Perfusion intra osseuse

jeudi 1er mai 2014
par  Arnaud Bassez
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Voie intra osseuse

En 1922, Cecil K. Drinker confirme que des substances perfusées dans le sternum se retrouvent rapidement dans la circulation générale. (Drinker CK et al. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Physiol 1922 ;62:1–92.) American Journal of Physiology Published 1 September 1922 Vol. 62 no. 1-92DOI

Le développement des voies d’abords intraveineuses à la même période rend toutefois la technique peu satisfaisante.

Il faudra attendre la Seconde guerre mondiale pour voir cet abord vasculaire utilisé plus de 4000 fois pour traiter les soldats en choc hémorragique.

Tombée dans l’oubli une fois la paix revenue, cette technique reviendra sur le devant de la scène 40 ans plus tard.

En 1984, le pédiatre américain James Orlikowski se trouve en Inde, en plein cœur d’une épidémie de choléra. Il observe alors les équipes locales utiliser la voie intra osseuse pour réhydrater les enfants atteints. Dans un éditorial intitulé "Mon royaume pour une voie veineuse", il sera l’un des artisans du développement de cette voie d’abord en pédiatrie.

Une intégration dans les algorithmes de réanimation

Depuis, l’abord intra osseux chez l’enfant est bien codifié. En revanche, son utilisation régulière chez l’adulte commence seulement à se développer en France.

L’European Resuscitation Council (ERC) et l’American Heart Association (AHA) considèrent désormais la voie intra osseuse comme la première alternative après impossibilité d’obtenir un abord veineux périphérique. Elle remplace avantageusement la voie intra trachéale, qui disparaît des algorithmes.

Une utilisation identique à la voie intraveineuse

L’avantage de la perfusion intra osseuse tient au principe de vascularisation des os long : leur moelle contient un réseau vasculaire très riche, qui ne se collabe pas, même en cas de choc.

La pose d’un abord intra osseux peut se réaliser en quelques secondes. Tous les solutés et molécules sont injectables, aux mêmes posologies que la voie intraveineuse, avec un débit comparable à un cathéter veineux de calibre moyen.

La plupart des poses sont réalisées chez des patients inconscients. Toutefois, les patients éveillés cotent en moyenne l’intensité douloureuse à 5 sur 10 au moment de la ponction et de la première injection. Une anesthésie locale est donc conseillée.

  • INDICATION

- Patient en arrêt cardiaque, après échec de pose de VVP, avant la pose d’une voie centrale
- Alternative à l’abord vasculaire périphérique quand celui-ci ne peut être pratiqué

  • CONTRE-INDICATION

- Fracture du membre perfusé (certain)
- Infection locale (certain)
- Prothèse ou matériel d’ostéosynthèse présent sur l’os d’abord intra-osseux (certain).
- Maladie osseuse congénitale (relative)
- Obésité morbide définie par un BMI supérieur à 35 (relative) : Il existe en effet une aiguille spécialement adaptée aux patients obèses.

  • SITE DE POSE

- Humérus, pose en sa partie proximale sous la tête humérale (accès au réseau cave supérieur) et en utilisant l’aiguille (Jaune, identique a celle pour patients obèses). Le bras étant replié sur le thorax ou le ventre du patient, afin de dégager le tendon bicipital, on pique, "en visant à un angle de 45°, le bord inférieur de l’omoplate opposée" en traversant la peau, puis on actionne la perceuse, le repère gradué sur l’aiguille devant être au moins à 5 mm (un trait) visible. On perce sans forcer jusqu’à une perte de résistance.

- Tibia, 1/3 supérieur sur la face interne, au niveau de la partie médiane et 2cm sous la tubérosité tibiale (Aiguille "Bleue" chez l’adulte, "Rose" chez l’enfant de plus de 3 kg et de moins de 40 kg).

