Les erreurs cognitives sont des processus de pensée comportant des fautes ou des manques de raisonnement et qui conduisent à des diagnostics erronés et/ou à la mise en place de solutions inappropriées.

Cette psychologie de la prise de décision a reçu jusqu’à présent assez peu d’attention dans la littérature médicale et notamment en anesthésie. Dans d’autres domaines (aviation, industrie nucléaire), où la culture de la sécurité et de la prévention des risques est plus développée, cet aspect est largement plus documenté.

Des auteurs ont ainsi cherché à identifier et à caractériser les différents types d’erreurs cognitives constatées en anesthésiologie.

Cette étude se compose de deux parties. Tout d’abord, un catalogue spécifique des erreurs cognitives de la pratique anesthésique a été créé en utilisant une revue de la littérature, en recueillant des avis d’experts pour aboutir, après sondage auprès des membres du corps professoral, à un top 10 (tableau 1).

Tableau 1, top 10 des erreurs cognitives les pllus fréquentes

Dans la deuxième partie, 32 résidents ont été confrontés sur une période de 5 mois à 38 situations simulées d’urgence en anesthésie.

La liste avec les prévalences des 9 types d’erreurs communément observées est résumée sur le tableau 2. Alors que les erreurs liées à un ancrage ou à un biais de réminiscence semblaient a priori les plus fréquentes, ce sont la fermeture prématurée et le biais de confirmation qui sortent en tête. Sept de ces erreurs sont survenues dans au moins la moitié des situations d’urgences simulées.

tableau 2

tableau 2, liste et prévalences des erreurs cognitives observées dans 38 situations

Pour les auteurs, comprendre les mécanismes de ces principaux biais cognitifs inconscients est un des premiers pas vers l’amélioration de la sécurité des patients.

Anesthésie et erreurs cognitives

Dr Béatrice Jourdain (source JIM)

Stiegler M et coll. : Cognitive errors detected in anaesthesiology : a literature
review and pilot study.
Br J Anaesthesia, 2012 ; 108 : 229–35

Manuel d’urgence (Aides cognitives pour situations critiques périopératoires 2016) Stanford anesthesia cognitive aid group

Méthode pour l’analyse du facteur humain dans les incidents anesthésiques critiques

Publié le 21/11/2018

En médecine, ressasser que 60 % à 80 % des incidents sont dus à des erreurs humaines est un lieu commun et un fourre-tout ; on colle ainsi une étiquette « globale » sur un système socio-technique complexe, suscitant la culpabilité et empêchant souvent toute analyse des causes sous-jacentes de l’incident. Depuis l’accident de la centrale nucléaire de Three Mile Island en 1979, il a été entrepris de déconstruire le concept d’erreur humaine en plusieurs composants plus accessibles et remédiables.

James Reasons dans son “Swiss Cheese Model”, décrit 4 différents niveaux d’erreurs humaines s’enchevêtrant, fait la différence entre les conditions « actives » et « latentes », et introduit des barrières afin de protéger le système contre ses propres défaillances. Afin de développer ce modèle, d’en accroître la granularité et de nous fournir une taxonomie pratique, le Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) a été proposé, à l’origine pour l’aviation de la marine américaine, puis modifié pour être appliqué à une grande variété d’autres risques, dont ceux liés aux soins, pour étudier et analyser la contribution humaine aux accidents et incidents. Il prend en compte les facteurs individuels, environnementaux, de gouvernance et organisationnels à quatre niveaux hiérarchiques.

Le but de cette étude était d’évaluer l’applicabilité d’une taxonomie HFACS modifiée aux déclarations d’incidents anesthésiques provenant d’une vaste base de données anonyme, dans le but d’obtenir un aperçu des conditions sous-jacentes systémiques et des mécanismes récurrents qui pourraient permettre d’éviter de futurs incidents.
Cinquante observations interprétées à l’aune du HFACS
C’est ainsi qu’on été analysés 50 rapports signalant les incidents critiques survenus dans un seul centre d’anesthésiologie d’Allemagne, en utilisant une taxonomie HFACS-CIRS modifiée. Les 19 catégories du HFACS ont été subdivisées en 117 nanocodes représentant des comportements spécifiques ou des conditions propices à la survenue d’incidents.

Au plan individuel, les contributions les plus fréquentes ont été des erreurs de jugement, par évaluation inadéquate des risques ou par manque de réflexion critique. La communication et la coordination, principalement en raison d’une communication inadéquate ou inefficace, ont été mises en cause dans deux tiers des rapports. La moitié des rapports ont incriminé des interactions complexes dans un environnement sociotechnique. Les « cotes de notoriété » étaient sensiblement plus faibles en ce qui concerne les problèmes de gouvernance et les influences organisationnelles, ce qui nécessitait une interprétation prudente.

