AIVOC (Anesthesie intraveineuse à objectif de concentration)

AIVOC

Anesthésie Intra-veineuse
à Objectif de Concentration

I Définition

– Prescrire une concentration plasmatique cible pour obtenir l’effet recherché et modifier le niveau d’anesthésie en ajustant cette concentration cible au niveau du plasma ou niveau cérébral
– Titration en permanence de la valeur du sommeil
– Nécessité de

• Un agent anesthésique d’action rapide et réversible
• Une modalité d’administration permettant d’ajuster, de façon rapide et précise, le niveau d’anesthésie. Permet de s’adapter à toutes les variabilités d’anesthésie en fonction des stimulis chirurgicaux

II Diprivan

– Un profil cinétique permettant la modification rapide du niveau d’anesthésie
– Une distribution rapide et importante
– Une clairance métabolique rapide
– Drogue on/off

III Principe de fonctionnement

– PSE avec micro-ordinateur intégré : fixation de la concentration cible
– Le micro-ordinateur permet un algorithme de contrôle de la perfusion directement lié aux paramètres pharmacodynamique
– Modèle (de Gepts, modifié par March) :

• Validité du modèle mathématique
• Établi sur une population homogène de patient
• Répondant aux normes de performances prédictives acceptables pour une application clinique ( calcul sur une concentration cible plasmatique et non pas une concentration au site effet ).

1) Simplicité et facilité d’utilisation ( DIPRIFUSOR )

– Pas de calcul fastidieux
– Fonctionnement simple : 3 paramètres à saisir : age ( notion entrée mais n’intervenant pas dans les calculs ), poids, concentration cible
– Ajustement rapide et facile du niveau d’anesthésie
– Processus continue, de l’induction au réveil
– Induction douce et rapide
– Entretien :

• Contrôle facile du niveau d’anesthésie
• Bonne stabilité HDM

– Réveil :

• Rapide
• De bonne qualité
• Faible incidence des NVPO

2) Concentration idéale

– Perte de conscience : 3,4 μg/ml
– Intubation sans curare : 10 μg/ml
– Incision : 3 à 5 μg/ml
– Chirurgie majeure : 4 à 7 μg/ml
– Chirurgie mineure : 3 à 5 μg/ml
– Réveil : 3 à 5 μg/ml

3) Le temps de Décroissance

– C’est délai nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue jusqu’à la concentration estimée de réveil après l’arrêt de la perfusion (1/2 vie conceptuelle)

IV Induction

– Elle est modulable
– Bolus : sujet jeune ASA 1
– Progressive : recommandée pour les sujets âgés, 2 modalités :

• Induction par titration/palier
• Programmation du délai d’obtention de la concentration plasmatique ciblée

1) Intérêts

– Minimiser le risque de surdosage relatif de concentration plasmatique
– Induction douce avec réduction des effets HDM et respiratoires
– Ajustement de la concentration en tenant compte de la sensibilité individuelle du patient
– Réduction de la dose totale d’induction administrée par induction bolus

2) Concentration cible d’induction plasmatique

– Adulte de moins de 55 ans : 4 à 8 μg/ml
– Influence de l’age
– Adulte de plus de 55 ans : concentration plasmatique plus faible, titration progressive par palier de 0,5 à 1 μg/ml toutes les minutes
– Adulte de plus de 75 ans : 2,5 μg/m

3) Influence de la prémédication

– Elle entraîne une diminution de la concentration cible induction
– Adulte de moins de 55 ans prémédiqué : 4 μg/ml
– Adulte de moins de 55 ans non prémédiqué : 6 μg/ml

4) Gestion de l’induction

– Nécessité de prendre en compte le délai d’action des agents co-administrés :

• Temps de transfert sang/cerveau
• Paramètres de distribution des agents

– Action du Rémifentanil + rapide que Diprivan : donc à débuter 2 min après pour IOT en 3 à 4 min.
– Action du Sufenta :débuté en premier puis 3 min après Diprivan pour une IOT à 6 min

PIC d’Effet : Diprivan en 2 à 3 min

Alfentanil en 1 min ( au moment de la perte de connaissance l’introduire pour une IOT 1 min après ).

