PUBLIÉ LE 26/09/2022
Information destinée aux anesthésistes-réanimateurs, médecins des services de soins intensifs, d’urgence, de grands brulés, d’obstétrique, de néphrologie, de traumatologie, Pharmaciens de PUI et infirmières des services concernés.
- Les AMM des solutions pour perfusion à base d’HEA seront suspendues en France le 3 octobre 2022. Un rappel des lots sera mis en œuvre ce même jour.
- Les professionnels de santé ne doivent plus utiliser les solutions pour perfusion à base d’HEA et doivent envisager d’autres alternatives de traitement appropriées conformément aux recommandations en vigueur.
- En 2013, l’utilisation des solutions pour perfusion à base d’HEA avait été restreinte en raison d’un risque accru d’atteinte rénale et de mortalité dans certaines populations de patients.
- Malgré les nombreuses mesures mise en place pour protéger ces populations de patients vulnérables, les résultats finaux d’une étude sur l’utilisation des médicaments à base d’HEA ont montré que les prescriptions d’HEA continuaient de ne pas respecter systématiquement les conditions d’autorisation de mise sur le marché (AMM), y compris en termes de contre-indications.
- Aucune autre mesure permettant d’améliorer davantage la conformité des prescriptions et réduire ces risques, n’a pu être identifiée.
Sont concernés :
- ISOVOL 6%
- RESTORVOL 6%
- VOLUVEN
- VOLULYTE
— -
Le Ringer lactate
est un des solutés les plus utilisés en France.
Il convient de connaitre quelques principes de précautions qui s’appliquent à ce type de vecteur hydrique.
CONTRE-INDIQUE :
Ce médicament ne doit pas être utilisé en cas de :
– hyperhydratation à prédominance extracellulaire,
– insuffisance cardiaque congestive,
– hyperkaliémie,
– hypercalcémie,
– alcalose métabolique,
Interactions liées à la présence de calcium
- Associations contre-indiquées
+ Digitaliques : troubles du rythme cardiaque graves voire mortels surtout s’il existe une hyperkaliémie.
- Associations à prendre en compte
+ Diurétiques thiazidiques : risque d’hypercalcémie par diminution de l’élimination urinaire du calcium.
- Interactions liées à la présence de potassium
– Associations déconseillées
- + Diurétiques hyperkaliémiants : amiloride, spironolactone, eplerenone, triamtérène, seuls ou associés : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l’insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
- + Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et par extrapolation aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l’insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
- + Ciclosporine et tacrolimus : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l’insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
La survenue d’une hyperkaliémie peut dépendre de l’existence de facteurs de risque associés. Ce risque est majoré en cas d’association des médicaments suscités. En conséquence, leur coprescription est déconseillée ou même contre-indiquée.
Incompatibilités physico-chimiques :
Il incombe au médecin de juger de l’incompatibilité d’une médication additive vis-à-vis de la solution Ringer, en contrôlant un éventuel changement de couleur et / ou une éventuelle formation de précipité, de complexe insoluble ou de cristaux.
Incompatibilité physico-chimique avec certains antibiotiques administrés par voie IV (amphotéricine B, oxytétracycline).
Avant adjonction d’un médicament, vérifier si la zone de pH pour laquelle il est efficace correspond à celle de la solution Ringer. Se référer également à la notice accompagnant le médicament à ajouter.
Mises en garde spéciales
Cette solution ne doit pas être injectée par voie intra-musculaire.
· risque de complications liées au volume de solution et à la quantité d’électrolytes que l’on administre,
· risque de surcharge du système cardio-vasculaire avec œdème pulmonaire surtout chez les sujets prédisposés,
· en cas de transfusion sanguine concomitante et en raison de la présence de calcium, la solution Ringer ne doit pas être administrée dans le même nécessaire à perfusion en raison du risque de coagulation.
Précautions d’emploi
L’utilisation de cette solution nécessite une surveillance de l’état clinique et biologique du patient dans les cas suivants :
- · insuffisance cardiaque congestive,
- · insuffisance rénale sévère,
- · œdèmes avec rétention sodée,
- · traitement par corticostéroïdes et leurs dérivés.
Cette solution, contenant du potassium, la kaliémie devra être particulièrement surveillée chez les sujets risquant une hyperkaliémie par exemple en cas d’insuffisance rénale chronique.
Précautions d’emploi de la poche
· ne pas utiliser de prise d’air,
· ne pas connecter en série car l’air résiduel du premier récipient peut être entraîné par la solution provenant du second récipient et entraîner un risque d’embolie gazeuse,
· éliminer tout récipient endommagé ou partiellement utilisé.
Précautions d’emploi du flacon
· vérifier avant l’emploi si la solution est limpide et le flacon indemne de fêlures,
· désinfecter le bouchon,
· éliminer tout flacon dont le bouchon a été antérieurement perforé et duquel du liquide a été soustrait.
§§§
Le MAPAR 2014 revient sur les solutés avec deux articles
– le remplissage vasculaire au bloc en 2014
– Les solutés de remplissage.Tous mauvais ?
La nouvelle recommandation d’utilisation des hydroxyéthylamidon (novembre 2013)
A lire en complément : Débit cardiaque, remplissage vasculaire, exploration hémodynamique et angiographie cardiaque, bio réactance
Un point d’histoire sur les solutés
– Injection et perfusion intraveineuse de 1628 à nos jours.
La pose de voie veineuse périphérique uniquement parce qu’écrit par un IADE. Sinon...n’aurait pas sa place ici, car c’est un geste maîtrisé par la profession normalement.
Traitement par Liquides intraveineux
Généralités sur les grands solutés injectables
Véronique Bouche Pharmacien Hôpital Beaujon
Un blog sur les urgences, traite du sujet.
Enfin, même si ce n’est pas un soluté de remplissage à proprement parler, il faut malgré tout ne pas oublier la transfusion sanguine.
Quelle teneur en sodium pour les solutés de perfusion IV en pédiatrie ?
Ces dernières années, plusieurs cas létaux d’œdème cérébral avec hyponatrémie ont été rapportés chez des enfants perfusés, en chirurgie ou en réanimation, avec un soluté contenant ≤ 34 meq/l de sodium (≤ 2 g/l de chlorure de sodium). L’hyponatrémie a été rattachée à la faible teneur en sodium [Na] du soluté de perfusion et, préventivement, il a été recommandé d’utiliser des solutés contenant 77 meql/l de Na (la moitié de la teneur en Na du sérum physiologique), et même 140 meq/l de Na (la valeur de la natrémie) pour les perfusions de maintenance en pédiatrie.
Un essai contrôlé et randomisé, en double aveugle (1), a comparé l’évolution de la natrémie chez des patients de 3 mois à 18 ans, hospitalisés pour des motifs variés et perfusés plus de 6 heures avec du sérum glucosé à 5 % contenant 77 meq/l de Na (n=338), ou 140 meq/l de Na et d’autres ions (n=338).
La natrémie a été contrôlée avant et pendant la perfusion, jusqu’à 72h maximum. Elle est restée plus fréquemment dans les limites de la normale, entre 135 et 145 meq/l, avec le soluté à 140 meq/l de Na. Avec ce soluté, moins d’enfants sont devenus hyponatrémiques, par baisse de leur natrémie d’au moins 3 meq/l par rapport à la natrémie de départ (4 % versus 11 % ; Odds Ratio = 0,31, Intervalle de Confiance 95 % : 0,16-0,61 ; p = 0,001), et pas plus d’enfants ne sont devenus hypernatrémiques (4 % vs 6 %) qu’avec le soluté à 77 meq/l de Na. Ces résultats sont inchangés dans les analyses de sensibilité tenant compte de l’âge des enfants et du volume des perfusions.
Ceci étant, les hyponatrémies étaient rarement profondes (7 natrémies < 130 meq/l) et n’ont jamais été symptomatiques.
La prescription d’un soluté contenant 140 meq/l de Na devrait être la règle…
Avec le soluté à 140 meq/l de Na, le risque d’hyponatrémie semblait maximum lors des 6 premières heures de perfusion et très faible après 24 heures.
Malgré son hyperosmolarité, ce soluté n’a pas entraîné plus de surcharges hydriques et de re-perfusions que le soluté à 77 mEq/l de Na.
Globalement, il n’y a eu aucun cas d’œdème cérébral, mais des convulsions chez 8 enfants, tous des épileptiques connus, et une dégradation inattendue de l’état clinique chez 12 enfants, dont 8 faisant partie du groupe perfusé avec le soluté à 140 meq/l. Chez 2 des enfants de ce groupe, la dégradation de l’état clinique pouvait être attribuée en partie à une surcharge hydrique.
En définitive, l’étude montre que la natrémie est demeurée plus stable chez les enfants « médico-chirurgicaux » perfusés avec un soluté contenant 140 meq/l de Na, mais elle ne prouve pas que ces enfants en aient tiré un bénéfice clinique.
Un certain nombre de pédiatres rechignent toujours à abandonner les solutés pauvres en Na (2) : les hyponatrémies en cours de perfusion sont peu fréquentes et peuvent être dues à une hypersécrétion d’hormone antidiurétique secondaire à une hypovolémie, et les nouveau-nés ont du mal à éliminer une forte charge en sodium. Cependant, pour les commentateurs de l’article, hormis certaines situations cliniques, la prescription d’un soluté polyionique « équilibré », contenant 140 meq/l de Na, devrait être désormais la règle et non plus l’exception pour les perfusions de maintenance des enfants de plus de 3 mois.
Dr Jean-Marc Retbi (jim.fr)
- RÉFÉRENCES
1. McNab S et coll. : 140 mmol/l of sodium versus 77 mmol/l of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS) : a randomized controlled double-blind trial. Lancet, publication avancée en ligne le 1er décembre. http://dx.doi.org:10.1016/S0140-6736(14)61459-8
2. Eldridge D, Ledoux M. Needs more salt : old hydration habits are hard to break. Lancet, publication avancée en ligne le 1er décembre. http://dx.doi.org:10.1016/S0140-6736(14)61741-4
§§§
En rapport
Voir la lettre de l’ANSM du 26 septembre 2022 à ce sujet.
RESTORVOL
Active substance (DCI)
hydroxyethyl starch
sodium chloride
RESTORVOL 6%, hydroxyéthylamidon
Pas d’avantage clinique démontré par rapport aux autres hydroxyéthylamidons
- L’essentiel
RESTORVOL 6% est un soluté de remplissage vasculaire indiqué dans la prophylaxie et le traitement des hypovolémies, notamment quand des apports itératifs sont nécessaires.
RESTORVOL a un rapport efficacité/effets indésirables similaire à celui des autres solutés de remplissage vasculaire à base d’hydroxyéthylamidons (HEA). Il représente à ce titre, une alternative à la prescription d’un autre HEA, sans avantage clinique démontré.
- Stratégie thérapeutique
L’objectif du remplissage vasculaire est la correction du déficit volémique. Deux catégories de produits de remplissage sont disponibles : les cristalloïdes et les colloïdes (dont les HEA).
Ces deux catégories ont une efficacité comparable en termes d’expansion volémique.
Les colloïdes, qui ont l’avantage de nécessiter un volume plus faible, sont plus rapidement efficaces que les cristalloïdes. Parmi les colloïdes, il est recommandé d’utiliser les HEA (fort pouvoir d’expansion volémique et efficacité prolongée) qui sont d’origine végétale et ont moins d’effets indésirables que les gélatines.
- Place de la spécialité dans la stratégie thérapeuthique
Parmi les HEA, RESTORVOL 6% représente un moyen thérapeutique supplémentaire.
