ALRIV (Anesthésie Locale intraVeineuse)

mardi 19 avril 2011
par  Arnaud Bassez
popularité : 11%

Depuis l’avènement de l’échographie pour les blocs plexiques, l’anesthésie loco-régionale a bien évolué, passant du neurostimulateur à une vision du nerf, annihilant tout mouvement algique.

Pourtant, il reste une technique simple, fiable peu onéreuse et aisément reproductible, qui est l’anesthésie locale intra-venieuse (ALRIV).

L’ALRIV est indiquée dans la chirurgie de la main et de l’avant-bras dont la durée prévisible est inférieure à 60 minutes. Elle bénéficie particulièrement aux patients allergiques, insuffisants respiratoires ou à « estomac plein ». L’anesthésie ambulatoire et humanitaire où les moyens sont limités, représente un large champ pour l’application de cette technique.

Les contre-indications absolues

  • l’impossibilité d’occlusion artérielle efficace chez le grand obèse,
  • la chirurgie carcinologique
  • l’ischémie aiguë
  • la présence d’une fistule artérioveineuse.
  • drépanocytose

Les contre-indications relatives

  • l’artérite,
  • les blocs auriculoventriculaires de deuxième ou troisième degré non appareillés.

La cellulite infectieuse et le panaris ne sont pas de bonnes indications en raison d’une efficacité inconstante de la technique dans ces situations.

La comitialité n’est pas une contre-indication. Un shunt artérioveineux est réalisable sous ALRIV.

Le matériel

Matériel standard utilisé lors de toute anesthésie, (scope, oxymètrie, brassard pneumatique, O2, prévoir de quoi ventiler et intuber au cas où...) et drogues de réanimation et d’anesthésie générale.

ALRIV (document site Frank Paillard)

Mécanisme d’action

Le mécanisme d’action de l’ALRIV n’est pas complètement élucidé.
L’ischémie induite par le garrot joue un rôle certain. L’extravasation de l’anesthésique local en dehors des veines est la première étape avant sa fixation préférentielle au niveau des nerfs. Quel que soit le site d’injection, l’anesthésique local se concentre au niveau du coude, en aval du garrot. Lors d’une injection au niveau du coude, la distribution d’aval est gênée par les valvules, ce qui expliquerait certains échecs après injection proximale, et l’augmentation très importante de la pression veineuse entraînant un passage de l’anesthésique local sous le garrot, même suffisamment gonflé.

L’anesthésie débute par les doigts pour remonter vers la partie proximale du membre. La face dorsale de l’avant-bras et le coude sont bloqués en dernier.

Injectée par voie intraveineuse, la solution anesthésique quitte rapidement la veine pour diffuser dans les artères situées à leur contact. À partir de là, elle gagne par voie vasculaire, les troncs nerveux, atteignant la région centrale du nerf avant sa périphérie.
Ainsi, l’anesthésie est plus intense et plus rapide au niveau de la région antérieure de l’avant-bras plus vascularisée que des régions latérale et postérieure. Pour les mêmes raisons, les nerfs médian et ulnaire sont bloqués avant le nerf radial.

La technique.

On perfuse le patient au bras opposé à l’intervention.

Puis on met en place un cathéter avec valve anti retour, sur le membre à opérer, l’aiguille dirigée vers la zone d’intervention ; vers la main ou vers l’avant-bras en piquant sur la veine bicipitale, ou vers le pied. (On pique donc le cathéter dirigé vers les extrémités (“on pique à l’envers”). Sa bonne position intraveineuse est vérifiée par l’injection de 2ml de sérum physiologique.

On vide le membre du sang qu’il contient grâce à l’application d’une bande Velpeau centripète et en maintenant le membre en l’air, et ceci jusqu’au double garrot qui est alors gonflé. La bande de caoutchouc (bande d’Esmarch ) n’est plus indiquée car potentiellement responsable de lésions de compression.

Le garrot proximal (le plus proche de l’épaule) est alors gonflé. La pression de gonflage doit être supérieure de 100 mmHg à la pression artérielle systolique mesurée au niveau du membre à anesthésier.

