Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes

IADE et pratique avancée. Quand l'histoire du SMUR éclaire l'avenir

Arnaud Bassez — 2026-04-03T21:26:44Z

Les expérimentations paramédicalisées comme fondement d'un nouveau niveau de réponse préhospitalière

Problématique

Les expérimentations d'interventions paramédicalisées menées par les infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE) depuis plus de trente ans peuvent-elles éclairer utilement les débats contemporains relatifs à la pratique avancée en médecine d'urgence préhospitalière ?
Alors que le système des urgences fait face à une crise durable de ressources médicales, la réflexion sur de nouveaux niveaux de réponse opérationnelle ne peut faire l'économie d'un retour sur des modèles historiques éprouvés. Parmi ceux-ci, les interventions paramédicalisées assurées par des IADE constituent un précédent clinique, organisationnel et sécuritaire majeur, aujourd'hui insuffisamment mobilisé dans les orientations institutionnelles.

1. Les interventions paramédicalisées IADE : une réponse ancienne à des tensions structurelles
1.1 Un contexte historique étonnamment actuel

Les premières expériences d'intervention paramédicalisée par des IADE s'inscrivaient déjà dans un contexte marqué par :
● Une démographie médicale contrainte,
● Des inégalités territoriales d'accès aux soins urgents,
● Une tension croissante sur les structures SMUR et SAMU.

Ces dispositifs n'étaient ni improvisés ni marginaux. Ils ont été sollicités, encadrés et autorisés par les tutelles, dans une logique de réponse graduée, fondée sur la régulation médicale, la protocolisation et l'expertise clinique paramédicale.
Ce rappel est essentiel : la paramédicalisation des interventions d'urgence ne relève pas d'un pis-aller contemporain, mais d'une stratégie déjà pensée, testée et évaluée.

1.2 L'expérimentation du SMUR de Thionville : un cas fondateur
L'expérimentation menée au SMUR de Thionville entre 1990 et 2003 constitue à ce titre une référence incontournable.
Dans ce dispositif :
● Les IADE intervenaient seuls sur le terrain,
● Sous régulation médicale,
● Selon des protocoles validés,
● Avec possibilité de renfort médical secondaire.

Sur 2 970 interventions réalisées, seules 165 ont nécessité un renfort médical, soit 5,56 % des missions.
L'arrêt de l'expérimentation n'a pas été motivé par des considérations de sécurité ou de qualité des soins, mais par la possibilité retrouvée de financer une médicalisation complète.
Cette expérience démontre de manière robuste que l'autonomie paramédicale encadrée peut constituer une réponse efficiente, sûre et adaptée aux urgences vitales préhospitalières.

2. L'IADE : une profession historiquement inscrite dans la pratique avancée
2.1 Une formation et un champ de compétences de niveau avancé

La formation IADE repose sur un socle clinique et décisionnel élevé, incluant notamment :
● La gestion avancée des voies aériennes,
● La sédation et l'analgésie,
● La ventilation et les suppléances respiratoires,
● L'assistance cardio-circulatoire,
● Les accès vasculaires invasifs,
● La prise en charge des états de choc et des détresses vitales,
● La médecine de catastrophe et les situations sanitaires exceptionnelles.

Ces compétences sont mobilisées bien au-delà du bloc opératoire : préhospitalier, transport infirmier inter hospitalier (TIIH), réanimation, déchocage, plateformes offshore, dispositifs militaires ou de crise.

2.2 Une autonomie professionnelle déjà exercée
L'IADE exerce de longue date dans des contextes où :
● La décision doit être rapide,
● L'anticipation est déterminante,
● La présence médicale immédiate n'est pas systématique.

Cette autonomie n'est ni revendicative ni idéologique : elle est fonctionnelle, sécuritaire et nécessaire à l'efficience des soins critiques.

3. Pratique avancée et IADE : une convergence évidente mais inaboutie
3.1 Pratique avancée : une définition déjà incarnée

La pratique avancée repose classiquement sur :
● Des compétences cliniques élargies,
● Un raisonnement diagnostique et thérapeutique,
● Un champ d'intervention identifié,
● Un cadre réglementaire sécurisé,
● Une collaboration structurée avec le corps médical.

Or, ces éléments correspondent largement à l'exercice réel des IADE, notamment en préhospitalier.

3.2 Une reconnaissance institutionnelle partielle
Les concertations IGAS ont d'ailleurs reconnu :
● L'IADE comme exerçant en pratique avancée,
● La possibilité d'une intégration pleine et entière (le « stock »),
● Le maintien du diplôme d'État et des instituts de formation,
● L'ouverture à des évolutions d'activités encadrées.

Pourtant, cette reconnaissance est restée incomplète dans le champ des urgences, où les IADE ont été largement absents des dispositifs structurants récents.

4. La crise actuelle des urgences : un révélateur des angles morts organisationnels
Les données institutionnelles récentes (DREES, Sénat, SUdF) montrent :
● Des fermetures massives de services d'urgence et de SMUR,
● Des lignes SMUR indisponibles de façon récurrente,
● Une exposition directe des populations à un risque vital.

Face à cette situation, des solutions paramédicalisées ont été déployées rapidement. Équipe Para Médicale d'Urgence (EPMU, SMUR paramédicalisés), parfois sans cadre réglementaire stabilisé.
Ces réponses rejoignent pourtant dans leur principe, des modèles historiques portés de longue date par les IADE sans toujours les associer à la réflexion stratégique.

5. L'UMH-P : une formalisation contemporaine de la réponse graduée
L'Unité Mobile Hospitalière Paramédicalisée (UMH-P) s'inscrit dans la continuité directe :
● Des expérimentations historiques IADE,
● Des besoins actuels du terrain,
● Des principes de la pratique avancée.

5.1 Principes de l'UMH-P
● Intervention préhospitalière paramédicalisée assurée par un IADE
● Régulation médicale systématique
● Protocoles validés
● Possibilité de renfort médical secondaire
● Télétransmission et outils numériques
● Inscription dans une logique de parcours patient

5.2 Une complémentarité avec les IPA urgence
L'UMH-P ne s'oppose pas aux IPA mention urgence.
Elle répond à un autre segment du parcours de soins : les urgences critiques, vitales, primo-secondaires et les transferts complexes.
Opposer les professions serait contre-productif ; les articuler est un impératif organisationnel.

Conclusion

L'histoire du SMUR et des interventions paramédicalisées IADE, montre que la pratique avancée préhospitalière existe déjà dans les faits depuis plusieurs décennies.
La crise actuelle des urgences ne crée pas ce besoin : elle le révèle.
L'UMH-P constitue une formalisation moderne, sécurisée et cohérente de cette réponse graduée.
La question n'est donc plus de savoir si les IADE peuvent exercer en pratique avancée en préhospitalier, mais si le système est prêt à reconnaître, structurer et assumer cette réalité au service des patients.

— -

Arnaud BASSEZ

Infirmier anesthésiste diplômé d'État
Président de la SOFIA

Damien BRAULT

Infirmier anesthésiste diplômé d'État
M2 IPA pcs
Secrétaire général de la SOFIA

— -

Bibliographie

• Pour un Pacte de Refondation des Urgences. Rapport de Thomas Mesnier, député de Charente et du professeur Pierre Carli, décembre 2019.

• Les disparités d'activité des SMUR s'expliquent en partie par les moyens dédies et les caractéristiques des territoires. DREES numéro 1136, décembre 2019.

• Question écrite n° 24266 de Mme Marie-Noëlle Lienemann (Paris - CRCE) publiée dans le JO Sénat du 02/09/2021 - page 5074

• « Mission flash » sur les urgences et soins non programmés. Dr François Braun, Président de SAMU-Urgences de France, juillet 2022

• Hôpital cherche médecins, coûte que coûte - Essor et dérives du marché de l'emploi médical temporaire à l'hôpital public. Rapport d'Olivier Véran, député de l'Isère, décembre 2013.

• Histoire des IADE

• « De l'Hôtel-Dieu au Nouvel Hôpital, histoire des Urgences, Samu, Anesthésie et Réanimation ». Dr Daversin, Anesthésiste-réanimateur SMUR 41 Romorantin-Lanthenay

• Décret n°2017-316 du 10 mars 2017 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence des infirmiers anesthésistes diplômés d'État

• L'IADE offshore

• Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé (IGAS, novembre 2021)

• Concertation sur la pratique avancée infirmière. Jean Debeaupuis, Patrice Blémont (IGAS, août 2022)

• La démographie des professionnels de santé, (DREES juillet 2022)

• Les pratiques infirmières avancées : Une description et évaluation des expériences dans 12 pays développés. Marie-Laure Delamaire, Gaétan Lafortune. Documents de travail de l'OCDE sur la santé No. 54.

• Modalités d'intégration de la profession Infirmier(e) Anesthésiste Diplômé(e) d'État (IADE) dans un exercice de pratique avancée (PA), D. Brault, A. Bassez, (SOFIA, Septembre 2023)

• Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier

• Umh-P : Unité́ Mobile Hospitalière Paramédicalisée A. Bassez, D. Brault (Samu magazine Édition nationale juin 2023)

— -

UMH 92 (photo Arnaud BASSEZ)

Une reconnaissance tardive, mais pleinement légitime

Arnaud Bassez — 2026-03-19T14:25:47Z

Les infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d'État (IADE) ont reçu en fin d'année 2025, une reconnaissance attendue de longue date avec la publication du décret du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession infirmière.

Par cet acte réglementaire majeur, le Code de la santé publique consacre officiellement l'entrée des IADE dans le champ de la pratique avancée. Il valide enfin, de manière explicite, le haut niveau d'expertise professionnelle de cette spécialité dans des domaines clés tels que l'anesthésie-réanimation, les urgences préhospitalières, l'algologie ou encore la gestion des situations sanitaires exceptionnelles.

Il n'est que temps. Dès le milieu des années 1960, les États-Unis avaient déjà structuré la pratique avancée infirmière en reconnaissant quatre rôles « d'infirmières praticiennes », notamment les Certified Registered Nurse Anesthetists (CRNA). Cette dynamique internationale s'est progressivement imposée, si bien qu'aujourd'hui plus de soixante pays ont intégré des rôles infirmiers de pratique avancée évoluant dans un exercice mixte clinicien et praticien, conformément aux recommandations formulées en 2002 par l'International Council of Nurses (ICN).

Selon cette instance, « un infirmier exerçant en pratique avancée est un infirmier diplômé ayant acquis des connaissances théoriques approfondies, des compétences cliniques expertes et une capacité de prise de décision complexe, dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte d'exercice ». À l'évidence, les IADE répondent pleinement à cette définition.

Cette reconnaissance met en lumière le particularisme de la profession IADE :

– des prérogatives clairement identifiées, une formation exigeante et spécifique,
– un compagnonnage professionnel fondé sur l'expertise de terrain.

Elle engage désormais l'ensemble de la profession à investir pleinement toutes les dimensions de la pratique avancée : les soins cliniques directs bien sûr, mais aussi le leadership, l'expertise conseil, des activités de consultation et de recherche au travers de prises de décision éthiques et d'un exercice collaboratif.

C'est à ce prix et seulement à ce prix, que les IADE français pourront affirmer durablement leur rôle incontournable dans les secteurs où l'anesthésie, l'oxyologie et la sécurité des soins sont en jeu. Par leur expertise, leur maîtrise technique, l'étendue de leur champ d'exercice et son application quotidienne, ils sont des acteurs indissociables de la qualité des soins.

La responsabilité est désormais collective. Le cadre législatif est posé ; il appartient aux IADE de lui donner corps au travers des décrets de formation et d'exercice à venir. La pratique avancée ne saurait être un simple label apposé à une profession déjà experte. Elle doit être incarnée, structurée et portée par celles et ceux qui la font vivre au quotidien.

Vouloir, c'est pouvoir. Aujourd'hui toutes les conditions sont réunies pour que cette ambition devienne réalité.

Notre futur doit être plus grand que notre passé.

Arnaud BASSEZ

Infirmier anesthésiste
Président de la société française des infirmier(e)s anesthésistes

Réanimation cardio respiratoire guidelines ILCOR-ERC 2025-2030

Arnaud Bassez — 2025-10-25T19:23:00Z

Les nouvelles recommandations de l'European Resuscitation Council(ERC) sur la prise en charge de l'arrêt cardiaque sont parues le 22 octobre 2025. Elles se substituent à celles de 2020-2025.

Les recommandations quinquennales sont publiées sur le site de la SOFIA.

Lire en complément l'article sur le secourisme

Les recommandations 2025 de l'ERC sont sorties en anglais le 22 octobre. La SOFIA vous propose en lecture les nouvelles lignes directrices 2025 sur la prise en charge de l'arrêt cardio-respiratoire, en français dans leur intégralité, en avant-première. Les PDF et les images seront traduites ultérieurement par le comité de l'ERC.

European resuscitation council Editorial board

European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult basic life support

European Resuscitation Council Guidelines 2025 first aid

European Resuscitation Council Guidelines 2025 newborn resuscitation and support of transition of infants at birth

European Resuscitation Council Guidelines 2025 paediactric life support

European Resuscitation Council Guidelines 2025 society of intensive care medecine guidelines 2025 post-resuscitation care

European Resuscitation Council Guidelines 2025 special circumstances in resuscitation

European Resuscitation Council Guidelines 2025 System saving life

European Resuscitation Council Guidelines 2025 adult advanced life support

European Resuscitation Council Guidelines 2025 education for resuscitation

European Resuscitation Council Guidelines 2025 epidemiology in resuscitation

European Resuscitation Council Guidelines 2025 ethics in resuscitation

Points clés des recommandations 2025

Source : cfrc.fr

Pour l'adulte :

1. Compression thoracique et défibrillation précoces

o Maintien primordial des compressions de haute qualité, avec interruptions minimales.
o Déclenchement rapide de la défibrillation quand l'indication s'y prête (rythme choquable).
o L'algorithme ALS place toujours la priorité sur un cycle compressions-défibrillation puis interventions avancées.
o Dans le contexte 2025, l'accent est mis sur l'intégration fluide de ces premières actions dans un système de soins.

2. Gestion des voies aériennes et ventilation

o Approche échelonnée : début par des techniques de base (masque-ballon) puis, si nécessaire, voies aériennes avancées (intubation) selon compétence et contexte.
o L'intubation trachéale reste une option si le taux de succès est élevé (> 95 % dans deux tentatives) — repris de la version 2021.
o Attention maintenue à ne pas prolonger les interruptions de compressions pendant les manœuvres de ventilation/voie aérienne.

3. Accès vasculaires et médicaments

o Le développement de l'accès vasculaire (intraveineux ou intraosseux) est discuté selon contexte.
o L'adrénaline (épinéphrine) reste un traitement fondamental : utilisé tôt dans les rythmes non-choquables, après trois défibrillations pour les rythmes choquables (repris de 2021).
o Les recommandations 2025 mettent l'accent sur la rapidité des interventions et l'intégration dans la chaîne de soins.

4. Techniques avancées / support extracorporel

o L'usage de techniques comme l'ECMO CPR (eCPR) est évoqué pour certains cas d'arrêt cardiaque réfractaire, dans des centres adaptés. (Déjà mentionné en 2021)
o Les critères de sélection, la coordination avec l'angioplastie, la thrombectomie pulmonaire (en cas d'embolie massive) sont reconnus.

5. Système de soins, qualité, chaîne de survie

o Le volet « Systems Saving Lives » est fortement souligné : reconnaissance rapide de l'arrêt, alerte des secours, assistance aux témoins, formation, débriefing, retour d'expérience.
o La qualité de la prise en charge (ex. limitation des pauses, feedback en temps réel, formation continue) est mise en avant comme facteur déterminant de la survie.

6. Circonstances spéciales

o Bien que le document soit centré sur l'ALS adulte, des indications pour les arrêts en circonstances spéciales (hypothermie, empoisonnement, hémorragie massive, grossesse, etc.) sont intégrées ou renvoyées à d'autres chapitres.
o L'intégration est plus explicite dans la version 2025, avec des algorithmes plus clairs sur ces contextes.
Conclusion :
Les recommandations 2025 de l'ERC pour l'ALS adulte ne révolutionnent pas l'ensemble des principes fondamentaux mais renforcent l'importance de l'intégration des soins dans un système coordonné, de la rapidité et de la qualité des gestes, et adaptent certaines interventions à la lumière des données récentes.

En résumé

• Il ne s'agit pas d'un changement radical mais d'une évolution : les principes clés restent inchangés (compressions, défibrillation, ventilation, accès vasculaire…) mais la version 2025 renforce la dimension système, la coordination, la qualité et l'intégration des soins.
• Pour un praticien ou un centre de soins, l'impact concret est de : mieux organiser la chaîne de survie, s'assurer de la rapidité et de la qualité des gestes, intégrer feedback et amélioration continue, et de prévoir des scénarios pour les arrêts en circonstances spéciales.
• Si vous utilisez déjà les recommandations 2021, l'effort majeur porte donc surtout sur l'optimisation des processus (et non sur des modifications radicales de technique) — mais certaines précisions, notamment sur les techniques avancées, sont plus étoffées.

Pour l'enfant :

1. Prévention et reconnaissance de l'arrêt cardiaque

o Surveillance accrue des signes précoces de défaillance respiratoire ou circulatoire.
o Importance du rôle des systèmes : formation des soignants, implication du public et des structures d'accueil.

2. Basic Life Support

o Technique à deux pouces, les mains encerclant le thorax, désormais recommandée pour tous les nourrissons, quel que soit le nombre d'intervenants.
o Ratio compressions/ventilations :

15:2 pour les professionnels formés.
30:2 si secouriste isolé non formé spécifiquement.
o Défibrillation : utilisation des électrodes antéro-postérieures (AP) ou antéro-latérales (AL) quelle que soit la corpulence ; seuil de 25 kg supprimé.
o Maintien de la priorité : compressions de qualité, interruptions minimales, défibrillation rapide.

3. Gestion des voies aériennes et ventilation

o Suppression de l'atropine de routine en prémédication d'intubation.
o Limitation stricte à 2 tentatives (≤ 60 s chacune) ; arrêt si désaturation ou bradycardie.
o Privilégier la voie orale, avec sondes à ballonnet sous surveillance de pression du ballonnet.
o Le BAVU reste la première option en l'absence d'opérateur entraîné.

4. Médicaments et accès vasculaire

o Adrénaline (épinéphrine) : inchangée (IV/IO toutes les 3 à 5 min pour rythmes non choquables).
o Accès intraosseux privilégié en cas d'échec IV rapide.
o Traitement des convulsions :

Nouveau schéma avec lévétiracétam (40 à 60 mg/kg IV/IO) comme deuxième ligne privilégiée.
Alternatives : phénytoïne, valproate ou phénobarbital selon disponibilité.
o Hypoglycémie :
Voie orale : 0,3 g/kg si possible.
Voie IV : 0,2 g/kg de glucose (≈ 2 ml/kg de G10 %), avec recontrôle glycémique 5 à 10 min après.
–
5. Situations particulières

o Hyperkaliémie en ACR :

Insuline + glucose et β2-agoniste IV recommandés.
Calcium et bicarbonate non recommandés.
o Hypothermie profonde (< 30 °C) :
Administrer 1 dose unique d'adrénaline ; poursuivre ensuite seulement après réchauffement ou si ECPR immédiat possible.

6. Phase post-réanimation

o Objectif tensionnel : TAS et PAM > 10e percentile pour l'âge (vs 5e percentile en 2021) pour prévenir l'hypoperfusion cérébrale et rénale chez l'enfant post-réanimé. En pratique :

Adapter la perfusion pour maintenir PAM > 60 mmHg avant 10 ans, > 65 mmHg ensuite.
En cas de doute, viser TAS ≥ (70 + 2 × âge en années), valeur repère rapide utilisée en urgence, puis ajuster selon percentile et monitorage.
o Surveillance neurologique, EEG continu, contrôle de température ; prévention de l'hyperthermie.
o Nouveau sous-chapitre « post-discharge care » : réhabilitation, suivi neuro-développemental, soutien familial.

En résumé

• Les recommandations ERC 2025 PLS confirment les fondements de 2021 : compressions de qualité, défibrillation rapide, oxygénation adaptée, adrénaline précoce.
• Elles apportent des ajustements pratiques importants : simplification du PBLS (technique unique), clarification de la gestion des voies aériennes, nouvelles conduites médicamenteuses (lévétiracétam, glucose), et seuils physiologiques actualisés.
• Les recommandations 2025 s'inscrivent dans la logique de l'ERC : intégrer la qualité et la coordination du système dans chaque étape de la prise en charge.

Algorithme 2025 de l'arrêt cardiaque chez l'adulte, proposé par l'ERC

Tiré du document PDF téléchargeable European Resuscitation Council Guidelines 2025 : Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025 ;215 (Suppl 1):110769. Ce document en anglais est l'article traduit en français, proposé ci-dessous par la SOFIA.

A consulter :

le document The ERC Guidelines 2025 on resuscitation for everyone en langue anglaise.
les nouvelles recommandations de l'american heart association 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care parue le même jour que celles cojointes, de l'ERC.

Recommandations sur la réanimation cardio-pulmonaire

Les recommandations 2025 du Conseil européen de réanimation (CER) présentent les recommandations fondées sur des données probantes les plus récentes pour la pratique de la réanimation en Europe. Elles s'appuient sur les données probantes produites par le Comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR) sous forme de revues systématiques, de revues de la littérature et de mises à jour des données probantes, publiées sous le titre de Consensus scientifique et thérapeutique de l'ILCOR.

La fiabilité des données probantes de ces recommandations thérapeutiques de l'ILCOR a servi à l'élaboration des recommandations 2025 du CER. Dans certains cas, l'ERC a formulé des recommandations de bonnes pratiques en l'absence de données probantes sur certains sujets. En l'absence de revue de l'ILCOR, les groupes de rédaction de l'ERC ont mené leurs propres revues afin de formuler des recommandations. Les lignes directrices 2025 de l'ERC couvrent l'épidémiologie de l'arrêt cardiaque, le rôle des systèmes de santé dans le sauvetage de vies, les soins de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et les soins intensifs (SIRH) chez l'adulte, la réanimation dans des circonstances particulières, les soins post-réanimation, la réanimation néonatale et l'accompagnement de la transition des nourrissons à la naissance, les soins de réanimation cardio-pulmonaire pédiatriques (RCP) et les soins intensifs, l'éthique de la réanimation, la formation à la réanimation et les premiers secours.

Ces lignes directrices constituent un cadre de recommandations pour la réanimation extrahospitalière et intrahospitalière ; leur mise en œuvre est assurée localement, en tenant compte de la législation et des réglementations sanitaires locales.

Le Conseil européen de réanimation est heureux d'annoncer le lancement des lignes directrices 2025 sur la réanimation cardio-pulmonaire le 22 octobre 2025 à Rotterdam. Il s'agit d'une collaboration entre le Conseil européen de réanimation, l'American Heart Association et le Comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR).

Les PDF sont en anglais.

— -

Résumé des lignes directrices 2025 du Conseil européen de réanimation

Résumé

Les lignes directrices 2025 du Conseil européen de réanimation (CER) présentent les recommandations les plus récentes, fondées sur des données probantes, pour la pratique de la réanimation en Europe. Elles s'appuient sur les données probantes produites par le Comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR) sous forme de revues systématiques, de revues de la littérature et de mises à jour des données probantes, publiées sous le titre de Consensus scientifique et thérapeutique de l'ILCOR. La fiabilité des données probantes de ces recommandations thérapeutiques de l'ILCOR a servi à l'élaboration des recommandations 2025 de l'ERC.

Dans certains cas, l'ERC a formulé des recommandations de bonnes pratiques en l'absence de données probantes sur certains sujets. En l'absence de revue de l'ILCOR, les groupes de rédaction de l'ERC ont mené leurs propres revues afin de formuler des recommandations. Les lignes directrices 2025 de l'ERC couvrent l'épidémiologie de l'arrêt cardiaque, le rôle des systèmes de santé dans le sauvetage de vies, les soins de réanimation de base et avancés chez l'adulte, la réanimation dans des circonstances particulières, les soins post-réanimation, la réanimation néonatale et l'accompagnement des nourrissons à la naissance, les soins de réanimation pédiatriques de base et avancés, l'éthique de la réanimation, la formation à la réanimation et les premiers secours. Ces lignes directrices constituent un cadre de recommandations pour la réanimation extrahospitalière et intrahospitalière ; leur mise en œuvre est assurée localement, en tenant compte de la législation et de la réglementation sanitaire locales.

Introduction

L'histoire

Le Conseil Européen de Réanimation (ERC) vise à préserver la vie humaine en rendant la réanimation de haute qualité accessible à tous. 2 Pour y parvenir, des lignes directrices européennes actualisées et fondées sur des preuves pour la prévention et le traitement de l'arrêt cardiaque et des urgences vitales sont publiées depuis 1992. Les lignes directrices de 1992 couvraient les soins de base 3 et les soins intensifs avancés (SIA). 4 Deux ans plus tard, en 1994, des lignes directrices pour les soins intensifs pédiatriques (SIP) 5 et des lignes directrices pour la prise en charge des arythmies péri -arrêt cardiaque 6 ont suivi. Des lignes directrices pour la prise en charge de base et avancée des voies aériennes et de la ventilation pendant la réanimation 7 ont été publiées en 1996 et des lignes directrices mises à jour de l'ERC sur les soins intensifs de base (SIL) et les SIA en 1998. 8,9.

En 2000, des lignes directrices internationales ont été élaborées en collaboration avec le Comité International de Liaison sur la Réanimation (ILCOR). Français 10 Par la suite, l'ERC a produit ses lignes directrices tous les 5 ans : 2005 11 , 2010 12 , 2015 13 et 2021 14 (avec un an de retard en raison de la COVID-19). De plus, l'ERC a publié des mises à jour des lignes directrices en 2017 et 2018 15,16 sur la base des publications du Consensus sur la science de la RCP et les recommandations de traitement (CoSTR) de l'ILCOR. 17,18 Une mise à jour de l'ERC a été publiée en 2020 et concernait la réanimation dans le contexte de la COVID-19. 19 Les Lignes directrices 2025 de l'ERC sont basées sur une mise à jour approfondie de la science de la réanimation tirée du CoSTR 2025 de l'ILCOR 27 et fournissent les lignes directrices fondées sur des preuves les plus récentes pour les profanes, les professionnels de la santé et toutes les parties prenantes responsables de la politique de santé à travers l'Europe.

La chaîne de survie

La chaîne de survie ERC à quatre anneaux a été présentée pour la première fois il y a 20 ans1,11 comme un concept visant à mettre en avant les interventions urgentes visant à améliorer la survie des victimes d'arrêt cardiaque. Elle comprenait la reconnaissance et l'activation précoces des services médicaux d'urgence (premier anneau), la réanimation cardio-pulmonaire (deuxième et troisième anneaux), et les soins post-réanimation (quatrième anneau).
La chaîne de survie a été révisée pour les lignes directrices 2025 de l'ERC afin de refléter les avancées récentes en réanimation en matière de prévention de l'arrêt cardiaque, de survie et de rétablissement à long terme après un arrêt cardiaque. Suite aux discussions sur le nombre d'anneaux et à l'ajout de texte, l'ERC a conservé la chaîne de survie à quatre anneaux et la simplicité du schéma original.

La prévention de l'arrêt cardiaque faisait déjà partie du premier cercle, mais pour souligner son importance croissante, elle a été déplacée vers l'en-tête de ce cercle. Le contenu de ce cercle a été conservé : détection précoce d'une détérioration de l'état du patient ou d'un arrêt cardiaque (à l'hôpital ou en dehors) et appel rapide aux secours. Le deuxième cercle a condensé les deux cercles centraux précédents et a intégré la réanimation cardio-pulmonaire et la défibrillation précoces comme approche intégrée pour relancer le cœur et préserver les fonctions cérébrales et cardiaques. Le nouveau dessin représente une personne utilisant un DAE pendant la réanimation cardio-pulmonaire. Le troisième cercle représente désormais les soins avancés et post-réanimation, visant à optimiser les fonctions cardiaques et cérébrales. Le dernier cercle, nouvellement conçu, souligne l'importance du rétablissement pour restaurer la qualité de vie du survivant d'un arrêt cardiaque et de sa communauté. La restauration des fonctions cardiaques et cérébrales est illustrée par un retour aux couleurs utilisées pour ces organes dans le premier cercle
(Fig. 1).

Comité international de liaison sur la réanimation21

Le Comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR, https://www.ilcor.org ) comprend des représentants de l'American Heart Association (AHA), de l'ERC, de la Fondation des maladies du cœur et de l'AVC du Canada (HSFC), du Comité australien et néo-zélandais de réanimation (ANZCOR), du Conseil de réanimation de l'Afrique australe (RCSA), de la Fondation interaméricaine du cœur (IAHF), du Conseil de réanimation d'Asie (RCA) et de la Fédération indienne des conseils de réanimation (IRCF), et en tant qu'organisation collaboratrice, la Fédération internationale de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (FICR).
La vision de l'ILCOR est de sauver davantage de vies dans le monde grâce à la réanimation, 22,23 en promouvant, diffusant et défendant la mise en œuvre internationale de pratiques de réanimation et de premiers secours fondées sur des données probantes, grâce à une évaluation transparente et à une synthèse consensuelle des données scientifiques.24 En tant que membre fondateur, l' ERC travaille en étroite collaboration avec l'ILCOR pour atteindre ces objectifs. L'activité principale des groupes de travail de l'ILCOR est l'évaluation systématique des données probantes en vue de l'élaboration du CoSTR international.

De 2000 à 2015, les chercheurs des conseils membres de l'ILCOR ont évalué les sciences de la réanimation selon des cycles quinquennaux. Après la publication du rapport international CoSTR 2015, 25 ILCOR se sont engagés dans un processus continu d'évaluation des données probantes et dans la publication de mises à jour annuelles du rapport CoSTR.

Le résumé du CoSTR 2025 et les 96 revues systématiques, les 43 revues de portée et les 112 mises à jour des preuves scientifiques en matière de réanimation ont été publiés dans Resuscitation and Circulation sous le nom de CoSTR 2025, 27–34, qui constituent la base des preuves qui éclairent les lignes directrices de l'ERC 2025 ( tableau 1 ).

– Tableau 1 Résumé des étapes du processus pour le CoSTR 2025 (reproduit à partir du CoSTR 2025 28 ).

Processus de revue systématique (SR)
Développer PICOST (y compris les critères d'inclusion et d'exclusion)
Confirmer l'équipe d'experts en contenu
Niveau d'importance attribué aux résultats individuels
Développer et affiner des stratégies de recherche spécifiques à la base de données
Enregistre les revues systématiques (SR) avec PROSPERO
Stratégies de recherche révisées utilisées pour rechercher dans les bases de données
Les articles identifiés par la recherche sont filtrés selon des critères d'inclusion et d'exclusion
Établir la liste finale des études à inclure
Évaluation des biais pour les études individuelles
Données extraites pour la création de tables
Création du tableau de profil de preuve GRADE
Cadre de prise de décision fondé sur les preuves achevé
Projet de consensus scientifique (CoS) et de recommandations de traitement (TR)
Projet révisé de CoS et TR
Déclaration récapitulative créée (y compris les recommandations concernant les examens futurs)
Le public est invité à commenter les projets de CoS et de TR
Examen itératif détaillé des CoS et TR pour créer la version finale à publier

Le processus d'élaboration des lignes directrices 2025 du CER

Des lignes directrices de haute qualité, fondées sur des données probantes, sont de plus en plus utilisées pour organiser les systèmes de santé et pour guider les professionnels de la santé dans leur pratique clinique quotidienne .
L'Institute of Medicine a établi des normes de qualité pour les recommandations de pratique clinique en 2011,36 suivi par le Guidelines International Network en 2012.37–39 L' ERC suit ces principes pour l'élaboration de ses recommandations. Cela inclut une transparence totale des recommandations concernant la composition du panel, les processus décisionnels, la gestion des conflits d'intérêts, l'objectif des recommandations, les méthodes d'élaboration, l'examen des données probantes et la formulation des recommandations, l'évaluation des données probantes, l'examen des recommandations et le financement. Un protocole écrit décrivant le processus d'élaboration des recommandations a été élaboré et approuvé par le conseil d'administration de l'ERC avant le début de ce processus, puis mis à la disposition du public sur son site web.40

Composition des groupes de rédaction des lignes directrices

Les statuts et le règlement intérieur de l'ERC ont guidé le processus formel d'élaboration des lignes directrices de l'ERC. 2 Le directeur des lignes directrices et de l'ILCOR de l'ERC est élu par l'assemblée générale de l'ERC et chargé de coordonner le processus d'élaboration des lignes directrices. Le comité directeur des lignes directrices de l'ERC a été créé pour soutenir le directeur des lignes directrices et de l'ILCOR. La diversité a été un élément clé de la formation de ce comité (par exemple, la répartition par sexe, les professionnels de la réanimation en début et en milieu de carrière et les cadres supérieurs), ce qui a donné lieu à la composition suivante : directeur des lignes directrices et de l'ILCOR de l'ERC (président), directeur scientifique de l'ERC, directeur des affaires externes de l'ERC, président et président élu de l'ERC, rédacteur en chef de Resuscitation, représentants de chaque groupe de rédaction, président du comité Diversité, équité et inclusion de l'ERC, et un chef de projet de l'ERC. Tous les groupes de rédaction étaient représentés au comité directeur des lignes directrices, et chaque membre du comité directeur des lignes directrices faisait partie de deux groupes de rédaction maximum.

Un appel à candidatures pour la composition du groupe de rédaction a été lancé en février 2024. Après examen des conflits d'intérêts (décrit ci-dessous), les présidents et les membres du groupe de rédaction ont été nommés par le conseil d'administration. Les membres ont été nommés en fonction de leur expertise et de leur crédibilité en tant que scientifiques, cliniciens et méthodologistes de premier plan (ou émergents) en réanimation, de l'équilibre des professions (médecins, médecins, non-médecins, infirmiers, paramédicaux), de la diversité (genre, origine ethnique), de l'ancienneté (niveau senior et milieu de carrière) et de la répartition géographique en Europe.

L'ERC a également invité des experts de contenu pour des lignes directrices ERC 2025 spécifiques des associations européennes qui ont un siège à l'Assemblée générale de l'ERC : les membres de la Société européenne de médecine d'urgence (EuSEM) ont participé aux lignes directrices ERC 2025 sur les soins de base en réanimation pour adultes (BLS), les soins avancés en réanimation pour adultes (ALS), les soins pédiatriques en réanimation (PLS), les circonstances spéciales, les systèmes qui sauvent des vies, l'éthique et les premiers secours ; la Fédération internationale de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (FICR) en premiers secours et en éducation, la Société européenne de médecine de soins intensifs (ESICM) en soins post-réanimation et en SLA pour adultes ; la Société européenne d'anesthésiologie et de soins intensifs (ESAIC) en circonstances spéciales, systèmes qui sauvent des vies, BLS, SLA ; et la Société européenne de cardiologie (ESC) en SLA et soins post-réanimation. Suite aux recommandations sur l'élaboration des lignes directrices, nous avons inclus un conseiller communautaire (des bénévoles, des survivants, des co-survivants, des membres de la famille d'un survivant ou d'un non-survivant, etc.) dans presque tous les groupes de rédaction afin d'inclure également le point de vue des communautés et du public dans les lignes directrices de l'ERC 2025.41,42

Les groupes de rédaction désignés variaient en taille de 13 à 22 membres, et la plupart étaient des médecins ( n = 86, 63 %). Trente-huit pour cent des membres des groupes de rédaction étaient des femmes, et 28 (20 %) étaient des chercheurs en début ou en milieu de carrière. Les membres des groupes de rédaction venaient de 29 pays, dont l'Australie, l'Autriche, la Belgique, le Brésil, le Canada, la Croatie, la République tchèque, le Danemark, la Finlande, la France, l'Allemagne, la Grèce, l'Irlande, Israël, l'Italie, Malte, les Pays-Bas, la Norvège, la Pologne, la Roumanie, la Serbie, la Slovénie, l'Espagne, le Sri Lanka, la Suède, la Suisse, la Tunisie, le Royaume-Uni et les États-Unis.

Les compétences et la description du rôle des membres du groupe de rédaction comprenaient :
• Fournir une expertise clinique et scientifique mesurable en réanimation (par exemple, citations PubMed, 43 h-factor récupéré de Google Scholar, 44 i-Cite RCR). 45
• Participer activement à la majorité des réunions virtuelles du groupe de rédaction des lignes directrices.
• Examiner systématiquement la littérature publiée sur des sujets spécifiques à la demande des groupes de rédaction des lignes directrices.
• Présenter les résultats de l'examen et diriger les discussions au sein du groupe sur des sujets spécifiques.
• Développer et affiner les algorithmes de pratique clinique et les lignes directrices.
• Répondre aux exigences du Comité international des rédacteurs de revues médicales (ICMJE) en matière de paternité.
• Soyez prêt à rendre publiquement compte du contenu des Lignes directrices et à promouvoir leur adoption.
• Être membre de l'ERC (à l'exception des personnes invitées des associations européennes et des conseillers communautaires).
• Se conformer à l'accord de non-divulgation de l'ERC et à la politique de conflit d'intérêts. 46 ( Fig. 2 )

Gestion des conflits d'intérêts

Les conflits d'intérêts (CI) ont été gérés conformément aux recommandations internationales 47 et à la politique de l'ERC en la matière (Supplément B). 46 membres du comité directeur des lignes directrices et du groupe de rédaction ont rempli une déclaration annuelle de CI. Ces déclarations ont été examinées par le comité de gouvernance de l'ERC, qui a préparé et soumis un rapport au comité directeur des lignes directrices. Le processus d'élaboration des lignes directrices de l'ERC a permis l'accès public aux CI des membres du groupe de rédaction via un formulaire de demande disponible sur la page web de l'ERC.
Les membres du comité directeur des lignes directrices, les présidents des groupes de rédaction et au moins 50 % de ces derniers devaient être libres de tout conflit d'intérêts commercial. À la discrétion du président, les membres du groupe de rédaction ayant un conflit d'intérêts pouvaient néanmoins participer aux discussions relatives au sujet, mais ne participaient pas au vote, aux décisions, à la rédaction ni à l'approbation des recommandations.

L'ERC entretient des relations financières avec des partenaires commerciaux qui soutiennent l'ensemble de ses travaux. 48 L'élaboration des lignes directrices de l'ERC s'est faite en toute indépendance. Aucun membre du comité directeur des lignes directrices ni aucun membre du groupe de rédaction n'a été rémunéré par l'ERC ni par une autre entité pour rédiger ces lignes directrices.

Diversité, égalité, équité et inclusion 49–52

L'ERC s'engage à intégrer la diversité, l'égalité, l'équité et l'inclusion (DEI) comme principes fondamentaux lors de l'élaboration des lignes directrices de l'ERC pour 2025. Un représentant du comité DEI de l'ERC a rejoint le comité directeur des lignes directrices pour guider cette intégration. Les considérations DEI dans le processus d'élaboration des lignes directrices comprennent des recommandations pour la réanimation dans les milieux à faibles ressources, des tableaux graphiques adaptés aux personnes souffrant de troubles de la vision des couleurs et des vidéos sous-titrées pour faciliter la compréhension des personnes malentendantes.

Chaque groupe de rédaction comprenait au moins un chercheur en début ou en milieu de carrière (20 % des auteurs dans ces lignes directrices) et, dans la mesure du possible, un profane était également impliqué en tant que conseiller communautaire .

La diversité a été prise en compte lors de la constitution des groupes de rédaction et du comité de pilotage des lignes directrices en termes de genre (38 % de femmes, contre 27 % en 2021), d'âge (51,3 ± 10,9 ans, contre 56,8 ± 10,8 ans en 2021) et de situation géographique (28 pays, 23 européens et 5 non européens, contre 24 pays, 22 européens et 2 non européens en 2021).

Les lignes directrices de l'ERC sont basées sur les recommandations de traitement de l'ILCOR qui intègrent l'équité dans le cadre de la prise de décision fondée sur des données probantes. 54,55 Dans la mesure du possible, nous avons vérifié l'équité dans les recommandations des lignes directrices en utilisant (A) l'outil INTEGRATE de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour l'équité afin de formuler des lignes directrices concises pour la pratique clinique 56 , (B) l'outil PROGRESS (résidence, race, origine ethnique, culture, langue, profession, genre/sexe, religion, éducation, statut socioéconomique et capital social) plus, 57,58 et (C) l'outil INCLEN (Réseau international d'épidémiologie clinique) pour les milieux à faibles ressources. 59 L'ERC a l'intention d'étendre et de développer le processus DEI à l'avenir. 59–62 .

Portée des lignes directrices

Les lignes directrices 2025 de l'ERC abordent les pratiques de réanimation au sein du réseau ERC, composé de 31 conseils nationaux de réanimation. 2 Le public visé est le grand public, les secouristes, les premiers intervenants, le personnel soignant communautaire, le personnel ambulancier, le personnel hospitalier, les formateurs, les enseignants, les éducateurs, les responsables des politiques et pratiques de santé, ainsi que toute personne de la communauté souhaitant améliorer la survie après un arrêt cardiaque. Les lignes directrices 2025 de l'ERC s'appliquent aussi bien aux milieux extrahospitaliers qu'hospitaliers. Le champ d'application de chaque ligne directrice a été défini par les groupes de rédaction début 2024. Les différents champs d'application des lignes directrices ont été mis en consultation publique pendant deux semaines en mai 2024, avant d'être finalisés et approuvés par l'assemblée générale de l'ERC en juin 2024.

Les lignes directrices 2025 couvrent les sujets suivants

• Épidémiologie en réanimation 63
• Systèmes sauvant des vies 64
• Maintien en vie de base pour adultes 65
• Réanimation cardiopulmonaire avancée pour adultes 66
• Circonstances particulières de l'adulte en réanimation 67
• Soins post-réanimation pour adultes (en collaboration avec la Société européenne de médecine de soins intensifs) 68
• Réanimation néonatale et accompagnement de la transition des nourrissons à la naissance 69
• Réanimation pédiatrique 70
• Éducation à la réanimation 71
• Éthique en réanimation 72
• Premiers secours 73

Réanimation dans les milieux à faibles ressources

Les recommandations précédentes de l'ERC étaient – et sont toujours – principalement élaborées par des personnes issues de milieux à ressources élevées, et pour les patients et les soignants vivant dans ces milieux. Ces recommandations ont toujours supposé un système hospitalier et de services médicaux d'urgence équipé de tous les appareils modernes, d'un personnel formé (ou capable de former l'ensemble du personnel) et d'options d'orientation vers des soins tertiaires au moins 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Cela peut être vrai pour de nombreuses régions d'Europe, mais toutes les régions européennes ne peuvent pas être considérées comme à ressources élevées, comme par exemple les pays à revenu faible ou intermédiaire, les zones reculées ou les installations offshore, etc. 74,75

Dans les zones reculées, les infrastructures disponibles varient. 76 De plus, les catastrophes naturelles, les pandémies ou les conflits armés peuvent rapidement transformer des milieux à ressources élevées en milieux à faibles ressources.

Les lignes directrices de l'ERC sont également utilisées dans les pays à faible revenu et, conformément à l'objectif de l'ILCOR d'assurer une applicabilité véritablement mondiale des recommandations, 77 les lignes directrices de l'ERC 2025 incluent des considérations sur la manière d'appliquer les recommandations dans les contextes à faibles ressources, dans la mesure du possible. Les recommandations pour les contextes à faibles ressources ont été élaborées en collaboration avec des experts des contextes concernés, dans la mesure du possible.

Dans le contexte des lignes directrices 2025 de l'ERC, l'expression « environnements à faibles ressources » désigne les situations où les systèmes de santé sont fortement contraints de fournir des soins optimaux. Ainsi, elle peut désigner non seulement les environnements à faibles revenus, mais aussi toute zone, contexte ou situation où le système de santé est soumis à des contraintes importantes, même dans certains pays à ressources élevées confrontés à des difficultés financières croissantes. Les environnements à faibles ressources souffrent souvent d'une infrastructure médicale moins développée : cela se traduit par un accès limité aux ressources essentielles comme le financement, les médicaments, l'équipement, les transports ou le personnel qualifié. Ces limitations compromettent gravement la capacité à fournir des services de santé de qualité à la population, fondés sur des données probantes.

Méthodes

Le processus étape par étape d'élaboration des lignes directrices est résumé dans la figure 2. Le comité directeur des lignes directrices de l'ERC a défini les différentes lignes directrices de l'ERC 2025. Un appel à candidatures pour les membres des groupes de rédaction a été lancé en février 2024. Suite à un examen des conflits d'intérêts (décrit ci-dessous), les présidents et les membres des groupes de rédaction ont été nommés par le conseil d'administration. Les groupes de rédaction ont défini le champ d'application de leurs lignes directrices à l'aide d'un modèle standardisé contenant l'objectif général, le public visé, le cadre d'utilisation et les principaux sujets qui seraient abordés.

Ces champs d'application des lignes directrices ont été présentés au public pour commentaires et révisés. Les groupes de rédaction ont ensuite identifié, discuté et synthétisé les données probantes pertinentes.

Sur cette base, les recommandations des lignes directrices existantes ont été mises à jour et les nouvelles données probantes issues des revues systématiques ou de cadrage de l'ILCOR ont été intégrées aux recommandations existantes. Si les sujets n'étaient pas couverts par l'ILCOR, les groupes de rédaction de l'ERC ont également entrepris leurs propres examens afin d'évaluer les données probantes disponibles et de synthétiser les informations et thèmes clés.

Examens des preuves

Les lignes directrices de l'ERC s'appuient sur le processus continu d'évaluation des preuves de l'ILCOR, décrit en détail ailleurs. 27,28 ( Tableau 1 ) Pour l'ILCOR CoSTR, trois types d'évaluation des preuves ont été réalisés : des revues systématiques, des revues de portée et des mises à jour des preuves.
Les revues systématiques de l'ILCOR suivent les principes méthodologiques décrits par l'Institute of Medicine, Cochrane Collaboration et Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). 78,79 Les revues sont présentées conformément aux éléments de rapport préférés pour une revue systématique et une méta-analyse (PRISMA). 80

Les revues systématiques de l'ILCOR comportent généralement une question ciblée et structurée selon le cadre Population, Intervention, Comparaison, Résultat, Plan d'étude et Délai. Chaque recommandation thérapeutique indiquait sa force et le niveau de certitude des preuves, conformément à la méthodologie GRADE. La force des recommandations reflète le degré de confiance du groupe de travail de l'ILCOR quant à l'emportance des effets souhaitables d'une action ou d'une intervention sur ses effets indésirables. Ces délibérations se sont appuyées sur le cadre « Des preuves à la décision » élaboré par GRADE 81 , qui permet de prendre en compte les effets souhaitables, les effets indésirables, le niveau de certitude des preuves, les valeurs, l'équilibre des effets, les ressources nécessaires, le rapport coût-efficacité, l'équité, l'acceptabilité et la faisabilité. Une recommandation forte indique que les effets souhaitables l'emportent sur les effets indésirables et utilise généralement des termes tels que « nous recommandons ». Les recommandations faibles (faible confiance que les effets souhaitables l'emportent sur les effets indésirables) utilisent généralement le terme « nous suggérons ». Seules les revues systématiques ont pu donner lieu à des recommandations thérapeutiques ILCOR nouvelles ou modifiées, résumées dans les CoSTR de l'ILCOR. 82

L'ILCOR a présenté des adoptions de revues systématiques récemment réalisées, y compris une mise à jour de la recherche documentaire et une évaluation des preuves selon la méthodologie GRADE, 83 visant à établir un consensus sur la déclaration scientifique et, le cas échéant, une recommandation de traitement.

Les revues exploratoires de l'ILCOR adoptent une approche plus large d'un sujet et ont été rapportées conformément à l'extension PRISMA pour les revues exploratoires, utilisant des résumés narratifs couvrant un éventail plus large de sujets, ce qui ne serait pas possible avec des revues systématiques plus ciblées. 84,85 Contrairement aux revues systématiques, les revues exploratoires ne peuvent pas formuler de recommandation thérapeutique. Elles peuvent plutôt déclencher une revue systématique ultérieure, ou formuler une déclaration de bonnes pratiques pour fournir des orientations dans un domaine où les preuves sont inexistantes ou très faibles. 86,87 ( Tableau 2 )

– Tableau 2 Certitude des preuves pour un résultat spécifique (ou pour plusieurs résultats).

Grade	Description du niveau de certitude
Haut	Nous sommes très confiants que l'effet réel est proche de celui estimé de l'effet
Modéré	Nous sommes modérément confiants dans l'estimation de l'effet : l'effet réel est susceptible d'être proche de l'estimation de l'effet, mais il est possible qu'il soit sensiblement différent
Faible	Notre confiance dans l'estimation de l'effet est limitée : l'effet réel peut être sensiblement différent de l'estimation de l'effet
Très faible	Nous avons très peu confiance dans l'estimation de l'effet : l'effet réel est susceptible d'être sensiblement différent de l'estimation de l'effet

Les 28 mises à jour des données probantes de l'ILCOR ont été conçues pour aborder des sujets déjà examinés afin d'identifier l'émergence de nouvelles données probantes. Ces mises à jour ont permis soit de garantir la validité des recommandations thérapeutiques antérieures, soit de mettre en évidence la nécessité de mettre à jour une revue systématique antérieure. Les mises à jour des données probantes ne permettent pas de modifier les recommandations thérapeutiques ni les recommandations de bonnes pratiques, mais peuvent susciter de nouvelles recommandations grâce à la mise à jour des revues systématiques.

Les revues systématiques d'autres organisations disponibles dans le domaine public étaient éligibles à l'inclusion si elles étaient menées et rapportées conformément aux recommandations d'AMSTAR (Évaluation de la qualité méthodologique des revues systématiques) 88 et de PRISMA .

Processus décisionnels

Les lignes directrices 2025 de l'ERC sont basées sur les CoSTR 2025 de l'ILCOR. 27–34 Lorsque des recommandations de traitement ou des recommandations de bonnes pratiques sont fournies par l'ILCOR, elles ont été suivies par l'ERC. Pour les sujets ne faisant l'objet d'aucune recommandation ou recommandation de l'ILCOR, les groupes de rédaction de l'ERC ont procédé à leurs propres examens et ont discuté des données probantes disponibles jusqu'à l'obtention d'un consensus. Les présidents des groupes de rédaction ont veillé à ce que chaque membre du groupe de travail ait la possibilité de présenter et de débattre de ses points de vue et à ce que les discussions soient ouvertes et constructives. Toutes les discussions ont eu lieu lors de nombreuses visioconférences organisées entre avril 2024 et juin 2025. L'absence de consensus a été clairement indiquée dans la formulation finale de la recommandation. Le quorum pour la conduite des travaux du groupe de rédaction et pour l'obtention d'un consensus était d'au moins 75 % des membres du groupe de rédaction. Les recommandations des lignes directrices de l'ERC ont été approuvées par tous les membres du groupe de rédaction.

Consultation des parties prenantes et évaluation par les pairs

Le document d'orientation a été publié sur le site web de l'ERC pour commentaires publics entre le 16 mai et le 12 juin 2024. Les projets de l'ensemble des lignes directrices 2025 de l'ERC ont été publiés entre le 5 et le 30 mai 2025 pour un examen par les pairs ouvert via le site web des lignes directrices de l'ERC. Les possibilités d'examen et de commentaires sur ces documents ont été annoncées par courriel, sur les réseaux sociaux (Facebook, Instagram, LinkedIn, X/anciennement Twitter) et via le réseau ERC des 31 conseils nationaux de réanimation. Les personnes ayant fourni des commentaires devaient s'identifier et signaler tout conflit d'intérêts pertinent. Tous les conseils nationaux de réanimation de l'ERC ont été invités à commenter les lignes directrices et ont approuvé les lignes directrices 2025 de l'ERC.

Les projets de lignes directrices 2025 de l'ERC ont reçu 820 réponses écrites. 7 % des répondants ont signalé un conflit d'intérêts, dont 29 % de nature commerciale et 71 % de nature académique. Les commentaires ont été transmis aux groupes de rédaction. Le cas échéant, ces derniers ont adapté leurs projets de lignes directrices en conséquence. La version finale des lignes directrices a été approuvée par le Conseil d'administration de l'ERC et les membres de son Assemblée générale en juin 2025.

Mises à jour des lignes directrices

En 2016, l'ILCOR a lancé un processus continu d'évaluation des données probantes et publié chaque CoSTR finalisé sur son site web, ainsi que les CoSTR annuels de l'ILCOR en circulation et en réanimation. L'ERC reconnaît le temps, les efforts et les ressources considérables nécessaires à la mise en œuvre des nouvelles données probantes en sciences de la réanimation et à leur intégration dans les recommandations de réanimation. Conscient de la confusion que peuvent engendrer les modifications fréquentes des recommandations, l'ERC a décidé de maintenir les cycles quinquennaux de mise à jour régulière de ses recommandations et de ses supports de cours en réanimation. Chaque nouveau CoSTR publié par l'ILCOR est examiné par les comités scientifiques et pédagogiques de l'ERC, ainsi que par les directeurs scientifiques de l'ERC et de l'ILCOR, afin d'évaluer son impact potentiel sur les recommandations et les programmes de formation de l'ERC. Si des déclarations importantes de l'ILCOR modifiant les pratiques et entrant en conflit avec les recommandations de l'ERC sont formulées, l'ERC peut proposer des mises à jour des recommandations sur ces sujets entre les cycles quinquennaux. Cela permet de juger en temps opportun de l'impact potentiel de la mise en œuvre de toute nouvelle science (vies sauvées, amélioration des résultats neurologiques, réduction des coûts) tout en tenant compte des défis d'un changement (coût, conséquences logistiques, diffusion et communication).

Disponibilité

Toutes les lignes directrices et mises à jour de l'ERC seront disponibles gratuitement sur le site web de l'ERC et sous forme de publication en libre accès et téléchargeable dans la revue officielle de l'ERC, Réanimation . Les conseils nationaux de réanimation peuvent traduire les lignes directrices de l'ERC pour une utilisation non commerciale locale.

Organisme de soutien financier et de parrainage

Ces lignes directrices sont soutenues par l'ERC, une organisation à but non lucratif. Un budget est fixé chaque année par le conseil d'administration de l'ERC pour soutenir le processus d'élaboration des lignes directrices.

Lignes directrices concises pour la pratique clinique

Chaque ligne directrice ERC 2025 comporte un tableau détaillé présentant les modifications ou les nouvelles recommandations par rapport à celles de 2021. La plupart des lignes directrices ERC seront utilisées en situation d'urgence, où une intervention efficace et rapide est essentielle. Les sections concises des lignes directrices pour la pratique clinique visent à fournir des recommandations claires et succinctes, accompagnées d'algorithmes faciles à comprendre, afin de fournir au lecteur, principalement des professionnels de santé, mais aussi des profanes, formés ou non, des instructions claires et détaillées. Par conséquent, ces sections des lignes directrices ERC n'incluent pas d'informations sur la certitude des preuves ou la solidité des recommandations, que l'on peut trouver dans les données probantes étayant les sections des lignes directrices ou dans les publications ILCOR CoSTR .

Données probantes à l'origine des lignes directrices

Les recommandations concises pour la pratique clinique sont suivies des données probantes qui les sous-tendent dans chacune des lignes directrices 2025 de l'ERC. La plupart des recommandations de l'ERC s'appuient sur les CoSTR de l'ILCOR. Le niveau de certitude des données probantes est déterminé par les groupes de travail de l'ILCOR et varie de très faible à élevé (voir tableau 2 ).
Dans de nombreux domaines de la science de la réanimation, les données probantes sont insuffisantes ou inexistantes pour formuler une recommandation fondée sur des données probantes. 92 Cependant, des options thérapeutiques sont nécessaires à la pratique clinique et, dans ce cas, l'avis d'experts du groupe de rédaction a permis d'établir un consensus sur les approches thérapeutiques actuelles, fondé sur les meilleures pratiques et expériences cliniques. Les recommandations précisent clairement les aspects fondés sur des données probantes et ceux qui relèvent du consensus d'experts.

Les recommandations du CER Lignes directrices sur la réanimation 2025 – Lignes directrices concises pour la pratique clinique

Épidémiologie en réanimation

Ces lignes directrices ERC 2025 couvrent les informations clés sur l'épidémiologie et l'issue de l'arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) et de l'arrêt cardiaque intrahospitalier (AHI). 63 ( Fig. 3 ).

Message clé de l'épidémiologie en réanimation

Fig. 3 Messages clés de l'épidémiologie en réanimation.

Arrêt cardiaque extra-hospitalier

•L'incidence annuelle des OHCA traités par les services médicaux d'urgence (SMU) en Europe est de 55 pour 100 000 habitants.
•L'âge moyen des patients est de 67 ± 17 ans et 65 % sont des hommes.
•Soixante-dix pour cent des ACSO surviennent dans des lieux privés.
•Un rythme choquable est la présentation initiale dans 20 % des arrêts cardiaques ; 91 % ont une étiologie médicale.
•Neuf pays européens disposent d'un registre OHCA couvrant l'ensemble de la population et 17 pays disposent d'un système de premiers secours au moins au niveau local.
•Le taux de réanimation cardio-pulmonaire pratiquée par des témoins en Europe est de 58 % avec des variations régionales importantes (de 13 % à 82 %).
•L'utilisation d'un défibrillateur externe automatisé (DEA) avant l'arrivée des secours varie de 2,6 % à 59 % selon les pays européens.
•La survie après OHCA en Europe est de 7,5 %, avec une fourchette dans les pays européens allant de 3,1 % à 35 %.

Arrêt cardiaque à l'hôpital

•L'incidence annuelle de l'IHCA en Europe est de 1,5 à 2,8 pour 1 000 admissions à l'hôpital.
•Le numéro de téléphone interne standard proposé pour alerter l'équipe d'urgence (2222) pour l'IHCA en Europe n'est mis en œuvre que dans 2 % des pays ( Fig. 4 ).

10 étapes pour améliorer la qualité des soins et les résultats des arrêts cardiaques à l'hôpital.

Fig. 4 10 étapes pour améliorer la qualité des soins et les résultats des arrêts cardiaques à l'hôpital.

Survie à long terme et retour à la participation sociale

•Dans les pays européens où l'arrêt des traitements de maintien des fonctions vitales est pratiqué, de mauvais résultats neurologiques surviennent chez moins de 10 % des survivants d'un arrêt cardiaque, tandis que dans les situations où l'arrêt des traitements de maintien des fonctions vitales n'est pas pratiqué, la survie avec de mauvais résultats neurologiques est plus fréquente.
•La majorité des survivants d'un ACOH indiquent avoir besoin d'un suivi après leur sortie avec accès à une équipe multidisciplinaire.
•Un survivant d'un ACOH sur trois bénéficie d'une réadaptation cardiaque et seulement un sur dix bénéficie d'une réadaptation après une lésion cérébrale.
Variantes génétiques et autopsie chez les patients en arrêt cardiaque
•Une variante pathogène cliniquement exploitable ou probablement pathogène dans un gène potentiellement lié à la cause d'un arrêt cardiaque soudain est identifiée dans jusqu'à 25 % des cas d'OHCA chez les moins de 50 ans.
•L'autopsie chez les jeunes victimes d'arrêt cardiaque soudain n'est actuellement pas pratiquée systématiquement dans de nombreux pays européens.

Zones à faibles ressources et zones reculées

•Le taux de recours à la RCP et au DEA par les témoins est plus faible dans les milieux à faibles ressources que dans les milieux à ressources élevées.
•Les pays à faibles ressources ont tendance à manquer de registres OHCA selon le modèle d'Utstein et sur la base d'un territoire de référence.
•Une intervention précoce en soins intensifs et une réponse rapide des services médicaux d'urgence sont cruciales et déterminent le pronostic d'un patient atteint d'OHCA, même dans les zones reculées.

Des systèmes qui sauvent des vies

Les lignes directrices 2025 de l'ERC sur les systèmes de sauvetage de vies abordent l'impact, l'organisation et la mise en œuvre des sujets qui soutiennent et permettent une réanimation réussie au-delà des compétences individuelles des sauveteurs. 64 ( Fig. 5 ).

Messages clés des systèmes qui sauvent des vies.

Fig. 5 Messages clés des systèmes qui sauvent des vies.

La chaîne de survie

•La chaîne de survie est un concept qui résume l'approche des systèmes complexes visant à sauver des vies. Il s'adresse à tous ceux qui interviennent en réanimation, notamment les profanes, les professionnels de santé, les éducateurs et les parties prenantes. Ce concept peut être utilisé à diverses fins, allant de la sensibilisation à l'intégration dans les supports pédagogiques.
•Pour des raisons de simplicité et de cohérence, le format à quatre liens est utilisé par l'ERC.
•Pour des situations ou des publics cibles spécifiques, un système de chaîne à multiples facettes (c'est-à-dire la chaîne de survie de base plus des éléments supplémentaires) peut être appliqué.

La formule de survie

•La formule de survie décrit le système global qui sous-tend une chaîne de survie réussie et ses facteurs sous-jacents. Elle permet de mettre en évidence l'interaction complexe entre science, éducation et mise en œuvre pour obtenir des résultats optimaux.
•Les trois facteurs interactifs sont : la science (faisant référence à l'évaluation continue des preuves par l'ILCOR et à l'élaboration de lignes directrices fondées sur des preuves par l'ERC) ; l'éducation (faisant référence à la formation en réanimation pour ceux qui peuvent potentiellement, ou réellement, prendre soin des patients victimes d'un arrêt cardiaque – une formation qui doit être efficace et à jour) ; et la mise en œuvre (faisant référence à une chaîne de survie qui fonctionne bien aux niveaux régional et local, potentiellement adaptée à divers contextes de ressources).

Plaidoyer

•Les organismes de collaboration multinationaux, les gouvernements nationaux, les autorités locales et les conseils nationaux de réanimation (NRC) devraient plaider en faveur de politiques qui augmentent les taux de survie et améliorent la qualité de vie des patients victimes d'un arrêt cardiaque grâce aux actions suivantes :
ou

Promotion de politiques/législations globales : défendre des politiques qui augmentent les taux de survie et améliorent la qualité de vie des patients victimes d'un arrêt cardiaque.
ou
Campagnes de sensibilisation du public : accroître la sensibilisation du public grâce à des initiatives telles que World Restart a Heart et Get Trained, Save Lives.
ou
Éducation obligatoire en RCR : mettre en œuvre une éducation obligatoire en RCR pour les enfants, les étudiants (par exemple, Kids Save Lives) et les conducteurs (par exemple, Apprendre à conduire, Apprendre la RCR).
ou
Amélioration de la préparation du lieu de travail : renforcer les politiques de préparation du lieu de travail (par exemple, Alliance pour la sensibilisation et la réponse aux urgences en milieu de travail – AWARE).
ou
Engagement des parties prenantes : collaborer avec les parties prenantes pour soutenir la santé cardiovasculaire et harmoniser les politiques de RCP (par exemple, l'Alliance européenne pour la santé cardiovasculaire).
ou
Formation en RCR lors d'événements sportifs majeurs et d'événements à grande échelle : proposez de courtes séances gratuites de formation en RCR lors d'événements sportifs majeurs et d'autres rassemblements à grande échelle afin de sensibiliser et d'accroître les connaissances des participants.

Campagnes de sensibilisation et initiatives pour promouvoir la RCR

•Les initiatives communautaires visant à promouvoir la mise en œuvre du BLS devraient être approuvées et soutenues.
•Les organismes de collaboration multinationaux, les gouvernements nationaux, les autorités locales et les conseils nationaux de réanimation devraient participer activement à World Restart a Heart (WRAH) pour sensibiliser à la réanimation cardio-pulmonaire par les témoins et à l'utilisation des DEA, former autant de citoyens que possible et développer des systèmes et des politiques nouveaux et innovants.

Les enfants sauvent des vies

•Tous les écoliers devraient recevoir une formation BLS chaque année, en mettant l'accent sur l'approche Vérifier-Appeler-Comprimer.
•L'éducation BLS doit commencer dès le plus jeune âge (vers l'âge de quatre ans), puis progresser vers une formation complète comprenant les compressions thoraciques entre 10 et 12 ans, la ventilation entre 14 ans et l'utilisation d'un DEA entre 13 et 16 ans.
•Les enfants formés devraient être encouragés à former leurs proches, en vue d'en former au moins dix autres en deux semaines. Des kits de formation à la RCP à emporter à domicile devraient être distribués afin de maximiser l'effet multiplicateur.
•L'enseignement de la réanimation cardio-pulmonaire devrait également être étendu à l'enseignement supérieur, en particulier aux étudiants en soins de santé et en enseignement.
•L'apprentissage amélioré par la technologie (par exemple, la réalité étendue, les jeux sérieux, les applications pour smartphones) devrait être intégré pour impliquer efficacement les écoliers et compléter les méthodes de formation traditionnelles.
•Les ministères de l'Éducation et les décideurs politiques devraient imposer l'enseignement du BLS dans les écoles par la loi à travers l'Europe et au-delà, avec le soutien de la législation, du financement et des campagnes de sensibilisation du public dans chaque pays.

Réanimation dans les milieux à faibles ressources

•Les experts de tous les contextes de ressources sont encouragés à enquêter et à rendre compte des populations, des étiologies et des résultats de la réanimation, en suivant les normes de rapport établies telles que le modèle de rapport Utstein.
•Il convient de consulter des experts de tous les milieux de ressources concernant les différences culturelles et l'acceptabilité, l'applicabilité et la mise en œuvre régionales et locales des lignes directrices et des recommandations.
•Tous les rapports et recherches sur la réanimation doivent inclure une brève section sur le contexte des ressources concernées, par exemple la classification des revenus du pays.
•Dans les situations où les lignes directrices standard ne sont pas applicables, des recommandations spécifiques peuvent être élaborées pour les milieux à faibles ressources (comme les zones à financement limité, les navires, les régions alpines ou les zones reculées) concernant l'équipement essentiel, l'éducation et les procédures de gestion de l'arrêt cardiaque pendant et après l'événement.

Réseaux sociaux

•Les plateformes de médias sociaux (SoMe) devraient être exploitées pour soutenir les campagnes de sensibilisation du public, diffuser des connaissances sur la RCR pour tous les groupes d'âge, favoriser la participation communautaire et promouvoir la mission de l'ERC.
•Les plateformes SoMe pourraient être utilisées comme outils de recherche pour la collecte de données, l'analyse, l'éducation, les campagnes de sensibilisation, la communication et le partage d'informations sur l'arrêt cardiaque.
•Les plateformes SoMe devraient être intégrées aux programmes de formation en RCR. Les établissements d'enseignement et de santé sont encouragés à utiliser des vidéos concises et engageantes ainsi que des supports interactifs pour favoriser l'apprentissage et la mémorisation.
•L'engagement en temps réel doit être encouragé. Des séances de questions-réponses en direct, des publications interactives et un apprentissage ludique devraient être utilisés pour accroître l'engagement et la rétention des connaissances lors de la formation en RCR.
•La validation du contenu du SoMe par des experts doit être encouragée. Les établissements sont encouragés à veiller à ce que les supports pédagogiques partagés sur les réseaux sociaux soient conformes aux directives internationales du BLS afin de prévenir la diffusion de fausses informations.
•Les initiatives menées par SoMe doivent être suivies et évaluées. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer leur impact sur l'efficacité de la formation à la RCR, les taux de RCR par les témoins et la survie des patients.

Premiers intervenants

•Chaque système de santé devrait mettre en œuvre un programme de premiers intervenants.
•Les premiers intervenants enregistrés qui se trouvent à proximité d'un cas suspect d'ACEH doivent être avisés par le centre de répartition des services médicaux d'urgence et envoyés dans des lieux publics et des résidences privées, afin de réduire le temps nécessaire à la première compression thoracique et à l'administration du choc, et d'améliorer les taux de survie avec une issue neurologique favorable.
•Les systèmes d'envoi des premiers intervenants doivent être reliés aux registres des DEA et doivent donner la priorité à la sécurité physique et au soutien psychologique des premiers intervenants.
•Les événements d'arrêt cardiaque doivent être signalés de manière standardisée afin de surveiller les performances du système et de soutenir l'amélioration continue de la qualité.

Organisation des services médicaux d'urgence en cas d'arrêt cardiaque

•Les services médicaux d'urgence doivent utiliser des algorithmes ou des critères standardisés pour identifier rapidement un arrêt cardiaque.
•Les services médicaux d'urgence devraient enseigner, surveiller et améliorer la reconnaissance des OHCA dans les centres de répartition.
•Les services médicaux d'urgence devraient mettre en œuvre et évaluer les systèmes d'accès externe automatique (DEA) assistés par un répartiteur, y compris la liaison avec les registres de DEA.
•Les centres de répartition des services médicaux d'urgence devraient mettre en place des systèmes permettant aux gestionnaires d'appels de donner des instructions de réanimation cardio-pulmonaire aux patients victimes d'un arrêt cardiaque.
•L'utilisation d'armoires DAE verrouillées ou inaccessibles est déconseillée.
•Toutes les ambulances intervenant en cas d'accident vasculaire cérébral (OHCA) doivent être équipées d'un défibrillateur.
•Les services médicaux d'urgence devraient organiser des équipes de soins intensifs préhospitaliers pour les ACEO adultes et pédiatriques.
•Les services médicaux d'urgence doivent surveiller et gérer la faible exposition du personnel à la réanimation afin de garantir que les équipes comprennent des membres ayant une expérience récente et mettent en œuvre une formation appropriée pour surmonter la faible exposition.
•Les systèmes EMS traitant l'OHCA doivent mettre en œuvre des stratégies d'amélioration du système pour améliorer les résultats des patients.
•Les systèmes EMS peuvent mettre en œuvre des règles de fin de réanimation (TOR) pour déterminer s'il faut arrêter la réanimation ou la poursuivre pendant le transport après la validation locale des critères TOR et en tenant compte du contexte juridique, organisationnel et culturel local spécifique ( Fig. 6 ).

Optimisation de la répartition des secours en cas d'arrêt cardiaque.

Fig. 6 Optimisation de la répartition des secours en cas d'arrêt cardiaque.

Prise en charge de l'arrêt cardiaque à l'hôpital

•Les hôpitaux devraient envisager de mettre en place un système de réponse rapide (SRR).
•Les hôpitaux devraient utiliser des stratégies d'amélioration du système pour améliorer les résultats des patients.
•Les hôpitaux devraient mettre en œuvre des protocoles pour gérer la présence de la famille pendant la RCP et fournir une formation appropriée aux équipes de soins de santé.
•Les hôpitaux sont encouragés à utiliser le cadre « Dix étapes vers l'amélioration de la qualité des soins et des résultats des arrêts cardiaques à l'hôpital » pour guider des améliorations structurées à l'échelle du système en matière de qualité de la réanimation, de résultats et de bien-être de l'équipe.

Centres d'arrêt cardiaque (CAC)

•Les patients adultes atteints d'un ACE non traumatique doivent être pris en charge dans un CAC chaque fois que possible.
•Les systèmes de santé devraient établir des protocoles locaux pour développer et maintenir un réseau d'arrêt cardiaque.

Amélioration des performances du système

•Les organisations ou communautés qui traitent les arrêts cardiaques doivent mettre en œuvre des stratégies d'amélioration des performances du système pour améliorer les résultats des patients.

Survie et co-survie

•Les systèmes de santé devraient élaborer et mettre en œuvre des politiques de prise en charge des survivants d'un arrêt cardiaque et de leurs co-survivants (familles, amis proches et partenaires également touchés par l'événement), de la sortie de l'hôpital jusqu'au suivi à long terme. Ces politiques devraient adopter une approche multidisciplinaire, adaptée aux besoins des survivants et des co-survivants. Les professionnels de santé devraient bénéficier d'une formation adéquate pour faciliter l'identification des besoins et la prestation de soins adaptés.
•Les conseils nationaux de réanimation (NRC) devraient se connecter et soutenir les organisations de survivants d'arrêt cardiaque dans leur pays, renforçant ainsi les liens avec les systèmes de santé, les survivants et les co-survivants.
•L'établissement de partenariats entre les CNR et avec des organisations ayant des missions plus larges, telles que les organisations de soins de santé cardiovasculaires, peut aider à répondre aux divers besoins des survivants et des co-survivants et à optimiser l'utilisation des ressources.
•Les systèmes de santé devraient impliquer activement les survivants d'un arrêt cardiaque, les co-survivants et le public en tant que partenaires dans l'élaboration des politiques et la recherche afin d'améliorer la qualité, la pertinence et l'intégrité des résultats.

Nouvelles technologies et intelligence artificielle

•L'intelligence artificielle (IA) et les technologies de santé numérique présentent un potentiel pour améliorer les résultats des arrêts cardiaques, mais ne sont pas encore prêtes pour une utilisation clinique de routine, et leur application devrait être limitée à la recherche ou aux environnements contrôlés.

Maintien en vie de base pour adultes

Les lignes directrices 2025 de l'ERC sur les soins de base en réanimation cardiopulmonaire pour adultes couvrent la reconnaissance de l'arrêt cardiaque, l'alerte des services d'urgence, les compressions thoraciques, les respirations artificielles, la défibrillation externe automatisée et les considérations de sécurité. 65 Les preuves relatives à la mesure de la qualité de la RCP et aux nouvelles technologies sont intégrées dans chacune des sections pertinentes ( Fig. 7 ).

Messages clés des soins de base pour adultes.

Fig. 7 Messages clés des soins de base pour adultes.
Si vous rencontrez quelqu'un qui semble ne pas réagir, suivez les 3 étapes pour sauver une vie :
•Vérifier

Est-il sécuritaire de s'approcher ?
La personne est-elle consciente ?

•Appelez immédiatement les services médicaux d'urgence s'ils ne répondent pas.

Évaluer la respiration.
Si vous n'êtes pas sûr, le téléphoniste vous aidera.

•RCP : Commencez la RCP immédiatement si la personne ne réagit pas et présente une respiration anormale.

Dès qu'un DAE est disponible, fixez-le et suivez les instructions du DAE.
Si vous n'êtes pas sûr, le preneur d'appel vous aidera ( Fig. 8 ).

Trois étapes pour sauver une vie.

Fig. 8 Trois étapes pour sauver une vie.

Reconnaître un arrêt cardiaque

•Suspecter un arrêt cardiaque chez toute personne qui ne réagit pas.
•Appelez sans délai votre numéro d'urgence local.
•Évaluez votre respiration pendant que vous attendez que l'appel soit répondu.
•Une respiration lente et difficile, ainsi que d'autres schémas anormaux tels qu'un halètement ou un essoufflement agonique, doivent être reconnus comme des signes d'arrêt cardiaque ; dans de tels cas, ou en cas de doute, commencez toujours la réanimation cardio-pulmonaire.
•Une brève période d'activité convulsive peut survenir au début d'un arrêt cardiaque. Une fois la crise terminée, évaluez la respiration.
•Si une personne ne réagit pas et présente une respiration anormale, il faut supposer un arrêt cardiaque.
•Si vous n'êtes pas sûr, le téléphoniste pourra vous aider.
•En cas de doute, supposez un arrêt cardiaque et commencez la réanimation cardio-pulmonaire.
Alerter les services médicaux d'urgence
•Si vous avez un téléphone portable, activez le mode haut-parleur, appelez sans délai le numéro d'urgence local.
•Évaluez votre respiration pendant que vous attendez que l'appel soit répondu.
•Si vous êtes seul et que vous n'avez pas de téléphone portable, ou qu'il n'y a pas de réseau de téléphonie mobile/connexion satellite, vous pouvez crier à l'aide et continuer ensuite à évaluer la respiration.
•Si vous pensez que personne ne viendra à votre secours, vous devrez laisser la personne alerter les secours. Faites-le le plus rapidement possible.
•S'ils ne réagissent toujours pas et ne respirent pas normalement lorsque vous revenez après avoir appelé à l'aide, commencez immédiatement la réanimation cardio-pulmonaire.

Rôle du répartiteur

•Les répartiteurs doivent utiliser des protocoles standardisés pour faciliter la reconnaissance d'un arrêt cardiaque.
•Une fois l'arrêt cardiaque reconnu, les répartiteurs doivent fournir des instructions de RCR à tous les appelants.
•Les répartiteurs doivent partir du principe que l'appelant ne sait pas pratiquer la réanimation cardiopulmonaire et lui donner des instructions concernant uniquement les compressions thoraciques. Si l'appelant affirme ensuite savoir pratiquer les insufflations, les répartiteurs doivent faciliter la réanimation cardiopulmonaire 30:2.
•Une fois la réanimation cardio-pulmonaire en cours, les répartiteurs doivent demander s'il y a un DEA ou un défibrillateur sur les lieux.
•Si aucun DEA n'est disponible sur les lieux et que plusieurs personnes sont présentes, les répartiteurs doivent guider les personnes présentes vers le DEA le plus proche.
•Dès qu'un DEA est disponible auprès du patient, les répartiteurs doivent demander à la personne présente d'activer le DEA et de suivre les instructions du DEA.
•Lorsque des systèmes de premiers secours ont été mis en place, les répartiteurs doivent activer les intervenants bénévoles communautaires enregistrés sur les lieux de l'incident et récupérer un DEA à proximité.

Compressions thoraciques de haute qualité

•Commencez les compressions thoraciques dès que possible.
•Placez le talon d'une main sur la moitié inférieure du sternum (« au centre de la poitrine »).
•Si vous n'êtes pas en mesure de visualiser correctement le sternum en raison de vos vêtements, il est raisonnable de déplacer ou de retirer ces vêtements pour identifier le repère anatomique correct.
•Placez le talon de votre autre main sur le dessus de la première main.
•Entrecroisez les doigts de vos mains pour vous assurer qu'aucune pression n'est appliquée sur les côtes.
•Gardez vos bras tendus.
•Positionnez vos épaules verticalement au-dessus de la poitrine de la personne.•
Comprimer sur une profondeur d'au moins 5 cm, mais pas plus de 6 cm.
•Comprimez la poitrine à une fréquence de 100 à 120 min -1 avec le moins d'interruptions possible.
•Laissez la poitrine se rétracter complètement après chaque compression ; évitez de vous appuyer sur la poitrine.
•La réanimation cardiopulmonaire est plus efficace lorsqu'elle est pratiquée sur une surface ferme. Cependant, les secouristes ne doivent pas déplacer une personne d'une surface « molle », comme un lit, vers le sol. Commencez la réanimation cardiopulmonaire sur le lit et, si nécessaire, comprimez la poitrine plus profondément pour compenser la souplesse du matelas.

Respirations de sauvetage

•Si vous avez été formé à effectuer des insufflations de secours, alternez 30 compressions thoraciques avec 2 insufflations de secours efficaces.
•Lors des insufflations, administrez juste assez d'air pour que la poitrine commence à se soulever ; évitez une ventilation excessive.
•Si vous ne parvenez pas à ventiler la poitrine après 2 tentatives, envisagez une obstruction des voies respiratoires par un corps étranger .
•Si vous n'avez pas été formé à pratiquer des insufflations, effectuez des compressions thoraciques continues sans interruption ( Fig. 9 ).

Algorithme de maintien des fonctions vitales de base ERC.

Fig. 9 Algorithme de maintien des fonctions vitales de base ERC.

Utilisation d'un défibrillateur externe automatisé (DEA)

•Il convient d'encourager tous les profanes et les professionnels de la santé à utiliser des défibrillateurs externes automatisés (DEA).

Comment trouver un DAE

•Assurez-vous que les emplacements des DEA sont indiqués par une signalisation claire.
•La signalisation doit indiquer que les DEA peuvent être utilisés par tout le monde et qu'aucune formation n'est nécessaire.
•Les emplacements des DEA peuvent également être identifiés à l'aide de systèmes de cartographie électronique disponibles sur certaines applications pour téléphones portables et ordinateurs.
•Le service d'urgence local devrait être en mesure de diriger les appelants vers le DEA disponible le plus proche.

