Les hypnotiques, dexmédétomidine : pharmacocinétique, pharmacodynamique

jeudi 25 janvier 2007
par  Arnaud Bassez
popularité : 5%

Podcast interuniversitaires

Les Hypnotiques ; L Barvais

Une vidéo conférence à suivre

Les hypnotiques
Les hypnotiques 2
Contient le Gamma-OH en plus
Le propofol
fiche technique
Propofol
Le propofol (EMC)
Syndrome d’infusion au propofol (pris)
Notions de pharmacocinétique (X. Viviand)
Pharmacocinétique et pharmacodynamique des agents anesthésiques intra veineux (F. Servin)
Etomidate
Effets indésirables graves du propofol en unité de soins intensifs

Un bon site sur les hypnotiques et l’histoire de l’anesthésie

Le diprivan c’est dangereux...la preuve.

Pour y échapper

Preventing injuries from glass ampoule shards
En même temps, une simple compresse, voire l’intérieur de l’emballage de la seringue suffit. Hé oui c’est économique un IADE !

A lire sur le propofol et les douleurs à l’injection

et la méta analyse (en anglais)

Prevention of pain on injection of propofol systematic review and meta-analysis

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22 % de différence entre l’anesthésique original Diprivan® et l’un de ses génériques !

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations 19 février 2014

Alors que le propofol sous sa formulation initiale, Diprivan®, est depuis 2013 régulièrement en rupture de stock et que la plupart des hôpitaux français et américains recourent de plus en plus systématiquement aux génériques, prouver que ces médicaments ne sont pas bioéquivalents peut changer complètement la donne.

« Le travail que nous avons mené en multicentrique en France montre en effet que les doses qui doivent être utilisées pour l’induction d’anesthésie sont de 1,8 +/- 0,1 mg/kg pour le Diprivan® contre 1,7 +/- 0,1 mg/kg pour le Lipuro® et 2,2 +/- 0,1 mg/kg pour le Propoven®, soit une différence maximale de 26 % de dose du principe actif, le propofol », explique le Dr Ngai Liu (Service d’anesthésie, hôpital Foch, Suresnes) à Medscape France. Cette étude a été publiée dans Anesthesiology [1].

- Absence de bioéquivalence

En dépit d’une stricte législation de la FDA pour approuver la mise sur le marché de génériques, ce n’est pas la première fois qu’une différence dans l’efficacité thérapeutique est prouvée. Il s’agit généralement de produits dont l’index thérapeutique est limité : warfarine, certains antiépileptiques, immunosuppresseurs ou antibiotiques, la L thyroxine et le budeprion (bupropion®), un antidépresseur [2].

L’étude qui a été menée dans une dizaine de centres hospitaliers français publics et privés avait pour but de comparer de façon directe l’effet des trois formulations de propofol les plus utilisées actuellement.
Les patients n’étaient pas prémédiqués. Ils ont reçu le propofol dans une veine de la main et l’administration a été faite par une titration automatisée guidée par l’activité électrocorticale ou « boucle fermée anesthésique ». Ce « robot » permet de délivrer une dose de produit adaptée aux constantes du patient sans intervention d’un opérateur. C’est ce qui garantit dans cette étude l’absence de biais liés au ressenti personnel de l’anesthésiste face aux réactions du patient.

- Une différence de 22 % liée en partie à la formulation

La différence de 22 % de dose nécessaire à l’induction observée entre les groupes Diprivan® et Propoven® ne peut donc être en rapport qu’avec une différence d’effet du principe actif.

A quoi peut être liée cette variation ?
La composition des excipients pourrait jouer un rôle important. En effet, le Diprivan® contient 10 % d’huile de soja à longues chaînes de triglycérides. La composition du Propoven® est similaire en terme d’acides gras mais ce générique diffère de la formulation originale par l’absence d’antimicrobien.
Enfin, le Lipuro® contient un mélange de triglycérides à chaines longues et moyennes. Ce choix d’acide gras aurait tendance à limiter la douleur au site d’injection de cet anesthésique. Ceci en partie du fait d’une moindre présence de propofol libre en phase aqueuse qui pourrait interagir directement avec les nerfs périphériques.

