Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes
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Réanimation cardio-repiratoire chez l’enfant
Article mis en ligne le 19 juin 2007
dernière modification le 4 mars 2024

par Arnaud Bassez

L’arrêt cardiaque chez le petit enfant est une particularité de la réanimation et ne répond pas aux mêmes critères que l’adulte.

Afin d’être le plus précis possible, je reprends les propos réactualisés parus dans le numéro 81 de la revue Urgence pratique, du docteur Jean Lavaud, créateur du SMUR pédiatrique 75, spécialiste reconnu de la pédiatrie.

L’arrêt cardiaque chez l’enfant est presque toujours secondaire à un arrêt respiratoire d’étiologies diverses.
Entre ces deux arrêts, 2 à 3 minutes vont s’écouler entrainant une bradycardie de plus en plus marquée jusqu’à l’arrêt cardiaque par asystolie.

Ceci entraîne une dette en oxygène importante si l’arrêt se prolonge, car le petit enfant est débit cardiaque dépendant.

Le cerveau du petit enfant est en plein développement dans les 4 premières années de sa vie. Son volume passe de 50 à 85 % du cerveau de l’adulte lors des 2 premières années, puis à 94 % à l’âge de 4 ans.

Toute hypoxie retentit donc de façon majeure sur la qualité de la récupération cérébrale.

cerveau et anoxie

La fibrillation ventriculaire est exceptionnelle chez l’enfant. On l’observe dans les noyades en eau glacée, les électrocutions, lors de certains troubles congénitaux du rythme cardiaque (syndrome du QT long), certaines infections gravissimes (purpura fulminans, staphylococcie maligne, choc infectieux à gram négatif ou à pneumocoque), ou en post-opératoire d’interventions cardiaques ayant touchés les faisceaux de conduction.

conduite à tenir

 Enfant cyanosé, pâle, gris, marbré, inconscient, immobile, sans respiration (pas de mouvement thoracique ou abdomino-thoracique, pas de flux bucco-nasal enregistré par la paume de la main)

À deux secouristes ou avec un témoin

  • Faire appeler les secours (15-18) puis suivre la procédure
interconnexion SAMU-Pompiers

Si seul

  • Installation de l’enfant sur un plan dur, épaules soulevées par un vêtement pour dégager le pharyngo-larynx, la langue ne basculant pas en arrière

  • Désobstruction des sécrétions visibles dans la bouche par un doigt protégé par un tissu fin et/ou aspiration au mouche bébé des secrétions nasales du nourrisson (ventilation nasale prédominante chez le petit enfant)

  • 5 insufflations*

On doit voir le thorax ou l’ensemble thoraco-abdominal chez le nourrisson se soulever à l’inspiration

  • Absence de soulèvement
    • Penser au corps étranger obstructif dans la gorge

      • Manœuvre de Mofenson à répéter 4 fois si négatif (soit 5 fois en tout)

      • Manœuvre d’Heimlich à répéter 3 fois si négatif (soit 4 en tout).
manoeuvre d’Heimlich et de Mofenson
interconnexion SAMU-Pompiers

Si pas de corps étranger

Nourrisson < 2 ans

ratio 10/3¤ (10 compressions thoraciques (dépression de 1 cm) et 3 ventilations * (le produit de ce que contient la bouche en air).

MCE du nourrisson

- Enfant de 3 à 8 ans

ratio 15/2 (15 compressions thoraciques et 2 ventilations).

MCE nourrisson

- Grand enfant > 8 ans

Mce du grand enfant

Ratio 30/2 comme l’adulte.

 Si reprise de l’activité cardiaque spontanée, sans reprise de la respiration

continuer le bouche à bouche * ou la ventilation au pocket masque ou autre système équivalent qui protège l’intervenant.

 Si reprise d’une activité cardiaque et d’une respiration autonome efficace

Arrêt de tout geste et surveillance.

  En l’absence de reprise de l’activité cardiaque, poursuivre la réanimation primaire jusqu’à l’arrivée des secours.

