MICHELET - les nouveaux respirateurs Applications aux SMUR et salles d’accueil des urgences vitales (copacamu 2007)
et sur la capnie en médecine d’urgence
BARBERON. La capnographie Intérêt en médecine d’urgence (2007)
Un très bon travail sur le contrôle qualité des ventilateurs d’anesthésie
Un article sur le bas débit de gaz frais dit métabolique (entre 0.35 et 0.5l/minute). A pratiquer au quotidien pour une attitude éco responsable. En augmentant la fio2% à 70 et 80%, vu le très faible débit, la fio2 inspirée ne sera pas celle affichée. Vous serez entre 40 à 50%.
En affichant l’économètre (pour les respirateurs qui en sont munis, comme le perseus de Dräger par exemple) on peut savoir très précisément où on se situe dans le spectre de délivrance et sa sécurité. Et pour savoir combien de gaz vous avez consommé, une fois le respirateur en pause, en entrant dans les paramètres (toujours du même modèle cité) vous aurez une vue de la consommation précédente et globale. Intéressant pour celui qui souhaite faire une étude économie de consommation annuelle.
Low- flow, minimal-flow and metaboic-flow anaesthesia. Clinical techniques for use with rebreathing systems (C Hönnemann, B Mierke)
Guide d’application option de sélection rapide pour l’anesthésie à bas débit automatisée avec Aysis CS2
Avance CS2 (GE Healthcare)
NB : A ce titre, concernant l’Avance CS2 (GE Healthcare) il est intéressant de lire ce document sur un des pièges que l’on peut rencontrer au décours d’une anesthésie. On en revient au bout du compte toujours au même principe : l’humidité et l’électronique ne font pas bon ménage. D’où la nécessité de pratiquer en fin de journée une purge des ventilateurs (flush and dry). La procédure dure 30 minutes en mode standard, chez Dräger, mais peut être ramener à des temps plus courts (10 à 15 minutes par exemple) en rentrant simplement dans le menu du respirateur. Avec les codes idoines extrêmement faciles à trouver...
Visual Illusion Results in Malfunction of Anesthesia Machine Sensors (APSF newsletter juin 2023)
En France, il y a trois principaux constructeurs, mais il y en a bien plus. Le choix qui se porte sur une marque est en fait un ensemble, dont le prix est une des composantes. Mais les divers modes de ventilation doivent aussi entrer en ligne de compte, selon l’endroit où sera le respirateur. Enfin les marchés publics pour les hôpitaux du même métal, sont aussi à prendre en considération.
Le meilleur respirateur n’existe pas.
Mais si les laboratoires veulent en faire un qui pourrait s’en approcher, il faut qu’ils intègrent le fait d’abandonner les conseils (rémunérés) des professeurs d’anesthésie souvent désemparés devant un respirateur (ne serait-ce que pour le mettre en marche), pour solliciter l’avis (gratuit) des IADE.
Si l’ergonomie, les modes ventilatoires, la facilité d’utilisation, les fonctions utiles, l’esthétique, l’entretien, la protection au choc ainsi que l’encombrement au sol sont des critères que les laboratoires retiennent et valident, alors qu’ils fassent des réunions avec des IADE. Ils auront une liste de souhaits qui devraient leur permettre de sortir certainement un, si ce n’est le meilleur respirateur en terme d’utilisation globale.
Anecdote : Une ingénieure, venue présenter un respirateur, décrit comme "la Rolls" des respirateurs, s’est faite littéralement "renvoyée dans les cordes" en moins de 30 minutes, par l’équipe d’IADE (dont je fais partie) qui a dénoncé une ergonomie de bazar, un tiroir de rangement proche du ridicule, un poids conséquent impropre à toute mobilisation, une fragilité des composants exposés aux chocs divers. Il paraitrait que ce respirateur de haute volée, avait été construit sur les conseils de grands professeurs d’anesthésie allemand. Les modes de ventilation sont une chose. La maniabilité, l’ergonomie générale en sont une autre.
Je conseille aux fabricants de consulter des IADE pour avoir un produit presque parfait.
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Il y a actuellement une "mode" qui consiste à poser le masque sur le visage du patient et d’enclencher le respirateur en mode ventilation contrôlée. Cette façon de faire, principalement par les MAR et par voie de conséquence par les internes, doit être combattue par les IADE pour plusieurs raisons :
Rien ne permet mieux d’apprendre à ventiler que de le faire à la main, avec le ballon réservoir du respirateur, en mode VS avec la valve APL réglée à 20 mmHg maximum.
Cette façon de ventiler, permet de "sentir" le patient se relâcher, se curariser.
Cette méthode permet de savoir ventiler tous types de patients (nouveaux-nés, enfants, adultes, personnes âgées, édentés, barbus, rétrognathes...)
Enfin, si vous n’apprenez pas à ventiler correctement, le jour où vous aurez un arrêt cardiaque dans un service ou ailleurs, avec pour ventiler un bavu, dites-vous bien que le bavu ne se déclenche pas automatiquement et qu’il faudra bien que vous agissiez sur le ballon pour délivrer de l’oxygène. Et là vous regretterez de ne pas avoir appris correctement.
Alors les EIA, n’imitez pas les internes d’anesthésie qui ne savent pas ventiler correctement. Apprenez à être "tout terrain", formez-vous à la parfaite maitrise de la ventilation manuelle. Une fois ancrée, vous serez un vrai pro de la ventilation et vous n’aurez plus aucune crainte face à ce geste qui est certainement le plus difficile à maitriser de la formation en anesthésie. Médecin inclus.
VAC (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation) : ventilation assistée en volume contrôlé avec une fenêtre de trigger de 100 % du temps expiratoire
VACI (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) : ventilation assistée en volume contrôlé avec une fenêtre de trigger de 20 % du temps expiratoire
VACI/AI (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation + Assisted Spontaneous Breathing) : ventilation assistée en volume contrôlé avec assistance en pression optionnelle
VCRP + AI (ventilation en volume contrôlé à régulation de pression + aide inspiratoire) : un mélange idéal de ventilation en volume contrôlé et en pression contrôlée, ventilation en volume contrôlé avec contrôle de la pression pour éviter les crêtes
1°)La ventilation à volume contrôlé (VC)
La priorité est donnée à la délivrance d’un volume courant (Vt), qui correspond à la consigne de base : c’est le paramètre à régler en première intention.