- Données cliniques
– Efficacité
Dans une étude chez 60 patientes bénéficiant d’une chirurgie gynécologique, une équivalence en termes d’efficacité volémique (volumes perfusés et paramètres hémodynamiques) a été mise en évidence entre RESTORVOL 6% (HEA poids moléculaire 130/ taux de substitution molaire 0,42/ rapport C2/ C6 6:1) et un HEA standard (200/0,5).
Aucune étude clinique n’a directement comparé l’efficacité volémique et/ou la tolérance de RESTORVOL 6% à celles de VOLUVEN 6% (HEA ayant la composition la plus proche 130/0,4 mais un rapport C2/C6 de 9:1).
– Tolérance
Le profil de tolérance de RESTORVOL 6% ne semble pas différer de celui des autres HEA.
Les effets indésirables des HEA sont notamment une diminution de l’hématocrite par hémodilution, des troubles de l’hémostase à type de maladie de Willebrand, des troubles hépatobiliaires ; plus rarement un prurit, lors d’administrations répétées de doses élevées d’HEA.
Du fait de ses caractéristiques physico-chimiques (poids moléculaire, taux de substitution molaire et rapport C2/C6), RESTORVOL 6% pourrait théoriquement réduire la toxicité notamment rénale des HEA standards. Néanmoins, aucune différence en termes d’effets indésirables n’a été mise en évidence entre RESTORVOL et les HEA standards (200/0,5).
– Intérêt du médicament
Le service médical rendu* par RESTORVOL 6% (hydroxyéthylamidon 130 000/0,42) est important.
RESTORVOL n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu** (ASMR V) par rapport aux autres HEA.
– Avis favorable à la prise en charge à l’hôpital.
* Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de la gravité de la maladie traitée. La Commission de la Transparence de la HAS évalue le SMR, qui peut être important, modéré, faible, ou insuffisant pour que le médicament soit pris en charge par la collectivité.
** L’amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament par rapport aux traitements existants. La Commission de la transparence de la HAS évalue le niveau d’ASMR, cotée de I, majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V (équivalent de « pas d’ASMR ») signifie « absence de progrès thérapeutique ».
-Pas d’avantage clinique démontré par rapport aux autres hydroxyéthylamidons
RESTORVOL 6% est un soluté de remplissage vasculaire indiqué dans la prophylaxie et le traitement des hypovolémies, notamment quand des apports itératifs sont nécessaires.
RESTORVOL a un rapport efficacité/effets indésirables similaire à celui des autres solutés de remplissage vasculaire à base d’hydroxyéthylamidons (HEA). Il représente à ce titre, une alternative à la prescription d’un autre HEA, sans avantage clinique démontré.
– Pour en savoir plus, téléchargez la synthèse ou l’avis complet ci-dessous
Important Le service médical rendu par cette spécialité est important dans les indications de l’AMM.
V (absence) RESTORVOL 6% n`apporte pas d’amélioration du service médical rendu par rapport aux autres médicaments de cette classe (HEA).
NOTICE
ANSM - Mis à jour le : 20/05/2010
Dénomination du médicament
RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion
Hydroxyéthylamidon 130 000/chlorure de sodium
Dans cette notice :
- 1. QU’EST-CE QUE RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ?
- 2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT D’UTILISER RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ?
- 3. COMMENT UTILISER RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ?
- 4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ?
- 5. COMMENT CONSERVER RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ?
- 6. INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES
1. QU’EST-CE QUE RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ?
Indications thérapeutiques
RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion est indiquée pour la prévention et le traitement des hypovolémies (baisse brutale du volume du sang circulant), notamment quand des apports itératifs sont nécessaires.
2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT D’UTILISER RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ?
Contre-indications
N’utilisez jamais RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion dans les cas suivants :
- · hypersensibilité (allergie) connue aux hydroxyéthylamidons ;
- · surcharge circulatoire ;
- · patient insuffisant rénal chronique en cours d’hémodialyse ;
- · troubles de l’hémostase (système de coagulation sanguine) constitutionnels ou acquis, en particulier hémophilie ou maladie de Willebrand connue ou suspectée.
En cas de doute, il est indispensable de demander l’aide de votre médecin ou de votre pharmacien.
Précautions d’emploi ; mises en garde spéciales
Faites attention avec RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion :
Mises en garde spéciales
L’utilisation systématique à titre préventif des amidons n’est pas recommandée en cours de grossesse.
Le malade doit être surveillé attentivement lors de la perfusion car, comme avec tous les substituts colloïdaux, il existe un risque de réactions anaphylactoïdes (allergiques), dont le mécanisme pathogénique est inconnu à ce jour. Cependant, l’administration des hydroxyéthylamidons chez l’Homme ne fait pas apparaître d’anticorps spécifiques.
Perfuser lentement les premiers millilitres de solution afin de déceler toute réaction d’hypersensibilité (voir 4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?), et surveiller de façon appropriée les patients. L’apparition de tout signe anormal tel que frissons, urticaire, érythème (rougeur de la peau), rougeur subite de la face et chute de la pression artérielle dans les premières minutes du traitement doit faire arrêter immédiatement la perfusion et débuter un traitement approprié.
En cas de déshydratation, une solution pour perfusion de cristalloïdes doit être administrée avant RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ou de façon concomitante.
L’utilisation de certains hydroxyéthylamidons a montré l’apparition d’une toxicité rénale chez les malades septiques (infection généralisée) sévères.
Lorsque cette solution est administrée en urgence chez les malades dont on ne connaît pas le groupe sanguin, le prélèvement destiné à la détermination des groupes ainsi qu’à la détermination des agglutinines irrégulières doit être effectué au préalable (risque de faux positifs).
L’administration itérative et prolongée expose à un risque d’accumulation d’hydroxyéthylamidon dans le foie, principalement dans les cellules du système macrophagique (cellules de Küpffer).
L’accumulation d’hydroxyéthylamidon peut s’accompagner d’une altération de l’état général, d’un dysfonctionnement hépatique (du foie) et/ou de l’apparition ou de l’aggravation d’une hypertension portale (veine principale du foie).
Néanmoins cet effet a été observé avec un amidon de masse moléculaire et de taux de substitution molaire beaucoup plus importants.
RESTORVOL 6 % solution pour perfusion a une teneur résiduelle en éthylène glycol de 48 mg/l, soit 1,60 mg/kg, ce qui correspond pour un patient de 75 kg à une exposition journalière de 120 mg aux doses thérapeutiques préconisées.
Précautions particulières
En cas de traitement d’une durée supérieure à 4 jours et d’une dose cumulée supérieure à 80 ml/kg, la surveillance régulière de l’hémostase, une mesure du TCA et éventuellement du facteur VIII, seront pratiquées afin de dépister une maladie de Willebrand.
La surveillance régulière de l’hémostase (facteurs biologiques intervenant dans la coagulation sanguine) est impérative (mesure du TCA et éventuellement du facteur VIIIc afin de dépister une maladie de Willebrand).
La surveillance sera renforcée chez les patients recevant un traitement pouvant retentir sur l’hémostase (AINS, anticoagulants, valproate de sodium,...) et chez les patients de groupe sanguin O (dont les valeurs du complexe VIII/vWF sont spontanément plus faibles que celles des sujets des autres groupes sanguins).
Une attention particulière ainsi qu’une éventuelle réduction de la dose sont requises dans les situations suivantes :
- · insuffisance cardiaque, œdème, œdème pulmonaire et lorsqu’il existe un risque de surcharge cardio-vasculaire ;
- · fonction rénale altérée, comme pour tout produit à élimination urinaire ;
- · chez les patients atteints d’une maladie hépatique chronique ;
- · chez les sujets âgés hypovolémiques (ayant une baisse brutale du volume du sang circulant).
Interactions avec d’autres médicaments
Prise ou utilisation d’autres médicaments
Aucune interaction avec d’autres médicaments ou produits nutritionnels n’est connue à ce jour.
Incompatibilités
En l’absence d’études de compatibilité, RESTORVOL 6 % ne doit pas être mélangé avec d’autres produits médicamenteux.
Utilisation pendant la grossesse et l’allaitement
L’utilisation systématique à titre préventif des amidons n’est pas recommandée en cours de grossesse mais ils peuvent être prescrits quel que soir le terme de la grossesse si besoin à titre curatif.
3. COMMENT UTILISER RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ?
Posologie, Mode et/ou voie(s) d’administration, Fréquence d’administration et Durée du traitement
– Posologie
Le premier jour du traitement, la dose administrée ne doit pas dépasser 33 ml/kg/24 heures soit 2500 ml pour un patient de 75 kg.
Les deux jours suivants, la dose est de 20 ml/kg/24 heures.
L’expérience clinique à la posologie journalière maximale de 50 ml/kg est à ce jour limitée en cas d’administration sur des périodes prolongées.
La dose cumulée sur tout le traitement ne doit pas dépasser 80 ml/kg.
Se conformer strictement à l’avis médical.
Mode et voie d’administration
– Perfusion intraveineuse.
Perfuser très lentement les premiers millilitres de solution.
Le débit et la vitesse de perfusion doivent être adaptés à l’état clinique et cardio-vasculaire du patient et dépendent de l’importance de la déperdition volémique.
RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion peut être administrée de façon réitérée pendant plusieurs jours en fonction des besoins, mais sans dépasser une dose cumulée de 80 ml/kg.
Se conformer strictement à l’avis médical.
– Instructions pour l’utilisation, la manipulation et l’élimination
- A utiliser immédiatement après l’ouverture du flacon ou de la poche.
- Toute portion de la solution restant après usage doit être éliminée.
- Utiliser seulement si la solution est limpide et si le conditionnement est intact.
- Opérer aseptiquement.
– Symptômes et instructions en cas de surdosage
Si vous avez utilisé plus de RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion que vous n’auriez dû :
- Un surdosage peut entraîner une surcharge du système cardiovasculaire. De plus, des doses supérieures à celles recommandées peuvent avoir une influence sur la coagulation sanguine ainsi que sur le taux de protéines plasmatiques.
- Dans de tels cas, interrompre immédiatement la perfusion et, si nécessaire, administrer un diurétique.
- Instructions en cas d’omission d’une ou de plusieurs doses
Si vous oubliez d’utiliser RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion :
Ne pas doubler la dose suivante et reprendre le cours normal du traitement.
4. QUELS SONT LES EFFETS INDÉSIRABLES ÉVENTUELS ?
– Description des effets indésirables
Comme tous les médicaments, RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion est susceptible d’avoir des effets indésirables, bien que tout le monde n’y soit pas sujet.
Les effets indésirables ont été classés par fréquence selon les conventions suivantes :
- Très fréquent (> 1/10), fréquent (> 1/100, <1/10), peu fréquent (> 1/1 000, < 1/100), rare (> 1/10 000, < 1/1 000).
- Trouble des systèmes sanguin et lymphatique
- Très fréquent : Diminution de l’hématocrite et abaissement de la concentration des protéines plasmatiques résultant de l’hémodilution.
- Fréquent (dose-dépendant) : troubles de l’hémostase à type de maladie de Willebrand (se traduisant par un allongement du TCA, du temps de saignement et une diminution des taux du complexe VIIIc/vWF) Voir « Précautions d’emploi ; mises en garde spéciales ».
- Réactions anaphylactiques
- Rare : des réactions anaphylactoïdes (allergiques) sont connues avec les hydroxyéthylamidons en général. Ces réactions peuvent aller d’un simple érythème cutané jusqu’à l’apparition de désordres circulatoires, état de choc, bronchospasme (des bronches) et arrêt respiratoire et/ou cardiaque.
- En cas de réaction d’intolérance, la perfusion doit être immédiatement arrêtée et un traitement approprié sera administré aussitôt.
- Troubles hépato-biliaires
- Fréquent : avec d’autres hydroxyéthylamidons il a été observé, en cas d’accumulation, un dysfonctionnement hépatique (du foie).
