De plus en plus souvent, (c’est même quasiment systématique), je vois des internes en anesthésie se mettre à la tête et une fois le patient en apnée, basculer sur le mode ventilation contrôlée du respirateur.
Il en va de même avec les EIA qu’ils soient de 1ere ou 2e année.
Prérogative enviable (?) des CHU que d’avoir de nombreux étudiants.
Récemment, j’ai dit à une stagiaire IA (oui, on ne dit pas EIADE car il n’y a pas de diplôme d’État pour les étudiants jusqu’à preuve du contraire.) de ventiler à la main lors d’une induction, alors qu’elle se dirigeait tout droit vers le bouton ventilation contrôlé. J’ai eu droit à la réflexion suivante « la ventilation à la main, ça ne sert à rien ».
Débunkons un peu la certitude de cette stagiaire trop sûre d’elle au demeurant dans tous les autres aspects de sa prestation dans le service anesthésie-réanimation.
Si l’apprentissage de la ventilation manuelle ne sert à rien, en ce cas pourquoi prendre systématiquement le BAVU pour accompagner le patient en SSPI ? On peut gager que n’ayant jamais appris à ventiler à la main, la future IADE ne sera pas d’un grand secours en cas de détresse respiratoire du patient extubé. De plus si un jour elle devait être confrontée à un arrêt cardiaque dans les étages en allant piquer un patient aux veines difficiles, et même si la ventilation n’est pas la priorité dans la prise en charge de l’ACR chez l’adulte, selon les recommandations de l’ERC et de l’ILCOR pour la période 2020-2025, si on lui tend un BAVU il faudra bien qu’elle sache que celui-ci ne pousse pas tout seul ! Et on enseigne bel et bien la ventilation au bavu dans les afgsu, ce qui tend à prouver l’utilité de la maîtrise du geste.
- Pourquoi ventiler à la main ?
Certainement un réflexe de « vieil IADE » mais qui a cependant tout son sens.
Savoir ventiler à la main, c’est pouvoir ventiler sans aucun problème et rapidement tout patient : qu’il soit standard, obèse, barbu, rétrognathe, enfant, nourrisson ou nouveau-né, sans se poser la moindre question, à partir du moment où on dispose du matériel adapté.
Et dans ce matériel, le choix essentiel ne repose pas tant sur le ballon proprement dit, mais bel et bien sur le masque. Car avec un masque adapté, on peut ventiler la personne, ne serait-ce qu’un enfant même avec un BAVU d’une contenance de 1.500 litre, car, qui peut le plus peut le moins, il suffit de s’arrêter dès que le thorax se soulève et de ne pas délivrer toute la contenance du BAVU ou du ballon réservoir du respirateur.
Ventiler à la main, c’est « sentir » le malade. Sentir quand il se relâche, quand il se curarise, quand il fait un bronchospasme… C’est développer sa sensibilité, c’est également savoir regarder le patient. Sa couleur, son thorax, les éventuelles complications, sans se focaliser uniquement sur les paramètres de l’écran.
C’est « arrêter de soigner des chiffres ».
Pour autant, la ventilation manuelle est certainement le geste le plus difficile à maîtriser. Raison de plus pour s’y exercer tout au long de son apprentissage et au delà, pour bien l’appréhender.
Revenons-en à cette EIA de 2e année qui n’a jamais ventilé à la main durant l’année passée et qui découvre ce geste pourtant essentiel de l’anesthésie. Outre le fait qu’elle ne savait pas positionner sa main sur le masque, elle ne savait pas non plus que la valve APL (Adjustable pressure-limiting valve) du respirateur, a une fonction…
Comment des IADE ont pu ne pas lui enseigner ce geste dès le début de son apprentissage reste un mystère. Mais comme souvent avec les stagiaires trop sûrs d’eux, la zone de confort s’estompe rapidement devant la nouveauté et l’évidence du manque de pratique. Et il leur est dès lors bien difficile de masquer leurs carences face au professionnel expérimenté.
