Articles sur la santé

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 18/11/2022
Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur…le déclin mondial des spermatozoïdes

De nombreuses études ont signalé une baisse de la qualité du sperme et d'autres marqueurs de la santé reproductive masculine. Une méta-analyse publiée en 2017 faisait état d'une diminution significative de la concentration des spermatozoïdes (CS) et du nombre total de spermatozoïdes (NTS) chez les hommes d'Amérique du Nord-Europe-Australie (ANEA) sur la base d'études publiées entre 1981 et 2013. À l'époque, trop peu d'études comportant des données sur l'Amérique du Sud/Centrale-Asie-Afrique (ASAA) étaient disponibles pour pouvoir estimer de manière fiable les tendances chez les hommes de ces continents.

La même équipe a effectué une nouvelle revue de la littérature avec méta-analyse actualisée dans le but d'examiner les tendances de la numération des spermatozoïdes chez les hommes de tous les continents. Ce nouveau travail se justifie par les implications plus larges d'un déclin mondial du nombre de spermatozoïdes, les lacunes laissées par la précédente analyse et les controverses entourant cette question.

Des données disponibles pour les 6 continents

Une nouvelle recherche dans PubMed/MEDLINE et EMBASE a été effectuée pour identifier les études sur la CS et le NTS humains publiées entre 2014 et 2019. Après examen de 2936 résumés et 868 articles complets, 44 estimations de CS et NTS provenant de 38 études répondaient aux critères du protocole. Les données sur les paramètres du sperme (SC, NTS, volume du sperme) ont été extraites, ainsi que l'année de collecte et les covariables.

En combinant ces nouvelles données avec celles de la précédente méta-analyse, la présente analyse comprend les résultats de 223 études, ce qui donne 288 estimations basées sur des échantillons de sperme collectés entre 1973 et 2018, fournis par 57 168 hommes. Des données étaient disponibles pour 6 continents et 53 pays.

Les pentes de la CS et du NTS ont été estimées en fonction de l'année de collecte des échantillons à l'aide d'une régression linéaire simple ainsi que d'une méta-régression pondérée. Ces derniers modèles ont été ajustés pour les covariables prédéterminées et examinés pour la modification par le statut de fertilité (non sélectionné par fertilité versus fertile), et par deux groupes de continents (ANEA et ASAA). Des analyses de sensibilité multiples ont été menées pour examiner les hypothèses, notamment la linéarité.

Diminution de la concentration moyenne en spermatozoïdes de plus de 50 % sur 45 ans

Globalement, la CS a diminué entre 1973 et 2018 (pente dans le modèle linéaire simple : -0,87 million/ml/an, intervalle de confiance IC 95 % -0,89 à -0,86 ; p < 0,001). Dans un modèle de méta-régression ajusté qui comprenait deux termes d'interaction [temps × groupe de fertilité (p = 0,012) et temps × continent (p = 0,058)], des baisses ont été observées chez les hommes non sélectionnés de l'ANEA (-1,27 ; IC 95 % -1,78 à -0,77 ; p < 0,001) et les hommes non sélectionnés de ASAA (-0,65 ; IC 95 % -1,29 à -0,01 ; p = 0,045) et les hommes fertiles de ANEA (-0,50 ; IC 95 % -1,00 à -0,01 ; p = 0,046).

Chez les hommes non sélectionnés de tous les continents, la CS moyenne a diminué de 51,6 % entre 1973 et 2018 (-1,17 ; IC 95 % -1,66 à -0,68 ; p < 0,001). La pente de la CS chez les hommes non sélectionnés était plus forte dans un modèle restreint aux données postérieures à 2000 (-1,73 ; IC 95% -3,23 à -0,24 ; p = 0,024) et le pourcentage de déclin par an a doublé, passant de 1,16 % après 1972 à 2,64 % après 2000.

Les résultats étaient similaires pour le NTS, avec une baisse globale de 62,3 % chez les hommes non sélectionnés (-4,70 millions/an ; IC 95 % -6,56 à -2,83 ; p < 0,001) dans le modèle de méta-régression ajusté. Les résultats n'ont que peu changé dans les analyses de sensibilité multiples.

Un enjeu de santé publique

Cette analyse est la première à constater une baisse du nombre de spermatozoïdes chez les hommes d'Amérique du Sud, d'Amérique centrale, d'Asie et d'Afrique, entre 1973 et 2018, alors que la méta-analyse précédente n'avait pas la puissance nécessaire pour étudier ces continents. Les données suggèrent que ce déclin mondial se poursuit au 21ème siècle à un rythme accéléré. Alors que le nombre de spermatozoïdes est un indicateur imparfait de la fertilité, la CS est liée à celle-ci.

La relation entre la CS et le délai de conception est non linéaire : au-delà de 40-50 millions/ml, une CS plus élevée n'implique pas nécessairement une plus grande probabilité de conception ; en dessous de ce seuil, la probabilité de conception diminue rapidement à mesure que la CS diminue. Au niveau de la population, la baisse de CS moyenne de 104 à 49 millions/ml pourrait ainsi impliquer une augmentation de la proportion d'hommes ayant un retard de conception.

Cependant, la mobilité des spermatozoïdes joue un rôle déterminant dans la fertilité et n'a pas été étudiée dans ce travail. De plus, on peut s’interroger sur la comparabilité des études, les techniques d’analyse des spermogrammes ayant évolué depuis les années 70.

Les auteurs concluent sur l’urgence d'effectuer des recherches sur les causes de ce déclin continu et de prendre des mesures préventives de nouvelles perturbations de la santé reproductive masculine.

Dr Isabelle Méresse
Référence
Levine H, Jørgensen N, Martino-Andrade A, et coll. : Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis of samples collected globally in the 20th and 21st centuries. Hum Reprod Update. 2022 ; publication avancée en ligne le 15 novembre. doi: 10.1093/humupd/dmac035.
_________________

Publié le 21/11/2022
Le risque de décès en réanimation est associé à une moindre connaissance mutuelle entre infirmiers-ères

La pénurie actuelle de soignants est importante chez les infirmiers-ères diplômé(e)s d’état (IDE) et les aide-soignant(e)s (AS). En réanimation il est essentiel que le personnel puisse travailler dans des conditions préservant l’équilibre psychologique et privilégiant la qualité du travail en équipe. La camaraderie entre collègues est cruciale en réanimation, où des décisions et actes urgents doivent être pratiqués. L’organisation des plannings est ainsi faite qu’actuellement certain(e)s collègues ne se sont pas ou peu rencontré(e)s avant leur prise de poste dans le service.

A. Duclos et coll. (1) ont réalisé un travail observationnel rétrospectif dans 8 unités lyonnaises de réanimation et recherché s’il existait une relation entre la mortalité et le degré de familiarité entre IDE au moment du décès. Rappelons qu’en général le planning des équipes en réanimation est organisé par roulements ou « périodes de travail » (PDT) de 12 heures et qu’on affecte règlementairement pour deux IDE un maximum de 5 malades et pour un(e) AS 4 malades.

Le concept de familiarité est ici dépourvu d’affect : les auteurs l’ont défini comme une variable haute ou basse selon que les IDE avaient collaboré pendant plus ou moins de 50 PDT antérieurement. L’effectif précis de l’équipe en IDE et AS a été retracé pour chaque PDT accomplie entre 2011 et 2016 (l’effectif médical et la présence d’élèves IDE n’étaient pas pris en compte).

De plus les auteurs ont recherché si les rapports soignant/malade règlementaires au moment de la PDT au cours de laquelle est survenu le décès étaient respectés. Les 6 années de l’étude ont conduit à l’inclusion de 43 479 malades dont 3 311 (8 %) sont décédés (en cas de consigne de ne pas réanimer le cas n’était pas retenu pour l’analyse). Le nombre total de PDT analysées était de 35 072 (4 384 roulements par service puisqu’il y avait 2 années bissextiles). L’expérience des IDE en termes de PDT accomplies (moyenne [(écart-type]) était de 430 (129). Les PDT accomplies ensemble par un binôme d’IDE étaient en moyenne de 53 (22).

Importance de la stabilité de l’équipe soignante

Les résultats montrent que plus la familiarité entre IDE augmente par paliers de 10 PDT passées ensemble, moins le risque de décès pendant le roulement est élevé : le risque relatif (RR, intervalle de confiance à 95% [IC95]) est de 0,90 (0,82-0,98, p= 0,012). En d’autres termes, le risque de mortalité pendant une rotation diminuait de 10 % avec 10 collaborations supplémentaires entre IDE.

Si les IDE avaient collaboré respectivement 100 et 200 fois antérieurement, le risque de PDT avec survenue d’un décès variait de 14 % (8-24 %) à 2 % (1-7 %). S’il y avait non-respect des deux rapports soignant/malades (> 5 malades pour 2 IDE et > 4 malades par AS), le RR était de 3,16 (1,94 - 5,14, p < 0,001). En cas de combinaison d’une familiarité faible entre IDE et d’un non-respect des rapports soignant/malades, le RR atteignait 4,69 (2,42 - 9,09).

Il est ainsi confirmé qu’au cours d’un roulement d’IDE en réanimation, il y a association entre un plus grand risque de décès d’un malade et une moins bonne connaissance mutuelle (« familiarité ») entre IDE. Ce risque s’ajoute à celui entraîné par la tension en personnel (IDE et AS). Les auteurs insistent sur l’importance de la stabilité de l’équipe soignante et du maintien d’une bonne camaraderie d’équipe pour préserver le psychisme du personnel.

Ces éléments sont déterminants aussi bien pour la sécurité du malade que pour la motivation au travail. Les auteurs suggèrent en conclusion que les règles de fonctionnement d’un service ne devraient être imposées de façon pyramidale mais plutôt recueillies de bas en haut de l’échelle hiérarchique et adoptées par consensus quotidien.

Dr Bertrand Herer
Références
Duclos A et coll. : Nurse-to-Nurse Familiarity and Mortality in the Critically Ill. A Multicenter Observational Study. Am J Respir Crit Care Med. 2022 ; publication avancée en ligne le 11 octobre. doi: 10.1164/rccm.202204-0696OC.
Remerciements particuliers au Pr. Claude Guérin pour son aide.

jim.fr

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 05/12/2022
Coupures d’électricité : les hôpitaux épargnés, mais le système de santé probablement perturbé

Bien sûr, les hôpitaux ne seront pas concernés. Tel est l’enseignement sur lequel beaucoup ont voulu insister la semaine dernière alors que le gouvernement préparait les Français à l’hypothèse de coupures d’électricité programmées cet hiver pour faire face à d’éventuelles pénuries. L’arrêté du 5 juillet 1990 a en effet établi une liste d’usagers prioritaires qui devront être systématiquement épargnés par les procédures de délestage. Les hôpitaux, cliniques et laboratoires, ainsi que les patients à hauts risque dépendants d’un équipement médical à domicile (un peu moins de 5000 personnes) font partie de cette liste.

Ces malades et leurs aidants seront d’ailleurs les destinataires d’une information spécifique deux jours avant une coupure programmée. Le caractère prioritaire des établissements de santé devrait contribuer à « épargner » automatiquement certaines zones connaissant une importante concentration de centres de santé, et notamment la région parisienne.

Difficultés supplémentaires pour les personnels

L’exclusion des établissements de santé des procédures de délestage ne signifie nullement que l’organisation des soins ne risque pas d’être perturbée par ces courtes périodes sans électricité. Une des premières conséquences pourrait notamment être la difficulté des personnels à accéder aux établissements, puisqu’il existe un risque que certains trains, métros et tramways soient bloqués et d’autres annulés. Par ailleurs, la fermeture des écoles entraînera sans nul doute des difficultés pour de nombreux parents. Enfin, les coupures d’électricité pourraient entraîner un afflux de patients dans les services d’urgences.

Comment appeler les secours sans électricité ?

Plus préoccupant encore, les opérateurs de ligne téléphonique ne font pas partie de la liste des infrastructures prioritaires. Résultat : les numéros d’urgence pourraient être indisponibles. Christel Heydemann, dirigeante d’Orange assure citée dans Le Monde : « C’est un sujet sur lequel Orange et la Fédération française des télécoms alertent le gouvernement depuis le début de l’année 2022 ».

La panne d’Orange le 2 juin 2021 qui aurait conduit à la mort de six personnes a pourtant constitué en la matière une alerte sérieuse. Cependant, Enedis rappelle que le guide Orsec signale que « l’utilisateur dont l’activité ne peut pas supporter une coupure ou une interruption d’un réseau doit s’équiper de moyens palliatifs propres ». Mais la Fédération française des télécoms réfute cette argumentation : « Le réseau est conçu pour le grand public. Pour des batteries qui tiennent deux heures, il faudrait des équipements de plus d’une tonne au pied de chaque antenne, des pylônes de plus de 30 mètres. A ce niveau de coût, on n’aurait pas pu déployer le réseau d’antennes que nous avons aujourd’hui », explique-t-il. De son côté le gouvernement, affirme travailler sur le sujet en cartographiant les zones qui ne sont pas couvertes par le 112 (joignable quel que soit l’opérateur), ce qui n’exclut cependant pas quelques zones « blanches ».

22°C dans les chambres

Ainsi, on le voit, le fait que les hôpitaux fassent partie des structures prioritaires est loin de suffire pour que le système de soins ne soit pas perturbé par d’éventuelles coupures d’électricité. Au-delà, en amont, la crise énergétique a un grand impact sur les établissements de santé : les coûts deviennent en effet de plus en plus difficiles à assumer. Une fois encore, le gouvernement en est conscient qui a mis en place le dispositif « amortisseur électricité » qui entrera en vigueur le 1er janvier 2023 et qui prévoit la prise en charge partielle des factures de certaines structures n’ayant pas accès au bouclier tarifaire, dont les hôpitaux.

Par ailleurs, une centrale d’achat vient en aide aux établissements en fin de contrat avec leur fournisseur d’énergie. En outre, le ministère de la Santé, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) ont commencé à recruter 150 personnes dédiées à la transition énergétique des établissements sanitaires et médico-sociaux.

Beaucoup n’ont cependant pas attendu ces derniers mois pour s’emparer de ce problème : ainsi le CHU de Poitiers, par exemple, produit sa propre électricité depuis le milieu des années 1990. Plusieurs hôpitaux se sont par ailleurs engagés depuis longtemps dans la réduction de leur consommation énergétique ; ils sont enfin de plus en plus nombreux à avoir opté pour une diminution de la température dans les chambres (passée de 24°C à 22°C).

Des coûts stratosphériques

Au-delà de ce que représente symboliquement pour un pays riche le fait d’amoindrir le confort de ses malades, ces efforts sont-ils suffisants ? Dans les colonnes du Monde, il y a quelques jours Steven Le Gouill et Anne-Claire de Reboul, de l’Institut Curie qualifiaient de « stratosphérique » l’augmentation du coût de l’énergie pour le budget des établissements de soins. Ils énuméraient : « La vétusté de notre parc immobilier hospitalier alourdira encore plus la facture, de nombreuses structures étant des passoires thermiques. Un établissement de soins est pourtant un monstre de consommation d’énergie : il ne s’agit pas uniquement de chauffer les chambres des patients, les salles de soin, les blocs opératoires, ou de préparer les repas, mais aussi de faire marcher les scanners, les IRM, de stocker les données des patients dans des salles qu’il faut maintenir à température ».

« L’idée de plafonner le coût de l’énergie pour les hôpitaux se posera forcément et pourra offrir une porte de sortie court-termiste. Mais il faudra bien, quoi qu’il en soit, régler la facture, en mettant le contribuable ou les entreprises à contribution si nous voulons maintenir un niveau de soins digne » prévenaient-ils encore.

Refroidis par l’inculture scientifique de nos dirigeants

Tout cela aurait-il pu être évitable ? Quand on sait qu’une des raisons de la situation actuelle est l’indisponibilité de 30 réacteurs nucléaires sur 56, certains sont tentés de répondre par l’affirmative. Etendu la semaine dernière à l’Assemblée nationale par la Commission d’enquête sur la souveraineté et indépendance énergétique, Yves Bréchet, Haut-Commissaire à l'énergie atomique de 2012 à 2018, n’a pas eu de mots assez durs pour fustiger « l'inculture scientifique et technique de notre classe politique », qu’il considère comme « au cœur du problème ».

« La doxa prônant le passage de 75 à 50 % de la capacité électro-nucléaire, la confusion entre la puissance installée et la puissance délivrée, l'omission des coûts de réseau et de stockage dans l'évaluation des aspects économiques des différentes sources d'électricité, le refus de procéder à une analyse de fond des expériences faites chez nos voisins, témoignent au mieux d'une naïveté confondante (…) La propension à considérer que les technologies en développement (l'hydrogène comme vecteur énergétique, les smart-grids) peuvent être, en situation d'urgence climatique, des technologies à déployer massivement, dans l'instant, témoigne d'une méconnaissance profonde des délais de développement. (...) Inversement, la procrastination sur toutes les décisions concernant le nucléaire et la politique d'annonces dans l'attente de décisions concrètes de mise en chantier montrent une ignorance stupéfiante de l'inertie intrinsèque des industries lourdes et de la nécessité d'une vision stable à long terme pour conserver l'outil industriel au bon niveau. L'incapacité à penser l'ensemble d'un système énergétique conduit à des PPE [Programmations pluriannuelles de l'énergie, N.D.L.R.] qui sont un collier de perles gadget au moment où on aurait besoin d'un câble robuste. » a-t-il ainsi asséné.

Un message qui à la lueur des difficultés que connaissent tous les secteurs résonne de façon particulièrement amère.

Aurélie Haroche

________________

Publié le 05/12/2022
Covid-19 en France : bientôt le retour du masque obligatoire ?

Alors que l’épidémie de Covid-19 progresse de nouveau en France, l’éventualité d’un retour du port obligatoire du masque dans certains lieux fermés se dessine.

La 9ème vague de contaminations à la Covid-19 est désormais là et bien là. Actuellement, ce sont environ 56 000 contaminations par jour en moyenne hebdomadaire qui sont recensées dans notre pays, soit autant que lors du pic de la 8ème vague en octobre dernier et alors même que la dynamique de l’épidémie ne semble pas faiblir. Le taux de positivité des tests est de 26,3 % et le variant Omicron BQ.1.1, sous-variant de BA5, représente désormais 49 % des nouvelles contaminations.

A l’hôpital, ce sont près de 20 000 patients positifs au Covid-19 qui sont hospitalisés, avec une hausse de 77 % des hospitalisations quotidiennes en trois semaines. Dans les services de soins critiques, on compte 1 113 patients Covid-19, soit 160 de plus qu’il y a trois semaines. Enfin, 425 personnes sont mortes de la Covid-19 cette semaine. Ces chiffres restent inférieurs à ceux observés lors de la 6ème vague de mars-avril ou de la 7ème du mois de juillet, qui n’ont pourtant pas donné lieu à un retour des restrictions sanitaires. Cependant, l’inquiétude est cette fois décuplée par la concomitance de cette nouvelle vague épidémique avec la survenue des épidémies saisonnières de grippe et de bronchiolite.

Une triple épidémie « inédite »

Sur le front de la grippe, Santé Publique France (SPF) note que l’augmentation des indicateurs est « précoce » par rapport aux années de référence prépandémie. La Bretagne et la Normandie sont ainsi d’ores et déjà en phase épidémique, le reste de la métropole en phase pré-épidémique. S’agissant de la bronchiolite, SPF constatait dans son dernier bulletin épidémiologique mercredi dernier une « poursuite de l’augmentation des passages aux urgences et des hospitalisations pour bronchiolite à des niveaux très élevés et supérieurs aux épidémies des 10 dernières années ». C’est donc à une triple épidémie que font face actuellement les hôpitaux français déjà affaiblis par deux ans de crise sanitaire, « une situation complètement inédite » selon SPF.

Face à cette situation possiblement explosive, les autorités multiplient les appels aux Français à mettre de nouveau le masque « dès que nous sommes avec des personnes fragiles ou dans les transports en commun » selon la Première Ministre Elisabeth Borne. Mais si l’incitation ne suffit pas, allons nous en passer à nouveau par l’obligation ? Vendredi dernier, les journalistes de RMC faisaient état de rumeurs selon lequel le gouvernement plancherait sur un éventuel retour du port du masque obligatoire dans les transports en commun.

Retour du masque obligatoire : François Braun ne tremblera pas

Interrogé sur la question ce dimanche sur BFM TV, le ministre de la Santé François Braun a soufflé le chaud et le froid. Tout en considérant que la situation actuelle ne le justifiait pas, il a affirmé que son bras « ne tremblera pas s’il faut décider l’obligation du port du masque, y compris dans toutes les circonstances ». Il a indiqué que l’éventuel rétablissement de cette contrainte était conditionné à « la saturation des hôpitaux et à l’évolution de l’épidémie de grippe ».

Le ministre a également profité de cette interview pour lancer un nouvel appel à la vaccination des sujets à risques (personnes de plus de 60 ans et sujets souffrant de comorbidités). La vaccination de rappel des seniors est pour le moment un échec cuisant. Selon SPF, seulement 31,6 % des 60-79 ans sont à jour dans la vaccination contre la Covid-19 (une dose dans les 7 derniers mois) dont 7,2 % qui ont été vaccinés avec un des nouveaux vaccins bivalents adaptés aux variants Omicron. Chez les plus de 80 ans, ils sont 13 % à être suffisamment protégés (une dose dans les 4 derniers mois) et seulement 9,4 % à avoir reçu une dose de vaccin bivalent.

Nicolas Barbet
_________________

Publié le 05/12/2022
Le PLFSS définitivement adopté malgré les contestations

Le PLFSS a été définitivement adopté par l’Assemblée Nationale ce vendredi via la procédure de l’article 49 alinéa 3 de la Constitution.

In extremis. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2023 a été adopté ce vendredi par l’Assemblée Nationale à la veille de l’expiration du délai de 50 jours prévu par la Constitution. Rarement l’adoption du budget annuel de la Sécurité Sociale aura été aussi chaotique.

Ce mardi, le Sénat avait rejeté le texte sans débat, via l’adoption d’une « motion préalable », pour protester contre le rejet de la quasi-totalité de ses amendements par la majorité présidentielle. Lorsque le texte est revenu devant l’Assemblée Nationale ce mercredi, la Première Ministre Elisabeth Borne a immédiatement et avant tout débat dégainé l’arme de l’article 49 alinéa 3 de la Constitution, permettant l’adoption du texte sans vote. Dans une chorégraphie désormais bien huilée, puisqu’il s’agit de la septième utilisation de l’article 49.3 par l’exécutif en seulement six semaines, les députés de la Nupes ont déposé une motion de censure en réponse. Le rejet assez net de cette motion ce vendredi (87 voix pour sur les 288 nécessaire) vaut adoption du PLFSS.