- Troubles généraux
- Peu fréquent : le prurit (démangeaisons) est un effet indésirable occasionnel et connu des hydroxyéthylamidons après administration prolongée de doses élevées.
- Investigations
- Très fréquent : la perfusion d’hydroxyéthylamidon induit une augmentation de la concentration d’α-amylase (enzyme sécrétée par le pancréas) sérique (du sang). Cet effet résulte de la formation d’un complexe entre l’hydroxyéthylamidon et l’amylase dont l’élimination est retardée. Il ne doit pas être faussement interprété comme la mise en évidence d’un trouble pancréatique celui-ci sera plus spécifiquement diagnostiqué par un dosage de la lipasémie.
- Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, ou si certains effets indésirables deviennent graves, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien.
5. COMMENT CONSERVER RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ?
Tenir hors de la portée et de la vue des enfants.
– Date de péremption
Ne pas utiliser RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion après la date de péremption figurant sur la boîte.
– Conditions de conservation
- A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.
- A conserver dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de la lumière.
- Ne pas congeler.
- Si nécessaire, mises en garde contre certains signes visibles de détérioration
Les médicaments ne doivent pas être jetés au tout à l’égout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien ce qu’il faut faire des médicaments inutilisés. Ces mesures permettront de protéger l’environnement.
6. INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Liste complète des substances actives et des excipients
Que contient RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion ?
Les substances actives sont :
- Hydroxyéthylamidon 130 000 ...60,00 g
- Chlorure de sodium ...9,00 g
– Pour 1000 ml de solution.
- Composition molaire :
- Sodium ...154 mmol/l
- Chlorure ....154 mmol/l
- Osmolarité théorique : 309 mOsmol/l
- pH : 4,0 - 6,5
- Taux de substitution molaire (TSM) : 0,42
- Poids moléculaire moyen : 130 000 Da
- Titration acide : < 1,0 mmol/l
- L’autre composant est :
- Eau pour préparations injectables.
Forme pharmaceutique et contenu
Qu’est-ce que RESTORVOL 6 %, solution pour perfusion et contenu de l’emballage extérieur ?
Ce médicament se présente sous forme de solution pour perfusion :
- 250 ml ou 500 ml en flacon (verre), boîte de 10.
- 500 ml en poche ECOFLAC (PE), boîte de 10.
- 250 ml ou 500 ml en poche ECOBAG (Polypropylène/PE/Polyester) suremballée, boîte de 10 ou 20.
- 1 000 ml en poche ECOBAG (Polypropylène/PE/Polyester) suremballée, boîte de 10.
Nom et adresse du titulaire de l’autorisation de mise sur le marché et du titulaire de l’autorisation de fabrication responsable de la libération des lots, si différent
Titulaire
- B BRAUN MELSUNGEN AG
- Carl-Braun Strasse 1
- 34209 Melsungen
- ALLEMAGNE
- Exploitant
- B. BRAUN MEDICAL S.A.S
- 204 AVENUE DU MARECHAL JUIN
- BP 331
- 92107 BOULOGNE CEDEX
- FRANCE
- Fabricant
- B. BRAUN MELSUNGEN AG
- CARL-BRAUN-STRASSE 1
- 34209 MELSUNGEN
- ALLEMAGNE
Hydroxyéthylamidons et albumine : prudence aussi en chirurgie
L’utilisation des hydroxyéthylamidons a fait l’objet d’intenses débats ces dernières années. Certaines publications ayant fait état d’effets secondaires graves, plusieurs agences du médicament ont émis des réserves quant à leur emploi, allant parfois jusqu’à demander leur suspension. Les effets indésirables incriminés étaient principalement des insuffisances rénales, particulièrement chez les patients présentant une septicémie ou relevant d’une réanimation. A ce jour, il existe toutefois peu de données sur leur sécurité d’emploi en péri-opératoiredans des interventions à risque hémorragique élevé. Ce manque de données favorise les polémiques, chaque camp y allant de ses arguments.
Une étude rétrospective, réalisée dans 510 hôpitaux des Etats-Unis sur des données concernant plus de 1 million de patients, pourrait relancer le débat et surtout illustrer la nécessité urgente d’études prospectives. Les auteurs ont limité leur recherche au contexte d’interventions d’arthroplasties totales de hanche et de genou, et ont comparé le risque de complications péri-opératoires chez ceux qui avaient reçu un soluté de remplissage à base d’hydroxyéthylamidon à 6 % ou d’albumine à 5% , à celui de patients n’ayant pas reçu ces produits.
Le constat est sans appel, puisque les solutés à base d’hydroxyéthylamidons sont associés à une augmentation d’environ 20 % du risque d’insuffisance rénale aiguë (Odds ratio 1,23 ; intervalle de confiance à 95 % 1,13 à 1,34). Quant à l’albumine, elle est associée à une augmentation de 50 % du risque d’insuffisance rénale. Le risque de complications thrombo-emboliques, cardiaques et pulmonaires est lui aussi supérieur chez les sujets ayant reçu ces solutés de remplissage. Les auteurs remarquent une réduction depuis 2013 du recours aux hydroxyéthylamidons, qui est concomitante à une augmentation de l’emploi d’albumine.
Selon les auteurs, ces résultats, bien qu’obtenus à partir d’une étude rétrospective, devraient rendre prudents quant à l’utilisation de ces produits dans ce contexte de chirurgie orthopédique. En tout état de cause, ils justifient que soient entreprises des études prospectives de grande ampleur afin d’établir clairement leur rapport bénéfice-risque. Cela renforcerait le processus décisionnel et exclurait le risque de leur utilisation en routine.
En France, après quelques hésitations, l’AMM des solutés de remplissage à base d’hydroxyéthylamidon a été limitée, en 2014, au traitement de deuxième intention de l’hypovolémie due à des pertes sanguines, quand l’emploi des cristalloïdes seuls est insuffisant.
Dr Roseline Péluchon
source : jim.fr
Des perfusions de cristalloïdes ou de colloïdes pour les opérés ?
Publié le 17/06/2015
La nature des liquides à perfuser aux opérés ou aux malades hospitalisés en réanimation demeure l’objet de débats. Certains substituts colloïdaux (hydroxyéthylamidon HEA) ont été voués aux gémonies puis réhabilités, du fait des fautes méthodologiques observées dans les études qui les condamnaient.
L’étude récente CRISTAL comparant les cristalloïdes (CRS) et les colloïdes (COL) chez les patients en choc hypovolémique a montré que les COL faisaient mieux que les CRS en matière de survie à 90 j. De même une étude allemande sur 4 500 patients en unités de soins intensifs (USI), a montré un avantage en faveur de l’HEA. Ces résultats ou leurs interprétations ont à leur tour été contestés en arguant des effets de l’HEA sur les facteurs de la coagulation.
Le point de vue du chirurgien se doit d’être plus pragmatique ; une seule injection de fluides ne peut être comparée au cadre complexe de soins postopératoires sophistiqués, et les résultats obtenus en USI ne peuvent être extrapolés à un opéré ayant subi une chute tensionnelle au cours d’une intervention.
Les perfusions généreuses qui avaient cours il y a 50 ans ont laissé place à une politique plus restrictive, où le remplissage vasculaire n’est plus la panacée universelle, mais un élément au sein d’un faisceau de mesures. Ainsi encadrées, les perfusions de COL donneraient des résultats supérieurs aux CRS et l’équilibre hydroélectrique aurait finalement plus d’importance que la nature des perfusions. Le caractère iso-oncotique au plasma des COL autoriserait en théorie une expansion volémique plus importante que celle procurée par les CRS. Quant à l’albumine, son usage devrait être très limité et soumis aux mêmes restrictions que les produits sanguins.
La place des COL, responsables de moins de surcharge en eau et en sel que les CRS, étant admise dans la ressuscitation des patients en choc hypovolémique, se pose la question du choix du COL idéal, c’est à dire à longue durée de conservation, à faible coût, à solution iso-oncotique, avec une demi vie d’élimination plasmatique de 6 à 12 h, une métabolisation complète évitant toute accumulation dans les tissus, et sans interférence sur les fonctions viscérales ni sur l’hémostase ; un tel produit n’existe pas, mais le choix très vaste proposé (albumine, plasma frais congelé, amidons, gélatines fluides avec ou sans calcium, dextranes) explique l’embarras du clinicien. Peut-être l’HEA à 6 % est-il le produit provisoirement le plus approprié, mais la meilleure stratégie est celle qui s’adapte à un but déterminé, en combinant au besoin les fluides.
Dr Jean-Fred Warlin (jim.fr)
Références
Arunachalam L et MacFie J. : Colloid versus crystalloid fluid therapy in surgical patients.
Brit J Surg.,2015 ; 102 : 145-147.
LA FIN PROGRAMMÉE DU SOLUTÉ « B66 »
Le soluté de remplissage peropératoire dit « B66 », équivalant du Ringer Lactate glucosé à 1%, connaît ses dernières heures dans nos blocs opératoires français suite à l’arrêt de sa commercialisation par le laboratoire. Ce soluté est ou était encore très largement utilisé en anesthésie pédiatrique ces dernières années : en effet, cette solution prévient toute hypoglycémie, ne provoque pas d’hyperglycémie pathologique (même si elle augmente la glycémie) et évite un catabolisme lipidique. Malheureusement, aucun produit identique de substitution n’existe à ce jour sur le marché français.
En accord avec la pratique réalisée dans des nombreux centres français, la SFAR et l’ADARPEF se permettent de vous proposer une solution de remplacement à cet arrêt de commercialisation :
– Pour les enfants de moins de 1 an ou < 10 kg de poids :
administration peropératoire d’une solution de Ringer Lactate glucosé à 1,2%, pouvant être réalisée par un mélange de Ringer Lactate 250ml + SG30% 10ml. Une vérification de la glycémie lors de la pose de la voie veineuse périphérique est nécessaire en cas de jeûne préopératoire prolongé.
– Pour les enfants de 1 à 3 ans et de poids > 10 kg :
administration peropératoire de Ringer lactate ou NaCl 0,9% et vérification la glycémie lors de la pose de la voie veineuse périphérique +/- une surveillance horaire. Du sérum glucosé à 30% pourra être rajouté en cas d’hypoglycémie.
– Pour les enfants de plus de 3 ans :
administration peropératoire de Ringer lactate ou NaCl 0,9% (notamment en neuro-traumatologie) accompagnée d’une surveillance glycémique si la chirurgie ou l’état de l’enfant le nécessite.
Il nous semble important de rappeler que le jeûne préopératoire pour les liquides clairs +/- sucrés doit être limité à deux heures préopératoires à chaque fois que possible et si la chirurgie le permet.
Il est également utile de rappeler que certains enfants sont exposés à un risque d’hypoglycémie suite à :
- un manque de réserves de glycogène : enfants dont le poids est inférieur au troisième percentile pour l’âge, un jeûne préopératoire prolongé, l’insuffisance hépatique ;
- un diabète sucré sous insulinothérapie, une hyperplasie congénitale des surrénales, un traitement par β-bloquants ;
- une diminution de la réaction hormonale au stress : anesthésie péridurale, surtout si le jeûne postopératoire est prolongé.
- un hyperinsulinisme : alimentation parentérale préopératoire, syndromes comportant un hyperinsulinisme.
Il convient dans ces cas d’adapter l’apport glucosé aux besoins propres de l’enfant, donc en fonction des glycémies que l’on mesurera à intervalles réguliers pendant l’intervention.
Enfin, certains enfants souffrant de maladies métaboliques (anomalies du cycle de l’urée, par exemple) doivent recevoir un apport glucidique important durant la période péri-opératoire (solution glucosée à 5 voire 10%) afin d’éviter d’induire un catabolisme protéique qui aurait des conséquences délétères sur leur équilibre métabolique.
