Sujet à la mode, controverse ou choix délibéré, l’opioid free anesthesia (OFA), est de plus en plus discuté dans le milieu de notre spécialité.
Au delà de nos convictions, il apparait important de colliger certaines données afin au moins, d’en avoir la notion, si ce n’est la pratique.
Tout en ayant bien conscience toutefois, que l’anesthésie sans morphinique existe et est pratiquée tous les jours en France et ailleurs.
On appelle ça, l’anesthésie loco régionale.Mais il est bien entendu que l’OFA gère l’anesthésie générale.
AB
L’étude POFA est la première étude multicentrique, randomisée, en double aveugle comparant Dexmédétomidine et Remifentanil en utilisation standardisée en chirurgie non cardiaque majeure ou intermédiaire.
On suppose que l’anesthésie sans opioïdes peut fournir un contrôle adéquat de la douleur tout en réduisant la consommation postopératoire d’opioïdes. Cependant, il n’y a actuellement aucune preuve pour étayer la spéculation. Les auteurs ont émis l’hypothèse qu’un anesthésique équilibré sans opioïde avec dexmédétomidine réduit les effets indésirables postopératoires liés aux opioïdes par rapport à un anesthésique équilibré avec rémifentanil.
– Méthodes
Les patients ont été randomisés pour recevoir un anesthésique équilibré standard avec rémifentanil peropératoire plus morphine (groupe rémifentanil) ou dexmédétomidine (groupe sans opioïdes). Tous les patients ont reçu du propofol peropératoire, du desflurane, de la dexaméthasone, une perfusion de lidocaïne, une perfusion de kétamine, un blocage neuromusculaire et une perfusion postopératoire de lidocaïne, du paracétamol, du néfopam et de la morphine contrôlée par le patient. Le critère de jugement principal était un composite d’événements indésirables postopératoires liés aux opioïdes (hypoxémie, iléus ou dysfonctionnement cognitif) dans les 48 premières heures suivant l’extubation. Les principaux critères de jugement secondaires étaient les épisodes de douleur postopératoire, la consommation d’opioïdes et les nausées et vomissements postopératoires.
– Résultats
L’étude a été arrêtée prématurément en raison de cinq cas de bradycardie sévère dans le groupe dexmédétomidine. Le résultat composite principal est survenu chez 122 des 156 (78 %) patients du groupe dexmédétomidine contre 105 des 156 (67 %) dans le groupe rémifentanil (risque relatif, 1,16 ; IC à 95 %, 1,01 à 1,33 ; P = 0,031). Une hypoxémie est survenue chez 110 des 152 (72 %) patients du groupe dexmédétomidine et 94 des 155 (61 %) patients du groupe rémifentanil (risque relatif, 1,19 ; IC à 95 %, 1,02 à 1,40 ; P = 0,030). Il n’y avait aucune différence dans l’iléus ou le dysfonctionnement cognitif. Consommation cumulée de morphine 0 à 48 h postopératoire (11 mg [5 à 21] versus 6 mg [0 à 17]) et nausées et vomissements postopératoires (58 sur 157 [37 %] versus 37 sur 157 [24 %] ; risque relatif, 0,64 ; IC à 95 %, 0,45 à 0,90) étaient tous deux inférieurs dans le groupe dexmédétomidine, alors que les mesures de l’analgésie étaient similaires dans les deux groupes. Les patients sous dexmédétomidine avaient une extubation plus tardive et un séjour prolongé en unité de soins post-anesthésie.
– Conclusion
Cet essai a réfuté l’hypothèse selon laquelle une anesthésie équilibrée sans opioïdes avec dexmédétomidine, par rapport au rémifentanil, entraînerait moins d’événements indésirables postopératoires liés aux opioïdes. À l’inverse, cela a entraîné une plus grande incidence d’événements indésirables graves, en particulier l’hypoxémie et la bradycardie.
Point de vue de l’éditeur
Ce que nous savons déjà sur ce sujet
- Il est espéré, mais non prouvé, que l’anesthésie sans opioïdes fournit une analgésie postopératoire adéquate et réduit les effets secondaires liés aux opioïdes
- La dexmédétomidine est parfois utilisée pour remplacer les opioïdes dans les anesthésiques équilibrés sans opioïdes
Ce que cet article nous dit de nouveau
- Dans un essai randomisé, en aveugle et multicentrique, les patients de l’étude subissant une chirurgie non cardiaque ont reçu un anesthésique standard contenant de la lidocaïne et de la kétamine, plus soit du rémifentanil, soit un anesthésique alternatif dans lequel la dexmédétomidine était remplacée par le rémifentanil.