Surveillance des pressions résultantes ; elles sont le reflet du Vt et du débit
inspiratoire fixé, ainsi que de la mécanique ventilatoire du patient
Le mode VC sert à la ventilation contrôlée en volume contrôlé avec un volume courant et une fréquence fixes. Ce mode est utilisé chez les patients sans respiration spontanée. Toutefois, un patient respirant spontanément peut respirer à fond librement pendant l’expiration.
Lorsque la pression de ventilation maximale (pMax) est atteinte, l’appareil maintient la valeur pMax jusqu’à la fin du temps inspiratoire, puis commute sur l’expiration. Il est donc possible que le volume courant défini ne soit pas complètement appliqué si la pression de ventilation maximale (pMax) est atteinte pendant l’inspiration.
Il est possible de régler les paramètres de ventilation suivants :
Vt : volume courant (volume inspiré par cycle respiratoire) en ml
Fréq. : fréquence ventilatoire en 1/min
PEP : pression expiratoire positive en mbar
pMax : pression inspiratoire maximale en mbar
I/E : rapport inspiration/expiration
–Ventilation Assistée Contrôlée VAC
Le mode VAC est un mode ventilatoire en volume contrôlé avec un volume par minute (VM) contrôlé variable. Un trigger permettant au patient d’initier une nouvelle insufflation est actif pendant toute la phase d’expiration. VC + Trigger = VAC
Le patient peut ainsi augmenter la fréquence respiratoire et ainsi le volume par minute VM et les adapter à ses besoins. Ce mode est généralement utilisé chez les patients à respiration spontanée insuffisante.
La ventilation en mode VAC correspond à la ventilation en mode VC, à cela près qu’elle permet en outre une synchronisation avec les efforts inspiratoires du patient. Grâce au réglage plus faible de la fréquence respiratoire, le patient a la possibilité de déclencher spontanément des insufflations contrôlées.
On dispose pour la synchronisation d’une fenêtre de trigger qui couvre l’ensemble du temps expiratoire.
Il est possible de régler les paramètres de ventilation suivants :
Vt : volume courant (volume inspiré par cycle respiratoire) en ml
Le mode VACI sert à la ventilation en volume contrôlé avec un volume par minute contrôlé fixe. Le patient peut respirer spontanément entre les insufflations contrôlées et augmenter ainsi son volume par minute. En cas de respiration spontanée, l’insufflation contrôlée est synchronisée avec la respiration du patient.
Le volume par minute contrôlé et la fréquence respiratoire contrôlée restent alors inchangés. Lorsque la pression de ventilation maximale (pMax) est atteinte, l’appareil maintient la valeur pMax jusqu’à la fin du temps inspiratoire, puis commute sur l’expiration. Il est donc possible que le volume courant défini ne soit pas complètement appliqué si la pression de ventilation maximale (pMax) est atteinte pendant l’inspiration.
Il est possible de régler les paramètres de ventilation suivants :
Vt : volume courant (volume inspiré par cycle respiratoire) en ml
Le mode VACI/AI sert à la ventilation en volume contrôlé avec un volume par minute (VM) contrôlé fixe. Le patient peut respirer spontanément entre les insufflations contrôlées et augmenter ainsi son volume par minute. En cas de respiration spontanée, l’insufflation contrôlée est synchronisée avec la respiration du patient.
Le volume par minute contrôlé et la fréquence respiratoire contrôlée restent alors inchangés. La limite de pression maximale réglée (pMax) garantit la sécurité du patient. Le mode ventilatoire VACI/Al sert également de mode pour la ventilation d’apnée.
Le patient peut déclencher une insufflation contrôlée en pression contrôlée à l’intérieur d’une fenêtre de trigger déterminée. La fenêtre de trigger devient disponible dans la dernière tranche de 20 % du temps expiratoire Te. Pendant le reste du temps, le patient peut respirer spontanément ou avec assistance en pression.
Il est possible de régler les paramètres de ventilation suivants :
Vt : volume courant (volume inspiré par cycle respiratoire) en ml
Fréq. : fréquence ventilatoire en 1/min
PEP : pression expiratoire positive en mbar
pMax : pression inspiratoire maximale en mbar
Δ pAI : aide inspiratoire (relative à la pression PEP réglée)
InTr : trigger inspiratoire
ExTr : trigger expiratoire
I/E : rapport inspiration/expiration
–VCRP/AI / VCRP + Al : Ventilation en volume contrôlé à régulation de pression + aide inspiratoire
Pression positive constante sur les voies aériennes avec assistance en pression (ventilation invasive)
Le mode de ventilation assistée contrôlée VCRP/Al réunit les avantages de la ventilation en pression contrôlée et ceux de la ventilation en volume contrôlé. Le volume courant réglé est appliqué avec la pression de ventilation la plus faible possible.
La ventilation commence par trois insufflations qui permettent de déterminer la pression d’inspiration pInsp de la ventilation consécutive à pression contrôlée. Le ventilateur mesure les volumes administrés et adapte la pression de ventilation automatiquement en cas de besoin.
Lorsque les paramètres pulmonaires varient en cours de ventilation, l’appareil modifie par pas de 3 mbar au plus la pression inspiratoire pInsp afin d’atteindre à nouveau le volume courant réglé et, ainsi, de compenser automatiquement les changements intervenant chez le patient.
La mesure du volume appliqué est améliorée par une compensation de la compliance du tuyau, ce qui assure une grande précision du réglage du volume courant désiré, notamment pour des volumes courants faibles en présence de pressions élevées des voies respiratoires. La limite de pression maximale réglée (pMax) garantit la sécurité du patient. La pression inspiratoire pInsp est, pour des raisons de sécurité, inférieure de 5 mbar à la limite de pression maximale réglée (pMax).