Références :
Sumpelmann R, Mader T, Dennhardt N, et al. A novel isotonic balanced electrolyte solution with 1% glucose for intraoperative fluid therapy in neonates : results of a prospective multicentre observational postauthorization safety study. Pediatr Anesth 2011 ; 21 : 1114-8
Najafi N, Veyckemans F, Berghmans J, et al. Belgian recommendations on perioperative maintenance fluid management of surgical pediatric population. Acta Anaesthesiol Belg. 2012 ; 63 : 101-9.
Sümpelmann R, Becke K, Crean P, et al. European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. Eur J Anaesthesiol. 2011 ; 28 : 637-9
source : e-adarpef.fr
- NB : les solutés commençant par un "B" et leur composition. (Recueil d’Arnaud BASSEZ)
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Solutés glucosés en perfusion : mise en garde sur les risques d’hyponatrémie grave
Par David PAITRAUD - Date de publication : 22 Juin 2017 vidal.fr
Une hyponatrémie grave peut survenir chez les patients recevant une perfusion de soluté glucosé, quelle que soit la concentration, en cas de perfusion prolongée et/ou abondante, sans apport approprié en électrolytes.
Certaines populations comme les enfants sont plus exposées au risque d’hyponatrémie grave dont les complications, d’ordre neurologique, peuvent être irréversibles voire fatales.
L’ANSM demande aux prescripteurs d’être vigilants et de respecter les mises en gardes relatives à l’utilisation de solutés glucosés, en particulier les solutés de G5, et notamment de ne pas les utiliser à des fins de substitution liquidienne sans apport approprié en électrolytes.
Les solutés glucosés ne doivent pas être utilisés à des fins de substitution liquidienne sans apport approprié en électrolytes (illustration).
Les solutés glucosés ne doivent pas être utilisés à des fins de substitution liquidienne sans apport approprié en électrolytes (illustration).
Risque d’hyponatrémie sous perfusion prolongée et/ou abondante de soluté glucosé
L’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a diffusé un point d’information pour alerter les professionnels de santé sur le risque d’hyponatrémie potentiellement grave voire fatale, en particulier chez l’enfant, lié aux perfusions de solutés glucosés.
Ce risque d’hyponatrémie peut survenir à la suite d’une perfusion de sérum glucosé prolongée et/ou abondante, sans apport approprié en électrolytes, dans un contexte de substitution liquidienne.
Dans cette situation, l’apport liquidien (qui correspond à un apport en eau pure en raison de la métabolisation rapide du glucose dans l’organisme) expose au risque de dilution des électrolytes sanguins, notamment du sodium.
Une hyponatrémie aiguë peut être à l’origine d’une encéphalopathie et entraîner des complications neurologiques irréversibles voire fatales.
- Quels solutés glucosés sont concernés ?
Ce risque s’observe avec les solutés glucosés quelle que soit leur concentration, et principalement le G5 (Glucose 5 %), du fait de son utilisation fréquente (Cf. Encadré 1) et parfois en quantité excessive.
Il est mentionné dans le RCP des solutés de glucose (Rubrique surdosage).
– Encadré 1 - Les indications des solutés glucosés
Les solutions injectables de glucose à 5 % et à 10 % sont indiquées :
pour la réhydratation, lorsqu’il existe une perte d’eau supérieure à la perte en chlorure de sodium et autres osmoles ;
en prévention des déshydratations intra et extracellulaires ;
comme véhicule pour apport thérapeutique en période préopératoire, peropératoire et postopératoire immédiate.La solution injectable à 5 % est administrée en perfusion intraveineuse ; la solution à 10 % est administrée en perfusion ou injection intraveineuse.
Selon l’état clinique du malade, le volume administré est de 500 à 3000 mL par 24 heures en fonction du poids, de l’alimentation et des thérapeutiques complémentaires éventuelles.
– Quelles précautions prendre ?
L’ANSM recommande aux prescripteurs de ne pas utiliser les solutés glucosés, notamment les solutés de G5, à des fins de substitution liquidienne sans apport approprié en électrolytes.
Elle invite à respecter les mises en garde suivantes avant d’envisager le recours à une perfusion de soluté glucosé :
- tenir compte des risques d’hyponatrémie potentiellement fatale, d’hyperglycémie ou d’hypokaliémie : surveiller l’état clinique et biologique du patient, notamment l’équilibre hydrosodé, la glycosurie et l’acétonémie, la kaliémie, la phosphorémie et la glycémie ;
- renforcer la surveillance chez l’enfant et chez le sujet âgé susceptible de présenter des atteintes cardiaque, rénale ou hépatique. Ces patients constituent des populations à risque ;
- respecter les modalités d’administration précisées dans le RCP (résumé des caractéristiques du produit) : vitesse de perfusion intraveineuse (ou d’injection intraveineuse pour le Glucose à 10 %) lente, du fait du risque de voir apparaître une diurèse osmotique indésirable ;
- tenir compte du risque d’extravasation (contrôle du cathéter) ;
- tenir compte du risque de syndrome de renutrition chez les patients sévèrement dénutris.
– Mécanisme d’action
L’apport calorique glucidique est de 100 Kcal/litre.
Cas d’usage
Le glucose est utilisé dans la prise en charge de déshydratations.
Le glucose est utilisé comme véhicule pour apport thérapeutique.
En association au nicéthamide, le glucose est utilisé dans la prise en charge de :
- asthénies,
- lipothymies.
En associations, le glucose est utilisé dans la prise en charge de :
- alimentations parentérales,
- dialyses péritonéales,
- hémodialyses,
- hypocalcémies,
- hyphosphatémies,
- rééquilibrations hydroélectrolytiques.
Solutés à base de glucose : risque d’hyponatrémie - Point d’Information
21/06/2017Les perfusions de solutés glucosés, quelle que soit leur concentration, et principalement le G5 du fait de son utilisation fréquente et parfois en quantité excessive, exposent à un risque d’hyponatrémie potentiellement grave voire fatale, en particulier chez l’enfant.
Les solutés glucosés, notamment les solutés de G5, ne doivent pas être utilisés à des fins de substitution liquidienne sans apport approprié en électrolytes. En effet, en cas de perfusion prolongée et/ou abondante, l’apport liquidien (qui correspond à un apport en eau pure, en raison de la métabolisation rapide du glucose dans l’organisme) expose au risque de dilution des électrolytes sanguins, notamment du sodium.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) souhaite donc alerter les professionnels de santé sur le risque de survenue d’une hyponatrémie grave en cas d’administration de solutés glucosés chez les populations à risque, et en particulier chez l’enfant. Une hyponatrémie aiguë peut être à l’origine d’une atteinte cérébrale (encéphalopathie) qui peut provoquer des complications neurologiques irréversibles voire fatales.
Avant toute prescription de soluté glucosé, il est important de respecter les mises en garde concernant :
- les risques d’hyponatrémie potentiellement fatale, d’hyperglycémie ou d’hypokaliémie,
- la population pédiatrique,
- la population gériatrique, susceptible de présenter des atteintes cardiaque, rénale ou hépatique,
- le mode d’administration, notamment au regard de la vitesse et du volume de perfusion,
- le risque d’extravasation (contrôle du cathéter),
- le risque de syndrome de renutrition chez les patients sévèrement dénutris.
Les solutés entraînant une hypotonicité physiologique font actuellement l’objet de discussions au niveau européen, qui pourront aboutir à une actualisation des documents d’information (RCP, notice et étiquetage).
L’ANSM rappelle que les professionnels de santé doivent déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent géographiquement. Les patients et les associations agréées de patients peuvent également signaler tout effet indésirable à leur centre régional de pharmacovigilance. Pour plus d’information : Déclarer un effet indésirable
Avis consultatif de la SFAR sur l’utilisation de l’hydroxyéthylamidon au bloc opératoire
Les hydroxyéthylamidons sont utilisés dans le traitement de l’hypovolémie due à des pertes sanguines aiguës lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante. Leur bénéfice potentiel est une meilleure expansion volémique par rapport aux cristalloïdes évitant ainsi la constitution d’œdème tissulaire. Des modifications de la réponse immune ont été associées à leur administration, sans relation clairement établie avec le pronostic des patients. Des effets délétères ont été décrits sur le rein (création d’une néphrose osmotique) et sur la coagulation (atteinte du facteur von Willebrand avec allongement du temps de saignement).
Les patients de réanimation ont été exclus de l’utilisation de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 pour des raisons de sécurité. En effet, deux études randomisées avec une puissance suffisante (Perner et al. 2012 ; Myburgh et al. 2012) ont mis en évidence une augmentation du recours à l’épuration extra-rénale chez les patients septiques ayant reçu un hydroxyéthylamidon 130/0,4. Les données sur la mortalité sont contradictoires. Une étude focalisée sur le sepsis sévère et le choc septique montre une surmortalité dans le groupe hydroxyéthylamidon 130/0,4 (Perner et al. 2012). La surmortalité était rapportée à 90 jours, mais n’était pas retrouvée à 28 jours, à 6 mois et un an (Perner et al. 2012 ; Perner et al. 2014). L’étude la plus large, sur le même produit, ne confirme pas ce résultat, y compris chez les patients septiques, bien que le recours à l’épuration extra-rénale soit plus fréquent dans le groupe hydroxyéthylamidon 130/0,4, (Myburgh et al. 2012). On note que ces deux études ne retrouvent aucun bénéfice cliniquement pertinent à l’utilisation de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4, en dehors d’un sevrage accéléré des vasopresseurs sans retentissement sur la durée de séjour en réanimation (Perner et al. 2012 ; Myburgh et al. 2012). Une étude randomisée française, comparant cristalloïdes et colloïdes (incluant albumine, gélatine et hydroxyéthylamidon 130/0,4) chez l’ensemble des patients admis en réanimation, met en évidence une surmortalité à 90 jours dans le groupe cristalloïdes (Annane et al. JAMA 2013). Le bénéfice du groupe colloïdes apparait, dans les analyses en sous-groupe, entre les patients non septiques ayant reçu un hydroxyéthylamidon 130/0,4 et ceux ayant reçu du sérum salé. L’ensemble de ces données a conduit au retrait de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 de la pharmacopée des réanimations par l’agence européenne du médicament (EMA).
Les hydroxyéthyéthylamidons ont montré une toxicité sur des patients ayant eu une agression rénale préalable (néphrose osmotique), notamment lors de la transplantation rénale (Cittanova et al. Lancet 1996) et du sepsis. Au bloc opératoire, la situation est sensiblement différente puisque la plupart des patients n’ont pas d’altération préalable de la fonction rénale. Dans ces circonstances, la revue systématique de la littérature ne montre pas d’effet délétère de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 en termes de fonction rénale (Martin et al. 2013 ; van der Linden et al. 2013 ; Jacob et al. 2014 ; Kammerer et al. 2017)). L’impact clinique du prolongement du temps de saignement reste discuté (Peng et al. 2017 ; Kancir et al. 2015 ; Skhirtladze et al. 2014 ; Gurbuz et al. 2013). Le bénéfice de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 apparait en termes de rapidité de correction de l’hypotension, de stabilité de la correction, de reprise du transit et de diminution de complications postopératoires (Ghodraty et al. 2017 ; Matsota et al., 2015 ; Lindroos et al. 2013 ; Joosten et al. 2017). Les études négatives sur l’utilisation des colloïdes au bloc opératoire concernent la transplantation pulmonaire au cours de laquelle leur administration est associée à une augmentation de l’incidence de rejet primaire du greffon (Björkbom et al 2017 ; McIlroy et al. 2009), l’effet semblant lié à la classe thérapeutique plutôt qu’aux propriétés spécifiques des hydroxyéthylamidons.