Quand et comment utiliser un DAE

•Utilisez un DAE dès qu'il est disponible.
•Ouvrez le boîtier du DAE (le cas échéant). Certains DAE s'allument automatiquement à l'ouverture. Sinon, identifiez le bouton d'alimentation et allumez-le.
•Suivez les instructions audio/visuelles du DAE.
•Fixez les électrodes sur la poitrine nue de la personne selon la position indiquée sur le DAE.
•Si plusieurs secouristes sont présents, continuez la réanimation cardio-pulmonaire pendant que les électrodes de défibrillation sont fixées.
•Assurez-vous que personne ne touche la personne pendant que le DAE analyse le rythme cardiaque.
•Si un choc est indiqué, assurez-vous que personne ne touche la personne.
•Certains DEA (DEA entièrement automatiques) délivreront un choc automatiquement, tandis que d'autres (DEA semi-automatiques) nécessiteront que le secouriste appuie sur le bouton de choc pour délivrer le choc.
•Une fois le choc délivré, recommencez immédiatement les compressions thoraciques.
•Si aucun choc n'est indiqué, recommencez immédiatement les compressions thoraciques de réanimation cardiopulmonaire.
•Continuez à suivre les instructions du DAE.
•Habituellement, le DEA demandera au secouriste d'effectuer la réanimation cardio-pulmonaire (RCP), puis, après un intervalle de temps défini, le DEA demandera au secouriste d'interrompre la RCP pour entreprendre une analyse du rythme.

Où placer les DEA

•Les DEA doivent être placés bien en vue.
•Les armoires DAE doivent être déverrouillées et facilement accessibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, 365 jours par an.
•Les lieux à fort flux de population, tels que les aéroports, les centres commerciaux et les gares, doivent disposer de DAE sur place, facilement accessibles au public.
•Les collectivités sont encouragées à déployer des DEA dans les espaces publics, en particulier ceux où l'incidence des arrêts cardiaques est plus élevée.
•Les DEA doivent être enregistrés auprès du service d'urgence local, surtout s'ils sont liés aux registres de DEA et aux programmes de premiers intervenants.

Sécurité

•Assurez votre sécurité, celle de la personne en arrêt cardiaque et celle de toute personne à proximité.
•Les profanes doivent commencer la réanimation cardio-pulmonaire en cas d'arrêt cardiaque présumé sans craindre de nuire aux patients qui ne sont pas en arrêt cardiaque.
•Le risque d'infection pour les sauveteurs pratiquant la réanimation cardio-pulmonaire est faible.
•Le risque de blessure pour les sauveteurs, dû à un choc accidentel lors de l'utilisation du DAE, est faible.
•Le risque de blessure physique pour le sauveteur, lors de la réalisation de la réanimation cardio-pulmonaire, est faible.
•Pensez au bien-être des profanes et des témoins – offrez-leur un soutien psychologique.

Réanimation cardiopulmonaire avancée pour adultes

Les lignes directrices 2025 de l'ERC sur les soins avancés de réanimation cardiopulmonaire (SAR) pour adultes fournissent des informations sur la prévention de l'arrêt cardiaque et les traitements avancés de l'arrêt cardiaque en dehors et à l'hôpital. 66 ( Fig. 10 ).

Messages clés des soins intensifs pour adultes.

Fig. 10 Messages clés des soins intensifs pour adultes.

Prévention de l'arrêt cardiaque à l'hôpital

L'ERC recommande :

•Prise de décision partagée et planification avancée des soins intégrant les décisions de réanimation aux plans de traitement d'urgence afin de clarifier les objectifs thérapeutiques et d'éviter la privation involontaire d'autres traitements indiqués, outre la réanimation cardio-pulmonaire (RCP). Ces plans doivent être consignés de manière cohérente.
•Les hôpitaux utilisent un système de suivi et de déclenchement d'alerte précoce pour l'identification précoce des patients gravement malades ou présentant un risque de détérioration clinique.
•Les hôpitaux forment le personnel à la reconnaissance, à la surveillance et aux soins immédiats des patients gravement malades.
•Les hôpitaux permettent à tout le personnel d'appeler à l'aide lorsqu'ils identifient un patient présentant un risque de détérioration physiologique. Cela inclut les appels basés sur des préoccupations cliniques, plutôt que sur les seules constantes vitales.
•Les hôpitaux doivent disposer d'une politique claire concernant la prise en charge clinique des anomalies des signes vitaux et des maladies graves. Cela peut inclure un service de soins intensifs de proximité et/ou une équipe d'urgence (par exemple, une équipe médicale d'urgence, une équipe d'intervention rapide).
•Le personnel hospitalier doit utiliser des outils de communication structurés pour assurer une transmission efficace des informations.
•Les patients doivent recevoir des soins dans un service clinique doté du personnel, des compétences et des installations appropriés à la gravité de leur maladie.
•Les hôpitaux devraient examiner les événements d'arrêt cardiaque afin d'identifier les possibilités d'amélioration du système et de partager les points d'apprentissage clés avec le personnel hospitalier.
•Les hôpitaux devraient participer à l'audit national sur les arrêts cardiaques comme référence pour les performances locales.

Prévention des arrêts cardiaques extra-hospitaliers

•La maladie coronarienne (MC) est la principale cause d'arrêt cardiaque soudain (ACS), responsable de 80 % des cas, en particulier chez les patients âgés. Les cardiomyopathies non ischémiques contribuent à 10 à 15 % des ACS. Chez les personnes plus jeunes, les principales causes d'ACS sont les cardiopathies héréditaires, les malformations cardiaques congénitales, la myocardite et l'abus de substances psychoactives. Chez ces groupes de patients, une stratification du risque est possible et des traitements préventifs peuvent s'avérer efficaces.
•Prédire l'arrêt cardiaque soudain est complexe, car la plupart des cas surviennent chez des personnes atteintes d'une cardiopathie non diagnostiquée. Par conséquent, les systèmes doivent privilégier la détection des signes avant-coureurs, la mise en place d'un système de secours d'urgence efficace et la prévention des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (MCV). Des symptômes tels que des douleurs thoraciques, des syncopes (surtout à l'effort, en position assise ou allongée), des palpitations, des étourdissements ou un essoufflement soudain, évoquant une ischémie cardiaque ou une arythmie, doivent être recherchés.
•Les jeunes adultes en bonne santé atteints d'arrêt cardiaque soudain peuvent également présenter des signes et symptômes antérieurs (par exemple, syncope/pré-syncope, douleur thoracique et palpitations) qui doivent alerter les professionnels de la santé et les inciter à demander l'aide d'un expert pour prévenir un arrêt cardiaque.
•Les jeunes adultes présentant des symptômes caractéristiques de syncope arythmique doivent bénéficier d'une évaluation cardiologique spécialisée, qui doit inclure un électrocardiogramme (ECG) et dans la plupart des cas une échocardiographie, une surveillance ECG sur 24 heures et un test d'effort.
•Une évaluation systématique dans une clinique spécialisée dans les soins aux personnes à risque d'ACS est recommandée chez les membres de la famille de jeunes victimes d'ACS ou chez ceux présentant un trouble cardiaque connu entraînant un risque accru d'ACS.
•L'identification des personnes atteintes de maladies héréditaires et le dépistage des membres de la famille peuvent contribuer à prévenir les décès chez les jeunes atteints de maladies cardiaques héréditaires.
•Suivez les directives actuelles de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour le diagnostic et la gestion des syncopes et des arythmies.

Traitement de l'arrêt cardiaque à l'hôpital

•Commencez l'ALS (Advanced Life Support) le plus tôt possible.
•Les systèmes hospitaliers doivent viser à reconnaître l'arrêt cardiaque, à commencer la réanimation cardio-pulmonaire immédiatement, à défibriller rapidement (< 3 min) pour les rythmes choquables, à administrer rapidement de l'adrénaline pour les rythmes non choquables et à identifier et traiter les causes réversibles.
•Tout le personnel hospitalier doit être capable de reconnaître rapidement un arrêt cardiaque, d'appeler à l'aide, de commencer la réanimation cardio-pulmonaire et de défibriller (fixer un DAE et suivre les instructions du DAE, ou utiliser un défibrillateur manuel).
•Les hôpitaux devraient adopter un numéro de téléphone standard « Appel en cas d'arrêt cardiaque » (2222).
•Les hôpitaux devraient disposer d'une équipe de réanimation capable d'intervenir immédiatement en cas d'accident ischémique transitoire (AIST).
•L'équipe de réanimation de l'hôpital doit comprendre des membres ayant suivi un cours accrédité sur les ALS pour adultes qui intègre une formation au travail d'équipe et au leadership.
•Les membres de l'équipe de réanimation doivent posséder les compétences et les connaissances clés pour gérer un arrêt cardiaque, notamment la défibrillation manuelle, la gestion avancée des voies respiratoires, l'accès intraveineux, l'accès intra-osseux et l'identification et le traitement des causes réversibles.
•L'équipe de réanimation doit se réunir au début de chaque quart de travail pour les présentations et la répartition des rôles au sein de l'équipe.
•Les hôpitaux devraient standardiser leur équipement de réanimation.
•Les règles de fin de réanimation (TOR) ne doivent pas être utilisées comme seule stratégie pour mettre fin à une tentative de réanimation à l'hôpital.

Traitement de l'arrêt cardiaque extra-hospitalier

•Démarrez l'intervention d'urgence le plus tôt possible – les services médicaux d'urgence doivent être organisés pour assurer une intervention rapide en cas d'urgence avec un personnel qualifié et suffisant. Cela peut inclure une équipe de soins intensifs préhospitaliers et tenir compte des interventions réalisables sur place.
•Les adultes atteints d'un arrêt cardiaque non traumatique doivent être transportés vers un centre d'arrêt cardiaque conformément aux protocoles locaux.
•Les services médicaux d'urgence peuvent envisager de mettre en œuvre des critères de suspension et d'arrêt de la réanimation (TOR) après validation locale des critères TOR, en tenant compte du contexte juridique, organisationnel et culturel local spécifique.
•Les systèmes médicaux d'urgence doivent surveiller l'exposition du personnel à la réanimation et une faible exposition doit être abordée pour augmenter l'expérience de l'équipe EMS en matière de réanimation ( Fig. 11 ).

Algorithme de réanimation cardiopulmonaire avancée pour adultes.

Fig. 11 Algorithme de réanimation cardiopulmonaire avancée pour adultes.

Compte rendu

Utilisez un compte rendu des sauveteurs axé sur les données et les performances pour améliorer la qualité future de la RCP et les résultats des patients.

ALS (advanced life support) dans les milieux à faibles ressources

•Les lignes directrices relatives à l'ALS devront peut-être être adaptées en fonction des ressources et, dans les contextes à faibles ressources, il faudra peut-être mettre davantage l'accent sur la prévention, les premiers secours précoces et les mesures de base de maintien des fonctions vitales.
•Les sauveteurs doivent être conscients que même dans les milieux à revenu élevé, la SLA peut être limitée par des ressources limitées.
•Une approche à deux niveaux intégrant des interventions de base et avancées peut être la plus sûre et la plus efficace.

Conscience induite par la réanimation cardio-pulmonaire

•Les cas de réanimation cardio-pulmonaire avec réveil (sans réanimation cardio-pulmonaire) sont rares, mais de plus en plus rapportés. Les secouristes peuvent envisager l'utilisation de sédatifs ou d'analgésiques (ou les deux) à faibles doses pour prévenir la douleur et la détresse chez les patients conscients pendant la réanimation cardio-pulmonaire.
•Les médicaments bloquants neuromusculaires seuls ne doivent pas être administrés aux patients conscients.
•Le schéma thérapeutique optimal pour la sédation et l'analgésie pendant la réanimation cardiopulmonaire (RCP) est incertain. Les schémas thérapeutiques peuvent s'inspirer de ceux utilisés chez les patients gravement malades et respecter les protocoles locaux, tels que l'administration de faibles doses de fentanyl, de kétamine et/ou de midazolam.

Défibrillation

– Défibrillation externe automatisée (DEA) versus défibrillation manuelle pendant l'ALS (advanced life support)

•Les défibrillateurs manuels ne doivent être utilisés que par des sauveteurs capables d'identifier rapidement et précisément un rythme d'arrêt cardiaque (dans les 5 secondes) et, si nécessaire, de délivrer un choc sûr avec une interruption minimale (moins de 5 secondes) des compressions thoraciques.
•Les prestataires de soins de réanimation doivent être capables d'utiliser à la fois un DEA et un défibrillateur manuel.
•Si un DAE est déjà utilisé à l'arrivée des intervenants, ils doivent suivre les instructions de choc. Dans la mesure du possible, ils doivent utiliser un défibrillateur manuel pendant un cycle de réanimation cardio-pulmonaire de 2 minutes.

Stratégie de défibrillation

•Poursuivez la réanimation cardiopulmonaire pendant la récupération du défibrillateur et la pose des électrodes. Une réanimation cardiopulmonaire de qualité améliore les chances de succès de la défibrillation.
•Administrer un choc le plus tôt possible, si nécessaire.
•Administrer des chocs en interrompant le moins possible les compressions thoraciques et en minimisant les pauses pré- et post-choc. Ceci est obtenu en poursuivant les compressions thoraciques pendant la charge du défibrillateur, en délivrant la défibrillation avec une interruption des compressions thoraciques de moins de 5 secondes, puis en reprenant immédiatement les compressions thoraciques.
•Une défibrillation immédiate de la FV de toute amplitude (même une FV fine) doit être tentée.
•Reprendre immédiatement les compressions thoraciques après l'administration du choc. En cas de combinaison de signes cliniques et physiologiques de retour à la circulation spontanée (RCS), tels qu'une reprise de conscience, des mouvements volontaires, une onde artérielle ou une forte augmentation du dioxyde de carbone téléexpiratoire (ETCO2), envisager l'arrêt des compressions thoraciques pour une analyse du rythme et, si nécessaire, une prise de pouls.
•Lors de l'utilisation d'un défibrillateur affichant l'ECG sans l'artefact de mouvement causé par les compressions thoraciques, le rythme sous-jacent de l'arrêt cardiaque peut guider la décision d'effectuer une vérification du rythme et du pouls toutes les deux minutes. En cas d'asystolie, il n'est pas nécessaire d'interrompre les compressions thoraciques pour vérifier le rythme.

Défibrillation sûre et efficace

•Minimisez le risque d'incendie en retirant tout masque à oxygène, canule nasale ou masque à ballon et en les plaçant à au moins 1 m du thorax du patient. En cas d'utilisation d'un respirateur artificiel, l'évacuation de l'oxygène des circuits de ventilation doit être dirigée loin du thorax. Un ballon autogonflant ou les circuits du respirateur doivent rester reliés à une sonde supraglottique ou trachéale.
•Charger le défibrillateur avant chaque vérification du rythme peut minimiser le temps d'inactivité avant l'administration du choc et constitue une stratégie alternative acceptable si l'administration se fait sans prolonger les pauses péri-choc.
•Un choc avec un défibrillateur manuel peut être délivré en toute sécurité sans interrompre la compression thoracique mécanique.
•Ne pas défibriller pendant les compressions thoraciques manuelles (même en portant des gants cliniques), car cette pratique n'est pas sûre pour le sauveteur.
Électrodes et palettes de défibrillation
•Il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander une taille spécifique de coussin ou de palette pour une défibrillation externe optimale chez les adultes.
•Lorsqu'elles sont disponibles, les électrodes de défibrillation sont préférables aux palettes, car elles offrent des avantages pratiques pour la surveillance et la défibrillation de routine. Elles permettent à l'opérateur de se tenir à distance pendant la défibrillation et minimisent les pauses pré- et post-choc entre les compressions thoraciques grâce à une utilisation mains libres. Un meilleur contact avec la paroi thoracique peut également réduire le risque d'arc électrique et d'incendie ultérieur.
•Lorsque vous utilisez des palettes de défibrillation, appliquez une force ferme sur les deux palettes de défibrillation pour optimiser le contact avec la peau, minimiser l'impédance transthoracique et réduire le risque d'arc électrique.
•La position antérolatérale du coussinet est la position idéale pour la mise en place initiale du coussinet/de la palette. Il faut notamment s'assurer que le coussinet apical (latéral) est correctement positionné (c'est-à-dire sous l'aisselle, sur la ligne axillaire médiane).
•Envisager une position antéro-postérieure du coussinet pour la défibrillation par changement de vecteur après trois chocs infructueux en cas de rythmes réfractaires choquables. Le coussinet antérieur est placé à gauche du sternum, en évitant au maximum le tissu mammaire. Le coussinet postérieur est placé à la même hauteur, centré juste en dedans de la scapula gauche.
•Chez les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque/défibrillateur implantable (DCI), placez l'électrode à plus de 8 cm de l'appareil ou utilisez une autre position. Envisagez une autre position si le patient est en décubitus ventral (biaxillaire) ou présente un rythme cardiaque réfractaire choquable.

Niveaux d'énergie et nombre de chocs

•Utilisez des chocs simples suivis d'un cycle de 2 minutes de compressions thoraciques.
•L'utilisation d'un maximum de trois chocs cumulés ne peut être envisagée que si la fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls (FV/TVp) initiale survient lors d'un arrêt cardiaque surveillé et surveillé avec un défibrillateur immédiatement disponible, par exemple pendant un cathétérisme cardiaque ou dans une zone de forte dépendance. (Aux fins de l'administration d'adrénaline et d'amiodarone après trois chocs échoués, les trois chocs cumulés initiaux doivent être comptés comme le choc initial).

•Niveaux d'énergie :
– Pour les formes d'onde biphasiques (biphasique rectiligne ou biphasique exponentielle tronquée, mais pas biphasique pulsée), les niveaux d'énergie du choc de défibrillation pour le premier choc sont d'au moins 150 J.
– Pour les formes d'ondes biphasiques pulsées, délivrez le premier choc à 130–150 J.

•Si le premier choc n'est pas efficace et que le défibrillateur est capable de délivrer des chocs d'énergie plus élevée, il est raisonnable d'augmenter l'énergie pour les chocs suivants.
•Si le secouriste ne connaît pas les réglages d'énergie recommandés pour le défibrillateur, pour un adulte, utilisez le réglage d'énergie le plus élevé pour tous les chocs.
•Utiliser des niveaux d'énergie standard chez les patients obèses.

Fibrillation ventriculaire réfractaire

•Envisagez d'augmenter l'énergie du choc, après un choc raté.
•En cas de FV réfractaire, définie comme une FV continue après trois chocs consécutifs, et après avoir vérifié le positionnement antéro-latéral correct des électrodes, envisager de modifier le vecteur de défibrillation en utilisant une autre position (par exemple, antéro-postérieure). Après l'échec du troisième choc, préparer la mise en place d'une nouvelle paire d'électrodes lors du prochain contrôle du rythme. Optimiser l'impédance transthoracique en arasant les zones de positionnement prévues pour les électrodes (si nécessaire).
•La défibrillation double séquentielle (DSD) consiste à utiliser une combinaison de positionnements antéro-latéral et antéro-postérieur des électrodes, délivrées en succession rapprochée. Son utilisation est préconisée pour les rythmes réfractaires choquables. Compte tenu des difficultés pratiques liées à l'utilisation de deux défibrillateurs pour délivrer la DSD et des preuves limitées de son efficacité, l'ERC ne recommande pas son utilisation systématique.

Analyse de la forme d'onde de la fibrillation ventriculaire pour optimiser le succès du choc

•Les sauveteurs doivent administrer des chocs de défibrillation conformément aux instructions du DEA ou utiliser un défibrillateur manuel pour la fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls (FV/TVp) conformément à l'algorithme ALS. L'analyse de la forme d'onde de la FV (par exemple, basée sur l'amplitude) n'a actuellement aucun rôle à jouer pour identifier le moment optimal de défibrillation.

Patients porteurs de défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI) à décharge active

•Les sauveteurs peuvent ressentir un choc important au niveau de leurs bras si un choc est délivré par un DCI alors qu'ils effectuent des compressions thoraciques externes, même lorsqu'ils portent des gants cliniques.
•Si un DCI ne parvient pas à mettre fin à un rythme choquable, des chocs externes conventionnels doivent être délivrés, en plaçant tout tampon/palette de défibrillation à plus de 8 cm du boîtier du défibrillateur (comme ci-dessus).
•Si le DCI détecte de manière incorrecte les arythmies et administre des chocs de manière inappropriée, un aimant placé sur le DCI peut arrêter temporairement les chocs, mais ne désactivera pas la stimulation (si programmée).

Voies respiratoires et ventilation

•Pendant la RCP, commencez par les techniques de base des voies respiratoires et progressez progressivement en fonction des compétences du sauveteur jusqu'à ce qu'une ventilation efficace soit obtenue.
•Administrer la dose d'oxygène inspirée la plus élevée possible pendant la réanimation cardio-pulmonaire.
•Commencez les respirations de ventilation efficaces dès que possible en vous assurant que le débit et le volume courant sont appropriés pour éviter à la fois une ventilation inadéquate (hypoventilation) et une ventilation excessive (hyperventilation).
•Assurer des respirations efficaces de ventilation au sac-masque en optimisant l'étanchéité du masque et la perméabilité des voies respiratoires et, si nécessaire et possible, utiliser une technique à deux personnes pour la ventilation au sac-masque.
•Donnez chaque respiration inspiratoire pendant 1 s pour obtenir un mouvement thoracique visible.
•Lors de l'utilisation d'une voie aérienne supraglottique (SGA), un i-gel est préféré à un tube laryngé.
•L'intubation trachéale ne doit être tentée que par des secouristes présentant un taux de réussite élevé et utilisant la capnographie continue. Le consensus des experts est qu'un taux de réussite élevé de l'intubation trachéale est supérieur à 95 % après deux tentatives.
•Visez une interruption de moins de 5 secondes de la compression thoracique pour l'intubation trachéale.
•Utiliser la laryngoscopie directe ou la vidéo-laryngoscopie pour l'intubation trachéale, conformément aux protocoles locaux et à l'expérience du secouriste. Dans les situations où la vidéo-laryngoscopie est immédiatement disponible, il est préférable d'utiliser la vidéo-laryngoscopie plutôt que la laryngoscopie directe.
•Un tracé d' ETCO₂ soutenu sur la capnographie de forme d'onde doit être utilisé pour exclure une mise en place œsophagienne de la sonde trachéale. Il peut également confirmer une ventilation adéquate avec un SG et un masque facial.
•Après la pose d'une sonde trachéale ou d'un ASG, ventilez les poumons à une fréquence de 10 min -1 et poursuivez les compressions thoraciques sans interruption. Avec un ASG, si une fuite de gaz entraîne une ventilation inadéquate, interrompez les compressions pour ventiler en utilisant un ratio compression/ventilation de 30:2.
•Si vous utilisez une ventilation mécanique, utilisez un mode à volume contrôlé pendant les compressions thoraciques et réglez le ventilateur

à un volume courant de 6–8 mL kg −1 (poids corporel prévu), ou pour obtenir un mouvement thoracique visible, l'oxygène inspiré maximal,
une fréquence respiratoire de 10 min −1 ,
un temps inspiratoire de 1 à 2 s,
une pression expiratoire positive (PEP) de 0 à 5 cm H 2 O,
l'alarme de pression maximale à 60–70 cm H 2 O,
et le déclencheur de flux est désactivé.

Assurez-vous que la ventilation mécanique est efficace et, dans le cas contraire, utilisez une ventilation manuelle.

•Si les stratégies standard de gestion des voies respiratoires (voies respiratoires oropharyngées et sac-masque/SGA/tube trachéal) échouent lors d'un arrêt cardiaque, des sauveteurs correctement formés doivent tenter une cricothyroïdotomie chirurgicale pour permettre l'oxygénation et la ventilation.

Médicaments et liquides

– Accès vasculaire

•Tentez d'abord un accès intraveineux (IV) plutôt qu'intraosseux (IO), pour permettre l'administration du médicament chez les adultes en arrêt cardiaque.
•Si l'accès IV ne peut être rapidement obtenu en deux tentatives, il est raisonnable d'envisager l'accès IO comme voie alternative pour l'accès vasculaire lors d'un arrêt cardiaque chez l'adulte.
Médicaments vasopresseurs
•Administrer 1 mg d'adrénaline dès que possible aux patients adultes en arrêt cardiaque avec un rythme non choquable.
•Administrer 1 mg d'adrénaline après le troisième choc chez les patients adultes en arrêt cardiaque avec un rythme choquable.
•Répétez l'administration d'adrénaline 1 mg toutes les 3 à 5 minutes tant que la SLA persiste.
Médicaments antiarythmiques
•Administrer 300 mg d'amiodarone par voie intraveineuse aux patients adultes en arrêt cardiaque qui sont en FV/TVp après l'administration de trois chocs.
•Administrer une dose supplémentaire d'amiodarone 150 mg IV aux patients adultes en arrêt cardiaque qui sont en FV/TVp après l'administration de cinq chocs.
•Administrez la première dose d'amiodarone après trois chocs et la deuxième dose après cinq chocs, que les rythmes choquables soient séquentiels (réfractaires) ou intermittents (récurrents).
•La lidocaïne 100 mg par voie intraveineuse peut être utilisée comme alternative si l'amiodarone n'est pas disponible ou si la décision locale a été prise d'utiliser la lidocaïne à la place de l'amiodarone. Un bolus supplémentaire de lidocaïne 50 mg peut également être administré après cinq tentatives de défibrillation.

Médicaments thrombolytiques

•Envisager un traitement thrombolytique immédiat lorsque l'embolie pulmonaire est la cause suspectée ou confirmée d'un arrêt cardiaque.
•Chez certains patients suspectés d'embolie pulmonaire, envisagez une réanimation cardiopulmonaire pendant 60 à 90 minutes après l'administration de médicaments thrombolytiques.

Fluides

•Administrer des liquides pendant la réanimation cardiopulmonaire uniquement si l'arrêt cardiaque est causé par une hypovolémie.
•Utilisez soit une solution saline isotonique, soit des cristalloïdes équilibrés pour la perfusion de liquide pendant la RCP.

Autres drogues

•Ne donnez pas systématiquement du calcium, du bicarbonate de sodium ou des corticostéroïdes en cas d'arrêt cardiaque.

– ALS en cas d'arrêt cardiaque hautement surveillé et réanimation cardio-pulmonaire guidée par la physiologie

•Une diminution soudaine de l'ETCO 2 peut indiquer un arrêt cardiaque ou un débit cardiaque très faible.
•Envisagez de commencer les compressions thoraciques si la pression artérielle systolique diminue et reste < 50 mmHg malgré les interventions.
•Chez les adultes sous surveillance continue de la pression artérielle intra-artérielle, nous suggérons d'administrer initialement l'adrénaline par petites doses (par exemple, 50 à 100 μg IV) plutôt qu'un bolus de 1 mg. Si une dose totale de 1 mg a été administrée sans réponse, s'assurer de l'absence d'extravasation et envisager d'administrer des doses supplémentaires d'adrénaline IV de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes.
•Une approche pragmatique lors de la RCP guidée par la physiologie consiste à viser une pression artérielle diastolique ≥ 30 mmHg (en cas d'utilisation d'une surveillance de la pression artérielle intra-artérielle) et une ETCO 2 ≥ 25 mmHg (3,3 kPa).

– Capnographie de forme d'onde pendant les soins avancés de réanimation

•Utilisez la capnographie de forme d'onde pour confirmer le placement correct du tube trachéal pendant la RCP.
•Utilisez la capnographie de forme d'onde pour surveiller la qualité de la RCP.
•Une augmentation de l'ETCO₂ pendant la RCP peut indiquer une RACS. Cependant, les compressions thoraciques ne doivent pas être interrompues sur la seule base de ce signe. Avant d'arrêter les compressions thoraciques, il est essentiel d'évaluer les signes cliniques et physiologiques de RACS (par exemple, conscience, mouvements intentionnels, ondes artérielles, augmentation de l'ETCO₂ ) afin d'analyser le rythme et, si nécessaire, de vérifier le pouls.
•N'utilisez pas une faible valeur d'ETCO 2 seule pour décider qu'une tentative de réanimation doit être arrêtée.

Utilisation de l'imagerie par ultrasons lors des interventions de réanimation cardiopulmonaire

•Seuls les opérateurs qualifiés doivent utiliser l'échographie Point-of-Care Ultrasound (POCUS).
•Le POCUS ne doit pas provoquer d'interruptions supplémentaires ou prolongées des compressions thoraciques.
•L'échographie POCUS peut aider à identifier les causes traitables d'arrêt cardiaque telles que la tamponnade cardiaque et le pneumothorax sous tension.
•La dilatation du ventricule droit isolée lors d'un arrêt cardiaque ne doit pas être utilisée pour diagnostiquer une embolie pulmonaire.
•N'utilisez pas le POCUS pour évaluer la contractilité du myocarde comme seul indicateur pour mettre fin à la RCP.

Appareils

– Dispositifs de compression thoracique mécanique

•Envisagez les compressions thoraciques mécaniques uniquement si une compression thoracique manuelle de haute qualité n'est pas pratique ou compromet la sécurité du prestataire.
•Lorsqu'un dispositif de compression thoracique mécanique est utilisé, minimisez les interruptions de la compression thoracique pendant l'application du dispositif en faisant appel uniquement à des équipes formées et familiarisées avec le dispositif.

Occlusion endovasculaire de l'aorte par ballonnet réanimatoire ((Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta REBOA)

•L'ERC ne recommande pas l'utilisation systématique de REBOA en cas d'arrêt cardiaque, à moins qu'elle ne soit évaluée dans le cadre d'un essai clinique.

Refroidissement intra-arrêt

•Nous ne recommandons pas le refroidissement intra-arrêt pendant les interventions de réanimation cardiopulmonaire (sauf en cas d'hyperthermie sévère).

RCP extracorporelle

•La réanimation cardiopulmonaire extracorporelle (RCPA) peut être envisagée comme thérapie de sauvetage pour certains adultes atteints d'ACI et d'AHC lorsque la RCP conventionnelle ne parvient pas à rétablir la circulation spontanée, dans les contextes où elle peut être mise en œuvre.

Arythmies péri-arrêt

•Les lignes directrices ALS 2025 et les algorithmes se concentrent sur les arythmies qui nécessitent un traitement immédiat avant ou après un arrêt cardiaque.
•Les sauveteurs doivent demander l'avis d'un expert si l'arythmie et/ou les symptômes mettant la vie en danger persistent.
•L'évaluation et le traitement de toutes les arythmies tiennent compte de l'état du patient (stable ou instable) et de la nature de l'arythmie. Les arythmies persistantes nécessitent une évaluation minutieuse, car elles sont souvent liées à une cardiopathie structurelle sous-jacente et peuvent indiquer des problèmes non résolus tels qu'une ischémie myocardique. Outre une arythmie survenant immédiatement après une rémission complète du cœur (RCS), les signes pouvant engager le pronostic vital chez un patient instable incluent :

Choc – reconnu par une hypotension (par exemple, pression artérielle systolique < 90 mmHg) accompagnée de signes de mécanismes compensatoires, tels qu'une activité sympathique accrue et des preuves d'une perfusion inadéquate des organes.

Syncope – conséquence d'une réduction du flux sanguin cérébral.

Insuffisance cardiaque – se manifestant par un œdème pulmonaire (insuffisance du ventricule gauche) et/ou une augmentation de la pression veineuse jugulaire (insuffisance du ventricule droit).

Ischémie myocardique – peut se manifester par une douleur thoracique (angine de poitrine) ou peut survenir sans douleur en tant que constatation isolée sur l'ECG à 12 dérivations (ischémie silencieuse).

Tachyarythmies

•La cardioversion électrique est le traitement privilégié de la tachyarythmie chez le patient instable présentant des signes indésirables potentiellement mortels ou immédiatement après une ROSC.
•La cardioversion électrique est recommandée chez les patients stables atteints de TV monomorphe qui souffrent d'une maladie cardiaque structurelle ou lorsqu'il n'est pas clair s'il existe une lésion sous-jacente du muscle cardiaque.
•Les patients conscients nécessitent une anesthésie ou une sédation prudente avant de tenter une cardioversion synchronisée – soyez conscient du risque de détérioration hémodynamique avec l'anesthésie/sédation.
•Lors d'une cardioversion en cas de tachyarythmie auriculaire ou ventriculaire, le choc doit être synchronisé avec l'onde R de l'ECG.
•Pour la fibrillation auriculaire :

Un choc initial synchronisé à la puissance maximale du défibrillateur, plutôt qu'une approche progressive, est une stratégie raisonnable basée sur les données actuelles.
•Pour le flutter auriculaire et la tachycardie supraventriculaire paroxystique :

Donner un choc initial de 70 à 120 J.
Donnez des chocs ultérieurs en augmentant progressivement l'énergie.
•Pour la tachycardie ventriculaire avec pouls :
Utilisez des niveaux d'énergie de 120 à 150 J pour le choc initial.
Envisagez des augmentations progressives de l'énergie si le premier choc ne parvient pas à atteindre le rythme sinusal.
•Si la cardioversion ne parvient pas à rétablir le rythme sinusal et que le patient reste instable, administrer 300 mg d'amiodarone par voie intraveineuse pendant 10 à 20 minutes (ou procaïnamide 10 à 15 mg/kg pendant 20 minutes) et tenter à nouveau une cardioversion électrique. La dose de charge d'amiodarone peut être suivie d'une perfusion de 900 mg sur 24 heures.
•Un traitement pharmacologique peut être envisagé chez les patients hémodynamiquement stables atteints de tachycardie ventriculaire monomorphe s'il existe un risque accru avec la sédation ou l'anesthésie.
•Envisager l'amiodarone pour le contrôle aigu de la fréquence cardiaque chez les patients atteints de FA, d'instabilité hémodynamique et de fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) sévèrement réduite. Chez les patients stables avec une FEVG < 40 %, envisager la dose minimale de bêtabloquant pour obtenir une fréquence cardiaque inférieure à 110 min -1 . Ajouter de la digoxine si nécessaire ( Fig. 12 ).

Algorithme de tachyarythmie péri-arrêt.

Fig. 12 Algorithme de tachyarythmie péri-arrêt.

Bradycardie

•Si la bradycardie s'accompagne de signes indésirables, administrer 500 μg d'atropine IV (IO) et, si nécessaire, répéter toutes les 3 à 5 min jusqu'à un total de 3 mg.
•Si le traitement par atropine est inefficace, envisager des médicaments de deuxième intention, notamment l'isoprénaline (dose initiale de 5 μg min -1 ) et l'adrénaline (2 à 10 μg min -1 ).
•En cas de bradycardie chez les patients transplantés cardiaques ou atteints d'une lésion médullaire, envisager l'administration d'aminophylline (100 à 200 mg en injection intraveineuse lente). Ne pas administrer d'atropine aux patients transplantés cardiaques ; elle peut provoquer un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré, voire un arrêt sinusal.
•Envisagez d'administrer du glucagon si les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques sont une cause potentielle de bradycardie.
•Ne pas administrer d'atropine aux patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré et un QRS large. Cette méthode est inefficace et peut aggraver le bloc.
•Envisagez une stimulation cardiaque chez les patients instables, présentant une bradycardie symptomatique réfractaire aux traitements médicamenteux.

Établir une stimulation transveineuse précoce chez les patients instables présentant une bradycardie symptomatique.
Envisagez la stimulation transthoracique (transcutanée) comme une passerelle vers la stimulation transveineuse ou lorsque la stimulation transveineuse n'est pas facilement disponible.
•Chaque fois qu'un diagnostic d'asystolie est posé, vérifiez soigneusement l'ECG pour détecter la présence d'ondes P car, contrairement à la véritable asystolie, celle-ci est plus susceptible de répondre à la stimulation cardiaque.
•Si l'atropine est inefficace et que la stimulation transveineuse/transcutanée n'est pas immédiatement disponible, une première stimulation peut être tentée en attendant l'équipement de stimulation ( Fig. 13 ).

Algorithme de bradycardie.

Fig. 13 Algorithme de bradycardie.

Don d'organes non contrôlé après un décès circulatoire

•En l'absence de ROSC, envisager un don d'organes non contrôlé après un décès circulatoire dans les contextes où il existe un programme établi et conformément aux protocoles et à la législation locaux.

Circonstances particulières de l'adulte en réanimation

Les lignes directrices de l'ERC 2025 sur les circonstances particulières de la réanimation chez l'adulte couvrent les modifications requises aux BLS et à l'ALS pour la prévention et le traitement de l'arrêt cardiaque dans des circonstances particulières et lorsque des écarts par rapport aux algorithmes standard sont nécessaires. 67 ( Fig. 14 ).

Messages clés des circonstances particulières des adultes.

Fig. 14 Messages clés des circonstances particulières des adultes.

Recommandation générale

•Initier la réanimation en suivant l'algorithme standard ALS en cas d'arrêt cardiaque.
•Il faut toujours tenir compte de l'hypoxie, de l'hypovolémie, des troubles électrolytiques, de l'hypothermie, de la tamponnade cardiaque, du pneumothorax sous tension, de la thrombose et des agents toxiques.
•Le cas échéant, privilégiez le traitement des causes réversibles, même si les compressions thoraciques sont brièvement interrompues.

Causes spéciales

– Prise en charge et prévention de l'arrêt cardiaque dû à l'anaphylaxie

•Il est crucial de reconnaître rapidement l'anaphylaxie.
•Reconnaître l'anaphylaxie par la présence de problèmes des voies respiratoires, de respiration ou de circulation avec ou sans modifications de la peau et des muqueuses.
•Retirez ou arrêtez le déclencheur si cela est immédiatement possible.
•Injecter immédiatement 0,5 mg d'adrénaline intramusculaire dès la première suspicion d'anaphylaxie et répéter l'opération si aucune amélioration ne se produit dans les 5 minutes.
•Administrer un bolus de liquide cristalloïde IV au plus tôt et surveiller la réponse.

Hyper/hypokaliémie et autres troubles électrolytiques

– Hyperkaliémie

•Transférer le potassium dans les cellules.

Administrer 10 unités d'insuline soluble et 25 g de glucose par voie intraveineuse pour le traitement de l'hyperkaliémie modérée et sévère ; poursuivre avec une perfusion de glucose à 10 % à 50 ml/h pendant 5 h si la glycémie avant le traitement est < 7 mmol/l.
Administrer du salbutamol nébulisé (10 à 20 mg) en cas d'hyperkaliémie modérée et sévère, en complément du traitement par insuline-glucose.
•Antagoniser l'effet de l'hyperkaliémie.
Utiliser 30 ml de gluconate de calcium à 10 % par voie intraveineuse chez les patients présentant une hyperkaliémie sévère avec modifications de l'ECG.
Administrer par voie intraveineuse 10 ml de chlorure de calcium à 10 % et 50 mmol de bicarbonate de sodium, par des lignes séparées ou avec rinçage entre les deux, dans le traitement de l'arrêt cardiaque hyperkaliémique dans tous les contextes d'hyperkaliémie sévère.
•Éliminer le potassium du corps.
Administrer 10 g de cyclosilicate de zirconium sodique par voie orale.
Envisager la dialyse pour les patients présentant une hyperkaliémie sévère réfractaire.
•Envisagez l'ECPR conformément aux protocoles locaux si la tentative de réanimation initiale échoue.
Hypokaliémie
•Le traitement est guidé par la gravité de l'hypokaliémie et la présence de symptômes et/ou d'anomalies de l'ECG.
•Le cas échéant, remplacer le potassium et corriger simultanément le déficit en magnésium.
•Administrer 20 mmol de chlorure de potassium par voie intraveineuse sur 2 à 3 minutes, puis 10 mmol sur 2 minutes en cas d'arrêt cardiaque dû à une hypokaliémie, puis surveiller le taux de K + et ajuster le débit de perfusion en conséquence.

Hyperthermie, hyperthermie maligne et hyperthermie induite par des toxines
– Hyperthermie

•Mesurer la température corporelle pour guider le traitement.
•Déplacez le patient dans un environnement frais.
•Un refroidissement externe simple peut impliquer des mesures conductrices, convectives et évaporatives.
•En cas de syncope due à la chaleur et d'épuisement dû à la chaleur, un transport rapide vers un endroit frais, un simple refroidissement externe et un apport de liquides sont suffisants.
•En cas de coup de chaleur, privilégiez les méthodes de refroidissement actives qui permettent d'obtenir le taux de refroidissement le plus rapide, comme l'application de glace et l'immersion dans l'eau froide ( Fig. 15 ).

Traitement d'urgence de l'hyperthermie.
* La température centrale doit être mesurée, par exemple au niveau tympanique, rectal ou œsophagien. ** Bouche sèche, soif, hypotension. *** Des considérations relatives au retour à l'activité après un diagnostic de maladie due à la chaleur à l'effort et d'accident vasculaire cérébral à l'effort ont été publiées récemment ailleurs.

Fig. 15 Traitement d'urgence de l'hyperthermie.

Hyperthermie maligne

•Arrêtez immédiatement les agents déclencheurs. Cela implique d'éteindre et de retirer l'évaporateur et de changer le circuit du ventilateur.
•Administrer 2,5 mg/kg de dantrolène par voie intraveineuse dès que possible.
•Démarrer le refroidissement actif.
•Administrer 100 % d'oxygène et viser la normocapnie en utilisant l'hyperventilation.
•Changer le ventilateur. Si le ventilateur ne peut pas être changé, changer les filtres à charbon.
•Contactez un centre d'hyperthermie maligne pour obtenir des conseils et un suivi.

Hyperthermie induite par les toxines

•Minimiser l'exposition et l'absorption de la toxine.
•Utiliser des techniques de refroidissement actif. Les antipyrétiques n'ont aucun effet, car les mécanismes centraux de thermorégulation sont affectés par les toxines.

Hypothermie accidentelle et sauvetage en cas d'avalanche

– Hypothermie accidentelle

•Vérifiez les signes vitaux pendant une minute maximum chez un patient hypothermique inconscient.
•Mesurez la température corporelle à l'aide d'un thermomètre à lecture basse pour diagnostiquer une hypothermie accidentelle.
•Utilisez le système de stadification suisse si la température à cœur ne peut pas être mesurée.
•Transférer les patients hypothermiques présentant des facteurs de risque d'arrêt cardiaque imminent et ceux en arrêt cardiaque directement vers un centre de réanimation extracorporelle (ECPR) pour les réchauffer.
•Retarder la réanimation cardiopulmonaire ou pratiquer une réanimation cardiopulmonaire intermittente chez les patients en arrêt hypothermique dont la température corporelle est inférieure à 28 °C lorsqu'une réanimation cardiopulmonaire immédiate ou continue n'est pas possible.
•Retardez toute tentative de défibrillation supplémentaire si la fibrillation ventriculaire (FV) persiste après trois chocs, jusqu'à ce que la température centrale soit > 30 °C.
•En dessous de 30 °C, l'adrénaline s'accumule et peut avoir plus d'effets néfastes que bénéfiques. Administrer 1 mg d'adrénaline par voie intraveineuse une fois pour faciliter la récupération complète du cœur, sauf si une réanimation cardio-pulmonaire (ECPR) est prévue prochainement. Augmenter l'intervalle d'administration de l'adrénaline à 6-10 minutes si la température centrale est comprise entre 30 et 35 °C.
•Envisagez l'utilisation d'un appareil de réanimation cardiopulmonaire mécanique si le transport est prolongé ou si le terrain présente des difficultés.
•Le pronostic hospitalier d'un réchauffement réussi est basé sur le score de prédiction du résultat de l'hypothermie après réanimation extracorporelle (HOPE).
•Réchauffer les patients en arrêt hypothermique grâce à l'oxygénation extracorporelle par membrane veino-artérielle (VA-ECMO).
•Initier un réchauffement non extracorporel si un centre de réanimation cardiopulmonaire (ECPR) ne peut être atteint dans un délai raisonnable (par exemple 6 h) ( Fig. 16 ).

Traitement d'urgence de l'hypothermie accidentelle.
Décapitation ; section tronculaire ; corps entier décomposé ou corps entier gelé (paroi thoracique non compressible). b Une pression artérielle systolique < 90 mmHg est une estimation préhospitalière raisonnable de l'instabilité cardiocirculatoire, mais pour les décisions hospitalières, la circulation minimale suffisante pour un patient en hypothermie profonde (p. ex., < 28 °C) n'a pas été définie. c Stadification suisse de l'hypothermie accidentelle. d Un transport direct vers un centre ECLS est recommandé chez un patient arrêté en hypothermie. Dans les régions éloignées, les décisions de transport doivent mettre en balance le risque d'augmentation de la durée du transport et le bénéfice potentiel d'un traitement dans un centre de réanimation cardio-pulmonaire supplémentaire. Le transfert doit être commencé si un tel centre est accessible dans les 6 heures. e Environnement chaud, compresses ou couvertures chauffantes chimiques, électriques ou à air pulsé, et liquides IV chauds (38–42 °C). En cas d'instabilité cardiaque réfractaire à la prise en charge médicale, envisager un réchauffement avec une réanimation cardio-pulmonaire supplémentaire. Si l' on décide de s'arrêter dans un hôpital intermédiaire pour mesurer le potassium sérique, il convient de choisir un hôpital situé à proximité d'un centre de réanimation cardio-pulmonaire. Le score HOPE ne doit pas être utilisé chez l'enfant ; il est préférable d'envisager une consultation spécialisée.

Fig. 16 Traitement d'urgence de l'hypothermie accidentelle.

Sauvetage en cas d'avalanche

•L'initiation de la réanimation cardiopulmonaire en cas d'arrêt cardiaque est basée sur la température centrale, le temps d'enfouissement et la perméabilité des voies respiratoires.
•Envisagez de procéder selon l'algorithme AvaLife, en cas d'accidents d'avalanche à enterrements multiples avec uniquement des prestataires BLS et un nombre insuffisant de sauveteurs.

Thrombose

– Embolie pulmonaire

•Envisager une embolie pulmonaire chez tous les patients présentant une apparition soudaine de dyspnée progressive et une absence de maladie cardiaque ou pulmonaire connue.
•Obtenir un ECG à 12 dérivations (exclure un syndrome coronarien aigu, rechercher une tension du ventricule droit)
•Identifier l'instabilité hémodynamique et l'embolie pulmonaire à haut risque.
•Réaliser une échocardiographie au chevet du patient.
•Initier un traitement anticoagulant (héparine 80 UI/kg IV) au cours du processus diagnostique, sauf signes de saignement ou contre-indications absolues.
•Confirmer le diagnostic par angiographie pulmonaire par tomodensitométrie.
•Envisager une embolectomie chirurgicale ou un traitement dirigé par cathéter comme alternative au traitement fibrinolytique de secours chez les patients dont l'état se détériore rapidement.

Arrêt cardiaque dû à une embolie pulmonaire

•De faibles valeurs d'ETCO 2 (< 1,7 kPa/13 mmHg) lors de la réalisation de compressions thoraciques de haute qualité peuvent étayer un diagnostic d'embolie pulmonaire, bien qu'il s'agisse d'un signe non spécifique.
•Utiliser des médicaments fibrinolytiques en cas d'arrêt cardiaque lorsque l'embolie pulmonaire est la cause suspectée de l'arrêt cardiaque.
•Utiliser des médicaments fibrinolytiques ou une embolectomie chirurgicale ou une thrombectomie mécanique percutanée en cas d'arrêt cardiaque lorsque l'embolie pulmonaire est la cause connue de l'arrêt cardiaque.
•Envisagez l'ECPR (Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) comme thérapie de sauvetage pour certains patients en arrêt cardiaque lorsque la RCP conventionnelle échoue dans les contextes où elle est mise en œuvre.
•Mettre en place une équipe multidisciplinaire pour prendre des décisions sur la prise en charge de l'embolie pulmonaire à haut risque en fonction des ressources locales.

Thrombose coronaire

•Améliorer l'éducation sanitaire pour reconnaître les symptômes et minimiser les délais dans la recherche de soins médicaux.
•Promouvoir la formation BLS pour les sauveteurs potentiels des groupes à haut risque.
•Renforcer les réseaux régionaux pour assurer une intervention coronarienne percutanée (ICP) rapide.
•Transférer le patient vers un centre capable d'effectuer une ICP et activer les réseaux STEMI existants en cas d'élévation du segment ST ou de suspicion d'ischémie en cours.
•Chez les patients présentant un ROSC soutenu et un sus-décalage du segment ST à l'ECG :

Effectuer une coronarographie (et une ICP si nécessaire) dans les 120 minutes suivant le diagnostic.
Envisagez la fibrinolyse dans les contextes préhospitaliers et non compatibles avec l'ICP si un délai plus long est prévu, sauf en cas d'arrêt cardiaque traumatique, puis transférez immédiatement vers un centre d'ICP.
•Chez les patients présentant un ROSC soutenu et aucune élévation du segment ST à l'ECG :
Envisagez une coronarographie immédiate (et une ICP si nécessaire) si le patient est hémodynamiquement instable ou présente des signes d'ischémie en cours.
Chez les patients stables sans signes ischémiques, l'évaluation en laboratoire par cathétérisme cardiaque d'urgence ne doit pas être systématique et peut être retardée s'il n'existe pas de probabilité élevée estimée d'occlusion coronaire aiguë.
Évaluer les causes non coronariennes si le contexte clinique suggère une étiologie alternative de l'arrêt.
À moins que la réanimation continue ne soit considérée comme vaine, transférez les patients sans ROSC soutenu avec RCP en cours vers un centre d'ICP pour examen en vue d'une angiographie ou d'une ECPR en fonction des ressources disponibles et de l'expertise de l'équipe.

Agents toxiques

•Assurez votre sécurité personnelle, car le contact direct avec la peau (par exemple, la ventilation bouche à bouche) peut transmettre des agents toxiques.
•Évaluer tous les patients en arrêt cardiaque pour détecter une éventuelle intoxication.
•Réduire l'absorption, envisager d'utiliser des mesures de traitement spécifiques telles que des antidotes, une décontamination et une élimination renforcée.
•Administrer les antidotes, lorsqu'ils sont disponibles, dès que possible.
•Soyez prêt à poursuivre la réanimation pendant une période prolongée, car la concentration de la toxine peut diminuer à mesure qu'elle est métabolisée ou excrétée pendant les mesures de réanimation prolongées.
•Consultez les centres antipoison régionaux ou nationaux pour obtenir des informations sur le traitement du patient intoxiqué.

Arrêt cardiaque traumatique

•L'arrêt cardiaque traumatique (ATC) est différent de l'arrêt cardiaque dû à des causes médicales ; cela se reflète dans l'algorithme de traitement.
•La réponse à un arrêt cardiaque traumatique est critique et son succès dépend d'une chaîne de survie bien établie, y compris des soins préhospitaliers ciblés et des soins dans un centre de traumatologie spécialisé.
•Une prise en charge précoce et agressive des causes réversibles (par exemple, contrôle de l'hémorragie, gestion des voies respiratoires, décompression thoracique) est essentielle à la survie.
•L'échographie permet d'identifier la cause de l'arrêt cardiaque et guide les interventions de réanimation ( Fig. 17 ).

Algorithme d'arrêt cardiaque traumatique.
Cet algorithme devrait être utilisé pour guider la prise en charge des patients victimes d'un arrêt cardiaque traumatique et d'un traumatisme péri-arrêt cardiaque avec risque de collapsus circulatoire. Contrairement aux algorithmes ALS séquentiels, il constitue un cadre de décision contextuel pour les interventions cliniquement prioritaires. L'objectif est de traiter la cause la plus urgente et réversible, selon un traitement individualisé (par exemple, les patients présentant une tamponnade cardiaque nécessitent une thoracotomie en urgence ; les patients présentant une fracture du bassin en état de choc hémorragique, mais dont les voies aériennes sont stables, peuvent bénéficier davantage de la pose immédiate d'une ceinture pelvienne et d'un transfert rapide sans intervention sur les voies aériennes).

Fig. 17 Algorithme d'arrêt cardiaque traumatique.

Paramètres spéciaux
– Arrêt cardiaque au laboratoire de cathétérisme

•Promouvoir une formation adéquate du personnel en matière de compétences techniques et d'ALS, et envisager des exercices d'urgence périodiques.
•Assurez-vous que l'équipement d'urgence est facilement disponible et fonctionnel.
•Planifiez soigneusement les interventions électives afin de minimiser les complications potentielles et de promouvoir l'utilisation de listes de contrôle de sécurité.
•Envisager une échocardiographie en cas d'instabilité hémodynamique ou de suspicion de complication.
•Réanimer selon l'algorithme ALS, MAIS modifier :
•Appliquer 3 chocs consécutifs en cas de rythme choquable
•Envisagez une stimulation externe ou transveineuse en cas de bradycardie extrême.
•Tenir compte, dans certains cas en fonction du contexte clinique, de l'expertise et de la disponibilité de l'équipe :

RCP mécanique, si la compression manuelle n'est pas réalisable ou sûre pour le prestataire.
Réanimation cardiopulmonaire extracorporelle chez certains patients présentant un arrêt cardiaque réfractaire, en particulier si elle permet des procédures critiques pour corriger les causes réversibles.
Dispositifs d'assistance circulatoire, pour patients sélectionnés en choc cardiogénique après obtention d'un ROSC ( Fig. 18 ).

Traitement de l'arrêt cardiaque en laboratoire de cathétérisme.

Fig. 18 Traitement de l'arrêt cardiaque en laboratoire de cathétérisme.

Noyade

•Les sauveteurs et les premiers intervenants doivent donner la priorité à leur sécurité et utiliser la technique de sauvetage la plus sûre.
•Les personnes présentes doivent faire appel à des professionnels de l'aide et utiliser des techniques de sauvetage avec lesquelles elles se sentent à l'aise, en fonction de leurs compétences.
•Les premiers intervenants doivent utiliser le matériel de sauvetage et les dispositifs de flottaison pour lesquels ils sont formés.
•L'immobilisation de la colonne vertébrale dans l'eau ne doit pas retarder le retrait de la victime de l'eau lorsqu'une réanimation est nécessaire.
•Commencez par 5 ventilations en utilisant 100 % d'oxygène inspiré lorsque disponible, continuez avec le protocole de RCR standard.
•Des équipements de ventilation et de voies respiratoires peuvent être utilisés lorsque le prestataire est formé de manière appropriée.
•Augmenter progressivement la pression de ventilation lorsqu'une pression d'inspiration élevée est nécessaire, afin d'éviter le gonflement de l'estomac.
•Envisager la réanimation cardiopulmonaire en cas d'échec de la réanimation initiale, conformément aux protocoles locaux.
•Suivez les recommandations en cas d'hypothermie.

Arrêt cardiaque au bloc opératoire

•Prévenir et atténuer le risque d'arrêt cardiaque grâce à un dépistage préopératoire et à l'identification des patients à haut risque, une communication chirurgicale claire sur les procédures critiques potentielles, une surveillance avancée et la présence continue d'un anesthésiste en cas d'instabilité du patient.
•Commencer les compressions thoraciques si la pression artérielle systolique diminue soudainement en dessous de 50 mmHg, en association avec une chute de l'ETCO 2 , malgré des interventions appropriées.
•Informez le chirurgien et l'équipe du bloc opératoire de l'arrêt cardiaque.
•Initiez des compressions thoraciques de haute qualité et ajustez la hauteur de la table d'opération pour améliorer l'efficacité du travail.
•S'assurer que les voies aériennes sont sécurisées, examiner le tracé d'ETCO₂ et pratiquer une ventilation efficace en administrant de l'oxygène à 100 %. Éliminer toute intubation œsophagienne non diagnostiquée.
•Utiliser l'échographie pour guider la réanimation en s'attaquant aux causes réversibles.
•Exclure un pneumothorax sous tension.
•Envisagez l'ECPR précoce comme thérapie pour certains patients lorsque la RCP conventionnelle échoue.
•Les professionnels de santé formés peuvent envisager une compression cardiaque à thorax ouvert dans des cas spécifiques comme alternative, si l'ECPR n'est pas disponible.
•Les facteurs humains sont essentiels pour améliorer la survie en cas d'arrêt cardiaque peropératoire : assurez-vous de la familiarité avec l'équipement, attribuez des stratégies et des rôles pendant les temps morts de l'équipe chirurgicale et incluez l'arrêt cardiaque périopératoire dans la formation des équipes multidisciplinaires et interprofessionnelles, la simulation in situ et les cours ALS.

Toxicité systémique des anesthésiques locaux

•Arrêtez l'anesthésie locale si possible.
•Hyperventiler le patient pour augmenter le pH plasmatique en cas d'acidose métabolique
•Administrer une dose d'adrénaline plus faible (≤1 μg kg −1 au lieu de 1 mg en bolus IV).
•Administrer un bolus IV initial d'émulsion lipidique à 20 % à raison de 1,5 mL kg −1 sur 1 min, suivi d'une perfusion à raison de 0,25 mL kg −1 min −1 mais ne pas dépasser une dose cumulée maximale de 12 mL kg −1 IV d'émulsion lipidique à 20 %.
•Si le ROSC n'est pas atteint au bout de 5 minutes, doublez le débit de perfusion lipidique et administrez un maximum de deux bolus lipidiques supplémentaires à des intervalles de 5 minutes jusqu'à ce que le ROSC soit atteint.
•Envisager une réanimation prolongée (> 1 h) et une réanimation cardiopulmonaire (ECPR).
•Traitez les crises en administrant des benzodiazépines.

Chirurgie cardiaque

•Confirmez l'arrêt cardiaque par des signes cliniques et des formes d'onde de pression sans pouls.
•Envisager l'échographie pour identifier les causes réversibles.
•Fournir jusqu'à 3 chocs consécutifs en FV/TVp
•Utiliser la stimulation épicardique à débit maximal en cas d'asystolie ou de bradycardie extrême.
•Réaliser une resternotomie jusqu'à 10 jours après l'intervention dans un délai de 5 minutes, quelle que soit la localisation du patient.
•Procéder à des compressions cardiaques internes une fois la poitrine rouverte.
•Réduire la dose d'adrénaline IV (0,05–0,1 mg).
•Envisager l'ECPR pour une réanimation prolongée ou des cas mini-invasifs où la réouverture peut être retardée ( Fig. 19 ).

Algorithme d'arrêt cardiaque post-chirurgie cardiaque.

Fig. 19 Algorithme d'arrêt cardiaque post-chirurgie cardiaque.

Patients porteurs d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG)

•Activez immédiatement des équipes spécialisées pour les patients porteurs d'un LVAD qui ne répondent pas.
•Commencez la réanimation cardiopulmonaire tout en essayant simultanément de rétablir le fonctionnement de l'appareil si plusieurs secouristes sont disponibles.
•Envisagez de retarder la réanimation cardio-pulmonaire jusqu'à 2 minutes pour tenter de rétablir l'appareil si un seul secouriste est présent.
•Résoudre les problèmes d'appareil en priorité, en suivant les protocoles pertinents.
Arrêt cardiaque dans le sport
•Le dépistage en prévention primaire joue un rôle important mais reste controversé.
•Toutes les installations sportives et d'exercice devraient procéder à une évaluation des risques qui prend en compte la probabilité et les conséquences d'un arrêt cardiaque soudain et mettre en place des stratégies d'atténuation pour réduire le risque.
•Obtenez un accès immédiat et sécurisé au terrain de jeu.
•Les programmes de sensibilisation lors d'événements sportifs se sont avérés efficaces pour sensibiliser les groupes cibles qui ne sont pas encore concernés par l'arrêt cardiaque.

Services médicaux d'urgence

•Les professionnels de santé doivent pratiquer la réanimation sur place plutôt que de procéder à un transport en ambulance avec réanimation continue, à moins qu'il n'existe une indication appropriée justifiant le transport (passerelle vers un traitement hospitalier).
•Envisagez une réanimation cardiopulmonaire mécanique pour le transport avec réanimation continue.
•Envisagez d'obtenir une pression artérielle invasive pour guider la réanimation et les soins post-réanimation déjà en milieu préhospitalier si cela est possible.
•Les systèmes EMS doivent utiliser le registre et les données fournies par les équipements (par exemple les défibrillateurs) pour le débriefing et l'amélioration continue de la qualité.

Arrêt cardiaque en vol et réanimation en microgravité
-Arrêt cardiaque en vol

•Il est conseillé de faire appel à un professionnel de la santé (annonce en vol).
•Le secouriste doit s'agenouiller dans l'espace pour les jambes devant les sièges côté couloir pour effectuer des compressions thoraciques si le patient ne peut pas être transféré en quelques secondes vers une zone avec un espace au sol adéquat (office).
•La réanimation cardiopulmonaire (RCP) en hauteur est une option possible dans les environnements à espace limité.
•La gestion des voies respiratoires doit être basée sur l'équipement disponible et l'expertise du sauveteur.
•Si l'itinéraire prévu passe par une zone où aucun aéroport ne peut être atteint pendant une période prolongée avec un risque élevé de ROSC pendant une réanimation en cours, envisagez un détournement précoce.
•Tenez compte des risques de déroutement si le ROSC est peu probable et donnez des recommandations appropriées à l'équipage de conduite.
•Si la réanimation cardio-pulmonaire est interrompue (pas de ROSC), il n'y a aucune raison médicale de dérouter le vol – suivez la politique de la compagnie aérienne.

Réanimation en microgravité

•La gestion des voies aériennes, la défibrillation et l'accès IV/IO sont similaires à l'ALS terrestre, mais seulement une fois le patient sécurisé.
•Envisagez la réanimation cardiopulmonaire mécanique.
•Consultez un service de télémédecine en cas d'arrêt cardiaque en orbite terrestre basse si cela est possible et si les effectifs le permettent.
•Le membre d'équipage possédant la qualification médicale la plus élevée doit décider de l'arrêt de la réanimation, en consultant le support de télémédecine.

Bateau de croisière

•Utiliser immédiatement toutes les ressources de santé (personnel, matériel).
•Activez le service médical d'urgence par hélicoptère si vous êtes proche de la côte.
•Envisagez un soutien précoce par télémédecine.
•Avoir à bord tout l'équipement nécessaire pour l'ALS.
•En cas de nombre insuffisant de professionnels de santé pour traiter un arrêt cardiaque, appelez du personnel médical supplémentaire via une annonce à bord.

Groupes de patients spéciaux
– Asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive

•Traitez l'hypoxie potentiellement mortelle avec de l'oxygène à 100 %.
•Recherchez des signes de pneumothorax (sous tension).
•Assurer une intubation trachéale (en raison des pressions de gonflage élevées).
•Envisagez une décompression manuelle et une déconnexion du respirateur pour gérer l'hyperinflation dynamique.
•Envisagez la réanimation cardiopulmonaire (ECPR) conformément aux protocoles locaux si les efforts de réanimation initiaux échouent.

Arrêt cardiaque chez les patients hémodialysés

•Affectez une infirmière ou un technicien en dialyse qualifié pour faire fonctionner la machine de dialyse.
•Arrêtez la dialyse et rétablissez le volume sanguin du patient avec un bolus de liquide.
•Débranchez l'appareil de dialyse (sauf s'il est résistant à la défibrillation) et méfiez-vous des surfaces humides.
•Laissez l'accès à la dialyse ouvert et utilisez-le pour l'administration de médicaments.
•Une dialyse peut être nécessaire au début de la période suivant la réanimation.

Réanimation chez les patients obèses

•Les patients obèses doivent recevoir un traitement de réanimation standard – aucun écart par rapport aux BLS et ALS standard n'est nécessaire.

Réanimation chez les patients atteints de pectus excavatum

•Envisagez une profondeur de compression thoracique réduite de 3 à 4 cm.
•Dans le cas d'une correction de la barre de Nuss, une force considérablement accrue est nécessaire pour délivrer des compressions thoraciques efficaces.
•Envisagez la mise en œuvre précoce de l'ECPR si les compressions thoraciques sont inefficaces.
•Utiliser le placement antéro-postérieur du coussinet pour la défibrillation utilisant des énergies standard.
Arrêt cardiaque pendant la grossesse
•Envisager une grossesse chez toute femme en âge de procréer.
•L'état des femmes enceintes et périnatales peut évoluer vers un arrêt cardiaque n'importe où et les établissements et services médicaux doivent être préparés à de tels événements.
•Les systèmes d'alerte précoce spécifiques à l'obstétrique permettent de reconnaître rapidement la détérioration de l'état des patientes enceintes.
•En cas d'arrêt cardiaque obstétrical, suivre les ajouts spécifiques à l'algorithme général ALS.
•Soulager la compression aorto-cave le plus tôt possible et la maintenir tout au long de la réanimation. Le déplacement manuel de l'utérus gauche en cas d'arrêt cardiaque maternel est recommandé pour des raisons pratiques.
•Rechercher des causes d'arrêt cardiaque spécifiques à la grossesse supplémentaires aux 4H et 4T : les 4P, qui sont la prééclampsie et l'éclampsie, la septicémie puerpérale, les complications placentaires et utérines et la cardiomyopathie péripartum.
•L'hystérotomie de réanimation est une intervention urgente. Il est donc essentiel de s'y préparer suffisamment tôt.
•L'hystérotomie de réanimation doit être réalisée dès que possible sur le site de l'arrêt cardiaque par une équipe qualifiée.
•Les soins post-réanimation chez les femmes enceintes et en post-partum nécessitent une approche multidisciplinaire ( Tableau 3 ).

ALS pendant la grossesse	Raisonnement
Détection d'un arrêt cardiaque : inconscient + respiration anormale = suspicion d'arrêt cardiaque	Aucun changement
Appel à l'aide – « Équipe d'arrestation maternelle »	Envisager une grossesse chez toute femme en âge de procréer présentant un collapsus. Appeler l'équipe de soins intensifs maternels (obstétriciens et néonatologistes inclus).
Déplacement utérin manuel (à gauche) tout au long	Soulager la compression aorto-cave afin d'améliorer le débit cardiaque le plus tôt possible et le maintenir tout au long de la réanimation. Mettre en place un déplacement utérin gauche manuel lorsque deux membres de l'équipe ou plus sont disponibles : l'un effectuant le déplacement utérin gauche manuel, l'autre la réanimation cardiopulmonaire.
Paramètres de qualité de la compression thoracique et rapport ventilation-compression	Aucun changement
Gestion des voies respiratoires	Le risque d'aspiration et d'échec d'intubation est accru. Adopter une approche progressive (ballon-masque, sonde trachéale ou voie aérienne supraglottique en cas d'échec de l'intubation trachéale), en fonction des compétences du secouriste. Essayer d'adopter une position inclinée. L'intubation doit être réalisée par une personne expérimentée. Considérations relatives à l'équipement : –Laryngoscope à manche court pour gros seins –vidéolaryngoscope comme standard pour l'intubation –Tube trachéal plus petit avec guidage
Défibrillation – Énergie de choc	Aucun changement
Position du pad	Aucun changement : assurez-vous que les électrodes de défibrillation sont placées sous, et non sur, le tissu mammaire élargi
Surveillance fœtale	Retirer les moniteurs fœtaux internes et externes avant la défibrillation Identifier les causes communes et réversibles 4H, 4T et 4P – Prééclampsie et éclampsie ; Sepsis puerpéral ; Complications placentaires et utérines ; Cardiomyopathie péripartum
Médicaments	Accès vasculaire précoce. Envisagez un accès IV/IO au-dessus du diaphragme si possible.
Dosage et durée d'administration de l'adrénaline, de l'amiodarone et de la lidocaïne	Aucun changement
Chlorure de calcium	10 ml de chlorure de calcium iv à 10 % : en cas de surdosage en Mg, de faible taux de calcium ou d'hyperkaliémie
Magnésium	2 g iv : pour la TV polymorphe, 4 g iv : pour l'éclampsie
Acide tranexamique	1 g iv : pour l'hémorragie
Hystérotomie de réanimation (césarienne péri-mortem)	Chez les patientes de plus de 20 semaines de gestation ou dont le fond d'œil est au-dessus du nombril, l'hystérotomie de réanimation est une intervention urgente. La préparation doit être entreprise rapidement. L'hystérotomie de réanimation doit être réalisée dès que possible sur le site de l'arrêt cardiaque par une équipe compétente.
Soins post-réanimation	Stabiliser la mère pour stabiliser le fœtus et se préparer à une hémorragie obstétricale majeure.

Tableau 3
Modifications des techniques avancées de réanimation chez les patientes obstétricales.

Soins post-réanimation pour adultes

Le Conseil européen de réanimation (ERC) et la Société européenne de médecine de soins intensifs (ESICM) ont collaboré pour produire ces lignes directrices sur les soins post-réanimation pour les adultes. 68 ( Fig. 20 )

Messages clés des soins post-réanimation pour adultes.

Fig. 20 Messages clés des soins post-réanimation pour adultes.

Soins post-réanimation immédiats

•Les soins post-réanimation sont commencés immédiatement après un ROSC soutenu, quel que soit le lieu.

Diagnostic de la cause et des complications de l'arrêt cardiaque

•Identifier les causes non coronariennes précoces à l'aide d'une échocardiographie transthoracique et/ou d'une tomodensitométrie (TDM) du corps entier (y compris la tête, le cou, la poitrine, l'abdomen, le bassin et une angiographie pulmonaire par TDM) lors de l'admission à l'hôpital, avant ou après une coronarographie si indiquée.
•Privilégier une coronarographie immédiate chez les patients présentant un sus-décalage du segment ST évident à l'ECG ou une forte suspicion d'occlusion coronaire (par exemple, instabilité hémodynamique et/ou électrique). Réaliser un scanner pelvien (incluant une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie) si la coronarographie ne permet pas d'identifier les lésions en cause.
•S'il existe des signes ou des symptômes avant l'arrêt cardiaque suggérant une cause non coronarienne (par exemple, maux de tête, convulsions ou déficits neurologiques, essoufflement ou hypoxémie documentée chez les patients atteints d'une maladie respiratoire connue, douleurs abdominales), effectuez un scanner du corps entier (y compris une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie).

Voies respiratoires et respiration
– Gestion des voies respiratoires après le retour de la circulation spontanée

•Le soutien des voies respiratoires et de la ventilation doit être maintenu après l'obtention du ROSC.
•Les patients qui ont subi une brève période d'arrêt cardiaque et un retour immédiat à une fonction cérébrale normale et qui respirent normalement peuvent ne pas avoir besoin d'assistance respiratoire ou ventilatoire, mais doivent recevoir de l'oxygène supplémentaire via un masque facial si leur saturation en oxygène du sang artériel est inférieure à 94 %.
•Les patients qui restent dans le coma après une ROSC, ou qui ont une autre indication clinique pour une sédation et une ventilation mécanique, doivent avoir leur trachée intubée si cela n'a pas déjà été fait pendant la RCP.
•L'intubation trachéale (avec ou sans médicaments) ne doit être réalisée que par des opérateurs expérimentés qui ont un taux de réussite élevé.
•Le placement correct du tube trachéal doit être confirmé par capnographie de forme d'onde.
•En l'absence de personnel expérimenté en intubation trachéale, il est raisonnable de conserver ou d'insérer une voie aérienne supraglottique (SAG) ou de maintenir la voie aérienne avec des techniques de base jusqu'à ce que du personnel qualifié en intubation trachéale assistée par médicament soit disponible.
•Les patients post-ROSC peuvent nécessiter une intubation trachéale assistée par médicament. Le même niveau de soins doit être fourni que pour tout autre patient gravement malade présentant des voies respiratoires physiologiquement ou anatomiquement difficiles en termes de compétences du prestataire, de surveillance et de choix des médicaments pour l'induction et le maintien de la sédation.

Contrôle de l'oxygénation

•Immédiatement après le ROSC, utilisez 100 % (ou le maximum disponible) d'oxygène inspiré jusqu'à ce que la saturation artérielle en oxygène (SpO 2 ) puisse être mesurée et titrée de manière fiable par oxymétrie de pouls ou que la pression partielle d'oxygène artériel (PaO 2 ) puisse être mesurée.
•Dès que la SpO₂ peut être mesurée de manière fiable ou que les gaz du sang artériel sont obtenus, titrez l'oxygène inspiré pour atteindre une saturation artérielle en oxygène de 94 à 98 % ou une pression partielle artérielle en oxygène (PaO₂ ) de 10 à 13 kPa (75 à 100 mmHg). L'oxymétrie de pouls peut surestimer la saturation réelle en oxygène chez les personnes à la peau foncée, et un faible débit peut entraîner une baisse de la qualité du signal.
•Éviter l'hypoxémie (PaO2 < 8 kPa ou 60 mmHg) après ROSC.
•Éviter l'hyperoxémie après ROSC.

Contrôle de la ventilation

•Obtenir des gaz du sang artériel et utiliser du CO2 de fin d'expiration chez les patients sous ventilation mécanique.
•Normocapnie cible (pression partielle de dioxyde de carbone de 35 à 45 mm Hg ou environ 4,7 à 6,0 kPa) chez les adultes atteints de ROSC après un arrêt cardiaque.
•Chez les patients souffrant d'hypothermie accidentelle ou traités par hypothermie, il faut surveiller fréquemment la PaCO2 car une hypocapnie peut survenir.
•Chez les patients hypothermiques, les valeurs des gaz sanguins doivent être systématiquement corrigées en fonction de la température ou non.
•Utiliser une stratégie de ventilation protectrice des poumons visant un volume courant de 6 à 8 ml kg −1 de poids corporel idéal.

Circulation
– Reperfusion coronaire

•Une évaluation en laboratoire de cathétérisme cardiaque d'urgence (et une intervention coronaire percutanée primaire (ICPP) si nécessaire) doit être réalisée chez les patients adultes atteints de ROSC après un arrêt cardiaque d'origine cardiaque suspectée avec élévation persistante du segment ST sur l'électrocardiogramme (ECG).
•Chez les patients présentant une ROSC après un arrêt cardiaque extra-hospitalier (OHCA) sans sus-décalage du segment ST sur l'ECG, l'évaluation en laboratoire de cathétérisme cardiaque doit être retardée, sauf si le contexte clinique suggère une forte probabilité d'occlusion coronaire aiguë.

Surveillance et gestion hémodynamiques

•Tous les patients doivent être surveillés à l'aide d'une ligne artérielle pour des mesures continues de la pression artérielle, et il est raisonnable de surveiller le débit cardiaque chez les patients hémodynamiquement instables.
•Réaliser une échocardiographie dès que possible chez tous les patients afin de détecter toute pathologie cardiaque sous-jacente et de quantifier le degré de dysfonctionnement myocardique.
•Évitez l'hypotension et visez une pression artérielle moyenne (PAM) > 60–65 mmHg après un arrêt cardiaque.
•Maintenir la perfusion avec des liquides, de la noradrénaline et/ou de la dobutamine, en fonction des besoins individuels du patient en matière de volume intravasculaire, de vasoconstriction ou d'inotropie.
•Ne donnez pas de stéroïdes systématiquement après un arrêt cardiaque.
•Évitez l'hypokaliémie et l'hyperkaliémie, qui sont associées aux arythmies ventriculaires.
•Chez certaines populations de patients (par exemple, score de Glasgow ≥ 8 à l'arrivée à l'hôpital, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et arrêt cardiaque < 10 min), envisager une assistance circulatoire mécanique (comme une pompe à ballonnet intra-aortique, un dispositif d'assistance ventriculaire gauche ou une oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle) en cas de choc cardiogénique persistant dû à une insuffisance ventriculaire gauche si le traitement par réanimation liquidienne, inotropes et médicaments vasoactifs est insuffisant. Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche ou l'oxygénation par membrane extracorporelle artérioveineuse doivent également être envisagés chez les patients hémodynamiquement instables atteints de syndromes coronariens aigus (SCA) et de tachycardie ventriculaire (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV) récurrentes malgré un traitement optimal.

Arythmies post-ROSC

•Chez les patients présentant une arythmie immédiatement après un ROSC, suivez les directives de l'ALS pour l'arythmie péri-arrêt.
•Chez les patients présentant une arythmie après ROSC, traitez toutes les causes sous-jacentes potentielles, telles qu'une occlusion coronaire ou des troubles électrolytiques.
•Chez les patients ne présentant pas d'arythmie après ROSC, il ne faut pas administrer systématiquement de prophylaxie médicamenteuse antiarythmique ( Fig. 21 ).

Soins post-réanimation pour les patients inconscients.

Fig. 21 Soins post-réanimation pour les patients inconscients.

Handicap (optimisation de la récupération neurologique)
– Contrôle des crises

•Utiliser l'électroencéphalographie (EEG) pour diagnostiquer les crises électrographiques chez les patients présentant des convulsions subcliniques et pour surveiller les effets du traitement.
•Utiliser le lévétiracétam ou le valproate de sodium comme médicaments antiépileptiques de première intention en plus des médicaments sédatifs pour traiter les crises après un arrêt cardiaque.
•Ne pas utiliser de prophylaxie antiépileptique chez les patients en arrêt cardiaque.
•Tenter un essai de réveil chez les patients présentant des myoclonies et des antécédents EEG bénins (jours après l'arrêt).

Contrôle de la température

•Prévenir activement la fièvre en ciblant une température ≤ 37,5 °C pour les patients qui restent dans le coma après un ROSC suite à un arrêt cardiaque.
•Les patients comateux présentant une hypothermie légère (32–36 °C) après ROSC ne doivent pas être réchauffés activement pour atteindre une normothermie.
•Nous déconseillons l'utilisation systématique d'un refroidissement préhospitalier avec perfusion rapide de grands volumes de liquide intraveineux froid immédiatement après le ROSC.
•Utiliser des techniques de contrôle de la température de surface ou endovasculaire lorsque le contrôle de la température est utilisé chez les patients comateux après ROSC.
•Lorsqu'un dispositif de refroidissement est utilisé, nous suggérons d'utiliser un dispositif de contrôle de la température qui comprend un système de rétroaction basé sur une surveillance continue de la température pour maintenir la température cible.
•Prévenir la fièvre active pendant 36 à 72 heures chez les patients en arrêt cardiaque qui restent dans le coma.

Autres thérapies pour améliorer les résultats neurologiques

•Il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation d'un traitement médicamenteux spécifique chez les survivants comateux d'un arrêt cardiaque.

Prise en charge générale des soins intensifs

•Il ne faut pas systématiquement administrer d'antibiotiques prophylactiques chez les patients suivant une RACS. Cependant, il est raisonnable d'avoir un seuil bas pour l'administration d'antibiotiques en cas de suspicion clinique de pneumonie.
•Utiliser des agents sédatifs à courte durée d'action lors du traitement des patients post-arrêt cardiaque recevant une ventilation mécanique – cela peut permettre un examen clinique plus précoce, moins perturbé par la sédation, lors de l'évaluation de la récupération neurologique.
•Nous ne recommandons pas l'utilisation systématique de médicaments bloquants neuromusculaires chez
les patients comateux après un arrêt cardiaque.
•Chez les patients présentant une hypoxémie critique et un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) suite à un arrêt cardiaque, l'utilisation d'un bloqueur neuromusculaire peut être envisagée.
•Les patients doivent être soignés avec la tête relevée à 30°.
•Il est raisonnable de commencer l'alimentation gastrique à faible débit (alimentation trophique) et de l'augmenter en fonction de la tolérance.
•Étant donné l'incidence élevée d'ulcération gastro-intestinale supérieure chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque et l'utilisation de médicaments anticoagulants et antiplaquettaires avant et après l'arrêt, utilisez une prophylaxie contre les ulcères de stress chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque, en particulier chez ceux qui présentent une coagulopathie.
•L'anticoagulation des patients en arrêt cardiaque doit être individualisée et basée sur les recommandations générales de l'USI.
•Utiliser des protocoles standard de gestion de la glycémie pour les adultes atteints de ROSC après un arrêt cardiaque.

Prédire l'évolution neurologique
– Recommandations générales

•Chez les patients comateux après une réanimation suite à un arrêt cardiaque, un pronostic neurologique doit être réalisé à l'aide d'un examen clinique, d'une électrophysiologie, de biomarqueurs et d'une imagerie, afin d'informer les proches du patient et d'aider les cliniciens à cibler les traitements en fonction des chances du patient d'obtenir un rétablissement neurologiquement significatif.
•Aucun prédicteur n'est précis à 100 %. Utilisez des stratégies de neuropronostic multimodales.
•Pour prédire un mauvais pronostic neurologique, une spécificité et une précision élevées sont souhaitables afin d'éviter des prédictions faussement pessimistes. Pour prédire un bon pronostic, l'objectif est d'identifier les patients présentant un meilleur potentiel de guérison. Les conséquences d'une fausse prédiction étant moins graves dans ce contexte, la performance prédictive du test est moins critique. Prédire un bon comme un mauvais pronostic est important afin de réduire l'incertitude pronostique.
•L'examen neurologique clinique est essentiel au pronostic. Pour éviter des prédictions faussement pessimistes, les cliniciens doivent exclure les effets résiduels potentiels des sédatifs et autres médicaments susceptibles de fausser les résultats des examens.
•Les tests d'indexation pronostiques neurologiques visent à évaluer la gravité des lésions cérébrales hypoxiques-ischémiques. Le pronostic neurologique est l'un des nombreux aspects à prendre en compte dans les discussions sur le potentiel de guérison d'un individu.

