Choc de vérification

jeudi 11 avril 2013

La check list on le sait, lève pas mal d’erreur possible. Il est donc important de s’en convaincre, à la lumière de ce qui s’est passé à l’hôpital de Vienne, en Isère, où des chirurgiens ont opéré un retraité de 70 ans sans pathologie, qui se rendait à l’hôpital pour une simple visite de contrôle. La direction qui n’en a été alertée que la semaine dernière, et cherche le patient qui devait subir l’intervention, à fini par le retrouver. ( il s’est fait soigner au mois de janvier dans un autre hôpital).

Nul n’est à l’abri d’une erreur. mais il convient de ne jamais relâcher son attention lors des procédures mises en place.

Elles sont souvent mal comprises et pas toujours mises en place de manière efficiente par le personnel dans son ensemble. Pour autant, les statistiques le démontrent, elles permettent d’éviter le fameux alignement des trous de gruyère qui fait sauter tous les verrous de la sécurité.

Un millier d’événements indésirables se produit chaque jour dans les hôpitaux. Pensons-y.

Dans la série
- l’hôpital égare un morceau de doigt d’une fillette

- l’hôpital leur annonce par erreur la mort de leur maman

- 10 types d’erreurs médicales qui peuvent vous tuer à l’hôpital

Dossier Solidarité et santé n° 24 : Sécurité du patient (février 2012)
L’année 2011 était celle des patients et de leurs droits. Cette publication rassemble plusieurs études traitant de la qualité de la prise en charge et de la sécurité des soins.
La première étude porte sur l’Enquête nationale sur les événements indésirables graves (ENEIS) que la DREES a rééditée en 2009 avec le concours scientifique et technique du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA). Cette enquête originale permet d’estimer, d’une part, la fréquence des événements indésirables graves (EIG) qui se produisent au cours d’une hospitalisation et, d’autre part, la proportion des séjours hospitaliers qui sont causés par un EIG. L’enquête ENEIS vise également à évaluer la part d’EIG évitables, leur origine et leurs conséquences (prolongation du séjour d’au moins un jour, incapacités, mise en jeu du pronostic vital, voire décès).
Trois éclairages viennent compléter ces résultats issus de l’enquête ENEIS. Le premier retrace la construction des politiques de lutte contre les EIG en France. Le deuxième propose une première estimation du coût de prise en charge de quelques-uns de ces événements indésirables. Enfin, le dernier éclairage s’intéresse spécifiquement aux EIG associés aux soins de premier recours et causant une admission hospitalière, afin d’étudier le contexte et les facteurs contributifs de la survenue d’un EIG.
La seconde étude traite de la mesure de l’acceptabilité, de la tolérance et de la perception des risques chez les patients et les médecins. Il apparaît que la hiérarchie des EIG selon leur plus ou moins grande acceptabilité est la même pour les professionnels de santé et les patients, même si l’acceptabilité est toujours plus faible chez les patients que chez les médecins.

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