L’atelier de l’anesthésie 2 – Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes

L’atelier de l’anesthésie

Ces cours se destinent principalement aux étudiants IA. Le principe est de transmettre les connaissances et les pratiques aux collègues en devenir. Vous pouvez y participer si vous le désirez.

Bonjour et bienvenue dans l’atelier de l’anesthésie.
Je m’appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Aujourd’hui

Le réveil anesthésique chez un adulte

La chirurgie s’achève. Il n’est pas utile d’attendre la pose du pansement et le retrait des champs opératoires pour penser à réveiller le patient. L’anticipation est de mise.

Le patient va se réveiller bientôt.

Il peut y avoir des signes avant-coureurs. Une décurarisation qui peut s’objectiver sur le TOF ou sur les courbes de capnie. Le mode VCAF (autoflow) du respirateur Perseus 500 de Dräger, permet la ventilation du patient sur un mode contrôlé, sans générer de surpression et de toux.

Quand le chirurgien commence à fermer la sous-peau, vous pouvez décurariser le patient s’il persiste encore du curare. Soit par du sugammadex 2 mg/kg si tof à 4 réponses ou 4 mg/kg si PTC (compte post-tétanique) de 1 à 2 réponses, ou avec de l’atropine (10 à 20 mcg/kg) associé à de la prostigmine (40 mcg/kg) dès l’obtention de 4 réponses au TOF. Le sugammadex ne s’utilise que pour antagoniser le rocuronium et le vécuronium.

(Le vécuronium NORCURON® 4 mg, poudre pour solution injectable (bromure de vécuronium) après une mise sur le marché du 25 avril 1983, n’est plus commercialisé en France depuis le 18 février 2010, il est en arrêt de commercialisation en France depuis le 08/02/2013 et a été retiré du marché français le 11 avril 2018. Il n’a été que temporairement autorisé, pendant la crise sanitaire COVID-19, mais a été supprimé le 17 septembre 2021 de l’approvisionnement en France.(source ANSM).

Pour autant, des rapports d’étude de marché mondial, montre une expansion du bromure de vécuronium dans le monde. Le TCAC (taux de croissance annuel composé) du marché de l’injection de bromure de vécuronium, devrait être d’environ 5,16 % au cours de la période de prévision. (2025 – 2032).

Vous pouvez également couper le gaz halogéné en restant en bas débit de gaz frais (BDGF). Le temps que le gaz diminue, le chirurgien a le temps de finir son geste sans problème.

– Le patient est décurarisé.

Il peut présenter des signes de reprise de la ventilation spontanée. On peut basculer du mode ventilatoire contrôlé en deux modes :

• L’aide inspiratoire.

L’aide inspiratoire est un support ventilatoire partiel, durant lequel, chaque cycle déclenché par le malade, est assisté en pression. Lors de l’inspiration, une pression positive est délivrée sous forme d’un plateau. L’expiration est libre et non assistée.
Après détection d’un appel inspiratoire (le trigger), le ventilateur génère et maintient une pression d’aide que l’on a décidé, dans les voies aériennes du patient.
Plus cette pression est grande, plus le volume courant résultant est important. À la fin de chaque inspiration spontanée, l’aide en pression s’arrête lorsque le débit instantané chute ou lorsque la pression dans les voies aériennes augmente.

Aide inspiratoire. La boucle montre le déclenchement en pression positive et l’expiration en fonction de la PEP affichée. La FiO2 affichée et la FsO2 (fraction inspirée) sont un peu élevées par rapport aux recommandations actuelles qui tendent à limiter l’hyperoxie, mais le patient BPCO a eu un épisode de désaturation suite à l’introduction du ciment lors de la chirurgie. On est en phase de fermeture, la chirurgie se termine.

• La ventilation spontanée.

Signe le retour à la ventilation autonome du patient. Il faut contrôler le volume pris et la fréquence du patient. La montée est progressive. Il faut savoir donner un peu de temps au patient avant qu’il ne retrouve un volume courant idéal. Le tout sans désaturation.

VS 2 (10 secondes plus tard)
1) La courbe de la capnographie augmente progressivement. Elle signe la reprise de la VS.
2) La PetCO2 augmente, avec celle du Vt. Les échanges gazeux s’accroissent.
3) Le débit augmente aussi, en relation avec le Vt.
4) Le Vt, double rapidement sa valeur.

VS 3 (10 secondes après la VS 2)
1) Le reliquat du gaz halogéné apparaît. Il signe la vidange des alvéoles par le haut débit de gaz frais. La fraction expirée est plus importante que l’inspirée, le patient « stockant » encore une faible portion de sévoflurane. La partie inspirée provient du circuit de la machine (tuyaux, chaux sodée, filtre). Elle est insignifiante et n’a aucun impact sur la ventilation à cette concentration.
2) La PetCO2 est aux normes après 20 secondes. La courbe expiratoire est en hausse jusqu’à trouver son point d’équilibre physiologique.
3) Le Vt augmente encore, le patient reprend sa mécanique ventilatoire de façon progressive mais efficace.

VS 4 (10 secondes après la VS 3)
1) La FetCO2 est le résultat du garrot dont la durée est de 79 minutes (à gauche de l’écran).
2 ) Le Vt s’amplifie encore. Le patient a triplé son volume courant en 30 secondes. La fréquence repiratoire à 18/min permet l’élimination progressive de l’excès de CO2.
La capnie sera revenue à des valeurs standards en une minute environ. Le patient sera extubé rapidement sans aucun problème et conduit en SSPI sous 4 L d’oxygène.

