L’atelier de l’anesthésie 4

Bonjour et bienvenue dans l’atelier de l’anesthésie.

Aujourd’hui

La ventilation manuelle.

Je m’appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Pourquoi est-il important de savoir ventiler à la main ?

La ventilation manuelle est un des gestes les plus difficiles à maîtriser dans l’apprentissage de l’anesthésie. Raison de plus pour s’y confronter dès le début et de la pratiquer à chaque induction, quand cela est possible. La maîtrise de ce geste est une obligation pour tout IADE qui se respecte. En tant qu’étudiant, il vous fait sortir de votre zone de confort. Mais vous avez deux ans pour bien « domestiquer » cette pratique, qui doit être une seconde nature dans votre exercice professionnel. Si vous la pratiquer les jours où vous êtes en stage, à chaque patient et en l’absence d’estomac plein, vous contrôlerez ce geste en un trimestre. L’investissement est faible pour le bénéfice qu’il procure.

Qu’est-ce que cela veut dire de savoir ventiler à la main ?

Savoir ventiler à la main, c’est poser le masque sur le visage d’un patient : une femme, un homme, un enfant, un nouveau-né, sans avoir de difficulté à le ventiler, qu’il soit standard, en surpoids, barbu, édenté, rétrognathe…
En formation aux gestes et soins d’urgence, la ventilation à la main est enseignée. Il serait bien étrange que des secouristes puissent la maîtriser et pas les professionnels de l’anesthésie que sont les IADE.

Contre-indications

• L’estomac plein suspecté ou avéré, présence de vomissements pouvant entraîner une inhalation, altération de la vidange gastrique (iléus, occlusion intestinale, grossesse), ce qui augmente le risque de vomissements.

• Hémorragie sévère de la partie haute de l’appareil digestif

• Les obèses (avec cependant un petit bémol que j’introduis).

Devant une intubation difficile imprévue nécessitant soit du temps, soit une autre tentative par le même opérateur ou un autre, cela peut malgré tout nécessiter une ventilation de sauvetage, en cas de désaturation trop importante. Ceci même avec les procédures préalables de VNI avec PEP à 10 cm d’H2O ou d’optiflow.

Cela m’est arrivé sur une patiente à l’obésité morbide, dénitrogénée (préoxygénée) durant 5 minutes en FIO2 à 1 Cormack 4 à l’exposition nécessitant un peu de temps pour tenter une intubation. Devant une désaturation importante, je l’ai ventilée à la main, malgré les dénégations du MAR, qui, une fois la patiente intubée à la seconde tentative avec un guide d’Eschmann, m’a dit que j’avais eu raison finalement de l’avoir ventilée car elle n’avait aucune réserve et sa SpO2 avait chuté à moins de 50 % avant la ventilation manuelle. C’est la balance bénéfice-risque qui vous fera choisir rapidement.

• L’accès difficile au respirateur de par la configuration de la table d’intervention en position inversée lors de l’induction (ventilateur aux pieds) peut être un frein à l’utilisation de ce mode de ventilation. On ventilera au respirateur avant la pose d’un masque laryngé ou d’une sonde endotrachéale.

• Instabilité hémodynamique ou cardiaque

• Obstruction des voies respiratoires supérieures

• Sécrétions abondantes impossibles à éliminer

• Le fracas facial lors d’un accident corporel majeur. On verra cette situation plutôt en pré hospitalier principalement. Un abord inter cricothyroïdien ou cricothyrotomie percutanée, voire une intubation rétrograde devra être privilégié en urgence si l’intubation est impossible.

Pourquoi l’utiliser ?

La ventilation manuelle permet de ressentir l’endormissement du patient. Sa curarisation progressive, par son relâchement musculaire, elle permet de « sentir » le patient et les éventuelles complications. Le bronchospasme ne se ressent pas en mode ventilation contrôlée avant l’intubation.

De plus, si vous accompagnez votre patient en SSPI en prenant le bavu (ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle), en cas de détresse ventilatoire, vous ne serez d’aucun secours et donc parfaitement inutile. Votre responsabilité pourrait même être engagée en cas de procédure, pour perte de chance.

Autre cas de figure, si vous êtes dans les étages par exemple, pour aller poser une perfusion sur un patient aux veines difficiles, vous pouvez être témoin d’un arrêt cardiaque, en plein milieu d’un couloir. Même si les compressions thoraciques restent à privilégier selon les recommandations internationales actuelles, (2025), la ventilation pourra être activée avec l’apport du bavu du chariot d’urgence. Quelle chance donnerez-vous au patient si vous êtes incapables de ventiler à la main ? La ventilation au bouche-à-bouche n’étant plus recommandée depuis 2005. Le feriez-vous sur un inconnu ou un patient potentiellement infecté ?