Après avoir vérifié la fiabilité du garrot et la disparition du pouls radial, la solution anesthésique est injectée lentement pour éviter une hyperpression veineuse.
C’est le secret de la qualité et de la fiabilité de l’ALRIV.

Le passage de l’anesthésique local dans la circulation générale est possible même en l’absence de lâchage du garrot et même s’il est efficacement gonflé, soit par l’intermédiaire des veines intraosseuses, soit quand la pression veineuse lors de l’injection devient supérieure à la pression d’occlusion. Ceci est possible au cours des injections rapides au niveau du coude. L’injection doit être d’autant plus lente qu’elle est proche du coude, où la compliance du système veineux est très faible. Enfin, une exsanguination d’excellente qualité diminue le pic de pression secondaire à l’injection de l’anesthésique local.

Le cathéter est retiré quelques minutes après l’injection, et une compression digitale est assurée pendant 1 à 2 minutes afin de limiter la fuite d’anesthésique local. La désinfection cutanée est réalisée pendant que s’installe l’anesthésie, et 10 à 15 minutes après l’injection, l’incision est possible.

Quand le garrot proximal devient sensible, le garrot distal est gonflé.
Le garrot proximal n’est dégonflé qu’après avoir vérifié la fiabilité du garrot distal. L’heure de gonflage du premier garrot est notée sur la feuille d’anesthésie.
Il faut exiger un double garrot moderne, muni d’alarme de pression et de durée, et d’un système de fixation limitant le risque de lâchage.

Durant l’intervention, il faut surveiller la pression de gonflage du garrot, car plus qu’un lâchage brutal, il faut craindre un dégonflage progressif. Dès que la pression de gonflage du garrot devient inférieure à la pression artérielle du patient, l’anesthésique local peut passer dans la circulation générale.

Produits et doses

La lidocaïne est le seul anesthésique local indiqué. La dose recommandée n’est pas une dose standard de 40 ml, mais une posologie de 0,5 ml/kg de lidocaïne à 0,5 %, soit une dose de 2,5 mg/kg. Les solutions plus concentrées ou les doses totales plus importantes exposent à des accidents toxiques à la levée du garrot.

Avec les doses recommandées, l’anesthésie s’installe rapidement. Le bloc sensitif s’installe entre la 5e et la 15e minute en fonction des territoires. Le bloc moteur est effectif à la 10e minute et la sensation de toucher disparaît en dernier, entre la 10e et la 15e minute. Après dégonflage du garrot, les sensations douloureuses et la force musculaire réapparaissent en 5 à 10 minutes, alors que la sensation de toucher redevient normale entre la 10e et la 15e minute.

La bupivacaïne est strictement interdite dans cette indication. La mépivacaïne est responsable d’une acidose importante avec libération locale de potassium. La ropivacaïne à 0,2 % a été proposée pour l’ALRIV.
Elle entraînerait moins de modifications de l’électrocardiogramme que la lidocaïne lors de la levée du garrot et procurerait une hypoalgésie postopératoire de 1 à 2 heures.
Cependant, le nombre de patients ainsi traités est très faible, et la ropivacaïne n’est pas à ce jour recommandée dans cette indication.

  • La péthidine, morphinomimétique doté d’un effet anesthésique local, peut être utilisée à la dose de 0,3 mg/kg. Elle prolonge sensiblement l’analgésie postopératoire, mais il existe un risque d’histaminolibération avec cette drogue.
  • La clonidine, à la posologie de 1 μg/kg améliore la tolérance au garrot et procure une analgésie postopératoire de longue durée.
  • Les curares qui améliorent le relâchement musculaire et prolongeraient l’analgésie postopératoire, la kétamine, le bicarbonate de sodium et les morphiniques autres que la péthidine n’ont pas d’intérêt clinique et ne doivent pas être utilisés en ALRIV.

