Résumé du MAPAR 2014

samedi 5 juillet 2014
par  Arnaud Bassez
popularité : 2%

Le congrès du MAPAR qui s’est tenu les 6 et 7 juin 2014 est toujours riche et intéressant. Mais pour la maison IADE, il faut savoir isoler les points qui nous concernent au quotidien.

Retrouvez les anciens congrès MAPAR

A consulter, la base de données bibliographiques de la SOFIA. Elle donne accès à plus de 2162 documents téléchargeables.

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A lire aussi compil utile (on n’en sait jamais assez)

- AFISAR 2013 et 2014, les publications

Et les nouveautés dans les produits, matériels vus sur le congrès 2013.

Sans oublier la rubrique Olympiade

Le coin lecture

La ventilation

D’après une communication des Drs GODET & FURTIER (CHU Clermont-Ferrand)

Dans le monde, on compte 230 millions d’actes chirurgicaux sous anesthésie générale. La survenue de complications respiratoires postopératoires augmente la durée d’hospitalisation et influe sur le pronostic à court et moyen terme.
la ventilation en pression positive peut engendrer des lésions pulmonaires, même sur poumons sains. Le concept de ventilation protectrice s’applique de plus en plus par conséquent, par réduction du volume courant et la mise ne place d’une PEP ainsi que des manœuvres de recrutement alvéolaires.

Le VT idéal est à 6-8 ml/kg de poids idéal théorique. Ceci est fortement recommandé. Des VT trop importants, entraînent des étirements alvéolaires et la libération de médiateurs pro-inflammatoires et pro-coagulants alvéolaires et systémiques.
De même qu’un VT bas sans ou avec une PEP < à 5 cm H2O est responsable de phénomènes cycliques d’ouverture-fermeture des alvéoles et d’un dé-recrutement alvéolaire favorisant la formation d’un collapsus alvéolaire et des atélectasies avec une augmentation de la mortalité postopératoire.

Une PEP de 5 à 10 cm d’H20 chez le patient non obèse et une PEP à 10 au moins chez l’obèse est efficace pour limiter la perte de volume pulmonaire et améliore la PaO2. 90 % des patients ont des atélectasies sous anesthésie générale, due aux effets combinés de la position déclive, de la diminution du tonus musculaire, de l’ascension du diaphragme, réduisant le volume pulmonaire de fin d’expiration (ou CRF).

Pour améliorer les choses, les manœuvres de recrutement alvéolaires sont préconisées, car une PEP < ou = à 15 cm d’H2O ne suffit pas à la ré-expansion d’un collapsus pulmonaire et à la levée d’une atélectasie. Ces manœuvres sont à faire avec une CPAP à 30 cm H2O pendant 30 secondes.

Il n’y a pas de différence majeure entre une ventilation en pression contrôlée et en mode pression. Si ce n’est qu’il faut préférer le mode pression avec un masque laryngé pour limiter les fuites.

En résumé :
VT à 6-8 ml/kg de poids idéal théorique
PEP modérée à 6-8 cm H2O
manœuvres de recrutement alvéolaires précoces et répétées durant l’acte opératoire

calcul du poids théorique (applications smartphone) ou
Formule de Lorentz (1929)

  • Femme = Taille (cm) - 100 - [Taille (cm) - 150] / 2,5
  • Homme = Taille (cm) - 100 - [Taille (cm) - 150] / 4
    (poids idéal exprimé en kg)

Conditions d’utilisation de cette formule :

  • âge supérieur à 18 ans ;
  • taille comprise entre 140 et 220 cm

En relation

- L’aide inspiratoire comme mode de ventilation en anesthésie
- Le respirateur en anesthésie
- Le système respiratoire
- Formation référent matériel en anesthésie-réanimation


Le remplissage vasculaire au bloc en 2014

D’après une communication des Drs CHRISTOPHE & FURTIER (CHU Clermont-Ferrand)

L’objectif du remplissage vasculaire chez un patient hypovolémique est une augmentation du retour veineux et du volume d’éjection systolique du ventricule gauche, avec une augmentation du débit cardiaque et une augmerntation de l’apport en oxygène aux tissus.

RFE remplissage vasculaire perioperatoire SFAR 2012

Un apport liquidien trop important lors de la période opératoire, a été démontré par la littérature. Cet apport augmente la morbidité postopératoire. Tout apport > à 2000 ml engendre une mortalité postopératoire plus élevée.

