technologie est basée sur la fixation d’anticorps (anti-A et anti-B) de façon covalente sur une superposition de membranes. Seules les hématies réactives sélectionnées seront retenues et permettront l’interprétation immédiate du résultat de façon colorimétrique.

L’article ayant tendance à changer souvent de lien hypertexte, je le copie pour être disponible. (AB)

Du sang artificiel conçu en Transylvanie

Par Joël Ignasse le 11.11.2013 source : sciencesetavenir.fr

Des chercheurs roumains ont fabriqué un sang artificiel avec un composé du sang de certains invertébrés marins.

TRANSYLVANIE. Fabriquer du sang au pays de Dracula, ça fait un peu cliché. Pas de quoi stopper cette équipe de chercheurs roumains qui a mis au point un sang artificiel à base d’hémérythrine, une molécule qui transporte l’oxygène dans le sang de certains vers marins. Mais ce sang n’est pas destiné comme dans la série True Blood à servir d’aliment (le fameux Tru Blood) aux vampires en mal d’insertion dans la société : il pourra être utilisé lors de certaines transfusions.

Des essais sur l’homme à venir

L’une des solutions pour faire face à la baisse des dons de sang est la fabrication de sang artificiel capable de remplir les mêmes fonctions que le fluide qui circule dans nos veines. Un objectif pas si simple à réaliser car les cellules sanguines possèdent des caractéristiques bien particulières. À commencer par les globules rouges, ou hématies, qui assurent dans l’organisme le transport de l’oxygène des poumons vers les différents organes et tissus.

TRANSPORTEUR. Au sein des globules rouges, c’est l’hémoglobine qui joue le rôle de transporteur. Les différents sangs artificiels qui ont été élaborés jusqu’ici tentent de mimer l’action de l’hémoglobine en employant de molécules de synthèse comme les hydrocarbures perfluorés (PFC) ou d’autres transporteurs d’oxygène à base d’hémoglobine (HBOC), bovine notamment. Mais ces solutions ne sont pas satisfaisantes car les effets secondaires restent encore nombreux et l’efficacité de l’oxygénation des tissus est diminuée par rapport à l’hémoglobine naturelle.

ALLOSTERIE. Si l’hémoglobine est si efficace c’est grâce à un mécanisme appelé allostérie, découvert par François Jacob (et d’autres avec lui comme Jacques Monod), prix Nobel de médecine en 1965 et décédé en début d’année. Il a montré qu’une protéine peut changer légèrement de forme lorsqu’elle se lie à une molécule. Cette modification spatiale entraîne alors un changement dans son activité (augmentation ou diminution). Dans le cas de l’hémoglobine, cette molécule voit son affinité pour l’oxygène augmenter au fur et à mesure qu’elle capture des molécules de ce gaz. En gros quand elle voit de l’oxygène elle a les crocs !

Une solution d’urgence

Le sang fabriqué par l’équipe roumaine à base d’hémérythrine semble être plus efficace et provoquer moins d’effets secondaires que ses homologues. Du moins sur les premiers tests réalisés sur des rongeurs et des cellules de sang de cordon humain. Les chercheurs espèrent pouvoir mener des essais cliniques sur l’homme dans les prochaines années. Ils estiment que ce nouveau produit pourrait pallier les besoins de sang dans les situations d’urgence pour les accidentés ou les soldats blessés.

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Les Accidents d’Expositions au Sang (AES)

On définit comme accident avec exposition au sang tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang pour lesquels le risque viral est prouvé.
Pour d’autres liquides, le risque (VIH et VHB) est considéré comme possible à savoir : les
liquides céphalo-rachidien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotique (rapport Dormont 1996). Il paraît de ce fait logique de considérer les expositions à risque à ces produits même non visiblement souillés de sang comme des AES.

(Surveillance nationale des accidents exposants au sang chez les soignants : réseau AES-Raisin)

Le risque de transmission d’agents infectieux lors d’un AES concerne l’ensemble des germes véhiculés par le sang ou les liquides biologiques (bactéries, virus, parasites et champignons)
En pratique, on redoute surtout le VHB, le VHC et le VIH, en France, du fait de leur prévalence, de l’existence d’une virémie chronique et de la gravité de l’infection engendrée.

Les facteurs de risque de contamination

En pratique de soins, il n’y a de risque de contamination par ces virus qu’en cas d’AES, le risque individuel varie en fonction de la gravité de l’AES, et notamment de l’importance de l’inoculum viral.

En pratique, les accidents les plus graves sont ceux où :

• La blessure est profonde
• La virémie du patient source est élevée
• L’aiguille est utilisée pour un geste intraveineux ou intra-artériel
• L’aiguille est visiblement souillée
• L’aiguille est de gros calibre

Les accidents causés par une tierce personne peuvent également être graves car le mouvement de retrait de l’objet vulnérant est moins immédiat.

programme de prévention

Les éléments du programme de prévention

Extrait de la circulaire DGS/DH N°98 du 20 avril 1998 :

..."Le chef d’établissement en concertation avec le CLIN, le médecin du Travail et le CHSCT doit définir une stratégie de prévention. Cette stratégie intégrée dans une démarche d’amélioration des conditions de travail doit tenir compte de l’ impact des mesures préconisées sur la sécurité des patients et repose sur :

• 1 la vaccination du personnel soignant
• 2 le respect des précautions générales d’hygiène
• 3 l’utilisation rationnelle d’un matériel adapté
• 4 la prévention de l’exposition dans les blocs opératoires
• 5 la mise en place d’un dispositif de prise en charge des AES
• 6 l’interprétation des données de surveillance
• 7 l’information et la formation du personnel
• 8 l’évaluation des actions entreprises"...

Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections
liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé

Conduite A tenir en cas d’AES

La conduite à tenir après AES doit être connue de tous. Elle a été rappelée dans une circulaire du Ministère de la Santé visant à mettre en place un dispositif permanent garantissant la possibilité d’un accès à une prophylaxie contre le VIH dans un délai court quel que soit le lieu et le mode d’exercice - public, privé ou libéral - de la personne victime d’une exposition importante à du sang potentiellement contaminant.

Conduite à tenir en cas d’Accident Exposant au Sang

• Nettoyer et désinfecter immédiatement

1. Il faut réduire le temps de contact.
2. Nettoyer avec eau et savon pour éliminer toute présence de sang au niveau de la peau.
3. Puis désinfecter pendant au moins 5 minutes à l’aide de Dakin®, d’eau de Javel à 2,6 % de chlore actif diluée au 1/5ème , ou à défaut de polyvidone iodée ou d’alcool à 70°.

En cas de projection dans les yeux, laver à l’eau ou au sérum physiologique.

• Prendre rapidement un avis médical

Un avis médical est indispensable si possible dans l’heure qui suit pour évaluer
l’importance du risque infectieux et initier si besoin un suivi sérologique.
En cas d’accident grave, un avis pris auprès d’un médecin référent pour la
prophylaxie ou du médecin des urgences de l’établissement le plus proche
permettra de discuter de l’intérêt d’une chimioprophylaxie. La coordination
entre le médecin prenant en charge la personne blessée, celui du patient-source
et celui chargé du suivi est essentielle pour apporter à la victime d’un AES le plus
de sécurité et le meilleur soutien possible.