– Objectifs : obtenir la concordance des pics de concentration cérébrale diprivan/morphine pour réaliser l’intubation dans des conditions optimales
– Une concentration minimale d’hypnotique est indispensable pour minimiser les risques de mémorisation voir de réveil per-op

V: Ajustement du niveau d’anesthésie

– Pour modifier rapidement le niveau d’anesthésie : adapter la concentration de l’agent de délai d’action le plus court

Rémifentanyl < Alfentanyl < Diprivan < Sufentanyl < Fentanyl

VI Gestion du réveil

– Diminuer en fin d’intervention la concentration de l’agent ayant le temps de décroissance le plus long.

– Le délai de réveil à l’arrêt de la perfusion dépend :
– Du morphinique associé :

• Cinétique d’élimination
• Concentration résiduelle

– De la concentration du diprivan
– La concentration du diprivan associé au réveil est généralement comprise entre 1 et 2 μg/ml
– La demie-vie conceptuelle après une perfusion de 4 h :

• Rémifentanyl : 4 mn (indépendamment de la durée de la perfusion)
• Sufentanyl : 34 mn
• Alfentanyl : 59 mn
• Fentanyl : 262 mn

VII En pratique

1) Matériel

• Diprifusor (Vial/frénésius)
• Alaris
• Grasby
• Braun

– Une seringue pré-conditionnée à 1 ou 2 % (reconnaissance automatique par le PSE)

2) Installation

– VVP de bon calibre pour :
– Atténuer ou supprimer la douleur à l’injection en raison du débit de perfusion (jusqu’à 1 200 ml/h) et du régime de pression résultant de cette vitesse d’injection
– Faciliter d’administration de l’analgésie
– Permettre la perfusion d’un soluté de remplissage
– Éviter les phénomènes de reflux de la tubulure
– Une valve anti-retour est conseillée si incertitude du débit de la VVP
– 3 robinets multi-voies
– analgésique
– Raccord AIVOC au plus près du cathlon pour éviter la longueur de tubulure avec agent actif et donc temps de latence plus long aux modifications sur PSE.

3) Analyse bispectrale de l’encéphalogramme

Analyse EEG après traitement mathématique donnant un chiffre.

2 de décalage entre la valeur affichée par le BIS et la clinique observée

• 100 à 70 : sédation légère
• 70 à 60 sédation profonde
• 60 à 40 AG
• < 40 Burst suppression ( pause de l’activité cérébrale )

Pour une sédation au Propofol uniquement, il y a un risque de mémorisation implicite pour 30< BIS <70.

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extrait du site : anesth-chips.fr (Département d’Anesthésie du CHIPS (CHI Poissy St Germain-en-Laye)

Le rémifentanil est un agoniste morphinique puissant rapidement métabolisé. Par ses propriétés, il démasque aussi le phénomène d’hyperalgésie morphinique. Connait-on toutes les applications du Rémifentanil ? Une revue de son mode d’action, son intérêt pratique ainsi que son maniement par anesthésie intraveineuse à objectif de concentration vous sont rappelés par Christian JAYR , Chef de service Anesthésie Réanimation du Centre AntiCancéreux de St Cloud et Catherine PENOT, Infirmière anesthésiste à l’Institut Gustave Roussy de Villejuif.

– C’est le métabolisme du radical méthyl-ester par les estérases plasmatiques qui lui confère cette propriété si spécifique : une demi-vie d’élimination contextuelle constante de l’ordre de 3 minutes.
– Plutôt que 30 minutes, le relais analgésique par la morphine doit être pris 45-60 minutes avant le réveil. La posologie est alors moindre que dans les études initiales : 0,15 à 0,2 mg/kg.
– Une anticipation de la titration permet de consommer moins de morphine au total. Et un mg de morphine épargné, c’est 0,9% de nausées et 0,3% de vomissement en moins, selon une relation linéaire calculée dans la métaanalyse d’E. Marret parue en 2005.
– L’hyperalgésie a été retrouvée dans des publications : la consommation de morphine est majorée si des doses élevées de rémifentanil sont utilisées. Cette consommation est réduite lorsque l’on administre de la kétamine.
– L’intétêt du BIS est évident pour C Jayr. Cependant, P Blanié nous rappelle que le débat n’est pas tranché : il est mis en défaut pour prévenir la mémorisation peropératoire, et il reflète mal l’analgésie.