A l’inverse, un apport insuffisant est aussi délétère et expose à un risque de dysfonctionnement d’organes en postopératoires.

Quel solutés ?

La récente "folie médicale" qui a pris nos MAR, suite à la publication de l’étude 6S et CHEST comparant l’HEA de dernière génération et le sérum physiologique isotonique est injustifiée. Aucune différence sur la mortalité à 90 jours (critère de jugement principal de l’étude) entre les deux solutés. Une meilleure balance hydrique, un débit urinaire amélioré, un moindre recours aux vasopresseurs a été retrouvé dans le groupe HEA.

Des méta analyses et revues de la littérature ont démontré qu’il n’y a pas de risque d’effets indésirables rénaux à l’utilisation de HEA, pas d’augmentation de pertes sanguines en per-opératoire, pas d’augmentation de la mortalité.

La disparition programmée des HEA au bloc et en réanimation est donc une aberration selon les résultats des études. A lire ci-dessous.

Avis consultatif de la SFAR sur l’utilisation de l’hydroxyéthylamidon au bloc opératoire


Les solutés de remplissage.Tous mauvais ?

D’après une communication des Drs VINCENT & ORBEGOZO CORTES (CHU Érasme, Bruxelles)

  • Si leur osmolalité est inférieure à 300 mosmol/kg, ils se répartissent dans les deux secteurs extracellulaires et intracellulaires.
  • Si l’osmolalité est égale à 300 mosmol/kg, ils ne se répartissent que dans le secteur extracellulaire sans modifier l’espace cellulaire.
  • Si l’osmolalité est supérieure à 300 mosmol/kg, la répartition se fait exclusivement dans le secteur extracellulaire aux dépens du secteur intracellulaire puisqu’il y a une réduction de ce secteur avec appel d’eau vers l’extérieur des cellules, le gradient osmotique étant corrigé par le transfert d’eau.

Les solutés de remplissage se répartissent en deux grandes catégories, les cristalloïdes et les colloïdes.

COLLOÏDES

  • L’albumine est obtenue par fractionnement du plasma humain et traitement par chauffage. Conditionnée sous forme à 4% et 20 %, leur pouvoir d’expansion est de 0.8 (1,2 litre d’albumine pour compenser la perte d’un litre de sang) et leur durée d’efficacité est de 6 à 8 heures. Il n’y a pas de preuve que l’administration d’albumine améliore la survie chez le patient en réanimation.
    Leur coût est assez élevé.

L’administration généreuse d’albumine doit être évitée.

  • Les dextrans. Dérivés polysaccharides produits par des lactobactéries cultivées en présence de saccharose. Les molécules natives ont un poids moléculaire élevé et sont plus ou moins ramifiées.

Les dextrans entraînent des troubles de l’hémostase et ne doivent plus être utilisés.

  • Les hydroxyéthylamidons ou HEA sont des polysaccharides modifiés, extraits de l’amidon de maïs. Il s’agit de solution de remplissage vasculaire iso-oncotique, c’est-à-dire que l’augmentation de volume plasmatique correspond à peu près au volume perfusé. La durée de l’expansion volémique est surtout déterminée par le taux de substitution molaire et à un moindre degré par le poids moléculaire moyen en nombre (PMn).

La structure de la molécule mère, l’amylopectine, est proche de celle du glycogène. La fixation de radicaux hydroxyéthyl ralentit l’hydrolyse intravasculaire de l’amylopectine par les α-amylases plasmatiques et définit ainsi le taux de substitution molaire (rapport molaire des radicaux hydroxyéthyl sur les molécules de glucose), qui est de 0,5.
L’hydrolyse intravasculaire des polymères d’hydroxyéthylamidon libère progressivement des petites molécules exerçant à leur tour un pouvoir oncotique avant d’être éliminées par le rein.

Leur pouvoir d’expansion vasculaire est de 1 à 1.4 (la perte de 1 litre de sang sera compensée par 700 ml de HEA). Leur efficacité est de 4 à 8 heures. La dose est de 33ml/kg/ 24 heures.
Leur coût est modéré.

Devant les limitations des autorités de santé, l’utilisation généreuse de solutions d’HES doit donc être évitée.

  • Les gélatines sont des polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène bovine, elles présentent un risque potentiel de transmission d’agents pathogènes, bien que ceci n’ait pas été mis en évidence. Leur durée d’action est de 4 à 5 heures. Le risque allergique est réel mais peu sévère. La sécurité au niveau rénale n’a jamais été clairement établie.

