Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes
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Top 10 des erreurs cognitives en anesthésie
Article mis en ligne le 24 mai 2012
dernière modification le 27 octobre 2022

par Arnaud Bassez

Les erreurs cognitives sont des processus de pensée comportant des fautes ou des manques de raisonnement et qui conduisent à des diagnostics erronés et/ou à la mise en place de solutions inappropriées.

Cette psychologie de la prise de décision a reçu jusqu’à présent assez peu d’attention dans la littérature médicale et notamment en anesthésie. Dans d’autres domaines (aviation, industrie nucléaire), où la culture de la sécurité et de la prévention des risques est plus développée, cet aspect est largement plus documenté.

Des auteurs ont ainsi cherché à identifier et à caractériser les différents types d’erreurs cognitives constatées en anesthésiologie.

Cette étude se compose de deux parties. Tout d’abord, un catalogue spécifique des erreurs cognitives de la pratique anesthésique a été créé en utilisant une revue de la littérature, en recueillant des avis d’experts pour aboutir, après sondage auprès des membres du corps professoral, à un top 10 (tableau 1).

Tableau 1, top 10 des erreurs cognitives les pllus fréquentes

Dans la deuxième partie, 32 résidents ont été confrontés sur une période de 5 mois à 38 situations simulées d’urgence en anesthésie.

La liste avec les prévalences des 9 types d’erreurs communément observées est résumée sur le tableau 2. Alors que les erreurs liées à un ancrage ou à un biais de réminiscence semblaient a priori les plus fréquentes, ce sont la fermeture prématurée et le biais de confirmation qui sortent en tête. Sept de ces erreurs sont survenues dans au moins la moitié des situations d’urgences simulées.

tableau 2

tableau 2, liste et prévalences des erreurs cognitives observées dans 38 situations

Pour les auteurs, comprendre les mécanismes de ces principaux biais cognitifs inconscients est un des premiers pas vers l’amélioration de la sécurité des patients.

Anesthésie et erreurs cognitives

Dr Béatrice Jourdain (source JIM)

Stiegler M et coll. : Cognitive errors detected in anaesthesiology : a literature
review and pilot study
.
Br J Anaesthesia, 2012 ; 108 : 229–35

Manuel d’urgence (Aides cognitives pour situations critiques périopératoires 2016) Stanford anesthesia cognitive aid group

Méthode pour l’analyse du facteur humain dans les incidents anesthésiques critiques

Publié le 21/11/2018

En médecine, ressasser que 60 % à 80 % des incidents sont dus à des erreurs humaines est un lieu commun et un fourre-tout ; on colle ainsi une étiquette « globale » sur un système socio-technique complexe, suscitant la culpabilité et empêchant souvent toute analyse des causes sous-jacentes de l’incident. Depuis l’accident de la centrale nucléaire de Three Mile Island en 1979, il a été entrepris de déconstruire le concept d’erreur humaine en plusieurs composants plus accessibles et remédiables.

James Reasons dans son “Swiss Cheese Model”, décrit 4 différents niveaux d’erreurs humaines s’enchevêtrant, fait la différence entre les conditions « actives » et « latentes », et introduit des barrières afin de protéger le système contre ses propres défaillances. Afin de développer ce modèle, d’en accroître la granularité et de nous fournir une taxonomie pratique, le Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) a été proposé, à l’origine pour l’aviation de la marine américaine, puis modifié pour être appliqué à une grande variété d’autres risques, dont ceux liés aux soins, pour étudier et analyser la contribution humaine aux accidents et incidents. Il prend en compte les facteurs individuels, environnementaux, de gouvernance et organisationnels à quatre niveaux hiérarchiques.

Le but de cette étude était d’évaluer l’applicabilité d’une taxonomie HFACS modifiée aux déclarations d’incidents anesthésiques provenant d’une vaste base de données anonyme, dans le but d’obtenir un aperçu des conditions sous-jacentes systémiques et des mécanismes récurrents qui pourraient permettre d’éviter de futurs incidents.
Cinquante observations interprétées à l’aune du HFACS
C’est ainsi qu’on été analysés 50 rapports signalant les incidents critiques survenus dans un seul centre d’anesthésiologie d’Allemagne, en utilisant une taxonomie HFACS-CIRS modifiée. Les 19 catégories du HFACS ont été subdivisées en 117 nanocodes représentant des comportements spécifiques ou des conditions propices à la survenue d’incidents.