• Les différents modèles pour l’AIVOC

Pour ceux qui chercheraient un logiciel pour faire de l’AIVOC, rugloop est une possibilité. Vous y trouverez au téléchargement les différentes techniques pour les solutions suivantes:

• Alfentanil Maître model
• Alfentanil Shafer model

• Fentanyl McClain & Hug model
• Fentanyl Scott model
• Fentanyl Shafer model

• Ketamine Domino model

• Propofol Marsh (Diprifusor) model
• Propofol Schnider model
• Propofol Kataria + TPeak

• Sufentanil Bovill model
• Sufentanil Gepts model

• Dexmedetomidine Dyck model

• Midazolam Greenblatt model

• Remifentanil Minto model

– NB à propos du modèle Minto:

Les pompes à perfusion à objectif de concentration ajustent la vitesse de perfusion pour atteindre une concentration stable au site effecteur, en prenant en compte la pharmacocinétique connue du médicament et certaines caractéristiques physiques du patient.
Le modèle de Minto, du nom de l’un de ces concepteurs, le Dr Charles Minto, prédit la concentration de rémifentanil dans le plasma et au site effecteur.

Il existe des modèles plus précis
(le modèle de Minto prédit des valeurs jusqu’à 15% supérieures à la réalité5), mais le modèle de Minto est le plus populaire à cause de sa flexibilité et de la vaste expérience acquise avec ce modèle.

Le modèle de Minto est à trois compartiments et cible soit le site effecteur (Cet) ou le site plasmatique(Cpt). La constante de diffusion pour le Cet (keo) et pour la perte de conscience a été obtenue par des mesures de l’électroencéphalogramme
(EEG).

La dose bolus initiale injectée selon le mode Cet est 3-4 fois plus grande que celle donnée selon le mode Cpt.
Cette dose plus élevée pourrait donner lieu à plus d’effets secondaires (rigidité thoracique, bradycardie, apnée).
On peut souvent atténuer ces effets en administrant la dose initiale par paliers jusqu’à l’atteinte du Cet voulu et la bradycardie peut être contrôlée en donnant du glycopyrrolate en prophylaxie.

On recommande aux cliniciens peu familiers avec l’administration de rémifentanil en mode AIVOC d’utiliser le Cpt plutôt que le Cet.

Les pompes AIVOC basées sur un modèle comme celui de Minto ont un avantage sur celles qui utilisent le “mcg.kg-1.min-1”, parce qu’ils tiennent compte de plusieurs caractéristiques du patient, et pas seulement le poids réel, pour prédire la pharmacocinétique du rémifentanil chez un individu donné.

Pour le modèle de Minto, on doit spécifier le sexe du patient, son âge, son poids (kg)
et sa taille (cm), pour calculer le poids maigre

Ce modèle n’est pas adapté à la plupart des enfants, puisqu’il fonctionne que pour les patients de plus de 12 ans et pesant plus de 30 kg; malheureusement, il n’y a pas de modèles couramment disponibles pour les enfants, mais cette situation pourrait changer dans l’avenir. L’influence de l’âge est déterminante, parce la pharmacocinétique du rémifentanil varie grandement avec l’âge; par exemple, à 85 ans, le volume de distribution est diminué de 25% et la clairance du tiers par rapport aux valeurs à 20 ans.

Une attention spéciale doit être portée aux patients âgés et fragiles pour réduire les complications cardiovasculaires et respiratoires.

On y arrive plus facilement avec l’AIVOC qu’avec la technique plus simple du mcg.kg1.min-1

(extrait du pdf ci-dessous)

Prospective clinical validation of the Eleveld propofol pharmacokinetic-pharmacodynamic model in general anaesthesia

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Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration (AIVOC) : enquête nationale 2013

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation
Volume 33, Supplement 2, September 2014, Pages A142-A143
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation
R213

source : sciencedirect.com

– Author

1. A.Bertarrex1
2. V.Billard2
3. S.Molliex3
4. S.Passot4
5. F.Sztark1

Introduction

L’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) est une modalité d’administration d’agent anesthésique à disposition des médecins anesthésistes réanimateurs (MAR) depuis plus d’une quinzaine d’années. La dernière évaluation de la formation et pratique de l’AIVOC a été réalisée juste après la mise à disposition du matériel, encore peu diffusé et utilisé à l’époque [1]. Nous avons évalué les connaissances et pratiques actuelles en matière d’AIVOC.