Dégonflage du garrot

Le risque lors du dégonflage du garrot est la mise brutale en circulation de toxiques induits par l’ischémie, et d’anesthésique local. Les signes retrouvés sont évocateurs d’une intoxication aiguë aux anesthésiques locaux (céphalée, engourdissement labial, angoisse, hallucinations visuelles ou auditives, goût métallique, somnolence, fasciculations labiales ou linguales, myoclonies, convulsions). Cependant, les taux sanguins mesurés après le dégonflage du garrot sont habituellement bas, et même significativement plus faibles qu’après un bloc plexique. Plus que la concentration maximale (Cmax), c’est le temps d’apparition de cette concentration maximale (Tmax) qui est le facteur de toxicité.

La gravité de ces accidents est fonction de la quantité d’anesthésique local remise en circulation à la levée du garrot. C’est pourquoi il est conseillé de ne pas le dégonfler avant la 30e minute, quelle que soit la durée de la chirurgie, de façon à permettre une fixation maximale de l’anesthésique local. Cependant, des lâchages précoces du garrot sans accident toxique, ainsi que des prélèvements effectués à la 10e minute au niveau du membre opéré, sont en faveur d’une fixation très rapide de l’anesthésique local.

La technique de dégonflage du garrot est clairement définie. Si aucune technique de dégonflage du garrot ne permet de réduire la Cmax, celles qui comportent plusieurs cycles de dégonflageregonflage prolongent le Tmax, limitant ainsi les risques toxiques.

En pratique, on peut proposer le schéma suivant : dégonflage progressif du garrot, suivi d’un regonflage après 10 à 15 secondes, et maintenu 1 minute ; cette manoeuvre peut être répétée une seconde fois ; après dégonflage définitif, surveillance du patient pendant 10 minutes ; maintien de l’immobilité du membre, pendant 30 minutes, pour diminuer le relargage de l’anesthésique local, l’exercice musculaire accélérant la libération de l’anesthésique local fixé dans les tissus.

Incidents

Si le garrot devient douloureux, il est possible dans un premier temps d’inverser momentanément les garrots (regonfler le garrot supérieur et dégonfler l’inférieur), ce qui permet parfois de gagner quelques minutes. En cas d’inefficacité ou si l’intervention doit se prolonger, le recours à l’anesthésie générale devient nécessaire et souhaitable pour éviter l’escalade d’une sédation profonde.

Pour contourner le problème de la durée limitée de l’anesthésie, certaines équipes après 90 ou 120 minutes, dégonflent le garrot pendant 10 minutes, puis réalisent une nouvelle ALRIV en injectant 50 % de la dose initiale de lidocaïne. Ce modèle « expérimental d’ischémie-reperfusion itérative » doit être abandonné.

L’absence d’analgésie résiduelle à la levée du garrot, constitue le principal défaut de l’ALRIV. L’analgésie postopératoire doit donc être anticipée dès le début de l’intervention.
Le risque majeur est le lâchage du garrot, complication rare mais potentiellement grave. Il est responsable d’un bolus intraveineux d’anesthésique local dont la gravité va des simples acouphènes passagers à l’arrêt cardiaque en passant par la crise convulsive généralisée. L’usage des garrots modernes permet de minorer ce risque sans l’abolir.

Dans les conditions habituelles, garrot inférieur placé au-dessus du coude, une réduction des doses (ou des volumes) peut être responsable d’un échec. Cependant, il est possible de diminuer les doses ou les volumes injectés avec la même efficacité en plaçant le garrot au niveau de l’avant-bras et en n’injectant que 1,5 mg/kg (soit 0,3 ml/kg) de lidocaïne à 0,5 %. Dans ces conditions, en dehors d’un bloc moteur incomplet, l’anesthésie est de bonne qualité et les taux sanguins de lidocaïne mesurés à la levée du garrot, très loin des taux toxiques.

source urgencetaysir

Faut-il oublier l’ALRIV ?
ALRIV à propos de 500 cas
ALRIV du membre supérieur. A propos de 194 cas
Anesthésie locale, loco-régionale et générale

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Le xénon : sweet dreams

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samedi 13 juin 2009
par  Arnaud Bassez

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AIVOC
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cliquez sur l’image pour voir l’animation
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lundi 23 mars 2009
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Choc anaphylactique

A lire, l’article sur l’allergie (latex, curares et autre)
Vous trouverez d’autres documents (pas forcément en lien avec le sujet présent), en consultant les "best of" de la SOFIA ainsi que les différents congrès publiés ici.
Docs en stock
Docs en stock 2 Anesthésie-Cardiologie-Femme (...)