Au plan individuel, les contributions les plus fréquentes ont été des erreurs de jugement, par évaluation inadéquate des risques ou par manque de réflexion critique. La communication et la coordination, principalement en raison d’une communication inadéquate ou inefficace, ont été mises en cause dans deux tiers des rapports. La moitié des rapports ont incriminé des interactions complexes dans un environnement sociotechnique. Les « cotes de notoriété » étaient sensiblement plus faibles en ce qui concerne les problèmes de gouvernance et les influences organisationnelles, ce qui nécessitait une interprétation prudente.

Bien que la taxonomie HFACS appliquée à l’analyse des incidents et accidents anesthésiques, ne soit pas en mesure d’apprécier le « fonctionnement » des deux médecins chevronnés participant à l’analyse rétrospective d’un ensemble fini de données, cette méthodologie est utile pourvu qu’elle soit exploitée avec soin pour pointer les pistes d’une recherche future sur les facteurs humains sous-tendant les incidents et les accidents anesthésiques, guidant ainsi nos stratégies d’atténuation et d’intervention mieux que de simples hypothèses et opinions.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Neuhaus C et coll. : Applying the human factors analysis and classification system to critical incident reports in anaesthesiology. Acta Anaesthesiol Scand., 2018 ; 62 : 1403-1411. doi : 10.1111/aas.13213.

Source : jim.fr


Erreurs sur les médicaments en anesthésie : il est temps de se réveiller…

Publié le 18/02/2020

Les évènements indésirables et la sécurité des patients sont des défis planétaires croissants avec une estimation de 100 000 à 400 000 décès évitables par an et la troisième cause de décès aux États-Unis. En dépit d’un certain scepticisme vis-à-vis de ces chiffres qui font frémir, la Commission mixte américaine signale que les erreurs de médicaments sont impliquées dans 5,4 % de tous les dommages graves ou de décès subis par les patients avec un impact économique annuel de 819 millions de dollars.

Les anesthésiologistes prescrivent, préparent et administrent des médicaments à haut risque - soit un demi-million de doses tout au long d’une carrière professionnelle - le tout sans surveillance indépendante, ce qui est pourtant la norme dans d’autres domaines de la médecine et dans les industries à haut risque. Les événements indésirables liés aux médicaments (EIM) administrés de manière erronée chez les patients chirurgicaux font partie des erreurs les plus fréquentes, soit une erreur sur 20 anesthésies, d’où la nécessité d’une analyse approfondie afin de les prévenir au mieux.

Cette étude rétrospective de la base de données du système espagnol de déclaration des incidents d’anesthésie (SENSAR) a porté sur une période de 10 ans.
Des conséquences lourdes pour les patients dans un tiers des cas
Ont été identifiés 1 970 EIM à partir de 7 072 incidents signalés. Des conséquences néfastes pour les patients ont été signalés dans 31 % des cas de EIM. Les EIM survenus en phase d’induction anesthésique étaient les plus fréquents (42 %) et ont présenté le taux de dommages le plus élevé (44 %) par rapport aux autres phases. Les types d’EIM les plus fréquents étaient dus à une erreur de médicament (55 % des cas). Les groupes de médicaments les plus fréquemment signalés comme étant impliqués étaient ceux qui agissent sur l’hémostase (18 %), les vasoconstricteurs (13 %) et les opioïdes (10 %). Les vasoconstricteurs, les benzodiazépines et les curares ont causé quatre fois plus de dommages aux patients et les opioïdes trois fois plus, que les médicaments qui agissent sur l’hémostase. Les 1 970 EIM ont fait l’objet d’une enquête qui a conduit à la mise en œuvre de 4 223 mesures correctives locales pour la sécurité des patients et l’amélioration de la qualité.

Cette étude ne reflète certainement qu’une partie de la magnitude des erreurs médicamenteuses au bloc opératoire, en raison de la nature volontaire des déclarations et ne permet donc pas de calculer les taux d’incidence réels ou le degré de sous-déclaration et de déclaration sélective.