Au total, en dehors de situations chirurgicales spécifiques, l’administration peropératoire d’hydroxyéthylamidon 130/0,4 n’a pas été associée à des effets délétères. Toutefois, les études actuelles ne permettent pas de conclure avec certitude à un bénéfice cliniquement pertinent de leur utilisation, alors que le coût du produit est supérieur à celui d’un cristalloïde (multiplication par un facteur de 10 à 20). Deux études en cours d’inclusion réalisées en France (Flash, NCT02502773, n = 826) et en Allemagne (Phoenics, NCT03278548, n = 2280) devraient déterminer si l’utilisation d’hydroxyéthylamidon 130/0,4 est bénéfique en termes de pronostic clinique dans une population de patients en chirurgie digestive. L’arrêt de ces études par un retrait précoce de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 constituerait une perte d’information pour la communauté médicale sur un sujet difficile pour lequel il n’y a pas de conclusion définitive.
A ce jour, l’application stricte de la médecine factuelle voudrait que seuls des cristalloïdes soient utilisés à la place de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 lors de la pratique quotidienne. Il faut noter la recommandation formalisée d’experts de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation suggère le recours à un hydroxyéthylamidon 130/0,4 si l’utilisation des cristalloïdes est jugée insuffisante pour maintenir la volémie et en l’absence de leurs contre-indications (Duranteau et al. 2014).
Au bloc opératoire, une partie des cliniciens a choisi dans les situations aigues de remplacer l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 par des colloïdes tels que l’albumine (à 4% ou 20%) et les gélatines. L’utilisation d’albumine est associée à une augmentation significative des coûts pour un bénéfice clinique non démontré. L’utilisation de gélatines dans les blocs opératoires pose plusieurs problèmes : d’une part l’emploi de gélatines a été associé, à un moindre degré par rapport aux hydroxyéthylamidons, à une néphrose osmotique (Kief. 1969) et à la survenue d’insuffisance rénale (Demir et al. 2015 ; Albrecht et al. 2016). D’autre part, l’usage des gélatines comporte un risque significatif d’anaphylaxie (Moeller et al. 2017 ; Laxenaire et al. 1994 ; Ring et al. 1977). Il est donc important qu’un principe de précaution conduisant à la suspension des hydroxyéthylamidons n’ait pas pour conséquence une augmentation du risque lié à l’utilisation de gélatines (l’anaphylaxie étant au premier plan) et/ou à un surcoût non justifié (albumine).
Sur la base de ces informations, la préconisation de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation est de limiter l’utilisation de l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 à la compensation des pertes sanguines au bloc opératoire après échec de remplissage par un cristalloïde, en limitant la dose totale d’hydroxyéthylamidon 130/0,4 à 30 mL/kg, en l’absence de néphropathie ou de sepsis pré-existant à la chirurgie, hors chirurgie de transplantation. Si aucun bénéfice cliniquement pertinent (mortalité, taux global de complications sur l’objectif principal composite, durées de séjour) n’est démontré à l’issue des deux études randomisées en cours, l’hydroxyéthylamidon 130/0,4 n’aura pas fait la preuve de son efficacité et devra être exclu de la pharmacopée des médicaments utilisés au bloc opératoire. En cas de résultats positifs sur les objectifs précités, son utilisation pourra être précisée.
- Francis BONNET Président de la SFAR
- Xavier CAPDEVILA Vice-Président de la SFAR
Comment personnaliser la nature et le volume des perfusions péri-opératoires ?
Publié le 22/02/2018
La prescription des perfusions péri-opératoires (PPO) incombe souvent aux anesthésistes débutants. Or elle mérite attention et justifie la rédaction d’un protocole.
La durée du jeûne préopératoire (6 h pour les solides et 2 h pour les liquides) et postopératoire est sujette à variations. Les PPO doivent maintenir la volémie et l’hydratation, tout en évitant l’intoxication par l’eau ou par le sel.
Des auteurs australiens ont compulsé la littérature sur le sujet depuis l’an 2000. Le plasma et les solutions cristalloïdes contiennent à des degrés variables du sodium (Na), du chlore (Cl), du potassium (K), des bicarbonates (HCO3), du calcium (Ca), du magnésium (Mg), du glucose, et sont isotoniques au sérum.
Toutefois, le sérum dit physiologique (NaCl 0,9 %) ne l’est pas et, perfusé plusieurs jours chez le sujet âgé, infecté ou insuffisant rénal, peut être à l’origine d’acidose hyperchlorémique et de défaillance rénale. Il faut lui préférer des solutés moins riches en Na et Cl (Plasma-Lyte par exemple).
Un volume revu à la baisse
Le volume des perfusions a aussi été récemment revu à la baisse depuis qu’on a réfuté la nécessité de remplir un hypothétique espace interstitiel. Les adultes ont besoin de recevoir 1 mmol de Na/kg/j, soit un soluté à 0,18 % NaCl auquel on ajoute K et glucose.
En cas de déperdition ionique (diarrhée, aspiration nasogastrique), les solutions cristalloïdes sont préférées, mais on recourt théoriquement plutôt aux colloïdes (dextran ou amidon) en cas d’hypovolémie, bien que leur avantage ne soit pas démontré.
Le jeûne préopératoire est souvent trop long et on recommande actuellement des boissons (sans pulpe) jusqu’à H-2, ce qui permet de maintenir l’hydratation et de limiter les volumes perfusés.
L’idéal est de ne modifier la quantité de liquide perfusé que chez les patients qui y sont réactifs (tension artérielle, pulsations, pression veineuse, débit urinaire/mn) et d’éviter ainsi une surcharge liquidienne chez les autres.
Souvent, les opérés prennent de 3 à 4 kg dans les suites immédiates du fait d’une surcharge hydrosodée, avec œdèmes ; il convient donc d’être mesuré sur les PPO sauf en cas de perte hydroélectrique persistante, et il faut encourager la reprise rapide de boissons (à J1). Si aucune ingestion n’est autorisée, il faut se limiter à 20-30 ml/kg d’eau avec les électrolytes guidés par les ionogrammes.
En règle, on se base sur la soif, la sécheresse de la langue, la tachycardie, l’hypotension, la réaction au relèvement passif des jambes pour dépister une déshydratation et envoyer des liquides. Des sueurs, une fistule, une polyurie, des vomissements (déperdition de Cl) seront traités spécifiquement. Il faut se méfier d’une oligurie précoce, qui peut être une réponse physiologique (vasoconstriction rénale) et ne pas en faire systématiquement le témoin d’une hypovolémie appelant une reprise des PPO. Il faut aussi limiter le plus possible les sondages urinaires et les diurétiques.
Au total, il faut donc restreindre le jeûne, personnaliser les perfusions et passer à la voie orale sitôt que possible.
Dr Jean-Fred Warlin
RÉFÉRENCE
Myles P.S. et coll. : Contemporary approaches to perioperative IV fluid therapy. World J. Surg 2017 ; 41 : 2457-2463.
Source :jim.fr
Remplissage vasculaire pré-hospitalier des chocs septiques, trop de timidité !
Publié le 15/10/2018
L’incidence estimée des sepsis est d’environ 300 pour 100 000 habitants avec un taux de mortalité atteignant 30 % à J28. Le choc septique est associé à une hypovolémie qui entraîne une défaillance d’organes de mauvais aloi. Son pronostic dépend de la précocité du diagnostic et de la mise en œuvre des traitements appropriés, y compris de l’optimisation hémodynamique et l’antibiothérapie. La première étape de la réanimation hémodynamique repose sur une expansion volémique précoce qui doit être débutée au cours de la première heure de la prise en charge pré-hospitalière.
Mais ce remplissage est-il correctement pratiqué ? Question à laquelle une étude -d’autant plus précieuse que le remplissage volémique pré-hospitalier a été surtout étudié chez les patients traumatisés - s’est attachée à répondre en décrivant rétrospectivement la réanimation liquidienne qualitative et quantitative de tous les patients consécutifs en choc septique, admis en service de réanimation de l’hôpital Necker (Paris, France) entre janvier 2012 et janvier 2014 et initialement gérés en milieu pré-hospitalier par le SAMU.
Ont été définies 3 catégories d’apports liquidiens indexées sur le poids corporel idéal du patient (PCI) selon la formule de Lorentz : 20 mL/kg, 10-20 mL/kg (zone grise) et < 10 mL/kg, à partir desquelles la mortalité à J28 a été analysée. Le volume optimal a été défini selon les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign, qui a calculé les apports optimaux en fonction de la mortalité.
Quatre-vingt-quinze patients (âge moyen 70 ± 15 ans, 59 % d’hommes) ont été inclus avec une origine du sepsis principalement pulmonaire (68 %), puis urinaire (16 %) et abdominale (8 %) et un taux de mortalité de 34 %. Le remplissage vasculaire pré-hospitalier a été effectuée avec une solution salée dans 98 % des cas. Aucune différence significative n’a été observée dans la durée des soins médicaux pré-hospitaliers entre patients vivants et décédés (101 ± 34 min vs 93 ± 34 min respectivement, p = 0,29). L’apport liquidien moyen indexé sur le PCI a été de 18 ± 11 mL/kg pour l’ensemble des patients et respectivement de 20 ± 10 mL/kg vs 16 ± 12 mL/kg chez les patients vivants et décédés (p = 0,09). Le volume moyen perfusé a été de 1 158 ± 559 mL et de 1 287 ± 553 mL vs 906 ± 487 mL respectivement chez les patients vivants et décédés (p = 0,001).
Faible remplissage pré-hospitalier = faible survie
Il a été noté une relation linéaire inverse entre les catégories pré-établies et la mortalité. Le modèle de régression logistique, a montré une association significative avec la mortalité et les volumes perfusés indexés sur le PCI : p = 0,02, Odds ratio OR [intervalle de confiance à 95 % IC 95] = 0,93 [0,89-0,98]. Dans la catégorie < 10 mL/kg, l’OR [IC 95] était de 4,03 [1,78-9,41] (p = 0,005) alors que pour les catégories > 20 mL/kg, l’OR [IC 95] était de 0,30 [0,13-0,66] (p = 0,01). En d’autres termes, l’apport volémique < 10 mL/kg a été associé à un surcroît de mortalité, tandis que l’apport volémique > 20 mL/kg a été associé à une réduction de la mortalité.
Bien que rétrospective, monocentrique et portant sur de faibles effectifs, cette étude montre que la réanimation liquidienne pré-hospitalière des chocs septiques repose essentiellement sur les cristalloïdes, mais souvent à des volumes inférieurs à ceux recommandés. Or cette expansion volémique moindre est associée à une augmentation de la mortalité. Certes, cette étude n’avait pas été conçue pour déterminer le seuil optimal de remplissage volémique indexé sur le PCI. Comme d’autres travaix, elle signale que la " zone grise ", nécessite d’autres études visant à définir des lignes directrices pour la prise en charge pré-hospitalière de la réanimation liquidienne lors des sepsis.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Jouffroy R, Saade A, Muret A, Philippe P, Michaloux M, Carli P, Vivien B : Fluid resuscitation in pre-hospital management of septic shock. Am J Emerg Med., 2018 ; 36(10) : 1754-1758. doi : 10.1016/j.ajem.2018.01.078.
Source : jim.fr
Cristalloïdes versus colloïdes en Réa : la messe n’est toujours pas dite !
Publié le 17/12/2018
Après le « tout albumine » et des palabres ayant duré bien des décennies, les recommandations de bonne pratique préconisent, en première intention, les cristalloïdes pour la réanimation liquidienne des septicémies et des chocs, et l’albumine seulement si les cristalloïdes ne suffisent pas. Prenant comme hypothèse que la messe n’était pas encore dite, une équipe s’est attachée à évaluer la réponse hémodynamique aux cristalloïdes/colloïdes chez des adultes en état hémodynamique instable. A la principale question de recherche : "Les cristalloïdes sont-ils suffisants pour le remplacement volumique dans les pathologies particulièrement graves et en service de réanimation ? » la réponse a été recherchée dans les essais contrôlés randomisés répertoriés dans PubMed et EMBASE, et évalués selon des critères d’inclusion/exclusion prédéfinis. Des méta-analyses ont été effectuées sur les données extraites.
