Publié le 23/05/2020
Faut-il croire en une deuxième vague ?
Paris, le samedi 22 mai 2020 – C’est encore à cause de nos fameux biais de perception. Avant de décrypter une information, nous avons tendance à décrypter son émetteur. Son expérience et ses aptitudes permettent-elles de préjuger de sa pertinence ? Si cette première question apparaît légitime et est en effet nécessaire pour déterminer le crédit que l’on peut apporter à une déclaration, elle s’accompagne souvent d’une analyse complémentaire potentiellement perturbante. Quels sont les liens de cette personne qui pourraient influencer son discours ? Quelles ont été ses déclarations précédentes ? Bien sûr, ces éléments de contextualisation sont importants pour évaluer le degré de crédibilité du message. Néanmoins, ils ne peuvent pas être suffisants pour décider a priori de l’intérêt de l’information. Ainsi, le fait que quelqu’un ait énoncé de nombreuses contre-vérités ou ait eu des relations étroites avec tel ou tel ne devraient pas entacher systématiquement et éternellement toutes ses assertions.
Si Didier Raoult le dit, c’est que c’est…
C’est dans ce cadre qu’il faut entendre avec prudence, bien sûr, les déclarations du professeur Didier Raoult concernant l’évolution de l’épidémie de Covid-19. En choisissant de dépasser les élémentaires règles d’évaluation scientifique pour clamer le bénéfice de l’hydroxychloroquine dans l’infection à SARS-CoV-2, le professeur Didier Raoult a vu sa crédibilité profondément altérée. Comment faire confiance à un discours qui s’émancipe si clairement des fondements scientifiques et qui revendique même de s’en émanciper ? Pourtant, quand le professeur Didier Raoult énonce, de la manière péremptoire qui le caractérise : « Nulle part il n’y a de deuxième vague (…) Eventuellement quelques cas sporadiques apparaîtront ici ou là (mais) l’épidémie est en train de se terminer » comme il l’a assuré dans une vidéo postée le 12 mai, faut-il rapidement ranger cette promesse dans la catégorie des élucubrations inutiles ? Bien sûr, le message suscite la défiance. Pourtant, le professeur Didier Raoult s’appuie d’une part sur sa connaissance des épidémies saisonnières d’infections respiratoires et d’autre part sur l’observation de la situation à l’étranger pour défendre une telle position.
On peut être iconoclaste et avoir raison
Cette dernière ne fait pas l’unanimité, notamment au sein des conseils scientifiques qui guident les dirigeants du monde entier dans la période actuelle de sortie prudente du confinement. Ainsi, les décideurs en sont convaincus : la deuxième vague est inévitable en Europe. D’ailleurs, les mesures de reconfinement adoptées dans certains pays d’Asie, lors d’une apparente reprise de l’épidémie, les confortent dans cette idée. Néanmoins, prudemment, quelques voix s’inscrivent dans la même ligne que le professeur Raoult, sans oublier de signaler que cette adhésion peut surprendre et susciter la défiance. « D’une manière générale, ce qu’a fait Didier Raoult à la science est impardonnable (...). Mais ce n’est pas le sujet ici. Il a eu raison de dire qu’une épidémie est en cloche » remarque ainsi sur Twitter le professeur de médecine d’urgence à la Pitié Salpetrière Yonathan Freund, rédacteur en chef de l’European Journal of Emergency Medicine. C’est également l’opinion du professeur d’épidémiologie Laurent Toubiana, qui admet : « C’est iconoclaste, mais pas plus que l’OMS qui dit que le coronavirus peut ne jamais disparaître (…) Ma thèse, c’est qu’il n’y a pas de deuxième vague », relève-t-il.
Le pire n’est pas forcément le plus sûr
Ces voix différentes invitent une nouvelle fois à nous rappeler que les certitudes sont impossibles et qu’il n’y a donc pas de raison de privilégier une perspective catastrophiste, plutôt qu’une autre. « On ne connaît pas (…) le cycle réel de cette maladie. On ne sait absolument pas s’il s’arrête après un tour de piste, comme son prédécesseur, ou s’il repart, avec plus ou moins de violence, pour une ou deux autres vagues. Personne n’a cette réponse mais on ne voit, pour l’instant, monter aucune deuxième vague à la hauteur de la première (seuls certains pays asiatiques voient augmenter lentement le nombre de contaminations, en raison de mesures encore renforcées de diagnostic et de contrôle) ou de cas sporadiques (retour de citoyens chinois aux frontières Nord-Est du Heilongjiang) qui montrent qu’il nous faut concevoir de vivre désormais avec ce virus, comme nous l’avons fait avec tous les autres depuis trois cent mille ans », remarque ainsi le professeur Jean-François Toussaint directeur de l’Institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport (Irmes) dans une interview publiée sur le site de l’Université de Paris. De la même manière, Dominique Dupagne relève sur son blog : « Dans les pays qui ont connu une deuxième vague, celle-ci n’a jamais atteint une intensité supérieure au quart de la vague initiale ».