- Supprimer la douleur à l’injection par de la lidocaïne efface les différences

Afin de vérifier si la composition en acides gras et en propofol libre était en cause, les investigateurs ont procédé à une deuxième phase d’étude en utilisant les trois formulations simultanément associée à de la lidocaïne. Cet anesthésique est doté d’une action analgésique locale et il contribue à uniformiser la taille des gouttelettes d’émulsion des trois médicaments.
« Les doses nécessaires pour l’induction de l’anesthésie se sont révélées similaires avec le recours à la lidocaïne pour le Diprivan®, le Propoven® et le Lipuro®. En outre, la mesure des paramètres de dysconfort des patients au moment de l’injection a montré que les trois produits étaient tolérés de façon similaire », conclut le Dr Liu.

- Des robots pour l’anesthésie
« Les contrôleurs en boucle fermée, tels que les pacemakers ou les défibrillateurs implantables, permettent de prendre sans délai et sans intervention humaine des décisions médicales qui engagent le pronostic vital. La perfusion automatisée d’anesthésiques par « robot à boucle fermée » est fondée sur le même principe », détaille le Dr Liu pour Medscape.fr.
« Les modifications de l’activité électrocorticale liées aux médicaments anesthésiques sont mesurées par un moniteur qui calcule un index corrélé à la profondeur de l’anesthésie. Le robot d’anesthésie comporte un régulateur qui titre automatiquement (après calcul en temps réel grâce à des algorithmes préétablis) l’anesthésique en fonction de la mesure de l’index sans intervention humaine. La titration permet une adaptation continue des besoins à chaque patient et à chaque instant ce qui réduit la variabilité inter ou intra-individuelle de l’effet de l’anesthésique évitant les sous ou surdosages ».

Références :

Le Guen M, Grassion-Delyle S, Cornet C et coll. Comparison of the potency of different propofol formulations. A randomized, double-blind trial using closed-loop administration. Anesthesiology, V 120, 2014, n°2 : 355-364
Woodcock J, Khan M, Yu L. Withdrawal of generic Budeprion for nonbioequivalence. NEJM 2012 ; 367 ; 26 : 2463-65.

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Une alerte sur l’étomidate

Anesthetic Induction with Etomidate, Rather than Propofol, Is Associated with Increased 30-Day Mortality and Cardiovascular Morbidity After Noncardiac Surgery

Komatsu, Ryu MD* ; You, Jing MS†‡ ; Mascha, Edward J. PhD†‡ ; Sessler, Daniel I. MD‡ ; Kasuya, Yusuke MD§ ; Turan, Alparslan MD‡

L’article dans son intégralité

Abstract

BACKGROUND : Because etomidate impairs adrenal function and blunts the cortisol release associated with surgical stimulus, we hypothesized that patients induced with etomidate suffer greater mortality and morbidity than comparable patients induced with propofol.

METHODS : We evaluated the electronic records of 31,148 ASA physical status III and IV patients who had noncardiac surgery at the Cleveland Clinic. Among these, anesthesia was induced with etomidate and maintained with volatile anesthetics in 2616 patients whereas 28,532 were given propofol for induction and maintained with volatile anesthetics. Two thousand one hundred forty-four patients given etomidate were propensity matched with 5233 patients given propofol and the groups compared on 30-day postoperative mortality, length of hospital stay, cardiovascular and infectious morbidities, vasopressor requirement, and intraoperative hemodynamics.

RESULTS : Patients given etomidate had 2.5 (98% confidence interval [CI], 1.9–3.4) times the odds of dying than those given propofol. Etomidate patients also had significantly greater odds of having cardiovascular morbidity (odds ratio [OR] [98% CI] : 1.5 [1.2–2.0]), and significantly longer hospital stay (hazard ratio [95% CI] : 0.82 [0.78–0.87]). However, infectious morbidity (OR [98% CI] : 1.0 [0.8–1.2]) and intraoperative vasopressor use (OR [95% CI] 0.92 : [0.82–1.0]) did not differ between the agents.

