Voie intra osseuse
En 1922, Cecil K. Drinker confirme que des substances perfusées dans le sternum se retrouvent rapidement dans la circulation générale. (Drinker CK et al. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Physiol 1922 ;62:1–92.) American Journal of Physiology Published 1 September 1922 Vol. 62 no. 1-92DOI
Le développement des voies d’abords intraveineuses à la même période rend toutefois la technique peu satisfaisante.
Il faudra attendre la Seconde guerre mondiale pour voir cet abord vasculaire utilisé plus de 4000 fois pour traiter les soldats en choc hémorragique.
Tombée dans l’oubli une fois la paix revenue, cette technique reviendra sur le devant de la scène 40 ans plus tard.
En 1984, le pédiatre américain James Orlikowski se trouve en Inde, en plein cœur d’une épidémie de choléra. Il observe alors les équipes locales utiliser la voie intra osseuse pour réhydrater les enfants atteints. Dans un éditorial intitulé "Mon royaume pour une voie veineuse", il sera l’un des artisans du développement de cette voie d’abord en pédiatrie.
Une intégration dans les algorithmes de réanimation
Depuis, l’abord intra osseux chez l’enfant est bien codifié. En revanche, son utilisation régulière chez l’adulte commence seulement à se développer en France.
L’European Resuscitation Council (ERC) et l’American Heart Association (AHA) considèrent désormais la voie intra osseuse comme la première alternative après impossibilité d’obtenir un abord veineux périphérique. Elle remplace avantageusement la voie intra trachéale, qui disparaît des algorithmes.
Une utilisation identique à la voie intraveineuse
L’avantage de la perfusion intra osseuse tient au principe de vascularisation des os long : leur moelle contient un réseau vasculaire très riche, qui ne se collabe pas, même en cas de choc.
La pose d’un abord intra osseux peut se réaliser en quelques secondes. Tous les solutés et molécules sont injectables, aux mêmes posologies que la voie intraveineuse, avec un débit comparable à un cathéter veineux de calibre moyen.
La plupart des poses sont réalisées chez des patients inconscients. Toutefois, les patients éveillés cotent en moyenne l’intensité douloureuse à 5 sur 10 au moment de la ponction et de la première injection. Une anesthésie locale est donc conseillée.
- INDICATION
– Patient en arrêt cardiaque, après échec de pose de VVP, avant la pose d’une voie centrale
– Alternative à l’abord vasculaire périphérique quand celui-ci ne peut être pratiqué
- CONTRE-INDICATION
– Fracture du membre perfusé (certain)
– Infection locale (certain)
– Prothèse ou matériel d’ostéosynthèse présent sur l’os d’abord intra-osseux (certain).
– Maladie osseuse congénitale (relative)
– Obésité morbide définie par un BMI supérieur à 35 (relative) : Il existe en effet une aiguille spécialement adaptée aux patients obèses.
- SITE DE POSE
– Humérus, pose en sa partie proximale sous la tête humérale (accès au réseau cave supérieur) et en utilisant l’aiguille (Jaune, identique a celle pour patients obèses). Le bras étant replié sur le thorax ou le ventre du patient, afin de dégager le tendon bicipital, on pique, "en visant à un angle de 45°, le bord inférieur de l’omoplate opposée" en traversant la peau, puis on actionne la perceuse, le repère gradué sur l’aiguille devant être au moins à 5 mm (un trait) visible. On perce sans forcer jusqu’à une perte de résistance.
– Tibia, 1/3 supérieur sur la face interne, au niveau de la partie médiane et 2cm sous la tubérosité tibiale (Aiguille "Bleue" chez l’adulte, "Rose" chez l’enfant de plus de 3 kg et de moins de 40 kg).
– Fémur pose en sa partie distale sur l’épiphyse, au dessus du condyle distal. (NDLR : Cette voie devrait avoir une autorisation dans les mois à venir, d’après le laboratoire Teleflex qui a organisé une formation sur l’intra osseuse sur spécimens anatomiques à l’école de chirurgie de Paris, le 30 novembre 2017 (AB)).
A savoir, les 3 conditionnements d’aiguilles (Rose pédiatrique COURT, Bleu adulte MOYEN et jaune obèse ou tête humérale LONG) ont le même diamètre (15 Gauges).
- TECHNIQUE DE POSE
– Mettre des gants UU
– Pratiquer une antisepsie rigoureuse du site de pose
– Ouvrir le kit IO et l’emballage stérile de l’aiguille, la placer sur la perceuse EZ-IO
– Vérifier le fonctionnement du dispositif
– Tenir le dispositif à la perpendiculaire du site de ponction
– Mettre en route la perceuse, introduire l’aiguille sans forcer, dès le franchissement de la corticale (perte de résistance +++), arrêter la perceuse.
– Désadapter la perceuse, retirer le mandrin en laissant le dispositif de perfusion en place.
– Mettre en place le pansement / fixation (Le fabriquant propose un pansement de fixation adhésif spécialement conçu pour la fixation de l’aiguille).