Néanmoins, ce sont les médecins qui ont déclaré la plupart des incidents rapportés dans cette étude, contrairement à d’autres études dans lesquelles ce sont les infirmières qui déclarent le plus, favorisant ainsi le recueil d’incidents plus graves et plus détaillés.
Il reste encore beaucoup à faire dans le domaine de la sécurité anesthésique
Quoi qu’il en soit, cette étude démontre que les dommages causés aux patients par les médicaments dans le cadre péri-opératoire restent une préoccupation majeure en matière de sécurité pour les patients, les responsables d’hôpitaux et les cliniciens. Il y a encore beaucoup à faire dans le domaine de la sécurité anesthésique, d’un côté ou de l’autre des Pyrénées ou de l’océan Atlantique, d’autant que 80 % des EIM sont réputés évitables.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Sanduende-Otero Y, Villalón-Coca J, Romero-García E, Díaz-Cambronero Ó, Barach P, Arnal-Velasco D : Patterns in medication incidents : A 10-yr experience of a cross-national anaesthesia incident reporting system. Br J Anaesth. 2020 Feb ;124(2):197-205. doi : 10.1016/j.bja.2019.10.013.

Source : jim.fr


Réussite de la stratégie internationale de mise en place des guides d’urgence (ou aides cognitives)

Kyle Sanchez et Jeffrey Huang, MD
Volume 3, No. 2 • Juin 2020

Source : https://www.apsf.org/fr

Check-list pour les urgencesIl a été montré qu’un meilleur accès aux ressources et une dépendance moindre vis-à-vis des connaissances sont deux méthodes potentielles pour lutter contre les erreurs médicales.1 Les deux sont possibles grâce à l’utilisation d’aides cognitives, telles que les guides d’urgence.

Les guides d’urgence des blocs opératoires sont des documents en format papier ou numériques, contenant une série de directives établies médicalement, mises à jour, qui détaillent la manière dont les soignants doivent réagir à des évènements périopératoires critiques spécifiques.2,3 Il a été démontré que l’utilisation des aides cognitives par les soignants, en particulier les anesthésistes, pour guider leurs actes pendant des évènements critiques inhabituels permettait de réduire les erreurs et d’assurer une meilleure prise en charge.4 Ainsi, les soignants peuvent répondre aux crises de manière plus efficace,4 plus confiante5,6 et de manière collaborative5,6 avec l’aide des aides cognitives des blocs opératoires. D’autre part, l’utilisation des aides cognitives a permis de diviser par quatre la probabilité de non-respect des processus de soins essentiels pour la survie des patients.7

Le bénéfice de l’utilisation des aides cognitives est de plus en plus démontré continue à augmenter au fil du temps,8, mais la mise en œuvre proprement dite demeure compliquée. Certains problèmes précis associés à la mise en œuvre des guides d’urgence sont liés à la difficulté d’obtenir un consensus sur le contenu et le format des aides cognitives , à la résistance de la part des soignants qui préfèrent dépendre exclusivement de leurs propres compétences et expériences, de l’infaisabilité d’études idéales qui mesurent l’effet des aides cognitives sur les résultats d’une prise en charge et des préoccupations persistantes concernant les failles de l’utilisation des guides d’urgence, telles que la fixation sur un diagnostic incorrect.9

Atelier :

En 2015, l’Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) a parrainé un atelier intitulé Mise en œuvre et utilisation des aides cognitives pour améliorer la sécurité des patients, où les discussions parmi les participants ont conduit à des recommandations telles que le développement d’une forte présence médiatique des aides cognitives, l’inclusion de ces aides cognitives dans le time out chirurgical, la création d’un ouvrage éducatif de l’APSF sur l’utilisation des guides d’urgence et l’utilisation de la recherche pour concevoir un guide d’urgence suffisamment simple pour être utilisé sans formation.9

Entraînement par la simulation :

Il est signalé que l’absence de programmes de formation suffisants sur les aides cognitives serait l’obstacle principal à leur utilisation,5 et qu’il est donc fondamental de choisir une méthode efficace de formation des intervenants sur leur utilisation adaptée. La simulation est un outil qui permet de se former facilement sans faire courir de risques aux patients.10-12 Étant donné qu’il a été démontré qu’une formation par simulation était meilleure qu’une formation traditionnelle pour l’enseignement d’autres compétences techniques,10,13,14 l’efficacité de l’entraînement par la simulation sur l’utilisation des aides cognitives a fait l’objet d’études. La participation à des séances d’entraînement par la simulation a effectivement été associée à une plus grande utilisation des aides cognitives dans le cadre d’évènements critiques.4,5,10,15 D’autre part, il est probable que le lieu où se déroule l’entraînement par la simulation (bloc opératoire ou centre de simulation) n’ait aucune incidence sur la tendance du soignant à utiliser les aides cognitives dans le cadre d’évènements critiques futurs.10 Ainsi, la mise en œuvre des guides d’urgence pourrait être facilitée par la participation à des « concours » de simulation ou autres expériences éducatives pratiques.