Bien que la taxonomie HFACS appliquée à l’analyse des incidents et accidents anesthésiques, ne soit pas en mesure d’apprécier le « fonctionnement » des deux médecins chevronnés participant à l’analyse rétrospective d’un ensemble fini de données, cette méthodologie est utile pourvu qu’elle soit exploitée avec soin pour pointer les pistes d’une recherche future sur les facteurs humains sous-tendant les incidents et les accidents anesthésiques, guidant ainsi nos stratégies d’atténuation et d’intervention mieux que de simples hypothèses et opinions.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Neuhaus C et coll. : Applying the human factors analysis and classification system to critical incident reports in anaesthesiology. Acta Anaesthesiol Scand., 2018 ; 62 : 1403-1411. doi : 10.1111/aas.13213.

Source : jim.fr

Erreurs sur les médicaments en anesthésie : il est temps de se réveiller…

Publié le 18/02/2020

Les évènements indésirables et la sécurité des patients sont des défis planétaires croissants avec une estimation de 100 000 à 400 000 décès évitables par an et la troisième cause de décès aux États-Unis. En dépit d’un certain scepticisme vis-à-vis de ces chiffres qui font frémir, la Commission mixte américaine signale que les erreurs de médicaments sont impliquées dans 5,4 % de tous les dommages graves ou de décès subis par les patients avec un impact économique annuel de 819 millions de dollars.

Les anesthésiologistes prescrivent, préparent et administrent des médicaments à haut risque - soit un demi-million de doses tout au long d’une carrière professionnelle - le tout sans surveillance indépendante, ce qui est pourtant la norme dans d’autres domaines de la médecine et dans les industries à haut risque. Les événements indésirables liés aux médicaments (EIM) administrés de manière erronée chez les patients chirurgicaux font partie des erreurs les plus fréquentes, soit une erreur sur 20 anesthésies, d’où la nécessité d’une analyse approfondie afin de les prévenir au mieux.

Cette étude rétrospective de la base de données du système espagnol de déclaration des incidents d’anesthésie (SENSAR) a porté sur une période de 10 ans.
Des conséquences lourdes pour les patients dans un tiers des cas
Ont été identifiés 1 970 EIM à partir de 7 072 incidents signalés. Des conséquences néfastes pour les patients ont été signalés dans 31 % des cas de EIM. Les EIM survenus en phase d’induction anesthésique étaient les plus fréquents (42 %) et ont présenté le taux de dommages le plus élevé (44 %) par rapport aux autres phases. Les types d’EIM les plus fréquents étaient dus à une erreur de médicament (55 % des cas). Les groupes de médicaments les plus fréquemment signalés comme étant impliqués étaient ceux qui agissent sur l’hémostase (18 %), les vasoconstricteurs (13 %) et les opioïdes (10 %). Les vasoconstricteurs, les benzodiazépines et les curares ont causé quatre fois plus de dommages aux patients et les opioïdes trois fois plus, que les médicaments qui agissent sur l’hémostase. Les 1 970 EIM ont fait l’objet d’une enquête qui a conduit à la mise en œuvre de 4 223 mesures correctives locales pour la sécurité des patients et l’amélioration de la qualité.

Cette étude ne reflète certainement qu’une partie de la magnitude des erreurs médicamenteuses au bloc opératoire, en raison de la nature volontaire des déclarations et ne permet donc pas de calculer les taux d’incidence réels ou le degré de sous-déclaration et de déclaration sélective.

Néanmoins, ce sont les médecins qui ont déclaré la plupart des incidents rapportés dans cette étude, contrairement à d’autres études dans lesquelles ce sont les infirmières qui déclarent le plus, favorisant ainsi le recueil d’incidents plus graves et plus détaillés.
Il reste encore beaucoup à faire dans le domaine de la sécurité anesthésique
Quoi qu’il en soit, cette étude démontre que les dommages causés aux patients par les médicaments dans le cadre péri-opératoire restent une préoccupation majeure en matière de sécurité pour les patients, les responsables d’hôpitaux et les cliniciens. Il y a encore beaucoup à faire dans le domaine de la sécurité anesthésique, d’un côté ou de l’autre des Pyrénées ou de l’océan Atlantique, d’autant que 80 % des EIM sont réputés évitables.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Source : jim.fr