Examen clinique

•Effectuer un examen neurologique quotidien chez les patients inconscients après un arrêt cardiaque.
•L'examen clinique est sujet à des interférences dues aux sédatifs, aux opioïdes ou aux inhibiteurs neuromusculaires. Un facteur de confusion potentiel dû à une sédation résiduelle doit toujours être pris en compte et exclu.
•Envisager un pronostic neurologique chez les patients qui ne sont pas éveillés et n'obéissent pas aux ordres (score moteur de l'échelle de coma de Glasgow < 6) 72 heures ou plus après le ROSC.
•Chez les patients inconscients 72 heures ou plus après la ROSC, les tests suivants peuvent prédire un mauvais résultat neurologique :

L'absence bilatérale du réflexe pupillaire à la lumière.
L'absence bilatérale du réflexe cornéen.
Présence de myoclonie dans les 96 h et, en particulier, état de myoclonie dans les 72 h.
•Nous suggérons également d'enregistrer l'EEG en présence de secousses myocloniques pour détecter toute activité épileptiforme associée ou pour identifier des signes EEG tels qu'une réactivité de fond ou une continuité, suggérant un potentiel de récupération neurologique.

Neurophysiologie

•Réaliser un EEG dès le premier jour après la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) afin de prédire l'évolution et de détecter une activité épileptique infraclinique chez les patients comateux. Un EEG de routine ou une surveillance continue peuvent être utilisés.
•Un fond supprimé, avec ou sans décharges périodiques et une suppression des salves à l'EEG (schémas « hautement malins ») sont des indicateurs précis d'un mauvais pronostic. Nous suggérons d'utiliser ces schémas EEG 24 heures après la récupération complète du cancer.
•L'absence bilatérale de potentiels évoqués corticaux somatosensoriels N20 indique un mauvais pronostic après un arrêt cardiaque.
•Tenez toujours compte des résultats de l'EEG et des potentiels évoqués somatosensoriels (PESS) dans le contexte des résultats de l'examen clinique et des autres tests. Envisagez toujours l'utilisation d'un médicament bloquant neuromusculaire lors de la réalisation d'un PESS.

Biomarqueurs

•Utiliser des mesures séquentielles de l'énolase neuronale spécifique (NSE) pour prédire l'évolution après un arrêt cardiaque. Des valeurs croissantes entre 24 et 48 ou 72 heures, associées à des valeurs élevées à 48 et 72 heures, indiquent un pronostic défavorable.

Imagerie

•Utiliser l'imagerie cérébrale pour prédire une évolution neurologique défavorable après un arrêt cardiaque. S'assurer que les images sont évaluées par une personne possédant une expérience spécifique de ces études.
•Lorsque l'expertise spécialisée en neuroradiologie n'est pas disponible, envisagez une consultation par télémédecine pour l'interprétation de l'imagerie cérébrale.
•Utiliser la présence d'un œdème cérébral généralisé, se manifestant par une réduction marquée du rapport matière grise/matière blanche sur le scanner cérébral, ou une restriction de diffusion importante sur l'IRM cérébrale pour prédire un mauvais pronostic neurologique après un arrêt cardiaque.
•Répétez le scanner cérébral si le patient est inconscient au moment du pronostic (72 h à 96 h après ROSC) et si le premier scanner cérébral ne montre pas de signes de lésion cérébrale ischémique hypoxique (HIBI).

Pronostic multimodal

•Une fois les facteurs de confusion majeurs exclus, commencez l'évaluation pronostique par un examen clinique précis.
•Chez un patient inconscient ≥ 72 h après la récupération postopératoire, et en l'absence de facteurs de confusion, un pronostic défavorable est probable lorsque deux ou plusieurs des facteurs prédictifs suivants sont présents : absence de réflexes pupillaire et cornéen ≥ 72 h, absence bilatérale d'onde de potentiel évoqué somatosensoriel (PES) N20 ≥ 24 h, EEG hautement malin ≥ 24 h, énolase neuronale spécifique (NSE) ≥ 60 µg·L −1 à 48 h et/ou 72 h, état myoclonique ≤ 72 h, ou lésion anoxique diffuse et étendue à la TDM/IRM cérébrale. La plupart de ces signes peuvent être enregistrés avant 72 h après la récupération postopératoire ; toutefois, les conclusions pronostiques ne seront tirées qu'au moment de l'évaluation pronostique clinique ≥ 72 h.

Arrêt des traitements thérapeutiques essentiels au maintien des fonctions vitales

•Des discussions distinctes sont menées autour de l'arrêt des traitements de maintien des fonctions vitales et de l'évaluation du pronostic de rétablissement neurologique ; les décisions d'arrêt des traitements de maintien des fonctions vitales doivent tenir compte d'autres aspects que les lésions cérébrales, tels que l'âge, la comorbidité, la fonction générale des organes et les préférences des patients.
•Prévoyez suffisamment de temps pour la communication autour de la décision relative au niveau de traitement au sein de l'équipe et avec les familles.
•Après une décision sur l'arrêt des traitements de maintien des fonctions vitales, utilisez une approche structurée pour passer des soins curatifs aux soins palliatifs de fin de vie et envisagez le don d'organes.

Rééducation et suivi après un arrêt cardiaque

•Mettre en œuvre une mobilisation précoce, une gestion du délire et des journaux de soins intensifs pendant l'hospitalisation.
•Fournir des informations aux patients et aux co-survivants.
•Effectuer des évaluations fonctionnelles des déficiences physiques et non physiques avant la sortie afin d'identifier les besoins de réadaptation et orienter vers une réadaptation précoce si cela est indiqué.
•Assurer la réadaptation cardiaque selon la cause de l'arrêt cardiaque.
•Organiser un suivi des survivants d'un arrêt cardiaque dans les trois mois suivant leur sortie de l'hôpital ; dépistage des problèmes cognitifs, physiques, émotionnels, de la fatigue et de l'impact sur les rôles de vie.
•Invitez les co-survivants au suivi ; posez des questions sur les problèmes émotionnels et l'impact sur les rôles de la vie
•Effectuer une orientation vers un spécialiste et une rééducation complémentaire selon les indications ( Fig. 22 ).

Recommandations pour les évaluations fonctionnelles, le suivi et la réadaptation en milieu hospitalier après un arrêt cardiaque.

Fig. 22 Recommandations pour les évaluations fonctionnelles, le suivi et la réadaptation en milieu hospitalier après un arrêt cardiaque.

Don d'organes

•Nous recommandons que tous les patients dont la circulation sanguine est rétablie après une réanimation cardio-pulmonaire et qui évoluent ensuite vers le décès soient évalués en vue d'un don d'organes.
•Chez les patients comateux ventilés qui ne répondent pas aux critères neurologiques de décès, si une décision de débuter des soins de fin de vie et d'arrêter le maintien des fonctions vitales est prise, le don d'organes doit être envisagé en cas d'arrêt circulatoire.
•Toutes les décisions concernant le don d'organes doivent respecter les exigences légales et éthiques locales.
•Les registres d'arrêt cardiaque doivent signaler si un don d'organes a eu lieu après une réanimation initiale après un arrêt cardiaque.

Enquête sur un arrêt cardiaque inexpliqué

•Les tests diagnostiques des patients souffrant d'un arrêt cardiaque inexpliqué comprennent le prélèvement d'échantillons de sang à des fins de toxicologie et de tests génétiques, la récupération de données à partir d'appareils électroniques implantables cardiaques et de moniteurs portables, un ECG répété à 12 dérivations et une surveillance cardiaque continue, une IRM cardiaque, des tests de blocage des canaux sodiques et des tests d'effort.
•Un diagnostic confirmé d'une maladie héréditaire devrait inciter à effectuer des tests génétiques ciblés.
•Un suivi à long terme des patients victimes d'un arrêt cardiaque inexpliqué est recommandé en raison du risque élevé de récidive d'arythmie.

Centres d'arrêt cardiaque

•Les patients adultes atteints d'un arrêt cardiaque non traumatique doivent être transportés vers un centre d'arrêt cardiaque conformément aux protocoles locaux.
•Les patients adultes atteints d'un arrêt cardiaque non traumatique doivent être pris en charge dans un centre d'arrêt cardiaque, dans la mesure du possible.
•Les réseaux de soins de santé devraient établir des protocoles locaux pour développer et maintenir un réseau d'arrêt cardiaque.

Maintien des fonctions vitales du nouveau-né

Les lignes directrices de l'ERC 2025 sur la réanimation néonatale et le soutien à la transition des nourrissons à la naissance couvrent la prise en charge des nourrissons à terme et prématurés. 69 ( Fig. 23 ).

Messages clés du maintien des fonctions vitales néonatales.

Fig. 23 Messages clés du maintien des fonctions vitales néonatales.

Facteurs avant la naissance
– Personnel assistant aux accouchements dans les hôpitaux

Tout nourrisson peut développer des problèmes à l'accouchement. Les directives locales doivent indiquer qui doit assister à l'accouchement, en tenant compte des facteurs de risque identifiés.

À titre indicatif :
•Une équipe interprofessionnelle possédant une expérience et une formation appropriées en NLS proportionnelles au risque attendu doit assister à l'accouchement.
•Les effectifs néonatals doivent tenir compte du besoin potentiel de fournir un soutien inattendu dans la zone d'accouchement.
•Un processus doit être mis en place pour mobiliser rapidement des membres d'équipe supplémentaires dotés de compétences de réanimation adéquates pour toute naissance.

Télémédecine

•Envisagez le recours à la collaboration par télémédecine, car elle facilite la fourniture de conseils à distance.

Équipement et environnement

•Vérifiez régulièrement tout l'équipement pour vous assurer qu'il est prêt à l'emploi.
•Assurez-vous que l'équipement est facilement accessible et organisé de manière standardisée.
•Tenez compte des facteurs humains lors de l'organisation de l'équipement afin de maximiser l'efficacité et de minimiser les retards.
•La réanimation doit avoir lieu dans un endroit chaud, bien éclairé et sans courant d'air, avec une surface de réanimation plane et une source de chaleur externe, par exemple un radiateur (voir contrôle thermique).

Briefing

•Le briefing de l'équipe est important et doit être effectué avant la naissance.
•Le but du briefing est de :

Passez en revue les informations cliniques disponibles.
Attribuer des rôles et des tâches.
Vérifier le matériel et la présence du personnel.
Préparez la famille.
•Utilisez une liste de contrôle et/ou une aide cognitive pour faciliter tout ce qui précède, réduire la charge mentale et améliorer la sécurité.

Éducation

•Les établissements ou les services cliniques où des accouchements peuvent avoir lieu devraient offrir suffisamment d'opportunités et de ressources aux professionnels de santé impliqués dans la réanimation néonatale pour qu'ils puissent bénéficier d'une formation régulière, maintenir à jour leurs connaissances ainsi que leurs compétences techniques et non techniques.
•Le contenu et l'organisation de ces programmes de formation peuvent varier en fonction des besoins des prestataires et de l'organisation locale.
•Suivre une formation au moins une fois par an pour prévenir la dégradation des compétences, de préférence complétée par des séances de rappel plus fréquentes et de courte durée (par exemple, tous les 3 à 6 mois). Pour plus d'informations sur la formation, consulter les lignes directrices 2025 de l'ERC sur la formation à la réanimation.

Contrôle thermique
– Normes

•Maintenir la température des nouveau-nés entre 36,5 °C et 37,5 °C.
•Surveillez régulièrement ou en continu la température du nourrisson après la naissance.
•Enregistrez la température d'admission comme indicateur pronostique et de qualité.
•Réchauffez les nourrissons hypothermiques après la naissance ; évitez l'hyperthermie.
•Dans certaines circonstances, une hypothermie thérapeutique peut être envisagée après la réanimation (voir soins post-réanimation).

Environnement

•Protégez le nourrisson des courants d'air. Assurez-vous que les fenêtres sont fermées et que la climatisation est correctement programmée.
•Chez les nourrissons de plus de 28 semaines, maintenez la zone d'accouchement à une température de 23 à 25 °C.
•Chez les nourrissons ≤ 28 semaines, maintenir la zone d'accouchement à > 25 °C.
Nouveau-nés ≥ 32 semaines
•Séchez le nourrisson immédiatement après la naissance et retirez les serviettes humides.
•Couvrez la tête du nourrisson avec un chapeau et le corps avec des serviettes sèches.
•Si aucune intervention n'est nécessaire, placez le nourrisson peau contre peau avec la mère ou laissez la mère le faire elle-même, et couvrez les deux avec des serviettes.
•Une observation attentive et continue de la mère et du nourrisson est nécessaire, en particulier chez les nourrissons prématurés et ceux dont la croissance est retardée, afin de garantir qu'ils restent tous deux normothermiques.
•Envisagez l'utilisation d'un sac/emballage en plastique si le soin peau à peau n'est pas possible.
•Placer le nourrisson sur une surface chaude à l'aide d'un radiateur préchauffé, si un soutien de transition ou de réanimation est nécessaire.

Nouveau-nés < 32 semaines

•Séchez la tête du nourrisson et couvrez-la avec un chapeau.
•Placez le corps du nourrisson dans un sac ou une enveloppe en plastique (polyéthylène) sans le sécher.
•Utilisez un radiateur radiant préchauffé.
•Envisagez l'utilisation de mesures supplémentaires pendant le clampage tardif du cordon ombilical pour assurer la stabilité thermique (par exemple, augmentation de la température ambiante, couvertures chaudes et matelas thermique).
•Soyez prudent afin de prévenir l'hypothermie pendant les soins peau à peau pendant la transition assistée, en particulier chez les nourrissons prématurés et/ou ayant un retard de croissance.
•Envisager l'utilisation de gaz respiratoires chauffés et humidifiés pour les nourrissons recevant une assistance respiratoire.
•Soyez conscient du risque d'hyperthermie lorsque plusieurs interventions de conservation de la chaleur sont utilisées simultanément, en particulier lors de l'utilisation d'un matelas thermique.

Gestion du cordon ombilical

•Idéalement, le clampage tardif du cordon ombilical est réalisé à chaque accouchement, après le gonflement des poumons et avant l'administration d'utérotoniques.

Clampage du cordon ombilical

•Discutez des options de gestion du clampage du cordon ombilical et de la justification avec les parents et l'équipe avant la naissance.
•Effectuer une gestion thermique, une stimulation tactile et une évaluation initiale pendant le clampage retardé du cordon.
•Nouveau-nés n'ayant pas besoin de soutien : faciliter au moins 60 s de clampage différé du cordon.
•Nouveau-nés nécessitant une réanimation : clamper le cordon < 30 s pour minimiser tout retard dans les interventions nécessaires.
•Si la stabilisation avec un cordon intact peut être entreprise en toute sécurité, un clampage du cordon plus long et retardé est préférable, en particulier chez les nourrissons de moins de 34 semaines.

Traite du cordon ombilical

•Ne pas traire le cordon ombilical chez les nourrissons prématurés de moins de 28 semaines.
•Envisager la traite du cordon intact comme alternative chez les nourrissons ≥ 28 semaines, mais seulement si le clampage tardif du cordon ne peut pas être réalisé ( Fig. 24 ).

Évaluation initiale et interventions.

Fig. 24 Évaluation initiale et interventions.

Évaluation initiale

•Effectuer une évaluation initiale dès que possible après la naissance, idéalement pendant le clampage, le séchage et l'enroulement retardés du cordon ombilical pour :

Identifier le besoin de soutien et/ou de réanimation.
Aider aux décisions relatives à la pertinence et à la durée du clampage tardif du cordon ombilical.
•Évaluer :
Respiration.
Fréquence cardiaque (FC).
Tonus musculaire.
•Assurer une gestion thermique et une simulation tactile pendant le clampage et l'évaluation retardés du cordon.
•Réévaluez fréquemment la respiration et la fréquence cardiaque pour évaluer toute réponse et déterminer si d'autres interventions sont nécessaires.

Respiration

•Notez la présence ou l'absence de respiration.
•Si présent, notez le rythme, la profondeur, la symétrie et le travail de la respiration.

Fréquence cardiaque

•L'évaluation initiale de la fréquence cardiaque peut être réalisée à l'aide d'un stéthoscope.
•Les méthodes d'évaluation continue de la FC (oxymétrie de pouls, électrocardiographie (ECG)) sont privilégiées lorsque des interventions sont indiquées ou lors de la stabilisation des nouveau-nés prématurés.
•N'interrompez pas la réanimation pour placer une oxymétrie de pouls ou un ECG.

Réponse à la stimulation tactile

•Stimulez doucement le nouveau-né en le séchant, en lui frottant la plante des pieds ou le dos.
•Évitez les méthodes de stimulation plus vigoureuses, en particulier chez les nourrissons prématurés.
Tonus et couleur musculaires
•Un nourrisson très mou aura probablement besoin d'une assistance respiratoire.
•L'hypotonie est fréquente chez les nourrissons prématurés.
•N'utilisez pas de couleur pour évaluer l'oxygénation.
•Interprétez la pâleur dans son contexte clinique, car elle peut avoir plusieurs causes telles qu'une acidose, une asphyxie, une perte de sang ou une anémie chronique.

Classification selon l'évaluation initiale

•Sur la base de l'évaluation initiale, d'autres actions peuvent être mises en œuvre guidées par l'algorithme NLS.

Maintien des fonctions vitales du nouveau-né

•Assurez-vous que les voies respiratoires sont ouvertes et que les poumons sont gonflés.
•Ne pas entreprendre d'interventions ultérieures avant que les voies respiratoires soient ouvertes et que les poumons soient gonflés.
•Après l'évaluation initiale, commencez l'assistance respiratoire si le nourrisson ne respire pas régulièrement ou si sa FC est < 100 min −1 ( Fig. 25 ).

Algorithme de réanimation néonatale.

Fig. 25 Algorithme de réanimation néonatale.

Voies aériennes

•Évaluez l'effet de chaque technique de ventilation en observant les mouvements de la poitrine et en évaluant la fréquence cardiaque.

Position

•Placez le nouveau-né sur le dos avec la tête soutenue dans une position neutre.
•Poussez doucement la mâchoire inférieure vers l'avant en exerçant une pression par l'arrière (poussée de la mâchoire) pour ouvrir les voies respiratoires.

Méthode à deux personnes

•Utilisez la méthode de soutien des voies respiratoires à deux personnes (poussée de la mâchoire), car cette approche est plus efficace que la poussée de la mâchoire par une seule personne.

Succion

•N'aspirez pas systématiquement le méconium ou le liquide amniotique des voies respiratoires du nourrisson, car cela retarde le début de la ventilation.
•Envisagez une obstruction physique des voies respiratoires si le gonflement des poumons ne réussit pas malgré d'autres techniques d'ouverture des voies respiratoires.
•Effectuer l'aspiration sous vision directe.
•Dans de rares cas, en l'absence de réponse aux gonflements et de mouvement de la paroi thoracique, un nourrisson peut nécessiter une aspiration trachéale pour soulager une obstruction des voies respiratoires sous les cordes vocales.

Dispositifs respiratoires

•Utiliser des dispositifs respiratoires uniquement si du personnel compétent est disponible et formé à l'utilisation de l'équipement approprié ; sinon, continuer la ventilation au masque et appeler à l'aide.

Dispositifs supraglottiques des voies respiratoires

Envisagez d'utiliser un dispositif supraglottique (SGA) de taille appropriée (voir les directives du fabricant) :
•Lorsque la ventilation par masque facial est inefficace.
•Comme alternative à la ventilation par masque facial si la taille du SGA le permet.
•Lorsqu'une voie aérienne plus définitive est nécessaire comme alternative à l'intubation trachéale.
•Lorsque l'intubation trachéale n'est pas possible ou jugée dangereuse en raison d'une anomalie congénitale, d'un manque d'équipement ou d'un manque de compétences.
•Lorsque des compressions thoraciques sont effectuées.
Dispositifs respiratoires nasopharyngés et oropharyngés
•Envisagez des dispositifs nasopharyngés ou oropharyngés pour les voies respiratoires, en particulier lorsque la ventilation par masque facial peut être difficile (par exemple, micrognathie).
•Utiliser les dispositifs oropharyngés avec prudence chez les nourrissons de moins de 34 semaines. Ils pourraient contribuer à l'obstruction des voies respiratoires.

Tube trachéal

Envisager la mise en place d'une sonde trachéale :
•Lorsque l'équipement et les compétences le permettent.
•Lorsque le masque facial ou la ventilation SGA sont inefficaces.
•Avec une ventilation prolongée.
•Lors de l'aspiration des voies respiratoires inférieures (élimination d'un blocage trachéal présumé).
•Lorsque des compressions thoraciques sont effectuées.
Lors de la réalisation d'une intubation trachéale :
•Disposer d'une gamme de tubes de différentes tailles.
•Utiliser la vidéo-laryngoscopie ou, si cela n'est pas possible, la laryngoscopie directe.
•Utiliser la détection du CO2 expiré et l'évaluation clinique pour confirmer l'intubation trachéale.

Soyez conscient que la détection du CO2 expiré peut être faussement négative dans les états de débit cardiaque faible ou nul à la naissance.
•Utilisez une imagerie appropriée pour confirmer la position correcte du tube.
•Si disponible, la surveillance de la fonction respiratoire peut être utilisée pour aider à confirmer la position du tube dans les voies respiratoires et aider à une ventilation adéquate (volume courant expiré de 4 à 8 mL kg −1 avec une fuite minimale).

Respiration

•Gonflez les poumons lorsque le nouveau-né ne respire pas à l'aide d'un masque facial ou d'une interface nasale.
•L'interface nasale utilisée pour fournir une ventilation en pression positive (VPP) peut varier : broches simples ou binasales, broches courtes ou longues ou masque nasal.

Ventilation assistée
– Gonflement des poumons

•En cas d'apnée, de halètement ou de respiration difficile, commencez la VPP dès que possible pour gonfler les poumons, idéalement dans les 60 secondes.
•Appliquer une interface nasale bien ajustée ou un masque facial relié à un dispositif permettant de fournir une ventilation à pression positive.
•Donnez 5 gonflages avec un temps de gonflage allant jusqu'à 2 à 3 s :
•Nourrissons < 32 semaines : pression de gonflage initiale 25 cm H 2 O.
•Nourrissons ≥ 32 semaines : pression de gonflage initiale 30 cm H 2 O.
•Envisager l'oxymétrie de pouls ± ECG.

Évaluation

•Pendant les gonflements pulmonaires, recherchez les mouvements de la poitrine.

Un mouvement thoracique visible pendant les gonflages indique des voies respiratoires perméables et un volume délivré.
L'absence de mouvement de la poitrine peut indiquer que les voies respiratoires ne sont pas ouvertes ou que la pression/le volume de gonflage délivré est insuffisant.
•Après les gonflements des poumons, vérifiez la fréquence cardiaque
Une augmentation de la FC dans les 30 secondes suivant une ventilation en pression positive, ou une FC stable > 100 min −1 , confirme généralement une ventilation/oxygénation adéquate.
Une FC < 100 min −1 ou en diminution suggère généralement une hypoxie continue et indique presque toujours une ventilation inadéquate.

S'il y a une réponse des RH

•Poursuivre la ventilation en pression positive ininterrompue jusqu'à ce que le nourrisson commence à respirer correctement et que la FC > 100 min −1 .
•Visez un taux de ventilation en pression positive de 30 ventilations min -1 avec un temps de gonflage d'environ 1 s.
•Adapter la pression de gonflage en fonction de l'observation clinique (mouvement thoracique et FC)
•Réévaluez la respiration et la fréquence cardiaque toutes les 30 s, jusqu'à ce que le nouveau-né soit considéré comme stabilisé.
•Envisagez l'insertion d'un SGA ou d'une sonde trachéale si l'apnée persiste.

S'il n'y a pas de réponse des RH

S'il n'y a pas de réponse de la fréquence cardiaque et que la poitrine ne bouge pas avec les gonflements :
•Appelez à l'aide.
•Revérifier l'équipement.
•Effectuer la technique d'ouverture des voies respiratoires de votre choix.
•Si les techniques d'ouverture des voies respiratoires ne parviennent pas à gonfler les poumons, augmentez la pression de gonflage.
•Répétez les gonflages après chaque technique d'ouverture des voies respiratoires ou après avoir augmenté la pression de gonflage.
•Réévaluez le mouvement de la poitrine et la fréquence cardiaque après les gonflements jusqu'à ce que le mouvement de la poitrine ou la réponse de la fréquence cardiaque soit visible.
•Réduisez la pression de gonflage lorsque vous observez un mouvement thoracique et une amélioration clinique.
•En cas d'utilisation, vérifiez à l'aide d'un moniteur de fonction respiratoire que le volume courant expiré se situe dans la plage cible (4 à 8 ml kg −1 , selon l'âge gestationnel).

Sans gonflement adéquat des poumons, les compressions thoraciques seront inefficaces :
•Confirmer l'efficacité de la ventilation par l'observation des mouvements thoraciques ou d'autres mesures de la fonction respiratoire.
•Passez ensuite aux compressions thoraciques, si la FC reste < 60 min −1 .
Pression positive continue des voies respiratoires et pression positive en fin d'expiration
•Utiliser une interface nasale ou un masque facial comme interface appareil-patient pour délivrer une pression positive continue des voies respiratoires (PPC) ou une pression positive en fin d'expiration (PEP)
•Commencez par la CPAP à 6 cm H2O comme assistance respiratoire initiale dans :

Nourrissons respirant spontanément < 32 semaines avec détresse respiratoire.
Nourrissons respirant spontanément ≥ 32 semaines présentant une détresse respiratoire nécessitant un apport supplémentaire en O 2 .
•Chez les nourrissons nécessitant une ventilation en pression positive, commencez par une PEEP à 6 cm H2O .

Appareils de ventilation

•Utiliser une interface nasale ou un masque facial de taille appropriée pour administrer la CPAP ou la PEEP
•Assure une étanchéité efficace avec une force minimale sur le masque facial.
•Dans la mesure du possible, utilisez un insufflateur en T capable de fournir une ventilation CPAP ou une ventilation en pression positive + PEEP lors de l'administration d'une assistance ventilatoire, en particulier chez le nourrisson prématuré.
•Des sacs autogonflants doivent être disponibles en guise de secours :

Veillez à ne pas délivrer des volumes et des pressions excessifs.
Soyez conscient que la CPAP peut ne pas être délivrée efficacement même lorsqu'une valve PEEP est utilisée.

Oxygène

•Utiliser l'oxymétrie de pouls et les mélangeurs d' O2 pendant la réanimation ou la stabilisation dans la zone d'accouchement.
•Vérifier l'O2 et les saturations toutes les 30 s.
•Titrer l' O2 inspiré pour atteindre la SpO2 cible entre le 25e et le 75e percentile.
•Nourrissons ≥ 32 semaines nécessitant une assistance respiratoire :

Démarrer à 21 % O 2.
•Nourrissons < 32 semaines :
Démarrer à ≥ 30 % O 2 .
Éviter une SpO 2 < 80 % et/ou une bradycardie à 5 min de vie.

Circulation
– Compressions thoraciques

•Commencez les compressions thoraciques si la FC reste < 60 min − 1 après au moins 30 secondes de ventilation efficace.
•Au début des compressions thoraciques :

Augmenter O 2 à 100 %.
Faites appel à une aide expérimentée si ce n'est pas déjà fait.
Anticiper la nécessité de sécuriser les voies respiratoires et d'établir un accès vasculaire pour les médicaments.
•Utilisez un rapport compression/ventilation (C:V) de 3:1, en visant 90 compressions et 30 ventilations (120 événements) par minute.
•Utilisez la technique des deux pouces encerclant la poitrine avec les pouces superposés ou adjacents pour effectuer des compressions thoraciques.
•Comprimer jusqu'à une profondeur d'un tiers du diamètre antéro-postérieur du thorax.
•Permettre une détente complète de la poitrine entre les compressions.
•Réévaluer la FC toutes les 30 s.
•Si la FC < 60 min −1 , sécurisez les voies respiratoires avec un SGA ou une sonde trachéale (si compétent et que ce n'est pas déjà fait) avec un minimum d'interruptions des compressions thoraciques en cours.
•Après l'intubation trachéale ou, si cela n'est pas possible, la mise en place d'un SGA, continuez avec le rapport C:V de 3:1.
•Titrer l'O2 en fonction de la saturation en oxygène une fois qu'une valeur fiable est atteinte.
•Arrêtez les compressions thoraciques si la FC est > 60 min −1 ; vérifiez le résultat (par exemple, auscultation, vérification du pouls, oxymétrie de pouls, signes de vie).

Accès vasculaire
– Accès veineux ombilical

•Utiliser la veine ombilicale pour un accès vasculaire d'urgence rapide lors de la réanimation à la naissance.
•Effectuer la mise en place d'urgence du cathéter veineux ombilical dans des conditions propres plutôt que stériles pour garantir un accès vasculaire rapide.
•Envisagez l'utilisation d'un cathéter veineux ombilical d'urgence jusqu'à quelques jours après la naissance, car cela peut encore être réalisable.

Accès intraosseux

•Utiliser l'accès intraosseux (IO) comme méthode alternative d'accès vasculaire d'urgence pour les médicaments et les liquides.
•Tenez compte des limitations de poids spécifiques à l'appareil pour les équipements liés aux E/S.
•Assurez-vous qu'il n'y a pas d'extravasation lors de l'administration de médicaments et de liquides.
•Ne pas aspirer le sang ; même correctement positionné, cela n'est souvent pas possible.

Accompagnement des soins de transition/post-réanimation

•Si un accès veineux est nécessaire après la réanimation, un accès périphérique peut être adéquat, à moins que plusieurs perfusions et/ou vasopresseurs ne soient nécessaires, auquel cas un accès central peut être préféré.

Médicaments pendant la réanimation à la naissance

Des médicaments de réanimation peuvent être envisagés lorsque, malgré un contrôle adéquat des voies respiratoires, une ventilation efficace et une compression thoracique pendant au moins 30 secondes, la FC reste < 60 min − 1 et n'augmente pas.
Adrénaline
•Le cathéter veineux ombilical ou IO est la voie privilégiée.

Administrer 10 à 30 µg kg −1 (0,1 à 0,3 mL kg −1 d'adrénaline à 1:10 000 [0,1 mg mL −1 ] ).
Administrer les doses suivantes toutes les 4 min si la FC reste < 60 min −1 .
•S'il n'y a pas de cathéter veineux ombilical/accès IO mais intubé :
Administrer de l'adrénaline intratrachéale à une dose de 100 µg·kg −1 (1 mL·kg −1 d'adrénaline 1:10 000 [0,1 mg·mL −1 ]).
Si la FC reste < 60 min −1 : dès que l'accès au cathéter veineux ombilical/IO est obtenu, administrer immédiatement une dose par cette voie, quel que soit le moment où la dose intratrachéale a été administrée.

Glucose
•
Si possible, vérifiez la valeur de la glycémie pendant la réanimation.
•Si la glycémie est basse : administrer 200 mg kg −1 de glucose (2,0 mL kg −1 de glucose à 10 %).

Remplacement du volume intravasculaire

•Administrer 10 mL kg -1 de sang du groupe O Rh négatif ou de solution cristalloïde isotonique en cas de suspicion de perte de sang ou chez un nouveau-né ne répondant pas aux autres mesures de réanimation.

Absence de réponse adéquate malgré des mesures de réanimation appropriées

•Tenez compte d'autres facteurs qui peuvent avoir un impact sur la réponse à la réanimation et qui nécessitent d'être traités, tels que la présence d'un pneumothorax, d'une hypovolémie, d'anomalies congénitales ou d'une défaillance de l'équipement.

Faibles ressources ou paramètres distants

•Les accouchements hors hôpital peuvent être considérés comme des accouchements en milieu isolé ou à faibles ressources. De plus, tous les hôpitaux ne disposent pas des mêmes ressources.
•Les professionnels de santé doivent s'adapter en fonction des ressources disponibles. L'accent doit être mis sur la prévention ou le traitement de l'hypothermie et de l'hypoxie dans la mesure des possibilités existantes.

Accouchements planifiés à domicile

•Idéalement, deux professionnels de la santé qualifiés devraient être présents à tous les accouchements à domicile.
•Avoir au moins un professionnel de la santé compétent pour fournir des insufflations, une VPP et une CC au nouveau-né.
•Disposer d'un ensemble minimal d'équipements de taille adaptée au nouveau-né.
•Ayez un plan clair sur les personnes qui participeront, l'équipement qui sera disponible et la manière dont le transfert sera organisé si un soutien au nouveau-né est nécessaire et convenez-en avec les parents lors de la formulation du plan d'accouchement à domicile.
•Les professionnels de santé qui assistent aux accouchements à domicile doivent avoir des plans prédéfinis pour les situations inattendues ou difficiles, notamment savoir comment communiquer avec les établissements de soins de santé recevant la mère et le nouveau-né.

Naissances inattendues en dehors de l'hôpital

•Les services d'urgence doivent être préparés et formés pour de tels événements et disposer d'un équipement approprié, notamment en matière de soins thermiques et de soutien des voies respiratoires.
•Des équipements permettant de soutenir les soins thermiques et l'oxygénation doivent être disponibles.

Contrôle de la température à la sortie de l'hôpital

•Les professionnels de santé concernés doivent être particulièrement conscients du risque accru d'hypothermie chez les nourrissons nés (de manière inattendue) hors de l'hôpital.
•Ils doivent effectuer des contrôles réguliers de la température du nouveau-né et intervenir si la température est trop basse.
•La plupart des interventions pour les nourrissons nés à l'hôpital (voir gestion de la température) peuvent également être appliquées en dehors de l'hôpital.
•Si possible, placez les nourrissons fragilisés, prématurés (< 37 semaines) et/ou dont la croissance est retardée dans un incubateur préchauffé pour le contrôle thermique et le transport.

Soins post-réanimation

•Une fois la ventilation et la circulation efficaces établies, le nourrisson doit être soigné ou transféré dans un environnement dans lequel une surveillance étroite et des soins préventifs peuvent être fournis.

Gestion du glucose

•Mesurer les valeurs de glycémie tôt et régulièrement jusqu'à ce qu'elles se stabilisent dans la plage normale ; en particulier chez les nouveau-nés réanimés à la naissance, ceux à risque d'encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI) et/ou recevant du glucose par voie intraveineuse.
•Évitez l'hypoglycémie, l'hyperglycémie et les variations importantes de la glycémie.

Soins thermaux

•Surveillez fréquemment ou continuellement la température du nourrisson après la réanimation.
•Maintenir la température entre 36,5 °C et 37,5 °C et réchauffer si la température est inférieure à cette valeur.

Hypothermie thérapeutique

•Envisager d'induire une hypothermie thérapeutique (33–34 °C) après avoir terminé la réanimation et l'évaluation détaillée des nourrissons potentiellement éligibles avec des preuves cliniques, biochimiques et (si disponibles) neurophysiologiques d'HIE.
•Utilisez des critères d'éligibilité appropriés et des protocoles strictement définis pour guider le processus de refroidissement ; une application inappropriée de l'hypothermie thérapeutique peut être nocive.
•Organiser un transfert en toute sécurité vers un établissement équipé de manière appropriée où la surveillance et le traitement pourront être poursuivis.
•Surveiller la température (rectale) pendant le transport et, si disponible, appliquer un refroidissement actif avec un dispositif servocommandé pendant le transfert du nourrisson.

Oxygénation et ventilation

•Envisager une surveillance supplémentaire de la saturation en oxygène post-ductale pour identifier une hypertension pulmonaire.
•Éviter l'hypoxie et l'hyperoxie.
•Éviter l'hypocapnie involontaire pendant la ventilation mécanique.

Documentation et pronostic

•Tenez un registre précis et chronologique de l'état clinique du nourrisson, des interventions et des réponses pendant la réanimation afin de faciliter l'examen rétrospectif.
•Enregistrez les scores APGAR.

Débriefing de l'équipe clinique

•Utiliser des débriefings d'équipe interdisciplinaires/interprofessionnels axés sur la performance après une réanimation ou d'autres situations non routinières pour optimiser les performances individuelles et d'équipe ainsi que les problèmes de systèmes (par exemple, fournitures d'urgence, équipement).

Communication avec les parents
– Où une intervention est prévue

•La décision de tenter la réanimation d'un nourrisson extrêmement prématuré ou cliniquement complexe doit être prise en étroite consultation avec les parents et les pédiatres expérimentés, les sages-femmes et les obstétriciens.
•Discutez des options, y compris du besoin potentiel et de l'ampleur de la réanimation et du pronostic probable avant la naissance, afin qu'un plan de gestion individualisé puisse être convenu.
•Assurez-vous que la documentation concise et factuelle des discussions est enregistrée dans les notes de la mère avant la naissance et dans les notes du nourrisson après la naissance.

Pour chaque naissance

•Si les parents le souhaitent et que les ressources le permettent, permettre aux parents d'être présents lors de la stabilisation ou de la réanimation.
•Tenez compte des points de vue de l'équipe de réanimation, des parents et des circonstances.
•Veiller à ce que les parents soient pleinement informés de l'évolution des soins prodigués à leur nourrisson.
•Désignez un membre du personnel de santé pour soutenir les parents et soyez conscient qu'assister à la réanimation de leur nourrisson sera pénible pour eux.
•Encouragez les parents à tenir ou à toucher leur nourrisson dès que possible après la réanimation ; cela doit être facilité surtout lorsque la réanimation n'a pas réussi.
•Assurez-vous qu'un dossier précis soit conservé sur la réanimation et sur toute communication parentale ultérieure.
•Fournissez une explication de toutes les procédures et pourquoi elles étaient nécessaires.
•Facilitez d'autres discussions plus tard pour permettre aux parents de réfléchir et de faciliter leur compréhension des événements.
•Offrir un soutien supplémentaire aux parents suite à la réanimation à la naissance.
Interrompre ou suspendre la réanimation
•Utiliser les résultats et les lignes directrices nationales ou régionales pour interpréter ces recommandations
•Lors de l'arrêt, du retrait ou de la suspension de la réanimation, les soins doivent être axés sur le confort et la dignité du nourrisson et de la famille et doivent idéalement impliquer le personnel pédiatrique/néonatal expérimenté.

Arrêt de la réanimation

•Si la FC reste absente malgré la réanimation en cours, examinez les facteurs cliniques (par exemple, les facteurs potentiellement réversibles, la gestation du nourrisson), l'efficacité de la réanimation et les points de vue des autres membres de l'équipe clinique sur la poursuite de la réanimation.
•Si la FC d'un nouveau-né reste absente pendant plus de 20 minutes après la naissance malgré la mise en œuvre de toutes les mesures recommandées et l'exclusion des causes réversibles, envisagez d'arrêter la réanimation.
•Chez les prématurés (en particulier les grands prématurés), il peut être judicieux d'interrompre la réanimation avant 20 minutes. La décision doit être individualisée.
•En cas d'amélioration partielle ou incomplète de la fréquence cardiaque malgré des efforts de réanimation apparemment adéquats, le choix est beaucoup moins évident. Il peut être judicieux d'emmener le nourrisson en unité de soins intensifs et d'envisager ultérieurement l'arrêt des traitements de maintien en vie.
•Lorsque les traitements de maintien des fonctions vitales sont suspendus ou interrompus, les nourrissons doivent bénéficier de soins palliatifs appropriés (axés sur le confort).

Refus de réanimation

•Les décisions de suspendre les traitements de maintien des fonctions vitales doivent être prises avant la naissance en collaboration avec les parents, à la lumière des données régionales/nationales sur les résultats si une réanimation et un traitement actif (axé sur la survie) sont tentés.
•Dans les situations où la mortalité néonatale prévue est extrêmement élevée (par exemple > 90 %) et la morbidité inacceptablement élevée chez les nourrissons survivants, la tentative de réanimation et la gestion active (axée sur la survie) ne sont généralement pas appropriées.
•La réanimation est presque toujours indiquée dans les situations associées à une mortalité néonatale faible (par exemple, < 50 %) et à une morbidité jugée acceptable. Cela concerne la plupart des nourrissons atteints de malformations congénitales et la plupart des nourrissons de plus de 24 semaines de vie dans les établissements à ressources élevées ayant accès aux soins intensifs néonatals.
•La réanimation doit généralement être commencée dans les situations où il existe une incertitude quant au résultat et où il n'y a eu aucune possibilité d'en discuter au préalable avec les parents.
•Dans les situations où la mortalité est élevée (par exemple, > 50 %) et/ou le taux de morbidité est élevé, et où la charge médicale anticipée pour l'enfant est importante, les souhaits des parents concernant la réanimation sont généralement pris en compte. Il peut être approprié de pratiquer une réanimation complète, de mettre en œuvre certaines mesures (mais de s'abstenir d'autres interventions) ou de prodiguer des soins axés sur le confort. Un soutien en soins palliatifs prénatals peut être bénéfique pour les parents face à des résultats défavorables certains ou incertains.

Réanimation pédiatrique

Les lignes directrices de l'ERC sur le maintien des fonctions vitales pédiatriques (PLS) couvrent la prise en charge des nourrissons et des enfants gravement malades, avant, pendant et après un arrêt cardiaque, et incluent les circonstances particulières de l'arrêt cardiaque chez les enfants. 70 ( Fig. 26 ).

Messages clés Réanimation pédiatrique.

Fig. 26 Messages clés Réanimation pédiatrique.

Prévention de l'arrêt cardiaque

L'arrêt cardiaque chez les nourrissons, les enfants et les adolescents est souvent secondaire à une insuffisance respiratoire ou circulatoire progressive, ou à une urgence neurologique. Par conséquent, le diagnostic et la prise en charge adéquate des enfants gravement malades demeurent le meilleur moyen de prévenir l'arrêt cardiaque.

Recommandations pour les soignants et autres sauveteurs non formés

•Tous les parents et tuteurs doivent être encouragés à apprendre les bases de la reconnaissance des maladies graves et des traumatismes ainsi que les procédures de premiers secours de base pour sauver des vies.
•Une reconnaissance simple à l'aide d'outils de triage et des procédures de premiers secours de base pour sauver des vies doivent être enseignées aux professionnels qui s'occupent des enfants, notamment les assistantes maternelles, les enseignants, les premiers intervenants, les sauveteurs et les entraîneurs/formateurs d'enfants et d'adolescents.
•Appelez immédiatement une aide médicale ou appelez le service médical d'urgence (SMU) si un enfant présente des signes ou des symptômes qui pourraient indiquer une maladie grave, tels que ceux décrits dans l'outil BBB, à savoir :

•Comportement : Un enfant qui :

n'est pas pleinement conscient ou est difficile à réveiller, mou ou rigide,
est en train de faire une crise,
est confus, agité ou interagit de manière anormale avec ses parents/tuteurs,
pleure de façon inconsolable,
n'est pas capable de bouger un ou plusieurs membres, et/ou
souffre de douleurs intenses ou est incapable de parler ou de marcher, alors qu'il était auparavant capable de le faire.

•Respiration : Un enfant qui a des difficultés à respirer, de sorte qu'il :

sont incapables de respirer profondément,
travaillent dur pour prendre chaque respiration (respiration rapide, grognements, évasement des narines et inspiration entre ou sous les côtes),
font des bruits supplémentaires en respirant,
respirez trop vite, trop lentement ou irrégulièrement, arrêtez de respirer et/ou
adopter une posture anormale pour faciliter la respiration.

•Couleur du corps :
La peau de l'enfant est cyanosée (bleue), marbrée, anormalement pâle ou grisâtre. Examinez la paume des mains, la plante des pieds et les muqueuses, en particulier chez les enfants à la peau foncée.
•Les parents/tuteurs d'enfants souffrant de maladies chroniques spécifiques (par exemple, les enfants qui dépendent d'équipements médicaux, qui ont une trachéotomie, des problèmes cardiaques, une tumeur maligne ou qui sont nés avec un très faible poids à la naissance) doivent disposer d'un plan d'urgence disponible pour toute détérioration soudaine et les tuteurs doivent être familiarisés avec celui-ci et formés aux procédures initiales de sauvetage.

Recommandations aux professionnels de la santé

•Identifier les enfants présentant un risque accru d'arrêt cardiaque et formuler un plan de soins pour ces enfants.
•Utilisez un outil d'analyse rapide dédié (par exemple l'outil BBB mentionné ci-dessus ou le triangle d'évaluation pédiatrique) pour la reconnaissance précoce d'un enfant potentiellement gravement malade.
•Pensez à votre propre sécurité. Utilisez un équipement de protection individuelle approprié lorsque cela est indiqué.
•Effectuez immédiatement une évaluation ABCDE initiale chez tout enfant semblant gravement malade ou grièvement blessé. Déclenchez des interventions vitales dès qu'un problème est identifié.

NB : Le système ABCDE est basé sur le principe suivant :

A – Airway : « libération des voies aériennes et protection du rachis cervical » en distinguant la perméabilité des voies respiratoires et la présence de respiration, et en s'assurant qu'il n'y a pas d'obstruction totale ou partielle.
B – Breathing : « respiration et ventilation » en déterminant si la victime respire spontanément ou non en se plaçant près de la tête et de manière à observer la cage thoracique afin d'écouter ou de sentir si de l'air sort de la bouche ou du nez.
C – Circulation : « contrôle de l'hémorragie et de l'état hémodynamique » en déterminant si le pouls est perceptible ou non, le pouls carotidien étant le plus facile à percevoir chez l'adulte alors que l'artère brachiale, située au bras, et le meilleur endroit pour évaluer le pouls chez un bébé.
D – Disability : « état neurologique » soit le niveau de conscience de la victime en utilisant le sigle AVPU (Alert/alerte, Verbal/réagit aux stimuli verbaux, Painful/réagit aux stimuli douloureux, Unresponsive/aucune réaction).
E – Exposure/Environnement : « suivi du bilan secondaire » soit visualiser la partie du corps affectée lorsque cela est utile.

C'est une question que s'est posée James Styner, orthopédiste américain victime d'un accident d'avion en 1976 dans le Nebraska, à l'origine du programme ATLS (Advanced Trauma Life Support) décliné en ATCN (Advanced Trauma Care for Nurses). En tant que médecin, il constate un système de traitement des traumatismes défaillant lors de la prise en charge de ses enfants après le crash de son avion, il propose d'utiliser un algorithme simple inspiré des travaux de Peter Safar « ABC of Ressuscitation ».

•Activez des ressources supplémentaires (par exemple du personnel, du matériel) et constituez une équipe avec des rôles et des responsabilités individuels clairement définis dès que possible.
•Utilisez des aides cognitives telles que des algorithmes affichés et des listes de contrôle pour réduire la charge cognitive.
•Réévaluez l'enfant après toute intervention ou en cas de doute.
•Demandez aux soignants une estimation du poids de l'enfant ou estimez-le en utilisant des méthodes basées sur la longueur, qui devraient idéalement être corrigées en fonction de l'habitus corporel.
•Adoptez une approche individualisée ou adaptez les interventions pour les enfants souffrant de maladies chroniques ou ayant des besoins médicaux spécifiques. Demandez à un parent ou à un tuteur des informations pertinentes sur leur pathologie, le cas échéant.
•Permettre à tout moment aux parents/tuteurs de rester avec l'enfant s'ils le souhaitent, et si cela ne compromet pas leur sécurité ou celle de l'enfant ou du personnel.
•Inclure les parents et les personnes ayant la responsabilité parentale dans les discussions et la prise de décision.
•Affectez un membre de l'équipe dédié à la prise en charge des parents ou des tuteurs et assurez-vous qu'ils sont pleinement informés à toutes les étapes.

Reconnaissance de l'enfant gravement malade ou blessé
– Voies aériennes

•Vérifiez la perméabilité des voies respiratoires et la présence d'un flux d'air en utilisant la méthode regarder-écouter-ressentir.
•Considérez le stridor ou le ronflement comme un signe d'obstruction partielle des voies respiratoires.
•Laissez l'enfant conscient adopter la position la plus confortable, ne le forcez pas à s'allonger.

Respiration

•Rechercher des signes d'insuffisance respiratoire. Évaluer :

Travail respiratoire (fréquence respiratoire, récession, grognement, élargissement du nez, traction trachéale, positionnement).
Efficacité de la respiration (expansion thoracique, caractère et force des pleurs/paroles, auscultation (entrée d'air réduite, symétrie, respiration sifflante ou crépitations), couleur de la peau (cyanose), saturation artérielle en oxygène.
Signes systémiques (fréquence cardiaque, niveau de conscience).
•Surveillez en continu la saturation artérielle en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO₂ ) . Sachez que l'oxymètre de pouls peut être moins fiable chez les enfants à la peau foncée ou présentant une mauvaise perfusion périphérique.
•Surveiller la capnographie (mesure du dioxyde de carbone en fin d'expiration [ETCO₂ ] ) chez tous les patients porteurs d'un système respiratoire avancé (c.-à-d. sonde trachéale ou dispositif supraglottique). Envisager la capnographie chez les patients sous ventilation non invasive.
•Envisagez l'échographie au point de service (POCUS) des poumons et l'analyse des gaz du sang.
•Utiliser plusieurs variables pour reconnaître une insuffisance respiratoire, car aucun signe isolé ne permet de l'identifier. Les tendances sont plus importantes qu'une valeur unique.

Circulation

•Rechercher des signes d'insuffisance cardiovasculaire ( tableaux 2 et 3 ).

Signes cardiovasculaires (fréquence cardiaque, volume du pouls (périphérique et central), pression artérielle, précharge (veines jugulaires, étendue du foie, crépitations).
Perfusion des organes (temps de remplissage capillaire, couleur et température de la peau, débit urinaire, niveau de conscience).
•Connectez un moniteur ECG pour évaluer le rythme et un moniteur/dispositif de pression artérielle non invasive (PNI).
•Envisagez des mesures de lactate en série si des signes de choc sont présents.
•Envisagez le POCUS qui pourrait aider à distinguer la cause et le type de choc.
•Considérez un ECG à 12 dérivations.
•Utiliser plusieurs variables pour identifier une insuffisance circulatoire (choc) et son type ; aucun signe isolé ne peut indiquer un choc. Les tendances sont plus importantes qu'une valeur unique.

Invalidité

•Vérifiez le niveau de conscience à l'aide de l'échelle AVPU (Alerte-Verbale-Douleur-Insensibilité), du score total de l'échelle de coma de Glasgow (GCS) (pédiatrique) ou du score moteur GCS, de la taille de la pupille, de la symétrie et de la réactivité à la lumière et de la présence de signes posturaux ou neurologiques focaux.
•Reconnaître les crises comme une urgence neurologique.
•Vérifiez la glycémie.
•Envisagez une imagerie cérébrale urgente si les symptômes neurologiques persistent après la réanimation ABC.

Exposition

•Vérifiez la température corporelle.
•Déshabillez l'enfant et recherchez des éruptions cutanées, des blessures et des signes de maltraitance physique et de négligence.
•Recherchez les signes et symptômes de maladies potentiellement mortelles, comme décrit plus loin (par exemple, anaphylaxie, septicémie).
•Essayez d'identifier toute condition sous-jacente qui pourrait nécessiter une approche spécifique (par exemple, intoxication, maladies chroniques sous-jacentes).
•Utilisez AMPLE (Allergie-Médicaments-Antécédents médicaux-Dernier repas-Événements) pour établir rapidement un historique médical de base.
•Soyez attentif aux conditions dans lesquelles un arrêt cardiaque est imminent, telles que l'obstruction des voies respiratoires, le volet thoracique, le thorax silencieux, le pneumothorax sous tension, l'hémorragie massive, la tamponnade cardiaque, l'hypertension intracrânienne, l'hypoglycémie avec coma, l'hypothermie, le traumatisme grave et la thrombose ( Fig. 27 ).

Prise en charge d'un enfant gravement malade ou blessé à l'aide de l'approche ABCDE.

Fig. 27 Prise en charge d'un enfant gravement malade ou blessé à l'aide de l'approche ABCDE.
Principes de prise en charge de l'enfant gravement malade ou blessé

Voies aériennes

•Établir la perméabilité des voies respiratoires pour permettre une oxygénation et une ventilation adéquates.
•Dégager les voies respiratoires et les maintenir ouvertes. Maintenir un bon positionnement de la tête et du corps (inclinaison de la tête et soulèvement du menton ou poussée de la mâchoire), éliminer les sécrétions et autres matières obstruantes par une aspiration soigneuse si nécessaire.
•Envisager une canule nasopharyngée ou oropharyngée de taille appropriée chez les enfants présentant un niveau de conscience diminué.
•Utilisez un dispositif supraglottique (masque laryngé, i-gel), lorsque cela est indiqué, uniquement si vous êtes compétent dans son utilisation.
•Intubez la trachée d'un enfant ou utilisez un SGA, lorsque cela est indiqué, uniquement si vous êtes compétent et expérimenté et si vous disposez immédiatement du matériel et des médicaments nécessaires et si vous utilisez une procédure opératoire bien définie.
Ayez toujours un plan en cas de difficultés avec les voies respiratoires (par exemple, insertion d'un SGA, expertise supplémentaire).

Préoxygéner l'enfant avant l'induction de l'anesthésie, éviter de distendre l'estomac.

Utiliser des médicaments sédatifs et bloquants neuromusculaires à action rapide, sauf si l'enfant est dans un coma profond.
N'utilisez pas systématiquement l'atropine comme prémédication.
La voie orale pour l'intubation trachéale est préférable en cas d'urgence.
Utiliser la vidéo ou la laryngoscopie directe pour l'intubation trachéale en fonction des protocoles locaux et de l'expérience du sauveteur.
Fournir de l'oxygène pendant la gestion des voies respiratoires (oxygénation apnéique, oxygène nasal à haut débit ou oral) pour éviter l'hypoxie pendant la procédure.
Ne tentez pas l'intubation plus de deux fois et limitez chaque tentative à 30 à 60 secondes. Surveillez la SpO₂ , la fréquence cardiaque et la pression artérielle pendant l'intubation et arrêtez immédiatement la tentative en cas de bradycardie ou de désaturation en oxygène. Reprenez immédiatement la ventilation au ballon-masque ou insérez un AGS pour rétablir l'oxygénation.
Utiliser des sondes trachéales à ballonnet pour tous les enfants. Surveiller et limiter la pression de gonflage du ballonnet conformément aux recommandations du fabricant.
Assurer une analgésie adéquate pendant et après l'intubation.
Confirmer la mise en place de la sonde cliniquement et par la surveillance de l'ETCO₂ ( les professionnels de santé expérimentés peuvent également utiliser l'échographie au point de contact). Surveiller en continu la SpO₂ et l' ETCO₂ chez tous les enfants porteurs d'une voie aérienne avancée.
Confirmer la position de la sonde par radiographie dès que possible.
•N'utilisez une canule cervicale qu'en dernier recours, en cas d'impossibilité de ventilation et d'oxygénation. Cette intervention doit être réalisée par une personne formée aux techniques invasives de ventilation.
•Chez les enfants porteurs de trachéotomies qui développent des difficultés respiratoires, suspectez une obstruction du tube de trachéotomie.
Essayez de soulager l'obstruction en aspirant le tube de trachéotomie.
Si un cathéter d'aspiration ne peut pas être introduit, le tube de trachéotomie doit être retiré immédiatement et remplacé.
Si un tube propre n'est pas disponible, fournissez de l'oxygène et une ventilation via un masque à valve jusqu'à ce que le tube soit nettoyé et remplacé.
Si les voies respiratoires supérieures de l'enfant sont perméables, il peut être possible de fournir de l'oxygène et une ventilation au sac et au masque par la bouche et le nez pendant que le site de la stomie trachéale est occlus.
Si les voies aériennes supérieures ne sont pas perméables, il peut être possible d'administrer de l'oxygène et une ventilation par sac-masque au niveau du site de la stomie de trachéotomie à l'aide d'un petit masque facial (ou de l'extrémité d'un LMA utilisé comme masque) sur le site de la stomie.
En cas d'urgence, une intubation trachéale via la trachéotomie ou les voies aériennes supérieures (si elles sont perméables) avec un tube trachéal peut être nécessaire.

Respiration

•Visez une oxygénation et une ventilation adéquates.
•Administrer initialement 100 % d'oxygène à tous les enfants présentant une insuffisance respiratoire, circulatoire ou neurologique.
•Titrer la fraction d'oxygène inspiré (FiO 2 ) dès que la SpO 2 peut être surveillée et éviter des lectures soutenues de 100 % (sauf circonstances particulières, par exemple intoxication au monoxyde de carbone, méthémoglobinémie, intoxication au cyanure ou anémie sévère).
•Chez les enfants auparavant en bonne santé, visez une SpO₂ de 94 à 98 %. L'objectif est d'atteindre une SpO₂ d' au moins 94 % avec la FiO₂ la plus basse possible .
•Envisager des objectifs individualisés pour la SpO 2 et l'ETCO 2 chez les enfants présentant des pathologies spécifiques (par exemple, malformations cardiaques congénitales cyanogènes, insuffisance respiratoire chronique).
•Envisager une oxygénation nasale à haut débit ou une ventilation non invasive chez les enfants souffrant d'hypoxémie ne répondant pas adéquatement à l'oxygénothérapie conventionnelle.
•Soutenir une ventilation spontanée inadéquate en utilisant la ventilation au sac-masque comme méthode de première intention.

Assurez-vous du bon positionnement de la tête, de la taille du masque et de l'étanchéité entre le masque et le visage.
Privilégiez une approche à deux (en tenant le masque à deux mains et en maintenant les voies respiratoires ouvertes), surtout si la ventilation est difficile ou en cas de risque de transmission de maladie. Envisagez des dispositifs de protection respiratoire (par exemple, un dispositif oropharyngé).
Utiliser un ballon de taille adaptée et des temps inspiratoires suffisamment longs pour provoquer un léger soulèvement de la poitrine (mouvements thoraciques légers). Éviter l'hyperinflation et les pics de pression inspiratoire élevés.
Visez une fréquence respiratoire normale pour l'âge de l'enfant (utilisez de manière pragmatique les fréquences suivantes par minute : 25 chez les nourrissons, 20 chez les enfants de > 1 an, 15 chez les enfants de > 8 ans, 10 chez les enfants de > 12 ans).
•Envisager l'insertion précoce d'un anesthésiste-réanimateur ou d'une sonde trachéale dans les cas où la ventilation au sac-masque n'améliore pas l'oxygénation ou la ventilation ou lorsqu'une assistance respiratoire prolongée est prévue.
•Vérifier les fuites d'air, les signes d'aspiration, l'efficacité de la ventilation chez les patients porteurs d'un PGA ou d'une sonde trachéale.
•Chez les enfants sous ventilation mécanique :
Utiliser des volumes courants de 6 à 8 ml kg -1 de poids corporel idéal et une fréquence respiratoire dans une plage basse-normale pour l'âge de l'enfant.
Commencez par une pression expiratoire positive (PEP) de 5 cm H2O et ajustez la PEP et la FiO2 pour améliorer l'oxygénation, en les titrant toujours au soutien minimum nécessaire pour atteindre les objectifs souhaités.
Personnalisez les réglages du ventilateur dans des conditions spécifiques, demandez conseil à un intensiviste pédiatrique si possible au plus tôt.
Réduisez au minimum l'espace mort de l'appareil, en particulier chez les nourrissons.
Éviter l'hyperventilation et l'hypoventilation. Surveiller l'ETCO₂ et viser une normocapnie. Vérifier la pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel (PaCO₂ ) dès que possible afin d'évaluer son lien avec l' ETCO₂ .
•Utilisez DOPES pour aider à identifier la cause d'une détérioration rapide et soudaine chez un enfant ventilé (ventilation au sac-masque ou ventilation mécanique) :
Déplacement (masque, SGA, tube trachéal)
Obstruction (sécrétions, tube, circuit, voies aériennes – position de la tête)
Pneumothorax ou autre pathologie pulmonaire
Équipement (déconnexion, alimentation en oxygène, tubulures, valves, ventilateur)
Estomac/accumulation/sédation (distension abdominale, respirations accumulées ou sédation insuffisante).

Circulation

•Visez une perfusion adéquate des organes.
•En cas d'insuffisance circulatoire (choc), ne pas dépasser 5 minutes (ou 2 tentatives) pour établir un accès intraveineux (IV). Les professionnels de santé compétents doivent utiliser l'échographie au point de contact (POCUS) pour guider la canulation IV.
•Établir un accès intraosseux (IO) comme alternative de sauvetage si l'accès IV échoue ou lorsque les chances de réussite d'une canulation IV sont considérées comme minimes.

Utilisez une aiguille IO de taille appropriée.
Fournir une analgésie efficace (par exemple, de la kétamine intranasale) à moins que l'enfant ne soit profondément comateux.
Utiliser une perfusion manuelle ou un sac haute pression pour la perfusion de liquide.
Surveiller les signes d'extravasation et de déplacement.

•Administrer un ou plusieurs bolus de liquide de 10 ml kg −1 chez les enfants en état de choc hypovolémique, obstructif ou distributif.

Utiliser des cristalloïdes isotoniques équilibrés en première intention. À défaut, utiliser du sérum physiologique, qui peut être le soluté privilégié en cas d'acidocétose diabétique et de traumatisme crânien grave.
Administrer des bolus répétés de 10 ml kg −1 , si nécessaire. Un total de 40 à 60 ml kg −1 peut être nécessaire pendant la première heure de traitement d'un choc hypovolémique ou distributif.
Réévaluez l'enfant après chaque bolus à la recherche de signes de surcharge hydrique ou d'insuffisance cardiaque (par exemple, crépitations pulmonaires, augmentation du bord du foie, augmentation de la pression veineuse jugulaire).
Si les signes de choc s'atténuent, continuez l'apport de liquides d'entretien et la réhydratation à un rythme plus lent.
Envisagez des médicaments vasoactifs et une assistance respiratoire si des bolus de liquide répétés sont nécessaires.
•Envisager la nécessité d'une réhydratation en cas de choc cardiogénique au cas par cas. Des liquides peuvent encore être nécessaires, mais doivent être administrés avec plus de prudence, par exemple un bolus de 5 ml kg −1 .
•Évaluez le type de choc : hypovolémique, cardiogénique, obstructif, distributif ou dissociatif (le POCUS peut être utile à cet effet).
•Commencer les médicaments vasoactifs (inotropes et/ou vasopresseurs selon le type de choc) précocement, en perfusion continue via une voie centrale ou périphérique, et au plus tard après trois à quatre bolus de liquide (30–40 ml kg −1 ) :
Faites attention à la composition, à la dilution et au dosage appropriés des fluides.
Utilisez une ligne dédiée à la perfusion de médicaments vasoactifs dans la mesure du possible.
Ajuster le débit de perfusion en fonction des signes cliniques et autres (pouls, temps de remplissage capillaire, diurèse), et non uniquement des objectifs tensionnels, qui peuvent varier selon la pathologie, l'âge et la réponse. Viser au minimum le 5e percentile.
Utiliser la noradrénaline comme vasopresseur de première intention et l'adrénaline comme inotrope de première intention. Utiliser la milrinone comme inodilatateur de première intention.
Envisagez l'utilisation du POCUS, de l'échocardiographie, du lactate et de la saturation veineuse mixte en oxygène (SvO2 ) pour guider davantage la prise de décision clinique, si l'expertise est disponible.
•Traitez les arythmies si elles sont présentes (voir ci-dessous).
•Initier d'autres traitements spécifiques selon le type de choc (voir ci-dessous).
•Demandez conseil à un expert sur le soutien extracorporel (par exemple ECMO) chez les enfants présentant un choc réfractaire ou des conditions spécifiques (par exemple une cardiopathie congénitale).

Invalidité

•Visez la neuroprotection (voir la section sur les soins post-réanimation).
•Assurer une oxygénation, une ventilation et une circulation adéquates.
•Traiter les crises cliniques et électroencéphalographiques. Suivre un protocole de prise en charge de l'état de mal épileptique dans les délais impartis.
•Traiter l'hypoglycémie, si possible par voie orale, avec 0,3 g kg −1 de glucose dès sa détection. Si l'administration orale est impossible, administrer un bolus IV de 0,2 g kg −1 de glucose (2 ml kg −1 à 10 % de glucose) et revérifier la glycémie après 5 à 10 minutes, puis répéter si nécessaire.
•Lorsque le glucose IV n'est pas disponible, administrez du glucagon comme mesure de sauvetage temporaire : glucagon IM ou SC, 0,03 mg kg- 1 (ou 1 mg si > 25 kg ou 0,5 mg si < 25 kg) OU par voie intranasale 3 mg si 4 à 16 ans.
•Assurer une analgésie (de préférence continue) chez les enfants présentant une gêne ou une douleur. Anticiper et prévenir l'hypotension.
•Envisagez la possibilité d'un accident vasculaire cérébral ou d'une neuroinfection pédiatrique et demandez rapidement l'aide d'un expert.

Exposition

•Évitez l'hypothermie et l'hyperthermie et commencez des mesures spécifiques si elles sont présentes.
•Envisagez des antibiotiques et/ou des médicaments antiviraux si une cause bactérienne ou virale de maladie grave est probable (par exemple en cas de septicémie, d'encéphaloméningite, de pneumonie sévère).
•Protéger l'intérêt supérieur de l'enfant conformément aux politiques éthiques et juridiques locales en cas de suspicion de traumatisme infligé (maltraitance et négligence envers les enfants).

Recommandations supplémentaires pour les interventions urgentes
– Chez les enfants souffrant d'asthme aigu sévère (syndrome d'asthme critique) :
•Donner 100 % d'oxygène.
•Administrer des agonistes bêta- 2- adrénergiques à courte durée d'action (intermittents ou continus) au moyen d'aérosols doseurs pressurisés avec chambre d'inhalation ou par nébulisation (par exemple, salbutamol 100 µg/dose à raison de 4 à 10 bouffées toutes les 20 min ou par nébulisation avec 100 % d'oxygène 2,5 à 5 mg dans du chlorure de sodium stérile à 0,9 % dans un volume adapté au type de nébuliseur, puis le faire fonctionner jusqu'à ce qu'il soit vide).
•Administrer de l'ipratropium inhalé avec des agonistes bêta 2 -adrénergiques selon les besoins aux doses suivantes : enfants âgés de 1 mois à 5 ans 125–250 µg (max 1 mg jour −1 ), de 6 à 11 ans 250 µg (max 1 mg jour −1 ) et de 12 à 17 ans 500 µg (max 2 mg jour −1 ).
•Administrer de la prednisolone 1 à 2 mg kg −1 par voie orale ou IV (max. 40 mg) ou de la dexaméthasone 0,3 à 0,6 mg kg −1 (max. 16 mg) dans la première heure.
•Envisagez d'ajouter des corticostéroïdes inhalés à forte dose en cas de crise grave.
•Envisager l'administration intraveineuse de sulfate de magnésium à 40 mg kg -1 (max 2 g) sur 20 min chez les enfants qui ne répondent pas au traitement initial.
•Envisager une dose de charge d'agonistes bêta- 2 -adrénergiques à courte durée d'action par voie intraveineuse (par exemple, 5 à 15 µg kg -1 de salbutamol sur 10 min, des doses maximales de 250 à 750 µg ont été utilisées), qui peut être suivie d'une perfusion selon la gravité clinique (par exemple, 1 à 2 µg kg -1 de salbutamol par min -1 ). Surveiller les taux de potassium, de lactate, de glycémie et l'ECG.
•Envisagez un essai de ventilation non invasive à condition que l'enfant ait encore une capacité respiratoire suffisante.
•Envisager l'intubation trachéale et la ventilation invasive (et anticiper les effets secondaires graves potentiels), ou un maintien des fonctions vitales extracorporelles en cas d'asthme presque mortel (par exemple, épuisement, hypoxie sévère malgré un débit élevé d'oxygène et une médication adéquate).

Chez les enfants atteints de choc septique :

•Prélevez des échantillons de sang pour une hémoculture et une réaction en chaîne par polymérase (PCR) si possible et commencez les antibiotiques à large spectre dès que possible (dans l'heure) après la prise en charge initiale de l'ABCDE.
•Envisager l'hydrocortisone 1–2 mg kg −1 si l'enfant ne répond pas aux liquides et au soutien vasoactif, et chez les enfants présentant des pathologies spécifiques (par exemple, une insuffisance surrénalienne) ou qui reçoivent des médicaments spécifiques.

Chez les enfants présentant un choc cardiogénique :

•Consultez rapidement un cardiologue pédiatrique. Utilisez l'échocardiographie pour orienter le traitement.
•Instaurer un support inotrope et envisager une ventilation mécanique. Anticiper un éventuel arrêt cardiaque lors de l'intubation trachéale, utiliser des médicaments ayant un minimum d'effets secondaires cardiovasculaires (par exemple, utiliser de la kétamine et éviter le propofol).
•Envisager le furosémide IV uniquement chez les enfants sans hypovolémie concomitante.
•Envisager une assistance respiratoire extracorporelle en cas de choc cardiogénique réfractaire.

Chez les enfants en état de choc hémorragique :

•Activer les protocoles locaux en cas d'hémorragie massive et contrôler le saignement en utilisant une pression et des garrots comme indiqué.
•Réduire au minimum l'utilisation de bolus de cristalloïdes IV (max. 20 ml·kg ) . Administrer des produits sanguins ou du sang total dès leur disponibilité.
•Utiliser des médicaments vasoactifs en cas de choc réfractaire aux fluides, notamment en cas de perte de l'activité sympathique (par exemple, pendant l'anesthésie ou l'analgésie), ou chez les enfants présentant un traumatisme crânien concomitant. Il faut viser une PAM supérieure au 50e percentile pour obtenir une pression de perfusion cérébrale suffisante en cas de traumatisme crânien. Si nécessaire, soutenir la fonction cardiaque pour atteindre une PAM supérieure au seuil.
•Utiliser une stratégie qui vise à améliorer la coagulation chez les enfants présentant une perte de sang importante.
•Utiliser l'acide tranexamique dès que possible (au moins dans les 3 heures) chez tous les enfants nécessitant une transfusion après un traumatisme ou une hémorragie engageant le pronostic vital. Administrer une dose de charge de 15 à 20 mg kg -1 (max. 1 g) en IV pendant 10 minutes, suivie d'une perfusion de 2 mg kg -1 h -1 (max. 1 g) pendant au moins 8 heures ou jusqu'à l'arrêt du saignement.

Chez les enfants présentant une insuffisance circulatoire due à une bradycardie :

•Consultez rapidement un cardiologue pédiatrique.
•Améliore l'oxygénation, la ventilation et la circulation.
•Chez les patients présentant une bradycardie et une mauvaise perfusion ne répondant pas à l'oxygénation et à la ventilation, commencez les compressions thoraciques.
•Envisagez l'adrénaline sous forme de petites doses en bolus IV (par exemple 1 à 2 µg kg −1 ) ou sous forme de perfusion continue.
•Envisagez la stimulation transthoracique uniquement dans des cas spécifiques de bradycardie (par exemple, bloc cardiaque complet, syndrome du sinus malade).
•Envisager l'atropine uniquement dans des cas particuliers de bradycardie (par exemple induite par une augmentation du tonus vagal ou par une maladie de la conduction cardiaque) ; dose IV d'atropine 20 µg kg −1 (max. 0,5 mg).
Chez les enfants présentant une insuffisance circulatoire due à une tachydysrythmie
•Consultez rapidement un cardiologue pédiatrique.
•Chez les patients présentant une insuffisance circulatoire décompensée, quelle que soit l'origine de la tachycardie (supraventriculaire ou ventriculaire), pratiquer immédiatement une cardioversion synchronisée en commençant par 1 J·kg −1 , puis en doublant l'énergie à chaque tentative suivante jusqu'à un maximum de 4 J·kg −1 . Un ECG à 12 dérivations doit être réalisé pendant la tentative de cardioversion. Si l'enfant n'est pas comateux, assurer une analgésie adéquate conformément aux protocoles locaux. Réévaluer les signes vitaux et le pouls après chaque tentative. En attendant l'anesthésie et le défibrillateur, une cardioversion chimique (voir ci-dessous) peut être tentée, mais elle ne doit pas retarder la tentative.
•Chez les patients atteints de tachycardie supraventriculaire (TSV) à complexes étroits qui ne sont pas en insuffisance circulatoire décompensée :
•Envisager des manœuvres vagales (par exemple Valsalva modifié ou pack de glace sur le visage)

Envisager l'administration d'adénosine IV par injection rapide de 0,1 à 0,2 mg·kg -1 (max. 6 mg) par grosse veine. S'assurer qu'un ECG à 12 dérivations est en cours d'exécution pendant l'administration d'adénosine. Si la tachycardie supraventriculaire (TSV) persiste, administrer une seconde dose de 0,3 mg·kg -1 (max. 12 à 18 mg) après au moins 1 minute. Si la tachycardie supraventriculaire (TSV) persiste après la seconde dose, envisager d'autres doses d'adénosine IV toutes les 1 à 2 minutes, en augmentant la dose par paliers de 0,05 à 0,1 mg·kg -1 jusqu'à l'obtention d' une dose unique maximale de 0,5 mg·kg -1 .
Consultez un cardiologue pédiatrique. Envisagez une cardioversion ou d'autres traitements (par exemple, l'amiodarone), en particulier chez les enfants présentant une maladie du nœud sinusal, des arythmies auriculaires préexcitées, des antécédents de transplantation cardiaque ou un asthme sévère.
•Chez les patients présentant une tachycardie à QRS large qui ne sont pas en insuffisance circulatoire décompensée :
Essayez des manœuvres vagales qui pourraient fournir un éclairage diagnostique (par exemple dans le cas d'une tachycardie supraventriculaire avec conduction anormale).
Consultez un cardiologue pédiatrique. Les options thérapeutiques pharmacologiques incluent l'amiodarone, la lidocaïne, l'esmolol, le sulfate de magnésium et la procaïnamide.
Dans les torsades de pointes TV, administrer IV du sulfate de magnésium 50 mg kg −1 (max. 2 g).

Chez les enfants présentant des crises généralisées :

•Surveiller attentivement le temps écoulé depuis le début des crises. Gérer l'ABC, surveiller les fonctions vitales et l'ECG. Évaluer les causes possibles des crises (par exemple, infection, intoxication, troubles métaboliques, hypoxie, hypoglycémie, hyperthermie, hypertension intracrânienne, canalopathies) et les traiter de manière appropriée. L'anticipation est importante lors du traitement des crises, car plusieurs interventions peuvent être nécessaires.
•Toute crise d'épilepsie d'une durée de 5 minutes ou plus (état de mal épileptique) nécessite un traitement par benzodiazépine (médicament de première intention). Privilégiez la voie intraveineuse (IV) si possible. Si aucun accès IV/IO n'a été établi, utilisez une autre voie (par exemple, buccale, nasale, IM).
•Si les crises persistent, administrez une deuxième dose de benzodiazépine IV ou IO après 5 à 10 minutes et préparez-vous à administrer un médicament de deuxième intention.
•Si les crises persistent après deux doses du médicament de première intention (< 15 à 20 min après le début des crises), administrer du lévétiracétam IV ou IO 40 à 60 mg kg −1 (max. 4,5 g) en 5 min (médicament de deuxième intention). En l'absence de lévétiracétam, administrer de la phénytoïne IV 20 mg kg −1 en 20 min, ou du phénobarbital IV 20 mg kg −1 (max. 1 g) en injection lente à une vitesse maximale de 1 mg kg −1 min −1 , ou de l'acide valproïque IV 20 mg kg −1 en 4 min en deuxième intention. Ne pas utiliser d'acide valproïque en cas de risque de grossesse.
•Si les crises persistent ≥ 30 minutes malgré l'administration d'un médicament de deuxième intention (état de mal épileptique réfractaire), préparez l'intubation et adressez l'enfant à l'équipe de soins intensifs pédiatriques. Si vous n'êtes pas prêt pour l'intubation et l'anesthésie, l'administration d'un autre médicament de deuxième intention peut être une alternative.
•Débuter l'anesthésie (par exemple, avec midazolam, kétamine, phénobarbital, thiopental ou propofol) dans les 40 minutes suivant le début des crises, avec intubation et ventilation mécanique. Viser l'arrêt des crises cliniques et la suppression des bouffées à l'électroencéphalogramme (EEG). Surveiller l'instabilité respiratoire et hémodynamique, les troubles métaboliques, l'insuffisance rénale, la rhabdomyolyse et les effets indésirables des médicaments.
•Demandez l'avis d'un neurologue pédiatrique.
•Envisagez une surveillance EEG continue et une imagerie cérébrale.

D'autres situations importantes en période d'arrestation sont décrites ci-dessous dans le sous-chapitre consacré aux circonstances spéciales.

Soins de réanimation pédiatriques de base (SPRB)

Recommandations pour les sauveteurs non formés et la réanimation cardio-pulmonaire assistée par un répartiteur

•Si vous rencontrez un enfant qui semble ne pas réagir et que vous n'avez aucune formation en PBLS, assurez votre propre sécurité et celle de l'enfant et suivez les 3 étapes pour sauver une vie (voir Fig. 8 ) :

Vérifiez si l'enfant réagit à un stimulus non douloureux.
Appelez immédiatement les services médicaux d'urgence si l'enfant ne réagit pas et suivez les conseils du répartiteur.
RCR : Commencez la RCR immédiatement en suivant les instructions du répartiteur.

•Les répartiteurs doivent encourager les personnes présentes à pratiquer la ventilation et les compressions thoraciques chez les enfants de tous âges. Ils doivent s'enquérir activement des signes confirmant l'efficacité de la ventilation (par exemple, si le thorax bouge).
•Les répartiteurs doivent utiliser un ratio de 30:2 pour les instructions de RCR avec 5 respirations de sauvetage initiales pour les spectateurs non formés ou les spectateurs formés uniquement à la respiration artificielle pour adultes.
•Si les personnes présentes ne sont pas disposées ou capables de pratiquer la respiration artificielle, les répartiteurs doivent encourager la réanimation cardio-pulmonaire par compressions seules chez tous les enfants.
•Les répartiteurs doivent demander aux personnes présentes d'utiliser des techniques spécifiques à l'âge pour les compressions thoraciques et la respiration chez les nourrissons, les enfants et les adolescents (voir ci-dessous).

Recommandations pour les personnes formées en PBLS ( Fig. 9 )

•Assurez votre sécurité et celle de l'enfant.
•Utilisez des stimulations verbales et tactiles pour évaluer la réactivité. Évitez les stimuli douloureux.
•Appelez ou faites appeler immédiatement les secours, en utilisant la fonction haut-parleur de votre téléphone portable avec vidéo, si possible. Suivez les conseils du répartiteur qui pourra vous aider à déterminer si vous devez commencer une réanimation cardio-pulmonaire. Si vous êtes formé(e) à la réanimation cardio-pulmonaire (RCP), vérifiez la respiration comme décrit ci-dessous, en attendant la communication avec le répartiteur.
•Utilisez la manœuvre d'inclinaison de la tête et de soulèvement du menton pour ouvrir les voies respiratoires, évaluer la respiration et rechercher des signes de vie pendant 10 secondes maximum.
•Donnez cinq premières respirations de secours.
•Procéder immédiatement à 15 compressions thoraciques.
•Continuez la RCP avec un rapport compression/ventilation de 15:2 si vous êtes spécifiquement formé en PBLS au niveau du cours ERC PBLS ou équivalent, sinon utilisez un rapport de 30:2.
•Privilégiez des compressions de haute qualité et une ventilation efficace. Réduisez les pauses entre les compressions thoraciques.
•Si un deuxième secouriste est disponible, il doit appeler les secours pendant que le premier secouriste commence la réanimation cardio-pulmonaire (RCP), puis apporter et installer un défibrillateur externe automatisé (DEA) dès que possible pour les enfants de tous âges. Une fois l'appareil installé, suivre les instructions du DEA.
•S'il n'y a qu'un seul sauveteur, il faut privilégier l'appel des secours et le début de la réanimation cardio-pulmonaire plutôt que la récupération et la pose d'un DEA.
•N'interrompez pas la réanimation cardio-pulmonaire à moins qu'il n'y ait des signes évidents de vie ou que le DAE vous le demande.
•Chez un enfant qui ne répond pas et qui respire clairement efficacement, maintenez les voies respiratoires ouvertes en inclinant continuellement la tête, en soulevant le menton ou en positionnant l'enfant en position de récupération, surtout s'il existe un risque de vomissement, mais pas en cas de traumatisme.
•Vérifiez la respiration en continu, ou au moins toutes les minutes si l'enfant est placé en position latérale de sécurité. En cas de doute sur la stabilité de la position ou la qualité de la respiration, retournez l'enfant sur le dos et dégagez les voies respiratoires grâce à la manœuvre d'inclinaison de la tête et de soulèvement du menton.