Le coup de rabot budgétaire sur la biologie médicale maintenu

Si le gouvernement avait au départ misé sur un déficit de la Sécurité Sociale de 17,8 milliards d’euros en 2022, il a finalement dû revoir ses projections après que le Parlement ait accordé 543 millions d’euros de rallonge aux hôpitaux pour faire face aux épidémies de bronchiolite et de Covid-19. Le déficit est ainsi fixé à 18,9 milliards pour 2022, avec un objectif très optimiste de 7,1 milliards de déficit pour 2021.

Le PLFSS contient de nombreuses mesures relativement consensuelles, tels que la mise en place de consultations de prévention à divers âges de la vie, la hausse de la fiscalité anti-tabac, le renforcement de la lutte contre la fraude sociale, la gratuité de la contraception d’urgence ou l’extension des compétences vaccinales des professions paramédicales. D’autres dispositions sont en revanche bien plus controversées. La création d’une quatrième année d’internat de médecine générale, à mener en priorité (mais non obligatoirement) dans les zones sous-dense figure ainsi toujours dans le texte. Très décriée par les syndicats de jeunes médecins, cette mesure est à l’origine de nombreuses manifestations et grèves d’internes depuis début octobre, qui devraient se poursuivre en décembre.

Autre décision très controversée, celle de réaliser un coup de rabot financier conséquent sur les dépenses de biologie médicale. Les tarifs courant (hors Covid) de biologie vont ainsi diminuer dès 2023, pour une baisse de 250 millions d’euros et le gouvernement ne se cache pas de vouloir faire 1,2 milliards d’euros d’économie d’ici 2026. Une mesure qui a provoqué la colère des biologistes médicaux privés, qui sont en grève depuis jeudi dernier.

Exonération de cotisations retraite…mais gel des pensions

Enfin, le PLFSS adopté ce vendredi prévoit bien d’exonérer de cotisations retraite les médecins libéraux en situation de cumul emploi-retraite. La mesure, initialement proposé par le Pr Philippe Juvin, député des Hauts-de-Seine, ne s’appliquera qu’en 2023 et seulement pour les médecins dont le revenu est inférieur à un montant qui sera fixé ultérieurement par décret. L’amendement du Sénat visant à étendre la mesure à l’ensemble des professionnels de santé, n’a pas été retenu par le gouvernement.

Une bonne nouvelle pour les médecins en cumul emploi retraite rapidement gâchée par la décision de la caisse autonome de retraite des médecins français (Carmf) de supprimer la hausse de 4,8 % de la valeur du point de régime complémentaire prévu pour le 1er janvier prochain. Selon le Dr Thierry Lardenois, président de la Carmf, l’exonération de cotisations pour les médecins retraités représente un manque à gagner de 73 millions d’euros pour la Carmf. En l’absence de compensation prévu par le gouvernement, le gel des pensions s’imposait selon lui.

Une justification financière battu en brèche par la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), qui rappelle que la Carmf dispose de 5,6 milliards d’euros de réserve et l’accuse de « réduire le pouvoir d’achat » des médecins retraités.

Grégoire Griffard




jim.fr

[Arnaud BASSEZ]

Protocoles de coopération et nouvelles compétences infirmières
8 décembre 2022 Laure Martin
actusoins

Depuis un peu plus d’une dizaine d’années, des protocoles de coopération formalisent des délégations de compétences entre les professionnels paramédicaux et médicaux. Ces protocoles encouragent au développement de nouvelles compétences infirmières.

Levier majeur de la stratégie Ma santé 2022, la coopération entre professionnels de santé vise, d’après le ministère de la Santé, de nombreux objectifs.

Il s’agit d’apporter « une réponse innovante aux attentes des patients comme des professionnels et contribue à élargir l’offre des soins dispensés, à réduire les délais d’accès à une prise en charge en optimisant les parcours de soins, donc à améliorer les parcours de santé, afin d’apporter une réponse aux attentes des patients comme des professionnels de santé ».

Les professionnels de santé travaillant en équipe peuvent s'engager, à leur initiative, dans ces démarches de coopération.
Le principe

Les professionnels médicaux – les délégants –, délèguent à des professionnels paramédicaux – les délégués –, des activités jusqu’alors uniquement exercées par les médecins. La finalité est simple : permettre aux médecins de se concentrer sur leurs activités principales, celles où leur plus-value est la plus grande et, en parallèle, et rendre attractif les métiers des paramédicaux, avec des perspectives de carrière nouvelles, des compétences accrues, et donc une évolution de leur métier.

Les délégations d’exercice, qui se traduisent par des transferts d'activités ou d'actes peuvent être de plusieurs natures : réalisation d’actes ou d’activités à visée préventive, à visée diagnostique ou à visée thérapeutique.

La coopération entre professionnels de santé est possible quels que soient les modes d’exercice (libéral, salarié, mixte) et les cadres d’exercices (établissements de santé, maisons de santé, pôles de santé, réseaux de santé, centres de santé, cabinets médicaux, Ehpad, HAD, SSIAD, etc.). Mais pour pouvoir être réalisé, le protocole exige une formation théorique et pratique du délégué, avec un contrôle par l’Agence régionale de santé.
Un dispositif évolutif

Les protocoles de coopération ont été initiés en 2009 dans le cadre de l’article 51* de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST). Néanmoins, ce modèle initial ayant été jugé complexe, empêchant parfois la mise en œuvre réelle d’expérimentations, il a été rénové et simplifié dans le cadre de l’article 66 de la loi d’organisation et de transformation du système de santé (OTSS) de juillet 2019. La finalité reste la même.

Le nouveau dispositif réaffirme la volonté de faciliter les modalités de partage d’activités entre les professionnels de santé et propose deux modèles de coopérations, à savoir nationaux ou locaux/expérimentaux, avec un pilotage national pour les protocoles de coopération nationaux.

Que ce soit à l’échelle locale ou nationale, ces protocoles sont nominatifs, doivent décrire les activités ou les actes de soins transférés d’un professionnel de santé à un autre ainsi que la façon dont ils vont réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient dans le but d’optimiser sa prise en charge.

A l’échelle nationale

Des protocoles dont les thématiques répondent aux objectifs de la politique de santé ont vocation à être déployés à l’échelle nationale, après une autorisation par arrêté ministériel. Tout d’abord, un appel à manifestation d’intérêt est publié par le Comité national des coopérations interprofessionnelles (CNCI). Des équipes volontaires peuvent y répondre via un formulaire en ligne.

Le CNCI sélectionne ensuite une ou des équipes qui vont contribuer à la rédaction du protocole et de son modèle économique, avec l’appui du CNCI, des Conseils nationaux professionnels (CNP) et des Ordres concernés. L’Assurance maladie donne alors son avis sur le financement du protocole, selon le modèle économique choisi. La version consolidée du protocole est transmise à la Haute autorité de santé (HAS) pour avis sur la qualité et la sécurité de la prise en charge décrite dans ce protocole.

Après avis favorable du Collège de la HAS et publication d’un arrêté ministériel, le protocole de coopération national peut être autorisé sur tout le territoire.

Une fois engagées, les équipes volontaires doivent transmettre chaque année les indicateurs de suivis du protocole de coopération et signaler tout événement indésirable survenus dans le cadre du protocole.

De nouveaux protocoles de coopération nationaux ont été proposés depuis la loi OTSS de 2019. Quant à ceux autorisés sur le plan local par les ARS dans le cadre de l’ancien dispositif article 51 de la loi HPST, ils s’ajoutent aux nouveaux protocoles nationaux.

Concrètement, il peut s’agir de coopération entre médecins et orthoptistes pour la filière visuelle, entre médecins et infirmiers pour le suivi de certains patients chroniques, le diagnostic de la fragilité de sujets âgés (lire encadré), l’adaptation de l’insulinothérapie ou encore le frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus.

D’autres protocoles concernent le renouvellement du traitement de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière pour les patients de 15 à 50 ans par l'infirmier ou le pharmacien d'officine dans le cadre d'une structure pluriprofessionnelle ou encore la mesure de l'élastométrie du foie par un infirmier avec l'appareil de mesure FibroScan en lieu et place d'un médecin.

Les actes ou activités transférés ne peuvent pas être dissociés de la prise en charge globale du patient. Une prime de coopération peut être attribuée à certains professionnels de santé délégués déclarés pour un protocole de coopération autorisé.

A l’échelle locale

En complément de la loi santé de 2019, la loi d’accélération et de simplification de l’action publique (ASAP) de décembre 2020 et la loi d’amélioration du système de santé d’avril 2021 prévoient que des professionnels de santé exerçant en établissement de santé public ou privé ou au sein d’un Groupement hospitalier de territoire (GHT) peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération, sur décision du directeur de l’établissement.

Ces protocoles ne sont valables qu’au sein de l’établissement ou du GHT promoteur. Cette possibilité est étendue, en ville, aux dispositifs d’exercice coordonné ayant signé un Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) avec l’Assurance Maladie, aux établissements médico-sociaux et aux acteurs d’un territoire de façon transversale.

Les équipes de soins primaires, les maisons de santé pluriprofessionnelles, les centres de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé et les établissements médico-sociaux doivent intégrer le protocole de coopération à leur projet de santé.

Une déclaration de mise en œuvre doit être adressée à l’ARS uniquement. L’ARS transmet ensuite à la CNCI et à la HAS qui pourront alors décider, par la suite, d’un déploiement du protocole sur tout le territoire national après la mise en œuvre de la procédure décrite pour les protocoles nationaux. Que ce soit pour les établissements ou en ville, les équipes doivent transmettre annuellement les indicateurs de suivi et, sans délai, les événements indésirables.

Laure Martin

---

1 Attention à ne pas confondre l’article 51 de la loi HPST sur les protocoles de coopération, et l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (lire notre dossier paru dans ActuSoins n° 41 juin/juillet/août 2021). L’article 51 de 2018 permet d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits à condition qu’elles contribuent à améliorer le parcours des patients, l’efficience du système de santé ou encore la pertinence de la prescription des produits de santé.
Protocole national de coopération « Intervention d’infirmières libérales à domicile afin de diagnostiquer et d’initier la prise en charge de la fragilité du sujet âgé »

La Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) Lagrave (Tarn) s’est engagée dans un protocole de coopération sur la prise en charge de la fragilité, « car elle fait partie de notre projet de santé, explique le Dr Joëlle Faravel, médecin traitant et gériatre. Nous avons des patients âgés devenant de plus en plus dépendants, et notre objectif est de freiner cette entrée dans la dépendance. » Le protocole repose sur une action de repérage des signaux de la fragilité (perte de poids, chutes, isolement, etc.), par tous les professionnels de santé de la MSP. Une évaluation gériatrique standardisée (capacité physique, mémoire, socio-environnementale, nutrition) est ensuite réalisée par des infirmières libérales (idels) formées, après accord du médecin traitant et du patient.

« Nous sommes deux idels sur les six de la MSP à nous être formées à cette prise en charge de la fragilité », indique Marie Dougniac, idel.

La formation repose sur une base théorique de quatre jours, en distanciel, sanctionnée par un examen, suivie d’une journée de formation théorique en présentiel et de deux jours de stage dans l’une des structures du Gérontopôle de Toulouse. « En tant qu’idel, nous nous sommes intéressées à ce protocole car il nous permet de créer un autre lien avec les patients, souligne l’idel. Et grâce à ce temps de prise en charge approfondi, nous pouvons éviter leur entrée dans la dépendance. »

Pour l’évaluation, l’idel se rend une à deux heures au domicile du patient (pendant ses jours de repos, en dehors de sa tournée), « ce qui me permet également de prendre connaissance de son environnement personnel », ajoute Marie Dougniac.

Elle propose alors un plan personnalisé de santé (PPS), étudié en réunion pluridisciplinaire au sein de la MSP, afin de discuter des mesures visant à freiner l’évolution de la dépendance. Les idels travaillent ensuite à la mise en œuvre des actions avec l’accord du patient. « Nous pouvons par exemple organiser la mise en place des séances de rééducation ou de mobilité avec un kinésithérapeute ou des séances avec une diététicienne », énumère-t-elle. Et de poursuivre : « Nous assurons le suivi ainsi que trois évaluations dans l’année pour permettre des réajustements si besoin. »

Ce travail de coopération, considéré comme valorisant par les infirmières, est rémunéré via l’ACI et le programme ICOPE, 120 euros par patient pour environ 6 heures de travail annuel. En 2020, dix évaluations ont été réalisées, et douze autres en 2021.

Protocole national de coopération sur la pose de voie veineuse centrale

A l’hôpital Foch, les infirmiers anesthésistes (Iade) ainsi que les manipulateurs en électroradiologie médicale participent à un protocole de coopération sur la pose de voie veineuse centrale avec les médecins anesthésistes.

« Nous avons décidé de mettre en place ce protocole pour une raison principale, explique Marie-Ange Saget, Iade au sein de l’établissement. La prise en charge des poses de voies veineuses n’a pas toujours été optimisée au sein de l’hôpital. En tant que Iade, nous étions souvent sollicités, jusqu’à quatre à cinq fois par jour, par les infirmiers dans les services pour les aider à perfuser des patients de plus en plus graves, polypathologiques, avec un réseau veineux épuisé. »

Une demande grandissante en raison de l’augmentation du nombre de patients polyvasculaires avec des maladies neurologiques requérant des perfusions à répétition, de patients en cancérologie ou d’autres atteints de la mucoviscidose, pris en charge au sein de l’établissement. 

Face à cette désorganisation, le service d’anesthésie a donc souhaité adhérer à un protocole de coopération – à l’origine local, devenu national – élaboré au sein du Centre Léon Bérard de Lyon, courant 2018.

Sa mise en œuvre à conduit à la création, au sein de l’hôpital Foch, d’une Unité d’accès vasculaire à double entrée puisqu’elle repose sur un travail collaboratif entre le service de radiologie et celui d’anesthésie.

Désormais, sur délégation des médecins anesthésistes et des radiologues, les Iade et les manipulateurs radio – les délégués – peuvent poser des voies veineuses centrales et périphériques sous échographie (uniquement des PiCCline et Midline).

« Avec ce protocole, tout est désormais organisé, se félicite Marie-Ange Saget. Nous avons pu décider d’une unité de lieux avec des vacations dédiées, trois jours par semaine en alternance avec les manipulateurs radio pour la pose des voies veineuses. »

Si depuis quelques années, Marie-Ange Saget est la seule Iade a participé à ce protocole, elle sera prochainement rejointe par trois autres Iade en cours de formation pratique et théorique, pour pouvoir y adhérer et obtenir l’autorisation de l’ARS. « Personnellement, j’ai décidé d’adhérer à ce protocole parce que la gestion des voies veineuses est difficile et j’ai d’ailleurs pu le constater lorsque j’ai été formatrice en Ifsi. Ce protocole participe à une meilleure acquisition des compétences. »

Pour le moment, aucune prime de coopération n’est versée aux délégués.

-------

Pour la petite histoire, Marie-Ange Saget est l'ancienne présidente du syndicat professionnel des IADE, qui en 2010 appelait à l'unité et à l'union des collectifs vers le dit syndicat. Certaines têtes de file des collectifs ont été débauchées vers le syndicat avant qu'elles ne se sauvent rapidement devant l'ampleur des constatations faites.
Rappelons pour finir, qu'une réunion était prévue entre les syndicats ufmict-cgt, sud et le syndicat professionnel au ministère de la santé, un jour de 2010, à 10 heures du matin et que l'on a vu sortir par la porte latérale la présidente poseuse de midline vers 9h45...Elle avait eu dans le plus grand secret de son union et unité, un rdv avec le ministère sans en avoir informé les autres syndicats.
Une pratique qui a soulevé beaucoup d'indignation et à conduit à un changement dans la direction du syndicat professionnel.

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 21/12/2022
L’accès direct aux IPA inquiète des médecins

Les syndicats de médecins libéraux et le CNOM s’inquiètent d’une proposition de loi de la majorité visant à permettre l’accès direct aux infirmières de pratique avancée (IPA).

Les syndicats de médecins libéraux sont sur tous les fronts en ce moment. Bien sûr, ils sont engagés dans des négociations conventionnelles tendues avec l’Assurance maladie en vue de l’élaboration de la future convention médicale. Certains d’entre eux multiplient également les appels à la grève en cette fin d’année pour obtenir une hausse du tarif de la consultation. Mais un autre combat les préoccupe également : le maintien du rôle central du médecin traitant et la lutte contre l’accès direct aux professions paramédicales.

Les hostilités ont été lancés par le Dr Stéphanie Rist, députée et spécialiste des questions de santé au sein du parti présidentiel Renaissance, qui a déposé le 18 octobre dernier une proposition de loi « portant amélioration de l’accès aux soins ». Comme indiqué dans l’exposé de ses motifs, cette proposition de loi reprend les conclusions d’un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) de novembre 2021 sur l’accès direct et vise à « trouver des solutions à très court terme face à une offre de soins médicaux insuffisante ».

Le CNOM clairement opposé à l’accès direct aux IPA

Le Dr Rist propose ainsi de permettre l’accès direct aux infirmières en pratique avancée (IPA) « dans le cadre d’un exercice coordonné » et surtout de leur ouvrir la primo-prescription, avant même donc que le patient ait vu un médecin. La proposition de loi prévoit également de créer deux types d’IPA, les infirmiers spécialisés et les infirmiers praticiens, les seconds pouvant « intervenir en première ligne sur des pathologies courantes identifiées comme bénignes en soins primaires ». Enfin, la proposition de loi créé également un accès direct aux kinésithérapeutes et aux orthophonistes et créé la profession d’assistant en médecine bucco-dentaire.

Si cette proposition de loi du Dr Rist a été logiquement bien accueillie par l’Ordre des infirmiers, qui a « salué une initiative pour favoriser l’attractivité et la reconnaissance de la profession infirmier », elle a revanche été vécue comme une véritable déclaration de guerre par certains médecins. Le 24 novembre dernier, le Conseil de l’Ordre des Médecins (CNOM) a ainsi fait part de son opposition à toute possibilité d’accès direct aux IPA. « Même s’il existe des difficultés d’accès aux médecins, l’entrée dans le système de soins doit se faire par le médecin, tout doit être organisé pour que le patient voie le médecin » a lancé le Dr François Arnault, président du CNOM.

Une manière pour l’ORL de clarifier sa position, alors que le Comité de liaison inter ordre (Clio), qui rassemble les sept ordres des professionnels de santé, s’était récemment déclaré favorable au « développement des partages d’actes et d’activités entre médecins et professionnels de santé et à l’élargissement des transferts d’activité ».

Le SML s’insurge contre un « exercice illégal de la médecine »

Cette prise de parole du président du CNOM n’a semble-t-il pas convaincu le Syndicat des médecins libéraux (SML) qui lui demande ce jeudi dans une lettre ouverte son positionnement claire sur la proposition de loi du Dr Rist. Pour le syndicat, la primo-prescription par un IPA s’assimile ni plus ni moins à un « exercice illégal de la médecine ».

« Il s’agirait bien dans ce cas de professionnels de la santé infirmiers qui dépassent les limites de leur compétences et activités et pratiquent des actes réservés aux médecins » écrit le syndicat, avant de rappeler les peines encourues pour ce délit (rappelons cependant qu’en droit, il n’y a pas d’infraction punissable si le fait commis est autorisé par la loi). « Quel serait pour le CNOM la responsabilité de chacun, médecin et infirmier dans ce nouveau cadre ? » demande enfin le SML.

La question inquiète également le syndicat MG France, très attaché au statut du médecin traitant. Alors que le syndicat se place pour l’instant globalement en retrait des divers appels à la grève lancés en cette fin d’année par des syndicats plus « radicaux » (SML, UFML…), sa présidente le Dr Agnès Giannoti a prévenu que « si la proposition de loi Rist passe, il est probable qu’il y ait d’autres modalités d’action ».

Les inquiétudes des médecins libéraux seront-elles entendues par les députés ? Réponse à partir du 16 janvier, avec le début de l’examen de la proposition de loi Rist à l’Assemblée Nationale.

Quentin Haroche

jim.fr

Quand les dieux de l'Olympe décident de tout pour nous, alors que nombre d'études prouvent l'efficience de la pratique avancée dans le monde. Mais comme il se doit, la France a le devoir d'avoir deux trains de retard au minimum. Et on comprend mieux l'archaïsme médical tricolore.

[Arnaud BASSEZ]

Quand des experts du médicament touchent des cachets : un livre choc sur les coulisses de l’affaire Mediator
Christophe Gattuso
26 septembre 2022

Dans un livre rédigé à 4 mains, la journaliste Anne Jouan et le Pr Christian Riché, qui fut l'une de ses principales sources, reviennent sur l'affaire Mediator, qu'ils ont grandement contribué à dévoiler. Au-delà des dysfonctionnements de la pharmacovigilance française, ils révèlent les conflits d'intérêts d’experts des autorités sanitaires appointés par les laboratoires pharmaceutiques et les menaces dont ils ont été l’objet. Edifiant.

En 2007, la pneumologue brestoise Irène Frachon constate des cas d'atteintes cardiaques chez des patients traités par le benfluorex (principe actif du Mediator), un médicament très largement utilisé en France comme coupe-faim.

Elle fut la première mais elle ne fut pas la seule à s’engager dans le combat pour la vérité. La journaliste Anne Jouan a très largement contribué à porter à la connaissance du plus grand nombre les effets nocifs du Mediator, dans les nombreux articles du Figaro dont celui du 13 octobre 2010, révélant le nombre potentiel de 500 à 1000 morts. 

Retour aux sources

Ce sont ces années d’enquête que relate « La Santé en bande organisée »*, qui vient de paraître. Co-auteur de l’ouvrage, le Pr Christian Riché, alias "Monsieur Rungis", pharmacologue au CHU de Brest et membre de l'agence du médicament à plusieurs postes stratégiques, dévoile avoir transmis pendant 11 ans quantité de documents internes à Anne Jouan pour lui permettre de faire éclater l’affaire au grand jour. 

Très bien informée, disposant des meilleures sources au sein des agences sanitaires, notamment de l'Afssaps, l'ancêtre de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), Anne Jouan revient sur les coulisses des révélations qui entraînèrent l'interdiction du Mediator, qui aurait selon les enquêtes provoqué la mort de 500 à plusieurs milliers de patients jusqu'à son retrait en 2009. Des faits pour lesquels le laboratoire Servier a été reconnu coupable et condamné en mars 2021 à une amende de 2,718 millions d’euros, pour « tromperie aggravée » ainsi que pour « homicides et blessures involontaires ».

Collusions

Comment le Mediator, interdit dès 2003 en Espagne et en 2004 en Italie, a-t-il pu rester commercialisé en France avec la bénédiction des autorités sanitaires jusqu'en 2009 ? Comment les multiples alertes __ certaines dès 1999 ! __ ont-elles pu être passées sous silence toutes ces années ?

