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Les médicaments cardiovasculaires utiles en peropératoire
Article mis en ligne le 30 janvier 2014
dernière modification le 3 septembre 2022

par Arnaud Bassez

Actualisé le 3 septembre 2022

Catécholamines

Bien qu’il y ait peu d’évidence scientifique pour justifier le choix d’un agent particulier comme routine, il est important de sélectionner les agents inotropes en fonction de la situation clinique et de leur profil pharmacologique. Qu’elles soient naturelles (dopamine, adrénaline, noradrénaline) ou synthétiques (dobutamine, dopexamine, isoprénaline), les catécholamines interagissent avec un certain nombre de récepteurs.

Effets comparatifs des agents vaso-actifs
Tableau des effets comparatifs des catécholamines
  • Récepteurs α1 : postsynaptiques, ils déclenchent la vasoconstriction artérielle et veineuse ; très peu nombreux dans l’arbre vasculaire pulmonaire ; dans le cœur, effet inotrope positif et chronotrope négatif.
  • Récepteurs α2 : présynaptiques, ils diminuent la production de noradrénaline par un rétro-contrôle négatif sur les terminaisons nerveuses sympathiques.
  • Récepteurs β1 : ils augmentent la contractilité myocardique, la fréquence, la conduction et l’automaticité, améliorent la relaxation protodiastolique et stimulent la sécrétion de rénine.
  • Récepteurs β2 : ils relâchent la musculature lisse dans les vaisseaux et les bronches ; responsables des effets métaboliques (hyperglycémie, acidose) ; dans le myocarde, ils sont inotropes et chronotropes positifs à un degré moindre que les récepteurs β1.
  • Récepteurs β3 : dans le cœur sain, effet inotrope négatif ; ils ne sont actifs que lors de fortes stimulations sympathiques ou dans l’insuffisance ventriculaire.
  • Récepteurs δ (DA1 et DA2) : vasodilatation mésentérique, splanchnique et rénale.
  • Les cardiostimulants et les vasopresseurs améliorent le débit cardiaque et la pression artérielle au prix d’une augmentation du travail myocardique. Le bénéfice réel est déterminé par le rapport DO2/VO2 ; il est quantifié par la SvO2. Chez le coronarien, les agents inotropes élèvent le DO2 au détriment de la mVO2 : l’effet est contre-productif au-delà d’un certain seuil.

La plasticité des récepteurs leur permet de s’adapter constamment au milieu ambiant (voir Chapitre 5 Couplage excitation-contraction). Une stimulation β continue comme une perfusion de catécholamine met en marche les systèmes inhibiteurs ; sur un cœur sain, la tolérance s’installe en moins d’une heure. La désensibilisation (down-regulation) des récepteurs β est l’affaire de 24 heures à quelques jours. Il est donc naturel qu’il n’y ait pas de dosage fixe pour les catécholamines, et que l’efficacité de ces substances diminue avec la durée. Lors de la stimulation sympathique chronique engendrée par l’insuffisance ventriculaire, la proportion des récepteurs β1 diminue de moitié : ils représentent moins de 40% du total des récepteurs (au lieu de 80%).

La proportion des récepteurs β2 (chronotropes positifs) augmente à 40% et celle des récepteurs α1 (inotropes positifs) à 20% . Dans ces conditions, les stimulants β1 sont moins efficaces que les agents α et β (adrénaline) ou les agents qui utilisent d’autres voies que les récepteurs β (milrinone, levosimendan). C’est la raison de l’efficacité de la combinaison adrénaline + milrinone en sortant de CEC chez les patients qui ont une FE basse (< 0.3). Le polymorphisme génétique des récepteurs fait que certains patients sont de forts répondeurs et d’autres de faibles répondeurs ; les variations individuelles dans les effets hémodynamiques sont très importantes.

L’activité des agents qui ont un effet indirect, comme la dopamine ou l’éphédrine, dépend des réserves en noradrénaline des terminaisons nerveuses sympathiques ; elle est donc faible chez les patients dont le système neuro-humoral est épuisé (longs séjours en soins intensifs, situations de stress prolongé, etc).

Comme pour toute substance puissante, l’administration de catécholamine doit répondre à un besoin, non à une routine. Elle est fondée sur une indication précise, basée sur la recherche d’un effet particulier. Une indication indiscriminée entraîne davantage d’effets secondaires inopportuns (tachycardie, arythmie, augmentation de la VO2, infarctus) que de bénéfices hémodynamiques : chez les malades qui n’en dépendent pas pour leur survie, la dobutamine double le risque de morbidité cardiaque (OR 2.2)

Les perfusions d’agents inotropes et vasopresseurs sont connectées à une voie veineuse centrale confirmée en place (ETO, aspiration de sang veineux, etc) pour deux raisons.

Le débit périphérique est faible et la distribution aléatoire (ou alors l’indication est discutable !) ;

L’extravasation sous-cutanée entraîne une nécrose tissulaire.
En l’absence de voie centrale, la perfusion peut être momentanément raccordée à une voie périphérique si le débit de perfusion y est élevé et si le point de ponction peut être surveillé en permanence.

Adrénaline

L’adrénaline est la catécholamine naturelle sécrétée par la médullo-surrénale. Elle a des effets directs α1, α2, β1 et β2 dont la traduction hémodynamique varie en fonction de la dose.

  • 0.01-0.03 mcg/kg/min : effet β prédominant ; augmentation de la contractilité mais baisse des RAS ;
  • 0.03 – 0.15 mcg/kg/min : effets α et β, mais β >α ;
  • > 0.15 mcg/kg/min : effets α et β, mais α >>β.
    A tous les dosages l’adrénaline augmente la contractilité, la fréquence et le débit cardiaque, mais à hautes doses la vasoconstriction périphérique peut représenter une élévation excessive de la postcharge pour le VG. A augmentation égale du volume systolique, la tachycardie est moins importante qu’avec la dopamine ou la dobutamine. Les effets métaboliques se caractérisent par une hyperglycémie et une lactacidémie. La demi-vie est de 2 minutes.

Indications cliniques :

  • Bas débit cardiaque, choc cardiogène ; particulièrement efficace si associée à la milrinone pour les sorties de pompe difficiles, l’insuffisance gauche décompensée et l’insuffisance droite avec HTAP ;
  • Arrêt cardiaque, dissociation électro-mécanique, réanimation ;
  • Réaction anaphylactique ;
  • Bronchospasme ;
  • Perfusion iv 0.01-0.3 mcg/kg/min (voie veineuse centrale) ;
  • Bolus iv 0.03-0.2 mcg/kg ; en réanimation, bolus 0.5 -1.0 mg iv, à répéter selon besoins.
  • Un dosage excessif pendant la phase d’hypotension ou de réanimation conduit souvent à une poussée hypertensive lorsque la circulation se rétablit ; le risque est une tempête sympathique conduisant à une dilatation et à une dysfonction aiguë du VG par augmentation disproportionnée de la postcharge.

Dopamine

La dopamine (Dopamine®, Intropin®) possède des effets α1, β1, β2 et δ dont l’importance varie de manière différente selon la dose perfusée.

  • 1-3 mcg/kg/min : effet δ dominant ; vasodilatation splanchnique et rénale ;
  • 3-10 mcg/kg/min : effets β1 et β2 dominants ; augmentation de la contractilité myocardique et de la fréquence ; risque d’arythmie > 5 mcg/kg/min ; maintien des RAS par faible effet α1, mais possible augmentation des RAP ;
  • > 10 mcg/kg/min : effet α1 dominant ; augmentation des RAS et des RAP, baisse du débit périphérique par vasoconstriction artérielle, HTAP.
  • Ces effets sont partiellement directs et partiellement indirects (libération de nor-adrénaline aux terminaisons sympathiques). La réponse hémodynamique à la dopamine est donc variable selon la population des récepteurs et selon les stocks de noradrénaline (diminution chez les patients en insuffisance ventriculaire chronique). Chez les patients β-bloqués, les RAS augmentent de manière disproportionnée car les effets β sont inhibés par compétition sur les récepteurs. Sa demi-vie plasmatique est de 2 minutes.

Indications cliniques :

  • Amélioration du DC et maintien des RAS ; idéal dans les cas de dysfonction ventriculaire passagère après CEC avec PAP normale ;
  • Amélioration de la perfusion rénale et splanchnique ;
  • Perfusions iv 2-5 mcg/kg/min ; éviter de dépasser 5 mcg/kg/min ; si l’effet hémodynamique est insuffisant, passer à dobutamine/noradrénaline ou adrénaline/milrinone.
  • Bien qu’elle augmente la diurèse, la dopamine n’a pas d’effet protecteur rénal ; elle ne modifie pas l’incidence de dysfonction ou d’insuffisance rénale postopératoire. Tant que la dose reste ≤ 5 mcg/kg/min, l’arythmogénicité de la dopamine et de la dobutamine ne sont pas significativement différentes ; à ces doses, la tachycardie est davantage liée à une hypovolémie ou à une anémie aiguë.

Dobutamine

La dobutamine (Dobutrex®) est une catécholamine synthétique avec un effet essentiellement β1 ; les effets α1 et β2 sont très faibles ; il n’y pas d’effets α2 ni δ. Elle augmente la contractilité et la fréquence, améliore la relaxation protodiastolique, et diminue les RAS et les RAP (le métabolite de la dobutamine est un antagoniste α1). C’est un agent inotrope mais non un vasopresseur. A augmentation similaire du volume systolique, elle élève davantage la fréquence cardiaque que l’adrénaline. Sa demi-vie plasmatique est de 2 minutes.

Indications cliniques :

  • Bas débit cardiaque avec RAS et/ou RAP élevées ;
  • Insuffisance ventriculaire ne répondant pas à 5 mcg/kg/min de dopamine ;
  • Perfusion iv 2-20 mcg/kg/min.
  • La vasodilatation de la dobutamine oblige fréquemment à lui adjoindre une perfusion de nor-adrénaline pour maintenir la pression de perfusion des organes. La dobutamine n’est pas recommandée en cas de cardiomyopathie obstructive ou de sténose aortique. Tant que la dose reste ≤ 5 mcg/kg/min, l’arythmogénicité de la dopamine et de la dobutamine ne sont pas significativement différentes ; à ces doses, la tachycardie est davantage liée à une hypovolémie ou à une anémie aiguë.

Dopexamine

La dopexamine est un analogue synthétique de la dobutamine, peu utilisé en clinique. Elle a un effet δ puissant mais un effet α minime ; elle possède un effet β2 direct mais un effet β1 indirect, activé par la libération de nor-adrénaline aux terminaisons sympathiques. Elle augmente le flux plasmatique rénal et mésentérique, le DC et la fréquence, mais n’a pas d’effet vasoconstricteur. Sa demi-vie plasmatique est de 10 minutes.