- Le résultat principal, composé d’hypoxémie postopératoire, d’iléus et de dysfonctionnement cognitif, était plus fréquent chez les patients recevant une anesthésie sans opioïdes
- Il est important de noter que l’anesthésie sans opioïdes avec dexmédétomidine était associée à une bradycardie sévère, et l’étude a été interrompue prématurément pour cette raison.
« Anesthésier sans morphine, c’est possible »
source : ouest-france.fr
Publié le 16/06/2017
Le Dr Jean-Pierre Estebe, anesthésiste au CHU de Rennes, pratique, depuis trois ans, une anesthésie sans produits à base de morphine. Un procédé qui permet une meilleure récupération après l’intervention.
Trois questions à…
- Qu’est-ce que l’Opioid free anesthesia (OFA) ?
Il s’agit d’une anesthésie dépourvue de dérivés de morphine (substance utilisée contre la douleur). C’est un virage en la matière. Quand le corps est plongé dans un coma, il ne ressent pas la douleur, contrairement aux idées reçues. Les Belges ont été les premiers à le faire. En France, on commence. Un quart des anesthésistes la pratiquaient l’année dernière. Il est aussi possible de prédire la douleur de l’opération grâce à certains critères. Par exemple : si le patient est atteint de douleur chronique, s’il est dépressif, addict… Les femmes et les jeunes sont également plus soumis aux risques. On modifie alors le protocole d’anesthésie selon le patient, et ce pour un même type d’opération.
- Pourquoi se passer de morphine ?
Avant, on était convaincu qu’il fallait des dérivés de morphine en per-opératoire (pendant l’opération). C’est une erreur. En réalité, la morphine n’était pas utilisée contre la douleur, mais servait à contrôler la stabilité cardiovasculaire pendant l’intervention.
Aujourd’hui, on fait ça très bien, avec des protocoles thérapeutiques mélangeant différentes drogues. La morphine peut aussi causer de nombreux effets négatifs, comme la rétention d’urine, des nausées, des vomissements… Dans le cadre de l’OFA, elle est remplacée par un dosage de quatre autres substances (lidocaïne, kétamine, dexaméthasone et dexmédétomidine). Et, bien sûr, on peut toujours y avoir recours en cas d’imprévu, ou en administrer une dose adaptée après l’intervention, si le patient se plaint de douleurs.
- Quels en sont les bénéfices ?
Depuis que je suis en chirurgie urologique et digestive, j’ai pu constater des effets très positifs, y compris pour des interventions lourdes, à ventre ouvert par exemple. Je l’ai pratiquée sur plus de 300 patients. 80 % d’entre eux ont beaucoup moins mal au moment du réveil.
En janvier, j’ai moi-même décidé de me faire opérer sous OFA. À mon réveil, j’ai pu allumer et regarder la télé, j’étais pleinement conscient. La récupération est beaucoup plus rapide. J’ai pour habitude d’aller voir mes patients après chaque opération. Ils ont des propos cohérents, ne restent pas au lit et ont de l’appétit. La morphine, ce n’est plus ce que ça a été. Et ça a des répercussions sur tout le reste.
Hépatectomie partielle pour donation vivante apparentée adulte-pédiatrique : résultats de l’application d’un protocole anesthésique de prévention de la douleur post-opératoire
Auteurs : Dewé G, De Kock1, Lavand’Homme1, Reding 2, Steyaert1, Forget1
- Affiliations : 1Anesthésiologie, Bruxelles, Belgique
- 2Chirurgien pédiatrique, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique
source : em-consulte.com
Introduction
L’hépatectomie partielle pour donation vivante apparentée adulte-pédiatrique a des conséquences importantes en termes de douleur aiguë et chronique. Partant du constat fait par Bonnet et al. en 2012[1]sur la douleur ressentie en postopératoire de cette chirurgie aux cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL, Bruxelles), nous avons revu notre protocole anesthésique en le basant sur des données probantes. Nous rapportons ici les résultats de l’application de ce protocole.