Les auteurs apportent leur lot d'explications sur l'influence des laboratoires dans les agences sanitaires françaises (et en particulier Servier), la corruption d'experts juges et parties qui tentent par tous les moyens d'édulcorer les rapports pour prolonger la commercialisation des produits, la complicité parfois des politiques jusqu'aux incroyables pressions exercées sur les lanceurs d'alerte pour tenter de les faire taire. Et à cette improbable scène où les auditeurs de l'IGAS tentent d'imposer au Pr Riché de reconnaître sa responsabilité dans la non-interdiction du Mediator.

« Déterminer si un médicament était ou non susceptible d'être responsable d'effets secondaires pouvait durer des années, affirme le Pr Riché. Avec les industriels, il fallait trouver le plus de consensus possible ».

Le scientifique relate l’envers du monde de la pharmacovigilance censée protéger les patients en leur évitant de consommer des médicaments dangereux. Un univers consanguin où la notion de conflit d’intérêts demeure longtemps inconnue.

« Pourquoi vouloir s’offrir les bonnes grâces des experts ? Parce que dans le petit monde du médicament, leur rôle est considérable, inversement proportionnel à leur discrétion, leurs noms n’étant souvent pas connus du grand public. Quel est leur pouvoir ? Leur avis est crucial pour l’avenir d’une molécule et, éventuellement, la fortune de l’industriel l’ayant mise au point. Alors on les écoute, religieusement, et, comme on veut leur avis, on l’achète parfois ; et comme on a besoin de leurs conseils autorisés, on les paie, souvent. Pendant des années, il était parfaitement possible d’être expert de l’Agence du médicament (donc au service de l’État), membre de commissions très importantes, tout en se voyant rémunéré par l’industrie pharmaceutique. » (extrait de La santé en bande organisée).

Difficile aujourd’hui de croire que, jusqu’au début des années 2000, les candidats à la commission de mise sur le marché du médicament devaient fournir des lettres de recommandation des laboratoires pharmaceutiques !

Ou que des experts de la commission d’autorisation de mise sur le marché aient été dans le même temps consultant pour l’industrie.
« Déterminer si un médicament était ou non susceptible d'être responsable d'effets secondaires pouvait durer des années. » Pr Riché

Les choses n’ont véritablement commencé à changer qu’après le scandale Mediator avec la création du Sunshine Act à la française, qui exige que tout fabricant de médicaments, de dispositifs ou de matériels médicaux, déclare tout paiement ou avantage consenti à un médecin ou à un centre hospitalier universitaire d’un montant supérieur à 10 euros.
« Rien n’a bougé »

Dans cet ouvrage, Anne Jouan, aujourd'hui journaliste indépendante, revient sur les tentatives d'intimidation exercées par Servier mais aussi par l’agence du médicament auprès de la direction de son ex-journal. Elle décrit le soutien du grand chef Étienne Mougeotte et les bras de fer jusqu'au sein de la rédaction du Figaro pour imposer la place qu'elle mérite à ses articles. 

Certains, qui relevaient la connivence de Jacques Servier avec d’anciens ministres de la Santé (Bernard Kouchner, Philippe Douste-Blazy, Jacques Barrot) n’ont pourtant jamais pu paraître dans le Figaro… mais ces infos ont trouvé refuge dans le Canard Enchaîné.

L’affaire Mediator a-t-elle permis de révolutionner le système de pharmacovigilance français et sa gouvernance ? Les auteurs ne le pensent pas.

« Depuis le scandale, ils ont changé la moquette de l’Agence et son nom, mais à part ça, rien n’a véritablement bougé », écrivent-ils, reprenant la remarque d’un salarié de l’ANSM. Selon Anne Jouan et Christian Riché, l’agence du médicament a perdu en compétence en embauchant de plus en plus souvent des jeunes débutants, non formés et non encadrés. L’agence a perdu en capacité à « protéger la santé publique en France », comme l’atteste son inertie à intervenir pour inspecter les travaux de l’IHU de Marseille, dirigé alors par le Pr Didier Raoult, sur l’hydroxychloroquine contre le Covid-19.

Des menaces

Tout comme la Dr Irène Frachon avant lui, dans ce nouveau livre, le Pr Christian Riché affirme avoir été victime de menaces. Menaces de la part du Pr Jean-Roger Claude, membre de la commission d'autorisation de mise sur le marché avant l'été 2010 : « Un individu est derrière moi et m'alpague avec des mots agressifs. Il me reproche d'avoir aidé Irène Frachon, en conséquence, me dit-il, ma carrière va être stoppée net. Ensuite, il parle de ma famille, de ma femme, de mes enfants : "On sait où ta fille va à l'école", dit-il. Et il ajoute avec un débit de mitraillette : "Tu t'es sali les mains avec cette fille [Irène Frachon], tu vas le payer personnellement et professionnellement".» Des propos que l'intéressé aurait contestés devant les policiers.

source : medscape.fr

___________

Un de articles les plus incroyables de l'année 2022 à mon sens. Que dire devant de telles mesures envisagées...

Brussels Terror Attack Victim Euthanized at Age 23

Frédéric Soumois

October 25, 2022
Source : medscape.fr


Performing euthanasia for "mental suffering that cannot be alleviated" is still considered an extraordinary measure. Indeed, fewer than 2% of the requests for euthanasia fall within that category, and few such requests are made by young patients.

There is no doubt that people will talk about the case of Shanti De Corte not only because of the reason stated in her euthanasia request but also because someone so young was able to meet the strict conditions required for the law to be applicable. It's something that Belgian broadcaster RTBF brought up during a recent episode of #Investigation, which reported on the aftermath of the 2016 Brussels attacks.

On May 7, surrounded by her family, Shanti was euthanized. She was 23 years old. Six years earlier, on March 22, 2016, Shanti had been at Brussels Airport when terrorists set off bombs. She was in the departures area with 90 other students from Sint-Rita Campus College, located in the northern town of Kontich. Shanti was only a few meters away from the blast. Although she was not physically injured, the Flemish teen was traumatized by the attack. This was confirmed by the school psychologist who treated the students. "There were some students who reacted worse than others to these traumatic events. And having had two discussions with Shanti, I can tell you that she was one of these students who were more sensitive to the effects. To me, it's quite clear. Even before the attacks, she'd experienced serious psychological issues. Therefore, I referred her for psychiatric care."

Eleven Antidepressants Daily

A few weeks after that March day, Shanti was admitted to a psychiatric hospital in Antwerp. It was a place she knew well, having been an inpatient there several times before the attacks. Shanti was treated with antidepressants. She shared her thoughts about them on numerous occasions. "I get several drugs at breakfast and up to 11 antidepressants a day. I couldn't do without them. With all the drugs I take, I feel like a ghost who doesn't feel anything anymore. Perhaps there were solutions other than the drugs."

It was a brief respite. In 2020, Shanti attempted suicide. Her spirits were at their lowest. She was heavily medicated, and her medication had been increased over time. She turned down therapeutic help that was offered by a therapist who specializes in treating the victims of the Brussels attacks. The student got in touch with the Life End Information Forum, an association that supports the right to die with dignity. In April 2022, Shanti submitted a new euthanasia request, stating that she was in a medically futile condition of mental suffering. Two psychiatrists granted their approval.

A Small Proportion

Last March, the Federal Commission for the Control and Evaluation of Euthanasia reported on data from 2021. "There continues to be a very small number of euthanasia requests that cite mental and behavioral disorders (psychiatric conditions, such as personality disorders, and cognitive issues, like Alzheimer's disease, are included in this group): 1.9% of all cases of euthanasia. Like all euthanasia files, these requests meet the legal conditions (the patient is legally competent, the request is in writing, the condition is medically futile, and the suffering — which is constant, unbearable, and cannot be alleviated — results from a serious and incurable disorder; the request is well-considered and repeated)," the report states.

This article was translated from MediQuality.

le voici traduit

L'euthanasie pour "souffrances mentales qui ne peuvent être soulagées" est toujours considérée comme une mesure extraordinaire. En effet, moins de 2 % des demandes d'euthanasie entrent dans cette catégorie et peu de ces demandes sont faites par de jeunes patients. Nul doute que l'on parlera du cas de Shanti De Corte non seulement à cause du motif invoqué dans sa demande d'euthanasie, mais aussi parce qu'une personne si jeune a pu remplir les conditions strictes requises pour que la loi soit applicable. C'est quelque chose que le radiodiffuseur belge RTBF a évoqué lors d'un récent épisode de #Investigation, qui a rendu compte des conséquences des attentats de Bruxelles en 2016.


Le 7 mai, entourée de sa famille, Shanti a été euthanasiée. Elle avait 23 ans. Six ans plus tôt, le 22 mars 2016, Shanti se trouvait à Brussels Airport lorsque des terroristes ont fait exploser des bombes. Elle se trouvait dans la zone des départs avec 90 autres étudiants du Sint-Rita Campus College, situé dans la ville septentrionale de Kontich. Shanti n'était qu'à quelques mètres de l'explosion. Bien qu'elle n'ait pas été blessée physiquement, l'adolescente flamande a été traumatisée par l'attaque. Cela a été confirmé par le psychologue de l'école qui a soigné les élèves. "Il y a eu des élèves qui ont réagi moins bien que d'autres à ces événements traumatisants. Et pour avoir eu deux discussions avec Shanti, je peux vous dire qu'elle faisait partie de ces élèves qui étaient plus sensibles aux effets. Pour moi, c'est assez clair. Même avant les attentats, elle avait connu de graves problèmes psychologiques. Par conséquent, je l'ai orientée vers des soins psychiatriques.


Onze antidépresseurs par jour


Quelques semaines après ce jour de mars, Shanti est admise dans un hôpital psychiatrique d'Anvers. C'était un endroit qu'elle connaissait bien pour y avoir été hospitalisée plusieurs fois avant les attentats. Shanti a été traitée avec des antidépresseurs. Elle a partagé ses réflexions à leur sujet à de nombreuses reprises. "Je reçois plusieurs médicaments au petit-déjeuner et jusqu'à 11 antidépresseurs par jour. Je ne pourrais pas m'en passer. Avec tous les médicaments que je prends, je me sens comme un fantôme qui ne ressent plus rien. Peut-être y avait-il d'autres solutions que les drogues."


Ce fut un bref répit. En 2020, Shanti a tenté de se suicider. Son esprit était au plus bas. Elle était fortement médicamentée et ses médicaments avaient été augmentés au fil du temps. Elle a refusé l'aide thérapeutique proposée par un thérapeute spécialisé dans le traitement des victimes des attentats de Bruxelles. L'étudiant a pris contact avec le Life End Information Forum, une association qui soutient le droit de mourir dans la dignité. En avril 2022, Shanti a soumis une nouvelle demande d'euthanasie, déclarant qu'elle était dans un état médicalement futile de souffrance mentale. Deux psychiatres ont donné leur accord.


Une petite proportion


En mars dernier, la Commission fédérale de contrôle et d'évaluation de l'euthanasie faisait état de données de 2021. Comme la maladie d'Alzheimer, sont inclus dans ce groupe : 1,9 % de tous les cas d'euthanasie. Comme tous les dossiers d'euthanasie, ces demandes remplissent les conditions légales (Le patient est juridiquement capable, la demande est écrite, la condition est médicalement futile, et la souffrance - qui est constante, insupportable et irrémédiable - résulte d'un trouble grave et incurable ; la demande est mûrement réfléchie et répétée.) », indique le rapport.

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 12/01/2023
Réforme des retraites : les médecins plutôt bien lotis ?

Moins concernés par les questions d’âge et de durée de cotisation, les médecins peuvent surtout voir dans la réforme des retraites à venir un moyen d’améliorer le niveau de leurs pensions.

Le verdict, annoncé par la Première Ministre Elisabeth Borne, est tombé ce mardi. A compter de 2030, les Français devront travailler jusqu’à 64 ans pour pouvoir partir à la retraite et cotiser pendant 43 ans (ou tenir jusqu’à 67 ans) s’ils veulent bénéficier d’une retraite à taux plein. L’annonce de cette réforme tant attendue a immédiatement soulevé la colère de l’opposition de gauche et d'extrême-droite, ainsi que des syndicats qui menacent d’une mobilisation d’ampleur à compter du 19 janvier prochain. Mais si la réforme est, à en croire les sondages, très impopulaires chez les Français (plus de 70 % d’entre eux la rejettent), elle pourrait faire des heureux chez les médecins.

En effet, si les praticiens sont, en théorie, concernés comme tous les Français par cette hausse de l’âge du départ à la retraite et du nombre d’années de cotisation, ils sont en pratique déjà bien peu à cesser leur activité à 62 ans, notamment en raison d'études très longues. Les PH partent ainsi à la retraite en moyenne à 65,8 ans, les médecins libéraux à 66,3 ans et les PU-PH à 66,7 ans, alors que les Français prennent en moyenne leur retraite à 62,3 ans. « Nous ne sommes pas vraiment concernés par les mesures d’âge du projet de réforme des retraites » reconnait le Dr Rachel Bocher, présidente de l’Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH).

Un taux de remplacement faible chez les PU-PH

Mais la réforme pourrait être l’occasion de voir aboutir des revendications de longue date des PU-PH. Ces derniers se plaignent notamment que leurs émoluments hospitaliers soient considérés comme une « rémunération accessoire qui n’est donc pas soumise à cotisation et n’ouvre pas droit à une pension de retraite » explique le syndicat des hospitalo-universitaires (SHU). Une anomalie qui conduit à un taux de remplacement particulièrement faible : les PU-PH à la retraite ne touche en moyenne que 33 % de leur dernier salaire, loin des 75 % du salaire des six derniers mois promis habituellement aux fonctionnaires.

Une injustice évoquée lors de la réunion sur les retraites qui s’est tenu jeudi dernier entre le ministre de la Santé François Braun et les syndicats de PH. « Tout le monde a convenu, de façon assez unanime, qu’il y avait un travail à faire pour l’amélioration des retraites des hospitalo-universitaires » s’est réjoui à l’issue de la réunion le Pr Guillaume Captier, président du SHU. D’autres points ont été évoqués lors de cette première réunion, qui en appelle d’autres, comme « l’accompagnement des fins de carrière hospitalière, la retraite progressive ou le cumul emploi-retraites » commente le Dr Bocher.

Grand flou sur le cumul emploi-retraite

Sur la question du cumul emploi-retraites justement, le gouvernement a déjà annoncé vouloir opérer une réforme importante, en permettant qu’à compter du 1er janvier 2023, les cotisations payées par ceux en cumul ouvrent de nouveaux droits, augmentant ainsi leur pension. Difficile de dire comment cette réforme s’articulera avec une autre mesure déjà mise en place dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) : l’exonération de cotisations retraite pour les médecins libéraux en situation de cumul pour l’année 2023. On attend d’ailleurs toujours le décret censé préciser le plafond de revenus permettant de bénéficier de cette exonération.

Les médecins de ville auront cependant obtenu une avancée : contrairement à ce qui était prévu dans le premier projet de réforme de 2019, l’autonomie de leur caisse de retraite n’est plus remise en cause, la Première Ministre ayant annoncé que toutes les professions libérales pourront conserver leurs caisses autonomes.

Finalement, c’est peut-être de manière indirecte que les médecins seront le plus concernés par cette réforme des retraites. En effet, le gouvernement a indiqué que, pour mieux prendre en compte la pénibilité de certains métiers, les professionnels concernés bénéficieront d’une « visite médicale obligatoire et systématique » à 61 ans rendant « possible » un départ à la retraite anticipé, a expliqué le porte-parole du gouvernement Olivier Véran. Des visites qui seront menés en priorité par les médecins du travail et, en raison de la pénurie de ces derniers, subsidiairement par les médecins traitants.

Ce sera peut-être l’occasion pour des praticiens insoumis de plomber la réforme du gouvernement…

Nicolas Barbet
jim.fr

___________

Publié le 12/01/2023
Loi Rist sur l’accès direct : une « déclaration de guerre » contre les médecins libéraux ?

La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a voté la proposition de loi visant à permettre l’accès direct aux IPA.

La colère des syndicats de médecins libéraux ne risque pas de retomber. Eux qui multiplient les mouvements de protestation depuis plusieurs mois pour obtenir notamment une hausse du tarif de la consultation, les voilà confrontés à une autre « déclaration de guerre » (selon les termes du SML) contre leur profession : la proposition de loi Rist, du nom de la députée Renaissance le Dr Stéphanie Rist, qui prévoit de permettre l’accès direct à plusieurs professions paramédicales, dont notamment les IPA (Infirmiers de Pratique Avancée). Une proposition de loi très décriée par des médecins et qui a été adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale ce mardi.

Selon le Dr Rist, sa proposition de loi vise à « faciliter l’accès aux soins tout en valorisation les compétences des professionnels » et à « aller plus vite et plus loin pour libérer du temps médical ». Par ces termes, la députée Renaissance reprend les mots du Président de la République qui, lors de ses vœux aux professionnels de santé vendredi dernier, a fait de la libération du temps médical une priorité pour les années à venir et s’est exprimé en faveur de la généralisation de l’accès direct aux professions paramédicales. La loi Rist vise ainsi à pallier « une offre de soins insuffisante », notamment dans les déserts médicaux, en permettant aux patients de « consulter en première intention un professionnel de santé sans devoir passer par un médecin ».

Si la proposition de loi Rist ouvre l’accès direct aux kinésithérapeutes (article 2) et aux orthophonistes (article 3), à condition qu’ils exercent dans une structure d’exercice coordonnée et rendent compte au médecin traitant, c’est surtout les infirmiers en pratique avancée qui voient leur compétence élargie.

IPA : deux catégories distinctes et un droit à la primo-prescription reconnu

Si la loi est adoptée, les patients pourront donc consulter ces infirmiers sans passer par un médecin, là encore à condition que les IPA soient inscrits dans une démarche d’exercice coordonnée, c’est-à-dire qu’ils participent à « une équipe de soins primaires, une maison de santé, un centre de santé ou une communauté professionnel territorial de santé (CPTS) » selon le Dr Rist. Mais la rhumatologue a reconnu que cette définition de l’exercice coordonnée était sans doute un peu trop large et s’est engagée à réécrire le texte pour que ce soit les professionnels adhérents à la CPTS qui définissent leur propre « projet d’accès direct ».

Autre nouveauté, la proposition de loi créé désormais deux types d’IPA, comme un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) de janvier 2022 le préconisait. Les IPA praticiens interviendront en amont du médecin pour « prendre en charge des pathologies courantes identifiées comme bénignes en soins primaires » selon le Dr Rist, tandis que les IPA spécialisés auront « vocation à prendre en charge des pathologies complexes ». Par ailleurs, tous les IPA vont se voir ouvrir le droit à la primo-prescription « de produits de santé et de prestations soumises à des prescriptions médicales obligatoires ». Cette primo-prescription des IPA, qui était déjà inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022, sera d’abord expérimentée en Bretagne, au Centre-Val-de-Loire et en PACA.

Au cours des débats, sans s’opposer frontalement à l’idée de permettre un accès direct aux paramédicaux et notamment aux IPA, les oppositions de gauche comme de droite se sont inquiétées du manque d’encadrement médical de cet accès direct. « L’ambition est juste mais cette ouverture ne doit pas se faire sans encadrement » a résumé Sandrine Rousseau (Nupes).

Plusieurs députés LR et RN ont ainsi proposé que l’accès direct soit toujours encadré par un protocole « validé par un médecin ou une équipe médicale », selon la proposition de Joelle Mélin (RN). « Les IPA eux-mêmes le demandent, car derrière il y a une responsabilité médicale » a insisté la députée des Bouches-du-Rhône.

Les syndicats de médecins libéraux vent debout

L’amendement de la députée d’extrême-droite a cependant été rejeté par la commission des affaires sociales, tout comme une autre proposition de la députée LFI Ségolène Amiot, visant à dresser une liste préétablie d’actes que les IPA seront autorisés à effectuer. « On veut trop corseter l’exercice, il n’y a pas besoin de protocoliser » leur a répondu Frédéric Valletoux, député Horizons et ancien président de la Fédération Hospitalière de France (FHF) pour justifier le rejet de ces amendements.

La proposition de loi Rist, qui sera débattu en séance publique à partir de lundi prochain, a déjà été vivement critiquée par les syndicats de médecins libéraux, le SML évoquant une « insulte pour notre profession ». La loi suscite même la colère de ceux qui étaient restés en retrait des mouvements de grève des dernières semaines. La CSMF a ainsi évoqué le risque d’une médecine à deux vitesses, « celle de ceux qui auront un médecin, celle de ceux qui auront un officier de santé », tandis que MG France parle d’une « remise en cause totale du rôle du médecin traitant » et de « risques évidents de dérives en termes d’orientation du patient ».

A contrario, l’ouverture de l’accès direct a été logiquement salué par les organisations représentant les infirmiers, kinésithérapeutes et les orthophonistes, qui appellent à « mettre de côté l’ego et le corporatisme des professions de santé ».

Voulue pour améliorer la collaboration entre les professionnels de santé, la loi Rist a pour l’instant plutôt tendance à les diviser.

Quentin Haroche

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 14/01/2023
Médecins vs infirmières : la lutte des classes ne sera-t-elle jamais finie ?

Depuis quelques semaines, le collectif Médecins pour demain bouscule les codes et le cadre quelque peu figé de syndicats bien installés. Ses revendications sans nuance, son ton cash lui ont offert une visibilité que chacun reconnaît, même ceux qui émettent des réserves sur ses revendications, et notamment celle de voir doubler le tarif de la consultation des médecins généralistes.

Comme souvent, ce qui fait la notoriété (mais pas toujours la popularité) de ce groupe est que ses représentants ont l’audace d’exprimer publiquement ce que beaucoup de praticiens constatent depuis longtemps en silence et souvent en souffrant. Cependant, la forme de Médecins pour demain, et en particulier son point de départ sur Facebook rend difficile le contrôle de certaines dérives. Les messages du groupe (fermé au public) ne sont pas toujours des plus nuancés à l’encontre des autres professionnels de santé, infirmiers et infirmiers de pratique avancée (IPA) en tête.

De nombreux messages, qui sont régulièrement modérés par les responsables du groupe, distillent leur mépris à propos de la prétendue incompétence de certains infirmiers. Surtout, d’aucuns affirment que les IPA, mieux payés que les médecins généralistes, mais moins bien formés, gagneraient davantage que ces derniers, tout en n’ayant aucune responsabilité médico-légale !

Pas de médecine sans nous !

Les coordonnateurs du groupe Médecins pour demain ont tenu ponctuellement à rappeler que les commentaires glanés sur les réseaux sociaux ne pouvaient être considérés comme la position « officielle » du collectif. Cependant, avec évidemment moins d’outrance, la peur qui s’exprime à travers ces remarques, est partagée par un nombre bien plus large de praticiens.