Exemples étrangers et historique
Si les certitudes sont donc impossibles, différents éléments peuvent permettre de construire des hypothèses sur la probabilité d’une deuxième vague ou tenter d’évaluer son ampleur, même si les mesures de confinement ont bouleversé nos représentations habituelles des épidémies. On l’a vu, l’analyse des situations étrangères est un premier axe riche d’enseignement. Ainsi, le professeur Jean-François Toussaint, interrogé par la Charente Libre, signale que la position consistant à mettre en doute la possibilité d’une deuxième vague : « se base sur des arguments d’analyse dans les 188 pays qui ont déclaré des cas et sur la dynamique évolutive de la maladie ». L’historique de la maladie est également un filtre pertinent. Or, le professeur Tubiana et le professeur Jean-François Toussaint constatent que si le virus a circulé en Europe avant le mois de février et dès la fin 2019, l’hypothèse d’une deuxième vague perd de sa solidité.
Un virus qui ne toucherait pas tout le monde
Ces experts mettent également en avant le fait qu’une partie de la population pourrait « résister » au virus. « Très vite, nous sommes nombreux à réaliser qu'une bonne partie de la population ne semble pas pouvoir être touchée par le virus. La confirmation est venu récemment de deux belles études dans Cell et Nature (…) : il y aurait une immunité croisée avec d'autres virus » relève Yonathan Freund. « Une partie non négligeable de la population pourrait ne pas être sensible au coronavirus, parce que des anticorps non-spécifiques de ce virus peuvent l’arrêter » observe également le professeur Toussaint. Les implications de telles théories sur la circulation du virus sont nombreuses, tandis que l’on constate également des zones d’ombre autour des données sérologiques. « Il y aurait donc une bonne proportion de la population que le virus ne peut toucher. Par ailleurs, les sérologies ont de nombreux faux négatif. On peut donc dire qu’il y a beaucoup plus de 5 % de patients avec des anticorps » se risque Yonathan Freund. « Ce virus n’est pas un marathonien, c’est un sprinter : il s’épuise très vite, et c’est peut-être notre chance », compare Jean-François Toussaint.
La deuxième vague en retard ?
Enfin, les données d’hospitalisation de ces derniers jours en France pourraient inciter à l’optimisme et pourraient conforter l’idée d’un virus n’affectant qu’une partie restreinte de la population. Plusieurs éléments sont ainsi mis en avant par Yonathan Freund : « Premier indice, le 93 et d'autres régions à forte densité de population, ou le confinement n'est pas possible ou en tout cas pas autant qu'ailleurs. Très vite, dans ces lieux, plus de circulation de virus et quasiment plus d'infection aiguë symptomatique. (…) Là où j'ai été très étonné, c'est sur le modèle qu'a constitué notre service d'urgences. Les deux premières semaines de "la vague", il y a eu près de 20 % des médecins (séniors ou internes) touchés. Tous les trois jours un nouveau. Et ce alors que nous prenions des précautions énormes. Au bout d'un moment, on s'est relâché, comme tout le monde. On est humain. Entre nous, et avec les malades. Un peu moins de précaution. Il n'y a plus eu un seul infecté. Donc 80 % du service n'a pas été touché malgré une certaine exposition. Tous les tests sérologiques de ces "non infectés" étaient négatifs, donc il ne s'agissait pas d'infection asymptomatique. Ou en tout cas pas celle qui fait de l'anticorps qu'on retrouve » détaille-t-il avant de conclure : « Le confinement était vraiment limite sur la fin à Paris, et dans certains quartiers en particulier (dont chez moi). Pourtant, 3-4 semaines après ces relâchements, zéro nouveaux cas diagnostiqués dans notre hôpital. Constat partagé ailleurs ».
Le déconfinement est-il trop prudent ?