Matériel et méthodes
Avec l’accord du Comité d’éthique, nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective sur 100 dossiers médicaux des patients consécutivement opérés entre le 06/09/2010 et le 26/02/2014 d’une hépatectomie partielle pour donation vivante apparentée adulte-pédiatrique aux CUSL. Le protocole anesthésique comprenait : une information standardisée donnée par un anesthésiste référent, une prise en charge pharmacologique anxiolytique et antihyperalgésique maximale (prégabaline préopératoire, induction inhalatoire, opioid-free anesthesia (OFA), total intravenous anesthesia (TIVA), péridurale thoracique, clonidine, kétamine, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)).
Le suivi postopératoire a été réalisé par le Postoperative Pain Service, à l’aide d’échelles numériques simples (ENS). Les données sont présentées en médiane (1eret 3equartile) et pourcentages.
Résultats
Nous avons analysé les dossiers de 100 patients (53 femmes, 47 hommes). L’âge médian était de 32,7 ans (28,4–37,3). Quatre-vingt-dix patients ont bénéficié d’une lobectomie gauche, 6 d’une hépatectomie gauche, 3 d’une résection des segments I à IV et un d’une hépatectomie droite par laparotomie xypho-ombilicale.
Le Tableau 1 reprend chaque élément du protocole et leur pourcentage d’application. En postopératoire, des douleurs sévères (ENS > 6) ont été retrouvées à j1, j2 et j3 chez respectivement 5 %, 5 % et 1 % des patients au repos, et 33 %, 14 % et 0 % au mouvement (Fig. 1). En ce qui concerne les douleurs modérées et sévère (ENS > 4), nous les avons retrouvé chez 20 %, 15 % et 5 % au repos et 75 %, 54 % et 33 % au mouvement.
À 2 mois, 7 des 27 patients revus (26 %) présentaient toujours des douleurs chroniques postchirurgicales. La durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours [6–7]. Selon la classification de Dindo-Clavien, 29 complications de grade 1, 8 de grade 2 et 3 de grade 3a. Soixante-quatre patients n’ont pas présenté de complications postopératoires immédiates.
Discussion
L’hépatectomie partielle pour donation vivante apparentée adulte-pédiatrique reste une chirurgie pourvoyeuse de douleurs aiguës sévères, dont la chronicisation est fréquente. L’application d’un protocole de prévention multimodal, maximal et basé sur des données probantes est faisable et bien accepté.
Douleur périopératoire et conséquences à court et moyen terme☆
Perioperative pain and its conséquences
H. Beloeil, L. Sulpice
Peri-operative pain and its consequences
Journal of Visceral Surgery, Volume 153, Issue 6, Supplement, December 2016, Pages S15-S18
Résumé
Les avancées récentes dans la prise en charge de la douleur périopératoire concernent principalement la reconnaissance du risque de chronicisation. L’existence d’une douleur préopératoire, la prise de morphiniques en préopératoire et l’intensité de la douleur postopératoire sont les facteurs de risque les mieux identifiés. La gestion de la douleur périopératoire en 2016 doit permettre d’optimiser la prise en charge postopératoire, de détecter, en préopératoire, les risques de chronicisation de la douleur et de détecter les facteurs précoces de chronicisation.
En termes de traitement, l’utilisation systématique et large de la morphine a montré ses limites, notamment avec une efficacité moindre sur les douleurs au mouvement, des effets secondaires pouvant être très invalidants pour le patient et retarder la réhabilitation postopératoire, un effet hyperalgésique dose-dépendante source de douleur aiguë et chronique, une immunomodulation pouvant avoir un impact négatif sur des pathologies infectieuses ou cancéreuses (Sacerdote et al., 2012) et enfin, un doute sur une possible neurotoxicité.
C’est pourquoi, l’analgésie moderne est basée sur la recherche d’une épargne morphinique en per- et postopératoire. L’objectif en 2016 est donc une analgésie optimale permettant une réhabilitation rapide sans séquelles ou chronicisation utilisant des médicaments et/ou techniques permettant de s’affranchir des morphiniques.
OPIOID-FREE ANESTHESIA, ANALGESIA AND SEDATION IN SURGERY OF HEAD AND NECK TUMOR.
