Le pacemaker
Un code international a été établi selon les différents modes de stimulation cardiaque.
Le site de stimulation est défini par la première lettre :
- A pour l’oreillette,
- V pour le ventricule,
- D pour les deux cavités
Le site de détection est défini par la deuxième lettre, d’après le même code que précédemment ;
Le mode de fonctionnement est défini par la troisième lettre :
- I pour inhiber,
- T pour déclencher
- D pour les deux.
Un stimulateur cardiaque qui entraîne une impulsion électrique dans le ventricule, détecte l’activité naturelle du ventricule et s’inhibe si une activité spontanée du ventricule apparaît, est ainsi appelé VVI.
Un stimulateur qui stimule les deux cavités (oreillette et ventricule), écoute les deux cavités, et répond aux deux modes de fonctionnement est appelé DDD
Entraînement électrique monocaméral (OD), bicaméral (OD + VD) ou tricaméral (OD + VD + VG, thérapie de resynchronisation).
Sondes : monopolaire (anode active à l’extrémité de la sonde, cathode sur le boîtier) ou bipolaire (anode et cathode à 1-2 cm sur la sonde).
Les pacemakers sont classés au moyen de 5 lettres : Code pour chaque lettre :
- A = oreillette,
- V = ventricule,
- D = double chambre,
- O = aucune,
- I = inhibition,
- T = entraînement,
- D = double réponse,
- R = modulation de la fréquence
- - Première lettre : chambre entraînée
- - Deuxième lettre : chambre détectée
- - Troisième lettre : réponse du pace-maker
- - Quatrième lettre : modification possible de la fréquence
- - Cinquième lettre : entraînement multisite
En savoir plus
Chirurgie en présence d’un pace-maker
Anamnèse, âge du boîtier, dernier contrôle (< 12 mois). ECG et radio du thorax (sondes, code du boîtier)
Déterminer le degré de dépendance du patient vis-à-vis du pace-maker
Reprogrammer en mode asynchrone si :
– Patient dépendant du pace-maker
– Interférences électriques peropératoires majeures inévitables
Un aimant placé sur le boîtier convertit le pacemaker en mode asynchrone (AOO, VOO, DOO) à une fréquence préprogrammée (en général 50-70 batt/min)
– Médicaments à disposition : isoprénaline (dilution à 10 mcg/ml), lidocaïne (1.5 mg/kg), amiodarone (300 mg)
Compter la fréquence cardiaque sur le pulsmètre ou la courbe d’artère et non sur l’ECG (spikes !)
Pas de cathéter auriculaire ou ventriculaire si pacemaker posé à < 6 semaines
Entraînement de l’oreillette et du ventricule par le PM puis détection de l’oreillette et entraînement du ventricule.
Exemple d’entraînement électro-systolique vvi.
Quelques précautions sont nécessaires en cours d’intervention
- Utilisation de thermocautère bipolaire ; utilisation de la fonction coagulation plutôt que de la fonction coupe ; épisodes de coagulation intermittents, brefs et irréguliers ; utilisation préférentielle de bistouri ultrasonique.
- Éloignement maximal de la plaque d’électrocoagulation par rapport au boîtier de pace-maker ; éviter que les sondes du pace-maker se trouvent dans le circuit entre le bistouri/coagulation et la plaque.
- Un aimant, un équipement d’entraînement temporaire et un défibrillateur doivent être à disposition immédiate ; les plaques de défibrillateurs doivent être placées à plus de 10 cm du boîtier dans un axe antéro-postérieur ; la ligne virtuelle qui les relie à travers le thorax doit être perpendiculaire aux sondes ; les énergies les plus faibles possibles sont recommandées en cas de choc électrique.
– Médicaments à disposition : isoprénaline (dilution à 10 mcg/ml), lidocaïne (1.5 mg/kg), amiodarone (300 mg).
A lire
Stimulation cardiaque définitive
— -
A connaître :
– Classification de Vaughan-Williams
Les antiarythmiques sont les médicaments les plus employés dans le domaine de la cardiologie. Les antiarythmiques se subdivisent en plusieurs classes. Claque classe d’antiarythmiques dispose de plusieurs avantages thérapeutique et de mécanisme d’action qui leur sont propre.