CONCLUSION : Etomidate was associated with a substantially increased risk for 30-day mortality, cardiovascular morbidity, and prolonged hospital stay. Our conclusions, especially on 30-day mortality, are robust to a strong unmeasured binary confounding variable. Although our study showed only an association between etomidate use and worse patients’ outcomes but not causal relationship, clinicians should use etomidate judiciously, considering that improved hemodynamic stability at induction may be accompanied by substantially worse longer-term outcomes.

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Etomidate and General Anesthesia : The Butterfly Effect ?

Legrand, Matthieu MD, PhD*† ; Plaud, Benoît MD, PhD‡

L’article dans son intégralité en ligne

Etomidate and General Anesthesia The Butterfly Effect

La dexmédétomidine est-elle une alternative anesthésique au propofol dans l’anesthésie pour hystéroscopie diagnostique ?

S. Ben Marzouk, E. Abassi, L. Ben Nasr, Y. Marzougui, H. Jabri, H. Maghrebi
Service d’anesthésie réanimation, centre de maternité et de néonatologie de Tunis, Tunis, Tunisie

Available online 30 August 2014

Introduction

Les techniques de sédation sont de plus en plus souvent réalisées au bloc pour le confort du patient et pour faciliter éventuellement l’acte médicochirurgical. Le propofol reste le médicament sédative le plus utilisé, malgré la crainte majeure d’une dépression respiratoire ou d’une hypoxémie. C’est dans ce cadre qu’on s’est intéressé à mieux préciser la place de la dexmédétomidine pour la sédation dans l’hystéroscopie diagnostique ; en tant qu’agoniste α2-adrénergique très sélectif dont l’efficacité a été prouvée pour la sédation en réanimation [1] grâce à ses propriétés de sédation éveillable, de neurogénèse respiratoire, de stabilité hémodynamique et d’analgésie [2]. L’objectif principal de notre étude est de comparer la qualité de sédation procurée par la dexmédétomidine à celle procurée par le propofol au cours des hystéroscopies diagnotiques.

Matériel et méthodes

Étude prospective randomisée en double insu réalisée après accord du Comité d’éthique local et consentement éclairé. Cette étude a inclus 21 patientes ASA 1 et 2 programmées pour hystéroscopie diagnostique sous sédation au bloc opératoire, et randomisée en 2 groupes : groupe D (Dexmédétomidine, n = 10) qui reçoit une dose de charge de 1 ug/kg sur 10 min, puis 1 ug/kg/h et groupe P (Propofol, n = 11) qui reçoit une dose de charge de 2,4 mg/kg sur 3 min, puis 6 mg/kg/h. On administre 1 ug/kg de Fentanyl dans chaque groupe. On a recueilli les paramètres hémodynamiques, respiratoires, le score de sédation « OAAS score » (Assessment of Alertness/Sedation) et les critères de satisfaction de la patiente. L’analyse statistique a été faite grâce au logiciel SPSS 17®.

Résultats

Le temps d’induction dans le groupe P était plus court. L’OAAS score témoignait d’une sédation plus profonde dans le groupe P au début de la procédure, puis les scores de sédation s’égalisaient en fin d’acte (Fig. 1). Nous avons noté une augmentation significative de la PAM au début de la procédure (6, 8 et 10e min), puis une diminution tardive de la PAS (25, 30 et 40e min) et de la fréquence cardiaque dans le groupe D par rapport au groupe P. La fréquence respiratoire dans le groupe D était significativement moindre mais l’incidence de l’apnée était plus importante dans le groupe P. Nous n’avons pas trouvé de différences significatives concernant l’incidence des nausées vomissements, la consommation d’éphédrine, d’atropine et la satisfaction des patientes.

Discussion

La dexmédétomidine est aussi efficace que le propofol dans la sédation pour hystéroscopie diagnostique au bloc opératoire. Ses avantages sont la stabilité hémodynamique, moins d’apnées mais le temps d’induction est plus long.