[Article in Russian]
Balandin VV, Gorobec ES.
Abstract
62 adult patients had highly traumatic cancer head and neck surgery under multimodal non-opioid general anesthesia consisted of dexmedetomidine, lidocane, nefopam and sevoflurane. 18 patients had been intubatedwith fiber optic bronchoscope because of II-IV grade trismus. 10 patients with laryngeal stenosis had been tracheotomizedfor intubation. All these 28 patients had been sedated with dexmedetomidine, lidocane and small doses (10-20 mg) ketamine additionally to local anesthesia. All these patients maintained consciousness and breathed spontaneously. Propofol and rocuronium preceded tracheal intubation. I.V. infusion of dexmedetomidine and lidocane proceeded additionally to sevoflurane (1-1.5MAC) .during the main surgery procedure course. All 62 cases went and finished uneventfully. Awakening and spontaneous breathing recovered just after the end of the surgery. During two first postoperative days all the patients had persistent i.v. analgesia with 1% lidocaine, nefopam and tenoxycam. On the day. 3 analgesia proceeded with nefopam and tenoxycam i.m. The quality of analgesia was good, with no complications. Only 3 patients had one promedol (trimeperidine) or tramadol iniection at the start-up of this new method of analgesia.
PMID:
27025133
[Indexed for MEDLINE]
L’anesthésie sans opiacés : anecdote ou nécessité ?
M De Kock – Douleur et analgésie, 2014 – Springer
Comme souvent voire toujours chez cet éditeur, l’accès aux publications est payant. Mais vous pouvez y lire un résumé.
Anesthésie sans opioïde (OFA) avec dexmédetomidine versus anesthésie avec rémifentanil dans la Chirurgie Non Cardiaque majeure ou Intermédiaire
Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery.
Beloeil H, Garot M, Lebuffe G, Gerbaud A, Bila J, Cuvillon P, Dubout E, Oger S, Nadaud J, Becret A, Coullier N, Lecoeur S, Fayon J, Godet T, Mazerolles M, Atallah F, Sigaut S, Choinier PM, Asehnoune K, Roquilly A, Chanques G, Esvan M, Futier E et al.
Anesthesiology, 1 avril 2021, volume 134, pages 541-551
Par Dr Ogarite HABIB (DFMS) et le Pr Dan BENHAMOU
– Introduction
Cet article évoque l’idée, toujours controversée, que « l’anesthésie sans opioïde » (opioid-free anesthesia [OFA]) peut procurer les mêmes conditions qu’une anesthésie avec morphinique, permettre de maintenir la stabilité hémodynamique et une analgésie satisfaisante, tout en diminuant les effets indésirables liés aux opioïdes.
– Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective multicentrique (10 centres en France), randomisée, contrôlée en simple aveugle. Ont été inclus les patients adultes devant bénéficier d’une Intervention chirurgicale majeure ou intermédiaire programmée. Parmi les critères d’exclusion on notera : la chirurgie intracrânienne, la chirurgie ambulatoire, les troubles du rythme ou de la conduction, un traitement beta-bloquant, une insuffisance cardiaque.
Parmi les 314 patients (157 patients par groupe) inclus, 2 groupes ont été formés : 1) rémifentanil IV en mode AIVOC (3 à 5 ng/ml) en peropératoire + bolus de morphine IV en fin de chirurgie ; 2) dexmédétomidine IV (0,4 à 1,4 μg /kg/h). En raison de l’augmentation de l’incidence de la bradycardie, les doses de dexmédétomidine ont été réduites à partir du 28/12/2018. Le 18/01/2019 il a été décidé d’arrêter l’essai.
Le protocole d’anesthésie incluait dans les deux groupes une induction au propofol, un entretien par desflurane, utilisation de lidocaïne IV bolus (1,5 mg/kg puis 1,5 mg/kg/h), kétamine IV (bolus 0,5 mg/kg puis 0,25 mg/kg/h), une curarisation, la dexaméthasone et une analgésie multimodale postopératoire standardisée.
La profondeur de l’anesthésie était appréciée par le BIS et l’indice de nociception d’analgésie dans le groupe de rémifentanil, alors qu’elle était adaptée selon la fréquence cardiaque dans le groupe de dexmedetomidine.
