De 1991 à 2026, que révèlent les décisions judiciaires, administratives et disciplinaires concernant directement les infirmiers anesthésistes ?
Que dit réellement la jurisprudence sur la responsabilité des IADE ?
Depuis la création du diplôme d’État d’infirmier anesthésiste, la question de la responsabilité personnelle des IADE revient régulièrement dans les débats professionnels.
Une idée simpliste consiste parfois à considérer que l’IADE serait soit entièrement responsable des actes qu’il réalise, soit, à l’inverse, juridiquement couvert par la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur dès lors qu’il travaille sous son contrôle.
La jurisprudence française est beaucoup plus nuancée.
L’étude des décisions accessibles depuis le début des années 1990 montre une réalité différente :
l’IADE peut parfaitement être personnellement poursuivi, sanctionné ou condamné lorsqu’une faute qui lui est propre est caractérisée.
Mais elle montre également qu’une faute reprochée à un IADE ne peut pas être déduite automatiquement du seul fait qu’il a matériellement réalisé un geste.
Les juridictions examinent notamment :
- les compétences propres de l’IADE ;
- le cadre juridique dans lequel l’acte a été réalisé ;
- les prescriptions et instructions médicales ;
- la présence ou l’absence du médecin anesthésiste-réanimateur ;
- les protocoles existants ;
- les circonstances d’urgence ;
- les obligations de surveillance ;
- la réalité matérielle de la faute ;
- le lien de causalité avec le dommage ;
- et, en matière disciplinaire, la proportionnalité de la sanction.
Cette distinction est fondamentale.
Elle apparaît de manière particulièrement nette dans plusieurs dossiers : certains IADE ont été lourdement sanctionnés, tandis que d’autres ont obtenu l’annulation de sanctions pourtant importantes.
L’objet de cette étude est donc de rechercher non pas toutes les affaires dans lesquelles le mot « IADE » apparaît dans une décision judiciaire, mais les procédures dans lesquelles l’IADE lui-même a été personnellement mis en cause.
Méthodologie et périmètre de cette étude
Cette étude couvre la période allant de la création du diplôme d’État d’infirmier anesthésiste en décembre 1991 jusqu’en septembre 2026.
Le critère retenu est volontairement strict.
Une affaire n’est intégrée au corpus principal que lorsque l’IADE a personnellement été :
- poursuivi pénalement ;
- mis en examen ;
- partie à une procédure judiciaire ;
- personnellement sanctionné disciplinairement ;
- ou directement concerné par une décision juridictionnelle relative à sa pratique professionnelle.
À l’inverse, sont exclues les affaires dans lesquelles :
- l’IADE est seulement cité dans les faits ;
- seul le médecin anesthésiste est poursuivi ;
- seul l’établissement de santé est poursuivi ;
- l’IADE est mentionné comme témoin ou professionnel présent ;
- il s’agit d’un étudiant IADE et non d’un IADE diplômé ;
- ou il s’agit d’un infirmier non spécialisé en anesthésie.
Cette distinction est importante car la simple présence d’un IADE dans un dossier ne signifie évidemment pas qu’il ait été juridiquement poursuivi.
Une autre précaution doit être apportée
Le nombre de décisions accessibles publiquement ne permet pas d’affirmer qu’il n’existe aucune autre procédure.
Les décisions pénales d’instruction, les classements sans suite, certaines décisions de première instance non publiées et certaines procédures ordinales anciennes ne sont pas systématiquement accessibles dans les bases publiques.
Il faut donc parler de jurisprudence retrouvée et documentée, et non prétendre à l’exhaustivité absolue de toutes les procédures ayant existé depuis 1991.
1991–1996 : les premières années du diplôme d’État
Le décret du 17 décembre 1991 marque une étape importante dans l’histoire professionnelle de la spécialité.
Il remplace notamment l’ancienne dénomination de « certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation » par celle de diplôme d’État d’infirmier anesthésiste.
Pour autant, les bases jurisprudentielles directement accessibles concernant la responsabilité personnelle d’IADE entre 1991 et 1996 sont extrêmement limitées.
Aucune décision juridictionnelle publique suffisamment documentée permettant d’établir avec certitude une condamnation personnelle d’un IADE durant cette période n’a été retrouvée.
Cela ne signifie évidemment pas qu’aucune procédure n’a existé.
Cela signifie simplement qu’aucune décision exploitable et suffisamment documentée n’a été retrouvée dans les sources publiques consultées.
Le premier dossier particulièrement documenté apparaît en 1997.
1997 : les premiers dossiers judiciaires directement impliquant des IADE
Fibroscopie digestive, inhalation bronchique et décès
Les faits
Le premier dossier ancien particulièrement documenté concerne une patiente de 41 ans opérée le 3 janvier 1997 pour un adénocarcinome gastrique.
Dix jours plus tard, une fibroscopie digestive urgente est demandée.
Une anesthésie générale est réalisée selon un protocole établi par trois anesthésistes de la clinique.
Mais aucun médecin anesthésiste n’est présent dans la salle d’endoscopie au moment de l’anesthésie.
L’anesthésie est réalisée par un IADE.
Au cours de la fibroscopie survient une régurgitation massive avec inhalation bronchique et cyanose.
Un anesthésiste présent dans l’établissement intervient pour la réanimation.
La patiente décède vingt-cinq jours plus tard.
La procédure
Les ayants droit engagent en 1997 une procédure civile contre plusieurs intervenants, parmi lesquels :
- le chirurgien ;
- le gastro-entérologue ;
- les anesthésistes ;
- et l’IADE.
Une procédure pénale est ensuite engagée.
L’expertise retient plusieurs fautes.
Concernant l’IADE, elle relève notamment le fait d’avoir accepté de réaliser seul l’anesthésie sans consultation préanesthésique et sans présence du médecin anesthésiste.
Les trois anesthésistes ayant autorisé la réalisation d’anesthésies de fibroscopie par les IADE seuls sont également critiqués.