Le matériel

• Le masque

Différentes tailles sont disponibles selon le type de patient que vous aurez à gérer. Rappelons que dans le sac du bavu en général, une seule taille est disponible de façon initiale. Le masque a une forme anatomique dite en triangle. Une base large et un sommet plus affiné. Le masque peut se présenter avec un bourrelet d’air ou sans.

En pédiatrie, il peut être parfumé à la fraise, la menthe, cerise, vanille ou au chocolat par exemple. Ces parfums participent à l’acceptation par l’enfant de la pose du masque sur son visage. Citons le masque muni d’une tétine, inventé par une IADE scandinave ou la valve munie d’une hélice qui tourne à l’expiration de l’enfant, lors de l’induction.

Quelle taille ?

Quel que soit le patient, le masque ne doit pas être trop grand (vous aurez des fuites) s’il dépasse du menton, ni trop petit (vous ne couvrirez pas le nez et la bouche). L’obésité n’est pas forcément un facteur invitant à prendre un masque plus grand. Traditionnellement, les fabricants proposent des masques allant de la taille 0 pour les nouveau-nés et prématurés, jusqu’à la taille 5 voire 6. La bonne taille est essentielle pour assurer une bonne ventilation. Même en disposant d’un bavu ou d’un ballon réservoir sur le respirateur d’une contenance 1.5 litre, vous pouvez ventiler un enfant. Il suffit de s’arrêter dès que le thorax se soulève. Il n’est pas nécessaire de mettre toute la contenance du ballon dans les poumons du patient.

Comment poser le masque ?

Il y a une convention dans la ventilation, qui est de tenir le masque avec sa main gauche et de ventiler avec la main droite. Cependant, de par la configuration des lieux, l’emplacement du respirateur dans la salle, il est utile de travailler son ambidextrie afin d’être parfaitement à l’aise dans toute situation. L’IADE a une capacité à l’adaptation qui en fait sa caractéristique. La plasticité et la ductilité sont une marque de fabrique de notre profession.

Le masque se pose en commençant par la racine du nez afin de ne pas le retrousser, ce qui peut entraîner un inconfort notable. Puis vous descendez jusqu’au menton qui doit être couvert. C’est là que la barbe fournie, pourra être source de fuite potentielle.

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Comment poser ses doigts ?

Vous allez d’abord former la lettre C avec votre pouce et votre index. Ces deux doigts vont se poser autour de l’axe central du masque et assurent la pression verticale vers le patient. Mettez vos doigts au plus près de l’axe central du masque, reliant le ballon. Si vous vous en éloignez, vous créerez un espace générant des fuites.

Vous allez ajouter à la lettre C formée par votre pouce et votre index, un troisième doigt, le majeur, qui va former la lettre E.

Le majeur ira se positionner à la base du masque, posé sur le menton du patient et fera l’étanchéité du bas du masque. Les deux autres doigts restant, annulaire et auriculaire, iront se placer sur la branche de la mâchoire, pour l’annulaire, et à l’angle de la branche montante de la mâchoire pour l’auriculaire.
Vous n’avez plus qu’à insuffler de l’oxygène à votre patient.

La ventilation en pédiatrie

Spécialité dans la spécialité, la pédiatrie ne se gère pas tout à fait comme un adulte. Pour la ventilation il en va de même.

Vous allez faire comme si vous comptiez à 3 avec vos doigts et ne retenir que le pouce, index et majeur qui se poseront sur le masque et le bas du visage de l’enfant.
Le pouce et l’index font le C et le majeur se pose sur la mâchoire inférieure.
Vous repliez l’annulaire et l’auriculaire dans votre main, en « vous interdisant » de les utiliser.
La trachée d’un nouveau-né est molle et vos doigts peuvent l’écraser. De même il ne faut pas mettre la tête d’un nouveau-né en position d’hyperextension, car ce sont les cervicales de l’enfant qui écraseront la trachée et gêneront la ventilation. On dit communément que la tête doit être en position neutre, le menton aligné avec le thorax, « les yeux regardant le plafond ».
La langue d’un nouveau-né et nourrisson a tendance à coller au palais. Il faudra avec votre auriculaire dégager la langue pour permettre une bonne ventilation, ou poser une canule de Guedel de taille adaptée et sur un enfant parfaitement anesthésié.