Obtenir rapidement le statut du patient source
Il est nécessaire de recourir aux tests de diagnostic rapide,
donnant la sérologie en moins d’une heure ou à des tests classiques
avec réponse dans les 2 à 3 heures. Les résultats du test rapide
fait en urgence doivent être contrôlés par un test de dépistage des anticorps anti-VIH
Extrait de la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2 avril 2003

• Déclarer l’accident

En cas d’accident exposant au sang au cours de l’activité professionnelle
(soignants, agents de nettoyage, secouristes...) la déclaration dans les 24h
est indispensable pour garantir les droits de l’agent blessé. Dans les grands
établissements de santé, le médecin du travail est un interlocuteur privilégié
pour apporter un conseil, pour effectuer le suivi sérologique, analyser les causes
de l’accident et prendre des mesures pour éviter qu’il ne se reproduise.

• Mettre en route un suivi si nécessaire

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Accidents d’exposition au sang : des améliorations certaines

Un accident exposant au sang (AES) est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre ou coupure) (=accident per cutané (APC)) soit une projection sur une muqueuse (œil, bouche) ou sur une peau lésée. Sous l’égide du Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (Raisin) et avec le Groupe d’Étude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents infectieux (Geres), la surveillance des AES utilise des méthodes harmonisées au niveau national depuis 2002. L’objectif de cette surveillance est de décrire les circonstances précises de survenue des AES pour améliorer leur connaissance et guider les stratégies de prévention. Depuis 1998, la surveillance des AES demeure une des priorités du programme national de prévention des infections nosocomiales (PROPIN) 2009-2013, déclinaison dans les établissements de santé (ES) du Plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins 2009-2013 (1, 2). Un des objectifs de la surveillance en 2012, est de diminuer, d’un quart le taux d’incidence des AES pour 100 lits (l’année 2008 de la surveillance AES Raisin servant d’année de référence) d’une part globalement, d’autre part par catégorie d’établissements. Pour ce faire, la valeur cible utilisée est le troisième interquartile de la distribution des taux (P75, qui reflète la valeur maximale de 75% de l’ensemble des taux observés dans le réseau), dont on attend qu’elle tende vers le taux médian.

(source JIM.fr)

– Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2 avril 2003

– Circulaire DGS/DH/DRT N° 99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques (non paru au Journal Officiel)

– Circulaire n°98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé

– Circulaire n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.

– Décret n°94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques

À consulter en cas d’accident d’exposition au sang

– Les document PDF

– Le rapport de l’établissement français du sang

– Le site du Geres

Il réunit des compétences pluridisciplinaires (épidémiologistes, infectiologues, virologues, chirurgiens, médecins du travail, cadres hygénistes, infirmiers, spécialistes en législation
du travail et en prévention du risque professionnel...).
Il s’est constitué en association loi 1901 en 1991. Il est soutenu notamment par la Direction Générale de la Santé (DGS), l’Agence Nationale de Recherches sur le SIDA (ANRS), l’Institut
de Veille Sanitaire (InVS), l’Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS).

– Ses missions

• Identifier les facteurs de risque de contamination après exposition accidentelle au sang
• ou aux produits biologiques.
• Etudier les circonstances de survenue des accidents exposant au sang (AES).
• Proposer des mesures préventives.
• Répertorier et évaluer des matériels de sécurité.
• Apporter une expertise auprès des pouvoirs publics.
• Organiser des formations.
• Diffuser l’information.

– Son objectif final est d’assurer la sécurité des professionnels de santé en réduisant le nombre des AES et donc le risque de contamination en particulier par le VIH et le VHC.
Il s’appuie sur un réseau national de plus de 250 professionnels de santé, relais formés par le GERES.
Se blesser n’est pas une fatalité. Rechercher le confort du malade et sa propre sécurité peuvent aller de pair. Le GERES est né et se développe pour aider les soignants à travailler sans risque.
Dans votre hôpital, dans votre lieu d’exercice, le GERES peut vous aider à élaborer une démarche de prévention.

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Don du sang des homosexuels : un parlement sans "orientation" ?

Publié le 11/04/2015

« Nul ne peut être exclu du don de sang en raison de son orientation sexuelle ». Le vendredi 3 avril, dans le cadre des débats sur la Loi Santé, l’Assemblée Nationale a voté à l’unanimité l’amendement n°1289 déposé par le député Arnaud Richard (UDI).

En apparence, le Parlement a mis fin à ce qui était perçu par de nombreuses associations de défense des droits des homosexuels comme une discrimination illégale : en effet, les lecteurs assidus du JIM n’ignorent pas la vive polémique entourant l’existence d’une contre-indication permanente au don de sang à l’encontre des hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes ("HSH").

Cette polémique est l’objet d’une bataille sémantique : là où les associations LGBT parlent «  d’interdiction du don du sang aux homosexuels » (ce qui constituerait une discrimination liée à l’orientation sexuelle), les partisans de cette mesure parlent de « contre-indications liées à des pratiques sexuelles ».

Jusqu’alors, les gouvernements successifs qui envisageaient la levée de la mesure s’en remettaient toujours, en dernière analyse, aux avis des comités d’experts et d’éthique qui, systématiquement, se prononcent en faveur du maintien de la contre-indication.

Ainsi, début avril, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) avait appelé au maintien de la contre-indication dans l’attente de nouvelles études scientifique, fragilisant ainsi la position de Madame le Ministre, Marisol Touraine, qui soutenait la levée de la mesure.

Dans ce contexte, l’adoption de l’amendement n°1289 a tout d’une victoire pour les associations LGBT. A l’issue du vote, le député Arnaud Richard pouvait déclarer que la France venait de « tourner la page de 1983 », date où cette contre-indication est entrée en vigueur (pour des raisons évidentes à l’époque).

Mais la page est-elle réellement tournée ? Peut-on dire, comme l’affirme le Président de l’Inter-LGBT, François Berdougo, que les « les homosexuels pourront donner leur sang » ? En réalité, l’amendement adopté est vide de sens…
Les contre-indications relatives au don du sang reposent-elles sur l’orientation ou sur des pratiques ?

Que dit exactement le droit sur la question ? Les critères fixant les conditions de sélection des donneurs (établis en conformité avec la Directive de l’Union Européenne CE/2004/33) figurent actuellement dans l’arrêté du 12 janvier 2009.

Au titre des contre-indications, l’arrêté prévoit une « contre-indication permanente » du don de sang à l’encontre des « hommes ayant eu des rapports sexuels avec un homme » eu égard au « risque ciblé de transmission d’une infection virale » (VIH, VHC, VHB et HTLV). Aucune référence n’est faite dans le texte à l’homosexualité, l’hétérosexualité ou la bisexualité du "candidat".

En conséquence, pour la jurisprudence, la contre-indication liée aux rapports HSH ne constitue pas une mesure de discrimination liée à l’orientation sexuelle (sauf à limiter l’homosexualité au seul fait pour un homme d’avoir eu une relation sexuelle avec un homme) mais constitue une mesure proportionnée et justifiée prise en considération de pratiques sexuelles à risque.

Ainsi, dans un arrêt en date du 18 octobre 2012, la Cour administrative d’appel de Paris a jugé que cette interdiction « ne reposait pas sur des critères sociologiques ou liés à l’orientation sexuelle », mais uniquement sur le fait pour un homme « d’avoir eu des relations sexuelles avec un autre homme ».
Un amendement vide de sens

Dès lors, la question mérite d’être posée : quel est le sens et la portée d’un amendement qui affirme que « nul ne peut être exclu du don de sang en raison de son orientation sexuelle » alors que l’arrêté du 12 janvier 2009 ne fait aucune référence à l’orientation sexuelle mais uniquement à des pratiques ?

