Voie intra osseuse
En 1922, Cecil K. Drinker confirme que des substances perfusées dans le sternum se retrouvent rapidement dans la circulation générale. (Drinker CK et al. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Physiol 1922 ;62:1–92.) American Journal of Physiology Published 1 September 1922 Vol. 62 no. 1-92DOI
Le développement des voies d’abords intraveineuses à la même période rend toutefois la technique peu satisfaisante.
Il faudra attendre la Seconde guerre mondiale pour voir cet abord vasculaire utilisé plus de 4000 fois pour traiter les soldats en choc hémorragique.
Tombée dans l’oubli une fois la paix revenue, cette technique reviendra sur le devant de la scène 40 ans plus tard.
En 1984, le pédiatre américain James Orlikowski se trouve en Inde, en plein cœur d’une épidémie de choléra. Il observe alors les équipes locales utiliser la voie intra osseuse pour réhydrater les enfants atteints. Dans un éditorial intitulé « Mon royaume pour une voie veineuse« , il sera l’un des artisans du développement de cette voie d’abord en pédiatrie.
Une intégration dans les algorithmes de réanimation
Depuis, l’abord intra osseux chez l’enfant est bien codifié. En revanche, son utilisation régulière chez l’adulte commence seulement à se développer en France.
L’European Resuscitation Council (ERC) et l’American Heart Association (AHA) considèrent désormais la voie intra osseuse comme la première alternative après impossibilité d’obtenir un abord veineux périphérique. Elle remplace avantageusement la voie intra trachéale, qui disparaît des algorithmes.
Une utilisation identique à la voie intraveineuse
L’avantage de la perfusion intra osseuse tient au principe de vascularisation des os long : leur moelle contient un réseau vasculaire très riche, qui ne se collabe pas, même en cas de choc.
La pose d’un abord intra osseux peut se réaliser en quelques secondes. Tous les solutés et molécules sont injectables, aux mêmes posologies que la voie intraveineuse, avec un débit comparable à un cathéter veineux de calibre moyen.
La plupart des poses sont réalisées chez des patients inconscients. Toutefois, les patients éveillés cotent en moyenne l’intensité douloureuse à 5 sur 10 au moment de la ponction et de la première injection. Une anesthésie locale est donc conseillée.
- INDICATION
– Patient en arrêt cardiaque, après échec de pose de VVP, avant la pose d’une voie centrale
– Alternative à l’abord vasculaire périphérique quand celui-ci ne peut être pratiqué
- CONTRE-INDICATION
– Fracture du membre perfusé (certain)
– Infection locale (certain)
– Prothèse ou matériel d’ostéosynthèse présent sur l’os d’abord intra-osseux (certain).
– Maladie osseuse congénitale (relative)
– Obésité morbide définie par un BMI supérieur à 35 (relative) : Il existe en effet une aiguille spécialement adaptée aux patients obèses.
- SITE DE POSE
– Humérus, pose en sa partie proximale sous la tête humérale (accès au réseau cave supérieur) et en utilisant l’aiguille (Jaune, identique a celle pour patients obèses). Le bras étant replié sur le thorax ou le ventre du patient, afin de dégager le tendon bicipital, on pique, « en visant à un angle de 45°, le bord inférieur de l’omoplate opposée » en traversant la peau, puis on actionne la perceuse, le repère gradué sur l’aiguille devant être au moins à 5 mm (un trait) visible. On perce sans forcer jusqu’à une perte de résistance.
– Tibia, 1/3 supérieur sur la face interne, au niveau de la partie médiane et 2cm sous la tubérosité tibiale (Aiguille « Bleue » chez l’adulte, « Rose » chez l’enfant de plus de 3 kg et de moins de 40 kg).