Entendre ces considérations sur une deuxième vague possiblement limitée, voire inexistante, pourrait inciter à reconsidérer les mesures de déconfinement adoptées. Ceux qui veulent croire à l’absence de deuxième vague s’inquiètent ainsi d’un excès de précaution. Yonathan Freund est ainsi un partisan d’une véritable réouverture des écoles, des parcs et des plages. Dominique Dupagne, rappelant combien l’âge est le premier facteur de risque de formes graves commente également : « En tenant compte de ces données de mortalité, une autre stratégie se dessine, qui mériterait d’être envisagée : continuer la pédagogie sur les mesures barrières, orientée vers les sujets à haut risque : essentiellement les sujets âgés ou ceux qui cumulent les facteurs de risque, continuer à encourager le télétravail pour les plus de 50 ans. Ne plus lutter contre la diffusion du virus dans les populations quasiment sans risque de complications graves : enfants, adolescents, adultes de moins de 30 ans sans facteurs de risque. Trouver des solutions intermédiaires pour les sujets jeunes qui cohabitent avec des sujets à haut risque. Réserver l’autorité publique coercitive aux rares situations mettant en danger la vie d’autrui, comme les visites en EHPAD sans masque. Le principe serait de restaurer un libre-arbitre réfléchi, chacun choisissant ou non de s’exposer en fonction de son risque personnel ou familial et de ses priorités de vie. Cette attitude accélèrerait considérablement la constitution d’une immunité de groupe, avec des conséquences modérées en terme de surcroît de décès. Ses bénéfices sociaux, économiques et humains seraient en revanche considérables. Par ailleurs, même si nous n’avons pas de certitudes, il paraît hautement probable que les sujets ayant une sérologie SARS-CoV-2 positive présentent un risque infime de retomber malade et d’être de nouveau contaminant à court terme. Dès que nous disposerons de sérologies très fiables (dont la spécificité sera supérieure à 99 %), il sera utile de tester massivement la population. On pourrait donc permettre à une part importante des français de reprendre une vie normale, d’aller au restaurant, au cinéma et de prendre en charge les enfants. Cette population de moins de 50 ans (et donc à faible risque) se contaminerait sans danger significatif et accroîtrait considérablement l’immunité collective, au bénéfice du reste de la population qui continuerait à se confiner volontairement ».
En tout état de cause, même si l’inquiétude sur une deuxième vague est légitime, on ne peut que s’interroger sur certaines mesures du déconfinement, dont certaines se révèlent ubuesques. Ainsi, comment comprendre, comme le remarque Dominique Dupagne, que les salles du château de Chantilly soient ouvertes au public, mais pas son jardin, où les risques de contamination sont bien plus faibles que dans des lieux confinés et où l’aération n’est sans doute plus optimale ? Cet exemple constitue une des nombreuses incohérences des mesures de déconfinement, alors que parallèlement l’information sur les risques des plus menacés apparaît très restreinte.
Faut-il craindre, plus qu’une deuxième vague, un déconfinement sous l’eau ?
On pourra relire :
Le blog de Dominique Dupagne :
https://www.atoute.org/n/article385.html
Le thread de Yonathan Freund :
https://twitter.com/yonatman/status/1263509575522750464
Les interviews de Jean-François Toussaint dans la Charente Libre :
https://www.charentelibre.fr/2020/05/20 ... 600838.php et sur le site de l’Université de Paris
https://u-paris.fr/covid-19-le-point-de ... toussaint/
Aurélie Haroche
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Publié le 23/05/2020
Hydroxychloroquine dans la Covid-19 : point final ?
Sur la base d’un petit nombre d'expériences anecdotiques qui ont montré des réponses variables dans des analyses d'observation non contrôlées, et de petits essais ouverts et randomisés qui ont été aussi largement non concluants que sur-médiatisés et sur-politisés, l'hydroxychloroquine (HCQ) ou la chloroquine (CQ)- souvent en combinaison avec un macrolide de deuxième génération (azithromycine ou clarithromycine) - sont largement utilisées pour le traitement de la Covid-19, bien qu'il n'existe aucune preuve concluante d’un bénéfice.
Habituellement anodins lorsqu'ils sont utilisés dans des indications approuvées telles que les maladies auto-immunes ou le paludisme (et à de moindres posologies), le rapport bénéfice-risque de ces schémas thérapeutiques est mal évalué dans le cadre de la Covid-19. De plus, des études antérieures ont montré que le traitement par CQ, HCQ combiné ou non à un macrolide peut allonger l'intervalle QT, ce qui pourrait être un mécanisme de survenue d’arythmies ventriculaires avec leurs funestes conséquences, comme le font remonter les données de la pharmacovigilance.
Un travail de Bénédictin
Des auteurs ont compulsé un registre multinational sur l'utilisation de l'HCQ ou de la CQ avec ou sans macrolide, embrassant les données provenant de 671 hôpitaux de six continents, des patients hospitalisés entre le 20 décembre 2019 et le 14 avril 2020, avec le diagnostic de Covid-19 confirmé par laboratoire. Les patients qui ont reçu l'un des traitements susmentionné dans les 48 heures suivant le diagnostic virologique ont été inclus dans l'un des quatre groupes de traitement (CQ seule, CQ + macrolide, HCQ seule, HCQ + macrolide). Le groupe de contrôle comprenait les patients n’ayant reçu aucun de ces 4 traitements. Ont été exclus les patients chez lesquels l’un de ces traitements avait été initié plus de 48 heures après le diagnostic ou alors qu'ils étaient déjà sous ventilation mécanique, ainsi que ceux qui avaient reçu du remdesivir (un antiviral). Les objectifs principaux étaient la mesure du taux de mortalité hospitalière et l'apparition d'arythmies ventriculaires de-novo (tachycardie ventriculaire soutenue ou non, ou fibrillation ventriculaire).