D’ailleurs, nous avons évoqué dans ces colonnes comment la proposition de loi du député en marche Stéphanie Rist qui concerne l’accès direct sous certaines conditions à diverses professions paramédicales suscite l’inquiétude d’un grand nombre de représentants des praticiens, syndicats majoritaires et Ordre des médecins en tête.

Derrière le slogan « Pas de médecine sans les médecins », les syndicats, tels que la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) ou la Fédération des médecins de France (FMF) signalent clairement la dualité de leur préoccupation. Elle concerne tout d’abord la qualité de la prise en charge des patients : sera-t-elle toujours la même si les médecins en sont si non écartés en tout cas éloignés ? Les risques de retard de diagnostic sont ainsi signalés par un certain nombre de praticiens. Par ailleurs, la formulation révèle bien également la crainte des médecins de voir leurs prérogatives disparaître, leur rôle premier s’éclipser.

Démystification

Face à ce mélange de fronde et de peur, de nombreuses infirmières soutenues par leur Ordre et quelques médecins se sont inscrits en faux contre des représentations tronquées. Le mythe de l’IPA mieux payée, irresponsable et mal formée a ainsi été déconstruit. L’Ordre des infirmiers décrypte ainsi : « Ce qui est dit par certaines organisations : le cadre réglementaire actuel, qui prévoit que le médecin coordonne et oriente le patient vers l’Infirmier, déresponsabiliserait l’IPA et rendrait le médecin responsable des actes effectués par l’IPA. Pourquoi c’est faux : rappelons d’abord sur le plan pénal, chaque individu, quelle que soit sa profession, est bien évidemment responsable de ses actes. Sur le plan strictement professionnel, le décret encadrant la pratique de l’IPA pose clairement le principe de sa responsabilité. S’il exerce en libéral, il engage sa responsabilité au civil et a de ce fait l’obligation de souscrire une assurance, comme c’est le cas pour un médecin et plus largement pour tout professionnel de santé ». Concernant la formation, que beaucoup de médecins considèrent ne pas dépasser 5 ans, l’Ordre infirmier relève : « Ce qui est dit par certaines organisations : il serait scandaleux qu’un IPA, qui n’aurait fait que 3 ans d’études, fasse une partie du travail d’un médecin qui a lui 9 à 10 ans de formation derrière lui. Pourquoi c’est faux : un IPA est un infirmier expérimenté, qui dispose d’un diplôme d’Etat reconnu au grade universitaire de Master 2# A En pratique, ce sont des professionnels qui ont réalisé une première formation de 3 ans, leur permettant d’obtenir leur diplôme d’infirmier ; puis qui ont eu au moins 3 ans d’exercice de leur profession, avant de réaliser une formation complémentaire de 2 ans en pratique avancée, comprenant une année de spécialisation ».

Comparaison n’est pas raison…

Au-delà de ces débats concernant la formation et la responsabilité, le nerf de la guerre est l’argent. Mi-décembre, le compte Twitter Le Flohic tenu par un médecin généraliste (alias Docteur Gomi) s’émouvait : « Bon je le refais : la première consultation IPA est facturée 58,68 euros après une première consultation d'éligibilité facturée 20,74 euros, puis tous les 3 mois, facturation possible de suivi de 32,7 euros. Cette première consultation à 60 euros est rémunérée ce prix car il faut récupérer les éléments et créer le dossier. Je n'ai pas dit que les IPA sont des sangsues, je dis juste que je m’étonne que l’on soit toujours à 25 euros, sachant que les patients chroniques, on les voit aussi généralement 4 fois par an ».

Face à cette présentation reprise par de nombreux autres praticiens (et parfois de façon plus brutale), l’infirmier Vincent Lautard a tenu à rappeler qu’il existe « de très nombreuses aides financières et primes pour les médecins généralistes », et qu’au tarif de 25 euros, différentes majorations peuvent être ajoutées. Il assure encore : « Actuellement un médecin généraliste touche en moyenne plus de 5000 euros/net par mois. Un IPA en libéral dépasse actuellement difficilement les 1000 euros/mois. Il n'arrive même pas à se verser un SMIC ».

Si cette présentation alarmiste a été quelque peu nuancée par d’autres infirmiers, il apparaît de fait que la profession souffre d’un manque d’attractivité lié en partie à la rémunération. C’est ce que notait un collectif de professionnels de santé (tous métiers confondus) et d’associations de patients dans une tribune publiée par le Monde en décembre : « Lors du Ségur de la santé, le gouvernement affichait un objectif de 3 000 IPA formés en 2022. Or, selon les chiffres compilés par l’Union nationale des infirmiers en pratique avancée (UNIPA), seulement 1 700 professionnels sont aujourd’hui diplômés. Cet écart est certainement lié au manque d’attractivité économique et aux freins à l’installation ».

On est loin d’une déferlante de professionnels venus facilement s’emparer de la place des médecins généralistes, d’autant plus que pour l’heure l’exercice de l’IPA est exclusivement coordonné (même si une expérimentation de l’accès direct, sous conditions, a été votée via la loi de financement de la sécurité sociale).

Dépassons nos différences contre l’ennemi commun !

Parallèlement à ces correctifs formulés par des infirmières, plusieurs médecins ont voulu prendre leur distance avec ceux exprimant leurs craintes. Ces messages ont pu prendre la forme de mise en garde, telle celle du Dr Wargon. Sur Twitter, il a ainsi noté : « Quand je vois les conneries racontées sur les IPA (…) je ne peux m’empêcher de penser aux urgentistes qui résistent à la paramédicalisation de l’extra hospitalier depuis des années et qui se sont fait doubler par les pompiers plutôt que d’accompagner ».

De la même manière, d’aucuns ont fait remarquer que plutôt que de redouter les retards de diagnostic qui seraient potentiellement liés au manque de compétences des IPA, il faudrait plutôt redouter les difficultés d’accès aux soins liées à l’absence de professionnels, médecins et infirmiers confondus. Sur ce point, certains, tel le docteur Marty, rétorquent que l’hypocrisie du gouvernement est de vouloir faire croire que l’accès direct aux paramédicaux va permettre de résoudre les problèmes d’accès aux soins, alors que les infirmiers et les kinésithérapeutes sont tout aussi exsangues que les médecins. Inciter à dépasser les querelles en pointant la responsabilité des pouvoirs publics est probablement ce qui pourrait permettre une forme de réconciliation.

Ainsi, Vincent Lautard martèle : « La médecine à deux vitesses, cela existe depuis des années et ce n’est pas à cause des IPA. C’est à cause d’un état défaillant » (même s’il pointe également la responsabilité « des organisations médicales corporatistes »).

La peur d’être jugé

Cependant, derrière les polémiques et l’apparente lutte des classes, se dessine également une nouvelle façon d’exercer, potentiellement bénéfique également pour les médecins. C’est que ce détaille l’IPA Laurent sur Twitter. Il travaille en exercice coordonné avec cinq médecins généralistes et il comprend les points de résistance des praticiens : « Alors oui nous demandons l’accès direct coordonné (c’est ce qui est dans le projet il faut être en exercice coordonné) parce que ça va simplifier toute une batterie de papiers pénibles à faire. Alors oui nous demandons la prescription initiale : pour pouvoir faire de la prescription de transport, pour pouvoir prescrire la pédicure après une évaluation au monofilament. Alors oui ça veut dire pour le médecin que je vois ses consultations, ça veut dire qu’il faut dépasser la crainte d’être jugé, sommes-nous là pour ça? Oui ça veut dire qu’il faut dépasser l’idée d’être le seul à pouvoir prescrire ».

Alors voilà

Enfin, ces semaines de tension ont inspiré au Dr Baptiste Beaulieu un billet qui invite à se rappeler l’importance du travail des infirmiers et la coordination tacite qui existe déjà sur le terrain (pas tout à fait étranger mais certainement éloigné des polémiques qui affleurent sur les réseaux sociaux et dans les syndicats) : « Alors voilà, la semaine dernière, je suis allé en visite à domicile chez une patiente diabétique. J’allais commencer ma consultation quand son infirmier à domicile est arrivé dans sa petite automobile. Il a étalé son champ stérile, puis les gants, et enlevé le pansement du gros orteil de madame et nettoyé sa plaie qui ne veut pas guérir, et pour laquelle il faut pratiquer des soins quotidiens. Au moment d’enlever l’ancien pansement, il l’a d’abord mouillé pour que cela ne fasse pas mal à la patiente quand il le décollerait de la plaie. C’est le genre de petits détails de rien du tout mais qui disent beaucoup sur le soignant. (…) Ensuite ? Ensuite il a injecté un anticoagulant, puis préparé le pilulier, a échangé avec moi sur ce qu’on pourrait faire pour améliorer l’état de la patiente. (…) Bref, l’infirmier est resté 36 minutes avec nous. Ses soins, il les a tous pratiqués courbé en avant, j’ai proposé une chaise, il a dit non, je ne sais pas pourquoi vu que c’était pénible pour lui, et ça, ça m’a marqué. Chaque jour, des milliers de patients bénéficient en France de soins à domicile, de la part de milliers d’infirmiers et infirmières dévoué(e)s et compétent(e)s qui ne comptent par leurs heures. Si j’en parle là ce matin, c’est aussi car il faut qu’on se rende bien compte de ce que cela représente en termes de cotation c’est à dire de salaire pour ces soignants-là : déjà, il touche 2€50 pour se déplacer jusque chez le patient. Et si on ajoute à cela ce qu’il touche pour les soins on atteint un total de attention (roulement de tambour) : 11€95 ! Pourquoi si peu ? Tenez-vous bien, le deuxième acte est coté 50 % de sa valeur. Et le troisième acte ou le quatrième eux ne seront pas comptabilisés. C’est comme si j’allais dans une librairie et que je payais mon premier livre plein pot, le deuxième moitié prix, et que je pouvais obtenir gratuitement le troisième voire le quatrième bouquin ! Je veux dire : si le pansement de cette patiente n’est pas fait, et si son pilulier n’est pas préparé, la patiente risque le pire. Ce sont des soins essentiels, au moins aussi essentiels que les miens en tant que médecin généraliste. Combien de patients devraient être hospitalisés sans eux (…), générant des coûts dix fois plus importants pour la communauté ? Ce sont mes collègues et ils exercent un métier formidable : il serait grand temps que leurs compétences soient appréciées à leur juste valeur et non rémunérées au rabais. Quel genre de société est la nôtre si nous accordons si peu de valeur au travail des infirmiers et infirmières à domicile ? ».

Qui a dit que la lutte des classes n’était jamais finie ?

On relira :

Vincent Lautard :

https://twitter.com/VLautard/status/160 ... aMZCA&s=03

Matthias Wargon :

https://twitter.com/wargonm/status/1608 ... 8_z4Q&s=03

Baptiste Beaulieu

https://www.radiofrance.fr/franceinter/ ... 23-6528635

Collectif de professionnels de santé

https://www.lemonde.fr/idees/article/20 ... _3232.html

Ordre infirmier

https://www.ordre-infirmiers.fr/assets/ ... %20(1).pdf

Le Flohic

https://twitter.com/drgomi/status/1593930615749050368

Laurent

https://twitter.com/ragou37/status/1609115981523320833

Aurélie Haroche
jim.fr

____________________

Publié le 05/01/2023
Tensions sur les médicaments : la France paye son manque d’indépendance

Paris, le jeudi 5 janvier 2023 – Les tensions d’approvisionnement sur le paracétamol et l’amoxicilline perdurent et pourraient s’aggraver au vu de la situation en Chine.

Que l’on parle de pénurie ou plus pudiquement comme les autorités sanitaires de « tensions d’approvisionnement », le constat est le même : il est de plus en plus difficile depuis plusieurs mois maintenant de se procurer certains médicaments en officine. Les deux médicaments les plus touchés, qui sont aussi ceux les plus consommés en France, sont le paracétamol et l’amoxicilline. La France n’est d’ailleurs pas un cas isolé puisque plusieurs pays européens ainsi que les Etats-Unis connaissent également les mêmes difficultés d’approvisionnement sur certains médicaments très populaires.

Les autorités multiplient donc les mesures pour éviter qu’une véritable pénurie de médicaments ne s’installe en France. Dernière mesure en date : par un arrêté publié ce mardi, le gouvernement a interdit la vente de médicaments contenant du paracétamol en ligne jusqu’au 31 janvier. Une mesure qui s’ajoute à d’autres déjà mises en place ces dernières semaines, notamment l’interdiction pour les officines de se fournir directement auprès des laboratoires, afin que la distribution soit coordonnée par les grossistes répartiteurs. Mais comme le reconnait l’arrêté de ce mardi, « les différentes mesures prises par les autorités sanitaires, pour efficaces qu’elles aient été, n’ont pas permis, jusqu’à présent, de mettre fin aux tensions qui se poursuivent depuis plus de six mois ».
Deux mois avant un retour à la normale pour l’amoxicilline

Pour l’amoxicilline, les médecins sont fortement incités depuis plusieurs semaines déjà à limiter la durée des antibiothérapies et à toujours s’assurer de l’origine bactérienne de l’infection avant de prescrire, quitte à délivrer des ordonnances conditionnées au résultat d’un TROD. L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a également autorisé les pharmacies en capacité de le faire à réaliser des productions magistrales d’amoxicilline à usage pédiatrique et de le distribuer aux autres officines : une quarantaine de pharmacies en France ont débuté la production.

Interrogé ce jeudi matin sur les antennes de France 2, le ministre de la Santé François Braun a fait le point sur la situation. Selon lui, les difficultés d’approvisionnement en paracétamol sont dues à une hausse de la demande qui aurait été mal anticipée. « Le problème, c’est l’augmentation de 13 % de la consommation de paracétamol, avec les phénomènes grippaux, qui n’a pas été anticipée par les industriels » explique l’ancien urgentiste. S’il réfute l’existence d’une pénurie, il reconnait des manquements dans la chaine de distribution. « Les pharmaciens passent un temps phénoménal à trouver des boîtes, pourtant on me dit qu’il y a des stocks ; donc nous sommes en train de regarder de très près cette différence entre stocks et pharmacies » explique-t-il.

Le ministre s’est voulu rassurant : « Sur le paracétamol, les industriels me disent que ça peut aller très vite » assure-t-il. « Nous sommes sur leurs dos, ils font tourner les chaines de production 24 heures sur 24 ». Pour l’amoxicilline en revanche, il faudra se montrer un peu plus patient : il faudra « deux mois pour être vraiment tranquilles et avoir nos stocks reconstitués ».
La Chine, pharmacie du monde

Mais l’optimisme du Dr Braun est sans doute quelque peu excessif, au vu notamment de la situation en Chine. Face à l’explosion de la demande en médicaments créé par une épidémie de Covid-19 sans précédent (plusieurs centaines de millions de contaminations selon les estimations), le gouvernement chinois a en effet réquisitionné des dizaines d’usines de médicaments et interdit l’exportation d’ibuprofène et de paracétamol. Le problème pour l’Europe est que 80 % des principes actifs des médicaments consommés en Europe sont produits en Chine et en Inde, dont notamment plus de la moitié du paracétamol. Les tensions d’approvisionnement en médicaments en Europe pourraient donc rapidement s’aggraver.

Déjà en 2020, lorsque la Chine et l’Inde s’étaient confinées, la France avait amèrement constaté son manque d’indépendance sanitaire et était notamment passé tout près d’une pénurie de midazolam, un médicament indispensable en réanimation mais produit uniquement en Inde. Si de nombreux responsables politiques, jusqu’au sommet de l’Etat, avait alors plaidé pour que la France relocalise sa production de médicaments, peu a été fait depuis.

Dans une tribune publiée dans le journal Le Monde ce mardi, Pauline Londeix et Jérôme Martin, cofondateurs de l’ Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, appellent donc à « poser les bases solides d’un plan industriel pharmaceutique ». « Si la Chine ferme ses frontières aux exportations, ni la main invisible du marché, ni les multinationales pharmaceutiques, ni les incantations de François Braun, ni les discours non suivis d’actes d’Emmanuel Macron ne suffiront » écrivent les deux experts qui militent pour une « production locale de médicaments en partie publique ».

Nicolas Barbet
jim.fr

[Arnaud BASSEZ]

Pénurie de professionnels de santé : conséquences dramatiques dans toute l’Europe

Vincent Richeux
6 janvier 2023
medscape.com

Europe — Manque d’attractivité des professions, vieillissement du personnel médical, formation insuffisante pour assurer la relève, faibles investissements… la pénurie de professionnels de santé, touche tous les pays d’Europe et a de multiples causes.

Medscape dresse dans cet article un bilan de la situation à partir des données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et des parutions de ses éditions internationales en se focalisant sur cinq pays européens : le Royaume-Uni, l’Espagne, la France, l’Allemagne et l’Italie.

  État d’urgence

Déserts médicaux, crise des hôpitaux encore accentuée ces dernières semaines par les épidémies hivernales… les conséquences préoccupantes de la pénurie des professionnels de santé sur les systèmes de santé, déjà mal en point après deux années de crise liées au Covid-19, doivent amener les pays à prendre des mesures d’urgence, estime l’OMS.

« Sans intervention immédiate, les pénuries de professionnels de santé dans la région européenne pourraient provoquer une catastrophe », alerte l’organisation internationale, après avoir publié un rapport présentant un état des lieux des ressources humaines disponibles en santé dans 53 États, dont ceux de l’Union européenne [1]. « Tous les pays de la région européenne sont confrontés à de graves défis liés aux professionnels de la santé et du soin. »

Témoignant déjà de cette situation dégradée, pendant les fêtes de nombreux services d’urgence n’ont pu accepter que les urgences vitales et ont dû travailler dans des conditions déplorables.

Aux urgences britanniques, une surmortalité de l'ordre de 300 à 500 personnes par semaine serait actuellement observée du fait de l'engorgement des services.

En France, le syndicat Samu Urgences de France (SUdF) a récemment lancé dans la continuité du « no bed challenge », et du « no med challenge » (services fermés ou lignes inaccessibles), le « no dead challenge », le recensement des morts inattendues. Il a ainsi estimé que 31 patients sont morts au mois de décembre en raison des attentes trop longues au service d’accueil des urgences ou en préhospitalier « faute de possibilité d'engagement Smur ».

Quels effectifs ? De fortes disparités entre les pays 

Le rapport donne un aperçu intéressant des disparités existantes entre les pays, selon les professions de santé, en se focalisant sur les effectifs, mais aussi sur l’âge pour anticiper les départs en retraite et le nombre de professionnels formés par an pour assurer la relève.

Par exemple, concernant les effectifs de médecins, la moyenne est de 37 praticiens pour 10 000 habitants. La France se retrouve en dessous (environ 33 pour 10 000 habitants), entre la Roumanie et l’Estonie. Le Royaume-Uni est encore moins doté (30 pour 10 000). L’Italie est au-dessus (41), derrière l’Allemagne (45), l’Espagne (46) et le Portugal (53). La Grèce culmine avec plus de 60 médecins pour 10 000 habitants.

S’agissant des infirmier.es, la Grèce se trouve à l’inverse classée en avant-dernière position, avec moitié moins de densité que la moyenne européenne qui se situe à 80 infirmier.es pour 10 000 habitants. L’Espagne et l’Italie sont également en dessous de la moyenne avec 60 infirmier.es pour 10 000 habitants, tandis que la France se place cette fois au-dessus (environ 120), après l’Allemagne (140) ou la Suisse, qui approche les 180 infirmier.es pour 10 000 habitants.

De nombreux médecins proches de la retraite 

Dans son rapport, l’OMS précise que le vieillissement des professionnels de santé représente un enjeu majeur pour de nombreux pays qui vont devoir anticiper au plus vite le remplacement du personnel parti en retraite. En moyenne, dans les pays étudiés, on compte 30 % de médecins âgés de 55 ans et plus. Dans un tiers des pays, 40 % de médecins sont dans cette tranche d’âge.

Là encore les disparités sont importantes selon les pays. Si le Royaume-Uni présente une part assez faible de médecins de 55 ans et plus (environ 14 %), tout comme l’Irlande et la Finlande (22 %), l’Espagne est au-dessus de la moyenne (32 %), largement dépassée par la France et l’Allemagne, à eux deux proches des 45 %. L’Italie arrive en tête avec 55 % de médecins de 55 ans et plus, ce qui suscite beaucoup d’inquiétudes sur la capacité du pays à renouveler les effectifs dans les années à venir.

Pour la France, selon les dernières données de la Caisse autonome de retraite des médecins français (Carmf), la part de médecins de plus de 50 ans est désormais à 57 %, tandis que celle des plus de 65 ans est passée à 35 %, contre 9 % il y a 20 ans.

En Espagne, le départ à la retraite des médecins, notamment dans certaines spécialités comme la médecine interne, et le manque de formation de nouveaux professionnels de santé préoccupe aussi fortement les soignants. Avec le vieillissement de la profession et les nombreux départs en retraite à prévoir, la situation pourrait bien s’aggraver si aucune mesure n’est prise pour enrayer le phénomène.

Les données de l’OMS sur la formation des professionnels de santé montrent que certains pays semblent moins anticiper la pénurie que d’autres. C’est le cas de la France. Avec 10 médecins formés chaque année pour 100 000 habitants, contre 15 pour 100 000 habitants en moyenne européenne, le pays se place en fin de classement, entre l’Ouzbékistan et le Tadjikistan. L’Allemagne comme le Royaume-Uni sont également en dessous de la moyenne (respectivement 12 et 13), tout comme l’Espagne (14), tandis qu’au-dessus, on retrouve l’Italie (18), qui semble ainsi prendre les devants face au vieillissement de sa population de médecins, ainsi que l’Irlande (25).
Progression des déserts médicaux

Conséquence du manque de médecins : la formation de déserts médicaux.

En France, comme en Espagne et ailleurs en Europe, les pays sont confrontés à des disparités géographiques de plus en plus importantes dans l’accès aux soins, devenu difficile pour un nombre croissant de citoyens. « La plupart des pays ont des difficultés à faire disparaître les déserts médicaux », commente l’OMS dans son rapport.

En trois ans, les déserts médicaux ont progressé de 50 % en France, selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). Sept généralistes sur dix estiment que l’offre de médecins dans leur zone d’exercice est insuffisante et trois sur dix déclarent rencontrer des obstacles pour adresser leurs patients à des spécialistes du fait des délais d’attente.

Conséquence de cette pénurie : six millions de personnes, dont 600 000 patients souffrant d’une pathologie chronique, sont actuellement sans médecin traitant, soit près d’un Français sur dix.

Dans certaines régions françaises, le délai d’attente pour un rendez-vous chez un cardiologue est de plus d’un an, tandis que la possibilité de faire une mammographie est devenue dans certains cas impossible, par manque de radiologue.