Brèves

Lépine l’arrose

mardi 8 mai 2018

Le concours Lépine 2018 récompense le « MedPack », une station de travail médicale

Cette station de travail médicale a été repérée par le service de Santé des Armées...

Le « MedPack », une station de travail médicale extra-hospitalière mise au point par Samuel Mercier.

Le 117e concours Lépine a récompensé lundi soir le « MedPack », une station de travail médicale extra-hospitalière mise au point par Samuel Mercier, un infirmier urgentiste aux Pompiers de Paris.

C’est à force d’intervenir au quotidien sur le terrain, de se rendre compte combien l’hygiène pouvait poser problème que Samuel Mercier a conçu, au bout de six ans, son prototype. « Cela faisait un siècle que l’on n’avait pas évolué, avec des conditions de travail inchangées » pour le personnel de santé intervenant en situation difficile, expliquait jeudi l’infirmier à l’AFP.

Une station de travail compacte pesant 7 kg

Ainsi, racontait-il, quand l’infirmier arrive sur un lieu d’accident ou d’attentat, «  il découvre son environnement de soin et souvent il n’est pas adapté, voire insalubre : il n’y a pas d’éclairage, pas de plan de travail etc. ». Sans compter que si l’on doit transfuser le patient, il faut compter sur un collègue pour tenir la perfusion, que les produits et autres seringues sont posés à même le sol puis jetés par terre…

Fort de son expérience, Samuel Mercier a donc conçu une station de travail compacte, pesant 7 kg et transportable à l’épaule, qui se déplie en trois secondes. Une fois stabilisé sur son trépied, le « MedPack » devient un « espace de travail emménagé » : poubelles pour le tri sélectif des déchets, pied à transfusion télescopique, ampoule éclairant la zone accidentée, plateau d’intubation intégré, mini-pharmacie sécurisée et même possibilité d’accrocher un parapluie !
Le « MedPack » bientôt déployé au Liban ?

Une cinquantaine de « MedPack » ont déjà été fabriqués et sont utilisés par les pompiers, ainsi que par des CHU en Suisse et en Belgique. Il doit prochainement être déployé au Liban auprès des militaires français. « D’autres utilisations en zones difficiles sont envisageables : lors d’interventions en montagne, à la campagne par des vétérinaires ou même en maison de retraite par des infirmiers libéraux  », selon Samuel Mercier.

Grâce à cette invention, l’infirmier urgentiste à obtenu la plus prestigieuse récompense du concours Lépine, le prix du président de la République, sous la forme d’un vase en porcelaine de Sèvres.

[...]

Source : 20minutes.fr Vanessa Rodrigues Biague

AB

Arrêt cardiaque, lecture continue

jeudi 7 septembre 2017

Retrouvez les articles sur l’arrêt cardiaque dans l’article dédié aux dernières recommandations 2015-2020.

Les quatre derniers articles intéressants de la semaine sont aussi sur le forum.

  • La question de la fréquence optimale de la ventilation pendant la réanimation cardio-respiratoire
  • Les femmes moins performantes pour une réanimation cardiopulmonaire
  • Un an après l’ECMO, comment vont-ils ?
  • Le SAOS protégerait le cerveau en cas d’arrêt cardiaque

Bonne lecture

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AB

Rapport relatif aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015

mardi 12 juillet 2016

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président - M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président-M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

Le rapport présente 434 pages sur les attentats en France en 2015. Et mille pages d’annexes (les auditions).

Parmi les points mis en évidence, le document met clairement en lumière les "ratés " qui ont permis aux terroristes de Paris d’échapper à la surveillance. Ils étaient pourtant connus, à un titre ou un autre, des services judiciaires, pénitentiaires ou de renseignement. Tous avaient été fichés, contrôlés, écoutés ou incarcérés, à un moment de leur parcours de la délinquance à la radicalisation violente.