- Fémur pose en sa partie distale sur l’épiphyse, au dessus du condyle distal. (NDLR : Cette voie devrait avoir une autorisation dans les mois à venir, d’après le laboratoire Teleflex qui a organisé une formation sur l’intra osseuse sur spécimens anatomiques à l’école de chirurgie de Paris, le 30 novembre 2017 (AB)).

A savoir, les 3 conditionnements d’aiguilles (Rose pédiatrique COURT, Bleu adulte MOYEN et jaune obèse ou tête humérale LONG) ont le même diamètre (15 Gauges).

  • TECHNIQUE DE POSE

- Mettre des gants UU
- Pratiquer une antisepsie rigoureuse du site de pose
- Ouvrir le kit IO et l’emballage stérile de l’aiguille, la placer sur la perceuse EZ-IO
- Vérifier le fonctionnement du dispositif
- Tenir le dispositif à la perpendiculaire du site de ponction
- Mettre en route la perceuse, introduire l’aiguille sans forcer, dès le franchissement de la corticale (perte de résistance +++), arrêter la perceuse.
- Désadapter la perceuse, retirer le mandrin en laissant le dispositif de perfusion en place.
- Mettre en place le pansement / fixation (Le fabriquant propose un pansement de fixation adhésif spécialement conçu pour la fixation de l’aiguille).
- Adapter le prolongateur du kit avec une seringue de 20ml à son extrémité et vérifier le reflux de sang en aspirant.
- Adapter sur le prolongateur, une ligne de perfusion complète, purgée, placée dans une poche de contre-pression gonflée
- Injecter un bolus rapide avec une seringue de 20ml du soluté utilisé
- Débuter la perfusion
- Diluer les solutés hypertoniques et alcalins
- Placer sur le membre perfusé le bracelet jaune d’identification de l’IO avec la date de pose.

  • RETRAIT DU DISPOSITIF

- Mettre des gants UU
- Fermer le débit de la perfusion
- Désadapter le prolongateur de l’aiguille
- Adapter une seringue luer lock et dévisser l’aiguille dans le sens des aiguilles d’une montre en tirant en respectant l’axe de l’aiguille.
- Éliminer l’aiguille dans le container à aiguille.
- Désinfection du site
- pose d’un simple pansement (compresse)

source : Voie intra osseuse au SMUR Necker

Pose du dispositif intra-osseux chez l’adulte par le personnel infirmier du SMUR de Necker avec le dispositif EZ-IO en présence du médecin.

Dr Michel NAHON, Jérome GOUVERNAIRE

urgences-serveur.fr/

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Après une formation, les IADE peuvent faire ce geste. Cela d’autant qu’il est permis en Suisse aux ambulanciers, dont on peut légitimement penser que nous sommes au moins, au même niveau qu’eux.

Pour avoir pratiquer lors d’une formation à l’école de chirurgie de Paris, en novembre 2017, sur spécimens anatomiques, la ponction humérale est déconcertante de facilité. Son efficacité est équivalente à une voie centrale. Pour un bénéfice immédiat. (AB)

Médicaments injectables en intra osseux

Adult intraosseous access. An idea whose time has come
Intérêt de la perfusion intra osseuse Thèse du dr Geraldine WAGNON 2010
La perfusion intra osseuse, mise au point (A. Duwat-V Pechin CHU Amiens)
La voie intra osseuse (Dr JM Jacques)
Mise en place d’une voie intra osseuse
Nouveautés sur la voie intra osseuse chez l’adulte (Dr JL Fortin SAMU 25)
Perfusions intra osseuse chez l’adulte, il est temps d’y penser. (Urgences pratique)
Système de perfusion intra osseuse EZ-IO
Utilisation de la perfusion intr osseuse en condition de combat
Utilisation du dispositif de perfusion intra osseuse EZ IO en pré hospitalier
Voie intra osseuse avec système motorisé EZ IO
Fiche mémo voie intra osseuse avec EZ-IO
La perfusion intra osseuse dans la réponse adpatée, une réalité. Bourgois (novembre 2012)
Evalution du BIG dans le cadre de la médecine de montagne
Staff catheters intra osseux. Notions théoriques. Dr ABBAL
Essais, en préhospitalier, de différents dispositifs pour perfusion intra osseuse (Ralph FRASCONE-urgences pratiques 2008)
EZ-IO Guide de poche
Focus-Site Humérus Proximal
Poster-Humerus Proximal
Principes fondamentaux d’accès vasculaire intra-osseux