Les cristalloïdes sont moins efficaces que les colloïdes
Cinquante-cinq essais contrôlés randomisés (27 036 patients) ont été analysés. La PVC (pression veineuse centrale) était significativement plus basse sous cristalloïdes que sous albumine, l’hydroxyéthylamidon (HES) ou la gélatine (tous p < 0,001). La PAM (pression artérielle moyenne) était significativement plus basse avec les cristalloïdes qu’avec l’albumine (différence moyenne [MD] : -3,5 mm Hg ; p = 0,03) ou la gélatine (MD : -9,2 mm Hg ; p = 0,02). Les volumes de cristalloïdes administrés étaient significativement plus élevés que ceux de l’HES (MD : +1 775 mL) ; le volume administré était plus élevé que celui de l’albumine (MD : +1 985 mL).
Comparativement au groupe albumine, l’index cardiaque était significativement plus bas dans le groupe cristalloïde (MD : -0,6 L/min/m2, p <0,001). La mortalité totale et la mortalité à 90 jours étaient significativement plus faibles en cas de recours aux cristalloïdes qu’avec les HES (risque relatif 0,91 ; p = 0,009 et 0,9 ; p = 0,005, respectivement).
Retour à la case albumine ?
Cette revue systématique et cette méta-analyse, qui ne comprenaient que des données probantes de haut niveau, révèlent donc que les cristalloïdes sont moins efficaces que les colloïdes pour stabiliser les paramètres hémodynamiques, comme la PVC, la PAM et l’index cardiaque. Il est même possible que le sérum salé simplex soit plus efficace que les cristalloïdes dits équilibrés pour corriger ces 3 paramètres.
L’HES est le seul colloïde qui a été associé à une augmentation de la mortalité par rapport aux cristalloïdes.
Prudents les auteurs recommandent tout de même de ne pas jeter immédiatement l’eau salée du bain et le bébé et suggèrent que les colloïdes tels l’albumine pourraient être plus appropriés pour restaurer les paramètres hémodynamiques. Et d’en appeler au besoin urgent d’effectuer d’autres recherches. Mais la question est toujours de savoir quand passer aux colloïdes…
Dr Bernard-Alex Gaüzère
RÉFÉRENCE
Martin GS, Bassett P : Crystalloids vs. colloids for fluid resuscitation in the Intensive Care Unit : A systematic review and meta-analysis. J Crit Care., 2018 ; 50 : 144-154. doi : 10.1016/j.jcrc.2018.11.031.
Source : jim.fr
Êtes-vous cristalloïdes ou colloïdes ?
Publié le 17/06/2019
Il a déjà été démontré que les colloïdes ne confèrent aucun avantage en termes de mortalité par rapport aux cristalloïdes pour la réanimation liquidienne des patients en état critique, cependant, le besoin d’un expanseur de volume intravasculaire rapide et fiable demeure.
Un groupe d’auteurs s’est à nouveau penché sur cette vieille question en piochant dans les bases de données habituelles (Cochrane, MEDLINE Ovid, EMBASE Ovid, PubMed, Web of Science, National Institutes of Health Ongoing Trials Register [ClinicalTrials.gov], Plateforme internationale du registre des essais cliniques de l’OMS, OpenGrey) essais cliniques randomisés et quasi aléatoire, menés chez des patients en état critique, comparant cristalloïdes isotoniques ou hypertoniques avec les colloïdes (amidons, dextrans, albumine ou plasma frais congelé, ou gélatines). Les critères d’exclusion comprenaient les interventions chirurgicales électives, les nouveau-nés, les femmes ayant subi une césarienne, les colloïdes administrés pour une carence nutritionnelle connue, l’hydratation préopératoire et les liquides administrés spécifiquement pour contrôler la pression intracrânienne après un traumatisme crânien.
L’objectif principal était la mesure de la mortalité toutes causes confondues à la fin du suivi, dans les 30 jours et dans les 90 jours. Les objectifs secondaires étaient le nombre de recours à la transfusion de produits sanguins, à l’épuration extra-rénale, le nombre d’effets indésirables, y compris les réactions allergiques (prurit, éruptions cutanées). Ont été retenues 69 études ayant inclus 30 020 patients. Vingt-huit études évaluaient les solutions d’amidon, 20 les dextrans, 22 l’albumine ou le plasma frais congelé et les gélatines.
Aucun avantage des colloïdes par rapport aux cristalloïdes, mais…
Il n’apparaît aucun bénéfice en terme de mortalité avec aucun colloïde par rapport aux cristalloïdes à la fin du suivi, dans les 30 jours ou dans les 90 jours. En outre, les patients ayant reçu des amidons ont et un besoin accru de transfusions sanguines (Risque Relatif RR 1,19 ; intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 1,02 à 1,39), d’épuration extra-rénale (RR 1,30 ; IC 95 % 1,14 à 1,48) et une incidence augmentée du prurit (RR 1,38 ; IC 95 % 1,05 à 1,82).
La réanimation liquidienne est rarement le seul traitement définitif des patients en état critique. Par conséquent, bien que cette étude n’ait pas révélé d’avantage sur le plan de la mortalité avec les colloïdes par rapport aux cristalloïdes lorsqu’ils sont utilisés chez l’ensemble des patients en état critique, un bénéfice peut-être observé dans des cohortes homogènes de patients. Par exemple, l’essai PAMPer (Prehospital Air Medical Plasma), un essai contrôlé randomisé portant sur 501 patients blessés à risque de choc hémorragique, a révélé un bénéfice pour la mortalité à 30 jours avec administration hors hôpital de plasma décongelé. Il a été démontré que l’albumine intraveineuse réduit la mortalité et l’insuffisance rénale chez les patients cirrhotiques et atteints de péritonites bactériennes. Enfin, bien qu’aucun avantage sur le plan de la mortalité n’ait été constaté, l’étude ALBIOS (Albumin Italian Outcome Sepsis) a démontré que l’administration d’albumine à des patients en septicémie grave ou en choc septique permettait le sevrage plus rapide des vasopresseurs.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Nikolla DA, McCarthy MT, Carlson JN : Do Colloids Improve Mortality Compared With Crystalloids for Resuscitation of Critical Patients ? Ann Emerg Med., 2019 ; 73 : 648-649. doi : 10.1016/j.annemergmed.2018.09.024.
Source:jim.fr
HEA pour l’expansion volémique per-opératoire en 2020 : une revue
Joosten A, Coeckelenbergh S, Alexander B, Delaporte A, Cannesson M, Duranteau J, Saugel B, Vincent JL, Van der Linden P
BMC anesthésiologie, 20 août 2020, volume 20, pages 209
– CONTEXTE :
La gestion des fluides périopératoires - y compris le type, la dose et le moment de l’administration - affecte directement les résultats du patient après une intervention chirurgicale majeure. L’objectif de l’administration de liquide est d’optimiser l’état du liquide intravasculaire pour maintenir une perfusion tissulaire adéquate. Il existe une controverse persistante autour de l’utilisation périopératoire des fluides cristalloïdes par rapport aux fluides colloïdes. Malheureusement, l’importance du volume de liquide, qui influence de manière significative le rapport bénéfice/risque de chaque solution choisie, a souvent été négligée dans ce débat.
– TEXTE PRINCIPAL :
Le volume de liquide administré pendant la période périopératoire peut influencer l’incidence et la gravité des complications postopératoires. Malheureusement, il existe encore une grande variabilité dans les pratiques d’administration de fluides, à la fois intra- et inter-individuelles, entre les cliniciens. La thérapie liquidienne ciblée (GDFT), visant à optimiser les variables liées au débit, s’est avérée avoir un certain avantage clinique et a été recommandée par plusieurs sociétés professionnelles. Cependant, cette approche n’a pas réussi à être largement adoptée. Un système d’administration de fluide en boucle fermée conçu pour aider les prestataires d’anesthésie à appliquer systématiquement les stratégies GDFT a récemment été développé et testé. Une telle approche peut changer le débat cristalloïde contre colloïde. Étant donné que les solutions colloïdales ont un effet plus profond sur le volume intravasculaire et une persistance plasmatique plus longue, leur utilisation dans ce contexte plus « contrôlé » pourrait être associée à un équilibre hydrique plus faible et à une amélioration potentielle des résultats pour le patient. De plus, la plupart des études qui ont évalué l’impact d’une stratégie GDFT sur les résultats des patients chirurgicaux à haut risque ont utilisé des solutions d’hydroxyéthylamidon (HES) dans leurs protocoles. Certaines de ces études ont démontré des effets bénéfiques, alors qu’aucune d’entre elles n’a rapporté de complications graves.
– CONCLUSIONS :
Le type et le volume de liquide utilisé pour la prise en charge périopératoire doivent être individualisés en fonction de l’état hémodynamique et de l’état clinique du patient. La quantité de liquide administrée doit être guidée par des objectifs physiologiques bien définis. Le respect d’un protocole hémodynamique prédéfini peut être optimisé en utilisant un système informatisé. Le type de liquide doit également être individualisé, comme tout traitement médicamenteux, en tenant soigneusement compte du moment et de la dose. Nous pensons que les solutions HES restent une option valable pour la fluidothérapie dans le contexte périopératoire en raison de leurs effets sur le volume sanguin et de leur profil bénéfice/risque raisonnable.
Cristalloïdes tamponnées à l’acétate ou au lactate, quelle différence pour la mortalité ?
Publié le 20/09/2022
Le sérum physiologique et différentes solutions tamponnées sont regroupés sous l’appellation de solutions cristalloïdes isotoniques. Les directives de pratique clinique recommandent de plus en plus les solutions tamponnées plutôt que le sérum physiologique, car ce dernier a été associé à des effets secondaires tels qu’une acidose hyperchlorémique et un risque éventuellement accru d’insuffisance rénale aiguë. Les solutions tamponnées ont été développées afin de mieux se rapprocher de la composition du liquide extracellulaire. Elles continuent d’en différer malgré tout, car elles sont relativement hypotoniques et contiennent des anions acétate ou lactate, en remplacement du tampon naturel qu’est le bicarbonate. Leur administration excessive pourrait être délétère. Les solutions à base d’acétate pourraient induire une cardiotoxicité, tandis que les solutions à base de lactate pourraient entraîner une hyperlactatémie et être inappropriées chez les patients en insuffisance hépatique. Notons toutefois que ces hypothèses ont été suggérées sur les résultats d’études expérimentales et observationnelles et sur des concepts théoriques, les implications cliniques demeurant inconnues. Les recommandations actuelles ne font pas de distinction entre les solutions selon leur anion tampon. Les considérer comme une seule classe de solutés pourrait potentiellement mener à une mauvaise interprétation des effets des différentes solutions.
Peu de publications avec peu de patients pour un sujet d’importance
Cette revue systématique avec méta-analyse et analyse séquentielle de cinq essais cliniques randomisés publiés entre 2011 et 2020, regroupe 390 patients (adultes et enfants). Elle vise à comparer des solutions cristalloïdes tamponnées à l’acétate (acétate de Ringer, Plasmalyte™, Normosol™, Kabilyte™, Sterofundin™, Ionosteril™, etc.) ou au lactate (Ringer lactate ou solution de Hartmann) chez des patients hospitalisés, le critère de jugement principal étant la mortalité toute cause à court terme.