Voici les principaux constats de la commission :

Pour la création d’une "agence de lutte contre le terrorisme"

Pour éviter de nouvelles attaques, la commission prône notamment la création d’une "agence nationale de lutte contre le terrorisme" placée directement sous l’autorité du Premier ministre, sur le modèle américain du Centre national antiterroriste (NTC) créée après le 11 septembre 2001.

La nécessité de fusionner les trois forces d’élite

Le soir du 13 novembre, "l’intervention des forces d’intervention a été rapide, efficace et a démontré qu’elles étaient capables de collaborer", estime le rapporteur, le député socialiste Sébastien Pietrasanta qui s’interroge toutefois sur "le bien-fondé du maintien de plusieurs forces d’intervention spécialisées" et préconise, à terme, "la fusion des trois forces d’élite" (GIGN, Raid et BRI).

Pas gagné d’avance à mon avis.

Pour la création de "colonnes d’extraction" des victimes

Le principal problème, selon la commission, a été l’évacuation des victimes, qui a pu être retardée par le fait que les secours d’urgence n’avaient pas accès au périmètre des forces d’intervention. Dans ses 39 propositions, la commission préconise ainsi l’instauration de "colonnes d’extraction" des victimes.

L’échec du renseignement

Pour la création d’une agence nationale du renseignement

Des failles dans le renseignement pénitentiaire

L’attaque du Bataclan n’aurait pas pu être évitée

Des doutes sur l’efficacité des dispositifs de sécurisation du territoire

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Pour ceux qui voudraient lire les retex, ils sont disponibles sur l’article Les plaies par arme à feu - balistique des armes à feu

A lire Les rapports, les référentiels sur les services d’urgence

AB

Matos news 3

vendredi 24 juin 2016

Les moniteurs de la douleur dont disposent les anesthésistes depuis 2010 surveillent le diamètre de la pupille de l’œil ou la fréquence cardiaque. «  Leur faiblesse vient du fait qu’ils sont basés sur un seul paramètre. L’avantage du nouveau moniteur que nous étudions est qu’il est multiparamétrique  ». Le système nerveux autonome et le système hormonal de l’organisme réagissent aux stimuli douloureux par divers mécanismes qui induisent des changements mesurables.

Le nouveau moniteur dénommé PMD 200 (pain monitoring device) est équipé d’une technologie mise au point par la compagnie Medasense Biometrics Ltd. en Israël. Il se compose d’une petite sonde que l’on pince au bout du doigt du patient. Cette sonde est munie de quatre capteurs. L’un d’entre eux enregistre une courbe de pléthysmographie, qui décrit les variations du volume sanguin au moyen d’une mesure de la pulsatilité des capillaires, ces petits vaisseaux entre les artères et les veines. À chaque battement cardiaque se produit une onde de pulsatilité dans les capillaires. Cette onde de pulsatilité permet de calculer la variabilité de la fréquence cardiaque.

Ce nouveau dispositif surveille continuellement ces paramètres physiologiques qui sont affectés par les stimuli douloureux et par l’administration d’analgésiques. Un algorithme mathématique analyse ces données physiologiques et les convertit en temps réel en un index de douleur appelé Nol (pour nociception level index). Les valeurs de cet index sont représentées sur une échelle de 0 à 100. Une valeur entre 0 et 10 signifie que le patient ne ressent pas de douleur et qu’on peut même alléger un peu les doses d’analgésiques. Une valeur entre 10 et 25 est idéale. Et une valeur dépassant 25 signifie que le patient est en douleur et qu’il faut augmenter les doses.

Lire la suite sur le forum

- Le site medasense

- Les articles sur la douleur

  • Douleur (le point de vue juridique)

AB

Matos news 2

samedi 21 mai 2016

Le laboratoire Dräger publie une alerte sur le remplissage des cuves de desflurane avec le produit du laboratoire Baxter.

Mesures de précaution au remplissage des cuves de desflurane Dräger

A lire et à diffuser autour de nous.

AB