par Arnaud Bassez
Revenu sur le devant de la scène au cours de l’épidémie de grippe H1N1, l’ECMO fait partie de la sphère des IADE. À ce titre, cet article recense quelques éléments essentiels à la compréhension de chacun.
« Le choc cardiogénique réfractaire est la cause de très nombreux décès dans les services de soins intensifs de cardiologie et de réanimation. Depuis quelques années pourtant, certains patients ont survécu à ce pronostic grâce à la mise en place d’une d’une assistance circulatoire mécanique externe temporaire par circulation extracorporelle (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation ou ECMO, Extracorporeal Life support ou ECLS). Bien que disponible depuis plusieurs décennies, l’ECMO était associée à de nombreuses complications et à une durée de vie courte des circuits de circulation extracorporelle. D’importants, et nécessaires progrès technologiques, l’ont remise au goût du jour à la fin des années 90. Urgentistes, réanimateurs, cardiologues et chirurgiens cardiothoraciques doivent désormais l’intégrer dans leur stratégie thérapeutique. Cette circulation extracorporelle, sortie du bloc opératoire et de longue durée - quelques jours à plusieurs semaines - permet de réduire la mortalité. Elle nécessite un personnel formé et motivé, un réseau de prise en charge ainsi que des protocoles et du matériel disponible en permanence.
Certains SAMU ont mis en place cette technique un peu lourde pour le pré-hospitalier. La balance risque/bénéfice doit être évaluée. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont stricts. »
(source SFAR)
- Diplôme Universitaire : ECMO et autres techniques d’assistance respiratoire et circulatoire temporaire.
- Oxygénation extracorporelle par oxygénateur à membrane en cas d’insuffisance respiratoire sévère chez le nouveau-né
Elbourne D, Field D, Mugford M. Extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure in newborn infants. Base de Données des Analyses Documentaires Systématiques Cochrane 2007, 4ème Édition. Art. No. : CD001340. DOI : 10.1002/14651858.CD001340.
RÉSUMÉ
L’oxygénation extracorporelle par oxygénateur à membrane (ECMO : extracorporeal membrane oxygenation) est une procédure complexe de maintien des fonctions vitales en cas d’insuffisance respiratoire sévère mais potentiellement réversible, utilisée notamment chez les nouveau-nés matures. Malgré le faible nombre de bébés nécessitant une ECMO, et en dépit de la nature invasive de cette intervention et de son coût potentiellement élevé, ses effets bénéfiques pourraient être importants.
Objectifs
Déterminer si l’ECMO utilisée chez les nouveau-nés présentant une insuffisance respiratoire sévère est cliniquement efficace et a un bon rapport coût-efficacité par rapport à une politique d’assistance ventilatoire conventionnelle.
Stratégie de recherche
La recherche a porté sur le Cochrane Neonatal Group Specialised Register, le Cochrane Controlled Trials Register et MEDLINE de 1974 à 2001.
Critères de sélection
Tous les essais randomisés comparant l’ECMO néonatale à une assistance ventilatoire conventionnelle.
Collecte et analyse des données
Les auteurs ont évalué si les essais remplissaient les critères de qualité méthodologique et les conditions d’inclusion dans la présente analyse (indépendamment de leurs résultats) et extrait les données indépendamment.
Principaux résultats
Les trois essais menés aux États-Unis et celui mené au Royaume-Uni ont recruté des groupes de bébés similaires sur le plan clinique. Les nouveau-nés présentant une hernie diaphragmatique congénitale ont été exclus dans deux essais. Dans deux essais, le transfert vers une unité pratiquant l’ECMO impliquait le transport du nouveau-né sur une distance considérable. Une évaluation économique a été réalisée dans une étude. Deux essais comprenaient des données de suivi à long terme. À l’exception de l’essai mené au Royaume-Uni, tous portaient sur un nombre très faible de patients. Une randomisation conventionnelle avec un risque de biais faible a été utilisée dans deux essais. Les deux autres étaient de conception plus inhabituelle, ce qui a entraîné des difficultés lors de leur interprétation. Les quatre essais ont mis en évidence un effet bénéfique important de l’ECMO en termes de mortalité (RR = 0,44 [IC95 : 0,31-0,61]), surtout chez les bébés ne présentant pas de hernie diaphragmatique congénitale (RR = 0,33 [IC95 : 0,21-0,53]). Seul l’essai mené au Royaume-Uni a fourni des informations sur le décès ou les anomalies à un et quatre ans, et a montré un effet bénéfique de l’ECMO à un an (RR = 0,56 [IC95 : 0,40-0,78]) et à quatre ans (RR = 0,62 [IC95 : 0,45-0,86]). Dans l’ensemble, près de la moitié des enfants étaient décédés ou présentaient une anomalie sévère à l’âge de quatre ans, ce qui reflète la sévérité de leur état de santé sous-jacent. D’après l’analyse économique réalisée dans le cadre de l’essai mené au Royaume-Uni, la politique de traitement par ECMO a un rapport coût-efficacité similaire aux autres techniques utilisées couramment en soins intensifs.
Conclusions des auteurs
Une politique d’utilisation de l’ECMO chez les nouveau-nés matures présentant une insuffisance respiratoire sévère mais potentiellement réversible entraînerait une amélioration significative du taux de survie, sans augmentation du risque d’anomalie sévère chez les survivants. Chez les bébés présentant une hernie diaphragmatique, l’ECMO offre des effets bénéfiques à court terme, mais l’effet global de l’utilisation de cette intervention dans ce groupe reste incertain. De plus amples études sont nécessaires afin d’optimiser les techniques d’ECMO, d’évaluer le moment optimal d’introduction de l’ECMO, d’identifier les nouveau-nés chez lesquels elle aura le plus de chances d’avoir des effets bénéfiques, et d’analyser les implications à plus long terme de l’ECMO néonatale au cours de l’enfance et de la vie d’adulte.
Simulation ECMO (Adult ECMO Simulator)
Très à la mode, pour d’excellentes raisons, la simulation touche aussi l’ECMO. Vous trouverez donc des documents sur le sujet.
Extra corporeal membrane oxygenation (ecmo) pour les syndromes de detresse respiratoire aiguë sevères (SDRA) (une page web htm)
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Arnaud BASSEZ
Infirmier anesthésiste-formateur AFGSU/NRBC
Administrateur