SSPI ET URGENCES

De nombreux médecins anesthésistes réanimateurs se trouvent confrontés à devoir prendre en charge des « urgences » dans des établissements ne disposant pas de service d’accueil des urgences reconnu et autorisé…

Ce qui leur pose nombre de difficultés au premier rang desquelles….l’absence de salle de surveillance post-interventionnelle en mesure de fonctionner. Cette situation n’est évidement pas acceptable.

I- Rappel des dispositions générales

Il convient de rappeler les dispositions du décret du 5 décembre 1994 qui ont été intégrées au Code de la Santé Publique :

« Article D6124-91 : Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatifs à l’hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :

1. une consultation pré anesthésique, lors qu’il s’agit d’une intervention programmée ;

2. les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ;

3. une surveillance continue après l’intervention ;

4. une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie elle-même.

(…)

Article D6124-93 : le tableau fixant la programmation des interventions est établi conjointement par les médecins réalisant ces interventions, les médecins anesthésistes réanimateurs concernés et le responsable de l’organisation du service opératoire, en tenant compte notamment des impératifs d’hygiène, de sécurité et d’organisation du fonctionnement du secteur opératoire, ainsi que des possibilités d’accueil en surveillance post-interventionelle.

(…)

Article D 6124-97 : la surveillance continue post-interventionnelle mentionnée au 3°) de l’article D 6124-91, a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l’état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie.

Elle ne s’interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu’au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique.

Article D6124-98 : « Sauf pour les patients dont l’état de santé nécessite une admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en œuvre dans une salle de surveillance postinterventionnelle.

Sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance mentionnées à l’article D. 6124-97, peuvent tenir lieu de salle de surveillance postinterventionnelle :

1° La salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale pour des accouchements par voie basse ;

2° La salle où sont pratiquées des activités de sismothérapie.

(…)

Article D 6124-100 : La salle de surveillance postinterventionnelle est située à proximité d’un ou plusieurs sites où sont pratiquées les anesthésies et dont le regroupement est favorisé, notamment des secteurs opératoires et des secteurs où sont pratiqués les actes d’endoscopie ou de radiologie interventionnelle.

Ses horaires d’ouverture tiennent compte du tableau fixant la programmation des interventions, mentionné à l’article D. 6124-93, et de l’activité de l’établissement au titre de l’accueil et du traitement des urgences.

Toute nouvelle salle de surveillance postinterventionnelle, y compris lorsqu’elle est créée par regroupement de salles existantes afin notamment de respecter les normes de personnel paramédical mentionnées à l’article D. 6124-101, comporte une capacité minimale de quatre postes.

Article D6124-101 : Les patients admis dans une salle de surveillance postinterventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sages-femmes pour les interventions prévues au 1° de l’article D. 6124-98, affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d’utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents.

Pendant sa durée d’utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.

Lorsque la salle dispose d’une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l’équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l’un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste.

Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui intervient sans délai. Ce médecin :

1° Décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et des modalités dudit transfert ;

2° Autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l’intervention, la sortie du patient de l’établissement dans le cas d’une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.

Il résulte de la combinaison de l’ensemble des dispositions précitées les éléments suivants :

Les établissements de santé doivent assurer aux patients la garantie, notamment d’une surveillance continue après l’intervention. La surveillance qui suit le transfert du patient doit être mise en œuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle sauf admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation offrant les mêmes garanties ou des garanties supérieures.

Le matériel et le personnel nécessaires au fonctionnement de la salle de surveillance post-interventionnelle sont précisés aux articles D6124-99 et D 6124-101. Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle après toute intervention constitue une garantie indispensable pour le patient que doit garantir l’établissement. Ainsi, l’établissement doit mettre à la disposition des médecins du personnel paramédical, formé à cet effet et affecté exclusivement à la salle de surveillance post-interventionnelle pendant sa durée d’utilisation.

C’est pourquoi, l’article D 6124-100 prévoit bien que les horaires d’ouverture de la salle de surveillance post-interventionnelle doivent tenir compte du tableau fixant le programme des interventions mentionné à l’article D 6124-93, mais aussi de l’activité de l’établissement, notamment, au titre de l’accueil et du traitement des urgences.