Le signe le plus important est la déglutition. Elle indique le retour du réflexe de protection.
Si les paramètres cliniques et paracliniques sont stables, l’extubation peut être envisagée.
Dégonflez lentement le ballonnet, vous éviterez ainsi le réflexe de toux, potentiellement préjudiciable en cas de chirurgie d’éventration.

À ne pas faire

• Évitez de crier sur le patient pour qu’il ouvre les yeux et se réveille. Sortir d’une anesthésie ne rend pas sourd. Une stimulation tactile et une voix calme et rassurante sont plus utiles et adéquates qu’une série de hurlements. Imaginez que l’on vienne vous réveiller ainsi dans votre chambre…

• Il n’est pas utile de demander au patient de serrer la main. Si le TOF est >ou égal à 90 %, le patient est décurarisé.

• Le head lift test ne se fait plus. Avec un TOF à 60%, un patient peut soulever sa tête et être pourtant encore curarisé partiellement.

On peut faire

• Selon les chirurgies, on peut à l’extubation, fermer la valve APL du respirateur, à 10 cmH2O et presser le ballon réservoir tout en extubant. Cela permet de déplisser les alvéoles une dernière fois. Cette technique ne doit pas créer de barotraumatismes et ne doit pas être pratiquée sur une chirurgie de réparation d’éventration, car les sutures pourraient lâcher. Au grand désespoir du chirurgien.

Adjustable pressure limiting valve ou valve APL. Elle permet de donner un peu de pression lors de la ventilation manuelle au respirateur (lors de l’induction) et permet de faire une insufflation en pression positive, lors d’une extubation. Il est déconseillée de le faire sur une chirurgie de paroi de type éventration, afin de ne pas générer de pression trop importante susceptible de faire sauter les sutures chirurgicales.

• Aspirer dans les poumons, si et seulement si, le patient est fortement encombré. Il ne faudra pas l’extuber sans l’avoir au préalable recruté afin d’éviter des atélectasies.

Si vous avez eu l’idée de faire une induction en musique (au choix du patient), vous pouvez le réveiller avec la même musique. C’est une continuité qui permet souvent au patient de se reconnecter à l’endroit où il se situe, car la désorientation temporo-spatiale peut être perturbante.

Il faut faire

• Aspirer dans la bouche. C’est indispensable en pédiatrie, afin d’éviter un spasme chez l’enfant. Chez l’adulte, c’est fortement recommandé, afin de laisser une vacuité totale permettant une bonne ventilation.

• Dégonfler lentement le ballonnet permet d’éviter le réflexe de toux. Ceci se fait sur 20 à 25 secondes en surveillant les éventuels début de toux. Parfois, en allant trop vite, le patient peut avoir ce réflexe. On arrêtera de dégonfler le ballonnet, le temps que ce réflexe se passe (c’est de l’ordre de quelques secondes). Puis on continue lentement jusqu’à dégonflage total et extubation sans toux. Résultat garanti !

• Rassurer le patient en lui disant sur un ton posé que l’intervention est terminée, qu’il se réveille et que tout s’est bien déroulé. Qu’il reste calme et que nous le conduisons en SSPI.

• Délivrer de l’oxygène.
C’est un prérequis quasi systématique. La chirurgie est une agression qui entraîne une augmentation de la MVO2. Un apport en O2 est donc nécessaire, avec des lunettes jusqu’à 6L/min maximum, ou avec un masque. Attention à délivrer suffisamment d’oxygène si vous utilisez un masque à haute concentration d’O2. Le ballon réservoir doit rester gonflé, afin d’éviter le « rebreathing » ou ré inhalation.
Votre patient est stable, sans complication, normothermique. Il peut être transféré en SSPI. Vous n’oublierez pas le BAVU car vous devez savoir ventiler à la main. Si ce n’est pas le cas, ce plaidoyer vous en démontre tout l’intérêt. C’est un prérequis indispensable, dont le manque de pratique et de maîtrise ne peut se concevoir dans la formation IADE. C’est accepter de se mettre en difficulté durant sa formation, pour ensuite être totalement serein(e) et opérationnel(lle) quand le moment de le faire sera venu.

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Retard de réveil

La définition varie selon les sources, mais on peut globalement dire qu’au delà d’un délai compris entre 15 et 30 minutes (sic), il y a un retard au réveil.
Il faut bien entendu avant tout, vérifier qu’aucun médicament d’anesthésie ne soit toujours administré (seringue électrique de curare, propofol ou morphinique en aivoc, cuve de l’halogéné non coupée et qu’aucune drogue n’ait été injectée récemment sans qu’elle ne soit notée. Un point sur les seringues dans le plateau et les doses notées sur la feuille d’anesthésie peuvent aider à faire le point.

Ensuite, une évaluation complète doit être faite.

L’université de Stanford a publié en 2016, un guide avec des aides cognitives lors des urgences périopératoires. Elle a le mérite de l’antériorité. D’autres l’ayant copiés et adaptés à la sauce locale.

Retard de réveil
Manuel d’urgence. Aide cognitives pour situations critiques periopératoires. Université de Stanford 2016 (version française 3 mars 2017)

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À bientôt sur les ateliers de l’anesthésie.

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Arnaud BASSEZ

IADE