Adrénaline et anaphylaxie (en dehors de l’arrêt cardiaque)

Merci à Yves Benisty, connu pour sa maîtrise des calculs en tout genre. Il nous propose un travail sur l’adulte et l’enfant, qui n’est pas un protocole, mais une aide précieuse pour les IADE confrontés à la problématique. C’est-à-dire tout le monde.

Comme Yves, faites profiter l’ensemble de la profession de vos connaissances, expériences et expertises.

Publier c’est exister. Soyons en tous pleinement conscients.

Adrénaline et anaphylaxie (en dehors de l’arrêt cardiaque)

Yves Benisty, infirmier anesthésiste

Concernant l’adrénaline dans l’anaphylaxie, ce médicament peut être administré de différentes
façons :
— injection intramusculaire,
— bolus intraveineux,
— perfusion intraveineuse.

• Utilisation d’un dispositif d’auto-injection d’adrénaline

Toujours penser à l’éviction de l’allergène s’il est encore présent et s’il est identifié. L’injection intramusculaire est recommandée en cas d’atteinte cardiovasculaire et/ou respiratoire. Elle peut se discuter en cas de symptômes gastro-intestinaux persistants ou importants. Il existe différents dispositifs auto-injecteurs d’adrénaline. Le choix du dispositif dépend du poids du patient :

— 0,15 mg pour des enfants de 15 à 30 kg ;
— 0,3 mg pour les enfants et adultes de plus de 30 kg ;
— 0,5 mg pour les adultes ou adolescents de plus de 60 kg.

Le site d’injection recommandé est le milieu de la face externe de la cuisse, soit dans le muscle vaste externe. L’injection dure plusieurs secondes, il est recommandé de maintenir le dispositif en place pendant dix secondes et de masser le point d’injection après le retrait de l’aiguille (vasoconstriction locale limitant la diffusion du médicament).
La concentration de l’adrénaline est généralement de [1 mg/mL]* NB * Les concentrations sont notées entre crochets pour les dispositifs délivrant 0,3 ou 0,5 mg (soit une injection de 0,3 ou 0,5 mL pour une dose respective de 0,3 mg ou 0,5 mg), et de [0,5 mg/mL] pour les dispositifs délivrant 0,15 mg (soit une injection de 0,3 mL pour une dose de 0,15 mg).
L’aiguille est prévue pour dépasser du dispositif de 10 à 13 mm.

• Adrénaline intramusculaire sans dispositif d’auto-injection

– La dose recommandée est 0,01 mg/kg (10 µg/kg) sans dépasser 0,5 mg. Utiliser de préférence une seringue de 2 à 3 mL.
– Prélever la quantité d’adrénaline à injecter (maximum 0,5 mL).
– Adapter une aiguille bleue (Ø 0,6 × 30 mm) ou une aiguille orange (Ø 0,5 × 25 mm).
– Réaliser une antisepsie.
– Vu la longueur de l’aiguille bleue, il est préférable de ne pas l’enfoncer jusqu’à la garde.
– Ne pas faire de pli cutané (qui favoriserait l’injection sous–cutanée).
– Injecter lentement.
– Retirer l’aiguille et masser quelques secondes le point d’injection.

• Adrénaline en bolus intraveineux si le poids est inférieur à 50 kg

Les injections intraveineuses directes sont potentiellement dangereuses (risque de poussée hypertensive, de troubles du rythme grave, etc.). Elles sont à réserver aux situations les plus graves, « risque imminent d’arrêt cardiaque, aux formes réfractaires, ou devant une instabilité hémodynamique sévère chez un patient déjà perfusé » (recommandations SFMU 2016).

Pour rappel, en cas de détresse cardio-vasculaire, donner de l’oxygène, lever les jambes, faire un remplissage vasculaire de 20 mL/kg de sérum salé à 0,9 %. S’il n’y a pas de réponse dans les 5 à 10 minutes, envisager l’injection de bolus d’adrénaline.

– La dose recommandée est 1 µg/kg.
– Prélever avec une seringue de 2 mL 0,02 mg/kg d’adrénaline, soit 0,02 mL/kg (diviser le poids par 100 et multiplier le résultat par 2).
– Placer l’adrénaline prélevée dans une seringue de 20 mL.
– Compléter jusqu’à 20 mL avec du sérum salé à 0,9 % (ou du sérum glucosé à 5 %).
– Étiqueter la seringue.
– On obtient une solution d’adrénaline à [1 µg/kg/mL].
– Injecter un bolus de 1 mL toutes les une à deux minutes.

• Exemple, pour un enfant de 15 kg.

– Prélever avec une seringue de 2 mL 0,3 mg soit 0,3 mL d’adrénaline.
– Placer dans une seringue de 20 mL et compléter avec 19,7 mL de sérum salé à 0,9 % (ou du sérum glucosé à 5 %).
– On obtient une solution d’adrénaline à [15 µg/mL] (ou [0,015 mg/mL]).
– Injecter un bolus de 1 mL toutes les 1 à 2 minutes.