Auteur correspondant.
Copyright © 2014 Published by Elsevier Masson SAS

dexdor. Avis de l’HAS (5 décembre 2012)
La dexmédétomidine
Mémoire pour le DES. Effet anesthésique de la dexmédetomidine lors d’une anesthésie générale totale IV en double boucle fermée guidée par le BIS. (Augé Marion)
La dexmedetomidine, une révolution dans la sédation
Dexmedetomidine pour la sédation consciente chez l’adulte lors d’anesthésie locale et régionales. (2011)

La dexmédétomidine pour prévenir la confusion postopératoire chez la personne âgée

La confusion postopératoire qui survient chez 11 à 51 % des patients avec une prévalence croissant avec l’âge, entraîne une augmentation de la morbidité, de la mortalité et de la durée d’hospitalisation, ainsi qu’une moindre récupération fonctionnelle et une détérioration à long terme des fonctions cognitives.

De faibles doses prophylactiques (0,1 μg/kg/h, sans dose de charge) de dexmédétomidine - un agoniste hautement sélectif des adrénorécepteurs α2 aux propriétés anxiolytiques, sédatives et modestement analgésiques avec une dépression respiratoire minime - peuvent-elles réduire la survenue des épisodes de confusion chez des patients âgés de plus de 65 ans dans les suites d’une chirurgie programmée non cardiaque, comme cela est déjà observé en service de réanimation chez des patients « lambda » sous ventilation mécanique à des doses sédatives plus élevées (0,2 to 1,7 μg/kg/h) et au prix d’effets indésirables dont l’hypotension et la bradycardie ?
Essai randomisé en double aveugle avec de petites doses de dexmédétomidine

C’est la question à laquelle une équipe chinoise s’est proposée de répondre par une étude randomisée, en double aveugle versus placebo, menée dans les services de réanimation / soins continus de deux hôpitaux de Pékin, après approbation du comité local d’éthique et recueil préalable du consentement écrit des patients ou de leur représentant légal.

Entre août 2011 et novembre 2013, parmi 2 016 patients, 700 ont été inclus en intention de traiter : 350 ont reçu un placebo et 350 dexmédétomidine. Ont été exclus les patients avec : schizophrénie, épilepsie, maladie de Parkinson, myasthénie, impossibilité de communication préopératoire (coma, barrière du langage, démence), neurochirurgie ou lésion cérébrale, fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 30 %, maladie du sinus, bradycardie sinusale (< 50 /mn), BAV du second degré ou complet sans entraînement électro-systolique, insuffisance hépatique (Score C de Child-Pugh), insuffisance rénale terminale nécessitant une épuration extra-rénale préopératoire, risque vital engagé dans les 24 heures.

Les patients sous ventilation mécanique recevaient également du propofol ou du midazolam jusqu’à obtention d’un score compris entre moins 2 et plus 1 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS), ainsi qu’une analgésie.
Le critère de jugement principal était la survenue ou non d’un épisode de confusion durant les 7 premiers jours postopératoires, mesuré selon la méthode d’évaluation de la confusion en unité de soins intensifs (CAM-ICU).

Diminution significative des épisodes de confusion et une meilleure sécurité pour les patients
Il y a eu moins d’épisodes de confusion postopératoire dans le groupe dexmédétomidine (32 [9 %] des 350 patients) que dans le groupe placebo (79 [23 %] des 350 patients ; odds ratio [OR] 0,35, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,22–0,54 ; p < 0,0001). Cet effet préventif est devenu significatif au-delà d’une durée moyenne d’administration de 12,25 heures.
La survenue d’épisodes d’hypotension et de bradycardie ne différait pas dans les deux groupes. Par contre, le groupe placebo se caractérisait par plus d’épisodes d’hypertension artérielle (62 [18 %] des 350 patients) que dans le groupe dexmédétomidine (34 [10 %] des 350 patients ; 0,50, 0,32–0,78 ; p = 0,002), et plus d’épisodes de tachycardie (48 [14 %] des 350 patients) versus (23 [7 %] des 350 patients ; 0,44, 0,26–0,75 ; p = 0,002).