– Résultats
Les caractéristiques démographiques et cliniques des deux les groupes étaient similaires. Les données peropératoires étaient similaires à l’exception des doses plus élevées de propofol dans le groupe dexmédétomidine.
Le critère de jugement principal était la survenue d’événements indésirables postopératoires liés aux opioïdes dans les 48 heures suivant l’extubation (67% versus 78% des cas rémifentanil versus dexmédétomidine, p = 0.031). Parmi les évènements indésirables, l’hypoxémie postopératoire était plus importante dans le groupe avec dexmédétomidine (72%) par rapport au rémifentanil (72%) (p = 0.03), tandis qu’il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant l’iléus postopératoire et la dysfonction cognitive.
Les patients du groupe sans opioïde (avec dexmédétomidine) présentaient plus d’extubation retardée, une durée de séjour prolongée en SSPI et plus souvent une bradycardie, mais moins de nausée et vomissements postopératoires et une consommation de morphine moindre pendant les 48 heures suivant l’extubation.
La raison de l’arrêt de l’essai était une bradycardie sévère chez cinq patients associée à l’asystolie pour trois d’entre eux : 3 de ces 5 bradycardies sont survenues pendant l’insufflation au cours d’une cœlioscopie.
– Discussion
Le caractère randomisé de cette étude est important car jusqu’ici la majorité des travaux publiés ne répondaient pas à des critères de qualité scientifique suffisants. La dose moyenne de dexmédétomidine utilisée dans cette étude (1,2 ± 2 μg/kg/h) est élevée par rapport à d’autres études sur l’OFA. Ceci est considéré comme la raison principale ayant abouti à une sédation excessive et aux bradycardies sévères.
3 parmi les 5 cas de bradycardie profonde sont survenus lors de l’insufflation gazeuse, alors il se peut que l’ajout de dexmédétomidine dans cette situation spécifique soit à risque. Le dosage efficace de dexmédétomidine pendant l’anesthésie générale permettant une stabilité hémodynamique tout en ayant le moins d’effets secondaires possibles n’est pas encore déterminé. Les résultats contradictoires dans les études antérieures sont dûs aux différences entre les études concernant les doses administrées, la présence de morphiniques, la définition de l’hypoxémie.
Par ailleurs, les doses nécessaires de propofol dans le groupe dexmédétomidine étaient plus élevées, et l’association de ces 2 molécules peut augmenter le risque d’hypotension et de bradycardie. La posologie de la dexmédétomidine était adaptée en fonction de la fréquence cardiaque alors que celle de rémifentanil était décidée en fonction du BIS et de l’index de nociception, alors que la fréquence cardiaque n’est pas spécifique du degré de l’analgésie. En outre, l’interruption prématurée de l’étude pour des raisons de sécurité est en elle-même une limite.
Enfin, il existe d’autres combinaisons pour l’OFA (différents dosages, médicaments etc.) et la généralisation à partir de cette étude n’est pas encore possible.
Anesthésie sans opiacés en chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire à majeur
(Opioid-Free Anesthesia for intermediate or major non-cardiac surgery)
Bila, Julien – (2020-04-08) / Universite de Rennes 1 – Anesthésie sans opiacés en chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire à majeur
Accéder au document : https://ged.univ-rennes1.fr/nuxeo/site/esupversion…
document source https://syntheses.univ-rennes1.fr/search-theses/notice.html?id=rennes1-ori-wf-1-13603&printable=true
Langue : Français
Directeur(s) de thèse: Belœil, Hélène
Discipline : Anesthésie
Classification : Médecine et santé
Mots-clés : Anesthésie sans opiacés , chirurgie non cardiaque , dexmédétomidine , rémifentanil
Chirurgie–Complications
Anesthésiques
Dexmédétomidine
Rémifentanil
Résumé : Introduction : L’utilisation périopératoire d’opiacés s’accompagne d’effets indésirables graves, dont les principaux sont : dépression respiratoire, iléus, nausée-vomissement et dysfonction cognitive. L’objectif de cet essai était de déterminer si l’anesthésie sans opiacés ou opioid-free anesthesia (OFA) permet de diminuer la survenue des complications postopératoires liées aux morphiniques. Méthode : Dans cet essai contrôlé, multicentrique, en simple aveugle, 316 patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire à majeur ont été randomisés en un groupe recevant un protocole d’anesthésie basé sur les morphiniques ou opioid-based anesthesia (OBA) et un groupe OFA.