En juillet 2000, plusieurs professionnels, dont l’IADE, sont mis en examen pour homicide involontaire.
Le résultat judiciaire
Le 26 juillet 2007, le chirurgien et l’IADE bénéficient finalement d’un non-lieu, faute de charges suffisantes permettant de les renvoyer devant la juridiction pénale.
Le gastro-entérologue et l’anesthésiste présents dans la procédure sont, quant à eux, renvoyés devant le tribunal correctionnel.
Ce que montre cette affaire
Cette affaire est particulièrement intéressante.
Elle démontre d’abord que l’IADE peut être personnellement mis en cause sur le terrain pénal.
Mais elle démontre également que la mise en examen ne signifie pas condamnation.
L’IADE avait été personnellement critiqué par les experts et mis en examen.
Il a finalement bénéficié d’un non-lieu.
Précaution documentaire
Le récit complet de cette affaire provient d’un dossier professionnel MACSF consacré aux risques et à la prévention chez les IADE et IBODE.
Le texte original du non-lieu de 2007 n’a pas été retrouvé dans une base publique accessible.
Il serait donc juridiquement incorrect de présenter un numéro de jugement ou une référence de chambre qui n’ont pas été vérifiés.
Conclusion : IADE personnellement mis en examen → non-lieu.
Morphine en SSPI et séquelles neurologiques
Un second dossier documenté dans le même corpus professionnel concerne un patient de 35 ans opéré de la cheville.
À la demande du médecin anesthésiste, l’IADE administre de la morphine alors que le patient n’est pas encore réveillé.
Le patient présente ensuite un arrêt cardiorespiratoire lié à une hypoventilation postopératoire sur imprégnation morphinique, aggravée par des benzodiazépines.
Il demeure lourdement handicapé sur le plan neurologique.
L’expertise identifie des fautes imputables à plusieurs professionnels, dont le MAR et l’IADE.
Concernant l’IADE sont notamment relevés :
- l’administration de morphine alors que le patient était encore endormi et ventilé ;
- l’absence d’évaluation de la douleur ;
- l’absence de surveillance après extubation ;
- l’absence d’instructions suffisantes à l’IDE ;
- une fiche de SSPI incomplète ;
- des absences de la SSPI ;
- et des décisions de sortie sans validation anesthésique.
Résultat
Le dossier professionnel décrit une procédure engagée et les fautes relevées par l’expertise.
En revanche, la décision juridictionnelle finale n’a pas été retrouvée.
Il serait donc abusif de parler de condamnation de l’IADE.
Conclusion
IADE personnellement mis en cause → fautes expertales relevées → décision finale non retrouvée.
2001–2005 : l’IADE peut être sanctionné pour des faits étrangers à l’anesthésie
Conseil d’État, 10 août 2005
Le Conseil d’État a eu à connaître d’une affaire particulièrement atypique.
Les faits remontent à la nuit du 11 au 12 novembre 2001.
Un IADE introduit des somnifères dans le sucre d’un collègue.
Celui-ci consomme le produit pendant son service.
En rentrant chez lui après sa garde, il s’endort au volant et provoque un accident matériel.
L’affaire donne lieu à une procédure pénale.
Le tribunal correctionnel de Lille prononce en 2002 une peine de trois mois d’emprisonnement avec sursis, ultérieurement amnistiée.
Sur le plan disciplinaire, l’IADE fait l’objet d’une exclusion temporaire de fonctions de deux ans, dont un an avec sursis.
Le litige remonte jusqu’au Conseil d’État.
La décision
Le Conseil d’État considère que le comportement constitue un manquement à l’honneur professionnel.
La haute juridiction relève notamment qu’un IADE ne pouvait ignorer la gravité de l’ingestion d’un médicament par un collègue qui devait ensuite continuer à exercer des fonctions susceptibles d’avoir des conséquences sur la sécurité des patients.
La sanction disciplinaire est maintenue.
Intérêt de la décision
Cette affaire est importante parce qu’elle n’est pas une affaire de mauvaise prise en charge anesthésique.
Elle montre que l’IADE, comme tout fonctionnaire hospitalier, peut être sanctionné pour un comportement extérieur à l’acte de soins lorsque celui-ci porte atteinte aux obligations attachées à sa profession.
Conclusion : faute professionnelle personnelle → sanction pénale + sanction disciplinaire maintenue.
2007–2011 : surveillance en SSPI et révocation d’un IADE
CAA Nancy, 16 juin 2011, n° 10NC0097
Cette affaire constitue l’une des décisions les plus importantes concernant directement la responsabilité professionnelle d’un IADE.
Les faits
En 2007, un IADE assure la surveillance en SSPI d’un enfant de neuf ans opéré d’une appendicite.
Il administre un antalgique prescrit par le médecin anesthésiste.
Il quitte ensuite la SSPI pour se rendre dans une salle de repos.
Pendant son absence, l’enfant présente une dépression respiratoire sévère puis un arrêt cardiaque avec anoxie cérébrale.
Les alarmes retentissent à deux reprises.
L’IADE n’intervient pas.
L’enfant conserve des séquelles neurologiques irréversibles.
La sanction
L’administration prononce la révocation de l’IADE.
Le contentieux est porté devant le juge administratif.
La décision
La cour administrative d’appel de Nancy confirme la sanction.
Elle retient une faute personnelle de l’IADE dans l’exercice de son obligation de surveillance.
La révocation n’est pas jugée manifestement disproportionnée.
Portée
Cette décision est particulièrement forte.
Elle démontre qu’un IADE ne peut pas se retrancher derrière l’existence d’une prescription médicale ou derrière la présence du médecin anesthésiste pour échapper à sa propre obligation de surveillance.
Le fait que le médicament ait été prescrit par le MAR n’efface pas les obligations personnelles de l’IADE en SSPI.
Conclusion
IADE personnellement fautif → révocation confirmée.
C’est l’un des exemples les plus nets d’une responsabilité personnelle de l’IADE pour une défaillance de surveillance.