Perfusion intra osseuse sous la tubérosité tibiale - © Vidacare EZ-IO®

Intraosseous Versus Intravenous Vascular Access During Out-of- Hospital Cardiac Arrest – A Randomized Controlled Trial


Arrêts cardiaques extra-hospitaliers : moindre survie avec les dispositifs intra-osseux ?

Le 22 mai 2018

Comme il n’est guère facile d’accéder à un abord veineux chez un patient en arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital, la voie intra-osseuse (VIO) est présentée comme une alternative plus facile. Mais est-elle aussi efficace que la voie intra-veineuse ?

Cette analyse secondaire de l’étude PRIMED (Resuscitation Outcomes Consortium Prehospital Resuscitation Prehospital Resuscitation Using an Impedance Valve and Early Versus Delayed) a inclus les adultes ayant présenté un arrêt cardiaque non traumatique en dehors de l’hôpital, pris en charge entre 2007 et 2009, à l’exclusion de ceux chez lesquels il n’a pas été possible d’installer un abord vasculaire ou intra-osseux et de ceux qui disposaient de plus d’un site d’abord. L’objectif principal de l’étude était de comparer l’évolution neurologique selon la nature de l’abord (intra-vasculaire ou VIO), évalué au sortir de l’hôpital par l’échelle modifiée de Rankin ≤ 3).

Sur les 13 155 arrêts cardiaques survenus hors hôpital, 660 (5,0 %) avaient eu une VIO, dont 10 (1,5 %) ont finalement eu un résultat neurologique favorable, comparativement à 945 des 12 495 (7,6 %) patients dans le groupe voie intra-veineuse. En régression multivariée, la VIO est apparue associée à un taux de survie plus faible après un arrêt cardiaque hors hôpital (Odds Ratio à 0,24 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,12 à 0,46).

En conclusion, dans cette étude d’observation prospective sur des patients ayant subi un arrêt cardiaque non traumatique hors hôpital, la VIO a été associée à une survie moindre et à une mauvaise récupération neurologique par rapport à l’accès intra-veineux. Mais peut-on vraiment en tirer des enseignements ? Cette étude réalisée dans 10 régions nord-américaines couvrant une population de 24 millions de personnes avec des pratiques cliniques très hétérogènes, comporte de nombreuses limitations. Bien que les patients ayant eu un échec d’accès à la voie intra-veineuse aient été exclus de l’étude, on ne peut écarter la possibilité que la VIO ait été préférée d’emblée en raison des difficulté prévisibles d’accès à la voie intra-veineuse et que ce choix ait sélectionné des patients plus graves aux pronostics vital et neurologique moins bon d’emblée. Les caractéristiques des dispositifs VIO, leur site d’implantation et la pratique ou non d’un bolus de 20 mL n’ont pu être recueillis. De plus, pour la plupart d’entre nous, la VIO constitue la dernière chance de faire quelque chose en cas d’échec d’accès intra-veineux. Alors de là à jeter le bébé avec l’eau du bain…

Dr Bernard-Alex Gaüzère jim.fr

RÉFÉRENCE
Kawano T, Grunau B, Scheuermeyer FX, Gibo K, Fordyce CB, Lin S, Stenstrom R, Schlamp R, Jenneson S, Christenson J : Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med., 2018 ; 71 : 588-596. doi : 10.1016/j.annemergmed.2017.11.015.