Indications cliniques :

  • Bas débit cardiaque sans hypotension artérielle ;
  • Perfusion iv 1-4 mcg/kg/min.

Isoprénaline

L’isoprénaline (Isuprel®) est une catécholamine synthétique dépourvue d’effets α, qui est le plus puissant stimulant β1 et β2. Elle augmente la contractilité, la fréquence et la conductivité mais baisse les RAS et les RAP. Le débit cardiaque augmente par effet inotrope et chronotrope positifs et par baisse de la postcharge, mais la pression artérielle diminue. C’est un bronchodilatateur très efficace. Le risque de tachycardie extrême, d’arythmies et d’hypotension est élevé. Sa demi-vie plasmatique est de 3 minutes.

Indications cliniques :

  • Bradycardie, bloc AV (dans l’attente d’un pace-maker) ;
  • Bas débit cardiaque avec HTAP ou sur cœur dénervé (transplant) ;
  • Bronchospasme réfractaire, status asthmatique ;
  • Surdosage en β-bloqueur ;
  • Torsades de pointe ;
  • Bolus iv 10 mcg, à répéter selon besoin ;
  • Perfusion iv 0.02-0.5 mcg/kg/min.

La synthèse des Catécholamines

Les catécholamines agissent en stimulant les récepteurs α1 (vasoconstricteur), α 2 (↓ libération de noradrénaline), β1 (inotrope, chronotrope et dromotrope positif), β2 (vaso- et bronchodilatateur) et δ (vasodilatateur splanchnique et rénal). Une désensibilisation progressive des récepteurs survient lors d’administration de > 24 heures. L’augmentation du DC et de la PA s’accompagne toujours d’une augmentation de la mVO2. Le choix, l’indication et le dosage des catécholamines sont le fruit d’une évaluation du bénéfice attendu par rapport au risque encouru en fonction de la situation clinique.

 Adrénaline : stimulation α (prédominante si > 0.15 mcg/kg/’) et β (prédominante si < 0.15 mcg/kg/’) ; réanimation : bolus 0.5-1.0 mg iv

 Dopamine : stimulation δ (< 3 mcg/kg/’), β (5-10 mcg/kg/’) et α (> 10 mcg/kg/’) ; agent simple, équilibré et bon marché en cas de dysfonction ventriculaire passagère après CEC avec PAP normale ; éviter de dépasser 5 mcg/kg/’

 Dobutamine : stimulation essentiellement β1, baisse les RAS et les RAP ; indication : bas DC avec RAS et/ou RAP élevées

 Dopexamine : stimulation δ et β, baisse les RAS et les RAP, léger effet inotrope et chronotrope

 Noradrénaline : stimulation α , augmentation des RAS, léger effet inotrope

 Isoprénaline : le plus puissant stimulant β1 et β2 ; inotrope et chronotrope positif, vaso- et bronchodilatateur

Agents inotropes non-catécholaminergiques

Inhibiteurs des phosphodiestérases-3

Les inhibiteurs des phosphodiestérases-3 (IPDE-3) freinent le catabolisme de l’AMPc, ce qui provoque une stimulation inotrope par augmentation de la [Ca2+]i sarcoplasmique en systole ; ils améliorent la fonction diastolique (effet lusitrope). Comme leur action ne dépend pas des récepteurs β, ces substances restent efficaces en cas de désensibilisation des récepteurs β membranaires (insuffisance ventriculaire chronique, greffons cardiaques, longue CEC) ou en cas de β-blocage. Les IPDE sont des inodilatateurs : ils présentent un effet inotrope positif, et un effet vasodilatateur sur les vaisseaux de résistance (artères systémiques et pulmonaires) et de capacitance (grandes veines centrales). Ils ne provoquent pas de tachycardie (absence d’effet chronotrope) et sont moins arythmogènes que les catécholamines.

Indications cliniques de la milrinone (Corotrop®, Primacor®) :

  • Dysfonction sévère du VG avec RAS et RAP élevées ;
  • Insuffisance droite avec HTAP ;
  • Bas débit cardiaque chez les patients β-bloqués ou déplétés en récepteurs β ;
  • Dose de charge 50 mcg/kg (2-10 minutes), de préférence en CEC ;
  • Perfusion iv 0.5 mcg/kg/min.
  • L’utilisation des IPDE-3 nécessite un remplissage accru pour maintenir une précharge adéquate, sauf si la baisse de cette dernière est un des buts recherchés. Chez des patients hypovolémiques, les IPDE-3 entraînent une hypotension sévère difficile à gérer. L’administration de la dose de charge pendant le réchauffement en CEC facilite la gestion de l’hypotension systémique (volume, augmentation du débit de pompe). La demi-vie sérique de la milrinone est de 1-3 heures.

Calcium

Le calcium élève la concentration de Ca2+ extracellulaire et antagonise les effets de l’hyperkaliémie intra-myocardique après cardioplégie, mais n’améliore la fonction cardiaque que chez les patients hypocalcémiques (transfusion rapide de sang citraté), sous anticalciques ou surdosés en halogéné. En normocalcémie, il augmente les RAS mais non la contractilité. Il présente un synergisme avec les stimulants α mais un antagonisme avec les stimulants β. Une hypercalcémie aiguë lors de la revascularisation peut provoquer une surcharge intracellulaire aggravant les lésions ischémiques et la dysfonction diastolique, rigidifiant le myocarde (stone heart), et induisant une vasoconstriction des greffons artériels.

En normocalcémie, les risques sont supérieurs aux bénéfices : bradycardie sinusale, ralentissement de la conduction AV, absence d’effet inotrope, antagonisme avec les stimulants de l’AMPc (β-agonistes), spasme artériel (greffon mammaire, artère radiale), augmentation des lésions de reperfusion. Sauf si un échantillon de sang démontre une hypocalcémie ou une hyperkaliémie, l’administration de routine de calcium à la mise en charge est injustifiée.

Indications cliniques :

  • Hypocalcémie (valeur normale : 1.0-1.3 mmol/L) ;
  • Hyperkaliémie ;
  • Surdosage en bloqueur calcique et en halogéné ;
  • Bolus 2-4 mg/kg (10 mL de CaCl2 10% contiennent 272 mg Ca2+, alors que 10 mL de gluconate de Ca2+ 10% en contiennent 93 mg).

Sensibilisateur calcique

Le levosimendan (Simdax®) possède une activité anti-phosphodiestérase-3 et une action de sensibilisation de la troponine C au calcium. Il a un effet inotrope positif, lusitrope positif et vasodilatateur artériel. Il n’entraîne pas de tachycardie, ni d’arythmies, ni d’augmentation de la mVO2. Il reste efficace chez les patients β-bloqués. Son métabolite principal est hémodynamiquement actif et a une demi-vie de 80-96 heures. Les essais cliniques ne démontrent pas de réduction de mortalité à long terme par rapport à la dobutamine mais une diminution de morbidité.

Indications cliniques :

  • Insuffisance du VG avec RAS et RAP élevées ;
  • Insuffisance droite avec HTAP ;
  • Bas débit cardiaque chez les patients β-bloqués ou déplétés en récepteurs β ;
  • Dose de charge de 12-24 mcg/kg ;
  • Perfusion sur une seule période de 24 heures (0.1-0.2 mcg/kg/min).
  • Compte tenu de son coût (environ 800 € pour une dose) et le manque de preuve de son efficacité à long terme, il est plutôt un médicament de sauvetage lorsque les agents traditionnels sont insuffisamment efficaces.

Digitale

La digoxine intervient sur les canaux échangeurs Na+/ Ca2+ de la membrane cellulaire en favorisant l’entrée de Ca2+, ce qui accroît la libération de Ca2+ par le réticulum sarcoplasmique à chaque systole. Elle augmente la contractilité et l’automaticité, mais freine la conduction AV. Elle possède malheureusement un index thérapeutique très faible, les doses efficaces étant voisines des doses toxiques. Son pic d’activité est atteint en 1-3 heures et sa demi-vie est longue (1.7 jours, prolongée à 4 jours en cas d’insuffisance rénale). Sa toxicité (arythmies, bloc AV) est potentialisée par :

  • Hypokaliémie, hypomagnésémie ;
  • Hypercalcémie (administration peropératoire de Ca2+ dangereuse) ;
  • Bloqueurs calciques, β-bloqueurs.

Indications cliniques :

  • Réduction de la réponse ventriculaire dans les tachyarythmies supraventriculaires ;
  • Dysfonction ventriculaire chronique ;
  • Dose de charge iv ou im 10-15 mcg/kg en aliquots de 0.25 mg ;
  • Entretien 0.125-0.250 mg/jour basé sur les taux sériques (taux thérapeutique 0.5-2.5 ng/mL).

Thyroxine

La thyroxine (T3) (tri-iodo-thyronine) améliore la contraction myocardique par de multiples voies intracellulaires et mitochondriales. Elle possède un effet inotrope et lusitrope positif sans tachycardie. Comme une longue CEC induit un état d’hypothyroïdisme, elle est utile pour la sortie de pompe chez les malades dont le système neuro-humoral est épuisé, comme les malades de soins intensifs, les donneurs d’organe ou les insuffisants ventriculaires terminaux. Son action est contre-carrée par les anti-calciques mais persiste en cas de β-blocage.

Indications cliniques :

  • Etats d’épuisement neuro-humoral ;
  • Insuffisance ventriculaire réfractaire ;
  • Bolus iv 0.03 mcg/kg suivi d’une perfusions 0.4 mcg/kg en 6 heures.

Glucagon

Le glucagon induit la formation d’AMPc dans le foie et le cœur ; il a un effet inotrope et chronotrope positif qui n’utilise pas la voie des récepteurs β. Ses inconvénients sont l’hyperglycémie, l’hypokaliémie, les nausées, les vomissements et la tachycardie (sévère). Sa demi-vie sérique est de 2-10 minutes.

Indications cliniques :

  • Insuffisance ventriculaire réfractaire avec hypoglycémie ;
  • Surdosage en β-bloqueur ;
  • Perfusion iv 25-75 mcg/min.
  • La solution Glucose-Insuline-Potassium (GIK) ne semble profitable qu’aux patients souffrant de dysfonction ventriculaire sévère et de diminution des récepteurs β myocardiques. Le régime peropératoire conseillé est : insuline 2-4 U/h, K+ 10-20 mmol/h, glucose 20% 10-15 g/h (50-75 mL/h). Le but est de maintenir une glycémie peropératoire de 6-10 mmole/L.

La synthèse des agents inotropes non-catécholaminergiques

Ces substances agissent par des voies indépendantes des récepteurs β ; elles restent fonctionnelles chez les malades β-bloqués ou en cas de désensibilisation des récepteurs β (insuffisance ventriculaire chronique, longue CEC, etc).