Le protocole d’induction et d’entretien de l’anesthésie ne différait que pour l’usage de rémifentanil (OBA) ou de dexmédétomidine (OFA). Le critère de jugement principal était un critère de jugement composite réunissant les effets indésirables graves les plus fréquents des opiacés (hypoxémie, iléus ou délirium) survenant dans les 48 heures postopératoires. Résultats : Les caractéristiques des deux groupes étaient similaires à l’inclusion. L’incidence du critère composite était de 78% (122) dans le groupe OFA contre 67% (105) dans le groupe OBA (Risque relatif (RR)=1,16 ; Intervalle de confiance à 95% (IC95%)=[1,01-1,33], p=0,031). L’incidence des hypoxémies postopératoires était de 72% dans le groupe OFA contre 61% dans le groupe OBA (RR= 1,19, IC95%=[1,02-1,40], p=0,030). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour la survenue d’iléus ou de délirium.
Conclusion : L’OFA avec la dexmédétomidine s’accompagnait davantage d’effets indésirables graves liés aux morphiniques chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire à majeur.
Abstract : Introduction: Perioperative use of opioid may be a source of severe adverse events such as hypoxemia, postoperative ileus, nausea, vomiting and delirium. The main objective of this study was to determine if opioid-free anesthesia (OFA) could reduce the incidence of opioid-relative adverse events. Method: In this controlled, multicentre, single-blind study, 316 patients scheduled for an elective intermediate to major non-cardiac surgery were randomly assigned in an opioid-based anesthesia (OBA) group and an OFA group. The protocol of induction and maintenance of anesthesia differed only for the study drugs: remifentanil in the OBA group and dexmedetomidine in the OFA group. The primary outcome was a composite outcome of severe opioid-relative adverse events (hypoxemia, ileus or delirium) in the 48 hours after extubation. Results: Characteristics at baseline were identical in both groups. The incidence of the primary outcome was 78% (122) in the OFA group, as compared with 67% (105) in the OBA group (Relative Risk(RR)=1,16 ; 95% Confidence Interval (CI95%)=[1,01-1,33], p=0,031). The incidence of postoperative hypoxemia was 72% in the OFA group, as compared with 61% in the OBA group (RR= 1,19, CI95%=[1,02-1,40], p=0,030). There were no statistical difference for the incidence of ileus or delirium between the two groups. Conclusion: The use of OFA with dexmedetomidine in patients scheduled elective intermediate to major non-cardiac surgery was associated with a higher incidence of opioid-relative adverse events.
Anesthésie générale sans opiacés. (Dr Alain Pytel octobre 2018)
Podcast interuniversitaires : Les Morphiniques en Anesthésie ; M. De Kock
– La société sofa (society for opioid free anesthesia) a une page facebook.
Peut-on vraiment se passer des opiacés en chirurgie ?
Dr Joël Pitre | 02 Février 2026
jim.fr
Des résultats en chirurgie cœlioscopique alimentent le débat : un essai sur 379 patients montre les bénéfices de l’anesthésie sans opiacés, malgré d’importantes limites méthodologiques.
L’anesthésie sans opiacés (ASO) repose sur le concept qu’éviter les opiacés en per-opératoire donnerait de meilleurs résultats aux patients après l’anesthésie. Ses objectifs principaux sont le contrôle de la douleur et de la réponse au stress, de la stabilité hémodynamique ainsi que du sommeil, tout en supprimant l’administration d’opiacés. Elle comporte une analgésie multi-modale associant plusieurs molécules (lidocaïne, kétamine, alpha‑2 agonistes, magnésium, AINS, paracétamol, néfopam) et une analgésie loco-régionale (péridurale, blocs tronculaires, blocs de paroi) (1). Par rapport à l’anesthésie avec opiacés, certains essais contrôlés montrent que les scores de douleur à J+1 sont globalement similaires (2), que l’ASO permet une réduction de la consommation cumulée d’opiacés en post-opératoire précoce (salle de réveil et J+1) (3), qu’elle est associée à moins de nausées-vomissements post-opératoires. Certaines séries montrent une tendance à l’amélioration des scores de qualité de récupération (QoR‑40) (4). Comme le signalent les auteurs d’une méta-analyse récente, ces résultats sont néanmoins à tempérer (5).