2011–2015 : plusieurs sanctions disciplinaires annulées par le juge administratif
Une autre tendance apparaît ensuite : les juridictions administratives refusent de valider automatiquement les sanctions prises contre les IADE.
L’affaire de la joignabilité en SMUR
CAA Nantes, 20 juin 2014, n° 13NT01770
L’IADE exerce notamment au sein des urgences et du SMUR.
Le 30 novembre 2011, alors qu’il est de garde, il est appelé dans un autre secteur de l’établissement.
Il indique qu’il doit se rendre au bloc opératoire et laisse deux numéros de téléphone fixes permettant de le joindre.
Plus tard, une intervention SMUR nécessite la présence d’un IADE.
Une aide-soignante tente de le joindre mais n’y parvient pas.
Un autre professionnel est finalement envoyé.
L’établissement inflige à l’IADE un blâme.
La décision
Le tribunal administratif annule le blâme.
L’établissement fait appel.
La cour administrative d’appel de Nantes confirme l’annulation.
La cour constate notamment que l’administration n’établit pas suffisamment que l’intéressé était juridiquement tenu de porter un bip ou un téléphone portable dans les circonstances considérées.
Elle relève également que les deux numéros fixes laissés par l’intéressé constituaient les moyens de contact prévus.
Aucune mise en danger concrète d’un patient n’est démontrée.
Résultat
Blâme annulé.
L’hôpital est également condamné à verser 1 500 euros au titre des frais de procédure.
Le cumul de plusieurs griefs et l’exclusion de trois mois
CAA Nantes, 2 juin 2015, n° 14NT00253
La même situation professionnelle donne lieu à une autre sanction.
Le 7 mai 2013, l’établissement prononce une exclusion temporaire de fonctions de trois mois.
Plusieurs faits sont invoqués :
- non-respect supposé d’une prescription médicale ;
- retard lors d’une intervention SMUR ;
- non-respect de règles relatives aux véhicules.
La décision
Le tribunal administratif annule la sanction.
La cour administrative d’appel confirme.
Concernant la prescription médicale, les faits ne sont pas suffisamment établis.
Concernant l’intervention SMUR, la cour estime que le délai ne pouvait être reproché à l’IADE dans les circonstances de l’espèce puisqu’il poursuivait une prise en charge et devait assurer la continuité des soins.
Enfin, les règles relatives aux véhicules invoquées par l’administration ne permettent pas suffisamment d’établir une faute dans les conditions retenues.
Résultat
Exclusion de trois mois annulée.
Enseignement
Ces deux décisions sont importantes car elles montrent que le juge administratif exerce un contrôle réel sur les sanctions disciplinaires prononcées contre les IADE.
Une faute doit être établie.
Une obligation professionnelle doit être juridiquement identifiable.
Et la sanction doit être proportionnée.
2015 : l’affaire du Diprivan® — l’IADE devant la Cour de cassation
Cour de cassation, chambre criminelle, 24 novembre 2015, n° 14-88.125
Cette décision constitue probablement l’une des références judiciaires les plus intéressantes concernant directement le rôle respectif du MAR et de l’IADE.
Les faits
Une patiente accouche.
Une complication obstétricale impose finalement une intervention sous anesthésie générale.
L’IADE prépare et injecte du Diprivan® (propofol).
Le médecin anesthésiste arrive sur place après la préparation du matériel mais avant le début de l’intervention.
Il vérifie la feuille d’anesthésie, définit le protocole, positionne la patiente et autorise l’administration du produit.
La patiente décède.
La cause exacte du décès demeure incertaine.
Plusieurs hypothèses sont discutées, dont une réaction anaphylactoïde au Diprivan®.
La procédure
Une information judiciaire est ouverte pour homicide involontaire.
La chambre de l’instruction confirme le non-lieu.
Les parties civiles se pourvoient en cassation.
La Cour de cassation
Le 24 novembre 2015, la chambre criminelle rejette le pourvoi.
Elle confirme qu’il n’existe pas de charges suffisantes permettant de retenir une infraction contre les personnes concernées.
La Cour relève notamment :
- l’incertitude sur la cause du décès ;
- l’absence de faute médicalement caractérisée ;
- la conformité de la prise en charge aux données de la science ;
- l’intervention du médecin anesthésiste ;
- le fait qu’il avait défini le protocole ;
- et qu’il avait autorisé l’administration du Diprivan®.
La Cour confirme donc le non-lieu.
Pourquoi cette affaire est importante pour les IADE
La décision montre que le fait qu’un IADE réalise matériellement une injection ne signifie pas automatiquement qu’il assume seul la décision médicale qui l’a précédée.
Le juge regarde la chaîne décisionnelle.
Ici, le médecin anesthésiste :
- intervient ;
- vérifie ;
- définit le protocole ;
- et autorise l’administration.
L’IADE réalise ensuite le geste dans ce cadre.
Conclusion
IADE personnellement impliquée dans l’information judiciaire → non-lieu confirmé par la Cour de cassation.
2015–2020 : l’affaire du SMUR de Brest
CAA Nantes, 2 avril 2020, n° 19NT00097
Cette affaire concerne une IADE exerçant au SMUR du CHU de Brest.
Les faits reprochés
L’établissement prononce le 21 avril 2016 une exclusion temporaire de fonctions de six mois, dont trois avec sursis.
Plusieurs faits sont reprochés à l’IADE, notamment :
- une absence de réalisation d’une perfusion sanguine demandée ;
- le déplacement d’un brancard malgré une immobilisation ;
- différents faits liés à l’activité SMUR et héliportée.
La procédure
Le tribunal administratif de Rennes annule la sanction.
Le CHU fait appel.
La décision
La cour administrative d’appel de Nantes confirme l’annulation du jugement.
Elle rejette l’argumentation de l’établissement concernant la réalité et la gravité suffisante des faits permettant de justifier une exclusion de six mois.
La sanction est donc annulée.
Conclusion
Exclusion de six mois → annulée.