 Inhibiteurs des phosphodiestérases-3 (milrinone) : effet inotrope positif et vasodilatateur (artères systémiques + pulmonaires et grandes veines centrales), sans effet chronotrope. Particulièrement efficace en combinaison avec l’adrénaline en cas d’insuffisance VG et/ou VD avec HTAP.

 Levosimandan : inotrope positif, lusitrope positif et vasodilatateur artériel, sans effet chronotrope ; agent de dernier recours, très coûteux.

 Digoxine : augmente la contractilité et l’automaticité, mais freine la conduction AV ; très faible marge thérapeutique par rapport à sa toxicité. Indications : frein à la réponse ventriculaire dans la FA, insuffisance VG chronique.

 Thyroxine : effet inotrope et lusitrope positif sans tachycardie ; peut être utile chez les malades dont le système neuro-humoral est épuisé.

 Calcium : vasoconstricteur artériel (risque de spasme) ; effet inotrope positif seulement en cas d’hypocalcémie et de surdosage en anticalciques ou en halogénés.

Vasopresseurs

Ephédrine

L’éphédrine est un alcaloïde qui a une activité sympathicomimétique (effets α, β1 et β2) modeste et indirecte (stimule la libération de noradrénaline) ; l’effet α veineux prédomine à faibles doses. La tachyphylaxie est fréquente. La demi-vie sérique est de 3 heures.

Indications cliniques :

  • Hypotension sur hypovolémie et baisse des RAS sans tachycardie ; idéal en cas de rachianesthésie ou de péridurale ;
  • Baisse momentanée de la performance myocardique (surdosage anesthésique, induction) ;
  • Bolus répétés de 5-10 mg (0.1-0.5 mg/kg) iv (voie périphérique ou centrale).

Phényléphrine

La phényléphrine (Néosynéphrine®) est un vasoconstricteur α1 synthétique puissant à prédominance artérielle (↑ RAS), sans aucun effet β ; la fréquence artérielle baisse par réflexe.

Indications cliniques :

  • Hypotension sur baisse des RAS ; idéal pour le réglage momentané des RAS ;
  • Hypotension en cas de coronaropathie ou de sténose aortique (effet bradycardisant) ;
  • Bolus répétés de 50-100 mcg iv (voie périphérique ou centrale) ; dose maximale : 1-2 mg.

La phényléphrine réduit le débit cardiaque, augmente le stress de paroi du VG et élève la mVO2. L’augmentation isolée des RAS est utile dans le cadre de la sténose aortique, de l’ischémie coronarienne ou du shunt droite-gauche (tétralogie de Fallot). Mais l’augmentation de postcharge du VG (effet α pur) sans l’aide d’un effet β auxiliaire peut entraîner une dilatation et une décompensation du ventricule, particulièrement en cas de dysfonction préalable. C’est la raison pour laquelle il est recommandé de ne pas dépasser une dose totale de 1 mg, sauf en CEC. Si quelques bolus de 100 mcg ne font pas l’effet désiré, passer à une perfusion de noradrénaline.

Noradrénaline

La noradrénaline (Levophed®) est une catécholamine naturelle qui est le principal neurotransmetteur sympathique postganglionnaire, synthétisé dans les neurones et la médullo-surrénale. Elle a un effet α1 et α2 puissant, et un effet β1 faible (in vivo). Elle augmente beaucoup la postcharge (↑ RAS) et un peu la contractilité ; la fréquence tend à baisser par réflexe (selon la dose) malgré un léger effet chronotrope intrinsèque ; en conséquence, le débit cardiaque n’augmente pas. Elle modifie peu les RAP (récepteurs α rares dans le lit pulmonaire).

Indications cliniques :

  • Hypotension nécessitant un besoin > 1 mg de néosynéphrine ;
  • Hypotension sur vasoplégie ;
  • Maintien de la pression de perfusion coronarienne et cérébrale ;
  • Perfusion iv 0.05 – 0.5 mcg/kg/min, exclusivement par voie centrale.
  • La noradrénaline est fréquemment associée à la dobutamine pour le maintien de la pression artérielle systémique en cas de dysfonction ventriculaire. Lors d’insuffisance ventriculaire chronique, son effet inotrope positif est plus prononcé à cause de la prédominance des récepteurs a intramyocardiques.

Vasopressine

La vasopressine (Pitressine®) est dérivée de l’hormone anti-diurétique naturelle ; elle provoque une vasoconstriction artérielle intense par stimulation des récepteurs V1 de la musculature lisse, indépendamment des récepteurs catécholaminergiques. Elle provoque relativement davantage de vasoconstriction dans la peau, les muscles et les viscères que dans les coronaires et les reins. Elle provoque moins de vasoconstriction coronarienne, rénale et splanchnique que la noradrénaline pour le même résultat sur la pression systémique. Elle n’augmenta pas la PAP car il n’y a pas de récepteurs V1 dans le lit pulmonaire. Elle ne cause ni tachycardie, ni arythmies, ni hypertension pulmonaire et reste active en cas d’hypoxie ou d’acidose. Sa demi-vie sérique est de 10-20 minutes.

Indications cliniques :

  • Vasoconstricteur artériel de réserve lorsque la nor-adrénaline est insuffisante (persistance de PAM < 55 mmHg, RAS < 600 dynes s cm-5) ;
  • Hypotension réfractaire sur vasoplégie massive ou choc septique ;
  • Hypotension systémique en cas d’HTAP ;
  • Perfusion iv 1-4 U/heure ;
  • Arrêt cardiaque : 40 U iv.

Bleu de méthylène

Le bleu de méthylène (BM) est un antagoniste du NO ; ce dernier est massivement sécrété dans le syndrome vasoplégique.

Au dosage de 1-2 mg/kg en bolus unique (maximum 5 mg/kg), le BM rétablit assez efficacement les RAS et la pression artérielle dans les situations où les autres vasopresseurs sont restés inefficaces. Toutefois, il présente des effets secondaires potentiellement dangereux : vasoconstriction rénale et coronaire, hypertension pulmonaire, neurotoxicité. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale. Les hautes doses conduisent à la formation de méthémoglobine et à une hémolyse [3a]. Son utilisation est restreinte aux situations de sauvetage.

La synthèse des vasopresseurs

 Ephédrine : effets α (veineux + artériel) et β modestes et indirects ; agent de première intention en cas d’hypotension et de baisse des RAS sans tachycardie (induction, loco-régionale).

 Phényléphrine : effets α artériel puissant sans aucun effet β, bradycardie réflexe ; idéal pour le réglage momentané des RAS ; risque de défaillance du VG par excès de postcharge (pas d’effet β) en cas d’administration itérative.

 Noradrénaline : stimulation α prédominante, augmentation des RAS ; léger effet inotrope positif, plus marqué en cas d’insuffisance ventriculaire.

 Vasopressine : vasoconstriction artérielle systémique (récepteurs V1) sans augmentation des RAP

Vasodilatateurs

L’utilisation des vasodilatateurs dans l’insuffisance cardiaque repose sur l’amélioration de la vidange du ventricule défaillant lorsqu’on diminue sa postcharge. La baisse de la précharge induite simultanément est un avantage dans la mesure où elle améliore la compliance ventriculaire, la tension de paroi télédiastolique et la mVO2 ; elle devient un inconvénient dans la mesure où elle réduit trop la pression de remplissage et fait reculer le myocarde vers la gauche sur la courbe de Starling.

Nitroglycérine

La nitroglycérine (Trinitrine®) est un vasodilatateur direct producteur de NO qui augmente le GMPc dans la musculature vasculaire lisse. Elle dilate préférentiellement les veines et baisse la précharge du cœur ; en CEC, elle diminue profondément le retour veineux vers la pompe. L’effet vasodilatateur artériolaire systémique n’apparaît qu’aux hautes doses (≥ 10 mcg/kg/min). Elle a trois effets sur le réseau coronarien :

  • Relaxation du spasme ;
  • Augmentation le flux sous-endocardique par rapport au flux des vaisseaux épicardiques ;
  • Augmentation du flux par les collatérales.

La dilatation artérielle pulmonaire est utile en cas d’HTAP, mais elle inhibe la vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Une tolérance s’installe après 24 heures de perfusion. La nitroglycérine est stable à la lumière mais absorbée dans les tubulures en PVC. Sa demi-vie est de 1-3 minutes.

Indications cliniques :

  • Hypertension congestive, surcharge de volume ;
  • Ischémie myocardique active ;
  • Hypertension pulmonaire ;
  • Bolus iv 50-100 mcg ;
  • Perfusion 0.1-7.0 mcg/kg/min.
  • Les longues perfusions peuvent générer des taux importants de méthémoglobine, le traitement alors consiste en l’injection de bleu de méthylène (0.2 mg/kg iv).

Nitroprussiate de Na+

Le nitroprussiate (Nipride®) est un vasodilatateur direct : son groupe nitrate est converti en NO qui augmente le GMPc dans la musculature vasculaire lisse. Il dilate préférentiellement les artères à bas dosage ; à hautes doses, par contre, il dilate artères et veines de manière équilibrée ; la vasodilatation inhibe la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (hypoxémie). La baisse des RAS cause une tachycardie réflexe. La vasodilatation importante induite dans tous les lits vasculaires peut être responsable d’un phénomène de vol : la baisse des RAS dans des territoires sains préalablement vascoconstrictés détourne le sang des zones ischémiées qui étaient déjà maximalement vasodilatées. La demi-vie du nitroprussiate est de 1-2 minutes. La solution est instable à la lumière.

Indications cliniques :

  • Toute forme d’hypertension artérielle ;
  • Perfusion 0.1-2.0 mcg/kg/min ; éviter de dépasser 2.0 mcg/kg/min ;
  • Protéger la perfusion de la lumière ; le monitorage continu de la PA par un cathéter artériel est obligatoire.
  • Le nitroprussiate (Fe(CN)5NO) réagit avec l’Hb et libère des ions cyanures (CN-) hautement toxiques qui inhibent la chaîne d’oxydo-réduction mitochondriale. Le risque survient lors de perfusion à hauts dosages (> 8 mcg/kg/min ou > 1 mg/kg/24 heures) ou lors de l’inhibition des rhodanases hépatiques qui détoxifient les ions CN- (CEC hypothermique). L’intoxication se manifeste par une tachyphylaxie, une acidose métabolique et une SvO2 élevée. Le traitement est le thiosulfate de Na+, 150 mg/kg iv en 15 minutes.