Il en est allé de même avec l’interdiction de mettre les doigts dans la bouche pour intuber. Quelle habitude détestable à mettre ses doigts dans la bouche des patients ! Outre que cela n’est pas très propre en soi, les gants plein de salive contaminent tout le matériel qui sera touché par ces gants. Tous les stagiaires pensent que c’est impossible de ne pas mettre les doigts dans la bouche, et pourtant, quand je leur montre que cela est tout à fait possible pour n’importe quel patient, leur certitude cède immédiatement devant l’objectivité des choses.
Inutile de préciser pour cette EIA bien trop sûre d’elle et agissant par pure routine sans vraiment réfléchir à ses gestes (réglage de la PEP à 8 sur une patiente vide, sans aucune pathologie respiratoire et avec un BMI < à 18, mise en AI sur une patiente avec une MAC de sévoflurane à 1, sans signe de reprise de VS…) que derrière ce syndrome habituel du #jesaistoutj’aitoutfait, il y a un défaut dans l’encadrement des EIA par les IADE qui véhiculent ce qu’ils ont appris.
Et la phrase « on m’a dit que la ventilation manuelle ne servait à rien. » est symptomatique du manque d’attention portée à l’enseignement des bons gestes.
Que ce soit par les IADE ou par les écoles d’IADE. Mais encore faudrait-il que les enseignants ne soient pas trop éloignés du terrain et de la pratique. Ce qui est impossible. Je défie n’importe quel enseignant de venir pratiquer une anesthésie. Il est certain que le manque de pratique ne plaidera pas en leur faveur.
Alors que faire ?
Déjà en tant qu’EIA il faut accepter de sortir de sa zone de confort. Que sans doute un(e) IADE diplômé(e) en sait un peu plus qu’un étudiant non diplômé (par définition). Que la pratique de chacun enrichie la pratique du stagiaire, qui en fera sa propre synthèse. Il faut aussi arrêter de soigner des chiffres. Savoir observer le patient et ne pas se focaliser sur le para-clinique. Les écrans, c’est bien, mais rien ne remplace l’observation clinique. Il est préférable de ne pas systématiquement vouloir faire entrer un patient dans nos cases, mais plutôt de le garder dans la sienne tant que cela ne nuit pas.
En tant qu’IADE, corriger immédiatement les mauvaises habitudes (ah la tenue du laryngo par la lame pour intuber…) à se demander à quoi sert le manche en dehors des piles… Est-ce qu’on tient un marteau par sa table (partie métallique du marteau) ou par son manche ?
Pourquoi se priver d’un potentiel bras de levier en cas de besoin sans avoir à bouger ses doigts ? Au même titre qu’en tenant un marteau par le manche, il est tout à fait possible de tapoter légèrement une surface ou alors de mettre plus de puissance pour planter un clou, sans avoir à bouger sa main du manche.
En tant qu’enseignant, sortir un peu plus souvent des écoles et venir se frotter à la réalité en participant aux anesthésies. Et ne pas croire, quand on a exercé la profession IADE 1 an ou 2, ou qu’on n’a pas poussé la seringue depuis 10 ou 20 ans, que l’on est compétent pour encadrer et donner des cours de pratique, bien trop souvent éloignés du terrain et de l’exercice quotidien des blocs et des smur.
N’oublions pas que les stagiaires d’aujourd’hui seront les IADE de demain et que les IADE d’aujourd’hui seront leurs potentiels patients. Il nous appartient dès lors d’être le plus rigoureux sur la formation et la transmission de nos savoirs. Il est également indispensable que les stagiaires en formation, acceptent de ne pas tout savoir.
Comme cette EIA à qui je montrais comment mettre à la bonne pression, le ballonnet de la sonde d’intubation, sans avoir recours au manomètre.
» Ah je ne connaissais pas cette astuce »
– Il y a beaucoup de choses que tu ne connais pas…
Moi j’apprends tous les jours. Acceptez d’en faire autant.
—
Arnaud BASSEZ
IADE
Enseignant formateur AFGSU