La classification la plus utilisée est celle établie par Vaughan-Williams en 1970. Elle divise les antiarythmiques en quatre grandes classes, en fonction de l’action sur la cinétique trans membranaires des ions (Na+, K+, Ca++) ou de l’effet sur le système nerveux autonome.
- Classe I ; inhibent le canal sodique entrant
- Classe II ; bêta bloquants, inhibent l’action des catécholamines
- Classe III ; inhibent le canal potassique sortant
- Classe IV ; inhibent le canal calcique lent
- Les antiarythmiques de classe I
Les antiarythmiques de classe I agissent en réduisant la vitesse d’absorption du sodium dans les cellules lors de la première phase du potentiel d’action. Selon leur mode d’action, on peut répartir ces molécules en trois grandes familles.
– La famille « Ia » composée de la disopyramide et des dérivés de la quinidine. Leur action consiste à allonger la durée du potentiel d’action et du potentiel de repos. Ces molécules sont généralement prescrites afin de prévenir la récidive des troubles auriculaires ;
– La famille « Ib » comprenant la lidocaïne, la méxilétine et la phénytoïne. Ces molécules ont pour objectif de réduire la durée du potentiel d’action et du potentiel de repos. Cette famille d’antiarythmiques de classe I est utilisée afin de réduire une tachycardie ventriculaire.
– La famille « Ic » est composée de la flécaïnide, de la propafénone et de la cibenzoline. Ces molécules ne modifient pas la durée du potentiel d’action, mais allongent celle du potentiel de repos. Elles sont prescrites pour traiter les troubles du rythme auriculaire.
- Les antiarythmiques de classe II
Les molécules de cette classe appartiennent à la famille de bêtabloquants. Leur action consiste à réduire l’activité du système nerveux sympathique en bloquant l’action de certains médiateurs du système adrénergique telle l’adrénaline. Ces médicaments sont généralement prescrits dans le traitement d’insuffisances cardiaque et coronarienne, mais également dans le cas de l’hypertension artérielle
- Les antiarythmiques de classe III
Cette classe d’antiarythmiques est la plus utilisée du fait de son efficacité pour le traitement de tous les types d’arythmies. Ces molécules ont la capacité de ralentir la fréquence cardiaque. Cette classe est composée de l’amiodarone et ses génériques et est surtout utilisée pour la prévention des récidives des arythmies supraventriculaires
- Les antiarythmiques de classe IV
Cette classe est composée par deux inhibiteurs du calcium : le vérapamil et le diltiazem. Leur action consiste à ralentir l’entrée du calcium au niveau des cellules musculaires ce qui a pour effet de réduire les contractions du myocarde et entraine également la dilatation des artères. Cette classe est généralement prescrite pour le traitement des tachycardies de type jonctionnelles, mais également dans les cas d’hypertension artérielle.
– Les effets secondaires et les contre-indications
L’emploi des antiarythmiques peut entrainer plusieurs types d’effets secondaires. Ces effets secondaires peuvent se traduire par des troubles du rythme ventriculaires qui engendrent diverses pathologies comme les tachycardies ventriculaires, les extrasystoles ventriculaires, les fibrillations ventriculaires, les torsades de pointe, etc.
Les antiarythmiques peuvent également provoquer les mêmes effets que les médicaments anticholinergiques. L’utilisateur peut donc être sujet à des troubles visuels (dilatation de la pupille, glaucome, etc.), des troubles digestifs (nausée, vomissements, etc.), des troubles urogénitaux (rétention urinaire, impuissance, etc.).
Les antiarythmiques ne doivent pas être utilisés dans certaines conditions sous peine de provoquer des complications. Certaines interactions médicamenteuses sont donc proscrites (associations avec des anticonvulsivants ou d’autres antiarythmiques).
— -
Des porteurs de pacemakers piratables incités à effectuer une mise à jour logicielle
Par DAMIEN LELOUP
Publié Le 01.09.2017 source : le monde.fr
Les stimulateurs cardiaques concernés, portés par 40 000 patients en France, sont susceptibles d’être pris sous le contôle de tiers.
La Food and Drug Administration (FDA), chargée de la protection des patients aux Etats-Unis, a ordonné mardi 29 août 2017 un rappel d’un type un peu particulier : il concerne les pacemakers de l’entreprise Abbott (ex-St. Jude Medical).