Si cette pression inspiratoire (pInsp = pMax - 5 mbar) est atteinte, l’appareil insuffle un volume aussi important que possible. Si ce volume diffère du volume courant réglé, l’appareil déclenche l’alarme de priorité moyenne « Vt non réalisable ».
Il est possible de régler les paramètres de ventilation suivants :
Vt : volume courant (volume inspiré par cycle respiratoire) en ml
Fréq. : fréquence ventilatoire en 1/min
PEP : pression expiratoire positive en mbar
pMax : pression inspiratoire maximale en mbar
Δ pAI : aide inspiratoire (relative à la pression PEP réglée)
InTr : trigger inspiratoire
ExTr : trigger expiratoire
I/E : rapport inspiration/expiration
2°) Ventilation en pression contrôlée
La ventilation en pression contrôlée détermine la pression qui doit être appliquée dans les poumons du patient (pression inspiratoire pInsp comme grandeur réglée).
Le volume inspiré ou expiré résulte de la compliance pulmonaire et de la pression appliquée. La pression maximale est constante dans les poumons alors que le volume varie.
Ainsi, la ventilation en pression contrôlée permet d’éviter les pressions de crête dangereuses et de protéger ainsi les poumons d’éventuelles lésions provoquées par la ventilation.
VPC (Pressure Control Ventilation) : ventilation contrôlée en pression contrôlée
aVPC (Assisted Pressure Control Ventilation) : ventilation assistée en pression contrôlée
BiLevel/AI (Assisted Spontaneous Breathing) : ventilation sur deux niveaux de pression avec aide inspiratoire
La priorité-est donnée à la pression patient sans dépasser certaines
valeurs de pression. Les paramètres de consigne à régler sont la pression
d’insufflation (Pins représentant la pression maximum qui sera atteinte), et la
pression expiratoire positive (pep).
Surveillance du volume courant qui constitue la résultante. En effet, il est le reflet du gradient de pression imposé et de la mécanique ventilatoire du patient, ce qui signifie que tout changement de cette dernière l’influencera directement.
–Ventilation en pression contrôlée VPC
Le mode VPC sert à la ventilation contrôlée en pression contrôlée avec des niveaux de pression fixes. Ce mode est utilisé chez les patients sans respiration spontanée. Toutefois, un patient respirant spontanément peut respirer à fond librement pendant l’expiration. La limite de pression maximale réglée (pMax) garantit la sécurité du patient.
Il est possible de régler les paramètres de ventilation suivants :
pInsp : pression inspiratoire en mbar
Fréq. : fréquence ventilatoire en 1/min
PEP : pression expiratoire positive en mbar
pMax : pression inspiratoire maximale en mbar
I/E : rapport inspiration/expiration
–Ventilation en pression assistée contrôlée aPCV (souvent en option)
Le mode aVPC sert à la ventilation assistée en pression contrôlée avec une fréquence ventilatoire contrôlée réglée fixe. En cas de respiration spontanée, le patient a la possibilité d’augmenter la fréquence et, par conséquent, le volume par minute. Si le patient présente dans un intervalle de temps déterminé de la durée d’expiration un effort de respiration spontané, l’insufflation contrôlée est synchronisée avec la respiration du patient.
L’intervalle de temps ou la fenêtre de trigger peut être réglé(e) en % de temps expiratoire (Te) avant l’insufflation contrôlée attendue suivante. Si le patient présente en dehors de la fenêtre de trigger réglée un effort de respiration spontanée, aucune insufflation contrôlée n’est déclenchée.
Il est possible de régler les paramètres de ventilation suivants :
pInsp : pression inspiratoire en mbar
Fréq. : fréquence ventilatoire en 1/min
PEP : pression expiratoire positive en mbar
pMax : pression inspiratoire maximale en mbar
InTr : trigger inspiratoire
I/E : rapport inspiration/expiration
–Ventilation activée sur deux niveaux de pression/ventilation spontanée avec aide inspiratoire BiLevel/AI
Le mode BiLevel/Al permet la ventilation en pression contrôlée combinée avec la respiration spontanée aux niveaux de pression pInsp et PEP pendant toute l’inhalation et avec une assistance en pression réglable au niveau PEP. Ce mode est utilisé chez les patients sans respiration spontanée ou chez les patients à respiration spontanée.
Le patient peut déclencher une insufflation contrôlée en pression contrôlée à l’intérieur d’une fenêtre de trigger déterminée. Cette fenêtre correspond à 20 % du temps expiratoire Te avant l’insufflation contrôlée attendue. Pendant le reste du temps, le patient peut respirer spontanément ou avec assistance en pression. Le volume courant et le volume par minute résultent de la valeur pInsp réglée, de la compliance pulmonaire et du temps inspiratoire Ti réglé.
Il est possible de régler les paramètres de ventilation suivants :
pInsp : pression inspiratoire en mbar
Fréq. : fréquence ventilatoire en 1/min
PEP : pression expiratoire positive en mbar
pMax : pression inspiratoire maximale en mbar
Δ pAI : aide inspiratoire (relative à la pression PEP réglée)
InTr : trigger inspiratoire
ExTr : trigger expiratoire
I/E : rapport inspiration/expiration
–L’Aide Inspiratoire AI
Disponible dans plusieurs modes ventilatoires : VS-AI, ou BIPAP.
L’aide inspiratoire est une modalité en pression, délivrée suite à un appel inspiratoire du malade.
Après détection d’un appel inspiratoire (trigger), le ventilateur génère et maintient une pression d’aide (la consigne) dans les voies aériennes du patient.
Plus cette pression est grande, et plus le volume courant résultant est important.
A la fin de chaque inspiration spontanée, l’aide en pression s’arrête lorsque le débit instantané chute ou lorsque la pression dans les voies aériennes augmente
–VS-AI
Aide inspiratoire
– pression : la pression inspiratoire est le paramètre pré-réglé.