L’administration généreuse de gélatine doit donc être évitée.

CRISTALLOÏDES

  • Les solutions glucosées. L’ajout de glucose à 5% n’a que pour but de rendre la solution isotonique et éviter la lyse des globules rouges. Le volume de distribution est de 60% du poids du corps. Elles ne peuvent pas être considérées comme des solutés de remplissage. L’administration trop importante de solutés glucosé entraîne une hyponatrémie.

L’administration généreuse de solutions glucosées en eau doit donc être évitée.

  • La solution salée à 0.9% C’est la plus simple et le meilleur marché. Son espace de distribution est l’espace extra cellulaire, soit un tiers de l’espace aqueux de l’organisme. La solution contient 154 mEq d’ion sodium et la même quantité d’ion chlore pouvant générer une hypernatrémie et une acidose métabolique hyperchlorémique potentiellement délétère au niveau des reins où elle entraîne une vasoconstriction. L’administration de solutions salées à 0,9% pourrait entraîner des troubles digestifs et peut-être une altération de l’hémostase. Il y a aussi un risque d’insuffisance rénale.

L’administration généreuse de solutions salées à 0,9% doit donc être évitée.

  • La solution de Hartmann (ou Ringer Lactate).

C’est une solution physiologique créée par Sydney Ringer et améliorée par le pédiatre américain Hartmann en ajoutant du lactate pour remplacer des ions chlore, tout en préservant une faible quantité de calcium et de potassium.

Soluté hypotonique, potentiellement indésirable sur les hypertensions intracrâniennes. Un litre de liquide de Ringer contient :

  • 130 mEq d’ion sodium = 130 mmol/l
  • 110 mEq d’ion chlorure = 110 mmol/l
  • 30 mEq de lactate = 30 mmol/l
  • 4 mEq d’ion potassium = 4 mmol/l
  • 3 mEq d’ion calcium = 1.5 mmol/l

L’effet volémique du Ringer est de 20%. L’apport systématique de calcium peut poser problème en cas de transfusion par la même voie veineuse, car la combinaison avec la calcium et le citrate peut entraîner la formation de micro thrombi.

La solution est contre-indiquée chez les patients présentant les atteintes suivantes :

  • · hyperhydratation extracellulaire ou hypervolémie ;
  • · insuffisance rénale sévère (avec oligurie/anurie) ;
  • · insuffisance cardiaque décompensée ;
  • · hyperkaliémie ;
  • · hypernatrémie ;
  • · hypercalcémie ;
  • · hyperchlorémie ;
  • · alcalose métabolique ;
  • · acidose métabolique sévère ;
  • · acidose lactique ;
  • · insuffisance hépato-cellulaire sévère ou altération du métabolisme du lactate ;
  • · œdème généralisé et cirrhose ascitique ;
  • · traitement digitalique concomitant et traitement avec des diurétiques d’épargne potassique

L’administration généreuse de solutions de Hartmann doit donc être évitée.

  • Les solutions de plasmalyte et autres solutions balancées.

Inclut un mélange d’acétate et de malate. L’acétate peut provoquer une certaine vasodilatation et un certain degré d’insuffisance myocardique. Le gluconate utilisé largement dans l’industrie alimentaire et pharmaceutique peut avoir un effet toxique. Le plasmalyte ne contient pas de calcium remplacé par du magnésium.

L’administration généreuse de ces solutions doit donc être évitée.

  • Les solutés hypertoniques salés. Peuvent avoir un effet d’appel d’eau du secteur intra vers le secteur extra cellulaire. Ceci peut être intéressant sur les champs de bataille, pour les soins militaires. Un bénéfice sur la mortalité n’a pas été démontre. L’administration de hautes concentrations de chlore risque de poser plus de problèmes que pour les solutés salés.

L’administration généreuse de ces solutions hypertoniques doit donc être évitée.

En conclusion, il convient de diversifier les apports en solutés et d’utiliser le type et la quantité de solutés qui correspond à la situation de chaque patient.

Les différents solutés. Tableau de synthèse

En relation

- Les solutés
- Les solutés de perfusion (170 ans de progrès d’une forme pharmaceutique née à l’hôpital)


Le BIS en 2014

(D’après une communication du DR Valérie BILLARD (Institut Gustave Roussy,Villejuif)

Les études démontrent une réduction des doses d’hypnotiques de 10 à 40 %. Le risque de mémorisation est estimé entre 0,1 et 0,2 %.