Les auteurs de cette étude randomisée et puissante en termes d’effectif, concluent que chez les patients âgés de 65 ans et plus, assujettis ou non à la ventilation mécanique, admis en service de réanimation / soins continus dans les suites d’une chirurgie programmée non cardiaque et indemnes de tares cardiaques et neurologiques, de petites doses prophylactiques de dexmédétomidine diminuent significativement la survenue d’épisode de confusions au cours des 7 premiers jours et que cette thérapeutique s’avère sans danger. De plus, la dexmédétomidine améliorerait la qualité subjective du sommeil, réduirait le nombre de complications autres que la confusion et raccourcirait la durée de séjours en service de réanimation / soins intensifs et à l’hôpital.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

  • Références
  • Xian Su et coll. : Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery : a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet., 2016 ; plubication avancée en ligne le 16 août. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30580-3

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Arnaud BASSEZ

IADE/enseignant CESU

Administrateur


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simple sédation, voire coma
myosis serré bilatéral
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prurit
bradycardie sinusale, (...)

Brèves

Lépine l’arrose

mardi 8 mai

Le concours Lépine 2018 récompense le « MedPack », une station de travail médicale

Cette station de travail médicale a été repérée par le service de Santé des Armées...

Le « MedPack », une station de travail médicale extra-hospitalière mise au point par Samuel Mercier.

Le 117e concours Lépine a récompensé lundi soir le « MedPack », une station de travail médicale extra-hospitalière mise au point par Samuel Mercier, un infirmier urgentiste aux Pompiers de Paris.

C’est à force d’intervenir au quotidien sur le terrain, de se rendre compte combien l’hygiène pouvait poser problème que Samuel Mercier a conçu, au bout de six ans, son prototype. « Cela faisait un siècle que l’on n’avait pas évolué, avec des conditions de travail inchangées » pour le personnel de santé intervenant en situation difficile, expliquait jeudi l’infirmier à l’AFP.

Une station de travail compacte pesant 7 kg

Ainsi, racontait-il, quand l’infirmier arrive sur un lieu d’accident ou d’attentat, «  il découvre son environnement de soin et souvent il n’est pas adapté, voire insalubre : il n’y a pas d’éclairage, pas de plan de travail etc. ». Sans compter que si l’on doit transfuser le patient, il faut compter sur un collègue pour tenir la perfusion, que les produits et autres seringues sont posés à même le sol puis jetés par terre…

Fort de son expérience, Samuel Mercier a donc conçu une station de travail compacte, pesant 7 kg et transportable à l’épaule, qui se déplie en trois secondes. Une fois stabilisé sur son trépied, le « MedPack » devient un « espace de travail emménagé » : poubelles pour le tri sélectif des déchets, pied à transfusion télescopique, ampoule éclairant la zone accidentée, plateau d’intubation intégré, mini-pharmacie sécurisée et même possibilité d’accrocher un parapluie !
Le « MedPack » bientôt déployé au Liban ?

Une cinquantaine de « MedPack » ont déjà été fabriqués et sont utilisés par les pompiers, ainsi que par des CHU en Suisse et en Belgique. Il doit prochainement être déployé au Liban auprès des militaires français. « D’autres utilisations en zones difficiles sont envisageables : lors d’interventions en montagne, à la campagne par des vétérinaires ou même en maison de retraite par des infirmiers libéraux  », selon Samuel Mercier.

Grâce à cette invention, l’infirmier urgentiste à obtenu la plus prestigieuse récompense du concours Lépine, le prix du président de la République, sous la forme d’un vase en porcelaine de Sèvres.

[...]

Source : 20minutes.fr Vanessa Rodrigues Biague

AB

Arrêt cardiaque, lecture continue

jeudi 7 septembre 2017

Retrouvez les articles sur l’arrêt cardiaque dans l’article dédié aux dernières recommandations 2015-2020.

Les quatre derniers articles intéressants de la semaine sont aussi sur le forum.

  • La question de la fréquence optimale de la ventilation pendant la réanimation cardio-respiratoire
  • Les femmes moins performantes pour une réanimation cardiopulmonaire
  • Un an après l’ECMO, comment vont-ils ?
  • Le SAOS protégerait le cerveau en cas d’arrêt cardiaque

Bonne lecture

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En relation

AB

Rapport relatif aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015

mardi 12 juillet 2016

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président - M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président-M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

Le rapport présente 434 pages sur les attentats en France en 2015. Et mille pages d’annexes (les auditions).