Cette affaire confirme la tendance observée dans les décisions de 2014 et 2015 : la responsabilité disciplinaire personnelle de l’IADE existe, mais l’administration doit démontrer précisément la faute et justifier le niveau de sanction retenu.
2018 : l’affaire de l’intubation d’un patient en arrêt cardiaque à Strasbourg
Cette affaire est devenue particulièrement importante dans les débats professionnels autour de la compétence des IADE.
Les faits
Un IADE exerce également comme infirmier sapeur-pompier.
Lors d’une intervention, une personne est en arrêt cardiaque.
La ventilation manuelle est difficile.
L’IADE dispose du matériel d’intubation dans son véhicule infirmier.
Il obtient l’aval du médecin régulateur du SAMU.
Avant l’arrivée du SMUR, il réalise une intubation.
Le problème disciplinaire
Un courriel du médecin-chef du SDIS 68 datant de 2013 indiquait aux infirmiers sapeurs-pompiers qu’ils ne devaient pas réaliser d’intubation sans présence médicale.
Ce document ne distinguait toutefois pas les infirmiers généralistes des IADE.
Le directeur du SDIS prononce une suspension disciplinaire d’un mois.
La décision du tribunal administratif jugement de 2018
Le tribunal administratif de Strasbourg annule la sanction et condamne le SDIS à verser 1 000 euros au professionnel.
Le SDIS ne fait pas appel.
Le SNIA rapporte que le jugement a été rendu en 2018, les communications professionnelles le situant au printemps 2018.
Que dit réellement cette affaire ?
Elle ne signifie pas qu’un IADE serait, dans toutes les circonstances, autorisé à intuber n’importe quel patient sans médecin.
Ce serait une extrapolation excessive.
Elle montre en revanche qu’en situation d’extrême urgence, lorsqu’un IADE dispose de la compétence et du matériel nécessaires, que la ventilation est difficile et que le médecin régulateur du SAMU a donné son accord, le juge administratif a considéré que la sanction prononcée contre lui devait être annulée.
Portée professionnelle
Cette affaire constitue donc un élément important dans la reconnaissance juridictionnelle de la compétence propre de l’IADE.
Elle rappelle surtout que l’appréciation de la légalité d’un acte ne peut pas être faite indépendamment :
- de la qualification professionnelle ;
- de la formation ;
- du contexte d’urgence ;
- des circonstances concrètes ;
- des instructions médicales ;
- et de la sécurité du patient.
2020–2025 : détournement de stupéfiants et radiation d’une IADE
Chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des infirmiers, décision n° 565 du 25 mars 2025
Il s’agit de l’une des sanctions disciplinaires les plus lourdes retrouvées concernant personnellement une IADE.
Les faits
Mme V est recrutée comme IADE dans un établissement public à compter du 1er novembre 2020.
Quelques jours plus tard, elle est découverte en train de s’injecter un médicament opioïde détourné des stocks de l’établissement.
Une modification du dossier médical d’un patient est également relevée.
Mais l’affaire ne commence pas en novembre 2020.
Des faits antérieurs sont également établis :
- en 2019, plusieurs épisodes de détournement de morphine ;
- l’un d’eux avait été suivi d’un arrêt cardiaque ;
- en 2020, un autre détournement de stupéfiants dans une clinique ;
- une procédure pénale avait été engagée.
En novembre 2020, une procédure pénale aboutit à une peine de deux mois d’emprisonnement avec sursis et dix mois de mise à l’épreuve.
La procédure ordinale
La chambre disciplinaire de première instance prononce la radiation.
L’intéressée fait appel.
Le dossier arrive devant la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des infirmiers.
La décision du 25 mars 2025
La chambre disciplinaire nationale rejette l’appel.
Elle considère que la gravité des faits justifie la radiation.
La radiation prend effet le 1er septembre 2025.
Une précision juridique importante
Il est préférable de ne pas parler de « radiation définitive ».
La décision rappelle le mécanisme prévu par le Code de la santé publique permettant, sous certaines conditions, de solliciter ultérieurement le relèvement de la radiation.
La radiation est donc extrêmement lourde, mais elle n’est pas juridiquement synonyme d’une interdiction perpétuelle d’exercer.
Conclusion
IADE personnellement poursuivie disciplinairement → radiation confirmée → effet au 1er septembre 2025.
2024 : une sanction disciplinaire retirée avant que le juge ne statue
TA Dijon, 29 mai 2024, n° 2401486
Cette affaire concerne une IADE du CHU de Dijon.
Une sanction d’exclusion temporaire de fonctions de douze mois, dont six avec sursis, avait été prononcée.
Les faits invoqués concernaient notamment :
- une prise en charge jugée irrespectueuse ou inadaptée ;
- des comportements considérés comme agressifs ;
- des difficultés de collaboration ;
- et l’absence de remise en question professionnelle.
L’intéressée contestait la matérialité et la qualification des faits ainsi que la proportionnalité de la sanction.
Mais avant que le juge ne statue définitivement sur la sanction, le CHU retire sa décision.
L’intéressée est réintégrée et sa situation administrative et financière est régularisée.
Le tribunal constate donc qu’il n’y a plus lieu de statuer.
Conclusion
Il ne s’agit donc ni d’une condamnation de l’IADE, ni d’une annulation juridictionnelle de la sanction sur le fond.
La sanction a été retirée par l’administration avant que le juge ne tranche le fond.
Cette nuance doit être conservée.
2025 : nouvelles procédures disciplinaires concernant des IADE
Saint-Brieuc : suspension d’une exclusion d’un an
TA Rennes, 18 juillet 2025, n° 2503551
Un IADE du centre hospitalier de Saint-Brieuc-Paimpol-Tréguier fait l’objet d’une procédure disciplinaire.
La décision initiale de révocation est retirée et remplacée en mars 2025 par une exclusion temporaire d’un an.
Les griefs concernent notamment l’utilisation de systèmes informatiques permettant l’accès à des comptes rendus d’intervention, des questions de confidentialité et de sécurité des données, ainsi que des connexions effectuées dans certaines circonstances.