• Adrénaline en bolus intraveineux si le poids est supérieur à 50 kg

La dose recommandée est 1 µg/kg limitée à 50 µg toutes les 1 à 2 minutes. La limitation de la posologie à 50 µg permet de simplifier l’administration.
– En pratique, chez le patient de plus de 50 kg, prélever 1 mg d’adrénaline, soit 1 mL, dans une seringue de 20 mL.
– Compléter avec 19 mL de sérum salé à 0,9 % (ou du sérum glucosé à 5 %).
– On obtient une solution d’adrénaline à [50 µg/mL].
– Étiqueter la seringue. Injecter 1 mL toutes les 1 à 2 minutes (objectif : obtenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 60 mmHg).

• Adrénaline au pousse-seringue chez l’adulte (P > 50 kg)

La dose recommandée (SFMU 2016) va de 0,05 µg/kg/min à 0,1 µg/kg/min.
Pour une personne de 67 kg, ça correspond à un débit de 0,2 à 0,4 mg/h. Les doses sont à adapter selon la réponse hémodynamique. L’objectif est d’obtenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 60 mmHg. L’adaptation peut se faire en multipliant le débit par 1,2 à chaque étape.

– Je propose de placer 5 mg/5 mL d’adrénaline dans une seringue de 50 mL.
– On obtient une concentration de [0,1 mg/mL] (ou [100 µg/mL]).
– Débuter à un débit égal au poids du patient divisé par 33 (diviser par 100 et multiplier par 3).
– Adapter la posologie en fonction de la réponse hémodynamique.

• Exemple pour un patient de 80 kg.

– Placer 5 mg/5 mL d’adrénaline dans une seringue de 50 mL.
– Compléter avec 45 mL de sérum salé à 0,9 % (ou du sérum glucosé à 5 %).
– On obtient une seringue de 50 mL d’adrénaline à [0,1 mg/mL].
– Étiqueter la seringue. Débuter à un débit de P/33 mL/h, soit 2,4 mL/h.
– Ajuster le débit en fonction de la réponse hémodynamique, pour obtenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 60 mmHg.

À titre indicatif, avec cette dilution [0,1 mg/mL], le débit initial sera :
— 1,5 à 3 mL/h pour un patient de 50 kg ;
— 1,8 à 3,6 mL/h pour un patient de 60 kg ;
— 2,1 à 4,2 mL/h pour un patient de 70 kg ;
— 2,4 à 4,8 mL/h pour un patient de 80 kg ;
— 2,7 à 5,4 mL/h pour un patient de 90 kg ;

• Adrénaline au pousse-seringue chez l’adulte, autre solution

Le principe consiste à mettre dans chaque mL la quantité d’adrénaline nécessaire pour un patient de 10 kg pour une heure. Le débit s’obtient en divisant le poids du patient par 10. Si on part de la posologie initiale, 0,05 µg/kg/min, il faut réaliser une solution d’adrénaline à [30 µg/mL]. Ça s’obtient facilement en prélevant 1,5 mg/1,5 mL d’adrénaline que l’on place dans une seringue de 50 mL et que l’on complète avec 48,5 mL de sérum salé à 0,9 %.
Le débit initial sera égal au poids du patient divisé par 10. Les ajustements de débit se feront en fonction de la réponse obtenue (cf. supra, obtenir une pression artérielle moyenne à 60 mmHg).

• Exemple numérique pour un patient de 65 kg.

– Placer 1,5 mg/1,5 mL d’adrénaline dans une seringue de 50 mL et ajouter 48,5 mL de sérum salé à 0,9 % (ou du sérum glucosé à 5 %).
– On obtient une solution d’adrénaline à [30 µg/mL].
– En réglant le débit à 6,5 mL/h, on obtient (30 × 6,5 =) 195 µg/h, soit (195/60 =) 3,25 µg/min, soit (3,25/65 =) 0,05 µg/kg/min.
– Si la pression artérielle moyenne est trop basse, on augmente le débit en le multipliant par 1,2, soit 7,8 mL/h, et on obtient 0,06 µg/kg/min.
– L’adaptation suivante peut être d’augmenter le débit à 9,1 mL/h, soit 0,07 µg/kg/min.

Si les conditions hémodynamiques conduisent à augmenter la posologie au-delà de 0,1 µg/kg/min, on entre dans ce qui correspond à un choc réfractaire. Les recommandations SFMU 2016 sont l’appel à l’aide, l’augmentation des posologies d’adrénaline, et l’introduction de la noradrénaline à 0,1 µg/kg/min.

