congrès SFAR 2011

[Arnaud BASSEZ]

Un labo me propose le congrès de la SFAR.
Moi bonne pâte, j'accepte.

3615 Kiniva oçi ?

[Éric DELMAS]

Congrès de la SFAR ?
Il t'on dit quelle sera la taille de ta niche et la longueur de la laisse ?
Aucun risque de m'y croiser.

[Arnaud BASSEZ]

J'y vais pour le sac à dos !

[Arnaud BASSEZ]

le congrès s'améliore pour les IADE.
Toutefois, de nombreuses invitations dans le sac étaient prévues pour des topos le jeudi, alors que les journées IADE commencent le vendredi...

Des ateliers payants (10 euros) je trouve ça limite. Le JEPU les intègre dans le prix.

Les labos sont un peu sur l'expectative. Les respirateurs sont de plus en plus volumineux je trouve. le primus "2" s'étoffe en largeur, d'autres marques aussi. La place dans les blocs n'est pas exponentielle...
Encore et toujours pour certains, des écrans monochrome. On pourrait avoir des couleurs différentes par courbe non ?
Une ergonomie discutable, des éléments exposés aux chocs...bref il serait temps que les labos contactent un jour, des IADE expérimentés qui donneraient une vision différente de l'ergonomie et du pratique.

Haemonectics ne propose pas grand chose de nouveau, idem pour bair huger.
Le stand MSD croule sous la demande de bridion et d'esmeron.
baxter tente de se rassurer avec ses produits.
Abott subit le desflurane face au sevorane.
Les systèmes d'intubation optique (air traq avec une visée écran) se ressemblent tous. air traq faisant furieusement penser à un glidescope.
pradaxa semble déjà sur le déclin.
d'autres molécules s'engouffrent dans la brèche.

On sent aussi les visiteurs médicaux sur la sellette. Le gouvernement pourrait les faire disparaitre d'après eux.
Mais ils ont un discours commercial bien rôdé, malgré le fait qu'ils acceptent plus facilement que leur produit ait des failles et des limites.

Toujours pareil aussi : l'aisance des médecins pour les exposés et les sessions IADE toujours laborieuses.
Les IADE ne savent pas parler sans nous asséner la longue litanie de leur lecture plate, bégayante, hésitante ou à débit rapide comme pour se débarrasser de ce pensum.

Nous avons beaucoup de travail à faire aussi de ce côté. Déjà qu'ici personne ne produit d'article alors que les chiffres de septembre montre une fréquentation quotidienne qui dépasse les 1000 visites certains jours...

Autre élément constant, lors de ces présentations IADE, la présence inévitable d'un MAR qui répond aux questions de la salle, ce qui discrédite le conférencier IADE.

Enfin, le côté grégaire des médecins se voit encore confirmé par la nouvelle mise en place de réazure, une association de réanimation du sud de la France.

Au vu des tensions du SNIA (bonjour la tronche que faisait MA Saget sur le stand commun SNIA-CGT), où Philippe Lamarche était en train de converser avec un IADE sur la nécessité de l'engagement. et au vu que nous sommes en train de nous fusiller les uns les autres par forum interposé, la profession IADE est irrémédiablement assujettie à la gouverne médicale.
Nous sommes incapables de nous organiser. Chacun tire la couverture.
les médecins ne se posent pas la question.
Ils ont plusieurs syndicats (il y avait le stand du SNPHAR) plusieurs sociétés savantes, une union européenne, des recherches, des travaux...

Qu'avons-nous ?
La satisfaction de nous croire des emmerdeurs parce que nous avons bloqué une gare parisienne ou la place de l'étoile, et envahit un ministère.

C'est un peu court pour exister professionnellement parlant.

Bilan : un congrès intéressant, qui réactualise certaines notions, en renforce d'autres. Mais proposer des "lunch box" pour certains topos, au lieu de tickets repas comme au JEPU, se discute.
Le JEPU est plus axé IADE.
L'AFISAR est plus convivial.
Caen se défend bien.
Lyon aussi.

Beaucoup de congrès IADE et toujours pas d'entente entre nous.
Il y a un bug quelque part.

Enfin une petite honte pour l'ensemble de la profession :
-une IADE assez ancienne qui ne connait pas le COPA.
-une IADE qui dit à un MAR, "pour moi la pharmacocinétique c'est du chinois".

Mais je suis trop exigeant ça se trouve.