•Voies aériennes et évaluation de la respiration :

Chez les nourrissons, maintenir la tête en position neutre en l'inclinant légèrement et en soulevant le menton avec deux doigts sur l'os du menton, sans appuyer sur les tissus mous (manœuvre d'inclinaison de la tête et de soulèvement du menton). Chez les enfants plus âgés, une inclinaison plus prononcée sera nécessaire. Chez les adolescents, une extension complète de la tête est nécessaire, comme chez les adultes.
Observez les mouvements thoraciques, écoutez et sentez le flux d'air provenant du nez et/ou de la bouche. Si la poitrine bouge mais qu'il n'y a pas de flux d'air, les voies respiratoires ne sont pas ouvertes. Essayez immédiatement d'améliorer la manœuvre d'ouverture des voies respiratoires.
Si vous avez le moindre doute quant à la normalité de votre respiration, faites comme si elle n'était pas normale.

•Respirations de sauvetage sans équipement :

Assurez-vous que les voies respiratoires sont ouvertes et soufflez régulièrement dans la bouche de l'enfant (ou dans la bouche et le nez du nourrisson) pendant environ 1 s, suffisamment pour que la poitrine se soulève visiblement, puis laissez-la retomber passivement pendant que vous prenez votre prochaine inspiration.
Si la poitrine ne se soulève pas, les voies respiratoires peuvent être obstruées :
Retirez toute obstruction visible dans la bouche si cela est facile à faire. Ne procédez pas à un balayage des doigts à l'aveugle.
Repositionnez la tête ou ajustez la méthode d'ouverture des voies respiratoires en soulevant davantage le menton ou en inclinant la tête.

•Compressions thoraciques :

Effectuez les compressions thoraciques sur une surface ferme si elle est immédiatement accessible. Retirez vos vêtements uniquement s'ils gênent les compressions.
Effectuer des compressions thoraciques sur la moitié inférieure du sternum (sternum) dans tous les groupes d'âge.
Utilisez la méthode d'encerclement à deux pouces pour les compressions thoraciques chez les nourrissons.
Utiliser la technique à une ou deux mains chez les enfants de plus d'un an ou lorsqu'il est impossible d'effectuer des compressions thoraciques de haute qualité avec la technique d'encerclement des deux pouces.
Effectuer des compressions thoraciques de haute qualité telles que définies par :
Taux de 100–120 min −1 .
Appuyez le thorax d' au moins un tiers de sa dimension antéropostérieure. Respectez la profondeur recommandée pour les adultes, soit 5 à 6 cm chez les adolescents, et ne dépassez pas 6 cm quel que soit l'âge.
Évitez de vous pencher en relâchant toute pression entre les compressions et laissez la poitrine se soulever à nouveau complètement (recul thoracique).
N'interrompez pas les compressions thoraciques, sauf lorsque vous administrez des ventilations ou si le DAE vous le demande.

•Utilisation d'un défibrillateur externe automatisé :

Suivez les instructions du DAE.
Appliquer les électrodes de défibrillation en minimisant les interruptions de la RCP (une personne appliquant les électrodes, une seconde effectuant la RCP).
Activer le mode pédiatrique, si disponible, chez tous les nourrissons et enfants de moins de 25 kg (soit environ 8 ans). Chez les enfants plus grands et les adolescents, utiliser le DAE en mode adulte standard. Si le DAE ne comporte pas de notice d'utilisation pour les enfants, utiliser le mode adulte standard.
Placez la défibrillation de taille adulte comme suit :
Utiliser la position antéro-postérieure chez les nourrissons et les enfants pesant moins de 25 kg : le coussinet antérieur est placé au milieu de la poitrine immédiatement à gauche du sternum et le postérieur sur le dos en plaçant le centre du coussinet entre les omoplates.
Utiliser la position antéro-latérale pour la position antéro-postérieure ou antéro-postérieure chez les enfants de plus de 25 kg et les adolescents. En position antéro-latérale, une électrode est placée sous la clavicule droite et l'autre sous l'aisselle gauche. Si la position antéro-postérieure est utilisée chez les adolescents, éviter de placer les électrodes de défibrillation sur le tissu mammaire.
Ne touchez pas le patient pendant que le DAE analyse le rythme.
Reprenez les compressions thoraciques immédiatement après l'administration du choc.

Considérations supplémentaires pour PBLS

•À l'hôpital, les professionnels de la santé doivent appeler les secours dès qu'une détérioration est détectée et ne pas attendre un arrêt cardiaque.
•Ils doivent ensuite vérifier la respiration et d'autres signes de vie.
•S'ils soupçonnent un arrêt cardiaque ou une situation critique, une personne doit appeler l'équipe de réanimation ou l'équipe médicale d'urgence, tandis que l'autre personne commence la RCR comme décrit ci-dessus, en utilisant un rapport compression/ventilation de 15:2.
•Les prestataires compétents doivent utiliser une ventilation au sac-masque avec de l'oxygène.
•Si le démarrage des ventilations n'est pas possible immédiatement (par exemple, la ventilation au sac-masque n'est pas immédiatement disponible et il existe une contre-indication à la ventilation bouche-à-bouche), commencez immédiatement les compressions thoraciques et ajoutez des ventilations dès que possible.
•Les prestataires compétents peuvent également utiliser un masque de poche pour les respirations artificielles afin de ventiler les enfants plus grands lorsqu'un sac et un masque ne sont pas disponibles.
•Activez le mode CPR sur le lit pour augmenter la rigidité du matelas (si le lit est équipé de cette fonction).
•Les compressions thoraciques au-dessus de la tête peuvent être utilisées dans certaines situations spécifiques telles qu'un espace limité ou un personnel limité.
•La position du coussinet antérolatéral peut être utilisée par des prestataires compétents chez les enfants ≤ 25 kg lors de l'utilisation de coussinets pédiatriques à condition que ceux-ci ne se touchent pas.
•Un secouriste seul, sans téléphone portable, doit effectuer la réanimation cardio-pulmonaire pendant 1 minute avant d'aller chercher de l'aide.

Obstruction des voies respiratoires par un corps étranger

•Suspectez un étouffement dû à un corps étranger si l'enfant est incapable de parler (enfants et adolescents) ou de pleurer fort (nourrissons ou jeunes enfants), en particulier lorsqu'il se nourrit, mange ou joue sans surveillance.
•Appelez ou demandez à quelqu'un d'appeler les services médicaux d'urgence dès que possible.
•Encouragez un enfant plus âgé ou un adolescent à tousser.
•Donnez jusqu'à 5 tapes dans le dos si la toux n'est pas possible ou devient inefficace :

Tournez le nourrisson face contre terre, l'avant-bras posé sur la jambe. Soutenez sa tête avec votre main. Essayez de maintenir sa tête sous le niveau du thorax (utilisez la gravité). Donnez un coup sec entre les omoplates. Répétez jusqu'à 5 fois ou jusqu'à ce que l'obstruction soit levée.
Penchez les enfants et les adolescents en avant et donnez des coups entre les omoplates. Répétez jusqu'à 5 fois.
•Donnez jusqu'à 5 poussées sur la poitrine/l'abdomen si les tapes dans le dos ne sont pas efficaces :
Chez les nourrissons :
Tournez le bébé sur le dos et allongez-le sur vos genoux.
Utilisez la technique d'encerclement des deux pouces pour effectuer des compressions thoraciques, comme pour les compressions thoraciques, mais en comprimant le sternum plus fortement. Répétez jusqu'à 5 fois ou jusqu'à ce que l'obstruction soit levée.
ou
Chez les enfants et les adolescents :
Placez-vous derrière l'enfant et placez vos bras autour de la partie supérieure de son abdomen.
Penchez-les vers l'avant.
Serrez votre poing et placez-le entre le nombril (ombilic) et l'extrémité du sternum (xiphoïde).
Saisissez votre poing avec l'autre main et tirez brusquement vers l'intérieur et vers le haut.
Répétez jusqu'à 5 fois ou jusqu'à ce que l'obstruction soit soulagée.
Si l'enfant est encore conscient, répétez les tapes dans le dos jusqu'à 5 fois en alternant jusqu'à 5 poussées sur la poitrine/l'abdomen.
Arrêtez immédiatement les coups dans le dos ou les poussées sur la poitrine ou l'abdomen si, à tout moment, vous constatez des signes de soulagement de l'obstruction (toux, respiration bruyante ou pleurs).
N'utilisez pas de balayages aveugles pour dégager l'obstruction de la bouche, mais utilisez un seul balayage pour retirer une obstruction clairement visible.
Appelez les secours et les secours dès que possible (si ce n'est pas déjà fait), au plus tard lorsque l'enfant perd connaissance.
Commencez immédiatement la réanimation cardio-pulmonaire avec 5 respirations de secours dès que l'enfant perd connaissance.
L'ERC n'est pas en mesure de formuler une recommandation pour ou contre l'utilisation de dispositifs d'aspiration annoncés et commercialisés pour dégager une obstruction des voies respiratoires causée par un corps étranger, car il n'existe aucune preuve scientifique de grande certitude ( Fig. 28 ).

Algorithme pour l'obstruction des voies respiratoires par un corps étranger chez l'enfant.

Fig. 28 Algorithme pour l'obstruction des voies respiratoires par un corps étranger chez l'enfant.

Soins intensifs pédiatriques (PALS)

•Utilisez une approche d'équipe, définissez des rôles clairs pour chaque membre de l'équipe, réfléchissez et pratiquez la chorégraphie (c'est-à-dire la meilleure façon pour votre propre équipe de réanimer un enfant, y compris les rôles et les séquences d'action).
•Commencez ou continuez avec des compressions thoraciques et des ventilations de haute qualité.
•Reconnaître un arrêt cardiaque sur la base de critères cliniques (par exemple, aucun signe de vie) ou de signes vitaux surveillés (par exemple, ECG, perte de SpO 2 et/ou d'ETCO 2 , perte du tracé de la pression artérielle intra-artérielle).
•Il est important de noter que les compressions thoraciques doivent également être commencées chez les enfants qui deviennent bradycardes (< 60 par minute) avec des signes de mauvaise perfusion malgré une assistance respiratoire adéquate, même s'il y a toujours un pouls détectable.
•Appliquer la surveillance cardiaque dès que possible, si elle n'est pas déjà en place, en utilisant des électrodes de défibrillation auto-adhésives comme premier choix, car cela permet un délai de défibrillation plus court chez les enfants qui en ont besoin.
•Faire la distinction entre les rythmes cardiaques choquables et non choquables ( Fig. 29 ).

Algorithme de réanimation cardiopulmonaire pédiatrique avancée.

Fig. 29 Algorithme de réanimation cardiopulmonaire pédiatrique avancée.

Les rythmes non choquables sont la bradycardie (avec mauvaise perfusion), l'activité électrique sans pouls (PEA) et l'asystolie.

•Réalisez un accès vasculaire et administrez de l'adrénaline IV/IO (10 µg·kg −1 , max. 1 mg) dès que possible, puis effectuez un rinçage pour faciliter l'administration du médicament. Tentez immédiatement un accès IO si l'accès IV risque d'être difficile.
•Répétez l'adrénaline IV/IO toutes les 4 minutes (c'est-à-dire tous les deux cycles de 2 minutes), sauf si vous êtes guidé par la surveillance de la pression artérielle intra-artérielle et la réponse hémodynamique.
•Réévaluer le rythme cardiaque toutes les 2 minutes (< 5 s). Si le rythme est devenu régulier et peut entraîner un débit cardiaque, rechercher des signes de vie et palper un pouls central (max. 5 s).
•Changez de secouriste au moins toutes les 2 minutes. Soyez attentif à la fatigue et/ou aux compressions thoraciques sous-optimales et changez de secouriste plus tôt si nécessaire.

Les rythmes choquables sont la tachycardie ventriculaire sans pouls (TVp) et la fibrillation ventriculaire (FV).

•Dès l'identification, administrer un choc de défibrillation (quelle que soit l'amplitude de l'ECG). En cas de doute, considérer le rythme comme choquable.
•Si vous utilisez des coussinets auto-adhésifs, continuez les compressions thoraciques pendant que le défibrillateur est en charge.
•Assurez-vous qu'il n'y a pas de fuite d'oxygène autour du thorax pendant la défibrillation. Chez les jeunes enfants, le ballon autogonflant peut être très proche des électrodes de défibrillation ; éloignez l'air d'échappement de l'oxygène du thorax ou débranchez le ballon, si nécessaire, avant de charger le défibrillateur. Ne débranchez pas la sonde trachéale si un circuit fermé est utilisé, par exemple pendant une ventilation mécanique.
•Une fois chargé, interrompez les compressions thoraciques, vérifiez brièvement que le rythme est toujours choquable (< 5 s) et assurez-vous que toutes les personnes sont éloignées de l'enfant avant de lui administrer un seul choc.
•Réduire au minimum les pauses entre l'arrêt des compressions thoraciques, l'administration du choc et la reprise des compressions thoraciques (< 5 s).
•Administrer un choc (4 J kg −1 , max. 120–200 J) et reprendre immédiatement la RCP pendant 2 min.
•Réévaluer le rythme cardiaque :

Si le rythme change vers un rythme organisé qui pourrait produire un débit cardiaque, vérifiez les signes de vie et recherchez un pouls central (< 5 s)
OU
Si un rythme choquable persiste, administrez un 2e choc (4 J kg −1 ) et reprenez immédiatement la RCP pendant 2 min, puis réévaluez et continuez à répéter ce cycle.
•Administrer de l'adrénaline (10 µg kg −1 , max. 1 mg) et de l'amiodarone (5 mg kg −1 , max. 300 mg) IV/IO immédiatement après le troisième choc. Rincer après chaque injection. La lidocaïne IV (1 mg kg −1 ) peut être utilisée comme alternative si l'amiodarone n'est pas disponible ou si une décision locale a été prise d'utiliser la lidocaïne à la place de l'amiodarone.
•Administrer une deuxième dose d'adrénaline (10 µg kg −1 , max 1 mg) et d'amiodarone (5 mg kg −1 , max 150 mg) IV/IO immédiatement après le 5e choc.
•À moins qu'il n'y ait des signes clairs de vie, l'adrénaline IV/IO doit être répétée toutes les 4 minutes (c'est-à-dire tous les deux cycles de 2 minutes), à moins d'être guidée par la surveillance de la pression artérielle intra-artérielle et la réponse hémodynamique.
•Changez de secouriste au moins toutes les 2 minutes. Soyez attentif à la fatigue et/ou aux compressions sous-optimales et changez de secouriste plus tôt si nécessaire.

La réanimation cardio-pulmonaire doit être poursuivie sauf si :

•Un rythme organisé est reconnu lors d'un contrôle du rythme et s'accompagne de signes de retour à la circulation spontanée (ROSC), identifiés cliniquement (par exemple ouverture des yeux, mouvement, respiration normale) et/ou par surveillance (par exemple ETCO2, SpO2, pression artérielle, échocardiogramme) et/ou présence d'un pouls central palpable.
•La perfusion est rétablie par ECPR.
•Les critères d'arrêt de la réanimation sont remplis.

Défibrillation pendant PALS

•La défibrillation manuelle est la méthode recommandée pour la PALS. Si elle n'est pas immédiatement disponible, un DAE peut être utilisé.
•Une planification adéquate avant chaque défibrillation minimisera le temps d'inactivité.
•Les électrodes de défibrillation doivent être positionnées soit en position antéro-latérale, soit en position antéro-postérieure.

Évitez tout contact entre les électrodes de défibrillation, car cela peut provoquer un arc de charge.
En position antéro-latérale, un coussinet est placé sous la clavicule droite et l'autre dans l'aisselle gauche.
En position antéro-postérieure, le coussinet antérieur est placé au milieu de la poitrine, immédiatement à gauche du sternum, et le postérieur au milieu du dos entre les omoplates.
Utilisez la position antéro-postérieure chez les nourrissons et les enfants qui peuvent facilement être tournés sur le côté pour la mise en place des électrodes et chez qui la position antéro-latérale est plus difficile à atteindre sans contact entre les électrodes de défibrillation.
Privilégiez la position antéro-latérale chez les enfants plus grands, car elle entraîne moins d'interruptions des compressions thoraciques que la position antéro-postérieure. Évitez le tissu mammaire chez les adolescentes.
•La défibrillation avec des pads auto-adhésifs est standard, utilisez-la si elle est disponible, sinon, utilisez des palettes avec des pads de gel préformés (cela demande une chorégraphie spécifique de défibrillation).
•Utiliser 4 J·kg −1 comme dose d'énergie standard pour les chocs initiaux. Il semble raisonnable de ne pas dépasser les doses recommandées pour les adultes (120 à 200 J, selon le type de défibrillateur).
•Augmenter la dose d'énergie − en augmentant progressivement jusqu'à 8 J kg −1 (max. 360 J) pour les VF/pVT réfractaires (c'est-à-dire que plus de 5 chocs sont nécessaires).
•Chargez le défibrillateur avec les électrodes ou palettes de défibrillation placées sur la poitrine. Poursuivez les compressions thoraciques pendant la charge du défibrillateur si vous utilisez des électrodes de défibrillation.
•Si une période de ROSC est atteinte et que l'enfant retrouve un rythme choquable, utilisez la dose d'énergie de défibrillation qui a été efficace auparavant.

Oxygénation et ventilation pendant PALS

•Une oxygénation et une ventilation efficaces combinées à des compressions thoraciques de haute qualité sont essentielles pendant la RCP pour générer une perfusion coronaire suffisante pour redémarrer le cœur.
•Oxygéner et ventiler avec un ballon et un masque, en utilisant de l'oxygène à 100 %. Ne pas titrer la FiO₂ pendant la réanimation cardio-pulmonaire.
•Intubez l'enfant uniquement si vous êtes expérimenté et compétent et que vous disposez de tout l'équipement nécessaire. Sinon, continuez la ventilation avec un ballon et un masque ou insérez un ASG. Assurez-vous que le thorax bouge pendant la ventilation. Sinon, ajustez les voies aériennes ou la technique de ventilation.
•Utiliser une sonde trachéale ou un anesthésique transbronchique (ASG) si la RCP est nécessaire pendant le transport, lorsqu'une réanimation prolongée est prévue ou lorsqu'il est impossible de ventiler avec un ballon et un masque. Faire appel à un spécialiste si ce n'est pas déjà fait.
•N'interrompez pas les compressions thoraciques pendant la gestion des voies aériennes. Utilisez la surveillance de l'ETCO₂ pour assurer une ventilation adéquate lorsqu'une sonde trachéale ou un anesthésique transdermique est en place.
•Évitez l'hypo- ou l'hyperventilation.
•Effectuer des compressions thoraciques continues lorsque les voies aériennes sont sécurisées par une sonde trachéale ou un anesthésique de secours (SGA) et ventiler sans interrompre les compressions thoraciques. Ne faire qu'une brève pause à chaque vérification du rythme.
•Ventiler à la limite inférieure du débit normal pour l'âge, par exemple utiliser de manière pragmatique les respirations/min : 25 (nourrissons), 20 (> 1 an), 15 (> 8 ans), 10 (> 12 ans).
•En cas de doute sur l'efficacité de la ventilation (par exemple, fuite d'air importante, entrée d'air diminuée dans les poumons), pendant les compressions thoraciques continues, revenez à un rapport compression thoracique/ventilation de 15:2.
•Pour les enfants victimes d'un arrêt cardiaque sous respirateur artificiel, débranchez le respirateur et ventilez avec un ballon autogonflant ou anesthésique (selon votre expertise) ou continuez la ventilation avec le respirateur artificiel (en vous assurant que l'enfant est correctement ventilé). Dans ce dernier cas, assurez-vous que le respirateur est en mode volume contrôlé, que les déclencheurs et les limites sont désactivés, et que la fréquence de ventilation, le volume courant et la FiO2 sont adaptés à la RCP. Aucune preuve ne permet de justifier un niveau spécifique de PEEP pendant la RCP. Un dysfonctionnement du respirateur doit toujours être envisagé comme une cause possible d'arrêt cardiaque.
•Titrer la FiO 2 à une SpO 2 de 94–98 % après ROSC.

Facteurs mesurables pendant le PALS

•Capnographie : utilisez la surveillance ETCO 2 une fois qu'une sonde trachéale ou un SGA est en place pour évaluer la qualité des compressions thoraciques et pour aider à vérifier le ROSC.

•Pression artérielle invasive : Si une voie intra-artérielle est en place pendant la réanimation cardiopulmonaire, surveiller la pression artérielle diastolique en réponse aux compressions thoraciques et aux médicaments (adrénaline). Viser une pression artérielle diastolique intra-arrêt d'au moins 25 mmHg pour les nourrissons et d'au moins 30 mmHg pour les enfants et les adolescents.

•Échographie au point de service : utilisez le POCUS uniquement si vous maîtrisez son utilisation pendant la RCP et si cela ne compromet pas la qualité des compressions thoraciques.

•Analyse sanguine au point de service : vérifiez au moins la glycémie, le potassium, l'hémoglobine, le lactate et l'analyse des gaz du sang, et traitez si nécessaire.

RCP extracorporelle

•Envisagez la réanimation cardiopulmonaire extracorporelle (RCPEC) comme une intervention précoce pour certains nourrissons et enfants atteints d'AHC (par exemple, les enfants souffrant de problèmes cardiaques dans l'unité de soins intensifs pédiatriques, les enfants périopératoires) et d'AHC (par exemple, un rythme choquable réfractaire) dans les contextes où les ressources permettent la RCPEC.

Causes réversibles de l'arrêt cardiaque pédiatrique

•Rechercher et identifier rapidement toute cause réversible d'arrêt cardiaque et traiter de manière appropriée.
•Utilisez le mnémonique « 4H4T » ( tableau 4 ).

Tableau 4 Causes réversibles d'arrêt cardiaque dans le cas de PALS.

Tableau 4

Causes réversibles d'arrêt cardiaque dans le PALS.

L'arrêt cardiaque et sa prévention dans des circonstances particulières

Les recommandations de cette section s'adressent principalement aux professionnels de la santé.

– Anaphylaxie
•Identifier et traiter l'anaphylaxie le plus tôt possible pour prévenir un arrêt cardiaque – généralement une apparition aiguë de symptômes cutanés, respiratoires, circulatoires et/ou gastro-intestinaux graves.
•Arrêtez l'administration de tout allergène potentiel, si possible.
•Administrer immédiatement 0,01 mg kg −1 = 10 microg kg −1 (max. 0,5 mg) d'adrénaline (1 mg/ml) par voie intramusculaire (IM) dans la partie antérolatérale de la cuisse.
•De manière pragmatique, on peut utiliser les doses d'adrénaline suivantes en fonction de l'âge de l'enfant :

0,15 mg entre 1 et 5 ans,
0,3 mg entre 6 et 12 ans et
0,5 mg si plus de 12 ans.

Un auto-injecteur adapté à l'âge peut également être utilisé.
•Répétez cette dose d'adrénaline IM toutes les 5 minutes si les symptômes persistent.
•Évaluer l'ABCDE et positionner l'enfant en fonction des signes cliniques (décubitus dorsal en cas de choc, mais la position assise peut optimiser l'effort respiratoire). Réévaluer fréquemment l'ABCDE.
•Administrer 100 % d'oxygène aux enfants souffrant de détresse respiratoire et à ceux qui reçoivent plus d'une dose d'adrénaline.
•Envisager une intubation trachéale précoce en cas d'atteinte respiratoire et en prévision d'un œdème des voies aériennes. La prise en charge des voies aériennes peut être difficile, et l'intervention précoce d'un praticien compétent est indispensable.
•Établir un accès vasculaire et administrer des liquides cristalloïdes 10 ml kg −1 selon les besoins pour traiter le choc.
•Administrer des agonistes bêta -2 à courte durée d'action inhalés pour le bronchospasme en plus de l'adrénaline intramusculaire.
•Après le traitement, observez l'enfant pendant au moins 6 à 12 heures.
•Envisagez des médicaments de deuxième intention, tels que les antihistaminiques (pour les symptômes cutanés) et les stéroïdes (uniquement en cas d'asthme concomitant), lorsque la réaction initiale est sous contrôle.
•Demandez l'avis d'un expert (par exemple d'un intensiviste pédiatrique) si l'enfant a besoin de plus de deux doses d'adrénaline avec des symptômes persistants.
•Essayez d'identifier l'allergène et prélevez du sang pour une analyse de tryptase sérique.
arrêt cardiaque traumatique
•Identifier et traiter les causes réversibles pour prévenir l'arrêt cardiaque.
•Assurer une bonne collaboration au sein de l'équipe.
•Recommandations supplémentaires pour le PBLS en cas d'arrêt cardiaque traumatique

Suivez la RCP standard, commencez à ouvrir les voies respiratoires et ventilez.
Les prestataires compétents ouvrent les voies respiratoires supérieures par une poussée de la mâchoire et minimisent le mouvement de la colonne vertébrale sans entraver la RCP.
Arrêtez immédiatement tout saignement externe important par pression manuelle, pansement hémostatique ou garrot.
N'utilisez un DAE que s'il existe une forte probabilité d'un rythme choquable (par exemple après une électrocution).

•PALS en cas de traumatisme

Les sauveteurs professionnels doivent rechercher et traiter les causes réversibles.
Utiliser l'acronyme « HOTT » pour identifier les causes réversibles : hypotension , oxygénation (hypoxie), pneumothorax sous tension et tamponnade cardiaque . En cas d'arrêt cardiaque, leur traitement est prioritaire ou doit être concomitant aux compressions thoraciques et à l'administration d'adrénaline IV/IO.
Utiliser le POCUS lorsqu'il est disponible pour diagnostiquer les causes réversibles.
La séquence d'action optimale dépendra du contexte et du nombre de sauveteurs, mais tenez compte des éléments suivants :
– Corriger l'hypoxie. Dégager les voies aériennes par une manœuvre de poussée de la mâchoire et minimiser les mouvements rachidiens, sans entraver la réanimation cardio-pulmonaire. Assurer une ventilation adéquate et intuber l'enfant dès que l'expertise et l'équipement sont disponibles. Intuber la trachée de l'enfant si l'expertise et l'équipement sont disponibles. Utiliser un anesthésiste-réanimateur si l'intubation est impossible.
– Corriger l'hypovolémie par remplacement de liquide intravasculaire, y compris l'utilisation précoce de produits sanguins en cas de choc hémorragique.
– Soulager un pneumothorax sous tension suspecté avec une thoracostomie bilatérale des doigts avant la mise en place d'un drain thoracique.
– Réaliser une thoracotomie de réanimation, si le patient est apte, pour une tamponnade cardiaque. Sinon, pratiquer une péricardiocentèse par mini-thoracotomie ou insérer un drain de gros calibre, de préférence guidé par échographie au chevet du patient.
•Raccordez directement un DAE en cas de forte probabilité d'un rythme cardiaque sous-jacent choquable, par exemple après une électrocution ou une contusion cardiaque. Dans le cas contraire, le dispositif HOTT a priorité sur le DAE.
•Envisager une thoracotomie de réanimation (par exemple pour des blessures pénétrantes au thorax) à condition que l'expertise, l'équipement et les systèmes soient en place.
•La réanimation de haute qualité est la norme en cas d'arrêt cardiaque dû à une cause médicale coïncidente avec le traumatisme ou à une étiologie non hypovolémique et non obstructive (par exemple, traumatisme crânien isolé, contusion cardiaque ou asphyxie) ou dû à une électrocution.

Noyade

•Inverser l'hypoxie et traiter l'insuffisance respiratoire précocement pour prévenir un arrêt cardiaque après une noyade.
•Gérer un arrêt cardiaque après noyade avec la méthode PALS standard en accordant une attention particulière à l'inversion de l'hypoxie et de l'hypothermie.
•Retirez l'enfant de l'eau le plus rapidement et le plus sûrement possible.
•N'entrez pas dans l'eau à moins d'être formé pour sauver une personne de l'eau.
•Essayez d'atteindre l'enfant depuis la terre ferme et fournissez-lui un dispositif de flottaison tel qu'une bouée de sauvetage ou un autre équipement de sauvetage.
•Commencez la ventilation dans l'eau si vous êtes formé pour le faire et que vous disposez d'un dispositif de flottaison et que l'enfant est inconscient et ne respire pas.
•Commencez le PBLS standard avec 5 respirations de sauvetage dès que vous pouvez le faire en toute sécurité (par exemple sur terre ou sur un bateau).
•Administrer de l'oxygène à 100 % dès que possible. Intuber l'enfant si l'expertise et le matériel sont disponibles.
•Fixez un DAE après avoir séché le thorax. La réanimation cardio-pulmonaire et l'oxygénation ininterrompues sont prioritaires sur le DAE.
•Évaluer l'ABCDE et stabiliser l'enfant s'il n'est pas en arrêt cardiaque. Prévenir l'arrêt cardiaque en identifiant et en traitant l'insuffisance respiratoire et l'hypothermie.
•Réchauffer immédiatement un enfant hypotherme et simultanément à la stabilisation. Traiter l'hypothermie chez un enfant dont la circulation est intacte comme suit :

Surveillez la température à cœur avec un thermomètre adapté aux basses températures.
Manipulez l'enfant doucement en position horizontale pour réduire le risque d'arrêt cardiaque (en particulier de FV).
Commencer le réchauffement si la température est inférieure à 35 °C et le réchauffer à une vitesse d'au moins 1 °C h −1 . Viser la normothermie, mais arrêter le réchauffement actif à 35 °C pour éviter une hyperthermie excessive.
Utiliser un réchauffement externe actif appliqué au tronc (poitrine, abdomen, dos et aisselles – pas aux extrémités) avec par exemple une couverture à air chaud, un radiateur chauffant, des couvertures chauffantes ou des compresses chaudes, appliqués conformément aux instructions du fabricant.
Ne placez pas d'appareils chauds directement sur la peau pour éviter les brûlures. Évitez de frotter et de masser les extrémités.
N'utilisez pas de douche chaude ni d'immersion dans de l'eau chaude pour réchauffer un enfant dont le niveau de conscience est diminué.
Administrer de l'oxygène à 100 % réchauffé et humidifié et des liquides IV/IO réchauffés (39–42 °C) pour éviter toute perte de chaleur supplémentaire et pour compenser la vasodilatation pendant le réchauffement, mais éviter une surcharge liquidienne par une surveillance hémodynamique attentive.
•Rechercher et traiter une possible cause sous-jacente de noyade (par exemple, arythmie, épilepsie, intoxication ou traumatisme).
•Vérifiez la glycémie et les électrolytes.
•Suivez l'algorithme PALS modifié pour l'arrêt hypothermique si un arrêt cardiaque survient (voir ci-dessous).
•Envisagez la réanimation cardiopulmonaire (ECPR) si la réanimation cardiopulmonaire conventionnelle échoue.

Arrêt cardiaque hypothermique

•Individualiser les approches en fonction de la cause de l'arrêt cardiaque : hypothermie accidentelle, ou autres causes possibles telles que noyade, suffocation, intoxication.
•Commencez la RCP standard dans chaque cas d'arrêt cardiaque hypothermique dès que possible (par exemple avant l'extraction complète d'une avalanche ou dans l'eau).
•Si la réanimation cardiopulmonaire standard n'est pas possible et que l'enfant est en hypothermie profonde (< 28 °C), envisagez une réanimation cardiopulmonaire différée ou intermittente.
•Modifier l'algorithme PALS standard en fonction de la température centrale. La classification suisse révisée de l'hypothermie peut être utilisée lorsque la température centrale ne peut être mesurée.
•Commencez à réchauffer l'enfant le plus rapidement possible tout en surveillant sa température corporelle dès que cela est possible.
•En dessous de 30 °C, administrer une dose unique d'adrénaline, sauf si une assistance respiratoire extracorporelle est prévue immédiatement. Ne pas administrer d'amiodarone tant que la température ne dépasse pas 30 °C. Prolonger les intervalles d'administration des médicaments de réanimation tant que la température centrale reste entre 30 et 35 °C (c.-à-d. adrénaline toutes les 8 minutes, deuxième dose d'amiodarone après 8 minutes).
•Tenter une défibrillation au maximum trois fois si un rythme cardiaque choquable est présent à moins de 30 °C. En cas d'échec, reporter toute tentative supplémentaire jusqu'à ce que la température centrale dépasse 30 °C. Utiliser ensuite la séquence de défibrillation standard (toutes les deux minutes).
•Transporter dès que possible un enfant considéré comme ayant une chance d'évolution favorable après un arrêt cardiaque hypothermique vers un centre approprié de réanimation extracorporelle.
•Le maintien des fonctions vitales extracorporelles est potentiellement indiqué chez tous les enfants en arrêt cardiaque hypothermique qui n'obtiennent pas de ROSC sur le terrain.
•Les patients hypothermiques présentant des facteurs de risque d'arrêt cardiaque imminent (par exemple P ou U sur l'échelle AVPU, traumatisme associé, arythmie ventriculaire ou hypotension) doivent être transportés vers un centre de réanimation extracorporelle.
•Arrêtez la réanimation si le ROSC n'est pas atteint dans les 30 minutes lorsque l'arrêt cardiaque est dû à un traumatisme ou à une asphyxie (c'est-à-dire un enfouissement par avalanche pendant > 60 minutes, une température centrale ≥ 30 °C et des voies respiratoires obstruées).

Hyperthermie/coup de chaleur

•Identifier au plus vite les patients présentant une hyperthermie d'effort ou environnementale ou un coup de chaleur (température corporelle supérieure à 40 °C, non due à la fièvre). Rechercher une température corporelle élevée associée à une confusion, une agitation ou une désorientation pouvant évoluer vers un coma et/ou des convulsions.
•Retirez l'enfant de la source de chaleur et/ou arrêtez l'exercice et desserrez ou retirez les vêtements.
•Si la température est supérieure à 40 °C, commencez à refroidir de manière agressive, de préférence en utilisant une immersion jusqu'au cou dans l'eau froide.
•Activez l'EMS en même temps que vous initiez le refroidissement.
•Surveiller la température interne pour éviter un refroidissement excessif. L'objectif est de la réduire d'environ 0,1 à 0,2 °C min -1 . Si la température interne ne peut être mesurée, refroidir pendant 15 minutes ou jusqu'à disparition des symptômes neurologiques.
•Hydratez-vous par voie orale si possible, ou par voie intraveineuse. Administrez des liquides intraveineux à température ambiante en complément du refroidissement et évitez la surcharge liquidienne.
•Surveillez les symptômes et les signes vitaux, y compris l'état mental.
•Commencez la réanimation si un collapsus circulatoire survient (souvent autour de 41 °C) et suivez l'algorithme PALS standard tout en poursuivant le refroidissement.
•Arrêter le refroidissement agressif (par exemple, l'immersion en eau froide) lorsque la température à cœur atteint 39 °C. Arrêter tout refroidissement actif à 38 °C, mais continuer à surveiller la température à cœur.
•Stabiliser l'enfant selon la méthode ABCDE.
•Tous les enfants victimes d'un coup de chaleur doivent être admis dans une unité de soins intensifs pédiatriques pour une surveillance continue en prévision de séquelles et de complications.

En cas d'hyperthermie maligne (HM), arrêtez immédiatement tous les agents déclencheurs potentiels (par exemple les anesthésiques), remplacez la tubulure de ventilation et le respirateur, refroidissez activement l'enfant, assurez une oxygénation et une ventilation adéquates, corrigez l'acidose sévère et l'hyperkaliémie et administrez du dantrolène.

Pneumothorax sous tension

•Suspecter un pneumothorax sous tension notamment en cas de traumatisme, après canulation veineuse centrale et lors d'une ventilation en pression positive.
•Utiliser les signes cliniques pour diagnostiquer un pneumothorax sous tension. L'échographie au point de contact est utile, mais n'est pas indispensable au diagnostic.
•Effectuer une thoracocentèse à l'aiguille dans le 4e ou le 5e espace intercostal de la ligne axillaire antérieure ou le 2e espace intercostal de la ligne claviculaire médiane ; suivie de l'insertion d'un drain thoracique généralement dans l'aisselle.
•En cas de traumatisme, une thoracostomie digitale est réalisée dans le 4e ou le 5e espace intercostal de la ligne axillaire antérieure, suivie de l'insertion d'un drain thoracique d'urgence.
•Réaliser des thoracostomies bilatérales en cas d'arrêt cardiaque traumatique avec ou sans signes de pneumothorax sous tension.

Tamponnade cardiaque

•Suspecter une tamponnade cardiaque notamment après une chirurgie cardiaque, en cas de traumatisme thoracique pénétrant et de péricardite.
•Utilisez les signes cliniques et le POCUS pour reconnaître la tamponnade cardiaque qui est la plus courante après une chirurgie cardiaque et en cas de traumatisme thoracique pénétrant et de certaines maladies virales.
•Réaliser une péricardiocentèse urgente, une mini-thoracotomie, une thoracotomie de réanimation ou une re-sternotomie selon le contexte et l'expertise disponible.

Thromboembolie pulmonaire

•Suspecter une EP en cas de tachycardie, de tachypnée et d'hypoxie, en particulier chez les enfants porteurs de cathéters centraux, de pathologies cardiaques, de cancer, de gonflement unilatéral des membres, de traumatisme/chirurgie récente, de thromboembolie antérieure, d'anémie et/ou de leucocytose.
•Envisagez l'échocardiographie si l'expertise (par exemple un cardiologue pédiatrique) est disponible.
•Pour le traitement thrombolytique, se référer aux protocoles locaux et faire appel à un spécialiste. Envisager l'administration systémique ou par cathéter de la thrombolyse, plus efficace qu'une anticoagulation systémique.
•Envisagez une assistance respiratoire extracorporelle et une embolectomie chirurgicale lorsque la thrombolyse échoue ou que l'enfant évolue vers un arrêt cardiaque.
•En cas d'arrêt cardiaque dû à une thromboembolie pulmonaire, envisager une thrombolyse, par exemple altéplase IV 0,3–0,5 mg kg −1 (max 50 mg) sur 2 min, qui peut être répétée après 15 min.

Agents toxiques
– Prévention de l'arrêt cardiaque

•Fournir des soins de soutien selon l'approche ABCDE afin de prévenir l'arrêt cardiorespiratoire en attendant l'élimination des toxines. Rechercher des signes de traumatisme non accidentel.
•Assurer une prise en charge précoce et avancée des voies respiratoires en cas de diminution du niveau de conscience.
•Administrer des bolus IV de 10 ml kg −1 de cristalloïdes isotoniques en cas d'hypotension. La noradrénaline peut être nécessaire si l'hypotension persiste.
•Réaliser un ECG à 12 dérivations en cas d'intoxications (par exemple, antipsychotiques, 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA) et autres amphétamines) ou chez les enfants présentant une altération de la conscience, une fréquence cardiaque ou une tension artérielle anormales. Tachyarythmies potentiellement mortelles.
•Effectuer des prélèvements sanguins pour les électrolytes, la glycémie et les gaz du sang, et corriger toute anomalie. Prélèvements sanguins et urinaires pour analyse toxicologique.
•Vérifier et corriger l'hyperthermie (ecstasy, cocaïne, salicylates) et l'hypothermie (éthanol, barbituriques).
•Prenez des antécédents médicaux complets (familles, amis, équipe des services médicaux d'urgence) et effectuez un examen physique complet pour identifier les indices diagnostiques (par exemple, odeurs, marques de piqûre d'aiguille, pupilles, résidus de comprimés).
•Administrer des antidotes, lorsqu'ils sont disponibles.
•Consultez un centre antipoison régional ou national pour obtenir des informations sur le traitement.

Arrêt cardiaque

•Suspecter les agents toxiques comme une cause peu fréquente d'arrêt cardiaque après avoir exclu les causes les plus courantes.
•Fournir des PBLS et des PALS standard.
•Ne pas utiliser la ventilation bouche-à-bouche en présence de produits chimiques tels que le cyanure, le sulfure d'hydrogène, les produits corrosifs et les organophosphorés.
•Exclure toutes les causes réversibles d'arrêt cardiaque, y compris les anomalies électrolytiques qui peuvent être indirectement causées par un agent toxique.
•Soyez prêt à poursuivre la réanimation pendant une période prolongée jusqu'à ce que la concentration de toxines diminue.
•Consultez les centres antipoison régionaux ou nationaux pour obtenir des informations sur le traitement.
•Envisager la réanimation cardiopulmonaire (ECPR) pour certains patients lorsque la réanimation cardiopulmonaire conventionnelle échoue.

Hyperkaliémie

•Suspecter une hyperkaliémie chez les enfants présentant une hémolyse massive (nouveau-nés), une lyse cellulaire (syndrome de lyse tumorale, syndrome d'écrasement), en cas d'insuffisance rénale aiguë ou chronique, d'hyperthermie maligne ou d'intoxications spécifiques.
•Arrêter toute source exogène de potassium, y compris les liquides contenant du potassium, en cas d'hyperkaliémie. Utiliser une solution saline si nécessaire.
•Si une hyperkaliémie sévère est confirmée (> 6,5 mmol −1 ou > 7,0 mmol L −1 chez les nouveau-nés de moins de 96 h) :

Traitez la cause sous-jacente si possible.
Administrer de l'insuline à action rapide avec du glucose à 0,1 U kg −1 (max. 10 U) avec du glucose à 10 % à 5 ml kg −1 (max. 250 ml) en 30 minutes, puis une perfusion contenant du glucose. Vérifier la kaliémie et la glycémie toutes les 15 minutes pendant 4 heures.
Administrer des agonistes bêta- 2 -adrénergiques à courte durée d'action, de préférence par inhalation/nébulisation (par exemple, salbutamol 2,5 à 5 mg, répéter jusqu'à 5 fois).
Si l'inhalation est impossible, administrer des agonistes bêta- 2 -adrénergiques à courte durée d'action par voie intraveineuse (par exemple, salbutamol 5 µg·kg − 1 en 5 min). Répéter l'administration si l'effet est insuffisant dans les 15 min, jusqu'à une dose totale maximale de 15 µg·kg −1 .
Chez les patients présentant des anomalies de conduction à l'ECG, envisager 10 % de gluconate de calcium, 0,5 ml kg −1 , max. 20 ml.
Préparer une stratégie d'élimination du potassium (par exemple agents liants, furosémide chez les enfants bien hydratés avec des fonctions rénales préservées, dialyse).
•En cas d'arrêt cardiaque causé par une hyperkaliémie sévère (généralement supérieure à 6,5–7 mmol L −1 ) :
Administrer 0,1 unité kg −1 d'insuline à action rapide (maximum 10 unités) avec 5 ml kg −1 de glucose à 10 % (maximum 250 ml) en bolus IV, suivi d'une surveillance de la kaliémie et de la glycémie, et d'une perfusion glucosée si nécessaire. Des concentrations plus élevées de solutions glucosées peuvent être utilisées par voie centrale (par exemple, 2,5 ml kg −1 de glucose à 20 % ou 1 ml kg −1 de glucose à 50 %).
Ne pas utiliser de calcium chez les enfants en arrêt cardiaque.
Poursuivez un PALS de haute qualité et envisagez l'ECPR.

Autres troubles métaboliques

•Hypokaliémie : donner 1 mmol kg −1 (max. 30 mmol) de potassium à raison de 2 mmol·min −1 pendant 10 min, puis le reste de la dose (si nécessaire) en 5 à 10 min chez les enfants présentant une hypokaliémie sévère (< 2,5 mmol·L −1 ) avec des symptômes engageant le pronostic vital ou en arrêt cardiaque. Répéter l'opération, si nécessaire, jusqu'à ce que la kaliémie soit > 2,5 mmol·L −1 . Suivre une perfusion IV (par exemple 0,5 à 1 mmol·kg −1 ·h −1 , maximum 20 mmol·h −1 , selon le taux de potassium pendant 1 à 2 h). Envisager l'administration de sulfate de magnésium à raison de 30 à 50 mg·kg −1 par voie IV en cas d'hypomagnésémie concomitante.
•Hypoglycémie : Traiter une hypoglycémie < 3,9 mmol·L −1 symptomatique, ou < 3,0 mmol·L −1 asymptomatique. Administrer un bolus de 0,2 g·kg −1 de glucose (par exemple, 2 ml·kg −1 de glucose à 10 %) et revérifier la glycémie après 5 à 10 minutes. Répéter l'opération si nécessaire.
•En cas d'autres troubles métaboliques (hypocalcémie, hypercalcémie, hypomagnésémie, hypermagnésémie) : corriger le trouble métabolique pendant l'arrêt cardiaque, tout en poursuivant une réanimation cardio-pulmonaire de haute qualité. Envisager une assistance respiratoire extracorporelle.
Arrêt cardiaque chez les enfants atteints d'une cardiopathie congénitale
•Suivez l'algorithme PALS standard avec des considérations supplémentaires pour l'hypertension pulmonaire, le shunt cardiaque obstrué ou si l'enfant est relié à un défibrillateur et présente un rythme choquable observé.

Hypertension pulmonaire

•Suspecter une hypertension pulmonaire chez les enfants atteints d'une cardiopathie congénitale ou d'une maladie pulmonaire chronique mais également comme maladie primaire.
•Anticipez et prévenez les crises d'hypertension pulmonaire en évitant les déclencheurs tels que la douleur, l'anxiété, l'aspiration excessive du tube trachéal, l'hypoxie, l'hypercapnie et l'acidose métabolique.
•Traiter les crises d'hypertension pulmonaire avec une concentration élevée d'oxygène, une ventilation adéquate, une analgésie et une sédation et avec une relaxation musculaire si nécessaire.
•Rechercher et traiter d'autres causes réversibles possibles d'augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire : interruption involontaire du traitement hypertenseur pulmonaire, arythmie, tamponnade cardiaque ou toxicité médicamenteuse.
•Envisager un traitement inotrope et/ou vasopresseur pour éviter ou traiter l'ischémie du ventricule droit causée par une hypotension systémique.
•Les thérapies complémentaires, indiquées si la crise ne se résout pas rapidement ou en cas d'arrêt cardiaque, sont l'oxyde nitrique inhalé et/ou la prostacycline intraveineuse.
•Envisager l'ECPR si la prise en charge médicale est inefficace.
Arrêt cardiaque dû à l'obstruction d'un shunt cardiaque
•Suspecter une obstruction aiguë due à une thrombose ou à une plicature mécanique des connexions entre la circulation systémique et pulmonaire chez les enfants porteurs de shunts aortopulmonaires ou de stents du canal artériel persistant comme cause d'arrêt cardiaque.
•Donner 100 % d'oxygène pour maximiser l'oxygénation alvéolaire.
•Envisagez une hypovolémie et traitez-la avec des liquides IV ou IO si nécessaire.
•Assurer une pression artérielle systémique adéquate pour optimiser la pression de shunt et de perfusion coronaire avec des agents vasoactifs et des inotropes.
•Assurer une anticoagulation adéquate, par exemple avec un bolus d'héparine 50–100 U kg −1 suivi d'une perfusion continue titrée.
•Consultez immédiatement un spécialiste et envisagez un cathétérisme interventionnel ou une intervention chirurgicale. En période postopératoire immédiate, une resternotomie immédiate peut améliorer la perfusion du shunt.

Arrêt cardiaque chez un enfant surveillé par ECG et relié à un défibrillateur avec un rythme choquable observé

•Dès qu'un rythme choquable est détecté, administrez jusqu'à trois chocs successifs rapides (empilés) en utilisant les doses d'énergie standard pour le poids de l'enfant.
•Rechargez le défibrillateur et vérifiez rapidement un changement de rythme et des signes de vie après chaque tentative de défibrillation et, si nécessaire, administrez immédiatement un autre choc.
•Commencez les compressions thoraciques après la troisième tentative de défibrillation et continuez la RCP pendant 2 minutes.
•Commencez la compression thoracique et administrez de l'amiodarone si la troisième tentative de défibrillation empilée échoue et poursuivez la RCP pendant 2 minutes.
•Donner de l'adrénaline après 4 min.
•La réanimation qui suit suit la séquence d'actions standard, c'est-à-dire administrer un seul choc toutes les 2 min, de l'adrénaline toutes les 4 min et une deuxième dose d'amiodarone après le 5ème choc.

Arrêt cardiaque au bloc opératoire

•Clarifier les rôles et les procédures lors du briefing de l'équipe avant les cas à haut risque pour permettre des actions coordonnées en cas d'arrêt cardiaque.
•Traiter les états pré-arrêt cardiaque tels que l'hypoxie et l'hypotension avec acharnement. Ventiler avec 100 % d'oxygène et administrer des liquides intravasculaires et des agents vasoactifs.
•Reconnaître un arrêt cardiaque précoce grâce à une surveillance continue et un indice de suspicion élevé, en particulier en cas de gestion difficile des voies respiratoires et de saignement massif.
•Commencez les compressions thoraciques si une bradycardie extrême ou une hypotension (< 5e percentile pour l'âge) survient soudainement malgré les interventions, ou si la capnographie de la forme d'onde diminue soudainement.
•Informez toute l'équipe du bloc opératoire de l'arrêt cardiaque.
•Appelez à l'aide et au défibrillateur.
•Optimiser la position de l'enfant et la hauteur de la table d'opération pour faciliter des compressions thoraciques de qualité.
•Assurez-vous que les voies respiratoires sont sécurisées, examinez le tracé ETCO2 et administrez une ventilation efficace avec 100 % d'oxygène.
•Suivez l'algorithme général PALS et concentrez-vous d'abord sur les causes réversibles les plus probables : hypovolémie (hémorragie, anaphylaxie), hypoxie, pneumothorax sous tension, thrombose (embolie pulmonaire) et agents toxiques (médicaments).
•Utiliser le POCUS, lorsque l'équipement et l'expertise sont disponibles, pour aider à identifier la cause et guider la réanimation, à condition que cela ne compromette pas la qualité de la réanimation.
•Tenez également compte des causes spécifiques à la salle d'opération telles que : embolie gazeuse, bradycardie due aux blocs nerveux axiaux, hyperthermie maligne, surdosage d'anesthésie locale et autres erreurs médicamenteuses.
•Chez les enfants hypotendus et/ou bradycardes en état de pré-arrêt cardiaque, administrer initialement des doses bolus plus faibles et progressives d'adrénaline IV (par exemple, 1 à 2 µg·kg −1 par voie intraveineuse). Si l'enfant évolue vers un arrêt cardiaque, administrer de l'adrénaline selon l'algorithme PALS standard.
•Si les installations et l'expertise sont disponibles et que la RCP conventionnelle échoue, envisagez une RCP précoce ou des compressions cardiaques à thorax ouvert comme alternative si la RCP n'est pas disponible.

Soins post-réanimation

Les soins post-réanimation commencent immédiatement après le retour à la circulation spontanée (ROSC).
Recommandations pour les prestataires de soins de santé en milieu préhospitalier et dans les établissements de soins à ressources limitées

•Les principes généraux ABCDE décrits dans la section sur la prévention de l'arrêt cardiaque s'appliquent également aux soins post-réanimation.
•Assurer une oxygénation et une ventilation adéquates.
•Intubez la trachée uniquement si vous êtes compétent et équipé pour le faire en toute sécurité.
•Utiliser systématiquement des analgésiques et des myorelaxants lors de l'intubation, sauf si l'enfant est dans un coma profond (GCS 3). Fournir de l'oxygène à 100 % pendant l'intubation.
•Surveiller l'ETCO 2 en continu si une voie aérienne avancée est en place.
•Titrer la FiO₂ pour atteindre une saturation périphérique en oxygène de 94–98 % dès qu'une mesure fiable est disponible. Lorsqu'une analyse des gaz du sang artériel est disponible, viser une normoxémie.
•En l'absence d'analyse des gaz du sang artériel, visez une fréquence respiratoire normale pour l'âge de l'enfant et des mouvements thoraciques légers.
•Surveiller la capnographie et viser une normocapnie. Lorsque l'analyse des gaz du sang artériel est disponible, confirmer la normocapnie.
•Utiliser des volumes courants de 6 à 8 ml kg -1 de poids corporel idéal et une PEEP de 5 cm H2O pour la ventilation mécanique chez les enfants auparavant en bonne santé.
•Utiliser les pressions minimales des voies respiratoires nécessaires pour atteindre les objectifs d'oxygénation et de ventilation, en les ajustant dans des circonstances particulières (par exemple, une maladie pulmonaire chronique).
•Recherchez les signes de choc et traitez-le immédiatement s'il est présent. Traitez le choc par des liquides, des médicaments vasoactifs, des inotropes ou une combinaison de ces médicaments.
•Visez une pression artérielle systolique et moyenne supérieure au 10e percentile pour l'âge de l'enfant.
•Traitez immédiatement les crises si elles surviennent.
•Vérifiez la glycémie après un arrêt cardiaque et traitez l'hypoglycémie.
•Utiliser des analgésiques et des sédatifs pour soulager la douleur et l'inconfort après un arrêt cardiaque chez les enfants de tous âges. Éviter les bolus médicamenteux qui peuvent provoquer des chutes ou des augmentations soudaines de la tension artérielle.
•Traitez toujours l'hyperthermie ou la fièvre par un refroidissement actif.
•Essayez d'établir la cause de l'arrêt cardiaque et de le traiter pour éviter un nouvel arrêt.
•Permettre la présence des parents ou du soignant pendant les soins préhospitaliers ou le transport chaque fois que cela peut être fait en toute sécurité ( Fig. 30 ).

Soins pédiatriques immédiats après réanimation.

Fig. 30 Soins pédiatriques immédiats après réanimation.

Recommandations pour les prestataires de soins de santé dans un hôpital

•Privilégiez des objectifs individualisés et des ensembles de soins plutôt que des objectifs uniques et spécifiques lors des soins post-réanimation. Traitez les pathologies sous-jacentes ainsi que le syndrome post-arrêt cardiaque.
•Établir une surveillance invasive de la pression artérielle et un accès veineux central avec mesure de SvO2 au minimum chez tous les enfants sous sédation ou comateux.
•Si aucune individualisation n'est nécessaire, continuez à cibler la normoxémie, la normocapnie et maintenez la pression artérielle systolique et moyenne au-dessus du 10e percentile pendant au moins 24 heures après un arrêt cardiaque.
•Utiliser les techniques non invasives ou invasives disponibles pour diagnostiquer la cause probable de l'arrêt cardiaque ainsi que pour prendre des décisions individualisées dans la gestion du syndrome post-arrêt cardiaque.
•Diagnostiquer, surveiller et traiter la douleur, l'inconfort et le délire.
•Maintenir le contrôle de la température comme partie intégrante des soins post-réanimation pendant au moins 24 heures après un arrêt cardiaque. Éviter la fièvre pendant au moins 72 heures.
•Prévenir, diagnostiquer et traiter les lésions rénales aiguës ou l'insuffisance rénale.
•Optimiser la nutrition.
•Commencez la rééducation tôt.
•Permettre aux principaux responsables de l'enfant un accès illimité à l'enfant dans le cadre d'une prise en charge familiale. Être sensible aux questions culturelles et religieuses.
•Communiquez clairement et honnêtement avec les parents/tuteurs, tout en tenant compte de leur compréhension et de leurs besoins ; la prise de décision doit être partagée. Impliquez les parties prenantes concernées (par exemple, la famille élargie, le soutien religieux) dans la communication.
•Sollicitez rapidement l'aide d'équipes multidisciplinaires spécialisées (par exemple, des neurologues pédiatriques, des psychologues, une équipe de soins palliatifs pédiatriques, des travailleurs sociaux et, si nécessaire, un interprète) pour répondre aux besoins et aux préoccupations de l'enfant, des parents, de la famille et des autres soignants.
•En cas d'arrêt cardiaque, mortel ou non, utilisez un protocole diagnostique standardisé pour en identifier la cause. Si l'arrêt cardiaque pourrait être dû à une maladie héréditaire, comme certaines arythmies et cardiomyopathies, assurez un dépistage approprié des membres de la famille afin de prévenir un arrêt cardiaque chez les futurs patients.

Pronostic après un arrêt cardiaque

•Évitez à la fois le faux optimisme et le faux pessimisme, et prévenez les souffrances individuelles, l'augmentation des coûts de santé, l'altération des compétences quotidiennes et la réduction de la capacité à participer à la société (éducation, travail).

Recommandations aux professionnels de la santé

•Retarder le pronostic chez les enfants dont le niveau de conscience est diminué ou qui sont sous sédation pendant au moins 72 h après un arrêt cardiaque.
•Adopter une approche pronostique multimodale. Un pronostic précis, tant pour les résultats positifs que négatifs, implique :

Avant l'arrestation : connaissance de l'état de santé initial et de l'état neurologique de l'enfant
Le contexte de l'arrêt cardiaque : par exemple, le lieu de l'arrêt cardiaque, les BLS du témoin, le premier rythme, la cause de l'arrêt cardiaque et la durée de l'arrêt cardiaque.
Soins post-arrêt cardiaque : une évaluation complète complétée par des évaluations répétées.

•La combinaison et le moment des examens et des signes prédictifs de bons résultats diffèrent de ceux prédictifs de mauvais résultats. Aucune modalité ne peut être utilisée isolément pour établir un pronostic précis.
•Utilisez l'ensemble minimal standardisé suggéré de modalités de diagnostic pour une meilleure comparabilité et recherche.
•Les aides visuelles et les présentations peuvent aider les parents/tuteurs à comprendre certains aspects spécifiques du pronostic, leur permettant ainsi de mieux participer à la prise de décision.

Soins post-sortie

•Évaluer les résultats à l'aide de mesures standardisées utilisant des instruments validés et impliquer des psychologues pédiatriques, des neurologues, des médecins de réadaptation et/ou des intensivistes dans les soins post-sortie.
•Planifiez et discutez des soins post-sortie avec les soignants avant la sortie de l'hôpital.
•Organiser des soins post-sortie multidisciplinaires afin de minimiser le nombre de visites à l'hôpital pour l'enfant et sa famille.
•Envisagez une consultation virtuelle lorsqu'une visite sur place dans une clinique externe est difficile en raison de limitations financières, de déplacement ou de travail.
•Examinez régulièrement les patients, les parents/soignants et les membres de la famille pour détecter les symptômes du syndrome post-soins intensifs et orientez-les vers un professionnel (par exemple, un psychologue) dès que des problèmes de santé physique ou mentale surviennent.
•Rechercher et signaler des structures de soutien pour les patients et les parents/aidants, telles que des groupes de parents, des groupes de survivants d'arrêt cardiaque et des groupes de deuil ( Fig. 31 ).

31 Soins pédiatriques après la sortie de l'hôpital.

Fig. 31 Soins pédiatriques après la sortie de l'hôpital.

Recommandations au niveau du système et recommandations de mise en œuvre
– Recommandations pour le grand public

•Tous les parents et soignants doivent être encouragés à apprendre la reconnaissance de base des signes et symptômes de maladies graves et de traumatismes chez les enfants, les procédures de premiers secours de base pour sauver des vies et le PBLS.
•Les PBLS, les outils simples de reconnaissance et de triage ainsi que les gestes de premiers secours essentiels pour sauver des vies en cas d'urgence pédiatrique devraient faire partie intégrante de la formation des professionnels de la santé qui s'occupent d'enfants (par exemple, assistantes maternelles, enseignants, secouristes, maîtres-nageurs et entraîneurs d'enfants et d'adolescents). La formation des personnes qui s'occupent d'enfants présentant un risque accru d'événement grave mettant leur vie en danger doit être prioritaire.
•Des installations doivent être mises en place pour gérer les événements graves mettant en jeu le pronostic vital des enfants, y compris les traumatismes, dans les environnements où le risque de tels événements est accru, comme les événements sportifs, les piscines et autres espaces aquatiques. Ces installations doivent comprendre l'équipement, les protocoles, les systèmes et le personnel formé.
•Les enfants qui vivent près de l'eau doivent apprendre à nager avant d'être autorisés à jouer sans surveillance.
•Dans les situations où un coup de chaleur peut survenir, par exemple lors d'événements sportifs dans un climat chaud, des installations pour la gestion de l'hyperthermie, y compris une méthode de refroidissement rapide, doivent être disponibles.
•Tout enfant ayant eu une réaction anaphylactique doit avoir sur lui un auto-injecteur d'adrénaline de la dose appropriée que les soignants et l'enfant, s'il est assez grand, doivent pouvoir utiliser.

Recommandations pour tous les systèmes de santé

•Tous les systèmes de prise en charge des enfants devraient viser à relier toutes les parties de la chaîne de survie (prévention de l'arrêt cardiaque, appel précoce à l'aide, PBLS, PALS, soins post-réanimation et soins post-sortie).
•Outre les compétences techniques et non techniques individuelles, la gestion sûre et efficace d'un événement mettant la vie en danger ou d'un arrêt cardiaque aigu nécessite une culture de sécurité institutionnelle ancrée dans la pratique quotidienne par le biais d'une formation continue, d'une formation continue et d'une coopération multidisciplinaire.•
Tous les systèmes devraient promouvoir l'utilisation de protocoles et d'ensembles de soins pour les affections potentiellement mortelles (par exemple, en cas d'arrêt cardiaque, de septicémie, d'anaphylaxie, d'état de mal épileptique) et devraient évaluer l'adhésion au protocole dans le but d'améliorer les soins.
•Tous les systèmes de prise en charge des enfants devraient adopter des calculs de médicaments standardisés et fournir des aides cognitives (algorithmes, bandes, affiches, applications) ainsi qu'un étiquetage et une manipulation standardisés des médicaments et du matériel afin d'éviter les erreurs médicales. L'ensemble du personnel devrait être formé en conséquence. Les aides cognitives utilisées devraient être facilement accessibles.
•Tous les systèmes devraient viser à identifier les enfants présentant un risque accru d'arrêt cardiaque, tels que les nourrissons de très petite taille et les prématurés, les enfants dont un membre de la famille est décédé subitement d'une cause inexpliquée, les frères et sœurs d'enfants décédés du syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) et les enfants présentant des anomalies congénitales spécifiques, des syndromes d'arythmie primaire, des cardiomyopathies, des canalopathies et des anomalies coronariennes. Les systèmes devraient s'assurer qu'un plan de prise en charge est en place pour ces enfants.

Recommandations pour les systèmes médicaux d'urgence et les systèmes de répartition

•Les systèmes de répartition devraient mettre en œuvre des instructions pour la réanimation cardio-pulmonaire assistée par un répartiteur, spécifiques aux enfants.
•Assurer une communication claire et efficace afin que le personnel d'urgence soit dépêché rapidement auprès d'un enfant gravement malade ou blessé ou d'un enfant en arrêt cardiaque.
•Les systèmes médicaux d'urgence préhospitaliers devraient former tous les professionnels à la reconnaissance et à la prise en charge initiale des enfants gravement malades ou blessés afin de prévenir l'arrêt cardiaque, y compris le triage sur le terrain.
•Les systèmes médicaux d'urgence préhospitaliers devraient former tous les professionnels aux PBLS.
•Les intervenants d'urgence doivent être disponibles à tout moment et doivent être formés au PALS et équipés de manière appropriée pour répondre à un arrêt cardiaque pédiatrique.
•Les compétences des intervenants d'urgence en matière de PALS doivent inclure la ventilation au ballon-masque, l'accès intraveineux, l'administration d'adrénaline, la reconnaissance du rythme cardiaque, l'utilisation d'un défibrillateur/DEA, ainsi que la connaissance et la compréhension des algorithmes PBLS et PALS, y compris la prévention de l'étouffement. La formation doit également inclure la communication avec les parents/tuteurs.
•Les services médicaux d'urgence devraient mettre en place des programmes de formation pour améliorer le maintien des compétences et le travail d'équipe. Ils devraient élaborer des protocoles et des plans de communication clairs pour faciliter le transport des enfants victimes d'un arrêt cardiaque.
•Il devrait y avoir des systèmes, y compris des protocoles, pour guider la communication entre les équipes préhospitalières et les équipes hospitalières afin de les préparer à recevoir l'enfant.
•Il devrait y avoir des systèmes, y compris des protocoles, pour guider le transport des parents/tuteurs lorsque cela est possible.
•Les enfants victimes d'un arrêt cardiaque doivent être transportés vers un hôpital doté d'une unité de soins intensifs pédiatriques.
•Certains sous-groupes spécifiques de patients doivent être transportés directement vers des unités de soins intensifs pédiatriques spécialisées dotées d'installations de réanimation extracorporelle.
•La consultation de spécialistes (par exemple par télémédecine) doit être encouragée lorsqu'il existe des incertitudes concernant la prise en charge ou le transport d'un enfant.

Recommandations pour les services hospitaliers et les équipes de réanimation

•Les services d'urgence prenant en charge des enfants devraient mettre en place des systèmes de triage spécifiques ou adaptés aux enfants et former le personnel à leur utilisation. Ils devraient surveiller et évaluer l'efficacité de leurs protocoles de triage.
•Les hôpitaux devraient former tous les professionnels de santé impliqués dans les soins aux enfants (y compris ceux qui ne les soignent qu'occasionnellement) à la reconnaissance et à la prise en charge initiale des enfants gravement malades ou blessés.
•Tous les professionnels de santé impliqués dans les soins aux enfants devraient être capables de pratiquer le PBLS.
•Des systèmes doivent exister pour activer le personnel qualifié pour établir l'accès aux E/S en moins de 5 minutes.
•Utiliser les systèmes d'alerte précoce pédiatriques dans le cadre d'un système global de réponse hospitalière, et non comme une mesure autonome.
•Chaque hôpital prenant en charge des enfants devrait disposer d'une équipe de réanimation (et/ou d'urgence clinique) formée à la réanimation périnéale. Ses membres devraient avoir des rôles prédéfinis. Ces rôles individuels devraient couvrir toutes les interventions et compétences requises pour réanimer un enfant de manière efficace et efficiente. Un leadership partagé devrait être envisagé.
•Chaque hôpital devrait définir des exigences de formation pour les membres de l'équipe de réanimation afin d'améliorer la rétention des compétences et le travail d'équipe.
•Chaque hôpital devrait disposer d'une méthode désignée pour convoquer l'équipe de réanimation, laquelle peut être vérifiée.
•Idéalement, les membres de l'équipe de réanimation devraient se réunir une ou deux fois par jour au début de chaque quart de travail (rassemblement d'équipe) pour faire connaissance, discuter de la répartition des rôles et de tout patient préoccupant à l'hôpital.
•Les membres de l'équipe de réanimation doivent disposer de temps pour faire le point après les événements critiques, à la fois pour soutenir le personnel et pour améliorer leurs performances.
•Standardiser les chariots de réanimation dans tout l'hôpital et former le personnel à leur contenu et à leur utilisation. Les chariots doivent être vérifiés fréquemment.
•Faciliter l'accès aux algorithmes d'arrêt cardiaque au chevet du patient, sous forme électronique et papier, et les afficher sur le chariot de réanimation et dans toutes les zones susceptibles de provoquer un arrêt cardiaque. Fournir des cartes portables et/ou des outils électroniques au personnel.
•Tout enfant dont le niveau de conscience est réduit après un arrêt cardiaque doit être admis dans une unité de soins intensifs pédiatriques, si possible, pour des soins post-réanimation.
•Les hôpitaux proposant une assistance respiratoire extracorporelle doivent établir des protocoles spécifiques à l'établissement pour l'arrêt cardiaque chez les enfants pendant ou après une chirurgie cardiothoracique et pour les autres enfants présentant un arrêt cardiaque ou des conditions péri -arrêt.
•Il devrait y avoir un protocole clair, basé sur ces recommandations, pour la gestion de l'arrêt cardiaque périopératoire dans chaque salle d'opération.
•Les hôpitaux, les services et les unités de soins intensifs pédiatriques doivent enquêter et utiliser des méthodes de pronostic éthiques, fondées sur des lignes directrices et fiables.
•Prévoyez suffisamment de temps pour que les médecins puissent discuter avec les parents/tuteurs des soins et du pronostic.
•Les soins centrés sur la famille et une approche partagée de la prise de décision doivent être considérés comme la norme de soins dans le meilleur intérêt de l'enfant.
•Inclure tous les survivants d'un arrêt cardiaque et leurs familles dans les soins post-hospitalisation. Proposer des soins spécifiques aux familles des patients n'ayant pas survécu, notamment un accompagnement au deuil et un soutien psychologique.
•Visez des soins post-sortie bien coordonnés et centrés sur la famille, en utilisant par exemple du personnel de liaison familiale pour limiter le fardeau des survivants d'un arrêt cardiaque et de leurs familles.

Recommandations aux fabricants de dispositifs médicaux

•Les fabricants de DAE et d'électrodes de défibrillation devraient normaliser les pictogrammes de positionnement de la défibrillation pour les nourrissons et les enfants afin qu'ils soient conformes aux directives de réanimation actuelles.
•Les fabricants de défibrillateurs à accès public devraient viser les moyens les plus simples et les plus rapides possibles pour atténuer les niveaux d'énergie au cas où le DEA serait utilisé chez des enfants plus jeunes (de préférence un bouton pédiatrique avec une seule taille d'électrodes de défibrillation).
Recommandations pour les environnements à faibles ressources
•Visez le niveau de soins le plus élevé possible dans le contexte spécifique.
•Prioriser la mise en œuvre des recommandations en fonction des bénéfices attendus pour les résultats globaux (par exemple, former de nombreuses personnes à des procédures simples plutôt qu'acheter des équipements avancés coûteux).
•Modifier les recommandations en tenant compte de la disponibilité du personnel et du matériel.
•Adapter les recommandations à la population typique de patients et au contexte spécifique.
•Dans la mesure du possible, les enfants gravement malades ou blessés doivent bénéficier de soins pédiatriques spécifiques , comme recommandé dans les présentes lignes directrices. Si cela n'est pas possible, il convient de prévoir les soins les plus adaptés, compte tenu de l'âge, de l'état et de la situation de l'enfant.

Éducation à la réanimation

Les lignes directrices de l'ERC en matière d'éducation à la réanimation 2025 fournissent des conseils aux citoyens et aux professionnels de la santé sur la manière d'enseigner les connaissances, les compétences et les attitudes en matière de réanimation dans le but d'enseigner des mesures de réanimation efficaces qui amélioreront la survie des patients après un arrêt cardiaque. 71 ( Fig. 32 ).

Messages clés de l'éducation à la réanimation.

Fig. 32 Messages clés de l'éducation à la réanimation.

Formation en réanimation adaptée à des groupes spécifiques de sauveteurs

•Sensibiliser tous les membres de la communauté à la sensibilisation à l'arrêt cardiaque et au traitement de l'arrêt cardiaque et tenir compte de la diversité du groupe cible.
•Introduire une formation précoce à la réanimation dès l'éducation de la petite enfance (vers 4 à 6 ans) et intégrer une formation annuelle à la réanimation dans les programmes scolaires.
•Fournir à tous les professionnels de la santé une formation accréditée en réanimation.
•Adaptez la formation en RCR requise au rôle du prestataire, à son environnement spécifique et/ou à des populations de patients spécifiques.
•Former les répartiteurs des services médicaux d'urgence à la reconnaissance des arrêts cardiaques et aux conseils en matière de réanimation cardio-pulmonaire assistée par téléphone.
Méthodes pédagogiques pour enseigner des compétences de réanimation de haute qualité
•Utiliser l'apprentissage mixte et autodirigé pour offrir flexibilité et accessibilité à tous les apprenants en réanimation.
•Considérez l'apprentissage ludique comme un élément de la formation en réanimation pour tous les types de cours de réanimation de base et avancés.
•Utilisez des dispositifs de rétroaction en temps réel sur la RCR pour améliorer l'acquisition et la précision des compétences en matière de compression thoracique.
•Utilisez la pratique délibérée en cycle rapide comme stratégie d'apprentissage efficace pour maîtriser rapidement les compétences.
•Utiliser l'apprentissage espacé pour améliorer l'acquisition et la rétention des compétences.
•Utiliser des approches par étapes pour une acquisition structurée des compétences. Le strict respect d'une approche en quatre étapes n'est pas toujours nécessaire.
•Les professionnels de santé devraient envisager d'utiliser des aides cognitives lors de la formation à la réanimation afin d'améliorer le respect du protocole. Les témoins ne devraient pas les utiliser, car cela pourrait retarder les interventions critiques.
•Intégrer une formation éthique dans la formation en réanimation des professionnels de la santé.
•Quelle que soit l'expérience du sauveteur, la formation de base aux techniques de réanimation cardiopulmonaire doit inclure des compressions thoraciques efficaces, l'utilisation sûre d'un DEA et la ventilation des poumons.
•Enseigner la ventilation à deux personnes lors de l'utilisation d'un sac autogonflant et d'un masque.
•Aborder dans la formation BLS les obstacles que les sauveteurs pourraient rencontrer lors de la réalisation de la RCP et les facteurs augmentant la volonté des sauveteurs à pratiquer la RCP.
•Inclure la formation aux compétences de l'équipe dans tous les cours de réanimation (y compris les compétences non techniques et les facteurs humains pendant la réanimation) ( Fig. 33 ).

La formule de survie d'Utstein.

Fig. 33 La formule de survie d'Utstein.

Apprentissage amélioré par la technologie pour la réanimation

•Utiliser des modalités d'apprentissage en ligne (par exemple, podcasts, vidéos, médias sociaux) pour offrir une flexibilité de temps et de lieu aux apprenants et pour promouvoir l'apprentissage asynchrone.
•Utilisez la réalité augmentée pour la formation aux techniques de survie, car elle ajoute potentiellement de la valeur au processus d'apprentissage.
•Envisager des applications et l'intelligence artificielle qui pourraient faciliter l'évaluation et l'enseignement lors des cours de réanimation.

Formation en réanimation basée sur la simulation

•Utilisez des mannequins haute fidélité lorsque les centres/organismes de formation disposent de l'infrastructure, du personnel qualifié et des ressources nécessaires. Utilisez des mannequins basse fidélité pour la formation standard aux soins intensifs avancés, lorsque des mannequins haute fidélité ne sont pas disponibles.
•Utiliser la simulation in situ (sur le lieu de travail) comme option de formation à la RCR lorsque les ressources sont facilement disponibles.
•Inclure l'enseignement des compétences de travail en équipe dans les simulations de réanimation de base et avancée.
•Envisagez l'inclusion d'un coach en RCR en tant que membre de l'équipe de réanimation pendant la simulation de RCR.
•Utilisez des scripts de débriefing pour aider les instructeurs lors du débriefing après la simulation.
Évaluation en éducation à la réanimation
•Utilisez des évaluations formatives fréquentes dans tous les cours de réanimation cardiopulmonaire pour fournir aux instructeurs des informations permettant une rétroaction ciblée, pour soutenir l'apprentissage et pour faciliter une évaluation sommative.
•Utilisez des listes de contrôle pour appuyer les décisions d'évaluation.
Retour d'information et débriefing dans les cours de réanimation cardio-pulmonaire
•Assurez-vous que le feedback est une discussion à double sens entre le donneur et le destinataire, motivée par un intérêt authentique pour l'amélioration de l'apprenant.
•Envisagez d'utiliser un compte rendu d'équipe concis après une formation sur l'arrêt cardiaque pour les professionnels de la santé afin d'encourager les comptes rendus cliniques de routine après des réanimations réelles.

Développement du corps professoral

•L'ERC recommande des programmes de développement du corps professoral pour tous les instructeurs qui enseignent des cours de réanimation cardio-pulmonaire.
•Sélectionner des formateurs possédant une expertise en éducation médicale pour mener des programmes de développement du corps professoral.
•Mettre en œuvre des programmes de développement du corps professoral qui permettent aux participants d'établir un climat d'apprentissage positif, de pratiquer un leadership éducatif efficace, de communiquer des objectifs d'apprentissage, de mettre en œuvre des stratégies d'évaluation et de rétroaction solides et d'évaluer les programmes de cours pour une amélioration continue.

Effet de l'éducation à la réanimation sur les résultats

•Les professionnels de la santé fournissant des soins de réanimation avancés aux adultes doivent suivre une formation accréditée en soins de réanimation avancés pour adultes.
•Les professionnels de la santé fournissant des soins de réanimation avancés aux nouveau-nés et aux bébés doivent suivre des cours de formation en réanimation néonatale (NRT) accrédités tels que le soutien aux nouveau-nés.
•Pour les professionnels de la santé qui fournissent des soins aux nouveau-nés et aux bébés dans des environnements extrahospitaliers à faibles ressources, nous recommandons la participation au programme de soutien Helping Babies Breathe (HBB).
•D'autres cours de réanimation accrédités (par exemple, réanimation pédiatrique) sont recommandés, même si les preuves disponibles sur leur effet sur les résultats des patients sont moins nombreuses.

Éducation à la réanimation dans les milieux à faibles ressources et les zones reculées

•Adapter les approches et les supports pédagogiques, ainsi que les campagnes de sensibilisation au contexte et aux ressources disponibles.
•Envisagez l'apprentissage à distance, l'apprentissage amélioré par la technologie, la formation à la réanimation hybride et l'utilisation de mannequins à faible coût (fabriqués par vos soins).

L'éthique en réanimation

Les lignes directrices 2025 de l'ERC sur l'éthique en réanimation fournissent des recommandations fondées sur des données probantes pour la pratique éthique et courante de la réanimation et des soins de fin de vie des adultes et des enfants. 72 ( Fig. 34 ).

34 Messages clés éthiques en réanimation.

Fig. 34 Messages clés éthiques en réanimation.

Planification préalable des soins

•Les systèmes de santé devraient proposer une planification préalable des soins à tous les patients exprimant le souhait de discuter des objectifs des soins.
•Il est préférable de prendre la décision de ne pas tenter de réanimation cardiopulmonaire (RCPAN) dans le contexte plus large de la planification préalable des soins.
•La décision anticipée de tenter ou non une réanimation cardiorespiratoire (RCR) doit être prise à tout moment de la journée chez tous les patients présentant un risque significatif d'arrêt cardiaque. Pour les patients ne présentant pas de risque imminent, il est conseillé de prévoir une discussion et une prise de décision en journée.
•Documentez les décisions de DNACPR et sur lequel des trois motifs différents la décision est basée : (1) la RCR ne sera pas appropriée puisque la mort est attendue ; (2) la RCR ne constitue pas un équilibre bénéfique entre l'évaluation médicale et les valeurs du patient ; (3) ou le patient ne souhaite pas recevoir de RCR.
•Pour les patients souffrant de troubles cognitifs, invitez un décideur substitut pour assurer la concordance des objectifs de soins au fil du temps.
•Offrir une éducation centrée sur le patient concernant la planification préalable des soins avant les discussions sur ce sujet.
•Documentez les plans de soins anticipés d'une manière cohérente et disponible dans les contextes de soins d'urgence (par exemple, registres électroniques, modèles de documentation standardisés).
•Utilisez la planification préalable des soins pour identifier les traitements et les interventions qui devraient être évités lors de l'admission à l'hôpital en fin de vie.
•Réévaluez régulièrement les plans de soins avancés et lorsque la situation du patient change.
•Faciliter la compréhension des préférences des patients et des aidants familiaux, car la compréhension mutuelle peut optimiser le processus de prise de décision pour toutes les personnes impliquées.
•Organiser des pôles éducatifs locaux axés sur les compétences et les aptitudes lors des discussions sur les objectifs de soins.
•La formation aux compétences en communication devrait faire partie du développement professionnel continu des prestataires de soins de santé impliqués dans la planification préalable des soins et les soins de fin de vie.