Réanimation cardio pulmonaire médicalisée

 Aspiration brève mais la plus efficace possible avec des sondes de calibre adapté, visant la liberté de la bouche, de la gorge, de l’estomac (distance nez-ombilic) en passant la sonde par la bouche, puis par les fosses nasales.

 MCE avec le ratio adapté. Ne pas hésiter à changer le masseur au bout de 2 minutes.

 Ventilation en oxygène pur, au ballon

 Intubation rapide par voie buccale sonde sans ballonnet (< 5 ans) ou avec ballonnet (> 5 ans) pression dans le ballonnet < à 20 cmH2O

 Adrénaline intra-trachéale *

*L’administration intra trachéale n’est plus retenue dans les recommandations de l’ERC de 2010 (NDLR)

  • nourrisson : 0,25 mg
  • petit enfant : 0,5 mg
  • grand enfant : 1 mg.

À renouveler toutes les 2 à 3 minutes si nécessaire

 Perfusion périphérique le plus précoce possible pour injecter l’adrénaline IV à la dose de 10 mcg (gamma)/kg à renouveler si besoin.

 Si l’ACR dépasse 10 minutes de réanimation médicalisée sans succès :

  • Bicarbonate de sodium semi-molaire (4,2 %) : 1,5 ml/kg à répéter 1 fois après un délai de 5 minutes.
réanimation cardiopulmonaire de l’enfant. Recommandations 2011 de l’ERC

Arnaud BASSEZ

IADE

Administrateur

Enseignant CESU/Formateur AFGSU


* Le bouche à bouche n’est pas recommandé par l’ILCOR en dehors du cadre privé. Il appartient à chacun de mesurer le bénéfice/risque de la manœuvre.

à lire l’étude japonaise sur “l’inutilité” du bouche à bouche (en anglais)

L’histoire de la réanimation pédiatrique (en anglais) Pinching, electrocution, ravens’ beaks, and positive pressure ventilation : a brief history of neonatal resuscitation (C P F O’Donnell, A T Gibson, P G Davis)

Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO) : an observational study (the lancet)

La version française


¤ Le ratio 10/3 proposé ici par le docteur Lavaud, est une procédure qui sort des recommandations de l’ILCOR. Celles-ci restant sur la base du 30/2 à un seul sauveteur et 15/2 à deux sauveteurs.

Toutefois, la légitimité du docteur Lavaud mérite que ses ratio soient étudiés avec attention.


Recommandations 2010 de l’ILCOR pour la réanimation en salle de naissance

A l’issue d’un long processus de maturation, le groupe de néonatalogie de l’International Liaison Committee on Resuscitation [ILCOR] a formulé en avril 2010 des recommandations sur la réanimation des nouveau-nés [NN] en salle de naissance, qui ont été publiées dans Circulation (1, 2), Pediatrics (même texte que (2))et Resuscitation, et qui inspirent le nouveau Neonatal Resuscitation Program de l’American Academy of Pediatrics. Les points cruciaux et/ou nouveaux de ces recommandations sont résumés ci-dessous.

Évaluation du nouveau-né

 Les trois premières questions à se poser sont : « Le NN est-il à terme ? Respire-t-il ou crie-t-il ? A-t-il un bon tonus ? » On ne tient plus compte de son teint ni de la couleur du liquide amniotique. Une réponse négative à ces questions déclenche la réanimation.

 L’état d’un NN en cours de réanimation s’apprécie « en continu » sur la fréquence cardiaque [FC] et sur la respiration (apnées, gasps ?). Toute bradycardie équivalant à une diminution du débit cardiaque, une FC <100/min justifie une ventilation, et une FC <60/min deux actions supplémentaires : le massage cardiaque puis l’administration d’adrénaline.

 On ne peut pas se fier à la coloration de la peau. En cas de ventilation et/ou d’oxygénation, il est nécessaire de connaître la SaO2.