– Adapter le prolongateur du kit avec une seringue de 20ml à son extrémité et vérifier le reflux de sang en aspirant.
– Adapter sur le prolongateur, une ligne de perfusion complète, purgée, placée dans une poche de contre-pression gonflée
– Injecter un bolus rapide avec une seringue de 20ml du soluté utilisé
– Débuter la perfusion
– Diluer les solutés hypertoniques et alcalins
– Placer sur le membre perfusé le bracelet jaune d’identification de l’IO avec la date de pose.
- RETRAIT DU DISPOSITIF
– Mettre des gants UU
– Fermer le débit de la perfusion
– Désadapter le prolongateur de l’aiguille
– Adapter une seringue luer lock et dévisser l’aiguille dans le sens des aiguilles d’une montre en tirant en respectant l’axe de l’aiguille.
– Éliminer l’aiguille dans le container à aiguille.
– Désinfection du site
– pose d’un simple pansement (compresse)
source : Voie intra osseuse au SMUR Necker
Pose du dispositif intra-osseux chez l’adulte par le personnel infirmier du SMUR de Necker avec le dispositif EZ-IO en présence du médecin.
Dr Michel NAHON, Jérome GOUVERNAIRE
urgences-serveur.fr/
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Après une formation, les IADE peuvent faire ce geste. Cela d’autant qu’il est permis en Suisse aux ambulanciers, dont on peut légitimement penser que nous sommes au moins, au même niveau qu’eux.
Pour avoir pratiquer lors d’une formation à l’école de chirurgie de Paris, en novembre 2017, sur spécimens anatomiques, la ponction humérale est déconcertante de facilité. Son efficacité est équivalente à une voie centrale. Pour un bénéfice immédiat. (AB)
Arrêts cardiaques extra-hospitaliers : moindre survie avec les dispositifs intra-osseux ?
Le 22 mai 2018
Comme il n’est guère facile d’accéder à un abord veineux chez un patient en arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital, la voie intra-osseuse (VIO) est présentée comme une alternative plus facile. Mais est-elle aussi efficace que la voie intra-veineuse ?
Cette analyse secondaire de l’étude PRIMED (Resuscitation Outcomes Consortium Prehospital Resuscitation Prehospital Resuscitation Using an Impedance Valve and Early Versus Delayed) a inclus les adultes ayant présenté un arrêt cardiaque non traumatique en dehors de l’hôpital, pris en charge entre 2007 et 2009, à l’exclusion de ceux chez lesquels il n’a pas été possible d’installer un abord vasculaire ou intra-osseux et de ceux qui disposaient de plus d’un site d’abord. L’objectif principal de l’étude était de comparer l’évolution neurologique selon la nature de l’abord (intra-vasculaire ou VIO), évalué au sortir de l’hôpital par l’échelle modifiée de Rankin ≤ 3).
Sur les 13 155 arrêts cardiaques survenus hors hôpital, 660 (5,0 %) avaient eu une VIO, dont 10 (1,5 %) ont finalement eu un résultat neurologique favorable, comparativement à 945 des 12 495 (7,6 %) patients dans le groupe voie intra-veineuse. En régression multivariée, la VIO est apparue associée à un taux de survie plus faible après un arrêt cardiaque hors hôpital (Odds Ratio à 0,24 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,12 à 0,46).
En conclusion, dans cette étude d’observation prospective sur des patients ayant subi un arrêt cardiaque non traumatique hors hôpital, la VIO a été associée à une survie moindre et à une mauvaise récupération neurologique par rapport à l’accès intra-veineux. Mais peut-on vraiment en tirer des enseignements ? Cette étude réalisée dans 10 régions nord-américaines couvrant une population de 24 millions de personnes avec des pratiques cliniques très hétérogènes, comporte de nombreuses limitations. Bien que les patients ayant eu un échec d’accès à la voie intra-veineuse aient été exclus de l’étude, on ne peut écarter la possibilité que la VIO ait été préférée d’emblée en raison des difficulté prévisibles d’accès à la voie intra-veineuse et que ce choix ait sélectionné des patients plus graves aux pronostics vital et neurologique moins bon d’emblée. Les caractéristiques des dispositifs VIO, leur site d’implantation et la pratique ou non d’un bolus de 20 mL n’ont pu être recueillis. De plus, pour la plupart d’entre nous, la VIO constitue la dernière chance de faire quelque chose en cas d’échec d’accès intra-veineux. Alors de là à jeter le bébé avec l’eau du bain…
Dr Bernard-Alex Gaüzère jim.fr
RÉFÉRENCE
Kawano T, Grunau B, Scheuermeyer FX, Gibo K, Fordyce CB, Lin S, Stenstrom R, Schlamp R, Jenneson S, Christenson J : Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med., 2018 ; 71 : 588-596. doi : 10.1016/j.annemergmed.2017.11.015.
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Arnaud BASSEZ
IADE/formateur AFGSU-enseignant cesu
Administrateur