Éthique de l'implication des témoins et des premiers intervenants

•Veiller à ce que les témoins ne soient pas forcés ou indûment contraints de pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire, en respectant leur autonomie personnelle dans la prise de décision en matière de réanimation, tout en reconnaissant le « devoir d'aider ».
•Atténuer la détresse morale des témoins et des premiers intervenants en offrant des conseils éthiques pour gérer les situations impliquant des interventions difficiles ou pénibles.
•Les systèmes de santé devraient mettre en œuvre des mesures visant à faciliter le soutien psychologique des témoins et des premiers intervenants après un arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH), par exemple au moyen d'enquêtes ou de désamorçage pour identifier les personnes ayant besoin d'un soutien supplémentaire et/ou en fournissant des coordonnées pour un soutien psychologique supplémentaire.
•Clarifier la protection juridique et éthique des témoins afin de réduire les hésitations dues à la peur de la responsabilité morale.
•Mettre en œuvre des stratégies visant à minimiser l'impact des biais dans l'intervention des témoins, en veillant à ce que des facteurs tels que le sexe, l'origine culturelle ou l'identité sociale du patient n'influencent pas les décisions de réanimation.
•Énoncez clairement les limites éthiques de la responsabilité des témoins dans le cadre d'une intervention en cas d'accident vasculaire cérébral (ACEH), en distinguant soigneusement les obligations morales des devoirs légaux ou médicaux et en décrivant comment ces distinctions peuvent être gérées efficacement dans le contexte du devoir légal et moral d'assistance.
•Mettre en œuvre des mesures de protection dans les systèmes d'alerte des témoins afin de protéger l'autonomie des patients et de prévenir les tentatives de réanimation non désirées ou inappropriées, tout en garantissant que l'autonomie des témoins est respectée dans leur décision d'intervenir.

Présence familiale

•Les équipes de réanimation doivent offrir à la famille des patients en arrêt cardiaque la possibilité d'être présente lors de la tentative de réanimation.
•Les systèmes de santé devraient établir des procédures claires, contextualisées et culturellement sensibles pour l'implication des membres de la famille.
•Les systèmes de santé devraient former spécifiquement leurs équipes à soutenir les membres de la famille pendant la réanimation.
•Dans la mesure du possible, les systèmes de santé devraient disposer d'un membre de l'équipe formé qui peut être désigné pour cette tâche dans le cadre de la stratégie et de la chorégraphie globales de RCP.

Fin de la réanimation (TOR)

•Prendre une décision en équipe pour mettre fin à la réanimation en se basant sur une approche holistique tenant compte des valeurs et des préférences du patient et de l'image combinée des facteurs pronostiques, notamment la durée de la RCP, l'absence de causes réversibles et l'absence de réponse aux soins de réanimation avancés.
•Le mandat doit être exécuté de manière planifiée et tous les membres de l'équipe doivent avoir la possibilité de donner leur avis avant la fin du mandat.
•L'équipe doit procéder à un débriefing immédiatement après la fin du contrat.
•La TOR peut être envisagée lorsque le patient présente une asystolie persistante malgré 20 minutes de réanimation cardiopulmonaire avancée en l'absence de cause réversible lorsqu'aucun autre facteur clinique ne s'y oppose.
•Les règles TOR peuvent être utilisées pour aider à la prise de décision chez les patients adultes atteints d'OHCA après validation locale et en tenant compte des valeurs et préférences locales.
•Les règles TOR ne doivent pas être utilisées pour l'IHCA et pour les patients pédiatriques dans aucun contexte en raison de preuves insuffisantes.
•Un taux d'ETCO2 constamment bas est un marqueur pronostique puissant qui peut être utilisé pour aider à la prise de décision en plus d'autres facteurs, mais ne doit pas être utilisé de manière isolée.
•D'autres facteurs tels que l'échographie cardiaque, les gaz du sang et la réactivité pupillaire ne sont pas des facteurs valables pour l'arrêt de la réanimation ( Fig. 35 ).

Considérations éthiques avant, pendant et après la réanimation.

Fig. 35 Considérations éthiques avant, pendant et après la réanimation.

Don d'organes non contrôlé après un décès circulatoire

•Les systèmes de santé devraient évaluer leurs politiques et stratégies actuelles en matière de don d'organes afin d'améliorer la disponibilité des organes tout en tenant compte de leur contexte socioculturel et religieux.
•Les systèmes de santé devraient investir dans l'éducation et la communication, tant pour les citoyens que pour les professionnels de la santé.
•Dans les systèmes de santé proposant des dons non contrôlés après constatation du décès par voie circulatoire, des procédures transparentes devraient être accessibles à tous les acteurs concernés. Ces procédures devraient couvrir des aspects tels que l'identification du donneur, le consentement, la préservation et le prélèvement des organes.
•De plus, les pratiques TOR au sein de ces systèmes devraient être revues et ajustées pour garantir qu'elles n'entrent pas en conflit avec la possibilité d'un don d'organes non contrôlé après un décès circulatoire.

Éthique de l'éducation et des systèmes

•Établir le raisonnement éthique comme une compétence essentielle dans la formation en réanimation pour renforcer la pensée critique, le jugement éthique et la prise de décision qui respecte l'autonomie du patient, suit les meilleures pratiques médicales et s'aligne sur les valeurs sociétales.
•Mettre en œuvre une formation éthique basée sur la simulation pour fournir aux professionnels de la santé une expérience pratique dans des scénarios de réanimation éthiquement complexes, y compris des cas impliquant la communication et la prise de décision concernant la planification préalable des soins, les décisions DNACPR et les décisions TOR.
•Introduire une formation à la préparation éthique pour les prestataires de services de réanimation afin de développer des stratégies de gestion de la détresse morale, de résolution des dilemmes éthiques et de dépassement des contraintes institutionnelles qui ont un impact sur la prise de décision dans des situations de forte pression.
•Normaliser les politiques institutionnelles sur la planification préalable des soins, les décisions DNACPR et les TOR en intégrant des cadres éthiques structurés qui fournissent des orientations claires, légalement et professionnellement alignées pour les décisions de réanimation.
•Développer des programmes de formation formelle pour doter les professionnels de la santé des compétences nécessaires pour naviguer dans les contraintes institutionnelles, les incertitudes juridiques et les incohérences politiques dans les cas de réanimation éthiquement complexes.
•Établir des mécanismes de surveillance éthique au sein des politiques de réanimation afin de promouvoir une prise de décision centrée sur le patient, transparente et éthiquement fondée au niveau institutionnel.
Arrêt cardiaque suite à une tentative de suicide
•Lorsqu'elles prennent des décisions concernant le refus ou l'arrêt de la réanimation chez les patients après une tentative de suicide, les équipes doivent prendre en compte divers facteurs, tels que le contexte, les motivations du patient et les droits concurrents.
•S'il existe une directive anticipée, nous suggérons toujours de commencer la réanimation jusqu'à ce que le contexte et le contexte – cliniques et éthiques – de cette directive anticipée soient pleinement connus.
•La réponse à la situation clinique doit être adaptée à chaque patient et ne pas être dogmatique.
•Si la réanimation est susceptible d'entraîner beaucoup plus de dommages que de bénéfices, alors la cause (le suicide) devient sans importance.

Éthique de la recherche en réanimation

•Les systèmes devraient soutenir la réalisation de recherches d'urgence de haute qualité, en tant qu'élément essentiel de l'optimisation des résultats des arrêts cardiaques centrés sur le patient.
•Les obstacles réglementaires et procéduraux à la recherche d'urgence de qualité, liés aux modèles de consentement, devraient être minimisés par des améliorations juridiques. Par exemple, un soutien juridique clair au consentement différé pourrait être étendu aux interventions expérimentales non médicamenteuses afin de minimiser toute ambiguïté pertinente, tout en préservant les garanties adéquates pour l'autonomie, la dignité et la vie privée du patient et de sa famille.
•Pour la recherche observationnelle (par exemple dans le cadre de la collecte de données de registre et/ou de l'échantillonnage et de l'analyse de données de biobanque d'ADN), nous suggérons d'envisager un modèle de consentement différé, avec la mise en œuvre simultanée de mesures de protection appropriées visant à prévenir les violations de données et la réidentification des patients.
•Les chercheurs doivent impliquer les patients et les membres du public en tant que conseillers communautaires tout au long du processus de recherche, y compris la conception, la réalisation et la diffusion de la recherche.
•Les systèmes devraient promouvoir l'éducation du public concernant la réglementation applicable et la nécessité de recourir au consentement différé pour la recherche en urgence. Cette initiative pourrait renforcer la volonté de participer à la recherche.
•L'utilisation d'un ensemble de résultats de base, ainsi que d'une terminologie correspondante normalisée, devrait être harmonisée dans tous les essais étudiant l'efficacité clinique.
•Les communautés ou populations dans lesquelles la recherche est menée et qui courent le risque d'événements indésirables liés à la recherche devraient avoir la possibilité de bénéficier de ses résultats.
•Les chercheurs doivent se conformer aux meilleures pratiques pour garantir l'intégrité et la transparence de la recherche, notamment l'enregistrement du protocole d'étude, la communication rapide des résultats, l'attribution de la paternité selon les critères internationaux de paternité et le partage des données.
•Les politiques des gouvernements, des organismes de santé publique, des sociétés internationales et des organisations à but non lucratif devraient viser à garantir que le financement de la recherche sur l'arrêt cardiaque soit suffisant pour répondre efficacement au lourd fardeau sociétal causé par la morbidité et la mortalité associées à l'arrêt cardiaque.
•Les autorités sanitaires devraient renforcer la résilience des systèmes face aux perturbations de la recherche en réanimation liées à une pandémie (ou à d'autres calamités) en utilisant de manière rentable les technologies et infrastructures informatiques et de télécommunication/télémédecine disponibles, ainsi que d'autres mesures spécifiques à chaque situation, telles que la protection personnelle et la vaccination généralisée/rapide.
•L'utilisation de l'IA en recherche devrait être encadrée par des garanties éthiques et scientifiques rigoureuses en matière de bienfaisance, d'autonomie/vie privée et de justice. À titre d'exemple, le développement de nouveaux algorithmes d'IA devrait s'appuyer sur de vastes ensembles de données issues de la population générale, plutôt que sur des données issues de groupes socio-économiques favorisés.

PREMIERS SECOURS

Les lignes directrices de premiers secours de l'ERC 2025 incluent une gestion des premiers secours fondée sur des données probantes en matière de médecine d'urgence et de traumatismes liés à la réanimation et à la prévention de l'arrêt cardiaque. 73 ( Fig. 36 ).

Messages clés premiers secours.

Fig. 36 Messages clés premiers secours.

Mise en œuvre des directives de premiers secours et considérations pour différents contextes

La prise en compte des différences entre ces quatre domaines essentiels facilitera la mise en œuvre des lignes directrices :

•Bénéficiaire des premiers soins (par exemple, âge, sexe, genre, état de santé, capacité à donner son consentement).
•Fournisseur de premiers secours (par exemple, connaissances, formation/éducation, préparation, familiarité, devoir d'intervention, champ d'action professionnel, capacité).
•Traitement (par exemple, caractère invasif, compétences requises, technologie, efficacité et efficience, coût).
•Cadre et environnement (par exemple, ressources faibles ou élevées, sécurité, normes et valeurs culturelles, urbain ou éloigné).

Attentes envers un secouriste

En tant que secouriste, vous pouvez minimiser les blessures supplémentaires, améliorer la santé et prévenir les décès en suivant ces trois principes clés :

•Vérifiez la sécurité des lieux.
•Appelez votre numéro d'urgence local dès que possible.
•Utilisez uniquement l'équipement ou les médicaments disponibles pour lesquels vous avez été formé.

Cours de premiers secours

•Les cours de premiers secours doivent être accessibles au public le plus large possible et promouvoir l'égalité des chances en matière de fourniture et de réception des premiers secours.
•Les prestataires de cours doivent adapter le contenu en fonction des besoins des participants, de leur contexte (milieux à faibles ressources, zones rurales), de la pertinence socioculturelle et de la faisabilité.
•Les cours devraient enseigner la connaissance des lois régionales du Bon Samaritain.
•Les cours devraient inclure des mesures visant à aider les personnes présentes, les sauveteurs non professionnels et les secouristes professionnels à surmonter la peur, l'anxiété et la détresse morale pendant et après les premiers secours.

Trousses de premiers secours

•Tous les lieux de travail, centres de loisirs, bâtiments publics, maisons et voitures doivent être équipés de trousses de premiers secours.
•Les trousses de premiers secours publiques doivent répondre aux exigences légales locales, être clairement identifiées et facilement accessibles.
•Le contenu des kits doit être basé sur le contexte, les risques attendus et les utilisateurs.
•Toutes les trousses de premiers secours doivent être inspectées régulièrement et correctement entretenues.

Arrêt cardiaque

•Si vous soupçonnez un arrêt cardiaque, appelez le numéro d'urgence (112) et suivez les instructions du répartiteur sur la façon d'effectuer la réanimation cardiorespiratoire (RCR).
•Commencez la réanimation cardio-pulmonaire sans craindre de blesser accidentellement la personne. Il est plus important de tenter de lui sauver la vie que de la blesser.
•Continuez la réanimation cardiopulmonaire jusqu'à ce que des secours professionnels arrivent et prennent le relais ou vous demandent d'arrêter.

Évaluation structurée des premiers secours d'une personne semblant malade, blessée ou en état de choc (ABCDE)

•Portez une attention immédiate à la sécurité, à la réactivité de la victime et à un saignement catastrophique.
•Utilisez le cadre ABCDE pour structurer votre évaluation d'une personne dans le besoin.
Position de récupération
•Placez les adultes et les enfants dont le niveau de réactivité est diminué et qui ne répondent PAS aux critères de la RCR dans une position de récupération latérale (allongée sur le côté).
•Dans des situations telles qu'une respiration agonique ou un traumatisme, NE déplacez PAS la personne en position de récupération.

Utilisation d'une oxymétrie de pouls et d'oxygène en cas de difficulté respiratoire aiguë

•Donnez de l'oxygène à une personne qui a des difficultés à respirer et qui a l'air cyanosée (teintée de bleu), mais seulement si vous êtes formé à son utilisation.
•Utilisez un oxymètre de pouls pour titrer l'oxygène administré.
•Administrer de l'oxygène au moyen d'un masque facial simple ou d'un masque sans réinspiration. Titrer le débit pour maintenir une saturation en oxygène entre 94 et 98 %.
•Si la personne souffre d'une maladie pulmonaire obstructive chronique, titrez le débit d'oxygène pour maintenir une saturation en oxygène entre 88 % et 92 %.
•En présence d'hypoxémie potentiellement mortelle (saturation en oxygène < 88 %), administrer de l'oxygène à un débit plus élevé à tout le monde, y compris aux personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive ayant des difficultés à respirer en dehors de l'hôpital.

Urgences médicales
– Anaphylaxie

•Suspecter une anaphylaxie si une personne présente :

Stridor (qui pourrait être dû à un gonflement des voies respiratoires supérieures), respiration sifflante (qui pourrait être due à une obstruction des voies respiratoires inférieures) ou difficultés respiratoires.
Bouffées vasomotrices, éruption cutanée (urticaire), peau froide ou moite ou sensation d'évanouissement.
Douleurs abdominales, vomissements ou diarrhée.
Une exposition récente à des allergènes alimentaires connus ou à des piqûres d'insectes.

•Appelez votre numéro d'urgence (112).
•Assurez-vous que la personne reste en position assise ou allongée.
•Administrer l'adrénaline intramusculaire dès que possible via un auto-injecteur dans la partie externe de la cuisse à la dose recommandée (auto-administrée ou administrée par des personnes formées).

0,15 mg pour les enfants âgés de 1 à 5 ans.

0,3 mg pour les enfants âgés de 6 à 12 ans.

0,5 mg pour les adultes.

•Si un auto-injecteur n'est pas disponible, utilisez un dispositif d'administration intranasale.
•Administrer une deuxième dose d'adrénaline si les symptômes persistent 5 minutes après l'administration.

Étouffement chez un adulte

•Suspectez un étouffement si une personne est soudainement incapable de parler ou de s'exprimer, en particulier si elle mange.
•Demandez à la personne : « Est-ce que vous vous étouffez ? »
•Encouragez la personne à tousser.
•Si vous ne parvenez pas à tousser ou si la toux devient inefficace, donnez jusqu'à 5 tapes dans le dos.
•Si les tapes dans le dos ne sont pas efficaces, effectuez jusqu'à 5 poussées abdominales.
•Si l'étouffement n'est pas soulagé après 5 poussées abdominales, continuez à alterner 5 tapes dans le dos avec 5 poussées abdominales jusqu'à ce que l'étouffement soit soulagé ou que la personne ne réagisse plus.
•Appelez votre numéro d'urgence (112).
•N'utilisez PAS de balayages aveugles des doigts pour essayer de retirer un corps étranger de la bouche ou des voies respiratoires.
•Si la personne ne répond plus, commencez la réanimation cardio-pulmonaire.
•Toute personne traitée avec succès pour étouffement par des poussées abdominales ou des compressions thoraciques doit être évaluée par un professionnel de la santé, car des complications et des blessures peuvent survenir.

Asthme

•Aider les personnes asthmatiques qui ont des difficultés à utiliser leur propre appareil bronchodilatateur.
Douleur thoracique chez un adulte réactif
•Rassurez la personne et asseyez-la ou allongez-la dans une position confortable.
•Encouragez et aidez une personne souffrant de douleurs thoraciques à type de cœur à s'auto-administrer 150 à 500 mg d'aspirine à croquer dès que possible en attendant son transport à l'hôpital (mais pas aux adultes présentant une allergie connue à l'aspirine).
•Aidez une personne souffrant d'angine de poitrine à s'administrer elle-même son propre spray ou comprimé de nitroglycérine.
•Restez avec la personne jusqu'à l'arrivée des secours.

Hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang)

•Suspecter une hypoglycémie chez une personne diabétique ou souffrant de malnutrition chronique et présentant une altération soudaine de la réactivité ou un changement de comportement.
•Donner des comprimés de glucose ou de dextrose (15 à 20 g) par voie orale si la personne est éveillée et capable d'avaler.
•Si possible, mesurez la glycémie capillaire à l'aide d'un lecteur de glycémie et traitez si elle est basse (valeur inférieure à 4,0 mmol L −1 ou 70 mg dL −1 ) et répétez la mesure après le traitement.
•Si les comprimés de glucose ou de dextrose ne sont pas disponibles, donnez d'autres sucres alimentaires, comme une poignée de bonbons sucrés ou 50 à 100 ml de jus de fruits ou de soda contenant du sucre.
•Si le glucose oral n'est pas disponible, donnez un gel de glucose (partiellement maintenu dans la joue et partiellement avalé).
•Répétez l'administration de glucose par voie orale si les symptômes persistent et ne s'améliorent pas après 15 minutes.
•Si la personne dispose d'un auto-injecteur de glucagon prescrit, celui-ci peut être administré sous la peau, à l'extérieur de la cuisse (auto-administration ou par des personnes formées). Certains diabétiques peuvent avoir des seringues de glucagon à usage nasal.
•Pour les enfants, envisagez d'administrer une demi-cuillère à café de sucre de table (2,5 g) sous la langue de l'enfant, s'il ne coopère pas pour avaler du glucose par voie orale.
•Appelez votre numéro d'urgence (112) si la personne ne répond plus ou si son état ne s'améliore pas.
•
Une fois les symptômes guéris (5 à 10 minutes après la consommation de sucre), encouragez la personne à manger une collation légère.
•Pour les personnes insensibles, ne donnez pas de sucre par voie orale en raison du risque d'aspiration, appelez plutôt votre numéro d'urgence local (112).

Surdose d'opioïdes

•Suspectez une surdose d'opioïdes si la personne respire lentement, irrégulièrement ou pas du tout, est extrêmement somnolente ou insensible, ou a des pupilles très petites.
•Si la personne ne répond pas et ne respire pas normalement, commencez la réanimation cardio-pulmonaire et appelez votre numéro d'urgence local (112).
•Administrez de la naloxone par voie intranasale ou, si vous êtes formé, utilisez un auto-injecteur de naloxone intramusculaire.
•Réévaluer la personne selon l'ABCDE.
•Suivez les instructions sur l'emballage pour savoir quand administrer une autre dose de naloxone.

La prise en charge des intoxications générales et des surdoses d'opioïdes a été décrite dans les Lignes directrices ERC 2025 Circonstances particulières en réanimation ( Fig. 37 ).

Ordre des mesures à prendre en cas de surdose d'opioïdes.

Fig. 37 Ordre des mesures à prendre en cas de surdose d'opioïdes.

Accident vasculaire cérébral

•Utilisez une échelle d'évaluation des accidents vasculaires cérébraux pour réduire le temps de reconnaissance et d'appel à l'aide.
•Administrez de l'oxygène uniquement si vous êtes formé à son utilisation et si la personne présente des signes d'hypoxie (lèvres bleutées et respiration rapide).

Pensées suicidaires

Si vous pensez qu'une personne pourrait se faire du mal ;

•Demandez à la personne : « Est-ce que ça va ? » « Comment vous sentez-vous et pourquoi ? »
•Demandez si la personne a des pensées et des projets suicidaires (comment ? où ? quand ?).
•Résumez à la personne votre compréhension de la manière dont elle ressent certains sentiments et des raisons pour lesquelles elle les éprouve.
•Si la personne a proféré des menaces concrètes ou a prévu de se suicider, dites-lui que vous allez demander de l'aide et appelez votre numéro d'urgence (112).
•Donner de l'espoir.

Urgences traumatiques

– Restriction des mouvements de la colonne cervicale

•Suspecter une lésion de la colonne cervicale chez une personne qui est tombée ou a plongé d'une hauteur, a été écrasée par une machine ou un objet lourd, a été impliquée dans un accident de la route ou un accident sportif.
•Minimisez les mouvements du cou si la personne est éveillée et alerte et encouragez-la à maintenir elle-même son cou dans une position confortable et stable.
•Ne forcez jamais une personne non coopérative à adopter une position, car cela pourrait aggraver une blessure.
•Chez les personnes inconscientes allongées sur le dos, agenouillez-vous derrière leur tête et immobilisez leur tête et leur cou en contractant la tête ou les trapèzes.
•Considérez la nécessité d'ouvrir les voies respiratoires de la personne en utilisant la technique de la « poussée de la mâchoire ».
•Si la personne ne réagit pas et est allongée sur le ventre, vérifiez si ses voies respiratoires sont ouvertes et maintenez son cou dans une position stable.
•Si vous devez dégager ses voies respiratoires, demandez à d'autres personnes de vous aider à le rouler délicatement sur le dos, en gardant son cou aligné avec son corps et aussi stable que possible. Appliquez ensuite la compression de la tête ou des trapèzes.
•Les intervenants en premiers secours ayant reçu une formation spécialisée (par exemple, patrouilleurs de ski, sauveteurs) peuvent envisager l'utilisation sélective de la restriction des mouvements de la colonne vertébrale en utilisant leurs protocoles existants.

Contrôle des saignements potentiellement mortels

•Appliquez une pression manuelle directe et ferme sur la blessure qui saigne.
•Appliquez un pansement standard ou hémostatique directement sur la blessure hémorragique, puis appliquez une pression manuelle directe et ferme sur le dessus du pansement.
•Une fois le saignement maîtrisé, appliquez un pansement compressif.
•Appliquez un garrot dès que possible en cas de saignement des extrémités potentiellement mortel qui n'est pas contrôlé par une pression manuelle directe.
•Écrivez l'heure d'application sur le garrot.

Plaies ouvertes à la poitrine

•Laissez une plaie thoracique ouverte exposée pour communiquer librement avec l'environnement extérieur.
•Ne pas appliquer de pansement ni couvrir la plaie.
•Si nécessaire, contrôler le saignement localisé par une pression directe.
•Si vous êtes formé et que l'équipement est disponible, appliquez un pansement spécialisé non occlusif ou ventilé, assurant une sortie d'air libre lors de l'expiration.
•Observez la plaie pour détecter toute obstruction du flux d'air due à un saignement ou à un caillot de sang.

Commotion cérébrale

•Suspectez une commotion cérébrale si une personne a des difficultés à penser ou à se souvenir, présente des symptômes physiques (maux de tête, changement de vision, étourdissements, nausées ou vomissements, convulsions, sensibilité à la lumière ou au bruit), des changements émotionnels ou des changements de comportement (somnolence accrue, réduction des activités normales, perte de réactivité, confusion).
•Retirer la personne des activités physiques.
•Consultez un professionnel de la santé pour obtenir des conseils et une évaluation supplémentaires.

Préservation d'une partie du corps amputée

•Prenez d'abord en charge tout saignement grave (voir « Contrôle des saignements potentiellement mortels »).
•Récupérez la partie du corps le plus rapidement possible et conservez-la au froid sans la geler.

Enveloppez la pièce dans un pansement stérile ou un chiffon propre humidifié avec une solution saline ou de l'eau.
Placez la partie emballée dans un sac ou un récipient en plastique propre et étanche.
Placez le sac ou le récipient étanche contenant la partie du corps dans un autre sac contenant de la glace ou de l'eau glacée. À défaut de glace, vous pouvez utiliser une glacière avec des blocs réfrigérants instantanés.

•Conserver la pièce au frais en permanence. Éviter tout contact direct avec la glace ou le gel. Étiqueter le contenant avec le nom de la personne et la date de stockage de la pièce.
•Transportez la pièce contenant la personne blessée vers le même hôpital le plus rapidement possible.

Urgences environnementales

– Noyade

•N'entrez pas dans l'eau car vous risquez de vous noyer si vous n'êtes pas formé au sauvetage aquatique.
•Si la personne est éveillée et réactive, restez sur terre et tendez la main vers elle à l'aide de dispositifs de flottaison, d'une bouée de sauvetage, d'un tube de sauvetage ou d'un autre équipement de sauvetage.

Secouristes ou sauveteurs formés dans l'eau ou sur un bateau :
•Appelez à l'aide avant d'entrer dans l'eau.
•Fournir un dispositif de flottaison, une bouée de sauvetage, un tube de sauvetage ou tout autre équipement de sauvetage.
•Gardez la tête de la personne hors de l'eau.
•Évaluez si la personne est inconsciente et ne respire pas. Si possible et en toute sécurité (avec un dispositif de flottaison efficace), effectuez cinq insufflations dans l'eau dès que possible.
•Ramenez la personne à terre ou à bord d'un bateau de sauvetage dès que possible.
•Une fois hors de l'eau, effectuez 5 insufflations de secours si la personne ne respire pas et, si nécessaire, commencez la RCP standard.
•Fixez un DAE, si disponible et après avoir séché la poitrine, et suivez les instructions ( Fig. 38 ).

Premiers secours en cas de noyade.

Fig. 38 Premiers secours en cas de noyade.

Sur terre, si la personne s'est noyée et ne réagit plus et ne respire plus :
•Si cela est possible et sans danger, effectuez 5 respirations de secours et commencez la réanimation cardio-pulmonaire standard.
•Fixez un DAE, si disponible et après avoir séché la poitrine, et suivez les instructions.
Prévention de l'hypothermie
•Isolation : Couvrez la personne avec des couvertures ou des vêtements secs pour minimiser les pertes de chaleur.
•Protection contre le vent : Protégez la personne du vent à l'aide de barrières ou en la déplaçant vers un endroit abrité.
•Retrait des vêtements mouillés : Retirez délicatement les vêtements mouillés et remplacez-les par des vêtements secs pour éviter tout refroidissement supplémentaire.
•Isolation du sol : Placer des matériaux isolants, tels que des couvertures ou des coussinets, entre la personne et le sol froid.
•Dans les situations où l'hypothermie peut être fréquente, mettez en œuvre des plans de prévention adaptés et une formation pour les secouristes.

Coup de chaleur

•Tenez compte des symptômes d'un coup de chaleur avec une température ambiante élevée, comme une température corporelle élevée, une confusion, une agitation, une désorientation, des convulsions ou une absence de réaction.
•Prévenir les coups de chaleur d'effort (c'est-à-dire lors d'épreuves sportives de longue distance dans un climat chaud) par une préparation adéquate et fournir des outils de diagnostic (ex : sondes de température rectales) et de refroidissement (ex : bains d'eau glacée par immersion).
•En cas de suspicion de coup de chaleur, retirez la personne de la source de chaleur et commencez un refroidissement passif en retirant les vêtements en excès et en plaçant la personne dans un endroit plus frais/ombragé.
•Utiliser toute technique immédiatement disponible pour assurer un refroidissement actif, si la température à cœur est > 40 °C.
•Utilisez l'immersion totale du corps (du cou vers le bas) dans l'eau froide (de 1 à 26 °C) jusqu'à ce que la température corporelle descende en dessous de 39 °C. Les alternatives sont : plaques de glace à oscillation de refroidissement assistée par bâche (TACO), blocs réfrigérants commerciaux, ventilateur seul, douche froide, dispositifs de refroidissement des mains, gilets et vestes de refroidissement ou refroidissement par évaporation (brouillard et ventilateur).
•Dans la mesure du possible, surveillez la température corporelle (thermomètre rectal).
•Si la température corporelle ne peut être obtenue, continuez le refroidissement pendant 15 minutes ou jusqu'à ce que les symptômes neurologiques disparaissent, selon la première éventualité.
•N'oubliez pas : refroidissez d'abord, transférez ensuite.
•Continuer le refroidissement si nécessaire pendant le transport vers un établissement médical pour une évaluation plus approfondie ( Fig. 39 ).

Prise en charge des coups de chaleur et de l'hyperthermie d'effort.

Fig. 39 Prise en charge des coups de chaleur et de l'hyperthermie d'effort.

Morsure de serpent

Le seul serpent indigène hautement venimeux d'Europe est la vipère européenne, qui possède un venin toxique hémolytique.

•Appelez votre numéro d'urgence local (112).
•Gardez la personne calme et au repos.
•Maintenez la partie du corps mordue immobile et immobilisez le membre affecté, car cela peut ralentir la propagation du venin.
•Retirez les vêtements serrés, les bagues ou les montres du membre affecté.
•Évitez les actions nuisibles :
– ou N'appliquez pas de pansement compressif, de glace, de chaleur et n'utilisez pas de garrot.
– ou Ne coupez pas la plaie et n'essayez jamais d'aspirer le venin.

Déclaration d'intérêts concurrents

Les déclarations d'intérêts concurrents de tous les auteurs des lignes directrices de l'ERC sont affichées dans un tableau des COI qui peut être trouvé en ligne à l'adresse https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110770 .

Reconnaissance

Nous remercions tous ceux qui ont formulé des commentaires durant la période de consultation publique. Ceux-ci ont contribué à l'amélioration du contenu des Lignes directrices 2025 de l'ERC. Nous remercions également tous ceux qui ont contribué à leur rédaction, en tant qu'auteurs ou collaborateurs. Nous remercions également tous les représentants des communautés de survivants et tous ceux qui ont formulé des commentaires publics, notamment les membres des conseils nationaux de réanimation, qui ont contribué à l'amélioration des Lignes directrices 2025 de l'ERC. Tous les auteurs tiennent également à remercier le personnel du bureau de l'ERC pour son soutien constant et son aide précieuse dans l'élaboration et la production de ces lignes directrices, en particulier : Abel Roland, Prama Nanda, Linda Van Campenhout, Queenie Kessle et Benoit Lebrun. Nous remercions également la graphiste : Ingrid Van der Haegen (Studio Grid), l'agence de conception pédagogique : The Learning Hub et les relecteurs Ahmed Elshaer (YERC) et Eve Kiebooms (comité DEI).

Les auteurs remercient les personnes suivantes qui ont contribué aux versions 2021 des lignes directrices de l'ERC :

Épidémiologie : J Herlitz, B Bein, BW Böttiger, JP Nolan, L Bossaert.
Des systèmes sauvant des vies : R Greif, R Burkart, D Cimpoesu, M Georgiou, J Yeung, F Lippert, TM Olasveengen, J Schlieber, A Scapigliati.
BLS : TM Olasveengen, F Semeraro, G Ristagno, M Castren, A Handley, A Kuzovlev, KG Monsieurs, J Soar, H Svavarsdottir.
SLA : T Djärv, RW Koster, C Lott, T Olasveengen, T Pellis, GD Perkins, GB Smith, K Sunde.
PLS : P Van de Voorde, R Bingham, O Brissaud, F Hoffmann, G Bjork J Dottir, T Lauritsen, I Maconochie.
NLS : S. Ainsworth, H. Ersdal, C. Morley, C. Skare, B. Urlesberger, JP Wyllie.
Circonstances particulières : A Barelli, J Hinkelbein, JP Nolan, J Yeung, DA Zidemann, J Soar.
Soins post-réanimation : BW Böttiger, H Friberg, C Genbrugge, K Haywood, VRM Moulaert, F Taccone.
Formation : F Carmona, P Conaghan, A Kuzovlev, L Pflanzl-Knizacek, F Sari, S Shammet, A Scapigliati, N Turner, KG Monsieurs.
Éthique : K Couper, P Druwé, M Blom, GD Perkins, G Lilja.
Premiers secours : V Borra, E De Buck, AJ Handley, E Oliver, K Poole.
La chaîne de survie originale de l'ERC a été publiée en 2006 par J Nolan, J Soar et H Eikland 1 , et l'ERC remercie la Fondation Laerdal pour son généreux soutien pour cette version.
Collaborateurs des Lignes directrices du CER 2025 – Résumé
Épidémiologie : J Wnent, ML Caputo, KL Haywood, G Lilja, S Masterson, Z Nehme, F Rosell-Ortiz, A Strömsöe, IBM Tjelmeland.
Des systèmes qui sauvent des vies : EG Bignami, BW Böttiger, N Fijačko, L Gamberini, C Malta Hansen, A Lockey, B Metelmann, C Metelmann, G Ristagno, H van Schuppen, K Thilakasiri.
BLS : N Fijačko, N Kondo Nakagawa, T Scquizzato, CM Smith, W Keck.
SLA : BW Böttiger, P Carli, F Carmona Jiménez, D Cimpoesu, G Cole, K Couper, S D'Arrigo, CD Deakin, MJ Holmberg, A Magliocca, P Paal, H Pocock, MB Skrifvars, F Verginella.
PLS : CMP Buysse, F Cardona, N de Lucas, J del Castillo, P Kiviranta, F Markel, A Martinez-Mejias, I Roggen, S Skellett, NM Turner.
NLS : M Binkhorst, J Cusack, J Fawke, D Kardum, CC Roehr, M Rüdiger, A te Pas, E Schwindt, A Lee Solevag, T Szczapa, A te Pas, D Trevisanuto, M Wagner, D Wilkinson.
Circonstances particulières : C Abelairaz-Gomez, A Alfonzo, J Bierens, S Cantellow, G Debaty, S Einav, M Fischer, V González Salvado, B Metelmann, C Metelmann, T Meyer, P Paal, D Peran, A Scapigliati, K Thies, A Truhlar, CD Deakin.
Soins post-réanimation : A Cariou, T Cronberg, S D'Arrigo, K Haywood, A Hoedemaekers, G Lilja, N Nikolaou, TM Olasveengen, C Robba, MB Skrifvars, P Swindell, J Soar.
Éducation : C Abelairas-Gomez, J Breckwoldt, O Chakroun-Walha, B Farquharson, S Hunyadi-Antičević, A Lockey.
Éthique : L Bossaert, Á Estella, I Lulic, SD Mentzelopoulos, P Van de Voorde.
Premiers secours : L Brädde, P Cassan, D Cimpoesu, B Klaassen, J Laermans, D Meyran, EM Singletary, A Mellett-Smith, K. Thilakasiri, D Zideman.
Comité ERC DEI : J Delchef, S Bilić, CL Lauesen, S Ozbilgin, E Kiebooms.

Annexe A Matériel supplémentaire (1)

Voici les données supplémentaires à cet article :
Feuille de calcul (38,31 Ko)
Données supplémentaires 1

Références

1.Nolan, J. ∙ Soar, J. ∙ Eikeland, H.
La chaîne de survie
Réanimation. 2006 ; 71 : 270-271
Google Scholar
2.Conseil ER. Conseil Européen de Réanimation. https://www.erc.edu/about .
Google Scholar
3.Directives pour les soins de base en réanimation
Déclaration du groupe de travail sur les soins de base en réanimation du Conseil européen de réanimation, 1992
Réanimation. 1992 ; 24 : 103-110
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1335601
Google Scholar
4.Lignes directrices pour la réanimation cardio-pulmonaire avancée. Déclaration du groupe de travail sur la réanimation cardio-pulmonaire avancée du Conseil européen de réanimation, 1992. Réanimation 1992 ;24(2):111–121. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1335602 .
Google Scholar
5.Lignes directrices pour la réanimation pédiatrique. Déclaration du groupe de travail sur la réanimation pédiatrique du Conseil européen de réanimation, 1993. Réanimation 1994 ;27(2):91–110. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8029540 .
Google Scholar
6.Chamberlain, D. ∙ Vincent, R. ∙ Baskett, P. ...
Prise en charge des arythmies péri-arrêt cardiaque. Déclaration du Comité de réanimation cardio-pulmonaire avancée du Conseil européen de réanimation, 1994.
Réanimation. 1994 ; 28 :151-159
Google Scholar
7.Recommandations pour la prise en charge des voies aériennes et de la ventilation pendant la réanimation. Déclaration du groupe de travail sur la gestion des voies aériennes et de la ventilation du Conseil européen de réanimation. Réanimation 1996 ; 31(3) : 187–200. https://doi.org/10.1016/0300-9572(96)00975-6 .
Google Scholar
8.Robertson, C. ∙ Steen, P. ∙ Adgey, J. ...
Lignes directrices du Conseil européen de réanimation de 1998 pour les soins avancés de réanimation chez l'adulte : déclaration du groupe de travail sur les soins avancés de réanimation, approuvée par le comité exécutif
Réanimation. 1998 ; 37 : 81-90
Google Scholar
9.Handley, AJ ∙ Bahr, J. ∙ Baskett, P. ...
Lignes directrices du Conseil européen de réanimation de 1998 pour les soins de base en réanimation d'un adulte secouriste seul : une déclaration du groupe de travail sur les soins de base en réanimation, approuvée par le comité exécutif
Réanimation. 1998 ; 37 : 67-80
Google Scholar
10.Conseil européen de réanimation
Partie 1 : Introduction aux recommandations internationales de 2000 pour la réanimation cardiopulmonaire et les soins d'urgence. Un consensus scientifique
Réanimation. 2000 ; 46 :3-15
Google Scholar
11.Nolan, J. ∙ Européen, RC
Lignes directrices du Conseil européen de réanimation pour la réanimation 2005. Section 1. Introduction
Réanimation. 2005 ; 67 :S3-S6
Google Scholar
12.Nolan, JP ∙ Soar, J. ∙ Zideman, DA ...
Lignes directrices du Conseil européen de réanimation pour la réanimation 2010 : Section 1. Résumé
Réanimation. 2010 ; 81 : 1219-1276
Google Scholar
13.Monsieurs, KG ∙ Nolan, JP ∙ Bossaert, LL ...
Lignes directrices du Conseil européen de réanimation pour la réanimation 2015 : Section 1. Résumé
Réanimation. 2015 ; 95 :1-80
Google Scholar
14.Perkins, GD ∙ Graesner, JT ∙ Semeraro, F. ...
Lignes directrices du Conseil européen de réanimation 2021 : résumé
Réanimation. 2021 ; 161 :1-60
Google Scholar
15.Soar, J. ∙ Perkins, GD ∙ Maconochie, I. ...
Lignes directrices du Conseil européen de réanimation pour la réanimation : mise à jour 2018 – médicaments antiarythmiques en cas d'arrêt cardiaque
Réanimation. 2019 ; 134 : 99-103
Google Scholar
16.Perkins, GD ∙ Olasveengen, TM ∙ Maconochie, I. ...
Lignes directrices du Conseil européen de réanimation pour la réanimation : mise à jour 2017
Réanimation. 2018 ; 123 :43-50
Google Scholar
17.Olasveengen, TM ∙ de Caen, AR ∙ Mancini, ME ...
Consensus international de 2017 sur la science de la réanimation cardio-pulmonaire et des soins cardiovasculaires d'urgence avec résumé des recommandations de traitement
Réanimation. 2017 ; 121 : 201-214
Google Scholar
18.Soar, J. ∙ Donnino, MW ∙ Maconochie, I. ...
Consensus international de 2018 sur la science de la réanimation cardio-pulmonaire et des soins cardiovasculaires d'urgence avec résumé des recommandations de traitement
Réanimation. 2018 ; 133 : 194-206
Google Scholar
19.Nolan, JP ∙ Monsieurs, KG ∙ Bossaert, L. ...
Résumé des lignes directrices du Conseil européen de réanimation COVID-19
Réanimation. 2020 ; 153 :45-55
Google Scholar
20.Supprimé dans l'épreuve.
Google Scholar
21.ILCOR. Page d'accueil d'ILCOR. https://www.ilcor.org/home/ .
Google Scholar
22.Perkins, GD ∙ Neumar, R. ∙ Monsieurs, KG ...
Le Comité international de liaison sur la réanimation : bilan des 25 dernières années et vision pour l'avenir
Réanimation. 2017 ; 121 : 104-116
Google Scholar
23.Neumar, RW ∙ Perkins, GD
Vision future de l'ILCOR et son rôle dans la communauté mondiale de la réanimation
Circulation. 2018 ; 138 :1085-1087
Google Scholar
24.ILCOR. Vision, mission et valeurs d'ILCOR. https://www.ilcor.org/about/mission-constitution .
Google Scholar
25.Nolan, JP ∙ Hazinski, MF ∙ Aickin, R. ...
Partie 1 : Résumé : Consensus international de 2015 sur la science de la réanimation cardio-pulmonaire et des soins cardiovasculaires d'urgence avec recommandations de traitement
Réanimation. 2015 ; 95 :e1-e31
Google Scholar
26.Supprimé dans l'épreuve.
Google Scholar
27.Berg KM, Bray JE, Djarv T, et al. Résumé – 2025 Comité international de liaison sur la réanimation : Consensus scientifique et recommandations thérapeutiques. Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 2) : 110805.
Google Scholar
28.Morley PT, Berg KM, Billi JE, et al. Méthodologie et gestion des conflits d'intérêts – Consensus scientifique et recommandations thérapeutiques du Comité international de liaison sur la réanimation (2025). Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 2) : 110814.
Google Scholar
29.Drennan IR, Berg KM, Bottiger BW, et al. Assistance respiratoire avancée – Consensus scientifique et recommandations thérapeutiques du Comité international de liaison sur la réanimation (2025). Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 2) : 110806.
Google Scholar
30.Bray JE, Smyth MA, Perkins GD, et al. Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) chez l'adulte – Consensus international 2025 sur la science de la réanimation cardio-pulmonaire et des soins cardiovasculaires d'urgence, avec recommandations thérapeutiques. Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 2) : 110808.
Google Scholar
31.Greif R, Cheng A, Abelairas-Gomez C, et al. Éducation, mise en œuvre et équipes – Consensus international 2025 sur la réanimation cardio-pulmonaire et les soins cardiovasculaires d'urgence, avec recommandations thérapeutiques. Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 2) : 110807.
Google Scholar
32.Djarv T, Douma MJ, Carlson JN, et al. 2025 Consensus international sur la science des premiers secours avec recommandations thérapeutiques. Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 2) : 110815.
Google Scholar
33.Liley HG, Weiner GM, Wyckoff MH, et al. Réanimation néonatale – Consensus scientifique et recommandations thérapeutiques du Comité international de liaison sur la réanimation (2025). Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 2) : 110816.
Google Scholar
34.Scholefield BR, Acworth J, Ng KC, et al. Réanimation pédiatrique – Consensus international 2025 sur la réanimation cardio-pulmonaire et les soins cardiovasculaires d'urgence, avec recommandations thérapeutiques. Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 2) : 110813.
Google Scholar
35.Kredo, T. ∙ Bernhardsson, S. ∙ Machingaidze, S. ...
Guide des lignes directrices pour la pratique clinique : l'état actuel des choses
Int J Qual Health Care. 2016 ; 28 : 122-128
Google Scholar
36.Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, Greenfield S, Steinberg E (éd.). Des recommandations de pratique clinique fiables . Washington (DC) ; 2011.
Google Scholar
37.Qaseem, A. ∙ Forland, F. ∙ Macbeth, F. ...
Guidelines International Network : vers des normes internationales pour les lignes directrices de pratique clinique
Ann Intern Med. 2012 ; 156 : 525-531
Google Scholar
38.Wieringa, S. ∙ Dreesens, D. ∙ Forland, F. ...
Connaissances différentes, styles de raisonnement différents : un défi pour l'élaboration de lignes directrices
BMJ Evid basé Med. 2018 ; 23 : 87-91
Google Scholar
39.GIN. Réseau international des lignes directrices. https://gin.net/ .
Google Scholar
40.CER. Lignes directrices du CER ; 2025. https://cprguidelines.eu/guidelines-2025 .
Google Scholar
41.Dodd, S. ∙ Gorst, SL ∙ Young, A. ...
La participation des patients influence la sélection des domaines de résultats dans les ensembles de résultats de base pour la recherche : une revue systématique mise à jour
J Clin Epidemiol. 2023 ; 158 : 127-133
Google Scholar
42.Armstrong, MJ ∙ Gronseth, GS ∙ Gagliardi, AR ...
Les stratégies de participation et de consultation jouent des rôles complémentaires : une étude de cas sur la participation des patients et du public à l'élaboration des lignes directrices de pratique clinique
Santé Expect. 2020 ; 23 : 423-432
Google Scholar
43.Médecine NLo. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ .
Google Scholar
44.Google. Google Scholar. https://scholar.google.com/ .
Google Scholar
45.NIH. iCite. https://icite.od.nih.gov/analysis .
Google Scholar
46.Conseil ER. Politique relative aux conflits d'intérêts (COI). https://cprguidelines.eu/conflict-of-interest-coi-policy .
Google Scholar
47.Schunemann, HJ ∙ Al-Ansary, LA ∙ Forland, F. ...
Guidelines International Network : principes de divulgation des intérêts et de gestion des conflits dans les lignes directrices
Ann Intern Med. 2015 ; 163 :548-553
Google Scholar
48.Conseil ER. ERC – Partenaires commerciaux. https://www.erc.edu/business-partners .
Google Scholar
49.Pottie, K. ∙ Welch, V. ∙ Morton, R. ...
Lignes directrices GRADE sur l'équité 4 : prendre en compte l'équité en santé dans l'élaboration des lignes directrices GRADE : des données probantes au processus décisionnel
J Clin Epidemiol. 2017 ; 90 : 84-91
Google Scholar
50.Shaver, N. ∙ Bennett, A. ∙ Beck, A. ...
Considérations relatives à l'équité en santé dans l'élaboration des lignes directrices : un examen rapide de la portée
JAMC ouvert. 2023 ; 11 :E357-E371
Google Scholar
51.Méthodes C. Outil PROGRESS-Plus. https://methods.cochrane.org/equity/projects/evidence-equity/progress-plus .
Google Scholar
52.WHO-INTEGRATE. Outil d'intégration de l'OMS. https://www.who-integrate.org .
Google Scholar
53.Islam, S. ∙ Small, N.
Un glossaire annoté et critique de la terminologie de l'inclusion dans les soins de santé et la recherche en santé
Res Involv Engage. 2020 ; 6:14
Google Scholar
54.McCann, L. ∙ Johnson, L. ∙ Ford, J.
Synthèse des données probantes axée sur l'équité – la nécessité d'optimiser notre approche
Pratique de la santé publique (Oxf). 2023 ; 6 , 100430
Google Scholar
55.Welch, VA ∙ Akl, EA ∙ Guyatt, G. ...
Lignes directrices GRADE sur l'équité 1 : prise en compte de l'équité en santé dans l'élaboration des lignes directrices GRADE : introduction et justification
J Clin Epidemiol. 2017 ; 90 : 59-67
Google Scholar
56.Dewidar, O. ∙ Pardo, JP ∙ Welch, V. ...
Opérationnalisation du critère d'équité GRADE pour éclairer les recommandations des lignes directrices : application à une ligne directrice sur le cannabis médical
J Clin Epidemiol. 2024 ; 165 , 111185
Google Scholar
57.Rehfuess, EA ∙ Stratil, JM ∙ Scheel, IB ...
Le cadre de données probantes pour la prise de décision WHO-INTEGRATE version 1.0 : intégration des normes et valeurs de l'OMS et perspective de la complexité
BMJ Glob Health. 2019 ; 4 , e000844
Google Scholar
58.Mizen, LA ∙ Macfie, ML ∙ Findlay, L. ...
Les lignes directrices cliniques contribuent aux inégalités en matière de santé vécues par les personnes ayant une déficience intellectuelle
Mettre en œuvre Sci. 2012 ; 7 :42
Google Scholar
59.Dans, AM ∙ Dans, L. ∙ Oxman, AD ...
Évaluation de l'équité dans les lignes directrices de pratique clinique
J Clin Epidemiol. 2007 ; 60 : 540-546
Google Scholar
60.O'Neill, J. ∙ Tabish, H. ∙ Welch, V. ...
Appliquer une perspective d'équité aux interventions : l'utilisation de PROGRESS garantit la prise en compte des facteurs de stratification sociale pour éclairer les inégalités en matière de santé
J Clin Epidemiol. 2014 ; 67 : 56-64
Google Scholar
61.Dewidar, O. ∙ Blewer, AL ∙ Rios, MD ...
Développement d'un outil d'équité en santé en sciences de la réanimation et application à la recherche actuelle en réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle pour arrêt cardiaque
Réanimation. 2025 ; 207 , 110512
Google Scholar
62.Goodman, KE ∙ Blumenthal-Barby, J. ∙ Redberg, RF ...
FAIRS – un cadre pour évaluer l'inclusion du sexe dans les algorithmes cliniques
N Engl J Med. 2025 ; 392 : 404-411
Google Scholar
63.Baldi EW, Caputo MA, Haywood KL, et al. Lignes directrices du Conseil européen de réanimation 2025 : Épidémiologie en réanimation 2025 ; 215 (Suppl 1) : 110733.
Google Scholar
64.Semeraro FS, Olasveengen TM, Bignami EG, et al. Lignes directrices 2025 du Conseil européen de réanimation : les systèmes qui sauvent des vies ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 1) : 110821.
Google Scholar
65.Smyth MA, van Goor S, Hansen CM, Fijačko N, et al. Lignes directrices 2025 du Conseil européen de réanimation : Réanimation de base pour adultes ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl 1) : 110771.
Google Scholar
66.Soar J, Carli P, Jiménez FC, et al. Lignes directrices 2025 du Conseil européen de réanimation : Soins intensifs pour adultes ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 1) : 110769.
Google Scholar
67.Lott CK, Abelairaz-Gomez C, Aird R, et al. Lignes directrices du Conseil européen de réanimation 2025 : circonstances particulières en réanimation ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 1) : 110753.
Google Scholar
68.Nolan JP, Sandroni C, Cariou A, Cronberg T, et al. Lignes directrices 2025 du Conseil européen de réanimation et de la Société européenne de médecine de soins intensifs : Soins post-réanimation ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 1) : 110809.
Google Scholar
69.Hogeveen MM, Binkhorst M, Cusack J, et al. Lignes directrices du Conseil européen de réanimation 2025 : réanimation du nouveau-né et soutien à la transition des nourrissons à la naissance ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl 1) : 110766.
Google Scholar
70.Djakow JB, Cardona F, de Lucas N, et al. Lignes directrices du Conseil européen de réanimation 2025 : Réanimation pédiatrique ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl 1) : 110767.
Google Scholar
71.Nabecker SDR, Abelairas-Gomez C, Breckwoldt J, et al. Lignes directrices 2025 du Conseil européen de réanimation : Éducation à la réanimation ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl. 1) : 110739.
Google Scholar
72.Raffay VW, Bossaert L, Djakow J, et al. Lignes directrices 2025 du Conseil européen de réanimation : Éthique en réanimation ; Réanimation 2025 ; 215 (Suppl 1) : 110734.
Google Scholar
73.Djärv TR, Semeraro F, Brädde L et al. Lignes directrices du Conseil européen de réanimation 2025 : premiers secours ; Réanimation 2025 ;215 (Suppl 1):110752.
Google Scholar
74.Eurostat UE. Europe urbaine-rurale – introduction. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Europe_urbaine-rurale_-_introduction .
Google Scholar
75.Banque TW. Groupes de pays et de prêt de la Banque mondiale. https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups .
Google Scholar
76.Perpiña Castillo, C. ∙ Ribeiro Barranco, R. ∙ Curtale, R. ...
Les zones rurales reculées d'Europe sont-elles remarquables ? Défis et opportunités
J Rural Stud. 2024 ; 105 , 103180
Google Scholar
77.Schnaubelt, S. ∙ Garg, R. ∙ Atiq, H. ...
Réanimation cardio-pulmonaire dans les milieux à faibles ressources : déclaration du Comité international de liaison sur la réanimation, soutenu par l'AFEM, l'EUSEM, l'IFEM et la FICR
Lancet Glob Health. 2023 ; 11 :e1444-e1453
Google Scholar
78.... Guyatt, GH ∙ Oxman, AD ∙ Vist, GE ...
GRADE : un consensus émergent sur l'évaluation de la qualité des preuves et la force des recommandations
BMJ. 2008 ; 336 : 924-926
Google Scholar
79.Page, MJ ∙ McKenzie, JE ∙ Bossuyt, PM ...
Déclaration PRISMA 2020 : une ligne directrice actualisée pour la rédaction de rapports sur les revues systématiques
BMJ. 2021 ; 372 , n71
Google Scholar
80.Moher, D. ∙ Liberati, A. ∙ Tetzlaff, J. ...
Éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses : la déclaration PRISMA
BMJ. 2009 ; 339
Google Scholar
81.Alonso-Coello, P. ∙ Schunemann, HJ ∙ Moberg, J. ...
Cadres GRADE Evidence to Decision (EtD) : une approche systématique et transparente pour faire des choix de soins de santé éclairés. 1 : Introduction
BMJ. 2016 ; 353 , i2016
Google Scholar
82.Morley, PT ∙ Atkins, DL ∙ Finn, JC ...
Processus d'évaluation des données probantes et gestion des conflits d'intérêts potentiels : consensus international de 2020 sur la science de la réanimation cardio-pulmonaire et des soins cardiovasculaires d'urgence avec recommandations de traitement
Réanimation. 2020 ; 156 :A23-A34
Google Scholar
83.Schunemann, HJ ∙ Wiercioch, W. ∙ Brozek, J. ...
Cadres GRADE Evidence to Decision (EtD) pour l'adoption, l'adaptation et le développement de novo de recommandations fiables : GRADE-ADOLOPMENT
J Clin Epidemiol. 2017 ; 81 : 101-110
Google Scholar
84.Tricco, AC ∙ Lillie, E. ∙ Zarin, W. ...
Extension PRISMA pour les revues de portée (PRISMA-ScR) : liste de contrôle et explication
Ann Intern Med. 2018 ; 169 : 467-473
Google Scholar
85.Morley
Méthodes COSTR
Réanimation. 2025 ;
Google Scholar
86.Norris, SL
Déclarations de bonnes pratiques GRADE : le temps est-il venu de dire « au revoir » ? Une nouvelle typologie des déclarations normatives sur les interventions
J Clin Epidemiol. 2024 ; 171 , 111371
Google Scholar
87.Dewidar, O. ∙ Lotfi, T. ∙ Langendam, MW ...
Déclarations de bonnes ou meilleures pratiques : proposition pour l'opérationnalisation et la mise en œuvre des orientations GRADE
BMJ Evid basé Med. 2023 ; 28 : 189-196
Google Scholar
88.AMSTAR. Évaluation de la qualité méthodologique des revues systématiques. https://amstar.ca/index.php .
Google Scholar
89.ILCOR. Consensus scientifique avec recommandations de traitement (CoSTR). https://costr.ilcor.org/ .
Google Scholar
90.Zeng, L. ∙ Brignardello-Petersen, R. ∙ Hultcrantz, M. ...
Directives GRADE 32 : GRADE propose des conseils sur le choix des cibles des évaluations de la certitude des preuves GRADE
J Clin Epidemiol. 2021 ; 137 : 163-175
Google Scholar
91.Hultcrantz, M. ∙ Rind, D. ∙ Akl, EA ...
Le groupe de travail GRADE clarifie la notion de certitude des preuves
J Clin Epidemiol. 2017 ; 87 : 4-13
Google Scholar
92.El Mikati, IK ∙ Begin, B. ∙ Borzych-Duzalka, D. ...
Notes GRADE 4 : Comment utiliser GRADE en l'absence de preuve ? Étude de cas sur l'utilisation de données de registre inédites.
J Clin Epidemiol. 2025 ; 177
Google Scholar

La double défibrillation : pour qui ? Comment ?

Dr Clément Derkenne, Pr Dominique Savary
Auteurs et déclarations
18 juin 2025

Source : https://francais.medscape.com

Le Pr Dominique Savary interroge le Dr Clément Derkenne, de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris, sur la technique de double défibrillation : comment s'y prendre ? Quels sont les avantages ? Quels sont les risques ?

Dominique Savary — Bonjour à tous. Je suis Dominique Savary. Je travaille au département de médecine d'urgence du CHU d'Angers et dans les suites de notre congrès national Urgences (SFMU 2025), j'ai la grande chance d'être accompagné du Dr Clément Derkenne qui travaille à la brigade des sapeurs- pompiers de Paris et dont le domaine d'expertise est la défibrillation. Je voudrais qu'aujourd'hui nous parlions de la double défibrillation, sujet que vous avez évoqué pendant ce congrès. Et donc, qu'est-ce que la double défibrillation ?

Fonctionnement de la double défibrillation

Clément Derkenne — La double défibrillation est quelque chose de très ancien et de très moderne à la fois. 1985, ce sont les premières études animales et 2022, c'est un papier qui a fait énormément de bruit, avec des résultats intéressants sur la survie avec une technique qui consiste, pour les personnes en arrêt cardiaque, à défibriller en même temps avec deux vecteurs différents. [1] Les patients en arrêt cardiaque ont les électrodes en antéro-latéral comme toujours, et on rajoute en plus d'autres électrodes en antéro-postérieur et quasiment au même moment, les deux défibrillateurs défibrillent en même temps le myocarde.

Dominique Savary — J'imagine que l'indication est bien sûr les patients qui fibrillent et pas les patients en asystole ? Précisément, quelles sont les indications ?

Clément Derkenne — Alors on ne les connaît pas très bien parce qu'il n'y a une seule étude qui l'a étudié ; ce qui est sûr, c'est l'arrêt cardiaque qui fibrille et on parle d'arrêt cardiaque réfractaire et de fibrillation ventriculaire réfractaire. C'est-à-dire les gens qui ont de la fibrillation ventriculaire ou qui ne s'arrête pas après un choc (on parle de fibrillation ventriculaire persistante) ou bien qui s'arrête après un choc, mais qui revient tout de suite. Et on parle à ce moment-là de fibrillation ventriculaire récidivante. C'est classiquement, en tout cas dans l'étude dont on va parler, des patients qui ont reçu trois chocs aux trois premières analyses.

Dominique Savary — D'accord. Donc après un certain temps d'arrêt cardiaque, en fait.

Clément Derkenne — Oui en tout cas, c'est comme cela que l'étude de 2022 avait inclus les patients. Ils commençaient à faire de la double défibrillation à compter du quatrième choc. Mais cette étude est suivie par quatre autres études en cours [dont STRAT-DEFI, DOUBLE-D, et DOSEVF2] qui comptent inclure des patients avec la double défibrillation peut-être dès le premier, deuxième ou troisième choc. La place n'est pas encore certaine. Ce qui est sûr, c'est que dans nos pratiques, ce sont probablement des patients avant qu'on s'y mette, qui ont reçu un certain nombre de chocs, disons au moins trois.

Dominique Savary — Quel est le mécanisme d'action ? Parce qu'on a tous connu des énergies un peu augmentant comme ça, et puis là d'un seul coup, on va en mettre deux.

Clément Derkenne — Le mécanisme d'action n'est pas parfaitement connu et c'est une des limites de cette technique. Parmi les explications plausibles, il y a le fait qu'on donne deux chocs tellement rapprochés en même temps, que ce ne serait qu'un seul choc, beaucoup plus énergétique. Donc il y a une augmentation d'énergie.

Une autre théorie dit que le deuxième choc tomberait sur un myocarde rendu très sensible au choc par le premier myocarde.

Et puis la théorie que je préfère, c'est celle qui associe les deux vecteurs spatiaux de la défibrillation ; parce que vous savez, quand on fait la défibrillation antéro-latérale, parfois l'électrode latérale n'est pas assez postérieure et donc attrape mal le cœur. Et quand on rajoute une deuxième défibrillation antéro-postérieure, là on attraperait surtout la paroi postérieure du myocarde, celle dans laquelle se réfugient peut être des boucles de réentrée de fibrillation ventriculaire qui font que la fibrillation ventriculaire récidive.

Un travail d'équipe

Dominique Savary — J'imagine qu'il y a des procédures de mises en œuvre et que ce n'est pas à la portée de tout le monde. Donc qui va le faire et comment ?

Clément Derkenne — Ce qui est sûr, c'est que c'est le domaine d'une équipe spécialisée et d'un SMUR qui arrivera après une ambulance ou des pompiers ; elle vient avec son propre défibrillateur. Et puis il y a celui de l'ambulance ou des pompiers déjà en place. Cela fait deux défibrillateurs. On peut le faire. Ce qui est sûr aussi, c'est qu'on ne peut pas s'y lancer comme ça.

Il faut un peu d'entraînement. Ce n'est pas très compliqué à simuler en simulation, mais il faut quand même le faire. Et on va devoir rajouter aux électrodes antéro-latérales posées par les premiers secours, une paire d'électrodes antéro-postérieures ; pour cela, on peut profiter d'un moment où le patient est ventilé et pas massé pour poser l'électrode antérieure, et peut-être sur un changement de masseur, au moment où un masseur se recule et tire le patient vers lui. Il le retourne, on voit le dos du patient, on met l'électrode postérieure. C'est pour la partie facile, c'est la partie où on pose les deux paires d'électrodes.

Ensuite, on met les deux défibrillateurs l'un à côté de l'autre et au moment où le défibrillateur des pompiers propose un choc, à ce moment-là, on a anticipé en chargeant le défibrillateur manuel et on va défibriller le patient avec les deux DSA quasiment en même temps ; on dit qu'il faut faire le même doigt le plus vite possible ou les deux doigts avec un tout petit différentiel.

Dominique Savary — La question qui se pose est : est-ce que c'est plus efficace ? J'imagine que ce papier dit que oui.

Cette technique multiplierait par plus que 2 les chances de survie des patients.

Clément Derkenne — Ce papier dit que oui, il est très enthousiasment parce qu'il parle de 30% de survie, alors que dans le bras contrôle qui avait une défibrillation classique antéro-latérale, la survie était de 13%, ça fait un odds ratio à plus de 2. Cela veut dire que cette technique multiplierait par plus que 2 les chances des patients de survivre. Mais on peut quand même tempérer cela. Déjà : on a un seul essai randomisé, c'est rarement assez pour faire changer les procédures. Deuxièmement, il y a quelques limites. Et dans ce papier, on peut citer le fait que l'étude ait été arrêtée avant le nombre de sujets nécessaires (il y a une histoire de COVID), et parfois cela surestime un peu l'effet de certaines études.

Et puis, ils ont fait des études en sous-groupe qui viennent troubler l'analyse qu'on peut en avoir avec, en particulier le fait que l'intervalle entre les deux appuis n'est pas standard. Ce sont les médecins qui appuient ou les infirmiers qui appuient en même temps. Et probablement que plus c'est rapproché, plus c'est efficace. Et pourtant, une analyse en sous-groupe n'était pas très conclusive sur le sujet. Donc on a très envie d'y croire. Si on est très expérimenté, il faut peut-être se lancer. Si on n'est pas expérimenté, il ne faut vraiment pas le faire. Et, encore, c'est un sujet. Est-ce que ça marche vraiment ? C'est un peu la question.

Dominique Savary — Je demande l'avis à l'expert : on aurait presque envie de les mettre en antéro-postérieur tout le temps les électrodes, plutôt qu'en antéro-latéral. Qu'en pense l'expert ?

Clément Derkenne — C'est une question passionnante. Il y a une autre étude qui est sortie un peu plus tard et qui, elle, randomisait les patients à l'arrivée des premiers secours. Les pompiers arrivent et c'était ou antéro-latéral ou antéro-postérieur.[2] Et antéro-postérieur faisait beaucoup mieux qu'antéro-latéral pour des critères intermédiaires qui étaient la reprise d'une activité circulatoire. Il y a le même rationnel qui est qu'on défibrille probablement beaucoup mieux la paroi postérieure du cœur.

Et la limite est que poser une électrode postérieure, c'est un patient qui n'est pas massé. Alors que poser l'électrode en latéral, on peut continuer à masser le patient. Moi, j'ai envie de vous dire : si vous arrivez sur un patient pour lequel les premiers chocs n'ont rien fait, il faut passer en antéro postérieur.

C'est le plus facile à faire. Si vous avez un patient qui est très obèse, avec un volume thoracique assez important, il faut être en antéro-postérieur. La géométrie antéro-postérieure est plus fine que l'antéro-latérale et vous aurez plus d'énergie à délivrer au myocarde. Et puis, si ce n'est pas le cas, mais si vous êtes entraîné et que ce patient a reçu plein de chocs, j'ai envie de vous dire « c'est dommage que vous ne vous ne soyez pas entraîné un peu avant à faire de la double défibrillation ».

Donc, pour résumer, antéro-postérieur chez les personnes à forte corpulence ou bien si la défibrillation antéro-postérieure n'a pas réussi et que vous n'êtes pas en mesure de faire la double défibrillation.

(AB) Il est important de connaître cette possibilité que la position antéro postérieure des électrodes soit pratiquée lors d'une fibrillation réfractaire. Le problème étant que décoller deux électrodes ne vont pas améliorer leur pouvoir collant ensuite. Peut-être hors du cadre hospitalier, serait-il pertinent de les poser d'emblée en antéro-postérieur ?

Défibrillateur automatique sous-cutané : des données de vie réelle à long terme

Dr Yohann Bohbot | 06 Janvier 2026
source : jim.fr

L'étude française HONEST suit près de 5000 patients porteurs d'un défibrillateur sous-cutané sur 4 ans. Le dispositif est efficace mais 14 % reçoivent des chocs inappropriés.

Le défibrillateur automatique implantable sous-cutané (DAI-SC) a progressivement trouvé sa place comme alternative aux systèmes trans-veineux, notamment chez les patients jeunes, sans indication de stimulation et à risque de complications liées aux sondes endocavitaires. Les essais randomisés et les grands registres ont validé son efficacité et sa sécurité à moyen terme, mais ils concernaient souvent des populations sélectionnées ou des centres experts. L'étude française de vie réelle HONEST s'intéresse aux résultats à long terme du DAI-SC.

Une étude observationnelle française : près de 5 000 patients implantés

Il s'agit d'une étude observationnelle nationale ayant inclus près de 98 % des patients implantés d'un DAI-SC en France entre 2012 et 2019, soit 4 924 patients suivis en moyenne plus de quatre ans, avec un recul atteignant huit ans pour une partie de la cohorte. La population reflète bien l'utilisation réelle du DAI-SC : âge médian de 52 ans, prédominance masculine, implantation en prévention primaire dans environ deux tiers des cas, et large spectre de cardiopathies structurelles et électriques. Le suivi repose sur le monitorage à distance et une adjudication centralisée des événements, limitant la perte de données et renforçant la fiabilité des résultats.

Sur le plan de l'efficacité, le DAI-SC apparaît fiable en pratique réelle. Environ un patient sur sept a reçu un choc approprié à cinq ans, surtout en prévention secondaire, tandis que les échecs de détection ou de défibrillation restent exceptionnels. La mortalité liée au dispositif est très faible et les décès observés sont essentiellement liés à l'évolution de la cardiopathie sous-jacente, l'insuffisance cardiaque en tête, la mort subite restant marginale.

Un dispositif fiable mais des chocs inappropriés chez 14 % des patients

La principale limite du DAI-SC demeure les chocs inappropriés, observés chez environ 14 % des patients à cinq ans. Ils sont majoritairement liés à des phénomènes de sur-détection. Leur incidence diminue toutefois avec le temps, en lien avec l'amélioration des techniques d'implantation et surtout de la programmation. Les autres complications sont relativement peu fréquentes mais non négligeables à long terme. Les infections concernent environ 2 à 3 % des patients à cinq ans, les complications liées à la sonde autour de 1 à 2 %, et les douleurs chroniques un peu plus de 1 %, avec une prédominance chez les femmes et les patients à faible indice de masse corporelle (IMC).

Un point important mis en évidence par HONEST est la fréquence des réinterventions : près de 17 % des patients ont nécessité une réintervention, et environ 8 % ont eu une extraction définitive du DAI-SC à cinq ans, le plus souvent en lien avec des chocs inappropriés, une infection ou l'apparition secondaire d'un besoin de stimulation. Il est néanmoins rassurant de constater que les extractions sont globalement sûres, sans mortalité liée à la procédure.

En conclusion, l'étude HONEST fournit des données solides et rassurantes sur le devenir à long terme des patients porteurs d'un DAI-SC en pratique réelle. Le dispositif apparaît fiable et efficace pour la prévention de la mort subite, avec une mortalité liée au système extrêmement faible. Les chocs inappropriés demeurent le principal enjeu clinique, mais leur incidence tend à diminuer avec l'amélioration des techniques et de la programmation. Ces résultats confortent la place du DAI-SC comme option de première ligne chez des patients bien sélectionnés, à condition d'une implantation soigneuse, d'une programmation optimisée et d'un suivi structuré au long cours.

References

Kerkouri F, Marquié C, Boveda S, et al. Long-term outcomes of subcutaneous implantable cardioverter defibrillators : the French nationwide HONEST study. Eur Heart J. 2025 Dec 19:ehaf918. doi : 10.1093/eurheartj/ehaf918.

Contrôle des voies aériennes : l'art du changement de stratégie

Dr Pierre Margent | 16 Février 2026
jim.fr

En cas d'échec de l'intubation lors d'un arrêt cardiaque extrahospitalier, passer à un dispositif supraglottique augmente le taux de succès.

L'intubation endotrachéale reste la technique la plus répandue pour assurer la liberté des voies aériennes en cas d'arrêt cardiaque extrahospitalier. Bien qu'elle permette de sécuriser efficacement les voies aériennes et d'assurer une ventilation optimale, il s'agit d'un geste technique difficile, en particulier en dehors de l'hôpital, nécessitant entraînement et expérience.

Des dispositifs supraglottiques, plus aisés et rapides à mettre en place, ont été proposés comme alternative. Leur utilisation croissante pose la question du choix entre les deux techniques en pratique quotidienne, d'autant que la décision initiale et la gestion d'un éventuel échec peuvent influencer la survie du patient.

Une étude observationnelle rétrospective a analysé les données du système national américain d'information des services médicaux d'urgence (NEMSIS) entre janvier 2018 et décembre 2023. Durant cette période, plus de 256 millions d'interventions ont été recensées, dont 650 440 adultes (0,3 %) ayant bénéficié de la mise en place d'un dispositif de liberté des voies aériennes lors d'un arrêt cardiaque extrahospitalier. L'objectif principal était d'identifier la séquence d'utilisation des dispositifs : technique utilisée en premier, changement éventuel en cas d'échec, et taux final de succès selon les différentes stratégies.

L'intubation privilégiée malgré un taux de succès initial inférieur

L'âge médian des patients était de 65 ans (53-76) et 63,1 % étaient des hommes. La majorité des arrêts cardiaques sont survenus à domicile (57,1 %) et en milieu urbain (83,3 %). En première intention, 458 546 patients ont été intubés et 191 894 ont bénéficié d'un dispositif supraglottique. Globalement, le taux de succès dès la première tentative était de 77,4 % : 71 % pour l'intubation contre 93 % pour les dispositifs supraglottiques.

Ainsi, parmi les patients en échec initial, 72,3 % de ceux intubés et 61,9 % de ceux avec dispositif supraglottique ont bénéficié d'une deuxième tentative par le même procédé. À l'inverse, 27,7 % des patients en échec d'intubation ont bénéficié secondairement d'un dispositif supraglottique, avec un taux de succès de 94,1 %, tandis que 38,1 % des échecs de dispositif supraglottique ont finalement été intubés.

Le changement de stratégie améliore significativement le succès

Ces résultats montrent que le passage de l'intubation au dispositif supraglottique en cas d'échec initial offre un taux de succès final nettement supérieur à une nouvelle tentative d'intubation. Pourtant, la plupart des cliniciens privilégient une seconde tentative avec le même dispositif. Ainsi, non seulement le choix initial mais aussi la séquence ultérieure en cas d'insuccès jouent un rôle crucial dans le succès de la réanimation, l'avantage étant en faveur des dispositifs supraglottiques.

Le choix de la technique dépend toutefois de divers paramètres : préférences du clinicien, risque d'inhalation, présence de sang ou de vomi au niveau des voies aériennes, équipement disponible. Dans cette série, le recours au dispositif supraglottique s'est révélé plus performant, alors même que l'intubation reste considérée dans la littérature comme le gold standard pour la gestion des voies aériennes en arrêt cardiaque. Il est possible que des facteurs structurels ou des habitudes s'opposent à un changement de pratique.

Plusieurs limites doivent être mentionnées : biais possibles dans le recueil des données, données parfois incomplètes (absence de précision sur l'origine ethnique), devenir neurologique non précisé après succès de la réanimation, et généralisation limitée aux services d'urgence américains.

En résumé, cette étude de grande ampleur montre que les patients en arrêt cardiaque extrahospitalier sont préférentiellement intubés malgré un taux de succès initial plus élevé avec les dispositifs supraglottiques. En cas d'échec, la même technique est souvent réutilisée, alors que le passage de l'intubation au dispositif supraglottique offre un meilleur taux de succès final. Ces résultats soulignent l'importance de la séquence choisie pour maintenir la liberté des voies aériennes en réanimation préhospitalière et doivent être pris en compte dans la formation et la rédaction de futurs protocoles de soins.

References

Gage CB, Kamholz JC, Powell JR, et al. Advanced Airway Device Use Order During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open. 2026 Jan 2 ;9(1):e2553413. doi : 10.1001/jamanetworkopen.2025.53413.

Quand arrêter la réanimation cardio-pulmonaire à l'hôpital ?

Dr Bernard-Alex Gauzere
16 mars 2026
jim.fr

Une vaste étude américaine teste les règles scandinaves d'arrêt de la RCP : le taux de faux positifs atteint 5 %, soit dix fois plus qu'en Scandinavie, rendant leur application clinique prématurée.

À partir de données prospectives collectées dans trois registres nationaux d'arrêts cardiaques intra-hospitaliers (ACIH) en Norvège, au Danemark et en Suède, des règles d'arrêt de la réanimation cardio-pulmonaireont été élaborées. Ces recommandations suggèrent l'interruption de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) pour les ACIH survenant en dehors d'une surveillance par monitoring, sans témoin, avec une asystolie initiale et sans retour à une circulation spontanée après au moins 10 minutes de réanimation.

Ces critères concernaient 11 % des cas recensés dans les registres et présentaient un taux de faux positifs très faible de 0,6 % pour la mortalité à 30 jours. Autrement dit, seulement 0,6 % des patients répondant à cette règle d'arrêt avaient finalement survécu au-delà de 30 jours, attestant de la fiabilité prédictive de ces critères.

Aux États-Unis, la durée de la RCP pour les ACIH sans retour à une circulation spontanée varie considérablement d'un établissement à l'autre. Les hôpitaux pratiquant des durées moyennes de RCP plus longues obtiennent de meilleurs résultats globaux, ce qui souligne l'importance de ne pas interrompre prématurément la réanimation. Néanmoins, un autre algorithme décisionnel, la règle UN10, a présenté un taux de faux positifs inacceptable de 6 % lors de sa validation externe dans le registre américain Get With The Guidelines-Resuscitation (GWTG-R).

Une étude de validation aux Etats-Unis

Une nouvelle étude observationnelle prospective portant sur 359 686 adultes victimes d'ACIH entre 2012 et 2024 dans 703 hôpitaux américains a été menée pour tester la performance de la règle scandinave de cessation de RCP dans le contexte américain. L'objectif était de déterminer si cette règle, qui avait montré d'excellents résultats en Scandinavie avec seulement 0,6 % de faux positifs, pouvait être appliquée avec la même fiabilité dans les hôpitaux américains.

Le critère d'évaluation principal de cette étude était la survie à la sortie de l'hôpital. Ce choix a été préféré à une évaluation à 30 jours fixes, car la survie jusqu'à la sortie d'hospitalisation, même après un séjour prolongé, a été considérée comme un critère plus pertinent sur le plan clinique. Le critère d'évaluation secondaire était le retour à une circulation spontanée, défini par le maintien d'un pouls pendant au moins 20 minutes. La survie avec un statut neurologique favorable à la sortie de l'hôpital n'a pas été retenue comme critère d'évaluation en raison de l'absence de ces données dans une large proportion des dossiers de la base GWTG-R.

Critères d'inclusion et d'exclusion

Les adultes hospitalisés (incluant ceux des services d'urgence et des blocs opératoires) ayant nécessité une RCP, quelle qu'en soit la durée, ont été inclus dans l'étude. Seul le premier arrêt cardiaque enregistré pour chaque patient a été pris en compte. Les patients victimes d'un arrêt cardiaque avant leur arrivée à l'hôpital n'étaient pas éligibles au registre.

Plusieurs critères d'exclusion ont été appliqués. Les patients présentant des données manquantes concernant le caractère observé de l'ACIH, le statut de surveillance (monitoring), le rythme initial, la durée de la RCP, le lieu de l'événement ou la survie à la sortie de l'hôpital ont été exclus, ces informations étant indispensables pour appliquer les règles d'arrêt de la réanimation. De même, ont été exclus les patients âgés de plus de 110 ans ainsi que ceux dont la durée de réanimation était inférieure à 1 minute ou supérieure à 180 minutes, en raison d'erreurs présumées de saisie des données.

Conformément à la méthodologie de la cohorte scandinave, les patients n'étaient considérés comme surveillés que s'ils bénéficiaient d'une surveillance électrocardiographique continue au moment de l'arrêt cardiaque.

Évaluation de six règles d'arrêt de la RCP

Six règles d'arrêt de la RCP précédemment décrites ont été évaluées : les cinq règles scandinaves et la règle UN10. Cette étude s'est principalement concentrée sur la règle scandinave n° 1, qui avait démontré les meilleures performances dans la cohorte scandinave. Cette règle préconise l'arrêt de la réanimation en cas d'ACIH non observé, survenant sans monitoring, avec une durée de RCP supérieure à 10 minutes sans retour à une circulation spontanée.

Parmi les 646 794 patients recensés, 359 686 ont satisfait aux critères d'inclusion dans 703 hôpitaux. Au total, 231 282 patients (64,3 %) ont récupéré une circulation spontanée durable et 83 000 (23,1 %) ont survécu jusqu'à leur sortie de l'hôpital. La durée médiane de la RCP pour l'ensemble de la cohorte était de 13 minutes (intervalle interquartile 5-25 minutes).

Seulement 1,7 % des patients répondaient aux critères de la règle scandinave n° 1. Parmi eux, 32,9 % ont retrouvé une circulation spontanée et 5,1 % ont survécu jusqu'à leur sortie de l'hôpital, constituant ainsi des faux positifs. Le taux d'application de cette règle variait considérablement entre les hôpitaux, allant de 0 % à 11,9 %.

Les autres règles d'arrêt testées ont montré soit des taux d'applicabilité très faibles (moins de 3 %), soit des taux de faux positifs inacceptablement élevés. Les analyses de sensibilité excluant la période Covid-19 ont produit des résultats similaires.

Des taux d'erreur inacceptables pour une application clinique

Dans cette vaste cohorte américaine, les règles d'arrêt de la RCP précédemment établies pour les arrêts cardiaques intra-hospitaliers se sont révélées soit d'une applicabilité limitée, soit entachées de taux d'erreur inacceptables pour une utilisation clinique.