[Arnaud BASSEZ]

Petite tentative d'extraire les articles, communications et publications les plus intéressantes du congrès de la SFAR qui vient de se clôturer. (et quand je dis ça, à 17 heures pétantes, les stands des labos étaient démontés dans un palais des congrès bien déserté).


Evaluation d’une formation couplée IADE/interne d’anesthésie réanimation sur simulateur d’anesthésie.
(CHU Toulouse)

Pour limiter le risque d’erreur humaine, le CHU de Toulouse a mis en place une formation « gestion de situations critiques en anesthésie ». sur simulateur SIMMAN laerdal.

L’approche étant de type crew ressource management une journée sur simulateur était donc dévolue à cette formation. Conduite par 2 IADE et un MAR, elle concernait pour chaque journée 2 internes et 4 IADE. Chacun respectant son rôle (sic) (le tout étant de savoir si l’interne est ancien ou débutant…mais cela n’est pas précisé.).

L’ensemble des participants juge positive cette formation, tant théorique que pratique. Cette approche permet « le renforcement du travail d’équipe ».

Question : Pourquoi n’y a-t-il pas de session prévue pour les MAR ? Les IADE et les internes sont-ils les seuls à devoir s’améliorer dans leur pratique et leur connaissance… ?

§§§

Le sulfate de magnésium : un adjuvant à l’intubation sans curare ?

Une étude de l’hôpital marocain Avicenne à Marrakech cherche à déterminer si l’utilisation de sulfate de magnésium associé au propofol et au fentanyl ( !!) lors de l’induction de l’anesthésie pouvait améliorer les conditions d’intubation.

60 patients ASA 1 et 2 sans critères d’intubation difficile ont été randomisés en 2 groupes de 30.
Un « groupe control » a reçu 0,3 ml/kg de chlorure de sodium à 0,9 % et un « groupe magnésium » a reçu 0,3 ml/kg de sulfate de magnésium à 15 % en IV lente.(45 mg/kg).
Les deux groupes ont reçu le placebo ou le sulfate 3 minutes avant l’induction. Puis le fentanyl (…) 3 minutes après et le propofol 3 minutes après. 90 secondes après, la laryngoscopie était réalisée par un anesthésiste qui ne connaissait pas la répartition des patients.
Les conditions d’intubation ont été recueillies comme étant acceptables, (excellentes ou bonnes) ou non acceptables (mauvaises) : facilité de de laryngoscopie, relâchement mandibulaire, mouvements et position des cordes vocales, réaction du patient à l’intubation (toux, mouvements) la pression artérielle et la fréquence cardiaque était notée.

Résultats : les données démographiques des deux groupes sont comparables. Les conditions d’intubation sont meilleurs sur le groupe magnésium, 83 % acceptables versus 53 % du groupe « control ». Aucun échec d’intubation. Aucune différence de variation hémodynamique entre les deux groupes.

Le sulfate de magnésium permet d’améliorer les conditions d’intubation et peut être utilisé comme adjuvant à l’intubation sans curare.


Question : l’utilisation de ce procédé est–il utilisable dans les pays économiquement développés, qui ont à disposition (pour combien de temps encore ?) du sugammadex ou de la néostigmine.

§§§

Anesthésiques locaux et morphine. Inflammation et cancer.

A prendre avec beaucoup de prudence à l’heure d’écrire ces lignes, mais plusieurs études rétrospectives suggèrent que l'administration post-opératoire de morphine pourrait favoriser les récidives et les métastases de plusieurs cancers dont ceux du sein et de la prostate, alors que l’ALR péridurale ou par bloc para vertébral (cancer du sein) n’induirait pas cet effet défavorable, selon le dr Jean Xavier Mazoit, MAR au Kremlin- Bicêtre au sein de l’inserm U788 (val de marne). Des études prospectives sont en cours afin de vérifier cette information qui ne remet pas en cause actuellement l’intérêt et l’utilisation de la morphine. Sur les cellules en culture, la morphine doublait la vitesse de croissance tumorale et la bupivacaïne la réduisait d’un quart. Ceci pourrait être expliqué par un effet direct de la morphine sur la croissance tumorale, par stimulation directe de la lignée cellulaire de cancer mammaire chez la souris athymique nude.
La bupivacaïne semble elle inhiber la croissance tumorale. Cela pourrait provenir de l’effet anti inflammatoire des anesthésiques locaux, et par une modulation de voies de l’immunité innée. Les phénomènes inflammatoires stimulent l’apparition de cancer, ce qui explique l’effet protecteur de l’aspirine et des anti cox2 qui devraient être utilisés de façon plus large.