Quatre essais étaient monocentriques et un multicentrique, l’essai le plus important incluait 150 patients. Quatre essais ont inclus des patients de chirurgie planifiée, et un des grands brûlés. Le type d’intervention et les protocoles d’administration de solutés variait selon les essais. Dans trois essais, l’administration du liquide d’essai se limitait à la période péri-opératoire ; un essai évaluait l’utilisation de cristalloïdes en peropératoire comme liquide d’amorçage pour le pontage aorto-coronarien et un essai évaluait l’utilisation de solutions cristalloïdes tamponnées comme liquide de réanimation chez des grands brûlés pendant 5 jours après leur admission. Les volumes totaux de liquides perfusés variaient entre 2,2 L et 19,6 L par patient au cours de la période d’étude.
Des études à prévoir
Aucune différence statistiquement significative ni sur la mortalité à court terme (rapport de risque [RR] 0,29 ; intervalle de confiance à 95 % IC95 % à 0,06 - 1,51, p = 0,14, I2 = 0 %), ni sur la durée de séjour à l’hôpital (différence moyenne [MD]-1,31, IC95 % -3,66 à 1,05, p = 0,28, I2 = 0 %) entre les deux types de solutions n’a été mise en évidence. La qualité des preuves était très faible. Les données concernant la durée de séjour en USC sont rapportées par trois essais et la durée du traitement vasopresseur par un seul essai ; aucune de ces données ne permet de les regrouper dans des méta-analyses. Aucun essai ne rapporte de données sur la mortalité à long terme, la qualité de vie liée à la santé, les événements indésirables, la durée de la ventilation mécanique ou la dialyse.
Cette étude présente des limites : nombre limité d’essais de petite taille, risque de biais pour la plupart des résultats, essais cliniquement hétérogènes, impossibilité de mettre en commun toutes les données disponibles car certains essais n’ont rapporté des résultats continus que sous forme de médiane (intervalle/RQI). D’où la nécessité de mener d’autres essais à grande échelle, le sujet étant d’importance, au vu de l’utilisation grandissante de ces solutés.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
Références
Ellekjaer KL, Perner A, Sivapalan P et coll. : Acetate- versus lactate-buffered crystalloid solutions : A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2022 ; 66(7) : 782-794. doi : 10.1111/aas.14076.
source : jim.fr
Effets du remplissage vasculaire rapide sur la concentration d’hémoglobine
Publié le 18/11/2022
Les principaux objectifs de l’administration de solutés chez les patients en état critique sont de corriger l’hypovolémie et d’augmenter le débit cardiaque (CO) et ainsi l’apport en oxygène (DO2), afin de rétablir une perfusion tissulaire adéquate. Cependant, l’administration rapide de cristalloïdes et/ou de colloïdes peut avoir un effet hémodiluant avec une diminution de la concentration d’hémoglobine (Hb).
Par conséquent, même lorsque le débit cardiaque augmente, le DO2 peut ne pas croître autant que prévu. Ainsi, selon l’équation DO2 = CO × (1,39 × [Hb] × SaO2 + (0,003 × PaO2)), pour une SaO2 de 100 %, lorsque l’Hb diminue de 10 à 9 g/dL, le débit cardiaque doit augmenter d’environ 11 % pour maintenir le DO2 stable. De plus, une diminution de l’Hb après un bolus de liquide intraveineux (IV) peut être interprétée à tort comme une anémie, ce qui entraîne une transfusion sanguine inutile.
Plusieurs études ont rapporté une association entre l’administration de liquide et une diminution transitoire de l’Hb qui parfois, mais pas toujours, revient rapidement aux valeurs de base après la miction. Les patients en état de choc circulatoire peuvent présenter une hémodilution plus importante et persistante, en particulier en cas d’oligurie.
Cependant, malgré ces rapports et la perception clinique de la réduction de l’Hb après l’administration de liquides, l’ampleur de l’hémodilution dans différents scénarios cliniques n’a jamais été évaluée objectivement. D’où l’intérêt de cette revue systématique avec méta-analyse pour quantifier la diminution de l’Hb après l’administration rapide de liquides dans diverses populations adultes.
- Une méta-analyse sur près de 3 000 patients
N’ont été retenues que les études qui rapportaient l’Hb avant et après l’administration rapide de cristalloïdes et/ou de colloïdes (bolus administrés en moins de 120 min) chez des adultes. N’ont pas été retenues les études qui incluaient des patients qui saignaient, ou qui utilisaient des transfusions ou des procédures de circulation extracorporelle.
Les études ont été divisées selon qu’elles portaient sur des sujets en état critique (chirurgie/traumatisme, septicémie, choc circulatoire ou hypovolémie grave, conditions mixtes) ou non. Des méta-analyses ont été réalisées pour évaluer les différences d’Hb avant et après l’administration rapide de liquide chez tous les sujets et dans les sous-groupes.
Des modèles à effet aléatoire, des méta-régressions et des analyses de sous-groupes ont été réalisés. Le risque de biais a été évalué à l’aide du Cochrane Risk of Bias Assessment Tool. L’incohérence entre les résultats des essais a été évaluée à l’aide de la statistique I2.
Soixante-cinq études ont satisfait aux critères d’inclusion (40 chez des patients présentant des pathologies non-aiguës et 25 chez des patients présentant des pathologies aiguës), soit un total de 2 794 participants. Le risque de biais a été évalué comme étant " faible " pour les essais contrôlés randomisés et " faible à modéré " pour les essais non contrôlés et non randomisés.
- Une diminution significative de l’Hb
Dans les 63 études pouvant faire l’objet d’une méta-analyse, l’Hb a diminué de façon significative de 1,33 g/dL en moyenne [intervalle de confiance à 95 % IC 95 % - 1,45 à - 1,12 ; p < 0,001 ; I2 = 96,88] après l’administration de liquide. Chez les patients non critiques, la diminution moyenne a été de 1, 56 g/dL [IC 95 % - 1,69 à - 1,42 ; p < 0,001 ; I2 = 96,71] et chez les patients présentant des pathologies aiguës de 0,84 g/dL [IC 95 % - 1,03 à - 0,64 ; p = 0,033 ; I2 = 92,91].
La diminution de l’Hb était moins marquée chez les patients atteints de septicémie que dans les autres pathologies aiguës. Le DO2 a diminué de manière significative chez les non-répondeurs aux fluides avec une diminution significative de l’Hb.
- Attention quand l’index cardiaque n’augmente pas pendant le test de remplissage !
Malgré l’hétérogénéité des études et la certitude modérée des preuves, ces observations sont cohérentes entre les études, montrant une diminution systématique de l’Hb après un remplissage vasculaire rapide et soulevant une incertitude quant aux effets sur le DO2 chez les non-répondeurs au remplissage, c’est-à-dire lorsque l’index cardiaque n’augmente pas pendant le test de remplissage. Ces observations ajoutent une note de prudence à la performance enthousiaste des défis liquidiens et nous rappellent qu’il convient d’arrêter le test de remplissage lorsque le débit cardiaque n’augmente pas.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Quispe-Cornejo AA, Alves da Cunha AL, Njimi H, et coll. : Effects of rapid fluid infusion on hemoglobin concentration : a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2022 Oct 23 ;26(1):324. doi : 10.1186/s13054-022-04191-x. PMID : 36274172 ; PMCID : PMC9588219.
jim.fr
Finding the Optimal Fluid Strategies for Sepsis
Marilynn Larkin
June 30, 2023
source : medscape.com
A new review offers evidence-based strategies for improving sepsis outcomes with appropriate doses of intravenous (IV) fluid therapy at each stage of treatment.
The document offers guidance on the four forms of fluid use ; assessing whether IV fluid administration is indicated ; and fluid therapy goals, timing, type, and other clinical parameters. The recommendations are based on a literature search that included 28 randomized clinical trials (RCTs), seven secondary analyses of RCTs, 20 observational studies, five systematic reviews or meta-analyses, one scoping review, one practice guideline, and 14 references from a reference review.
Dr Fernando Zampieri
"Our review highlights that crystalloids should remain the standard of care for most critically ill patients, especially during early resuscitation," Fernando G. Zampieri, MD, PhD, assistant adjunct professor of critical care medicine at the University of Alberta and Alberta Health Services in Edmonton, Alberta, Canada, told Medscape Medical News. "In particular, starches should not be used in critically ill patients. Balanced solutions might be better for most patients, except for patients with traumatic brain injury, where 0.9% saline is recommended."
The review was published online June 13 in the Journal of the American Medical Association.
Four Therapeutic Phases
Approximately 20%-30% of patients admitted to an intensive care unit have sepsis, and fluid therapy is a key component of their treatment. Although IV fluid can increase cardiac output and blood pressure, maintain or increase intravascular fluid volume, and deliver medications, too much fluid or the wrong type of fluid may cause harm.
"Deciding which type of fluid is the best for a patient [with sepsis] can be challenging," said Zampieri.
Fluid therapy can be conceptualized as encompassing four overlapping phases from early illness through resolution of sepsis, according to the review. These phases include resuscitation (rapidly administering fluid to restore perfusion), optimization (assessing risks and benefits of additional fluids to treat shock and ensure organ perfusion), stabilization (using fluid therapy only when there is a signal of fluid responsiveness), and evacuation (eliminating excess fluid accumulated during treatment).
The review described the studies that underpin its key recommendations for management in these phases. Three RCTs included 3723 patients with sepsis who received 1-2 L of fluid. They found that goal-directed therapy with administration of fluid boluses to attain a central venous pressure of 8-12 mm Hg, vasopressors to attain a mean arterial blood pressure of 65-90 mm Hg, and red blood cell transfusions or inotropes to attain a central venous oxygen saturation of at least 70% did not decrease mortality, compared with unstructured clinical care (24.9% vs 25.4%, P = .68).
One RCT with 1563 patients with sepsis and hypotension who received 1 L of fluid found that favoring vasopressor treatment did not improve mortality, compared with further fluid administration (14.0% vs 14.9%, P = .61).
In another RCT, among 1554 patients with septic shock who were treated in the intensive care unit with at least 1 L of fluid, restricting fluid administration in the absence of severe hypoperfusion did not reduce mortality, compared with more liberal fluid administration (42.3% vs 42.1%, P = .96).
An RCT of 1000 patients with acute respiratory distress during the evacuation phase found that limiting fluid administration and giving diuretics improved the number of days alive without mechanical ventilation, compared with fluid treatment to attain higher intracardiac pressure (14.6 vs 12.1 days, P < .001).
This study also found that hydroxyethyl starch significantly increased the incidence of kidney replacement therapy, compared with saline (7.0% vs 5.8%, P = .04), Ringer lactate, or Ringer acetate.
Ultrasonography Lacks Validation
The authors summarized the key concerns about fluid therapy. Fluid therapy should be initiated for patients with evidence of sepsis-induced hypoperfusion who are likely to have increased cardiac output with fluid administration, they wrote. Fluid administration should be discontinued when evidence of hypoperfusion resolves, the patient no longer responds to fluid, or the patient shows evidence of fluid overload.
Balanced solutions should be selected over 0.9% saline for fluid therapy, according to the review. Hydroxyethyl starches should not be used.
Fluid removal should be considered after the resuscitation and optimization phases and when a patient has stabilized, the authors wrote. Diuretics are first-line therapy to facilitate fluid elimination.
Kidney replacement therapy may be considered for patients with severe acute kidney injury who have complications from fluid overload and are unresponsive to diuretic therapy.
"The use of ultrasonography as a bedside tool to guide fluid resuscitation is promising but lacks validation in robust randomized controlled trials," said Zampieri. "Point-of-care ultrasound may be useful to assess causes of shock and [helping to exclude] a life-threatening diagnosis at presentation, such as cardiac tamponade."
Pending the emergence of further evidence, the authors suggest that clinicians prescribe fluids judiciously, preferably at aliquots followed by frequent reassessment. "Defining a resuscitation target (such as capillary refill time or lactate, among others) and performing fluid challenges to correct them while no overt signs of fluid overload (such as pulmonary edema) occur is a common practice that is also sustained by clinical research," said Zampieri.