L’ASO semble légitime dans la démarche de réhabilitation accélérée après chirurgie ou RAAC (en anglais ERAS : Enhanced Rehabilitation After Surgery), en particulier en chirurgie digestive, en réduisant les effets indésirables liés aux morphiniques (nausées-vomissements post-opératoires, iléus, dépression respiratoire) (1).
Un essai randomisé sur 379 patients en chirurgie cœlioscopique
Un essai randomisé contrôlé monocentrique a comparé un protocole d’ASO à un protocole d’anesthésie avec opiacés standard en chirurgie abdominale cœlioscopique programmée chez l’adulte (6). L’objectif principal était d’évaluer l’efficacité antalgique et la sécurité d’un schéma ASO combinant blocs TAP (Transversus Abdominis Plane) et bloc de gaine des droits (BGD) avec magnésium, clonidine et AINS, versus une stratégie classique à base de rémifentanil et de morphine.
Au total, 379 patients étaient inclus (188 ASO, 191 contrôles), avec des caractéristiques démographiques et types de chirurgie globalement comparables, hormis une hypercholestérolémie plus fréquente dans le groupe contrôle. Dix conversions en laparotomie conduisaient à des exclusions de l’étude, et un seul patient du bras ASO recevait des opiacés suite à l’échec du bloc loco-régional.
L’ASO était associée à des scores de douleur significativement plus bas à tous les temps évalués (T0, 6, 12, 18 et 24 h, p < 0,001 à chaque fois). Sur le plan fonctionnel, la mobilisation était plus précoce (médiane 36 h versus 48 h) et la durée de séjour hospitalier moins longue (4 jours versus 6 jours, p < 0,001) en faveur du groupe ASO.
Réduction significative des effets indésirables
Les effets indésirables typiquement liés aux opiacés étaient nettement diminués sous ASO : moins de dépression respiratoire (9,8 % vs 37,3 %), d’iléus postopératoire (2,2 % vs 35,1 %), de nausées-vomissements post-opératoires (1,6 % vs 34 %), de somnolence (0,5 % vs 41 %) et de prurit (4,4 % vs 31,3 %), à chaque fois avec p < 0,01. Aucun patient n’a été admis en soins intensifs dans les 24 premières heures, et l’hémodynamique per-opératoire restait stable, suggérant que magnésium et clonidine assuraient un blocage sympathique suffisant pour remplacer les opiacés dans ce contexte.
Les auteurs concluent que l’association de blocs pariétaux (TAP + BGD) et d’un protocole d’ASO à base de magnésium, de clonidine et d’AINS fournit une antalgie per-opératoire adéquate et un contrôle analgésique post-opératoire efficace en chirurgie abdominale cœlioscopique, tout en réduisant significativement les effets secondaires des opiacés, la durée de séjour et le délai de mobilisation.
Les limites de ce travail sont son caractère monocentrique, un suivi limité à 24 h pour la douleur, l’absence de score formel de risque de nausées-vomissements post-opératoires et l’hétérogénéité des gestes chirurgicaux, justifiant des études supplémentaires dans d’autres contextes et types de chirurgie, y compris par laparotomie. L’ASO a ses détracteurs notamment en raison de l’hétérogénéité des protocoles et des chirurgies étudiées (5). Par ailleurs, une des principales craintes vis-à-vis de l’ASO est liée à l’instabilité hémodynamique par blocage insuffisant de la nociception. Il semble que la diffusion des techniques de blocs régionaux, leur simplification et leur efficacité amplifiée du fait de l’usage de l’échographie puisse permettre de lever ces craintes.
References
- Beloeil H. Opioid-free anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019 Sep;33(3):353-360. doi: 10.1016/j.bpa.2019.09.002.
- Mulier JP, Forget P, Lavand’homme P, De Baerdemaeker L, de Boer HD. Opioid-free anesthesia: comparable analgesia with potential superiority in safety and quality of recovery. J Anesth Analg Crit Care. 2025 Oct 16;5(1):66. doi: 10.1186/s44158-025-00294-3
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Arnaud BASSEZ
IADE/Enseignant cesu
Administrateur