Encore une fois cette donnée essentielle, est à confirmer par d’autres travaux de recherches.

Question : Pouvons-nous penser que les morphiniques utilisés dans notre pratique courante, puissent être vecteurs ou facteurs favorisant d’une reprise d’une lignée tumorale ? ce serait un concept qui nous obligerait à tout revoir ou à édicter un code de bonne conduite… A suivre...

§§§

Le sévoflurane toxique ?

La toxicité de l’anesthésie sur le cerveau en développement est fortement suspectée. La recherche de molécules neuroprotectrices est une nécessité. L’érythropoïétine humaine recombinante réduit l’apoptose et les troubles mnésiques consécutifs à l’exposition au sévoflurane, chez le rat nouveau-né.
De même après exposition répétée au sévoflurane, des souris sauvages présentaient une hyperphosphorylation persisitante de la protéine Tau hippocampique, phénomène observé dans les lésions de dégénérescence neurofibrillaire et corrélées au déclin cognitif dans l’Alzheimer. Ceci pourrait expliquer les dysfonctions cognitives postopératoires chez les patients âgés qui présentent une dégénérescence neurofibrillaire (DNF) asymptomatique.


Question : Faut-il supprimer le sévorane en pédiatrie ? La chose risque d’être compliquée à gérer à l’induction des nouveaux-nés et nourrissons.

§§§

BIS en mode automatique

On le savait, le BIS couplé avec la base priméa ou équivalente pour l’AIVOC était une évidence. Elle a été faite par une équipe de l’hôpital Necker (Paris). Il s’agit de comparer l’administration automatisée (AA) de rémifentanil et de propofol asservie au BIS, vs une administration manuelle en anesthésie pédiatrique.
Les résultats préliminaires portant sur 28 patients montrent que le maintien du BIS entre 40 et 60 est significativement mieux respecté en mode automatique qu’avec une administration manuelle sans augmenter la survenue d’effets indésirables.

Question : Le maintien d’un BIS entre 40 et 60 ne supprime pas complètement la mémorisation. Certains patients étant capables de rapporter la teneur d’une conversation de l’équipe durant l’acte opératoire. Pourtant une MAC à 0,5 supprime de façon quasi certaine ce phénomène d’après le professeur Mantz (Beaujon). Quelle valeur doit-on préconiser, tout en se méfiant d’un possible surdosage ? L’avènement de l’ANI y répondra t-elle ? L’utilisation du pupillomètre semblant plus efficace et rapide en fiabilité de réponse.

§§§

Recommandations formalisées d’experts.

Elles porteront sur l’échographie en ALR et sur les examens complémentaires pré-interventionnels. Elles devraient être disponibles bientôt sur le site de la SFAR.

§§§


Le professeur Yvon Berland élu président de l’école des Hautes études en santé publique.

Le professeur Berland, ancien doyen de la faculté de médecine de Marseille, est actuellement président de l’université de la Méditerranée à Aix-Marseille, depuis 2004. Après avoir présidé la commission santé de la conférence des présidents d’université (CPU), il est aujourd’hui vice-président de la CPU. Il préside également, depuis 2003, l’Observatoire national des professions de santé (ONDPS). Il a également présidé le PRES Aix-Marseille Université, pendant 1 an (de septembre 2008 à septembre 2009). Interne des hôpitaux de Marseille, le professeur Berland (60 ans) a été nommé professeur des universités, praticien hospitalier, en 1988 et pris la direction du service de néphrologie hémodialyse à l’hôpital Sainte-Marguerite. Il a ensuite pris, en 2000, la direction du service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale à l’hôpital de la Conception. Il est également médecin coordonnateur du centre d’investigation clinique de Marseille depuis 1995.

Le Professeur Antoine FLAHAULT, lui est Directeur de l’EHESP.

En créant l’EHESP à partir de l’école nationale de santé publique, le gouvernement créé une école ayant le statut de »grand établissement » (loi du 9 août 2004 et décret du 7 décembre 2006. Le pr Berland succède à la présidence de l’EHESP, au professeur Jean-François Mattéi, dont il est un proche collègue à la faculté de médecine d’Aix Marseille.