Matériel et méthodes

Une enquête nationale, via GoogleDoc, a été menée entre décembre 2013 et février 2014 à partir d’un questionnaire online (78 questions) élaboré et validé par un comité d’expert puis diffusé aux praticiens hospitaliers, aux médecins libéraux et internes. Les objectifs étaient d’apprécier la connaissance théorique globale de l’AIVOC, d’évaluer sa diffusion, sa disponibilité et de dresser un bilan de son utilisation. L’analyse du questionnaire a été réalisée via le logiciel Sphinx iQ (v 6.3.0.8).

Résultats

Mille trois réponses (62,5 % d’établissements publics, 25 % d’internes) ont été recueillies. Le dispositif était disponible dans 93 % des structures avec une utilisation plus d’une fois par semaine par 46 % des MAR. Seuls 3,4 % déclarent ne jamais l’utiliser. Le propofol (90 %) et le rémifentanil (81,6 %) étaient les agents les plus utilisés contrairement au sufentanil (35 %), avec la pratique d’une double AIVOC par un tiers des MAR. Les principales indications rapportées étaient liées : au produit (anesthésie totale intraveineuse au propofol (22 %)), aux aspects techniques (sites dépourvus d’halogéné (55,1 %)), aux facultés de titration de l’AIVOC (anesthésie en ventilation spontanée (52 %), sujets âgés (64 %), fragiles ou hémodynamiquement instables (18 %)), à la chirurgie (thyroïde (38,7 %), scoliose (63,8 %)). 75 % des MAR l’utilisaient pour des sédations (endoscopie, radiologie interventionnelle). En revanche, l’AIVOC reste peu utilisée en réanimation (5,5 %).

Sa non-utilisation était attribuée au défaut de formation et à la réticence des IADE (16,4 %), au coût et gaspillage (11 et 19 %), à la longueur de l’acte et l’obésité (41,4 %). Seuls 5 % des MAR se déclarent insuffisamment formés pour l’utiliser. Dans l’AIVOC au propofol le modèle de Schnider est le plus utilisé (63,3 %) en ciblant le site d’action (80,6 %). Les connaissances restent cependant imparfaites car la moitié des MAR ne connaissent pas précisément les covariables associées aux modèles : 50 % pensent à tort que l’âge influence le modèle de Marsh alors que 30 % pensent qu’il n’intervient pas dans le modèle de Schnider. Seuls 11 % connaissent le modèle de Gepts. Les MAR interrogés demandent de nouveaux modèles pharmacologiques, une meilleure disponibilité du matériel et 25 % réclament encore des formations complémentaires.

Discussion

Malgré des connaissances théoriques encore imparfaites, on note depuis 2001 une familiarisation et une diffusion de l’AIVOC en France. Les praticiens restent en attente de formations supplémentaires et du développement de nouveaux modèles pharmacologiques qui permettraient sa plus large utilisation. Ces résultats doivent être relativisés car les répondants (dont un fort pourcentage d’internes) ne sont pas représentatifs de la population des anesthésistes français.

Lignes directrices pour la pratique sécuritaire de l’anesthésie intraveineuse totale (TIVA)

Lignes directrices conjointes de l’Association des anesthésistes et de la Société d’anesthésie intraveineuse

AF Nimmo, AR Absalom, O. Bagshaw, A. Biswas, Cuisinier MT, A. Costello, S. Grimes, D. Mulvey, S. Shinde, T. Maison Blanche, MD Wiles

Première publication : 31 octobre 2018
https://doi.org/10.1111/anae.14428
Il s’agit d’un document de consensus produit par les membres experts d’un groupe de travail établi par l’Association des anesthésistes et la Société d’anesthésie intraveineuse. Il a été vu et approuvé par le conseil d’administration de l’Association des anesthésistes et de la Société d’anesthésie intraveineuse.
Il a été approuvé par le Collège royal des anesthésistes, le Collège des anesthésiologistes d’Irlande, la Société de soins intensifs, la Faculté de médecine de soins intensifs et l’Association des anesthésistes pédiatriques de Grande-Bretagne et d’Irlande.
Cet article est accompagné d’un éditorial d’Irwin et Wong, Anesthesia 2019 ; 74 : 139-141.

Guidelines for the safe practice of total intravenous anaesthesia (TIVA)

Pour ceux et celles qui ne maîtrisent pas l’anglais, vous pouvez faire un copier coller et aller sur google translate par exemple. Pour les utilisateurs du navigateur Chrome, il y a une possibilité de traduction automatique dans la langue de votre choix.

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Arnaud BASSEZ

IADE/Enseignant CESU

Administrateur