À noter que si l’Allemagne a aussi ses déserts médicaux, un dispositif de régulation des installations a été mis en place, le « Bedarfsplan », qui porte ses fruits. Sauf exception, les praticiens ne sont conventionnés auprès de la Sécurité sociale que dans les zones où le nombre de médecins par habitant est inférieur à un seul fixé par les autorités. Concrètement, l'installation n’est pas possible dans les zones où la densité médicale est supérieure de 10 % à la moyenne nationale.

Au Royaume-Uni, en Espagne, et en Italie où l’installation est aussi régulée par les autorités de santé, le problème des déserts médicaux est moins prégnant que dans l’hexagone.

Selon l’OMS, « les incitations financières ne sont pas suffisantes à elles seules » pour pousser les médecins à exercer dans des zones sous-dotées. Des efforts doivent notamment être menés pour renforcer l’accès à la formation continue et améliorer les conditions de travail, en les adaptant notamment aux contraintes familiales.

Services publics dans le rouge

Le secteur hospitalier souffre particulièrement du manque de personnel. Outre les départs à la retraite, depuis la crise Covid, en raison de conditions de travail dégradées, l’hémorragie des professionnels de santé du public s’est accélérée. Certains secteurs sont particulièrement sinistrés comme les Urgences, les maternités ou la psychiatrie. Et, de nombreuses interventions chirurgicales, dans tous les domaines, sont déprogrammées, repoussées, entraînant des pertes de chance pour les patients.

En Italie, « chaque jour, sept médecins quittent le service de santé national », a déclaré à Medscape Medical News le Dr Pierino di Silverio, secrétaire général nouvellement élu du principal syndicat des hospitaliers publics ANAAO-ASSOMED. En outre, selon des données préliminaires, au cours des cinq prochaines années, environ 40 000 médecins du public devraient prendre leur retraite ou démissionner. Un chiffre énorme, si l'on considère que, selon le dernier rapport du ministère de la Santé italien, le nombre total de médecins travaillant pour le service public était de 103 092 en 2019.

« Les conditions de travail se dégradent en raison d'une surcharge de travail et d'une organisation inadéquate, et le salaire est insuffisant, surtout si l'on considère les nombreuses obligations et incompatibilités imposées aux médecins travaillant dans les hôpitaux publics », précise le Dr Di Silverio.

En Angleterre, l’an dernier 25 000 infirmier.es ou sages-femmes travaillant dans le public ont démissionné, tandis que 47 000 postes d’infirmier.es sont actuellement non pourvus, selon leur syndicat, le Royal College of Nursing (RCN), qui évoque « un personnel infirmier épuisé et sous-payé ». Preuve du manque d’attractivité de la profession : le nombre d’étudiants en soins infirmiers est en baisse, a alerté le syndicat.

Les désaffections touchent tous les secteurs du système de santé public (NHS). On compte plus de 132 000 postes vacants au total dans la santé en 2022, soit 25 % de plus par rapport à 2021. Du côté des médecins, ce sont 10 000 postent qui sont inoccupés, soit une hausse de 32 % en un an. Une situation qui ajoute une pression supplémentaire sur les personnels en activité, qui pourraient être tentés de quitter à leur tour le service public.

Le Commons Health and Social Care Committee, lié au parlement britannique, évoque « la plus grande crise de main-d’œuvre de l’histoire du NHS », une situation qui représente « un risque sérieux pour la sécurité du personnel et des patients ».

En France aussi, chez les soignants, les départs sont devenus nombreux et les recrutements plus rares, en particulier depuis le Covid-19.

En Allemagne, la gestion de l’épidémie de Covid-19 a également conduit à une hausse des démissions ou des arrêts de travail, ce qui fragilise le système de santé. L’an dernier, 35 000 postes de personnels soignants étaient vacants à travers le pays, soit une hausse de 40 % en une décennie, selon une étude réalisée pour le ministère de l’économie allemand. 

Selon une enquête menée auprès des hôpitaux allemands de plus de 50 lits, 90 % d’entre eux ont décrit une pénurie de personnel plus importante que d’habitude. Dans la moitié des établissements, les arrêts de travail ont augmenté de 5 à 20 % en 2022. Conséquence : le manque de personnel conduit à fermer certains services d’urgence.

En pédiatrie également, la situation est devenue très tendue en Allemagne, comme ailleurs, alors qu’une épidémie de bronchiolite touche fortement les services de soins intensifs, avec des capacités d’accueil insuffisantes faute de personnel pour faire face à l’afflux de jeunes patients.
Quand les professionnels de santé quittent leur pays

En Espagne, comme au Portugal, en Grèce, ou dans les pays d’Europe de l’Est, contrats précaires, baisse des revenus et manque de reconnaissance poussent de plus en plus d’infirmier.es et de médecins à quitter le pays pour exercer à l’étranger, essentiellement en Suisse, en Allemagne et en France, où ils trouvent des postes bien mieux rémunérés. Un phénomène qui semble s’accentuer. En 2021, 4 130 certificats d’aptitude – document obligatoire pour exercer hors d’Espagne – ont été délivrés.

Ceux qui restent et tentent de maintenir le service public à flot fustigent le manque de ressources économiques et humaines, qui contribue à une surcharge de travail devenue intenable. Là aussi, les consultations se multiplient pour les médecins, tandis que les patients voient les délais de prise en charge s’allonger. Par ailleurs, le manque de personnel infirmier concerne 95 % des établissements de santé espagnols.

Selon le secrétaire général de la Confederación Española de Organizaciones Empresariales (CEOE), la pénurie de professionnel « peut provoquer un effondrement du système national de santé et affecter gravement les soins aux patients ».

« La colonne vertébrale de notre système de santé est en train de disparaître », alerte un médecin généraliste espagnol dans un éditorial.

Bombes à retardement

« Les pénuries de personnel, un recrutement et une fidélisation insuffisants, la migration des travailleurs qualifiés, des conditions de travail peu attrayantes et le manque d’accès à des possibilités de formation continue sont autant de fléaux qui frappent les systèmes de santé », estime le Dr Hans Henri Kluge, directeur de l’OMS Europe. 
Selon lui, toutes ces menaces sur les système de santé européens représentent « une bombe à retardement », qui pourrait « entraîner de lourdes conséquences pour la santé, des temps d’attente importants avant les soins, beaucoup de décès évitables, voire un effondrement des systèmes de santé ».

Rédaction : Vincent Richeux (Medscape édition française). Ont contribué à cet article : Aude Lecrubier (Medscape édition française), Nathalie Barrès (Univadis France), Claudia Bravo (Medscape Espagne), Vanessa Sibbald (Medscape Royaume-Uni), Maria Baena (Univadis Espagne), Daniela Ovadia (Univadis Italie).

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 17/01/2023
Réforme des retraites : les infirmières inquiètes

Les infirmières s’inquiètent du fait que la prochaine réforme des retraites ne prenne pas assez en compte la pénibilité de leur métier.

Jeudi prochain, pour la première journée de mobilisation contre la réforme des retraites (réforme qui sera présentée en Conseil des ministres mercredi prochain mais dont on connait déjà les grandes lignes), il y aura sans doute quelques blouses blanches dans le cortège. Peu de médecins a priori, puisqu’ils sont assez peu concernés par la volonté du gouvernement de porter l’âge de départ à la retraite à 64 ans, eux qui partent généralement à la retraite à plus de 65 ans. On pourrait en revanche retrouver quelques infirmières, qui ne cachent pas leur inquiétude depuis que la Première Ministre Elisabeth Borne a présenté la réforme mardi dernier.

Le Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI) a d’ores et déjà appelé ses adhérents à participer à la grève de jeudi prochain « afin de s’opposer à l’abjecte réforme des retraites ». « Le gouvernement veut piquer dans notre caisse de retraite pour d’autres fins que la protection sociale, ne nous laissons pas faire » s’insurge le syndicat dans son communiqué. Il appelle les infirmiers qui travaillent à l’hôpital jeudi prochain à « descendre dans le hall pour une minute de silence, déposer 1 heure de grève et réduire l’activité » et pour celles en repos à participer aux manifestations.

Convergence Infirmières, principal syndicat des infirmières libérales, n’appelle pas à la grève mais reconnait que « les incertitudes sont trop nombreuses pour pouvoir se positionner de manière totalement éclairée » sur le texte, tout en cachant pas « son inquiétude ». « Un nouvel allongement de la durée de cotisation serait inacceptable pour les IDEL » explique le syndicat. « Il faut rappeler que l’espérance de vie des infirmières est de 78 ans contre 85 ans en moyenne pour les femmes dans notre pays ; de plus, l’espérance de vie en bonne santé est de 64 ans pour les femmes, soit l’âge de départ en retraite prévu par la réforme » ajoute Convergence Infirmières.

Un régime de retraite déjà fort complexe

En revanche, la Fédération Françaises des praticiens de santé (qui regroupe outre des infirmières des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des podologues et des orthoptistes) se dit plutôt satisfaite du projet de réforme, notamment en ce qu’il conserve la caisse autonome de ces professionnels libéraux et permettra aux personnes en situation de cumul emploi retraite de ne pas cotiser « à vider» et de voir leurs droits à la retraite augmenter.

La question de la retraite des infirmières est d’autant plus complexe qu’elles peuvent relever de plusieurs statuts différents, avec pour chacun des règles de retraite différentes : fonctionnaire titulaire, contractuelle de la fonction publique, salariée du privé ou libérale.

A noter que depuis 2010, il existe deux types d’infirmières hospitalières: celles en catégorie active, qui peuvent partir à la retraite à 57 ans (59 ans avec la future réforme) et celles en catégorie A, qui ne peuvent partir qu’à 62 ans (64 ans avec la réforme) mais qui bénéficient d’un meilleur salaire. Pour complexifier encore les choses, les infirmières en catégorie active ne peuvent partir à 57 ans que si elles ont exercé pendant 17 ans et n’ont une retraite pleine que si elles ont cotisé entre 41,5 et 43 ans selon leurs années de naissance…ce qui implique qu’il est en réalité impossible d’avoir une retraite à taux plein à 57 ans.

L’épineuse question de la pénibilité

Les principales inquiétudes des infirmières concernent la prise en compte de la pénibilité dans le futur projet de loi, les réformes sur le sujet s’étant succédés ces dernières années. « La non-prise en compte de la pénibilité de notre métier serait une hérésie » avance Convergence Infirmières. « Selon les dernières études de la Carmpinko, les trois quarts des IDEL présentent des signes d’épuisement professionnel, plus de la moitié manifestent des signes de burn-out ». Même son de cloche du coté du SNPI, qui affirme que « 20 % des infirmières partent en retraite avec un taux d’invalidité » et qui demande que la pénibilité soit reconnue « au travers d’un départ anticipé à la retraite ». 

Le gouvernement a déjà annoncé plusieurs mesures permettant une meilleure prise en charge de la pénibilité tel que la réforme du compte professionnel de prévention ou la mise en place d’une visite médicale « obligatoire et systématique » à 61 ans pour certains métiers, visite qui pourra éventuellement déboucher sur un départ à la retraite anticipée. Elisabeth Borne a par ailleurs tenu à préciser qu’elle était « prête à faire évoluer le projet » au gré des discussions avec les partenaires sociaux. Pas sûr que cela suffise à rassurer les infirmières.

Grégoire Griffard

_____________

Ukraine : l’indispensable formation des médecins et des infirmiers à l’échographie d’urgence

Paris, le mardi 17 janvier 2023 – La fierté est plus que vive quand elle s’exprime en une période aussi troublée. « De telles interventions n’avaient jamais été réalisées par nos médecins. Je pense que ce cas sera étudié dans les manuels de médecine ». Ainsi commentait jeudi dernier Anton Gerashchenko, conseiller du ministre de l’Intérieur ukrainien, évoquant la prouesse de chirurgiens de Kyiv (ou Kiev).

Andrew Willow et son équipe sont parvenus à extraire avec succès une grenade de type VOG (n’ayant pas explosé) de la poitrine d’un soldat de 28 ans. L’intervention a dû être réalisée sans électrocoagulation, par crainte que l’engin explose, tandis que des démineurs ont supervisé toute l’opération pour pouvoir agir le plus rapidement possible si nécessaire.

Si la réussite de cette opération unique a été largement saluée par les responsables politiques ukrainiens, la médecine militaire ukrainienne ne manque cependant pas d’expérience et son savoir faire a notamment été salué par le professeur Raphaël Pitti, lors des rencontres internationales de la chirurgie francophone (RICF) à Paris fin novembre.

Plusieurs centaines de structures sanitaires détruites

Néanmoins, la médecine ukrainienne paye quotidiennement un très lourd tribut à la guerre. Hier, selon des informations de LCI, deux femmes médecins ont été tuées dans le bombardement qui a touché la ville de Dnipro. Le jeudi 22 décembre, ce sont quatre praticiens qui étaient blessés alors qu’était touché l’hôpital central de la ville de Vovtchansk. Les structures sanitaires sont en effet régulièrement la cible des bombes (bien que l’attaque des établissements de santé soit considérée comme un crime de guerre).

Ainsi, le 1er janvier, la maternité de Kherson était endommagée par de nouveaux bombardements : aucune victime ne fut heureusement à déplorer. Selon Raphaël Pitti, à la fin de l’année 2022, entre 500 et 700 structures sanitaires ont été détruites dans l’est de l’Ukraine, victimes des ravages de la guerre et de la violence aveugle de l’armée russe.

Du matériel médical régulièrement acheminé via la Pologne

Cependant, outre la présence d’organisations humanitaires sur place, les équipes médicales ukrainiennes reçoivent un important soutien des pays occidentaux et notamment de la France. L’aide est principalement acheminée via la Pologne et est renforcée régulièrement : les Pompiers humanitaires français vont ainsi livrer début février une nouvelle unité mobile de soins.

Cette unité de 28 mètres carrés, déployable en quelques minutes, permet d’apporter des soins urgents, avant le transfert des patients vers les hôpitaux. Outre le matériel médical, des produits de première nécessité sont également régulièrement envoyés, grâce à la solidarité des Français, qui continuent nombreux à participer aux collectes.

Des formations qui sauvent des vies

Mais l’aide prend également la forme de formations expresses des médecins et infirmiers ukrainiens non militaires à cette médecine d’urgence et de guerre à laquelle ils sont confrontés depuis onze mois. Sur le site de l’association Mehad (anciennement Union des organisations de secours et soins médicaux), le témoignage du docteur Konstantine Pashchenko est édifiant.

« Je suis chirurgien pédiatre à l’hôpital de Kharkiv. Nous sommes au cœur des lignes de front. Kharkiv est située à seulement 40 km de la Russie. Tous les jours, les sirènes retentissent et nous alertent des bombes qui peuvent nous attaquer. Il y a trois ou quatre bombardements par nuit. Notre hôpital a été visé par des attaques et a dû être partiellement évacué. (…) Maîtriser les techniques de médecine de guerre est vital pour la survie de nos patients. Nous n’avons pas le temps de faire de multiples examens. C’est impossible. Nous devons agir au plus vite avec les moyens que nous avons. La formation à l’échographie d’urgence proposée par Mehad nous permet de prendre les bonnes décisions au bon moment pour sauver des vies. Clairement, si j’avais reçu cette formation il y a une semaine à peine, j’aurais pu sauver une petite fille atteinte d’une hémorragie. En ces temps troubles de conflit, se former à la médecine de guerre avec Mehad sauve des vies en Ukraine ».

Robots

Le Dr Konstantine Paschenko fait partie des centaines de médecins et infirmiers qui ont reçu grâce à Mehad, au Pr Pitti (fort de son expérience en Syrie) et au Dr Pierre Catoire une formation rapide à l’échographie d’urgence. Ces formations, qui nécessitent d’un point de vue matériel une sonde d’échographie et l’utilisation d’une application sur smartphone, peuvent se dérouler de deux manières.

Régulièrement, le Pr Pitti et le Dr Pierre Catoire se rendent en Ukraine, dans des lieux sécurisés et les coordonnent eux-mêmes. Cependant, elles sont également réalisées à distance : des robots immersifs de présence (du constructeur Awabot) sont utilisés pour permettre aux formateurs d’être au plus près des « étudiants » afin de guider leurs gestes et de répondre à leurs questions comme s’ils étaient là.

Cette technique permet de multiplier le nombre de praticiens sensibilisés. « Une échographie, correctement faite selon les protocoles pour un patient traumatisé, c’est 2 min. Elles sont majeures, car lorsque vous allez avoir un afflux de victimes, la question va très vite se poser. Qui va passer en premier au bloc opératoire ? L’appareil d’échographie, va permettre, au lit du malade, d’identifier en quelques minutes la cause et permettre de commencer le traitement au plus vite. Nous avons formé des personnes qui n’avaient pas l’habitude de cet outil dans un temps très restreint » insiste pour rappeler l’importance de ces formations le Dr Pierre Catoire, médecin urgentiste, formateur Mehad, dans un communiqué de l’association.

Perfectionnement en France

Outre l’échographie d’urgence, d’autres cours sont organisés par Mehad, qui concernent notamment la chirurgie de guerre, les psycho traumatismes et la réponse à l’utilisation d’armes chimiques (fortement redoutée). Parallèlement, des praticiens ukrainiens sont également accueillis en France : le Pr Devauchelle a ainsi reçu trois chirurgiens, avec pour objectif l’amélioration de la prise en charge des blessés de la face.

Cette aide indispensable permet aux médecins ukrainiens de continuer à soigner un peuple quotidiennement meurtri.

Mais jusqu’à quand ?

Aurélie Haroche

________________

Publié le 17/01/2023
Hôpitaux de Marseille : la Chambre régionale des comptes alerte sur la dette et l’absentéisme

Marseille, le mardi 17 janvier 2023 - La Chambre régionale des comptes (CRC) de Provence-Alpes-Côte d’Azur a publié un rapport sur la situation financière, patrimoniale et salariale des hôpitaux de Marseille (AP-HM). Le document met notamment en lumière une dette importante et un taux d’absentéisme parmi le plus élevé de France.

Troisième centre hospitalier de France avec 16 600 équivalents temps plein, « pilier du projet régional de santé » de la région PACA, les hôpitaux de Marseille ont joué un « rôle pivot » pendant la crise sanitaire, rappelle la Chambre régionale des comptes de la région PACA.

Mais le contrôle, réalisé par les magistrats financiers sur les exercices allant de 2018 à 2022, a également mis en lumière plusieurs dysfonctionnements.

Une dette historique « frôlant le milliard d’euros »

Une dette « ancienne » et très élevée : c’est ce qui ressort principalement du rapport publié par la CRC. Avec un montant proche d’un milliard d’euros, le remboursement de cette dette « mobilise une part croissante des produits [de l’AP-HM] » au détriment des investissements et du fonctionnement courant, notent les auteurs du document.

D’autant que, comme le soulève le rapport, l’AP-HM pourrait facilement trouver des sources de revenus annuels supplémentaires, notamment grâce à une meilleure gestion de son patrimoine. La Chambre régionale des comptes indique que « les défauts de formalisation et de suivi des biens » privent les hôpitaux phocéens « de près de 850 000 € ».

La CRC relève également que malgré les efforts entrepris par l'établissement pour sortir d’un « déficit structurellement ancré depuis des années », il restait fin 2020 fortement déficitaire, affichant près de 550 millions d’euros au passif.

Sur le plan patrimonial, les magistrats financiers rappellent que l’AP-HM a un projet important de modernisation de plusieurs bâtiments, dont les travaux sont évalués à 457 millions d’euros. Ce projet de restructuration immobilière a pour objectif de moderniser les deux plus importants sites hospitaliers de Marseille, qui sont désormais « vieillissants et inadaptés » aux enjeux actuels de prise en charge des patients.

Mais la Chambre regrette que « l’insuffisance de capitaux propres » ne permette pas de mener à bien ce projet d’envergure, d’autant que l’engagement de l’État et des collectivités, à hauteur respectivement de 238 millions d’euros et de 130 millions d’euros, ne devrait pas permettre de contourner cette difficulté structurelle.

La CRC appelle donc l’AP-HM à « régulariser les baux à donner » et à mettre en place un suivi rigoureux de leur exécution et à poursuivre la mise en place du dispositif de pilotage de l’ensemble du projet de modernisation.

Le taux d’absentéisme le plus élevé de tous les CHU de France

C’est également du côté de son personnel que l’AP-HM éprouve des difficultés. La Chambre note un taux d’absentéisme particulièrement élevé, le plus important parmi tous les CHU de France, ce qui constitue un « handicap majeur » pour le bon fonctionnement des divers services, mais aussi pour la bonne santé financière de l’AP-HM. Le remplacement des effectifs oblige effectivement le groupement hospitalier à mobiliser des dispositifs coûteux comme l’intérim ou à recourir aux heures supplémentaires.

Dans les services de soin, l’absentéisme a ainsi atteint 11,2 % en 2018, et, la même année, les hôpitaux marseillais ont dû débourser pas moins de 1,3 million d’euros en intérim pour le personnel paramédical.

François Crémieux, directeur général de l’AP-HM, a néanmoins tenu à tempérer ces chiffres dans sa réponse au rapport : « Depuis 2020, les efforts demandés aux personnels hospitaliers pendant la pandémie de COVID ont accru l’absentéisme à l’AP-HM dans les mêmes proportions que dans les autres établissements de santé français ».

Par ailleurs, et sans forcément y voir un lien de causalité avec l’absentéisme, la Chambre régionale des comptes indique que le cumul irrégulier d’activité d’agents dans les établissements de santé privés est assez élevé. Là encore, le directeur répond que celui-ci ne correspond qu’à 0,28 % du personnel.

Enfin, les magistrats financiers notent que le management des ressources humaines s’est tout de même normalisé grâce à la mise en place de procédures de contrôles impulsées par la certification des comptes. Mais l’établissement doit désormais définir une « stratégie plus offensive de gestion prévisionnelle de ses effectifs » pour surmonter ce problème structurel d’absentéisme.

Raphaël Lichten

____________________

Publié le 17/01/2023
Pronostic de l’infarctus du myocarde associé à la prise de drogues illicites : l’étude ADDICT-ICCU

Les drogues illicites exposent à des complications cardiaques graves tels les syndromes coronariens aigus, pour ne citer qu’un exemple particulièrement éloquent notamment dans le cas de la cocaïne, ou l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM-ST). Deux questions peuvent se poser concernant les hospitalisations en rapport avec ce dernier : quelle est la prévalence de l’exposition aux drogues illicites dans l’IDM-ST ? Quel est l’impact de cette exposition sur le pronostic à court terme de l’IDM-ST ?

L’étude multicentrique ADDICT-ICCU a été conçue pour leur apporter des réponses à ces interrogations. Entre le 7 et le 22 avril 2021, la recherche de drogues illicites à partir de prélèvements urinaires a été systématique chez les patients admis dans 39 unités de soins intensifs cardiologiques répartis sur le territoire français, le motif de l’hospitalisation étant de fait la survenue d’un IDM-ST. Le pronostic à court terme a été évalué à partir du nombre d’évènements cardiovasculaires majeurs – ECVM- (décès, arrêt cardiorespiratoire ou encore choc cardiogénique) à court terme.