Concours de simulation :

La « Simulation Wars » (guerre des simulations) a été créée en 2017 par la Société d’anesthésie de la ville de Zhongshan en Chine. Il s’agit d’un concours pour promouvoir l’entraînement par simulation.16 Il a été demandé aux hôpitaux participants de créer une vidéo faisant la démonstration de l’application des aides cognitives à un évènement critique lié à une anesthésie, en se concentrant tout particulièrement sur l’utilisation des compétences de gestion des ressources en situation de crise.9 Pendant le dernier tour du concours, chaque hôpital a réalisé une démonstration présentielle de la gestion de crise.16 En 2018, une étude réalisée par Huang et al. un an après le premier concours a permis de constater que l’utilisation des aides cognitives pendant de vrais évènements critiques avait considérablement augmenté à la suite du concours d’entraînement par simulation.15

Former le formateur :

Vu que de plus en plus d’hôpitaux adoptent l’entraînement par simulation, il est important de s’assurer que les instructeurs de la formation sur les aides cognitives sont compétents et capables d’organiser leurs propres ateliers, compte tenu en particulier du fait que de nombreux anesthésistes signalent ne pas participer aux entraînements de simulation parce que personne ne les organisait.5 Une formation de deux heures dédiée aux instructeurs de simulation pour les aides cognitives a été dispensée à l’occasion de la conférence annuelle de l’Association chinoise des anesthésistes. Elle a permis aux participants d’organiser leurs propres ateliers d’entraînement à la simulation pour les aides cognitives dans leur établissement.17

Ouvrages gratuits :

Lecture des manuels d’urgence
Un autre obstacle potentiel à la mise en œuvre des aides cognitives provient des ressources nécessaires et du coût de la distribution des aides cognitives dans chaque bloc opératoire d’un hôpital ou d’un système de santé. Étant donnée l’absence actuelle d’études sur l’utilisation des aides cognitives dans les blocs opératoires en Chine, des versions traduites d’aides cognitives ont été distribuées gratuitement aux services d’anesthésie de plusieurs hôpitaux chinois en 2018. Les cliniciens qui ont reçu les aides cognitives ont participé davantage aux formations de simulation pour les guides d’urgence, ont utilisé davantage les guides d’urgence dans des situations critiques, procédant eux-mêmes à l’évaluation des guides d’urgence et réalisant des études de groupe à ce sujet, par rapport à des anesthésistes qui n’avaient pas reçu les ouvrages gratuits.5 Bien que la distribution gratuite d’aides cognitives ne suffise pas à provoquer une mise en œuvre à grande échelle,18 la gratuité des ouvrages peut renforcer la mise en œuvre des aides cognitives et leur utilisation pendant des évènements critiques,5 tout particulièrement en y associant un entraînement par simulation et d’autres méthodes permettant une plus grande mise en œuvre.

Emplacement des guides :

Actuellement, il n’existe aucun protocole standard pour l’utilisation des aides cognitives, malgré leur utilisation généralisée. Les preuves qui démontrent leurs avantages quand ils sont utilisés pendant des évènements critiques sont nombreuses, tout comme les efforts nationaux et internationaux pour renforcer leur mise en œuvre. Un obstacle à l’utilisation des aides cognitives pourrait être que les évènements surviennent trop rapidement au bloc opératoire.5 Cet obstacle peut être surmonté en développant un ensemble de consignes pratiques concernant l’accès, la manipulation et l’utilisation rapides des aides cognitives dans le cadre de la pratique quotidienne courante. Un protocole standard serait tout particulièrement utile pour les soignants qui ont peu l’habitude d’utiliser les aides cognitives et qui sont impliqués dans un évènement critique. L’emplacement à privilégier pour les aides cognitives pendant des évènements critiques est le poste d’anesthésie dans le bloc opératoire,6 ce qui correspond à la recommandation du groupe des guides d’urgence de l’Université de Stanford.2 Cet emplacement réduirait le temps passé à récupérer l’aide cognitive et faciliterait ainsi le développement d’un protocole standard, permettant à tous les soignants d’utiliser rapidement et efficacement un guide d’urgence dans une situation critique.