Question : Gageons qu’en cas de forte chaleur en Bretagne, le Professeur Berland réagisse plus vite que son prédécesseur.

§§§

La SFAR

Juste pour comparer : La sfar fonctionne grâce à la collaboration active de 300 à 400 membres. Elle se réinvente et ouvre de nouveaux chantiers.

Et nous ?
-Combien de IADE au SNIA ? à la CGT ? à SUD ? à la CFDT ? ah oui pardon, ce sont des syndicats pas une société savante.
-Bah alors la SOFIA ?

§§§

Hypothermie au bloc opératoire

Pas seulement pour le personnel anesthésique, mais surtout pour le patient, le froid est un calvaire imposé par le chirurgien pour son confort personnel. Outre le fait que le froid favorise les infections, les abcès de paroi, les retards de réveil, augmente la consommation d’oxygène de l’organisme favorisant l’ischémie myocardique, les troubles du rythme, le saignement, tout ces éléments allongeant de façon significative la durée d’hospitalisation…il a été démontré son effet nocif sur le patient dans son ensemble. A cet effet le docteur Pascal Alfonsi (avec qui j’ai eu le plaisir de travailler) grand spécialiste reconnu de l’hypothermie, a participé à l’élaboration d’un CD rom pédagogique sur l’hypothermie per opératoire. Outre les couvertures chauffantes disposés sur et sous le patient (bair hugger modèle 635) actuellement jugées comme références, il y a aussi le réchauffement des fluides comme moyen de 2eme intention, en dehors de la transfusion où la mise en place d’un réchauffeur doit être systématique, le réchauffement des fluides est intéressant lorsque la surface cutanée disponible pour le réchauffement est inférieure à 25 % de la surface corporelle ou au cours de la chirurgie de courte durée. Dans ce dernier cas, on considère que 45 minutes sont nécessaires pour que le réchauffement cutané devienne efficace. Or si la chirurgie doit durer moins de 45 minutes, le réchauffement des fluides est un complément intéressant voire suffisant dans certains cas.

Pour recevoir gratuitement le CD ROM « pourquoi et comment prévenir l’hypothermie per opératoire » par les laboratoires Arizant/3M/Bair hugger

-Arizant France-ZI Athélia IV
-Avenue du Mistral
-13705 la Ciotat Cedex

Tel : 0442 98 14 00

www.bairhugger.fr

§§§

Hyperéchogénécité des aiguilles à biseau en ALR.


L’écho est une réalité en anesthésie maintenant bien ancrée. Pour autant, visualiser correctement l’aiguille lors du bloc plexique est essentiel. Les laboratoires se sont penchés sur ce problème, afin d’éviter l’injection intra neurale ou intra vasculaire par défaut de repérage.
On peut utiliser la solution liquide par injection du produit anesthésique (hydro localisation) ou voir directement l’aiguille. Pour ce faire il faut augmenter l’échogénécité de l’aiguille, et notamment du biseau, car pour certains blocs, l’aiguille est en dehors du plan et perpendiculaire au plan des ultrasons. (blocs petit axe). Dans ce cas avec des aiguilles classiques, il faut pratiquer l’hydro localisation.
Pour éviter cela, la technologie des microstries tant à l’extérieur qu’à l’intérieur du biseau confère une échogénicité supérieure. Les microstries doivent être le plus fines possibles afin d’obtenir une homogénéité des ondes réfléchies. Il en résulte un vrai spot lumineux à la pointe comparativement au fût de l’aiguille.
Si en plus, on dispose de sondes matricielles de dernière génération couplée à des écrans larges, le taux de réussite et le confort augmente considérablement.
A noter également la technique d'incrustation de billes de verre en surface de l'aiguille. De cette manière les ultra-sons se répercutent d'avantage sur les anfractuosités et sont retournés en plus grand nombre vers la sonde.

Chaque labo ayant sa méthode.



Question : A quand l’écho dans tous les blocs de France ?

§§§

Association d’analgésiques non morphiniques en post op


Le concept d’analgésie multi modale est connu de tous. La combinaison de plusieurs molécules offre une synergie d’action et diminue les effets indésirables de la morphine. Il faut toutefois connaître deux trois choses sur le sujet, afin d’être le plus efficace possible.

-les AINS : on peut les utiliser, même en cas d’antécédents de maladie ulcéreuse, car c’est le traitement à long terme, au delà de 5 jours qui pose problème. Le risque d’augmentation hémorragique est faible. Il convient toutefois d’avoir des protocoles validés pour le faire de façon standardisée.