Mesures de réanimation

 Du point de vue thérapeutique, la priorité est de ventiler les poumons en pression positive intermittente. Les insufflations sont délivrées avec un ballon auto-expansible ou un appareil avec une pièce en T, via un masque facial ou une sonde trachéale. L’intubation trachéale est envisagée dès la 2e minute de vie en cas de bradycardie persistante. Il existe des alternatives : le masque laryngé en cas d’échec d’intubation, la pression positive continue [PPC] chez les prématurés qui ont des troubles respiratoires mais une bonne FC.

Ce n’est que lorsque le cœur ne s’accélère pas sous ventilation qu’il faut masser le cœur puis injecter de l’adrénaline. Pour le massage cardiaque externe, le rythme 3 : 1 (trois compressions thoraciques pour une insufflation) convient à la plupart des cas. Pour l’adrénaline, la voie IV est préférable à la voie intra-trachéale.

L’oxygénothérapie est très encadrée. Sa concentration est réglée avec un mélangeur d’air et d’oxygène et son effet est mesuré par la SaO2 préductale (à la main droite). Chez un NN à terme, il faut commencer la réanimation avec de l’air.

 Du point de vue monitorage, outre le contrôle de la FC au stéthoscope et de la SaO2 avec un oxymètre de pouls, on peut s’aider de la détection du CO2 expiré pour s’assurer que la sonde trachéale est en bonne position.

Chronométrage des soins.

Les deux temps indiqués sont 1 et 10 minutes.

 La première minute est la « minute d’or ». Si à 1 minute, le NN n’a pas récupéré il faut intensifier la réanimation.

 Il faut songer à arrêter la réanimation lorsqu’on ne décèle pas d’activité cardiaque après plus de 10 minutes d’efforts.

Des cas particuliers

 Un liquide amniotique méconial n’impose une aspiration trachéale que chez les bébés « non vigoureux ».

 Dans la très grande prématurité il faut prévenir l’hypothermie : corps du bébé introduit dans un sac en polyéthylène, pièce chauffée à ≥26°C. La PPC peut être bénéfique (cf. supra).

Il y a un avant et un après

Les soins en salle de naissance s’inscrivent dans le parcours des soins néonataux. Sont mentionnés :

 le clampage retardé du cordon pour les NN qui n’ont pas besoin de réanimation,
 l’hypothermie contrôlée (avant H6) pour les NN à terme ou proches du terme qui présentent des signes d’encéphalopathie hypoxique et ischémique modérée à sévère.

Par rapport à 2005, l’algorithme de la réanimation en salle de naissance est simplifié mais les soins sont dans l’ensemble plus techniques.

Enfin, comme le relève OD Saugstad (3), les recommandations 2010 laissent persister des zones d’ombre et mettent en question la pertinence du score d’Apgar.

Dr Jean-Marc Retbi (Source JIM)

1) Perlman JM et coll. : Part 11 : Neonatal resuscitation : 2010 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2010 ; 122 : S516-S538

Perlman JM et coll. Part 11 Neonatal resuscitation 2010 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2010 ;

2) Kattwinkel J et coll. : Part 15 : Neonatal resuscitation : 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resusciation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010 ; 122 : S909-S919

Kattwinkel J et coll .Part 15 Neonatal resuscitation 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resusciation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010 . 122 .S909 .S919

3) Saugstad OD ; New guidelines for newborn resuscitation – a critical evaluation. Acta Paed, 2011

 A lire :
 Réanimation du nouveau-né en salle de naissance (Comité éditorial pédagogique UVMaF) (l’arborescence à gauche donne le cours. Les animations sont agréables).

argumentaire mort inattendue du nourrisson
Prise en charge en cas de mort inattendue du nourrisson (moins de 2 ans) Recommandations professionnelles HAS 2007
synthese mort inattendue du nourrisson
détresse respiratoire du nouveau né (CHU Pellegrin-Bordeaux)
réanimation cardiopulmonaire de l’enfant. Recommandations 2011 de l’ERC
L’oxygène dans le cadre de la réanimation néonatale. Un allié devenu ennemi
Quelles substances peuvent tuer un jeune enfant, même à faible dose (Dr Benoit BAILEY-urgences pratiques 2008)

Réanimation des nouveau-nés

Newborn Life Support

Voici les principales modifications apportées aux recommandations de réanimation à la naissance en 2010 :

Pour les nouveau-nés sains, un délai dans le clampage du cordon ombilical d’au moins une minute à partir de l’expulsion complète du nouveau-né est maintenant recommandé. A l’heure actuelle, il n’y a pas suffisamment de preuves, pour recommander un délai approprié de clampage du cordon ombilical chez les nouveau-nés qui ont gravement souffert à la naissance.