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Utiliser une canule de Guedel ou pas ?

Vous pouvez utiliser une canule orale de Guedel si vous avez des difficultés de ventilation. Le patient doit être bien endormi afin d’éviter toute stimulation. Avec un peu de pratique, la canule de Guedel n’est pas nécessaire, même chez l’édenté. Mais n’hésitez pas à vous faciliter la ventilation, si cela est requis.

Le patient respire librement sous le masque.

Le patient est conscient. On lui explique que l’on va lui délivrer de l’oxygène pur afin qu’il ait une bonne réserve. Un apport de musique peut être proposé lors de l’induction.

Attention aux bras attachés, source de stress pour les patients.

Vous reprendrez le masque lors de son inconscience qui lui fera lâcher inéluctablement le masque, et que j’appelle le signe de BASSEZ. (C’est mon nom et c’est juste « pour le fun », ce signe n’existe pas). Ne vous précipitez pas à récupérer le masque, le patient s’il est bien préoxygéné, ne va pas désaturer immédiatement.

Au début, la dénitrogénation (l’apport d’oxygène à la fraction 1 ou 100%) a pour but de remplacer l’azote de l’air par de l’oxygène. Cette extraction se fait par les voies respiratoires en faisant respirer de l’oxygène pur durant un certain temps. Ce temps peut varier selon le patient (obèse, BPCO, syndrome d’apnée du sommeil…) Le mode de dénitrogénation peut être simplement en mode standard, en aide inspiratoire, en VS avec une PEP associée, ou avec un système de haut débit d’oxygène type Optiflow™ selon le terrain du patient. Si le patient est obèse, pensez à positionner la table d’intervention en proclive, afin de dégager le diaphragme du patient, favorisant une meilleure ventilation.

Pour la pédiatrie et la néonatalogie ainsi que pour les patients ayant des troubles cognitifs rendant la coopération difficile ou impossible, vous n’aurez pas d’autre choix que de poser le masque sur le visage d’autorité, mais en douceur cependant, voire d’attendre l’inconscience anesthésique pour oxygéner, si la pose s’apparente à un combat ou à une angoisse qui pourrait générer un stress supplémentaire et une expérience désagréable pour le patient.
Vous pouvez trouver un compromis par un masque à oxygène simple ou à haute concentration si vous en disposez.

La masse molaire de l’air est de 28,965 g/mol, celle de l’oxygène est de 15,9994 u (unité). Le dioxygène (O2) que nous utilisons, a une masse molaire de 31,998 8 ± 0,000 6 g/mol. Le dioxygène est par conséquent plus lourd que l’air. On peut tenir le masque au-dessus du visage du patient, la préoxygénation ne sera pas optimale, mais cela peut calmer les patients anxieux en posant le masque sur leur joue, simplement.
Pour les enfants prématurés, une FiO2 à 80% est requise. On ne délivre pas 100% d’oxygène à ces enfants, pour limiter le risque de fibroplasie rétrolentale.

En dehors de la contrainte du prématuré, il est de coutume d’atteindre une FeO2 supérieure ou égale à 90%. Vous pouvez faire se préoxygéner le patient plus rapidement en lui demandant de pratiquer 4 inspirations forcées puis en expirant au maximum. Ce volume maximal de respiration est appelé « capacité vitale pulmonaire ». Même après une expiration maximale, il reste encore 1 à 1,5 litre d’air dans les poumons chez l’adulte : la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF).

Le patient perd conscience et ne respire plus.

On objective la perte de conscience par plusieurs procédés. Le plus commun est la perte du réflexe ciliaire. À ce propos il n’est pas nécessaire de stimuler des deux côtés. À moins d’un AVC, le réflexe ciliaire est symétrique. Et si vous ne dormez pas, il y a de fortes chances que vous cligniez des deux yeux, si j’en stimule un seul.

La perte de la ventilation s‘objective par l’observation du thorax du patient, qui ne se soulève plus. Sachez développer votre sens clinique en regardant le patient et pas les écrans du respirateur ou du scope.
En anesthésie, on ne soigne pas des chiffres ni des courbes.

• Comment tenir le ballon réservoir ou le bavu ?