Le souhait du Ministre de la Santé « de lever les discriminations relatives à l’orientation sexuelle, et de leur substituer un critère de comportement sexuel s’appliquant à l’ensemble des donneurs potentiels » existe en réalité bel et bien dans l’arrêté de 2009 !

Dans l’état actuel du droit, un homme se définissant comme hétérosexuel mais ayant eu une relation HSH durant son existence ne peut donner son sang, là où une personne se définissant comme homosexuelle, mais n’ayant eu aucune relation HSH dans sa vie, pourrait être candidat.

Le vote de l’amendement tient donc en réalité d’avantage « du symbole »…
Seule une modification de l’arrêté pourrait faire évoluer effectivement la situation des homosexuels face au don du sang

La « page de 1983 » n’est donc en rien tournée : l’existence de la contre-indication permanente liée aux relations HSH n’est pas remise en cause du fait du vote de cet amendement et en l’état, un homme se présentant comme étant homosexuel ne pourra pas donner son sang (sauf hypothèse où celui-ci n’aurait jamais eu relations HSH !).

En réalité, seule une modification de l’arrêté du 12 janvier 2009 pourrait permettre de faire droit aux revendications portées par les associations LGBT.

Dès lors, on peut légitimement s’étonner du fait que le Ministre de la Santé, qui s’est affiché à de multiples reprises pourtant en faveur d’un « don de sang pour tous » n’ait pas fait le choix de modifier cet arrêté afin d’honorer ce qui était une promesse de campagne du Président de la République. Faut-il y voir la crainte (légitime ?) de la plainte pénale d’un sujet transfusé qui serait contaminé à la suite de modifications des dispositions réglementaires contraires à l’avis du Comité d’éthique ?
Pour l’Europe : une mesure (peut-être) disproportionnée avant d’être discriminante ?

Le Ministre de la Santé préfère sans doute avant d’envisager un nouvel arrêté attendre la décision de la Cour de Justice de l’Union Européenne.

La plus Haute Juridiction européenne est actuellement saisie d’un recours exercé par un justiciable français, homosexuel, qui s’était vu refuser la possibilité de donner son sang pour avoir eu des relations HSH.

Pour l’avocat général, Monsieur Mengozzi, si l’exclusion définitive du don de sang de tout homme ayant ou ayant eu des rapports sexuels avec un autre homme introduit « une évidente discrimination indirecte fondée de manière combinée sur le sexe (les hommes) et l’orientation sexuelle (l’homosexualité et la bisexualité) » cette dernière pourrait être justifiée au regard du droit européen à la condition qu’elle n’aille pas au-delà de ce qui est nécessaire pour parvenir à l’objectif de protection de la santé publique.

L’avocat général invite donc à vérifier si la situation épidémiologique propre à la France justifie l’existence de cette mesure, et s’il est possible d’envisager des mesures moins restrictives pour garantir la sécurité des lots de sang.

L’avocat général ne ferme donc pas la porte à l’existence d’une contre-indication générale et absolue.
Beaucoup de bruit pour rien : un amendement qui ne modifie en rien une politique incohérente

En attendant la décision de la Cour de Justice, les conclusions de l’Avocat Général ont eu également pour mérite de souligner le caractère totalement incohérent des contre-indications prévues par l’arrêté du 12 mars 2009.

Ainsi, si la contre-indication permanente liée aux relations HSH est justifiée (ce dont beaucoup doutent estimant qu’une relation HSH ancienne ne l’impose pas), pourquoi n’existe-t-il aucune contre-indication pour les femmes dont le partenaire a eu des relations HSH ? Pourquoi une personne effectivement exposée au VIH dans le cadre d’un accident d’exposition au sang n’est-elle soumise qu’à une contre-indication temporaire de quatre mois ? Et pourquoi une femme dont le compagnon est atteint par le VIH peut-elle donner son sang quatre mois après le dernier rapport sexuel, alors que la contre-indication est illimitée dans le temps pour les HSH ?
Cynisme ?

La question de la levée (ou du renforcement) des contre-indications au don du sang nécessite aujourd’hui une réflexion globale qui doit aller au-delà des postures.

Quelle portée pouvons-nous accorder à l’amendement n°1289 ? Au mieux, ce texte doit être perçu comme une mesure symbolique, et au pire, comme une démarche cynique qui, sous couvert de déclaration de principe, ne change en réalité rien à la situation dénoncée (à tort ou à raison) par les associations de défense des droits des homosexuels.

Charles Haroche - Avocat (Paris) - charlesharoche@gmail.com

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La transfusion en postopératoire d’un seul culot augmente déjà le risque d’AVC ou d’infarctus

Publié le 22/06/2015

De récents travaux ont montré que la transfusion de 4 culots globulaires, voire plus, en postopératoire immédiat, multipliait par 2,5 le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’infarctus du myocarde (IM) dans les suites de l’intervention. L’incertitude persiste toutefois sur le risque associé à la transfusion de plus faibles quantités. C’est la raison pour laquelle une équipe états-unienne a réalisé une étude rétrospective de cohorte, en utilisant les bases de données de 346 hôpitaux répartis à travers le pays.

Les données de près de 1,6 million de patients ont été analysées. Plus de 41 mille d’entre eux ont reçu au moins 1 culot globulaire dans les 48 h suivant l’intervention. L’analyse ajustée pour les comorbidités, les données démographiques et les variations possibles selon les hôpitaux, montre que la transfusion d’un seul culot globulaire est associée à un risque significatif d’AVC/IM post-opératoire (Odds ratio 2,33 ; intervalle de confiance à 95 % 1,90 à 2,86). Ce risque est le même que celui lié à la présence d’une pathologie coronaire ou des autres facteurs de risque d’AVC/IM (insuffisance cardiaque congestive, diabète compliqué ou insuffisance rénale).

Les auteurs estiment à 267 le nombre de patients à transfuser pour que survienne 1 AVC/IM. 

Bien qu’une étude rétrospective de cohorte ne permette pas d’éliminer formellement la présence de facteurs confondants, ces données confirment les résultats de travaux antérieurs. Les études in vitro et les données issues d’études sur les animaux et les humains montrent que les transfusions de culots globulaires apportent des globules rouges moins flexibles et plus adhérents, qui augmentent le potentiel de thrombogénicité de l’endothélium vasculaire et des plaquettes et compromettent l’oxygénation tissulaire.

Les auteurs plaident pour que soient menés des travaux dans l’objectif de développer des stratégies permettant d’éviter les transfusions postopératoires. Ils suggèrent de s’inspirer des stratégies mises en place pour la prise en charge des patients qui refusent formellement les transfusions, comme les Témoins de Jéhovah.

Dr Roseline Péluchon (jim.fr)

Référence

Whitlock E.L. et coll. : Harms associated with single unit perioperative transfusion : retrospective population based analysis. BMJ 2015 ; 350 : h3037. doi : http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h3037.

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Recommandations relatives aux dispositifs de transport automatisé des produits sanguins labiles – ANSM Janvier 2016

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Zika : et maintenant la transmission transfusionnelle

Publié le 22/08/2016

Le virus Zika se transmet principalement par des piqûres de moustiques contaminés du genre Aedes. Mais à mesure que l’épidémie actuelle s’est développée de nouveaux modes de transmission ont été mis à jour : materno-fœtale surtout avec ses risques majeurs de microcéphalies et d’atteintes cérébrales graves mais aussi, plus récemment, sanguine.