Cela aboutit en définitive à quoi, en ce qui concerne le traitement des urgences :

II- Prise en charge des urgences concernant des patients déjà hospitalisés

Dans l’hypothèse d’une urgence concernant un patient déjà hospitalisé, nécessitant une reprise chirurgicale en urgence, il doit être considéré que le personnel de salle de surveillance post-interventionnelle doit pouvoir être mobilisable de la même façon que l’est normalement le personnel du bloc opératoire.

Compte tenu de l’urgence qui fait qu’en tout état de cause, le médecin anesthésiste doit effectivement répondre à l’appel qui lui est fait, il devra, à défaut de personnel prévu à cet effet, assuré seul la surveillance continue post-interventionnelle du patient, soit dans la salle de bloc opératoire, soit dans la salle de surveillance post-interventionnelle.

C’est une situation qui n’est pas normale, puisqu’elle ne permet pas au patient de profiter pleinement des garanties qu’offre une salle de surveillance post-interventionnelle fonctionnant normalement et qu’elle mobilise un médecin anesthésiste réanimateur empêché du même coup de répondre éventuellement à une autre urgence.

En cas de difficultés, notamment de faire face à une autre urgence ou résultant du fait d’avoir dû délaisser la surveillance post-interventionnelle d’un patient pour faire face à une autre urgence, la responsabilité de l’établissement dans ce dysfonctionnement ne pourra qu’être engagée aux côtés de la responsabilité propre du médecin anesthésiste.

L’établissement doit donc mettre à la disposition des médecins du personnel de SSPI d’astreinte et formé (personnel d’astreinte en dehors des heures de programmes, de nuit, et pendant le WE), qui sera dédié à la surveillance des patients en salle de surveillance post-interventionnelle.

Seul du personnel de SSPI d’astreinte permet d’offrir aux patients toutes les garanties qu’il est en droit d’attendre de l’établissement. Il en va de même pour le personnel de bloc opératoire d’astreinte.

III- Prise en charge et traitement des urgences se présentant à l’établissement ne disposant pas de service d’accueil et de traitement des urgences reconnu

L’article D 6124-100 précité, mentionne bien expressément que les horaires d’ouverture de la salle de surveillance post-interventionnelle doivent tenir compte de l’activité de l’établissement notamment au titre de l’accueil et du traitement des urgences.

Si l’établissement décide d’accueillir et de traiter les urgences se présentant à lui, surtout si l’existence de ce service d’accueil et de traitement des urgences ne lui a pas été officiellement reconnue, il lui appartient, à tout le moins, de pouvoir garantir aux patients accueillis et pris en charge dans ce cadre, une salle de surveillance post-interventionnelle pouvant fonctionner normalement avec le matériel et le personnel prévus.

S’il est dans l’incapacité de pouvoir le faire, il lui appartient de ne plus accueillir les urgences et les médecins conscients de cette carence ne peuvent, à mon sens, accepter de traiter ces patients sous peine éventuellement d’engager leur propre responsabilité aux côtés de celle de l’établissement en cas d’accident médical.

J’ajoute que la prise en charge des urgences dans de telles conditions expose évidemment le médecin anesthésiste réanimateur à ne pas pouvoir être disponible pour une éventuelle urgence d’un malade hospitalisé.

Si cette carence devait persister, il me semble du devoir des médecins anesthésistes réanimateurs de demander officiellement à la direction de la clinique d’arrêter d’accueillir des urgences qu’ils n’auront pas les moyens de traiter en toute sécurité.

Enfin, j’attire votre attention sur le fait que tout accueil d’urgences extérieures en dehors des heures de programmes opératoires, même si cela reste « ponctuel », et afin d’éviter toutes difficultés, devrait faire l’objet d’une entente préalable entre le chirurgien, l’anesthésiste et l’établissement, notamment sur la décision confirmant l’existence d’une urgence vitale pour le patient.

On ne parle évidemment ici que des urgences vitales nécessitant des interventions immédiates et non des urgences pouvant être différées et ajoutées au programme opératoire du lundi suivant.

Philip COHEN

Ancien Membre du Conseil de l’Ordre et du Conseil National des Barreaux

source : SNARF