342 cas d’IDM-ST hospitalisés en USIC

Ont été inclus consécutivement 342 patients (âge 62±13 ans ; hommes : 79 %). Les tests urinaires se sont avérés positifs chez 43 participants (12,1 %) pour les drogues suivantes : cannabis (88 %), opiacés (36 %), cocaïne (10 %) et/ou 3,4-méthylènedioxymethamphétamine (5 %). Cette éventualité était plus fréquente dans le sexe masculin (93 % versus 77 % ; p =0,02), chez les sujets les plus jeunes (50±12 vs 63±13 ans ; p<0, 001), mais aussi en cas de tabagisme actif (78 % vs 34 % ; p<0,001).

Au terme d’une durée d’hospitalisation médiane de 4,5 jours, ont été dénombrés 17 ECVM (5,2 %). Ces derniers ont été significativement associés à une exposition aux drogues illicites, l’odds ratio (OR) ajusté en fonction des comorbidités étant estimé à 13,1 (IC 95 % : 3,44—54,6). Le risque est resté très élevé, même après la prise en compte de la sévérité du tableau clinique ou hémodynamique lors de l’admission (OR=30,0 ; IC 95 % : 60,8—184 ; p<0,001), mais aussi après recours à la méthode du score de propension pour augmenter la comparabilité des groupes cas et témoins (OR=14,3; IC 95 % : 3,55—61,0, p<0,001). 

Par ailleurs, le pic des taux plasmatiques de troponine cardiaque s’est avéré plus élevé (p<0,001) dans le groupe des cas exposés aux drogues, cependant que la fraction d’éjection ventriculaire gauche, pour sa part, s’est avérée plus basse (p<0,001).

Cette étude transversale française donne une idée approximative de la prévalence de l’exposition aux drogues illicites chez les patients victimes d’un IDM-ST. Ces substances ne sont certes pas en cause dans tous les cas, loin s’en faut, le profil de risque cardiovasculaire venant interférer avec ces résultats. Il n’en reste pas moins que leur prise récente serait associée à un risque accru d’ECVM à court terme, même en l’absence de comorbidités au sein d'une population relativement jeune. Les chiffres sont à prendre avec précaution, compte tenu de la faiblesse de l’effectif, comme le montre la largeur des IC 95 %.


Dr Philippe Tellier
Référence
D’après la présentation de Clément A et coll. Prognosis of illicit drug use in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: Insights from the ADDICT-ICCU trial. Journées Européennes de la Société française de Cardiologie (JESFC) : Paris (Palais des Congrès) 11-13 janvier 2023.

_________________

Publié le 17/01/2023
Ne mange pas trop vite !

La majorité des stratégies pour prévenir ou traiter le surpoids et l’obésité est basée sur l’augmentation de l’activité physique, la lutte contre les conduites sédentaires et la promotion et l’adhésion à une alimentation saine. Des études récentes ont montré que l’adiposité et les autres facteurs de risques cardio-métaboliques peuvent aussi être influencés par la rapidité des prises alimentaires et leur fréquence chez les adultes et les adolescents.

Manger rapidement est associé à une augmentation des apports caloriques, de l’IMC, de la prévalence de l’obésité et de certaines perturbations métaboliques. Une explication possible est qu’une vitesse plus lente de mastication et d’ingestion déclenche un signal de satiété qui pourrait limiter les apports alimentaires.

Une étude prospective espagnole conduite dans 7 villes a impliqué des enfants sains âgés de 3 à 6 ans en 2019-2021. La vitesse d’ingestion des aliments a été mesurée par l’interrogatoire des parents (quel temps passe votre enfant pour manger chacun des 3 repas principaux ?). A partir de là, 3 catégories de vitesses ont été déterminées, les lentes, les moyennes et les rapides.

De plus, une échelle standard (Child Eating Behaviour), basée sur un questionnaire validé à variables multiples a complété les données sur le temps consacré à chaque repas (par exemple, mon enfant finit ses repas en plus de 30 mn). La qualité de l’alimentation a été jugée par un questionnaire de 18 items dont 14 faisaient partie du régime méditerranéen. Des diététiciens (-nes) ont évalué les apports caloriques par un questionnaire semi-quantitatif de 125 items. Ces renseignements ont été complétés par les antécédents personnels et familiaux, l’IMC de la mère, le statut socio-professionnel, l’activité physique de l’enfant et les temps de sommeil.

IMC, PA et glycémie plus élevés chez les mangeurs rapides

Après ajustements en fonction des facteurs de confusion possibles, les mangeurs rapides, en comparaison des lents avaient une plus grande prévalence de surpoids/obésité (Odds Ratio OR 2,9 intervalle de confiance à 95 % IC 1,8-4,4 ; P<0,01), de périmètre abdominal plus important (β 2,6 cm IC 2,6 cm IC 1,5-3,8 cm), d’IMC plus élevé (0,3 Kg/m2 IC 0,1-0,5 Kg/m2), de pression artérielle plus haute (β 2,8 mmHg IC 0,6-4,9 mmHg) et de moindre adhésion au régime méditerranéen (β -0,5 points IC -0,9 à -0,1 point). Sur le plan biologique, les taux de glycémies étaient plus élevés (β 2,7 mg/dL IC 1,2-4,2 mg/dL) mais les paramètres lipidiques n’étaient pas significativement différents.

Au total, ces résultats sont en ligne avec les études observationnelles conduites chez les adultes et les enfants asiatiques qui ont montré l’association entre la vitesse d’ingestion des aliments, le poids et le périmètre abdominal et pour certaines avec une pression artérielle plus élevée.

Ainsi, cette étude sur des enfants espagnols a mis en évidence un lien entre une prise alimentaire rapide et une adiposité plus grande, une pression artérielle et une glycémie plus élevées et une adhésion moindre au régime méditerranéen.

Pr Jean-Jacques Baudon
Référence
Garcidueňas-Fimbres TE et coll. : Associations between eating speed, diet quality, adiposity, and cardiometabolic risks factors. J Pediatr., 2023; 252:31-39. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.08.024.


jim.fr

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 18/01/2023
Sages-femmes : une réforme qui consacre leur statut médical

Régulièrement, nos lecteurs nous font remarquer que la profession de sage-femme est une profession médicale et non paramédicale, comme nous l’écrivons parfois hâtivement. Si cette erreur doit évidemment être rectifiée, elle s’explique pour notre défense par les ambiguïtés de leur statut. D’autres l’ont constaté avant nous, telles les Inspections générales des affaires sociales (IGAS) et de l’éducation, du sport et de la recherche (IGESR) qui dans un rapport publié récemment observaient que dès la formation les sages-femmes sont une profession médicale « à part entière mais entièrement à part ».

L’universitarisation, enfin

La réforme adoptée ce lundi définitivement et à l’unanimité par l’Assemblée nationale souhaite corriger ce décalage. Initiée sous la mandature précédente par Annie Chapelier (députée de 2017 à 2022, d’abord En marche puis Agir ensemble), la loi prévoit l’intégration d’ici 2027 de toutes les écoles de sages-femmes au sein des unités de formation et de recherche (UFR) de médecine et de santé. C’était un point essentiel pour l’Ordre national des sages-femmes qui déplorait en novembre dans un communiqué également signé par plusieurs syndicats et associations d’étudiants : « Si les établissements de formation de sages-femmes sont conventionnés avec leurs universités de rattachement, ils sont (…) agréés et financés par les Régions. Cette situation a de lourdes conséquences sur l’organisation et le financement de la formation. Pour cette rentrée 2022, 872 places en deuxième année de maïeutique sont financées par les régions alors que les capacités d’accueil avaient été fixées à 1068. Ce chiffre est donc loin de l’objectif d’augmenter de 20 % le nombre de professionnels formés » et de répondre aux besoins démographiques. Cette universitarisation doit également permettre une harmonisation de la formation.

Une formation en six ans : un rythme mieux adapté à la réalité

Autre point majeur de ce texte : la durée des études de sages-femmes sera désormais de 6 ans et cette réforme entrera en vigueur pour les étudiants débutant la deuxième année du premier cycle dès la rentrée 2024. Là encore, c’était une revendication forte des représentants des sages-femmes et notamment des étudiants. Pour assurer la formation des sages-femmes en cinq ans, les étudiants étaient en effet soumis à un rythme de travail effréné, devant prendre part à en « moyenne 1100 heures de cours de plus en cinq ans que les dentistes ou les pharmaciens » avait calculé l’Association nationales des étudiants sages-femmes (ANESF).

Cette situation contribue à un important taux de désaffection des jeunes recrues avec 20 % des places en deuxième année des études de maïeutique demeurées vacantes, tandis que celles choisissant de poursuivre le cursus présentent souvent des signes marqués d’épuisement.

Enfin, le texte permet aux sages-femmes titulaires d’un doctorat de pouvoir conjuguer activité clinique et de recherche, ce qui leur était jusqu’alors impossible. Autant d’évolutions qui consacrent de façon claire le caractère médical de la profession.

Cercle vicieux

Cette réforme qualifiée « d’avancée indéniable » par plusieurs élus et par l’ensemble des représentants de la profession et des étudiants sera-t-elle cependant suffisante pour soigner le blues des sages-femmes ? Aujourd’hui, « les radiations des professionnelles en âge d'exercer enregistrées par le Conseil de l'Ordre ont augmenté de 112 % au cours du premier semestre 2022. Ce phénomène contribue à dégrader davantage la qualité et la sécurité des soins mais aussi les conditions d'exercice, conduisant ainsi sages-femmes et étudiants à fuir la profession » signale l’Ordre. Cette situation était également constatée récemment par la présidente du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), le Dr JoëlleBelaisch Allart qui observait : « Les sages-femmes en ont assez de la pénibilité de la salle de naissance, je ne leur jette pas la pierre, c’est un travail pénible, fatigant et pas reconnu ». En libéral, également, l’amertume est forte y compris récemment après la signature d’un avenant par un syndicat minoritaire qui s’il reconnaît de nouvelles « compétences » aux sages-femmes se concentre principalement sur des tâches administratives et non médicales.

La rémunération, le nerf de la guerre

Le rapporteur du texte, Paul Christophe (Horizons) est conscient de ses limites ayant admis lui-même qu’il ne « répond à tous les enjeux ». Malgré les revalorisations récentes, ces enjeux concernent principalement la rémunération. Alors que le salaire de début de carrière varie entre 1 500 et 1950 euros net par mois, une jeune étudiante commentant l’allongement de la durée d’études à six ans se désolait cet automne : « Six ans pour ne pas être reconnue, pas considérée et avoir un salaire de misère, quel intérêt ».

Aurélie Haroche
jim.fr

[Arnaud BASSEZ]

Universitarisation des IFSI : les observations et les propositions du Cefiec pour les formateurs
26 janvier 2023
Géraldine Langlois
actusoins

L'universitarisation de la formation initiale des infirmiers, du fait du conventionnement des IFSI avec les universités, de la création de la filière de sciences infirmières à l'université ou des expérimentations licence-DE, se répercute nécessairement sur les cadres formateurs en IFSI. Le Comité d'entente des formations infirmières et cadres (Cefiec) a produit en décembre un livre blanc sur l'évolution de leurs profils.
Universitarisation des IFSI : les observations et les propositions du Cefiec pour les formateurs

Le rapprochement des IFSI avec les universités a beau avoir commencé avant les expérimentations d'universitarisation plus poussées lancées en 2020, ces démarches impactent fortement les cadres formateurs des IFSI.

Sur le plan pédagogique pour certains car des unités d'enseignement (UE) ou parties d'UE sont désormais enseignées à l'université, au niveau de la collaboration entre IFSI et pour beaucoup sur le plan de l'identité et de la posture professionnelles.

Le collège des cadres formateurs du Cefiec, où toutes les régions sont représentées, s'est penché sur ces effets et a publié récemment un livre blanc qui « donne à voir les activités réelles des cadres formateurs et propose des perspectives en lien avec l'universitarisation », indique Marielle Boissart, vice-présidente du Cefiec en charge de la formation initiale.

Ce travail présente la synthèse et l'analyse de deux enquêtes menées en 2022 auprès de quelque 2000 formateurs. Ils ont été interrogés notamment sur les thématiques « qui composent leur cœur de métier : l'accompagnement des étudiants, l'innovation, l'ingénierie pédagogique et la collaboration (avec les étudiants, les universitaires et entre formateurs) », précise la vice-présidente.
Identité et posture

Les réponses montrent « que les sciences infirmières constituent le fil conducteur de l'activité des cadres formateurs sur ces quatre thématiques », ajoute-t-elle. Elles montrent aussi selon elle que l'universitarisation, à travers les questionnements « sur les savoirs à enseigner pour être garants de la professionnalisation des étudiants », interroge l'identité et la posture des cadres. Une de leur spécificité est affirmée : la place centrale qu'occupe la notion de raisonnement clinique dans leur activité, ajoute Isabelle Bayle, vice-présidente chargée de la recherche et de l’innovation.

Autre point saillant, poursuit Marielle Boissart : les modes de collaboration entre cadres formateurs d'IFSI et universitaires sur les UE universitarisées et leurs modes d'évaluation sont très variables selon les territoires. Sur certains, notamment là où l'universitarisation est très poussée, ils travaillent en co-construction mais dans d'autres, qu'ils soient concernés ou pas par une expérimentation, « on constate parfois une ingénierie très université-centrée, observe-t-elle. Cela interroge les modalités de pilotage pédagogique et l'équilibre dans ce pilotage ».

Pour Isabelle Bayle, l'universitarisation instaure « un changement conceptuel chez les cadres formateurs ». Elle les amène notamment à travailler beaucoup plus avec leurs pairs d'autres instituts, sur les contenus des cours et les modalités d'évaluation, et de partager une culture universitaire, parfois de la démystifier, car tous n'ont pas suivi un parcours à l'université, indique-t-elle. Selon les expérimentations, c'est aussi valable avec les formateurs d'autres disciplines comme la kinésithérapie ou la maïeutique. Une acculturation entre les IFSI et les universités se déroule également, dans les deux sens.

Cinq profils de formateurs ?

Au bout du compte, « l'universitarisation renforce la posture des cadres formateurs, dans leur cœur de métier, mais met en tension leur identité professionnelle », ajoute Marielle Boissart. Le collège des cadres du formateurs du Cefiec, dans son récent livre blanc, propose donc des évolutions dans le statut de ces professionnels, en lien avec la mission sur l'universitarisation des formations paramédicales menées par Christine Ammirati (ancienne conseillère du ministre de l'Enseignement supérieur et de la Recherche). Il propose que cinq profils de formateurs différents puissent contribuer à la formation des futurs IDE.

En plus des profils en mono-appartenance (cadre formateur en IFSI, enseignant chercheur à l'université), et de la bi-appartenance IFSI-clinique, les membres du collège estiment nécessaire que deux autres profils soient créés sous le statut de la bi-appartenance.

D'une part un statut de formateur relevant à la fois d'un IFSI et d'une université, avec un rôle accentué sur l'enseignement et la recherche et, plus stratégique, sur la cohérence de la gouvernance entre instituts et universités.

Et d'autre part un profil bi-appartenant entre l'université et le milieu clinique, « en charge de l'enseignement du raisonnement clinique, des projets de soins, de l'analyse des situations cliniques », précise Marielle Boissart, en lien avec la recherche.

Chacun contribuerait selon elle à la qualité de la formation et de l'accompagnement. Le collège de formateurs continue d'approfondir ce travail mais les propositions ont été transmises aux pouvoirs publics.

---

la mission sur l'universitarisation des formations paramédicales menées par Christine Ammirati (ancienne conseillère du ministre de l'Enseignement supérieur et de la Recherche).

Le jour où nous verrons un IDE ou un IADE mener une mission sur la formation... Cette habitude détestable de mettre systématiquement un médecin comme responsable et ayant droit de vue sur nos prérogatives est exaspérant ! Quand comprendrons-nous et exigerons-nous de nous affranchir de cette colonisation pénible et ancestrale ?!

Vous trouverez la synthèse de ce livre blanc dans la rubrique TRIADE, article Les rapports, les référentiels, chapitre Le personnel soignant, médical

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 25/01/2023
L’adieu aux fresques (et aux frasques) de salles de garde

Le ministère de la Santé a ordonné le retrait de toutes les fresques de salles de garde, jugés sexistes et pornographiques.

Depuis près de deux siècles, les salles de garde, avec leurs rites carabins, font partie de la vie quotidienne des médecins hospitaliers français. Si les traditions de salle de garde se perdent (un peu) et si dans de nombreux hôpitaux elles sont désormais devenues des cantines anodines, les fresques qui ornent leurs murs constituent un vestige de cet esprit carabin. Mais ces dessins pornographiques, où sont généralement représentés les médecins des services hospitaliers en plein ébats sexuels, sont depuis plusieurs années taxés de sexisme (bien qu’on y trouve beaucoup d’hommes dans des positions peu avantageuses). Elles semblent devenues incompatibles avec l’esprit de notre temps, marqué par le mouvement MeToo et un combat salutaire (mais parfois contesté quant à ses fondements objectifs) contre toute forme de sexisme.

C’est pourquoi, dans une circulaire en date du 17 janvier, la direction générale de l’offre de soins (DGOS), qui dépend du ministère de la santé, demande aux établissements hospitaliers de mettre définitivement fin à cette tradition jugée archaïque en retirant des salles de garde « l’ensemble des fresques carabines à caractères pornographiques et sexistes ».

Les fresques retirées…au nom de la sécurité !
Le ministère justifie cette décision par l’article L. 4121-1 du code du travail qui impose à tout employeur public de prendre « les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs ». La DGOS considère en effet que la survivance de ces fresques carabines constitue « un agissement à connotation sexuelle subi par une personne et ayant pour objet ou pour effet de porter atteinte à sa dignité ». On reste sans voix face à cet argumentaire qui semble considérer que des dessins inoffensifs constituent un danger imminent.

Mais c’est sans doute surtout la pression des tribunaux qui a poussé le ministre de la Santé à agir. Dans une décision inédite, le juge des référés du tribunal administratif de Toulouse avait ordonné le 8 décembre 2021 le retrait d’une fresque jugée sexiste dans une salle de garde du CHU de Purpan à la demande de l’association Osez le féminisme. Forte de cette victoire judiciaire, l’association entendait saisir le Conseil d’Etat pour obtenir une interdiction nationale de ces fresques, que le ministère vient donc de prononcer.

La DGOS a eu soin de consulter les différentes parties concernés (directeurs d’établissements, médecins, internes…) avant de prendre sa décision mais reconnait qu’aucune position commune n’a pu être dégagé.

Olivia Fraigneau, présidente de l’Intersyndicale nationale des internes (Isni), qui a été auditionnée par la DGOS sur le sujet, ne cache pas son embarras sur cette question qui oppose respect de la tradition et lutte contre le sexisme. Tout en disant « craindre que l’internat devienne un endroit totalement aseptisé, sans décoration, qui devienne presque une pièce d’hôpital comme une autre », elle reconnait qu’ « aujourd’hui, ces fresques font moins l’unanimité qu’avant chez les internes » et que leur caractère sexiste « pose problème ». Pour autant, elle considère que la priorité devrait plutôt être donné à l’amélioration des conditions d'accueil des internes. « Le vrai scandale, ce ne sont pas les fresques, mais bien les chambres d’internat où les murs s’effondrent et où il y a des rats » s’indigne la future urgentiste.

Des progressistes très puritains
La DGOS recommande aux établissements hospitaliers d’organiser le retrait de ces fresques dans le cadre d'un processus incluant les internes et étudiants en médecine afin « d’éviter les contentieux et de rechercher le consensus ». Il est notamment recommandé de conserver les fresques hors des salles de garde, afin de préserver le « patrimoine carabin », comme c’est déjà le cas pour certaines fresques. La circulaire précise toutefois qu’«en cas de carence ou d’impossibilité de trouver un accord, le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) pourra imposer le retrait des fresques ».

Le retrait de ces fresques constitue-t-il un nouvel excès du « wokisme » ou l’abandon salutaire d’une tradition archaïque ? En viendra-t-on à badigeonner les Jérôme Bosch ou à remettre des pagnes au plafond de la chapelle sixtine ? Chacun jugera. Mais selon nous, on ne peut que regretter que, au nom du combat essentiel contre le sexisme, on en vienne à stigmatiser des traditions somme toute inoffensives. C’est oublier que l’esprit carabin n’est pas qu’une simple pochade, mais constitue également une catharsis pour des médecins confrontés à un quotidien difficile.

Paradoxalement, les progressistes d’aujourd’hui deviennent plus puritains que leurs ainés supposés réactionnaires.

Nicolas Barbet
jim.fr

Une partie de l'histoire de carabins va disparaitre dans ce wokisme acharné. Le site le domaine des dieux (qui fait partie des sites retenus dans la rubrique œillade) recensait les salles de gardes et leur fresque. Bientôt un livre témoignage sur ce pan de culture populaire qui cimentait le passage d'un apprentissage vers un horizon professionnel où même les plus grands noms de la médecine y sont passés.

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 31/01/2023
Les vœux de François Braun : réaliser ceux d’Emmanuel Macron

Le ministre de la Santé François Braun a présenté ses vœux aux professionnels de santé dans la lignée de ceux du Président de la République.

Le mois de janvier touche à sa fin et avec lui la période des vœux officiels. C’est in extremis que le ministre de la Santé François Braun a présenté ce lundi ses vœux aux « forces vives de la santé » selon la terminologie retenue par le ministère de la Santé. Une cérémonie repoussée d’une semaine en raison de concertations en cours entre le ministère et l’Elysée et auquel la presse n’a pas été conviée contrairement à la tradition. Le long discours du Dr Braun, de plus d’une heure, s’est apparenté à une explication de texte du discours d’Emmanuel Macron du 6 janvier dernier, déjà abondamment commenté (et critiqué) par les syndicats de médecins hospitaliers et libéraux. « Je crois pouvoir dire avec force que 2023 marquera un tournant et ce tournant je l’attends depuis longtemps » a débuté volontaire l’ancien urgentiste

S’agissant de la médecine libérale, le ministre a insisté, tout comme le chef de l’Etat avant lui, sur la nécessité d’améliorer l’accès aux soins. Il a ainsi indiqué que « d’ici fin juin, tous les patients en ALD sans médecin traitant (600 000 personnes selon le ministre) seront contactés pour qu’on leur propose des solutions concrètes », promettant la mise en place d’une instance de pilotage national pour trouver lesdites solutions.

Une amélioration de l’accès aux soins qui passe aussi par la libération du temps médical. A ce titre, le ministre a promis dès février un choc de simplification pour « permettre aux soignants de se concentrer sur leur cœur de métier » et a rappelé la promesse présidentielle de mettre rapidement 10 000 assistants médicaux au service des praticiens libéraux. « J’ai demandé à la CNAM de faciliter les démarches pour les médecins qui s’engageraient dans cette voix pour augmenter leur patientèle » a expliqué le ministre.