L’intéressé conteste les faits et leur qualification.
Le référé
Le tribunal administratif de Rennes est saisi en urgence.
Le 18 juillet 2025, il ordonne la suspension de l’exécution de l’exclusion d’un an dans l’attente du jugement au fond.
Il ordonne également la réintégration provisoire de l’intéressé.
Une somme de 1 500 euros est mise à la charge de l’établissement.
Attention
Il ne s’agit pas d’une annulation définitive de la sanction.
Le tribunal statue en référé.
La décision suspend l’exécution de la sanction dans l’attente du jugement au fond.
Il serait donc juridiquement faux d’écrire que « le tribunal a annulé la sanction ».
Conclusion
Sanction : exclusion d’un an → exécution suspendue en référé → fond non définitivement jugé dans la décision étudiée.
2025 : Dijon — une révocation contestée en référé
TA Dijon, 24 octobre 2025, n° 2503763
Une autre procédure concerne une IADE du CHU de Dijon.
Le directeur de l’établissement prononce une révocation avec radiation des cadres, prenant effet le 21 août 2025.
L’intéressée saisit le juge des référés afin d’obtenir la suspension de cette décision.
La décision
Le tribunal administratif rejette la demande de suspension.
Il considère notamment que les conditions permettant d’obtenir la suspension en référé ne sont pas réunies.
Cette décision ne constitue toutefois pas un jugement sur l’ensemble du fond de l’affaire.
Conclusion
Révocation → suspension demandée → référé défavorable.
Il convient de ne pas présenter cette décision comme une condamnation pénale ou comme une décision définitive sur la culpabilité professionnelle.
2025–2026 : l’affaire Clémence à Bordeaux
Cette affaire est particulièrement sensible puisqu’elle concerne le décès d’une enfant.
Elle doit donc être présentée avec une extrême prudence, notamment au regard de la présomption d’innocence.
Les faits
Clémence, âgée d’environ deux ans et demi, souffrait d’une malformation cardiaque congénitale.
Elle est opérée en septembre 2021 au CHU Haut-Lévêque à Bordeaux.
À la suite de l’intervention, elle reçoit notamment du bicarbonate de sodium.
Une première expertise relève une dose considérée comme très supérieure aux doses habituelles pour un enfant.
Une procédure judiciaire est ouverte.
La mise en examen
En février 2025, trois professionnels sont mis en examen pour homicide involontaire :
- un médecin anesthésiste ;
- un IADE ;
- un interne.
Situation judiciaire
À la date de la présente étude, aucune décision publique définitive établissant une condamnation ou un acquittement de l’IADE n’a été retrouvée.
Il convient donc de parler de :
mise en examen dans une information judiciaire en cours ou dont l’issue publique n’a pas été retrouvée.
Il serait juridiquement incorrect de présenter l’IADE comme responsable du décès.
Conclusion
IADE personnellement mis en examen → procédure judiciaire sans décision définitive publique retrouvée à ce stade
2026 : le tribunal administratif de Montreuil annule une révocation
TA Montreuil, 30 janvier 2026, n° 2311919
Cette affaire est intéressante car elle concerne directement une mesure extrêmement lourde : la révocation.
L’IADE concerné avait été révoqué en 2023.
Les faits portaient notamment sur l’exercice d’une activité dans un autre établissement sans autorisation de cumul, alors que l’intéressé était par ailleurs soumis à certaines restrictions professionnelles.
La décision
Le tribunal administratif de Montreuil annule la décision de révocation.
Il relève notamment une insuffisance de motivation juridique de la décision administrative.
L’établissement est condamné à verser 1 500 euros au titre des frais de justice.
Portée
Cette affaire montre une nouvelle fois que le juge administratif contrôle non seulement les faits reprochés mais également la régularité juridique de la décision disciplinaire.
Une administration ne peut pas simplement reprocher des comportements à un agent et prononcer une révocation sans respecter les exigences formelles et juridiques qui encadrent une telle décision.
Conclusion
Révocation → annulée par le tribunal administratif.
Les affaires qui ne doivent pas être attribuées aux IADE
Une étude sérieuse doit également savoir dire ce qui n’est pas une jurisprudence IADE.
Plusieurs affaires fréquemment citées dans les discussions professionnelles concernent en réalité :
- un médecin anesthésiste ;
- un établissement ;
- un IDE ;
- un IBODE ;
- ou un IADE simplement présent dans les faits.
Ces affaires ne doivent pas être comptabilisées comme des condamnations personnelles d’IADE.
Exemple : le médecin anesthésiste qui laisse un patient sous anesthésie
Certaines décisions de la Cour de cassation concernent des médecins anesthésistes poursuivis après avoir laissé un patient sous anesthésie générale avec du personnel non médical.
Le fait qu’un IADE soit mentionné dans la décision ne signifie pas que celui-ci était poursuivi.
Exemple : les dossiers hospitaliers où l’IADE est cité comme intervenant
Dans certaines affaires de responsabilité hospitalière, les expertises peuvent critiquer les actes d’un IADE.
Mais si le procès oppose le patient à l’établissement ou au médecin et que l’IADE n’est pas personnellement poursuivi, il ne faut pas transformer cette affaire en « procès d’un IADE ».
Exemple : étudiants IADE
Les décisions concernant les étudiants infirmiers anesthésistes ne doivent pas non plus être mélangées avec celles concernant les professionnels diplômés.
Que révèle réellement cette jurisprudence ?
Après plus de trente ans, plusieurs tendances se dégagent.
Première constatation : les poursuites personnelles contre les IADE sont relativement rares
Au regard du nombre d’anesthésies réalisées chaque année en France, le nombre de décisions judiciaires publiques identifiées concernant personnellement des IADE est faible.
Cela ne signifie pas que les IADE ne peuvent pas être responsables.
Cela signifie plutôt que les contentieux individuels publiés sont relativement peu nombreux.
Deuxième constatation : la faute personnelle de l’IADE existe juridiquement
Les décisions montrent que l’IADE n’est pas juridiquement invisible derrière le médecin anesthésiste.