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Arnaud BASSEZ

IADE/formateur AFGSU-enseignant cesu

Administrateur


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Brèves

Lépine l’arrose

mardi 8 mai

Le concours Lépine 2018 récompense le « MedPack », une station de travail médicale

Cette station de travail médicale a été repérée par le service de Santé des Armées...

Le « MedPack », une station de travail médicale extra-hospitalière mise au point par Samuel Mercier.

Le 117e concours Lépine a récompensé lundi soir le « MedPack », une station de travail médicale extra-hospitalière mise au point par Samuel Mercier, un infirmier urgentiste aux Pompiers de Paris.

C’est à force d’intervenir au quotidien sur le terrain, de se rendre compte combien l’hygiène pouvait poser problème que Samuel Mercier a conçu, au bout de six ans, son prototype. « Cela faisait un siècle que l’on n’avait pas évolué, avec des conditions de travail inchangées » pour le personnel de santé intervenant en situation difficile, expliquait jeudi l’infirmier à l’AFP.

Une station de travail compacte pesant 7 kg

Ainsi, racontait-il, quand l’infirmier arrive sur un lieu d’accident ou d’attentat, «  il découvre son environnement de soin et souvent il n’est pas adapté, voire insalubre : il n’y a pas d’éclairage, pas de plan de travail etc. ». Sans compter que si l’on doit transfuser le patient, il faut compter sur un collègue pour tenir la perfusion, que les produits et autres seringues sont posés à même le sol puis jetés par terre…

Fort de son expérience, Samuel Mercier a donc conçu une station de travail compacte, pesant 7 kg et transportable à l’épaule, qui se déplie en trois secondes. Une fois stabilisé sur son trépied, le « MedPack » devient un « espace de travail emménagé » : poubelles pour le tri sélectif des déchets, pied à transfusion télescopique, ampoule éclairant la zone accidentée, plateau d’intubation intégré, mini-pharmacie sécurisée et même possibilité d’accrocher un parapluie !
Le « MedPack » bientôt déployé au Liban ?

Une cinquantaine de « MedPack » ont déjà été fabriqués et sont utilisés par les pompiers, ainsi que par des CHU en Suisse et en Belgique. Il doit prochainement être déployé au Liban auprès des militaires français. « D’autres utilisations en zones difficiles sont envisageables : lors d’interventions en montagne, à la campagne par des vétérinaires ou même en maison de retraite par des infirmiers libéraux  », selon Samuel Mercier.

Grâce à cette invention, l’infirmier urgentiste à obtenu la plus prestigieuse récompense du concours Lépine, le prix du président de la République, sous la forme d’un vase en porcelaine de Sèvres.

[...]

Source : 20minutes.fr Vanessa Rodrigues Biague

AB

Arrêt cardiaque, lecture continue

jeudi 7 septembre 2017

Retrouvez les articles sur l’arrêt cardiaque dans l’article dédié aux dernières recommandations 2015-2020.

Les quatre derniers articles intéressants de la semaine sont aussi sur le forum.

  • La question de la fréquence optimale de la ventilation pendant la réanimation cardio-respiratoire
  • Les femmes moins performantes pour une réanimation cardiopulmonaire
  • Un an après l’ECMO, comment vont-ils ?
  • Le SAOS protégerait le cerveau en cas d’arrêt cardiaque

Bonne lecture

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En relation

AB

Rapport relatif aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015

mardi 12 juillet 2016

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président - M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président-M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

Le rapport présente 434 pages sur les attentats en France en 2015. Et mille pages d’annexes (les auditions).

Parmi les points mis en évidence, le document met clairement en lumière les "ratés " qui ont permis aux terroristes de Paris d’échapper à la surveillance. Ils étaient pourtant connus, à un titre ou un autre, des services judiciaires, pénitentiaires ou de renseignement. Tous avaient été fichés, contrôlés, écoutés ou incarcérés, à un moment de leur parcours de la délinquance à la radicalisation violente.