– Partiel : la partition du travail respiratoire se fait entre le ventilateur et les muscles inspiratoires
– synchronisé : chaque cycle est déclenché par le patient
– C’est un mode initié et cyclé sur le débit ou la pression
Réglages du ventilateur
– Sensibilité du trigger inspiratoire
– Pente de pressurisation
– Niveau de Pression inspiratoire
– Cyclage inspiration-expiration
– PEP
– FiO2
–VS-AI : trigger
Déclenchement du ventilateur
– TRIGGER en débit (L/min)
▪ Débit inspiratoire détourné
▪ Débit de retour expiratoire
▪ Diminution du Travail respiratoire
▪ Confort du patient
– TRIGGER en pression (cmH2O)
▪ Déflexion négative de pression
▪ Sensible aux artefacts
▪ Risque › d’auto-déclenchement
Réglage du seuil de sensibilité :maximale pour diminuer le travail respiratoire sans entrainer d’auto déclenchements
Délai de déclenchement 50 et 100 msec
VS-AI : pente de pressurisation
Réglage de la pente de pressurisation
– *Montée lente (2) = Augmente le Travail
respiratoire, chez IRC obstructifs et restrictifs
– *Montée rapide (0 ou 1)
▪ Toux, bronchospasme, désadaptation
▪ "Augmentation débit inspiratoire avec un risque
d’inhibition de la commande respiratoire
–Le trigger
Le trigger inspiratoire : il s’agit de la sensibilité qu’il faudra régler pour que le patient puisse déclencher le ventilateur.
Le trigger expiratoire : c’est le cyclage ; il est souvent réglé en % du débit inspiratoire de pointe (DIP). C’est le moment où le ventilateur va permettre au patient d’expirer.
Le BPCO ou l’asthmatique a besoin d’un temps expiratoire long. Le trigger expiratoire doit donc être élevé.
Un trigger est un dispositif permettant de détecter des appels inspiratoires spontanés du patient : le malade peut ainsi déclencher en plus des cycles mécaniques de la VC, d’autres cycles, qui toutefois sont identiques en terme de volume courant, rapport I/E, débit..
Seul en résumé, la fréquence des cycles peut augmenter
Le trigger est assimilable à un seuil de déclenchement Si le patient en inspirant spontanément le franchit un cycle ventilatoire supplémentaire sera délivré. Ce seuil se règle soit en mbar (trigger en pression), soit en L/mn (trigger en débit)
–Les autres réglages
– La pente :elle doit être rapide chez le BPCO et l’asthmatique (entre 0,2 et 0,25 sec) afin d’allonger le temps expiratoire.
Souvent on peut régler sur : 1
- Le niveau d’aide inspiratoire se règle en généralement entre 5 et 15 cm H2O. L’objectif est d’obtenir un volume courant Vte proche de 8 ml/kg.
Il faut augmenter l’aide si le Vte est inférieur à 8 ml/kg.
– La PEP : elle sert :
à augmenter la capacité respiratoire fonctionnelle
à améliorer le recrutement alvéolaire
à contre carrer la PEP intrinsèque chez le BPCO
Elle est réglée au départ entre 4 et 5 cm H2O
Elle pourra être augmentée jusqu’à 10 cm H2O en cas d’auto-PEP comme dans la BPCO, ou le syndrome d’apnée du sommeil
Ce mode de ventilation se trouve en option sur des respirateurs de préhospitaliers.
Le mode ventilatoire CCSV déclenche une insufflation en pression contrôlée synchronisée à chaque compression thoracique. Il constitue donc un complément idéal du mode RCP.
Cette insufflation empêche l’air contenu dans les poumons de s’échapper et accroît la pression thoracique pour assister le massage cardiaque. Un fréquencemètre aide l’utilisateur à maintenir la fréquence de compression optimale.
Le mode CCSV a l’avantage d’être compatible avec les planches à masser automatiques.
Faits clés
Détection automatique des compressions thoraciques
Massage cardiaque ininterrompu
Compatible avec les planches à masser automatiques
Intégration aisée dans les routines de réanimation standard
Amélioration de la pression artérielle
Amélioration des échanges gazeux
Stimulation de la circulation sanguine
Quand on enseigne en afgsu de ne pas appuyer sur le thorax durant les insufflations d’oxygène au bavu, on voit bien là, qu’il s’agit d’une contradiction.
– Comparé à la ventilation classique accompagnant une réanimation cardiopulmonaire
Réanimation cardiopulmonaire classique 30:2 : pendant le massage cardiaque, le cœur et les vaisseaux pulmonaires logés dans la cage thoracique subissent une compression entraînant simultanément l’évacuation d’air, et donc d’une pression, hors des poumons.
Ventilation en mode CCSV : pendant la phase de compression, les insufflations du mode ventilatoire sont calées sur la compression thoracique (manuelle ou automatique). L’air ne peut donc pas s’échapper du thorax. La pression intrathoracique s’accroît, ce qui a pour avantage d’augmenter la pression artérielle, de stimuler la circulation sanguine et d’améliorer les échanges gazeux.
Pendant la phase de décompression, le respirateur commute sur expiration et l’air peut s’échapper des poumons. Simultanément, la pression intrathoracique diminue et le sang retourne vers le cœur sans obstacle.
Les filtres antibactériens
Indissociable des respirateurs, les filtres sont un élément essentiel à la protection du matériel, du soignant et du patient.
Petite revue simple
Aucun conflit sur la présentation du matériel
covid-19-Tout ce que vous devez savoir sur les filtres (SFAR 2020)
filtres HME Dräger
Hydro Guard mini stérile
Hydro-Guard Mini Mk.II_[fr]
Le placement d’un filtre antibactérien dans le circuit de ventilateurs à turbine, utilisés pour délivrer de la ventilation noninvasive, entraîne une augmentationde la résistance du circuit (D.Thevoz)
Place des respirateurs dans les risques de transmission croisee par voie aérienne
Utilisation des filtres échangeurs de chaleur et d’humidité au cours de la ventilation mécanique des patients de réanimation
Utilisation des filtres respiratoires en anesthésie
NDLR : Réponse du laboratoire Dräger à une question posée par notre service.