-On le sait, les anciennes molécules ont la cote. Kétamine, gabapentine (neurontin), prégabaline (lyrica), clonidine (catapressan), génèrent des analgésies intéressantes et évitent l’hyperalgésie. La kétamine a 0,15 mg/kg en IVD est une bonne action antihyperalgésique. L’entretien par une seringue électrique peut être un bon relais en per-op ou en SSPI.

-L’idée est de chercher l’effet adjuvant, synergique et additif de l’analgésie multi modale. On associe donc une molécule dite « adjuvant » à un antalgique. Clonidine et paracétamol ou un AINS. On obtient soit un effet additif (1+1 = 2) soit un effet synergique (1+1 = 3). Sans augmenter la dose initiale de médicament, l’analgésie est optimisée.

-L’ALR a aussi son mot à dire devant les douleurs neuropathiques causées par l’incision de micro nerfs, de terminaisons nerveuses, de plexus superficiels lors de l’acte chirurgical. Ce sont donc les blocs plexiques qui réunissent les qualités de l’analgésie et diminuent le risque d’effets secondaires. De plus, grâce à l’écho guidage, la mise en place est aisée. De plus, l’effet anti inflammatoire des anesthésiques locaux montre une réduction du risque de récidive carcinologique, un effet anti apoptotique et un abaissement de la consommation des morphiniques.

-Les infiltrations par des cathéters intra cicatriciels durant 48 heures offrent une excellente analgésie. On peut donc demander au chirurgien d’infiltrer la cicatrice et prendre le relais par ce cathéter.

-Les associations : Pour être rationnelle, elles doivent utiliser des molécules agissant sur des récepteurs différents.
AINS et morphine entraîne une épargne morphinique de 50 %., diminuant les NVPO, la sédation et la durée de l’iléus après le geste chirurgical. Les scores e la douleur sont également abaissés par rapport à la morphine seule.

-Les corticoïdes trouvent leur place dans le traitement de la douleur. En diminuant les nausées, les vomissements, et en augmentant l’efficacité de l’analgésie par un effet anti inflammatoire marqué. Les antagonistes des récepteurs de la sérotonine (5HT3) ou sétrons ont un intérêt. Plusieurs molécules sont commercialisées (ondansétron, granisétron, dolasétron et topisétron). Elles sont a priori d’efficacité comparable.
Les sétrons sont bien tolérés : leurs principaux effets indésirables sont des céphalées (10 %), une constipation (parfois gênante surtout en cas d’association aux morphiniques) et une élévation transitoire des transaminases. Ils n’entraînent ni syndrome extra-pyramidal, ni sédation. Leur efficacité est identique en cas d’administration orale ou intraveineuse. Leur effet anti-émétique est potentialisé par les corticoïdes et cela est largement démontré par plusieurs études randomisées.
Le palonosétron est un nouvel antagoniste des récepteurs de la sérotonine, caractérisé par une plus grande affinité pour le récepteur 5HT3 et une demi-vie plus longue (40 heures) que les autres sétrons. Ceci pourrait se traduire par une plus grande efficacité à la fois sur les vomissements aigus et retardés. Son utilisation en traitement chimiothérapique pourrait diffuser sur le traitement en SSPI.

-La morphine ne doit pas être associée au néfopam. Les deux molécules pouvant être en compétitions au niveau des récepteurs. Mais certains ne pensent pas de même… Le néfopam a une action antihyperalgique. Il ne faut pas hésiter à l’utiliser. Les effets indésirables doivent être connus.

-Le neurontin et la morphine offre un intérêt. La gabapentine réduisant significativement les scores de douleurs post opératoire, la consommation de morphine et l’apparition de douleur chronique post opératoire.

-L’association tramadol et paracétamol est efficace, sur une chirurgie peu douloureuse.

-Paracétamol et AINS est prometteuse. L’association est supérieure au paracétamol seul dans 85 % des études et à un AINS, seul dans 64 % des cas.

-L’administration intra nasale en SSPI est une alternative intéressante. Ce sont des flacons pulvérisateurs délivrant une dose de fentanyl absorbée par la muqueuse nasale. Ce sont surtout les douleurs paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà un traitement de fond d’opioïdes.

-L’acupuncture est une voie à explorer pour diminuer l’incidence des NVPO.