Plusieurs exemples sont particulièrement nets :
- absence de surveillance en SSPI ;
- comportement mettant en danger un collègue ;
- détournement de stupéfiants ;
- certaines fautes dans l’exercice du SMUR ;
- manquements personnels aux règles professionnelles.
L’affaire de l’enfant en SSPI est particulièrement claire : la révocation a été confirmée parce que le comportement personnel de l’IADE était directement caractérisé.
Troisième constatation : une sanction n’est pas automatiquement justifiée parce qu’un IADE a commis une erreur
C’est l’autre versant de la jurisprudence.
Plusieurs sanctions ont été annulées :
- blâme ;
- exclusion de trois mois ;
- exclusion de six mois ;
- révocation.
Dans ces affaires, le juge relève notamment :
- l’absence de preuve suffisante ;
- l’absence d’obligation juridiquement établie ;
- une mauvaise qualification des faits ;
- une disproportion de la sanction ;
- ou une irrégularité de la décision administrative.
La responsabilité professionnelle n’est donc pas une responsabilité automatique.
Responsabilité de l’IADE et responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur
C’est probablement le point le plus important de toute cette étude.
Le droit français ne pose pas le principe selon lequel :
« celui qui réalise matériellement l’acte est nécessairement celui qui en assume seul la responsabilité ».
Le fonctionnement de l’anesthésie repose sur une organisation juridique particulière.
Le médecin anesthésiste-réanimateur conserve notamment les responsabilités qui relèvent de sa compétence médicale :
- évaluation du patient ;
- stratégie anesthésique ;
- prescription ;
- décision médicale ;
- choix des techniques ;
- appréciation des risques ;
- conduite médicale de l’anesthésie.
L’IADE, pour sa part, possède une qualification spécialisée et réalise des actes relevant de son champ de compétence dans le cadre prévu par le Code de la santé publique et sous le contrôle du médecin anesthésiste-réanimateur.
La jurisprudence montre cependant que ces deux niveaux de responsabilité ne sont pas exclusifs l’un de l’autre.
L’affaire de 1997
L’IADE est personnellement mis en examen pour avoir accepté une anesthésie sans présence du MAR.
Mais les médecins qui avaient organisé cette pratique sont eux aussi mis en cause.
L’affaire du Diprivan de 2015
L’IADE réalise matériellement l’injection.
Mais le médecin anesthésiste a :
- défini le protocole ;
- vérifié la feuille d’anesthésie ;
- positionné la patiente ;
- autorisé l’administration.
Le non-lieu est confirmé.
L’affaire de la SSPI
À l’inverse, le fait que le médicament ait été prescrit par le MAR n’empêche pas l’IADE d’être personnellement sanctionné lorsqu’il abandonne la surveillance de la SSPI.
L’enseignement
Il n’existe donc ni :
« responsabilité totale du MAR »
ni :
« responsabilité totale de l’IADE ».
Il existe une responsabilité répartie en fonction :
- des compétences ;
- des actes ;
- des décisions ;
- des prescriptions ;
- des obligations de surveillance ;
- et des fautes personnelles de chacun.
Les enseignements pour l’exercice professionnel
La jurisprudence permet de dégager plusieurs règles pratiques.
La traçabilité est essentielle
Les affaires montrent l’importance :
- de la feuille d’anesthésie ;
- des prescriptions ;
- des transmissions ;
- de la surveillance ;
- des protocoles ;
- des horaires ;
- des appels médicaux ;
- et de la traçabilité des décisions.
Une décision professionnelle correctement tracée peut permettre d’établir le cadre dans lequel l’acte a été réalisé.
L’IADE doit connaître les limites de son autonomie
L’IADE dispose de compétences spécialisées.
Mais cette compétence ne signifie pas qu’il dispose d’une autonomie médicale générale.
L’affaire de Strasbourg montre cependant que la situation peut être différente en cas d’extrême urgence, notamment lorsque l’IADE est confronté à une situation vitale et qu’il agit dans le cadre de ses compétences.
Il faut donc éviter les deux caricatures :
« L’IADE ne peut rien faire sans médecin. »
et :
« L’IADE est autonome comme un médecin anesthésiste. »
La jurisprudence ne valide ni l’une ni l’autre.
L’IADE doit également savoir refuser une situation juridiquement dangereuse
L’affaire de 1997 est particulièrement instructive.
L’IADE avait accepté de réaliser une anesthésie sans MAR dans une situation qui, selon les experts, ne permettait pas de considérer que les conditions de sécurité étaient réunies.
La qualification professionnelle de l’IADE ne constitue donc pas une protection lorsqu’il accepte volontairement une organisation manifestement problématique.
La surveillance constitue une responsabilité personnelle
L’affaire de l’enfant en SSPI le démontre de façon spectaculaire.
Même lorsqu’un médicament a été prescrit par le MAR, l’IADE reste responsable de ses propres obligations de surveillance.
La compétence professionnelle peut également protéger l’IADE
L’affaire de Strasbourg constitue le miroir inverse.
Le professionnel est sanctionné pour avoir réalisé une intubation.
Le tribunal annule la sanction dans les circonstances particulières de l’urgence.
La compétence technique de l’IADE et le contexte clinique deviennent alors des éléments essentiels de l’analyse.