Le risque théorique de contamination lors d’une transfusion sanguine est particulièrement élevé dans les zones touchées par l’épidémie (principalement Amérique du Sud et Caraïbes) en raison des précédents d’autres arbovirus (dengue et West Nile), de l’incidence très élevée de l’infection des populations dans les régions atteintes, du grand nombre de formes asymptomatiques et d’une longue période de virémie (7 à 10 jours généralement).
Deux observations dans le New England Journal of Medicine

Il n’est donc pas étonnant que les premiers cas de transmission par transfusion survenus au Brésil viennent d’être publiés en ligne par la revue Transfusion et par le New England Journal of Medicine.

Les deux observations présentées dans le New England Journal of Medicine sont particulièrement bien documentées (1). Dans les deux cas, le produit sanguin contaminé était une unité plaquettaire déleucocytée, obtenue par aphérèse et irradiée. Cette unité avait été transfusée le 19 janvier 2016 à deux patients atteints pour l’un, d’une myélofibrose, et pour l’autre, d’une leucémie myeloblastique. L’alerte a été donné lorsque le 21 janvier le donneur a signalé l’apparition d’un rash, de douleurs rétro-orbitaires et de gonalgies.

L’enquête virologique diligentée immédiatement a montré par RT-PCR la présence du génome du virus Zika dans le sang du donneur, ce que la sérologie a confirmé. Chez les receveurs, les prélèvements effectués avant transfusion (et testés rétrospectivement) étaient négatifs en RT-PCR et se sont positivés quelques jours plus tard. Le séquençage moléculaire réalisé sur les 3 échantillons a montré leur identité avec présence de changements nucléotidiques n’ayant encore jamais été retrouvés au Brésil. La possibilité d’une contamination simultanée par un groupe de moustiques infectés par le même virus a pu être raisonnablement écartée puisque l’un des patients vivait à plus de 200 km du donneur.

Les suites ont été simples pour les deux receveurs sans manifestation clinique et avec négativation de la RT-PCR sanguine en quelques semaines.
Des précautions virologiques dans les régions contaminées

Ces observations confirment donc la réalité de ce nouveau risque transfusionnel.

Devant l’émergence de cette menace, particulièrement préoccupante pour les femmes enceintes, les autorités sanitaires ont pris des mesures préventives. Ainsi, aux Antilles depuis le 16 février et à Porto Rico depuis le 3 avril tous les dons du sang sont testés pour le virus Zika. Les mêmes mesures doivent être prises pour les donneurs ayant séjourné récemment dans des zones infectées (2).

Dr Céline Dupin

– Références

• 1) Motta IJF et coll. Evidence for transmission of Zika virus by platelet transfusion. N Engl J Med 2016 ; publication avancée en ligne le 17 août. DOI : 10.1056/NEJMc1607262).
• 2) Kuehnert M et coll. : Screening of blood donation for Zika virus infection-porto- Rico, april 3-june 11 2016. MMWR 2016 ; 65. publication avancée en ligne le 24 juin.

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Hémorragies cataclysmiques au bloc : les propositions du GIHP

Publié le samedi 30 juin 2018

Le point sur les recommandations actualisées en 2016 du groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire (GIHP) concernant les complications hémorragiques graves chez les patients recevant un anti-coagulant oral direct, avec le Dr Anne Godier aux JEPU 2018.

« Nous sommes là dans le cadre de la chirurgie urgente, comme une péritonite, chez des patients sous anti-coagulants oraux directs (AOD) qui n’ont pas été vus en consultation d’anesthésie », a rappelé le Dr Anne Godier de la fondation Rotschild, s’agissant des recommandations exposées. « Avec 3 AOD commercialisés actuellement, le rivaroxaban (anti-thrombine), l’apixaban et le dabigatran (deux anti-Xa directs), dont le champ de prescription s’est élargi après des AMM assez restrictives, comment anticiper la survenue d’un cataclysme ? Comment le traiter ? ». La gestion des hémorragies, aussi graves qu’avec les AVK, est encore mal établie, avec une place des antidotes, disponibles depuis 2008, encore à préciser.
Le contexte des agents hémostatiques

Trois agents hémostatiques non spécifiques sont proposés en cas d’hémorragie grave associée aux AOD :

• les concentrés de complexe prothrombinique non activé (CCP),
• activé (factor eight inhibitor bypassing activity ou FEIBA)
• et le facteur VII activé recombinant (rFVIIa).

« Ils n’ont pas fait l’objet d’essais cliniques et n’ont été évalués qu’in vitro, chez l’animal ou le volontaire sain, par des biopsies cutanées, avec des résultats discordants », pointe le Dr Godier. Une étude de 20171, publiée dans le Journal of thrombosis and haemostasis, pour des patients traités au rivaroxaban, avec de fortes doses de CCP, a abouti à des résultats négatifs, sans effet sur le volume et la durée des saignements. Une autre étude publiée dans Blood2 la même année, sur des patients traités au rivaroxaban ou apixaban, montrait un effet satisfaisant dans 69 % des cas avec le CCP, mais n’incluait pas de groupe contrôle. « Dans ces conditions, il est toujours impossible de conclure sur l’efficacité des agents hémostatiques. D’où l’intérêt des antidotes spécifiques ! », plaide la spécialiste.
Les antidotes

L’idarucizumab, antidote du dabigatran, a montré une bonne efficacité dans une étude de cohorte publiée dans le NEJM3 en 2017. « Dès l’administration de 5g d’antidote, on constate un effondrement de la concentration du dabigatran. Le problème encore une fois est qu’il n’y a pas de groupe contrôle », estime le Dr Godier. Surtout, certains éléments posent toujours question. En premier lieu, la grande variabilité de la concentration de dabigatran libre avant l’administration, avec certains patients déjà en dessous du seuil de sécurité hémostatique de 50 ng/mL. « Faut-il alors pratiquer un dosage et de n’administrer qu’en cas de besoin ? » En second lieu, on observe entre 12 et 24h après l’administration de l’antidote et dans 25 % des cas une ré-augmentation de la concentration. La ré-administration doit être discutée en fonction du contexte clinique. Enfin, à 30 jours, l’administration de l’antidote a peu d’incidence sur le risque d’évènements thromboemboliques. Une récente étude comparative idarucizumab-CCP à forte dose montre cependant qu’il vaut mieux privilégier l’antidote, qui pour un effet comparable présente une meilleure sécurité. A l’inverse, l’andexanet α, antidote des anti-Xa, présente une trop grande variabilité d’action, des ré-augmentations de concentration après 2h d’arrêt de la seringue électrique, ce qui pose des problèmes de schéma d’administration, et 18% de risque thromboembolique. « Suite au blocage de la FDA, cet antidote n’est pas commercialisé pour le moment. Il faut continuer à utiliser le CCP, en attendant de nouveaux candidats pour les anti-Xa, en phases de développement », regrette le Dr Godier.

AOD et procédures urgentes

Selon le risque hémorragique et le niveau d’anticoagulation, se pose la question de repousser la procédure ou de réverser les AOD. « Pour cela, il est nécessaire de connaître la concentration en AOD au moment de la procédure invasive, en utilisant des tests spécifiques, comme le temps de thrombine dilué, qui demandent un temps de réponse de 30 à 45 minutes. Il ne faut surtout pas utiliser les tests classiques, TQ, TCA, qui sont modifiés de façon variable par les AOD », rappelle le Dr Godier. Le seuil de sécurité hémostatique est fixé à 50 ng/mL mais pour une chirurgie urgente, l’administration d’un antidote doit être considéré dès 30 ng/mL selon les dernières recommandations de 2016 du sous-comité pour le contrôle de l’anticoagulation.