Le 20 mars 2020
Voici une information sur les conditions d’utilisation des appareils d’anesthésie Dräger pour la ventilation à long terme publiée par le groupe Dräger.
Nous avons également communiqué ces informations, aux présidents de la SFAR et de la SRLF, ainsi qu’à des experts en relation avec les sociétés savantes et/ou le ministère de la santé.
En réponse aux demandes exponentielles d’établissement nous sollicitant pour avis sur l’utilisation des dispositifs d’anesthésie en cas de force majeur et dans le cadre de l’épidémie de COVID-19, le Groupe Dräger publie des recommandations d’utilisation – voir pièce jointe.
Nous recommandons, en particuliers pour le mode Aide inspiratoire, d’utiliser des ventilateurs d’anesthésie dotés de caractéristiques techniques performantes de type piston de dernière génération (Primus, et Atlan), turbine (Zeus et Perseus) ou équivalent.
Nous recommandons également que les utilisateurs soient des personnels soignants ayant une expérience en anesthésie et idéalement formés sur les dispositifs.
Dans le cas où le matériel est utilisé par des personnes non familiarisées avec la pratique de l’anesthésie il y a nécessité notamment de :
o Avoir un insufflateur à proximité immédiate de la machine d’anesthésie,
o Être familiarisé avec le mode Man/spon
o Régler les alarmes en fonction du patient (notamment Volume minute et CO2 expiratoire et inspiratoire + FIO2 basse)
o Réaliser un test système à minima toutes les 72h
o Vérifier régulièrement l’état général de l’appareil & de ses accessoires et consommables (chaux sodée, pièges à eau…)
o Débrancher les évaporateurs d’agent halogéné
o Porter une attention particulière aux valeurs de FIO2
o Régler un débit de gaz frais correspondant à au moins 150% du volume minute du patient
o Utilisation d’un très grand ballon de ventilation pour permettre la respiration spontanée sans risques
o De se conformer aux règles en vigueur concernant l’hygiène et la prévention des infections
o Connaitre les différences entre les modes de ventilations d’anesthésie & de réanimation
Dräger France SAS
25 rue Georges Besse
Parc de Haute Technologie d’Antony II
92182 Antony cedex
Standard : + 33 (0)1 46 11 56 00 www.draeger.fr
COVID-19_Tuto_respi_anesthésie_en_réa_03-2020
COVID-19_Utilisation des appareils d’anesthésie Dräger pour la ventilati...
COVID-19-Check-list Utilisation des appareils d’anesthésie Dräger pour la ventilation à long terme
Synthese_COVID-19-Utilisation des appareils d’anesthésie Dräger pour la ventilation à long terme
– L’équivalent avec le laboratoire Nihon Kohden
Utilisation sur patients infectés + Procédure de démontage pour désinfection et stérilisation bloc patient Leon plus Nihon Kohden
– Le laboratoire General Electrics
Informations concernant l’utilisation hors destination prévue au sein du manuel utilisateur des appareils d’anesthésie GE Healthcare pour la ventilation au long cours de réanimation
Lettre de Demandes d’informations concernant l’utilisation hors usage initialement prévu dans le manuel utilisateur des appareils d’anesthésie GE Healthcare pour la ventilation en réanimation COVID-19
Respirateurs : de la masse manquante à la production de masse
Publié le 09/05/2020
Certains gouvernements en quête d’économies faciles et friands de discours économes en réflexions profondes sont parfois tentés de sacrifier la recherche fondamentale. Vis-à-vis du grand public, l’argumentaire est simpliste : pourquoi en des temps de difficultés budgétaires continuer à financer des travaux qui n’ont pas pour objectif direct l’amélioration de nos conditions de vie ou de notre santé ? Comprendre le monde peut attendre ironisent ces décideurs, qui ne sont heureusement pas si nombreux dans nos contrées occidentales.
Un défi particulier
Avec la crise économique qui s’annonce en raison des bouleversements provoqués par les mesures de confinement décidées dans de nombreux pays du monde face à l’épidémie de Covid-19, ces vieux démons pourraient néanmoins ne pas si vite hanter les responsables publics. En effet, le caractère indispensable de la recherche fondamentale a pu être mis en évidence à plusieurs reprises au cours de la cette crise. La mise au point du Mechanical Ventilator Milano (MVM) en est un bel exemple. Tout commence quand en mars les établissements hospitaliers de Milan sont submergés par l’afflux de patients en réanimation. Pour accueillir un plus grand nombre de malades, de nombreux défis en personnels et en matériels doivent être relevés. Il s’agit notamment de pouvoir disposer d’un plus grand nombre de respirateurs mécaniques. Mais comment produire rapidement ces appareils complexes ?
Quand le temps manque : un prototype en dix jours
Alerté, Cristiano Galbiati, physicien à l’Institut des sciences de Gran Sasso (GSSI) en Italie et à l’université de Princeton (États-Unis) porte-parole de la collaboration scientifique Global Argon Dark Matter (GADM) qui regroupe des spécialistes « de la matière noire, la mystérieuse "masse manquante" de l’Univers » décrit le CNRS, mobilise ses partenaires dans le monde entier pour la mise au point rapide d’un respirateur. Très vite, les physiciens du monde entier répondent présent du Canada (avec le professeur Art McDonald, lauréat du prix Nobel de physique en 2015), aux équipes françaises du CNRS (laboratoire Astroparticule et cosmologie dirigé par Davide Franco). En moins de dix jours, un prototype est disponible et commence à être testé dès le 29 mars à l’hôpital San Gerardo de Monza. Un mois plus tard, la Food and Drug Administration (FDA) vient de donner son feu vert à son utilisation dans le cadre de sa procédure d’autorisation en urgence de respirateurs en thérapie intensive.