On recommande de réanimer les nouveau-nés à terme à l’air ambiant.
Si, malgré une ventilation efficace, l’oxygénation (idéalement mesurée par oxymétrie pulsée) demeure insuffisante, l’utiliser d’une concentration en oxygène plus élevée devrait être envisagée.

Les nouveau-nés prématurés de moins de 32 semaines d’âge gestationnel peuvent ne pas atteindre des valeurs transcutanées de saturation en oxygène aussi élevées que celles atteintes par les nouveau-nés à terme.
Par conséquent un mélange d’air et d’oxygène doit être donné judicieusement et son administration doit être guidée par l’oxymétrie de pouls. S’il n’y a pas de mélange direct d’oxygène, utiliser ce qui est disponible.

Juste après la naissance, sans les sécher, les nouveau-nés de moins de 28 semaines d’âge gestationnel doivent être complètement recouverts jusqu’au cou de film alimentaire ou d’un sac en plastique. Ils devraient alors être pris en charge et stabilisés sous un chauffage radiant.

Ils doivent rester emballés jusqu’au contrôle de leur température, après l’admission. Pour ces nouveau-nés, la température du local d’accouchement doit être d’au moins 26°C.

Le rapport compression ventilation recommandé reste de 3:1 en réanimation néonatale.

Les tentatives d’aspirer du méconium du nez et de la bouche d’un nouveau-né en train de naître, juste après l’expulsion de la tête, ne sont pas recommandées. Si le nouveau-né est très hypotonique et apnéique, il est conseillé d’inspecter rapidement l’oropharynx pour enlever d’éventuels obstacles. Si le réanimateur a suffisamment d’expérience, une intubation ou une aspiration endotrachéale peuvent être utiles. Cependant, si les essais d’intubation endotrachéale sont prolongés ou ont échoué, il faut commencer la ventilation au masque, surtout si la bradycardie persiste.

La voie préférentielle d’administration de l’adrénaline est la voie intraveineuse, à la dose de 10 à 30 µg/kg.
Si la voie trachéale est utilisée, alors il est probable qu’une dose d’au moins 50 à 100 µg/kg, sera nécessaire pour obtenir un effet similaire à la dose intraveineuse de 10 µg/kg.

Un capnographe ou détecteur de dioxyde de carbone exhalé, combiné à une bonne évaluation clinique, est la méthode la plus fiable pour confirmer le placement correct du tube endotrachéal chez les nouveau-nés en circulation spontanée.

Les nouveau-nés à terme ou proches du terme, atteints d’encéphalopathie hypoxo-ischémique modérée à sévère, devraient, dans la mesure du possible, bénéficier d’un traitement par hypothermie. Ceci ne concerne pas les premiers instants de la réanimation (la réanimation immédiate), mais c’est important pour la stabilisation (les soins) post-réanimation.

(source ERC Belgique)


Une hypothermie après un arrêt cardiaque chez l’enfant ?

Publié le 12/05/2015 (source jim.fr)

L’hypothermie thérapeutique modérée a deux indications : l’encéphalopathie hypoxique-ischémique du nouveau-né à terme et l’arrêt cardio-respiratoire [ACR] de l’adulte. Faut-il l’étendre aux enfants ayant fait un ACR pour améliorer leur pronostic vital et neurocognitif ? Deux essais randomisés ont été montés dans ce but en Amérique du Nord : l’essai THAPCA-OH* pour les ACR survenant hors d’un hôpital, en général accidentels (noyade, strangulation, traumatisme, etc.) et l’essai THAPCA-IH* pour les ACR survenant dans un hôpital, en général au cours de pathologies médicales connues.