• Adrénaline au pousse-seringue, chez l’enfant, 10 < P < 20 kg

Pour une posologie initiale de 0,05 µg/kg/min, la technique décrite précédemment aboutit à un débit inférieur à 2 mL/h. Les pousses-seringues sont moins fiables à es débits faibles.
Cependant, les doses recommandées chez l’enfant sont supérieures à celles recommandées chez l’adulte. Les recommandations proposent de débuter à 0,1 µg/kg/min. Si on utilise une dilution à [30 µg/mL], ça revient à débuter à un débit égal au poids divisé par 5. On peut donc garder cette dilution si le poids du patient est supérieur ou égal à 10 kg.

• Adrénaline au pousse-seringue, P < 10 kg

La double dilution s’impose si on veut pouvoir utiliser des débits suffisants et garantir la fiabilité. L’objectif est d’obtenir une concentration à [6 µg/mL]. Ainsi, la posologie initiale de 0,1 µg/kg/min sera obtenue avec un débit en mL/h égal au poids.
– Prélever 1 mg/1 mL d’adrénaline avec une seringue de 10 mL.
– Ajouter 9 mL de sérum salé à 0,9 % (ou du sérum glucosé à 5 %).
– Étiqueter la seringue.
– Placer 3 mL de cette solution, soit 0,3 mg, dans une seringue de 50 mL.
– Ajouter 47 mL de sérum salé à 0,9 % (ou du sérum glucosé à 5 %).
– On obtient une solution à [6 µg/mL].
– En réglant un débit initial égal au poids du patient en mL/h, on obtient une injection continue de 0,1 µg/kg/min.

• Exemple numérique avec un patient de 7,5 kg.

– Prélever 1 mg/1 mL d’adrénaline avec une seringue de 10 mL.
– Ajouter 9 mL de sérum salé à 0,9 % (ou du sérum glucosé à 5 %).
– Étiqueter la seringue. Placer 3 mL de cette solution, soit 0,3 mg, dans une seringue de 50 mL.
– Ajouter 47 mL de sérum salé à 0,9 %.
– On obtient une solution à [6 µg/mL].
– En réglant le débit initial à 7,5 mL/h, le patient reçoit (7,5 × 6 =) 45 µg/h, soit (45/60 =) 0,75 mg/min, soit (0,75/7,5 =) 0,1 µg/kg/min.

• Noradrénaline au pousse-seringue chez l’adulte

Le principe consiste à mettre dans chaque mL la quantité d’adrénaline nécessaire pour un patient de 10 kg pour une heure. Pour une posologie de 0,1 µg/kg/min, un patient de 10 kg reçoit 60 µg par heure. Le débit s’obtient en divisant le poids du patient par 10. Si on part de la posologie initiale, 0,1 µg/kg/min, il faut réaliser une solution d’adrénaline à [60 µg/mL].
– Prélever 3 mg/1,5 mL de noradrénaline que l’on place dans une seringue de 50 mL et que l’on complète avec 48,5 mL de sérum salé à 0,9 % (ou de sérum glucosé à 5 %).

• Exemple numérique avec un patient de 65 kg.

– Prélever 3 mg soit 1,5 mL de noradrénaline que l’on place dans une seringue de 50 mL et qu’on complète en ajoutant 48,5 mL de sérum salé à 0,9 % (ou de sérum glucosé à 5 %).
– On obtient une solution à [60 µg/mL].
– En réglant le débit initial à 6,5 mL/h, on obtient (6,5 × 60 =) 390 µg/h, soit (390/60 =) 6,5 µg/h, soit (6,5/65 =) 0,1 µg/kg/min.

• Adrénaline en aérosol

L’adrénaline en aérosol est indiquée chez l’enfant ou l’adulte présentant une dyspnée laryngée (inspiratoire) à la suite d’un œdème laryngé. La dyspnée laryngée peut faire partie du tableau de l’anaphylaxie. Je n’ai pas retrouvé beaucoup de données sur Internet. Habituellement, dans notre service, la dose minimale est 0,1 mg/kg, la dose maximale est 5 mg, le volume total est 5 mL.
– En pratique, prélever la quantité d’adrénaline nécessaire, le volume en mL étant le poids du patient divisé par 10 et limité à 5 mL.
– Compléter éventuellement avec du sérum salé à 0,9 % pour obtenir 5 mL.
– Placer dans le dispositif et délivrer avec un débit d’oxygène de 6 à 8 L/min.

Conclusion

Ce document n’est en aucun cas un protocole de service. Il ne s’agit pas non plus de recommandations. Je l’ai plutôt écrit comme une proposition, la description d’une façon de faire. Chacun est libre de faire comme il le souhaite, et bien sûr d’adapter sa façon de faire à la situation à laquelle il ou elle est confronté(e). Mais il m’a semblé intéressant de décrire une façon de faire pour que ça serve de base à des échanges.
Nous sommes tous riches d’expériences, et il est probable qu’en les partageant, nous nous enrichissions.

Adrénaline et anaphylaxie (en dehors de l’arrêt cardiaque) Yves BenistyPDF · 146 ko

—

Yves Benisty
IADE

—

A lire les articles sur

• Le choc anaphylactique
• L’allergie latex, curares, antibiotiques…