NO

Le monoxyde d’azote (NO) est un vasodilatateur naturel qui augmente le GMPc et relâche la musculature lisse. Il est synthétisé dans l’endothélium en réaction aux forces de cisaillement pariétales et à la pulsatilité artérielle. Il est utilisé en inhalation pour baisser la pression pulmonaire. Comme il dilate préférentiellement les zones bien ventilées, il ne modifie pas la relation V/Q et ne provoque pas d’hypoxémie. Sa demi-vie sérique est environ 6 secondes, car il est immédiatement détoxifié par l’Hb (formation de méthhémoglobine) ; de ce fait, il ne cause pas de vasodilatation systémique. Il fonctionne également comme transmetteur cholinergique dans le système nerveux central et périphérique. Il inhibe modestement l’agrégation plaquettaire et, en dose excessive, devient un agent cytotoxique. L’interruption brusque du traitement provoque un effet rebond.

Biochimie

Le NO est un radical libre issu de la transformation de la L-arginine en citrulline sous l’action de la NO-synthétase (NOS). Cet enzyme est une flavoprotéine qui existe sous deux isoformes : l’une est présente constitutivement dans l’endothélium des vaisseaux et dans le système nerveux central ; elle est dépendante du calcium ; l’autre est induite dans les macrophages par les cytokines et les endotoxines et participe aux systèmes de défense immunitaire de l’organisme, par exemple dans la sepsis. Les deux formes sont inhibées par les analogues de la L-arginine, tels la NG monométhyl L-arginine (LNMMA). Les atomes d’oxygène du NO et de la citrulline proviennent de l’O2 ; en son absence, la NO-synthétase est inhibée. L’hypoxie désactive donc la vasodilatation dépendant du NO et potentialise les spasmes vasculaires.

De l’endothélium où il est sécrété, le NO diffuse très librement vers le muscle lisse vasculaire où il active un enzyme hémoprotéique, la guanylate-cyclase, ce qui entraîne la formation de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) à partir de GTP ; par liaison à une protéine-kinase, cette dernière est à l’origine de la myorelaxation : le Ca2+ libre baisse dans le myocyte vasculaire par extrusion de la cellule ou recaptage par le réticulum sarcoplasmique. Mais le NO peut activer d’autres enzymes protéiques que le GMPc et interférer ainsi avec de nombreux processus mitochondriaux et cellulaires ; ces phénomènes participent probablement à sa toxicité potentielle (peroxydation des lipides de la membrane, altération du surfactant, apoptose). Le NO est aussi présent dans l’endothélium des cavités cardiaques, où sa production induit un effet inotrope négatif ; les cytokines comme le TNFα et l’IL-6, par exemple, ont un effet inotrope négatif marqué par le biais d’une synthèse accrue de NO endocardique (104). Les anti-phosphodiestérases-5 comme le sildenafil (Viagra®) inhibent la dégradation du GMPc et agissent comme le NO ; ce sont de bons vasodilatateurs pulmonaires.

La demi-vie du NO dans l’organisme, où il est à l’état gazeux, est très brève : 5-10 secondes. De plus, il réagit très activement avec nombre de substances, notamment l’oxygène et les métalloprotéines à noyau hème. Ainsi, son affinité pour l’hémoglobine est 1500 fois plus élevée que celle du CO ; elle conduit à une fixation rapide par cette dernière avec formation de nitrosyl-hémoglobine, qui est oxydée en méthémoglobine ; celle-ci n’est pas augmentée lors d’inspiration de NO à moins de 80 ppm (taux normal : jusqu’à 0.5%), et n’a pas dépassé 1.3% lors d’administration à long terme. Le NO est donc inactivé de façon immédiate dès qu’il est solubilisé dans le sang, même à des concentrations inhalées de 1000 ppm : il est sans effet systémique lorsqu’il est administré par voie aérienne.

L’instabilité du NO est à l’origine de sa toxicité : en présence d’O2 il s’oxyde rapidement en NO2 de manière proportionnelle à la quantité de NO en présence, à la FiO2 et au temps de contact entre les deux. Le NO2 est un polluant produit par les combustions à haute température (moteur à essence, cigarette, etc) ; il provoque des lésions pulmonaires graves (œdème pulmonaire), proportionnelles à sa concentration et à sa durée d’exposition : activation des cytokines pro-inflammatoires, hyperplasie alvéolaire, hypertrophie de l’épithlium bronchique. Il est important de mesurer la concentration de NO2 dans les gaz ventilés lors de l’administration clinique de NO : elle doit rester inférieure à 1 ppm si la durée est prolongée, ou à 5 ppm pour des expositions brèves. L’homme peut respirer une moyenne de 25 ppm de NO sans risque. Pour des périodes brèves, cette valeur peut monter à 80 ppm . A titre d’exemple, un trafic automobile lourd produit 1.5 ppm, et la fumée de cigarette jusqu’à 1’000 ppm. Par contre, le NO2 provoque des lésions pulmonaires dès une concentration de 2 ppm.

Physiopathologie

La production locale de NO maintient activement une vasodilatation dans les vaisseaux résistifs. Les principaux stimuli physiologiques à sa formation sont le flux pulsatile et la pression d’étirement exercée sur la paroi vasculaire. Il faut que les cellules endothéliales soient normales et intactes : sa synthèse est perturbée dans les lésions endothéliales extensives (athérosclérose, ischémie) ou lors de manipulations agressives de l’endothélium (greffons vasculaires, endartériectomies). A une augmentation du flux sanguin et du stress de paroi, l’endothélium normal ne répond pas une vasodilatation liée au NO, mais l’endothélium malade répond par une vasoconstriction due à une sécrétion excessive d’endothéline. De manière analogue, des substances comme l’acétylcholine, la bradykinine ou l’histamine, ont un effet dilatateur sur les vaisseaux normaux, mais vasoconstricteurs en cas de lésions endothéliales. Des substances normalement vasodilatatrices ont une activité vasoconstrictrice puissante dans les pneumopathies sévères, les transplantations pulmonaires, les hypertensions pulmonaires chroniques ou après des CEC prolongées. Au niveau des vaisseaux coronariens, le tonus vasculaire de base est réglé par une sécrétion constante de NO par l’endothélium. L’hypoxie en augmente la production et provoque une dilatation puissante. Dans l’artériosclérose, l’hypertension et le diabète, la production et/ou la réactivité coronarienne locale au NO sont perturbées.

Le NO est produit en permanence dans la circulation pulmonaire, où il maintient une vasodilatation active, particulièrement dans les vaisseaux résistifs périalvéolaires de petit diamètre. L’hypoxie inhibe son activité et induit localement une vasoconstriction. A raison de 5 à 80 ppm dans les gaz inspirés, il est possible de renverser une vasoconstriction pulmonaire non-fixée sans vasodilatation systémique. Les résistances vasculaires pulmonaires baissent de 10 à 35% selon les séries ; l’effet, directement dépendant de la dose, s’installe en 1 à 3 minutes, mais disparaît rapidement à l’arrêt du NO. Par contre, il n’est pas possible d’abaisser les RAP en-dessous de leur valeur de base chez un individu normal. Les résultats expérimentaux chez l’animal démontrent l’extrême efficacité du NO sur des modèles de vasoconstriction pulmonaire hypoxique induite activement dans des poumons normaux. Cependant, la réactivité est loin d’être identique dans les situations cliniques où les vaisseaux pulmonaires sont anormaux et où l’hypertension possède une composante fixée. L’avantage du NO sur les autres vasodilatateurs artériels est sa capacité à ne vasodilater que les zones ventilées, et à ne pas interférer avec la vasoconstriction des zones non-ventilées ; ainsi la saturation artérielle ne baisse pas.

Les vasodilatateurs pharmacologiques à effet pulmonaire sont des substances qui provoquent une hypotension systémique importante, car aucun d’entre eux n’est un vasodilatateur spécifique de l’arbre pulmonaire. Ils ont de plus la potentialité d’augmenter l’effet shunt par blocage de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique et d’aggraver les échanges gazeux (↓ PaO2), ce que ne font ni l’hyperventilation ni le NO. L’arrêt du NO peut induire une poussée hypertensive pulmonaire par effet rebond.

Le NO a également une activité inhibitrice sur l’adhésivité plaquettaire, une activité bactéricide au niveau des macrophages et des neutrophiles polynucléaires, et une activité myorelaxante au niveau des bronches. L’inhalation de NO diminue les résistances des voies aériennes et augmente la compliance dynamique pulmonaire ; cette bronchodilatation, démontrée seulement chez l’animal et non chez l’homme, débute dans la première minute de l’inhalation ; elle est décelable pour des concentrations de 5 ppm déjà.

Les vasodilatateurs nitrés comme la nitroglycérine (NTG) subissent, au contact de l’endothélium, une réduction enzymatique qui libère du NO et provoque la myorelaxation. Les capacités réductrices des vaisseaux étant variables, la réponse à la NTG sont hétérogènes. Les grandes veines, les vaisseaux de capacitance et les vaisseaux coronariens de diamètre supérieur à 0.1 mm libèrent enzymatiquement le NO, alors que la microcirculation ne répond qu’au NO direct ou aux substances qui le libèrent spontanément, mais ne possède pas les enzymes pour l’extraire des dérivés nitrés, d’où son peu de réponse à ces derniers

Indications cliniques :

  • Hypertension pulmonaire ;
  • Administration dans le circuit du respirateur (ou de la CPAP) ;
  • Concentration 5-20 ppm.
  • Au contact de l’oxygène le NO forme de l’oxyde nitrique (N2O2) toxique, dont le taux est surveillé en permanence dans le circuit respiratoire.

Phentolamine

La phentolamine (Régitine®) est un vasodilatateur artériel qui agit par antagonisme compétitif sur les récepteurs α1, α2 et 5-HT. Elle ne provoque pas de veinodilatation. Le blocage des récepteurs présynaptiques α2 (inhibiteurs de la sécrétion de NA) et la baisse brusque des RAS induisent une tachycardie réflexe importante. Son action est immédiate et sa demi-vie est de 5-10 minutes.

Indications cliniques :

  • Poussées hypertensives ;
  • Bolus iv 5 mg (0.1 mg/kg), à répéter selon besoin ;
  • Perfusion 1-20 mcg/kg/min (tachycardie plus importante qu’avec le nitroprussiate).

Tolazoline

La tolazoline (Priscol®) est un antagoniste compétitif des récepteurs α1, α2 ; elle stimule les récepteurs muscariniques et provoque une dégranulation des mastocytes (libération d’histamine). Elle a été très utilisée comme vasodilatateur pulmonaire, sans qu’on ait de preuves réelles de sa sélectivité car elle abaisse les RAS.

Indications cliniques :

  • Hypertension pulmonaire du nouveau-né ;
  • Bolus 0.5-2.0 mg/kg, perfusion 0.5-10 mg/kg/heure.