Inspiré d’un appareil conçu en 1961
Dans un communiqué publié ce 6 mai, le CNRS constate que cette prouesse n’aurait pas été possible sans la dynamique collaborative qui s’est mise en place autour de ce projet et qui a mobilisé bien au-delà de la seule communauté des physiciens mais aussi des « ingénieurs, médecins, fabricants, prestataires de soins de santé, ministères, autorités de réglementation ». Concernant les aspects techniques du dispositif, le site présentant le projet MVM précise que ce respirateur « est inspiré du respirateur de Manley, inventé en 1961 par Roger Manley. L’idée principale est d’utiliser la pression du mélange de gaz produit par l’instrument d’anesthésie comme force motrice d’un appareil simple assurant la ventilation des poumons du patient au bloc opératoire ». La simplicité de sa conception ne limite cependant pas sophistication à travers la coexistence de « deux modes de ventilation, assistée et contrôlée, requis pour les soins des patients Covid-19, tout en assurant une facilité d’utilisation pour le personnel médical », détaille le CNRS. En outre des innovations inspirées des observations des médecins réanimateurs de Lombardie ayant participé aux travaux ont été intégrées.
Souffle de la postérité
Les points forts du dispositif face à l’urgence que représente la crise actuelle reposent par ailleurs sur l’utilisation de vannes électropneumatiques « plutôt que des interrupteurs mécaniques ». Ainsi, la fabrication du MVM nécessite des « pièces de grande série, facile à obtenir. Cela permet de passer rapidement du développement à la production de série de respirateurs sûrs et fiables destinés aux hôpitaux et aux patients du monde entier. La conception modulaire permet de remplacer les différentes pièces en fonction de leur disponibilité sur le terrain » détaille le site du MVM ; confirmant que le risque de masse manquante est totalement absent dans ce projet.
Très fier de constater la pérennité des travaux de son père, le fils de Roger Manley aujourd’hui disparu s’est félicité : « C’est formidable de voir que son travail a encore le potentiel d’aider les gens aujourd’hui. »
Aurélie Haroche
jim.fr
Un appareil d’anesthésie utilisé comme ventilateur de soins intensifs – Un accident évité de justesse pendant la pandémie de COVID-19
Matthew A. Levin, MD, Garrett Burnett, MD, Joshua Villar, AS, Joshua Hamburger, MD, James B. Eisenkraft, MD, Andrew B. Leibowitz, MD Volume 4, No. 1 • Février 2021 Bulletin d’infomation www.apsf.org/
Cet article a été publié initialement sur le site Internet de l’APSF.
Cette version a été mise à jour et modifiée par l’auteur du Bulletin d’information de l’APSF actuel.
Clause de non-responsabilité : les lecteurs des présents articles devront étudier les informations qu’ils contiennent en prenant conseil auprès d’experts médicaux et juridiques, puis décider personnellement de la pertinence dans leur contexte spécifique et de leur conformité aux lois et règlements nationaux et fédéraux. L’APSF a mis en œuvre tous les efforts possibles pour veiller à l’exactitude des informations fournies. Cependant, ces informations sont fournies uniquement à des fins d’information et ne doivent pas être interprétées comme un avis médical ou légal. Ces articles ne doivent pas être interprétés comme représentant le soutien ou la politique de l’APSF (sauf indication contraire), des recommandations cliniques, ou comme susceptibles de remplacer l’avis d’un médecin et la consultation d’un conseiller juridique indépendant.
Appareil d’anesthésie
Durant le printemps 2020, en raison de la pandémie de COVID-19 dans la ville de New York, un nombre sans précédent de patients a dû être placé sous ventilation mécanique. Les demandes en lits et en ventilateurs dans les unités de soins intensifs (USI) étant supérieures aux disponibilités, les appareils d’anesthésie ont été utilisés comme ventilateurs en dehors des blocs opératoires, constituant une utilisation en dehors de leur destination.1 Le document de l’APSF/ASA intitulé « Recommandations sur l’utilisation des appareils d’anesthésie comme ventilateurs d’USI » contient des « Facteurs à prendre en compte dans la préparation des appareils d’anesthésie pour les utiliser comme ventilateurs d’USI ». Il y est précisé que n’importe quel lieu disposant d’oxygène et d’air sous haute pression pourrait être acceptable.2 Nous signalons le cas d’une panne de ventilateur d’appareil d’anesthésie avec un patient COVID-19, qui était traité dans une chambre à pression négative sans fenêtre, dans une unité de télémétrie, qui avait été convertie en USI COVID-19 provisoire. Ce cas met en lumière les problèmes imprévus de cette utilisation nouvelle d’un équipement standard.
Le cas
Un homme de 66 ans, atteint de diabète non insulino-dépendant, a été admis dans une USI COVID-19 provisoire pour insuffisance respiratoire aiguë, nécessitant une intubation trachéale et une ventilation mécanique. Des chambres à pression négative provisoires ont été créées en remplaçant la fenêtre extérieure de chaque chambre par un panneau en bois muni d’une ouverture découpée pour installer une conduite d’évacuation d’un filtre HEPA/extracteur d’air (Purificateur d’air Air Shield 550 HEPA, AER Industries, Irwindale, CA). Des stations d’anesthésie (Aisys Carestation CS2, GE Healthcare, Waukesha, WI) ont été utilisées comme ventilateurs dans cette USI provisoire, gérée 24 h/24 et 7 j/7 par un groupe d’anesthésistes. Les chambres ne possédaient aucune fenêtre intérieure ou porte-fenêtre, mais le patient était observé grâce à un système de surveillance à distance (AvaSys Telesitter, Belmont, MI). La surveillance passait par un réseau télémétrique de stations centrales (GE CareScape, GE Healthcare, Waukesha, WI) sur lequel avait été connecté le dispositif de surveillance des données physiologiques de la station, avec des alertes d’un volume sonore élevé pour signaler des rythmes anormaux et une bradycardie/tachycardie, ainsi que l’alarme sonore de faible volume par défaut pour une SpO2 faible.