Parmi les points mis en évidence, le document met clairement en lumière les "ratés " qui ont permis aux terroristes de Paris d’échapper à la surveillance. Ils étaient pourtant connus, à un titre ou un autre, des services judiciaires, pénitentiaires ou de renseignement. Tous avaient été fichés, contrôlés, écoutés ou incarcérés, à un moment de leur parcours de la délinquance à la radicalisation violente.

Voici les principaux constats de la commission :

Pour la création d’une "agence de lutte contre le terrorisme"

Pour éviter de nouvelles attaques, la commission prône notamment la création d’une "agence nationale de lutte contre le terrorisme" placée directement sous l’autorité du Premier ministre, sur le modèle américain du Centre national antiterroriste (NTC) créée après le 11 septembre 2001.

La nécessité de fusionner les trois forces d’élite

Le soir du 13 novembre, "l’intervention des forces d’intervention a été rapide, efficace et a démontré qu’elles étaient capables de collaborer", estime le rapporteur, le député socialiste Sébastien Pietrasanta qui s’interroge toutefois sur "le bien-fondé du maintien de plusieurs forces d’intervention spécialisées" et préconise, à terme, "la fusion des trois forces d’élite" (GIGN, Raid et BRI).

Pas gagné d’avance à mon avis.

Pour la création de "colonnes d’extraction" des victimes

Le principal problème, selon la commission, a été l’évacuation des victimes, qui a pu être retardée par le fait que les secours d’urgence n’avaient pas accès au périmètre des forces d’intervention. Dans ses 39 propositions, la commission préconise ainsi l’instauration de "colonnes d’extraction" des victimes.

L’échec du renseignement

Pour la création d’une agence nationale du renseignement

Des failles dans le renseignement pénitentiaire

L’attaque du Bataclan n’aurait pas pu être évitée

Des doutes sur l’efficacité des dispositifs de sécurisation du territoire

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Pour ceux qui voudraient lire les retex, ils sont disponibles sur l’article Les plaies par arme à feu - balistique des armes à feu

A lire Les rapports, les référentiels sur les services d’urgence

AB

Matos news 3

vendredi 24 juin 2016

Les moniteurs de la douleur dont disposent les anesthésistes depuis 2010 surveillent le diamètre de la pupille de l’œil ou la fréquence cardiaque. «  Leur faiblesse vient du fait qu’ils sont basés sur un seul paramètre. L’avantage du nouveau moniteur que nous étudions est qu’il est multiparamétrique  ». Le système nerveux autonome et le système hormonal de l’organisme réagissent aux stimuli douloureux par divers mécanismes qui induisent des changements mesurables.

Le nouveau moniteur dénommé PMD 200 (pain monitoring device) est équipé d’une technologie mise au point par la compagnie Medasense Biometrics Ltd. en Israël. Il se compose d’une petite sonde que l’on pince au bout du doigt du patient. Cette sonde est munie de quatre capteurs. L’un d’entre eux enregistre une courbe de pléthysmographie, qui décrit les variations du volume sanguin au moyen d’une mesure de la pulsatilité des capillaires, ces petits vaisseaux entre les artères et les veines. À chaque battement cardiaque se produit une onde de pulsatilité dans les capillaires. Cette onde de pulsatilité permet de calculer la variabilité de la fréquence cardiaque.

Ce nouveau dispositif surveille continuellement ces paramètres physiologiques qui sont affectés par les stimuli douloureux et par l’administration d’analgésiques. Un algorithme mathématique analyse ces données physiologiques et les convertit en temps réel en un index de douleur appelé Nol (pour nociception level index). Les valeurs de cet index sont représentées sur une échelle de 0 à 100. Une valeur entre 0 et 10 signifie que le patient ne ressent pas de douleur et qu’on peut même alléger un peu les doses d’analgésiques. Une valeur entre 10 et 25 est idéale. Et une valeur dépassant 25 signifie que le patient est en douleur et qu’il faut augmenter les doses.

Lire la suite sur le forum

- Le site medasense

- Les articles sur la douleur

  • Douleur (le point de vue juridique)

AB

Matos news 2

samedi 21 mai 2016

Le laboratoire Dräger publie une alerte sur le remplissage des cuves de desflurane avec le produit du laboratoire Baxter.

Mesures de précaution au remplissage des cuves de desflurane Dräger

A lire et à diffuser autour de nous.

AB