Tableau chronologique récapitulatif
| Année | Juridiction / affaire | Situation | Résultat concernant l’IADE |
| 1997–2007 | Dossier fibroscopie | Anesthésie sans MAR, inhalation, décès | Mise en examen puis non-lieu |
| 1997 | Dossier SSPI/morphine | Morphine, hypoventilation, séquelles neurologiques | Faute expertale relevée ; décision finale non retrouvée |
| 2001–2005 | Conseil d’État | Somnifères donnés à un collègue | Sanction disciplinaire maintenue |
| 2007–2011 | CAA Nancy, n°10NC0097 | Enfant en SSPI, absence de surveillance | Révocation confirmée |
| 2011–2014 | CAA Nantes, n°13NT01770 | Joignabilité SMUR | Blâme annulé |
| 2011–2015 | CAA Nantes, n°14NT00253 | Prescription/SMUR/véhicule | Exclusion de 3 mois annulée |
| 2015 | Cour de cassation, n°14-88.125 | Injection de Diprivan | Non-lieu confirmé |
| 2015–2020 | CAA Nantes, n°19NT00097 | Activité SMUR de Brest | Exclusion de 6 mois annulée |
| 2018 | TA Strasbourg | Intubation en arrêt cardiaque | Sanction d’un mois annulée |
| 2024 | TA Dijon, n°2401486 | Exclusion de 12 mois | Sanction retirée par l’établissement ; non-lieu à statuer |
| 2025 | Ordre infirmiers, déc. n°565 | Détournement de stupéfiants | Radiation confirmée |
| 2025 | TA Rennes, n°2503551 | Exclusion d’un an | Suspension en référé ; fond non tranché |
| 2025 | TA Dijon, n°2503763 | Révocation | Suspension refusée en référé |
| 2025 | Bordeaux | Décès de Clémence | IADE mise en examen ; issue définitive non retrouvée |
| 2026 | TA Montreuil, n°2311919 | Révocation | Révocation annulée |
Ce que l’on peut finalement retenir
Après trente-cinq ans de jurisprudence, une conclusion s’impose.
L’IADE est juridiquement responsable de ses fautes personnelles.
Mais cette responsabilité ne signifie pas qu’il serait responsable de toute la chaîne anesthésique.
La jurisprudence montre au contraire une répartition des responsabilités.
Lorsque la faute personnelle de l’IADE est clairement établie
La sanction peut être extrêmement lourde.
L’affaire de la SSPI de l’enfant montre qu’une révocation peut être confirmée.
La décision ordinale de 2025 démontre également qu’une radiation peut être prononcée pour des faits particulièrement graves de détournement de médicaments.
Lorsque la faute n’est pas suffisamment établie
Le juge peut annuler la sanction.
C’est ce que montrent les affaires de 2014, 2015, 2020 et 2026.
Lorsque le contexte d’urgence impose une analyse particulière
L’affaire de Strasbourg montre que le juge peut prendre en compte :
- la compétence spécialisée de l’IADE ;
- l’urgence vitale ;
- le matériel disponible ;
- les circonstances concrètes ;
- et l’avis du médecin régulateur.
Lorsque le médecin conserve la décision médicale
L’affaire du Diprivan montre que le fait que l’IADE réalise matériellement un geste ne signifie pas qu’il devient automatiquement responsable de la décision médicale.
Une jurisprudence finalement beaucoup plus équilibrée qu’on ne le dit
L’étude des dossiers directement concernant les IADE fait apparaître une réalité assez éloignée des caricatures.
L’IADE n’est ni un simple exécutant juridiquement irresponsable, ni un médecin anesthésiste juridiquement autonome.
Il est un professionnel de santé spécialisé dont les compétences propres sont reconnues et dont les fautes personnelles peuvent être sanctionnées.
Mais le juge recherche concrètement :
- Qui a décidé ?
- Qui a prescrit ?
- Qui devait surveiller ?
- Quelles étaient les compétences du professionnel ?
- Quelles étaient les circonstances ?
- Quelles consignes avaient été données ?
- Quelle faute précise est démontrée ?
- Existe-t-il un lien de causalité avec le dommage ?
Et, lorsqu’il s’agit d’une sanction disciplinaire :
- La sanction est-elle juridiquement fondée et proportionnée ?
C’est probablement le principal enseignement de ces trente-cinq années de jurisprudence.
La responsabilité de l’IADE existe.
Elle est réelle.
Elle peut être lourde.
Mais elle est personnelle, circonstanciée et juridiquement encadrée.
Elle ne peut pas être déduite du seul fait que l’IADE a été celui qui, matériellement, a réalisé le geste.
Conclusion
Depuis la création du diplôme d’État d’infirmier anesthésiste en 1991, les décisions publiques retrouvées montrent un nombre relativement limité de procédures mettant personnellement en cause des IADE.
Cette rareté doit être soulignée : elle doit être mise en perspective avec plusieurs décennies d’activité et avec le nombre considérable d’actes d’anesthésie réalisés chaque année.
Lorsque les IADE sont poursuivis ou sanctionnés, les décisions montrent cependant que leur responsabilité personnelle peut être engagée.
Les exemples les plus sévères concernent notamment :
- l’abandon ou la défaillance de surveillance en SSPI ;
- le non-respect de règles essentielles de sécurité ;
- le détournement de médicaments ;
- certains comportements professionnels particulièrement graves.
Mais la jurisprudence comporte également de nombreuses décisions favorables aux IADE.
Plusieurs sanctions ont été annulées pour :
- absence de preuve suffisante ;
- obligation professionnelle mal établie ;
- mauvaise qualification juridique des faits ;
- disproportion ;
- irrégularité de la décision administrative.
Enfin, certaines décisions montrent que la qualification d’IADE doit être pleinement prise en compte dans l’analyse juridique de son intervention, notamment lorsqu’il agit dans des circonstances d’urgence exceptionnelle.
La jurisprudence française conduit donc à une conclusion simple :
L’IADE est responsable de ses propres fautes, mais il ne porte pas juridiquement à lui seul la responsabilité de toute l’anesthésie.
La responsabilité professionnelle doit être recherchée chez celui qui a pris la décision, celui qui a prescrit, celui qui devait surveiller et celui qui a commis personnellement la faute — sans jamais confondre ces différentes fonctions.
C’est précisément cette distinction entre compétence, décision, exécution, surveillance et responsabilité qui permet de comprendre correctement la place juridique de l’IADE dans le système français d’anesthésie.
SOURCES ET RÉFÉRENCES
NB : Les sources et références ont été traitées avec l’aide d’une IA.
