HYPERTHERMIE MALIGNE
Résumé
L’hyperthermie maligne est une maladie pharmacogénétique des muscles squelettiques qui se traduit par une réponse hypermétabolique à l’exposition à des gaz anesthésiques volatiles puissants (comme l’halothane, le sevoflurane, le desflurane et la succinylcholine, un relaxant musculaire dépolarisant) et aussi, rarement chez l’homme, à des stress comme l’exercice physique intense et la chaleur.
L’incidence des réactions d’hyperthermie maligne varie de 1 cas sur 5 000 anesthésies à 1 sur 50 000 à 100 000 anesthésies. Cependant, la prévalence des anomalies génétiques associées pourrait être d’un individu sur 3 000. L’hyperthermie maligne affecte les hommes, certaines espèces de cochons, les chiens, les chevaux et probablement d’autres animaux.
L’élévation du taux de dioxyde de carbone expiré est le facteur de diagnostic précoce du syndrome le plus spécifique. Les signes classiques de l’hyperthermie maligne comprennent : hyperthermie de grande ampleur, tachycardie, tachypnée, augmentation de la production de dioxyde de carbone, augmentation de la consommation d’oxygène, acidose, rigidité musculaire, rhabdomyolyse, signes tous liés à une réponse hypermétabolique.
Chez l’homme, ce syndrome se transmet sur le mode autosomique dominant. Les changements pathophysiologiques de l’hyperthermie maligne sont dus à une élévation incontrôlée du calcium myoplasmique, ce qui active les processus biochimiques liés à l’activation musculaire. En raison du manque d’ATP, l’intégrité de la membrane musculaire est menacée, ce qui entraîne une hyperkaliémie et une rhabdomyolyse. Dans la plupart des cas, l’étiologie du syndrome est une anomalie du récepteur à la ryanodine.
Plus de 90 mutations ont été identifiées au sein du gène RYR-1 (localisé sur le chromosome 19q13.1) et au moins 25 d’entre elles provoquent une hyperthermie maligne. Les tests diagnostiques reposent sur l’évaluation in vitro de la contraction d’une biopsie musculaire en réponse à l’halothane, la caféine, et d’autres substances. Cependant, l’identification des mutations génétiques a mené à l’introduction (limitée pour l’instant) de tests génétiques visant à détecter une susceptibilité à l’hyperthermie maligne.
La génétique moléculaire sera de plus en plus utile, avec les progrès de sensibilité du dépistage génétique, pour l’identification des personnes à risque. Le dantrolène-sodium est un antagoniste spécifique des changements pathophysiologiques de l’hyperthermie maligne et devrait être disponible partout où une anesthésie générale est pratiquée. Le syndrome peut être fatal s’il n’est pas traité, mais grâce aux progrès importants concernant la compréhension de ses manifestations cliniques et de sa physiopathologie, la mortalité due à l’hyperthermie maligne est passée de 80% il y a trente ans à moins de 5% aujourd’hui.
Editeur(s) expert(s) : Dr Mark DAVIS - Dr Danielle JAMES - Dr Neil POLLOCK - Dr Henry ROSENBERG - Dr Kathryn STOWELL - Dernière mise à jour : Avril 2007
source : orpha.net
Agents déclenchant :
- Fluothane (halothane),
- Ethrane (enflurane),
- Forène (isoflurane),
- Suprane (desflurane),
- Sévorane (sévoflurane),
- Célocurine (suxaméthonium).
Signes évocateurs d’hyperthermie maligne (HM)
- Hypercapnie (ä PETCO2)
- Rigidité
- Acidose respiratoire et métabolique
- Tachycardie
- Tachyarythmie
- Hyperthermie
- Sueurs
- Cyanose
- Marbrures
- Spasme des masséters
- Urines rouges (myoglobinurie)
- CPK post-opératoire
Suggestions thérapeutiques en cas d’HYPERTHERMIE MALIGNE
- ARRÊTER LES AGENTS ANESTHÉSIQUES VOLATILS. ÔTER LES CUVES ET PURGER LE CIRCUIT EN OXYGÈNE PUR.
- HYPERVENTILER AVEC OXYGÈNE 100 % (2 à 3 fois la ventilation du patient).
- Monitorer PETCO2 et température centrale.
- DANTRIUM injectable (Dantrolène Sodium, LIPHA SANTE - Oberval).
– Flacons de 20 mg de poudre à diluer avec 60 ml d’eau stérile.
– Injecter 2,5 mg/kg intra-veineux direct, le plus vite possible. - Bicarbonate de sodium I.V. 1 à 2 mEq/kg.
- En même temps, refroidir par toutes les voies : la peau, la plaie opératoire, les perfusions I.V.
- Changer le circuit anesthésique (y compris la chaux sodée).
- La réponse au dantrolène doit apparaître dans les minutes qui suivent l’injection. Sinon, répéter jusqu’à 10 mg/kg en se basant sur la fréquence cardiaque, la rigidité musculaire et la température. La dépression myocardique provoquée par le dantrolène reste modérée.
- Surveiller : diurèse, kaliémie, calcémie, pH et gaz du sang artériels et coagulation. Traiter l’hyperkaliémie par perfusion de glucose, insuline.
- Réaliser un E.C.G.
- Provoquer une diurèse supérieure à 1 ml/kg/H (sonde vésicale obligatoire) par remplissage et réhydratation.
- Surveillance obligatoire en réanimation pendant au moins 24 heures car la crise d’HM peut se reproduire. Transport avec DANTRIUM en SAP : 1 mg/kg/H, puis 1 mg/kg/4 H en fonction des signes HM.
- Surveiller la température centrale.
- Après stabilisation, il est possible de passer au dantrolène par voie orale. Les doses proposées (mais non validées) sont de 4 mg/kg/jour en doses fractionnées, pendant 48 heures.
- Surveiller les taux sanguins de CPK, Calcium et Potassium jusqu’à leur retour à la normale.
- Remettre à la famille un document écrit l’informant du diagnostic.
ATTENTION : Ce protocole peut ne pas convenir à tous les patients et doit être modifié en fonction de cas particuliers. Ne pas associer bloqueurs calciques et dantrolène.
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Arnaud BASSEZ
IADE/formateur CESU
Administrateur