He added that the review’s recommendations are based on research conducted mainly in high-income settings, and that generalizability will depend on factors such as local standards of care and resource availability.
"Our review provides an overall guidance, but caution is warranted before extrapolating the suggestion to every possible clinical scenario," he concluded.
Fluids as Drugs
Commenting on the review for Medscape, Hernando Gomez, MD, MPH, an associate professor of critical care medicine at the University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, said, "I agree with the conclusions and commend the authors for this very practical revision of the literature." Gomez was not involved in the review.
Dr Hernando Gomez
"I would like to stress the point, however, that although fluids can be harmful, particularly when not indicated and when used in excess, fluid resuscitation in patients with sepsis who have evidence of hypoperfusion is paramount," he said.
"The association between fluid accumulation and poor outcomes is truly a Goldilocks problem, often described in the literature as a ’U’ shape, where too little fluid (ie, a very restrictive strategy) or too much fluid (ie, use in excess and in discordance with the patient’s needs) can be harmful," said Gomez.
Furthermore, every strategy to assess fluid responsiveness has limitations. "It is key that clinicians resist the temptation to dismiss these limitations, because decisions made on flawed data are as dangerous as not assessing fluid responsiveness in the first place," he said.
Based on the evidence, clinicians should "think of fluids as a drug and carefully assess risks and benefits before deciding to administer fluids to their patients," Gomez added. It is also important to separate the question "Does my patient need fluids ?" from the question "Is my patient fluid-responsive ?"
"These are two different questions that often get conflated," Gomez said. "If a bolus of fluid given to a patient who needs fluids and is fluid-responsive does not improve tissue perfusion, then fluids should not be given."
No funding was reported for the review. Zampieri reports receiving fluids and logistics from Baxter Hospitalar during the conduct of the BaSICS trial, personal fees from Bactiguard for statistical consulting and from Baxter for participating in an advisory board, grants from Ionis Pharmaceuticals outside the submitted work, and serving as lead investigator of the BaSICS trial. Gomez reports no relevant financial relationships.
JAMA. Published online June 13, 2023. Abstract.
Remplissage vasculaire à petit ou grand volume lors du sepsis, quelle différence ?
Publié le 17/10/2023
Le remplissage vasculaire est essentiel dans la prise en charge du sepsis, mais les recommandations actuelles s’appuient sur des preuves de niveau de certitude très faible. Des études d’observation et des essais cliniques randomisés (ECR) font état de résultats contradictoires concernant les effets de volumes de perfusion intraveineuse (IV) plus faibles ou plus élevés sur le pronostic du patient. Par conséquent, les stratégies de gestion des fluides IV dans le sepsis restent dominées par l’équation clinique et l’intime conviction des médecins. Toutefois, plusieurs ECR sur le remplissage vasculaire dans le sepsis ont été récemment publiés, ce qui augmente considérablement la quantité de données.
Dix-sept essais et plus de 7 000 malades
D’où l’intérêt de cette revue systématique actualisée avec méta-analyse et analyse séquentielle d’ECR afin de répondre à la sempiternelle interrogation : des volumes de liquide plus faibles ou plus élevés, améliorent-ils l’évolution des adultes atteints de septicémie ?
Les résultats primaires étaient la mortalité toutes causes confondues, les événements indésirables graves et la qualité de vie liée à la santé. L’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a été utilisée. Les conclusions principales ont été basées sur des essais présentant un faible risque de biais, lorsqu’ils étaient disponibles.
Treize essais (n=4 006) puis quatre essais supplémentaires (n=3 385) ont été inclus. La méta-analyse de la mortalité toutes causes confondues dans huit essais présentant un faible risque de biais a montré un risque relatif de 0,99 (IC 97 % 0,89-1,10 ; preuves de certitude modérée). Six essais avec une prédéfinition des événements indésirables graves ont montré un risque relatif de 0,95 (IC 97 %, 0,83-1,07 ; preuves de faible certitude). Cependant, la qualité de vie liée à la santé n’a jamais été rapportée.
Finalement, une mortalité semblable…
Chez les adultes atteints de sepsis, des volumes perfusés plus faibles entraînent probablement peu ou pas de différence en termes de mortalité toutes causes confondues par rapport à des volumes plus élevés, mais l’interprétation est limitée par l’imprécision de l’estimation, ce qui n’exclut pas un bénéfice ou un préjudice potentiel. De même, les données suggèrent que des volumes de liquide IV plus faibles n’entraînent que peu ou pas de différence en termes d’événements indésirables graves.
Des limites sont inhérentes à ce travail. Tout d’abord, la séparation des volumes de liquide entre les groupes a échoué dans cinq essais, ce qui peut avoir contribué à l’absence de différence dans les résultats. Cependant, les analyses de sous-groupes des essais avec séparation des volumes de liquide étaient conformes à l’analyse primaire. De plus, les définitions du sepsis et du choc septique n’étaient pas cohérentes entre les essais, ce qui peut influencer les résultats sur la mortalité.
Une certaine hétérogénéité des populations de patients et des interventions peut avoir existé car 7 essais incluaient des patients admis en unités de soins intensifs, 3 essais incluaient des patients aux urgences et 3 essais incluaient des patients des deux environnements. En outre, certains essais ont utilisé des protocoles de remplissage plus complexes comprenant un ensemble d’interventions.
Un essai a utilisé de l’hydroxyéthylamidon dont les effets nocifs sont bien connus chez les patients atteints de septicémie. Cependant, les analyses de sous-groupes évaluant le sepsis par rapport au choc septique et les protocoles simples par rapport aux protocoles complexes étaient cohérentes avec les analyses primaires. Enfin, les évènements indésirables graves sont un résultat difficile à analyser, car les définitions variaient d’un essai à l’autre et ils ont donc probablement été sous-déclarés.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
jim.fr
Référence
Sivapalan P, Ellekjaer KL, Jessen MK, et al. Lower vs Higher Fluid Volumes in Adult Patients With Sepsis : An Updated Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. Chest. 2023 Oct ;164(4):892-912. doi : 10.1016/j.chest.2023.04.036.
Albumine dans le choc septique : une utilisation variable
Dr Bernard-Alex Gauzere | 18 Mars 2024
jim.fr
Les patients des unités de soins critiques (USC) en choc septique reçoivent de grandes quantités de liquide intraveineux (IV). Bien qu’il soit fortement recommandé d’utiliser des cristalloïdes comme liquide de réanimation de première intention, de grands volumes peuvent provoquer des effets indésirables (œdèmes, perturbations électrolytiques…).
Les solutions d’albumine hyper-oncotiques ont été proposées comme fluides d’épargne volumique en raison de leurs propriétés oncotiques et donc de leur potentiel à maintenir les effets de la réanimation. Cependant, dans le sepsis, où existe une fuite capillaire, ces effets sont incertains. Une autre indication est celle de contrer l’hypoalbuminémie, fréquente au cours du sepsis, et associée à un plus mauvais pronostic. L’albumine humaine est plus coûteuse que les cristalloïdes et les preuves de son efficacité dans le sepsis sont régulièrement contestées. Les recommandations de la campagne Surviving Sepsis suggèrent l’utilisation de l’albumine chez les patients qui ont reçu de grands volumes de cristalloïdes (une recommandation conditionnelle basée sur des preuves de certitude modérée).
La revue systématique la plus récente avec des méta-analyses incluant des essais sur des patients en état critique n’a trouvé que peu ou pas de différence de mortalité entre l’utilisation d’albumine ou de plasma frais congelé, et celle des cristalloïdes (certitude modérée de la preuve).
Une analyse post-hoc de l’essai CLASSIC
Malgré ces incertitudes, l’albumine reste couramment utilisée, d’où la nécessité de mener des essais dans le cadre du choc septique, lesquels pourraient bénéficier des résultats issus de cohortes récentes. L’essai CLASSIC (Conservative versus Liberal Approach to Fluid Therapy of Septic Shock in Intensive Care) comporte la plus grande cohorte d’essais européens de patients en choc septique de ces dernières années : 1 554 adultes hospitalisés en USC en choc septique ont été randomisés pour recevoir soit une restriction liquidienne IV soit des apports de liquides IV standards. Bien que le protocole de l’essai ait recommandé l’utilisation de l’albumine uniquement en cas de drainage d’ascite important, celle-ci a été utilisée plus fréquemment dans le groupe recevant le liquide standard que dans le groupe de restriction.
Dans cette analyse post-hoc de l’essai CLASSIC, les auteurs ont évalué si les caractéristiques des patients ou le site de l’essai étaient associés à l’utilisation de l’albumine. Ils ont émis l’hypothèse que l’utilisation de l’albumine était associée à des marqueurs de gravité accrue du sepsis et varierait entre les sites au-delà de ce qui pourrait être expliqué par les facteurs liés aux patients.
Les infections gastro-intestinales et des doses élevées de norépinéphrine
Au total, 1 541 des 1 554 patients randomisés dans CLASSIC (99,2 %) ont été analysés. Parmi eux, 36,3 % des patients du groupe à fluides restrictifs et 52,6 % de ceux du groupe à fluides standards ont reçu de l’albumine.
Les foyers d’infection gastro-intestinaux et les doses plus élevées de norépinéphrine ont été les plus fortement associés à l’utilisation d’albumine (sous-groupe avec le quartile le plus élevé de doses de norépinéphrine : rapport de risque [HR] 2,58, IC à 95 % 1,89 à 3,53). Les HR pour les associations entre le site infectieux et l’utilisation d’albumine allaient de 0,11 (IC à 95 % : 0,05 à 0,26) à 1,70 (IC à 95 % : 1,06 à 2,74) ; test pour l’effet global du site : p < 0,001. L’association entre sepsis d’origine gastro-intestinale et l’utilisation d’albumine n’est pas surprenante, probablement due à la séquestration plus fréquente de l’albumine chez ces patients.
Un degré plus élevé d’insuffisance circulatoire semble également être associé à l’utilisation d’albumine, comme l’indiquent les relations dose-réponse avec les doses de norépinéphrine, des volumes de liquide IV et des valeurs de lactate plus élevés. Cette association était la plus forte et la plus cohérente pour la norépinéphrine, et moins marquée pour les volumes de liquide administrés dans les 24 heures précédant la randomisation.
De fortes différences de pratiques entre les USC sont confirmées, qui s’ajoutent aux résultats d’études antérieures ayant montré des pratiques variables pour l’utilisation des liquides IV dans le sepsis. En 2014, l’albumine était le colloïde de choix avec une utilisation croissante, malgré des réductions globales dans l’utilisation des colloïdes au cours de cette période.
Points forts et limites
Cette étude bénéficie des données de haute qualité provenant de l’essai CLASSIC. La taille de l’échantillon était prédéterminée compte tenu de la population de l’essai CLASSIC, mais la proportion élevée de patients recevant de l’albumine a permis d’accroître la précision des analyses. Enfin, l’étude CLASSIC a concerné 31 USC en Europe, ce qui rend possible sa généralisation aux USC européennes.
Cependant, l’utilisation de l’albumine a été évaluée dans le cadre d’un essai clinique portant sur les volumes de fluides intraveineux. La participation à l’essai a probablement influencé les décisions des cliniciens concernant l’albumine dans les deux groupes et il n’est pas garanti que ces résultats reflètent la pratique clinique réelle. Enfin l’utilisation de l’albumine a été enregistrée quotidiennement, sans possibilité de différencier l’utilisation des solutions à 4-5 % et à 20 %.
Un très vieux débat qui n’est pas facile à clore...
References
Meyhoff TS, Granholm A, Hjortrup PB, et al. Albumin use in patients with septic shock-Post-hoc analyses of an international randomised fluid trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2024 Mar ;68(3):372-384. doi : 10.1111/aas.14359.