Voici les principaux constats de la commission :

Pour la création d’une "agence de lutte contre le terrorisme"

Pour éviter de nouvelles attaques, la commission prône notamment la création d’une "agence nationale de lutte contre le terrorisme" placée directement sous l’autorité du Premier ministre, sur le modèle américain du Centre national antiterroriste (NTC) créée après le 11 septembre 2001.

La nécessité de fusionner les trois forces d’élite

Le soir du 13 novembre, "l’intervention des forces d’intervention a été rapide, efficace et a démontré qu’elles étaient capables de collaborer", estime le rapporteur, le député socialiste Sébastien Pietrasanta qui s’interroge toutefois sur "le bien-fondé du maintien de plusieurs forces d’intervention spécialisées" et préconise, à terme, "la fusion des trois forces d’élite" (GIGN, Raid et BRI).

Pas gagné d’avance à mon avis.

Pour la création de "colonnes d’extraction" des victimes

Le principal problème, selon la commission, a été l’évacuation des victimes, qui a pu être retardée par le fait que les secours d’urgence n’avaient pas accès au périmètre des forces d’intervention. Dans ses 39 propositions, la commission préconise ainsi l’instauration de "colonnes d’extraction" des victimes.

L’échec du renseignement

Pour la création d’une agence nationale du renseignement

Des failles dans le renseignement pénitentiaire

L’attaque du Bataclan n’aurait pas pu être évitée

Des doutes sur l’efficacité des dispositifs de sécurisation du territoire

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Pour ceux qui voudraient lire les retex, ils sont disponibles sur l’article Les plaies par arme à feu - balistique des armes à feu

A lire Les rapports, les référentiels sur les services d’urgence

AB

Matos news 3

vendredi 24 juin 2016

Les moniteurs de la douleur dont disposent les anesthésistes depuis 2010 surveillent le diamètre de la pupille de l’œil ou la fréquence cardiaque. «  Leur faiblesse vient du fait qu’ils sont basés sur un seul paramètre. L’avantage du nouveau moniteur que nous étudions est qu’il est multiparamétrique  ». Le système nerveux autonome et le système hormonal de l’organisme réagissent aux stimuli douloureux par divers mécanismes qui induisent des changements mesurables.

Le nouveau moniteur dénommé PMD 200 (pain monitoring device) est équipé d’une technologie mise au point par la compagnie Medasense Biometrics Ltd. en Israël. Il se compose d’une petite sonde que l’on pince au bout du doigt du patient. Cette sonde est munie de quatre capteurs. L’un d’entre eux enregistre une courbe de pléthysmographie, qui décrit les variations du volume sanguin au moyen d’une mesure de la pulsatilité des capillaires, ces petits vaisseaux entre les artères et les veines. À chaque battement cardiaque se produit une onde de pulsatilité dans les capillaires. Cette onde de pulsatilité permet de calculer la variabilité de la fréquence cardiaque.

Ce nouveau dispositif surveille continuellement ces paramètres physiologiques qui sont affectés par les stimuli douloureux et par l’administration d’analgésiques. Un algorithme mathématique analyse ces données physiologiques et les convertit en temps réel en un index de douleur appelé Nol (pour nociception level index). Les valeurs de cet index sont représentées sur une échelle de 0 à 100. Une valeur entre 0 et 10 signifie que le patient ne ressent pas de douleur et qu’on peut même alléger un peu les doses d’analgésiques. Une valeur entre 10 et 25 est idéale. Et une valeur dépassant 25 signifie que le patient est en douleur et qu’il faut augmenter les doses.

Lire la suite sur le forum

- Le site medasense

- Les articles sur la douleur

  • Douleur (le point de vue juridique)

AB

Matos news 2

samedi 21 mai 2016

Le laboratoire Dräger publie une alerte sur le remplissage des cuves de desflurane avec le produit du laboratoire Baxter.

Mesures de précaution au remplissage des cuves de desflurane Dräger

A lire et à diffuser autour de nous.

AB