L’essai THAPCA-OH est clos et analysé, et ses résultats ont été simultanément présentés au Congrès 2015 des Pediatric Academic Societies à San Diego (USA) et publiés en ligne dans le New England Journal of Medecine (1).

Trente-six unités de réanimation pédiatrique des USA et du Canada ont recruté 295 enfants âgés de 2 jours à 18 ans, victimes d’un ACR, dont la circulation était rétablie après > 2 minutes de massage cardiaque, mais qui restaient comateux et dépendants d’une ventilation mécanique. (Seulement 8 % d’entre eux ont présenté une fibrillation ou une tachycardie ventriculaire).

Dans les 6 h suivant le rétablissement de la circulation, 155 patients ont été affectés par tirage au sort à une « hypothermie thérapeutique » (avec une cible de température centrale de 33°C pendant 48 h, puis de 36°8C pendant 72 h), et 140 à la « normothermie » (avec une cible de température de 36°8C). La température cible était obtenue et maintenue avec des couvertures à circulation d’eau, aussi bien pour l’hypothermie que pour la normothermie, pendant un total de 5 jours, pour prévenir la fièvre, nocive après un ACR. Tous les patients étaient de plus soumis à une curarisation et à une sédation-analgésie.

Des résultats similaires pour les deux stratégies

A l’âge de 1 an, il n’y avait pas de différence significative entre le groupe mis en hypothermie et le groupe maintenu en normothermie :

 concernant la survie (295 enfants) : 38 % de survivants après hypothermie versus 29 % de survivants après normothermie (Relative likelihood : 1,29 ; Intervalle de Confiance 95 % : 0,93-1,79 ; p = 0,13).
 concernant la survie avec un état neurocognitif satisfaisant (260 enfants, pour lesquels l’état pré-ACR était bon) : au VABS-II (Vineland Adaptative Behavior Scale, 2e éd.), un test de comportement adaptatif, 20 % de scores >70 (c’est à dire > - 2 DS) après hypothermie versus 12 % après normothermie (RL : 1,54 ; IC 95 % : 0,86-2,76 ; p = 0,14).

Ainsi, les deux traitements contribuent à contrôler la température centrale et donnent des résultats similaires. En l’absence d’avantage neurocognitif de l’hypothermie à l’âge de 1 an, on peut être tenté de conclure que le transfert d’un enfant victime d’un ACR vers un centre capable de réaliser une hypothermie ne s’impose pas, du moins si l’arrêt cardiaque a eu lieu hors d’un hôpital (THAPCA-IH* n’est pas terminé), et qu’un contrôle strict de la température centrale est suffisant, comme cela a été démontré récemment chez l’adulte (2).

Mais une tendance en faveur de l’hypothermie

Il y a tout de même une tendance en faveur de l’hypothermie thérapeutique. La différence peut avoir été atténuée par la prévention de la fièvre dans le groupe « normothermie » ; il aurait fallu un essai plus puissant. Ou encore, le bénéfice de l’hypothermie peut ne concerner qu’un sous-groupe ; des analyses secondaires auraient été intéressantes. De toute façon, on n’a pas d’autre traitement à proposer. FW Moler, co-investigateur principal de THAPCA-OH, présume que les recommandations de l’ILCOR (International Liaison Committee On Resuscitation) qui paraîtront fin 2015, stipuleront que l’hypothermie thérapeutique et la normothermie sont deux options valables dans les ACR de l’enfant.

* THAPCA : Therapeutic Hypothermia After Pediatric Cardiac Arrest ; OH : out-of-hospital ; IH : in-hospital

Dr Jean-Marc Retbi (jim.fr)

Références

  • 1. Moler FW et coll. : Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. New Engl J Med., 2015 ; publication avancée en ligne du 25 avril. DOI :10.1056/NEJMoa1411480
  • 2. Nielsen N et coll. : Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013 ; 369 : 2197-2206

Arnaud BASSEZ

IADE/Enseignant CESU

Administrateur