– Fémur pose en sa partie distale sur l’épiphyse, au dessus du condyle distal. (NDLR : Cette voie devrait avoir une autorisation dans les mois à venir, d’après le laboratoire Teleflex qui a organisé une formation sur l’intra osseuse sur spécimens anatomiques à l’école de chirurgie de Paris, le 30 novembre 2017 (AB)).
A savoir, les 3 conditionnements d’aiguilles (Rose pédiatrique COURT, Bleu adulte MOYEN et jaune obèse ou tête humérale LONG) ont le même diamètre (15 Gauges).
- TECHNIQUE DE POSE
– Mettre des gants UU
– Pratiquer une antisepsie rigoureuse du site de pose
– Ouvrir le kit IO et l’emballage stérile de l’aiguille, la placer sur la perceuse EZ-IO
– Vérifier le fonctionnement du dispositif
– Tenir le dispositif à la perpendiculaire du site de ponction
– Mettre en route la perceuse, introduire l’aiguille sans forcer, dès le franchissement de la corticale (perte de résistance +++), arrêter la perceuse.
– Désadapter la perceuse, retirer le mandrin en laissant le dispositif de perfusion en place.
– Mettre en place le pansement / fixation (Le fabriquant propose un pansement de fixation adhésif spécialement conçu pour la fixation de l’aiguille).
– Adapter le prolongateur du kit avec une seringue de 20ml à son extrémité et vérifier le reflux de sang en aspirant.
– Adapter sur le prolongateur, une ligne de perfusion complète, purgée, placée dans une poche de contre-pression gonflée
– Injecter un bolus rapide avec une seringue de 20ml du soluté utilisé
– Débuter la perfusion
– Diluer les solutés hypertoniques et alcalins
– Placer sur le membre perfusé le bracelet jaune d’identification de l’IO avec la date de pose.
- RETRAIT DU DISPOSITIF
– Mettre des gants UU
– Fermer le débit de la perfusion
– Désadapter le prolongateur de l’aiguille
– Adapter une seringue luer lock et dévisser l’aiguille dans le sens des aiguilles d’une montre en tirant en respectant l’axe de l’aiguille.
– Éliminer l’aiguille dans le container à aiguille.
– Désinfection du site
– pose d’un simple pansement (compresse)
source : Voie intra osseuse au SMUR Necker
Pose du dispositif intra-osseux chez l’adulte par le personnel infirmier du SMUR de Necker avec le dispositif EZ-IO en présence du médecin.
Dr Michel NAHON, Jérome GOUVERNAIRE
urgences-serveur.fr/
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Après une formation, les IADE peuvent faire ce geste. Cela d’autant qu’il est permis en Suisse aux ambulanciers, dont on peut légitimement penser que nous sommes au moins, au même niveau qu’eux.
Pour avoir pratiquer lors d’une formation à l’école de chirurgie de Paris, en novembre 2017, sur spécimens anatomiques, la ponction humérale est déconcertante de facilité. Son efficacité est équivalente à une voie centrale. Pour un bénéfice immédiat. (AB)
Arrêts cardiaques extra-hospitaliers : moindre survie avec les dispositifs intra-osseux ?
Le 22 mai 2018
Comme il n’est guère facile d’accéder à un abord veineux chez un patient en arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital, la voie intra-osseuse (VIO) est présentée comme une alternative plus facile. Mais est-elle aussi efficace que la voie intra-veineuse ?
Cette analyse secondaire de l’étude PRIMED (Resuscitation Outcomes Consortium Prehospital Resuscitation Prehospital Resuscitation Using an Impedance Valve and Early Versus Delayed) a inclus les adultes ayant présenté un arrêt cardiaque non traumatique en dehors de l’hôpital, pris en charge entre 2007 et 2009, à l’exclusion de ceux chez lesquels il n’a pas été possible d’installer un abord vasculaire ou intra-osseux et de ceux qui disposaient de plus d’un site d’abord. L’objectif principal de l’étude était de comparer l’évolution neurologique selon la nature de l’abord (intra-vasculaire ou VIO), évalué au sortir de l’hôpital par l’échelle modifiée de Rankin ≤ 3).