Même la règle scandinave n° 1, la plus performante, n'a identifié qu'une très faible proportion de patients éligibles à un arrêt précoce de la RCP (1,7 %) et aurait conduit à un arrêt prématuré chez 5 % des survivants, soit un taux de faux positifs dix fois supérieur à celui observé dans la cohorte scandinave (0,6 %). Ces résultats soulignent la nécessité d'affiner davantage les règles d'arrêt de la RCP avant toute adoption dans la pratique clinique américaine.

Malgré sa robustesse méthodologique et sa large envergure, cette étude présente certaines limites. Premièrement, le registre GWTG-R enregistre uniquement la survie à la sortie de l'hôpital et non à 30 jours, comme dans la cohorte scandinave, ce qui peut introduire un biais si les durées d'hospitalisation diffèrent entre les deux pays. Deuxièmement, l'évaluation du pronostic neurologique favorable présente des lacunes importantes dans le GWTG-R, limitant l'analyse de ce critère pourtant essentiel. Enfin, des données contextuelles importantes ne sont pas disponibles, notamment les différences en termes de ressources hospitalières (telles que la disponibilité de lits en unités de soins intensifs), les protocoles institutionnels d'arrêt de la RCP et les pratiques concernant les décisions de non-réanimation, autant d'éléments susceptibles d'influencer les résultats observés.

Références
Moskowitz A, Holmberg MJ, Kimbrell JM, et al ; American Heart Association's Get With The Guidelines®-Resuscitation Investigators. External validation of rules for termination of resuscitation in in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2026 Feb 16 ;220:111019. doi : 10.1016/j.resuscitation.2026.111019.

L'ETO pour optimiser la réanimation en cas d'arrêt cardiaque hors milieu hospitalier

Dr Bernard-Alex Gauzere
16 avril 2026
jim.fr

Pendant la réanimation cardio-pulmonaire, les compressions directes sur le ventricule gauche sont plus efficaces que celles appliquées habituellement sur la valve aortique et les structures péri-valvulaires. Comment optimiser les compressions thoraciques grâce à l'échocardiographie transœsophagienne ? Dans cet essai, la RCP guidée par échocardiographie transœsophagienne permettant d'identifier en temps réel la zone de compression maximale n'a pas amélioré de manière significative les résultats cliniques par rapport à la RCP conventionnelle.
Dans le monde, 3,8 millions de personnes sont victimes chaque année d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Aux États-Unis, seuls 8,2 % des personnes victimes d'un tel arrêt survivent avec un bilan neurologique favorable.

Selon les recommandations (non étayées par des données cliniques solides) en matière de réanimation cardio-pulmonaire (RCP), il est conseillé d'effectuer les compressions thoraciques au centre de la poitrine ou sur la moitié inférieure du sternum. Or, avec ce positionnement des mains, Teran et al. ont rapporté qu'environ la moitié des patients présentaient une déformation de la valve aortique et des structures péri-valvulaires lors des compressions, déformations associées à une diminution de la pression diastolique et de la pression artérielle moyenne pendant la RCP et donc à un pronostic moins favorable.
En théorie, les compressions directes sur le ventricule gauche (VG) sont plus efficaces

Des études animales ont montré que les compressions ciblant le VG produisent des effets hémodynamiques supérieurs, notamment des taux plus élevés de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO₂ : un bon indicateur de l'efficacité des compressions et de la perfusion pulmonaire), de pression artérielle, de pression de perfusion coronaire et de perfusion cérébrale. Des études observationnelles chez l'homme démontrent en outre une forte corrélation entre la déformation ventriculaire pendant les compressions et les taux d'ETCO2. Ces résultats suggèrent qu'éviter la compression de la valve aortique et cibler le VG pourrait améliorer la qualité de la RCP.

L'échocardiographie transœsophagienne (ETO) permet d'identifier en temps réel la zone de compression maximale sans interrompre les compressions thoraciques, contrairement à l'échographie transthoracique, qui peut nécessiter des pauses dans la RCP ou un contact avec la poitrine.

L'objectif de cet essai clinique randomisé par grappes, mené de juin à novembre 2023 dans un centre médical universitaire à Taïwan, était de comparer la RCP guidée par ETO, évitant la déformation de la valve aortique et ciblant le ventricule gauche, à la RCP conventionnelle conforme aux recommandations, chez des patients victimes d'un arrêt cardiaque hors milieu hospitalier. L'hypothèse était que la RCP guidée par ETO améliorerait le retour à une circulation spontanée grâce à des effets hémodynamiques renforcés, avec de meilleurs résultats en termes de survie et de séquelles neurologiques.
Les participants étaient des adultes qui se sont présentés consécutivement au service des Urgences avec un arrêt cardiaque extra-hospitalier d'origine non traumatique. Les critères d'exclusion étaient le rétablissement de la circulation spontanée avant l'arrivée à l'hôpital, la RCP extracorporelle, les contre-indications à l'ETO, une décision de non-réanimation et les signes évidents de décès. Après l'arrivée aux Urgences, la RCP était réalisée au niveau du site guidé par ETO (pour éviter la compression de la valve aortique et cibler le ventricule gauche) ou au niveau du site recommandé par les directives (la moitié inférieure du sternum). Les compressions thoraciques ont été initiées manuellement, puis remplacées par une RCP mécanique pendant le transport à l'aide du dispositif LUCAS (Stryker Medical). La prise en charge avancée des voies respiratoires (intubation endotrachéale ou dispositif supraglottique), une défibrillation, etc. ont été effectuées normalement. La réanimation n'a été interrompue que chez les patients ayant une décision de non-réanimation ou ceux répondant aux critères d'arrêt de la réanimation.

Le critère d'évaluation principal était le rétablissement durable de la circulation spontanée (≥ 20 minutes). Les critères d'évaluation secondaires comprenaient tout rétablissement de la circulation spontanée, la survie jusqu'à l'admission en unité de soins intensifs, la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital, un score de performance cérébrale de 2 ou moins à la sortie, ainsi que les mesures d'ETCO₂ pendant la RCP.
Aucune différence significative en termes de survie et de devenir neurologique

Au total, 132 patients ont été randomisés (66 dans chaque groupe ; âge médian [IQR], 68 [55-74] ans ; 87 [66 %] d'hommes). Le critère d'évaluation principal a été similaire entre les groupes (groupe guidé par ETO, 29 [44 %] ; groupe conventionnel, 26 [39 %] ; rapport de cotes ajusté par grappes, 1,21 ; IC à 95 %, 0,64-2,29). Les critères d'évaluation secondaires ne présentaient pas non plus de différence significative, à l'exception de l'ETCO₂ plus élevée pendant la RCP dans le groupe guidé par ETO entre la 11ème et la 20ème minute après l'arrivée aux Urgences. Les taux d'événements indésirables liés à l'ETO et à la RCP ont été comparables.

La RCP guidée par échocardiographie transœsophagienne (ETO) avec ajustement du site de compression après l'arrivée n'a pas amélioré de manière significative les résultats cliniques par rapport à la RCP conventionnelle, bien qu'elle ait apporté des bénéfices hémodynamiques potentiels sans augmenter le nombre d'effets indésirables. Et les auteurs de conclure que de futures études sur la RCP guidée par ETO en milieu hospitalier pourraient permettre d'évaluer une population plus large et à un stade plus précoce. Reste à prendre en compte la difficulté technique que cela représente, avec la présence permanente d'un échocardiographiste très expérimenté prêt à intervenir !
Cette étude présente plusieurs limites.

Tout d'abord, afin d'évaluer la RCP guidée par ETO, les patients ayant bénéficié d'un retour à une circulation spontanée ou d'une RCP extracorporelle en milieu préhospitalier ont été exclus, ce qui a donné lieu à une population ayant subi une RCP prolongée et a probablement contribué au taux de survie très faible (4 %) par rapport à la cohorte globale des patients victimes d'un arrêt cardiaque hors milieu hospitalier.
Deuxièmement, l'étude manquait de puissance statistique en raison d'hypothèses trop optimistes concernant la différence attendue entre les groupes en termes de taux de retour à une circulation spontanée durable. Un calcul a posteriori de la taille de l'échantillon, fondé sur la différence observée (44 % vs 39 %), suggère qu'il faudrait plus de 4 000 patients pour mettre en évidence un effet statistiquement significatif !
Enfin, 11 % des patients du groupe ETO n'ont pas bénéficié d'une ETO, et la compression ciblée sur le ventricule gauche n'a été obtenue que chez 64 % d'entre eux.

— -

Arnaud BASSEZ
IADE
Administrateur

Pratique avancée : l'heure d'une clarification

Arnaud Bassez — 2025-10-20T21:28:47Z

L'heure d'une clarification

Par le bureau de la SOFIA

“On ne construit pas une reconnaissance durable sur une base floue.”

Depuis la parution de l'arrêté reconnaissant les infirmiers anesthésistes (IADE) comme professionnels pouvant exercer en pratique avancée, une forme de soulagement a pu se faire sentir. Enfin, notre spécialité est citée dans un texte réglementaire censé traduire la reconnaissance d'un haut niveau d'expertise clinique, de formation et de responsabilité.

Mais très rapidement des questions s'imposent :

Sur quelle base cette reconnaissance a-t-elle réellement été construite ?
Et surtout, pour quelle finalité professionnelle ?

Une reconnaissance acquise par la seule valeur du diplôme IADE

Contrairement à ce qui a parfois été suggéré dans certains cercles de décision ou de communication, rien dans l'arrêté n'indique que cette reconnaissance s'est appuyée sur une quelconque affiliation au modèle “ICS” (Infirmier Clinicien spécialisé).

Voici ce que l'arrêté stipule :

Peuvent exercer en pratique avancée les infirmiers anesthésistes titulaires des diplômes ou certificats suivants :

Diplôme d'État d'infirmier anesthésiste ;
Certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation ;
Certificat d'aptitude aux fonctions d'aide-anesthésiste.

Aucune mention d'ICS. Aucune condition d'exercice dans ce cadre. La seule base exigée est le diplôme IADE.

ICS : un référentiel plaqué, ni discuté ni démontré

L'IADE, dans la réalité quotidienne des blocs opératoires, des services de réanimation ou de soins critiques, exerce un rôle qui dépasse largement les frontières des modèles théoriques.
Le rapport IGAS Debeaupuis-Blémont le reconnaît : l'exercice IADE est pluridimensionnel, transversal et non cloisonné.

Il cumule des compétences cliniques, techniques, décisionnelles et de coordination.
Il intervient dans des environnements de haute technicité, en autonomie, avec une responsabilité immédiate.
Il agit dans une logique de collaboration et de coopération interprofessionnelle, non de substitution.

Réduire cet exercice à un modèle unique, sous prétexte d'un alignement réglementaire, reviendrait à déformer la réalité du métier et à affaiblir sa reconnaissance spécifique.

Or, depuis plusieurs mois, certains acteurs avancent que le choix “stratégique” de l'ICS aurait été le point d'entrée nécessaire à cette reconnaissance. Il s'agirait, selon eux, du “moindre mal”, du “premier pas”, du “compromis acceptable”.

Nous affirmons ici, avec lucidité et responsabilité, que cet argument ne repose sur aucun fondement vérifiable :

Aucun rapport, aucune étude, aucune analyse de terrain n'a montré que l'exercice IADE se limite au référentiel ICS.
Aucun retour d'expérience, aucun bénéfice métier, aucune revalorisation réelle n'a été observé en lien avec ce rattachement.

Il s'agit donc d'un choix possiblement tactique, mais certainement non concerté avec la profession.

Un exercice objectivement mixte, transversal, non compartimental

Notre réalité professionnelle dépasse très largement le prisme de l'ICS :

L'IADE est à la fois clinicien, technicien, praticien, coordinateur, et expert dans quatre domaines de compétences.
Il intervient dans des milieux de haute technicité, en lien direct avec des équipes médicales, en autonomie.
Il engage sa responsabilité à chaque geste, chaque décision, chaque situation critique.

Réduire cet exercice à une seule dimension, sous prétexte d'une reconnaissance partielle, représente une distorsion de notre identité professionnelle.

Une refonte annoncée… mais sur quelles bases ?

Le rapport IGAS Debeaupuis-Blémont appelle explicitement à une refonte des référentiels de formation et d'exercice des IADE pour intégrer la pratique avancée dans un cadre propre, cohérent avec la nature du métier.
Mais à ce jour :

Aucun calendrier n'a été rendu public ;
Aucun groupe de travail formel n'a été installé ;
Aucune méthode de co-construction avec les représentants IADE n'a été actée.

Cette absence de concertation alimente une incertitude préjudiciable, alors même que les conclusions IGAS plaidaient pour une reconnaissance construite avec et non pour les IADE.

Conclusion : pas de reconnaissance sans cohérence

La reconnaissance de notre métier ne peut se construire sur une logique floue, ni sur des compromis silencieux. Elle doit être fondée sur la réalité du terrain, sur la richesse de nos compétences et sur le respect de notre profession qui se doit d'être concertée.

Nous ne demandons pas de faveur. Nous demandons la cohérence entre le droit et la pratique, entre le décret et l'exercice, entre la reconnaissance affichée et la réalité vécue.

Il est temps que la parole IADE soit non seulement entendue, mais prise en compte dans toutes les dimensions de la réforme en cours.

Le bureau

L'atelier de l'anesthésie 7

Arnaud Bassez — 2025-10-04T16:44:21Z

L'atelier de l'anesthésie

Ces cours se destinent principalement aux étudiants IA. Le principe est de transmettre les connaissances et les pratiques aux collègues en devenir. Vous pouvez y participer si vous le désirez.

Bonjour et bienvenue dans l'atelier de l'anesthésie.

Aujourd'hui

Les trucs et astuces des IADE

Je m'appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Les astuces d'IADE sont réputées dans le milieu de l'anesthésie. Particulièrement autonomes, très souvent seuls, enfin reconnus de pratique avancée, les IADE ont développé au fil des ans, des trucs et astuces qui se transmettent aux stagiaires afin de perdurer. À l'heure de l'internet, il est d'autant plus facile de les diffuser, afin qu'elles soient profitables à tous.

Pour autant, les ruses décrites ci-dessous sont proposées à titre indicatif et chacun est libre de les utiliser ou pas, pour se faciliter la vie au travail. J'en ai développé au fil de ma pratique et reçu également. Elles ne sont pas forcément uniques, certain(e)s qui liront ces lignes se diront que le truc est connu d'eux. Elles sont colligées ici et font œuvre pédagogique autant que faire se peut.

Elles n'ont rien de scientifiques, étayées par des études randomisées en double aveugle, mais elles ont un fort échantillon. Elles sont seulement et entièrement dévolues à la praticité de leur utilisation et au bénéfice apporté. Qu'il soit mince ou plus ou moins conséquent.

Avec plus de 3 décennies de pratique de l'anesthésie sur divers terrains et spécialités, il est temps de rendre ce que j'ai reçu. Ce sera un peu mon veni vedi transmis.

Le cockpit de l'anesthésie. (Members only)

Si vous avez des stratagèmes en réserve, cet article est à même de s'enrichir de votre apport. N'hésitez pas.
C'est l'occasion de rendre à la profession ce que les IADE d'avant, nous ont enseigné.

SOMMAIRE

— -

Une tubulure qui ne s'échappe pas

Une fois que le patient est perfusé, parfois avec beaucoup de difficultés, il est rageant de voir le Cathlon™ quitter la veine par le simple poids de la tubulure qui entraîne ce pauvre cathéter esseulé parmi les nombreux hématomes et marques de notre tracas de perfuseur patenté.

L'astuce →Pour éviter ce désagrément notoire, un truc simple et efficace. Il suffit de coincer la tubulure entre les doigts du patient. Stabilité garantie, toute tentative d'évasion jugulée. Pose du tégaderm en toute sérénité.

Une fois la perfusion connectée au cathéter, faites courir la tubulure entre deux doigts. Ainsi stabilisée, la perfusion ne bougera pas et vous pourrez tranquillement poser le pansement dessus.

— -

Un cathéter et une tubulure qui n'appuient pas sur la peau.

Les crans de tubulure peuvent provoquer gêne et inconfort

On ne s'en rend pas forcément compte, mais les tubulures et autre raccord sont crantés et peuvent laisser des marques, même générer un désagrément ou douleur sur les patients. (Attention notamment aux enfants, aux personnes âgées et aux diabétiques.)

L'astuce →Il suffit de pincer l'Opsite™ ou Tégaderm™ sous le Cathlon™ connecté à la tubulure. Ainsi, n'étant pas au contact de la peau, il n'appuie plus dessus.

A éviter

Opsite : à ne pas faire. En plaquant le cathéter, celui-ci et la tubulure appuient sur la peau, entraînant un inconfort notoire

Opsite : à faire

Une fois le cathéter connecté à la tubulure, en soulevant l'ensemble, on pince le pansement en dessous.

Résultat final

Opsite à faire. La tubulure n'est plus en contact avec la peau : confort assuré

On peut extrapoler cette astuce avec les cathéters des artères radiales, les pinces de SpO2 lorsque les bras sont le long du corps et qu'il vaut mieux sécuriser les surveillances.

Évitez le contact prolongé sur la peau

— -

Tuyaux derrière le cou

Certains sont des adeptes de la marguerite, ce support à pétales utilisé pour caler les tuyaux du respirateur. D'autres lui reprochent une certaine rigidité et une gêne lorsque l'on veut "bricoler" près de la tête du patient.

Support pour tuyaux anesthésie de type marguerite. (Image biomedshop)

— -

Marguerite en place. Il y a les pour et les contre.

Cet accessoire peut n'être pas disponible sur le lieu de notre exercice professionnel. D'autres ersatz de solutions subsistent, tel que la pince qui coince le tuyau dans le drap. Il y a plus simple, plus facile et plus rapide.

L'astuce →Passer un des tuyaux (voie expiratoire ou inspiratoire) derrière la tête du patient en profitant de la courbure naturelle du cou, la lordose.

Tuyaux sous le cou du patient. Système souple, ne gênant pas et n'appuyant pas en quoi que ce soit. Stabilité et sécurité garantie

Le tuyau passe aisément, ne comprime pas, n'est pas lui-même écrasé. En le plaçant avec un peu de jeu il n'y a pas de tension et on conserve une grande souplesse dans la manipulation éventuelle des tuyaux ou de la tête du patient.

Tuyaux sous le cou du patient. On distingue parfaitement la libre circulation du tuyau qui ne comprime pas le cou du patient. L'essayer c'est l'adopter. Simple et facile.

– Toutefois, on peut trouver une utilité à la marguerite.

Marguerite au bloc. Enfin un rôle utile !

— -

Positionner les tuyaux pour le masque laryngé

Rejoint un peu la problématique évoquée ci-dessus. Le tuyau muni d'un filtre est un poids qui peut tirer un peu du côté du respirateur où sont les tuyaux. Malgré la fixation, il peut y avoir une fuite créée par cette traction. Pour éviter ce problème, il suffit de faire ceci :

L'astuce → Inverser le filtre.

En général le filtre est chapeauté par le raccord annelé (ou flexible).

Filtre sorti de son emballage. Le raccord annelé est au dessus du filtre.

On fait le contraire, en mettant le raccord flexible sous le filtre. Ce raccord annelé ira sur la pièce en Y

Filtre inversé pour masque laryngé.

Le filtre et le masque facial.

Filtre pour masque laryngé prêt à l'emploi

L'astuce →Une fois l'induction faite et le masque laryngé posé, on retire le masque facial du filtre, on écarte les deux tuyaux (un de chaque côté de la tête du patient) on dépasse sa tête jusqu'au cou, on retourne le raccord annelé et on le branche sur le masque laryngé. Le filtre étant au plus près du masque laryngé et du patient, son poids est centré au milieu du visage.

On dépasse la tête du patient et on va jusqu'au cou. On retourne le filtre vers le masque laryngé.

On fixe le masque laryngé qui est bloqué en quelque sorte par les tuyaux. Sécurité du système absolue.

Masque laryngé calé par les tuyaux

La vie en masque laryngé...

— -

Système anti chute pour les ampoules

Combien de fois, des ampoules dont on n'a utilisé qu'une partie, (parce que nous n'avons pas besoin de tout prendre, ou par soucis d'économie parce qu'avec une ampoule on peut faire plusieurs patients), se répandent sur le guéridon d'anesthésie.

Syncope d'une ampoule de propofol

L'astuce →Pour éviter de perdre le précieux liquide et ainsi se garder de casser une autre ampoule, il y a un procédé simple et facile. mettez les ampoules à l'intérieur d'un sparadrap. Vous pouvez identifier l'ampoule par l'étiquette appropriée selon la norme ISO/CD 26825 :2020 apposée sur le sparadrap ou l'ampoule, si vous le désirez.

Anti chute propofol

— -

Anti chute pour petit et grand

— -

Stabilité garantie et éprouvée

— -

Anti chute familial

— -

Fermeture des yeux.

C'est un truc qui m'a été montré par une IADE lors de mes débuts. J'ai trouvé le procédé tellement simple, logique efficace et protecteur des cils que je l'ai adopté. C'est certainement le "gri-gri" que je préfère de tous ceux que je possède.

Fermeture des yeux (AB)
Le "secret" consiste à bien tendre le bas du micropore qui occlus la paupière. C'est lui qui maintient la paupière en "traction douce" sur la paupière et permet la contrôle itératif sans avoir à changer le micropore à chaque vérification s'il se décolle...

L'astuce →Fermez les yeux en évitant les cils et en posant le Micropore™ sur le côté de l'œil. On commence par poser le Micropore™ sur le haut de la paupière, puis on tend le collant et on le colle sur le bas de la paupière, qui se retrouve fermée avec une légère traction sur le côté, mais sans appui sur l'œil. La paupière étant maintenue fermée par ce sparadrap, elle s'ouvre sans aucun problème et se referme automatiquement quand on contrôle les yeux du patient. Le contrôle peu se faire plusieurs fois sans aucun risque de décollement du Micropore™.

— -

Actuellement, le Micropore™ qui nous est alloué est d'une médiocrité extrême (je ne sais pas vous). On peut le remplacer avantageusement par du stéri-strip qui colle mieux. Le procédé reste identique au micropore et le résultat aussi probant.

Fermeture des yeux par du steri-strip.
– On retirera le collant du haut en bas afin de ne pas retourner la paupière et ainsi protéger l'œil.

— -

Où poser les électrodes du BIS

Le monitorage du BIS selon la méthode traditionnelle

Parfois il n'est pas possible de positionner les électrodes de façon traditionnelle, selon le type de chirurgie ou d'ajout de surveillance comme le NIRS. En ce cas, des alternatives sont possibles et se révèlent valables après essai personnel. Cette astuce se positionne plus comme un moyen de contournement, devant les exigences de la chirurgie qui peuvent contrevenir à celle de l'anesthésie. Étant plus souple d'esprit que le corps chirurgical, l'anesthésie ne se soumet pas : elle s'adapte et propose ces possibilités.

Selon une étude coréenne : sur le menton

Alternative coréenne. Le capteur est positionné sur le menton et remonte vers la ligne médiane de l'œil, là où se situe le capteur 3. Le capteur frontal est juste pour indiquer la position standard, mais dans cette technique, il n'existe pas.

Comparison of bispectral index scores from the standard frontal sensor position with those from an alternative mandibular

Quand les électrodes du NIRS prennent de la place, il est possible de monitorer le BIS avec la technique du capteur sur le menton. (photo Arnaud BASSEZ)

— -

BIS à la coréenne avec NIRS (photo Arnaud BASSEZ)

— -

Selon une étude turque : sur le nez

Positionnement du BIS selon une technique décrite dans une publication turque initialement. (Photo Arnaud BASSEZ)

Comparison of Nasal and Frontal BIS Monitoring in Neurosurgery : Does the Site of Sensor Placement Affect the BIS Values ?

— -

Selon une étude indienne : sous le nez

Illustration du placement du capteur BIS sur le front et les sites supralabiaux

Supralabial Site : An Alternative Site for Bispectral Index Monitoring : A Cross-sectional Study étude Indienne, publiée en décembre 2022.
— -

Selon une étude égyptienne : derrière l'oreille

BIS derrière l'oreille selon une étude égyptienne

Comparison of post-auricular and frontal bispectral index values obtained during renal surgeries

— -

Toutefois la conclusion d'une étude australienne de 2014 Acceptability of auricular vs frontal bispectral index values était « Les résultats de cette étude démontrent que les limites de concordance sont trop larges pour que l'abord auriculaire puisse être utilisé en remplacement de l'abord frontotemporal. L'abord auriculaire augmente non seulement le risque de non-détection de la conscience, mais sous-estime également la profondeur de l'anesthésie. Cela pourrait conduire l'anesthésiste à augmenter inutilement la profondeur de l'anesthésie, ce qui est alors associé à un risque accru de morbidité et de mortalité. »

Une étude Thaïlandaise publiée en 2014, donnait comme conclusion [...] Le coefficient de corrélation entre les électrodes frontales et post-auriculaires était de 0,74 avec une valeur de p < 0,001. Le placement post-auriculaire d'une électrode BIS est une alternative pratique au placement du lobe frontal. Néanmoins, un positionnement correct des électrodes est important pour minimiser les erreurs. Alternative placement of bispectral index electrode for monitoring depth of anesthesia during neurosurgery

disposition BIS auriculaire étude thailandaise

Tandis que l'étude égyptienne Comparison of post-auricular and frontal bispectral index values obtained during renal surgeries, publiée le 19 décembre 2023 donnait ceci en conclusion : « Une variation acceptable des données BIS a été observée lors de l'utilisation clinique avec les deux positions de capteur. Le système de capteur BIS post-auriculaire pourrait constituer une alternative appropriée à une configuration frontale peu pratique. »

Il est intéressant de noter que l'emplacement des électrodes 1 et 4 diffère de l'étude thaïlandaise.

— -

Éviter que l'électrode du BIS ne se décolle

Le capteur du BIS est assez sensible. Au contact ainsi qu'au décollement.

L'astuce →Pour être sûr(e) que le contact soit optimal, il est préférable de dégraisser le front du patient avec du SHA (solution hydro alcoolique).

Car en dépit des informations du fabricant, le contact n'est pas toujours efficient.

Vous affichez ensuite les paramètres de contrôle et les capteurs sont testés, puis si tout va bien, exposent les valeurs du BIS. Vous pouvez montrer l'indice de qualité de signal ou IQS pour savoir si le contact est maximal. La couleur du graphe vous l'indiquera également. Je vous renvoie sur l'article dédié pour en savoir plus sur le BIS et sur le tome 6 de l'atelier de l'anesthésie et l'affichage du BIS

En règle générale, le décollement du BIS provient de la languette de l'électrode 1, proche de la palette du connecteur, correspondant au montage bipolaire selon le système international 10-20 de Fz (Fpz ou Afz dérivation 1).

L'astuce →Éviter le décollement du BIS. On peut "transfixier" la charlotte du patient par le capteur, ce qui assure une bonne stabilité. On peut aussi et simplement coller une électrode à ECG sur la languette. Simple et efficace.

Evitez le décolement du BIS

— -

Décapsuler une ampoule au manche de laryngo

Les ampoules de verre qui renferment les molécules que nous utilisons, sont munies d'un point de rupture. Pour les ouvrir, chacun a sa technique.

À la main. Il est déconseillé d'ouvrir une ampoule quelle qu'elle soit avec les doigts non protégés. Les accidents existent.

Avec l'emballage de la seringue. On peut facilement ouvrir une ampoule, voire plusieurs avec l'emballage d'une seringue. Cependant, une fois l'emballage jeté, vous devez trouver une alternative pour ne pas vous couper, potentiellement, car on peut utiliser une ampoule neuve, sans avoir à ouvrir une nouvelle seringue, mais en utilisant une seringue du patient, dans le plateau.

Ouvrir une ampoule avec l'emballage de la seringue

Avec une compresse non stérile.

On peut aussi ouvrir l'ampoule d'une pichenette, (les petites ampoules). Le capuchon pouvant partir vite et loin, il vaut mieux se mettre face à un mur et ne viser personne.

— -

L'astuce →Décapsuler une ampoule d'une pichenette

Parfois le point de rupture résiste à nos tentatives coercitives pour ouvrir le contenant et accéder au contenu.

— -

Sabrer une ampoule de propofol qui résiste

L'astuce →Le mieux, en cas de résistance avérée est d'utiliser le manche du laryngo.

Sabrer une ampoule avec un manche de laryngo

– Pour les ampoules de propofol, la preuve en vidéo
(vidéo Arnaud BASSEZ)

— -

– Pour les petites ampoules, type néfopam, la preuve en vidéo
(vidéo Arnaud BASSEZ)

— -

Évaluation de la tension artérielle en cas de doute

Pour ceux et celles qui auraient déjà lu les 6 précédents tomes des ateliers de l'anesthésie, une phrase que j'ai faite mienne depuis longtemps, est : « on ne soigne pas des chiffres".
Cela veut dire qu'il faut aussi conserver un œil critique envers les diverses mesures dont on dispose, pour ne pas croire spontanément une mesure quelle qu'elle soit, si elle nous apparaît fausse.

Aussi, lorsque le brassard à tension donne une valeur qui semble erratique sur un patient sous anesthésie générale :

Le premier réflexe est de regarder la capnie. Si elle a baissé réellement, il y a de forte chance que cette tension soit vraie.

Le deuxième réflexe est de jeter un œil au-dessus du champ opératoire pour juger de l'éventualité d'un saignement qu'en général, l'équipe chirurgicale se garde bien d'évoquer.

Le troisième réflexe est d'apprécier le niveau d'hémoglobine contenue dans l'aspiration chirurgicale. (Avant d'entendre un « ça saigne un peu… »).

Si tous ces paramètres sont confirmés, la restauration d'une tension appropriée s'impose par des catécholamines et un remplissage vasculaire.
Mais si aucun de ces paramètres ne s'avèrent existant, il faut reprendre une tension afin d'être certain(e). Attention aux patients béta bloqués qui ne vont pas augmenter leur fréquence cardiaque immédiatement en cas d'hypotension.

L'astuce →On contrôlera en parallèle le pouls radial (sur le bras opposé à la prise de tension artérielle si le brassard se gonfle, évidemment).

Si on sent le pouls radial, la tension artérielle est au moins à 80 mmHg.
Si on ne sent pas le pouls radial, on prendra le pouls carotidien.
Si on sent le pouls carotidien sous ses doigts, le patient a au moins 50 mmHg.
Si on ne sent pas le pouls carotidien, le patient a moins de 50 mmHg et il est temps d'agir. Catécholamines, remplissage, Trendelenbourg si cela est possible.

Vous aurez ainsi vérifié par vous-même la pertinence de la tension artérielle du patient sans avoir une confiance aveugle dans les chiffres, quand ils vous semblent "insolites".

Aparté sur le « on ne soigne pas des chiffres. »

Un cas typique est celui du capteur de la saturation en oxygène (spO2) qui affiche une valeur dans les bas du classement, alors que le patient a les téguments colorés, les lèvres roses. Un regard sur le capteur de saturation, permet de voir qu'il est mal placé ou déplacé et que la lumière blanche de l'extérieur (la salle d'opération) perturbe l'analyse du coefficient de saturation de l'absorption de la lumière de l'infrarouge et de la lumière rouge.

Un autre cas, est celui du tracé ECG qui par les perturbations du bistouri électrique peut afficher des fréquences à 120/min ou plus. Il suffit d'afficher le pouls par la saturation et les choses s'améliorent rapidement. (Sauf si le chirurgien est d'humeur facétieuse et s'évertue à faire donner de l'hémoglobine dans le champ opératoire, mais ça, vous le saurez vite).

— -

Vérification des piles du laryngo.

Lumière blanche : piles aptes au service
Lumière jaune : piles à changer

Il est parfois difficile de voir correctement lors d'une laryngoscopie, en vue d'une intubation. Pour savoir si les piles sont encore fonctionnelles et délivrent une lumière de qualité, il suffit de le vérifier. C'est un geste évident que tous, faisons. Mais il peut y avoir des étudiants qui lisent ces lignes.

Vérification de la lame de laryngo. Lumière blanche. Apte au service.

L'astuce →Donc à leur usage :

Lumière blanche = piles OK
Lumière jaune = piles à changer sans attendre.

– NB : On verra que pour le vidéolaryngoscope de McGrath, il est déconseillé de l'allumer de façon itérative.

— -

Mettre le ballonnet de la sonde d'intubation à la bonne pression, sans manomètre

Souvent le ballonnet de la sonde d'intubation est trop gonflé, entraînant des gênes laryngées en SSPI pour les patients. Ce d'autant plus que l'intervention a duré longtemps. Il n'est que de lire la thèse du regretté dr Franck Schauvliege pour s'en convaincre, Morbidité laryngo-trachéame en anesthésie : rôle de la pression du ballonnet de la sonde d'intubation (par Franck Schauvliege, Gilles Dhonneur, Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (Institution émettrice d'un diplôme) ainsi que les travaux d'intérêts professionnels des IADE à la rubrique dédiée..

On s'appuie donc sur le manomètre pour se mettre à la pression idoine.
Mais comment faire lorsque l'on ne dispose pas d'un manomètre dans sa salle, voire dans le bloc ?

L'astuce → Laissez le piston de la seringue s'équilibrer avec l'air ambiant.

Pression du ballonnet. Ajustement à la seringue

Idéalement, surgonflez légèrement pour être sûr(e) qu'il y a un peu d'excès d'air dans le ballonnet. Puis vous enfoncez l'embout de la seringue dans le ballonnet. L'excès d'air rentrera dans la seringue par un simple phénomène d'équilibre de pression atmosphérique. Une fois arrivé à l'équilibre, le piston ne bougera plus. Voilà pourquoi il faut surgonfler légèrement pour être certain(e) que l'excès soit éliminé et que vous n'ayez pas à l'inverse un ballonnet sous gonflé.

Contrôle du ballonnet pour valider le procédé à la seringue ; ça marche !

Vérification de la pression du ballonnet à la seringue et contrôle de l'efficacité au manomètre pour preuve.

— -

À quoi servent les échancrures sur le raccord cobe de la sonde d'intubation ?

Echancrures raccord cobe sonde d'intubation

L'astuce →Vous avez tous vu ces raccords et leurs échancrures dessus. Elles servent simplement à coincer le fil du ballonnet. Simple et facile.

Les échancrures du cobe de la sonde d'intubation servent à caler le fil du ballonnet

Il y a des fabricants qui ne proposent pas ces échancrures et laissent le raccord cobe plein. Cela n'est pas gênant en soit. Sur une chirurgie de la face, on enroulera le fil du ballonnet autour de la sonde et on le fixera avec un sparadrap.

Ballonnet fixé sur un raccord cobe sans échancrure

— -

Éviter la douleur à l'injection du propofol

Régulièrement, pour ne pas dire tout le temps, le propofol génère une douleur ou une sensation de brûlure dans le bras, lors de l'induction. Cela est principalement dû aux excipients qui accompagnent la molécule du produit. La date d'AMM initiale est au 14/03/1986 pour les ampoules de 200mg/20ml, sous le nom commercial de Diprivan®.

C'est principalement l'huile de soja raffinée qui génère des douleurs. On la retrouve dans l'intralipide utilisé pour l'alimentation parentérale. Les excipients du propofol sont les suivants : Huile de soja raffinée, triglycérides à chaînes moyennes, glycérol, lécithine d'œuf, oléate de sodium, hydroxyde de sodium (pour l'ajustement du pH), eau pour préparations injectables.

– Plusieurs habitudes.

Pousser le propofol à fond la seringue ! Inutile de dire que ce n'est pas du tout recommandable.
Faire couler la perfusion en parallèle et accélérer le débit... Peu recommandable car l'induction n'est absolument pas confortable pour le patient.
Injecter du sufentanil au préalable et savoir attendre 2 à 3 minutes. Mais la patience est une donnée aléatoire dans le monde de l'anesthésie.
Injecter de la lidocaïne au préalable (la lidocaïne préemptive).
– En mode libre, sans occlusion veineuse. Sauf que l'injection de lidocaïne part dans la circulation mais n'anesthésie pas correctement le réseau veineux du bras pour autant. Et l'impact de la molécule sur la douleur nécessite de la ...patience (elle était facile pourtant).
– En mode occlusion de la veine. Peu agréable pour le patient, surtout pour l'inconfort généré. Augmente le stress potentiellement.

L'astuce → Elle est de mettre la lidocaïne dans la seringue de propofol. MAIS, il faut l'ajouter au moment où vous allez l'injecter.

Si vous mettez de la lidocaïne longtemps avant, le piston de la seringue sera durcit et gênera l'injection. De plus le mélange créé des micros précipités : la fusion des micelles.

Pour prévenir cette fusion, faites l'ajout "en extemporanée" en prenant de la lidocaïne à 1% (10 mg/ml) ou 2% (20 mg/ml). La course résiduelle du piston de la seringue de 20 ml n'autorise au mieux que 2 ml supplémentaire. Cela vous fera de 20 à 40mg de lidocaïne. Mélangez un peu la seringue, le résultat est bien meilleur en confort d'injectât pour le patient.

Des études indiquent que l'ajout de lidocaïne à l'émulsion injectable Diprivan® en quantités supérieures à 20 mg de lidocaïne/200 mg de Diprivan® entraîne une instabilité de l'émulsion, associée à une augmentation de la taille des globules au fil du temps et (dans les études sur le rat) à une réduction de l'efficacité anesthésique. Voilà pourquoi il faut ajouter la lidocaïne juste avant l'injection.

La dose recommandée de lidocaïne est de 1 à 1.5 mg/kg.

Mais la conclusion de l'U.S. Food & Drug administration de 2017, sur le Diprivan® (Propofol) injectable emulsion, USP, précise page 40 « Si la lidocaïne doit être administrée pour atténuer la douleur lors de l'injection de Diprivan®, il est recommandé de l'administrer avant l'administration de Diprivan® ou de l'ajouter à Diprivan® immédiatement avant l'administration, et en quantités ne dépassant pas 20 mg de lidocaïne/200 mg de Diprivan® ».

On peut ajouter l'étomidate et la formule lipuro, dans les clients potentiels à la lidocaïne, car ils sont tout autant vecteurs de douleur au site d'injection.

Il est proposé pour atténuer la douleur, de piquer la veine anté-cubitale plutôt que le dos de la main. Sauf qu'il est parfois compliqué de trouver ces veines chez certains patients (obèses, pédiatrie, personne âgée, multi perfusé...).

Une autre alternative est de diluer le propofol à 0.5%. Cela se fait en pédiatrie, on peut le faire chez l'adulte. C'est une recommandation de la société européenne d'anesthésie.

La lidocaïne pour réduire la douleur induite par le propofol lors de l'anesthésie chez l'adulte à lire l'étude sur le site cochrane.

Propofol injection pain in children : a prospective randomized double-blind trial of a new propofol formulation versus propofol with added lidocaine

Le sévoflurane et le propofol : l'original et le générique

À noter, l'arrêt de commercialisation depuis le 01/02/2011, du produit sous le nom Diprivan®®, pour faire place au générique.
À ce jour, à ma connaissance, il n'y a pas de fospropofol (Aquavan © ou Lusedra ©) disponible en France. Comme le nom Aquavan le suggère, le fospropofol est aqua soluble.

Commission de la transparence, Lidocaïne nouvelles indications. Avis 20 novembre 2019 HAS

Fospropofol vs Propofol

Lidocaïne et Propofol. Mélanger ou ne pas mélanger. (Héloïse Poulin 2018)

U.S. Food & Drug administration sur le DIPRIVAN (Propofol) injectable emulsion, USP. 2017

— -

Extuber sans faire tousser

C'est une évidence, mais la toux si elle est protectrice pour l'arbre bronchique, peut être aussi dévastatrice pour les sutures chirurgicales, surtout sur de la chirurgie abdominale de type éventration. Pour éviter le patient de tousser, il y a plusieurs possibilités :

– La deep extubation.. Il est recommandé de maîtriser son sujet et d'avoir un peu d'expérience.

– Injection de lidocaïne (1 à 1.5 mg/kg) pour limiter les effets de la toux. Intravenous lidocaine to prevent postoperative airway complications in adults : a systematic review and meta-analysis.

– L'inflation du ballonnet de la sonde d'intubation par la lidocaïne alcalinisée, mais cela est plus compliqué à mettre en place dans le quotidien du bloc opératoire.

L'astuce → Dégonfler lentement sur >30 secondes pour éviter au patient de tousser.

Technique pratiquée depuis des années, elle se révèle efficace et idéale. Elle est simple à mettre en œuvre et ne nécessite aucun matériel supplémentaire.

Voici les étapes :

D'abord aspirer correctement le cavum du patient. Si une sonde gastrique a été posée, on peut la supprimer (avec l'accord du chirurgien) en aspiration. Il est tujours mieux de vider l'estomac quand on le peut.

Quand le chirurgien commence la sous-peau, on peut décurariser le patient en fonction du tof pour le mariage prostigmine-atropine, ou avec du sugammadex en gardant les halogénés en bas débit de gaz frais..

Quand le chirurgien commence la peau, on coupe les halogénés, en restant en bas débit de gaz frais. Il est possible de mettre le patient en aide inspiratoire, voire en ventilation spontanée. Le TOF devrait être au maximum suite à la décurarisation.

Une fois la peau fermée, on ouvre le débit de gaz frais, en se mettant à fio2% max 0.8, afin d'éviter toute hyperoxie. Si le patient est toujours en ventilation contrôlée ou mieux en ventilation contrôlée auto flow, vous pouvez mettre le patient en aide inspiratoire si vous ne l'avez pas fait à l'étape précédente. Le réflexe de déglutition est le critère que vous devez rechercher.

Une fois celui-ci obtenu essayez le passage en ventilation spontanée. Laissez un peu de temps au patient. Au début ses volumes vont être faibles, mais rapidement, en vingt secondes, son VT et sa fréquence seront optimaux. Surtout ne faites aucune stimulation verbale ou tactile tant que vous ne l'avez pas extubé. Restez dans le calme et le contrôle.

Dégonflez très lentement, sur 30 secondes minimum, le ballonnet. Si vous sentez le patient au bord du réflexe de toux, c'est que vous dégonflez trop vite. Faites une pause de quelques secondes. Continuez lentement jusqu'à dégonflement total du ballonnet. Retirez doucement la sonde.

Si vous avez suivi ces étapes, le patient déglutira et ne toussera pas. Mettez de l'oxygène et souvenez-vous de cette phrase à inscrire au fronton de votre exercice professionnel :
« On n'est jamais mort d'être resté trop longtemps intubé, mais toujours de ne l'être pas assez. »

Donc, la lenteur dans ce type d'extubation est à privilégier. Il n'y a pas d'urgence à faire sauter le tube, une fois le patient en ventilation spontanée.

Dégonfler lentement le ballonnet pour éviter les réflexes de toux

Réalisé encore récemment sur deux patients, dont une éventration importante, nécessitant plus de 2 heures de chirurgie. Juste après un TAP bloc (transversus abdominis plane = TAP). Le chirurgien était resté à mes côtés durant la manœuvre d'extubation. Le dégonflement du ballonnet a pris 30 secondes, doucement, afin d'abolir tout réflexe de toux. Le patient n'a pas toussé et le chirurgien était satisfait de n'avoir pas entendu le cri de ses sutures qui lâchent.

On peut aussi délivrer de la lidocaïne en intra veineux pour inhiber le réflexe de toux. D'autres préconisent un gonflement du ballonnet de la sonde d'intubation par la lidocaïne alcalinisée.

Un anesthésiste, maintenant professeur au Cedar Sinaï de Los Angeles, faisait de la lidocaïne à la dose de 1mg/kg juste avant l'extubation. Et je dois reconnaître que cela fonctionnait très bien. Alternant les deux possibilités, c'est à lui que je dois cette subtilité de dégonfler lentement le ballonnet.

— -

Avoir une SaO2 même avec un patient en choc

Il arrive que certains patients soient en choc septique ou hémorragique. Leurs extrémités sont froides et il est impossible de capter une saturation au bout des doigts. Il existe un capteur auriculaire de saturation (de type pince ou collant). Si on dispose de la version avec collant, pas de problème il peut se poser comme son nom l'indique sur le lobe de l'oreille.

Capteur spo2 auriculaire collant (image medical expo)

Il n'y a qu'avec le capteur auriculaire analogue à un casque MP3, que la tenue sur l'oreille est efficace.

Capteur spo2 auriculaire (image Philips)

Mais si on dispose de la version pince auriculaire, souvent le capteur tombe ou se déplace lorsque nous avons des manipulations à faire près de la tête du patient. (Manipulation sur le KTC ou autre).

capteur-spo2-nellcor-oxi-oreille (image biomedshop)

L'astuce →La Spo2 dans la narine ou dans la bouche.

Capteur SpO2 auriculaire dans la narine. Fonctionne également dans la commissure labiale

Placez ce capteur type pince dans la narine du patient. La tête étant la dernière à conserver la chaleur dans les états de choc, vous aurez une spO2 qui pourra s'afficher. (Il sera toujours temps de s'interroger quand la SpO2 disparaîtra...).
On peut également placer le capteur dans la commissure labiale (le coin de la bouche). Résultat garanti. Il est mieux de le faire avec un petit capteur auriculaire, toutefois, un capteur type pince pour les doigts, donne aussi de bon résultats, même si l'encombrement est plus important.

Capteur SpO2 dans le coin de la bouche. Il est préférable d'utiliser un capteur d'oreille et de le positionner de la même façon, car le capteur tombe régulièrement du lobe à la moindre manipulation.

— -

Hacking de la pile du McGrath

Il faut savoir que le Mc Grath affiche une batterie à zéro alors que la batterie est encore potentiellement valable. Il y a un décompte des minutes qui est fait depuis 250 jusqu'à 0. Quand ce dernier est atteint, le McGrath se met en mode "batterie vide". Un peu comme une imprimante qui au bout de 1000 copies se bloque automatiquement. C'est l'obsolescence programmée.

L'astuce →On peut contourner cette moquerie de la façon suivante.

Personne n'est obligé de participer au racket du fabricant, qui fournit du matériel qui peut exploser au visage des professionnels de l'anesthésie, comme l'alerte canadienne l'a montré avec une date de début du rappel le 18 juillet 2024.

Information urgente de sécurité vidéolaryngoscope McGrath (medtronic - juillet 2024))

— -

Le gant pense-bête

Astuce vue sur un site américain. Les gants semblent fabriqués expressément à cet usage.

L'astuce →Aussi bien utile au bloc qu'en extra hospitalier.

On peut noter des éléments importants sur un gant si on est démuni de bloc papier, ou si l'environnement (surtout en smur) est humide (intervention en piscine, chantier ou autre situation du genre). C'est toujours mieux qu'écrire sur sa tunique par exemple.

Pense pas bête

— -

Avoir des gants disponibles même quand on n'en a pas à proximité

Petite habitude de smur :

L'astuce →Dans sa tunique, mettre 2 paires de gants à usage unique, que l'on met au fond d'une poche et que l'on n'utilise pas, tant que l'on a accès à la boite de gants.

Parfois il y a des situations, où l'imprévu nous fait face. Sang ou autres projections liquidiennes diverses nous imposent une protection des mains. Et la boite est dans le camion et il n'y en a plus en réserve...
Pourquoi 2 paires ? Dans la précipitation, un gant peut toujours craquer.
Vous pouvez également partager une paire avec votre partenaire de soin. Plus compliqué quand le prêt va d'une femme à un homme que le contraire. Même si on chausse plus petit, on peut rentrer dans les gants. L'inverse est plus difficile.

— -

Câbles et fils au sol

Grands pourvoyeurs de chutes aux conséquences parfois importantes (ligaments croisés pour un collègue lors d'une chute en salle d'opération), les fils sont une calamité qu'il faut endiguer.

Ce n'est pas vraiment une astuce mais plutôt un réflexe qu'il faut intégrer dans sa propre check-list de survie au bloc opératoire. Les câbles du respirateur peuvent être enroulés dans le rack situé derrière, car les constructeurs n'ont toujours pas pensé à un enrouleur automatique de type aspirateur pour ranger correctement les tuyaux d'alimentation d'oxygène et d'air comprimé.

Ce sont surtout les fils qui sont devant le respirateur et qui envahissent notre espace vital où nous exerçons notre art (fils des seringues électriques, câbles du scope, de la saturation en oxygène, du brassard à tension, de l'artère, de l'échographe et de tout matériel ajouté (cell saver, accélérateur-réchauffeur de perfusion, NIRS...). Il faut éviter que vos pieds ne se prennent dans des fils ou câbles.

L'astuce →En les rangeant en hauteur, vous supprimez ce risque.

Il est tout autant préférable de le faire lors des chirurgies de type arthroscopie utilisant de grandes quantités d'eau d'irrigation qui se retrouve souvent à terre, avant que les aspirations de sol ne fassent leur office. Et de principe, il vaut mieux éviter de manipuler tout fil électrique au sol ayant été au contact de l'eau. On n'est pas à l'abri d'une coupure ou d'une pliure affectant l'intégrité du fil.

Range ta chambre !

— -

Enlever une bague

Objet de toutes les inquiétudes, la bague est un marronnier qui se reproduit souvent au bloc opératoire. Si le patient arrive avec c'est bien souvent qu'il n'a pas pu ou su l'ôter.

L'astuce →Ces techniques sont décrites en vidéo.

En cas d'œdème du membre supérieur, la bague peut se transformer en compresseur de doigt redoutable, avec une perte de circulation sanguine en aval du doigt. D'où l'intérêt de connaître et maîtriser la technique.

— -

§§§

Concernant le personnel porteur de bague, notamment d'alliance, on lit tout et son contraire.

— -

Quelle taille maximale d'une sonde d'aspiration dans une sonde d'intubation

Il n'est pas spécialement recommandé d'aspirer les poumons, sauf en cas de sécrétions importantes. Il faut à chaque aspiration trachéale, recruter le patient. Soit à la main, (peu recommandable car génère des pressions trop importantes, soit par le biais du respirateur s'il dispose de la fonction de recrutement par palier (ce qu'il vaut mieux privilégier, de principe car la progression par paliers permet de détecter si le patient tolère ou pas ce recrutement) ou en une fois (cas du Perséus de Dräger par exemple qui dispose des deux modes).

Il y a un petit truc en mode de recrutement manuel qui est la « règle » des 30/30/30.
À savoir 30 cm Hg de pression pendant 30 secondes toutes les 30 minutes. Ceci afin d'éviter les surpressions.
Quand et comment je fais une manœuvre de recrutement alvéolaire au bloc opératoire ? Thomas Godet, Audrey Johanny, Emmanuel Futier

J'ajouterais de ne pas faire de manœuvre de recrutement en fiO2% à 1, car l'hyperoxie entraîne des atélectasies et va donc à l'encontre de l'effet recherché.
Si malgré ce recrutement, il faut aspirer les poumons, il faut estimer quelle sonde d'aspiration trachéale peut entrer dans la sonde d'intubation. Les sondes trachéales ont une taille allant de 6CH, 7CH, 8CH, 10CH, 12CH, 14CH, 16CH, 18CH, 20CH.

Comment connaître la taille maximum d'une sonde d'aspiration pouvant entrer dans une sonde d'intubation ?

L'astuce → C'est très simple : il suffit de multiplier le numéro de la sonde d'intubation par 2.

Ainsi une sonde oro-trachéale de 8 pourra supporter une sonde d'aspiration de 16 CH (8 x 2 = 16), une sonde de 5 pourra accepter une sonde d'aspiration au maximum de 10 CH (5 x 2 = 10), une sonde de 6.5 une aspiration de 12 CH maximum, car une sonde 14 CH sera trop grosse : (6.5 x 2 = 13), une sonde d'intubation de 3.5 aura une sonde d'aspiration 6 CH maximum, (3.5 x 2 = 7). Etc.

Sonde d'aspiration aux calibres différents (image unodis.com)

Le CH vient de Charrière (du nom du constructeur français d'instruments de chirurgie qui l'utilisait) et qu'on nommait le système français ; la filière Charrière, correspond au diamètre extérieur mesuré en tiers de millimètre, (1 Charrière = 1/3 mm). La terminologie médicale anglophone a gardé le terme French (ou F). 1 French = 1 CH = 1/3 mm. Donc un 3F ou CH 3= 1 mm , 6F ou CH 6= 2 mm, 9F ou CH 9= 3 mm.
Les filières étaient constituées par une plaque percée de trous de différents diamètres qui permettaient de déterminer le calibre des fils, des forets, et, en chirurgie, des sondes et des aiguilles. Les gros trous étaient cotés avec des 0.
Source : academie-medecine.fr

Si l'histoire du matériel que nous utilisons au quotidien dans la pratique anesthésique, vous intéresse c'est par ici.

— -

Piquer un malade aux veines difficiles sans mettre du sang partout

Parfois notre talent naturel pour piquer des veines de l'espace sans échographe, mais juste au feeling, parce qu'une veine "ça ne se voit pas, ça se sent sous les doigts", nous joue des tours. Et au lieu de réussir du premier coup sous les cris admiratifs de la panseuse (mouais...ce n'est pas trop sûr ça), on est contrit et contraint de recommencer la séance de mikado sur le bras du patient.

L'as de la perfusion (dessins-urgence.fr)

L'astuce →Évitez de retirer le Cathlon™ raté, immédiatement.

Sang et compresse vont gêner la visualisation. Laissez-le en place et piquer la veine qui vous semble pertinente. Une fois fait, retirez-le (ou les) cathon(s) raté(s). Parfois, une pression veineuse importante fait couler le sang malgré l'aiguille du Cathlon™ restée en place. On peut mettre un petit bouchon type Luer lock pour éviter toute coulure sanglante et obstruction visuelle potentielle.

Afin d'éviter de transformer le bras du patient en champ de porc épic, le recours à l'échographie est une solution à envisager rapidement, pour ne pas s'entendre dire "des cathlons, à fond la forme !"

— -

Éviter qu'une ligne d'artère ne se bouche

Astuce apprise à mes débuts, en chirurgie cardiaque. À ce jour, je n'ai pas à déplorer une seule ligne d'artère amortie ou bouchée sur une estimation > à 1000 artères posées.

Lorsque l'on pose une artère (artère sanglante pour certains, KTA pour d'autres), c'est que l'intervention a un risque hémorragique fortement supposée ou avérée, que le patient est fragile avec une cotation ASA 3 ou 4, un NYHA à IV, que l'intervention est importante (chirurgie de l'aorte abdominale, chirurgie du pancréas et toute chirurgies abdominales lourdes, chirurgie thoracique d'ampleur, toute la chirurgie cardiaque, vertébrale ou intracrânienne, toute reprise lourde septique et potentiellement hémorragique... (la liste n'est pas exhaustive). Il est donc important que la surveillance ne soit pas obérée par une artère défaillante.
Il n'est pas rare que les artères amortissent leur signal ou se bouchent.

L'astuce →Pour éviter cela, on peut ajouter dans la poche de 500 ml de sérum physiologique, 5000 UI d'héparine soit 1 ml.

Diluée dans 500 ml, vous avez 10 UI d'héparine par ml, soit une concentration totalement négligeable, mais qui permet toutefois de préserver votre artère en la purgeant.

Les 10 UI correspondent à 0.002 ml du 1 ml d'héparine soit 0.2%. Aucune répercussion sur l'hémostase n'est à noter. De plus le flush simple (purge) de la tête de pression envoie très peu de sérum physiologique, à moins d'y rester un certain moment...
Pour arriver à une dose de 0.5 mg/kg d'héparine pour une personne de 50 kilos, il faudrait purger 250 ml de la poche du sérum physiologique. On en est très loin en réalité.

Pour ceux et celles qui auraient des réserves sur cette astuce, je leur rappelle qu'on met bien plus d'héparine dans la poche de sérum physiologique de la ligne d'aspiration qui va au réservoir d'un cell saver. et que le lavage ne supprime pas l'héparine lors de la restitution.

Enfin, puisque l'on évoque les artères, une chose important est la purge de la ligne complète de l'artère avec le sérum physiologique. Cette habitude me provient de la chirurgie cardiaque. Une simple purge avec la manchette à pression (ou brassard de Fenwal), ne suffit pas à chasser toutes les bulles, ce malgré la pression de la poche.

L'astuce →Chasser correctement les bulles d'air de la ligne de l'artère

Il faut taper 2 à 3 fois la tête de pression sur un support résistant (chariot d'anesthésie, potence de perfusion, IBODE…) Le choc va décrocher les bulles coincées. En purgeant à nouveau, vous les verrez passer et observerez le jet de sérum physiologique qui marquera une « pause » lors de la purge. Recommencez une fois, purgez. Normalement cela suffit. Cela n'a l'air de rien, mais on est surpris par le nombre de bulles contenues après une première purge, que l'on pensait suffisante.
1. Les faits ci-dessous sont des facteurs de risque de l'embolie gazeuse : d. Vrai : Si le dispositif de mesure de la pression artérielle n'est pas complètement rempli de liquide ou lors d'une prise de sang via ce dispositif, de l'air peut passer dans le système artériel. Embolie gazeuse et Anesthésie, Tutorial 340 ATOTW 340- Air Embolism and Anaesthesia (25 th Oct 2016) wfsahq.org

– NB : Pour l'IBODE, vous arrêterez rapidement de taper, devant le manque naturel de coopération de cette dernière. Je déconseille donc ce support et vous oriente plus sur le chariot d'anesthésie par exemple.

— -

Poser à coup sûr une sonde gastrique par le nez

Effet entonnoir.

Cette « ficelle » m'a été délivrée par un chirurgien ORL. Nous avons tous une narine plus large que l'autre. Aussi, nous serions tentés de la favoriser lors de l'introduction d'une sonde gastrique (à demeure) ou d'une sonde naso trachéale préformée (avulsion dentaire, chirurgie ORL par exemple, sans parler de la pédiatrie). C'est une erreur.

Effet entonnoir

L'astuce →Il faut privilégier la narine la plus étroite, paradoxalement.

C'est là qu'est l'effet entonnoir. La sonde pénètre plus facilement dans la filière a priori plus étroite, mais qui s'élargit peu après les choanes. L'essayer c'est l'adopter. Taux de réussite proche des 100%.

— -

Poser une sonde gastrique sans problème et sans lubrifiant.

La sonde gastrique ou Salem (à double courant avec prise d'air latérale) dans son emballage est déjà préformée en quelque sorte par sa courbe. Il faut déjà diriger son extrémité vers l'estomac du patient. Échec assuré si vous ne prêtez pas attention à cette simple précaution.

Sonde gastrique (image Vygon)

Pour l'introduction dans la bouche, la sonde gastrique sera retirée dès la fin de la chirurgie. Il est conseillé d'en poser pour toute cœlioscopie, intervention sur le côlon, tout patient diabétique présentant le signe du prieur, patient obèse... (liste non exhaustive).

Pour la pose de la sonde nasale : dans la narine la plus étroite, suivant le principe de l'effet entonnoir décrit ci-dessus, vous descendez la sonde gastrique tout droit, "en visant la table".

L'astuce →Une fois la sonde dans l'oropharynx, vous saisissez en empaumant, le massif cricoïde du patient (sous l'os hyoïde) et vous le soulevez doucement mais sûrement.

Ce faisant, la bouche œsophagienne "s'arrondit" et la sonde gastrique descend facilement dans l'œsophage puis l'estomac. Il faut bien empaumer le massif thyroïdien ou cricoïde, pour bien le soulever.
Cette astuce facilite grandement l'intromission de toute sonde gastrique, à tel point que je ne sais plus faire autrement pour les poser. Le taux de réussite atteint largement les 99 %.

Poser une sonde gastrique facilement

– Pour le 1% récalcitrant qui a la fâcheuse envie de s'enrouler dans la bouche. Je tiens cette manipulation, d'un anesthésiste allemand alors que je n'étais pas encore IADE, ni même EIA.

L'astuce →Mettez des gants. Avec votre pouce crochetez le mandibule inférieur du patient en mettant votre pouce à l'intérieur de sa bouche, contre ses incisives inférieures et tractez en haut et légèrement en avant.

La sonde devrait descendre dans l'œsophage sans difficulté. Technique à ne réserver que sur patient parfaitement endormi. Il en va de l'intégrité de votre pouce sinon... (ça semble logique mais ça va mieux en le disant). J'ai eu à l'utiliser il y a peu, devant le 1% récalcitrant. Résultat concluant.

Crochetage mâchoire inférieure

Cette technique ne nécessite aucun lubrifiant pour y parvenir. De plus, en séchant, le KY peut boucher les trous de la sonde gastrique.

L'origine et la signification de la marque « K-Y® » sont inconnues. Deux mythes répandus affirment qu'elle a été créée dans le Kentucky et que les lettres représentent les ingrédients clés de sa fabrication. Aucun de ces mythes n'est vrai.

– NB : Certains IADE mettent une canule de Guedel et passent la gastrique à l'intérieur du canal. Ceci est possible, mais la taille en CH de la sonde peut ne pas passer dans la Guedel, ou se retrouver coincée, ce qui n'est pas gênant en soi, car on retirera la sonde gastrique à la fin de l'intervention. Cependant, ce n'est pas une habitude que j'ai retenue, car le procédé manque de souplesse d'utilisation.

— -

Vérifier que la sonde gastrique est bien positionnée dans l'estomac

Pour faire suite à la technique depuis la sortie de la sonde gastrique de son emballage, de sa pose dans le nez ou la bouche puis sa descente dans l'estomac.
On peut prendre la mesure en tendant la sonde depuis le nez, l'oreille et jusqu'au creux épigastrique. Cette pratique se fait beaucoup en pédiatrie et en service de soins.
Pour l'adulte on enfonce la sonde jusqu'à laisser environ 1/3 de la longueur dehors.

– Les sondes de charrière 6 et 8 ont 6 orifices latéraux et une longueur de 60 cm.
– Les sondes de charrière 10 ont 10 orifices latéraux et une longueur de 90 cm.
– Les sondes de charrière 12 à 21 ont 10 orifices latéraux et une longueur de 120 cm.
Source : laboratoire Vygon

– Le "whoosh test" : consiste à injecter rapidement de l'air dans la sonde gastrique, tout en auscultant l'épigastre. Un gargouillement ou bruit aérique indique une entrée d'air dans l'estomac. On peut cependant se passer aisément de ce test et économiser une seringue à gavage. Cela fera toujours un peu moins de plastique dans la nature.

– Aspiration : le simple fait de connecter le vide à la sonde, vous indiquera si vous êtes bien dans l'estomac, par deux choses.
Vous aurez du liquide gastrique qui remontera dans l'aspiration (mais pas toujours, car il arrive parfois qu'aucun liquide gastrique ne soit dans l'estomac, alors que l'on est bien positionné).

L'astuce est là.

Sonde de Salem (image Vygon)

L'astuce →Mettez votre index ou le pouce de l'autre main sur le raccord biconique ouvert de la prise d'air.

Si votre doigt est "aspiré", vous êtes dans l'estomac de façon certaine, car l'aspiration qui vide l'estomac se ressent dans la prise d'air et fait une dépression qui aspire votre doigt.

Sonde gastrique, bonne mise en place

Si vous êtes dans la bouche, vous allez l'entendre ou le voir car la sonde sortira.

Si vous êtes dans l'œsophage, vous n'aurez aucun liquide et votre pouce ne sera pas "aspiré" lors du test.

Si vous êtes dans la trachée, ceci est tout à fait possible. La sonde gastrique peut pousser le ballonnet et entrer dans la trachée. En aspirant au vide, le ballon réservoir du respirateur se videra instantanément et l'alarme du respirateur se déclenchera. Donnez un coup de by-pass d'oxygène pour regonfler le ballon réservoir et redonner du gaz au circuit ventilatoire, retirer la sonde gastrique sans aspirer. Tentez de la reposer en utilisant la technique décrite ci-dessus.

– La sonde sera toujours vérifiée en per-opératoire par le chirurgien, qui reste le meilleur critère pour la bonne position. Vous pouvez la fixer si elle reste quelques jours. Si vous la retirez, faites-le en fin d'intervention et en aspiration. Vous en profiterez pour aspirer le cavum et cela vous dispensera de l'utilisation d'une sonde trachéale. (La nature, vous vous souvenez ?)

Attention à bien respecter le sens de la sonde vers le bas, afin qu'elle ne remonte pas vers la narine, ce qui peut engendrer une nécrose de la narine à moyen terme.

Dans certains centres, les sondes de Salem sont au réfrigérateur afin qu'elles soient rigidifiées par le froid. Pour une équipe d'anesthésie qui lutte contre hypothermie, je ne suis pas trop favorable à cette habitude. C'est comme transfuser du sang non réchauffé à un patient. La sonde gastrique ayant une température de 4°C à 5° C en sortant du réfrigérateur.

— -

Faire une attache de perfusion avec un sparadrap

Le sparadrap est l'outil tout terrain de l'IADE. Avec lui on peut faire beaucoup de choses. La liste est tellement longue que je m'abstiens de la dresser. Du maintien de la sonde d'intubation et gastrique, au blocage de tubulure pour éviter de plonger sous les champs, la sécurisation des perfusions et/ou du TOF quand le patient a les bras le long du corps, en passant par l'écriture du téléphone du mar, parce que ce dernier est un adepte de l'anesthésie en WI-FI, ou encore pour mettre la sonde gastrique en aspiration permanente en posant un morceau sur le stop vide, créer une tente en soulevant les champs du côté de l'anesthésie pour les patients légèrement claustrophobes sous sédation... Les exemples sont légions.

Un truc qui peut être pratique en smur ainsi qu'au bloc, est de constituer un panier à perfusion, objet qui a disparu des blocs depuis longtemps, à l'avènement des solutés sous poches plastiques. Cas typique pour un flacon en verre d'albumine, certains antibiotiques ou de bicarbonate de sodium (dont on verra plus loin, comment calculer la dose à délivrer pour compenser une acidose métabolique) et dont le transfert dans une poche de sérum physiologique n'est pas envisageable, car en trop grande quantité. En smur, le flacon de verre n'étant pas le plus approprié, on l'évitera autant que faire se peut.

L'astuce →Partir du milieu du flacon, descendre en dépassant le fond, laisser une longueur suffisante pour faire une anse en collant le sparadrap sur lui-même, remonter le long du flacon à l'opposé du premier déroulé du sparadrap, s'arrêter à la même hauteur, faire deux tours autour du flacon en collant les deux brins du sparadrap afin de sécuriser le poids de la perfusion.

Sparadrap et nacelle pour perfusion

— -

Poursuivre la perfusion d'un patient, en l'absence de potence.

Durant le transport pour aller en SSPI, réanimation ou lors d'une prise en charge en équipe pré-hospitalière, les brancards ou chaises de transport, ne sont pas toujours munis de potence pour y accrocher la perfusion. Un pompier peut avoir des limites lors d'un transfert en pré-hospitalier (ils en sont pas fait pour ça).

– > Si le patient est allongé.

L'astuce →Mettre la poche de soluté sous la tête du patient qui exercera une contre pression.

Pour éviter tout passage d'air de la chambre de la tubulure en intraveineux, on peut remplir complètement la chambre de perfusion, sinon, on dirigera simplement la chambre vers le patient et la perfusion devra être au-dessus de la chambre. Pour faciliter les choses, il est préférable de mettre le patient en léger demi-assis lors du transfert vers la SSPI.

Perfusion sous la tête

– > Lors des brancardages sur chaise (en smur notamment).

L'astuce →On mettra la poche dans le dos du patient, au niveau des épaules, en plaquant bien le dos contre le dossier de la chaise, afin d'éviter la lordose lombaire qui pourrait faire tomber la poche de perfusion.

Bien sûr on peut clamper la tubulure le temps du transport. Mais tout dépend du temps du transport, (si c'est un primaire ou un secondaire en smur), ou si d'éventuels médicaments passent en étant purgés par la perfusion, le fait de déclamper peut générer un flush. À éviter surtout sur des catécholamines vasopressives.

— -

Brassard à tension du même côté que la perfusion

Il arrive que le brassard à tension soit posé du côté de la voie veineuse, parce que la chirurgie concerne un membre supérieur (fracture du poignet, création de fistule artério-veineuse (FAV), curage ganglionnaire pour tumeur du sein...). Poser un brassard sur la jambe n'est pas d'une grande fiabilité. La mesure de la pression artérielle aux membres inférieurs est-elle fiable ? - 03/06/2008 Doi : 10.1016/j.jeur.2008.03.464
J.-N. Kraak, S. Chellak, T. Bielokopytoff, A. Fontanel, J.-M. Jacquier. SAU, centre hospitalier de la région annecienne, Annecy, France

Parfois, il n'est pas possible de mettre un brassard à tension aux bras, pour des raisons de blessures, de dispositifs d'accès vasculaire ou lors d'interventions chirurgicales, de handicap, d'amputation de contraintes avec des arthrodèses du coude, d'un lymphœdème bilatéral après une mastectomie bilatérale pour cancer du sein, ou génétique (phocomélie). La mesure de la PA brachiale peut également être inexacte et difficile à auto-administrer en cas d'altération du tonus musculaire ou d'hémiplégie suite à un AVC. Elle est également peu fiable en présence de sténoses bilatérales des artères sous-clavières, axillaires ou brachiales dues à l'athérome ou à des artérites.

Dans toutes ces circonstances, la mesure de la PA dans la jambe constitue une alternative appropriée pour surveiller la PA, diagnostiquer et traiter l'hypertension.
À ce jour, les estimations suggèrent une différence minimale de 15 mm Hg entre la PAS du bras et celle de la jambe, ou un facteur de conversion de × 0,88, en règle générale dont il faudra tenir compte en per opératoire.
Arm Based on LEg blood pressures (ABLE-BP) : can systolic leg blood pressure measurements predict systolic brachial blood pressure ? Protocol for an individual participant data meta-analysis from the interpress-ipd Collaboration

Mettre une perfusion et un brassard du même côté, peut générer des reflux si on ne dispose pas de valve anti-retour.

valve anti retour

En ce cas, il existe une ruse pour éviter le reflux sanguin dans la tubulure de la perfusion.
Utile en cas d'intervention sur une main ou un avant-bras, en présence d'une fistule artério-veineuse (FAV) où on proscrira tout brassard à tension, un antécédent de curage axillaire.et tous les cas où la perfusion et le brassard à tension se retrouvent du même côté. En pré-hospitalier sur un traumatisme unilatéral de membre supérieur, nécessitant protection du membre atteint…
Pour une question de longueur de tubulure, il peut être nécessaire d'ajouter une rallonge pour accéder plus facilement au robinet à trois voies. Il est déconseillé de poser un brassard à tension sur un midline.

L'astuce →Coincer la tubulure entre deux épaisseurs du brassard à tension.

Évitez de la positionner directement sur la peau du patient. Le brassard à chaque prise de tension, se gonflera et la tubulure se trouvera clampée automatiquement. Évidemment, quand il se dégonfle, il déclampe la tubulure. Le tensiomètre se comporte comme une valve anti-reflux. Il vaut mieux éviter toute injection type AIVOC malgré tout, afin de ne pas créer de bolus itératif.

Tubulure dans le brassard à tension

---

Tubulure dans le brassard à tension. La tubulure sera comprimée lors de la prise de la TA.

Un bémol toutefois, cette technique est plus appropriée chez l'adulte qu'en pédiatrie, de par la plus faible pression du brassard qui ne clampera pas la tubulure de façon optimale.

— -

Déboucher une perfusion sans seringue

Classique des classiques devant l'éternel, "la perf bouchée" sème ses graines le long de notre exercice professionnel. Que la perfusion vienne des services de soins ou des urgences, il est régulier que l'office ne soit plus remplit par ce dispositif veineux. Avant de repiquer le patient, il faut s'assurer que la perfusion passe bien. C'est même la première chose à faire pratiquement, lorsque l'on reçoit un patient déjà perfusé.
– Évidemment on peut utiliser une seringue, la remplir avec le soluté qui devrait passer et purger.
Mais parfois, on peut être dans une situation où l'encombrement de la salle est tel et votre positionnement auprès du patient éloigné du chariot d'anesthésie, que vous pouvez avoir recours à ce geste simple.

L'astuce →Traire la tubulure.

On peut utiliser des clés de son vestiaire, une pince à clamper, une paire de ciseaux. Un objet plutôt solide sera préférable. On le positionne sur la tubulure et on étire celle-ci, comme un drain que l'on voudrait purger.

Traire une tubulure avec un pince

En général, le patient ressent le passage d'une pression qui débouche la veine. Quel que soit le moyen employé (seringue ou clé...).

Traire une tubulure avec des clés de vestiaire

Si le débit de la perfusion ne reprend pas, il va falloir envisager de repiquer le patient.

— -

Où appuyer pour éviter au sang de couler sur la main lors d'une pose de cathéter périphérique

C'est plus une habitude qu'une astuce, pour autant, beaucoup de stagiaires ne semblent pas connaître ce petit truc qui évite, lors de la pose d'une perfusion, soit de mettre une compresse, ou d'avoir à chaque ponction une mare de sang au sol (absolument véridique avec un EIA à 3 jours du DE...).

Où appuyer pour éviter au sang de couler sur la main

Le Cathlon™ est un choix important pour préparer un patient. Cependant, est-il licite de poser un 18 gauge sur le dos de la main, pour un simple hallux valgus sous sédation ? Essayez sur vous, juste pour voir.
Il n'y a pas de challenge à poser un cathéter. Le but n'est pas de poser un 14 gauge pour une cataracte ; il est de poser un cathéter court en rapport avec l'intervention et l'état du réseau veineux du patient. Et on peut parfaitement induire sur un 22G et voir plus tard. L'anesthésie a une propriété particulièrement intéressante : elle dilate les veines par vasoplégie.

"Il vaut mieux un 20G sûr qu'un 18 peut-être" est une phrase que je répète à l'envi.

L'astuce →Appuyer juste après la longueur terminale du Cathlon™.

Bien souvent, je vois des stagiaires IA (et des internes en anesthésie et urgentistes) appuyer sur l'embase du Cathlon™. La veine en amont n'étant pas comprimée, le sang ne demande qu'à sortir. Il faut donc compter la longueur du Cathlon™ et appuyer juste au delà de la fin de celui-ci. Simple non ? (Pour les internes, je les invite à relire ce passage).

Mauvais appui sur le cathéter. La lumière de la veine n'est pas comprimée, le sang s'écoule.

On peut transposer cette technique de l'appui au-delà de l'aiguille, sur la pose d'une artère radiale. Dès que le sang reflux hors de l'aiguille, on appuie sur l'artère en amont de l'aiguille, on pousse le guide dans l'aiguille, puis on comprime l'artère humérale avant d'ôter le guide et on connecte la tubulure de l'artère purgée correctement, comme vu dans cet article. Perte sanguine des plus réduites voire nulle.

Bon appui sur la veine. La lumière est comprimée, le sang ne peut pas s'écouler. Connectez la tubulure. Relâchez la pression. Travail propre et soigné. Félicitations.

La gauge, Symbole : G. est une unité anglo saxonne, originaire de Birmingham en Angleterre, utilisée pour apprécier le diamètre extérieur des cathéters et aiguilles. À l'origine, cette mesure permet de définir le diamètre d'un câble électrique.
Plus la valeur gauge est élevée, plus le diamètre indiqué est petit. La valeur numérique représentait le nombre d'opérations de tréfilage nécessaires que l'on peut introduire dans un cylindre étalon de 1 pouce carré. Plus le câble est fin, plus le nombre de passages dans la machine est grand. En conséquence, plus le diamètre extérieur est petit, plus la gauge est élevée.

Le cylindre étalon 1 pouce.

Couleur	Gauge	Diamètre extérieur	Longueur (mm)	Débit ml/mn
Jaune	24	0.7	19	24
Bleu	22	0.9	25	36
Rose	20	1.1	32	62
Vert	18	1.3	45	97
Gris	16	1.7	50	215
Orange	14	2.1	50	353

La norme ISO 10555-5 impose un code couleur international pour les cathéters courts.
La norme ISO 6009 définit un code couleur pour les aiguilles. Les couleurs peuvent varier selon les fournisseurs.

Gabarit à gauge (Wikipédia)

Pour l'anecdote, j'ai eu la possibilité de poser un Cathlon™ 12 G (couleur blanche), sur un patient anesthésié. L'aiguille s'apparentait à un pieu et le débit était extrêmement rapide.
À noter une étude sur The feasibility of 12-gauge intravenous catheter use in the prehospital setting.

La Société Française d'Hygiène Hospitalière (SF2H) recommande l'utilisation de cathéters sécurisés (biseau rétractable au retrait de l'aiguille) afin d'éviter toute piqûre accidentelle et les accidents d'exposition au sang (AES).

— -

Mettre du sérum physiologique dans un cathéter court

Utile particulièrement en néonatalogie. En perfusant des prématurés, il apparaît évident que la pression veineuse de ces enfants, n'est pas des plus fortes. Le sang met du temps à traverser le cathéter de petit calibre, pour arriver dans la chambre de visualisation.

L'astuce →Aussi pour être certain(e) d'être dans la veine quand on pose un Cathlon™ il est bien de le purger au préalable au sérum physiologique.

On retire le bouchon du cathlon et on purge l'intégralité avec du sérum physiologique

Le sang au contact du sérum physiologique, par capillarité, apparaît plus vite dans la chambre de visualisation du Cathlon™.

Cathlon pédiatrique purgé au sérum physiologique prêt à l'emploi (Pour les besoins de la photo, le cathéter est posé sur le chariot d'anesthésie. Il va de soi que ce n'est pas à faire et que le cathlon sera purgé juste avant de l'utiliser, en conservant la stérilité de l'aiguille.)

L'astuce →Dernière prestidigitation pour monter le Cathlon™

Pour monter un cathéter court sur une main ou une saphène chez un petit enfant, il est bien de le rentrer en "vrillant" le cathéter. Comme si vous vouliez le pousser en le vissant. Le risque de claquer la veine est largement réduit.

— -

Débuter le réchauffement des culots globulaires avant de les passer dans l'accélérateur-réchauffeur

Une hémorragie massive au bloc opératoire, se définie par la perte d'un débit supérieur à 150 ml/min. Elle entraîne un état de choc hypovolémique avec une baisse du transport en oxygène et une baisse de la perfusion tissulaire.
Par conséquent, quand ça saigne, ça saigne. Parfois de façon raisonnable, souvent pas. Même si "au bout de 5 litres ça s'arrête", il s'avère parfois indispensable de transfuser. Soit en curatif, soit en préventif. Et le cell saver peut ne pas être indiqué (patient infecté, phéochromocytome) La chirurgie carcinologique n'apparaît plus comme une contre-indication formelle., bien au contraire.

– Dans le premier cas (curatif), on touche du doigt la dichotomie, voire le concept de l'oxymore entre chirurgien et hémostase. C'est le principe des vases communicants, où tout ce qui rentre du côté de l'anesthésie (les culots) finit par sortir du côté chirurgical (le sang). Là, pas le temps, il faut transfuser en masse et l'accélérateur réchauffeur est fortement sollicité (l'IADE aussi) pour passer des culots et des plasmas frais, voire des concentrés plaquettaires si nécessaire.

– Dans le deuxième cas (préventif), la transfusion s'avère nécessaire, mais avec un ratio urgence-transfusion nettement plus favorable au calme. On peut laisser couler lentement un culot globulaire au travers de la membrane du réchauffeur. Il faut savoir cependant, que les transfuseurs sont plus efficaces en vitesse accélérés qu'en train de sénateur. La membrane échange davantage de chaleur (chaleur sèche infrarouge pour le Fluido® avec un débit maximal de 400 mL/min avec 300 mmHg) au contact d'un sang coulant d'autant plus vite. Les fabricants d'accélérateur-réchauffeur ne testent pas leur matériel avec du sang.

Le réchauffement des culots est essentiel, car la transfusion à 4°C à un débit supérieur à 100 ml.min-1 pendant 30 min diminue la température corporelle en-dessous de 30° C.
(Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Transfusions de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives. Argumentaire : transfusion de globules rouges en situation d'urgence hémorragique.2002.).
– À lire les fiches de synthèse de l'HAS..

L'astuce →On peut donc réchauffer les culots lentement, en les posant sur la couverture chauffante.

Les culots ne seront pas à 37°C, mais ils se réchaufferont plus que d'être laissés à la température ambiante d'une salle de bloc, qui s'apparente à un séjour en Sibérie en période hivernale.