François Braun réaffirme son soutien à la loi Rist

Dans un contexte de tensions entre les médecins libéraux et l’exécutif, le ministre n’a pas évité les sujets qui fâchent. Il a ainsi réaffirmé son soutien à la proposition de loi Rist, actuellement débattue au Parlement, qui prévoit de permettre l’accès direct à certains paramédicaux et ouvre le droit à la primo-prescription pour les infirmiers en pratique avancée (IPA). Il en a profité pour adresser une pique aux syndicats, fustigeant « ceux qui portent haut le mépris ou l’invective » vis-à-vis des autres professionnels de santé. « Ces comportements n’ont pas leur place dans la communauté des soignants » a insisté le Dr Braun.

« Pas négociable » non plus la participation active des médecins à la permanence des soins, alors que certains craignent un retour des gardes obligatoires, ainsi qu’au service d’accès aux soins (SAS), un système expérimenté depuis 2020 à l’initiative de François Braun et que le ministre souhaite généraliser à compter de 2023.

Mais alors que les négociations conventionnelles sont actuellement dans l’impasse, le ministre a également tendu la main aux médecins libéraux. « Je veux croire que nous sommes en mesure de trouver, dans le cadre de la négociation conventionnelle, un chemin qui permettra de réconcilier la juste prise en compte des préoccupations des médecins libéraux et la nécessité de faire évoluer les modalités d’exercice pour mieux répondre aux besoins de la population » espère le ministre, qui promet que la liberté d’installation ne sera pas remise en cause.
Sur l’hôpital, Braun tempère Macron

S’agissant de l’hôpital, l’ancien chef de services des urgences du CHR de Metz est essentiellement revenu sur les promesses déjà faites par Emmanuel Macron il y a trois semaines, en les tempérant et en affirmant que leur mise en place concrète devra être précédé par une période de concertation. Ainsi, quand le chef de l’Etat parlait de la « sortie de la tarification à l’activité », il fallait en réalité comprendre la fin du « tout T2A » a expliqué le ministre qui a annoncé la mise en place d’«une équipe chargée de construire le modèle cible dans les prochains jours ».

Idem pour la réorganisation du temps de travail : François Braun s’est bien gardé de critiquer les 35 heures comme le Président de la République l’a fait avant lui, préférant évoquer de manière plus ambiguë la mise en place d’une concertation avant l’été pour construire « une nouvelle façon d’organiser le temps de travail des soignants pour limiter les heures supplémentaires et donner plus de stabilité aux plannings ». Même chose pour l’installation d’une direction bicéphale médecin/administratif des hôpitaux : il faudra attendre les résultats d’une mission menée par deux experts nommés par le ministre !

La seule réforme qui entrera en vigueur rapidement à l’hôpital est en réalité dans les tuyaux depuis de nombreuses années : l’encadrement obligatoire de la rémunération des médecins intérimaires, à 1 140 euros maximum pour une garde de 24 heures, à partir du 3 avril prochain. « Ce sera par endroits difficile, cela pourra tanguer, mais j’ai la conviction qu’il ne faut pas lâcher » a expliqué le ministre.

Généralisation des CPTS, maintien des valorisations issues de la mission flash, nouvelle stratégie vaccinale, renforcement de la lutte contre le tabagisme… : les points évoqués par le ministre au cours de ce discours fleuve auront été nombreux. On attend désormais les réactions des différents représentants des professionnels de santé qui risquent d’être, comme pour le discours d’Emmanuel Macron du 6 janvier, très mitigés.

Quentin Haroche
jim.fr

Il en a profité pour adresser une pique aux syndicats, fustigeant « ceux qui portent haut le mépris ou l’invective » vis-à-vis des autres professionnels de santé. « Ces comportements n’ont pas leur place dans la communauté des soignants » a insisté le Dr Braun.

Ce passage ne manque pas de sel. Celui qui fait monter la pression artérielle à son maximum ! Car enfin, qui lors du congrès URGENCE de 2019 a proféré le terme de néanderthal à l'endroit des infirmiers sapeurs-pompiers si ce n'est le barbant barbu du 14 Av. Duquesne à Paris ? En effet, le mépris ou l’invective » vis-à-vis des autres professionnels de santé, n’ont pas leur place dans la communauté des soignants. Et charité bien ordonnée impose de balayer devant son huis en priorité.

_______________

Publié le 31/01/2023
Hôpital : les épidémies reculent, les difficultés persistent

Malgré la fin de la triple épidémie, l’hôpital public français reste plombé par des difficultés structurelles et notamment par un manque d’infirmiers.

La triple épidémie de grippe, de bronchiolite et de Covid-19 est terminée et pourtant, les soignants hospitaliers n’ont pas sorti le champagne. Certes, les scènes de saturation voire de désorganisation qu’ont connus certains services hospitaliers en décembre dernier, sous l’effet combiné de l’afflux de patients, des congés des soignants hospitaliers et de la grève des médecins libéraux, ne sont plus qu’un mauvais souvenir.

Certes, tous les voyants épidémiques sont au vert. Selon les derniers bulletins épidémiologiques de Santé Publique France (SPF), la circulation du VRS est stable et toutes les régions métropolitaines ont quitté la phase épidémique de la bronchiolite à l’exception du Grand Est, de la Nouvelle-Aquitaine et de la région PACA ; l’épidémie de Covid-19 n’a jamais été aussi faible depuis quinze mois avec moins de 5 000 nouvelles contaminations par jour ; l’épidémie de grippe, si elle reste suffisamment intense, continue de reculer et trois régions métropolitaines (Bretagne, Normandie, Hauts de France) sont sortis de la phase épidémique.

Mais la fin de cette crise ne marque pas celle de la crise systémique qui touche l’hôpital public français depuis des années. « Les trois virus perdent du terrain, mais le poids que supportent les urgences reste quasiment inchangé, il y a eu un degré de saturation supplémentaire franchi en décembre et on n’est toujours pas redescendus de cette marche » résume le Dr Romain Hernu, chef du service des urgences à l’hôpital de la Croix-Rousse à Lyon. « Il faut arrêter de dire que l’épidémie était exceptionnelle, le problème, c’est qu’on n’a plus de capacité d’adaptation » abonde dans le même sens le Dr Gilles Jourdain, coordinateur au SMUR pédiatrique d’Ile-de-France.

180 000 infirmiers diplômés qui n’exercent plus !

La source du problème est connue : le manque de personnel soignants et notamment d’infirmiers oblige les hôpitaux à fermer entre 15 et 20 % des lits théoriquement disponibles. La situation est particulièrement inquiétante en pédiatrie : dans le service de réanimation pédiatrique de l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches, seulement 12 lits sur 40 sont ouverts, en raison de 25 postes d’infirmiers vacants et ce alors même qu’il faut prendre en charge les jeunes patients dont les soins ont été déprogrammés au pic de l’épidémie de bronchiolite. « Les autorités disent que l’épidémie de bronchiolite explique les difficultés rencontrées par l’hôpital, mais c’est complètement faux, les services sont en ruine, il n’y a plus d’infirmières » s’insurge le Pr Jean Bergounioux, chef du service.

Au total, près de 60 000 postes d’infirmiers seraient vacants à travers la France. Le pays ne manque pourtant pas de personnels formés mais selon une enquête de RTL, 180 000 infirmiers diplômés n’exercent plus, dont 16 000 actuellement inscrits à Pôle Emploi.

Comment expliquer qu’autant d’infirmiers diplômés quittent l’hôpital pour l’exercice libéral voire parfois pour entamer une reconversion complète ?

Le salaire est une première explication. En début de carrière, un infirmier hospitalier ne touche que 1 800 euros net par mois et malgré les nombreuses primes et augmentations décidées depuis 2020, la France reste l’un des rares pays de l’OCDE où les infirmiers gagnent moins que le salaire moyen.

Les conditions de travail en sont une autre, avec un véritable cercle vicieux : moins il y a de soignants, plus les rythmes deviennent difficiles à suivre et plus les paramédicaux sont tentés de quitter le navire.
Les lits de brancard prolifèrent

Le manque d’infirmiers et la fermeture des lits qu’ils entrainent que ce soit en hospitalisation conventionnelle ou en soins de suite et de réadaptation (SSR) se répercutent sur les urgences. Le manque de lits d’aval oblige à mettre en place des « lits de brancard », c’est-à-dire à contraindre des patients dont la prise en charge aux urgences est terminée à dormir sur un brancard en attendant qu’un lit d’aval se libère. Au pic de la triple épidémie, on comptait plus de 200 lits de brancard dans les couloirs des établissements de l’AP-HP, ils étaient encore au moins une centaine mi-janvier.

Face à cette crise qui perdure et qui s’aggrave, les soignants font le constat que les autorités ne proposent aucune solution à même d’améliorer la situation. En septembre dernier, le directeur de l’AP-HP Nicolas Revel a lancé une concertation sur le manque de personnel, une de plus sont tentés de répondre les soignants. « Ce serait déjà une victoire que la situation n’empire pas dans les six prochains mois, les soignants continuent à partir » s’inquiète fataliste le Dr Romain Hernu.

Nicolas Barbet
jim.fr

Faut-il encore développer ce que j'ai souligné ou mis en gras de cet article du jim ? Quand durant des années, on a favorisé le médical, en méprisant le "petit" personnel, sous-payé, habitant loin des grands centres-villes, rendus inaccessibles par les prix des logements, obligeant donc à des trajets de plus en plus longs, relégué au fond de l'image, jamais vu par les ministres (qui ne voient que les chefs de service dans leur blouse blanche bien repassée, avec les directeurs du site et les cadres supérieurs, bref ceux qui font vivre l'hôpital..., jamais sur les plateaux télé ou radio, jamais interrogé (les médecins parlent tellement mieux, ils sont tellement plus cultivés il faut dire...), rarement publiés en livre (si ce n'est noyé dans la masse) qu'il y a eu une bascule. Une révolte des petits, des obscurs, des sans grade comme dirait un adepte du grand soir. Et maintenant, lassé, éreinté, ce petit personnel, vous dit "débrouillez-vous sans nous, allez vous faire voir, nous on tombe la blouse blanche, on arrête d'être pris pour de la m... Ce en quoi il a parfaitement raison. Et il bien tard pour réagir, car on n'attire pas les mouches avec du vinaigre.

______________

Publié le 25/01/2023
Pénuries d’infirmières dans les pays riches ; catastrophe dans les pays pauvres

Le Conseil international des infirmières a fait part de sa grande inquiétude vis-à-vis des « recrutements massifs » de personnels soignants dans les pays pauvres. Des pratiques qui pourraient fortement fragiliser leurs systèmes de santé.

Les pays riches doivent cesser de recruter des infirmières dans les pays défavorisés : c’est ce qu’a affirmé le Conseil international des infirmières (CII) dans un communiqué publié lundi.

Le CII indique que sept ou huit pays riches, dont la Grande-Bretagne, les États-Unis et le Canada, sont responsables de 80 % des migrations internationales d’infirmières. Ces recrutements sont réalisés pour combler leurs propres pénuries de personnels, mais aggravent la situation des pays d’origine qui font souvent partie des plus pauvres de la planète, dénonce le Conseil.
1140 euros par infirmière ghanéenne recrutée

Howard Catton, directeur général du CII, indique être « très préoccupé par certains exemples », comme il l’a énoncé lors d’une conférence de presse organisée lundi par l’association des correspondants de l’ONU, à Genève. Il explique que la Grande-Bretagne aurait proposé au Ghana de payer 1000 livres (soit environ 1140 euros) par infirmière recrutée. Une somme qui ne correspond ni à « la véritable valeur des coûts de formation de cette infirmière » ni à « la perte pour le système de santé ghanéen », se désole le directeur du CII.

Outre la seule question financière, ces recrutements massifs créent un déséquilibre dangereux pour les systèmes de santé des pays d'origine. « Cela enlève des infirmières d’une base très faible, où l’accès aux soins est limité », détaille Howard Catton. La Grande-Bretagne a par exemple signé un accord avec le Népal pour le recrutement d'infirmières, alors que ce dernier ne dispose que de 20 infirmières pour 100 000 habitants, contre 80 pour 100 000 pour le pays européen.

« C’est une véritable fuite des cerveaux »

Les recrutements se concentrent surtout sur les infirmières les plus chevronnées, ce qui crée un « grave déficit d’expertise dans les pays qui ne peuvent pas se permettre de perdre leurs infirmières les plus expérimentées », a commenté Pamela Cipriano, présidente du CII. « C’est une véritable fuite des cerveaux », a-t-elle ajouté, faisant part de sa « grande inquiétude » vis-à-vis de ce phénomène.

En janvier 2022, le New York Times faisait déjà état de ces recrutements internationaux qui mettent à mal les systèmes de santé de certains pays. Officiellement, les pays recruteurs mettent en avant un surplus de personnel dans certains États africains ou asiatiques, comme en Zambie, où plusieurs milliers de jeunes infirmières diplômées sont au chômage. Mais, comme l’explique Lillian Mwape, directrice des soins infirmiers dans un hôpital zambien : « ce sont les infirmières les plus qualifiées que nous perdons et nous ne pouvons pas les remplacer ».

Le COVID-19 a accéléré les migrations de soignants

Si le phénomène n’est donc pas nouveau, il a pris une autre dimension depuis la pandémie de COVID-19. Certains pays, comme le Canada, ont décidé d’alléger les procédures et les exigences pour obtenir un visa : l’État nord-américain a lancé, en 2020, un « visa de santé et de soins » avec des frais réduits et un traitement accéléré des demandes. Le Japon et l’Allemagne ont également établi des conditions avantageuses pour les médecins ou praticiens étrangers souhaitant s’installer sur leur territoire.

Enfin, Howard Catton a dénoncé les pratiques malhonnêtes pratiquées dans certains des États les plus pauvres. « Les agences de recrutement se présentent dans le pays et négocient directement avec les infirmières en leur offrant des conditions très avantageuses ». Depuis 2010, l’OMS recommande pourtant fortement la signature d’accords bilatéraux entre pays recruteurs et pays d’origine des soignants pour ne pas créer un déséquilibre trop important pour ces derniers. Les États de destination sont ainsi censés soutenir des initiatives en termes de santé et mettre en place des formations pour faciliter le retour des praticiens dans leur pays d’origine. Des accords qui sont donc rarement respectés, voire contournés par les recruteurs.

Au bout du compte, comme le souligne le directeur du CII, « les professionnelles recrutées n’ont pas l’intention de retourner dans leur pays. Au contraire : elles veulent s’installer à l’étranger et faire venir leurs familles ».

Pamela Cipriano a donc fait appel à « l’éthique » des pays recruteurs, leur demandant de devenir autosuffisants en infirmières pour faire cesser cette fuite des cerveaux. « La santé est un problème mondial », a-t-elle affirmé. « Nous ne voulons pas voir certains pays prospérer et d’autres souffrir ».

Raphaël Lichten

______________

Publié le 27/01/2023
Créer un ratio soignants/patients : une fausse bonne idée ?

Une proposition de loi visant à créer un nombre minimal de soignants par patient à l’hôpital est actuellement examiné au Sénat.

« En vue de garantir la qualité des soins et des conditions d’exercice, il est défini, pour chaque spécialité et type d’activité de soin particulier un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires ». Tel est le texte de la proposition de loi adoptée par la commission des affaires sociales du Sénat ce jeudi. Une première victoire pour le Dr Bernard Jomier, sénateur socialiste de Paris et auteur de cette proposition de loi, qui défend, depuis plusieurs années, la mise en place d’un ratio de soignants par patients impératif à l’hôpital.

Selon le généraliste, la mise en place de ces « ratios obligatoires » permettrait de « renforcer le nombre d’infirmières et d’aides-soignants » pour « sortir de la logique des flux tendus ». On sait que le manque de personnel paramédical est l’un des principaux problèmes de l’hôpital public français, qui conduit à des engorgements de service et à des retards de prise en charge. Le Dr Jomier croit, quant à lui, que la mise en place de ces ratios conduira à amorcer un cercle vertueux, puisqu’il permettra à l’hôpital de « retrouver son attractivité » pour « faire revenir les soignants à l’hôpital ».

Le sénateur va même plus loin et estime qu’en améliorant la prise en charge, ces ratios permettront de diminuer le nombre d’hospitalisations et la durée des séjours et que cette mesure serait in fine « un calcul gagnant sur un plan économique pour la qualité des soins ». Il prend notamment l’exemple de l’Australie, de la Californie et de l’Irlande, qui ont adopté de tels ratios ces dernières années avec des résultats probants selon lui.
Des ratios définis par la HAS pour cinq ans

Problème : si la proposition de loi de Bernard Jomier a été adopté en commission, elle n’est en revanche pas soutenu par le gouvernement. Le ministre de la Santé François Braun estime ainsi que la mise en place de tels ratios est totalement impossible du fait du manque de soignants et de leur inégale répartition sur le territoire.

C’est pour répondre aux inquiétudes du gouvernement que la commission a, via plusieurs amendements, toiletté le texte du Dr Jomier pour « clarifier le dispositif proposé » explique la sénatrice socialiste et ancienne ministre Laurence Rossignol, rapporteuse du texte. Les sénateurs ont tout d’abord rajouté une disposition qui prévoit que lorsqu’il « est constaté pour une unité de soins que les ratios ne peuvent être respectés pour une durée supérieure à trois jours, le chef d’établissement en informe le directeur de l’ARS », afin que les services puissent continuer à tourner malgré le dépassement provisoire des ratios.

Surtout, la commission a entendu encadrer dans le temps la mise en place de ces ratios. La Haute Autorité de Santé (HAS) aurait ainsi jusqu’au 31 décembre 2024 pour définir ces ratios valables cinq ans et qui devront prendre en compte la spécialisation et la taille de l’établissement de santé. L’Etat aurait ensuite deux ans supplémentaires pour mettre effectivement en place ces ratios. « Ces délais sont de nature à permettre au gouvernement d’engager les dynamiques de recrutement et de soutien budgétaire aux établissements qui doivent accompagner le dispositif » explique Laurence Rossignol.

Examen en séance publique à partir du 1er février

Ces précisions constituent « une main tendue au gouvernement » explique le Dr Jomier, « l’adoption de ces ratios serait un signal fort envers les soignants et j’aurais du mal à comprendre qu’il reste sur une position de refus ».

La proposition de loi du sénateur Jomier a reçu le soutien de plusieurs organisations hospitalières, comme la conférence des présidents de CME et CHU, qui s’est positionnée en faveur de « référentiels nationaux d’effectifs soignants modulables en fonctions de la charge de soins effective », un outil « essentiel pour restaurer l’attractivité de l’hôpital » souligne l’organisme. Les associations françaises des directeurs de soins (AFDS) et nationale des cadres de santé (ANCIM) sont plus circonspectes et « mettent en garde sur l’application de ratios réglementaires qui ne seraient pas associés à des indicateurs de charge de travail, populationnels et organisationnels ».

La proposition de loi sera examinée en séance publique au Sénat à compter de mercredi prochain.

Grégoire Griffard
jim.fr

[Arnaud BASSEZ]

Risks and Benefits of the Use of the Postanesthesia Care Unit as an Intensive Care Unit and Special Considerations for Anesthesia Professionals
George Tewfik, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA; Anupama Wadhwa, MBBS, MSc, FASA; Stephen Rivoli, DO, MPH, CPHQ, CPPS; Patricia Fogarty Mack, MD, FASA

Summary:

The use of the post anesthesia care unit (PACU) as an intensive care unit (ICU) is a decision that can be made to accommodate overflow patients that require critical care. There are numerous risks and benefits to this alternate utilization of the PACU that must be considered by hospital and critical care personnel. Anesthesiologists should play a critical role in assessing the allocation of PACU resources due to the potential patient safety and operating room efficiency implications.

INTRODUCTION

The use of the postanesthesia care unit (PACU) for intensive care unit (ICU) overflow patients is a decision often made during times of high critical care bed utilization. In early Spring of 2020, the COVID-19 pandemic presented this challenge for hospitals overwhelmed with critically ill patients. The need for ICU-level care far exceeded existing capacity, and makeshift ICUs suddenly became the norm especially in U.S. geographic areas with exceedingly high concentrations of early viral outbreaks.

Some substitute ICUs were initially established in PACUs, where both physicians, nurses, and advanced practice providers are familiar with ventilator management. In the initial days of the COVID-19 pandemic, the immediate use of the PACU for ICU overflow was logical, given that elective surgeries were suspended and the capacity to accommodate overflow was readily available. General hospital floors and emergency rooms were also converted to ICUs, as the need for increased critical care units emerged. In extreme cases of bed demand, operating rooms were converted to ICUs, and the anesthesia machine was operationalized for ICU mechanical ventilation.1 Though not an optimal solution, the rapid conversion of non-ICU units to functional ICUs was achieved with varying degrees of difficulty and success to accommodate patients requiring airway management and ventilator support. Additional modifications were made to PACUs to establish isolation rooms, such as putting up temporary partitions and building anterooms with HEPA filtration. While not universal, some operating rooms were converted from positive airflow pressure to negative pressure, which may reduce viral contamination.

When overflow patients hit regular floor beds, even more modifications were required to provide ICU-quality care. Fortunately, with the support of organizations such as the Army Corps of Engineers and local, state, and federal authorities, hospitals withstood the initial surges of COVID, and were left better equipped and experienced to handle future crises. These governmental associations contributed specialized medical equipment and clinical/logistic manpower, including nurses and physicians, while also setting up triage tents to manage emergency room overflows.
Risks and Benefits of the Use of the Postanesthesia Care Unit as an Intensive Care Unit and Special Considerations for Anesthesia Professionals
PRE-PANDEMIC USE OF PACUS AS ICU OVERFLOW

Even before the pandemic, PACU beds have been utilized as overflow ICU space as hospital surgical volume and patient acuity increased.2 For instance, the PACU has been utilized for overflow patients when the surgical intensive care unit (SICU) was filled to capacity.2 In its traditional functionality as an overflow ICU, two types of critical care patients may be admitted to the PACU—those admitted directly from the operating room due to lack of SICU bed availability (overflow patients), and those brought to the PACU from SICU to free a bed for a more critically ill patient (e.g., patients on intra-aortic balloon pump or continuous renal replacement therapy).