– Ventiler au bavu

En général, on n’utilise pas le bavu pour une induction anesthésique.
Le bavu (ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle), est utilisé dans les cas de réanimation lorsque l’on est loin d’un respirateur. Le cas typique étant l’arrêt cardio vasculaire. Il est toujours préférable de s’adjoindre un obus d’oxygène dont on aura vérifié le niveau de remplissage au préalable. Le ballon réservoir du bavu doit être rempli, pour délivrer une FiO2% à 100 %.

Le bavu s’utilise :

1. En cas de coupure d’électricité et si le groupe électrogène ne prend pas le relais rapidement (normalement, les respirateurs modernes, sont dotés d’une batterie assurant entre 20 et 30 minutes d’autonomie, permettant de pallier à la défaillance), mais la règle d’or consiste à prévoir et à ne pas avoir une totale confiance.
2. En cas d’extubation accidentelle, si la ventilation au ballon de la machine n’est pas possible (cas évoqué ci-dessus, du respirateur au pied du patient, pour une chirurgie céphalique, ORL ou esthétique par exemple). Les positions et chirurgies qui empêchent l’accès à la tête, imposent une rigueur et un « verrouillage » des connections qui font l’objet d’un autre article.
3. En cas de transfert vers la SSPI ou la réanimation, si le patient est intubé on peut le ventiler au respirateur de transport, ou au bavu. S’il est extubé, il est conseillé de prendre le bavu avec soit, surtout si le lieu d’accueil est éloigné et/ou nécessite de prendre l’ascenseur. Au cas où.

Et c’est là que vous apprécierez de savoir ventiler à la main si ce « au cas où » se réalise…

Le ballon souple utilisé depuis des années lors des inductions, tend à disparaître depuis l’interdiction des valves de type Ruben retirées du marché en fin d’année 2016, pour cause notamment de blocage entraînant des pneumothorax, ainsi que la disparition du circuit accessoire associé aux respirateurs (raccord long, ballon souple, valve), que l’on nommait « à la française » car la France était la seule à utiliser ce mode de ventilation, se différenciant de la ventilation à l’Anglo-Saxonne que l’on pratique dorénavant.

On trouve quelques « vestiges » de ce mode annexe sur certains respirateurs. (Mode gaz extérieur).

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Ce mode d’apport d’oxygène extérieur est à différencier de l’oxygène délivré pour un masque ou des lunettes et qui est dotée d’un débit litre intégré au respirateur mais n’a pas de bouton spécifique comme mode de ventilation.

Reste les Valves de Digby-Leigh et de David pour la pédiatrie, les valves type Ambu® pour l’adulte.
Mais on peut parfaitement ventiler à la main sur le respirateur en mode manuel, avec une valve APL entre 5 et 10 cm d’H2O pour l’enfant.

• «En supination je supplie».

– La main en supination est à éviter.

• «En pronation je prends.»

– La main se pose sur le ballon en pronation, au milieu du ballon.

C’est le pouce qui va comprimer le ballon, vos quatre autres doigts, tenant le ballon. Cette technique évite les éventuelles crampes aux doigts. En pédiatrie, on utilisera deux doigts pour tenir le ballon, le pouce faisant la même chose que pour l’adulte.

– Ventiler avec le ballon réservoir du respirateur.

C’est exactement la même chose qu’avec un bavu, sauf que le ballon sera positionné verticalement par rapport au patient. Rapprochez le ballon de vous, le mieux étant de l’accrocher sur le bouton d’une potence, ou à une « marguerite », à hauteur de votre main droite qui sera la main principalement utilisée pour ventiler, sauf cas particulier comme déjà expliqué.

Vous pouvez toutefois le poser au côté de la tête du patient, si vous avez suffisamment de place.
Il faudra penser à positionner la valve APL (Adjustable pressure-limiting valve ou valve de limitation de pression réglable) entre 10 et 20 cm H2O. Vous ressentirez la résistance lors de l’insufflation soit trop faible (gare aux fuites potentielles), soit trop fortes (attention aux surpressions intra thoraciques), pour lesquelles il conviendra de mettre un peu moins de pression sur la valve APL.

• Quel volume délivrer ?

Comme il a été dit, le volume utile est celui qui entre de façon effective et efficace dans les poumons. On le visualise par le soulèvement du thorax. Dès que celui-ci se soulève, l’insufflation doit s‘arrêter pour permettre l’expiration passive du patient.

Attention à ne pas surventiler, car vous créerez des barotraumatismes et une hyperpression intrathoracique pouvant être délétère, en diminuant le retour veineux ou en favorisant l’introduction de l’oxygène dans l’estomac, pouvant générer une hyperpression intra gastrique favorisant le reflux du contenu vers les voies aériennes.