Une étude a montré que l’incidence de mémorisation était plus importante avec une anesthésie utilisant le BIS versus une anesthésie halogénée avec une MAC comme consigne.

Les patients à risque de mémorisation sont ceux qui ont :

  • un traitement neurotropes multiples
  • le toxicomane
  • l’insuffisant cardiaque ou respiratoire sevère
  • patient ayant un antécédent de mémorisation peropératoire
  • la chirurgie cardiaque
  • la césarienne sous AG
  • le polytraumatisé
  • le patient hypotendu en per opératoire.

Des valeurs de BIS bas (< à 45) doivent conduire à diminuer les doses d’hypnotique. Des valeurs de BIS bas avec des doses basses d’hypnotiques constituent un syndrome fort de fragilité du patient,nécessitant un traitement symptomatique, surtout si la PA est basse. Des valeurs de PA basse avec des doses basses d’hypnotiques, doivent inciter à la pose du BIS afin de détecter ces situations à risque.

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Index bi-spectral (BIS) & entropie

Arnaud BASSEZ

IADE-enseignant CESU

Administrateur


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Il ne respire plus...il est mort !
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Le concours Lépine 2018 récompense le « MedPack », une station de travail médicale

Cette station de travail médicale a été repérée par le service de Santé des Armées...

Le « MedPack », une station de travail médicale extra-hospitalière mise au point par Samuel Mercier.

Le 117e concours Lépine a récompensé lundi soir le « MedPack », une station de travail médicale extra-hospitalière mise au point par Samuel Mercier, un infirmier urgentiste aux Pompiers de Paris.

C’est à force d’intervenir au quotidien sur le terrain, de se rendre compte combien l’hygiène pouvait poser problème que Samuel Mercier a conçu, au bout de six ans, son prototype. « Cela faisait un siècle que l’on n’avait pas évolué, avec des conditions de travail inchangées » pour le personnel de santé intervenant en situation difficile, expliquait jeudi l’infirmier à l’AFP.

Une station de travail compacte pesant 7 kg

Ainsi, racontait-il, quand l’infirmier arrive sur un lieu d’accident ou d’attentat, «  il découvre son environnement de soin et souvent il n’est pas adapté, voire insalubre : il n’y a pas d’éclairage, pas de plan de travail etc. ». Sans compter que si l’on doit transfuser le patient, il faut compter sur un collègue pour tenir la perfusion, que les produits et autres seringues sont posés à même le sol puis jetés par terre…

Fort de son expérience, Samuel Mercier a donc conçu une station de travail compacte, pesant 7 kg et transportable à l’épaule, qui se déplie en trois secondes. Une fois stabilisé sur son trépied, le « MedPack » devient un « espace de travail emménagé » : poubelles pour le tri sélectif des déchets, pied à transfusion télescopique, ampoule éclairant la zone accidentée, plateau d’intubation intégré, mini-pharmacie sécurisée et même possibilité d’accrocher un parapluie !
Le « MedPack » bientôt déployé au Liban ?

Une cinquantaine de « MedPack » ont déjà été fabriqués et sont utilisés par les pompiers, ainsi que par des CHU en Suisse et en Belgique. Il doit prochainement être déployé au Liban auprès des militaires français. « D’autres utilisations en zones difficiles sont envisageables : lors d’interventions en montagne, à la campagne par des vétérinaires ou même en maison de retraite par des infirmiers libéraux  », selon Samuel Mercier.

Grâce à cette invention, l’infirmier urgentiste à obtenu la plus prestigieuse récompense du concours Lépine, le prix du président de la République, sous la forme d’un vase en porcelaine de Sèvres.

[...]

Source : 20minutes.fr Vanessa Rodrigues Biague

AB

Arrêt cardiaque, lecture continue

jeudi 7 septembre 2017

Retrouvez les articles sur l’arrêt cardiaque dans l’article dédié aux dernières recommandations 2015-2020.

Les quatre derniers articles intéressants de la semaine sont aussi sur le forum.

  • La question de la fréquence optimale de la ventilation pendant la réanimation cardio-respiratoire
  • Les femmes moins performantes pour une réanimation cardiopulmonaire
  • Un an après l’ECMO, comment vont-ils ?
  • Le SAOS protégerait le cerveau en cas d’arrêt cardiaque

Bonne lecture

— -

En relation

AB

Rapport relatif aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015

mardi 12 juillet 2016

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président - M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président-M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

Le rapport présente 434 pages sur les attentats en France en 2015. Et mille pages d’annexes (les auditions).