Clonidine

La clonidine (Catapresan®) stimule les récepteurs présynaptiques α2, ce qui réduit la sécrétion de nor-adrénaline aux terminaisons sympathiques. Elle diminue la pression artérielle sans tachycardie ni baisse de la contractilité. Outre son effet sympathicolytique hypotenseur, elle potentialise l’effet des agents d’anesthésie et des opiacés, prolonge la durée de l’anesthésie loco-régionale et diminue la réponse au stress. Elle a une demi-vie de 12 heures.

Indications cliniques :

  • Diminution de la réactivité sympathique : 2-3 mcg/kg iv ;
  • Prémédication : 5 mcg/kg per os ;
  • En loco-régionale : 1-2 mcg/kg dans la solution du bloc.

Dexmédétomidine

La dexmédétomidine (Precedex®) est un agoniste α2 plus sélectif que la clonidine. Elle provoque une excellente sédation sans dépression respiratoire, une analgésie marquée et une baisse de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ; elle diminue le taux de catécholamines endogènes circulantes. Elle potentialise l’effet des anesthésiants (halogénés, propofol, midazolam), des opiacés et des curares. Elle peut entraîner une hyperglycémie. Elle est contre-indiquée en cas de bloc de conduction et d’insuffisance ventriculaire. L’effet s’installe en 10-15 minutes après le début de la perfusion ; la demi-vie d’élimination est de 2 heures.

Indications cliniques :

  • Sédation-analgésie en salle (cathétérismes, pose d’endoprothèses, etc) ;
  • Perfusion de charge de 0.5 – 1.0 mcg/kg en 10 minutes ;
  • Perfusion d’entretien de 0.2 – 0.5 mcg/kg/heure ; durée maximale : 24 heures ;
  • Eviter la perfusion de charge et réduire les doses en cas d’association à des opiacés ou à d’autres agents anesthésiants (propofol, midazolam, etc) ;
  • Réduire les doses > 65 ans et en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

Fenoldopam

Le fenoldopam (Corlopam®) est un agoniste des récepteurs δ (DA-1) qui occasionne une vasodilatation artérielle périphérique puissante, accompagnée d’une augmentation de la diurèse et de la natriurèse. Il est dénué d’effets toxiques. Sa demi-vie est courte.

Indications cliniques :

  • Hypertension artérielle ;
  • Perfusion 0.05-1.0 mcg/kg/min, à augmenter progressivement selon la réponse.

Anticalciques

Les bloqueurs calciques diminuent l’entrée de Ca2+ dans la cellule, ce qui freine la libération de Ca2+ par le réticulum sarcoplasmique et baisse la force de contraction myocardique. Les cellules musculaires lisses des vaisseaux et le tissu de conduction sont particulièrement sensibles aux anticalciques. Ces agents ont différents effets, très variables selon les substances (Tableau 4.20).

Indications cliniques spécifiques selon les effets propres des différents anticalciques :

  • Vasodilatation artérielle dans tous les territoires, absence de veinodilatation ; l’amlodipine, l’isradipine, la nifédipine, la nimodipine, la nicardipine et la clevidipine sont des vasodilatateurs artériels purs, sans veinodilatation et sans effets inotrope ni chronotrope négatifs.
  • Effet inotrope négatif plus ou moins marqué ; le verapamil (Isoptin® 2.5-10 mg iv en 10 min) est très inotrope négatif.
  • Bradycardie (verapamil, diltiazem) ou tachycardie (nifédipine, nicardipine).
  • Antiarythmique (indication : tachycardie sus-jonctionnelle) : verapamil, diltiazem.
  • Vasodilatation coronarienne (effet spasmolytique, augmentation du flux collatéral) : diltiazem ; le diltiazem et le verapamil n’altèrent pas l’autorégulation, alors que la nifédipine peut provoquer un syndrome de vol.
  • Comme spasmolytique coronarien, le diltiazem (Dilzem®, Tildiem®, Cardizem®) est l’anticalcique le plus utilisé en anesthésie cardiaque. Dose de charge iv : 20 mg/20 minutes (0.25 mg/kg) ; perfusion : 5-15 mg/heure (2 mcg/kg/min) ; risque d’hypotension et de bradycardie (patients β-bloqués) ; demi-vie : 3 heures.
  • La clevidipine (Cleviprex®) est un vasodilatateur artériel sélectif du réseau systémique et coronarien sans effet sur les vaisseaux de capacitance ni sur la précharge ; il ne provoque pas de tachycardie. Par voie iv, il a une demi-vie de 10 min (métabolisation par les estérases plasmatiques). Le dosage est 1-2 mg/h en perfusion, que l’on peut doubler toutes les 3-5 minutes jusqu’à l’effet désiré (dose maximale : 32 mg/h). La clevidipine permet un réglage fin de la pression artérielle.

Nesiritide

Le nesiritide (Norataka®) est un nouvel agent dérivé du BNP (rBNP, Human recombinant Brain Natriuretic Peptide). Il est un vasodilatateur artériel direct qui augmente la production de GMPc, d’où une relaxation de la musculature lisse, une vasodilatation des artères systémiques, pulmonaires et coronaires, et une veinodilatation. Il n’y a pas d’effet inotrope ni de tachycardie ni d’arythmies, mais un risque d’hypotension (15% des cas). Le nesiritide n’est indiqué qu’en cas d’insuffisance congestive avec pression capillaire pulmonaire élevée (insuffisance cardiaque stade IV). Il est contre-indiqué en cas d’hypotension et de choc cardiogène. Sa place réelle n’est pas encore définie.

Indications cliniques :

  • Mal définies ;
  • Baisse de la postcharge dans l’insuffisance ventriculaire congestive ;
  • Dose de charge 2 mcg/kg ;
  • Perfusion iv 0.01 mcg/kg/min (max 0.03 mcg/kg/min) pendant 24 à 48 heures ; coût : 500 € pour 1.5 mg.

La synthèse des vasodilatateurs

 Nitroglycérine : veinodilatation prédominante (baisse de précharge), diminution moindre des RAS et des RAP ; réseau coronarien : sapsmolytique, augmentation du flux sous-endocardique et collatéral. Indications : hypertension congestive, ischémie coronarienne, HTAP.

 Nitroprussiate : vasodilatation artérielle systémique et pulmonaire ; tachycardie réflexe. Risque : syndrome de vol, inhibition de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, toxicité (ions CN-).

 Phentolamine : baisse rapide et importante des RAS, tachycardie ; idéal pour le réglage momentané de la pression artérielle.

 Anticalciques : vasodilatateurs artériels sans effet veineux, antiarythmiques ; effets inotrope négatif et chronotrope variables selon les substances. Diltiazem : spasmolytique coronarien. Clevidipine : hypotenseur artériel sélectif.

 NO (inhalation) : baisse sélective des RAP, sans effet systémique.

 Clonidine : stimule les récepteurs α2 présynaptiques (↓noradrénaline aux terminaisons sympathiques) ; baisse des RAS sans tachycardie ; potentialise l’effet des agents d’anesthésie et des opiacés, prolonge la durée de l’anesthésie loco-régionale et diminue la réponse au stress.

 Dexmédétomidine : stimule les récepteurs α2 présynaptiques (↓ nor-adrénaline) ; sédation-analgésie confortable sans dépression respiratoire, mais accompagnée d’hypotension et de bradycardie ; potentialise l’effet des agents d’anesthésie et des opiacés.

 Fenoldopam : agoniste des récepteurs δ ; vasodilatation artérielle périphérique, avec augmentation de la diurèse et de la natriurèse.

 Neseritide : veinodilatation et vasodilatation artérielle systémique, pulmonaire et coronaire ; efficacité peu prouvée lors d’insuffisance congestive ; très onéreux.

Agents anti-arythmiques

Chez un patient sous anesthésie générale et surveillé avec une ETO (recherche de thrombus intracavitaire), le choc électrique est le traitement de première ligne en cas de fibrillation/tachycardie ventriculaire (FV/TV) et de fibrillation auriculaire (FA).

FA : cardioversion synchrone 2-10 Joules par palettes internes ; à répéter 1-2 fois ;

FV/TV : défibrillation 5-20 Joules par palettes internes (maximum : 50 J) et 150-350 J par palettes externes ; à répéter autant de fois que nécessaire.

Les arythmies d’origine mécanique (canules, mandrin, manipulations chirurgicales) cessent lorsque la stimulation disparaît ; elles ne réclament aucune thérapeutique, sauf si elles persistent après retrait des canules et arrêt des manœuvres. Les lésions de reperfusion peuvent entraîner des arythmies ventriculaires extrêmement réfractaires qui nécessitent des dizaines de défibrillations successives pendant plusieurs heures mais dont le pronostic à long terme est excellent. Il est important d’être très tenace dans la thérapeutique.

Amiodarone

L’amiodarone (Cordarone®) bloque les canaux K+ (hyperpolarisation de la cellule), avec un blocage additionnel des canaux Na+ et Ca2+ (classe III) ; elle ralentit la fréquence sinusale et la conduction AV. Elle baisse les RAS et la contractilité. A long terme, elle peut engendrer une dysfonction thyroïdienne et hépatique, une fibrose pulmonaire, une photosensibilisation. La demi-vie est de plusieurs jours ; l’accumulation tissulaire est très importante.

Indications cliniques :

  • Fibrillation et tachycardie ventriculaires ;
  • Tachy-arythmie sus-jonctionnelle ;
  • Dose de charge iv 150 mg/10 minutes, à répéter si nécessaire ; en cas de réanimation : bolus 150-300 mg ;
  • Perfusion 1 mg/min pendant 6 heures, puis 0.5 mg/min.

Lidocaïne

La lidocaïne (Xylocaïne®) est un bloqueur des canaux sodiques (classe 1B). Sa demi-vie est de 1 heure (prolongée en cas d’hépatopathie et de vieillesse).

Indications cliniques :

  • Fibrillation et tachycardie ventriculaires ; (n’est plus recommandé pour les FV selon l’ERC)
  • Dose de charge iv 1 mg/kg, à répéter après 10 minutes si nécessaire ; pendant la CEC 1.5 mg/kg (augmentation du Vd) ;
  • Perfusion 15-50 mcg/kg/min (1-4 mg/min).
  • La lidocaïne ralentit le rythme ventriculaire : risque d’asystolie chez les patients avec un bloc AV complet.

Magnésium

Le magnésium est un compétiteur du calcium ; c’est un vasodilatateur artériel systémique et pulmonaire, sans vasodilatation veineuse. Il a des effets antiarythmiques et anticonvulsivants. Son activité anti-NMDA lui confère probablement des qualités de protection cérébrale et d’antalgie. Il offre une grande marge de sécurité et il est bon marché.