Parfois, le ballon d’insufflation peut être trop rempli par le débit de gaz frais que vous avez réglé, il suffira de lever légèrement le masque facial du visage du patient pour vider un peu le ballon. Vous pouvez également moduler le débit de gaz frais.

Faut-il fermer les yeux du patient avant la ventilation ?

Cette recommandation de 2016, provient d’une observation d’une IADE, qui a constaté des lésions oculaires lors des inductions, de par les manipulations faites par des praticiens lors des manœuvres d’intubation. À titre personnel je ne la recommande pas spécialement, car lors d’une séquence rapide, on ne ferme pas les yeux avant l’intubation. Ce n’est donc pas une pratique absolutiste. Il faut juste maîtriser ses gestes. Mais je vous laisse le choix de vos habitudes.
On évitera tout appui sur les yeux, générant des lésions potentielles et un réflexe oculo-cardiaque en fermant les yeux. Idéalement on ferme les yeux du haut vers le bas.

• NB : les yeux du patient sont une source d’informations importantes quand on sait les regarder. Un patient anesthésié ne vous parle pas, mais il vous dit beaucoup de choses si vous savez observer la clinique et les éléments paracliniques. Ceci fera l’objet d’un autre article.

La ventilation manuelle au respirateur.

Tourner la valve APL (Adjustable pressure-limiting valve) entre 10 et 20 au début. Puis avec le ballon réservoir du respirateur que vous aurez rapproché de vous, vous allez délivré des insufflations au patient. Si la résistance dans le ballon est trop faible, tournez la valve vers un peu plus de pression, faites le contraire si le ballon est trop rigide. Le thorax du patient se gonfle, vous insufflez de l’oxygène. Le curare peut être administré pour faciliter la ventilation (vous allez le sentir, la ventilation va devenir plus souple). Le curare contrebalance les effets des morphiniques, notamment le rémifentanil, qui ont tendance à donner des rigidités thoraciques. De plus il positionne les cordes vocales en abduction facilitant l‘intubation.

Vous visualisez le thorax qui se soulève, vous avez une courbe de capnie qui s’affiche à chaque expiration. Gardez le rythme en ventilant le patient.

La ventilation en mode contrôlé sur le respirateur

C’est une technique qui ne doit pas supplanter l’apprentissage in-dis-pen-sa-ble de la ventilation manuelle. Trop d’internes en anesthésie s’en affranchissent (ainsi que des EIA). C’est une erreur majeure. La maîtrise de la ventilation manuelle est un prérequis qui ne souffre aucune excuse ni report.

Quelle fréquence adopter ?

Pour un adulte ou un patient pubère, il est généralement admis de dire que l’on ventile en se calquant sur sa propre respiration. D’où la nécessité d’être relâché soi-même afin d’éviter toute hyperventilation… Sinon, entre 12 et 20 par minute.
Pour un enfant, la ventilation sera à petits volumes, grandes fréquences. 40 pour un nouveau-né, voire un peu plus pour un prématuré, environ 30 pour un nourrisson, 20 à 25 pour un enfant.
Ventilez jusqu’à ce que le TOF soit à 0.

À présent, c’est au tour de l’intubation orotrachéale ou nasotrachéale ou du masque laryngé selon les cas. Le masque laryngé ne nécessite pas de curare pour son intromission, mais ne l’empêche pas pour certaines chirurgies pariétales ou distales
L’intubation et la pose du masque laryngé font l’objet d’autres articles.

Entraînez-vous et pratiquez la ventilation manuelle le plus possible, afin de la maîtriser parfaitement. Ce geste pourra sauver des situations périlleuses au bloc opératoire ou ailleurs.

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Retrouvez les autres articles de l’atelier de l’anesthésie.

• Le réglage simple du respirateur à l’induction
• Le réveil anesthésique chez un adulte
• La pose d’un masque laryngé
• Comprendre l’écran du respirateur
• Comprendre l’écran de l’électrocardioscope
• Les trucs et astuces des IADE

A lire le plaidoyer pour l’apprentissage de la ventilation manuelle

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Merci à ma collègue IADE Lorena pour son aide précieuse. Elle confirme via les photos et vidéos que de petites mains n’empêchent pas de savoir ventiler correctement. C’est juste une question de technique.

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À bientôt sur les ateliers de l’anesthésie.

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Arnaud BASSEZ

IADE