Le 10e jour d’hospitalisation, une alarme sonore a retenti au niveau de la station centrale et il a été noté que la SpO2 était de 45 %. L’équipe de soins s’est équipée en EPI, est entrée dans la chambre du patient et a constaté que la ventilation mécanique s’était arrêtée, que l’extracteur d’air ne fonctionnait pas et qu’il faisait très chaud dans la chambre. L’écran de contrôle Aisys était noir, le voyant d’alimentation électrique était éteint mais le moniteur des paramètres physiologiques fonctionnait. Le patient a été immédiatement débranché du circuit respiratoire, ventilé à l’aide d’un insufflateur manuel et la SpO2 est rapidement revenue aux niveaux de référence. Il a été noté que le lit (HillRom Progressa Pulmonary, HillRom, Chicago, IL) était branché sur une prise auxiliaire de l’extracteur d’air, que l’extracteur d’air était branché sur une prise électrique au niveau du sol et que la station Aisys était branchée sur une autre prise au niveau du sol. La station a été branchée immédiatement sur une prise électrique différente, le voyant d’alimentation s’est allumé et la station a redémarré. Après avoir réalisé un contrôle préalable à l’utilisation, le patient a été rebranché au circuit respiratoire et la ventilation mécanique a repris normalement.
Ultérieurement, la station Aisys a été retirée de la chambre pour investigation et remplacée par une autre machine. Le personnel technique de l’hôpital a découvert qu’un interrupteur différentiel de la chambre avait disjoncté et il a été réinitialisé. L’extracteur d’air ne présentait aucune panne et il a été redémarré.
Analyse des causes profondes
La panne de la station a été causée par l’interruption de l’alimentation électrique, déclenchée par un interrupteur différentiel qui avait disjoncté. L’étude du fichier journal a révélé une panne de secteur avec la mise en route appropriée à la batterie de secours, qui a fini par se décharger complètement. Plusieurs alarmes s’étaient affichées sur l’écran de la station, commençant 28 minutes après la panne de secteur, progressant de l’indication « Batterie faible, « Batterie très faible » à « Batterie T TRÈS FAIBLE » et, au bout d’1 heure et 43 minutes, à « Batterie vide ». Le système s’est arrêté au bout d’1 heure et 52 minutes. Le journal d’entretien a confirmé que le système fonctionnait comme prévu,3 mais le personnel à l’extérieur de la chambre du patient ne pouvait pas voir ces messages d’alarme.
Discussion
Ce cas illustre certains problèmes qui pourraient être rencontrés pendant la pandémie de COVID-19, à savoir la création rapide d’une USI improvisée et l’utilisation d’une station d’anesthésie pour ventiler un patient critique dans une chambre fermée, avec une surveillance à distance loin d’être idéale. Dans le cadre de l’utilisation normale d’une station d’anesthésie, un(e) anesthésiste compétent(e) est constamment présent(e), en mesure de voir les écrans, d’entendre les alarmes sonores et d’effectuer les réglages nécessaires. La batterie de secours de la station Aisys est prévue pour une autonomie comprise entre 50 et 90 minutes, selon le modèle, mais dans ce cas, cette autonomie a duré quasiment 2 heures. En revanche, un ventilateur d’USI tel que le Puritan Bennett 980 (Medtronic, Boulder, CO) est prévu pour que la batterie de secours ait une autonomie d’une heure.4 Dans ce cas, la panne du ventilateur a été causée par une panne de secteur, avec le signalement d’une panne de l’alimentation interne du ventilateur.5 Heureusement, le dispositif de surveillance des données physiologiques (Care-Scape b650, GE Healthcare, Waukesha, WI) était doté de sa propre batterie de secours, d’une autonomie de 1 à 2 heures,6 et il était connecté au réseau de télémétrie, permettant l’alerte du personnel. La raison pour laquelle le différentiel a disjoncté est inconnue. L’alimentation électrique de la chambre comportait deux circuits 15 A dédiés avec des prises blanches, deux circuits 20 A partagés avec la chambre adjacente, également dotés de prises blanches, et un circuit de secours 20 A avec des prises rouges. Aucune indication n’était apposée sur les prises électriques rouges permettant de savoir à quel circuit elles étaient raccordées.
Il est peu probable qu’un appareil de la chambre adjacente ait causé le déclenchement du différentiel, parce que la chambre en question n’a pas subi de panne de secteur. L’explication la plus plausible est que le lit, l’extracteur d’air, le dispositif de surveillance de télémédecine et la station d’anesthésie étaient tous connectés au même circuit 15 A et que le courant total absorbé par tous les appareils a dépassé 15 A. L’extracteur d’air consomme 2,5 A et le lit peut consommer jusqu’à 12 A, laissant une marge très faible avant la surcharge du circuit. Il convient de noter que dans de nombreux hôpitaux (y compris le nôtre), les tableaux électriques sont fermés à clé et seuls les techniciens peuvent y accéder pour des raisons de sécurité. Du fait de cette accessibilité limitée, le rétablissement du courant peut être retardé.7,8
La directive de l’APSF/ASA comprend la recommandation suivante : « Un(e) anesthésiste doit être immédiatement disponible pour avis et doit « faire une tournée » de ces appareils d’anesthésie au moins une fois toutes les heures ». Au plus fort de la pandémie, avec un nombre limité d’EPI, une pénurie de personnel, 168 patients sous ventilateur et 18 patients ventilés par des stations d’anesthésie, il était tout simplement impossible de procéder à une vérification toutes les heures. Le même problème aurait également pu survenir avec un ventilateur standard d’USI, puisqu’ils ont eux aussi une batterie de secours à l’autonomie limitée et hormis certains modèles très récents, ils ne permettent pas une surveillance à distance. Une solution qui ne s’offrait pas à nous à l’époque aurait consisté à déconnecter les écrans de contrôle et de monitoring de la station Aisys, puis, au moyen de rallonges spéciales, à les placer à l’extérieur de la chambre, permettant le contrôle des flux de gaz et de la ventilation, ainsi qu’une surveillance à distance.9
En conclusion, l’utilisation d’une station d’anesthésie comme ventilateur d’USI est faisable en situation de crise, mais elle nécessite une vigilance accrue afin de reconnaître et de gérer les problèmes inattendus.