« La FDA a enquêté à la suite d’informations selon lesquelles [ces pacemakers] comportaient des failles de sécurité informatique et elle a pu confirmer que ces failles, une fois exploitées, peuvent permettre à une personne non autorisée d’accéder à l’appareil en utilisant du matériel disponible dans le commerce. Cet accès permettrait de modifier les commandes du pacemaker, ce qui pourrait nuire au patient en vidant rapidement la batterie ou en imposant un rythme cardiaque non approprié. »
En conséquence, et devant l’impossibilité de procéder à un rappel physique de ces appareils, la FDA recommande très fortement une mise à jour logicielle, qui ajoute des protections supplémentaires contre un éventuel piratage. La mise à jour peut être faite directement par le médecin, par télétransmission, en quelques minutes. Aucun cas de piratage malveillant n’a pour l’instant été rapporté.
40 000 patients concernés en France
Environ 500 000 patients seraient concernés aux Etats-Unis par cette mise à jour, qui corrige des failles présentes sur neuf modèles de pacemakers :
- Accent SR RF™, Accent MRI™, Assurity™, Assurity MRI™, Accent DR RF™, Anthem RF™, Allure RF™, Allure Quadra RF™, Quadra Allure MP RF™.
En France, un peu plus de 40 000 patients sont équipés de pacemakers de ces modèles.
La mise à jour sera effectuée en France « après approbation des autorités », a dit au Monde la société Abbott — soit l’obtention d’un « marquage CE », qui doit être délivré par un organisme européen habilité, vraisemblablement à la fin d’octobre. L’entreprise rappelle qu’elle avait annoncé en janvier que des mises à jour de sécurité complémentaires seraient effectuées cette année.
Pour le docteur Olivier Piot, spécialiste du rythme cardiaque au Centre de cardiologie du Nord, à Saint-Denis, les questions de sécurité informatique restent assez nouvelles dans un secteur où « l’on se préoccupe avant tout de la sécurité du matériel. Dans le monde médical, on cherche avant tout à corriger les défauts de fabrication, qui sont par définition non volontaires ; l’idée qu’il puisse y avoir des personnes qui cherchent sciemment à attaquer un dispositif est relativement nouvelle. »
Développement des pacemakers connectés
Les pacemakers ont largement évolué ces dernières années, notamment grâce à l’ajout d’outils de télétransmission par radiofréquence. Or, ces canaux d’échange d’informations créent une porte d’entrée pour d’éventuels attaquants. Et les pacemakers embarquent désormais des outils informatiques complexes, qui peuvent contenir des failles, comme tout ordinateur. Ces matériels évolués ont été un réel progrès, note M. Piot : « Le médecin peut contrôler l’appareil à distance, accéder aux données du patient, recevoir des alertes en cas de comportement anormal... »
Ce n’est pas la première fois que des produits conçus par Saint Jude Medical, avant son rachat par Abbott en avril 2016, font l’objet d’une mise à jour de sécurité importante. Les failles dans les pacemakers de l’entreprise avaient été rendues publiques l’an dernier par MedSec, une société spécialisée dans la sécurité du matériel médical. Saint Jude Medical avait alors porté plainte, et avait publié un premier correctif en janvier 2017.
Mais MedSec est aussi une société aux pratiques controversées : après avoir découvert l’existence des failles, elle avait communiqué l’information à une firme d’investisseurs, Muddy Waters Capital, qui avait alors spéculé à la baisse sur l’action de Saint Jude Medical. La présidente-directrice générale de MedSec, Justine Bone, avait publié un message disant qu’il s’agissait de « la seule manière de forcer St Jude Medical à agir ».
A l’avenir, les normes de sécurité devraient être renforcées pour ces appareils sensibles. Aux Etats-Unis, « plus avancés que nous sur cette problématique » selon le docteur Piot, la FDA s’apprête à intégrer une norme de cybersécurité obligatoire pour les matériels médicaux en plus d’un cahier des charges déjà établi. Une directive de cybersécurité existe depuis 2017 au niveau européen.
La capnie
En savoir plus sur l’insuffisance respiratoire chronique