Sources : 1 Levy et al., jth 2017 ; 2 Majeed et al., Blood, 2017 ; 3 Pollack et al., NEJM, 2017 ; 4 Honickel et al., Anesthesiology, 2017.

Noëlle Guillon

source : lessentiel-anesthesie-reanimation.fr

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Intérêt d’un protocole de transfusion massive dans les traumatismes hémorragiques

Publié le 03/08/2018

Avant la dernière décennie, et même de nos jours dans de nombreux centres, la réanimation traumatologique consistait généralement en une perfusion bolus d’une solution de Ringer lactate ou d’une solution saline à 0,9 %, en raison de leurs disponibilités universelles. Or l’administration agressive de cristalloïdes exacerbe la triade létale hypothermie-coagulopathie-acidose, en causant une hémodilution qui altère la capacité de transport de l’oxygène et en diluant les facteurs de coagulation. Par conséquent, le réchauffement, l’utilisation judicieuse des cristalloïdes et la transfusion précoce de produits sanguins sont devenus des principes directeurs dans la prise en charge des hémorragies traumatiques.

Parallèlement, au cours de la dernière décennie, des études militaires rétrospectives menées sur les champs de bataille d’Irak et d’Afghanistan ont suggéré une amélioration des profils de coagulation et de la mortalité chez les blessés qui avaient reçu des transfusions avec des ratios plus élevés de plasma frais congelé (PFC) par rapport aux globules rouges (CGR). Toutefois le rapport optimal entre PFC et CGR n’est pas connu. Est-il de 1:1 comme le suggèrent les données de terrain, les essais randomisés faisant défaut ? De plus, beaucoup de centres recommandent empiriquement l’ajout de plaquettes dans un rapport de 1:1:1 aux PFC et aux CGR. C’est sans parler de l’apport de cryoprécipités, que la plupart des centres ne transfusent que lorsque les taux de fibrinogène sérique sont inférieurs à 100 mg/dL.

Les traumatismes civils sont la principale cause de décès chez les moins de 35 ans aux Etats-Unis, la majorité des décès survenant dans les 6 heures suivant la blessure, généralement dus à l’exsanguination. Cette « mort précoce » est considérée comme évitable et une grande partie de la littérature s’est concentrée sur cette heure d’or de la réanimation traumatologique et les interventions nécessaires pour contrer l’hémorragie persistante (réanimation, chirurgie, embolisation).

Le nouveau paradigme de la réanimation traumatologique va dans le sens d’une amélioration de la survie par la reconstitution précoce des ratios de sang total grâce à des protocoles de transfusion massive (PTM). Afin d’évaluer ce nouveau mode de prise en charge, Une étude cas-témoin a été réalisée sur des blessés consécutifs victimes d’un traumatisme grave pendant une période d’une année, afin de mesurer l’efficacité de la PTM, dans un centre de traumatologie de niveau 1 à New York City.

Le responsable du service de traumatologie a désigné les blessés redevables du PTM (cas) ou des soins de routine sans PTM (témoins) de façon appariée, mais non randomisée. Les principaux objectifs ont été : la mesure du délai avant la transfusion initiale, le nombre total d’unités de concentré de CGR et de PFC transfusés et le rapport entre CGR et PFC. Les objectifs secondaires ont été le taux de la mortalité hospitalière et la durée du séjour.

20 minutes gagnées avec le protocole de transfusion massive

Parmi les 226 blessés pris en charge, 58 ont répondu aux critères de l’étude (32 PTM, 26 non PTM). Les caractéristiques des groupes PTM et non PTM étaient semblables, sauf pour l’âge (34,0 vs 45,85 ans, p=0,015). Les blessés du groupe PTM ont reçu les produits sanguins plus rapidement (41,7 minutes vs 62,1 minutes, p=0,10), avec plus de CGR (5,19 vs 3,08 unités, p=0,05), plus de PFC (0,19 vs 0,08 unités, p<0,01) et des ratios CGR/PFC plus élevés (1,90 vs 0,52, p<0,01). Il n’y a pas eu de différence significative concernant les critères secondaires (taux de la mortalité hospitalière et durée du séjour).

Que dire de cette étude présentée par ses auteurs comme préliminaire ? Qu’elle souffre de plusieurs insuffisances : insuffisance d’effectifs, absence de randomisation qui ne peut donc exclure que les blessés semblant les plus graves ont été plus rapidement inclus dans le groupe PTM que les autres. D’autre part, en dépit du protocole, le protocole de transfusion massive a tout de même été initié plus lentement qu’en milieu militaire, excluant ainsi toute possibilité de comparaison entre les pratiques civiles et militaires, ce qui l’« ampute » d’autant ! Toutefois, elle a le mérite de poser la question de « l’après cristalloïdes » et de montrer qu’un protocole de transfusion massive raccourcit tout de même les délais de transfusion.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Lim G et coll. : Efficacy of a massive transfusion protocol for hemorrhagic trauma resuscitation. Am J Emerg Med 2018 ; 36 : 1178-1181.

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Intérêt du plasma pré-hospitalier après traumatisme à risque de choc hémorragique ?

Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock.

Sperry JL1, Guyette FX1, Brown JB1, Yazer MH1, Triulzi DJ1, Early-Young BJ1, Adams PW1, Daley BJ1, Miller RS1, Harbrecht BG1, Claridge JA1, Phelan HA1, Witham WR1, Putnam AT1, Duane TM1, Alarcon LH1, Callaway CW1, Zuckerbraun BS1, Neal MD1, Rosengart MR1, Forsythe RM1, Billiar TR1, Yealy DM1, Peitzman AB1, Zenati MS1 ; PAMPer Study Group.

BACKGROUND :

After a person has been injured, prehospital administration of plasma in addition to the initiation of standard resuscitation procedures in the prehospital environment may reduce the risk of downstream complications from hemorrhage and shock. Data from large clinical trials are lacking to show either the efficacy or the risks associated with plasma transfusion in the prehospital setting.
METHODS :

To determine the efficacy and safety of prehospital administration of thawed plasma in injured patients who are at risk for hemorrhagic shock, we conducted a pragmatic, multicenter, cluster-randomized, phase 3 superiority trial that compared the administration of thawed plasma with standard-care resuscitation during air medical transport. The primary outcome was mortality at 30 days.
RESULTS :

A total of 501 patients were evaluated : 230 patients received plasma (plasma group) and 271 received standard-care resuscitation (standard-care group). Mortality at 30 days was significantly lower in the plasma group than in the standard-care group (23.2% vs. 33.0% ; difference, -9.8 percentage points ; 95% confidence interval, -18.6 to -1.0% ; P=0.03). A similar treatment effect was observed across nine prespecified subgroups (heterogeneity chi-square test, 12.21 ; P=0.79). Kaplan-Meier curves showed an early separation of the two treatment groups that began 3 hours after randomization and persisted until 30 days after randomization (log-rank chi-square test, 5.70 ; P=0.02). The median prothrombin-time ratio was lower in the plasma group than in the standard-care group (1.2 [interquartile range, 1.1 to 1.4] vs. 1.3 [interquartile range, 1.1 to 1.6], P<0.001) after the patients’ arrival at the trauma center. No significant differences between the two groups were noted with respect to multiorgan failure, acute lung injury-acute respiratory distress syndrome, nosocomial infections, or allergic or transfusion-related reactions.
CONCLUSIONS :