Indications cliniques :

  • Eclampsie (prévention des convulsions) ;
  • Hypertension systémique et pulmonaire ;
  • Arythmies sus- et sous-jonctionnelles ;
  • Bolus iv 1-4 g (50 mg/kg), à répéter après 10 minutes.
  • Le magnésium est particulièrement indiqué dans les situations d’hypomagnésémie comme celle induite par la CEC. Il est un appoint aux chocs électriques et à la lidocaïne lors de fibrillation ventriculaire persistante en fin de CEC.

Adénosine

L’adénosine (Adenocard®, Krenosine®, Arteriotonine®) bloque momentanément l’automaticité du nœud du sinus et ralentit la conduction. Sa demi-vie est de 10 secondes.

Indications cliniques :

  • Interruption de tachycardie supraventriculaire paroxystique ;
  • Induction d’un arrêt circulatoire momentané par pause sinusale (20 secondes) ;
  • Bolus 6 mg iv, répéter avec 12 mg si insuccès.

β-bloqueurs

Les β-bloqueurs se combinent de manière compétitive aux récepteurs β et les inhibent ; certains agissent également sur les récepteurs α (carvédilol, labétalol) ; d’autres ont un effet sympathicomimétique propre (acébutalol, céliprolol, oxprénolol, pindolol). Ce dernier effet permet de mieux maintenir le débit cardiaque mais d’abaisser davantage les RAS. Les β-bloqueurs réduisent la mortalité dans l’infarctus myocardique et l’insuffisance ventriculaire. Ils diminuent le risque opératoire et l’incidence d’ischémie chez les patients coronariens, hypertendus et cardiopathes. Leurs effets sont multiples.

  • Bradycardie (allongement de la diastole) ;
  • Effet inotrope négatif, baisse de la vélocité d’éjection du VG ;
  • Hypotension systémique ;
  • Ralentissement de la conduction AV, baisse de l’automaticité ;
  • Réduction de la mVO2 ;
  • Inhibition de la libération de rénine ;
  • Inhibition de la désensibilisation des récepteurs β (insuffisance ventriculaire) ;
  • Réduction du syndrome inflammatoire systémique.
  • Leurs désavantages sont un risque de bradycardie et de bas débit, de bloc AV, de bronchospasme et de décompensation ventriculaire. Lors de stimulation sympathique peropératoire ou d’administration de catécholamines β-adrénergiques, les RAS augmentent considérablement parce que les β-bloqueurs inhibent l’effet vasodilatateur de la stimulation β2.

Esmolol (Brevibloc®) : bolus iv 0.5 mg/kg en 1 min, ou bolus de 10 mg répétés selon besoin ; perfusion 50-200 mcg/kg/min ; risque d’hypotension et de bradycardie passagères ; sa demi-vie est de 9 minutes. Indications : HTA, tachycardie sus-jonctionnelle, syndrome coronarien aigu. Son effet de courte durée le rend très manipulable et peu dangereux dans les situations instables.

Metoprolol (Lopresor®, Belok®) : 1-5 mg iv en 2 min (15-50 mcg/kg) ; risque d’hypotension et d’insuffisance ventriculaire ; demi-vie de 3-4 heures. Indications : HTA, tachycardie sus-jonctionnelle, syndrome coronarien aigu.

Propanolol (Indéral®) : bolus 0.5-1.0 mg iv, répétable jusqu’à une dose totale de 4-8 mg ; demi-vie de 2-6 heures. Intérêt historique.

Labétalol (Trandate®) : dose de charge 20 mg, puis 40-80 mg toutes les 10 minutes jusqu’à l’effet désiré (maximum 300 mg) ; le rapport de puissance α/ β blocage est de 1:7 ; demi-vie de 2-4 heures. Indications : HTA dans le cadre du phéochromocytome et de la dissection aortique.

Sotalol (Sotalex®) : 1 mg/kg iv ; risque d’hypotension, de bradycardie, de torsades de pointe. Indications : arythmies ventriculaires et supraventriculaires.

Nebivolol : nouveau β-bloqueur β1-sélectif de 3ème génération qui provoque moins de bradycardie.

Indications cliniques :

  • Tachycardie sinusale (si FE > 0.4) ;
  • Tachyarythmie sus-jonctionnelle (FA, flutter) ;
  • Hypertension avec tachycardie (FC > 70 batt/min).
  • L’interruption brusque d’un traitement β-bloqueur provoque un effet rebond dangereux accompagné de tachycardie, d’hypertension, d’arythmies et d’un risque aggravé d’ischémie myocardique et d’infarctus ; le risque est maximal 24-48 heures après l’interruption, même si le traitement n’a duré que quelques jours.

La synthèse des antiarythmiques

  • Cardioversion synchrone (FA) ;
  • Défibrillation (tachycardie ou fibrillation ventriculaire), à répéter autant de fois que nécessaire.

 Lidocaïne : bloqueur des canaux sodiques (classe 1B) ; indications : tachycardie et fibrillation ventriculaires.

 Amiodarone : bloque les canaux K+ avec un blocage additionnel des canaux Na+ et Ca2+ (classe III) ; ralentit la fréquence sinusale et la conduction AV, baisse les RAS et la contractilité. Indications : TV, FV, tachycardie sus-jonctionnelles.

 Magnésium : compétiteur du Ca2+ ; antiarythmique, anticonvulsivant vasodilatateur artériel systémique et pulmonaire ; sans toxicité. Indications : appoint en cas d’arythmnies sus- et sous-jonctionnelles, HTAP.

 Adénosine : bloque momentanément l’automaticité du nœud du sinus et ralentit la conduction ; indications : tachycardie supraventriculaire paroxystique, arrêt circulatoire momentané (10-20 sec).

 β-bloqueurs : bradycardie, ralentissement de la conduction AV, effet inotrope négatif, baisse de la mVO2, anti-rénine, frein à la désensibilisation des récepteurs b et au SIRS ; diminuent le risque ischémique et la mortalité opératoires chez les coronariens. Utilisés par voie iv : esmolol, métoprolol, labétalol.

Autres agents

Deux catégories d’agents pharmacologiques non liés au contrôle hémodynamique peuvent améliorer le pronostic des patients en chirurgie cardiaque : les glucocorticoïdes et les statines.

Stéroïdes

Les glucocorticoïdes freinent les effets défavorables du syndrome inflammatoire systémique (SIRS) associé à la chirurgie cardiaque et à la CEC. Il ressort de méta-analyses récentes que les stéroïdes diminuent l’incidence de FA (OR 0.71) et la mortalité opératoire (OR 0.73) sans augmenter le risque infectieux, mais au prix d’une hyperglycémie nécessitant parfois une perfusion d’insuline. Les dosages retenus sont de 500-1’000 mg de méthylprednisolone ou de 1 mg/kg de dexaméthazone, administrés à l’induction et au début de la CEC. Les stéroïdes sont particulièrement utiles pour compenser l’inhibition cortico-surrénalienne temporaire lorsque l’étomidate est utilisé pour l’induction de l’anesthésie (voir Agents intraveineux).

Statines

Les statines améliorent le pronostic de la chirurgie de revascularisation (baisse de l’incidence de FA et d’AVC) et en diminuent la mortalité postopératoire (OR 0.57-0.76), mais elles ont moins d’impact sur la chirurgie valvulaire. Toutefois, elles freinent l’évolution du RAA. Elles semblent aussi avoir un effet néphroprotecteur, sous forme d’une baisse dans l’incidence d’insuffisance rénale postopératoire et d’accélération de la récupération en cas de dysfonction. Les patients coronariens bénéficient clairement d’une administration de statines d’au moins 24-48 heures préopératoires, avec une reprise dès que possible en postopératoire.

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Hypotension périopératoire

Daniel I. Sessler, MD
Volume 4, No. 3 • Octobre 2021 Source : www.apsf.org/

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Lorsque les patients arrivent dans l’unité de soins postopératoire après avoir subi une intervention chirurgicale lourde non cardiaque, les familles pensent qu’ils ont survécu à la partie la plus risquée de leur parcours périopératoire. Cette présomption est fausse. La mortalité dans les 30 jours qui suivent la chirurgie est 100 fois plus élevée que la mortalité pendant l’intervention proprement dite.1,2 En fait, si le mois qui suit la chirurgie était considéré comme une maladie, il serait la troisième plus grande cause de décès aux États-Unis.3

Trois-quarts du taux de mortalité postopératoire surviennent pendant l’hospitalisation initiale, autrement dit sous surveillance médicale directe dans nos établissements les plus réputés.4 Les deux causes comparables les plus courantes de la mortalité à 30 jours après une chirurgie non cardiaque sont une hémorragie majeure et des lésions myocardiques.5,6

Lésions myocardiques

Un infarctus du myocarde (IM), selon la quatrième définition universelle, se caractérise par une élévation de la troponine et des symptômes ou des signes d’ischémie myocardique.7 Les lésions myocardiques après une chirurgie non cardiaque (MINS) se caractérisent par une élévation de la troponine présumée d’origine ischémique et sont fortement associées à la mortalité à 30 jours8 et à un an9. La MINS comprend l’infarctus du myocarde et d’autres lésions myocardiques ischémiques qui ne répondent pas à la définition de l’infarctus du myocarde.

Les lésions myocardiques périopératoires sont généralement des évènements de type 2, causés globalement par une diminution des apports. Le MINS et les infarctus de myocarde périopératoires sont donc différents des infarctus non opératoires, qui sont généralement la conséquence d’une rupture de plaque. Un fait donne à réfléchir. La mortalité engendrée par les évènements myocardiques périopératoires est plus élevée que les infarctus non opératoires et elle mérite donc une attention toute particulière.10,11

Détection de la troponine

Plus de 90 % des MINS et IM surviennent dans le courant des deux premiers jours postopératoires et plus de 90 % sont asymptomatiques.12 Bien qu’il soit tentant d’associer les élévations de troponine asymptomatique à une « troponite », la mortalité est quasiment aussi élevée sans symptômes qu’avec (Figure 1). Les MINS doivent donc être prises très au sérieux comme des infarctus symptomatiques classiques.

Figure 1 : Mortalité à 30 jours comme fonction du pic de troponine haute sensibilité T postopératoire. Augmentation marquée de la mortalité à partir de 0,1 % avec une concentration de troponine T <5 ng/L à une mortalité de 30 % lorsque la troponine T dépasse 1.000 ng/L.

Données provenant du Comité de rédaction pour les enquêteurs de l’étude Vision : Association des niveaux de troponine haute sensibilité postopératoires et des lésions myocardiques et la mortalité à 30 jours chez les patients opérés d’une chirurgie non cardiaque.12
Ce chiffre a été adapté à partir des données présentées dans le document de référence 12.