The primary responsibility of a PACU is to provide an optimal standard of care for postanesthesia patients and to ensure that the surgical schedule is maintained by providing capacity for the operating room.3 Thus, prior literature has advocated strongly against the use of the PACU as a solution to the shortage of critical care beds.3 This is due to potential bed shortages in the PACU that may affect operating room functionality. In 2000, the American Society of PeriAnesthesia Nurses, American Association of Colleges of Nursing, and American Society of Anesthesiologists issued a joint statement regarding ICU overflow in the PACU, advocating for a multidisciplinary approach to address proper utilization of ICU beds and minimize the need for overflow locations.3 Recent literature has advocated for utilization of PACUs as ICUs after careful consideration of the impact on three distinct groups—ICU overflow patients, postoperative patients regularly admitted to the PACU, and perioperative nursing personnel.4

The PACU has nonetheless emerged as a safe and effective alternative for critically ill patients as more surgical procedures moved to outpatient centers, and hospitals filled with more acute cases.5 Without building additional units to accommodate ICU-level patients, hospital administrators have often sought to utilize the PACU for overflow, given the available space, advanced monitors, and essential equipment, as well as staff trained in the care of high-acuity patients.5

ADVANTAGES OF USING PACU AS ICU

There are numerous potential benefits to using a PACU as an overflow ICU when required by clinical conditions. The PACU is in close geographic proximity to the operating room, facilitating use of the unit as overflow for a surgical ICU for patients in the immediate postoperative period. Often it is faster and less complicated to transfer a patient requiring surgical ICU-level care to the PACU than a potentially more distant, nonsurgical ICU. PACU nursing staff are also highly trained and skilled to manage one or more patients that are intubated, on ventilators, or require specialized care (e.g., vasopressor infusions, continuous veno-veno hemofiltration (CVVH), intra-aortic balloon pumps (IABP), and pulmonary artery catheter management). A retrospective case analysis of patients who were treated in the PACU overnight following aortic surgery demonstrated no excess mortality or morbidity in patients when compared with those treated in the ICU.6

DISADVANTAGES OF USING PACU AS ICU

There are several reasons why routinely using a PACU for critical care patients can be detrimental to both patients and the functionality of the operating room. ICU physicians and advanced practice providers may not be readily available to the PACU, and PACU nurses may not be familiar or appropriately trained to manage all nuances of ICU care, especially if the patient would normally be admitted to a specialty ICU. The admission history and documentation workflow for an ICU patient may also differ significantly from that of a postoperative PACU patient.

PACU-critically ill patients may also use space and staff that are subsequently needed for postsurgical patients, and therefore, operating room efficiency and safety to other patients may be negatively impacted. This can lead to delayed or cancelled surgery and a decrease in clinician and patient satisfaction.

PACU nursing expectations and abilities to adapt to a dramatic shift in patient care activities may also be a stressor that affects patient care.7 PACU nurses describe distress and a sense of giving substandard care when interviewed as part of a clinical study to assess nursing attitudes regarding care of ICU patients in the PACU.8 Given the complexity of ICU patients, it is likely that PACU length of stay would be longer than the typical postoperative patient. Patients and their families may also be confused as to who is primarily managing patient care in the PACU. PACU care is often delivered by anesthesia professionals9 in collaboration with the surgical team. ICU patients are often primarily cared for by a critical care physician and a specialized multidisciplinary team­—personnel that are often not consistently present in a PACU. This may lead to confusion when a family member or loved one is in the PACU, but covered by a physician team from a critical care unit.

DIFFERENCES IN PACU VS. ICU INFRASTRUCTURE

The infrastructure of the PACU is fundamentally different than that of an ICU. ICUs may have space, beds, seating, and amenities for patients’ families, while PACUs typically do not have these resources. PACUs have the potential to expose ambulatory patients to the sickest ICU patients. Finally, PACUs don’t typically have the resources inpatient units do such as on-unit staffed satellite pharmacies, social/pastoral service points, and patient movement/positioning equipment.9,10

RECOMMENDATIONS

Before utilizing the PACU for ICU patients, each institution must weigh the potential advantages and disadvantages, and consider each factor in the context of maximizing patient safety and efficient utilization of resources (Table 1). It is imperative that each institution evaluate its available capacity and resources, and reassess its needs daily. Once there is an adequate understanding of a hospital’s capacity and needs, then hospital staff can move towards developing a plan for efficient deployment of resources and to consider the use of excess capacity in such units as the PACU.

Table 1. Potential Advantages and Disadvantages to the Use of the PACU for Patients in Critical Condition.

Advantages

Proximity to the operating room
Highly trained nursing staff
Available respiratory therapists and ventilators
Advanced equipment readily available
Use of an under-utilized critical care unit

Disadvantages

Decrease in nursing availability for OR cases
Use of physical space reserved for OR cases
Limited availability of nursing to cover more than one patient
Potential misuse by services which prefer patients near OR
Potential cause for cancellation or delay of surgical cases
Unclear delineation of physician responsibility for patients
Potential need for additional training/continuing education for nurses
Differences in documentation required for patients[/list]

Anesthesia professionals should be involved with discussions on how to best utilize the resources of a PACU, given our importance in managing these units and our need to ensure patient safety and operating room efficiency. Although routine use of PACUs for ICU-level-care in patients needing short-term postoperative ventilation is common in the U.S., the use of the PACU for routine ICU overflow is a practice that requires delineation of staff responsibilities and shifting of available resources.

Anesthesia professionals must ensure that this process occurs, in a manner that avoids negatively impacting the operating room or surgical schedule and maintains patient safety. There must be clear lines of communication to ensure that management of ICU patients is directed by the most well-trained clinical staff regardless of the patient’s physical location. Appropriate levels of training for all nurses who will be expected to take care of these patients is paramount. Physical resources such as IV pumps, ventilators, and monitoring equipment should be readily available. Support staff, including respiratory therapists, nursing assistants, and transporters, may also benefit this patient population, when treated in the PACU.

CONCLUSION

The utilization of the PACU as an ICU may relieve the stress of facilities management, hospital administrators, and critical care physicians in times of ICU bed shortage. But, there are potential risks that may affect patients, physicians, nurses, advanced practice providers, and ancillary staff. Though emergency conditions may render its use necessary at times, careful thought and planning of PACU care for ICU patients should involve anesthesia professionals to potentially mitigate the adverse consequences to patients and operating room efficiency by deploying this valuable resource in a unique manner.


George Tewfik, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA, is an assistant professor in Anesthesiology at Rutgers New Jersey Medical School in Newark, NJ.

Anupama Wadhwa, MBBS, MSc, FASA, is a professor of Anesthesiology at the University of Texas Southwestern, Dallas, TX, and is involved with the Outcomes Research Consortium, Cleveland Clinic.

Stephen Rivoli, DO, MPH, CPHQ, CPPS, is a clinical assistant professor in the Department of Anesthesiology, Perioperative Care and Pain Medicine at the NYU Grossman School of Medicine in New York, NY.

Patricia Fogarty Mack, MD, FASA, is an associate professor of Clinical Anesthesiology at Weill Cornell Medicine in New York, NY.

The authors have no conflicts of interest.
References

Peters AW, Chawla KS, Turnbull ZA. Transforming ORs into ICUs. New Eng J Med. 2020;382:e52. PMID: 32329973.
Lindsay M. Is the postanesthesia care unit becoming an intensive care unit? J Perianesth Nurs. 1999;14:73–77. PMID: 10418416.
Mamaril M. The official ASPAN position: ICU overflow patients in the PACU. J Perianesth Nurs. 2001;16:274–277. PMID: 11481642.
Kiekkas P, Tzenalis A. The PACU as an intensive care unit before, during and after the COVID-19 pandemic. J Perianesth Nurs. 2022;37:151–152. PMID: 35115147.
Odom-Forren J. The PACU as critical care unit. J Perianesth Nurs. 2003;18:431–433. PMID: 14730529.
Callaghan CJ, Lynch AG, Amin I, et al. Overnight intensive recovery: elective open aortic surgery without a routine ICU bed. Eur J Vasc Endovasc. 2005;30:252–258. PMID: 16061164.
White C, Pesut B, Rush KL. Intensive care unit patients in the postanesthesia care unit: a case study exploring nurses’ experiences. J PeriAnesth Nurs. 2014;29:129–137. PMID: 24661482.
Minton C, Batten L, Huntington A. The impact of a prolonged stay in the ICU on patients’ fundamental care needs. J Clin Nurs. 2018;27:2300-2310. PMID: 29149460.
Parameters CoSaP. Standards for Postanesthesia Care. In. https://www.asahq.org/standards-and-gui ... hesia-care: American Society of Anesthesiologists; 2019.
Parsons LC, Walters MA. Management strategies in the intensive care unit to improve psychosocial outcomes. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019;31:537–545. PMID: 31685120.

_____________________

Artificial Intelligence, Patient Safety, and Achieving the Quintuple Aim in Anesthesiology
_____________________

Étude de cas : anaphylaxie mortelle après un rapport sexuel

Dr Thomas Kron
Auteurs et déclarations

5 janvier 2023

Les réactions allergiques graves aux arachides ne sont pas inhabituelles. Néanmoins, les circonstances particulières qui ont conduit à une anaphylaxie mortelle chez un jeune homme rappellent l’importance de la sensibilisation aux anaphylaxies associées à l'intimité et de l'éducation des patients. Les protéines allergènes peuvent en effet persister plusieurs heures après une ingestion et donc constituer un danger pour les patients allergiques sévères, comme le rapportent des médecins canadiens dans la revue Allergy, Asthma & Clinical Immunology.[1]

Présentation

Les secours ont été appelés pour le cas d’un jeune homme en situation de dyspnée, qui s’est effondré pendant un rapport sexuel. Le patient et son partenaire s'étaient rencontrés sur une application de rencontres, puis avaient eu des relations sexuelles orales. Le partenaire avait consommé du beurre de cacahuètes avant la rencontre, sans savoir que l'autre homme avait une allergie aux arachides, souffrait d'une rhinite allergique et d'un asthme sévère. Pendant la fellation insertive, le patient allergique a alors développé une dyspnée avec perte de connaissance.

Prise en charge et évolution

Quarante-cinq minutes après le rapport sexuel, les secours sont arrivés, ont intubé et réanimé le patient et lui ont administré de l'adrénaline. Une fois la circulation spontanée rétablie, il a reçu de la noradrénaline, de l'épinéphrine et du salbutamol, puis a été admis à l'hôpital local. Il y est cependant décédé le lendemain. Selon les auteurs canadiens, la cause immédiate de la mort était une pneumonie due à une « encéphalopathie ischémique hypoxique » résultant d'un arrêt cardio-respiratoire consécutif à une anaphylaxie.

Discussion

Le diagnostic différentiel d'anaphylaxies associées à l'intimité est large et comprend l'hypersensibilité au latex, l'allergie systémique au plasma séminal humain, le transfert d'allergènes alimentaires et médicamenteux dans le liquide séminal, le syndrome de maladie post-orgasmique et l'anaphylaxie induite par l'effort. En outre, l'activité sexuelle peut déclencher des symptômes même chez les patients souffrant d'allergies respiratoires (ce qu'on appelle « sexercise-induced asthma », asthme de la lune de miel).

Selon l'allergologue Marco Caminati (Université de Vérone, Italie), les patients souffrant d'une allergie alimentaire ou médicamenteuse peuvent présenter une réaction allergique après avoir embrassé une personne ayant ingéré l'aliment ou le médicament en question.[2] Des réactions allergiques ont été décrites après des baisers et sont généralement légères ou modérées, les symptômes les plus fréquents étant l'angioedème local et/ou l'urticaire.

Les auteurs canadiens rappellent donc que les réactions allergiques au baiser peuvent mettre la vie des patients en danger. [1] Des analyses de salive auraient montré qu'une des principales protéines allergènes de l'arachide, Ara h 1, pouvait persister plusieurs heures après l'ingestion chez jusqu'à 10% des personnes. Le cas du jeune homme souligne l'importance de la sensibilisation aux allergies et de l'éducation des patients, en particulier des jeunes qui présentent déjà un risque accru d'anaphylaxie sévère. Le cas montre en outre l'importance de l'information sur les indications pour l'application d'adrénaline, la technique idoine et l'utilisation immédiate en cas de suspicion d'anaphylaxie.

Les partenaires devraient-ils déclarer leurs propres allergies avant d'entamer des rapports intimes ? La question mérite d'être posée.

_____________________

Pour changer du sempiternel café

Y a-t-il une heure pour manger du chocolat ?

Caroline Guignot 20 déc. 2022

L’alternance lumière-obscurité est le principal minuteur de l'horloge centrale, sous la dépendance de plusieurs gènes de l’horloge (CLOCK, BMAL, PER1, PER2, PER3, CRY1, CRY2, Tim). Les signaux temporels émis par le système nerveux central sont déterminants pour la rythmicité de l'alimentation et de l'activité des horloges périphériques cibles (foie, muscles, cœur, tissu adipeux…). La prise alimentaire constitue aussi un synchroniseur des horloges périphériques des organes, mais elle exerce également une fonction sur les zones cérébrales impliquées dans l'équilibre énergétique et la motivation/récompense de la prise alimentaire. Qu’en est-il du chocolat? Une revue italienne de la littérature fait le point.

Différentes études ont décrit que certains nutriments, comme le glucose, un régime à teneurs élevées en graisses ou la caféine, pouvaient influencer l'expression de gènes contrôlés par l'horloge. Parmi les 300 à 500 substances chimiques connues comme composant le chocolat, deux composés issus de la fève de cacao, l’épicatéchine et la catéchine, sont des flavonoïdes (composés polyphénoliques) qui auraient notamment un effet favorable sur la fonction neurocognitive. Le chocolat a des effets bénéfiques sur le bien-être mental et cognitif, le système cardiovasculaire et le métabolisme. Son effet sur l'humeur serait lié à l'affinité des composés polyphénoliques pour les GABAa. Enfin, les flavonoïdes ont une fonction protectrice en inhibant la mort neuronale par apoptose induite par des neurotoxiques et en interagissant avec certaines cascades de signalisation cellulaire. Enfin, ils favoriseraient la perfusion cérébrale via le NO et seraient bénéfiques pour la neuroplasticité.

Des chercheurs ont décrit que la consommation de chocolat entraînait une amélioration de la synchronisation entre le cycle activité-repos, des rythmes circadiens liés à la température, et des rythmes liés aux prises de repas au niveau des horloges périphériques.

Il a été démontré que l'alimentation programmée peut resynchroniser les rythmes circadiens, notamment lorsque la prise a lieu au cours de la période d'activité diurne. En revanche, les aliments consommés au cours des phases de sommeil ou de repos ralentissent le métabolisme. La prise d’un aliment favorable à l’humeur comme le chocolat conduirait à une activation rythmique et spécifique des zones centrales qui pourrait favoriser une resynchronisation plus rapide des horloges lorsqu'elle survient sur une fenêtre temporelle précise en début de phase active (petit déjeuner). Expérimentalement, des chercheurs ont décrit un bénéfice du cacao sur les troubles du sommeil induits par un stress psychophysiologique dans un modèle animal, ainsi que sur l'altération des rythmes circadiens veille-sommeil. Selon d’autres travaux, ces mécanismes pourraient reposer sur l’effet des flavonoïdes.


Références Disclaimer

Garbarino S, Garbarino E, Lanteri P. Cyrcadian Rhythm, Mood, and Temporal Patterns of Eating Chocolate: A Scoping Review of Physiology, Findings, and Future Directions. Nutrients. 2022 Jul 28;14(15):3113. doi: 10.3390/nu14153113. PMID: 35956290; PMCID: PMC9370573.

_________________


Recommandations pour limiter le risque de mort soudaine inexpliquée du nourrisson

11 janv. 2023

À retenir

Limiter les risques de mort subite inexpliquée du nourrisson passe par :

Ne pas favoriser l’exposition in utero ou du nourrisson au tabagisme, à l’alcool ou à d’autres drogues.
Toujours coucher l’enfant sur le dos, dans une pièce aérée et non surchauffée.
Faire dormir l’enfant dans la chambre des parents, mais dans un lit séparé, durant les 6 premiers mois de vie.
Allaiter l’enfant durant au moins 6 mois.
Faire en sorte que l’enfant soit à jour de ses vaccinations.

Pourquoi est-ce important ?

Actuellement en France, il y aurait encore chaque année entre 300 à 400 décès liés à la mort soudaine inexpliquée du nourrisson. Ce type de décès serait la principale cause de décès avant 1 an.

Quels sont les facteurs protecteurs de la mort inexpliquée du nourrisson :

Plusieurs recommandations ont été émises par la Collège National Français des Sages-Femmes pour limiter le risque de mort subite inexpliquée du nourrisson, notamment :

Ne pas favoriser l’exposition in utero ou après la naissance au tabagisme, à l’alcool ou à d’autres drogues.
Toujours coucher l’enfant sur le dos de façon à s’assurer de la liberté de ses mouvements, dans une pièce aérée et non surchauffée.
Faire dormir l’enfant dans la chambre des parents dans un lit séparé, mais près du lit des parents et ce au moins les 6 premiers mois de vie. La surface de couchage doit être ferme, et la taille bien adaptée au lit et recouvert d’un drap-housse. Les sacs de couchages pour nourrissons et les pyjamas doivent être privilégiés aux draps, couvertures,… Les objets mous doivent être éloignés de la zone de sommeil de l’enfant. Une enquête française menée entre 2007 et 2009 a montré que 18% des enfants décédés de cause soudaine inexpliquée partageaient le lit de leurs parents la nuit de leur décès.
Allaiter l’enfant durant les 6 premiers mois de vie réduirait jusqu’à 50% le risque de mort inexpliquée du nourrisson. En revanche, le bénéfice de l’allaitement maternel chez les mères fumeuses n’a pas été établi.
Faire en sorte que l’enfant soit à jour de ses vaccinations afin de limiter le risque pour certaines infections bactériennes et virales. Par ailleurs, la stratégie de cocooning peut protéger le jeune enfant non vacciné contre la grippe, par exemple.



Références Disclaimer

Weiss S. Protecting Infants from Sudden Unexpected Infant Death: Guidelines for Interventions during the Perinatal Period from the French National College of Midwives. J Midwifery Womens Health . 2022 Nov;67 Suppl 1:S83-S92. doi: 10.1111/jmwh.13430.

[Arnaud BASSEZ]

Publié le 03/02/2023
Contre l’avis du gouvernement, le Sénat adopte la loi sur le ratio soignants/patients

La proposition de loi adoptée par le Sénat ce jeudi vise à instaurer un ratio minimal de soignants par nombre de patients à l’hôpital. On le sait, la question des ressources humaines est centrale à l’hôpital public et c’est le manque de personnel soignant, notamment d’infirmiers, qui explique en grande partie la crise que traverse notre système de santé. Dans une sorte de cercle vicieux, le manque de personnel conduit à une dégradation de l’offre de soins, une détérioration des conditions de travail et une baisse d’attractivité et donc à une fuite des soignants. Face à cette problématique de longue date, le sénateur socialiste de Paris Bernard Jomier, médecin généraliste, pense avoir trouvé la solution : la mise en place d’un nombre minimal de soignants par patient. Sa proposition de loi en ce sens a été adoptée en première lecture par le Sénat ce mercredi par 257 voix pour et 16 voix contre.

Dans le détail, la proposition de loi du sénateur Jomier donne à la Haute Autorité de Santé (HAS) jusqu’au 31 décembre 2024 pour « définir, pour chaque spécialité et type d’activité de soin hospitalier, un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires ». Ces ratios devront « tenir compte de la charge de soins liée à l’activité et pourront distinguer les besoins spécifiques à la spécialisation et à la taille de l’établissement ». Le gouvernement aurait ensuite jusqu’au 1er janvier 2027 pour établir ces ratios par décret, pour une durée de 5 ans. Un délai de deux ans dont le gouvernement pourra tirer profit pour « engager les dynamiques de recrutement et de soutien budgétaire aux établissements qui doivent accompagner le dispositif » selon la sénatrice socialiste Laurence Rossignol, rapporteur du projet de loi.

Un système qui a fait ses preuves

Selon le Dr Jomier, la mise en place de ces ratios serait à même de « rendre à l’hôpital son attractivité ». Il en veut pour preuve une enquête d’opinion menée l’année dernière par l’Agence pour l’emploi des soignants, qui indiquerait que la fuite des soignants de l’hôpital public serait plus la conséquence de plannings inadaptés et d’un manque de personnel que de questions de rémunération.

Autre argument de poids du sénateur parisien : ces ratios ont déjà fait leurs preuves ces dernières années dans d’autres pays (Irlande, Australie, Californie…). A chaque fois selon lui, l’introduction de ratios a conduit à « une amélioration de la qualité des soins, moins de complications, des hospitalisations plus courtes, moins d’infections nosocomiales et d’erreurs médicamenteuses ». A ceux qui s’inquiète du coût budgétaire du dispositif, le Dr Jomier répond que « l’augmentation des effectifs est plus que compensée par les coûts évités sur les complications et les durées d’hospitalisations ».

En revanche, la proposition de loi ne précise pas quels seraient les conséquences juridiques du dépassement du ratio, le texte se contentant d’indiquer que « lorsqu’il est constaté que les ratios ne peuvent être respectés pendant une durée supérieure à trois jours, le chef d’établissement en informe le directeur général de l’agence régionale de santé ». Un flou qui a poussé Agnès Firmin Le Bodo, ministre des Professionnels de santé, à s’opposer à l’adoption du texte au nom du gouvernement.

Un texte « contreproductif » selon le gouvernement

« Le but est légitime, mais adopter le texte serait contreproductif » selon la ministre. « Décréter les ratios ne réglerait rien, leur rigidité aggraverait même les problèmes (…) même en raisonnant par spécialité ou par type d’activité, les besoins de chaque service ne seront jamais les mêmes au même moment (…) la rigidité intrinsèque des ratios conduira inévitablement à des réorganisations de l’offre de soins avec les effets collatéraux nécessitant des rappels de personnel et des fermetures de lits » a-t-elle plaidé dans l’hémicycle. En vain.

Des inquiétudes qui ne sont pas partagées par la plupart des organisations de soignants hospitaliers. L’ Ordre des infirmiers s’est ainsi « félicité de l’adoption du texte » tandis que le Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI) a « remercié le Sénat pour son soutien à la quasi-unanimité à l’une des principales revendications des soignants ». De son côté, le Pr Rémi Salomon, président de la Conférence nationale des présidents de commission médicale, se réjouit qu’« une perspective se dessine de meilleurs conditions de travail » tandis que le Collectif inter-hôpitaux espère que le texte permettra aux soignants de « garder le sens de leur métier, prendre du temps pour l’humain et sortir d’une logique de flux délétère pour tous ».

Seule voix quelque peu discordante, celle de la Fédération hospitalière de France (FHF), plutôt proche de la majorité présidentielle, qui espère que les ratios seront suffisamment souples, sans quoi ils pourraient « conduire localement à des fermetures de lits ou de service si on les appliquait trop tôt ».

La balle est désormais dans le camp de l’Assemblée Nationale, qui devrait commencer à examiner le texte en commission dès la semaine prochaine.

Nicolas Barbet
jim.fr