Parmi les points mis en évidence, le document met clairement en lumière les "ratés " qui ont permis aux terroristes de Paris d’échapper à la surveillance. Ils étaient pourtant connus, à un titre ou un autre, des services judiciaires, pénitentiaires ou de renseignement. Tous avaient été fichés, contrôlés, écoutés ou incarcérés, à un moment de leur parcours de la délinquance à la radicalisation violente.

Voici les principaux constats de la commission :

Pour la création d’une "agence de lutte contre le terrorisme"

Pour éviter de nouvelles attaques, la commission prône notamment la création d’une "agence nationale de lutte contre le terrorisme" placée directement sous l’autorité du Premier ministre, sur le modèle américain du Centre national antiterroriste (NTC) créée après le 11 septembre 2001.

La nécessité de fusionner les trois forces d’élite

Le soir du 13 novembre, "l’intervention des forces d’intervention a été rapide, efficace et a démontré qu’elles étaient capables de collaborer", estime le rapporteur, le député socialiste Sébastien Pietrasanta qui s’interroge toutefois sur "le bien-fondé du maintien de plusieurs forces d’intervention spécialisées" et préconise, à terme, "la fusion des trois forces d’élite" (GIGN, Raid et BRI).

Pas gagné d’avance à mon avis.

Pour la création de "colonnes d’extraction" des victimes

Le principal problème, selon la commission, a été l’évacuation des victimes, qui a pu être retardée par le fait que les secours d’urgence n’avaient pas accès au périmètre des forces d’intervention. Dans ses 39 propositions, la commission préconise ainsi l’instauration de "colonnes d’extraction" des victimes.

L’échec du renseignement

Pour la création d’une agence nationale du renseignement

Des failles dans le renseignement pénitentiaire

L’attaque du Bataclan n’aurait pas pu être évitée

Des doutes sur l’efficacité des dispositifs de sécurisation du territoire

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Pour ceux qui voudraient lire les retex, ils sont disponibles sur l’article Les plaies par arme à feu - balistique des armes à feu

A lire Les rapports, les référentiels sur les services d’urgence

AB

Matos news 3

vendredi 24 juin 2016

Les moniteurs de la douleur dont disposent les anesthésistes depuis 2010 surveillent le diamètre de la pupille de l’œil ou la fréquence cardiaque. «  Leur faiblesse vient du fait qu’ils sont basés sur un seul paramètre. L’avantage du nouveau moniteur que nous étudions est qu’il est multiparamétrique  ». Le système nerveux autonome et le système hormonal de l’organisme réagissent aux stimuli douloureux par divers mécanismes qui induisent des changements mesurables.

Le nouveau moniteur dénommé PMD 200 (pain monitoring device) est équipé d’une technologie mise au point par la compagnie Medasense Biometrics Ltd. en Israël. Il se compose d’une petite sonde que l’on pince au bout du doigt du patient. Cette sonde est munie de quatre capteurs. L’un d’entre eux enregistre une courbe de pléthysmographie, qui décrit les variations du volume sanguin au moyen d’une mesure de la pulsatilité des capillaires, ces petits vaisseaux entre les artères et les veines. À chaque battement cardiaque se produit une onde de pulsatilité dans les capillaires. Cette onde de pulsatilité permet de calculer la variabilité de la fréquence cardiaque.

Ce nouveau dispositif surveille continuellement ces paramètres physiologiques qui sont affectés par les stimuli douloureux et par l’administration d’analgésiques. Un algorithme mathématique analyse ces données physiologiques et les convertit en temps réel en un index de douleur appelé Nol (pour nociception level index). Les valeurs de cet index sont représentées sur une échelle de 0 à 100. Une valeur entre 0 et 10 signifie que le patient ne ressent pas de douleur et qu’on peut même alléger un peu les doses d’analgésiques. Une valeur entre 10 et 25 est idéale. Et une valeur dépassant 25 signifie que le patient est en douleur et qu’il faut augmenter les doses.

Lire la suite sur le forum

- Le site medasense

- Les articles sur la douleur

  • Douleur (le point de vue juridique)

AB

Matos news 2

samedi 21 mai 2016

Le laboratoire Dräger publie une alerte sur le remplissage des cuves de desflurane avec le produit du laboratoire Baxter.

Mesures de précaution au remplissage des cuves de desflurane Dräger

A lire et à diffuser autour de nous.

AB