Données provenant du Comité de rédaction pour les enquêteurs de l’étude Vision : Association des niveaux de troponine haute sensibilité postopératoires et des lésions myocardiques et la mortalité à 30 jours chez les patients opérés d’une chirurgie non cardiaque.12

Ce chiffre a été adapté à partir des données présentées dans le document de référence 12.

En l’absence de détection systématique de la troponine, la plupart des lésions myocardiques passent inaperçues. Une stratégie raisonnable consiste à mesurer la troponine avant l’intervention chirurgicale et pendant les trois premiers jours postopératoires. Les seuils des MINS diffèrent en fonction de la génération du type du test :

  • Troponine non haute sensibilité (quatrième génération) T ≥0,03 ng/ml4 ;
  • Troponine haute sensibilité T ≥65 ng/L, ou troponine haute sensibilité T=20–64 ng/L et une augmentation de ≥5 ng/L par rapport à la référence12 ;
  • Troponine haute sensibilité I (essai d’Abbott [Abbott Park, IL]) ≥60 ng/L13 ;
  • Troponine haute sensibilité I (essai de Siemens [Munich, Germany]) ≥75 ng/L (Borges, non publié) ;
  • La troponine I (autres essais) a une valeur au moins deux fois supérieure au 99e percentile local ;
  • Une augmentation d’au moins 20 % chez les patients qui ont des concentrations préopératoires de troponine haute sensibilité supérieures à 80 % des seuils précédemment cités.

Hypotension

Les MINS et les IM sont fortement associés aux facteurs de risque du patient non modifiables, notamment l’âge, le diabète et les antécédents cardiovasculaires. De grands essais randomisés (n=7 000–10 000) ont démontré que l’IM n’est pas prévenu par l’utilisation de bétabloquants,14 la non utilisation du protoxyde d’azote,15 par l’administration de clonidine,16 ou d’aspirine.17 Récemment, dans le cadre d’un grand essai, un patient sur sept qui avait des MINS subissait un évènement vasculaire majeur (principalement un nouvel infarctus) dans les 17 mois suivant l’intervention.11

L’hypotension pendant l’intervention chirurgicale est associée aux MINS et à un IM, le seuil de dommage étant une pression artérielle moyenne (PAM) d’environ 65 mmHg (Figure 2).18,19 L’hypotension postopératoire est aussi associée à l’infarctus du myocarde, indépendamment de l’hypotension pendant l’intervention chirurgicale (Figure 3).20,21

Figure 2 : Seuils inférieurs de pression artérielle moyenne (PAM) pour les risques de lésions myocardiques après une chirurgie non cardiaque. Le graphique de gauche représente la relation entre la pression artérielle moyenne absolue cumulée, la plus faible, maintenue pendant 3 et 10 minutes et les lésions myocardiques. Le graphique de droite représente la relation entre la pression artérielle moyenne relative cumulée, la plus faible, maintenue pendant 3 et 10 minutes et les lésions myocardiques. Les deux graphiques sont des régressions logistiques à variables multiples.

Reproduit et modifié avec l’aimable autorisation des auteurs. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, Mascha EJ, Singh A, Sessler DI, Kurz A. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery : a retrospective cohort analysis. Anesthesiology.2017 ;126:47–65.

Figure 3 : Rapports des cotes (odds ratios) de l’effet relatif moyen sur le critère principal d’évaluation de l’infarctus du myocarde et de la mortalité à 30 jours pour trois périodes périopératoires : intraopératoire, les quelques heures restantes du jour de la chirurgie et les quatre premiers jours d’hospitalisation postopératoires (POD). Les intervalles de confiance pour les comparaisons multiples ont été ajustés selon la correction Bonferroni. Ainsi, P<0,017 (0,05/3) a été jugé significatif pour l’effet relatif moyen. Les carrés représentent les rapports des cotes et les lignes représentent les intervalles de confiance. POD = jour postopératoire.20

Reproduit et modifié avec l’aimable autorisation des auteurs. Sessler DI, Meyhoff CS, Zimmerman NM, Mao G, Leslie K, Vasquez SM, Balaji P, Alvarez-Garcia J, Cavalcanti AB, Parlow JL, Rahate PV, Seeberger MD, Gossetti B, Walker SA, Premchand RK, Dahl RM, Duceppe E, Rodseth R, Botto F, Devereaux PJ. Period-dependent associations between hypotension during and for four days after noncardiac surgery and a composite of myocardial infarction and death : a substudy of the POISE-2 trial. Anesthesiology. 2018 ;128:317–327.

Figure 3 : Rapports des cotes (odds ratios) de l’effet relatif moyen sur le critère principal d’évaluation de l’infarctus du myocarde et de la mortalité à 30 jours pour trois périodes périopératoires : intraopératoire, les quelques heures restantes du jour de la chirurgie et les quatre premiers jours d’hospitalisation postopératoires (POD). Les intervalles de confiance pour les comparaisons multiples ont été ajustés selon la correction Bonferroni. Ainsi, P<0,017 (0,05/3) a été jugé significatif pour l’effet relatif moyen. Les carrés représentent les rapports des cotes et les lignes représentent les intervalles de confiance. POD = jour postopératoire.20

Reproduit et modifié avec l’aimable autorisation des auteurs. Sessler DI, Meyhoff CS, Zimmerman NM, Mao G, Leslie K, Vasquez SM, Balaji P, Alvarez-Garcia J, Cavalcanti AB, Parlow JL, Rahate PV, Seeberger MD, Gossetti B, Walker SA, Premchand RK, Dahl RM, Duceppe E, Rodseth R, Botto F, Devereaux PJ. Period-dependent associations between hypotension during and for four days after noncardiac surgery and a composite of myocardial infarction and death : a substudy of the POISE-2 trial. Anesthesiology. 2018 ;128:317–327.

Les résultats de la cohorte VISION montrent que l’hypotension postopératoire est courante (Figure 4) et est fortement associée à des évènements vasculaires majeurs. L’hypotension postopératoire est plus fortement associée à l’infarctus du myocarde et/ou au décès qu’une hypotension peropératoire (Figure 5).22 L’hypotension périopératoire est également associée à l’AVC,14,22-25 mais moins fréquemment.26

Figure 4 : Hypotension cliniquement significative (pression systolique <90 et nécessitant une intervention). Au total, sur 14 687 patients, 2860 (soit 19,5 %) ont subi au moins un épisode d’hypotension cliniquement significative après leur chirurgie ; 2728 (soit 95,4 %) de ces patients ont subi un épisode hypotensif le troisième jour postopératoire (POD). BO = bloc opératoire ; PACU = unité de soins post-anesthésie.22

Reproduit et modifié avec l’aimable autorisation des auteurs. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery : an analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. Anesthesiology. 2017 ;126:16–27.

Figure 5 : Association ajustée entre l’hypotension et les décès et évènements vasculaires postopératoires chez l’ensemble des 14.687 patients. RRa = risque relatif ajusté.22

Reproduit et modifié avec l’aimable autorisation des auteurs. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery : an analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. Anesthesiology. 2017 ;126:16–27.

Autres facteurs

Deux études récentes ont identifié des associations remarquablement fortes entre l’anémie postopératoire, les lésions myocardiques27 et l’infarctus,28 même après un ajustement pour tenir compte des antécédents des patients et de l’anémie préopératoire. En revanche, une fréquence cardiaque jusqu’à 100 battements/min et une hypertension systolique jusqu’à 200 mmHg ne sont pas des facteurs de risque de dommages myocardiques postopératoires.29 L’hypoxémie dans les services hospitaliers généraux est courante, profonde et prolongée30 ; toutefois, on ne sait pas si l’hypoxémie contribue aux lésions myocardiques. Heureusement, dans les services hospitaliers, l’occurrence simultanée de l’hypotension et de l’hypoxémie, qui pourrait favoriser tout particulièrement des lésions liées à une diminution des apports, est rare.

Insuffisance rénale aiguë

Figure 6 : Résultats rénaux 1 à 2 ans après la chirurgie, en fonction du stade de l’insuffisance rénale aiguë postopératoire. La largeur des flèches représente le pourcentage de patients de chaque groupe étudié souffrant de chaque stade d’insuffisance rénale durable.37 Un quart des patients souffrant d’insuffisance rénale postopératoire de stade I (hausse de la créatine de ≥ 0,3 mg/dl ou 1,5–1,9 fois le niveau de référence) présentait encore une légère insuffisance 1 à 2 ans plus tard, et 10 % présentaient un stade d’insuffisance encore plus élevé. Un bon tiers des patients avec une insuffisance rénale de stade I présentait donc une insuffisance rénale 1 à 2 ans après la chirurgie.

Par conséquent, les patients présentant une insuffisance postopératoire de stade I avaient un rapport des cotes (95 % IC) de 2,3 (1,8, 2,9) de souffrir d’insuffisance rénale durable chronique par rapport aux patients sans insuffisance rénale postopératoire. Nous avons donc conclu que chez les adultes se rétablissant d’une chirurgie non cardiaque, même une légère augmentation postopératoire de la créatinine plasmatique, correspondant à une insuffisance rénale de stade I, est associée à un résultat rénal plus grave 1 à 2 ans après la chirurgie, devant par conséquent être considéré comme un résultat périopératoire cliniquement important.

Reproduit et modifié avec l’aimable autorisation des auteurs. Turan A, Cohen B, Adegboye J, Makarova N, Liu L, Mascha EJ, Qiu Y, Irefin S, Wakefield BJ, Ruetzler K, Sessler DI. Mild acute kidney injury after noncardiac surgery is associated with long-term renal dysfunction : a retrospective cohort study. Anesthesiology. 2020 ;132:1053–1061.

Après une chirurgie non cardiaque, il est courant qu’une nouvelle insuffisance rénale aiguë (AKI) se déclenche, les stades 2–3 survenant chez 1 % des patients,31 et jusqu’à 7,4 % des patients lorsque l’AKI de stade 1 est incluse.32 Il n’existe actuellement aucune méthode fiable de prédiction de l’AKI.33 Le seuil de dommage hypotensif pour l’AKI est semblable ou légèrement supérieur à celui des lésions myocardiques, probablement parce que le métabolisme des reins est élevé.18,32,34

Il convient de noter qu’à un seuil de PAM plus strict <55 mmHg, <5 minutes en-dessous de cette pression est associée à une hausse de 18 % du risque d’AKI.34 D’autres analyses signalent des associations semblables.35 Globalement, ces études confirment un lien fort, en termes à la fois de profondeur et de durée, entre l’hypotension et l’AKI, d’où l’importance de tenir compte de la durée et de l’amplitude pour quantifier l’hypotension.