Matthew A. Levin, MD, est professeur associé du Département d’anesthésiologie, de médecine périopératoire et de la douleur, de l’École de médecine Icahn à Mount Sinai, New York, NY.
Garrett Burnett, MD, est professeur assistant du Département d’anesthésiologie, de médecine périopératoire et de la douleur, de l’École de médecine Icahn à Mount Sinai, New York, NY.
Joshua Villar, AS, est technicien d’anesthésie principal du Département d’anesthésiologie, de médecine périopératoire et de la douleur, de l’École de médecine Icahn à Mount Sinai, New York, NY.
Joshua Hamburger, MD, est professeur assistant du Département d’anesthésiologie, de médecine périopératoire et de la douleur, de l’École de médecine Icahn à Mount Sinai, New York, NY.
James B. Eisenkraft, MD, est professeur du Département d’anesthésiologie, de médecine périopératoire et de la douleur, de l’École de médecine Icahn à Mount Sinai, New York, NY.
Andrew B Leibowitz, MD, est professeur du Département d’anesthésiologie, de médecine périopératoire et de la douleur, de l’École de médecine Icahn à Mount Sinai, New York, NY.
Garrett Burnett, Joshua Villar, Joshua Hamburger, James Eisenkraft et Andrew Leibowitz ne signalent aucun conflit d’intérêts.
Matthew Levin signale avoir perçu des honoraires de publication de la part du Groupe McMahon et des honoraires de consultant de la part de l’ASA PM 2020. Il a déposé un brevet provisoire pour la conception d’un circuit de ventilation divisé avec la Stryker Corporation, pour lequel il n’a pas reçu d’honoraires ni un pourcentage de participation.
Documents de référence
Haina KMK Jr. Use of anesthesia machines in a critical care setting during the coronavirus disease 2019 pandemic. A A Pract. 2020 ;14:E01243. Doi:10.1213/Xaa.0000000000001243
Carpenter T, Robinson ST. Response to a partial power failure in the operating room. Anesthesia & Analgesia. 2010 ;110:1644. Doi:10.1213/Ane.0b013e3181c84c94
August DA. Locked out of a box and a process. Anesth Analg. 2011 ;112:1248–1249 ; Author Reply 1249. Doi:10.1213/Ane.0b013e31821140e4
Connor CW, Palmer LJ, Pentakota S. Remote control and monitoring of ge aisys anesthesia machines repurposed as intensive care unit ventilators. Anesthesiology. 2020 ;133:477–479. Doi:10.1097/Aln.0000000000003371
The Influence of Positive End-Expiratory Pressure on Leakage and Oxygenation Using a Laryngeal Mask Airway : A Randomized Trial
Ullmann, Hannah* ; Renziehausen, Laura MD* ; Geil, Dominik MD† ; Sponholz, Christoph PD Dr.med† ; Thomas-Rüddel, Daniel MD† ; Völker, Maria Theresa MD* ; Pietsch, Uta MD* ; Krug, Natalie MD* ; Bercker, Sven PD Dr.med*
Author Information
Anesthesia & Analgesia : October 2022 - Volume 135 - Issue 4 - p 769-776
doi : 10.1213/ANE.0000000000006115
BACKGROUND :
The value of positive end-expiratory pressure (PEEP) in maintaining oxygenation during ventilation with a laryngeal mask airway (LMA) mask is unclear. To clarify the potential benefit or harm to PEEP application during positive pressure ventilation with a ProSeal LMA® mask, we compared the effect of PEEP versus zero end-expiratory pressure (ZEEP) on gas leakage and oxygenation. We hypothesized that a PEEP of 8 mbar (8.2 cm H2O) would be associated with an increased incidence of gas leakage compared to ZEEP.
METHODS :
We designed a prospective, controlled, randomized, single-blinded, multicenter clinical trial. Patients >18 years of age with an American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status I/II without increased risk of aspiration were enrolled if they were scheduled for elective surgery under general anesthesia with an LMA mask. Patients were randomized to a control group managed with ZEEP or an intervention group managed with a PEEP of 8 mbar. Both groups received positive pressure ventilation. The primary end point was the occurrence of gas leakage. The Student t test and χ2 test were used for statistical analysis.
RESULTS :
A total of 174 patients were enrolled in the ZEEP group, and 208 were enrolled in the PEEP group. The incidence of gas leakage did not differ between the 2 groups (ZEEP : 23/174, 13.2% ; PEEP : 42/208, 20.2% ; P = .071 ; odds ratio [OR], 1.611 ; 95% confidence interval [CI], 0.954–2.891). However, more patients required reseating of the LMA mask in the PEEP group (ZEEP : 5/174, 2.9% ; PEEP : 18/208, 8.7% ; P = .018 ; OR, 3.202 ; 95% CI, 1.164–8.812). The need for endotracheal intubation did not differ between groups (ZEEP : 2/174, 1.1% ; PEEP : 7/208, 3.4% ; P = .190 ; OR, 2.995 ; 95% CI, 0.614–14.608). After positive pressure ventilation for 25 minutes, the mean peripheral oxygen saturation (Spo2) was higher in the PEEP than in the ZEEP group (98.5 [1.9]% vs 98.0 [1.4]% ; P = .01). Peak inspiratory pressure (PIP ; 16 [2] vs 12 [4] mbar ; P < .001) and dynamic compliance (57 [14] vs 49 [14] mL/mbar ; P < .001) were both higher in the PEEP group than in the ZEEP group.
CONCLUSIONS :
Use of PEEP did not affect the overall incidence of gas leakage. However, PEEP did result in a higher incidence of attempts to reseat the LMA mask compared to ZEEP, whereas the incidence of rescue intubation did not differ between groups. We concluded that a PEEP of 8 mbar did not increase overall gas leakage during positive pressure ventilation with an LMA mask, but it did slightly improve gas exchange and compliance. Overall, our study does not provide strong arguments for using PEEP during ventilation with an LMA mask in elective surgery.