Le rôle du lecteur :

Le lecteur de l’aide cognitive qui doit être privilégié dans le cadre d’évènements critiques est le soignant le plus expérimenté,6, ce qui suggère que le membre qui dirige l’équipe doit assumer le rôle de lecteur. La distinction entre lecteur et leader est critique, car le lecteur de l’aide cognitive assume provisoirement le rôle de lecteur sans réelle responsabilité vis-à-vis du résultat clinique. En donnant le rôle de lecteur à l’anesthésiste le plus expérimenté, tout effet de l’utilisation de l’aide cognitive sur le résultat clinique (qu’il soit positif ou négatif) sera attribué au lecteur. Il faudra réaliser d’autres études afin de déterminer si l’emplacement et le lecteur privilégiés des aides cognitives ont une incidence significative sur les résultats cliniques. En outre, d’autres paramètres liés à l’utilisation des aides cognitives devront être identifiés, explorés et normalisés pour dresser un tableau plus complet. Nous proposons que l’étape suivante pour intensifier la mise en œuvre des aides cognitives pourrait être le développement d’un protocole standard sur leur utilisation.

Aides cognitives en format papier ou en format électronique :

Il est difficile de déterminer quel est le format le plus efficace pour les aides cognitives dans le cadre de la création d’un protocole standard d’utilisation. L’utilisation de aides cognitives d’urgence en format papier par rapport au format numérique présente de nombreux avantages et inconvénients potentiels. Le format papier présente l’avantage de la familiarité parmi tous les soignants, de l’indépendance par rapport aux plateformes électroniques ou au Wi-Fi et la modification simplifiée par le remplacement ou l’ajout de pages. Cependant, le format papier présente certains inconvénients, notamment la nécessité d’occuper un espace dans le bloc opératoire et la tendance à les égarer.19 En revanche, les guides d’urgence électroniques peuvent faciliter l’interaction entre l’utilisateur et le guide d’urgence, permettre une réponse plus spécifique au patient grâce à la saisie de ses données, et permettre un processus décisionnel basé sur le temps écoulé.19 Les aides cognitives électroniques présentent des inconvénients, notamment la difficulté de navigation ou de manipulation de l’application, la taille limitée de l’écran et le risque évident d’un dysfonctionnement technologique. Malgré les avantages et les inconvénients envisagés de ces formats, il est probable que le mode de fourniture des aides cognitives (que ce soit sous format papier ou sous format électronique) n’ait pas d’effet sur les performances du clinicien ni sur les résultats cliniques.19 En outre, il est également probable que le respect de l’utilisation des guides d’urgence et d’autres aides cognitives de la part du clinicien ne soit pas non plus affecté par le format.19

En conclusion, l’utilisation de l’entraînement par la stimulation faisait partie des premières méthodes qui ont fait leurs preuves pour faciliter la mise en œuvre et l’utilisation des aides cognitives.4,5,10,15,16 La fourniture d’une formation formelle dédiée aux instructeurs de simulation pour les aides cognitives peut encourager la croissance et l’efficacité des programmes de simulation consacrée aux guides d’urgence.17 La distribution gratuite des guides d’urgence peut permettre d’améliorer la mise en œuvre.5 Un protocole standard et universel pour l’utilisation des aides cognitives, précisant le lieu où il sont placés et le rôle du lecteur,6 est critique pour soutenir le développement et la mise en œuvre des guides d’urgence dans le monde entier.

Kyle Sanchez est étudiant en quatrième année à la faculté de médecine de l’University of Central Florida, à Orlando, Floride.

Le Dr. Jeffrey Huang est directeur du programme responsable de l’enseignement d’anesthésie du troisième cycle de la faculté de médecine HCA Healthcare/USF Morsani à Oak Hill Hospital, à Brooksville, Floride, professeur à la faculté de médecine USF Morsani et professeur à la faculté de médecine de l’University of Central Florida. Il siège au comité de l’APSF pour l’éducation et la formation.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts en lien avec cet article.
Documents de référence

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