In injured patients at risk for hemorrhagic shock, the prehospital administration of thawed plasma was safe and resulted in lower 30-day mortality and a lower median prothrombin-time ratio than standard-care resuscitation. (Funded by the U.S. Army Medical Research and Materiel Command ; PAMPer ClinicalTrials.gov number, NCT01818427 .).

source :The new england journal of medecine

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Fractures de hanche du sujet âgé : limiter le recours à la transfusion sanguine

Publié le 22/10/2018

Les fractures de la hanche dont celles du col fémoral surviennent avec une certaine prédilection chez le sujet âgé sous l’effet des chutes dont la fréquence augmente avec l’âge. Leur traitement chirurgical impose de prendre en compte certains facteurs de risque périopératoires, tels l’état clinique et les constantes biologiques. L’existence d’une anémie provoquée ou aggravée par la fracture récente fait partie des problèmes à régler ou à prendre en charge. Le recours à la transfusion sanguine dépend à l’évidence de la sévérité de l’anémie et n’a rien de systématique, même quand l’hémoglobine n’est pas au plus haut.

Certes, l’âge ou a fortiori le grand âge peut inciter à corriger l’anomalie plus énergiquement que chez un sujet plus jeune, mais il n’y pas actuellement de stratégie optimale dans la plupart des cas. Deux tendances s’affrontent sur le terrain proposant un recours libéral ou restreint à la transfusion sanguine. Pour certains, l’usage immodéré de cette dernière serait source de complications cardiovasculaires susceptibles d’hypothéquer le pronostic vital et fonctionnel dans les suites de l’intervention chirurgicale.

Une étude rétrospective réalisée au sein d’une unité gériatrique du type soins de suite permet d’illustrer le débat. Elle a inclus 669 patients âgés d’au moins 70 ans, tous hospitalisés en urgence du fait d’une fracture récente de la hanche, entre juillet 2009 et avril 2016. Deux groupes ont été constitués de manière rétrospective à l’occasion du passage dans l’unité gériatrique chargée des soins péri-opératoires. Dans le premier groupe majoritaire (n = 474), la transfusion sanguine a été utilisée de manière restrictive, entre janvier 2012 et avril 2016, seulement devant des taux sanguins d’hémoglobine < 8 g/dl ou plus élevés en cas de symptômes imputables à une anémie. Dans le second (n = 193), entre juillet 2009 et avril 2016, la transfusion a été autorisée de manière plus libérale le seuil d’intervention étant en effet fixé à 10 g/dl. Le critère de jugement primaire a été la survenue de complications cardiovasculaires au cours de l’hospitalisation, à type d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde, de fibrillation auriculaire ou encore d’AVC.

Le seuil de 8 g/dl d’hémoglobine semble raisonnable

La stratégie restrictive a été associée à une moindre fréquence des complications précédentes, comparativement à la stratégie libérale, l’odds ratio (OR) étant estimé à 0,45 (intervalle de confiance à 95 %, IC =0,31-0,67, p < 0,001). Aucun effet sur la mortalité hospitalière précoce n’a été décelé et il en a été de même pour la mortalité à 6 mois. Le changement de stratégie au cours de la période d’observation a été également associé à une réduction significative de la consommation de culots globulaires par participant, soit une valeur médiane de 1 (écart interquartile 0 à 2) dans le premier groupe, versus 2 (0-3) dans le deuxième groupe (p < 0,001). Au cours de la période de rééducation postopératoire, la fréquence des transfusions s’est avérée plus élevée dans le premier groupe, soit 18 % versus 9 % dans le second (p<0,001).

Les résultats de cette étude rétrospective plaident en faveur d’un recours restreint à la transfusion sanguine chez le sujet âgé victime d’une fracture de hanche. Le seuil de 8 g/dl pour l’hémoglobine pour déclencher la transfusion semble raisonnable, puisqu’il permet de réduire la fréquence des complications cardiovasculaires sans majorer la mortalité même à 6 mois. Cette hypothèse mérite d’être confirmée par des études contrôlées, par essence prospectives.

Dr Philippe Tellier

Référence
Zerah L et coll. : Retrospective Evaluation of a Restrictive Transfusion Strategy in Older Adults with Hip Fracture. J Am Geriatr Soc., 2018 ; 66 : 1151-1157.

Source : jim.fr

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Transfusion massive : mortalité accrue avec les vieux culots

Publié le 21/06/2019

Les traumatismes sont l’une des principales causes de décès chez les adultes, avec comme raison principale au cours des 48 premières heures : l’hémorragie.

Bien que les normes actuelles permettent l’utilisation de culots globulaires vieux de 42 jours, des modifications importantes affectent les érythrocytes au fur et à mesure que le sang vieillit : dégradation de la structure cellulaire, libération d’oxygène, d’hémoglobine libre, de fer et autres microparticules pro-inflammatoires et accumulation d’acide lactique par métabolisme anaérobie. Ces modifications s’observent immédiatement dès la collecte du sang, et vont s’amplifiant, au cours du temps.

Sur un modèle animal, la transfusion de « vieux » culots globulaires peut être nocive chez ceux en état critique. Pour l’homme, existe-t-il une association entre l’âge des hématies transfusées et la mortalité chez les patients traumatisés nécessitant une transfusion massive ? Pour répondre à cette question, les données de l’étude Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios ont été reprises. Les sujets de l’étude princeps comprenaient des adultes gravement blessés admis dans l’un des 12 centres de traumatologie de niveau I d’Amérique du Nord, qui avaient été transfusés avec au moins un culot globulaire et chez qui une transfusion massive était prévisible.

L’évaluation a porté sur le volume des culots globulaires transfusés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation, stratifié par leurs catégories d’ancienneté : 0 à 7 jours, 8 à 14 jours, 15 à 21 jours et 22 jours ou plus. L’objectif principal était l’appréciation du taux de mortalité à H24. L’étude de l’association entre le volume des culots transfusés selon leur ancienneté et la survie à 24 heures, a fait appel à une régression logistique à effets aléatoires, avec ajustement de l’âge, du sexe, de la race, du mécanisme de blessure, de son site et de son score de gravité, du score traumatique révisé.

Gare aux culots éculés

Les 678 blessés inclus dans l’analyse ont reçu un total de 8 830 culots sanguins. Cent d’entre-eux (14,8 %) sont décédés au cours des 24 premières heures. En analyse multivariée, les culots dont l’ancienneté était supérieure ou égale à 22 jours ont été indépendamment associés à une mortalité accrue à H24, mais seulement au-delà de 10 culots : (rapport de cotes ajusté [OR] 1,05 par unité d’érythrocytes conditionnés ; intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 1,01 à 1,08) : OR 0,97 pour les culots de 0 à 7 jours (IC 95 % : 0,88 à 1,08), OR 1,04 pour les culots de 8 à 14 jours (IC 95 % : 0,99 à 1,09) et OR 1,02 pour les culots de 15 à 21 jours (IC 95 % : 0,98 à 1,06). Par contre, il n’y a pas eu de différence de mortalité en dessous de 10 culots transfusés

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Jones AR, Patel RP, Marques MB et coll. PROPPR Study Group. : Older Blood Is Associated With Increased Mortality and Adverse Events in Massively Transfused Trauma Patients : Secondary Analysis of the PROPPR Trial. Ann Emerg Med., 2019 ; 73(6) : 650-661. doi : 10.1016/j.annemergmed.2018.09.033.