Plus de décès et plus d’arythmies dans les groupes CQ et HCQ ± macrolides
Au total 96 032 patients (âge moyen 53,8 ans, 46,3 % de femmes) répondaient aux critères d'inclusion. Parmi eux, 14 888 faisaient partie des groupes de traitement (1 868 CQ, 3 783 CQ + macrolide, 3 016 HCQ, 6 221 HCQ + macrolide) et 81 144 faisaient partie du groupe contrôle ; 10 698 (11, 1 %) patients sont décédés à l'hôpital. Après contrôle des multiples facteurs de confusion (âge, sexe, race, ethnicité, IMC, pathologie cardiovasculaire sous-jacente, diabète, pathologie pulmonaire sous-jacente, tabagisme, immunodépression et gravité initiale de la maladie ) et comparé à la mortalité dans le groupe contrôle égale à 9,3 %, les 4 schémas thérapeutiques ont été chacun indépendamment associés à un risque accru de mortalité hospitalière. HCQ (18,0 %), rapport de risque 1,335, intervalle de confiance à 95 % IC 95 % 1,223 – 1,457) ; HCQ + macrolide (23,8 %, 1,447, 1,368 – 1,531) ; CQ (16,4 %, 1,365, 1,218 – 1,531) ; CQ + macrolide (22,2 % ; 1,368, 1,273 – 1,469). De plus, par rapport au groupe contrôle (0,3 %), les 4 schémas thérapeutiques ont été indépendamment associées à un risque accru d'arythmies ventriculaires de-novo pendant l'hospitalisation : HCQ (6,1 %, 2,369, 1,935 – 2,900), HCQ + macrolide (8, 1 %, 5,106, 4,106 – 5,983), CQ (4,3 %, 3,561, 2,760 – 4,596) et CQ + macrolide (6, 5 %, 4, 011, 3,344 – 4,812). L'âge, l'IMC, la race noire ou l'origine hispanique (par rapport à la race blanche), les maladies coronariennes, l'insuffisance cardiaque congestive, les antécédents d'arythmie, le diabète, l'HTA, l'hyperlipidémie, la BPCO, le tabagisme et l’immunodépression ont été associés à un risque plus élevé de décès hospitaliers. Inversement, le sexe féminin, l'origine asiatique, l'utilisation d'inhibiteurs de l'ACE (mais pas de bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine) et l'utilisation de statines ont été associés à un risque réduit de mortalité hospitalière.
Des limites
Bien que portant sur de vastes effectifs internationaux sur six continents, cette étude n’en présente pas moins plusieurs limites. Rétrospective et observationnelle, toute constatation d'une diminution de la survie sous CQ ou HCQ doit donc être interprétée avec prudence. Bien qu’il existe une cohérence entre l'analyse primaire et les analyses appariées par score de propension, la possibilité de facteurs confondants non mesurés ne peut être formellement exclue. Ainsi, ne peut en être formellement déduite une relation de cause à effet entre pharmacothérapie et survie. De plus, cette étude ne s'applique pas aux patients non hospitalisés. Enfin, bien que la relation entre les traitements médicamenteux et l'apparition d'arythmies ventriculaires ait été évaluée, les auteurs n’ont pas mesuré les intervalles QT, ni stratifié le schéma d'arythmie (comme la torsade de pointes par exemple). Ils n’ont pas non plus établi si l'association entre le risque accru de décès hospitalier et les traitements médicamenteux était directement liée au risque cardiovasculaire, ni effectué une analyse dose-réponse des risques observés. Des essais cliniques randomisés seront nécessaires avant de pouvoir tirer une conclusion sur les avantages ou les inconvénients de ces molécules chez les patients atteints de Covid-19. Cette étude observationnelle multinationale en situation réelle de patients atteints de Covid-19 hospitalisés, révèle que le recours à l'hydroxychloroquine ou à la chloroquine (avec ou sans macrolide) n'a été associée à aucune preuve de bénéfice, mais a plutôt été associée à une augmentation du risque d'arythmies ventriculaires et à un plus grand risque de décès hospitaliers. Ces résultats confirment que ces traitements ne sont guère anodins, ne devraient pas être utilisés en dehors des essais cliniques et qu'une confirmation urgente par des essais cliniques randomisés est nécessaire (Discovery, où es-tu ?).
Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Mehra M R, Desai S S, Ruschitzka F, Patel AN : Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis.
www.thelancet.com Published online May 22, 2020
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6