Sur les 13 155 arrêts cardiaques survenus hors hôpital, 660 (5,0 %) avaient eu une VIO, dont 10 (1,5 %) ont finalement eu un résultat neurologique favorable, comparativement à 945 des 12 495 (7,6 %) patients dans le groupe voie intra-veineuse. En régression multivariée, la VIO est apparue associée à un taux de survie plus faible après un arrêt cardiaque hors hôpital (Odds Ratio à 0,24 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,12 à 0,46).
En conclusion, dans cette étude d’observation prospective sur des patients ayant subi un arrêt cardiaque non traumatique hors hôpital, la VIO a été associée à une survie moindre et à une mauvaise récupération neurologique par rapport à l’accès intra-veineux. Mais peut-on vraiment en tirer des enseignements ? Cette étude réalisée dans 10 régions nord-américaines couvrant une population de 24 millions de personnes avec des pratiques cliniques très hétérogènes, comporte de nombreuses limitations. Bien que les patients ayant eu un échec d’accès à la voie intra-veineuse aient été exclus de l’étude, on ne peut écarter la possibilité que la VIO ait été préférée d’emblée en raison des difficulté prévisibles d’accès à la voie intra-veineuse et que ce choix ait sélectionné des patients plus graves aux pronostics vital et neurologique moins bon d’emblée. Les caractéristiques des dispositifs VIO, leur site d’implantation et la pratique ou non d’un bolus de 20 mL n’ont pu être recueillis. De plus, pour la plupart d’entre nous, la VIO constitue la dernière chance de faire quelque chose en cas d’échec d’accès intra-veineux. Alors de là à jeter le bébé avec l’eau du bain…
Dr Bernard-Alex Gaüzère jim.fr
RÉFÉRENCE
Kawano T, Grunau B, Scheuermeyer FX, Gibo K, Fordyce CB, Lin S, Stenstrom R, Schlamp R, Jenneson S, Christenson J : Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med., 2018; 71 : 588-596. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.11.015.
Arrêt cardiaque extrahospitalier : l’accès intra-osseux aussi efficace que l’accès intra-veineux
Bernard-Alex Gauzere, Dr | 14 Novembre 2024
jim.fr
Lors d’un arrêt cardiaque, il est indispensable d’administrer rapidement les traitements. Une étude de grande envergure montre que l’accès vasculaire intra-osseux est aussi efficace que l’accès intra-veineux pour rétablir une circulation sanguine.
Ce n’est pas une surprise : l’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) est associé à un taux de mortalité élevé. On estime à 4 millions le nombre d’arrêts cardiaques annuels dans le monde, dont environ 5 000 surviennent au Danemark, pays dans lequel il est estimé que seulement 14 % des patients survivent 30 jours ou plus.
Les directives internationales recommandent l’utilisation de l’adrénaline chez les patients présentant un ACEH avec un rythme non choquable (asystolie ou activité électrique sans pouls) et l’adrénaline en association avec l’amiodarone ou la lidocaïne chez les patients présentant un rythme choquable réfractaire (fibrillation ventriculaire réfractaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls). Et ce n’est pas une autre surprise : reste l’épineux problème de l’accès vasculaire intra-veineux rapide et sûr, sur le terrain.
Les mêmes directives internationales recommandent l’utilisation de l’accès intra-veineux pour les tentatives initiales d’accès vasculaire, bien que la certitude des preuves soit très faible. D’où l’intérêt de l’essai IVIO (Intravenous vs Intraosseous Vascular Access during Out-of-Hospital Cardiac Arrest), randomisé, destiné à comparer l’efficacité des tentatives initiales d’accès vasculaire intra-osseux ou intra-veineux chez des adultes ayant présenté un ACEH non traumatique.