Source : jim.fr

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Don du sang des homosexuels : une nouvelle étape

Publié le 17/07/2019

À l’heure actuelle, un hétérosexuel ne peut donner son sang s’il a eu plus d’un partenaire sexuel au cours des quatre mois écoulés. Un homme ayant des relations homosexuelles masculines, ne doit pas, lui, avoir eu de rapport au cours des douze mois précédents. Cette précaution s’explique par le taux d’incidence très élevé du VIH dans cette population (environ 20 fois plus élevé que dans la population générale) et parce que le virus n’est pas détectable dans le sang durant une dizaine de jours après l’infection.

Réduction du délai d’abstinence à 4 mois

Le ministère de la Santé annonce aujourd’hui la réduction, à partir du 1er février prochain, de douze à quatre mois du délai permettant de donner son sang après la dernière relation homosexuelle masculine.

La « disparition de la référence à l’orientation sexuelle au profit de la recherche d’un comportement individuel à risque » devrait ensuite être envisagée à « l’horizon 2022 ».

Cette période d’abstinence avait été la condition fixée par Marisol Touraine, alors ministre de la Santé, pour ouvrir, en juillet 2016, le don du sang aux hommes homosexuels, qui leur était interdit pour des raisons de santé publique depuis 1983.

Désormais, selon la Direction générale de la santé, la surveillance épidémiologique des donneurs de sang a « montré que l’ouverture du don du sang aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes n’avait pas eu d’impact sur le risque résiduel de transmission du VIH par les produits sanguins, déjà très faible ».

Aligner les règles pour tous les donneurs : est-ce bien raisonnable ?

Douze mois, « c’est le délai au terme duquel nous sommes certains, d’après les éléments scientifiques dont nous disposons actuellement, que le niveau de risque est identique entre homosexuels et hétérosexuels », avait expliqué Marisol Touraine en 2016.

Un avis que balaie aujourd’hui, Agnès Buzyn, estimant maintenant que l’ouverture à venir du don du sang aux hommes homosexuels ayant eu un seul partenaire dans les quatre derniers mois (comme pour les hétérosexuels) s’appuie sur des éléments « scientifiques, objectifs et indépendants ».

Pourtant, dans une étude, Santé publique France a analysé l’impact sur le risque de transmission du VIH par transfusion sur la base de deux scénarios concernant le don du sang des homosexuels : avoir été totalement abstinent dans les 4 derniers mois avant le don et le « mono-partenariat » pendant les 4 mois précédant le don.

L’agence conclut que, dans la première hypothèse, le risque de transmission du VIH ne diffèrerait pas du risque résiduel de référence (1 cas pour 6 380 000 dons). Pour le second scénario, le risque de transmission serait significativement supérieur de 1,5 fois (1 pour 4 300 000 dons) au risque résiduel de référence. Cela s’explique sans doute par les comportements à risque dont le taux demeure élevé chez les hommes homosexuels et donc éventuellement chez le « monopartenaire » d’un donneur. Ainsi, selon la dernière enquête Prévagay, 26 % des sujets ont déclaré avoir eu plus de 50 partenaires au cours des 12 derniers mois. « Quant aux pénétrations anales avec ces partenaires occasionnels, 57 % déclaraient avoir eu au moins une pénétration anale non protégée dans les 12 derniers mois », indiquaient les auteurs de l’étude.

Un alignement qui, par respect pour la sécurité des receveurs, ne pourra intervenir qu’après une évaluation des risques faite « en toute transparence », rassure néanmoins le ministère.

Avec cette évolution probable, Agnès Buzyn fait également fi de l’argument qu’elle reprenait pourtant à son compte il y a peu, celui du risque vis-à-vis d’un « nouvel agent pathogène ou un risque d’épidémie ».

Frédéric Haroche source : jim.fr

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Un CHU condamné pour être passé outre le refus d’une transfusion sanguine chez un témoin de Jéhovah

Publié le 29/10/2022

Que faire lorsqu’un traitement ou un acte de soin heurte les prescriptions religieuses d’un patient ? C’est la question épineuse à laquelle la Cour administrative d’appel de Bordeaux a dû répondre, à propos d’une situation bien connue du droit médical et des libertés publiques.
Le 28 février 2016, une patiente est admise dans le service de chirurgie digestive de l’hôpital Saint-André, rattaché au CHU de Bordeaux, pour subir une ablation de la vésicule biliaire.

Plusieurs transfusions

Cette dernière, témoin de Jéhovah, avait informé de son refus de recevoir des transfusions sanguines et avait demandé à pouvoir bénéficier de techniques alternatives en cas de complications. Lors de l’intervention réalisée le 29 février, une perforation accidentelle de l’artère iliaque droite a causé une hémorragie qui n’a pas pu être compensée par le mécanisme d’autotransfusion mis en place conformément à la volonté de la patiente.

Le pronostic vital étant engagé avec une perte de sang évaluée à quatre litres et une majoration du collapsus et de l’hypotension, des transfusions de sept concentrés de globules rouges et de deux unités de plasma frais congelé ont été réalisées. Dans les suites immédiates de l’intervention, deux autres unités de plasma frais congelé ont été administrées au sein du service de réanimation.

Le 2 mars, la patiente souffrait d’une nouvelle baisse de son taux d’hémoglobine (jusqu’à 5 g/dl à 18 heures) et l’anémie s’est compliquée d’une souffrance myocardique et d’une dégradation de la fonction respiratoire avec l’installation d’une hypoxie sévère engageant le pronostic vital à court terme.

Malgré le refus réitéré de la patiente, une transfusion sanguine a été réalisée sur la décision collégiale de deux médecins, à l’insu de l’intéressée qui a été endormie et ne l’a appris qu’un an plus tard, lorsque son dossier médical lui a été communiqué à sa demande.

Au total, trois transfusions ont été effectuées mais dans des contextes bien différents.

L’urgence vitale, le critère permettant de passer outre

Le refus de transfusion sanguine par des patients témoins de Jéhovah est un sujet qui a alimenté un abondant contentieux devant les juridictions administratives.

Si l’article 16 du Code Civil pose le principe de l’inviolabilité du corps humain, l’article 16-3 prévoit, par exception, qu’« Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui ».

Dans la droite ligne de ces dispositions, les articles L.1110-2 et suivants du Code de Santé Publique fixent les conditions dans lesquelles un patient peut refuser de recevoir un traitement y compris pour des raisons qui dépassent le cadre des soins. En principe, le médecin a pour obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité.

Mais par exception, la jurisprudence estime que lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, que l’urgence vitale l’impose, et que les directives anticipées formulées sont « manifestement non conformes à la situation médicale », le médecin peut passer outre la décision du patient à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire et la décision, qui doit être motivée, est inscrite dans le dossier médical. Cette position a été définie dans un arrêt d’assemblée du Conseil d’Etat du 26 octobre 2001 et récemment rappelée dans un arrêt du 20 mai 2022.

Sur ce fondement, la Cour administrative d’appel de Bordeaux est venue confirmer les juges de première instance qui avaient estimé que le centre hospitalier n’avait commis aucune faute en procédant à des transfusions face à l’urgence vitale.

Une patiente volontairement endormie pour la troisième transfusion

Mais s’agissant de la troisième transfusion, les juges en première instance comme en appel ont considéré que le centre hospitaliser avait bien commis une faute en raison des manœuvres employées par les praticiens pour contourner le refus de soins de la patiente. En effet, les médecins ont tenté de convaincre la patiente de la nécessité de réaliser une transfusion, cette dernière étant alors parfaitement consciente.