- Textes et jurisprudence générale
Décret du 17 décembre 1991 relatif au diplôme d’État d’infirmier anesthésiste
Ce texte constitue le point de départ historique de la période étudiée.
Conseil d’État, 10 août 2005
Affaire disciplinaire relative au comportement d’un IADE ayant administré des somnifères à un collègue.
Décision accessible dans les bases jurisprudentielles du Conseil d’État.
- Dossier 1997 — fibroscopie et inhalation bronchique
Dossier « Risque et Prévention — spécial IADE et IBODE », MACSF, comprenant le récit du dossier judiciaire de 1997 et de la procédure pénale ayant conduit au non-lieu concernant l’IADE.
Dossier MACSF — Risque et Prévention IADE/IBODE
Un retour d’expérience complémentaire est disponible auprès de Prévention Médicale :
Prévention Médicale — Inhalation bronchique au cours d’une fibroscopie
Réserve : le texte intégral de l’ordonnance de non-lieu du 26 juillet 2007 n’a pas été retrouvé dans une base juridictionnelle publique accessible.
- CAA Nancy, 16 juin 2011, n° 10NC0097
Affaire de la SSPI et de l’enfant de neuf ans.
Référence publiée notamment dans le Bulletin du SNIA.
- CAA Nantes, 20 juin 2014, n° 13NT01770
Affaire relative à la joignabilité d’un IADE exerçant au SMUR.
Légifrance — CAA Nantes, 20 juin 2014, n° 13NT01770
- CAA Nantes, 2 juin 2015, n° 14NT00253
Affaire relative à une exclusion temporaire de trois mois.
Légifrance — CAA Nantes, 2 juin 2015, n° 14NT00253
- Cour de cassation, chambre criminelle, 24 novembre 2015, n° 14-88.125
Affaire du Diprivan.
Légifrance — Cour de cassation, 24 novembre 2015, n° 14-88.125
Cette décision confirme le non-lieu prononcé dans l’information judiciaire.
- CAA Nantes, 2 avril 2020, n° 19NT00097
Affaire concernant une IADE du SMUR de Brest.
Légifrance — CAA Nantes, 2 avril 2020, n° 19NT00097
- Tribunal administratif de Strasbourg — affaire de l’intubation en 2018
Le SNIA rapporte l’annulation de la sanction disciplinaire infligée à un IADE sapeur-pompier ayant intubé un patient en arrêt cardiaque dans un contexte d’extrême urgence.
SNIA — Le tribunal administratif de Strasbourg donne raison à l’infirmier-anesthésiste
Une présentation contemporaine de la décision est également disponible :
Infirmiers.com — Quand un service ne donne pas toutes ses chances au patient
Important : le numéro de jugement TA Strasbourg n° 1502195 parfois associé à cette affaire est erroné. Ce numéro correspond à une autre affaire. Le numéro exact du jugement d’intubation n’a pas été retrouvé dans une source primaire accessible.
- TA Dijon, 29 mai 2024, n° 2401486
Affaire disciplinaire concernant une IADE et retrait de la sanction par l’établissement avant que le juge ne statue.
TA Dijon — 29 mai 2024, n° 2401486
- Chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des infirmiers, décision n°565, 25 mars 2025
Affaire de détournement de stupéfiants et radiation.
Ordre national des infirmiers — Décision n°565 du 25 mars 2025
- TA Rennes, 18 juillet 2025, n° 2503551
Affaire disciplinaire concernant un IADE du centre hospitalier de Saint-Brieuc.
TA Rennes — 18 juillet 2025, n° 2503551
Nature de la décision : référé-suspension. La sanction n’est pas annulée au fond par cette décision.
- TA Dijon, 24 octobre 2025, n° 2503763
Affaire concernant une révocation et une demande de suspension en référé.
TA Dijon — 24 octobre 2025, n° 2503763
- TA Montreuil, 30 janvier 2026, n° 2311919
Affaire concernant la révocation d’un IADE.
TA Montreuil — 30 janvier 2026, n° 2311919
- Affaire Clémence — Bordeaux
Les informations disponibles dans la presse concernent la mise en examen de trois professionnels, dont un IADE, dans une procédure relative au décès d’une enfant.
La procédure étant susceptible d’être toujours en cours ou de ne pas avoir donné lieu à une décision définitive publique accessible, l’article respecte la présomption d’innocence.
AVERTISSEMENT MÉTHODOLOGIQUE
Cette étude porte sur les décisions et procédures concernant directement des IADE qui ont pu être identifiées dans les sources juridictionnelles et professionnelles accessibles.
Elle ne prétend pas constituer un recensement exhaustif de toutes les procédures judiciaires ou disciplinaires ayant pu exister en France depuis 1991, notamment lorsque celles-ci :
- n’ont pas fait l’objet d’une décision publiée ;
- ont été classées sans suite ;
- ont donné lieu à une ordonnance d’instruction non publiée ;
- ou demeurent couvertes par le secret de l’instruction.
Les décisions doivent toujours être replacées dans leur contexte juridique et réglementaire à la date des faits.
L’existence d’une mise en examen, d’une sanction administrative ou d’une procédure en cours ne constitue pas, en elle-même, la preuve d’une culpabilité.
Enfin, devant le tableau, il nous appartient d’avoir une réflexion sur l’importance d’une assurance professionnelle. Car même si dans le public, l’hôpital est notre propre assureur, il convient de bien intégrer le fait que celui-ci peut se retourner contre l’agent mis en cause, lui infliger une sanction inique nécessitant la présence d’un avocat à ses côtés, voire demander un remboursement de frais financiers engagés dans la procédure et le jugement final.
Que dire alors d’un exercice privé où l’IADE se retrouve confronté à son employeur (établissement ou selarl (société d’exercice libéral à responsabilité limitée ) où ces derniers ont obligatoirement une assurance professionnelle ?
Car quand tout va bien, tout va bien. « Tu as toute ma confiance’, jusqu’au jour où…
Chacun jugera de la pertinence de ceci.
IADE au tribunal (image générée par une IA)
—
Arnaud BASSEZ
IADE