Le critère d’évaluation principal était un retour durable de la circulation spontanée. Les résultats secondaires étaient la survie à 30 jours et la survie à 30 jours avec un résultat neurologique favorable, défini par un score de 0 à 3 sur l’échelle de Rankin modifiée (les scores vont de 0 à 6, les scores les plus élevés indiquant une plus grande incapacité).
Pas d’infériorité en termes d’accès vasculaire initial et de retour soutenu à la circulation spontanée
Parmi les 1 506 patients qui ont été inclus, 1 479 l’ont été dans l’analyse primaire (731 dans le groupe d’accès intra-osseux et 748 dans le groupe d’accès intra-veineux). L’âge moyen (± ET) des participants était de 69 ± 15 ans et 70 % étaient des hommes.
La plupart des arrêts cardiaques se sont produits à domicile (81 %) et avec un rythme initial non choquable (77 %). Parmi les 731 patients du groupe d’accès intra-osseux, 361 ont été assignés de manière aléatoire à un accès vasculaire huméral et 370 à un accès tibial.
Un accès vasculaire a été mis en place à la 1re ou à la 2e tentative chez 669 patients (92 %) assignés au groupe d’accès intra-osseux et à 595 patients (80 %) du groupe d’accès intra-veineux. Un retour durable de la circulation spontanée a été obtenu chez 221 patients (30 %) du groupe accès intra-osseux et chez 214 patients (29 %) du groupe accès intra-veineux (rapport de risque, 1,06 ; IC à 95 %, 0,90 à 1,24 ; p = 0,49). Le délai avant le premier accès vasculaire réussi était similaire dans les deux groupes, tout comme le délai avant la première dose d’adrénaline.
À 30 jours, 85 participants (12 %) du groupe ayant bénéficié d’un accès intra-osseux et 75 (10 %) du groupe ayant bénéficié d’un accès intra-veineux étaient en vie (rapport de risque, 1,16 ; IC à 95 %, 0,87 à 1,56). Une évolution neurologique favorable à 30 jours a été notée chez 67 patients (9 %) et 59 patients (8 %), respectivement (rapport de risque, 1,16 ; IC à 95 %, 0,83 à 1,62). Les événements indésirables pré-spécifiés ont été rares (extravasation, bradyarythmie, tachyarythmie ventriculaire).
Les résultats de cet essai doivent être interprétés en tenant compte de certaines limites
Tout d’abord, l’essai a été alimenté pour l’analyse du retour durable de la circulation spontanée et non pour les résultats à long terme centrés sur le patient (c’est-à-dire ceux à 30 ou 90 jours), qui nécessitent des échantillons de très grande taille pour détecter des différences, supposées relativement faibles, entre les groupes.
Le retour de la circulation spontanée est plus directement lié à l’action des médicaments utilisés pendant l’arrêt cardiaque. De plus, certains patients ayant fait l’objet d’une randomisation n’ont jamais bénéficié de tentative d’accès vasculaire, et certains sont passés dans le groupe auquel ils n’avaient pas été assignés. Les résultats des analyses de sensibilité portant sur ces questions confirment les résultats principaux.
L’essai n’avait pas, non plus, la puissance nécessaire pour comparer l’accès intra-osseux huméral et l’accès tibial. Néanmoins, l’étroitesse de l’intervalle de confiance pour le retour durable de la circulation spontanée suggère qu’une grande différence dans ce résultat est peu probable. Enfin, la généralisation peut être limitée en raison de la variabilité de l’expérience de l’opérateur et du type de dispositif d’accès vasculaire.
L’accès intra-osseux : l’essayer, c’est l’adopter !
References
Vallentin MF, Granfeldt A, Klitgaard TL, et al. Intraosseous or Intravenous Vascular Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024 Oct 31. doi: 10.1056/NEJMoa2407616.
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Arnaud BASSEZ
IADE/formateur AFGSU-enseignant cesu
Administrateur