Or, face à l’opposition répétée de la malade, les médecins ont procédé à sa sédation. Pour la Cour, cette méthode suffit à engager la responsabilité de l’hôpital « sans qu’il soit besoin de rechercher si cette intervention était justifiée par une urgence vitale ».

Quel préjudice ?

Dans cette circonstance bien particulière, le CHU a été condamné à verser la somme de 4 000 euros au titre du préjudice moral mais aussi de « troubles dans les conditions de l’existence ». Une somme qui a été augmentée en appel, le Tribunal administratif ayant en première instance accordé la somme de 1.000 euros.

Charles Haroche
jim.fr

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Libérale ou restrictive, quelle stratégie pour la transfusion de globules rouges ?

Publié le 25/10/2023

La transfusion de globules rouges est un traitement commun mais coûteux. Environ 118 millions d’unités de sang sont collectées chaque année à travers le monde. Le coût moyen d’une transfusion globulaire se situe aux alentours de 215 $ aux Etats-Unis, mais il varie selon les pays et les régions. Les cliniciens se doivent de la proposer uniquement quand les bénéfices tirés de la transfusion dépassent ses risques. En outre, l’obligation de maintenir des stocks adéquats est un réel défi, amplifié lors de la récente pandémie de Covid-19. De nombreux essais ont tenté de comparer 2 stratégies transfusionnelles, l’un avec un seuil bas d’hémoglobine (stratégie restrictive), l’autre avec un seuil plus élevé (stratégie libérale).

Des recommandations américaines

Récemment, l’AABB (American association of blood banks) a missionné un groupe d’experts internationaux afin d’actualiser les recommandations à ce propos, chez les adultes et enfants à l’exception des nouveaux nés prématurés, en collaboration avec les principales sociétés savantes internationales et selon la méthodologie GRADE. Les questions posées étaient : (1) Chez les adultes hospitalisés hémodynamiquement stables, faut-il privilégier une transfusion sanguine restrictive, avec un taux d’hémoglobine (Hb) pré transfusionnel <7 à 8 g/dL ou, a contrario, une stratégie plus libérale avec un taux d’Hb < 9 à 10 g/dL ? ; (2) Chez l’enfant, jusqu’à l’âge de 16 ans, indemne de cardiopathie congénitale, quelle stratégie privilégier ? En cas de cardiopathie congénitale, celle-ci est-elle fonction du type de la cardiopathie ?

Ont été exclus les malades nécessitant des transfusions itératives, tels ceux porteurs d’hémoglobinopathies. Différents sous-groupes de malades furent analysés : chez les adultes, les coronariens, ceux devant subir une intervention de chirurgie cardiaque ou orthopédique, ceux atteints de cancer… ; chez les enfants ont été examinés ceux présentant une cardiopathie congénitale ou acquise, ceux souffrant de néoplasies, d’hémopathies…

Les recommandations devaient suivre les principes suivants : (i) éviter les effets iatrogènes des transfusions globulaires (point essentiel), (ii) veiller à maintenir des réserves satisfaisantes en globules rouges (point de grande valeur également), (iii) préférer une stratégie restrictive, même au prix d’une possible, mais légère, hausse de la mortalité.

Des recommandations fortes, à quelques nuances près

Chez les adultes, 45 essais cliniques randomisés, incluant 20 599 participants, ont comparé une stratégie restrictive (seuil : 7-8 g/dL) à une utilisation plus libérale (seuil : 9-10 g/dL.) ; 11 de ces essais concernaient les actes chirurgicaux, 8 la chirurgie cardiaque, 8 les soins intensifs ; 13 d’entre eux évaluèrent la mortalité au 30ème jour. Aucune différence entre les 2 procédures n’a été mise en évidence, le risque relatif de mortalité étant de 1,00 (CI : 0,86-1,16) et la différence absolue entre les 2 stratégies de 0 %.

Certains experts du panel de l’AABB ont suggéré que, dans certaines conditions, un seuil moins restrictif pouvait être plus à même d’améliorer la fonction respiratoire, notamment après chirurgie ou en soins intensifs. De plus, selon les essais, le seuil a pu varier en fonction des pathologies, comme par exemple être situé à 8 g/dL en cas de nécrose myocardique ou de chirurgie orthopédique.

Point notable, la pratique restrictive a eu pour effet de diminuer de 32,4 % (CI : 37,3-27,5) la consommation en globules rouges. En résumé, chez l’adulte en condition hémodynamique stable, un seuil de 7 g/dL est préconisé dans le cadre d’une stratégie transfusionnelle restrictive (recommandation forte, niveau de preuves élevé). Toutefois, chez certains patients, dont ceux avec coronaropathie, souffrant d’hémopathie ou de cancer, la question du seuil reste posée.

Chez l’enfant hospitalisé pour maladie grave ou à risque de maladie grave, hémodynamiquement stable, indemne d’hémoglobinopathie requérant des transfusions répétées et de pathologie cardiaque cyanotique ou hypoxémique, le groupe d’experts s’est également prononcé en faveur d’une stratégie transfusionnelle économe, avec un seuil retenu à 7g/dL (recommandation forte, niveau de preuves modéré). En cas de cardiopathie congénitale, le seuil peut varier de 7 à 9 g/dL selon qu’il s’agit d’une réparation bi ou uni ventriculaire (recommandation conditionnelle, niveau de preuves faible). Dans le cadre des soins intensifs pédiatriques, un vaste essai a rapporté, en cas de stratégie restrictive, une réduction de 51,8 % des transfusions, sans différence significative sur la mortalité : risque relatif 0,44 mais CI variant de 0,04 à 4,45.

En définitive, divers essais cliniques ont testé des protocoles variés de transfusion globulaire, selon le seuil du taux d’Hb pré transfusionnel. L’orientation préférentielle, chez l’adulte sans défaillance hémodynamique, est de retenir un seuil de 7 g/dL, voire légèrement plus élevé en cas de chirurgie orthopédique, cardiaque ou chez les coronariens.

Ces recommandations s’appliquent aussi chez les enfants en stabilité cardiovasculaire. Il importe toutefois de prendre en compte d’autres facteurs que le taux d’hémoglobine comme la symptomatologie du patient, ses comorbidités, l’existence d’un saignement actif plus ou moins sévère… A l’inverse, la date de stockage des unités globulaires ne semble pas intervenir dans l’indication de la transfusion. Dans l’avenir, des essais complémentaires devront cibler des groupes particuliers de patients, tels ceux porteurs de myélodysplasie, et des analyses économiques du coût des thérapeutiques transfusionnelles devront être conduites.

En conclusion, un seuil de 7 g/dl d’hémoglobine est à retenir dans la plupart des indications transfusionnelles, tant chez l’adulte que chez l’enfant, tout en ne méconnaissant pas d’autres facteurs cliniques (état du patient, comorbidités, voire préférences…). Cette recommandation est forte, avec un niveau de preuves en règle modéré. Elle reste conditionnelle en cas de maladie hématologique ou oncologique ainsi que dans les cardiopathies cyanogènes de l’enfant.

Dr Pierre Margent

RÉFÉRENCE
Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red Blood Cell Transfusion : 2023 AABB International Guidelines. JAMA. 2023 Oct 12. doi : 10.1001/jama.2023.12914.
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