Les implications de l’AKI periopératoire dépassent l’hospitalisation proprement dite. Dans une étude observationnelle de cohorte de 1869 patients visant à examiner l’association de l’AKI périopératoire et de la mortalité à 1 an, l’AKI était liée à un risque de décès ajusté de 3.36 Enfin, nous notons que même des degrés d’AKI plus faibles ont des conséquences durables : 37 % des AKI de stade 1 persistent ou s’aggravent 1 à 2 ans après une chirurgie non cardiaque (Figure.6).37

Delirium

Le delirium est une complication courante d’une chirurgie cardiaque et est associé à la morbidité et à la mortalité.38-42 L’incidence signalée de delirium après une chirurgie non cardiaque majeure est de l’ordre de 10 % et augmente considérablement lorsque l’âge du patient dépasse 65 ans.43 La pathophysiologie du delirium est multifactorielle mais elle inclut vraisemblablement une perfusion insuffisante du cerveau, qui survient lorsque la pression artérielle moyenne est inférieure à la limite basse d’autorégulation.44-46

Le seuil d’autorégulation cérébrale demeure imprécis, mais il semblerait qu’il existe une variation considérable d’un individu à l’autre et qu’il puisse atteindre 85 mmHg chez certains patients.47,48 Conformément à cette théorie, l’hypotension est associée au delirium et à un déclin cognitif (Figure 7),49-51 bien que ce ne soit pas systématique.52-54 Des données randomisées limitées (n=199) indiquent que l’hypotension cause le delirium.55

Figure 7 : Rapport de risque ajusté de delirium chez 908 patients postopératoires qui ont été admis directement du bloc opératoire dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux. Le delirium a été évalué par la Méthode d’évaluation de la confusion pour les patients des unités de soins intensifs à 12 heures d’intervalles. 316 (35 %) patients présentaient un delirium dans les cinq premiers jours postopératoires dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux. L’hypotension peropératoire, PAM <65 mmHg était largement associée à des probabilités plus plus élevées d’un risque important de delirium postopératoire.50 MPT=moyenne pondérée dans le temps.

Reproduit et modifié avec l’aimable autorisation des auteurs. Maheshwari K, Ahuja S, Khanna AK, Mao G, et al. Association between perioperative hypotension and delirium in postoperative critically ill patients : a retrospective cohort analysis. Anesth Analg. 2020 ;130:636–643.

Les patients souffrant de delirium après une chirurgie sont beaucoup plus susceptibles que d’autres de développer des troubles cognitifs à long terme ;56 cependant, on ne sait toujours pas s’il existe un lien de cause à effet. L’hypotension peut également provoquer un AVC déclaré, ou beaucoup plus communément, un AVC silencieux, fortement lié au delirium.57

Gestion de la tension artérielle

Il est impossible de prédire de manière fiable l’hypotension peropératoire en fonction des co-morbiditésd’un patient ou de la procédure chirurgicale.58 La meilleure méthode de prédiction et de traitement de l’hypotension périopératoire reste incertaine. La corrélation entre l’index cardiaque peropératoire et la tension artérielle est limitée et l’hypothèse que le maintien d’un volume vasculaire suffisant permette de prévenir l’hypotension ne semble pas exacte. En outre, dans une étude, un tiers des hypotensions peropératoires était survenu entre l’induction d’anesthésie et l’incision chirurgicale et était donc à l’évidence la conséquence des produits anesthésiants plutôt que des modifications du volume vasculaire. L’hypotension survenant avant l’incision a un lien aussi fort avec les lésions subies par les organes que l’hypotension ultérieure.59

Le monitorage continu de la pression artérielle permet de mieux détecter l’hypotension que les mesures prises à 5 minutes d’intervalle,60,61 donnant ainsi la possibilité aux cliniciens d’intervenir plus tôt.61 Un développement récent très intéressant est un algorithme qui prédit l’hypotension future à partir de la forme d’onde artérielle.62 Bien qu’un essai avec peu de patients ait signalé moins d’hypotension lorsque la gestion était guidée par l’algorithme,63 une étude plus large n’a pas identifié de bénéfices.64 La différence résulte probablement des différences d’algorithmes de traitement et il est évident qu’il est nécessaire d’effectuer un essai fiable.

Les vasopresseurs tels que la phényléphrine ou la noradrénaline sont couramment utilisés pour traiter l’hypotension pendant une chirurgie. La phényléphrine est de loin le vasopresseur le plus couramment utilisé aux États-Unis,65 alors que la noradrénaline est généralement privilégiée ailleurs. La phényléphrine est un agoniste alpha-adrénergique pur qui élève la pression artérielle en augmentant la résistance vasculaire systémique, associée généralement à une baisse compensatoire du débit cardiaque.66 En revanche, la noradrénaline est un puissant agoniste adrénergique des récepteurs alpha , avec une activité agoniste adrénergique des récepteurs bêta faible, contribuant au maintien du débit cardiaque. Par conséquent, bien que la pression artérielle soit maintenue de manière comparable avec chacun des vasopresseurs,67 la phényléphrine réduit le débit sanguin splanchnique et l’apport d’oxygène.68 Les cliniciens devraient éviter la phényléphrine chez les patients en choc septique.69

Malgré les avantages théoriques de la préservation du débit cardiaque et de la perfusion splanchnique avec l’utilisation de la noradrénaline, il existe peu d’éléments probants d’une quelconque amélioration du devenir des patients chirurgicaux.70 Par conséquent, la phényléphrine et la noradrénaline sont toutes les deux très couramment utilisées dans le cadre de la pratique clinique, principalement en fonction de la préférence clinique et de la disponibilité. Il n’existe aucun élément probant que les vasopresseurs peropératoires à faible dose soient eux-mêmes nocifs et il est probablement imprudent d’autoriser l’hypotension afin d’éviter l’utilisation de vasopresseurs. La noradrénaline peut être administrée sans risque par cathéter central ou sur voie périphérique.71 Une étude récente portant sur 14 328 patients a permis de relever uniquement 5 évènements d’extravasation et pas un seul patient n’a subi de lésion tissulaire locale.72

Dans les services hospitaliers généraux, l’hypotension est courante, prolongée et profonde. Il est probable que les lésions hypotensives périopératoires causées aux organes interviennent le plus souvent après l’intervention plutôt que pendant. Le défi est que la pression artérielle est généralement mesurée par intermittence. Même à 4 heures d’intervalle, environ la moitié des épisodes hypotensifs potentiellement graves passent inaperçus.73 (De même, la majorité des épisodes d’hypoxémie passe inaperçue avec une surveillance intermittente dans les services.30) La détection et le traitement fiables de l’hypotension dans les services nécessiteront une surveillance continue des signes vitaux. Cependant dans cette attente, il est utile d’éviter des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les agents bloquant les récepteurs de l’angiotensine le jour de la chirurgie,22 et de reprendre des médicaments contre l’hypertension chronique uniquement si nécessaire.

Association vs. lien de cause à effet

L’hypotension peropératoire est courante. En fonction de la définition et de la population, un quart ou plus de l’ensemble des patients chirurgicaux ont une pression artérielle moyenne < 65 mmHg pendant la chirurgie. L’hypotension est également courante après une chirurgie et seulement environ la moitié des épisodes potentiellement graves sont détectés par la surveillance habituelle des signes vitaux à 4 heures d’intervalle.73 L’hypotension postopératoire est souvent prolongée et il semble probable qu’un grand nombre, voire la majorité, des lésions myocardiques et rénales se développent après la chirurgie.

Actuellement, il existe peu d’éléments pour prouver que les associations entre l’hypotension et les MINS et les AKI ont un lien de cause à effet. Cependant, un petit essai randomisé (n=292) a démontré que la prévention de l’hypotension peropératoire réduit de 25 % le risque de complications majeures, ce qui est biologiquement plausible.74 Deux grands essais devraient permettre d’identifier la part (le cas échéant) des associations observées qui ont un lien de cause à effet : POISE-3 (n=10 000, NCT03505723) est quasiment achevée et GUARDIAN (n=6250, NCT en cours d’attribution) s’apprête à débuter.

Résumé

L’hypotension peropératoire et l’hypotension postopératoire sont associées à des lésions myocardiques et rénales. Les associations sont signalées régulièrement dans diverses populations, à partir de seuils et méthodes d’analyse divers, et elles persistent après les ajustements nécessaires pour tenir compte des co-morbidités connuse. (Les associations avec les co-morbidités sont plus fortes que pour l’hypotension, mais l’hypotension est un facteur de risque modifiable.) Les associations entre l’hypotension et le delirium sont également signalées, mais les éléments probants demeurent rares.

Il existe actuellement peu de données randomisées pour caractériser l’étendue du lien de cause à effet des associations observées. Des grands essais sont en cours, mais les résultats ne seront pas publiés avant quelque temps. La question est donc de savoir comment gérer la pression artérielle dans cette attente.

Deux facteurs méritent une attention particulière. Le premier est de connaître la probabilité d’un lien de cause à effet entre l’hypotension et les dommages causés aux organes. Il est certain que la plupart des associations observées sont liées à des biais de sélection des patients qui sont plus prédictifs que modifiables. Il semble toutefois probable qu’une partie ait un lien de cause à effet, permettant donc une intervention. Le deuxième facteur à prendre en compte est le degré de difficulté associé au maintien de la pression artérielle moyenne peropératoire au-dessus de 65 mmHg ou un seuil semblable. En règle générale, il n’est pas difficile (ni coûteux) de maintenir la pression artérielle peropératoire bien au-dessus du seuil de dommage apparent. Dans de nombreux cas, la simple adaptation de la profondeur d’anesthésie ou l’optimisation du remplissage vasculaire suffisent. Dans d’autres cas, il faudra recourir à des vasopresseurs à dose faible à modérée. Il n’existe aucun élément probant convaincant que l’administration de vasopresseurs à faible dose soit nocive. La prévention de l’hypotension postopératoire est beaucoup plus complexe, cependant une approche utile consiste à différer la mise en place des médicaments contre l’hypertension chronique jusqu’à ce qu’ils soient clairement nécessaires.

La pression artérielle, en particulier la prévention de l’hypotension, est un facteur modifiable qui peut réduire les complications cardiovasculaires. Dans l’attente des résultats d’essais fiables, des efforts raisonnables pour éviter l’hypotension périopératoire semblent prudents.

Daniel I. Sessler, MD, est le professeur et président Michael Cudahy du Département de recherche sur les issues, Institut d’anesthésiologie, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, États-Unis.

L’auteur est consultant pour Edwards Lifesciences (Irvine, Californie), il siège aux comités consultatifs et a des parts au capital de Sensifree (Cupertino, Californie) et de Perceptive Medical (Newport Beach, Californie).

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