Culots globulaire réchauffés sur la couverture du Bair Hugger™

Le sang est environ 5 fois plus visqueux que l'eau ou les cristalloïdes avec un hématocrite de 35 à 55 %. Le concentré de globules rouges est encore plus visqueux, avec un hématocrite de 60 à 80 %, la viscosité du sang et de ses dérivés augmentant de façon exponentielle selon l'hématocrite. (Eckmann D.M, Bowers S, Stecker M, Cheung A.T. Hematocrit, volume expander, temperature, and shear rate effects on blood viscosity. Anesth Analg 2000 ; 91 : 539 –45.)

Les poches de concentrés globulaire offrent une résistance jusqu'à une pression maximale de 376 mmHg selon la norme ISO 3826-1. L'application de forces extérieures sur la poche, crée des forces de cisaillement à l'intérieur, responsable d'une hémolyse des globules rouges. L'hémolyse est proportionnelle à la force appliquée, mais jusqu'à 300 mmHg cette destruction est négligeable et l'accélération de la transfusion par pression externe reste une solution sûre pour le patient. Enfin, une augmentation de la pression au-delà de 300 mmHg peut engendrer une détérioration des voies d'abord.
(Cindy Bourne, Delphine Cabelguenne, Jean-Stéphane David, Catherine Rioufol, Vincent Piriou. Massive transfusion : Analysis of practices according to available medical devices.. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, 2012, epub ahead of print. 10.1016/j.annfar.2012.01.031. hal-00686395).

Il est déconseillé par les fabricants, de placer la poche de recueil de sang du cell saver, dans les accélérateurs-réchauffeurs. Elle n'est pas prévue pour ça et le risque d'éclatement est réel (c'est même spécifié sur la poche de recueil). Au surplus, le sang provenant d'un cell saver est à température du patient, même si le lavage par la poche de sérum physiologique, elle à température ambiante de la salle, peut refroidir le sang recueilli. On peut accélérer la transfusion, en utilisant une seringue (20 ml semble le meilleur choix). On surveillera la voie veineuse utilisée et on se méfiera des embolies gazeuses en scrutant les éventuelles bulles d'air dans la tubulure et la seringue).
Significant air embolism : A possibility even with collapsible intravenous fluid containers when used witrapid infuser system

Il existe plusieurs types de conservateurs pour les concentrés globulaires.

Le citrate-phosphate-dextrose
Le citrate-phosphate-dextrose-adénine.
Les poches citratées nécessitaient l'ajout de gluconate de calcium, car le citrate des culots, chélate le calcium et le magnésium circulant dans le sang et prévient la réduction du calcium sérique total et ionisé. Dans le contexte d'une transfusion massive, la capacité de l'organisme à métaboliser le citrate peut être réduite, ce qui peut conduire à une intoxication par le citrate et à une hypocalcémie, entraînant une hypotension artérielle, une coagulopathie, une réduction de la fonction ventriculaire et une augmentation de l'excitabilité neuromusculaire.
(Hémorragie massive et transfusion d'urgence. Jacqueline D. Trudeau, M.D., Ph. D., FRCPC, Philip Dawe, M.D., FRCSC, Andrew W. Shih, M.D., FRCPC, DRCPSC, M.Sc.).

À présent, avec les nouvelles techniques de séparation du sang, la concentration de citrates est devenue minime dans les culots globulaires, les plasmas frais congelés (PFC) n'en contiennent qu'une faible quantité. Ainsi, la chélation du calcium par le citrate sera recherchée par un contrôle sanguin et du gluconate de calcium ne sera apporté que devant une hypocalcémie avérée. L'apport de calcium au cours de la transfusion massive n'est donc plus nécessaire dans la grande majorité des cas.
(Les Transfusions massives Organisation et Complications : Anne Pascale FORGET, Dany FARDEL.)

SAG (saline, adenine, glucose)
PAGG.S (Phosphate, adénine, glucose, guanosine, saline)
PAGGS-SORBITOL (Phosphate, adénine, glucose, guanosine, saline, sorbitol)
Le SAG-MANNITOL, SAGM ou SAGMAN (saline, adénine, glucose, mannitol).
Le SAGM est actuellement la solution additive standard utilisée dans les infrastructures des banques de sang de l'Union Européenne. Le glucose et l'adénine servent à maintenir les taux d'adénosine triphosphate (ATP) et de 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG), tandis que le mannitol a pour fonction de maintenir l'intégrité membranaire et de lutter contre l'hémolyse.

À lire si le sujet vous intéresse : Solution protectrice pour la conservation de cellules fonctionnelles

Certains utilisent parfois l'indice de choc d'Allgöwer pour évaluer la situation des patients en état de choc éventuel.
Il est calculé par le rapport : f (fréquence cardiaque par minute) /pression artérielle systolique en mm de Hg.

Indice d'Algöwer	État du patient	Volume sanguin circulant
0,5	normal	normal
0,8 à 1	choc imminent	diminué de 10 à 30%
1,11 à 1,5	choc manifeste	diminué de 30 à 50%

Martin Allgöwer, chirurgien suisse (1967).
Source : Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine

Rappel :
– Le 18 octobre 2011, l'afssaps (devenue l'ANSM) diffusait une information de sécurité concernant le retrait des accélérateurs réchauffeurs de fluide Level One H1200, H1025 et H1000 de la Société Smiths Medical, car ils ne disposaient plus de solution technique prévenant le risque d'administration d'air aux patients en cas de mise en alarme du détecteur d'air et de coupure simultanée de l'alimentation électrique des réchauffeurs.

– Le 6 octobre 2021, le laboratoire Smiths Medical publiait une lettre sur le risque de relargage d'ions aluminium dans les solutions réchauffées par les systèmes de réchauffement de solutions à débit rapide Level 1 ® et de solutions d'irrigation Level 1 ® NORMOFLO ®

— -

Faire un selfie des objets trop bas

Il arrive que la configuration de certains matériels mis à la disposition, ne soient pas adaptés à une évaluation visuelle facile et immédiate. Il en va ainsi du réchauffeur accélérateur de solutés, dont le compresseur est souvent situé en bas du pied de perfusion, pour des raisons de répartition de poids.

Accélérateur réchauffeur de solutés. Le compresseur de par son poids est placé en bas, afin de stabiliser la potence. Difficile d'avoir accès à l'interrupteur qui se trouve en dessous.

On peut laisser le bouton d'alimentation sur la position ON en permanence et simplement le débrancher. Mais le fabricant conseille de couper l'alimentation au bouton et ensuite de le débrancher. De ce fait, il est difficile de savoir si le bouton est en mode OFF ou ON lorsque l'on passe après des collègues plus ou moins avertis de ces notions (restons diplomates). Certes, il suffit de gonfler la poche de contre-pression pour s'en assurer. Mais on peut aussi éviter de se coucher au sol pour vérifier la position de l'interrupteur si la poche de contre-pression ne se gonfle pas.

L'astuce →Il suffit d'utiliser son smartphone en mode selfie pour visualiser la position du bouton.

Accélérateur réchauffeur compresseur. Le selfie permet de visualiser la bonne position de l'interrupteur.

Ceci permet d'éliminer un item en cas de défaillance du système. Vous pouvez être assuré(e) que le bouton est bien sur la position ON. La panne vient d'ailleurs. Prise mal connectée, prise électrique murale défaillante, poche de contre-pression percée, mal accrochée...

Ceci vous permet également d'avoir accès au dessous des tables d'opération ou de certains éléments du respirateur par exemple de façon aisée. (roue bloquée par un élément que vous objectiverez facilement...) ou de voir un espace difficile d'accès par le poids important d'un élément ou par le manque de place pour le bouger à un instant T.

— -

Diluer de la daptomycine sans mousse

La daptomycine est un lipopeptide cyclique naturel, actif uniquement sur les bactéries à Gram +.

Cet antibiotique, utilisé dans des protocoles dits "septiques' en association avec d'autres molécules, a comme fâcheuse particularité pour le préparateur, de générer beaucoup de mousse lors de sa dilution qui est assez laborieuse.

daptomycine à diluer

Pour éviter ceci, il y a une technique toute simple.

L'astuce →Pousser doucement du sérum physiologique dans le flacon...et le laisser diluer lentement.

En général, au bout de 30 minutes, la daptomycine est prête à être prélevée et injectée dans un pochon de sérum physiologique. Largement le temps pour l'équipe de chirurgie de se laver les mains, s'habiller, dresser les tables d'instruments, de badigeonner le patient, de poser les champs, d'inciser, de faire les prélèvements avant de donner l'instruction à l'équipe d'anesthésie que les antibiotiques peuvent être délivrés au patient.

Daptomycine diluée

— -

Le guide d'Eschmann sert aussi à l'extubation

Cette technique n'est pas de mon cru, mais elle m'apparaît comme essentielle à connaître et à conserver dans un coin de sa mémoire. C'est ainsi que je m'en suis rappelé et l'ai soumise pour un patient dont on estimait les risques suffisamment importants pour l'extubation.

Je vous rappelle que l'IADE n'est pas un exécutant mais bel et bien une force de proposition, de discussion dans la stratégie de prise en charge anesthésique. Il ferait beau voir qu'il en fut autrement, après la validation de la pratique avancée pour notre corporation.

Le guide d'Eschmann (et pas Eichmann comme je le vois trop souvent écrit, le nazi n'a rien à voir là-dedans) est une bougie à usage unique au bout béquillé, au corps creux ou plein, d'un diamètre allant de 6, 10 ou 14F, d'une longueur entre 60 à 70 cm environ et de 35 cm pour la pédiatrie, permettant une aide à l'intubation pour certains grades de la classification de Cormack-Lehane 3 à 4.

Guide frova (Cook)

C'est à l'inventeur de la lame de laryngoscopie courbe que nous utilisons aujourd'hui, Sir Robert Reynolds Macintosh que nous devons en 1949, l'invention du premier guide long pour intubation. Son prototype était à l'origine un cathéter de dilatation urétrale qu'il modifia légèrement. Ainsi, il le nomma « Gum elastic bougie » (GEB) bougie élastique en gomme. Le nom est encore utilisé de nos jours, « Bougie à usage unique pour intubation endoctrachéale embout coudé », comme par exemple sur l'emballage du laboratoire Portex (racheté par le laboratoire Smiths medical, lui-même racheté début 2006 par ICU médical, lui-même racheté au 1er mai 2025, par Otsuka Pharmaceutical Factory (OPFA) devenant une filiale d'OPFA et renommée Otsuka ICU Medical LLC (ça va vous suivez ?).

Ce guide long fut ensuite produit par la compagnie anglaise Eschmann et commercialisé sous divers noms, tels que « introducteur d'Eschmann » ou « guide long selon Eschmann » ou « long mandrin d'Eschmann ».

Aujourd'hui, les guides longs de type Eschmann mesurent entre 60 et 70 cm selon les fabricants et ont un diamètre externe de 5 mm, ce qui permet une insertion dans une sonde d'intubation de taille 6 ou plus. L'extrémité distale est béquillée à 40°.

Le guide long type « Frova » (laboratoire Cook) d'un diamètre de 14 Fr (4.6 mm), d'une longueur de 70 cm, a une pointe angulée à 65° au lieu de 40°, permettant un meilleur coulissage sous l'épiglotte et ainsi une introduction plus aisée dans la trachée. Des modèles pédiatriques sont également disponibles dans des longueurs et tailles différentes, permettant le maniement avec des sondes d'intubation dès la taille 3.
How do you prefer your intubation bougie ? Long or short, full or hollow, hard or soft, straight or bent ? Patrick Schoettkera, Sina Grapea.

Quand le guide est plein, c'est un guide type Schroeder, quand il est creux, c'est un guide type Eschmann / Macintosh / Frova / Boussignac). Mais il faut bien reconnaître que le terme générique Eschmann est resté et que l'on ne fait plus le distinguo, de plus les fabricants ne proposent plus vraiment de guide plein (en France).
On considèrera donc, dans ce chapitre, le nom Eschmann comme s'appliquant à tous les types de guide.
De même, le terme mandrin est inapproprié : Un mandrin est conçu pour préformer la sonde trachéale. Sa taille est donc plus courte, son diamètre plus petit et il ne doit pas être utilisé comme bougie, sous peine de lésions importantes, comme la perforation trachéale qui a été décrite comme une complication d'une utilisation imprudente du stylet chez le nouveau-né.
Managing the Difficult Airway in the Neonate

L'avantage du corps creux est la possibilité d'y adjoindre une source d'oxygène.

Dans les faits, c'est assez compliqué car le diamètre du guide ne permet pas d'y adapter facilement un tuyau d'oxygène, sauf celui équipant un masque d'oxygène en PVC. La section d'un tuyau d'oxygène accessoire étant plus importante et donc flottant dans le guide.

Guide dans un tuyau d'oxygénation accessoire.

— -

Guide Frova dans un tuyau en PVC. La fuite est réduite au mieux.

Les guides d'Eschmann ne sont pas fourni avec un adaptateur de type raccord Rapi-Fit® connecteur de 15 mm conçu pour être utilisé avec un cathéter d'échange Cook, permettant l'utilisation d'un dispositif de ventilation sur circuit respiratoire standard, ou sur l'appareil de jet ventilation (ventilateur à jet) pour l'oxygénation pendant les procédures d'échange de sondes d'intubation.

Adaptateur de guide Frova permettant l'utilisation d'un dispositif de ventilation sur circuit respiratoire standard, ou sur l'appareil de jet ventilation (image laboratoire Cook)

L'écoulement passif du flux d'oxygène à travers le guide d'Eschmann ne permet pas un apport efficace sur un patient en apnée. (Sauf sur celui de Boussignac).
Pour pouvoir ventiler sur un guide d'Eschmann tout en étant démuni de tout raccord fournit, il faudrait le connecter à un tuyau en PVC de masque à oxygène, puis à l'autre extrémité y adjoindre un raccord cobe de sonde d'intubation pédiatrique pour pouvoir le rentrer, ou un capuchon d'aiguille coupé à son extrémité pleine, pour ensuite y connecter le cobe d'une sonde d'intubation de faible calibre, puis y connecter un BAVU, lui-même branché à une source d'oxygène. On voit les limites du procédé en cas d'urgence. Le bricolage a ses limites, malgré le titre de la session « l'atelier de l'anesthésie ».

Certains mar (et IADE) tordent le guide d'Eschmann à 90°, pensant faciliter l'intromission dans la trachée. En réalité ce n'est pas une bonne technique, il vaut mieux ne pas le plier, car cela peut gêner l'introduction de la sonde d'intubation et le retrait du guide. On peut avantageusement donner à la partie du guide qui va dans la bouche du patient, la courbure de la lame du laryngoscope.

C'est ainsi qu'il y a une variante de ce guide, avec une pointe téléguidée par le pouce de l'opérateur, le Steerable Tracheal Intubation Guide (S.T.I.G) ou guide d'intubation trachéale orientable dans la belle langue de Molière.

Il existe aussi d'autres types de guide dérivés du guide d'Eschmann, comme le S-Guide (laboratoire VBM) qui est un guide malléable pour la gestion des voies aériennes difficiles. On peut également apporter de l'oxygène sur la taille 11 Fr et 15 Fr, mais pas pour le 8 Fr. Son embout souple atraumatique apporte un surplus de confort au patient.

S-guide (image laboratoire VBM)

Si le guide dit d'Eschmann (dans son acception large) est une aide particulièrement utile dans les intubations difficiles plus ou moins prévues, il s'avère également avantageux pour conserver la perméabilité des voies aériennes quand celles-ci ont été notamment difficiles d'accès et de cathéterisation par une sonde d'intubation.

Il existe pour ce faire les cathéters d'échange des voies aériennes (CEA) dont l'utilisation a été étendue à l'extubation par étapes. Dans cette technique, le CEA est inséré par la sonde trachéale, qui est retirée. L'échangeur est laissé en place pour faciliter la réintubation en cas d'échec de l'extubation ou jusqu'à ce que le patient soit jugé en sécurité.
Ces guides longs ont été spécialement conçus pour être insérés via une sonde d'intubation ou un masque laryngé. Pour être employés comme échangeurs de tubes, ils doivent avoir une longueur suffisante (supérieure à deux fois la longueur du tube) pour assurer une sécurité lors de leur utilisation.

Kit échangeur de sonde Cook

Un processus optimal de cette procédure est assuré par une oxygénation adéquate, suivie de l'introduction du guide échangeur dans le tube existant sous supervision visuelle. Cela est suivi par le retrait du tube tout en gardant le guide en position, puis par la réintubation sur le guide déjà en place, que ce soit via une laryngoscopie ou vidéolaryngoscopie effectuée sous contrôle visuel.

Mais comment faire quand l'établissement où vous exercez est démuni de cet échangeur ?

L'astuce → L'idée est donc d'utiliser un guide d'Eschmann en lieu et place.

On fait le geste « à l'envers » si j'ose dire. On le rentre dans la sonde juste avant la carène (entre 25 et 30 cm chez un adulte, sans buter afin d'éviter tout traumatisme), on retire la sonde d'intubation, on laisse le guide en place. Idéalement à utiliser lors des intubations nasales, dont la capacité de tolérance est supérieure à la bouche et évite les morsures potentielles. Laisser le guide ainsi en place, permet de détecter d'éventuelles complications, qu'elles soient hémorragiques, œdémateuses…et de reposer une nouvelle sonde d'intubation en s'aidant du guide en place.

Eschmann en place au cas où

Cette solution n'a été employée que devant l'absence de cathéter d'échange des voies aériennes ce jour-là. J'avais déposé du lubrifiant KY sur le guide d'Eschmann avant l'insertion dans la sonde d'intubation. Aucune complication n'a été à déplorer par le patient et par le mar et moi.

À consulter, la comparaison des guides de Frova et de Boussignac sur le campus du laboratoire Vygon.

— -

Préformer une sonde d'intubation sans mandrin malléable

Parfois lors de l'exposition à la laryngoscopie, la vue n'est pas celle que l'on espérait. La glotte peut être haute, déviée. Un BURP (backward, upward, rightward pressure - pression vers l'arrière, vers le haut, vers la droite) peut être envisagé pour aider. Un mandrin d'Eschmann également. Ceci est dans le cas d'une intubation plus ou moins difficile non prévue.

Quand on sait par le dossier d'anesthésie, ou par la simple observation que le patient a une possible difficulté à l'intubation (petite ouverture de bouche, distance de Patil < à 6cm, obésité, cou court, cou raide, rétrognathie, Syndrome de Pierre-Robin), on peut prévoir plusieurs techniques. McGrath, Eschmann, fastrach®…

Stylet ou mandrin malléable

On peut utiliser un mandrin court malléable, pour donner une forme à la sonde. Les mandrins d'intubation (aussi appelés stylets) sont insérés dans la sonde d'intubation avant l'induction, L'extrémité distale du mandrin est positionnée juste avant l'œil de Murphy, (le trou latéral permettant le passage du gaz, en cas d'obstruction par la paroi de la trachée ou par toute autre obstruction) tandis que le bout proximal est replié sur le raccord cobe de la sonde. On peut préformer en fonction de l'anatomie et de la situation clinique.

L'angulation distale fréquemment reportée comme idéale s'approche des 35°, en maintenant le reste du stylet bien droit. Cette technique dite du « stylet en forme de canne de hockey » laisse l'extrémité distale du tube libre pour des manipulations ou des mouvements spécifiques. Lors de l'intubation, le stylet doit être retiré dès que le tube endotrachéal passe les cordes vocales afin de diminuer au maximum les lésions possibles. En aucun cas, le stylet ne doit dépasser de la sonde, son extrémité distale étant par défaut une structure rigide avec un haut potentiel de morbidité.
Stylet bend angles and tracheal tube passage using a straight-to-cuff shape Richard M Levitan 1 , James T Pisaturo, William C Kinkle, Kenneth Butler, Worth W Everett DOI : 10.1197/j.aem.2006.06.058

L'usage du stylet dans la sonde d'intubation est préconisé et utilisé dans les situations d'urgence ou pour les intubations séquences rapides dans plusieurs pays (Allemagne, Grande Bretagne, USA…)

Sonde d'intubation dans sa configuration de base

Certains plient la sonde, pour lui donner une courbe supplémentaire "pour aller chercher" la glotte plus facilement. Le problème est que les personnes qui utilisent cette technique, prennent leur sonde au niveau de la coudure, effaçant le bénéfice qui est loin d'être flagrant, car ce n'est pas le corps central de la sonde qui doit pénétrer dans la glotte, mais l'extrémité de la sonde. Et c'est bien elle qui doit être courbée.

Sonde d'intubation mal préformée. On voit bien qu'il n'y a pas de courbure au niveau du ballonnet de la sonde par rapport à la sonde d'intubation dans sa configuration de base.

Si on ne dispose pas de mandrin court, cette astuce permet de s'en affranchir.

L'astuce →Mettre l'extrémité de la sonde dans le raccord, en formant une boucle fermée.

En laissant la sonde durant 5 minutes, la forme sera mémorisée et vous aurez une vraie efficacité, avec une extrémité distale de la sonde réellement courbée plus qu'une simple courbure du corps central de la sonde qui est faussement rassurante et parfaitement inutile. Essayez, vous jugerez par vous-même. Cela n'a rien à voir en terme d'efficacité. J'ai converti un mar à cette astuce.

Sonde d'intubation préformée sans mandrin. En faisant une boucle fermée, la sonde a vraiment une courbure au niveau du ballonnet.

---

Sonde d'intubation préformée sans mandrin prête à l'emploi. Laissez la sonde ainsi pendant 5 minutes et utilisez-là à l'induction. La forme courbe sera conservée.

— -

Les vieux trucs des IADE

Ou les trucs des vieux IADE... c'est selon.

Ces astuces ne sont plus trop utilisées à présent au bloc, mais je fais aussi œuvre d'archiviste, alors je diffuse pour la mémoire collective.

— -

Gonfler le ballonnet de la sonde avec du protoxyde d'azote

Manœuvre vouée à disparaître devant l'interdiction future du protoxyde d'azote.

L'astuce →Technique :

– Patient ventilé depuis au moins 8 minutes en circuit fermé. Les concentrations et mélanges de gaz sont à l'équilibre au bout de ce délai.

Dégonfler le ballonnet
Retirer le fil du capnographe (celui du filtre patient)
Prélever une seringue de 10 ml sur l'embout de capnographie du filtre
Gonfler le ballonnet en excès.
Remettre le fil de la capnographie sur le fitre.
Dégonfler en laissant le piston de la seringue revenir passivement, comme expliqué plus haut.
Les pressions partielles en N20 dans les voies aériennes et dans le ballonnet sont égales, il n'y a pas de diffusion, donc pas de risque d'hyperpression du ballonnet en per-opératoire.

— -

Dilution rapide de la Dopamine et du Dobutamine.

– La dopamine est une amine sympathomimétique ayant des propriétés dopaminergiques à dose < à 5 µg/Kg/min, effet bêta-mimétique puissant à dose comprise entre 5-20 µg/Kg/min et un effet alpha-adrénergique à forte dose > 20 µg/Kg/min. Elle est essentiellement utilisée au cours du choc cardiogénique et du choc septique pour son effet inotrope, accompagné d'une augmentation du débit cardiaque et à un moindre degré de la pression artérielle.

La dopamine a de nombreux effets potentiellement délétères, sur les circulations locales (pulmonaire, cérébrale, coronaire et cutanée), sur la fonction respiratoire, sur la motricité gastro-intestinale, sur les fonctions endocriniennes (aggravation de la dépression de l'axe hypothalamo-hypophysaire liée au stress), sur l'immunité (perturbations en partie liées à la baisse du taux de prolactine). Enfin, chez les adultes en choc l'administration de dopamine pourrait être associée à une augmentation de mortalité. La dopamine fait, ainsi, encore partie (mais pour combien de temps ?) de l'arsenal des médicaments actifs sur le système cardiovasculaire.

La noradrénaline tend à la supplanter au bloc, notamment dans sa forme "baby noradrénaline" à 10 ou 20 mcg (gamma)/ ml. On notera la commercialisation du cronomir 10 µg/mL.

– La dobutamine est une amine sympathomimétique ayant des propriétés bêta-2 adrénergiques modérées et surtout un effet bêta-1 adrénergique à l'origine d'un effet inotrope positif majeur et proportionnel à la dose, associé à un effet chronotrope positif. Elle reste la catécholamine de première intention pour le choc cardiogénique, le traumatisme crânien sévère de l'enfant, et la mort cérébrale en vue du don d'organe.
Existe-t-il encore une place pour la dopamine en réanimation pédiatrique ? F. Leclerc, A. Sadik Service de réanimation pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, faculté de médecine, université de Lille-II, avenue E.-Avinée, 59037 Lille cedex, France

Ces deux molécules, stars des années 80 (ça me rappelle quelque chose ça …), ont quelque peu déserté les blocs opératoires, mais se retrouvent encore en cardiologie ou en réanimation. Par conséquent il est possible de les retrouver au bloc, lors d'un transfert de la réanimation en vue d'une intervention chirurgicale. Raison de plus pour maîtriser les dilutions faciles de ces deux molécules.

– La posologie

Dobutamine : La posologie varie selon l'indication, une élévation du débit cardiaque est obtenue avec des doses de 2,5 à 10 µg/Kg/min. La dobutamine doit être diluée dans du sérum glucosé à 5% ou du NaCl à 0,9% afin d'obtenir un volume final de 50 mL au moins.
Elle se présente en France, sous forme de flacon de 20 ml dosé à 250 mg, à diluer pour perfusion

Surveillance de la tension artérielle, ECG, de la diurèse, de la PVC
Les doses sont beaucoup plus élevées en cas d'intoxication par les bêta-bloquants : de 2,5 à 10 µg/Kg/min jusqu'à 40 µg/Kg/min. Elle est utilisée si la fréquence cardiaque est > 50 battements/min.
À lire la monographie de la dobutamine

Dopamine : Posologies variables selon l'indication, on commence généralement par des doses faibles : entre 2 à 10 µg/Kg/min. On peut aller jusqu'à 15 ou 20 µg/Kg/min.
Elle se présente en France, en ampoule de 5 ml dosée à 40 mg/ml ou 5 mg/ml en ampoule de 10ml.
À lire la monographie de la dopamine

– Comment les diluer facilement et utilement ?

L'astuce →Prendre la bonne dose pour la dobutamine et la dopamine

– Poids du patient.
– On multiplie par 3.
On obtient la dose à prendre et à mettre dans une seringue de 50 cc.
– Exemple :

70 kg x 3 = 210 mg ramenés dans une seringue de 50 cc.
50 kg x 3 = 150 mg ramenés dans une seringue de 50 cc.
90 kg x 3 = 270 mg. Il vous faudra un second flacon et prélever les 20 mg nécessaires, le tout ramené dans une seringue de 50 cc.
Etc.
Ensuite la concentration demandée en gamma/kilo/minute sera celle que vous afficherez en ml/ h.
Exemple :
3 mcg /kg/minute ou gamma/kg/min = 3 ml/ h
5 mcg/kg/minute ou gamma/kg/min = 5 ml/h
etc.

— -

Calcul du bicarbonate de sodium molaire à délivrer sur un patient "acide".

La solution de bicarbonate de sodium permet de réguler l'équilibre acido-basique du plasma. Ses indications sont :

Acidose métabolique
Intoxication par le phénobarbital

Les solutions de bicarbonate de sodium (NaHCO3) sont disponibles sous la forme de solutions à 1,4 %, 4,2 % (solution semi-molaire) ou 8,4 % (solution molaire).

Bicarbonate de sodium à 8.4% et 1.4%

Un flacon de 1000 mL de la solution semi-molaire à 4,2 % contient 500 millimoles de sodium soit 23 × 0,5 = 11,5 g et 500 millimoles de bicarbonate soit 0,5 × 61 = 30,5 g.
À titre de comparaison, le soluté salé isotonique (NaCl) contient 9 g de chlorure de sodium par litre. L'apport de bicarbonate est ainsi accompagné d'une charge sodique hypertonique obligatoire sans apport d'ion chlore (contrairement au soluté salé NaCl).
Place des solutions de bicarbonate de sodium en réanimation

L'astuce →Prendre la bonne quantité à passer au patient

On prend le chiffre des Bases excess. (BE) des gaz du sang
On multiplie par le 1/3 du poids du corps.
On obtient la quantité en ml de bicarbonate molaire (84 ‰, ou 8,4 %) à passer.

Exemple :
BE= - 4
– Poids = 60 kg
– 1/3 du poids = 20
– 20 x 4= 80 ml de bicarbonate molaire.

– NB : On multiplie le résultat par 2 si on a du bicarbonate de sodium semi-molaire 42 ‰, ou 4,2% et par 6 si on a du 14 ‰, (14 x 6 = 84)
Dans le cas présent, ce sera 160 ml de bicarbonate de sodium à 4,2% ou 480 ml avec du bicarbonate de sodium à 1.4%

-Petit rappel :
On ne perfuse jamais du bicarbonate sur la voie qui perfuse de l'adrénaline. Soit on perfuse sur une autre voie, soit on rince bien au sérum physiologique avant de délivrer le bicarbonate de sodium. Il y a une incompatibilité et le bicarbonate inhibe l'adrénaline, en augmentant son pH, ce qui favorise son oxydation et la rend moins efficace.

L'administration de bicarbonate de sodium durant la Réanimation Cardio Pulmonaire (RCP) augmente le CO2, ce qui majore l'acidose intracellulaire, il a des effets inotropes négatifs, entraîne une surcharge sodée, et inhibe la libération d'oxygène vers les tissus. L'administration de bicarbonate de sodium n'est donc pas recommandée de manière systématique lors de la RCP ou après le retour à une activité cardiaque spontanée, mais doit être réservée aux AC liés à une hyperkaliémie et/ou une intoxication par les antidépresseurs tricycliques, à une posologie de 1 mmol/kg (50 ml à 8,4%), répétée si nécessaire.

— -

Reconstitution du thiopental suivant la dilution demandée

Encore une astuce plus très utile, mais je la livre tout de même. (Le côté historique vous vous rappelez ?)

Le thiopental sodique ou pentothal®, est un barbiturique, largement utilisé depuis sa mise sur le marché en 1935. Indolore à l'injection, d'un délai d'action de 30 secondes pour une durée d'action de 10 à 20 minutes, il a comme particularité de provoquer jusqu'à 20% de baisse de la systolique à l'induction et génère régulièrement des nausées et vomissements au réveil. Il fut longtemps le "gold standard" de l'induction en séquence rapide nommée « Pento, Célo, Tuyau », notamment en maternité lors des césariennes en urgence.

Il a été détrôné par l'arrivée du propofol en France dès 1986. Il se présente par un flacon de lyophilisat à 500 mg pour 10 ml de contenance et un flacon de lyophilisat à 1g pour une contenance de 20 ml.

Il était d'usage d'avoir le flacon dilué comme solution mère qui est toujours à 5% ou 50 mg par ml. (500 mg dans 10 ml ou 1 g dans 20 ml).
La question est de savoir combien on prend de la solution mère du pentothal, par rapport à la dilution demandée.
La solution mère est toujours à 5%. La dilution elle peut varier. Adulte, enfant, nouveau-né, anesthésiste fou ... (Si si, ça existe c'est du vécu)

Exemple.
On vous demande une seringue de pentothal à 1.5%.

Un anesthésiste fou, exige une solution à 0,75% pour un prématuré. (Là encore, déjà vécu...). Qu'à cela ne tienne, c'est trop facile.

Quelle quantité de la solution mère prenez-vous ?

L'astuce →Prendre la concentration demandée (1,25, 0,75, 2,67...) et multipliez par 4.

Vous aurez la quantité de la solution mère à prélever. Ajoutez la quantité d'H20 nécessaire à la seringue de 20 ml. Vous diviserez par 2 si vous utilisez une seringue de 10 ml pour la néonatalogie.

Exemple

1.5% x 4 = 6 ml à prélever dans la solution mère. On ajoute 14 ml d'eau pour préparation injectable ou de sérum physiologique dans une seringue de 20 cc.
0.75 x 4 = 3 ml à prélever dans la solution mère. On ajoute 17 ml d'eau pour préparation injectable ou de sérum physiologique dans une seringue de 20 cc.
1% x 4 = 4 ml à prélever dans la solution mère. On ajoute 16 ml d'eau pour préparation injectable ou de sérum physiologique dans une seringue de 20 cc.

Etc.

Un autre barbiturique, le Methohexital commercialisé sous le nom de Briétal®, était complémentaire au Pentothal, pour des actes courts. Le méthohexital abaissant le seuil épileptogène, il était particulièrement utile pour les électro-convulsions (Choc électrique cérébraux). Les inconvénients demeurent pour les nausées et vomissements.

Briétal (image CHAR)

À regarder un staff sur le thiopental

— -

Une astuce pour les IADE qui utilisent le circuit à la française pour des inductions au masque chez les enfants et nouveau-nés

Cette astuce n'est utile que pour la pédiatrie, la valve de Digby Leigh n'étant pas vraiment utilisée chez l'adulte (quoique je l'ai fait), car elle peut se bloquer en cas de trop fort débit de gaz délivré. On peut l'utiliser dans des missions humanitaires, où la présence de matériel sophistiqué et de molécules actuelles ne va pas forcément de soi.

L'astuce →Ne pas inhaler les vapeurs d'halogénés lors d'induction au masque sur circuit accessoire (à la française).

Sur la cheminée de la valve de Digby Leigh, mettez-y une compresse. Collez-la, avec du sparadrap, en laissant la compresse libre sur son milieu, là où est le clapet de la valve.
Imbibez la compresse d'alcool dénaturé à 60°.
Induction au ballon souple en intégrant de l'halothane ou du sévoflurane.
Remettez de l'alcool de temps en temps, (si vous gardez l'enfant au masque sans l'intuber ni lui poser un masque laryngé), car l'oxygène, gaz sec, sèche vite l'alcool.
N'ayez aucune peur. Il n'est pas possible à l'alcool de pénétrer dans la valve.
En inspiration, le clapet est fermé, en expiration la pression positive, chasse les gaz vers l'extérieur. L'alcool a comme vertu de "trapper" les vapeurs d'halogénés. On peut donc faire une induction aux halogénés, sans avoir mal au crâne rentré chez soi.

Peu de MAR connaissent ce truc qui m'a été transmis par un IADE et que j'ai beaucoup utilisé avant de pouvoir faire les inductions à l'anglo-saxonne, quand le circuit à la française a disparu (source de gaz extérieure, ballon souple avec une valve de Ruben ou de Digby Leigh (offrant une résistance à 10 gr) ou de David (résistance à 2 gr), tuyau raccord long branché sur le ballon et à la machine). La valve de Digby Leigh a la particularité d'être munie d'un clapet en métal qui tinte à chaque cycle respiratoire, permettant d'entendre la ventilation en cours. Il faut toutefois se méfier d'un excès de gaz qui peut bloquer la valve en expiration.

Si les valves et leurs concepteurs vous intéressent

Valve de Digby Leigh

Valve de Digby-Leigh (image biomedshop)

Valve de Ruben

Valve de Ruben. Le côté bleu va au ballon (Les 2 B = Bleu-Ballon). Le rouge va au masque facial (Rouge à lèvres (moyen mnémotechnique). Le jaune est la valve d'expiration. (Image arcamed)

— -

Convertir la glycémie des mmol en gramme et réciproquement

La glycémie peut être exprimée en mmol/L (millimoles par litre) ou en g/L (grammes par litre). Ces deux unités sont utilisées selon les pays ou les contextes médicaux. Le mmol/L est l'unité standardisée à l'échelle internationale, notamment dans les publications scientifiques. Mais il arrive pour chacun d'entre nous, d'être plus à l'aise avec une échelle de mesure plus qu'une autre. Il en est de la glycémie, qui il faut bien le dire, s'évoque encore en gramme dans les conversations concernant un patient.

Pour savoir la correspondance, il existe un moyen simple et rapide pour convertir facilement une glycémie exprimée en mmol/L vers g/L :

L'astuce →

• mmol/L × 0,18 = g/L
• g/L × 5,56 = mmol/L

En l'absence de diabète, le taux est considéré normal entre 3 et 7,8 mmol/L ou 0,54 et 1,40 g/L.

Selon les diverses publications, on définit l'hypoglycémie à 08, 07, 06 ou 05 g/l. Il est curieux de voir de telles disparités sur un symptôme simple à définir à priori.

L'hyperglycémie se définit par un taux supérieur à 1,26g/L ou 7 mmol/L

Le stress chirurgical (l'incision et l'intervention) et les corticoïdes peuvent avoir un impact sur la glycémie, notamment sur les diabétiques. Les résultats récents d'une importante revue systématique et d'une méta-analyse, publiée en septembre 2024, aident à y voir plus clair.
Dexaméthasone périopératoire chez les patients diabétiques.

— -

Se soulager dans un gant

Utile surtout en smur. Astuce réservée aux garçons... (Si une fille a sa technique en dehors des toilettes des urgences, je partage).
Technique qui a sauvé bien des situations désespérées où la possibilité d'une vacuité vésicale se révèle impossible, parce qu'on n'arrête pas de décaler et d'enchaîner les interventions. Sans être tributaire d'une prostate récalcitrante, nous sommes rattrapés par nos fonctions naturelles qui nous rappellent notre condition humaine si chère à Malraux.

L'astuce →C'est là que le latex (ou le nitrile maintenant) trouve toute son utilité.

Son côté expansif saura contenir le produit de vos reins qui fonctionnent à merveille. Le tout orné d'un magnifique nœud afin que le camion ne profite pas de ce liquide citrin. L'évacuation du gant se fera au grès de votre proximité avec une poubelle apte à recueillir votre offrande sacrificielle.

– NB : Petite astuce à l'astuce : évitez de signaler au conducteur ce que vous faites dans la cellule du camion. Son esprit facétieux pourrait vous entraîner dans une série de tangages et de freinages incontrôlés. Pas facile dans ces conditions d'être opérationnel pour une vidange express.

— -

Le patient n'est pas une table

Une des choses qui m'agace le plus, est de voir des EIA ou des internes poser du matériel sur le ventre ou thorax du patient avant l'induction. Outre que le patient n'est pas une table, il peut également bouger, tousser et faire tomber le matériel. (Si c'est une vidéolaryngoscope, c'est pareil...).

Pour autant, lors d'une séquence rapide, et même en temps normal, il vaut mieux avoir son matériel prêt, en cas de problème, il n'est pas question d'ouvrir sa sonde, de déplier la protection de la lame de laryngoscope (je rappelle que la bouche n'est pas stérile), de même qu'il est hors de question d'avoir à se retourner pour déposer son matériel encore une fois sur le ventre du patient qui dort.

Pour éviter tout ceci, la technique est simple. Tout prévoir à la tête.
Sonde d'intubation dans le sachet ouvert mais pas déstérilisée,coincée sous le matelas de la table d'intervention.
Laryngoscope à la gauche de la tête.
Sparadrap et micropore collés sur le drap. (je rappelle aussi, qu'après une dénitrogénation à fiO2% 1 pendant 3 minutes, un patient ASA 1 a une réserve de 8 minutes avant désaturation. On peut donc poser le masque et mettre correctement le micropore sur les paupières avec ses deux mains...).

A chacun ses habitudes

Enfin : Est-ce que vous êtes confortable ?

Si le patient n'est pas une table, il n'est pas non plus une chaise ou un fauteuil. Il ne peut pas être "confortable", mais plutôt confortablement installé.

— -

Celles-ci ne sont pas des astuces, mais des petits moyens ludiques et pédagogiques.

Notre collègue Yves B. dont on peut lire les articles sur le site, nous offre non pas un truc, mais un petit plaisir de pliage dont il a le secret. Ce n'est pas de l'origami, mais ça reste tout de même amusant et au bout du compte utile et pédagogique.

Pliage kaleidocycle du manomètre et autonomie d'une bouteille d'O2. Yves B.

— -

Pliage flexagone pour l'ACR. Yves B.

— -

Ne jamais négliger le pouvoir d'adaptation des IADE.

Bavu pas pris

— -

L'IADE en mode commando de survie

— -

Comment ne pas finir sur ce truc qui peut sauver bien des situations désespérées, des catastrophes annoncées sur des repas de fin d'année à l'hôpital et prévenir des dépressions ou crises de nerfs.

La lame de laryngo ultime

Ne jamais se laisser abattre par l'adversité. Principe de base.

— -

qui va de pair avec celle-ci

Ce doit être ça l'âme du vin...

— -

Avec toutes ces astuces, vous découvrirez le monde de l'anesthésie et ses vicissitudes.

10 raisons d'aimer son métier. Ou pas...

Enfin une très bonne astuce est l'application le guide IADE. Régulièrement mise à jour, enrichie, elle est la meilleure partenaire au quotidien de l'IADE et de l'étudiant en anesthésie.

– En version à la pomme
– En version au robot.
L'essayer c'est l'adopter car c'est l'application faite par des IADE pour les IADE.

Vérité première

Pour conclure :

Définition de l'anesthésie vue par les chirurgiens : « Un patient à moitié endormi pour un anesthésiste à moitié réveillé. »

Savoir délimiter son territoire et espace vital.

— -

NDLA : Les photos et vidéos sont de l'auteur. Exception faite des images légendées au nom des laboratoires et les vidéos sur le retrait d'une bague, le changement des piles du McGrath, le guide STIG.
Il y a d'autres astuces en smur, mais elles sont tellement spécifiques qu'on ne retrouve que peu les situations pour lesquelles elles pourraient s'adapter. Je me suis abstenu de les mettre, devant le peu d'intérêt apporté.

Retrouvez les autres articles de l'atelier de l'anesthésie

— -

À bientôt sur les ateliers de l'anesthésie.

Arnaud BASSEZ

IADE

L'atelier de l'anesthésie 6

Arnaud Bassez — 2025-08-28T18:20:17Z

L'atelier de l'anesthésie

Ces cours se destinent principalement aux étudiants IA. Le principe est de transmettre les connaissances et les pratiques aux collègues en devenir. Vous pouvez y participer si vous le désirez.

Bonjour et bienvenue dans l'atelier de l'anesthésie.

Aujourd'hui

Comprendre l'écran de l'électrocardioscope

l'interprétation des courbes et chiffres sur l'écran.

Je m'appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

— -

Électrocardioscope, cardioscope, plus communément appelé scope (nous l'appellerons ainsi), c'est l'écran qui est le reflet immédiat des constantes du patient. Celui envers qui les yeux de l'équipe d'anesthésie convergent dès qu'il y a une alarme.

Nous allons détailler les différents items que nous pouvons trouver sur un scope, en partant de l'écran le plus simple au plus élaboré. Cette « classification » n'a rien d'officielle, elle vous permet de voir la progression des informations au fur et à mesure, afin de les intégrer rapidement et facilement et éviter le trop plein de données initiales qui peut être désarçonnant au début.

Base
Standard
Évolué
"De compétition"

Le cours

Quels sont les éléments que l'on trouve sur un scope ?

Cliquez sur les images pour les agrandir.

La base

Scope basique

Le plus simple : Pour une intervention, simple, courte, peu invasive, avec un patient ASA 1 à 2.
Les éléments sont

Un tracé ECG.

PQRST

Le tracé montre la phase PQRST du cœur (parfois on ajoute un U, comme le U d'ambulance...).

On y verra le rythme de base, sinusal (idéalement).
On pourra plus ou moins déterminer des troubles du rythme. Ceci favorise aussi l'apprentissage par le scope du tracé ECG qui est une fonction à connaître.
On peut repérer par exemple, des ondes de Pardee, des ondes Q de nécrose, des cupules digitaliques, des ondes T pointues (hyperkaliémie) ou plates (hypokaliémie), l'onde delta du syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), des pauses sinusales, des extra-systoles isolées monomorphes ou polymorphes, en bigéminisme, (survenue d'extrasystole après chaque complexe du rythme de base) trigéminisme, bloc de branches (bien qu'un ECG soit indispensable pour déterminer le côté) si on ne dispose que d'un 3 brins.

Fils 3 brins avec les électrodes.

On positionne deux électrodes sous les clavicules, la troisième sera mise soit au milieu du thorax, soit en regard du mamelon gauche, sur la ligne médio axilaire gauche.

Selon les endroits, le fouet ou câble ECG dispose de 3, 5 ou 6 brins. Il est rare de posséder plus de brins en anesthésie. On trouvera des fouets plus fournis en réanimation.

ECG de l'orthopédiste

Il faut savoir être rationnel...

Comment positionner les couleurs ?

Rouge, vert, jaune, blanche ou noire. Tout dépend du nombre de brins disponible sur le câble de l'ECG. Globalement c'est un peu toujours la même chose.

Pour un 3 brins

Rouge en haut à droite (Rouge = Right)
Jaune en haut à gauche
Vert en dessous du jaune, car "le soleil (jaune) est au-dessus de la prairie (vert)".

Ce moyen mnémotechnique est archi connu et vaut ce qu'il vaut.

Quand on dispose d'une électrode noire, elle ira à droite sous la rouge, car "la flamme (rouge) est au-dessus des cendres (noire).

Autre moyen mnémotechnique
Rien Ne Va Jamais

Rouge sous clavier droit ou derrière l'épaule droite si le thorax est une zone opératoire.
Noir médio axillaire droit
Vert médio axillaire gauche
Jaune sous clavier gauche ou derrière l'épaule gauche si le thorax est une zone opératoire.

Electrodes 3 et 5 brins

Il faudra songer si nécessaire à faire un électro cardiogramme en SSPI ou au bloc si cela est indispensable.

– À consulter l'article de la SOFIA sur l'ECG
– Vous pouvez consulter de même l'article de notre collègue Yves B. qui aborde l'ECG dans un PDF.

Une pression artérielle non invasive (PA).

Brassard PNI (Image Dräger)

-Distinguo entre pression et tension artérielle.

La tension artérielle (TA) est la pression qui s'exerce sur la paroi externe des artères (adventice) pendant la circulation du sang. On la mesure par un brassard posé autour du bras du patient.

La pression artérielle (PA) est la pression régnant à l'intérieur de l'artère. On la mesure par une artère sanglante (un cathéter relié à une tête de pression connectée au patient et au scope, est posé dans l'artère radiale en général) qui a l'avantage de donner les variations de pression immédiatement que l'on objective sur l'écran.

Si le chirurgien ne considère que le premier chiffre (parce que "ça saigne", et qu'il est bien connu que l'anesthésie fait saigner alors qu'un bistouri non...) l'équipe d'anesthésie considère trois chiffres :

La pression systolique qui correspond à la contraction des ventricules et l'éjection du volume d'éjection systolique dans la circulation droite et gauche.

La pression diastolique qui correspond au relâchement des fibres musculaires myocardiques et au remplissage des cavités auriculaires et ventriculaires. La durée d'une diastole normale représente environ 70% de celle d'un cycle cardiaque. C'est dans cette période que les cardiologues peuvent définir des souffles à l'auscultation.

holodiastoliques : durant toute la diastole,
protodiastoliques au début de la diastole,
mésodiastoliques au milieu de la diastole,
télédiastoliques à la fin de la diastole.

La pression artérielle moyenne ou PAM, mesure le flux, la résistance et la pression dans les artères au long d'un cycle cardiaque, systole et diastole. Elle est considérée comme un reflet de la perfusion tissulaire du patient.

Scope standard. Les éléments de ventilation sont ceux d'un masque à oxygène muni d'un raccord de capnomètre. Sédation pour un acte de courte durée.

Mesure de la tension artérielle : attention à la taille du brassard

Un brassard trop petit donnera une surestimation de la tension artérielle, alors qu'un brassard trop large donnera un résultat sous-évalué. Un essai clinique transversal randomisé a été mené à Baltimore, pour déterminer la différence de la TA (systolique et diastolique) moyenne obtenue entre un brassard de taille adaptée et un de taille normale, au moyen d'un appareil de mesure automatique. 195 adultes (âge moyen 54 ans) ont été recrutés et la circonférence de leur bras mesurée afin de déterminer la taille de brassard adéquate selon les classes suivantes : petit, normal, grand et très grand. La TA a été mesurée, de façon standardisée et selon les recommandations en vigueur, chez tous les participants à trois reprises avec chaque taille de brassard, puis une quatrième fois avec le brassard adapté. Lorsqu'un petit brassard était adapté au patient, l'utilisation d'un brassard normal sous-estimait de 3,6 mmHg la TA systolique et de 1,3 mmHg la TA diastolique. A contrario, quand un grand brassard ou un très grand brassard était adapté au patient, l'utilisation d'un brassard normal surestimait respectivement de 4,8 et 19,5 mmHg la TA systolique et de 1,8 et 7,4 mmHg la TA diastolique. Ces résultats sont tous statistiquement significatifs.

(Ballif A. Mesure de la tension artérielle : attention à la taille du brassard. Rev Med Suisse. 2024 Feb 28 ;20(863):458. French. doi : 10.53738/REVMED.2024.20.863.458. PMID : 38415734.)

– Les valeurs normales de la tension artérielle.

Les chiffres ci-dessous sont indicatifs et n'ont pas valeur d'absolu. D'ailleurs si le relatif est absolu, même l'absolu est relatif.

0-5 ans	80/45à 100/65
6-13 ans	90/55 à 110/75
14-19 ans	105/73 à 120/81
20-40 ans	110/75 à 120/80
41-60 ans	115/78 à 135/85
>60 ans	115/80 à 145/85

– Définition de l'hypertension artérielle

L'hypertension est classifiée en quatre stades

HTA stade I (légère) :	PA systolique 140-159 mmHg	PA diastolique 90-99 mmHg
HTA stade II (modérée) :	PA systolique 160-179 mmHg	PA diastolique 100-109 mmHg
HTA stade III (importante) :	PA systolique 180-209 mmHg	PA diastolique 110-119 mmHg
HTA stade IV (sévère) :	PA systolique ≥ 210 mmHg	PA diastolique ≥ 120 mmHg

D'après

Hartle A, Mccormack T, Carlisle J, et al. The measurement of adult blood pressure and management of hypertension before elective surgery. Joint Guidelines from the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the British Hypertension Society. Anaesthesia 2016 ; 71:326-37

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013 ; 34 : 2159-219

La pression artérielle subit une autorégulation constante afin de maintenir la meilleure homéostasie possible par des valeurs adaptées aux besoins de l'organisme. En fonction du terrain du patient et de la chirurgie envisagée, on recherchera une valeur moyenne à respecter.
Actuellement une pression artérielle moyenne (PAM) de 60 à 65 mmHg semble être acceptée dans la littérature, pour les patients à faible risque.
Une PAM de 80 mmHg ou une variation maximale de 10 à 20% de la valeur de base est recommandée pour les patients à risque élevé. Pour y parvenir, les catécholamines (éphédrine et noradrénaline (dite baby noradrénaline dans son utilisation diluée à 10 ou 20 mcg/ml) sont utilisées.

Il reste que certaines chirurgies (et chirurgiens) ont des exigences d'hypotension (arthroscopie du genou ou de l'épaule, chirurgie de l'oreille moyenne sous microscope etc.) Il est parfois difficile de concilier besoin chirurgical et tension artérielle acceptable par l'équipe d'anesthésie en fonction de l'âge du patient et de son état général.

Scope de base avec le tableau des tendances affiché

Une saturation pulsée en oxygène.

Des trois paramètres de base, c'est certainement le plus indispensable. Le pouls y est associé. L'oxymètre de pouls ou saturomètre, est utilisé pour mesurer la SpO2. En effet, c'est le moyen le plus simple et le plus rapide de connaître la saturation pulsée de l'hémoglobine en oxygène d'un patient.

En cas de d'hypoxie on le voit et on l'entend si le son est mis (surtout utile en pédiatrie lors d'une induction).
En cas d'hyperoxie on le voit, notamment chez le prématuré. (ce dernier ne doit jamais avoir une SpO2 à 100%, il faudra baisser la concentration d'O2 pour arriver à une SpO2 entre 96 et 98%). Voir l'article l'atelier de l'anesthésie 4 sur la ventilation manuelle pour comprendre le pourquoi.
En cas de troubles du rythme on le voit sur la courbe qui présente des variations.
En cas de bradycardie on le voit.
En cas de tachycardie on le voit.
En cas d'hypotension importante on le voit, car la courbe est difficile à percevoir à cause de l'hypo perfusion périphérique pour protéger le noyau central, les extrémités seront froides, le signal sera difficile voire impossible à capter parfois. (Il y a des astuces que nous verrons dans un autre article, pour contourner cette situation).
En cas d'arrêt cardio-vasculaire on le voit... car on ne voit plus la courbe pléthysmographique qui est plate.
Attention cependant dans ce dernier cas, à toujours vérifier que le capteur soit toujours positionné correctement sur le doigt du patient.

Certains IADE et MAR expérimentés considèrent que seule la SpO2 est vraiment utile sur des endoscopies ou gestes chirurgicaux courts sous sédation. Comme cet article s'adresse aux étudiants en priorité, je ne vous le conseille pas dans votre apprentissage. Il est cependant vrai qu'avec de l'expérience on peut même déterminer si un patient est "vide" en regardant la courbe de SpO2. (fera partie des astuces dans un autre article).
À lire la thèse Camille Chavigner. Les variations de l'indice de perfusion périphérique reflètent-elles les variations du volume d'éjection systolique au cours d'une manœuvre de recrutement alvéolaire ?. Sciences du Vivant [q-bio]. 2022. dumas-03971574

-De quel côté mettre le capteur ?

On positionne le capteur, la lumière rouge sur l'ongle.

Un petit moyen mnémotechnique simple : "rubis sur ongle ".

-Distinguo entre SpO2 et SaO2.

SpO2 signifie saturation pulsée en oxygène. C'est une estimation de la quantité d'oxygène dans le sang obtenue en comparant le pourcentage d'hémoglobine oxygénée et non oxygénée dans le sang.
La SpO2 donne le pourcentage d'hémoglobine oxygénée dans le sang.
La saturation artérielle en oxygène ou SaO2 est le pourcentage d'hémoglobine oxygénée dans les artères. La SaO2 est obtenue par prélèvement des gaz du sang.

Deux autres indicateurs d'oxygène dans le sang existent :
– La PaO2 : la pression partielle d'oxygène (en mmHg)
– La CaO2 : le contenu d'oxygène dans le sang artériel (en ml O2/dl)

En savoir plus sur la ventilation et l'oxygénation, lire les épisodes de notre collègue Yves B. sur la ventilation dans tous ses états.

Rappelez-vous qu'en anesthésie, on ne soigne pas des chiffres.

Pour autant, il faut tout de même posséder quelques notions des limites acceptables.

– Le rythme cardiaque normal.

Nouveau-nés	100-160 battements/minute
0 à 28 jours de vie	100 à 205 battements/minute
28 jours à 1 an	100 à 180 battements/minute
1 à 3 ans	98 à 140 battements/minute
3 à 5 ans	80 à 120 battements/minute
5 à 12 ans	75 à 118 battements/minute
Adolescents et adultes (11-60 ans)	60-100 battements/minute
20-40 ans	entre 60 à 120 battements/minute (± 10 bpm)
Personnes âgées (60 ans et plus)	60-80 battements/minute

NB : Il faut bien entendu pondérer ces chiffres en présence de pathologies, de situations ou de traitements que peuvent avoir certains patients. (Bêtabloquants, pacemaker en mode sentinelle ou en mode entraînement...), hypovolémie relative par jeûne plus ou moins prolongé (patient "vide"), par déshydratation qu'il ne faut pas négliger en cas de canicule notamment chez les personnes âgées ou à l'inverse les nouveau-nés, hémorragie franche ou "silencieuse", (à bas bruit), état de choc etc.
Les sportifs de haut niveau, les nageurs de combat, les champions d'apnée, certains pratiquants de yoga par exemple, ont des fréquences cardiaques très basses, de par leur entraînement spécifique. Les alarmes devront être adaptées à chaque cas.

– Le taux de saturation en oxygène

Normal	entre 95% et 100%
Acceptable	entre 90% et 94%
Insuffisant	inférieur à 90%

Il y a des pathologies qui donnent des saturations basses, comme les BPCO où paradoxalement il faut respecter initialement la relative SpO2 basse (parfois inférieure à 85%). Voir la classification Gold. Citons encore l'embolie pulmonaire, le pneumothorax, l'asthme aigu, toute pneumonie et épanchement pleural, une insuffisance cardiaque aiguë ou l'obésité. La liste n'est pas exhaustive.
Tous les oxymètres ont des marges d'erreur de l'ordre de 2%. Ce paramètre est à prendre en considération lors de la mesure.

Une détresse respiratoire se traduira par une saturation effondrée, une tachypnée (volume courant normal conservé) ou une polypnée (diminution du volume courant (ventilation rapide et superficielle), une tachycardie (en attendant la bradycardie qui est de mauvais pronostic), une agitation, une transpiration due à une hypercapnie (qui favorise l'agitation), une cyanose des extrémités tégumentaires et des lèvres.

Concernant la pédiatrie, une détresse respiratoire se repère par ce moyen mnémotechnique :
« bébé tire en geignant. »

Battement des ailes du nez
Balancement thoraco-abdominal
Tirage intercostal
Entonnoir xiphoïdien
Geignement expiratoire

C'est le score de Silverman. Vous pourrez retrouver ce score ainsi que d'autres, sur l'application Le guide IADE, élaborée en collaboration avec ACH prod et la SOFIA. Une application faite par des IADE, pour les IADE.
Version Apple ou Android La meilleure aide pour l'EIA et l'IADE au quotidien de son exercice professionnel

— -

Le scope possède aussi des fonctions "cachées" pas toujours indispensables, mais il n'est pas interdit de les utiliser cependant. On peut changer la configuration de l'écran, basculer les chiffres du patient à gauche ou à droite de l'écran, afficher un tableau fixe des tendances, afficher un contrôle de la ligne isoélectrique du tracé ECG, changer les couleurs des paramètres et bien d'autres choses.

Le standard

Scope avec la surveillance standard

Aux trois paramètres de base que nous venons de détailler, s'ajoute de plus en plus le BIS ou index (ou indice) bi-spectral.

– Le BIS est une surveillance maintenant bien implantée. Le but est d'apprécier la profondeur de l'anesthésie du patient. Communément, il est admis que les valeurs du BIS pour un patient anesthésié, se situent entre 40 et 60. En deçà, le patient est "trop endormi", au-delà, il ne l'est pas assez et le risque de mémorisation est possible.
Attention à la kétamine, qui perturbe le tracé de l'EEG et tend à l'augmentation de la valeur du BIS après injection. Cette augmentation est temporaire et n'est pas péjorative. On s'abstiendra de toute correction si les paramètres sont corrects, notamment le ratio de suppression que nous détaillons ici.

Pour en savoir plus sur le BIS et l'entropie, vous pouvez lire cet article.

On utilisera un BIS quand des facteurs peuvent modifier les effets des doses délivrées.

Quelques exemples : (la liste n'est pas exhaustive).

Patients atteints de pathologies complexes dont le statut peut soudainement ou fréquemment changer
Patients atteints de maladies cardiovasculaires avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 30 % afin de surveiller la perfusion cérébrale
L'état de choc et tout patient en hypovolémie. Il faudra dans ce cas alléger les posologies car l'hémodynamique est instable.
La césarienne, car le risque de mémorisation est possible du fait de l'urgence majeure qu'impose un sauvetage en urgence, qui peut engendrer un défaut d'anesthésie. Mais il faut bien reconnaître que le capteur de BIS n'est pas l'élément de surveillance que l'on pose en premier devant une urgence extrême.
Chez les sujets ayant des antécédents de mémorisation per opératoire. C'est un véritable traumatisme pour ces personnes qui craignent plus d'être "réveillées pendant l'intervention" que l'intervention elle-même.
Le phéochromocytome, car il y a une véritable différence entre l'hémodynamique et le niveau d'anesthésie. On peut parfaitement dormir mais avoir une systolique "au plafond". À ce titre, il est bon de rappeler la contre-indication du cell-saver pour les phéochromocytomes, car le sang du patient est plein de catécholamines endogènes pouvant entraîner des à-coups hypertensifs majeurs à la transfusion.
Patients obèses
Un traitement à long terme d'antiépileptiques, de benzodiazépines et de morphiniques
Une consommation régulière et franche d'alcool
Patients souffrant d'un traumatisme ou autres nécessitant des niveaux réduits d'anesthésie
Une toxicomanie à la cocaïne de par son côté excitant et euphorisant
On utilise le BIS en pédiatrie.

(D'après G. Boyer et G. Godet)

Pour avoir un bon contact des électrodes du BIS sur la peau du patient, il convient de dégraisser le front avec une solution hydro-alcoolique sur une compresse et de maintenir une pression de quelques secondes sur chaque électrode afin de garantir un contact optimum.
Le test manuel sur l'écran validera le contact.

– L'index de qualité du signal (IQS).

Scope évolué. IQS du BIS.
On voit le niveau de qualité à 97 %, permettant une bonne interprétation de l'activité de l'EEG. Il est important de l'afficher pour être certain(e) de la fiabilité du contrôle qui va en découdre.

Il est le paramètre à apprécier d'abord car il permet de valider le calcul du BIS. Il peut s'afficher sur le scope. Il faut environ 10 secondes pour calculer une valeur du BIS et qu'elle soit portée sur le scope.

L'IQS est calculé sur 120 fenêtres de 2 secondes qui se superposent. Ces 120 fenêtres analysent 63 secondes d'EEG. (Source : Medtronic Système de monitorage BIS™)
L'IQS est le rapport entre le nombre de fenêtres considérées comme satisfaisantes sur le nombre total de fenêtres, soit 120. Le code couleur du signal passe du rouge à l'orange, puis au vert lorsque le signal de l'IQS dépasse les 50% jusqu'à atteindre les 100% ou approchant. Ceci permet d'affirmer que la qualité du signal est acceptable et permet de basculer sur une surveillance d'un autre paramètre important.

– Le Ratio de Suppression (RS) ou burst suppression.

Scope évolué SR du BIS.
Le SR affiché est à zéro. Il n'y a pas de ratio de suppression. Le patient dort bien. Le chiffre de 63 affiché, correspond à l'injection de kétamine qui est parfaitement connue pour augmenter le BIS.

Cet élément de surveillance s'affiche sur le scope.
La survenue de RS est corrélée à la profondeur de l'anesthésie. D'après la littérature, l'hypoperfusion cérébrale secondaire à une baisse de la pression artérielle moyenne (PAM) pourrait aussi se manifester par la présence de RS.

Le RS a été défini par un RS>10 pendant plus de 60 secondes consécutives. Il indique la présence d'un tracé plat à l'EEG. Pas de perfusion cérébrale pas de tracé, pas de tracé pas de signal, pas de signal... pas de signal. et donc un RS qui s'affiche > à 0.
Par conséquent, le rapport de suppression correspond au pourcentage de temps pendant lequel le signal est considéré comme supprimé. Un RS = à 15, cela correspond à un tracé plat (ou isoélectrique) pendant 15 % de l'analyse des 60 dernières secondes.

Un RS = 0 indique une anesthésie profonde quelle que soit la valeur du BIS. Ce monitorage du RS permet d'éviter autant que faire se peut, une complication post-opératoire qui est le delirium (confusion post-opératoire) avec désorientation dans le temps et l'espace, une certaine agitation, des hallucinations, un trouble de la mémoire à court terme, survenant entre 24 et 48 h suivant la chirurgie et pouvant durer 5 jours en moyenne.
En plus de l'état de santé du patient et de son autonomie, le tramadol a également une influence sur ce delirium. On se méfiera de cette molécule chez les personnes âgées.
Source : Impaired mobility, ASA status and administration of tramadol are risk factors for postoperative delirium in patients aged 75 years or more after major abdominal surgery. Ann Surg. 2010 Apr ;251(4):759-65.

L'âge, les comorbidités cardiovasculaires, la profondeur de l'anesthésie mais aussi la baisse de la pression de perfusion cérébrale qui survient lorsque la pression artérielle moyenne est inférieure à la limite basse d'autorégulation, sont potentiellement des facteurs de risque de survenue de RS. Il est donc important de le contrôler lorsque l'on pose un BIS et ne pas se focaliser uniquement sur le nombre faussement rassurant du BIS.
Ainsi, le chiffre de BIS doit toujours être interprété avec celui du ratio de suppression qui doit être le plus proche de 0.

– L'artère sanglante ou KTA

Appelée usuellement artère. C'est l'introduction dans une artère (en général, l'artère radiale) d'un cathéter relié à une tête de pression, connectée au scope. Les courbes et les chiffres associés, permettent une surveillance en continu de la PA du patient. On parlera de pression artérielle, car on mesure la pression à l'intérieur de l'artère ou lumière, pas la tension sur l'artère. La PA a des variations continuelles. Ce cathéter permet de les objectiver et d'anticiper en cas de défaillance par l'adjonction de remplissage vasculaire, de catécholamines type noradrénaline par exemple. Le cathéter permet également la ponction de sang artériel pour contrôle des gaz du sang et autre bilan nécessaire.

On utilisera ce monitorage devant toute chirurgie potentiellement hémorragique, lourde (pancréas, aorte, chirurgie cardiaque, hépatique, colectomie élargie, RPTH...) terrain septique, état de choc hémorragique (AVP, ou anévrisme de l'aorte abdominale, patient avec de nombreuses comorbidités impactantes, classification NYHA avec des fractions d'éjection effondrées... la liste n'est pas exhaustive.

On évitera l'ajout de raccord à la ligne de purge de l'artère. Il peut y avoir un amortissement du signal si on utilise des "rallonges". Il faut utiliser le matériel du fabricant et idéalement, il est conseillé de piquer l'artère du côté le plus proche du scope, pour éviter tout amortissement et limiter tout fils courant au sol et qui sont parfaitement à bannir dans une salle. La purge de la tête de pression doit se faire de façon consciencieuse, en la tapotant de façon ferme, sur un support dur. Ce faisant, vous décrocherez des bulles d'air que vous pourrez chasser en continuant la purge de votre ligne d'artère.

Un petit truc probant et utile.

Il n'est pas rare que les artères amortissent leur signal ou se bouchent. Pour éviter cela, on peut ajouter dans la poche de 500 ml de sérum physiologique, 5000 UI d'héparine soit 1 ml. Diluée dans 500 ml, vous avez 10 UI d'héparine par ml, soit une concentration totalement négligeable, mais qui permet toutefois de préserver votre artère en la purgeant.
Les 10 UI correspondent à 0.002 ml du 1 ml d'héparine soit 0.2%. Aucune répercussion sur l'hémostase n'est à noter. De plus le flush simple (purge) de la tête de pression est loin de correspondre à 1 ml, à moins d'y rester un certain moment.

La courbe artérielle et son interprétation pour en savoir plus.

– La température

Elle peut être monitorée par un thermomètre tympanique. Elle peut également être contrôlée par une sonde thermique qui sera positionnée au 1/3 moyen de l'œsophage, en regard du cœur. On détermine ainsi, la température centrale la plus fiable. Son monitorage est important dans les chirurgies lourdes. Elle permet de savoir si un patient peut être extubé ou pas. On n'extube pas à une température centrale inférieure à 36°C.

Malgré le Bair Hugger™ et les réchauffeurs de solutés, le patient peut se refroidir très vite, surtout dans une salle froide, nu et badigeonné de bétadine à température ambiante, avec une laparotomie, mais également via les poches d'irrigation utilisées en chirurgie orthopédique lors d'arthroscopies de même pour la chirurgie prostatique.
A la première heure d'anesthésie on admet ordinairement qu'il se produit une chute de 0,5 à 1,5 °C de la température centrale. Si le patient perd très vite de la chaleur, il met du temps à la recouvrer. Les frissons au réveil en sont un signe. L'hypothermie a des effets délétères sur la consommation en oxygène (MvO2), elle favorise :

L'infection de paroi et donc gêne la cicatrisation
Une augmentation du saignement per opératoires
Une augmentation des complications cardiaques
Une augmentation de la durée en SSPI et du séjour hospitalier
Une diminution du confort du patient au réveil.

Certains actes chirurgicaux, contre-indiquent la sonde thermique, ainsi que la sonde gastrique, qui doivent être retirées au moment du geste chirurgical, telle que toute intervention sur l'estomac et l'œsophage (by-pass, sleeve, Lewis-Santy, gastrectomie totale ou partielle...).

Évolué

Scope évolué

Sur l'écran ci-dessus on y trouve les paramètres suivants :

Le tracé ECG et la valeur du pouls. S'y adjoint le contrôle du segment ST.

Apprentissage du point ST
La courbe de l'artère et les valeurs qui vont avec. (L'ancienne tension reste affichée, mais sa couleur grisée, indique qu'elle n'est plus active et que son mode de déclenchement automatique est suspendu).
La courbe de saturation et la valeur affichée. On constate que la courbe de la "sat" est pratiquement superposable à celle de l'artère surtout si on augmente son amplitude. Les ondes dicrotes peuvent être visibles sur la courbe de l'artère. Il y a d'abord une onde principale qui correspond à la chasse systolique et une deuxième onde, l'onde dicrote, signant la fermeture des valvules sigmoïdes aortiques.

Forme de la pression intra-aortique simulée par un générateur de pression BioTek 601A (Eric Pinet - research gate)
Les courbes du BIS. On peut ne pas afficher de courbe, en afficher une ou deux. Dans le cas présent le BIS est affiché à 44 avec un IQS à 74%.
La température centrale.

De compétition

Scope de compétition. Les éléments de surveillance affichés sont le Pouls, TA, PA, Spo2, monitorage du segment ST, PPV, BIS avec le SR affiché, température, VT, VM, pression de crête, etCO2, fe du Sevoflurane, fiO2, Peep.

C'est un peu par provocation car le scope ultime n'existe pas. Dans l'exemple présenté ici, il s'agit de regroupement de toutes les fonctions cardiovasculaires ECG, SpO2, PA, TA (vous connaissez la différence maintenant), température, BIS (avec l'IQS et le SR) et tous les paramètres ventilatoires quand le respirateur est couplé au scope par un câble informatique. Ceci permet d'avoir tous les éléments sous les yeux de façon regroupée et ergonomique.

Idéalement couplé à une feuille d'anesthésie informatisée, ceci permet le recueil des données hémodynamiques, ventilatoires, thermogenèse, et anesthésiques du patient. Si on branche en plus les seringues électriques sur le même moniteur, on peut récupérer les doses des morphiniques (rémifentanil ou sufentanil en aivoc), curares en PSE, « baby » noradréaline, mélange lidocaïne-kétamine qui s'inscrivent automatiquement dans le logiciel idoine.
Bon là, on est dans un monde parfait, avec de l'anesthésie 5.0. Nous n'en sommes pas encore là.

– Le Pulse Pressure Variation (PPV)

La variation de la pression différentielle (VPP) et la variation du volume d'éjection systolique (VVS) (Stroke Volume Variation (SVV) pour nos voisins Anglo-saxons qui ont la singulière particularité de ne pas parler le français) sont des marqueurs dynamiques de la réponse liquidienne d'un patient sous anesthésie générale pour une gestion efficace des solutés au cours d'une thérapie ciblée.

Les valeurs de la VPP citées dans la littérature pour indiquer la réponse liquidienne varient de 10 à 15 %. Un dépassement de cette limite suggère que le patient répond à la charge liquidienne.

La pression différentielle est la différence entre la pression artérielle systolique et diastolique, et elle varie avec la respiration pendant la ventilation en pression positive. La VPP est un marqueur dynamique permettant de déterminer si un patient répond à la charge liquidienne.

C'est là où vous calculez le delta PP, pour savoir si votre patient a besoin de remplissage ou pas.

ΔPP = (PPmax-PPmin) / [(PPmax+PPmin)/2] x 100.

CNAP-PPV-SVV-BP-Calculation-Charts (Image cnsystems.com)

Références :
Michard F, Boussat S, Chemla D et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic-patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 134-8.

Quelques évènements sur le scope

– Le micro voltage

Sans que cela ne soit pathologique, le micro voltage se remarque parfois en branchant un patient sur le scope. On le trouve dans quelques situations.

En pédiatrie, où l'impédance du thorax de l'enfant est relativement faible.
Lorsque les électrodes sont trop rapprochées les unes des autres.
Sur des patients obèses.
En cas d'emphysème sous-cutané.
Sur des patients du 4e âge, dénutris.

Avant de vous précipiter et de donner un coup de poing sternal (histoire vécue), regardez déjà la courbe de SpO2 pour vous assurer que le patient n'est pas en arrêt cardio-respiratoire (ACR). S'il est intubé, un simple coup d'œil sur la capnie suffit à calmer vos angoisses. S'il y a échange gazeux, c'est qu'il y a de la vie. Et tant qu'il y a de la vie...

Scope de base micro voltage

La flèche indique le micro voltage du tracé ECG. On ne distingue par les QRS, malgré la détection du pouls par le scope et la SpO2.

La flèche indique le micro voltage du tracé ECG. On ne distingue par les QRS, malgré la détection du pouls par le scope et la SpO2. Il vaut mieux malgré tout afficher le QRS de façon visible. Dans le cas d'un micro voltage, on ne peut pas détecter correctement d'éventuels évènements, ou apprécier la déflexion de la ligne iso électrique par exemple.

Comment régler ce problème d'affichage ?

Il suffit d'aller dans les paramètres du pouls et d'augmenter l'amplitude du tracé. Vous pouvez également, regarder la disposition des électrodes et les éloigner en les positionnant comme il a été dit au début de cet article.

Correction du micro voltage en augmentant l'amplitude

— -

Après correction de l'amplitude du tracé, le micro voltage disparaît

– La bradycardie

Grand classique de l'anesthésie, la bradycardie peut être provoquée par des manœuvres chirurgicales (traction du méso du côlon), épisode douloureux mal couvert par les morphiniques, la kétamine ou un bloc périphérique, une stimulation lors d'une coloscopie, ou lors d'une induction, notamment en pédiatrie. Un pouls inférieur à 100 battements par minute, chez le nouveau-né à terme, nécessitera un traitement. Le problème avec les prématurés, les nouveau-nés et les nourrissons, est que l'on ne peut pas les perfuser sans les endormir au préalable avec du sévoflurane, qui peut provoquer des bradycardies. Il faut donc rapidement trouver une voie d'abord pour pouvoir injecter de l'atropine (10 à 20 mcg/kilo). Mais lors d'une bradycardie, les veines peuvent être difficiles à trouver, surtout quand l'enfant est un peu potelé... Et c'est un peu le serpent qui se mord la queue.

Il convient toujours de prendre une valeur de référence, avant de dire que le patient fait une bradycardie. Encore une fois, des sportifs de haut niveau peuvent "taper" à 35 par minute sans que cela ne soit à considérer comme un problème devant être réglé immédiatement. Des traitements peuvent influer sur le rythme. Ne soyez pas parano, ne serrez pas trop vos alarmes, car le pouls varie selon les épisodes de l'intervention.

Les normes pour un adulte au repos varient entre 60 et 80 battements par minute en moyenne. En général, en dessous de 50 par minute, on parle de bradycardie et au-dessus de 110 par minute de tachycardie.

Oups ! bradycardie.

On voit parfaitement les répercussions de la bradycardie sur les paramètres de la SpO2 et le BIS. l'IQS chute à zéro, aucune activité n'est détectée. Si le SR avait été affiché, il serait monté après cet épisode.

Dans le cas ci-dessus, on peut penser que de l'atropine est le traitement à apporter immédiatement. En l'occurrence, il s'agissait d''un patient endormi pour une coloscopie. Ses antécédents ont conduit à la pose d'un BIS ce qui est assez rare pour les endoscopies. Le premier traitement a été de dire au praticien de suspendre son geste et de dégonfler un peu le côlon. De l'atropine a été injectée.

Dans le cas de bradycardie importante, il ne faut pas oublier juste après avoir injecté de l'atropine, d'appuyer sur la poche de soluté ou de prélever plusieurs fois du soluté avec la seringue et l'injecter directement. Car même en ouvrant la mollette de la perfusion au maximum, le calibre du Cathlon™ peut limiter le débit. Et le temps que l'atropine arrive à sa cible peut être relativement long.

— -

Attention à l'effet paradoxal de l'atropine qui va ralentir encore plus le cœur, si la dose n'est pas adaptée. 10 à 20 mcg/ kilo sont requis pour éviter ce phénomène. Les doses uniques inférieures à 0,5 mg chez l'adulte et l'administration lente sur plus de 2 minutes peuvent induire cette bradycardie paradoxale. Il faut toujours garder cette notion à l'esprit.

Bradycardie sinusale

Bradycardie sinusale. L'onde P est préservée. Le reste n'appelle pas grand chose, la PAM à 59 est dans les normes (60 mmHg). La systole reste acceptable. Bradycardie sur une femme de 20 ans, opérée d'un ligament croisé sous garrot. La bradycardie est la résultante d'une manœuvre douloureuse chirurgicale malgré un bloc du canal des adducteurs en plus de l'anesthésie générale.

Bradycardie sinusale après traitement

Après l'injection d'1 mg d'atropine, le pouls est monté à 110 par minute. La stimulation chirurgicale a augmenté la TA. L'atropine peut augmenter la TA sans avoir recours à une catécholamine, par la simple restauration d'un débit cardiaque adéquat.

– Énigmes

À votre avis, que se passe-t-il sur ces tracés ?

Enigme 1

Enigme 2

Enigme 3

Enigme 4

— -

Sur le premier tracé, il s'agit d'un artefact provoqué par le chirurgien. La courbe de la SpO2 est stable.
Sur le deuxième tracé, c'est le classique bistouri électrique qui provoque ces perturbations. La courbe de la SpO2 est parfaitement linéaire. Il n'y a pas de troubles du rythme de type fibrillation ventriculaire.
Sur le troisième tracé, c'est une salve... de bistouri électrique par le chirurgien. L'analyse du segment ST est impossible et ne s'affiche plus. Pour continuer à avoir une fréquence cardiaque, il est recommandé d'afficher le pouls par la SpO2 insensible aux interférences du bistouri électrique.

Petite pause avant de répondre à l'énigme 4

— -

Enigme 4 réponse

Le MAR a branché les deux capteurs du TOF sur deux électrodes du thorax et a recouvert le patient d'une couverture chauffante, elle-même recouverte d'un drap. Le TOF réglé toutes les 5 minutes, donnait ce tracé. "Extrasystoles supra ventriculaires" a dit le MAR, pleine d'assurance. Avant que la corrélation entre le bruit du bip du TOF et l'apparition de 4 courbes ne permette à l'IADE de faire la lumière sur ce "trouble du rythme" particulier (et de l'immortaliser pour le livre "les histoires de chasse en anesthésie" aux éditions de la SOFIA)

— -

L'écran du scope est un objet du quotidien de l'IADE. Exercez-vous à entrer dans les menus et sous-menus. Vous y découvrirez des fonctions intéressantes, utiles, ou d'un intérêt moindre. Il y a par exemple une manipulation importante sur le scope Nihon Kohden qui n'est pas évidente et pourtant fort utile. La récupération des données de la PA sanglante (artère) qui ne s'affichent pas de base. Il faut faire quelques manipulations pour arriver à ce résultat. A se demander si le constructeur a bien pensé à tout...

De base, les paramètres des tendances sont en mode Fixé. Pour avoir les chiffres de la tendances de la pression artérielle, il faut faire les étapes décrites. Simple et logique non ?

NB : Le navigateur Firefox n'affiche pas toujours les vidéos encodées en MP4 (format des plus courants en vidéo...) Pour voir la manipulation cliquez ici si vous n'arrivez pas à la lire au-dessus.

Il faut appuyer sur les tendances
Appuyer sur les paramètres (roue crantée)
Appuyer sur Liste (1 ou 2 importe peu)
Appuyer à nouveau sur paramètres
Appuyer sur auto, car le mode fixé est par défaut
Sortir du menu.

Logique non ?...

— -

Retrouvez les autres articles de l'atelier de l'anesthésie

— -

Kaamelott est une série télévisée française créée par Alexandre Astier, Alain Kappauf et Jean-Yves Robin et diffusée initialement sur M6.

— -

À bientôt sur les ateliers de l'anesthésie.

Arnaud BASSEZ

IADE

L'atelier de l'anesthésie 5

Arnaud Bassez — 2025-08-21T16:04:20Z

L'atelier de l'anesthésie

Ces cours se destinent principalement aux étudiants IA. Le principe est de transmettre les connaissances et les pratiques aux collègues en devenir. Vous pouvez y participer si vous le désirez.

Bonjour et bienvenue dans l'atelier de l'anesthésie.

