EIG : souviens-toi d'y penser - [Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes]

EIG : souviens-toi d’y penser

L’édition 2009 de l’enquête nationale sur les événements indésirables graves (ENEIS) survenant à l’hôpital avait estimé à 6,2 pour1 000 jours d’hospitalisation le taux d’événements indésirables graves (EIG) recensé en France. Cette étude considérait par ailleurs que 40 % de ces EIG paraissaient évitables. Au total entre 15 et 60 000 EIG liés aux médicaments pourraient être évités chaque année.

C’est pour répondre à cet objectif qu’a été établie par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) une liste des « événements qui ne devraient jamais arriver » qui s’inspire de la démarche des « never events » du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne. Cette énumération de douze événements figure dans une circulaire du ministère de la Santé du 14 février 2012 relative à la sécurité du médicament dans les établissements de soins.

Circulaire n° DGOS PF2 2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

Les accidents qui pourraient être très majoritairement prévenus aux yeux de la DGOS et de l’AFSSAPS concernent les défauts de prise en charge « des patients traités avec des médicaments anticoagulants », les erreurs d’administration « du chlorure de potassium injectable », les mauvaises « préparations de spécialités injectables » ou encore la confusion entre injection intrathécale et voie intraveineuse ou entre injection parentérale et voie orale ou entérale. Le surdosage en anticancéreux et l’administration erronée d’insuline, de spécialités utilisées en anesthésie ou de gaz à usage médical sont également citées. Enfin, la mauvaise programmation de dispositifs d’administration et les défauts d’utilisation de petits conditionnements concluent cette liste.

La circulaire ainsi que le décret du 6 avril 2011 auquel elle fait référence ont été édictés face à un constat majeur : « La culture de sécurité apparaît comme peu partagée », aujourd’hui dans ce domaine au sein des établissements de santé.

source JIM

Enquête sur les événements indésirables graves dans les établissements de santé : fréquence, évitabilité et acceptabilité (DREES - 16 mai 2011)

L’enquête sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS) rééditée en 2009 montre que la fréquence des événements indésirables graves (EIG) survenus pendant l’hospitalisation est de 6,2 EIG pour 1 000 jours d’hospitalisation (9,2 en chirurgie et 4,7 en médecine), soit environ un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits. Par ailleurs, 4,5 % des séjours étaient causés par un EIG, dont 2,6 % par un EIG évitable. Les EIG survenant pendant l’hospitalisation sont le plus souvent associés aux actes invasifs et les EIG à l’origine d’admissions, aux produits de santé. Ces résultats sont identiques à ceux de l’enquête 2004.
L’enquête ENEIS montre également que les patients âgés et fragiles sont plus exposés aux EIG évitables, suggérant des pistes d’action ciblées sur certaines catégories de la population. Enfin, une étude complémentaire portant sur l’acceptabilité des risques en population générale et chez les médecins montre que les EIG sont mieux acceptés par les médecins, qui ont une meilleure connaissance des risques. Cette étude contribue à interroger les dispositifs d’information et les réponses institutionnelles pour réduire les risques à un niveau acceptable.

Les évènements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé (résultats des enquêtes nationales menées en 2009 et 2004 document DREES)

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