Aujourd'hui

Comprendre l'écran du respirateur

l'interprétation des courbes et chiffres sur l'écran du respirateur.

Je m'appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Ecran respirateur dräger Perséus A 500

L'écran du respirateur est pourvoyeur de beaucoup d'informations. Il y a aussi des fonctions accessoires qu'il faut connaître, mais qui sont par définition moins essentielles dans la conduite d'une anesthésie générale.
La maîtrise du respirateur est une marque de fabrique des IADE. Elle dépasse très souvent celle des MAR.

Ceci étant posé, voyons quelles sont les informations que l'on peut trouver sur un écran de ventilateur.
(En cliquant sur les photos, vous pouvez avoir une image plus grande).

Le modèle présenté ici, est le respirateur Dräger Perseus® A500. Globalement il ne diffère pas des autres modèles d'autres marques dans les grandes fonctions principales. Les différences se trouvent dans des modes ventilatoires et/ou des fonctions que l'on trouve chez l'un et pas chez les autres et réciproquement. L'ergonomie et la praticité sont aussi des critères importants, ainsi que l'encombrement au sol et le poids de la « bête ».

Il n'y a aucun conflit d'intérêt.

— -

Lorsque l'on est confronté pour la première fois à un respirateur d'anesthésie, c'est un peu comme un cockpit d'avion qu'il faut assimiler et assujettir, toute proportion gardée. Nous allons voir ensemble les différents éléments constitutifs de cet écran. Nous resterons dans une prise de main simple, afin de débuter dans un confort de compréhension nécessaire.

Ecran respirateur Dräger Perséus A 500. Les différentes fonctions de base

Cliquez sur l'image pour détailler les fonctions représentées par un chiffre ci-dessous.

Alarmes. On définira la plage des différentes alarmes (etCO2, FiO2, halogéné inspiré et expiré, pressions d'insufflation...)
Réglages automatiques des seuils. La machine définit en fonction des paramètres actuels du patient, les marges des alarmes. En validant, les alarmes seront adaptées au patient.
Configuration de l'écran. Vous pouvez déterminer les éléments que vous souhaitez voir affichés. Trois écrans sont disponibles, et vous pouvez les personnaliser dans leur présentation.
Tendances/données. Les données du patient sont enregistrées. Cela permet de savoir à quelle heure l'induction a débuté (quand on allume le respirateur c'est qu'a priori on va commencer une induction) et de récupérer les données du respirateur pour les noter sur la feuille d'anesthésie.
Procédures. Fonction qui permet de recruter les alvéoles par palier ou en une seule fois. Le palier est préférable car permet une augmentation douce et progressive de la pression. De plus sur un patient un peu « vide », les répercussions hémodynamiques seront plus facilement détectables (surtout avec une artère en place). Ceci permettra d'annuler le recrutement si nécessaire et limiter le processus et ses effets délétères potentiels.
Patient. Permet d'entrer les données du patient (âge, poids, taille). On peut également le faire en appuyant sur le haut de l'écran à gauche, où sont situées les données du patient. Le réglage du poids et de la taille, permet le calcul automatique du poids idéal. En cas d'obésité, il faut ventiler sur le poids idéal, jamais sur le poids réel. Être obèse ne donne pas des poumons en rapport.
Veille. Une fois l'extubation effectuée et le patient sevré du respirateur, on met le respirateur en veille. La consommation des gaz s'arrête. On appuie sur ce même bouton qui change de libellé, (Marche) pour allumer le respirateur quand il est en veille.
Manuelle/spontanée. À l'induction, valve APL à zéro (sauf cas particulier), on délivre une FiO2 à 1 pour la préoxygénation (ou dénitrogénation). Une FiO2 à 1 = 100% d'O2. 0,5 = 50% d'O2 et 50% d'air comprimé (lui-même composé d'azote (78,1 %), d'oxygène (20,9%), d'autres gaz et de vapeur d'eau (1 à 2 %). (Le protoxyde ne devrait plus être utilisé suite à la Feuille de route Planification écologique du système de santé (PESS) qui vise à réduire l'impact environnemental du secteur hospitalier).
Aide inspiratoire. C'est un support ventilatoire partiel, durant lequel, chaque cycle déclenché par le malade, est assisté en pression. Lors de l'inspiration, une pression positive est délivrée sous forme d'un plateau. L'expiration est libre et non assistée. Après détection d'un appel inspiratoire (le trigger ou gâchette, déclenchement en bon français), le ventilateur génère et maintient une pression d'aide que l'on a décidé dans les voies aériennes du patient. Plus cette pression est grande, plus le volume courant résultant est important. À la fin de chaque inspiration spontanée, l'aide en pression s'arrête lorsque le débit instantané chute ou lorsque la pression dans les voies aériennes augmente. À lire l'article sur le réveil anesthésique chez l'adulte.
Pression contrôlée. Mode de ventilation où on détermine la pression à chaque insufflation. De par l'élastance (la résistance à l'augmentation du volume du poumon) et la compliance (C'est l'inverse de l'élastance qui caractérise la capacité du poumon à se distendre), on appréciera la capacité du patient à être plus ou moins bien ventilé, surtout s'il présente des pathologies pulmonaires. La compliance (distensibilité) est d'autant plus élevée que la pression nécessaire pour amener le poumon à un volume donné est modérée. On peut proposer la définition de la distensibilité par la formule C = dV/dP, ou autrement énoncé, la distensibilité est la variation du volume par unité de pression. (Merci Yves B.)
Ventilation contrôlée AutoFlow®. Mode de ventilation contrôlée qui administre un débit décélérant pour atteindre le volume courant prédéfini et éviter les pics de pression dans les modes à volume contrôlé. Si la résistance ou la compliance changent, la pression s'adapte progressivement pour administrer le volume courant prédéfini. À lire en complément l'article sur le réglage simple du respirateur à l'induction.. Le volume à délivrer se situe entre 6 à 8 ml/kg du poids idéal.
Ventilation contrôlée. Mode basique de ventilation. L'article sur le réglage simple du respirateur explique la différence avec l'AutoFlow®.
Source gaz externe. L'oxygène ou le mélange gazeux est délivré par un embout extérieur au circuit. À lire l'article sur la ventilation manuelle pour en savoir plus.
Pause. Procédure permettant de pratiquer une apnée pour les besoins de la chirurgie. On peut régler le délai de cette apnée afin que respirateur reprenne la ventilation sans intervention de l'équipe d'anesthésie. Évidemment si les besoins d'apnée sont inférieurs à 30 secondes (en général, le chirurgien sollicite entre 10 et 20 secondes) la ventilation sera reprise par l'iade ou le mar. Il est fortement conseillé, malgré les sécurités présentes, quand le chirurgien demande une apnée, de déclarer à haute voix « apnée » et « ventilation » quand le chirurgien le demande.
Par précaution, il est recommandé de garder son doigt sur la touche reprise de la ventilation, tant que la procédure d'apnée est en cours. Gardez toujours en tête que le chirurgien peut oublier de formuler la demande de reprise de la ventilation. Il vous appartient de signaler au praticien à partir d'un certain laps de temps (de l'ordre d'une trentaine de secondes) qu'il faut reprendre la ventilation. Une trop longue apnée peut avoir des répercussions sur la SpO2 sur des patients fragiles ou présentant une obésité morbide (IMC supérieur à 40). Soyez vigilant(e).

Explications des courbes Dräger Perséus A 500 (3)

La couleur rouge représente les éléments importants.
La couleur jaune décrit des éléments de moindre intérêts.

La boucle. Représentation graphique de la courbe de la ventilation dans les poumons. Elle est le reflet de l'insufflation et l'expiration. En fonction des autres paramètres tels que la pep, mode de ventilation, volume courant, pathologies pulmonaires du patient, sa forme peut varier. Sur l'axe horizontal (l'axe des abscisses), l'insufflation ne commence pas à zéro, car une pep à 3 mm Hg est affichée. Plus la valeur de la pep est importante, plus la courbe commencera vers la droite du zéro pression. Le volume varie sur l'axe vertical (l'axe des ordonnées). L'échelle s'adapte automatiquement.
L'économètre. N'est pas toujours disponible sur les respirateurs, selon les marques, voire même sur certains modèles de la même marque, voire même... sur certains modèles de la même gamme en fonction de leur ancienneté et/ou des options prises par l'établissement.
Volume courant. Le volume courant (Vt), en anglais « tidal volume » (oui, encore un anglicisme) est le volume administré lors de chaque insufflation mécanique. Le bargraphe désigne la progression de l'insufflation.
– La Paw est expliquée au numéro 6.
La courbe de la capnie

Courbe de capno (source capnography.com)

Élément essentiel qui signe la présence de CO2 juste après une intubation et par voie de conséquence, la bonne position dans la trachée de la sonde. Le CO2 est le reflet des échanges gazeux. La courbe présente plusieurs aspects. Globalement sa forme est rectangulaire. On décrit 5 phases principales notées par des lettres ou des chiffres.
– La phase initiale A-B ou 1-2 La phase initiale A-B ou 1-2, correspondant à l'expiration de l'espace mort anatomique. Elle est dépourvue de CO2. Elle se situe en bas de la ligne de référence de la capnie.
– La phase B-C ou 2-3 correspond à l'expiration du mélange gazeux de l'espace mort et alvéolaire. C'est la phase ascensionnelle de la courbe.
– La phase C-D ou 3-4 est le plateau alvéolaire de la courbe de capnie. Elle n'est pas totalement plate, mais légèrement ascendante. La fin de la partie ascendante correspond au rinçage des petites bronches. La composition du gaz analysé à ce moment est proche du gaz alvéolaire.
– La phase D ou 4 est la valeur mesurée par le capnographe en fin d'expiration. C'est la « FeCO2 » des anglophones, exprimée en %. En France, elle est généralement exprimée en mmHg. L'etCO2 (end tidal CO2) a des valeurs de l'ordre de 5% (peu utilisé en anesthésie) ou de 32 à 37 mm Hg en règle généralement admise. On pourrait traduire le end tidal par « la fin de la marée ». Le flux et le reflux de la ventilation, amène parfois à un peu de poésie du côté Anglo-saxon.

– Pour passer des % aux mmHg, on multiplie par 7,5.
– Pour passer des mmHg aux %, c'est l'inverse : on divise la PteCO2 en mmHg par 7,5.
– Parfois, mais c'est rare en France, on peut voir des valeurs exprimées en kilopascal (kPa). La conversion sera identique pour passer des kPa aux mmHg soit multiplier par 7,5
– Pour passer des mmHg aux kPa, il faut diviser par 7,5.
– La phase D-E ou 4-5 est le temps d'inhalation, ou aucun échange gazeux n'est expiré.
Le CO2 expiré. Est exprimé en mmHg. Sur l'exemple présent, le taux apparaît un peu supérieur aux recommandations. Le patient était opéré par voie cœlioscopique, dont une des composantes est l'introduction de CO2 exogène par pneumopéritoine volontaire. Ce gaz diffuse et vient se mêler au CO2 expiré. Il est commun de voir une capnie supérieure à 40mmHg, lors de cette procédure chirurgicale. Le garrot chirurgical, particulièrement prisé des chirurgiens orthopédistes, entraîne une augmentation de la capnie à sa levée, ainsi que la libération d'éléments type histamine, le système kinine-kallikréine ayant des effets vasculaires et donc sur la pression artérielle qui est susceptible de variations importantes.
Les pressions de l'airway (voies respiratoires). Pression à l'entrée du système respiratoire ou pression de l'airway (que disais-je sur les anglicismes...). Certaines pathologies entraînent une augmentation des pressions de l'airway, comme un emphysème par exemple. La présence de sécrétions abondantes peut également favoriser une hyper pression pulmonaire. Autre cas, si l'extrémité de la sonde d'intubation est au contact de la carène, il peut y avoir une surpression, malgré l'œil de Murphy (ouverture latérale de la sonde d'intubation permettant le passage du gaz si le biseau du tube est obstrué par la paroi de la trachée ou par toute autre obstruction). En fonction du mode de ventilation choisi, les pressions peuvent être plus ou moins élevées. C'est un élément de surveillance d'éventuels barotraumatismes. Moins une pression est élevée, mieux c'est pour les poumons.

Attention toutefois, une pression nulle ou qui s'abaisse en deçà des pressions initiales signe un problème au niveau de la sonde d'intubation (ou du masque laryngé). Soit par extubation accidentelle, soit par un ballonnet de sonde pas suffisamment gonflé. À l'inverse, une augmentation brutale peut signer une plicature de la sonde d'intubation ou une coudure d'un tuyau du respirateur. Les tuyaux sont loin d'être tous armés et donc capables de résister à l'écrasement. Les économies de fonctionnement peuvent avoir des conséquences dans la pratique de l'anesthésie...
Le volume courant ou Vt (volume tidal). C'est le volume délivré à chaque insufflation, par le respirateur. (On peut aussi dire la machine, c'est d'un usage très courant pour désigner le respirateur).
Le volume minute C'est la somme des volumes courants délivrés sur une minute.
Mode accessoire. Il y a d'autres paramètres disponibles, qui présentent une utilité en fonction de l'intervention. Le chronomètre permet de paramétrer le départ du garrot par exemple. Ou le début de l'incision, l'injection d'une dose d'héparine... En cliquant dessus, apparaît un listing des fonctions proposées, comme le compte-à-rebours, qui peut avoir son utilité pour une insufflation chirurgicale d'un ballonnet dans une artère, ou en l'absence de TOF, pour une notion approximative de la curarisation du patient lors d'une induction.
Les courbes de pression. Reflètent le mode de ventilation. Selon le mode choisi, elles peuvent varier. En plateau comme ici, par le mode de ventilation contrôlée AutoFlow®, en pic en mode contrôlé simple, ou en mode pression ou en aide inspiratoire.

La chaux sodée : son rôle et quand la remplacer

Pour comprendre le rôle de la chaux sodée, il convient de revenir sur les notions d'humidification des gaz inspirés.

L'efficacité des échanges gazeux nécessitent que les gaz soient humidifiés jusqu'à saturation (43,93g/m3 à 37 °C). En comparaison, l'humidité absolue de l'air inspiré est de 17,29 g/m3 à 20 °C. (17,29 g/kgas (gramme de vapeur d'eau par kg d'air sec). Il existe donc un « déficit hydrique ». Les voies respiratoires supérieures et plus particulièrement les fosses nasales, fonctionnent comme un système de conditionnement des gaz respiratoires délivrés pendant les phases d'inspiration. À l'expiration, l'air des alvéoles à la température du corps et saturé en humidité, se refroidit légèrement en allant vers le milieu extérieur. L'humidité de l'air va alors se condenser et être récupérer par l'épithélium du système ventilatoire.
Manuel de référence – Thérapie respiratoire 2023 by Debbie Harrigan and Justine Verville-Fiset Edited by Debbie Harrigan and Justine Verville-Fiset. Creative Commons Attribution Non Commercial Share Alike

Une humidification adéquate d'un respirateur nécessite environ 1 heure pour obtenir 20 g d'H2O.

L'humidification des gaz médicaux et des agents anesthésiques volatils (vapeurs) est nécessaire pour deux raisons.

Premièrement, ils sont administrés à température ambiante et sans eau.
Deuxièmement, ils sont souvent administrés au patient par des sondes trachéales et des dispositifs supraglottiques, qui contournent le système de conditionnement naturel.

L'administration de gaz secs présente des risques. La gravité des lésions est liée au volume de gaz sec administré et à la durée d'exposition.

L'humidification artificielle est conçue pour prévenir le dessèchement des voies respiratoires pendant l'anesthésie.
L'humidification idéale reproduirait les niveaux atteints par les processus naturels. Pour les patients en soins intensifs, une norme de 33 g/cm3 à 30 °C est recommandée afin d'éviter l'accumulation de sécrétions.
Pour les patients sous anesthésie, une valeur de 20 g/cm3 est recommandée.
(Dispositifs d'humidification. David R. Ball. Anesthésie et médecine de soins intensifs Volume 16, numéro 8, août 2015, pages 378-380)

Tous les dispositifs n'atteignent pas cet objectif, comme on a pu en juger lors de la crise covid-19 où l'utilisation de respirateur d'anesthésie posait des problèmes d'humification insuffisante, avec une saturation importante des filtres antibactériens qu'il a fallu changer.

La chaux sodée

Chaux sodée Dräger Perséus A 500

La chaux, du latin classique calx, calcis, « pierre à chaux », emprunté du grec khalix, « caillou, moellon, pierre à chaux ». (dictionnaire de l'Académie française).

La chaux se présente sous forme de granulés, soit directement conditionnés dans un contenant, soit dans un bidon, soit dans un sac, qu'il convient de verser dans le canister ou bocal. Sa composition est de 80% d'hydroxyde de calcium Ca (OH)2, hydroxyde de soude 4% de soude, NaOH, 1% de potasse, KOH, et de 15% d'eau. Ces données peuvent légèrement varier selon les fournisseurs. Des adjuvants siliceux durcissent le grain empêchant la formation d'une poudre corrosive à pH basique, susceptible de produire des lésions respiratoires.

La chaux sodée permet l'élimination du dioxyde de carbone (CO2) dans les circuits du respirateur.

La chaux sodée est stockée dans un bocal ou canister, placé sur le circuit où circule le mélange gazeux. Cet absorbeur humidifie et réchauffe le mélange inhalé par le patient.

La réaction chimique est détaillée ci-dessous

L'équation globale de la réaction est :

CO2 + Ca(OH)2 → CaCO3 + H2O + chaleur (en présence d'eau)

Chaque mole de CO2 (44 g) réagissant avec de l'hydroxyde de calcium produit une mole d'eau (18 g).

Cette réaction peut être décomposée en trois étapes élémentaires :

CO2 (g) → CO2 (aq) (le CO2 se dissout dans l'eau, étape lente et cinétiquement déterminante)
CO2 (aq) + NaOH → NaHCO3 (formation de bicarbonate de sodium à pH élevé)
NaHCO3 + Ca(OH)2 → CaCO3 + H2O + NaOH (NaOH recyclé pour l'étape 2, c'est donc un catalyseur)

En savoir plus sur la page wikipédia

Un indicateur coloré (mauve, de façon impropre on dit souvent violet) permet de contrôler le processus d'absorption du CO2 et indique la limite d'efficacité par une coloration mauve. Une courbe de ré inhalation (ou rebreathing en anglais) sur la capnie apparaît également, que nous allons détailler. Lorsque la chaux sodée fixe le CO2, il y a production d'eau et de chaleur comme décrit sur l'équation ; le pH de la chaux atteint 12,4.
Ce processus est progressif en fonction du temps d'utilisation du respirateur sur plusieurs patient, voire un seul si l'intervention est longue.
L'indicateur coloré présent dans la chaux sodée change alors de couleur (le plus souvent de blanc à mauve), indiquant que la chaux sodée est saturée et donc impropre à un fonctionnement idéal et satisfaisant. La chaux sodée devrait être changée lorsque les 2/3 ont changé de couleur. On peut pareillement regarder la PiCO2, affichée à côté de la PteCO2. Il est communément admis que le changement se fait à 5 mmHg de réinhalation ou rebreathing. (Pardon pour ce nouvel anglicisme qui nous poursuit).

Chaux sodée saturée et répercussion sur la ré-inhalation

Si la chaux sodée est saturée et donc plus fonctionnelle, le CO2 s'accumule et est réinhalé, pouvant causer une hypercapnie, elle-même entraînant une acidose respiratoire. Il faut contrôler régulièrement l'efficacité et l'intégrité de la chaux pour éviter ce risque d'hypercapnie.

Chaux sodée neuve et saturée

A savoir : la chaux redevient blanche après un certain temps lorsqu'elle n'est pas utilisée. On le voit particulièrement sur les respirateurs à canister à chaux sodée qui se dévisse et que l'on pose sur le plateau du respirateur à la fin de la journée ou surtout en fin de semaine, dans les blocs qui ne fonctionnent pas les week-end. La chaux redevenue blanche induit en erreur. Elle est donc replacée dans le respirateur au début de la semaine, et dès le premier patient anesthésié et placé sous respirateur, la chaux vire très vite à la couleur pourpre dès une nouvelle exposition au CO2.
On appelait ça « le syndrome du lundi matin » à mes débuts...

Chaux sodée Dräger

Un changement de chaux sodée résoudra le problème. Il est donc important de vérifier la couleur de la chaux sodée en fin d'anesthésie pour éventuellement la changer. Nous verrons aussi comment repérer sur l'écran du respirateur la réinhalation ou rebreathing (les anglicismes sont une plaie ouverte dans le ventre de la langue française).

Dans le cas d'un versement du sac plastique ou du bidon vers le canister, un petit truc consiste à prendre une ampoule de sérum physiologique de 20 mL et de la verser dans la chaux sodée. Ceci humidifie les gaz plus vite à cause du changement de la chaux sodée qui peut intervenir soit avant la prise en charge du patient, soit au décours de l'anesthésie. Il est impossible de le faire avec la chaux sodée conditionnée dans un réceptacle. Pour avoir une idée de l'humidification de la chaux, comparez le poids de l'ancien bocal avec le nouveau.

Pour l'anecdote, la chaux sodée est utilisée également pour l'absorption du CO2 produit par la respiration dans les systèmes clos (appareils de respiration en circuit fermé pour les nageurs de combat, dans les sous-marins...).

Fiche de données sécurité. Chaux sodée (15 avril 2024)

— -

Explications des courbes Dräger Perséus A 500

Après changement de chaux sodée.

La chaux sodée a été changée.

La chaux sodée d'avant contenait des vapeurs d'halogénés. Le changement de chaux fait que la concentration de sévoflurane inspirée est moindre que celle qui est expirée. Le nouveau conditionnement, vide de tout gaz, implique cette chute temporaire. La MAC peut également légèrement baisser, surtout avec des canisters ouverts dans lesquels on verse la chaux sodée, mais le changement se fait très rapidement et est peu impactant.
L'augmentation du niveau de la courbe du dioxyde de carbone est le reflet du passage du flux gazeux à travers les granulés de la chaux sodée. Il faut compter entre 4 à 5 ventilations pour que les courbes reviennent à la ligne de base.
La courbe de réinhalation de l'ancienne chaux sodée. On peut constater le degré de rebreathing qui a orienté le changement de chaux.
Le CO2 est augmenté. La chaux initiale saturée, n'évacuait plus correctement le dioxyde de carbone qui s'accumulait.
Chiffre du CO2 qui est le reflet de la nouvelle chaux sodée et de sa purge imparfaite des gaz anesthésiques. La cuve n'est pas encore remplie du mélange gazeux. Le chiffre se normalise en 5 insufflations maximum.

Si la chaux sodée est mal tassée dans le réservoir, un phénomène appelé “canalisation” peut se produire : le flot d'air est canalisé et ne passe que dans une petite partie de la chaux sodée, qui s'épuise rapidement.
Le patient réinspire alors du CO2. Le reste de la chaux sodée reste blanche, donnant un faux sentiment de sécurité.

canalisation

Canallisation (image dispomed)

Les cercles mauves représentent les granulés ayant fixé du CO2. Les cercles blancs représentent les granulés pouvant fixer le CO2.

A) Réservoir non utilisé, ou après avoir un certain temps sans être utilisé : tous les granulés sont blancs.
B) Après une faible utilisation : l'absorption ne s'est faite qu'en haut du réservoir et un peu sur les côtés.
C) Après une utilisation quasi complète, le réservoir paraît complètement mauve car les granulés situés sur le côté du réservoir sont épuisés.
D) Chaux sodée surutilisée, les seuls granulés qui peuvent encore fixés du CO2 sont situés au centre du dernier tiers du réservoir, le patient réinspire du CO2.
E) Phénomène de canalisation, l'air passe préférentiellement par un canal dans le réservoir, la chaux sodée n'est plus efficace, mais le réservoir parait toujours blanc. Le patient ré-inspire du CO2.

Le changement de couleur est donc un outil utile, mais pas toujours fiable.

Chaux sodée : effet de canalisation.

Pour éviter une canalisation avec des bocaux se remplissant par bidon ou sachet de chaux sodée, il est classique de taper deux trois fois (doucement) le canister une fois remplit, sur le sol avant de le remettre sur le respirateur.

Explications des courbes Dräger Perséus A 500 (2)

Le bac de chaux sodée se remplit du mélange gazeux. Les courbes redescendent à la ligne de base et effacent les anciennes courbes montrant les gaz entrant pour la première fois dans le nouveau conditionneur de chaux sodée.
Les courbes redescendent à la ligne de base. La ré-inhalation diminue jusqu'au zéro.
La capnie n'est pas le reflet du patient à cet instant T, mais celui du changement de la chaux sodée. Il convient de ne rien faire dans l'immédiat, concernant les paramètres ventilatoires et de donner du temps au temps. (Une vingtaine de secondes environ) afin de voir se normaliser les paramètres.
L'économètre n'est pas passé dans le rouge. Le changement de chaux sodée n'entraîne pas de fuite de gaz vers l'extérieur. Vous pouvez rester en bas débit de gaz frais.

Pour réveiller plus vite un patient, une astuce consiste après être passé en haut débit de gaz frais, à retirer le canister de chaux sodée, surtout quand celui-ci se dévisse. Les vapeurs d'halogénés n'étant plus circulantes entre le patient et la chaux sodée, vous raccourcissez le temps de réveil anesthésique, en ayant ouvert votre circuit. Toutefois, les vapeurs contenues dans la chaux sodée, peuvent se répandre dans la salle où vous travaillez et cette manœuvre court-circuitent le système SEGA (système d'évacuation des gaz anesthésiques).
Ceci est donné à titre informatif.

Piège silencieux

Pensez toujours à la chaux sodée en cas de fuite du respirateur. Que ce soit lors du test de fuite, ou après changement. Le canister peut ne pas être bien inséré, ou comme dans le cas présent, avoir subi un choc qui a provoqué une micro fissure, suffisante pour être détectée par le respirateur lors du test matinal. Après vérification des insertions des tuyaux, de la ligne et du capteur de capnographie, des pièges à eau, changement des tuyaux et de toute la ligne de capnie, la fuite subsistait. Le coup d'œil sur le bac à chaux sodée a révélé ce choc. Après changement du canister, le test est passé. Bon à savoir.

— -

Faut-il faire un autotest de l'autotest ?

Résultat de l'autotest du Dräger Perseus A 500. Il suffit de lire pour se rendre compte de l'inutilité du ballon test...

Bien souvent, on voit des EIA et aussi des IADE, faire un test après que le respirateur ait fait et validé son autotest. Le "test" consiste à brancher un ballon sur la pièce en Y et de faire ventiler le respirateur à une fréquence à 12/ minute avec un Vt à 500 ml et de contrôler que ce qui s'affiche est bien 6 l/min.

Disons-le de suite : ce "test" ne sert à rien. En effet, le ballon n'affiche pas sa compliance (affichée par l'autotest), ni son élastance.
Un ingénieur Dräger, me l'a certifié. Cette habitude délivrée par des formateurs dont la présence en salle de bloc remonte au jurassique et qui n'ont pas actualisés leurs connaissances, est strictement inutile.

L'autotest du respirateur est capable de détecter des fuites de l'ordre de 10 ml/min ainsi que de donner la compliance du circuit 1.7ml/mbar.

Quel ballon test est capable de vous le dire ?
Quand vous allumez votre smartphone qui est totalement éteint, il fait un autotest. Appelez-vous votre mère pour voir si l'autotest fonctionne bien ?
Quand vous démarrez votre voiture, juste avant, le véhicule fait un contrôle de ses équipements électriques et autres. Faites-vous un contrôle du contrôle ?
Faites-vous immédiatement tourner le cell saver après son autotest ?

Ce qui s'entendait avec les anciens respirateurs (Kontron ABT 4100 et 4300,Taema Alys, Dräger Fabius GS, Ohmeda CAR 830 et l'ultime RPR, respirateur volumétrique à pause réglable, portatif conçu en 1955 et siglé aux initiales des inventeurs français Rosenstiel, Pesty et Richard. Encore présent dans les blocs opératoires dans les années 80, avant d'être progressivement mis de côté, (le car 830 était une évolution du RPR) dénué d'électricité, il n'avait aucune alarme. Pour autant, il était le respirateur de choix dans les missions humanitaires. Insensible à l'humidité, fiable, compact et léger, il s'imposait sur tous les terrains.

Je passe sur la "recommandation" L'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation de la sfar, pas du tout actualisée, afin d'être charitable...

— -
Retrouvez les autres articles de l'atelier de l'anesthésie

A lire

Le respirateur en anesthésie et les modes ventilatoires, les filtres antibactériens

Les différentes courbes de capnographie.

— -

À bientôt sur les ateliers de l'anesthésie.

Arnaud BASSEZ

IADE

L'atelier de l'anesthésie 4

Arnaud Bassez — 2025-08-13T14:53:26Z

L'atelier de l'anesthésie

Ces cours se destinent principalement aux étudiants IA. Le principe est de transmettre les connaissances et les pratiques aux collègues en devenir. Vous pouvez y participer si vous le désirez.

Bonjour et bienvenue dans l'atelier de l'anesthésie.

Aujourd'hui

La ventilation manuelle.

Je m'appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Pourquoi est-il important de savoir ventiler à la main ?

La ventilation manuelle est un des gestes les plus difficiles à maîtriser dans l'apprentissage de l'anesthésie. Raison de plus pour s'y confronter dès le début et de la pratiquer à chaque induction, quand cela est possible. La maîtrise de ce geste est une obligation pour tout IADE qui se respecte. En tant qu'étudiant, il vous fait sortir de votre zone de confort. Mais vous avez deux ans pour bien « domestiquer » cette pratique, qui doit être une seconde nature dans votre exercice professionnel. Si vous la pratiquer les jours où vous êtes en stage, à chaque patient et en l'absence d'estomac plein, vous contrôlerez ce geste en un trimestre. L'investissement est faible pour le bénéfice qu'il procure.

Qu'est-ce que cela veut dire de savoir ventiler à la main ?

Savoir ventiler à la main, c'est poser le masque sur le visage d'un patient : une femme, un homme, un enfant, un nouveau-né, sans avoir de difficulté à le ventiler, qu'il soit standard, en surpoids, barbu, édenté, rétrognathe…
En formation aux gestes et soins d'urgence, la ventilation à la main est enseignée. Il serait bien étrange que des secouristes puissent la maîtriser et pas les professionnels de l'anesthésie que sont les IADE.

Contre-indications

L'estomac plein suspecté ou avéré, présence de vomissements pouvant entraîner une inhalation, altération de la vidange gastrique (iléus, occlusion intestinale, grossesse), ce qui augmente le risque de vomissements.

Hémorragie sévère de la partie haute de l'appareil digestif

Les obèses (avec cependant un petit bémol que j'introduis).

Devant une intubation difficile imprévue nécessitant soit du temps, soit une autre tentative par le même opérateur ou un autre, cela peut malgré tout nécessiter une ventilation de sauvetage, en cas de désaturation trop importante. Ceci même avec les procédures préalables de VNI avec PEP à 10 cm d'H2O ou d'optiflow.

Cela m'est arrivé sur une patiente à l'obésité morbide, dénitrogénée (préoxygénée) durant 5 minutes en FIO2 à 1 Cormack 4 à l'exposition nécessitant un peu de temps pour tenter une intubation. Devant une désaturation importante, je l'ai ventilée à la main, malgré les dénégations du MAR, qui, une fois la patiente intubée à la seconde tentative avec un guide d'Eschmann, m'a dit que j'avais eu raison finalement de l'avoir ventilée car elle n'avait aucune réserve et sa SpO2 avait chuté à moins de 50 % avant la ventilation manuelle. C'est la balance bénéfice-risque qui vous fera choisir rapidement.

L'accès difficile au respirateur de par la configuration de la table d'intervention en position inversée lors de l'induction (ventilateur aux pieds) peut être un frein à l'utilisation de ce mode de ventilation. On ventilera au respirateur avant la pose d'un masque laryngé ou d'une sonde endotrachéale.

Instabilité hémodynamique ou cardiaque

Obstruction des voies respiratoires supérieures

Sécrétions abondantes impossibles à éliminer

Le fracas facial lors d'un accident corporel majeur. On verra cette situation plutôt en pré hospitalier principalement. Un abord inter cricothyroïdien ou cricothyrotomie percutanée, voire une intubation rétrograde devra être privilégié en urgence si l'intubation est impossible.

Pourquoi l'utiliser ?

La ventilation manuelle permet de ressentir l'endormissement du patient. Sa curarisation progressive, par son relâchement musculaire, elle permet de « sentir » le patient et les éventuelles complications. Le bronchospasme ne se ressent pas en mode ventilation contrôlée avant l'intubation.

De plus, si vous accompagnez votre patient en SSPI en prenant le bavu (ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle), en cas de détresse ventilatoire, vous ne serez d'aucun secours et donc parfaitement inutile. Votre responsabilité pourrait même être engagée en cas de procédure, pour perte de chance.

Autre cas de figure, si vous êtes dans les étages par exemple, pour aller poser une perfusion sur un patient aux veines difficiles, vous pouvez être témoin d'un arrêt cardiaque, en plein milieu d'un couloir. Même si les compressions thoraciques restent à privilégier selon les recommandations internationales actuelles, (2025), la ventilation pourra être activée avec l'apport du bavu du chariot d'urgence. Quelle chance donnerez-vous au patient si vous êtes incapables de ventiler à la main ? La ventilation au bouche-à-bouche n'étant plus recommandée depuis 2005. Le feriez-vous sur un inconnu ou un patient potentiellement infecté ?

Le matériel

Le masque

Différentes tailles sont disponibles selon le type de patient que vous aurez à gérer. Rappelons que dans le sac du bavu en général, une seule taille est disponible de façon initiale. Le masque a une forme anatomique dite en triangle. Une base large et un sommet plus affiné. Le masque peut se présenter avec un bourrelet d'air ou sans.

La base du masque et le haut resserré, évoque un triangle. La pointe du masque se positionne sur la racine du nez et la base sur le menton du patient.

La base du masque et le haut resserré, évoque un triangle.
Les picots ou crochets de fixation, servent à accrocher un serre tête, plus souvent appelé une araignée, qui permet une ventilation en spontanée avec une sédation. Ce procédé n'est plus tellement utilisé et l'indication des picots tend à disparaître. Toutefois, ils servent encore à l'identification de la taille des masques par un code couleur, chez certains fabricants

En pédiatrie, il peut être parfumé à la fraise, la menthe, cerise, vanille ou au chocolat par exemple. Ces parfums participent à l'acceptation par l'enfant de la pose du masque sur son visage. Citons le masque muni d'une tétine, inventé par une IADE scandinave ou la valve munie d'une hélice qui tourne à l'expiration de l'enfant, lors de l'induction.

Quelle taille ?

Quel que soit le patient, le masque ne doit pas être trop grand (vous aurez des fuites) s'il dépasse du menton, ni trop petit (vous ne couvrirez pas le nez et la bouche). L'obésité n'est pas forcément un facteur invitant à prendre un masque plus grand. Traditionnellement, les fabricants proposent des masques allant de la taille 0 pour les nouveau-nés et prématurés, jusqu'à la taille 5 voire 6. La bonne taille est essentielle pour assurer une bonne ventilation. Même en disposant d'un bavu ou d'un ballon réservoir sur le respirateur d'une contenance 1.5 litre, vous pouvez ventiler un enfant. Il suffit de s'arrêter dès que le thorax se soulève. Il n'est pas nécessaire de mettre toute la contenance du ballon dans les poumons du patient.

Comment poser le masque ?

Il y a une convention dans la ventilation, qui est de tenir le masque avec sa main gauche et de ventiler avec la main droite. Cependant, de par la configuration des lieux, l'emplacement du respirateur dans la salle, il est utile de travailler son ambidextrie afin d'être parfaitement à l'aise dans toute situation. L'IADE a une capacité à l'adaptation qui en fait sa caractéristique. La plasticité et la ductilité sont une marque de fabrique de notre profession.

Le masque se pose en commençant par la racine du nez afin de ne pas le retrousser, ce qui peut entraîner un inconfort notable. Puis vous descendez jusqu'au menton qui doit être couvert. C'est là que la barbe fournie, pourra être source de fuite potentielle.

A éviter lors de la pose du masque facial

— -

Comment poser un masque sur le visage du patient

Comment poser ses doigts ?

Vous allez d'abord former la lettre C avec votre pouce et votre index. Ces deux doigts vont se poser autour de l'axe central du masque et assurent la pression verticale vers le patient. Mettez vos doigts au plus près de l'axe central du masque, reliant le ballon. Si vous vous en éloignez, vous créerez un espace générant des fuites.

Vous allez ajouter à la lettre C formée par votre pouce et votre index, un troisième doigt, le majeur, qui va former la lettre E.

Le majeur ira se positionner à la base du masque, posé sur le menton du patient et fera l'étanchéité du bas du masque. Les deux autres doigts restant, annulaire et auriculaire, iront se placer sur la branche de la mâchoire, pour l'annulaire, et à l'angle de la branche montante de la mâchoire pour l'auriculaire.
Vous n'avez plus qu'à insuffler de l'oxygène à votre patient.

Positionnement des doigts sur le masque et le visage du patient

La ventilation en pédiatrie

Spécialité dans la spécialité, la pédiatrie ne se gère pas tout à fait comme un adulte. Pour la ventilation il en va de même.

Ventilation manuelle de l'enfant à ne pas faire

A ne pas faire.
Les doigts écrasent la trachée. C'est pourquoi il est préférable de ventiler un nouveau-né avec 3 doigts uniquement, en repliant les deux autres.

Vous allez faire comme si vous comptiez à 3 avec vos doigts et ne retenir que le pouce, index et majeur qui se poseront sur le masque et le bas du visage de l'enfant.
Le pouce et l'index font le C et le majeur se pose sur la mâchoire inférieure.
Vous repliez l'annulaire et l'auriculaire dans votre main, en « vous interdisant » de les utiliser.
La trachée d'un nouveau-né est molle et vos doigts peuvent l'écraser. De même il ne faut pas mettre la tête d'un nouveau-né en position d'hyperextension, car ce sont les cervicales de l'enfant qui écraseront la trachée et gêneront la ventilation. On dit communément que la tête doit être en position neutre, le menton aligné avec le thorax, « les yeux regardant le plafond ».
La langue d'un nouveau-né et nourrisson a tendance à coller au palais. Il faudra avec votre auriculaire dégager la langue pour permettre une bonne ventilation, ou poser une canule de Guedel de taille adaptée et sur un enfant parfaitement anesthésié.

Positionnement des 3 doigts pour la ventilation pédiatrique

— -

À ne pas faire. L'appui sur la trachée molle du nouveau-né peut générer une ventilation difficile.

Il y a "trop de doigts". Ils écrasent la trachée de l'enfant et gênent la ventilation

Utiliser une canule de Guedel ou pas ?

Vous pouvez utiliser une canule orale de Guedel si vous avez des difficultés de ventilation. Le patient doit être bien endormi afin d'éviter toute stimulation. Avec un peu de pratique, la canule de Guedel n'est pas nécessaire, même chez l'édenté. Mais n'hésitez pas à vous faciliter la ventilation, si cela est requis.

Le choix de la taille de la Guedel, se mesure depuis la distance entre la commissure des lèvres et le lobe de l'oreille. Une canule trop petite sera inefficace, tandis qu'une canule trop grande peut causer des blessures.

Introduction de la canule de Guedel

Le patient respire librement sous le masque.

Le patient est conscient. On lui explique que l'on va lui délivrer de l'oxygène pur afin qu'il ait une bonne réserve. Un apport de musique peut être proposé lors de l'induction.

Attention aux bras attachés, source de stress pour les patients.

Il est conseillé pour un patient ayant l'âge de raison, sans trouble cognitif, en capacité de mouvoir son bras sans douleur ou gêne articulaire, de lui donner le masque afin qu'il le tienne et respire librement, sans contrainte. Imaginez que vous soyez attaché(e) à une table d'opération, dans une salle froide, peu habillé(e), les bras en croix, au-dessus d'un scialytique et que l'on vous pose un masque d'oxygène sur le nez... Expérience désagréable à n'en pas douter.

Vous reprendrez le masque lors de son inconscience qui lui fera lâcher inéluctablement le masque, et que j'appelle le signe de BASSEZ. (C'est mon nom et c'est juste « pour le fun », ce signe n'existe pas). Ne vous précipitez pas à récupérer le masque, le patient s'il est bien préoxygéné, ne va pas désaturer immédiatement.

Au début, la dénitrogénation (l'apport d'oxygène à la fraction 1 ou 100%) a pour but de remplacer l'azote de l'air par de l'oxygène. Cette extraction se fait par les voies respiratoires en faisant respirer de l'oxygène pur durant un certain temps. Ce temps peut varier selon le patient (obèse, BPCO, syndrome d'apnée du sommeil…) Le mode de dénitrogénation peut être simplement en mode standard, en aide inspiratoire, en VS avec une PEP associée, ou avec un système de haut débit d'oxygène type Optiflow™ selon le terrain du patient. Si le patient est obèse, pensez à positionner la table d'intervention en proclive, afin de dégager le diaphragme du patient, favorisant une meilleure ventilation.

Pour la pédiatrie et la néonatalogie ainsi que pour les patients ayant des troubles cognitifs rendant la coopération difficile ou impossible, vous n'aurez pas d'autre choix que de poser le masque sur le visage d'autorité, mais en douceur cependant, voire d'attendre l'inconscience anesthésique pour oxygéner, si la pose s'apparente à un combat ou à une angoisse qui pourrait générer un stress supplémentaire et une expérience désagréable pour le patient.
Vous pouvez trouver un compromis par un masque à oxygène simple ou à haute concentration si vous en disposez.

La masse molaire de l'air est de 28,965 g/mol, celle de l'oxygène est de 15,9994 u (unité). Le dioxygène (O2) que nous utilisons, a une masse molaire de 31,998 8 ± 0,000 6 g/mol. Le dioxygène est par conséquent plus lourd que l'air. On peut tenir le masque au-dessus du visage du patient, la préoxygénation ne sera pas optimale, mais cela peut calmer les patients anxieux en posant le masque sur leur joue, simplement.
Pour les enfants prématurés, une FiO2 à 80% est requise. On ne délivre pas 100% d'oxygène à ces enfants, pour limiter le risque de fibroplasie rétrolentale.

En dehors de la contrainte du prématuré, il est de coutume d'atteindre une FeO2 supérieure ou égale à 90%. Vous pouvez faire se préoxygéner le patient plus rapidement en lui demandant de pratiquer 4 inspirations forcées puis en expirant au maximum. Ce volume maximal de respiration est appelé « capacité vitale pulmonaire ». Même après une expiration maximale, il reste encore 1 à 1,5 litre d'air dans les poumons chez l'adulte : la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF).

Le patient perd conscience et ne respire plus.

On objective la perte de conscience par plusieurs procédés. Le plus commun est la perte du réflexe ciliaire. À ce propos il n'est pas nécessaire de stimuler des deux côtés. À moins d'un AVC, le réflexe ciliaire est symétrique. Et si vous ne dormez pas, il y a de fortes chances que vous cligniez des deux yeux, si j'en stimule un seul.

La perte de la ventilation s‘objective par l'observation du thorax du patient, qui ne se soulève plus. Sachez développer votre sens clinique en regardant le patient et pas les écrans du respirateur ou du scope.
En anesthésie, on ne soigne pas des chiffres ni des courbes.

Comment tenir le ballon réservoir ou le bavu ?

– Ventiler au bavu

En général, on n'utilise pas le bavu pour une induction anesthésique.
Le bavu (ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle), est utilisé dans les cas de réanimation lorsque l'on est loin d'un respirateur. Le cas typique étant l'arrêt cardio vasculaire. Il est toujours préférable de s'adjoindre un obus d'oxygène dont on aura vérifié le niveau de remplissage au préalable. Le ballon réservoir du bavu doit être rempli, pour délivrer une FiO2% à 100 %.

Le bavu s'utilise :

En cas de coupure d'électricité et si le groupe électrogène ne prend pas le relais rapidement (normalement, les respirateurs modernes, sont dotés d'une batterie assurant entre 20 et 30 minutes d'autonomie, permettant de pallier à la défaillance), mais la règle d'or consiste à prévoir et à ne pas avoir une totale confiance.
En cas d'extubation accidentelle, si la ventilation au ballon de la machine n'est pas possible (cas évoqué ci-dessus, du respirateur au pied du patient, pour une chirurgie céphalique, ORL ou esthétique par exemple). Les positions et chirurgies qui empêchent l'accès à la tête, imposent une rigueur et un « verrouillage » des connections qui font l'objet d'un autre article.
En cas de transfert vers la SSPI ou la réanimation, si le patient est intubé on peut le ventiler au respirateur de transport, ou au bavu. S'il est extubé, il est conseillé de prendre le bavu avec soit, surtout si le lieu d'accueil est éloigné et/ou nécessite de prendre l'ascenseur. Au cas où.
Et c'est là que vous apprécierez de savoir ventiler à la main si ce "au cas où" se réalise...

Attention : en cas de ventilation spontanée conservée, on ne peut pas respirer avec un bavu appliqué sur le visage, si on n'est pas anesthésié. La valve unidirectionnelle ne permet que la ventilation manuelle contrôlée, exercée par une pression volontaire sur le ballon

Le ballon souple utilisé depuis des années lors des inductions, tend à disparaître depuis l'interdiction des valves de type Ruben retirées du marché en fin d'année 2016, pour cause notamment de blocage entraînant des pneumothorax, ainsi que la disparition du circuit accessoire associé aux respirateurs (raccord long, ballon souple, valve), que l'on nommait "à la française" car la France était la seule à utiliser ce mode de ventilation, se différenciant de la ventilation à l'Anglo-Saxonne que l'on pratique dorénavant.

Image laboratoire intersurgical

On trouve quelques "vestiges" de ce mode annexe sur certains respirateurs. (Mode gaz extérieur).

Source gaz externe Dräger Perséus A 500. On y adjoint un tuyau d'alimentation de 1,50m à 2 m environ, un raccord biconique pour faire la liaison avec un ballon souple, une valve bi directionnelle et un masque facial. C'est "le circuit à la française"

— -

Source gaz externe sur le respirateur. Le gaz passe par ce circuit et permet une ventilation dite ''à la française''.

Ce mode d'apport d'oxygène extérieur est à différencier de l'oxygène délivré pour un masque ou des lunettes et qui est dotée d'un débit litre intégré au respirateur mais n'a pas de bouton spécifique comme mode de ventilation.

Débit litre oxygène externe

Reste les Valves de Digby-Leigh et de David pour la pédiatrie, les valves type Ambu® pour l'adulte.
Mais on peut parfaitement ventiler à la main sur le respirateur en mode manuel, avec une valve APL entre 5 et 10 cm d'H2O pour l'enfant.

« En supination je supplie ».
– La main en supination est à éviter.

A ne pas faire, la main en supination

« En pronation je prends. »
– La main se pose sur le ballon en pronation, au milieu du ballon.

A faire, main en pronation

Le bon geste.
La main empaume le ballon, au milieu. Les 4 doigts tiennent le ballon, le pouce appuie sur le ballon et délivre l'oxygène.

C'est le pouce qui va comprimer le ballon, vos quatre autres doigts, tenant le ballon. Cette technique évite les éventuelles crampes aux doigts. En pédiatrie, on utilisera deux doigts pour tenir le ballon, le pouce faisant la même chose que pour l'adulte.

La ventilation manuelle sur mannequin

– Ventiler avec le ballon réservoir du respirateur.

Ventilation manuelle au ballon réservoir du respirateur

C'est exactement la même chose qu'avec un bavu, sauf que le ballon sera positionné verticalement par rapport au patient. Rapprochez le ballon de vous, le mieux étant de l'accrocher sur le bouton d'une potence, ou à une « marguerite », à hauteur de votre main droite qui sera la main principalement utilisée pour ventiler, sauf cas particulier comme déjà expliqué.

Une "marguerite" peut être le réceptacle du ballon réservoir du respirateur pendant la ventilation manuelle. Il suffit d'accrocher le ballon dessus.

Vous pouvez toutefois le poser au côté de la tête du patient, si vous avez suffisamment de place.
Il faudra penser à positionner la valve APL (Adjustable pressure-limiting valve ou valve de limitation de pression réglable) entre 10 et 20 cm H2O. Vous ressentirez la résistance lors de l'insufflation soit trop faible (gare aux fuites potentielles), soit trop fortes (attention aux surpressions intra thoraciques), pour lesquelles il conviendra de mettre un peu moins de pression sur la valve APL.

Quel volume délivrer ?

Comme il a été dit, le volume utile est celui qui entre de façon effective et efficace dans les poumons. On le visualise par le soulèvement du thorax. Dès que celui-ci se soulève, l'insufflation doit s‘arrêter pour permettre l'expiration passive du patient.

À faire. Ventilation souple, à un rythme calme, on arrête l'insufflation au soulèvement du thorax du patient.

Baissez vos épaules, soyez détendu(e) et ne vous crispez pas. Dès que le thorax se soulève, vous arrêtez l'insufflation. Le bavu est décalé à droite, afin de dégager la vue sur le visage du patient.

Attention à ne pas surventiler, car vous créerez des barotraumatismes et une hyperpression intrathoracique pouvant être délétère, en diminuant le retour veineux ou en favorisant l'introduction de l'oxygène dans l'estomac, pouvant générer une hyperpression intra gastrique favorisant le reflux du contenu vers les voies aériennes.

À ne pas faire. Insufflation excessive dans les poumons.

Parfois, le ballon d'insufflation peut être trop rempli par le débit de gaz frais que vous avez réglé, il suffira de lever légèrement le masque facial du visage du patient pour vider un peu le ballon. Vous pouvez également moduler le débit de gaz frais.

Faut-il fermer les yeux du patient avant la ventilation ?

Cette recommandation de 2016, provient d'une observation d'une IADE, qui a constaté des lésions oculaires lors des inductions, de par les manipulations faites par des praticiens lors des manœuvres d'intubation. À titre personnel je ne la recommande pas spécialement, car lors d'une séquence rapide, on ne ferme pas les yeux avant l'intubation. Ce n'est donc pas une pratique absolutiste. Il faut juste maîtriser ses gestes. Mais je vous laisse le choix de vos habitudes.
On évitera tout appui sur les yeux, générant des lésions potentielles et un réflexe oculo-cardiaque en fermant les yeux. Idéalement on ferme les yeux du haut vers le bas.

À titre personnel, je ferme les yeux en évitant les cils et en posant le Micropore™ sur le côté de l'œil. La paupière étant maintenue fermée par ce sparadrap, elle se referme automatiquement quand on contrôle les yeux du patient. Actuellement, le Micropore™ qui nous est alloué est d'une médiocrité extrême. On peut le remplacer avantageusement par du Steri-Strip™ qui colle mieux. On fera un petit repli en haut afin de le retirer facilement. On retire le collant du haut en bas afin de ne pas retourner la paupière.

En savoir plus sur les "trucs et astuces des IADE".

NB : les yeux du patient sont une source d'informations importantes quand on sait les regarder. Un patient anesthésié ne vous parle pas, mais il vous dit beaucoup de choses si vous savez observer la clinique et les éléments paracliniques. Ceci fera l'objet d'un autre article.

La ventilation manuelle au respirateur.

Tourner la valve APL (Adjustable pressure-limiting valve) entre 10 et 20 au début. Puis avec le ballon réservoir du respirateur que vous aurez rapproché de vous, vous allez délivré des insufflations au patient. Si la résistance dans le ballon est trop faible, tournez la valve vers un peu plus de pression, faites le contraire si le ballon est trop rigide. Le thorax du patient se gonfle, vous insufflez de l'oxygène. Le curare peut être administré pour faciliter la ventilation (vous allez le sentir, la ventilation va devenir plus souple). Le curare contrebalance les effets des morphiniques, notamment le rémifentanil, qui ont tendance à donner des rigidités thoraciques. De plus il positionne les cordes vocales en abduction facilitant l‘intubation.

Vous visualisez le thorax qui se soulève, vous avez une courbe de capnie qui s'affiche à chaque expiration. Gardez le rythme en ventilant le patient.

La ventilation en mode contrôlé sur le respirateur

C'est une technique qui ne doit pas supplanter l'apprentissage in-dis-pen-sa-ble de la ventilation manuelle. Trop d'internes en anesthésie s'en affranchissent (ainsi que des EIA). C'est une erreur majeure. La maîtrise de la ventilation manuelle est un prérequis qui ne souffre aucune excuse ni report.

Quelle fréquence adopter ?

Pour un adulte ou un patient pubère, il est généralement admis de dire que l'on ventile en se calquant sur sa propre respiration. D'où la nécessité d'être relâché soi-même afin d'éviter toute hyperventilation… Sinon, entre 12 et 20 par minute.
Pour un enfant, la ventilation sera à petits volumes, grandes fréquences. 40 pour un nouveau-né, voire un peu plus pour un prématuré, environ 30 pour un nourrisson, 20 à 25 pour un enfant.
Ventilez jusqu'à ce que le TOF soit à 0.

À présent, c'est au tour de l'intubation orotrachéale ou nasotrachéale ou du masque laryngé selon les cas. Le masque laryngé ne nécessite pas de curare pour son intromission, mais ne l'empêche pas pour certaines chirurgies pariétales ou distales
L'intubation et la pose du masque laryngé font l'objet d'autres articles.

Entraînez-vous et pratiquez la ventilation manuelle le plus possible, afin de la maîtriser parfaitement. Ce geste pourra sauver des situations périlleuses au bloc opératoire ou ailleurs.

— -

Retrouvez les autres articles de l'atelier de l'anesthésie.

A lire le plaidoyer pour l'apprentissage de la ventilation manuelle

Merci à ma collègue IADE Lorena pour son aide précieuse. Elle confirme via les photos et vidéos que de petites mains n'empêchent pas de savoir ventiler correctement. C'est juste une question de technique.

À bientôt sur les ateliers de l'anesthésie.

— -

Arnaud BASSEZ

IADE

L'atelier de l'anesthésie 3

Arnaud Bassez — 2025-08-09T18:35:40Z

L'atelier de l'anesthésie

Ces cours se destinent principalement aux étudiants IA. Le principe est de transmettre les connaissances et les pratiques aux collègues en devenir. Vous pouvez y participer si vous le désirez.

Bonjour et bienvenue dans l'atelier de l'anesthésie.
Je m'appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Aujourd'hui

La pose d'un masque laryngé

Le masque laryngé est un dispositif supraglottique qui a pour but de ventiler le patient sans franchir les cordes vocales.
● Il peut être utilisé de prime intention, dans le cadre d'une chirurgie réglée distale ou pariétale basse (hernie inguinale) ou distales (fracture du métacarpe, métatarse, arthroscopie du genou, examen gynécologique sous AG, radiologie interventionnelle pour certaines embolisations par exemple.

● Il peut être une voie de recours en cas d'intubation difficile imprévue, afin de pratiquer une ventilation de sauvetage.

● Le LMA Fastrach™, est un masque laryngé permettant de ventiler un patient mais aussi de l'intuber avec une sonde dédiée. Il se compose :

d'une sonde d'intubation armée à ballonnet, à bout mousse et raccord proximal déconnectable,
d'un masque laryngé à coussinet gonflable, de forme spéciale disposant d'un tube rigide métallique solidaire d'une poignée de maintien et d'orientation,
d'un cale sonde permettant l'extraction du masque laryngé après mise en place de la sonde.

Sa maîtrise nécessite plusieurs poses et doit se pratiquer sur des patients faciles à intuber a priori, ou sur des mannequins de simulation, dans un but pédagogique.

Guide de manipulation du masque larynge LMA Fastrach

Inventé par un anglais Archibald J Brain, et décrit en 1983, le masque laryngé permet, sous anesthésie générale, le contrôle de la liberté des voies aériennes supérieures. Depuis sa commercialisation en Angleterre en avril 1988, il est l'objet de nombreux travaux et échanges de correspondance dans les revues anglaises d'anesthésie. Cet outil a vu son évolution se faire au fil des ans. Il existe plusieurs types de masques laryngés, à bourrelet gonflable, armé, ou fabriqué à partir d'un thermoplastique élastomère sans bourrelet gonflable. Différentes tailles sont disponibles, de la pédiatrie jusqu'à l'adulte.

The laryngeal mask. A new concept in airway management. AJ Brain (Br J Anesth 1983)

L'article original de 1983

— -

Un masque laryngé laisse plus d'espace mort anatomique dans la trachée qu'avec une intubation trachéale. Cela peut diminuer l'oxygénation des poumons et l'élimination du dioxyde de carbone. Cela augmente également légèrement la résistance des voies respiratoires.

Contre-indications
● Estomac plein
● Patient obèse
● Femme enceinte de plus de 10 semaines d'aménorrhées
● Chirurgie céphalique et du cou
● Saignement actif
● Hernie hiatale
● Reflux gastro-œsophagien
● Diabétique (parésie gastrique)
● Ulcère gastroduodénal
● Décubitus latéral et ventral. Certains centres décrivent l'utilisation du masque laryngé en décubitus ventral. À mes yeux, ce n'est pas une pratique à recommander si ce n'est en procédure de sauvetage sur une extubation accidentelle.
● Cœlioscopie
● Tumeur du cavum
● La position de Trendelenburg prévisible au décours de la chirurgie.
● Le fracas facial lors d'un accident corporel majeur. On verra cette situation en préhospitalier principalement. Un abord inter crico thyroïdien ou cricothyrotomie percutanée, devra être privilégié en urgence si intubation impossible, voire une intubation rétrograde.

Intersurgical-i-gel

Complications de l'insertion
● Vomissements et inhalation
● Œdème de la langue dû à un placement prolongé ou à un gonflage trop important du ballonnet
● Traumatisme des tissus mous dentaires ou oro pharyngés lors de l'insertion
● Déchirure du frein de la langue
● Fuite, due en général à un mauvais positionnement ou à une taille inappropriée. Si la fuite se poursuit après mesure corrective, il faudra songer à une intubation orotrachéale.

Choix de la taille
La taille du masque laryngé se fait en fonction du poids du patient. Pour autant, le classement ci-dessous donne une idée du choix. Il est toujours préférable de vérifier la configuration du patient, avant d'ouvrir le matériel.

– Pour les masques laryngés gonflables

taille 1, nouveau-né, <5kg
taille 1.5, nourrisson, 5-10kg
taille 2, petit enfant, 10-20kg
taille 2.5, grand enfant, 20-30kg
taille 3, petit adulte, 30-50kg
taille 4, moyen adulte, 50-70kg
taille 5, grand adulte, >70kg

– Pour le matériel type i-gel®

Nouveau-né - taille 1 (2-5kg)
Nourrisson - taille 1.5 (5-12kg)
Petit enfant - taille 2 (10-20kg)
Grand enfant - taille 2.5 (25-35kg)
Petit adulte - taille 3 (30-60kg)
Moyen adulte - taille 4 (50-90kg)
Grand adulte - taille 5 (90+kg)

Concernant les produits i-gel®, pour la taille adulte on peut classiquement prendre une taille 3 pour un poids entre 35 à 40 kilos, une taille 4 pour une femme, une taille 5 pour un homme. L'expérience montre l'absence de fuite pour le choix de ces tailles.

Préparation du masque laryngé
Le masque laryngé doit être lubrifié sur la face externe, celle qui sera en contact avec le palais. La partie en regard de la glotte ne doit pas contenir de lubrifiant qui avec le flux aérien, notamment de l'oxygène va s'assécher et des plaques de lubrifiant peuvent migrer dans la trachée et les poumons. Le lubrifiant facilite l'intromission du dispositif laryngé en évitant des lésions de la muqueuse, pouvant entraîner des saignements buccaux. Il est préférable d'utiliser une compresse stérile pour déposer et étaler le lubrifiant. On peut soit déposer le masque laryngé dans son emballage, soit le poser sur une compresse stérile. Il vaut mieux éviter de le poser (comme tout autre matériel d'ailleurs), sur le ventre du patient. Le patient n'est pas une table et une agitation à l'induction est possible, avec le risque de faire tomber le masque laryngé au sol.

Le lubrifiant est appliqué sur la face externe uniquement

Gonfler ou dégonfler le masque laryngé ?
Certains masques laryngés sont avec un bourrelet gonflable. De par l'expérience, il est plus aisé de les poser gonflés avec 20 ml d'air. Ils se posent directement et ne nécessitent pas d'ajout d'air. Pour les modèles i gel, il n'y a pas d'air à ajouter.

ML toute la gamme

La pose du masque laryngé

On mettra systématiquement des gants de protection.
La pose se fait sur un patient profondément anesthésié afin d'abolir les réflexes nauséeux potentiels et la contraction de la mâchoire. Prudence en cas de dents fragiles ou mobiles. Une dénitrogénation (préoxygénation) préalable, en FIO2 à 1 est de rigueur.
NB Certains MAR et ou IADE ajoutent un curare pour faciliter la pose. Ceci n'est pas une aberration en soi, bien que peu utile en vérité. Il faudra juste penser à antagoniser au besoin, avec le monitorage adéquat.

Basculez la tête du patient en hyper extension comme pour une LVA. La tête doit être en position du renifleur ou "sniffing position". On l'appelle aussi position amendée de Jackson. Lorsque la tête est en extension et légèrement surélevée, il se crée un alignement entre l'axe buccal et l'axe pharyngo-laryngé, exposant ainsi plus facilement le larynx. Attention aux antécédents de traumatisme cervical suspecté ou confirmé.
Chez l'enfant, la mâchoire doit être alignée avec le thorax.

Poussez la mandibule inférieure vers le bas, pour ouvrir la bouche. Il n'est pas utile de mettre ses doigts dans la bouche du patient.
On a l'habitude de dire qu'il faut tenir le masque comme un stylo quand on le met en place. L'index de votre main guidant le masque laryngé.

Plaquez bien la face postérieure du masque laryngé vers le palais. Attention à ne pas engager la langue dans le masque. C'est à ce moment-là que peut se produite une déchirure du frein de la langue.

Enfoncez le masque laryngé de façon ferme sans toutefois forcer. En cas de difficulté d'introduction, vérifiez si la langue n'est pas coincée, si elle ne fait pas obstacle (surtout en pédiatrie où le rapport de la langue est supérieur à celui de l'adulte). Les piliers du voile du palais sont à l'origine également du ressenti d'une certaine résistance à la pose.

* Astuce
En cas de difficulté à l'intromission, vous pouvez retirer le masque et l'introduire à l'envers, comme une canule de Guedel et ensuite le tourner dans le pharynx .

Quand le masque arrive en butée, vous êtes en place en principe.

Pensez à dégager la lèvre inférieure afin qu'elle ne soit pas coincée éventuellement.
Branchez le respirateur et ventilez à la main. Objectivez le thorax qui se soulève, vérifiez d'éventuelles fuites (elles s'entendent parfaitement) et visualisez les courbes de la capnie.

Si tout va bien, fixez le masque sur le massif supérieur. On ne fixe jamais de masque laryngé ni de sonde d'intubation sur le massif inférieur qui est mobile. Connectez le respirateur et introduisez les halogénés en introduisant d'emblée un bas débit de gaz frais.

*Astuce

Une alternative au maintien des tuyaux par marguerite ou pince, qui offrent peu de souplesse.
On met le filtre au plus près du masque laryngé, le poids sera centré, on passe les tuyaux au dessus de la tête du patient, jusqu'au cou, on bascule le filtre sur le masque laryngé.
On écarte les tuyaux de chaque côté.
Aucun mouvement ni tirage d'un côté ou de l'autre, puisque le filtre qui est l'élément le plus lourd est au centre.

Pose d'un masque laryngé

Quel mode de ventilation ?

Il était de coutume de dire que le mode pression était requis pour les masques laryngés. Ce n'est plus d'actualité, avec l'avènement des respirateurs modernes. Le mode pression ayant des variations de volume, ceci peut engendrer une hypoventilation ou une hyperventilation, à l'inverse.

Le mode contrôlé est indiqué, mais si vous disposez d'un respirateur ayant le mode ventilation contrôlé autoflow, alors celui-ci est le meilleur choix. L'article sur la ventilation après induction, vous explique les bienfaits du mode contrôlé autoflow versus le mode contrôlé simple.

Ventilation sur masque laryngé. Pour la photo les deux modes de ventilation ont été effectués. Le mode ventilation contrôlée "simple" et le mode autoflow. On voit le pic de pression du mode contrôlé simple, versus le mode autoflow en plateau, qui génère moins de pression. C'est encore plus parlant sur une intubation endo trachéale.
Respirateur Dräger Perseus® A500

Faut-il mettre une PEP (pression expiratoire positive) sur un masque laryngé ?

C'est plus une affaire d'habitude que d'une discussion tranchée avec des niveaux de preuves (Level of evidence) avérés. Le dispositif supraglottique ne franchit pas les cordes vocales et l'intérêt d'une PEP ou PEEP (Positive End Expiratory Pressure) peut se discuter pour les tenants de l'abstention. À l'inverse, une PEP à 3 cmH2O protège les poumons pour les partisans de la pression positive en fin d'expiration.
À l'épreuve de l'usage clinique, une PEP à 3 à 5 cm d'H2O ne favorise pas les fuites lors de la ventilation. Si toutefois, il devait y en avoir, la suppression de la PEP est la première chose à effectuer, avant toute mobilisation du masque laryngé.

Que faire en cas de fuites ?

Des fuites sont toujours possibles malgré vos précautions d'usage.
Les fuites s'entendent et se voient.

Un bruit aérique est audible en s'approchant du patient.
Les courbes ventilatoires n'offrent pas une « anatomie » habituelle. La courbe de capnie peut être pincée, pointue et étroite.
Les pressions de ventilation peuvent être élevées (obstacle à la ventilation) ou basses (fuite excessive).
Le ballon réservoir du ventilateur se collabe, signe d'un apport insuffisant de gaz frais. L'alarme se déclenche. Il faut donc augmenter le débit de gaz frais parfois jusqu'à des niveaux nécessitants une décision thérapeutique dans la stratégie de ventilation.

Les fuites peuvent être le fruit d'un choix de taille inappropriée, souvent trop petite.
Le masque peut ne pas être bien enfoncé. Il existe des repères visuels sur les masques laryngés (i-gel®) afin de voir la position idéale du matériel dans la bouche du patient.
Le masque peut être "twisté" (légèrement dévié) et donc pas en face de la glotte. Des ailettes sont disponibles sur certains modèles de masques laryngés (modèles Solus intersurgical), permettant de visualiser la position du masque en rapport avec la position des ailettes.

Si la fuite est minime et n'impacte pas l'homéostasie du patient, on peut ventiler en tolérant cette fuite. À condition que la chirurgie soit de courte durée.
Si la fuite entraîne un défaut de ventilation important, avec un risque de désaturation du patient, il faudra songer à plusieurs solutions :

Il faudra essayer de le reposer correctement.
En cas d'échec et de fuites persistantes, une taille supérieure doit être envisagée et posée.
Si malgré tout les fuites perdurent dans des dimensions telles qu'elles compromettent une ventilation contrôlée efficace, l'intubation orotrachéale s'imposera. En fonction du timing où s'effectuent ces fuites et ce changement éventuel, il peut être nécessaire de demander au chirurgien de suspendre son geste le temps de l'intubation.

— -

Les masques laryngés ont vu de gros progrès depuis leur mise en place.(Fastrach©, LMA Ctrach©, LMA Classic©, LMA Flexible©, LMA-Unique©, Softseal©).

Actuellement on parle de masque laryngé de 2e génération (i-gel™, LMA® Supreme™, Tube laryngé LTS-D qui est une évolution du combitube). Ils peuvent être dotés d'un canal gastrique favorisant l'aspiration par une sonde canalaire. Les pressions d'insufflation tolérées sont comprises entre 20 et 30 mmHg pour une base de 28 mmHg. Leur pose est facilité. Ils peuvent être munis d'un coussinet gonflable ou pas. On peut faire des fibroscopies gastriques avec certains modèles tout comme certains types de masques faciaux.

ProSeal-flexometallic-LMA (image researchgate.net)

— -

Pro-seal-laryngeal-mask-airway (image researchgate.net)

— -

Plus de 300 millions de dispositifs ont été utilisés depuis sa commercialisation. Le 13 août 2012 Teleflex Inc annonçait le rachat de la société néerlandaise spécialisée en produits d'anesthésie, LMA International NV comprenant l'activité de masques laryngés supraglottiques de marque LMA du fabricant britannique de dispositifs médicaux Intavent Direct Ltd, pour environ 276 millions de dollars. L'histoire ne dit pas quelles sont les royalties de Brain, car la propriété intellectuelle de ces dispositifs a toujours été automatiquement cédée à l'entreprise LMA, conformément à un accord conclu entre Brain et l'entreprise lors de sa création.

— -

La vie en masque laryngé

— -

Retrouvez les autres articles de l'atelier de l'anesthésie.

A lire l'article sur l'intubation difficile, où la revue du matériel disponible, évoque le masque laryngé et son inventeur.

i gel bibliographie (études publiées, rapports de cas, correspondances volume 1, 4 juin 2021)

Utilisation du dispositif i gel adulte et pédiatrique

i gel documentation

i gel pédiatrique documentation

Masque laryngé Solus, documentation

Etude des masques laryngés gastro pour ventilation sous anesthésie générale pour endoscopie digestive haute (HCL 2020 numéro 45)

— -

À bientôt sur les ateliers de l'anesthésie.

Arnaud BASSEZ

IADE

L'atelier de l'anesthésie 2

Arnaud Bassez — 2025-07-30T16:30:36Z

L'atelier de l'anesthésie

Ces cours se destinent principalement aux étudiants IA. Le principe est de transmettre les connaissances et les pratiques aux collègues en devenir. Vous pouvez y participer si vous le désirez.

Bonjour et bienvenue dans l'atelier de l'anesthésie.
Je m'appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Aujourd'hui

Le réveil anesthésique chez un adulte

La chirurgie s'achève. Il n'est pas utile d'attendre la pose du pansement et le retrait des champs opératoires pour penser à réveiller le patient. L'anticipation est de mise.

Le patient va se réveiller bientôt.

Il peut y avoir des signes avant-coureurs. Une décurarisation qui peut s'objectiver sur le TOF ou sur les courbes de capnie. Le mode VCAF (autoflow) du respirateur Perseus 500 de Dräger, permet la ventilation du patient sur un mode contrôlé, sans générer de surpression et de toux.

Quand le chirurgien commence à fermer la sous-peau, vous pouvez décurariser le patient s'il persiste encore du curare. Soit par du sugammadex 2 mg/kg si tof à 4 réponses ou 4 mg/kg si PTC (compte post-tétanique) de 1 à 2 réponses, ou avec de l'atropine (10 à 20 mcg/kg) associé à de la prostigmine (40 mcg/kg) dès l'obtention de 4 réponses au TOF. Le sugammadex ne s'utilise que pour antagoniser le rocuronium et le vécuronium.

(Le vécuronium NORCURON® 4 mg, poudre pour solution injectable (bromure de vécuronium) après une mise sur le marché du 25 avril 1983, n'est plus commercialisé en France depuis le 18 février 2010, il est en arrêt de commercialisation en France depuis le 08/02/2013 et a été retiré du marché français le 11 avril 2018. Il n'a été que temporairement autorisé, pendant la crise sanitaire COVID-19, mais a été supprimé le 17 septembre 2021 de l'approvisionnement en France.(source ANSM).

Pour autant, des rapports d'étude de marché mondial, montre une expansion du bromure de vécuronium dans le monde. Le TCAC (taux de croissance annuel composé) du marché de l'injection de bromure de vécuronium, devrait être d'environ 5,16 % au cours de la période de prévision. (2025 - 2032).

Vous pouvez également couper le gaz halogéné en restant en bas débit de gaz frais (BDGF). Le temps que le gaz diminue, le chirurgien a le temps de finir son geste sans problème.

– Le patient est décurarisé.

Il peut présenter des signes de reprise de la ventilation spontanée. On peut basculer du mode ventilatoire contrôlé en deux modes :

• L'aide inspiratoire.

L'aide inspiratoire est un support ventilatoire partiel, durant lequel, chaque cycle déclenché par le malade, est assisté en pression. Lors de l'inspiration, une pression positive est délivrée sous forme d'un plateau. L'expiration est libre et non assistée.
Après détection d'un appel inspiratoire (le trigger), le ventilateur génère et maintient une pression d'aide que l'on a décidé, dans les voies aériennes du patient.
Plus cette pression est grande, plus le volume courant résultant est important. À la fin de chaque inspiration spontanée, l'aide en pression s'arrête lorsque le débit instantané chute ou lorsque la pression dans les voies aériennes augmente.

Aide inspiratoire. La boucle montre le déclenchement en pression positive et l'expiration en fonction de la PEP affichée. La FiO2 affichée et la FsO2 (fraction inspirée) sont un peu élevées par rapport aux recommandations actuelles qui tendent à limiter l'hyperoxie, mais le patient BPCO a eu un épisode de désaturation suite à l'introduction du ciment lors de la chirurgie. On est en phase de fermeture, la chirurgie se termine.

• La ventilation spontanée.

Signe le retour à la ventilation autonome du patient. Il faut contrôler le volume pris et la fréquence du patient. La montée est progressive. Il faut savoir donner un peu de temps au patient avant qu'il ne retrouve un volume courant idéal. Le tout sans désaturation.

VS 1 (reprise de la ventilation spontanée)

1) La reprise de la ventilation spontanée (VS) se visualise par une montée progressive de la FetCO2.
2) Le volume courant (Vt) faible au début, monte très rapidement ensuite.
3) Le débit du Vt confirme le chiffre affiché.
4) La boucle respiratoire, montre le processus de la reprise de la ventilation spontanée

VS 2 (10 secondes plus tard)

1) La courbe de la capnographie augmente progressivement. Elle signe la reprise de la VS.
2) La PetCO2 augmente, avec celle du Vt. Les échanges gazeux s'accroissent.
3) Le débit augmente aussi, en relation avec le Vt.
4) Le Vt, double rapidement sa valeur.

VS 3 (10 secondes après la VS 2)

1) Le reliquat du gaz halogéné apparaît. Il signe la vidange des alvéoles par le haut débit de gaz frais. La fraction expirée est plus importante que l'inspirée, le patient "stockant" encore une faible portion de sévoflurane. La partie inspirée provient du circuit de la machine (tuyaux, chaux sodée, filtre). Elle est insignifiante et n'a aucun impact sur la ventilation à cette concentration.
2) La PetCO2 est aux normes après 20 secondes. La courbe expiratoire est en hausse jusqu'à trouver son point d'équilibre physiologique.
3) Le Vt augmente encore, le patient reprend sa mécanique ventilatoire de façon progressive mais efficace.

VS 4 (10 secondes après la VS 3)

1) La FetCO2 est le résultat du garrot dont la durée est de 79 minutes (à gauche de l'écran).
2 ) Le Vt s'amplifie encore. Le patient a triplé son volume courant en 30 secondes. La fréquence repiratoire à 18/min permet l'élimination progressive de l'excès de CO2.
La capnie sera revenue à des valeurs standards en une minute environ. Le patient sera extubé rapidement sans aucun problème et conduit en SSPI sous 4 L d'oxygène.

Le signe le plus important est la déglutition. Elle indique le retour du réflexe de protection.
Si les paramètres cliniques et paracliniques sont stables, l'extubation peut être envisagée.
Dégonflez lentement le ballonnet, vous éviterez ainsi le réflexe de toux, potentiellement préjudiciable en cas de chirurgie d'éventration.

À ne pas faire

• Évitez de crier sur le patient pour qu'il ouvre les yeux et se réveille. Sortir d'une anesthésie ne rend pas sourd. Une stimulation tactile et une voix calme et rassurante sont plus utiles et adéquates qu'une série de hurlements. Imaginez que l'on vienne vous réveiller ainsi dans votre chambre…

• Il n'est pas utile de demander au patient de serrer la main. Si le TOF est >ou égal à 90 %, le patient est décurarisé.

• Le head lift test ne se fait plus. Avec un TOF à 60%, un patient peut soulever sa tête et être pourtant encore curarisé partiellement.

On peut faire

• Selon les chirurgies, on peut à l'extubation, fermer la valve APL du respirateur, à 10 cmH2O et presser le ballon réservoir tout en extubant. Cela permet de déplisser les alvéoles une dernière fois. Cette technique ne doit pas créer de barotraumatismes et ne doit pas être pratiquée sur une chirurgie de réparation d'éventration, car les sutures pourraient lâcher. Au grand désespoir du chirurgien.

Adjustable pressure limiting valve ou valve APL. Elle permet de donner un peu de pression lors de la ventilation manuelle au respirateur (lors de l'induction) et permet de faire une insufflation en pression positive, lors d'une extubation. Il est déconseillée de le faire sur une chirurgie de paroi de type éventration, afin de ne pas générer de pression trop importante susceptible de faire sauter les sutures chirurgicales.

• Aspirer dans les poumons, si et seulement si, le patient est fortement encombré. Il ne faudra pas l'extuber sans l'avoir au préalable recruté afin d'éviter des atélectasies.

Si vous avez eu l'idée de faire une induction en musique (au choix du patient), vous pouvez le réveiller avec la même musique. C'est une continuité qui permet souvent au patient de se reconnecter à l'endroit où il se situe, car la désorientation temporo-spatiale peut être perturbante.

Il faut faire

• Aspirer dans la bouche. C'est indispensable en pédiatrie, afin d'éviter un spasme chez l'enfant. Chez l'adulte, c'est fortement recommandé, afin de laisser une vacuité totale permettant une bonne ventilation.

• Dégonfler lentement le ballonnet permet d'éviter le réflexe de toux. Ceci se fait sur 20 à 25 secondes en surveillant les éventuels début de toux. Parfois, en allant trop vite, le patient peut avoir ce réflexe. On arrêtera de dégonfler le ballonnet, le temps que ce réflexe se passe (c'est de l'ordre de quelques secondes). Puis on continue lentement jusqu'à dégonflage total et extubation sans toux. Résultat garanti !

• Rassurer le patient en lui disant sur un ton posé que l'intervention est terminée, qu'il se réveille et que tout s'est bien déroulé. Qu'il reste calme et que nous le conduisons en SSPI.

• Délivrer de l'oxygène.
C'est un prérequis quasi systématique. La chirurgie est une agression qui entraîne une augmentation de la MVO2. Un apport en O2 est donc nécessaire, avec des lunettes jusqu'à 6L/min maximum, ou avec un masque. Attention à délivrer suffisamment d'oxygène si vous utilisez un masque à haute concentration d'O2. Le ballon réservoir doit rester gonflé, afin d'éviter le « rebreathing » ou ré inhalation.
Votre patient est stable, sans complication, normothermique. Il peut être transféré en SSPI. Vous n'oublierez pas le BAVU car vous devez savoir ventiler à la main. Si ce n'est pas le cas, ce plaidoyer vous en démontre tout l'intérêt. C'est un prérequis indispensable, dont le manque de pratique et de maîtrise ne peut se concevoir dans la formation IADE. C'est accepter de se mettre en difficulté durant sa formation, pour ensuite être totalement serein(e) et opérationnel(lle) quand le moment de le faire sera venu.

— -

Retard de réveil

La définition varie selon les sources, mais on peut globalement dire qu'au delà d'un délai compris entre 15 et 30 minutes (sic), il y a un retard au réveil.
Il faut bien entendu avant tout, vérifier qu'aucun médicament d'anesthésie ne soit toujours administré (seringue électrique de curare, propofol ou morphinique en aivoc, cuve de l'halogéné non coupée et qu'aucune drogue n'ait été injectée récemment sans qu'elle ne soit notée. Un point sur les seringues dans le plateau et les doses notées sur la feuille d'anesthésie peuvent aider à faire le point.

Ensuite, une évaluation complète doit être faite.

L'université de Stanford a publié en 2016, un guide avec des aides cognitives lors des urgences périopératoires. Elle a le mérite de l'antériorité. D'autres l'ayant copiés et adaptés à la sauce locale.

Retard de réveil

Manuel d'urgence. Aide cognitives pour situations critiques periopératoires. Université de Stanford 2016 (version française 3 mars 2017)

— -

À bientôt sur les ateliers de l'anesthésie.

Retrouvez les autres articles de l'atelier de l'anesthésie

Arnaud BASSEZ

IADE